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Anestesia raquídea versus epidural para la cesárea

Ng K, Parsons J, Cyna AM, Middleton P
Fecha de la modificación más reciente: 04 de febrero de 2004
Fecha de la modificación significativa más reciente: 21 de enero de 2004

Esta revisión debería citarse como: Ng K, Parsons J, Cyna AM, Middleton P. Anestesia raquídea versus epidural para la cesárea (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La anestesia regional (anestesia raquídea o epidural) para la cesárea es la opción que se prefiere al equilibrar los riesgos y los beneficios tanto para la madre como para el feto. Se considera que la anestesia raquídea para la cesárea es ventajosa debido a la simplicidad de la técnica, la rapidez de la administración y del inicio de la anestesia, la reducción del riesgo de toxicidad sistémica y el aumento de la densidad del bloqueo anestésico raquídeo.

Objetivos

Evaluar la eficacia relativa y los efectos secundarios de la anestesia raquídea versus la epidural en mujeres que se someten a cesárea.

Estrategia de búsqueda

El Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Trials Register) (febrero 2003) y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (La Cochrane Library, Número 1, 2003).

Criterios de selección

Los tipos de estudios considerados para esta revisión incluyen a todos lo ensayos controlados aleatorios publicados que tienen una comparación de la anestesia raquídea y la epidural para la cesárea.

Recopilación y análisis de datos

Dos revisores de forma independiente evaluaron los ensayos para la inclusión. Se utilizó el software Review Manager para calcular el efecto del tratamiento representado por el riesgo relativo (RR) y las diferencias de medias ponderadas (DMP) mediante un modelo de efectos fijos con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales

Diez ensayos (751 mujeres) cumplieron los criterios de inclusión. No se hallaron diferencias entre las técnicas raquídeas y epidurales con respecto al nivel de fallo (RR 0,98; IC del 95%: 0,23 a 4,24; cuatro estudios), la necesidad de analgesia intraoperatoria adicional (RR 0,88; IC del 95%: 0,59 a 1,32; cinco estudios), la necesidad de conversión a la anestesia general de forma intraoperatoria, la satisfacción materna, la necesidad postoperatoria de alivio del dolor e intervención neonatal. Las mujeres que recibieron anestesia raquídea para la cesárea mostraron una reducción del tiempo desde el comienzo del anestésico hasta el comienzo de la operación (DMP 7,91 minutos menos (IC del 95%: -11,59 a -4,23; cuatro estudios), pero mostraron una mayor necesidad de tratamiento de la hipotensión RR 1,23 (IC del 95%: 1,00 a 1,51; seis estudios).

Conclusiones de los autores

Se ha demostrado que tanto las técnicas raquídeas como las epidurales proporcionan una anestesia efectiva para la cesárea. Ambas técnicas se asocian con grados moderados de satisfacción materna. La anestesia raquídea tiene un tiempo más reducido de inicio, pero es más probable que se necesite tratamiento para la hipotensión si se usa la anestesia raquídea. No pueden establecerse conclusiones acerca de los efectos secundarios intraoperatorios y las complicaciones postoperatorias porque fueron de baja incidencia o no se informaron.

Esta revisión debería citarse como:
Ng K, Parsons J, Cyna AM, Middleton P Anestesia raquídea versus epidural para la cesárea (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

La anestesia regional eficaz para la cesárea puede lograse por medio de las técnicas tanto raquídeas como epidurales

En comparación con la anestesia epidural, la raquídea permite comenzar la cirugía antes, pero aumenta la necesidad de tratar la hipotensión. No se observaron diferencias en lo que respecta al nivel de fallo, la necesidad de analgesia intraoperatoria adicional, la conversión a la anestesia general intraoperatoriamente, la satisfacción materna y la intervención neonatal. Las diferencias en los efectos adversos como cefalea posterior a la punción dural, náuseas y vómitos y complicaciones postoperatorias que necesitan intervención anestésica no fueron concluyentes, debido a que se informó un escaso número de participantes. Ningún estudio informó la capacidad de amamantar y el tiempo hasta la deambulación postquirúrgica.


ANTECEDENTES

La mortalidad materna relacionada con la anestesia se reduce cuando no se utiliza la anestesia general (Hawkins 1997; Hibbard 1996). La mortalidad materna relacionada con la anestesia descendió de 12,8 a 1,7 por cada millón de nacimientos vivos en el Reino Unido y de 4,3 a 1,9 por cada millón de nacimientos vivos en los EE.UU. entre finales de los años setenta y finales de los ochenta. Se piensa que esto se debe en parte al mayor uso de la anestesia regional para el parto por cesárea (Ezri 2001). Por consiguiente, la anestesia regional (anestesia raquídea o epidural) para la cesárea programada es a menudo la opción que prefieren los encargados de la atención médica al comparar los riesgos y los beneficios, tanto de la madre como del feto. Sin embargo, algunas mujeres prefieren anestésico general antes que regional (p.ej., la madre puede solicitar estar dormida durante la operación). Es posible también que se requiera anestesia general para las cesáreas programadas si la anestesia regional está contraindicada.

Con anestesia regional, la madre y la pareja pueden compartir la experiencia del parto, lo que puede reforzar los lazos entre los padres y el recién nacido (Reisner 1987). La incidencia e indicaciones para la cesárea programada varían en diferentes países, de acuerdo con los recursos disponibles y las posturas acerca del parto "natural". La incidencia de la cesárea puede ser tan alta como el 55% en América del Sur (Behaque 2002), o tan baja como el 15,5% en Inglaterra (Chamberlain 1999). La anestesia epidural era la opción de anestésico regional que se prefería para la cesárea en Norteamérica en 1992, pero esto cambió hacia la anestesia raquídea en 1997 (Hawkins 1999). La anestesia raquídea ha sido la técnica preferida en el Reino Unido durante más de una década (Scott 1995). En una encuesta reciente de los hospitales (total 37 000 nacimientos por año) en la región sudoeste del Támesis del Reino Unido, la tasa de anestesia regional para la cesárea programada fue del 94,9%, mientras que la anestesia raquídea se utilizó en el 86,6% de estos casos; para la cesárea urgente, la tasa regional de anestesia fue de un 86,7% mientras que la anestesia raquídea se utilizó en un 44,1% de casos (Jenkins 2003).

Un anestésico raquídeo implica insertar una aguja fina en la zona lumbar y pasarla más allá del espacio epidural a través de la duramadre para acceder al espacio subaracnoideo (raquídeo o intratecal) dentro del cual se encuentran los nervios espinales y el líquido cefalorraquídeo. Los fármacos anestésicos locales como la bupivacaína se inyectan habitualmente a través de la aguja raquídea en el espacio subaracnoideo. Después de la inyección, la aguja raquídea se extrae. Un anestésico epidural implica por lo general la inserción de una aguja de diámetro más grande que una aguja raquídea para permitir la colocación del catéter epidural. La aguja epidural pasa a través los mismos tejidos al igual que una aguja raquídea, pero se detiene antes de penetrar la duramadre. La punta de la aguja epidural, por lo tanto, se posiciona en el espacio epidural que se encuentra justo antes de la duramadre y del el espacio subaracnoideo. Por lo general, se pasa un catéter epidural a través de la aguja epidural que luego se extrae. El catéter epidural luego puede usarse para inyectar fármacos anestésicos locales para permitir que la madre se sienta cómoda durante la cesárea y para administrar fármacos para el alivio del dolor después de la operación (Reisner 1999).

Aunque los fármacos usados tanto en las técnicas raquídeas como en las epidurales son similares, se requiere aproximadamente un volumen de anestesia diez veces mayor para una técnica epidural para lograr un nivel de anestesia similar para la cesárea, en comparación con la anestesia raquídea. Al igual que en los anestésicos locales, a veces se agregan otros fármacos analgésicos como el fentanilo para mejorar la duración y la calidad de la anestesia raquídea y la epidural (Cousins 1998). Los fármacos raquídeos o epidurales actúan sobre los nervios que llegan hasta el útero, la pared abdominal y la parte inferior del tórax, por lo tanto, permiten realizar la cesárea sin malestar mientras la madre permanece despierta (Bridenbaugh 1998).

Los potenciales efectos adversos comunes tanto a las técnicas anestésicas raquídeas como a las epidurales incluyen: no proporcionar la anestesia adecuada, hipotensión materna, cefalea posterior a la punción dural (CPPD) (Weeks 1999), prurito y dolor transitorio en la espalda sobre la zona donde se aplicó la inyección. Las complicaciones graves infrecuentes incluyen meningitis, compresión de la médula espinal a partir de un coágulo de sangre o un absceso y daño de las raíces nerviosas, que provoca parestesia o debilidad. Las agujas raquídeas están diseñadas para minimizar la incidencia de la CPPD (Weeks 1999, que es de aproximadamente el 1%. Las agujas epidurales no están diseñadas para penetrar el espacio subaracnoideo y si esto ocurre de manera accidental, lo que sucede en aproximadamente el 1% de las mujeres, se asocia con un 80% de probabilidades de desarrollar una CPPD (Brown 1999). A veces, esta complicación puede llegar a ser discapacitante (Weir 2000). Si la cefalea no cede espontáneamente o con tratamiento sintomático, el parche de sangre epidural es permanentemente efectivo entre el 60% y el 70% (Weeks 1999).

La provisión de analgesia postoperatoria puede lograrse al incorporar fármacos analgésicos como la petidina por medio del catéter epidural que se dejó in situ, o al incorporar morfina al anestésico raquídeo (MacKay 1996; Reisner 1999; Rout 2000). Una buena analgesia postcesárea puede mejorar la deambulación, la lactancia y los lazos tempranos de la madre con el lactante (Sinatra 1999).

Los datos disponibles indican una tendencia hacia la anestesia raquídea para la cesárea programada (Hawkins 1999; Riley 1995; Stamer 1999). Se cree que esto se debe a las aparentes ventajas de la sencillez de la técnica, la rapidez de la administración y del comienzo de la anestesia, la reducción del riesgo de toxicidad sistémica y la densidad del bloqueo anestésico raquídeo. El resultado primario para esta revisión es comparar la anestesia raquídea versus la epidural para realizar la cesárea programada.


