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Intervenciones para el tratamiento de las malformaciones arteriovenosas cerebrales en adultos

Al-Shahi R, Warlow CP
Fecha de la modificación más reciente: 15 de noviembre de 2005
Fecha de la modificación significativa más reciente: 15 de noviembre de 2005

Esta revisión debería citarse como: Al-Shahi R, Warlow CP. Intervenciones para el tratamiento de las malformaciones arteriovenosas cerebrales en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

Las malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAV) son la única causa más frecuente de hemorragia intracerebral en adultos jóvenes. Las MAV cerebrales también causan crisis epiléptica/s y déficit neurológico focal (en ausencia de hemorragia, migraña o una crisis epiléptica); aproximadamente una quinta parte son descubrimientos fortuitos. Se usan diversas intervenciones a fin de erradicar las MAV cerebrales: escisión neuroquirúrgica, radioterapia estereotáxica/"radiocirugía" (con cuchillo gamma, acelerador lineal o haz de protones), embolización endovascular (mediante pegamentos, partículas, fibras, espirales o balones) y combinaciones por tiempos de estas intervenciones.

Objetivos

Evaluar los efectos clínicos de las intervenciones para tratar MAV cerebrales en adultos (con el objetivo de obliteración parcial o erradicación total), mediante datos publicados en ensayos controlados aleatorios.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en: (1) el Registro del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group Register) última búsqueda en diciembre de 2004); (2) bases de datos de literatura médica (MEDLINE desde 1966 hasta el 31 de diciembre de 2004 y EMBASE desde 1980 hasta diciembre de 2004); (3) búsquedas de revistas en línea e impresas; (4) el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials)(CENTRAL), The Cochrane Library Número 1, 2005); (5) registros internacionales de ensayos clínicos; (6) bibliografías de los artículos pertinentes identificadas mediante (1) a (5); y (7) se solicitaron datos inéditos a los fabricantes de tratamientos de intervención para MAV cerebrales.

Criterios de selección

Se buscaron ensayos aleatorios de cualquiera o todas las intervenciones para MAV cerebrales, comparadas entre sí o con el tratamiento médico habitual, con medidas de resultado clínicas pertinentes.

Recopilación y análisis de datos

Dos autores, de forma independiente, aplicaron los criterios de inclusión y revisaron los estudios relevantes.

Resultados principales

No se encontraron ensayos aleatorios que cumplieran con los criterios de selección. Se encontraron dos ensayos aleatorios que probaron la equivalencia de dos agentes embólicos para la embolización preoperatoria de MAV cerebrales (uno publicado, uno inédito), pero ninguno de las medidas de resultado primarias o secundarias en estos ensayos cumplió con los criterios deseados; aunque se informaron resultados clínicos importantes, la comparación significativa de los dos brazos de tratamiento fue imposible. También se excluyó un tercer ECA que estudió tres tratamientos diferentes de disminución de la presión arterial para inducir la hipotensión deliberada durante la resección quirúrgica de MAV cerebrales, porque la intervención no era el foco de esta revisión.

Conclusiones de los autores

No existen pruebas de ensayos aleatorios con resultados clínicos claros, que comparen diferentes tratamientos de intervención para MAV cerebrales entre sí o con el tratamiento médico habitual, como para guiar el tratamiento de intervención de MAV cerebrales en adultos. Está en planificación uno de dichos ensayo (ARUBA), que compara el tratamiento de intervención versus tratamiento conservador para MAV cerebrales intactas.

Esta revisión debería citarse como:
Al-Shahi R, Warlow CP Intervenciones para el tratamiento de las malformaciones arteriovenosas cerebrales en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Ningún ensayo controlado aleatorio que evalúe cualquiera de las intervenciones para las malformaciones arteriovenosas cerebrales (ovillos anormales de vasos sanguíneos en el cerebro, conocidos con la abreviatura MAV cerebrales) cumplió con los criterios de selección para esta revisión

La hemorragia en el cerebro, conocida como hemorragia intracerebral o su abreviatura HIC, es una afección devastadora que mata un tercio de personas en un mes. En al menos un cuarto de los adultos con HIC, nunca se encuentra la causa. De las causas conocidas de HIC, las MAV cerebrales son la única causa más frecuente de accidente cerebrovascular debido a HIC en adultos jóvenes. Las MAV cerebrales también pueden dejar a los jóvenes discapacitados de por vida y pueden causar epilepsia. Cómo deben tratarse, si es que deben tratarse, es sumamente polémico. Las principales opciones son: (1) no hacer nada, (2) neurocirugía, (3) embolización endovascular (pegamento, espirales o partículas, se alojan dentro de la MAV por medio de un catéter insertado momentáneamente en la ingle), (4) radioterapia (un tratamiento no invasivo que incluye radiación), o (5) una combinación de estos tratamientos. En esta revisión sistemática de la literatura, no se encontró un ensayo controlado aleatorio que ayudara a decidir si deben tratarse las MAV cerebrales ni cómo hacerlo.


