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Reposo en cama durante el embarazo para la prevención del aborto espontáneo Aleman A, Althabe F, Belizán J, Bergel E Fecha de la modificación más reciente: 10 de febrero de 2005 Fecha de la modificación significativa más reciente: 17 de enero de 2005

No existen pruebas suficientes para decir si el reposo en cama ayuda a prevenir el aborto espontáneo

El aborto espontáneo es la pérdida de un embarazo antes de las 23 semanas de embarazo y esto puede provocar mucha angustia en los padres. Probablemente, el tratamiento utilizado con más frecuencia para prevenirlo es el reposo en cama. La revisión de los ensayos encontró que no hay suficientes pruebas a partir de estudios de buena calidad que permitan decir si el reposo en cama ayuda o no a prevenir el aborto espontáneo. Es necesario ofrecer a las mujeres con alto riesgo de aborto espontáneo una atención acorde a sus necesidades individuales.

El aborto espontáneo es la pérdida del embarazo antes de las 23 semanas de edad gestacional (WHO 1992) y sucede en el 10% al 15% de los embarazos, según la edad materna y el número de partos (Buckett 1997; Bulletti 1996; Schwarcz 1995). Se asocia con defectos cromosómicos en cerca de la mitad a las dos terceras partes de los casos (Bricker 2000; Ogasawara 2000; Simpson 1987; Stern 1996), con enfermedades maternas (endocrinas, inmunológicas, malformaciones del aparato genital, infecciones) o disfunción placentaria (Cunningham 1993; Glass 1994).

Se han utilizado muchas intervenciones para prevenir el aborto espontáneo, según sea el factor etiológico que se considere . La administración de hormonas y la inmunoterapia son algunos de los ejemplos. Ninguno de ellos ha demostrado ser efectivo (Clifford 1996; Goldstein 1989; Scott 2001).

El reposo en cama es probablemente una de las intervenciones que se indican con más frecuencia para prevenir el aborto espontáneo (Cunningham 1993; Schwarcz 1995), el mismo se indica principalmente en los casos de amenaza de aborto (hemorragia vaginal antes de las 23 semanas de edad gestacional), pero también en los casos con antecedentes de abortos espontáneos previos (Goldenberg 1994). Su indicación se basa en la idea de que, como el trabajo duro y la actividad física intensa durante el embarazo se asocian con el aborto espontáneo, es posible que el reposo en cama reduzca el riesgo (Lapple 1990). Sin embargo, esta hipótesis está limitada por el hecho de que la mayoría de las causas de aborto espontáneo no están relacionadas con la actividad física. Por lo tanto, parece improbable que el reposo en cama pueda desempeñar un papel significativo en la reducción del aborto espontáneo.

La hemorragia vaginal antes de las 23 semanas aparece en el 25% de los embarazos (Stabile 1987), y una vez que ocurre, cerca de la mitad de los fetos no tienen actividad cardiaca detectable (Everett 1987; Goldenberg 1994). Es probable que la prescripción del reposo en cama no tenga utilidad alguna en la mitad de los casos de amenaza de aborto, a menos que se haya confirmado la actividad cardiaca.

Además, el reposo en cama puede incrementar la probabilidad de eventos tromboembólicos (Kovacevich 2000), atrofia muscular y síntomas de afecciones musculoesqueléticas y cardiovasculares (Maloni 1993; Maloni 2002), puede ser estresante y costoso para las mujeres y su familia (Crowther 1995; Gupton 1997; Maloni 2001; May 1994), puede inducir sentimientos de autoculpabilidad en caso de no poder cumplir con la prescripción (Schroeder 1996) y puede aumentar los costos para los servicios sanitarios (Allen 1999; Goldenberg 1994; Schroeder 1996). También puede aumentar el tiempo para que se complete el aborto espontáneo cuando la pérdida es inevitable y afectar el ajuste psicológico materno. Debido a que la efectividad de otras intervenciones para prevenir el aborto espontáneo se ha evaluado en otras revisiones sistemáticas, (Bamigboye 2004; Drakeley 2004; Oates-Whitehead 2004; Scott 2004; Vazquez 2004) es importante evaluar la efectividad del reposo en cama para prevenir el aborto espontáneo mediante la revisión de las pruebas procedentes de ensayos controlados aleatorios.