OBJETIVOS

Evaluar los efectos relativos de la anestesia raquídea versus la epidural en las mujeres que se someten a la cesárea.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Todos los ensayos controlados aleatorios publicados que comparan la anestesia raquídea con la epidural para la cesárea.

Tipos de participantes

Mujeres que se someten a la anestesia raquídea o epidural para la cesárea

Tipos de intervención

Las técnicas de anestesia raquídeas o epidurales que se utilizan para proporcionar anestesia para la cesárea. Se excluyen las técnicas raquídea y epidural combinadas.

Tipos de medidas de resultado

El resultado principal de interés será la provisión de anestesia adecuada durante la cirugía. Esto se determinará por el número de mujeres:

  • con las que no se logró una anestesia adecuada para empezar la cirugía;
  • que necesitaron otra técnica anestésica (p.ej., anestesia general) durante el ciclo de la cirugía;
  • que recibieron intervenciones adicionales para el alivio del dolor durante la cirugía; p.ej., los opiáceos intravenosos, la anestesia gaseosa como oxígeno/óxido nitroso, o la infiltración anestésica local por parte del cirujano;
  • que estuvieron satisfechas con el anestésico.

Los resultados secundarios incluirán el número de mujeres que recibieron:

  • tratamiento para la hipotensión después del inicio del anestésico;
  • cualquier otra intervención, p.ej. para náuseas y vómitos durante la cirugía;
  • tratamiento para la cefalea posterior a la punción dural postoperatoriamente;
  • intervenciones no planificadas para el alivio del dolor postoperatoriamente;
  • intervención anestésica postoperatoriamente por cualquier motivo, p.ej., daño a los nervios, depresión respiratoria diferida.

Otros resultados:

  • número de mujeres capaces de amamantar satisfactoriamente;
  • tiempo hasta la deambulación postquirúrgica.

Para el recién nacido, los resultados a examinar incluyen:

  • cualquier requisito de intervención neonatal, p.ej. derivación a la unidad neonatal, intubación, etc.

En la medida de lo posible, se determinó la diferencia en el tiempo que tarda en comenzar la cirugía entre las pacientes epidurales y las raquídeas (cuando se proporcionaron medias y desviaciones estándar).


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group trials register) (febrero 2003).

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos mantiene el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, que contiene ensayos identificados mediante:
1. búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL);
2. búsquedas mensuales en MEDLINE;
3. búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de los principales congresos;
4. búsqueda semanal de información actualizada en 37 revistas adicionales.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y los resúmenes de los congresos, así como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de información actualizada se pueden encontrar en la sección "Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios" dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.

A los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas más arriba se les asigna un código (o códigos) dependiendo del tema. Los códigos están relacionados con los temas de la revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos busca el registro para cada revisión con el uso de estos códigos en lugar de palabras clave.

Además, hicimos búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (La Cochrane Library, Número 1, 2003) mediante los siguientes términos: (cesarean-section.me or caesarean or cesarean or caesarian or cesarian) and (anesthesia-obstetrical.me or anesth* or anaesth*) y (spinal or epidural). Se recuperaron referencias adicionales relevantes mencionadas en los documentos en los casos en que era apropiado, para comprobar si cumplían con los criterios de inclusión de esta revisión.

Se realizó una búsqueda en MEDLINE (enero de 2003) por medio de los siguientes términos:
(1) (caesarean or cesarean or caesarian or cesarian)
(2) (epidural and spinal) and (1)
(3) (anaesthesia or anesthesia)
(4) (2 and 3)
(5) limit (4) to randomised controlled trial


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Identificación de los estudios
Los tipos de estudios a considerar para esta revisión incluyeron todos lo ensayos controlados aleatorios publicados que tuvieran una comparación de anestesia raquídea con anestesia epidural para la cesárea.

Evaluación de la calidad de los estudios incluidos
Dos revisores evaluaron de forma independiente la calidad de todos los estudios relevantes.
Los ensayos en consideración se evaluaron con respecto a lo apropiado de su inclusión y su calidad metodológica, sin tener en cuenta sus resultados. No existe cegamiento de autoría.
Los datos de los ensayos incluidos se procesaron como se describe en Clarke 2003. Los ensayos incluidos se evaluaron de acuerdo con los siguientes cinco criterios:
(1) ocultamiento adecuado de la asignación al tratamiento (p.ej. sobres sellados, opacos y numerados);
(2) método de asignación del tratamiento (p.ej. asignación al azar por computadora, tablas de números aleatorios);
(3) documentación adecuada acerca de cómo se manejaron las exclusiones después de la asignación del tratamiento - para facilitar los análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis);
(4) cegamiento adecuado de la evaluación de los resultados;
(5) pérdidas durante el seguimiento (los ensayos con pérdidas de datos con respecto a determinados resultados (p.ej., cefalea posterior a la punción dural) mayores al 20% presentaron esos resultados específicos que se excluyeron del análisis).

Extracción de los datos
Se obtuvieron datos mediante una forma estructurada que capturó los datos demográficos de las pacientes (p.ej., criterios de inclusión/exclusión, número matriculado, número perdido durante el seguimiento).
Se señalaron los detalles de la técnica y los fármacos utilizados en los grupos raquídeo y epidural.
Dos revisores de forma independiente extrajeron datos de los resultados; las diferencias se resolvieron al referirse al estudio original.

Entrada de datos
Tras el acuerdo sobre qué ensayos incluir, un revisor introdujo los datos en Review Manager (RevMan 2003), mientras que el segundo revisor los verificó con la obtención de datos de otro. Cuando se necesitó una aclaración sobre algún aspecto de un estudio, un revisor estableció contacto con el autor del ensayo para obtener mayor información.

Análisis de los datos

  • Los datos dicotómicos se expresaron como riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza del 95%.
  • Los datos continuos se expresaron como diferencias de medias ponderadas con intervalos de confianza del 95%.
  • Se utilizó un modelo de efectos aleatorios.
  • Donde fue posible, se llevó a cabo un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) para incluir todos lo pacientes con asignación aleatoria.
  • Se realizaron análisis de subgrupos para los estudios en los cuales se utilizaron diferentes anestésicos locales (p.ej., lignocaína en lugar de bupivacaína) o en los cuales se incorporaron otros fármacos analgésicos al anestésico local (p.ej., fentanilo o morfina en los grupos epidurales o raquídeos).
  • Se evaluaron las posibles fuentes de heterogeneidad por medio de los análisis de sensibilidad. Se realizaron análisis de sensibilidad al omitir ensayos que no brindaron información acerca de los grupos comparables, para ver si podía detectarse alguna diferencia entre las comparaciones con y sin factores de confusión.
  • También se realizó un análisis de sensibilidad que incluyó sólo a los ensayos que especificaron una dosis particular de precarga de líquido y que consideró sólo la necesidad de tratamiento para la hipotensión. El objetivo del análisis fue ver si la precarga de líquido profiláctico redujo el riesgo de hipotensión. Este análisis no se especificó en el protocolo.

Se utilizó el software Review Manager (RevMan 2003) para los análisis estadísticos. En caso de que se hallaran diferencias en los resultados o subgrupos no especificados, se realizaron análisis post hoc, pero se identificaron con claridad para no establecer conclusiones injustificadas.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Ver Tablas de "Características de los estudios incluidos" y "Características de los estudios excluidos" para los detalles de los estudios individuales.

Métodos
Diez ensayos que incluyeron 751 mujeres cumplieron con los criterios de inclusión. Todos los estudios incluidos informaron la obtención del consentimiento informado de las participantes y todos contaron con la aprobación previa de los comités de ética. En dos estudios, se obtuvo consentimiento verbal en lugar de escrito (Olofsson 1997; Vegfors 1992). Mientras que todos los estudios señalaron que las pacientes se asignaron de forma aleatoria a los grupos de tratamiento, solamente tres señalaron de manera explícita los métodos utilizados (Ledan 1993; Lertakyamanee 1999; Mahajan 1992). Los operadores y los evaluadores del resultado en los estudios incluidos no se cegaron a la técnica, pero en dos ensayos se informó que el asesor estaba cegado a la asignación de los grupos para al menos algunas evaluaciones de resultado (Lertakyamanee 1999; Olofsson 1997). (Ver Tabla "Características de los estudios incluidos").

Participantes
Todos menos dos de los ensayos incluidos estudiaron mujeres sanas al cumplirse la fecha de la cesárea programada. Dos ensayos incluyeron a mujeres que no tuvieron cesáreas programadas. El primero estudió a 31 mujeres que no se encontraban en trabajo de parto pero que se sometieron al parto por cesárea (incluso tres mujeres con ruptura de membranas) (Saito 1998). El segundo ensayo estudió a mujeres a término con "embarazos normales programados para realizarse mediante cesáreas programadas o urgentes durante las horas de trabajo" (Lertakyamanee 1999). (Ver Tabla "Características de los estudios incluidos").

Intervenciones
Todos los estudios incluidos compararon la anestesia raquídea con la epidural para el parto por cesárea. La mayoría de los estudios utilizó 0,5% de bupivacaína como anestésico local, tanto para los grupos raquídeos como para los epidurales. Un ensayo utilizó lignocaína para ambos grupos (Lertakyamanee 1999), dos ensayos utilizaron diferentes anestésicos locales para los grupos raquídeos y epidurales (Saito 1998; Vegfors 1992) y un ensayo utilizó diferentes concentraciones de bupivacaína para ambos grupos (Mahajan 1992). Sólo un ensayo estudió el fentanilo además de la bupivacaína para ambos grupos (Olofsson 1997).

