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Técnicas de inyecciones simples, dobles o múltiples para el bloqueo axilar del plexo braquial en la cirugía de mano, muñeca o antebrazo

Handoll HHG, Koscielniak-Nielsen ZJ
Fecha de la modificación más reciente: 15 de noviembre de 2005
Fecha de la modificación significativa más reciente: 15 de noviembre de 2005

Esta revisión debería citarse como: Handoll HHG, Koscielniak-Nielsen ZJ. Técnicas de inyecciones simples, dobles o múltiples para el bloqueo axilar del plexo braquial en la cirugía de mano, muñeca o antebrazo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La anestesia regional que comprende el bloqueo axilar del plexo braquial es una técnica anestésica común en la cirugía de los miembros superiores distales.

Objetivos

Comparar los efectos relativos de las técnicas anestésicas mediante inyecciones simples, dobles o múltiples para el bloqueo axilar del plexo braquial en la cirugía de los miembros superiores distales.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE, EMBASE y en listas de referencias de ensayos. Se estableció contacto con los autores de los ensayos y la industria médica. Fecha de la última búsqueda: agosto 2004.

Criterios de selección

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que comparaban técnicas de inyección simple con doble, técnicas de inyección múltiple con simple o técnicas de inyección múltiple con doble para el bloqueo axilar en adultos sometidos a cirugía de las miembros superiores distales

Recopilación y análisis de datos

Dos revisores realizaron de forma independiente la selección de los estudios, la evaluación de calidad y la extracción de los datos. Se realizaron metanálisis, que incluyen análisis exploratorios según el método de localización del nervio y la definición del fracaso de la anestesia primaria.

Resultados principales

En los 12 ensayos incluidos, participó un total de 981 personas que recibieron anestesia regional para la cirugía de mano, muñeca, antebrazo o codo. El diseño y la realización de los ensayos fueron, en general, adecuados; aunque varios ensayos fracasaron en monitorizar los efectos a más largo plazo y en proporcionar una descripción suficiente de sus poblaciones de estudio.

La heterogeneidad significativa impidió el agrupamiento de los datos para el fracaso de la anestesia primaria de los cinco ensayos que comparaban las inyecciones simples versus dobles. Sin embargo, las inyecciones dobles resultaron significativamente más eficaces que las inyecciones simples en los tres ensayos donde se utilizó la electrolocalización (riesgo relativo [RR] 0,31; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,31 a 0,74).

Cinco ensayos compararon las inyecciones múltiples con las simples. Estos ensayos demostraron una disminución estadísticamente significativa del fracaso de la anestesia primaria (RR 0,24; IC del 95%: 0,13 a 0,46) y el bloqueo motor incompleto (RR 0,61; IC del 95%: 0,39 a 0,96) en el grupo de inyecciones múltiples.

Seis ensayos compararon inyecciones múltiples con dobles. Éstos demostraron una disminución estadísticamente significativa en el fracaso de la anestesia primaria (RR 0,23; IC del 95%: 0,14 a 0,38) y el bloqueo motor incompleto (RR 0,55; IC del 95%: 0,36 a 0,85) en el grupo de inyecciones múltiples.

Generalmente, ninguna de las diferencias entre los dos grupos de cualquiera de las tres comparaciones del fracaso de la analgesia secundaria, las complicaciones y el malestar de los pacientes resultó estadísticamente significativa. La duración del rendimiento del bloqueo fue significativamente más corta para las inyecciones simples y dobles comparadas con las inyecciones múltiples, pero el requerimiento de bloqueos suplementarios en estos grupos tendió a aumentar el tiempo hasta la disposición para la cirugía.

Conclusiones de los autores

Esta revisión proporcionó algunas pruebas de que las técnicas de inyecciones múltiples que utilizan la estimulación nerviosa para el bloqueo del plexo axilar proveen una anestesia más eficaz que las técnicas de inyecciones dobles o simples. No obstante, hubo pruebas insuficientes para los otros resultados, incluida la seguridad.

Esta revisión debería citarse como:
Handoll HHG, Koscielniak-Nielsen ZJ Técnicas de inyecciones simples, dobles o múltiples para el bloqueo axilar del plexo braquial en la cirugía de mano, muñeca o antebrazo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Anestesia para la cirugía de mano y antebrazo a través de inyecciones simples, dobles o múltiples colocadas cerca de los nervios en la axila

Un método común de anestesia regional para la cirugía de mano, muñeca o antebrazo es la inyección de anestésico local en los tejidos que rodean los nervios en la axila. Este método se debe a que en la axila, los nervios clave para la parte inferior del brazo se encuentran cerca y son más fáciles de localizar. Este tipo de anestesia se llama bloqueo axilar del plexo braquial. Un bloqueo exitoso produce un adormecimiento y laxitud del brazo que permite la cirugía sin dolor. Esta revisión comparó los efectos de las inyecciones simples, dobles y múltiples (tres o cuatro).

En los 12 ensayos controlados aleatorios incluidos, participó un total de 981 personas a quienes se administró anestesia regional para la cirugía de mano, muñeca, antebrazo o codo. A pesar de que los ensayos emplearon métodos generalmente adecuados, varios no lograron monitorizar los efectos a más largo plazo o dar una descripción detallada de sus poblaciones de estudio. Cinco ensayos compararon las inyecciones dobles versus las simples. En los tres ensayos donde se localizaron los nervios mediante técnicas más precisas (electrolocalización), menos personas necesitaron anestesia adicional, generalmente en forma de inyecciones extras de anestésico (bloqueos suplementarios), en el grupo de inyección doble. En los cinco ensayos que comparaban las inyecciones múltiples con las simples, y los seis ensayos que comparaban las inyecciones múltiples con las dobles, había significativamente menos personas que necesitaban anestesia adicional en los grupos de inyección múltiple. En general, ninguna de las diferencias entre los dos grupos de cualquiera de las tres comparaciones de otros tipos de dolor (como dolor del torniquete), complicaciones o malestar de los pacientes fue estadísticamente significativa. Las inyecciones simples y dobles llevaron menos tiempo para su realización que las inyecciones múltiples, pero el requisito de bloqueos suplementarios para completar la anestesia para las personas en los grupos de inyección simple y doble tendió a aumentar el tiempo necesario hasta la disposición a la cirugía.

En general, las pruebas de estos ensayos demostraron que las inyecciones de anestésico en las proximidades de los tres o cuatro nervios de la axila proporcionan una anestesia más completa para la cirugía de mano y antebrazo que una o dos inyecciones. Sin embargo, no había pruebas suficientes para determinar los otros resultados, incluida la seguridad.


ANTECEDENTES

Un incremento en el uso de la cirugía ambulatoria de la mano ha creado la necesidad de un método de anestesia regional que sea equivalente a la anestesia general. La mayoría de los anestesiólogos están de acuerdo en que la técnica regional debe satisfacer cuatro criterios para la inclusión en sus prácticas clínicas: debe ser eficaz, rápida, segura y no causar dolor o un dolor mínimo al paciente.

Los tres nervios principales de las miembros superiores (mediano, cubital y radial) se unen en la axila por la vaina vasculonerviosa de la fascia. Esto limita la propagación del líquido. Burnham (Burnham 1958) descubrió que si se llenaba esta vaina con anestésico local, se podía reducir el procedimiento de bloqueo a una única inyección axilar. El cuarto nervio principal de las miembros superiores abandona el plexo braquial a nivel proximal, a la altura de la médula en la zona infraclavicular De Jong (De Jong 1961), por medio del uso de la fórmula matemática para un cilindro y al suponer la misma propagación proximal y distal desde el sitio de inyección, calculó que en el adulto medio, 42 ml de anestésico local eran suficientes para alcanzar esta área y, por lo tanto, anestesiar el brazo entero. Thompson y Rorie (Thompson 1983) fueron los primeros en demostrar (a través de tomografías computadas) que los nervios mediano, cubital y radial residen en compartimentos de la fascia separados dentro de la vaina vasculonerviosa. Los pequeños tabiques dividen la vaina vasculonerviosa y limitan la propagación circunferencial del anestésico local. Esta característica permitió una explicación racional para los bloqueos incompletos. El estudio anatómico de Lassale y Ang, basado en la inyección de yeso en el espacio perivascular axilar, no confirmó la existencia de una verdadera vaina vasculonerviosa (Lasalle 1984). En un estudio similar, Vester-Andersen y cols. no encontraron los tabiques de la fascia que separan los nervios, pero notaron que en todas las disecciones, sólo los nervios mediano y cubital se encontraban cubiertos por la gelatina inyectada (Vester-Andersen 86a). Los nervios musculocutáneo y radial no tenían contacto o tenían un contacto parcial. Partridge y cols. encontraron tabiques intranerviosos, fácilmente destruidos por la inyección de látex coloreado (Partridge 1987). Por consiguiente, llegaron a la conclusión de que los tabiques no limitaron la propagación del líquido y que no tenían significación clínica para la anestesia. Todos estos informes se basaron en experiencias personales de un número pequeño de pacientes o en estudios de cadáveres, y ninguno de ellos era controlado.

Antes de los años sesenta, las técnicas de bloqueo prevalentes eran las inyecciones axilares dobles o múltiples. Luego del informe de De Jong en 1961, la técnica de inyección simple, por ser la más sencilla, se tornó estándar. Se consideró la propagación proximal del anestésico local como obligatoria para el éxito. Los bloqueos incompletos se explicaron por volúmenes insuficientes de anestésico local. Sin embargo, Vester-Andersen y cols. demostraron reiteradamente en los años ochenta que, a pesar del incremento en los volúmenes o concentraciones de los anestésicos locales, la incidencia de bloqueos axilares incompletos era elevada (Vester-Andersen 84a; Vester-Andersen 84b; Vester-Andersen 86a). A comienzos de la década de los noventa, aumentó la popularidad de la técnica transarterial de inyección doble con dosis altas de anestésico local en los EE.UU. (Stan 1995; Urban 1994). Para la misma época, los desarrollos técnicos de estimuladores nerviosos periféricos y las agujas sin punta aisladas permitieron la electrolocalización de los nervios individuales del plexo. Este procedimiento se conoce como la técnica múltiple de estimulación nerviosa. Lavoie y cols. y Koscielniak-Nielsen y cols. informaron que esta última resultó superior al método de inyección simple (K-Nielsen 1997a; Lavoie 1992a), y Koscielniak-Nielsen y cols. informaron su superioridad sobre la técnica transarterial (K-Nielsen 1998a; K-Nielsen 1999c). Coventry y cols. y Sia y cols. obtuvieron comparaciones similares en donde la inyección triple se comparaba con la doble (Coventry 2001a; Sia 2001a). Actualmente, no hay recomendaciones disponibles y la elección de la técnica de bloqueo depende de las preferencias personales del anestesiólogo. Esta situación señala la necesidad de esta revisión sistemática.


OBJETIVOS

Comparar los efectos relativos (beneficios y daños) de las tres técnicas de inyección (simple, doble y múltiple) para el bloqueo axilar del plexo braquial en la cirugía de las miembros superiores distales. Se considerarán estos efectos, principalmente, en términos de la efectividad anestésica; la incidencia de las complicaciones (neurológicas y vasculares); y el dolor y el malestar causados por la realización del bloqueo.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que sólo comparan técnicas de inyección simple con doble o múltiple o técnicas de inyección doble con múltiple para el bloqueo axilar.

Tipos de participantes

Adultos (generalmente mayores de 18 años de edad) sometidos a cirugía de las miembros superiores distales: mano, muñeca, antebrazo, codo o alguna combinación de estas. (Aunque estos bloqueos se utilizan para proporcionar analgesia de las miembros superiores en niños, rara vez se realizan en niños conscientes.)

Tipos de intervención

(1) Inyección simple en la axila (incluida la inyección a través de un catéter).
(2) Inyección doble en la axila (transarterial, provocación de dos parestesias, electrolocalización de dos nervios, inserción de dos agujas).
(3) Técnicas de inyección múltiple en la axila (tres o más parestesias o electrolocalizaciones), independientemente del anestésico local, el ajuste del pH o los aditivos.

En esta revisión, las técnicas de inyección múltiple, en particular las guiadas por estimulador nervioso, son la intervención "experimental". Las técnicas de inyección simple (perivascular) e inyección doble (transarterial) representan las intervenciones "estándar". Para las comparaciones de las técnicas de inyección simple versus doble, la inyección simple es la "estándar".

Se distinguirá entre técnica de inyección "guiada" (como la guiada por estimulador nervioso) y "ciega".

Exclusiones: la analgesia suplementaria habitual (infiltración anestésica local del sitio quirúrgico; anestésicos generales y opiáceos sistémicos), con excepción de los opiáceos sistémicos cuando se emplean como componente de sedación (p.ej., dosis pequeñas de opiáceos utilizadas en combinación con las benzodiazepinas).

Tipos de medidas de resultado

Medidas de resultado primarias
Fracaso de la anestesia / analgesia primaria Representado básicamente por el uso de cualquier intervención adicional anaestesiológica / quirúrgica para asegurar la anestesia quirúrgica adecuada, este resultado puede medirse o definirse de diversas maneras. Puede ser: a) bloqueo sensitivo o analgesia general incompleta o b) bloqueo sensitivo o analgesia incompleta o inadecuada para la cirugía específica realizada en un intervalo apropiado (30 minutos, generalmente) luego de la finalización del procedimiento de bloqueo.