ANTECEDENTES

Las malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAV) se distinguen de otros tipos de malformación vascular intracraneal por presentar una anastomosis enredada de arterias y venas (sin capilares) en el parénquima cerebral. La derivación arteriovenosa ocurre en un nido central (el punto hacia al que una o más arterias de alimentación convergen y del cual una o más venas drenan) (Doppman 1971). Las MAV cerebrales están a veces acompañadas de aneurismas arteriales dentro del nido, en los vasos que lo nutren o en vasos alejados. Los otros tipos de malformación vascular intracraneal (como malformaciones cavernosas y venosas) se clasifican por separado de las MAV cerebrales, no sólo sobre la base de diferencias morfológicas, sino también debido a diferencias amplias del pronóstico y respuesta a las diferentes intervenciones disponibles. Una descripción adecuada para los lectores no médicos puede encontrarse en el volante de información, "Malformaciones vasculares del cerebro" que publicó la Brain and Spine foundation (se puede descargar gratuitamente en formato PDF desde http://www.brainandspine.org.uk/).

La causa de MAV cerebrales no se conoce, pero se supone que es multifactorial con contribuciones de polimorfismos genéticos y exposiciones ambientales (Lasjaunias 1997). Aunque se ha supuesto durante mucho tiempo que las MAV cerebrales son congénitas, si bien es posible, no hay pruebas sólidas que lo respalden. Las MAV cerebrales afectan a los recién nacidos y pueden aparecer temprano en la niñez, pero la mayoría aparecen en adultos jóvenes y un número desconocido permanecen asintomáticas. El tratamiento de MAV cerebrales en los niños no ha sido el objetivo en esta revisión, porque su morfología, características clínicas y tratamiento tienden a ser diferentes de los adultos (Lasjaunias 1995).

Los adelantos tecnológicos en formación de imágenes no invasiva del cerebro y en angiografía por catéter, y su disponibilidad creciente, han aumentado la tasa de detección de MAV cerebrales (Brown 1996). Una estimación contemporánea de su prevalencia es aproximadamente 18 por cada 100 000 adultos (Al-Shahi 2002), y su incidencia en las poblaciones no seleccionadas es aproximadamente del 1/100 000 adultos/año (Al-Shahi 2003; Stapf 2003). Se sabe que las MAV cerebrales representan del 1% al 2% de todos los accidentes cerebrovasculares, el 4% de accidentes cerebrovasculares en adultos jóvenes y el 9% de hemorragias subaracnoideas. Aunque las MAV cerebrales son causantes del 4% de todas las hemorragias intracerebrales, causan hasta un tercio en adultos jóvenes (Al-Shahi 2001). Las MAV cerebrales también causan crisis epilépticas generalizadas focales y secundarias. Las MAV cerebrales también parecen causar déficit neurológico focal transitorio, persistente o progresivo (en ausencia de hemorragia, migraña o crisis convulsiva epiléptica). Sin embargo, existe incertidumbre acerca de su función con relación a otros síntomas, como la deficiencia cognitiva y cefalea. Existen pocos datos de alta calidad acerca del curso clínico de la MAV cerebral y del pronóstico (Al-Shahi 2001): la mortalidad bruta anual a largo plazo es del 1% al 1,5%, el riesgo bruto anual de primera aparición de hemorragia de una MAV intacta es aproximadamente del 2%, pero el riesgo de hemorragia recurrente puede ser hasta del 18% en el primer año (Mast 1997), y existe incertidumbre acerca del riesgo posteriormente (Al-Shahi 2001).