Siete estudios utilizaron una dosis variable de anestésico local para los grupos epidurales (Alahuhta 1990; Helbo-Hansen 1988; Jani 1989; Ledan 1993; Lertakyamanee 1999; Mahajan 1992; Vegfors 1992) mientras que tres ensayos utilizaron una dosis fija de anestésico local para los grupos epidurales (Erbay 2001; Olofsson 1997; Saito 1998). De los otros siete estudios que utilizaron una dosis epidural variable, cinco describieron el agregado de anestésico local en el espacio epidural para lograr un nivel determinado de anestesia (Alahuhta 1990; Helbo-Hansen 1988; Jani 1989; Ledan 1993; Vegfors 1992), y dos estudios no expusieron el motivo por el cual se utilizó una dosis variable (Lertakyamanee 1999; Mahajan 1992). En cambio, la mayoría de los estudios utilizó una dosis fija de anestésico local para los grupos raquídeos. Sólo dos ensayos utilizaron una variedad de dosis anestésicas locales para el grupo raquídeo sin establecer el motivo (Jani 1989; Mahajan 1992). La mayoría de los ensayos usaron aproximadamente 2,5 ml del 0,5% de bupivacaína o su equivalente para la anestesia raquídea. Sólo dos ensayos difirieron al utilizar 5% de dibucaína (Saito 1998) y 5% de lignocaína (Lertakyamanee 1999).

La posición de la mujer durante la inserción de la aguja raquídea para la anestesia se dividió por igual entre las alternativas de posición sentada (Alahuhta 1990; Olofsson 1997; Vegfors 1992) y de costado (Helbo-Hansen 1988; Mahajan 1992; Saito 1998) con tres estudios en cada posición. Sin embargo, cuatro estudios no mencionaron la posición de la mujer para la anestesia raquídea (Erbay 2001; Jani 1989; Ledan 1993; Lertakyamanee 1999). A la mayoría de las mujeres que recibieron anestesia epidural, las agujas se les insertaron en la posición del costado izquierdo (Alahuhta 1990; Mahajan 1992; Olofsson 1997; Saito 1998; Vegfors 1992) y sólo dos estudios realizaron la inserción de agujas epidurales en la posición sentada (Helbo-Hansen 1988; Ledan 1993). Tres estudios no mencionaron la posición de las pacientes para la inserción epidural (Erbay 2001; Jani 1989; Lertakyamanee 1999).

La mayoría de los estudios realizó el anestésico raquídeo con una aguja raquídea de calibre pequeño (25 de calibre o más pequeña). Tres estudios no mencionaron el tamaño de la aguja raquídea usada (Erbay 2001; Jani 1989; Olofsson 1997), Mahajan 1992 usó una aguja con calibre de 22 a 24, y Ledan 1993 usó una aguja Sprotte de 24 de calibre. Las raquídeas se insertaron con mayor frecuencia en L3-4, pero tres estudios no mencionaron el nivel utilizado (Erbay 2001; Jani 1989; Vegfors 1992) y un estudio usó L4-5 como nivel de inserción (Saito 1998). Para la anestesia epidural, la mayoría de los estudios especificó el uso de una aguja de Tuohy, pero la mitad de los estudios no especificó el tamaño de la aguja epidural o catéter. Cuando se mencionó, la mayoría de las epidurales se realizaron con la aguja de Tuohy de 17 ó 18 de calibre (Alahuhta 1990; Ledan 1993; Olofsson 1997; Saito 1998; Vegfors 1992). Tres estudios no mencionaron el uso de un catéter epidural (Erbay 2001; Lertakyamanee 1999; Mahajan 1992). El nivel de inserción para los anestésicos, tanto raquídeos como epidurales fue equivalente para ambos grupos a excepción de Saito 1998, en el que la raquídea se realizó en L4-5 y las epidurales se insertaron en L2-3. Tres estudios no especificaron qué niveles se usaron para los grupos espinales o epidurales (Erbay 2001; Jani 1989; Vegfors 1992).

Resultados
Ver "Tablas adicionales" para obtener detalles de los estudios individuales y comparar diferentes estudios.

Principales medidas de resultados de interés:
De las principales medidas de resultados de interés, cuatro estudios informaron el número de mujeres que no lograron una anestesia adecuada para empezar la cirugía (Alahuhta 1990; Helbo-Hansen 1988; Lertakyamanee 1999; Saito 1998), un estudio informó el número de mujeres que necesitó un cambio de la técnica anestésica durante el ciclo de la cirugía (Lertakyamanee 1999), cuatro estudios informaron el número de mujeres que necesitó analgesia suplementaria durante la cirugía (Alahuhta 1990; Ledan 1993; Olofsson 1997; Vegfors 1992) y dos estudios informaron el número de mujeres que no estuvo satisfecho con el anestésico (Ledan 1993; Lertakyamanee 1999).

Los criterios para el fracaso en el logro de anestesia adecuada para comenzar la cirugía se especificaron en la sección de los métodos en dos estudios (Alahuhta 1990; Saito 1998) como la incapacidad de que el anestésico raquídeo o epidural logre un nivel determinado de dermatoma de anestesia después de los 30 minutos. Los otros dos estudios (Helbo-Hansen 1988; Lertakyamanee 1999) describieron los motivos del fracaso de cada técnica de forma individual en la sección de resultados de cada documento. Las agujas raquídeas y epidurales se insertaron en niveles comparables en dos de los cuatro estudios (Helbo-Hansen 1988; Lertakyamanee 1999). Saito 1998 presentó niveles raquídeos y epidurales de inserción que difirieron por dos segmentos y Alahuhta 1990 no especificó qué nivel de inserción utilizó el grupo epidural. Todos los anestésicos locales raquídeos usados fueron dosis fijas, pero sólo un estudio presentó una dosis fija de anestésico local epidural (Saito 1998). Sin embargo, Saito 1998 usó diferentes anestésicos locales para los grupos espinales y epidurales. De los tres estudios que usaron una dosis variable de anestésico local para su grupo epidural, sólo Helbo-Hansen 1988 específico el motivo de esta decisión. (VerTabla 02 - Fracaso en el logro de anestesia adecuada para comenzar la cirugía.)

En un estudio (Lertakyamanee 1999) se informó el cambio de la técnica anestésica durante la cirugía, pero los resultados se presentaron sobre la base del tipo intención de tratar (intention-to-treat). De las nueve pacientes del grupo raquídeo que necesitó cambio de la técnica anestésica, cinco presentaban analgesia parcial, una presentaba un bloqueo alto y tres presentaban un bloqueo que no subsistió la operación. De las seis pacientes del grupo epidural que necesitaron un cambio de la técnica anestésica, cinco presentaban analgesia parcial, y una presentaba un bloqueo que no subsistió la operación. Ningún otro estudio informó un cambio en la técnica anestésica después del inicio de la cirugía. (VerTabla 03 - Necesidad de otra técnica anestésica durante el desarrollo de la cirugía.)

La necesidad de analgesia suplementaria durante la cirugía se informó en seis estudios, pero en dos estudios se informó como "alrededor de 1/5" de las mujeres tanto en grupos espinales como epidurales (Lertakyamanee 1999) y "mayores requisitos de anestésicos" en el grupo epidural (Erbay 2001). De los cuatro estudios donde se utilizaron los datos, Alahuhta 1990 ofreció petidina como analgesia suplementaria cuando se consultó con frecuencia la escala analógica visual durante el ciclo de la cirugía. Olofsson 1997 calificó la intensidad del dolor y el malestar mediante las escalas de calificación numérica en intervalos definidos durante la cirugía, es decir incisión cutánea, incisión uterina, partos, extracción del útero y cierre peritoneal y la petidina se utilizó como analgesia de rescate. Vegfors 1992 utilizó fentanilo si las pacientes sentían molestias durante la cirugía. Ledan 1993 utilizó una mezcla 50/50 de óxido de oxígeno/nitroso cuando el anestesista consideró que la calidad anestésica no era suficiente. (VerTabla 04 - Necesidad de alivio del dolor adicional durante la cirugía.)

Dos estudios presentaron datos acerca de la satisfacción con el anestésico usado para la cirugía (Ledan 1993; Lertakyamanee 1999). En Lertakyamanee 1999, las puntuaciones de satisfacción se obtuvieron 24 horas después de la operación con una escala analógica visual, pero las pacientes que prefirieron la misma técnica anestésica nuevamente se informaron como un porcentaje. En consecuencia, se asumió que el número de mujeres que no estuvieron satisfechas con la técnica anestésica en cada grupo fueron las mujeres que no prefirieron la misma técnica nuevamente. En Ledan 1993, se obtuvo la calidad de la anestesia (en una escala analógica visual (EVA) de 0 a 10) el día después de la operación. Se informó el número de pacientes que prefirió la misma técnica nuevamente. (VerTabla 05 - Satisfacción con la técnica.)

Resultados secundarios
De los resultados secundarios, seis estudios informaron el número de mujeres que requirieron tratamiento para la hipotensión después del inicio del anestésico (Alahuhta 1990; Ledan 1993; Lertakyamanee 1999; Mahajan 1992; Saito 1998; Vegfors 1992), un estudio informó el número de mujeres que necesitó tratamiento para náuseas y vómitos durante el anestésico (Alahuhta 1990), un estudio informó el tratamiento para la cefalea posterior a la punción dural (Ledan 1993), dos estudios informaron el número de mujeres que necesitó tratamiento para el dolor postoperatoriamente (Helbo-Hansen 1988; Ledan 1993), y un estudio informó acerca de la intervención anestésica postoperatoria para el síndrome de Horner y el dolor lumbar (Alahuhta 1990).

Todos los estudios incluidos informaron hipotensión y su tratamiento, tanto en los grupos espinales como en los epidurales. Los datos de cuatro estudios no se utilizaron porque no informaron sobre el número de mujeres que necesitó tratamiento para la hipotensión, ni tampoco mencionaron los criterios para el tratamiento de la hipotensión (Erbay 2001; Helbo-Hansen 1988; Jani 1989; Olofsson 1997). No se utilizaron los datos de Olofsson 1997 debido a una diferencia en el momento de la profilaxis de efedrina entre los grupos raquídeos y epidurales. Los otros seis estudios informaron criterios claros para el tratamiento de la hipotensión, pero sólo cuatro estudios recibieron una precarga de líquido antes de la institución del bloqueo (Alahuhta 1990; Ledan 1993; Lertakyamanee 1999; Vegfors 1992). Mahajan 1992 describieron la administración de líquidos intravenosos "dentro de los 5-10 minutos después de la inyección del anestésico local" y Saito 1998 no fue claro acerca el momento y la cantidad de líquidos intravenosos que se administraron. (VerTabla 06 - Tratamiento para la hipotensión.)