También se indica el fracaso por medio de uno o más de los siguientes: el uso de analgesia suplementaria para asegurar a) una analgesia general completa o b) una analgesia del sitio quirúrgico; el cambio en el método de anestesia, como recurrir a la anestesia general; y la reducción o modificación del procedimiento quirúrgico planificado debido a anestesia inadecuada. También se informará el bloqueo motor incompleto.

Medidas de resultado secundarias
(1) Fracaso de la analgesia secundaria, como dolor en el sitio quirúrgico, dolor del torniquete o necesidad de sedación intraoperatoria.
(2) Sincronización: principalmente el tiempo hasta la disposición para la cirugía.
(3) Complicaciones y efectos adversos: éstos incluyen complicaciones vasculares como hematoma, inyección intravascular accidental y sus secuelas (taquicardia, mareos, pérdida de conciencia, convulsiones) y complicaciones neurológicas, como neurapraxias residuales no relacionadas con el sitio quirúrgico, presentes por más de 24 horas.
(4) Dolor y malestar durante la realización del bloqueo.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Anaesthesia Group

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE y EMBASE.

Búsqueda bibliográfica guiada por el autor
Un autor (ZK-N) realizó las búsquedas bibliográficas hasta agosto de 2004 e identificó ECA mediante la siguiente estrategia:

(1) Búsquedas en MEDLINE (OVID-WEB) desde 1966 a agosto de 2004 mediante el uso de una serie de términos de texto libre y MESH (verTabla 01). A su vez se inspeccionaron los resultados de cada término.

(2) El uso de los mismos términos (texto libre y MESH) para las búsquedas en EMBASE (OVID-WEB) desde 1988 a agosto de 2004 y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (The Cochrane Library Número 3, 2004).

(3) Búsquedas en las listas de referencias de los ECA identificados mediante las búsquedas electrónicas.

(4) Establecimiento de contacto con los autores de los ensayos y la industria médica.

(5) Análisis de los títulos de los artículos de las siguientes revistas de anestesia para identificar las menciones de bloqueo axilar o mediohumeral:

Acta Anaesthesiologica Scandinavica (1980 a 2004)
Anaesthesia (1980 a 2004)
Anaesthesia and Intensive Care (1980 a 2004)
Anesthesia & Analgesia (1980 a 2004)
Anesthesiology (1980 a 2004)
British Journal of Anaesthesia (1980 a 2004)
Canadian Journal of Anaesthesia (1980 a 2004)
European Journal of Anaesthesiology (1990 a 2004)
Regional Anesthesia/Regional Anesthesia & Pain Medicine (1985 a 2004)

Búsquedas suplementarias
Karen Hovhannisyan ([KH] Coordinadora de Búsquedas de Ensayos del Grupo de Revisión Cochrane de Anestesia [Cochrane Anaesthesia Review Group - CARG]) complementó estas búsquedas hasta marzo de 2005 en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE.

  • CENTRAL (número 1, 2005); SilverPlatter MEDLINE (hasta abril, semana 3 04/2005); EMBASE (WebSPIRS) (hasta 03/2005).

KH combinó los términos específicos del tema para MEDLINE (verTabla 02) y EMBASE (verTabla 03) con estrategias de búsqueda óptimas de ECA para estas bases de datos.

Los términos de búsqueda específicos del tema para CENTRAL se presentan en la Tabla 04.

No se aplicaron restricciones de idioma.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Identificación de ensayos
Un autor de la revisión (ZK-N) compiló un conjunto de informes de ensayos controlados que probaban diversos aspectos del bloqueo nervioso del plexo braquial axilar para la cirugía de los miembros superiores distales, mediante el empleo de la estrategia de búsqueda realizada por el autor, complementada por su recopilación personal de referencias. ZK-N suministró a HH las copias de las primeras páginas (o demás páginas si eran necesarias) de cada informe. Ambos autores seleccionaron de forma independiente un conjunto de ensayos potencialmente elegibles y luego, basados en las versiones completas del texto, seleccionaron, también de forma independiente, los ensayos que cumplían con los criterios de inclusión de la revisión. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión.

Con una búsqueda complementaria, HH verificó los resultados (marzo de 2005) de tres bases de datos y propuso los ensayos elegibles para la selección y consideración en una futura actualización. Ambos autores comprobarán los resultados de la búsqueda para la actualización.

Tres personas, los dos autores de la revisión y un tercero (Saúl Rugeles), realizaron la evaluación de calidad y la obtención de datos.

Obtención de datos
Dos personas extrajeron, de forma independiente, la información del ensayo y los resultados mediante un formulario de extracción de datos sometido a una prueba piloto. Cuando estaba disponible, se obtuvo información sobre: métodos del ensayo (que incluyen los métodos de asignación al azar y evaluación de los resultados); detalles de la técnica de inyección; agente anestésico local; fármacos usados para la sedación; características iniciales de la población del ensayo (que incluyen sexo, edad, estado mental e intervenciones quirúrgicas) y las medidas de resultado como dolor y complicaciones del procedimiento de bloqueo, como se enumera anteriormente. Todos los desacuerdos se resolvieron mediante discusión, a través del correo electrónico. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener detalles adicionales sobre sus ensayos.

Evaluación de calidad
Dos personas evaluaron de forma independiente la adecuación del diseño del estudio mediante una adaptación del esquema de puntuación de ocho ítems (ver Tabla 05) desarrollado por CARG. Se evaluaron los siguientes ítems: ocultamiento de la asignación; descripción de los criterios de inclusión / exclusión de los estudios; análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis) (descripción de los retiros); descripción de las características iniciales de la población del ensayo (en particular, edad, sexo, estado mental y tipo de cirugía); comparabilidad de los programas de atención aparte de las intervenciones de los ensayos (que incluyen la experiencia del anestesista con la técnica); cegamiento del evaluador de resultado y la sincronización de la medición de los resultados (mínimo 24 horas).

Debido a que ZK-N es el investigador principal de cuatro ensayos incluidos, éstos se revisaron sin su participación. Toda diferencia se resolvió mediante la discusión.

Análisis
Los datos de los estudios incluidos se analizaron cualitativamente y luego, cuando fue posible y apropiado, se presentaron en gráficos y se combinaron cuantitativamente. Para los resultados dicotómicos, se calcularon los riesgos relativos y los intervalos de confianza del 95%, y para los resultados continuos, se calcularon la diferencia de medias y los intervalos de confianza del 95%. Se agruparon los resultados de los grupos comparables de los ensayos con el modelo de efectos fijos y los intervalos de confianza del 95%. Para analizar los ensayos incluidos en cuanto a la heterogeneidad, se emplearon pruebas de ji cuadrado e I-cuadrado. Cuando había una heterogeneidad significativa entre los estudios (P < 0,10 mediante la estadística Q), se aplicó el modelo de efectos aleatorios.

Debido a que ZK-N es el investigador principal de cuatro ensayos incluidos, los otros autores introdujeron los datos independientes en Review Manager (RevMan 4.2) y también presentaron e interpretaron estos cuatro ensayos. No obstante, se tuvo en cuenta la opinión de ZK-N, en particular las correcciones.

Cuando fue posible, se planificaron y realizaron análisis de sensibilidad para examinar diversos aspectos de la metodología del ensayo y la revisión, que incluían los efectos de los datos faltantes y la calidad del estudio (específicamente, el ocultamiento de la asignación y el cegamiento del evaluador de resultados).

Se planificaron análisis de subgrupos de acuerdo con el método de localización del nervio (parestesia, transarterial, estimulación nerviosa) y la localización amplia de la cirugía (mano, muñeca, antebrazo y codo).

Con el fin de establecer si los subgrupos eran estadística y significativamente diferentes uno del otro, se probó la interacción mediante la técnica esbozada por Altman y Bland (Altman 2003).


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

De los 73 estudios inicialmente identificados, todos los que investigaban algún aspecto del bloqueo del plexo braquial para la cirugía de los miembros superiores distales y que estaban propuestos para consideración, se rechazaron 55 estudios en el primer cribaje (screening). La mayoría de los estudios rechazados comparaban diferentes tipos o dosis de anestésico; los otros investigaban diversos aspectos físicos como la posición del brazo, el uso de presión digital, diferentes técnicas, abordajes y demás aspectos. Se incluyeron 12 de los 18 estudios restantes. Se excluyeron los otros seis estudios por las razones que aparecen en la tabla "Descripción de los estudios excluidos".

Luego de la búsqueda principal a partir de lo obtenido en la "Búsqueda complementaria" descrita anteriormente, se identificó un ensayo (Turkan 2002). Actualmente, este ensayo se encuentra entre los "Estudios en espera de evaluación", que aguardan consideración en la actualización de esta revisión.

Los 12 ensayos incluidos se informaron de manera completa. Se consiguió la traducción del único ensayo que no se había redactado en inglés (Serradell Catalan 01).

Los detalles de los ensayos individuales se suministran en la tabla "Características de los estudios incluidos".

Los 12 ensayos se realizaron en uno de siete países (Canadá: uno; Dinamarca: cuatro; Finlandia: dos; Italia: uno; España: uno; Reino Unido: dos; EE.UU.: uno). Los cuatro ensayos daneses tenían el mismo investigador principal (ZK-N) y compartían muchas características; los otros ensayos habían sido realizados por distintos investigadores.

Los 12 ensayos incluyeron un total de 981participantes; el número de participantes en los ensayos individuales vario desde 50 (Inberg 1999; Pere 1993) a 106 (K-Nielsen 1999b). El porcentaje de participantes masculinos varió del 45% al 74% en los nueve ensayos que proporcionaron esta información. La media de edades de los participantes informadas en 11 ensayos oscilaron entre 37 y 55 años; la inclusión de participantes exclusivamente adultos fue clara en ocho ensayos que proporcionaron datos sobre el rango de edad o a partir de sus criterios de inclusión. Once ensayos mencionaron el requisito de un consentimiento informado.

La descripción de los tipos de cirugía, que incluía la localización / sitio y si era electiva o aguda, fue generalmente limitada en los informes de los ensayos, pero mejorada con la recepción de información adicional por los autores. Para seis ensayos se suministraron los detalles sobre los tipos o indicaciones de la cirugía (Coventry 2001; Goldberg 1987; K-Nielsen 1997; K-Nielsen 1998; K-Nielsen 1999a; K-Nielsen 1999b), pero sólo en dos se cuantificaron de manera completa (Coventry 2001; Goldberg 1987) y en sólo un ensayo se separaron de acuerdo con el grupo de tratamiento (Coventry 2001). En dos ensayos, la cirugía estaba explícitamente restringida a la mano o muñeca, o ambas (Goldberg 1987; K-Nielsen 1997) y se encontraba probablemente limitada a las mismas localizaciones en Baranowski 1990. Seis ensayos también incluyeron cirugías de antebrazo y codo (Inberg 1999; K-Nielsen 1998; K-Nielsen 1999a; K-Nielsen 1999b; Lavoie 1992; Pere 1993). A pesar de que se incluyó la cirugía de antebrazo, en Serradell Catalan 01 o Sia 2001 no se mencionó la cirugía de codo No había ninguna indicación de la localización en Coventry 2001, aunque se enumeraban operaciones específicas de mano y muñeca. La cirugía se definió como "electiva" en tres ensayos (Coventry 2001; K-Nielsen 1997; Sia 2001), "programada" en otros tres ensayos (Baranowski 1990; Goldberg 1987; Inberg 1999); y "postraumática" en Serradell Catalan 01. En tres ensayos se realizaron cirugías mixtas, electivas y agudas (K-Nielsen 1998; K-Nielsen 1999a; K-Nielsen 1999b) y también, probablemente, en Lavoie 1992. No había información acerca de Pere 1993.

Cuatro ensayos (Baranowski 1990; Goldberg 1987; Inberg 1999; Lavoie 1992) no presentaron criterios de exclusión en relación con la anestesia. De los otros ocho ensayos, tres excluyeron a personas con una puntuación ASA (American Society of Anaesthesiologists) mayor a dos, y cinco ensayos excluyeron a personas con una puntuación ASA mayor a tres.

Ocho ensayos (Coventry 2001; Inberg 1999; K-Nielsen 1997; K-Nielsen 1998; K-Nielsen 1999a; K-Nielsen 1999b; Pere 1993; Sia 2001) tenían dos grupos de intervención. Dos ensayos (Baranowski 1990; Goldberg 1987) tenían tres grupos de intervención. Otros dos (Lavoie 1992; Serradell Catalan 01) tenían cinco grupos de intervención. Los ensayos realizaron las siguientes comparaciones de acuerdo con los objetivos de esta revisión.

(1) Técnica de inyección doble versus simple
Cinco ensayos (Goldberg 1987; Inberg 1999; Lavoie 1992; Pere 1993; Serradell Catalan 01) realizaron esta comparación.

(2) Técnica de inyección múltiple versus simple
Cinco ensayos (Baranowski 1990; K-Nielsen 1997; K-Nielsen 1999b; Lavoie 1992; Serradell Catalan 01) realizaron esta comparación.

(3) Técnica de inyección múltiple versus doble
Seis ensayos (Coventry 2001; K-Nielsen 1998; K-Nielsen 1999a; Lavoie 1992; Serradell Catalan 01; Sia 2001) realizaron esta comparación.