La obliteración completa del nido de MAV cerebral probablemente causa una reducción en la mortalidad y en la aparición posterior o en la recurrencia de hemorragia y epilepsia. Estos beneficios pueden, desde luego, compensarse con los riesgos del tratamiento de intervención mismo. Lesiones pequeñas, simples, superficiales con drenaje venoso cortical en áreas "no esenciales" del cerebro son susceptibles de escisión microquirúrgica completa. Pero la neurocirugía conlleva los riesgos de una craneotomía y de anestesia general, además de los riesgos operatorios de extirpar una MAV cerebral. El uso de acelerador lineal o de radioterapia estereotáxica con cuchillo gamma ("radiocirugía") se limita a MAV cerebrales con un nido compacto de 3 cm de diámetro o menos (con o sin embolización endovascular previa), y aproximadamente dos años después del tratamiento logra pruebas radiográficas de obliteración del nido en el 50% a 80%. La radioterapia estereotáxica deja las personas expuestas a riesgo de hemorragia antes de la oclusión, que puede ser incompleta, y a radionecrosis del tejido cerebral adyacente. La embolización endovascular puede ocluir MAV cerebrales completamente (según su anatomía vascular, o "angioarquitectura"), y también se usa para la reducción de volumen del nido antes de la radiocirugía o de neurocirugía. Los beneficios de la embolización pueden compensarse por el riesgo de la rotura de vasos o aneurismas, y el reflujo de los agentes embólicos en los vasos que proveen las áreas esenciales del cerebro.

Actualmente, la decisión de tratar se basa en una comparación de una estimación del curso clínico probable sin tratar de un paciente con estimaciones de la efectividad y de los efectos adversos de las diferentes intervenciones para MAV cerebrales, publicados en serie de casos. El sistema de clasificación de Spetzler-Martin se usa ampliamente para calcular el riesgo de la intervención quirúrgica; éste califica las MAV en una escala de cinco puntos, según diámetro máximo del nido, estructura de drenaje venoso e importancia funcional ("eloquence") del tejido cerebral adyacente (Spetzler 1986).

Dado que no existen revisiones sistemáticas de intervenciones para MAV cerebrales (aunque existen revisiones y guías para el tratamiento de MAV cerebrales (AVM Study Group 1999; Ogilvy 2001)) se han realizado búsquedas de ensayos controlados aleatorios (ECA) de los tratamientos de intervención para MAV cerebrales en adultos.


OBJETIVOS

El objetivo primario es determinar la efectividad y seguridad de las diferentes intervenciones, solas o en combinación, para tratar MAV cerebrales en adultos, comparadas entre sí o con tratamiento conservador, en ECA.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Se buscaron todas las comparaciones cuyos resultados no responden a factores de confusión, verdaderamente aleatorias, publicados en cualquier año, que comparaban concurrentemente una intervención (o combinación de intervenciones) con un control, o con otra intervención (o combinación de intervenciones). La asignación a cualquier grupo de tratamiento debe haber sido verdaderamente al azar (p.ej. no se incluirán ensayos con asignación por alternación, fecha de nacimiento, día de la semana, número de historia clínica, o una lista de números aleatorios sin ocultamiento, ya que el conocimiento previo de la asignación al tratamiento podría sesgar los resultados), con ocultamiento adecuado de la asignación.

Tipos de participantes

Se han buscado ensayos que incluyen seres humanos adultos (de 16 años de edad o mayores) con MAV cerebral radiológicamente definitiva sin tratamiento previo, en personas con cualquier tipo de cuadro clínico (hemorragia, epilepsia, descubrimiento incidental, déficit neurológico focal). Se ha excluido cualquier estudio con personas con otros tipos de malformación vascular intracraneal, por ejemplo (Rigamonti 1987) malformaciones cavernosas y venosas (Rigamonti 1988) donde no ocurre derivación arteriovenosa, y también se excluyeron estudios de MAV que incluyen únicamente duramadre en lugar de parénquima cerebral.

Tipos de intervención

Se han buscado los ensayos que comparan cualquiera de las intervenciones a continuación, aunque se reconoce que pueden surgir ensayos de las nuevas intervenciones posteriores al momento de la redacción (p.ej. nuevos agentes embólicos). Cuando fue posible, se proyectó recopilar la información acerca del uso concurrente de tratamientos médicos (p.ej. fármacos antiepilépticos), y el uso real o planificado de otras intervenciones después del período programado de tratamiento, ya que estos pueden influir el resultado durante el seguimiento.

  • Escisión neuroquirúrgica mediante craneotomía, abordaje de la base del cráneo o por medio del ventrículo cerebral.
  • Radioterapia estereotáxica/"radiocirugía" con cuchillo gamma, acelerador lineal o haz de protones administrada en una dosis única.
  • Embolización endovascular con pegamento (p.ej. monómeros de cianocrilatos, polímeros como etileno alcohol vinílico y nuevos agentes no adhesivos como Onyx), partículas de alcohol polivinílico, fibras, espirales, o balones o como un procedimiento único o por tiempos.
  • Tratamiento del/ de los aneurisma/s con espirales separables o pegamento.
  • Una combinación de las intervenciones anteriores.
  • Tratamiento conservador con tratamiento médico habitual.