Cinco estudios informaron otras intervenciones durante el anestésico, pero sólo un estudio (Alahuhta 1990) presentó datos que podían analizarse. (VerTabla 07 - Cualquier otra intervención durante la cirugía.)

El tratamiento para la cefalea posterior a la punción dural se informó sólo en un estudio (Ledan 1993). Se informó cefalea postoperatoriamente en otros dos estudios (Alahuhta 1990; Vegfors 1992), pero no se brindaron detalles del tratamiento. (VerTabla 08 -Tratamiento para la cefalea posterior a la punción dural.)

Se utilizaron los datos para las intervenciones postoperatorias de tres estudios: Helbo-Hansen 1988 informó el número de mujeres que necesitó petidina postoperatoriamente, donde las mujeres se examinaron diariamente y se administró petidina intramuscularmente cuando se solicitó; Ledan 1993 informó el número de mujeres que solicitó analgesia postoperatoriamente, donde se administró paracetamol 2 g cada seis horas si se solicitó; y Alahuhta 1990 informó un seguimiento anestésico de las mujeres que desarrollaron síndrome de Horner y dolor lumbar. Erbay 2001 informó que la retención de orina fue más frecuente en las mujeres que recibieron anestesia raquídea, pero no brindó los números reales. Olofsson 1997 informó la cantidad de analgésicos que se consumieron postoperatoriamente, pero no el número de mujeres que necesitó analgésicos. (VerTabla 09 - Intervenciones postoperatorias - alivio del dolor no planificado y Tabla 10 - Intervenciones postoperatorias - alguna otra intervención.)

Otros resultados
Ninguno de los estudios incluidos informó acerca de la lactancia materna satisfactoria postoperatoriamente ni el tiempo hasta la deambulación postquirúrgica.

Resultados neonatales
La intervención neonatal se informó en sólo un estudio (Vegfors 1992), pero siete estudios describieron la evaluación de los recién nacidos después del parto de diferentes maneras como puntuaciones de Apgar, estado neuroconductual, puntuaciones de capacidad neurológica y de adaptación y el muestreo de la sangre de los vasos umbilicales. Sin embargo, estos estudios no describieron intervenciones neonatales (Erbay 2001; Helbo-Hansen 1988; Jani 1989; Ledan 1993; Lertakyamanee 1999; Mahajan 1992; Olofsson 1997). (VerTabla 11 - Intervenciones neonatales.)

Tiempo hasta la cirugía
El tiempo que se tardó hasta el comienzo de la cirugía se informó en cuatro estudios; Alahuhta 1990; Erbay 2001 y Ledan 1993 midieron el tiempo que tardó la anestesia en alcanzar un determinado dermatoma después de la inyección, y Lertakyamanee 1999 midió el tiempo que se tardó desde el inicio del anestésico hasta el inicio de la cirugía. Tres estudios midieron el tiempo que se tardó desde la incisión hasta el nacimiento del recién nacido (Helbo-Hansen 1988; Mahajan 1992; Vegfors 1992). Olofsson 1997 informó el promedio de veces desde la inyección hasta la cirugía, y Saito 1998 mencionó el tiempo desde la inducción hasta la cirugía sin brindar el promedio ni la desviación estándar. (VerTabla 12 -Tiempo para comenzar la cirugía.)


CALIDAD METODOLÓGICA

La calidad metodológica de los estudios se evaluó de acuerdo con lo descrito en Clarke 2003 (ver "Evaluación de la calidad de los de estudios incluidos" en la sección "Métodos de revisión").

Método de asignación y de ocultamiento de la asignación
Todos los ensayos incluidos especificaron que las mujeres se asignaron al azar para recibir anestesia raquídea o epidural, pero sólo dos estudios describieron el método de asignación al azar (Lertakyamanee 1999; Mahajan 1992). Ninguno de los estudios describió claramente el ocultamiento de la asignación.

Documentación de exclusiones
Dos estudios excluyeron algunas mujeres después de la asignación al tratamiento. Vegfors 1992 excluyó a tres mujeres del grupo epidural porque "no cumplieron los criterios de inclusión". Helbo-Hansen 1988 excluyó a una mujer del grupo raquídeo debido al trabajo de parto espontáneo. Las mujeres excluidas se incluyeron en el análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis).

Cegamiento de la evaluación del resultado
Es evidente que no se cumplió con el cegamiento de los evaluadores del resultado en tres ensayos (Alahuhta 1990; Ledan 1993; Lertakyamanee 1999). No se mencionó el cegamiento en los otros ensayos.

Pérdidas durante el seguimiento
El seguimiento de las pacientes fue adecuado en todos los ensayos incluidos, sin pérdidas durante el seguimiento.


RESULTADOS

Diez ensayos (751 mujeres) cumplieron los criterios de inclusión.

Resultados primarios
No se observaron diferencias entre los grupos de anestesia epidural y raquídea para ninguno de los resultados primarios. Sin embargo, los intervalos de confianza por lo general fueron amplios, con datos insuficientes para detectar diferencias, en caso de que existieran. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios durante todo el proceso.

El riesgo relativo (RR) para el fracaso en el logro de anestesia adecuada para comenzar la cirugía fue 0,98; Intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,23 a 4,24; cuatro estudios.

Entre cinco estudios, el RR de la necesidad de alivio del dolor adicional durante la cirugía fue 0,88; IC del 95%: 0,59 a 1,32. Los criterios para la analgesia intraoperatoria adicional fueron bastante consistentes entre los estudios analizados; Alahuhta 1990 y Olofsson 1997 utilizaron las escalas analógicas visuales y las escalas de calificación numérica respectivamente y Vegfors 1992 proporcionó analgesia del rescate cuando las mujeres sentían molestias. La dosis de anestésico local, así como cualquier aditivo en los grupos espinales o epidurales podrían haber marcado la diferencia para este resultado, pero los análisis de subgrupos de los datos mostraron que tener bupivacaína o lignocaína, o agregar fentanilo a la bupivacaína no pareció marcar la diferencia. La técnica epidural en Alahuhta 1990; Ledan 1993; y Vegfors 1992 consistió en el "llenado" por medio del catéter epidural para lograr un nivel determinado de anestesia antes del inicio de la cirugía y esto explica la dosis anestésica variable. Sólo Olofsson 1997 utilizó una dosis epidural fija, pero la mitad de las mujeres recibió fentanilo en el grupo epidural.

La necesidad de otra técnica anestésicadurante la cirugía sólo se midió en un estudio; el riesgo relativo fue de 1,53; IC del 95%: 0,56 a 4,15. Lertakyamanee 1999 midió el fracaso de la técnica anestésica y, por lo tanto, cambió a la anestesia general intraoperatoriamente, pero no hubo criterios definidos para el fracaso en la sección de métodos del estudio. Sin embargo, en la sección de resultados se definió cada fracaso y su razón. Fue notable la observación del autor de que la tasa de éxito de la anestesia raquídea podría haber sido mejor si se hubiese utilizado bupivacaína en vez de lignocaína (hubo tres fracasos que se debieron a la operación que subsistió el bloqueo). También fue notable la observación de que la tasa de éxito de la anestesia epidural para el inicio de la cirugía podría haber mejorado si los cirujanos hubiesen esperado más tiempo para que el anestésico hiciera efecto por completo.

Lertakyamanee 1999 y Ledan 1993 evaluaron la satisfacción materna como el porcentaje de mujeres que prefirió la misma técnica anestésica nuevamente cuando se les preguntó 24 horas postoperatoriamente. De este porcentaje, se obtuvo el número de mujeres que no estuvieron satisfechas con la técnica a la que fueron asignadas al azar, que no mostró diferencias entre los grupos raquídeos y los epidurales (RR 1,00; IC del 95%: 0,71 a 1,41). Ambos ensayos también midieron la satisfacción en una escala analógica visual (EVA) de 0 a 10, y 10 que representó el nivel más alto de satisfacción. Las puntuaciones combinadas tampoco manifestaron diferencias (DMP -0,34 puntos; IC del 95%: -0,98 a 0,30) y las puntuaciones promedio para cada grupo fueron de 7 u 8 de 10.

Otros resultados
El resultado secundario de la necesidad de tratamiento para la hipotensión estuvo bien descrito en los seis estudios incluidos (Alahuhta 1990; Ledan 1993; Lertakyamanee 1999; Mahajan 1992; Saito 1998; Vegfors 1992), incluyendo los criterios y el método de tratamiento. La diferencia en la incidencia de las mujeres que necesitaron tratamiento para la hipotensión fue sólo estadísticamente significativa, con más mujeres en el grupo raquídeo que necesitó tratamiento para la hipotensión, en comparación con el grupo epidural (RR 1,23; IC del 95%: 1,00 a 1,51). Este resultado perdió la significación estadística (RR 1,30; IC del 95%: 0,99 a 1,70) en el análisis de sensibilidad (comparación MetaView 03/01), lo que excluyó los estudios que estaban poco claros acerca de la precarga de líquido (Mahajan 1992; Saito 1998).

No se observaron diferencias en la necesidad de alivio del dolor adicional en las mujeres que recibieron anestesia raquídea o epidural para la cesárea; RR 1,55; IC del 95%: 0,67 a 3,59 (dos estudios). Se utilizaron los datos de Helbo-Hansen 1988, que utilizó sólo 2,6 ml de 0,5%de bupivacaína simple, y Ledan 1993, que utilizó 0,08 mg/kg de 0,5% de bupivacaína hiperbárica, que puede haber contribuido a una heterogeneidad estadística significativa de este resultado. Ninguno de los otros estudios informó alivio del dolor postoperatorio. Sólo un estudio adicional (Olofsson 1997) utilizó un opiáceo (fentanilo), tanto en los grupos raquídeos como en los epidurales, que podría haber contribuido a la analgesia postoperatoria, pero el estudio no informó intervenciones postoperatorias para el alivio del dolor.