CALIDAD METODOLÓGICA

La Tabla 06 presenta las puntuaciones metodológicas alcanzadas por los ensayos individuales en los ocho ítems de la herramienta de evaluación de calidad (verTabla 05). Se brindan detalles sobre el método de asignación al azar, el cegamiento del evaluador y las pérdidas durante el seguimiento para los ensayos individuales en la sección Métodos de la tabla de las "Características de los estudios incluidos".

Cuatro ensayos (K-Nielsen 1997; K-Nielsen 1998; K-Nielsen 1999a; K-Nielsen 1999b) obtuvieron puntuaciones altas en los ocho ítems. Las puntuaciones más bajas para los otros ensayos a menudo reflejaron una falta de detalles en el informe del ensayo; el exitoso establecimiento de contacto con los investigadores del ensayo siempre mejoró las puntuaciones de al menos un ítem. Las deficiencias en los otros ensayos incluyen: una falta de detalles en el método de asignación al azar y las medidas adoptadas para ocultar la asignación al tratamiento (ítem 1); descripción inadecuada o nula de los criterios de exclusión (ítem 2); información inadecuada sobre los tipos de cirugía realizadas (ítem 4); descripción inadecuada de las medidas de resultado (ítem 6); ausencia de cegamiento del evaluador (ítem 7) y un seguimiento demasiado corto (ítem 8) que, en particular, no monitorizó los efectos adversos a más largo plazo. Aunque se supuso que todos los ensayos realizaron análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis) (ítem 3), se observó que ninguno de los ensayos que realizaron un seguimiento a las personas luego de la cirugía informó explícitamente que todos los participantes en el ensayo asistieron a la sesión de seguimiento quirúrgico. De igual manera, las puntuaciones de esta revisión para el ítem 5 (comparabilidad de los programas de atención aparte de las intervenciones de los ensayos) se basaron en la interpretación de los procedimientos del ensayo individual según se describe: ningún ensayo mencionó específicamente la comparabilidad de los programas de atención.


RESULTADOS

En los 12 ensayos incluidos, participó un total de 981 personas que recibieron anestesia regional para la cirugía de mano, muñeca, antebrazo o codo.

Se registraron la duración del seguimiento y los tipos de resultados evaluados en los ensayos individuales en la tabla "Características de los estudios incluidos". Los detalles adicionales de los métodos empleados para evaluar y definir el bloqueo sensitivo y motor se presentan en la Tabla 07. Con excepción de Lavoie 1992, los ensayos incluidos proporcionaron datos separados de los resultados de la anestesia (p.ej., bloqueo sensitivo) para los mencionados nervios individuales. En esta revisión no se presentan los datos porque la atención se centra en medidas generales de anestesia incompleta o inadecuada.

Cuando se disponía de los datos, se sumaron los resultados de los dos o tres grupos de intervención que se encontraban en la misma categoría (p.ej., inyección simple) de los cuatro ensayos (Baranowski 1990; Goldberg 1987; Lavoie 1992; Serradell Catalan 01) con más de dos brazos de intervención. De acuerdo con lo mencionado a priori, se realizó el análisis de subgrupos según el método de localización del nervio. Este análisis se limitó al resultado del fracaso de la analgesia primaria y se subagrupó de acuerdo a si se localizaban los nervios por medio de estimulación nerviosa (o, con menos frecuencia, parestesia) o no, como en el método transarterial. Debido a la ausencia de datos, no se pudieron realizar análisis de subgrupos según el sitio de la cirugía. Tampoco fue posible realizar análisis de sensibilidad que probaran aspectos de la metodología del ensayo.

Para el fracaso de la analgesia/anestesia primaria, también se presentan datos subagrupados de acuerdo a si este resultado se definió como bloqueo sensitivo general incompleto, según lo determinado por los ensayos individuales, o bloqueo sensitivo incompleto indicado por la necesidad de suplementación en el sitio quirúrgico.

(1) Técnica de inyección doble versus simple

Cinco ensayos (Goldberg 1987; Inberg 1999; Lavoie 1992; Pere 1993; Serradell Catalan 01) realizaron esta comparación en un total de 279 participantes.

Fracaso de la anestesia / analgesia primaria
El gráfico 01.01 presenta el fracaso de la analgesia / anestesia primaria (bloqueo sensitivo incompleto) para los ensayos agrupados según la técnica usada para la inyección doble (estimulación nerviosa versus transarterial). Los resultados de los dos ensayos (Goldberg 1987; Pere 1993) que empleaban la inyección transarterial no demostraron ninguna diferencia entre los grupos de inyección doble y simple (fracaso: RR 1,16; IC del 95%: 0,67 a 2,03), mientras que una inyección doble resultó superior en los ensayos donde la localización se hizo por estimulación nerviosa en ambos grupos (fracaso: RR 0,31; IC del 95%: 0,13 a 0,74). Una prueba de la interacción demostró que los resultados de estos dos subgrupos son estadística y significativamente diferentes entre sí (prueba de la z de dos colas = 0,012). Debido a este hallazgo, los resultados opuestos para los dos subgrupos y la heterogeneidad significativa (P = 0,005) y apreciable (I² = 73,5%) cuando se combinaron los resultados de los cinco ensayos, no se ha presentado la estadística de resumen, ya que ésta sería malinterpretada (Deeks 2005).

El gráfico 01.02 presenta los resultados de acuerdo con la definición de fracaso de la analgesia primaria (bloqueo sensitivo general incompleto o bloqueos suplementarios requeridos en el sitio quirúrgico). En este gráfico, los resultados de Inberg 1999 se presentan según las dos definiciones. Éstos ilustran los dos abordajes que pueden elegirse. Uno persigue la anestesia completa, bloqueo sensitivo general. El otro refleja la necesidad prevista de la cirugía emprendida. El grado de suplementación será menor en el último, según lo demuestra Inberg 1999.

El bloqueo del plexo fracasó completamente en siete personas, seis de las cuales tuvieron anestesia general y una, en Inberg 1999, que tuvo un nuevo bloqueo del plexo: no hubo diferencias entre los dos grupos en este resultado (ver Gráfico 01.03; RR 1,29; IC del 95%: 0,33 a 5,01). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de inyección en los números con bloqueo motor incompleto (ver Gráfico 01.04: RR 0,79; IC del 95%: 0,59 a 1,06).

Fracaso de la analgesia secundaria, sincronización, complicaciones y otros resultados
Ninguna de las diferencias agrupadas entre los dos grupos de inyección para el fracaso de la analgesia secundaria (dolor en el sitio quirúrgico, dolor del torniquete o sedación intraoperatoria) fue estadísticamente significativa (ver Gráfico 01.05). El único ensayo (Serradell Catalan 01) que informaba el tiempo para realizar el bloqueo del nervio encontró que el doble bloqueo del nervio tomó significativamente más tiempo para su realización (diferencia de medias [DM] 1,65 minutos; IC del 95%: 0,72 a 2,58 minutos). Ninguna de las otras diferencias en cuanto a la duración de la operación, la duración del uso de torniquetes y la duración del bloqueo fue estadísticamente significativa entre los dos grupos (ver Gráfico 01.06). Se produjeron cuatro casos de punción venosa y seis de parestesia durante el bloqueo del nervio en Serradell Catalan 01; ninguna de las diferencias entre los dos grupos resultó estadísticamente significativa (ver Gráfico 01.07). Los cinco efectos adversos duraron 24 horas y consistieron en parestesia persistente en Serradell Catalan 01 (ver Gráfico 01.08). El único efecto adverso persistente, registrado tres meses más tarde en Serradell Catalan 01 y observado en los 12 ensayos incluidos, se describió como disfunción neurológica. Esta situación se presentó en un participante de uno de los dos grupos de inyección doble. Serradell Catalan 01 no encontró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de inyección doble y simple con respecto al malestar de los pacientes o su insatisfacción con el método anestésico (ver Gráfico 01.09)

(2) Técnica de inyección múltiple versus simple

Cinco ensayos (Baranowski 1990; K-Nielsen 1997; K-Nielsen 1999b; Lavoie 1992; Serradell Catalan 01) realizaron esta comparación en un total de 406 participantes. Dos participantes resultaron excluidos de K-Nielsen 1999b; uno debido a la incomprensión de los procedimientos del ensayo y el otro debido a un dolor torácico que resultó en la cancelación de la cirugía.

Fracaso de la anestesia / analgesia primaria
Los resultados agrupados para el bloqueo sensitivo incompleto, mediante el modelo de efectos aleatorios debido a una heterogeneidad significativa (P = 0,08) y apreciable (I² = 51,5%), demostraron una disminución estadísticamente significativa en el fracaso de la analgesia/anestesia primaria (bloqueo sensitivo incompleto) en el grupo de inyección múltiple (ver Gráfico 02.01: RR 0,24; IC del 95%: 0,13 a 0,46). El Gráfico 02.01 también presenta los ensayos agrupados según la técnica usada para la inyección simple (sin estimulación nerviosa versus con estimulación nerviosa). Los resultados de ambos grupos de ensayos demostraron que las inyecciones múltiples, todas localizadas a través de la estimulación nerviosa, proporcionaron un bloqueo sensitivo más completo que las inyecciones simples localizadas con el uso de un estimulador nervioso (fracaso: RR 0,14; IC del 95%: 0,07 a 0,28) o sin (fracaso: RR 0,40; IC del 95%: 0,25 a 0,65). Una prueba de la interacción demostró que los resultados de los dos subgrupos eran estadística y significativamente diferentes entre sí (prueba de la z de dos colas = 0,015).

El gráfico 02.02 presenta los resultados de acuerdo con la definición de fracaso de la analgesia primaria (bloqueo sensitivo general incompleto o bloqueos suplementarios requeridos en el sitio quirúrgico). Debe observarse que el estudio K-Nielsen 1997 se colocó en la segunda categoría porque estipuló que la suplementación del nervio musculocutáneo se había hecho sólo si era necesaria para la cirugía.

El bloqueo del plexo fracasó totalmente en tres personas, todas fueron sometidas a anestesia general (ver Gráfico 02.03; RR 0,44; IC del 95%: 0,01 a 17,76). Los resultados agrupados para el bloqueo motor incompleto, mediante el modelo de efectos aleatorios debido a una heterogeneidad significativa (P = 0,03) y apreciable (I² = 66,4%), demostraron un aumento estadísticamente significativo en el bloqueo motor incompleto en el grupo de inyección simple (ver Gráfico 02.04: RR 0,61; IC del 95%: 0,39 a 0,96).

Fracaso de la analgesia secundaria, sincronización, complicaciones y otros resultados
Ninguna de las diferencias combinadas entre los dos grupos de inyección para el fracaso de la analgesia secundaria (dolor en el sitio quirúrgico, dolor del torniquete o sedación intraoperatoria) fue estadísticamente significativa (ver Gráfico 02.05). Los dos ensayos (K-Nielsen 1997; Serradell Catalan 01) que informaban el tiempo para realizar el bloqueo nervioso encontraron que el tiempo para realizar el bloqueo nervioso múltiple fue significativamente mayor (ver Gráfico 02.06: diferencia de medias ponderada [DMP] 3,65 minutos, IC del 95%: 3,06 a 4,25 minutos). No obstante, K-Nielsen 1997 encontró que el tiempo desde el inicio del bloqueo hasta la disposición para la cirugía fue significativamente menor en el grupo de inyección múltiple (DM -13,50 minutos; IC del 95%: -16,36 a -10,64 minutos: ver Gráfico 02.06). Ni las diferencias de la duración del uso de torniquetes ni la duración del bloqueo resultaron estadísticamente significativas entre los dos grupos (ver Gráfico 02.06). Con el uso del modelo de efectos aleatorios debido a una heterogeneidad significativa (P = 0,09) y apreciable (I² = 58,9% y 66,2% respectivamente) para los resultados agrupados de la parestesia y taquicardia, el Gráfico 02.07 muestra que ninguna de las diferencias entre los dos grupos, en las seis complicaciones enumeradas que ocurrían durante el bloqueo nervioso, fue estadísticamente significativa. Sin embargo, no deben ignorarse el exceso estadísticamente significativo de parestesia y taquicardia, así como los dos episodios graves de toxicidad anestésica local en el grupo de inyección simple de K-Nielsen 1999b debido a que pueden reflejar el método utilizado para realizar la inyección simple en este grupo. Los tres efectos adversos duraron 24 horas y consistieron en parestesia persistente en Serradell Catalan 01 (ver Gráfico 02.08). Serradell Catalan 01 no encontró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de inyección múltiple y simple en cuanto al malestar o la insatisfacción del paciente con el método anestésico (ver Gráfico 02.09). K-Nielsen 1999b no encontró diferencias entre los dos grupos en cuanto al dolor experimentado por los participantes en el ensayo durante la realización del bloqueo.

(3) Técnica de inyección múltiple versus doble

Seis ensayos (Coventry 2001; K-Nielsen 1998; K-Nielsen 1999a; Lavoie 1992; Serradell Catalan 01; Sia 2001) realizaron esta comparación en un total de 471 participantes. Un participante del grupo de inyección múltiple de K-Nielsen 1999a (que recibía medicación cardiovascular), resultó excluido debido a una reacción grave que incluyó la pérdida de conciencia.