Evaluar el efecto de la prescripción de reposo en cama durante el embarazo para la prevención del aborto espontáneo en mujeres con alto riesgo de aborto espontáneo.

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) mediante contacto con el Coordinador de Búsqueda de Ensayos (julio de 2004).

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos mantiene el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, que contiene ensayos identificados mediante:
1. búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL);
2. búsquedas mensuales en MEDLINE;
3. búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de los principales congresos;
4. búsqueda semanal de información actualizada en 37 revistas adicionales.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y los resúmenes de los congresos, así como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de información actualizada se pueden encontrar en la sección "Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios", dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.

A los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas más arriba, se les asigna un código (o códigos), dependiendo del tema. Los códigos están relacionados con los temas de la revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos busca el registro para cada revisión con el uso de estos códigos en lugar de palabras clave.

Además, se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library, Número 2, 2004) utilizando la siguiente estrategia de búsqueda:

#1 ABORTION*:ME
#2 ABORTION*
#3 MISCARRIAGE*
#4 (THREATENED next ABORTION)
#5 BED-REST*:ME
#6 (BED next REST)
#7 REST*
#8 BEDREST
#9 (((#1 or #2) or #3) or #4)
#10 (((#5 or #6) or #7) or #8)
#11 (#9 and #10)

Además, se hicieron búsquedas en MEDLINE (1966 hasta julio 2004), POPLINE (1982 hasta julio 2004), LILACS (1982 hasta julio 2004) y EMBASE (1982 hasta julio 2004) siguiendo una estrategia de búsqueda similar.

Dos autores, de manera independiente, evaluaron los criterios de inclusión y la calidad metodológica. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante consenso o, si fue necesario, consultando con un tercer autor. Se utilizaron los métodos descritos en el Manual Cochrane del Revisor (Cochrane Reviewers' Handbook). (Clarke 2000).

Ocultamiento de la asignación: (a) ocultamiento adecuado, (b) ocultamiento incierto (c), ocultamiento inadecuado.

El cegamiento y la compleción del seguimiento se evaluaron para cada resultado mediante los siguientes criterios. Para la compleción del seguimiento: (a) menos del 3% de las participantes excluidas, (b) entre el 3% y el 9,9% de las participantes excluidas, (c) entre el 10% y el 19,9% de las participantes excluidas, (d) 20% o más de las participantes excluidas. Para el cegamiento de la evaluación de los resultados: (a) simple, (b) sin cegamiento o cegamiento no informado.

Los autores extrajeron los datos de forma independiente mediante un formulario de extracción de datos preparado con antelación. Los resultados se presentan como riesgos relativos y sus intervalos de confianza del 95% para los resultados dicotómicos y como diferencia de medias ponderada con sus intervalos de confianza del 95% para los resultados continuos, mediante el software Review Manager de la Colaboración Cochrane (RevMan 2000).

Los estudios se incluyeron independientemente de su calidad metodológica. La heterogeneidad estadística entre los resultados de los ensayos se evaluó mediante la prueba de ji cuadrado tal como se calcula en MetaView. En el caso de la heterogeneidad significativa entre los resultados de los estudios, se planificó realizar un análisis de sensibilidad, lo cual no fue necesario.

Se identificaron dos ensayos que evaluaron el reposo en cama en mujeres embarazadas con hemorragia vaginal en el primer trimestre, los que cumplieron con los criterios de selección. Los ensayos incluyeron a 84 mujeres.

Uno de los estudios (Harrison 1993) asignó al azar a 61 participantes (mujeres embarazadas con hemorragia vaginal, embrión viable confirmado por ecografía, menos de ocho semanas de edad gestacional) a tres grupos: reposo en cama (en su casa, sin actividad sexual), placebo (ampollas con líquido placebo y sin indicación de reposo en cama) y tratamiento con gonadotrofina coriónica humana (dosis inicial de 10 000 UI administradas parenteralmente, seguidas de 5000 UI dos veces a la semana hasta las 12 semanas de edad gestacional). El seguimiento fue mediante visitas mensuales (ecografía y extracción de sangre en cada visita) hasta las 16 semanas de edad gestacional, seguidas de atención prenatal habitual. Se obtuvieron los datos con respecto a las complicaciones durante el embarazo y el trabajo de parto, así como los resultados neonatales finales. A las mujeres con aborto espontáneo se les realizó un legrado, con análisis histológico del material cuando fue posible.