Otros resultados secundarios con datos capaces de analizarse fueron náuseas y vómitos y las intervenciones postoperatorias para el dolor lumbar y el síndrome de Homer. Los números que se informaron son demasiado pequeños para establecer algún tipo de conclusión. En los estudios que no pudieron analizarse completamente, Lertakyamanee 1999 y Vegfors 1992 informaron el número de pacientes que presentaron vómitos, pero no se brindaron detalles del tratamiento. Erbay 2001 observó que las náuseas y los vómitos se presentaron "con más frecuencia" en el grupo raquídeo, pero no brindó números. Ledan 1993 informó que la frecuencia de bradicardia y náuseas no difirió entre los dos grupos, pero no brindó detalles acerca del tratamiento.

La cefalea posterior a la punción dural que necesitó tratamiento con paracetamol se informó de Ledan 1993, pero los números fueron demasiado pequeños para establecer algún tipo de conclusión. Ningún estudio informó la necesidad de parches de sangre después de la cefalea posterior a la punción dural.

Se informó que la retención urinaria ocurrió con mayor frecuencia en el grupo raquídeo en Erbay 2001, pero no se mencionó el número real de mujeres que padeció esta complicación.

En el único estudio en el que los datos se encontraban disponibles, los neonatólogos determinaron el número de recién nacidos que "se consideró que necesitaron tratamiento con oxígeno" (Vegfors 1992). Lamentablemente, ningún criterio se describió para esta intervención.

Según se podía esperar, el tiempo que se tardó para lograr la anestesia adecuada para la cirugía fue más rápido para el grupo raquídeo (diferencia de medias ponderadas (DMP) 7,91 minutos menos (IC del 95%: -11,59 a -4,23; cuatro estudios), aunque hubo una heterogeneidad estadísticamente significativa. El uso de la lignocaína (Lertakyamanee 1999) o bupivacaína (Alahuhta 1990; Erbay 2001; Ledan 1993) mostró tiempos aún más rápidos para el grupo raquídeo cuando se realizaron análisis de subgrupos. El resultado combinado perdió su significación estadística en un análisis de sensibilidad que omitió los dos estudios que posiblemente presentarían factores de confusión (DMP 5,79 minutos menos, IC del 95%: -13,83 a 2,24). Aunque cada uno de los dos estudios que se incluyeron en este análisis de sensibilidad mostró tiempos más rápidos para los grupos raquídeos, el modelo de efectos aleatorios proporciona intervalos de confianza amplios, y hace que el resultado combinado ya no sea estadísticamente significativo. Alahuhta 1990, Erbay 2001 y Ledan 1993 midieron el tiempo para que el bloqueo alcance un determinado dermatoma, mientras que Lertakyamanee 1999 midió el tiempo desde el inicio del anestésico hasta el inicio de la cirugía. Varios ensayos midieron el tiempo desde la inyección hasta el parto, así como también desde la incisión hasta el parto, debido a que esto fue más pertinente para el resultado neonatal. Ninguno de los estudios tuvo en cuenta el tiempo que llevó la preparación e inserción de las técnicas raquídeas versus epidurales.

Para el resumen de los análisis ver MetaView: Tablas y Figuras.


DISCUSIÓN

Se considera que la tendencia hacia la anestesia raquídea como la técnica regional preferida para las cesáreas en los EE.UU. (Hawkins 1999) y el Reino Unido (Scott 1995) se debe a varias razones, entre ellas la rapidez del inicio anestésico, la calidad de la anestesia y la facilidad del funcionamiento del bloqueo. Esta revisión confirma que la anestesia raquídea logró un inicio más rápido de la anestesia que la anestesia epidural, pero requirió más tratamiento para la hipotensión.

No fue posible determinar qué técnica preferían en general las mujeres. Las maneras de medir la satisfacción son generalmente herramientas bastante "categóricas" y puntuaciones de análisis, con promedios y desviaciones estándar como si se hubiesen distribuido normalmente, es posible que no sean válidas. Tampoco fue posible detectar una diferencia entre los niveles de fallos raquídeos y epidurales. Sin embargo, las tasas de fracaso absoluto, tanto para los grupos raquídeos, como los epidurales fueron habitualmente cerca de 10% en los estudios, lo que parece muy alto. Una encuesta reciente en el Reino Unido estimó un nivel de fallo del 1,3% para la anestesia regional programada y una tasa del 4,9% para la anestesia regional de urgencia como "intolerablemente alta" (Jenkins 2003). Las razones de los altos niveles de fallo en los estudios incluidos en esta revisión no están claras, a pesar de que el tipo de anestésico utilizado (lignocaína) puede haber contribuido al alto nivel de fallo observado en Lertakyamanee 1999.

Ha aumentado la práctica del agregar opioides a las soluciones raquídeas o epidurales (Cousins 1998). Sin embargo, no hubo suficiente información disponible en los estudios incluidos en esta revisión para poder investigar cómo el agregado de opioides puede afectar a los resultados, como la necesidad de analgesia postoperatoria. Deben diseñarse estudios futuros para abordar esta pregunta importante.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Se observa que tanto las técnicas raquídeas como las epidurales proporcionan anestesia eficaz para la cesárea, aunque los niveles de fallo para ambas técnicas fueron relativamente altos. Ambas técnicas se relacionan con grados moderados de satisfacción materna en lo que respecta a la elección de la misma técnica nuevamente. Las mujeres que recibieron anestesia raquídea tienen más probabilidades de requerir tratamiento para la hipotensión.

Implicaciones para la investigación

Los ensayos futuros deben incluir una evaluación del tiempo que se tarda hasta la deambulación postquirúrgica, así como también hasta la capacidad de lactancia, debido a que estos resultados tienen consecuencias prácticas en la mujer que se somete a la cesárea, en especial si la operación se programó o planificó. La medición del tiempo, desde la inyección hasta el logro de la anestesia para la cirugía, no incluyó el tiempo que se tardó para las tareas adicionales en la preparación para y el rendimiento de, el bloqueo raquídeo o epidural. Los ensayos futuros deben incluir un tiempo total de preparación desde el comienzo del procedimiento anestésico hasta la anestesia adecuada para la cirugía. Los efectos de agregar opiáceos a las soluciones raquídeas o epidurales requieren mayor investigación.

Muchos ensayos administraron dosis de analgesia o tratamiento adicional para la hipotensión en lugar del número de mujeres que necesitó tratamiento. En muchos estudios, se informaron las evaluaciones neonatales, pero no las intervenciones. Los ensayos futuros deben incluir el número de mujeres y recién nacidos que necesitaron tratamientos como resultados.


AGRADECIMIENTOS

Se agradece a Lynn Hampson su ayuda en la búsqueda de estudios del Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Trials Register). Se agradece también a Sonja Henderson y otros miembros del panel de Consumidores del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto el valioso intercambio de información en el borrador del protocolo. También damos las gracias a Richmal Oates-Whitehead por su ayuda con la traducción.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyAlahuhta 1990 
MethodsTreatment allocation:
Women randomly assigned to receive spinal or epidural anaesthesia, no other details of methodology given.

Allocation concealment:
No details given.

Documentation of exclusions:
No exclusions.

Blinding of outcome assessment:
No blinding of outcome assessor - "The patients were closely and continuously observed by the anaesthetists performing the blockade".

Losses to follow up:
None. 
ParticipantsInclusion criteria:
55 women undergoing elective caesarean section at university hospital in Finland. Inclusion criteria were term gestation with no medical or obstetric complications.

Exclusions:
None mentioned.

Number lost to follow up:
None. 
InterventionsSpinal anaesthesia:
2.5 ml of 0.5% bupivacaine containing 8% glucose injected via a 25 G needle at L3-4 in the sitting position. Women placed supine immediately after injection with wedge under right hip. Women excluded from study if analgesia did not reach T4-5 30 minutes after injection.

Epidural anaesthesia:
0.5% bupivacaine, 2 ml test dose followed by 14-20 ml main dose via epidural catheter inserted with 18 G Tuohy needle in the left lateral position. Bupivacaine added until analgesia reached T4-5.

All women received 1000 ml of a balanced electrolyte solution before institution of regional blockade. A further 10 ml/kg was infused during onset of the blockade.

All women asked frequently about pain during surgery and pain severity was recorded on a standard visual analogue scale.

Medication was used during surgery to relieve pain, discomfort, anxiety and nausea, and to restore blood pressure. 
OutcomesNumber of women failing to achieve adequate anaesthesia to begin surgery was recorded. Adequate anaesthesia being defined as "a T4-5 level of analgesia 30 minutes after injection?.".

Number of women receiving additional analgesia during surgery was recorded. Degree of pain measured by standard visual analogue scale, pethidine iv given for analgesia.

Number of women requiring treatment for hypotension was recorded. Hypotension defined as systolic blood pressure < 100 mmHg or fall of > 30% of control value. This was treated by increasing the infusion of balanced electrolyte solution and/or giving 5 mg iv bolus(es) of ephedrine.

Other interventions for amnesia, nausea and bradycardia were mentioned.

Onset times for analgesia to reach T6 were recorded.

Postoperative follow up for post-dural puncture headache was recorded but no treatment was mentioned. Follow up for Horner's syndrome and backache was mentioned. 
NotesFinland. 
Allocation concealment
StudyErbay 2001 
MethodsTreatment allocation:
Women randomly assigned to receive spinal, epidural or combined spinal/epidural anaesthesia. No other details of methodology given.

Allocation concealment:
No details given.

Documentation of exclusions:
No exclusions.

Blinding of outcome assessment:
Not mentioned.

Losses to follow up:
None. 
ParticipantsInclusion criteria:
60 healthy women scheduled for caesarean section at a university hospital in Turkey.

Exclusion criteria:
None mentioned.

Number lost to follow up:
None. 
InterventionsSpinal anaesthesia:
2.5 ml of 0.5% hyperbaric bupivacaine.