Fracaso de la anestesia / analgesia primaria
Los resultados agrupados para el bloqueo sensitivo incompleto mediante el modelo de efectos fijos demostraron una disminución estadísticamente significativa en el fracaso de la analgesia/anestesia primaria (bloqueo sensitivo incompleto) en el grupo de inyección múltiple (ver Gráfico 03.01: RR 0,23; IC del 95%: 0,14 a 0,38). El Gráfico 03.01 también presenta los ensayos agrupados según la técnica usada para la inyección doble (estimulación nerviosa versus transarterial). Los resultados claramente similares (prueba de la interacción: prueba de la z de dos colas = 0,93) de ambos grupos de ensayos demostraron que las inyecciones múltiples, todas localizadas por medio de estimulación nerviosa, proporcionaron un bloqueo sensitivo más completo que las inyecciones dobles localizadas con (fracaso: RR 0,23; IC del 95%: 0,11 a 0,45) o sin (fracaso: RR 0,24; IC del 95%: 0,12 a 0,48) el empleo de un estimulador nervioso.

El gráfico 03.02 presenta los resultados de acuerdo con la definición de fracaso de la analgesia primaria (bloqueo sensitivo general incompleto o bloqueos suplementarios requeridos en el sitio quirúrgico). Es importante mencionar que hay proporcionalmente menos participantes en el grupo de inyección doble con fracaso de la anestesia primaria, cuando se define este resultado según la necesidad de bloqueos suplementarios en el área quirúrgica en lugar de bloqueo sensitivo incompleto.

Ninguna persona fue sometida a anestesia general o un nuevo bloqueo del plexo (ver Gráfico 03.03). Los resultados agrupados para el bloqueo motor incompleto, mediante el modelo de efectos aleatorios debido a una heterogeneidad significativa (P = 0,02) y apreciable (I² = 62,0%), demostraron una disminución estadísticamente significativa en el bloqueo motor incompleto en el grupo de inyección múltiple (ver Gráfico 03.04: RR 0,55; IC del 95%: 0,36 a 0,85).

Fracaso de la analgesia secundaria, sincronización, complicaciones y otros resultados
Ninguna de las diferencias agrupadas entre los dos grupos de inyección para el fracaso de la analgesia secundaria (dolor en el sitio quirúrgico, dolor del torniquete o sedación intraoperatoria) resultó estadísticamente significativa (ver Gráfico 03.05). Los resultados agrupados (mediante el modelo de efectos aleatorios debido a la heterogeneidad sumamente significativa) de tres ensayos que informaban el tiempo para realizar el bloqueo nervioso encontraron que el bloqueo nervioso múltiple tomó significativamente más tiempo de realización (ver Gráfico 03.06: diferencia de medias ponderada [DMP] 1,76 minutos; IC del 95%: 0,51 a 3,02 minutos). Por el contrario, el tiempo desde el inicio del bloqueo hasta la disposición para la cirugía tendió a ser menor en el grupo de inyección múltiple (DMP -4,53 minutos; IC del 95%: -11,39 a 2,33 minutos): ver Gráfico 03.06). El Gráfico 03.06 también demuestra una duración significativamente mayor para el uso de torniquetes en el grupo de inyección múltiple (DMP 7,04 minutos; 0,82 a 13,25 minutos), pero ninguna diferencia estadísticamente significativa en los resultados de ensayos simples entre los dos grupos para la duración de la cirugía o del bloqueo. Con el uso del modelo de efectos aleatorios, debido a una heterogeneidad significativa (P = 0,008) y apreciable (I² = 74,4%) para los resultados agrupados de la parestesia, el Gráfico 03.07 demuestra la inexistencia de diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de inyección para las ocho complicaciones enumeradas que ocurren durante el bloqueo nervioso. Aunque de significación estadística marginal, la mayor incidencia de taquicardia (que resulta de inyecciones intravasculares) y hematoma axilar, cuando se agruparon los resultados de K-Nielsen 1998 y K-Nielsen 1999a, son compatibles con el método de inyección doble utilizado (transarterial sin uso de estimulación nerviosa). Los seis efectos adversos duraron 24 horas y consistieron en parestesia persistente en Serradell Catalan 01 (ver Gráfico 03.08). El único efecto adverso persistente, registrado tres meses más tarde en Serradell Catalan 01, era la disfunción neurológica que ocurrió en un participante de uno de los dos grupos de inyección doble. Serradell Catalan 01 no encontró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de inyección múltiple y doble en cuanto al malestar o insatisfacción del paciente con el método anestésico (ver Gráfico 03.09).


DISCUSIÓN

Limitaciones de la revisión y la evidencia incluida

Sesgos de publicación, de localización del ensayo y de selección
En general, la búsqueda guiada por el autor para la selección de los ensayos encontró 12 estudios que cumplían con los criterios de inclusión de la revisión. Antes de la revisión editorial se sugirió que, a pesar de la búsqueda exhaustiva de los ensayos publicados en revistas indexadas en MEDLINE, EMBASE o ambas bases de datos, era posible que no se hubiesen logrado localizar ciertos ensayos en esta área. Las búsquedas complementarias en tres bases de datos realizadas por el Coordinador de Búsqueda de Ensayos de CARG confirmaron tal sospecha, ya que éstas resultaron en la localización de un ECA anteriormente no identificado (Turkan 2002), que actualmente se encuentra entre los "Estudios en espera de evaluación". También se pueden haber perdido ensayos que no están indexados en MEDLINE o EMBASE; y en particular, por no haber buscado en los resúmenes de congresos y otra "literatura gris", se pueden haber perdido ensayos que permanecen no publicados en las revistas. No obstante, se consultó a los autores de los ensayos y se estableció contacto con personas pertenecientes a la industria para obtener información sobre los ensayos existentes. A pesar de que no se puede descartar la posibilidad de sesgo de publicación en esta área, se considera que un ensayo bien realizado sobre este tema habría tenido muchas posibilidades de ser publicado en revistas especializadas, independientemente de sus resultados. El procedimiento de selección de ensayos de esta revisión fue sistemático y, tras aplicar un filtro inicial a los resultados de las búsquedas electrónicas, cada autor realizó la selección de forma independiente.

Tamaño de la población limitado
Los 12 ensayos incluyeron casi 1000 participantes, pero los números de participantes y ensayos para las tres comparaciones fueron, obviamente, menores. Números mayores hubiesen resultado en una mayor precisión e intervalos de confianza más estrechos. Mientras tanto, se debe considerar la distinción entre ninguna prueba de efecto y pruebas de ningún efecto o diferencia cuando hubiera resultados aparentemente comparables.

Validez interna y externa
La calidad metodológica, basada en un esquema de puntuación que cubre los aspectos de validez tanto interna como externa, varió en los 12 ensayos, pero demostró que los ensayos incluidos se encontraban generalmente bien realizados. Los ensayos con un exitoso ocultamiento de la asignación (cinco ensayos), cegamiento del evaluador (siete ensayos) y análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis) (12 ensayos) tienen probabilidades de aportar pruebas más confiables que aquellos que fracasan en dichos aspectos (Schulz 1995). Sin embargo, otras deficiencias limitan la utilidad, especialmente la aplicabilidad, de algunos de estos ensayos. Un defecto común (cinco ensayos) era el fracaso de monitorizar los efectos a más largo plazo, en particular los efectos adversos. La consideración de la aplicabilidad de los resultados de los ensayos se obstaculiza en los casos donde existe una inadecuada descripción de los criterios de inclusión y exclusión de ensayos (seis ensayos) y los tipos de cirugía realizados (cuatro ensayos).

Agrupamiento y heterogeneidad
Se decidió agrupar los datos de los ensayos que probaban las mismas comparaciones. Sin embargo, los ensayos eran diferentes. Había diferencias notables en las intervenciones (como en el método de localización de nervios y selección de nervios específicos), las poblaciones de estudio y las definiciones de los resultados (ver Tabla 07). Los datos resultaron insuficientes para examinar los efectos de muchas de estas diferencias, con excepción de algún análisis exploratorio de los resultados para el fracaso de la anestesia primaria según el método de localización del nervio. También se presentaron análisis exploratorios basados en si el fracaso de la anestesia primaria se definió según el bloqueo sensitivo general incompleto (para la región entera) o la necesidad de bloqueos suplementarios en el área quirúrgica.

Interpretación de los hallazgos de la revisión
Es importante repetir los cuatro criterios que se necesitan satisfacer para utilizar una técnica anestésica regional en la práctica clínica. Debe ser eficaz, rápida, segura y no causar dolor o un dolor mínimo al paciente. Mientras los 12 ensayos incluidos brindaron información sobre la efectividad del anestésico (anestesia primaria), el registro e informe de la sincronización, la seguridad y el dolor durante la realización del bloqueo estaban incompletos. Aunque los últimos se describen como resultados secundarios en esta revisión, la información sobre estos elementos es necesaria para obtener una "visión general" y ayudar en la elección de la técnica anestésica. A continuación, se resumen los resultados de tres comparaciones y luego se proporcionan algunas observaciones generales.

(1) Técnica de inyección doble versus simple
Como se explica anteriormente, no se presenta una estadística general para los datos del fracaso de la anestesia primaria de los cinco ensayos en esta comparación. Cuando se subagrupan los datos según la técnica utilizada para la inyección doble (transarterial versus estimulación nerviosa), las inyecciones dobles resultaron significativamente más eficaces que las inyecciones simples cuando se utilizó la electrolocalización en ambos grupos de intervención. Con excepción del tiempo para realizar el bloqueo inicial (mayor en el grupo de inyección doble; solamente informado en un ensayo), ninguna de las diferencias entre los grupos de inyección doble y simple en los otros resultados informados (bloqueo motor incompleto, fracaso de la analgesia secundaria, otros momentos, complicaciones y malestar de los pacientes) fue estadísticamente significativa.

(2) Técnica de inyección múltiple versus simple
Los datos agrupados de los cinco ensayos en esta comparación demostraron una disminución estadísticamente significativa en el fracaso de la anestesia primaria en el grupo de inyección múltiple. La diferencia entre los grupos de inyección múltiple y simple resultó estadísticamente mayor cuando se utilizó la electrolocalización en ambos grupos de intervención. Los datos agrupados de cuatro ensayos también demostraron una disminución estadísticamente significativa en el bloqueo motor incompleto en el grupo de inyección múltiple. Con excepción del tiempo para realizar el bloqueo inicial (mayor en el grupo de inyección múltiple; informado en dos ensayos) y el tiempo hasta la disposición para la cirugía (menor en el grupo de inyección múltiple; informado en un ensayo), ninguna de las diferencias entre los grupos de inyección múltiple y simple en los otros resultados informados (fracaso de la analgesia secundaria, otros momentos, complicaciones y malestar de los pacientes) fue estadísticamente significativa. Según se señala anteriormente, hubo un exceso estadísticamente significativo de parestesia y taquicardia, y dos episodios graves de toxicidad anestésica local en el grupo de inyección simple de K-Nielsen 1999b.

(3) Técnica de inyección múltiple versus doble
Los datos agrupados de los seis ensayos en esta comparación demostraron una disminución estadísticamente significativa en el fracaso de la anestesia primaria en el grupo de inyección múltiple comparado con el grupo de inyección doble. Estos hallazgos eran independientes de si las inyecciones dobles incluyeron la técnica de inyección transarterial o la electrolocalización. No hubo ningún caso de fracaso de bloqueo total. Los datos agrupados de los seis ensayos también demostraron una disminución estadísticamente significativa en el bloqueo motor incompleto en el grupo de inyección múltiple. Con excepción del tiempo para realizar el bloqueo inicial (mayor en el grupo de inyección múltiple; informado en tres ensayos) y la duración del uso del torniquete (mayor en el grupo de inyección múltiple; informado en tres ensayos), ninguna de las diferencias entre los grupos de inyección múltiple y doble en los resultados agrupados de los otros resultados informados (fracaso de la analgesia secundaria, otros momentos, complicaciones y malestar de los pacientes) fue estadísticamente significativa. Sin embargo, aunque de significación estadística marginal, la mayor incidencia de taquicardia (que resulta de inyecciones intravasculares) y hematoma axilar, cuando se agruparon los resultados de K-Nielsen 1998 y K-Nielsen 1999a, tiene probabilidades de reflejar el método de inyección doble utilizado (transarterial sin uso de la estimulación nerviosa) en estos ensayos.

Resumen
La heterogeneidad, en cuanto a los métodos del ensayo y los participantes, la evaluación incompleta de los resultados y los datos y los números insuficientes de participantes para cada una de las tres comparaciones limitan las conclusiones que pueden establecerse a partir de esta revisión. No obstante, los resultados de la revisión suministran pruebas de que una técnica de inyección múltiple (mediante electrolocalización) proporciona una anestesia más eficaz que una técnica de inyección doble o simple. La elección de tres o cuatro inyecciones no se aborda en esta revisión ni tampoco otros aspectos de la técnica de estimulación nerviosa múltiple para el bloqueo del plexo axilar.

El método básico de inyección simple o doble parece influir en la efectividad y la seguridad de la anestesia. Hay pruebas de que las inyecciones dobles son más eficaces que las inyecciones simples cuando se emplea en ambas intervenciones la electrolocalización. No ocurre lo mismo cuando se utiliza el método transarterial para la inyección doble mientras que la electrolocalización se usa para el método de inyección simple. Había algunas pruebas de un riesgo mayor de complicaciones a corto plazo de las inyecciones que incluían el abordaje transarterial. Ambos métodos, la estimulación nerviosa y la transfixión de la arteria axilar, requieren un conocimiento profundo de la anatomía y habilidad técnica. Sin embargo, el abordaje "cegado" en el enfoque transarterial puede ayudar a dar cuenta del exceso de complicaciones a corto plazo.