El otro estudio (Hamilton 1991) tuvo dos objetivos, el primero fue estudiar los hallazgos de la ecografía en las mujeres embarazadas (entre siete y 14 semanas de edad gestacional) con hemorragia vaginal. El segundo objetivo fue realizar un ensayo controlado aleatorio para estudiar el efecto del reposo en cama versus la actividad normal para prevenir el aborto espontáneo. Los criterios de inclusión fueron mujeres con embarazos entre siete y 14 semanas de edad gestacional, con hemorragia vaginal en las 24 horas anteriores y con un embrión o feto viable (confirmado por ecografía). Veintitrés mujeres cumplieron con los criterios de inclusión y consintieron en participar en el estudio. Estas mujeres se asignaron al azar a uno de tres grupos: reposo en cama en la casa (a las mujeres se les aconsejó permanecer en cama en su casa), reposo en cama y hospitalización (las mujeres se ingresaron en el hospital y estuvieron en reposo en cama durante su estancia) y actividad normal (las mujeres regresaron a su hogar y se mantuvieron con su actividad normal).

El artículo de Harrison (Harrison 1993) no proporciona información alguna acerca del método utilizado para la asignación al azar. En este ensayo las intervenciones (HCG y placebo) fueron doble ciego. El reposo en cama no se cegó ya que no es posible. En el artículo no se suministró información acerca del cegamiento de las evaluaciones de resultado. En el estudio de Harrison se excluyeron algunas mujeres después de la asignación al azar. Un grupo de mujeres se reclutó y se asignó al azar antes de la sexta semana de edad gestacional sin confirmación de un embrión viable, por lo que se les realizó una segunda exploración a la octava semana. De no poder confirmarse la viabilidad en la exploración de la octava semana debido a un huevo anembrionado o un aborto ya completado, estas mujeres fueron sacadas del estudio y posteriormente, el autor reasignó de forma ciega su número de código de asignación al azar y su asignación al tratamiento. Esto sucedió en nueve mujeres (tres en el grupo activo, dos en el grupo placebo y cuatro en el grupo reposo en cama).

La tabla que muestra la distribución de las posibles variables de confusión entre los grupos (en el artículo original de Harrison) muestra las diferencias clínicas en cuanto a la frecuencia de mujeres primigrávidas (grupo de HCG: dos; grupo de placebo: siete; grupo de reposo en cama: seis) las mujeres primíparas (grupo de HCG: cuatro; grupo de placebo: seis; grupo de reposo en cama: uno) y en el número de abortos anteriores (grupo de HCG: cinco; grupo de placebo: dos; grupo de reposo en cama: dos). No hubo pérdidas durante el seguimiento.

El artículo de Hamilton (Hamilton 1991) no describe el método utilizado para la asignación al azar. No se logró el ocultamiento de la asignación y en este estudio no fue posible el cegamiento de las intervenciones. No se proporciona información alguna acerca del cegamiento de las evaluaciones de resultado. No hubo exclusiones después de la asignación al azar ni pérdidas del seguimiento. El artículo no proporciona una tabla de la distribución de las posibles variables de confusión.

Más detalles sobre estos estudios se proporcionan en la tabla "Características de los estudios incluidos".

No hubo diferencias significativas en el riesgo de aborto espontáneo en los siguientes grupos de comparación: el grupo de reposo en cama versus el grupo sin reposo en cama (que incluyó mujeres del grupo de placebo del estudio de Harrison y mujeres del grupo de actividad normal del estudio de Hamilton) (riesgo relativo [RR] 1,54; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,92 a 2,58); el grupo de reposo en cama en la casa versus no reposo en cama (grupo de placebo o grupo de actividad) (RR 1,66; IC del 95%: 0,99 a 2,77); o el grupo de reposo en cama en el hospital versus no reposo en cama (grupo de actividad normal, ya que sólo Hamilton estudió un grupo de mujeres hospitalizadas) (RR 0,42; IC del 95%: 0,02 a 8,91). Hubo un riesgo mayor de aborto espontáneo en las mujeres del grupo de reposo en cama, con respecto al grupo de HCG sin reposo en cama (RR 2,50; IC del 95%: 1,22 a 5,11).