Epidural anaesthesia:
10 ml of 0.5% hyperbaric bupivacaine. 
OutcomesTime for block to reach T4 was measured.
Maternal satisfaction was assessed with no details as to how this was done.
Maternal hypotension was recorded and reported as ephedrine requirement in each group, not number of women treated.
Additional anaesthetic requirements and quality of anaesthesia was reported but with no further details.
Nausea, vomiting and urinary retention was observed as "more often in the spinal group".
Postoperative complications was recorded (see above).

Neonates were assessed but no interventions were mentioned. 
NotesTurkey.

Study in abstract form only. Results not given in numerical format. 
Allocation concealment
StudyHelbo-Hansen 1988 
MethodsTreatment allocation:
Women randomly assigned to receive spinal or epidural anaesthesia. No other details of methodology given.

Allocation concealment:
No details given.

Documentation of exclusions:
One patient in spinal group excluded due to spontaneous labour. Included in intention-to treat analysis.

Blinding of outcome assessment:
Not mentioned.

Losses to follow up:
None. 
ParticipantsInclusion criteria:
40 healthy women without maternal or fetal complications booked for elective caesarean section in a university hospital in Denmark.

Exclusion criteria:
None mentioned.

Number lost to follow up:
None. 
InterventionsSpinal anaesthesia:
2.6 ml plain bupivacaine 0.5% injected in left lateral position through 26 gauge spinal needle at L3-4 interspace. Women then placed supine with 15 degrees left lateral tilt within 2 minutes after injection.

Epidural anaesthesia:
With epidural catheter via Tuohy needle at L2-3 interspace, inserted in sitting position. Test dose of 3 ml 0.5% bupivacaine, followed by initial dose of 10 ml injected 5 minutes later. Women were then placed in the left lateral position after another 5 minutes. Further boluses of 0.5% bupivacaine were given until anaesthetic level had reached T6 bilaterally. Women then turned supine with 15 degrees left lateral tilt for operation.

Ephedrine 5-10 mg was given if systolic blood pressure fell below 100 mmHg or > 30% of baseline. All women received a fluid preload and were given prophylactic ephedrine, but this was not standardised between the spinal and epidural groups.

All women were offered iv pethidine during operation if they showed signs of discomfort.

Postoperatively, patients were reviewed daily and pethidine im was given on request. 
OutcomesNumber of women failing to achieve adequate anaesthesia to begin surgery and the reasons why were recorded.

Treatment for hypotension was recorded as doses used in each group and not number of women treated.

Pain experienced during the operation was recorded using a visual analogue scale. There was no record of iv pethidine use due to "excellent analgesia" during surgery.

Postoperatively, the number of women receiving pethidine im for analgesia were recorded.

Neonates were assessed but no interventions were mentioned. 
NotesDenmark. 
Allocation concealment
StudyJani 1989 
MethodsTreatment allocation:
Women randomly assigned to receive spinal or epidural anaesthesia. No other details of methodology given.

Allocation concealment:
No details given.

Documentation of exclusions:
No exclusions.

Blinding of outcome assessment:
Not mentioned.

Losses to follow up:
None. 
ParticipantsInclusion criteria:
41 healthy women with uncomplicated pregnancies scheduled to undergo elective caesarean section under regional anaesthesia.

Exclusion criteria:
None mentioned.

Number lost to follow up:
None. 
InterventionsSpinal anaesthesia:
0.5% plain bupivacaine (median dose 0.14 mg/kg).

Epidural anaesthesia:
Incremental doses of plain 0.5% bupivacaine (median dose 1.7 mg/kg). 
OutcomesIncidence of hypotension (systolic blood pressure < 100 mmHg) and ephedrine requirement was recorded but not number of women treated.

Neonates were assessed but no interventions were mentioned. 
NotesUK.

Study in abstract form only. 
Allocation concealment
StudyLedan 1993 
MethodsTreatment allocation:
Women randomly assigned to receive spinal or epidural anaesthesia by drawing lots.

Allocation concealment:
No details given.

Documentation of exclusions:
No exclusions.

Blinding of outcome assessment:
No blinding of intraoperative outcomes - the anaesthetist evaluated anaesthetic quality and gave appropriate treatment.

Losses to follow up:
None. 
ParticipantsInclusion criteria:
20 women (ASA 1) after normal full-term pregnancy wanting a regional anaesthetic.

Exclusion criteria:
Contra-indications to regional anaesthesia.

Number lost to follow up:
None. 
InterventionsSpinal anaesthesia:
24 gauge Sprotte needle inserted at L2-3. 0.08 mg/cm of 0.5% hyperbaric bupivacaine injected in 30 seconds. Women placed in left lateral 15 degree tilt after induction of anaesthesia.

Epidural anaesthesia:
17 G Tuohy needle inserted in sitting position at L2-3. 10 ml 0.5% plain bupivacaine injected followed 5 minutes later by 20 ml/hour infusion until T6 level achieved. Women placed in left lateral 15 degree tilt after induction of anaesthesia.

All women received 1000 ml of Ringer-lactate solution and 30 mg subcutaneous ephedrine before having regional anaesthesia. Hypotension (systolic blood pressure < 100 mmHg or a fall of 30% from pre-anaesthetic level) was treated with 10 mg ephedrine and infusion of Ringer-lactate solution.

The anaesthetist evaluated anaesthetic quality and gave a 50/50 mixture of oxygen and nitrous oxide when anaesthetic quality was deemed insufficient.

Perioperative complications were noted - nausea, vomiting and bradycardia but no interventions were described. 
OutcomesNumber of women receiving additional interventions for pain relief during surgery was recorded. A 50/50 mixture of oxygen/nitrous oxide was given if anaesthetic quality was deemed insufficient by the anaesthetist.

Number of women needing treatment for hypotension was recorded.

Onset time for analgesia to reach T6 was recorded.

Postoperatively, the number of women receiving paracetamol for analgesia was recorded.

Number of women who were satisfied with the anaesthetic technique was also recorded.

Neonates were assessed but no interventions were mentioned. 
NotesFrance.

Study translated from French to English. 
Allocation concealment
StudyLertakyamanee 1999 
MethodsTreatment allocation:
Women randomly assigned to receive spinal or epidural anaesthesia with random number table.

Allocation concealment:
No details given.

Documentation of exclusions:
No exclusions.

Blinding of outcome assessment:
No blinding of intraoperative outcomes - "the attending anesthesiologist decided to give other treatment as clinically indicated".

Losses to follow up:
None. 
ParticipantsInclusion criteria:
238 normal pregnancies at term scheduled to have elective or emergency caesarean sections during office hours.

Exclusion criteria:
Women with abruptio placenta, bleeding placenta praevia, fetal distress, diabetes mellitus, moderate to severe hypertension of pregnancy, severe cardiac or respiratory disease, multiple pregnancy, and coagulopathy.

Number lost to follow up:
None. 
InterventionsSpinal anaesthesia:
25 G spinal needle inserted at L3-4. 1.2 ml 5% lignocaine injected.

Epidural anaesthesia:
Tuohy needle at L3-4. 18-20 ml of 2% lignocaine with adrenaline 1:200,000.

All patients received 1 litre of Ringer lactate as preload before the blocks were performed, and had a small pillow under the right buttock to prevent supine hypotension. Ephedrine was given if systolic blood pressure decreased more than 20% of baseline.

The attending anaesthetist "decided to give other treatment as clinically indicated, e.g., vasopressor, sedatives, intravenous fluid, blood, etc".

The randomised technique could be changed at the anaesthetist's consideration but the reasons why were specified. 
OutcomesNumber of women failing to achieve adequate anaesthesia to begin surgery and number of women requiring change of the anaesthetic technique during surgery were recorded, as well as reasons for the above.

Number of women who were satisfied with the anaesthetic technique was also recorded.

Number of women requiring treatment for hypotension was recorded.

Time taken from start of anaesthetic to start of surgery was recorded.

Neonates were assessed but no interventions were mentioned. 
NotesThailand. 
Allocation concealment
StudyMahajan 1992 
MethodsTreatment allocation:
Women were allocated to receive general, epidural or spinal anaesthesia according to a random chart.

Allocation concealment:
No details given.

Documentation of exclusions:
No exclusions.

Blinding of outcome assessment:
Not mentioned.

Losses to follow up:
None. 
ParticipantsInclusion criteria:
99 healthy parturients (ASA 1) presenting for elective caesarean section.
Exclusion criteria:
None mentioned.

Number lost to follow up:
None. 
InterventionsSpinal anaesthesia:
22-24 gauge needle inserted in the lateral position at L2-3 or L3-4. 1.2-1.5 ml of 1% bupivacaine injected slowly.

Epidural anaesthesia:
Tuohy needle, lateral position, L2-3 or L3-4, loss of resistance to air, 12-20 ml 0.5% bupivacaine injected slowly. Women were then placed supine with a wedge under the right hip.

Women in the epidural and spinal groups were infused with 750-1000 ml of balanced salt solution within 5-10 minutes after injection of local anaesthetic. 
OutcomesNumber of women requiring treatment for hypotension was recorded. Ephedrine was given if systolic blood pressure decreased > 25% from pre-anaesthetic values.

Neonates were assessed but no interventions were mentioned. 
NotesIndia. 
Allocation concealment
StudyOlofsson 1997 
MethodsTreatment allocation:
Women randomly assigned to receive spinal or epidural anaesthesia. No other details of methodology given.

Allocation concealment:
No details given. Blinding with regard to the addition of fentanyl to the local anaesthetic was performed by substituting fentanyl with saline in the control group.

Documentation of exclusions:
No exclusions.

Blinding of outcome assessment:
Not mentioned.

Losses to follow up:
None. 
ParticipantsInclusion criteria:
100 women scheduled for elective caesarean section. All were ASA 1 with uncomplicated pregnancies.

Exclusion criteria:
None mentioned.

Number lost to follow up:
None. 
InterventionsSpinal anaesthesia:
Performed at the L3-4 interspace, inserted in the sitting position. 2.5 ml 0.5% hyperbaric bupivacaine injected with or without 10 mcg fentanyl. Women were then placed supine with a wedge under the right hip.