Los datos eran demasiado escasos para establecer la conclusión de una ausencia de diferencias en la anestesia secundaria, las complicaciones y el dolor y malestar de los pacientes durante el bloqueo nervioso para las tres comparaciones. Es evidente que cuando las inyecciones incluyen electrolocalización, una inyección simple tomará menos tiempo de realización que una inyección doble o múltiple. Resulta menos evidente que el tiempo general hasta la disposición para la cirugía puede ser mayor para las inyecciones simples donde luego se requieren bloqueos suplementarios debido a la anestesia incompleta. La sincronización dependerá hasta cierto punto de si el objetivo es el bloqueo completo de todos los nervios en la axila o precisamente aquellos directamente involucrados en el área del sitio quirúrgico. Sin embargo, la última estrategia resulta probablemente no aconsejable por dos razones. En primer lugar supone, incorrectamente, que la estimulación nerviosa de los nervios individuales es total. En segundo lugar, puede limitar inútilmente la cirugía, si no se convierte en un procedimiento habitual.

A pesar de que el único resultado adverso grave a largo plazo informado ocurrió en un grupo de inyección doble, no está probada la asociación. Estos hallazgos y aquellos de los otros resultados, como el fracaso del bloqueo completo que resultan, principalmente, en una anestesia general con una incidencia baja subrayan el número insuficiente de participantes disponibles para establecer, en última instancia, la efectividad o seguridad relativa de estos tres métodos de inyección.

La seguridad de los métodos de inyección múltiple sigue siendo un tema importante, especialmente en cuanto a la existencia de un mayor riesgo de daño nervioso durante la búsqueda de los otros nervios tras la primera o segunda inyección. Este riesgo también podría generarse cuando se necesitan bloqueos suplementarios después del fracaso del método de inyección simple o doble. En lugar de centrarse solamente en ensayos aleatorios, las pruebas de los estudios observacionales más grandes pueden ser valiosas para determinar la incidencia de los efectos adversos (Black 1996). Un estudio prospectivo grande y multicéntrico que analizaba la tasa de fracaso, las complicaciones neurológicas y la aceptación de los pacientes del estimulador nervioso y la técnica de inyección múltiple, para el bloqueo de los miembros superiores e inferiores, encontró pruebas generalmente tranquilizadoras para el bloqueo axilar del plexo braquial (Fanelli 1999). Aunque el 17% (278/1650) de estos bloqueos produjeron parestesia no intencional, lo cual impulsó el retiro de las agujas, las 17 personas (1%) que mantenían la disfunción neurológica transitoria se recuperaron plenamente en un promedio de seis semanas. Fanelli y cols. encontraron algunas pruebas de que la alta presión del torniquete, en lugar de las inyecciones múltiples, se asoció con disfunción neurológica.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Esta revisión proporciona algunas pruebas de que las técnicas de inyección múltiple que utilizan la estimulación nerviosa para el bloqueo axilar del plexo resultan en una anestesia más eficaz que las técnicas de inyección doble o simple. Existen pruebas insuficientes para determinar los efectos relativos de las técnicas de inyección simple, doble y múltiple sobre la incidencia de las complicaciones, el fracaso de la analgesia secundaria, el malestar de los pacientes y el dolor durante el procedimiento. Había algunas pruebas que sugerían un mayor riesgo de complicaciones y anestesia menos satisfactoria con métodos que empleaban el abordaje transarterial en lugar de la electrolocalización.

Implicaciones para la investigación

Aunque se necesita el mantenimiento de esta revisión a partir de nuevas pruebas de ensayos aleatorios, la realización de ensayos aleatorios adicionales sobre este tema no se considera una prioridad en este momento. Sin embargo, se sugiere que debería llevarse a cabo la vigilancia sistemática de las personas que reciben estas inyecciones para evaluar los efectos adversos, particularmente, las lesiones neurológicas serias y permanentes.

A pesar de que es costoso, está aumentando el uso de ecografía para guiar las inyecciones. Si se mantiene su promesa de una anestesia mejor y más segura a través de la localización de los nervios mediante la visualización de los tejidos blandos y la observación de la propagación del anestésico local, las inyecciones guiadas por ecografía pueden reemplazar a las técnicas de estimulación nerviosa (Denny 2005). Dada la rareza de la lesión neurológica grave, los estudios observacionales más grandes tienen mayores probabilidades de proporcionar información sobre la seguridad; no obstante, actualmente los ECA tienen oportunidades importantes para comparar estas dos técnicas de localización nerviosa para las inyecciones múltiples. Esto afectará las elecciones realizadas en cuanto a la anestesia regional.

La cuestión de las inyecciones simples, dobles o múltiples también se aplica a otros bloqueos. Se recomienda la realización de revisiones sistemáticas, llevadas a cabo de la misma manera que esta revisión, para los bloqueos del nervio ciático, femoral e infraclavicular lateral.


AGRADECIMIENTOS

Se agradece a A/Prof Saúl Rugeles por su inestimable colaboración; específicamente, por la provisión de la traducción de un trabajo en español y ensayos de revisión. Damos las gracias a Jane Cracknell por su apoyo y paciencia. Damos las gracias a las siguientes personas por responder a la solicitud de detalles adicionales sobre sus ensayos: Dr. P Annila, Dr. Coventry, Dr. Martin, Dr. Pere y Dr. Serradell.

Damos las gracias a la Dra. Martha Delgado, Prof. Nathan Pace, Dr. Andrea Casati, Prof. John Sear, Mark Edward, Kathie Godfrey y Karen Hovhannisyan por su ayuda y asesoramiento editorial durante la preparación de esta revisión.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido. No obstante, debido a que Zbigniew Koscielniak-Nielsen era el investigador principal de cuatro de los ensayos incluidos, la evaluación de la calidad y la extracción de los datos de estos ensayos fue realizada de forma independiente por otros dos autores (Helen Handoll y Saúl Rugeles). También se realizó de forma independiente la introducción de datos en RevMan y la presentación e interpretación de estos cuatro ensayos.


NOTAS

A continuación, se presentan los cambios importantes realizados al protocolo antes de procesar los ensayos incluidos.
(1) El abordaje mediohumeral no se indicó como incluido (Tipos de estudios).
(2) Se moderó la exclusión de ensayos que utilizaban anestesia suplementaria para permitir la incorporación de ensayos que empleaban opiáceos sistémicos como componente de sedación (Tipos de intervenciones).
(3) El agregado de un tercer resultado primario: fracaso de la anestesia (Tipos de medidas de resultado).
(4) Los ajustes de los métodos para responder al cambio en la autoría de la revisión (Métodos).
(5) La expansión de la evaluación de la calidad de los ensayos incluidos para incorporar los ocho ítems sugeridos en el esquema de puntuación genérica de CARG (Métodos).
(6) La especificación previa de los análisis de sensibilidad y subgrupos.

Antes de la publicación de la revisión, se cambió el nombre mencionado en el protocolo:
"Single, double or multiple injection techniques for axillary brachial plexus block for surgery of the distal upper extremity" (Técnicas de inyecciones simples, dobles o múltiples para el bloqueo axilar del plexo braquial en la cirugía de las miembros superiores distales)


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyBaranowski 1990 
MethodsMethod of randomization: not stated.
No blinding indicated.
No loss to follow up. 
ParticipantsLondon, UK
Period of study: not stated
100 people scheduled for outpatient hand surgery. Informed consent.
Male: not stated; mean age: 49 years.
Excluded: no details. 
InterventionsMultiple (nerve stimulator method) versus multiple (paraesthesia method) versus single injection.

All received LA solution: up to 40 ml lignocaine 1.5% with adrenaline 200 mcg.

No premedication. No sedation or IV analgesia. All blocks performed or supervised by 1 of the 2 trial authors.

(1) Multiple injection using neurostimulator: unsheathed block needle. Attempts made to locate 3 to 4 main branches of brachial plexus; nerve specific muscle twitches. Incremental LA injections.
(2) Multiple injection using paraesthesia: 22 gauge regional block needle. Attempts made to locate 3 to 4 main peripheral nerves. Incremental LA injections. Distal pressure applied.
(3) Single injection via catheter on its insertion (introduction with 18 gauge needle) in brachial plexus sheath. Fascial "click" and easy insertion used to identify sheath. Distal pressure applied. 
OutcomesLength of follow up: 30 minutes
Sensory blockade
Motor blockade (no data)
Anaesthesia failure (less than 3 nerves fully blocked, general anaesthesia, failure to penetrate brachial plexus sheath) 
NotesRequest for details of methods, types of surgery and results, including adverse effects, sent to Dr Baranowski on 02/12/04. 
Allocation concealment
StudyCoventry 2001 
MethodsMethod of randomization: "Technique written on card and placed in envelope. Envelopes sealed, shuffled and numbered 1-60." "Envelope opened immediately pre-op by 'regional anaesthetist'".
Double-blind: anaesthetist carrying out assessments and surgeon were blind to injection technique.
Blinded outcome assessor.
No loss to follow up. 
ParticipantsDundee, UK
Period of study: 1995
60 people undergoing elective upper limb surgery: Dupuytren's, carpal tunnel, tendon surgery, arthrodesis/arthroplasty, wrist arthroscopy and miscellaneous.
Male: 45%; age range: 20 to 85 years.
Excluded: patients refusing a local anaesthetic technique, dementia; age <17 years; peripheral neuropathy, sensitivity to amide local anaesthetics; ASA > 3. 
InterventionsMultiple versus double injection.

All received LA solution: 30 ml lidocaine 15 mg/ml with epinephrine 5 ug/ml. Nerve blockade facilitated using 22G insulated short-bevelled needle and peripheral nerve stimulator. All blocks carried out by one operator.

Initial sedation with midazolam. Skin anaesthetised with 1-2 ml plain lidocaine 10 mg/ml. Musculocutaneous nerve was first located and 5 ml LA solution injected.
(1) Multiple injection: 15 ml LA to median nerve followed by 10 ml LA to radial nerve.
(2) Double injection: single injection of 25 ml LA to median nerve. 
OutcomesLength of follow-up: 30 minutes (and duration of surgery)
Sensory blockade
Motor blockade
Analgesic failure (use of supplementary anaesthesia)
Duration of surgery
Tourniquet discomfort
Problems (all nerves located. No problems indicated) 
NotesReply to request for details of methods and adverse effects received from Dr Coventry on 13/10/04. 
Allocation concealment
StudyGoldberg 1987 
MethodsMethod of randomization: not stated.
Blinded outcome assessor: operating surgeon
No loss to follow up. 
ParticipantsPhiladelphia, USA
Period of study: not stated
59 people scheduled for upper extremity surgery, wrist or more distal, amenable to brachial plexus block outpatient hand surgery: carpal tunnel repair/median nerve release; Dupuytren's contracture release; arthroplasty of interphalangeal joint; ganglion excision; distal radial and/or ulnar plating; foreign body excision; miscellaneous finger operations. Consenting.
Male: not stated; mean age: 50 years, age 18+ years.
Excluded: no details. 
InterventionsDouble versus single (nerve stimulator method) versus single (paraesthesia method) injection.

All received LA solution: 40 ml/70 kg mepivacaine 1.5%.

No mention of premedication, sedation or IV analgesia. All blocks performed by first or second year anaesthesiology residents supervised by staff anaesthesiologist (usually first author).

(1) Double transarterial injection: 22 gauage short bevel needle inserted transarterial fixation - half of LA volume administered posterior to axillary artery and half anterior to artery.
(2) Single injection using nerve stimulator: 23 gauge insulated needle connected to stimulator. Whole volume of LA injected when maximum stimulation no longer produced muscle activity.
(3) Single injection using paraesthesia: 22 gauge short bevel needle inserted until hand paraesthesia elicited - whole volume of LA injected. 
OutcomesLength of follow-up: hand clinic (timing not specified)
Sensory blockade
Anaesthesia failure (non blocked nerves)
Adverse effects (none at hand clinic) 
NotesRequest for details of methods, types of surgery and results, including adverse effects, sent to Prof Goldberg on 15/12/04. 
Allocation concealment
StudyInberg 1999 
MethodsMethod of randomization: computer based, organised by the statistical department.
Patient blinded.
Blinded outcome assessor.
No loss to follow up. 
ParticipantsTampere, Finland
Period of study: 1996-1997
50 adults scheduled for upper limb surgery under axillary block anaesthesia. Informed consent.
Male: 74%; mean age: 44.5 years.
Excluded: weight < 50 kg or > 100 kg; surgery proximal from the elbow joint. 
InterventionsDouble versus single injection.

All received LA solution: Prilocaine 1% and bupivacaine 0.5% in 1:1 ratio; total volume 0.7 ml/kg body weight. Nerve blockade facilitated using 22G insulated needle and nerve stimulator. All blocks carried out by one operator.

Initial sedation with diazepam. Initial subcutaneous injection of 2-3 ml LA.
(1) Double injection: injection (half volume) LA to median nerve followed by injection (rest of volume) LA to radial nerve (14 cases) or ulnar (11 cases).
(2) Single injection: single injection of LA to median nerve (23 cases); radial nerve (1 case) or ulnar nerve (1 case).