Tipos de medidas de resultado

Se proyectó identificar el número de personas originalmente asignadas al azar a cada grupo de tratamiento con la intención de tratarlas y el número que tiene los siguientes resultados en puntos temporales fijos o al final del seguimiento, o ambos.

Medida de resultado primaria

  • Muerte (mortalidad) o dependencia (en actividades de la vida diaria) de cualquier causa (incluido MAV cerebral), medida un año más tarde después de la asignación al azar (y preferentemente posterior, también)

Medidas de resultados secundarias

  • Hemorragia intracraneal sintomática (confirmado mediante tomografía computarizada, resonancia magnética [RM], sangre en el líquido cefalorraquídeo, o mediante autopsia después del deterioro clínico), medido en el momento de la hemorragia y en su aparición un año más tarde después de la asignación al azar (y preferentemente posterior, también)
  • Epilepsia

- tiempo hasta la primera crisis convulsiva epiléptica (para personas sin crisis convulsivas antes de la asignación al azar)
- tiempo hasta los 12 meses de remisión de la epilepsia después de la asignación al azar (para el subgrupo de personas que se presentaban con epilepsia)

  • Radionecrosis sintomática detectada en RM (para personas tratadas con radiocirugía)
  • Calidad de vida relacionada con la salud


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Stroke Group

Se usaron siete fuentes diferenciadas, pero parcialmente superpuestas, para identificar los estudios para esta revisión.

(1) Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group)
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group), cuya última búsqueda fue la del Coordinador del Grupo de revisión en diciembre de 2004.

(2) Bases de datos de literatura médica (MEDLINE y EMBASE)
Se elaboraron estrategias específicas de búsqueda para MEDLINE y Embase para identificar los artículos relacionados con cualquier aspecto de MAV cerebrales, sin limitaciones de idioma. Los resultados combinados de estas estrategias de búsqueda electrónica se evaluaron contra una búsqueda manual de dos revistas (Journal of Neurosurgery y American Journal of Neuroradiology). Las siguientes estrategias tuvieron una sensibilidad superior al 94% en detectar los documentos encontrados mediante la búsqueda manual.

(a) MEDLINE (Ovid) desde 1966 a 31 diciembre 2004
1. exp cerebral arteries/
2. exp cerebral arterial diseases/ or intracranial arterial diseases/
3. cerebral veins/
4. exp cerebral ventricles/
5. (cranial or cerebral or cerebell$ or brain$ or dural or supratentorial or intracerebral).tw
6. 1 or 2 or 3 or 4 or 5
7. arteriovenous malformations/ or arteriovenous fistula/
8. angioma$.tw
9. ((arteriovenous or vascular) adj10 malformation$).tw
10. 7 or 8 or 9
11. 6 and 10
12. cerebrovascular malformation$.tw
13. intracranial arteriovenous malformations/
14. 11 or 12 or 13
15. limit 14 to human

(b) EMBASE (Ovid) desde 1980 a 31 diciembre 2004
1. exp brain artery/
2. cerebrovascular disease/
3. brain vein/
4. exp brain ventricle/
5. (cranial or cerebral or cerebell$ or brain$ or dural or supratentorial or intracerebral).tw
6. 1 or 2 or 3 or 4 or 5
7. arteriovenous malformation/
8. angioma$.tw.
9. ((arteriovenous or vascular) adj10 malformation$).tw
10. 7 or 8 or 9
11. 6 and 10
12. cerebrovascular malformation$.tw
13. brain arteriovenous malformation/ or cerebrovascular malformation/
14. 11 or 12 or 13
15. limit 14 to human

(3) Búsqueda de revistas en línea e impresas
Un autor (RAS) ha revisado constantemente todas las revistas de neurología y neurocirugía clínicas con tablas enviadas por correo electrónico desde 1998 y utilizó servicios de resumen de la literatura (p.ej. PubCrawler http://www.pubcrawler.ie/)

(4) El Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (
Se realizaron búsquedas en CENTRAL (The Cochrane Library Número 1, 2005) mediante el título médico, "intracranial AVMs".

(5) Registros internacionales de ensayos clínicos
Se efectuaron búsquedas en las siguientes bases de datos de ensayos clínicos en marzo de 2005: Current Controlled Trials (http://controlled-trials.com/); Stroke Trials Directory (http://www.strokecenter.org/trials/); Cardiosource (http://www.cardiosource.com); National Institute of Neurological Disorders and Stroke (http://www.ninds.nih.gov/); y The Stroke Information Directory (http://www.stroke-info.com/trial_notices.htm).