Epidural anaesthesia:
18 G Tuohy needle inserted at the L3-4 interspace in the left lateral position. An epidural catheter was threaded 3 cm into epidural space. 20 ml 0.5% bupivacaine with or without 100 mcg fentanyl was injected via the catheter into the epidural space. Women then turned into the tilted supine position (as above) following the injection.

Pain intensity and discomfort was rated using numerical rating scales at defined intervals during surgery, i.e.. skin incision, uterine incision, delivery, uterine exteriorization, and peritoneal closure. Discomfort described as non-painful sensations during surgery such as pressure and traction.

Rescue analgesic medication during surgery was iv fentanyl 50 mcg x 2 followed by nitrous oxide followed by general anaesthesia. For discomfort and anxiety, diazepam in iterative doses of 2.5 mg iv was used followed by general anaesthesia.

All women received an iv fluid preload but prophylaxis against hypotension was not standardised i.e.. timing of ephedrine injection different between groups. 
OutcomesNumber of women requiring additional pain relief during surgery was recorded.

Number of women requiring iv diazepam for discomfort was recorded.

Number of women receiving ephedrine for hypotension was recorded, but data not used due to lack of standardization.

Consumption of analgesics post-op was recorded as doses used but not number of women treated.

Neonates were assessed but no interventions were mentioned. 
NotesSweden. 
Allocation concealment
StudySaito 1998 
MethodsTreatment allocation:
Women randomly assigned to receive spinal or epidural anaesthesia. No other details of methodology given.

Allocation concealment:
No details given.

Documentation of exclusions:
No exclusions.

Blinding of outcome assessment:
Not mentioned.

Losses to follow up:
None. 
ParticipantsInclusion criteria:
31 women undergoing caesarean delivery.
All were ASA 1 or 2. None were in labour but 3 women had ruptured membranes.

Exclusion criteria:
None mentioned.

Number lost to follow up:
None. 
InterventionsSpinal anaesthesia:
25 G needle inserted in the lateral position at L4-5, 2 ml hyperbaric 5% dibucaine injected. The operating room table was then tilted to achieve block to T4.

Epidural anaesthesia:
17 G Tuohy needle inserted in the lateral position with the paramedian approach at L2-3 using loss of resistance to air. 20 ml 2% mepivacaine subsequently injected as a bolus through the catheter without a test dose.
Sensory block to cold and pinprick was evaluated 5, 10, 15 and 30 minutes after induction of anaesthesia.

IV fluids were given "as necessary to maintain normal hemodynamic values" but "patients in both groups were given comparable amounts of intravenous fluids".

Ephedrine (5 mg boluses) was administered to maintain systolic arterial pressure > 90 mmHg. 
OutcomesNumber of women failing to achieve adequate anaesthesia to begin surgery (block up to T4) was recorded.

Number of women requiring treatment (ephedrine) for hypotension was recorded.

Time taken for surgery to commence was reported but not analysed because the standard deviation was not reported. 
NotesJapan. 
Allocation concealment
StudyVegfors 1992 
MethodsTreatment allocation:
Women randomly assigned to receive spinal or epidural anaesthesia. No other details of methodology given.

Allocation concealment:
No details given.

Documentation of exclusions:
Three women in epidural group excluded because "they did not fulfil the inclusion criteria". No other details given. Included in intention-to-treat analysis.

Blinding of outcome assessment:
Not mentioned.

Losses to follow up:
Three women. 
ParticipantsInclusion criteria:
100 women requesting regional anaesthesia for elective caesarean section at a university hospital in Sweden. Inclusion criteria were normal pregnancy at term and no known maternal disease.

Exclusion criteria:
Three women in epidural group excluded because "they did not fulfil the inclusion criteria". No other details given.

Number lost to follow up:
Three (see above). 
InterventionsSpinal anaesthesia:
2.5 ml of bupivacaine 5 mg/ml in 8% glucose, performed in the sitting position with a 25 gauge Quincke needle. Women placed supine with left lateral tilt within 1 minute of injection. Height of block tested with temperature discrimination 10 minutes after injection.

Epidural anaesthesia:
Epidural catheter inserted with women in the lateral position through a 17 gauge needle. Mepivacaine 20 mg/ml with adrenaline 5 mg/ml injected via catheter, test dose of 5 ml first, followed 5 minutes later by main dose of 17 ml as a bolus injection. 5 ml supplements given if desired level of anaesthesia not reached after 30 mins. Women turned supine with left lateral tilt after injection of main dose. Height of block tested with temperature discrimination 30 minutes after injection of main dose.

All patients received a preload of 1000 ml Ringer lactate and Macrodex 500 ml 25-30 minutes before institution of blockade. Hypotension (systolic blood pressure < 100 mmHg) was treated with volume infusion and 5-10 mg ephedrine iv. 
OutcomesNumber of women requiring additional analgesia during surgery was recorded. IV fentanyl supplements were given when women complained about perioperative discomfort.

Number of women requiring treatment for hypotension was recorded.

Number of neonates requiring supplemental oxygen after delivery was recorded. Neonates deemed to require oxygen treatment were determined by the neonatologists. No other criteria were described. 
NotesSweden. 
Allocation concealment
G: gauge
IM: intramuscular
IV: intravenous
mins: minutes


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Albani 1998 Intervention not standardised - morphine used intraoperatively in spinal group but not in epidural group. 
Bernstein 1988 No outcomes looked for were measured (studied effects of anaesthesia on body temperature). 
Datta 1983 Unclear if study was randomised. 
Douvier 1992 Doses of local anaesthetics used in spinal and epidural groups not stated. 
Hagnevik 1988 Combined spinal-epidural technique used for spinal group. 
Lam 1994 Doses of local anaesthetics used in spinal and epidural groups not stated. 
Mission 1999 Number of women randomised to each group not specified. 
Morgan 2000 Intervention not standardised - spinal morphine used from beginning of surgery but epidural morphine used only after delivery of fetus. 
Norman 1998 Combined spinal-epidural technique used for spinal group. 
Ratcliffe 1993 Women allowed to choose between epidural or spinal anaesthesia for operation. 
Robson 1992 Combined spinal-epidural technique used for spinal group. 
Russell 1995 Observational prospective study, not randomised. 
Sarvela 2002 Combined spinal-epidural technique used for spinal group. 
Valli 1994 Combined spinal-epidural technique used for spinal group. 
Zakowski 1990 Intervention not standardised - spinal morphine used from beginning of surgery but epidural morphine used only after delivery of fetus. 


TABLAS ADICIONALES

Table 01 Doses used, level of insertion and use of catheter
authorspinalcriteria for anaesthlevel of insertionepiduralcriteria for anaesthlevel of insertioncatheter used
Alahuhta 2.5 ml 0.5% heavy bupivacaine T4-5 L3-4 0.5% bupivacaine 2+14-20 ml additional boluses up to T4-5 not mentioned yes 
Erbay 2.5 ml 0.5% heavy bupivacaine T4-7 not mentioned 10 ml 0.5% heavy bupivacaine T4-7 not mentioned not mentioned 
Helbo-Hansen 2.6 ml 0.5% plain marcain T6 L3-4 3+10 ml + boluses to T6 0.5% plain bupivacaine boluses to T6 L2-3 yes 
Jani 0.5% plain marcain 0.14 mg/kg not mentioned not mentioned Incremental doses of 0.5% plain marcain not mentioned not mentioned yes 
Ledan 0.5% heavy marcain 0.08 mg/kg T6 L2-3 10 ml 0.5% marcain + 20 ml/hour infusion T6 L2-3 yes 
Lertakyamanee 1.2 ml 5% lignocaine not mentioned L3-4 18-20 ml 2% lignocaine + adrenaline not mentioned L3-4 not mentioned 
Mahajan 1.2-1.5 ml 1% marcain ?T5-6 L2-3/L3-4 12-20 ml 0.5% marcain ?T5-6 - unclear if titrated L2-3/L3-4 not mentioned 
Olofsson 2.5 ml 0.5% heavy marcain with/without 10 mcg fentanyl

2 ml heavy 5% dibucaine + tilting 
T4 L3-4 20 ml 0.5% marcain with/without 100 mcg fentanyl T4 L3-4 yes 
Saito 2 ml heavy 5% dibucaine + tilting tilting to T4 L4-5 20 ml 2% mepivacaine T4 L2-3 yes 
Vegfors 2.5 ml heavy marcain height assessed to "desired level of anaesthesia" not mentioned 5+17 ml + 5 ml boluses until "desired level of anaesthesia" with mepivacaine 2% + adrenaline height assessed to "desired level of anaesthesia" not mentioned yes 

Table 02 Failure to achieve adequate anaesthesia to begin surgery
studyspinalepidural
Alahuhta Failure to reach T4-5 30 minutes after injection
1 failure 
Failure to reach T4-5 30 minutes after injection, LA added to achieve level
8 failures 
Helbo-Hansen 
3 failures described in text - T10, sharp despite T5, pain on incision despite T5 
1 failure to reach T6 bilaterally despite boluses. Unilateral block 
Lertakyamanee The randomised technique could be changed at the anaesthetist's consideration but the reasons why were specified.
14 failures 
The randomised technique could be changed at the anaesthetist's consideration but the reasons why were specified.
6 failures 
Saito Block up to T4, table tilted to achieve level
0 failures 
Block up to T4, block tested up to 30 minutes after injection
1 failure 

Table 03 Need for another anaesthetic technique during the course of surgery
studyspinaloperating timeepiduraloperating timereason for change
Lertakyamanee 9 patients to general anaesthesia 63.1 + 19.3 minutes 6 patients to general anaesthesia 69.1 + 19.3 minutes The randomised technique could be changed at the anaesthetist's consideration but the reasons why were specified. 