Subcutaneous injection of 5 ml LA to block medial cutaneous nerves of the arm. 
OutcomesLength of follow-up: 40 minutes (and duration of surgery)
Sensory blockade
Motor blockade
Analgesic failure (use of supplementary anaesthesia; new plexus block, general anaesthesia; use of opioids for tourniquet pain or pain in operation area)
Duration of surgery
Duration of tourniquet use
Tourniquet discomfort and pain
Problems (during operation) 
NotesReply to request for details of methods, type of surgery and details of participants receiving general and another full plexus block received from Dr Annila on 21/12/04. 
Allocation concealment
StudyK-Nielsen 1997 
MethodsMethod of randomization: computer-generated random allocation assuring an equal number of patients in both groups was obtained beforehand and sealed in numbered envelopes. An envelope containing the random assignment was opened after the patient's arrival at the anaesthesia room.
Blinded outcome assessor.
No loss to follow up. 
ParticipantsCopenhagen, Denmark
Period of study: 1995-1996
80 people undergoing elective hand surgery: arthrodeses, arthroplasties, osteosyntheses (K-wire,Herbert screw etc), nerve sutures, finger amputations, neuroma or ganglion removals, hardware removals, wrist arthroscopies. Informed consent.
Male: 66%; mean age: 46 years, range: 18-75 years.
Excluded: ASA > 3. Allergy to amide type LA, pregnancy, inability to communicate, neurological disorders affecting peripheral nerves and resulting sensory loss and/or motor weakness (e.g. advanced neuropathies - uremic or diabetic) 
InterventionsMultiple versus single injection.

All received LA solution: 1% mepivacaine with adrenaline 5 ug/ml.

Nerve blockade facilitated using 22G insulated short-bevelled needle and nerve stimulator. All blocks carried out by one operator.

Initial sedation with diazepam. Initial subcutaneous injection of 5 ml LA to anaesthetise medial cutaneous nerves of arm or forearm.
(1) Multiple injection: injection of 10 ml LA cephalad to artery, then injection below artery -
20 ml at point of maximum stimulation OR if 2 nerves located: 15 ml close to each nerve. If just one located then final 10 ml into coracobrachial muscle.
(2) Single injection: injection of 40 ml LA to one nerve: median nerve (32), ulnar (6), radial (2); then 20 ml to radial nerve. 
OutcomesLength of follow-up: surgical follow up (not stated) for adverse neurological outcomes; onset of sensory block assessed every 10 minutes (and duration of surgery).
Sensory blockade
Motor blockade
Analgesic failure (use of supplementary anaesthesia; general anaesthesia; use of opioids for tourniquet pain in operation area)
Time to be ready for surgery
Duration of tourniquet use
Tourniquet discomfort and pain
Problems (during injection and operation)
Long term complications (none) 
NotesReply to request for details of types of surgery, exclusion criteria and so on received from Dr Koscielniak-Nielsen on 11/11/2004. 
Allocation concealment
StudyK-Nielsen 1998 
MethodsMethod of randomization: computer-generated random allocation assuring an equal number of patients in both groups was obtained beforehand and sealed in numbered envelopes. An envelope containing the random assignment was opened after the patient's arrival at the anaesthesia room.
Blinded outcome assessor.
No loss to follow up. 
ParticipantsCopenhagen, Denmark
Period of study: 1996-1997
100 people undergoing acute (nerve and/or tendon sutures, K-wire or Hoffmann osteosynthesis) or elective hand, wrist or forearm surgery. Informed consent.
Male: 64%; mean age: 47 years, range: 18-80 years.
Excluded: ASA > 3. Allergy to amide type LA, pregnancy, inability to co-operate, diseases affecting sensory or motor function of the upper extremity. 
InterventionsMultiple versus double injection.

All received LA solution: 1% mepivacaine with adrenaline 5 ug/ml.

Nerve blockade facilitated using 22G or 24G insulated short-bevelled needle with nerve stimulator in place. All blocks carried out by one operator.

Initial sedation with diazepam. Initial subcutaneous injection of 5 ml LA to anaesthetise medial cutaneous nerves of arm or forearm.
(1) Multiple injection: injection of 10 ml LA to 4 terminal motor nerves (Musculocutaneous, median, radial and ulnar). Connected to nerve stimulator, current = 1.5 mA.
(2) Double injection "transarterial": injection of 20 ml LA deep to and 20 ml superficial to axillary artery. Connected to nerve stimulator but current = 0 mA. 
OutcomesLength of follow-up: surgical follow up (not stated) for adverse neurological outcomes; onset of sensory block assessed every 10 minutes (and duration of surgery).
Sensory blockade
Motor blockade
Analgesic failure (use of supplementary anaesthesia; use of opioids for tourniquet pain in operation area)
Time to be ready for surgery
Duration of tourniquet use
Tourniquet discomfort and pain
Problems (during injection and operation)
Long term complications (none) 
NotesReply to request for details of types of surgery received from Dr Koscielniak-Nielsen on 15/11/2004. 
Allocation concealment
StudyK-Nielsen 1999a 
MethodsMethod of randomization: computer-generated random allocation assuring an equal number of patients in both groups was obtained beforehand and sealed in numbered envelopes. An envelope containing the random assignment was opened after the patient's arrival at the anaesthesia room.
Blinded outcome assessor(s).
No loss to follow up but 1 excluded due to serious adverse effect. 
ParticipantsCopenhagen, Denmark
Period of study: 1998
101 people undergoing acute (nerve and/or tendon sutures, fracture osteosyntheses, amputations, wound revisions etc) or elective (Dupuytrens, arthroplasties, arthrodeses, ligament reconstructions, Hunter I or II, caput ulnae resections, scaphoideum osteosyntheses, neuroma or ganglion removals, carpal tunnel surgery etc) hand, wrist or forearm surgery. Informed consent.
Male: 64%; mean age: 49.5 years, range: 18-80 years.
Excluded: ASA > 2. Allergy to amide type LA, pregnancy, inability to co-operate, diseases affecting sensory or motor function of the upper extremity. 
InterventionsMultiple versus double injection.

All received LA solution: 2% mepivacaine with adrenaline 5 ug/ml.

Nerve blockade facilitated using 22G or 24G insulated short-bevelled needle with nerve stimulator in place. Blocks carried out by one operator or under his supervision.

Initial sedation with diazepam. Initial subcutaneous injection of 5 ml LA (1% mepivacaine) to anaesthetise medial cutaneous nerves of arm or forearm.
(1) Multiple injection: injection of 10 ml LA to 4 terminal motor nerves (Musculocutaneous, median, radial and ulnar). Connected to nerve stimulator, current = 1.5 mA.
(2) Double injection "transarterial": injection of 20 ml LA deep to and 20 ml superficial to axillary artery. Connected to nerve stimulator but current = 0 mA. 
OutcomesLength of follow-up: surgical follow up (5-10 days, then 3-4 weeks after) for adverse neurological outcomes; onset of sensory block assessed every 10 minutes.
Sensory blockade
Motor blockade
Analgesic failure (use of supplementary anaesthesia; use of opioids for tourniquet pain in operation area)
Time to be ready for surgery
Pain during block
Duration of tourniquet use
Tourniquet discomfort and pain
Problems (during injection and operation)
Long term complications (none) 
NotesExcluded patient was a cardiovascularly medicated participant of the multiple injection group who developed hypertension, atrial fibrillation, became agitated and lost consciousness 12 minutes after block performance. After intravenous administration of labetol, metoprolol and midazolam his condition improved and he woke up 15 minutes later.

Details of types of surgery, study period received from Dr Koscielniak-Nielsen on 02/12/2004. 
Allocation concealment
StudyK-Nielsen 1999b 
MethodsMethod of randomization: computer-generated random allocation assuring an equal number of patients in both groups was obtained beforehand and sealed in numbered envelopes. An envelope containing the random assignment was opened after the patient's arrival at the anaesthesia room.
Blinded outcome assessor.
No loss to follow up. 
ParticipantsCopenhagen, Denmark
Period of study: 1998
106 people undergoing acute (nerve and/or tendon sutures, fracture osteosyntheses, amputations, wound revisions etc) or elective (Dupuytrens, arthroplasties, arthrodeses, ligament reconstructions, Hunter I or II, caput ulnae resections, scaphoideum osteosyntheses, neuroma or ganglion removals, carpal tunnel surgery etc) hand, wrist or forearm surgery. Informed consent.
Male: 57%; mean age: 45.5 years, range: 18-80 years.
Excluded: ASA > 2. Allergy to amide type LA, pregnancy, inability to co-operate, diseases affecting sensory or motor function of the upper extremity. 
InterventionsMultiple versus single injection.

Blocks carried out by first author - consultant anaesthetist - other staff members or supervised residents.

Initial sedation with diazepam to apprehensive patients. Initial subcutaneous injection of 5 ml mepivacaine 1% with adrenaline 5 ug/ml to anaesthetise medial cutaneous nerves of arm or forearm.
(1) Multiple injection: injection using 24 gauge, 25 mm long insulated short-bevelled cannula of 5 ml mepivacaine 1% with adrenaline 5 ug/ml to 4 terminal motor nerves (Musculocutaneous, median, radial and ulnar). Connected to nerve stimulator, current = 1.5 mA.
(2) Single injection: injection with 25 gauge, 35 mm long hypodermic needle of 80 ml mepivacaine 1% with adrenaline 2.5 ug/ml LA behind transfixed axillary artery (beforehand if hand paraesthesia elicited). Connected to nerve stimulator but current = 0 mA. 
OutcomesLength of follow-up: surgical follow up (5-10 days, then 3-4 weeks after) for adverse neurological outcomes; onset of sensory block assessed every 10 minutes.
Sensory blockade
Motor blockade
Analgesic failure (use of supplementary anaesthesia; use of opioids for tourniquet pain in operation area; use of propofol for restlessness caused by tourniquet)
Time to be ready for surgery
Pain during block
Duration of tourniquet use
Tourniquet discomfort and pain
Problems (during injection and operation)
Long term complications (none) 
NotesOne of the two excluded trial participants was an Inuit who didn't understand trial procedures. The other participant, who already had coronary artery disease, developed chest pain - the surgery was cancelled.
Details of types of surgery, study period and other clarification received from Dr Koscielniak-Nielsen on 14/12/2004. 
Allocation concealment
StudyLavoie 1992 
MethodsMethod of randomization: use of random number table. "The patients were blocked in 15 groups of 5 patients each (group 1, group 2 etc allocated in a random way into each one of the 15 groups)."
Double-blind: anaesthetist carrying out assessments and patients were blind to injection technique.
No loss to follow up. 
ParticipantsSherbrooke, Quebec, Canada
Period of study: 1991
75 people undergoing upper limb surgery including the elbow down to the hand: fractures, soft tissues. Informed consent.
Male: 55%; mean age: 41 years.
Excluded: no details. 
InterventionsMultiple versus double versus single (radial nerve) versus single (median nerve) versus single (ulnar nerve) injection.

All received LA solution: 30 ml/square metre body surface (approximately 50 ml/70 kg body weight) lidocaine 1% with adrenaline 5 mcg/ml. A tourniquet was used in all cases.

No premedication, sedation or IV analgesia mentioned. Anaesthetist performing the blocks was aware of the surgical site. After locating, by palpation, the axillary nerve in the axilla, 2 ml of 2% lidocaine injected subcutaneously to block medial cutaneous nerves of the arm. A 22-gauge insulated needle connected to peripheral nerve stimulator used to locate the nerves (0.5 mA current).

(1) Multiple injection: to musculocutaneous, radial, median and ulnar nerves. LA volume equally divided between the 4 injections.
(2) Double injection: to musculocutaneous and one of radial, median or ulnar nerves directly related to surgical site. LA volume equally divided between the 2 injections.
(3) Single injection: to radial nerve of full volume of LA.
(4) Single injection: to median nerve of full volume of LA.
(5) Single injection: to ulnar nerve of full volume of LA. 
OutcomesLength of follow-up: 30 minutes
Sensory blockade
Motor blockade
Anaesthesia failure (incomplete sensory blockade, general anaesthesia: none)
Adverse effects (none recalled by contact trialist) 
NotesReply to request for details of methods, types of surgery and results, including adverse effects, received from Dr Martin on 05/01/05. 
Allocation concealment
StudyPere 1993 
MethodsMethod of randomization: not stated
No blinding indicated
No loss to follow up (assumed for 3 hours follow up) 
ParticipantsHelsinki, Finland
Period of study: not stated
50 people undergoing hand, forearm or elbow surgery. Informed consent.
Male: not stated; mean age: 37 years.
Excluded: ASA > 2. 
InterventionsDouble versus single injection.

All received LA solution: mepivacaine 1% with adrenaline 5 ug/ml.

Premedication with diazepam and oxycodone.
(1) Double injection "transarterial": injection using 0.7 x 50 mm needle advanced through the artery. Injection of half of 45 ml LA deep to and half superficial to axillary artery.
(2) Single "perivascular" injection: injection using 0.7 x 50 mm needle and facilitated by nerve stimulator of 45 ml LA after location of axillary brachial plexus.

Neurovasular sheath compressed during the injection and for 3 minutes afterwards. 
OutcomesLength of follow-up: 3 hours
Sensory blockade - 8 nerves
Motor blockade
Analgesic failure (use of supplementary blocks; general anaesthesia; use of opioids)
Duration of tourniquet use 
NotesSubsidiary radiological study of 16 people also performed. It was not clear if the people were randomised to the same comparison as the clinical trial. Need for supplementary blocks (2/8 versus 2/8) and more than 1 dose of opoid (1 versus 1) was the same in both groups.