Cuando se analiza la edad gestacional promedio al momento del aborto espontáneo (que sólo se evaluó en el artículo de Harrison), el aborto espontáneo ocurrió antes en el grupo de reposo en cama, comparado con el grupo placebo (12 semanas versus 13,5 semanas) y también ocurrió antes en el grupo de HCG, comparado con el grupo de reposo en cama (diez semanas versus 12 semanas). No es posible informar un intervalo de confianza para estas diferencias porque el artículo no incluye datos crudos.

Hay una falta de pruebas en esta área, ya que sólo existen dos ensayos pequeños que estudiaron el reposo en cama como una intervención para prevenir el aborto espontáneo y estos estudios sólo incluyeron 84 mujeres. Uno de los estudios tiene tres grupos de comparación, incluida la administración de gonadotrofina coriónica humana (HCG) sin reposo en cama para prevenir el aborto espontáneo (los números pequeños en cada grupo hacen difícil la comparación).

Ninguno de los dos ensayos evaluó los efectos secundarios potenciales del reposo en cama. Ellos no evaluaron cómo se sienten las mujeres y sus familias con respecto a esta forma de atención. La información disponible en la bibliografía sugiere que muchas mujeres encuentran el reposo en cama molesto y costoso (en muchos aspectos) para ellas y sus familias. De manera similar, hasta la fecha, en ningún ensayo ha habido un seguimiento a largo plazo del resultado del desarrollo de los niños. Actualmente no hay pruebas de alta calidad que apoyen una política de reposo en cama de rutina para las mujeres con viabilidad fetal confirmada y hemorragia vaginal en la primera mitad del embarazo. No existen pruebas de que se reduzca el riesgo de aborto espontáneo en las mujeres a las que se les prescribe reposo en cama. En el estudio de Harrison, la administración de HCG como una atención alternativa para la amenaza de aborto fue más efectiva que el reposo en cama, pero este beneficio no se confirma cuando se compara con placebo. Los números pequeños pueden influir en la falta de significación. Son necesarias investigaciones adicionales para determinar el efecto real de la HCG en la prevención del aborto espontáneo en estas mujeres.

No existe suficiente información para justificar la recomendación del reposo en cama para las mujeres con amenaza de aborto o con alto riesgo de aborto espontáneo. Actualmente no existen pruebas que aseguren que tal política no sea perjudicial para las mujeres y sus familias, ya que ninguno de los estudios evalúa los efectos secundarios potenciales del reposo en cama (eventos tromboembólicos, estrés materno, depresión, costos). Hasta que no haya pruebas adicionales disponibles, no se puede recomendar la política del reposo en cama para la práctica clínica de rutina en mujeres con amenaza de aborto o con un alto riesgo de aborto espontáneo.

El reposo en cama para la amenaza de aborto se introdujo en la práctica clínica sin una evaluación controlada adecuada de su eficacia. La política se ha sometido a una evaluación bien controlada limitada y para aclarar aún más los efectos beneficiosos o adversos, es necesaria una evaluación adicional controlada. Parecería apropiada la evaluación de la política en las mujeres que se considera presentan un alto riesgo de aborto espontáneo (mujeres con una amenaza de aborto o con antecedentes de aborto espontáneo, excepto las mujeres con abortos espontáneos recurrentes). Además, es necesaria una evaluación adicional de los efectos favorables potenciales de la gonadotrofina coriónica humana. Cualquier ensayo futuro que estudie el efecto del reposo en cama en las mujeres con alto riesgo de aborto espontáneo debe evaluar los eventos tromboembólicos, la satisfacción de las mujeres, el ajuste psicológico y los costos. También se debería estudiar el seguimiento a largo plazo del resultado del desarrollo de los niños.

A Lynn Hampson, coordinadora de búsquedas de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group).

Como parte del proceso editorial previo a la publicación, se han realizado observaciones sobre esta revisión por tres pares (un editor y dos consultores externos al equipo editorial), uno o más miembros del panel internacional de consumidores del Grupo de Embarazo y Parto y el Asesor Estadístico del Grupo.

Ninguno conocido.