Table 04 Need for additional pain relief during surgery
studyspinalepiduraloperation duration
Alahuhta 11 patients required pethidine - median 59.5 mg (range 25-100 mg).
VAS asked frequently during course of surgery 
11 patients required pethidine - median 49.1 mg (range 25-80 mg).
VAS asked frequently during course of surgery 
not mentioned 
Ledan 
3 patients required 50/50 mixture of oxygen/nitrous oxide. Given when anaesthetic quality was insufficient 
2 patients required 50/50 mixture of oxygen/nitrous oxide. Given when anaesthetic quality was insufficient 55 +- 11 minutes 
Olofsson 8 patients required pethidine.
Pain intensity and discomfort was rated using numerical rating scales at defined intervals during surgery, i.e. skin incision, uterine incision, delivery, uterine exteriorization, and peritoneal closure 
10 patients required pethidine.
Pain intensity and discomfort was rated using numerical rating scales at defined intervals during surgery, i.e. skin incision, uterine incision, delivery, uterine exteriorization, and peritoneal closure 
not mentioned 
Vegfors 1 patients required fentanyl, given when patients complained of discomfort 6 patients required fentanyl, given when patients complained of discomfort not mentioned 
DATA NOT USED    
Erbay  "Higher anaesthetic requirement" ?additional epidural boluses  
Lertakyamanee About "one-fifths" of patients required additional analgesia About "one-fifths" of patients required additional analgesia  
    

Table 05 Satisfaction with technique
studyspinalepidural
Ledan Quality of anaesthesia (0 to 10) asked the day after the operation. Patients preferring same technique again reported = number of women satisfied Quality of anaesthesia (0 to 10) asked the day after the operation. Patients preferring same technique again reported = number of women satisfied 
Lertakyamanee Satisfaction scores asked 24 hours post operation with VAS, with percentage of patients preferring same technique again reported = number of women satisfied Satisfaction scores asked 24 hours post operation with VAS, with percentage of patients preferring same technique again reported = number of women satisfied 

Table 06 Treatment for hypotension
studypreloadtreatment criteria
Alahuhta 1000 ml balanced electrolyte solution + 10 ml/kg preload Ephedrine when systolic blood pressure < 100 mmHg or > 30% control 
Ledan All patients received 1000 ml of Ringer-lactate solution and 30 mg subcutaneous ephedrine before having regional anaesthesia Hypotension (systolic blood pressure < 100 mmHg or a fall of 30% from pre-anaesthetic level) was treated with 10 mg ephedrine and infusion of Ringer-lactate solution 
Lertakyamanee All patients received 1 litre of Ringer lactate as preload before the blocks were performed, and had a small pillow under the right buttock to prevent supine hypotension Ephedrine was given if systolic blood pressure decreased more than 20% of baseline 
Mahajan 750-1000 ml of balanced salt solution within 5-10 minutes after injection of LA Ephedrine when systolic blood pressure decreased > 25% from pre-anaesthetic values 
Saito IV fluids given "as necessary to maintain normal hemodynamic values" but "patients in both groups were given comparable amounts of intravenous fluids" Ephedrine (5 mg boluses) was administered to maintain systolic arterial pressure > 90 mmHg 
Vegfors All patients received a preload of 1000 ml Ringer lactate and Macrodex 500 ml 25-30 minutes before institution of blockade Hypotension (systolic blood pressure < 100 mmHg) was treated with volume infusion and 5-10 mg ephedrine iv 
DATA NOT USED   
Erbay Reported as higher ephedrine requirement in spinal group, but no numbers reported  
Helbo-Hansen Reported as doses given but not number of patients treated  
Jani More ephedrine used in spinal group - but no numbers reported  
Olofsson All patients received an iv fluid preload but prophylaxis against hypotension was not standardised ie. timing of ephedrine injection different between groups  
   

Table 07 Any other intervention during surgery
studytreatment criteria
Alahuhta Medication was used during surgery to relieve pain, discomfort, anxiety, nausea and to restore blood pressure 
DATA NOT USED  
Erbay Nausea and vomiting observed more often in spinal group, but no numbers reported 
Ledan Nausea, vomiting, bradycardia reported but no numbers or interventions mentioned 
Lertakyamanee Nausea, vomiting and unconsciousness reported but no details of treatment 
Vegfors Numbers vomited reported but no treatment given 

Table 08 Treatment for post dural puncture headache
studytreatment details
Ledan 1 patient in spinal group received treatment for post dural puncture headache with a "standard analgesic" (antalgique banal) 
DATA NOT USED  
Alahuhta Post dural puncture headache - headache described but no treatment given 
Vegfors Post dural puncture headache - headache described but no treatment given 

Table 09 Postoperative interventions - unplanned pain relief
studytreatment criteria
Helbo-Hansen Postoperatively, patients were reviewed daily and pethidine im was given on request 
Ledan Postoperatively, patients were given 2 gm paracetamol every 6 hours if requested 
DATA NOT USED  
Olofsson Consumption of analgesics reported but not number of women needing postoperative pain relief 

Table 10 Postoperative interventions - any other intervention
studyinterventions
Alahuhta One patient from the spinal group was reviewed for backache and two patients from the epidural group was reviewed for Horner's syndrome 
DATA NOT USED  
Erbay Urinary retention - more often in spinal group, but no treatment details or numbers reported 

Table 11 Neonatal interventions
studytreatment criteria
Vegfors Neonates deemed to require oxygen treatment were determined by the neonatologists. No other criteria was described. 
DATA NOT USED  
Erbay Apgar scores measured only. 
Helbo-Hansen Umbilical vessel blood sampling and Apgar scores performed. No interventions. 
Jani Umbilical vessel blood sampling and Neurological and Adaptive Capacity Scores performed. No interventions. 
Ledan Umbilical vessel blood sampling and Apgar scores performed. No interventions. 
Lertakyamanee Umbilical vessel blood sampling, Apgar and Neurological and Adaptive Capacity Scores performed. No interventions. 
Mahajan Umbilical vessel blood sampling, Apgar and Neurological and Adaptive Capacity Scores performed. No interventions. 
Olofsson Umbilical vessel blood sampling, Apgar and Neurological and Adaptive Capacity Scores performed. No interventions. 

Table 12 Time for surgery to commence
studyassessment criteria
Alahuhta Onset times for analgesia to reach T6 was recorded. 
Erbay Time for block to reach T4 was measured. 
Ledan Onset times for analgesia to reach T6 was recorded. 
Lertakyamanee Time taken from start of anaesthetic to start of surgery was recorded. 
DATA NOT USED  
Helbo-Hansen Induction of anaesthesia to delivery and skin incision to delivery times only. 
Mahajan Induction of anaesthesia to delivery, skin incision to delivery and uterine incision to delivery times recorded, not injection to skin incision times. 
Olofsson Median (not mean) time taken from injection to surgery. 
Saito Time from induction of anaesthesia to surgery given without mean or standard deviation. 
Vegfors Induction of anaesthesia to delivery time only. 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
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01 Raquídea versus epidural
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Fracaso en el logro de anestesia adecuada para comenzar la cirugía4364Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%0.98 [0.23, 4.24]
02 Necesidad de otra técnica anestésica durante la cirugía1238Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%1.53 [0.56, 4.15]
03 Necesidad de alivio del dolor adicional durante la cirugía6504Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%0.88 [0.59, 1.32]
04 Mujeres que no estuvieron satisfechas con el anestésico2258Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%1.00 [0.71, 1.41]
05 Satisfacción materna2258Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95%-0.34 [-0.98, 0.30]
06 Necesidad de tratamiento para la hipotensión6495Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%1.23 [1.00, 1.51]
07 Cualquier otra intervención durante la cirugía146Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%3.00 [0.13, 70.03]
08 Tratamiento para la cefalea posterior a la punción dural120Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%3.00 [0.14, 65.91]
09 Intervenciones postoperatorias - necesidad de alivio del dolor no planificado260Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%1.55 [0.67, 3.59]
10 Intervenciones postoperatorias - cualquier otra intervención155Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%0.65 [0.06, 6.71]
11 Mujeres que no pudieron amamantar satisfactoriamente00Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%No estimable
12 Tiempo hasta la deambulación postquirúrgica00Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95%No estimable
13 Necesidad de intervención neonatal1104Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%1.28 [0.30, 5.45]
14 Tiempo para comenzar la cirugía4345Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95%-7.91 [-11.59, -4.23]
02 Análisis de sensibilidad - dosis anestésicas variables y diferentes anestésicos locales excluidos
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Fracaso en el logro de anestesia adecuada para comenzar la cirugía1238Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%2.37 [0.94, 5.97]
02 Necesidad de otra técnica anestésica durante la cirugía1238Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%1.53 [0.56, 4.15]
03 Mujeres que no estuvieron satisfechas con el anestésico1238Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%1.02 [0.72, 1.43]
04 Tratamiento para la hipotensión después del inicio del anestésico1238Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%1.10 [0.87, 1.39]
05 Tiempo para comenzar la cirugía2278Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95%-5.79 [-13.83, 2.24]
03 Análisis de sensibilidad - uso de líquidos intravenosos y tratamiento para la hipotensión
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Necesidad de tratamiento para la hipotensión4226Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%1.30 [0.99, 1.70]


CARÁTULA
Titulo

Anestesia raquídea versus epidural para la cesárea

Autor(es)

Ng K, Parsons J, Cyna AM, Middleton P

Contribución de los autores

Planificación de la revisión: Allan Cyna, Kar Ng
Redacción del protocolo: Kar Ng, Allan Cyna
Análisis y redacción de la revisión: Kar Ng, Jacqueline Parsons, Allan Cyna, Philippa Middleton

Número de protocolo publicado inicialmente2002/3
Número de revisión publicada inicialmente2004/2
Fecha de la modificación más reciente04 febrero 2004
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente21 enero 2004
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos01 febrero 2003
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Allan Cyna
Consultant Anaesthetist
Department of Women's Anaesthesia
Women's and Children's Hospital
72 King William Road
Adelaide
5006
South Australia
AUSTRALIA
tel: +61 8 81617000
cynaa@wch.sa.gov.au
fax: +61 8 81617892
Número de la Cochrane LibraryCD003765
Grupo editorialCochrane Pregnancy and Childbirth Group
Código del grupo editorialHM-PREG


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible
Recursos internos
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Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Anesthesia, Epidural; Anesthesia, Obstetrical [methods]; Anesthesia, Spinal; Cesarean Section; Randomized Controlled Trials

Mesh check words: Female Humans Pregnancy




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.