Response from Dr Pere, received 10/02/05, indicated, with regret, that there was now no more information available on this trial. 
Allocation concealment
StudySerradell Catalan 01 
MethodsMethod of randomization: use of a computer-generated table of random numbers to generate a randomisation list.
Blinded outcome assessor.
No loss to follow up. 
ParticipantsBarcelona, Spain
Period of study: 1999-2000
100 adults (> 18 years) undergoing upper limb (forearm, wrist or hand) post-traumatic orthopaedic surgery. ASA 1-3. Informed consent.
Male: 56%; mean age: 55 years.
Excluded: usual contraindications for axillary nerve blockade and regional anaesthesia. Motor or sensory disease of limb involved in surgical procedure. Non-palpable axillary artery pulse 
InterventionsMultiple (musculocutaneous, radial, median and ulnar nerves) versus multiple (triple: musculocutaneous + two of radial/ median/ ulnar nerves) versus double (two of radial/ median/ ulnar nerves) versus
double (musculocutaneous + radial/ median/ ulnar nerve) versus single (radial/ median/ ulnar nerve) injection.

All received LA solution: 40 ml mepivacaine 1%.

Oral premedication with lorazepam 1 mg and sedation with IV midazolam. One anaesthetist performed all the blocks. After locating the axillary artery in the axilla, lidocaine 1% injected subcutaneously over the arterial pulse. A 22 gauge 50 mm long insulated needle connected to nerve stimulator was used to locate the nerves.

(1) Multiple injection: to musculocutaneous, radial, median and ulnar nerves.
(2) Multiple injection: to musculocutaneous nerve (10 ml LA) and either to the radial and median nerves or the radial and ulnar nerves or the median and ulnar nerves.
(3) Double injection: to the radial and median nerves or the radial and ulnar nerves or the median and ulnar nerves.
(4) Double injection: to musculocutaneous nerve (10 ml LA) and either to the radial, median or ulnar nerve.
(5) Single injection: to the radial or median or ulnar nerve. 
OutcomesLength of follow-up: 3 months surgical follow up (also 24 hours) for adverse neurological outcomes; onset of sensory block assessed every 10 minutes, 40 minutes; also duration of block.
Sensory blockade
Motor blockade
Anaesthesia failure (incomplete sensory blockade, incomplete motor blockade)
Time for block
Duration of sensory blockade
Duration of tourniquet use
Tourniquet discomfort
Problems (during injection)
Long term neurological complication
Participant opinion of technique 
NotesPart translation from Spanish provided by co-author (SR).
Response to request for details of methods, trial setting and use of intra-operative opioids and sedatives received from Dr Serradell Catalan on 03/02/05. 
Allocation concealment
StudySia 2001 
MethodsMethod of randomization: not stated
"Double-blind"
Blinded outcome assessor
No loss to follow up (assumed for 30 days follow up) 
ParticipantsFlorence, Italy
Period of study: 2000?
100 people undergoing elective upper limb surgery in hand, wrist or forearm. Informed consent.
Male: 55%; mean age: 41.5 years.
Excluded: ASA > 2. 
InterventionsMultiple versus double injection.

All received LA solution: lidocaine 2% and bupivacaine 0.5% in 1:1 ratio. Nerve blockade facilitated using 22G insulated short-bevelled needle and nerve stimulator. All blocks carried out by one operator.

All received IV midazolam (sedation) and fentanyl 5 minutes before block. Initial subcutaneous injection of 4 ml LA to anaesthetise medial cutaneous nerves of arm or forearm.
(1) Multiple (triple) injection: injection of 10 ml LA to musculocutaneous nerve; then 10 ml to median nerve and 20 ml to radial nerve.
(2) Double injection: injection of 20 ml LA to median nerve; then 20 ml to radial nerve. 
OutcomesLength of follow-up: nerve injury at 48 hours, neurological sequelae at 10 and 30 days; 30 minutes or until sensory block (and duration of surgery)
Sensory blockade
Motor blockade
Analgesic failure (use of supplementary anaesthesia; use of opioids for tourniquet pain in operation area)
Duration of anaesthesia
Duration of surgery
Duration of tourniquet use
Tourniquet discomfort and pain
Problems (during injection and operation)
Long term neurological complication (none) 
NotesRequest for details of method of randomization, types of surgery and some of the results sent to Dr Sia on 09/11/04. 
Allocation concealment
ASA = American Society of Anaesthesiologists
LA = local anaesthetic
IV = intravenous


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Bouaziz 1997 Not in scope of review: comparison of two approaches: midhumeral versus axillary. 
K-Nielsen 2000 Not in scope of review: comparison of two approaches: subcoracoid versus axillary. 
Sia 2001b Not in scope of review: both interventions tested belonged to the multiple injection group. 
Singelyn 1992 Not in scope of review: single injection in both groups. 
Vester-Andersen 1984 Not in scope of review: single injection into the same site via indwelling catheter. 
Vester-Andersen 1986 Not in scope of review: single injection into the same site via indwelling catheter. 


TABLAS ADICIONALES

Table 01 MEDLINE (OVID-WEB) search terms
Search numberSearch term
#1 (Free terms) Search axillary or midhumeral block
Field: All Fields, Limits: All Adult: 19+ years, Publication Date from 1966 to 2004, only items with abstracts, Randomized Controlled Trial, Humans 
#2 (Free terms) Search anesthesia and axillary or midhumeral block
Limits: All Adult: 19+ years, Publication Date from 1966 to 2004, only items with abstracts, Randomized Controlled Trial, Humans 
#3 (Free terms) Search plexus anesthesia and axillary or midhumeral
Limits: All Adult: 19+ years, Publication Date from 1966 to 2004, only items with abstracts, Randomized Controlled Trial, Humans 
#4 (Free terms) Search anesthesia and brachial plexus and surgery
Limits: All Adult: 19+ years, Publication Date from 1966 to 2004, only items with abstracts, Randomized Controlled Trial, Humans 
#5 (Free terms) Search anesthesia and brachial plexus and injection
Limits: All Adult: 19+ years, Publication Date from 1966 to 2004, only items with abstracts, Randomized Controlled Trial, Humans 
#6 (Free terms) Search nerve block and brachial plexus and injection technique
Limits: All Adult: 19+ years, Publication Date from 1966 to 2004, only items with abstracts, Randomized Controlled Trial, Humans 
#7 (Free terms) Search axillary or midhumeral block and injection technique
Limits: All Adult: 19+ years, Publication Date from 1966 to 2004, only items with abstracts, Randomized Controlled Trial, Humans 
#8 (Mesh) Search anesthesia,conduction and brachial plexus
Limits: All Adult: 19+ years, Publication Date from 1966 to 2004, only items with abstracts, Randomized Controlled Trial, Humans 
#9 (Mesh) Search anesthesia,conduction and brachial plexus and axilla
Limits: All Adult: 19+ years, Publication Date from 1966 to 2004, only items with abstracts, Randomized Controlled Trial, Humans 
#10 (Mesh) Search anesthesia,conduction and surgery,hand
Limits: All Adult: 19+ years, Publication Date from 1966 to 2004, only items with abstracts, Randomized Controlled Trial, Humans 
#11 (Mesh) Search nerve block and surgery,hand
Limits: All Adult: 19+ years, Publication Date from 1966 to 2004, only items with abstracts, Randomized Controlled Trial, Humans 
#12 (Mesh) Search nerve block and brachial plexus
Limits: All Adult: 19+ years, Publication Date from 1966 to 2004, only items with abstracts, Randomized Controlled Trial, Humans 
#13 (Mesh) Search nerve block and axilla
Limits: All Adult: 19+ years, Publication Date from 1966 to 2004, only items with abstracts, Randomized Controlled Trial, Humans 
#14 (Mesh) Search nerve block and axilla and surgery
Limits: All Adult: 19+ years, Publication Date from 1966 to 2004, only items with abstracts, Randomized Controlled Trial, Humans 

Table 02 MEDLINE (Silver-platter) subject-specific search strategy from CARG
MEDLINE strategy
#1 (explode "Anesthesia-Conduction" / all SUBHEADINGS in MIME,MJME) or (explode "Anesthesia-Local" / all SUBHEADINGS in MIME,MJME)
#2 an?esth* near (local* or regional)
#3 analg* near (local* or regional)
#4 (#2 in TI, AB) or (#3 in TI, AB)
#5 explode "Nerve-Block" / all SUBHEADINGS in MIME,MJME
#6 nerv* near block*
#7 explode "Brachial-Plexus" / all SUBHEADINGS in MIME,MJME
#8 explode "Axilla-" / all SUBHEADINGS in MIME,MJME
#9 axillary near block*
#10 brachial near (plexus near block*)
#11 midhumer*
#12 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #10 or #11 
#13 explode "Surgery-" / all SUBHEADINGS in MIME,MJME
#14 explode "Hand-" / all SUBHEADINGS in MIME,MJME
#15 #13 and #14
#16 surger* near (hand* or wrist* or forearm* or elbow*)
#17 #13 or #14 or #15 or #16
#18 #12 and #17 
#19 (explode "Postoperative-Complications" / all SUBHEADINGS in MIME,MJME) or (explode "Pain-Postoperative" / all SUBHEADINGS in MIME,MJME)
#20 complicat* near (par?esthes* or dys?esthes* or h?ematom* or pain or seizur* or per??operativ* or post?operativ*)
#21 #19 or #20
#22 #18 and #21 
#23 child*
#24 #22 not #23 

Table 03 EMBASE (Silver-platter) subject-specific search strategy from CARG
EMBASE strategy
#1 (explode "local-anesthesia" / all SUBHEADINGS in DEM,DER,DRM,DRR) or (explode "topical-anesthesia" / all SUBHEADINGS in DEM,DER,DRM,DRR)
#2 explode "regional-anesthesia" / all SUBHEADINGS in DEM,DER,DRM,DRR
#3 (explode "nerve-block" / all SUBHEADINGS in DEM,DER,DRM,DRR) or (explode "brachial-plexus-anesthesia" / all SUBHEADINGS in DEM,DER,DRM,DRR)
#4 an?esth* near (local* or regional)
#5 analg* near (local* or regional)
#6 (#4 in TI, AB) or (#5 in TI, AB)
#7 nerv* near block*
#8 explode "axilla-" / all SUBHEADINGS in DEM,DER,DRM,DRR
#9 axill* near block*
#10 brachial near (plexus near block*)
#11 midhumer*
#12 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #10 or #11 
#13 explode "hand-surgery" / all SUBHEADINGS in DEM,DER,DRM,DRR
#14 surger* near (hand* or wrist* or forearm* or elbow*)
#15 #13 or #14
#16 #12 and #15 
#17 (explode "postoperative-complication" / all SUBHEADINGS in DEM,DER,DRM,DRR) or (explode "postoperative-pain" / all SUBHEADINGS in DEM,DER,DRM,DRR) or (explode "complication-" / all SUBHEADINGS in DEM,DER,DRM,DRR)
#18 complicat* near (par?esthes* or dys?esthes* or h?ematom* or pain or seizur* or per??operativ* or post?operativ*)
#19 #17 or #18
#20 #16 and #19 
#21 child*
#22 #20 not #21 

Table 04 CENTRAL subject-specific search strategy from CARG
CENTRAL strategy
#1 MeSH descriptor Anesthesia, Local explode all trees in MeSH products
#2 MeSH descriptor Anesthesia, Conduction explode all trees in MeSH products
#3 (an?esth* near local*) or (an?esth* near regional) in All Fields in all products
#4 (analg* near local*) or (analg* near regional) in All Fields in all products
#5 MeSH descriptor Nerve Block explode all trees in MeSH products
#6 nerv* near block* in All Fields in all products
#7 MeSH descriptor Brachial Plexus explode all trees in MeSH products
#8 MeSH descriptor Axilla explode all trees in MeSH products
#9 axillary near block* in All Fields in all products
#10 brachial near (plexus near block*) in All Fields in all products
#11 midhumer* in All Fields in all products
#12 (#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11) 
#13 MeSH descriptor Surgery explode all trees in MeSH products
#14 surger* near (hand* or wrist* or forearm* or elbow*) in All Fields in all products
#15 (#13 OR #14)
#16 (#12 AND #15) 
#17 MeSH descriptor Postoperative Complications explode all trees in MeSH products
#18 complicat* near (par?esthes* or dys?esthes* or h?ematom* or pain or seizur* or per??operativ* or post?operativ*) in All Fields in all products
#19 (#17 OR #18)
#20 (#16 AND #19) 
#21 MeSH descriptor Child explode all trees in MeSH products
#22 MeSH descriptor Adult explode all trees in MeSH products
#23 (#22 AND NOT #21)
#24 (#20 AND #23) 

Table 05 Methodological quality assessment tool
ItemScore
(1) Was the assigned treatment adequately concealed prior to allocation? 3 = allocation was concealed (e.g. sequentially numbered, sealed, opaque envelopes)
2 = small but possible chance of disclosure of assignment
1 = states random but no description
0 = quasi-randomized or open list/tables 
(2) Were the inclusion and exclusion criteria for entry clearly defined? 1 = clearly defined (including contra-indications)
0 = inadequately or not defined 
(3) Were the outcomes of patients who withdrew described and included in the analysis (intention to treat)? 1 = Outcomes of patients who withdrew or were excluded after allocation were EITHER detailed separately OR included in an intention to treat analysis OR the text stated there were no withdrawals
0 = Outcomes of patients who withdrew or were excluded after allocation were NEITHER detailed separately NOR included in an intention to treat 
(4) Were important baseline characteristics reported? 1 = Intervention groups were adequately described at entry. A minimum of 3 admission details were described: age, sex, type of surgery, mental status.
0 = Intervention groups were NOT adequately described at entry 
(5) Were care programmes, other than the trial options, identical?
(Example of a clinically important difference is anaesthetist experience) 
1 = The text stated that the care programmes other than trial options were identical (or clear from the text)
0 = The text stated that the care programmes other than trial options were NOT identical 
(6) Were the outcome measures used clearly defined? 1 = Outcome measures were clearly defined in the text
0 = Outcome measures were NOT clearly defined in the text 
(7) Were the outcome assessors blinded to treatment status? 1 = Outcome assessors were blind to the allocation of patients
0 = Not mentioned or outcome assessors were NOT blind to the allocation of patients 
(8) Was the timing (e.g. duration of surveillance) clinically appropriate? 1 = The timing of the measurement of the outcomes was appropriate (e.g. at least 24 hours)
0= The timing of the measurement of the outcomes was NOT appropriate 

Table 06 Methodological quality scores
Study IDItem 1Item 2Item 3Item 4Item 5Item 6Item 7Item 8
Baranowski 1990 
Coventry 2001 
Goldberg 1987 
Inberg 1999 
K-Nielsen 1997 
K-Nielsen 1998 
K-Nielsen 1999a 
K-Nielsen 1999b 
Lavoie 1992 
Pere 1993 
Serradell Catalan 01 
Sia 2001 

Table 07 Measurement of sensory and motor blockade
Study IDSensory: methodSensory: timingSensory: ratingNerve areas testedNerves: block Y/N?Motor: ratingNerves tested
Baranowski 1990 Use of blunt end of a 27 gauge dental needle Every 5 minutes for 30 minutes 0 = no sensory loss
1 = loss of pinprick
2 = loss of touch 
Axillary
Medial cutaneous nerve of arm
Medial cutaneous nerve of forearm
Median
Musculocutaneous
Radial
Ulnar 
Success = 3 or 4 of the following 4 nerves were blocked to sensory loss score of 2 (loss of touch) at 30 minutes:
Median
Musculocutaneous
Radial
Ulnar 
Not reported Not reported 
Coventry 2001 Use of a short-bevelled 27 gauge needle Every 10 minutes for 30 minutes Complete sensory loss Medial cutaneous nerve of arm
Medial cutaneous nerve of fore arm
Median
Musculocutaneous
Radial
Ulnar 
Success = sensory blockade of 6 nerves:
Median
Medial cutaneous nerve of arm
Medial cutaneous nerve of forearm
Musculocutaneous
Radial
Ulnar 
Inability to move relevant muscle groups against gravity Blockade of 4 nerves reported:
Median
Musculocutaneous
Radial
Ulnar 
Goldberg 1987 Skin pinched with Allis clamp Not stated No pain on pinching the skin Median
Musculocutaneous
Radial
Ulnar 
Success = sensory blockade (no pain) for all 4 nerves:
Median
Musculocutaneous
Radial
Ulnar 
Not reported Not reported 
Inberg 1999 Skin pinched 40 minutes 0 = normal sensation
1 = hypalgesia
2 = analgesia
3 = anaesthesia 
Axillary
Lateral cutaneous
Medial cutaneous
Median
Musculocutaneous
Radial
Ulnar 
Success = sensory blockade (no pain: score 2 or 3) & motor blockade (little or no power: score 2 or 3) for all 4 nerves:
Median
Musculocutaneous
Radial
Ulnar 
0 = normal muscular function
1 = slight depression of power
2 = weak function without power
3 = no muscular function 
Median
Musculocutaneous
Radial
Ulnar 
K-Nielsen 1997 Painful pinch with a plastic clamp Every 10 minutes until ready for surgery; supplementation from 20 minutes 0 = no analgesia/anaesthesia
1 = loss of pain
2 = loss of sensation 
Axillary
Medial cutaneous nerve of arm
Medial cutaneous nerve of forearm
Median
Musculocutaneous
Radial
Ulnar 
Success = no need to supplement any of 4 nerves:
Median
Musculocutaneous (only if necessary for surgery)
Radial
Ulnar 
Poor = no obvious relaxation
Satisfactory = minor movement of digits
Good = completely limp hand 
Not reported 
K-Nielsen 1998 Painful pinch with a plastic clamp Every 10 minutes until ready for surgery; supplementation from 30 minutes 0 = no analgesia/anaesthesia
1 = loss of pain
2 = loss of sensation 
Axillary
Medial cutaneous nerve of arm
Medial cutaneous nerve of forearm
Median
Musculocutaneous
Radial
Ulnar 
Success = no need to supplement. No pain felt in any area below elbow.
Incompletely blocked nerves were:
Axillary
Median
Musculocutaneous
Radial
Ulnar 
Poor = no obvious relaxation
Satisfactory = minor movement of digits
Good = completely limp hand 
Not reported 
K-Nielsen 1999a Painful pinch with a plastic clamp Every 10 minutes until ready for surgery; supplementation from 30 minutes 0 = no analgesia/anaesthesia
1 = loss of pain
2 = loss of sensation 
Axillary
Medial cutaneous nerve of arm
Medial cutaneous nerve of forearm
Median
Musculocutaneous
Radial
Ulnar 
Success = no need to supplement. No pain felt in any area below elbow.
Incompletely blocked nerves were:
Axillary
Medial cutaneous nerve of arm
Median
Musculocutaneous
Radial
Ulnar 
Poor = no obvious relaxation
Satisfactory = minor movement of digits
Good = completely limp hand 
Not reported 
K-Nielsen 1999b Painful pinch with a plastic clamp Every 10 minutes until ready for surgery; supplementation from 30 minutes 0 = no analgesia/anaesthesia
1 = loss of pain
2 = loss of sensation 
Axillary
Median
Medial cutaneous nerve of arm
Medial cutaneous nerve of forearm
Musculocutaneous
Radial
Ulnar 
Success = no need to supplement. No pain felt in any area below elbow.
Incompletely blocked nerves were:
Axillary
Medial cutaneous nerve of arm
Median
Musculocutaneous
Radial
Ulnar 
Poor = no obvious relaxation
Satisfactory = minor movement of digits
Good = completely limp hand 
Not reported 
Lavoie 1992 Use of Wartenberg pinwheel Every 5 minutes up to 30 minutes Needles of pinwheel no longer felt "Each dermatome of the upper limb". Nerves not listed but would be:
Axillary
Medial cutaneous nerve of arm
Medial cutaneous nerve of forearm
Median
Musculocutaneous
Radial
Ulnar 
Success = "dermatomes of the nerves implicated in the surgical site were anaesthetised". (All nerves at surgical site: skin, muscles and bones) 0% = flexion/extension movements in hand and arm against resistance
33% = flexion/extension movements in hand and arm against gravity but not against resistance
66% = flexion/extension movements in hand only
100% = no movement of upper limb against gravity 
Not reported 
Pere 1993 Pinprick 5, 10, 20 and 30 minutes and 3 hours; supplementation from 20 minutes Painful pinprick /
pinprick analgesia 
Axillary
Medial cutaneous nerve of arm
Medial cutaneous nerve of forearm
Median
Musculocutaneous
Radial
(Supraclavicular)
Ulnar 
Success = no supplementation of nerves at site of planned surgery
Incompletely blocked nerves were:
Axillary
Median
Medial cutaneous nerve of arm
Medial cutaneous nerve of forearm
Musculocutaneous
Radial
Supraclavicular
Ulnar 
Strength of extensors and flexors:
No reduction in strength / reduced strength / no muscular movement
Grip strength (kg / cm2): 0 / 0.1-0.4 / > 0.4 
Not reported 
Serradell Catalan 01 Pinprick Every 10 minutes up to 40 minutes None: normal sensation
Partial: analgesia
Total: anaesthesia 
Medial cutaneous nerve of forearm
Median
Musculocutaneous
Radial
Ulnar 
Success = sensory blockade for all 5 nerves:
Medial cutaneous nerve of forearm
Median
Musculocutaneous
Radial
Ulnar 
None: normal movements
Partial: reduced movements
Total: flaccid hand and forearm 
Median
Musculocutaneous
Radial
Ulnar 
Sia 2001 Used 22 gauge needle Every 10 minutes up to 30 minutes Analgesia: loss of pinprick
Anaesthesia: loss of touch 
Medial cutaneous nerve of arm
Medial cutaneous nerve of forearm
Median
Musculocutaneous
Radial
Ulnar 
Success = complete block of all 6 nerves:
Medial cutaneous nerve of arm
Medial cutaneous nerve of forearm
Median
Musculocutaneous
Radial
Ulnar 
Absent: no block
Satisfactory: minor movements of digits possible
Complete: no movements against gravity 
Not reported 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Baranowski 1990{Solo datos publicados}
Baranowski AP, Pither CE. A comparison of three methods of axillary brachial plexus anaesthesia. Anaesthesia 1990;45(5):362-5. 1990289904.

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Vester-Andersen 84b
Vester-Andersen T, Husum B, Lindeburg T, Borrits L, Gøthgen I. Perivascular axillary block IV: blockade following 40, 50, or 60 ml mepivacaine 1% with adrenaline. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1984;28(1):99-105. 84175126.

Vester-Andersen 86a
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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
Para visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.

Para visualizar los gráficos mediante el Metaview, haga clic en "Visualizar Metaview" en el encabezado del gráfico.


01 Double versus single injection technique
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Fracaso de la anestesia primaria (bloqueo sensitivo incompleto)    Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%Subtotales únicamente
02 Fracaso de la anestesia primaria - subagrupados por definición del resultado    Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%Subtotales únicamente
03 Fracaso total del bloqueo: anestesia general o nuevo bloqueo plexo5279Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.29 [0.33, 5.01]
04 Bloqueo motor incompleto3170Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.79 [0.59, 1.06]
05 Fracaso de la analgesia secundaria    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
06 Sincronización (en minutos)    Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
07 Complicaciones durante el bloqueo nervioso    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
08 Efectos adversos (> 24 horas)    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
09 Malestar e insatisfacción del paciente con el método    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
02 Técnica de inyección simple versus múltiple
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Fracaso de la anestesia primaria (bloqueo sensitivo incompleto)5404Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%0.24 [0.13, 0.46]
02 Fracaso de la anestesia primaria - subagrupados por definición del resultado    Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%Subtotales únicamente
03 Fracaso total del bloqueo: anestesia general o nuevo bloqueo plexo5404Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%0.44 [0.01, 17.76]
04 Bloqueo motor incompleto4304Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%0.61 [0.39, 0.96]
05 Fracaso de la analgesia secundaria    Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%Subtotales únicamente
06 Sincronización (en minutos)    Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
07 Complicaciones durante el bloqueo nervioso    Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%Subtotales únicamente
08 Efectos adversos > 24 horas    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
09 Malestar e insatisfacción del paciente con el método    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
03 Técnica de inyección doble versus múltiple
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Fracaso de la anestesia primaria (bloqueo sensitivo incompleto)6470Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.23 [0.14, 0.38]
02 Fracaso de la anestesia primaria - subagrupados por definición del resultado    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
03 Fracaso total del bloqueo: anestesia general o nuevo bloqueo plexo6470Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
04 Bloqueo motor incompleto6470Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%0.55 [0.36, 0.85]
05 Fracaso de la analgesia secundaria    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
06 Sincronización (en minutos)    Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95%Subtotales únicamente
07 Complicaciones durante el bloqueo nervioso    Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%Subtotales únicamente
08 Efectos adversos > 24 horas    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
09 Malestar e insatisfacción del paciente con el método    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados


CARÁTULA
Titulo

Técnicas de inyecciones simples, dobles o múltiples para el bloqueo axilar del plexo braquial en la cirugía de mano, muñeca o antebrazo

Autor(es)

Handoll HHG, Koscielniak-Nielsen ZJ

Contribución de los autores

Zbigniew J Koscielniak-Nielsen (ZK-N) inició la revisión, preparó el protocolo e identificó ensayos elegibles.

Helen Handoll (HH) estableció contacto con los autores de los ensayos, compiló la revisión en Review Manager (RevMan 4.2), incluido el armado de la tabla de las comparaciones y la redacción de los borradores de las secciones de resultados y las tablas adicionales.

Ambos autores de la revisión (ZK-N, HH) y A/Prof. Saul Rugeles revisaron críticamente los ensayos incluidos.

ZK-N analizó críticamente la primera versión y las sucesivas versiones de la revisión.

Ambos autores (ZK-N, HH) son garantes de la revisión.

Número de protocolo publicado inicialmente2002/4
Número de revisión publicada inicialmente2006/1
Fecha de la modificación más reciente15 noviembre 2005
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente15 noviembre 2005
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos31 agosto 2004
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
A/Prof Zbigniew Koscielniak-Nielsen
Head of Orthopaedic Anaesthesia
Anaesthesiology
Rigshospital
Copenhagen
DENMARK
Número de la Cochrane LibraryCD003842
Grupo editorialCochrane Anaesthesia Group
Código del grupo editorialHM-ANAESTH


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible
Recursos internos
  • University of Teesside, Middlesbrough UK
  • Department of Anaesthesia and Operative Services, HOC, Rigshospital, Copenhagen DENMARK

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Anesthetics, Local [administration & dosage]; Axilla [innervation]; Brachial Plexus; Forearm [surgery]; Hand [surgery]; Nerve Block [methods]; Randomized Controlled Trials; Wrist [surgery]

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.