(6) Bibliografías
Se verificaron las bibliografías de los artículos identificados por (1) a (5) antes mencionados. Las referencias no detectadas mediante la búsqueda electrónica de las bases de datos de literatura médica se encontraron al escrutar las listas de referencias de los artículos pertinentes.

(7) Fabricantes
En marzo de 2005 se estableció contacto con los siguientes fabricantes de los "Tipos de intervenciones" enumerados más arriba por correo electrónico, para identificar cualquier ensayo inédito o agente nuevo.

  • Elekta (http://www.elekta.com), fabricantes de dispositivos para neurocirugía estereotáxica y para radioterapia - acusaron recibo, no proporcionaron datos.
  • Los sistemas médicos Varian (http://www.varian.com), fabricantes de dispositivos para neurocirugía y radioterapia -acusaron recibo, no proporcionaron datos.
  • Siemens Medical Solutions (http://www.siemens.com), fabricantes de dispositivos de radioterapia - acusaron recibo, no había datos disponibles.
  • Hitachi (http://www.hitachi.us), fabricantes de dispositivos para radioterapia con haz de protones - ninguna respuesta.
  • Optivus (http://www.optivus.com), fabricantes de dispositivos para radioterapia con haz de protones - ninguna respuesta.
  • IBA (http://www.iba-worldwide.com), fabricantes de dispositivos de radioterapia con haz de protones - ninguna respuesta.
  • Mitsubishi Electric (http://global.mitsubishielec tric.com), fabricantes de los dispositivos de radioterapia con haz de protones - ninguna respuesta.
  • PSI Proton Therapy Facility (http://radmed.web.psi.ch/asm/gantry/gantry_master.html), ensambladores de un nuevo dispositivo para tratamiento con protón - ninguna respuesta.
  • MTI (http://www.microtherapeutics.com), fabricantes de agentes embólicos líquidos y tipo espiral, acusaron recibo, no proporcionaron datos.
  • Cordis Neurovascular (http://www.cordis.com), fabricantes de agentes embólicos líquidos - ninguna respuesta.
  • B Braun (http://www.bbraun.com), fabricantes de agentes embólicos líquidos - ninguna respuesta.
  • UK Medical (http://www.ukmedical.com), fabricantes de agentes embólicos líquidos - ninguna respuesta.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Selección de los estudios
Ambos autores, ninguno de los cuales es un intervencionista, seleccionaron de forma independiente qué ECA (publicado o inédito) detectado mediante la estrategia de búsqueda cumplió con los criterios de inclusión mencionados, cegado a las identidades de los autores de estudio y sus instituciones. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión.

Obtención de los datos:
Los autores extrajeron de forma independiente (con ocultamiento de los autores de los artículos) y verificaron los datos sobre el diseño de los ensayos, intervención/es y los resultados durante el seguimiento. Se proyectó realizar un análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis) con los datos sobre el número de pacientes que presentó cada resultado en cada grupo de tratamiento asignado, independientemente del cumplimiento y de si posteriormente el paciente se haya considerado como no elegible o se haya excluido del tratamiento o del seguimiento por cualquier motivo. En condiciones ideales, también se habrían recopilado datos de edad al momento de la presentación (o sea, el evento clínico que llevó al diagnóstico de una MAV cerebral), el retraso de la presentación al ingreso al ensayo, modalidad de la presentación, demografía de los adultos incluidos, ciertas características angioarquitectónicas (diámetro máximo del nido, presencia y ubicación de aneurismas y drenaje venoso profundo/superficial) y tipo de intervención/es usada/s. Si algún dato importante no estaba disponible en una publicación, se establecía contacto con el investigador principal para obtener información adicional.

Análisis de los datos
Dado que los eventos de resultado de las MAV cerebrales son relativamente poco frecuentes y ya es probable una variación en la duración del seguimiento en cualquier ensayo, se hubiera deseado analizar los resultados después de un año, y preferentemente de cinco, después de la asignación al azar. Cuando fue posible, se propuso calcular los odds-ratios y reducciones de riesgos absolutos (mediante el odds-ratio de Peto para calcular riesgos absolutos a través de una variedad de riesgos de grupo de control) para cada resultado dicotómico, calcular los cocientes de riesgo para tiempo transcurrido hasta el evento de resultado y usar un modelo de efectos aleatorios. Si se hubiera identificado más de un estudio comparable, se habría calculado una estimación ponderada de los odds-ratio entre los estudios mediante el método de Peto.

Se reconoce que las intervenciones, como las MAV cerebrales, son infinitamente variables y complejas. Esto plantea un reto, que los investigadores y los autores de revisiones sistemáticas tengan en cuenta (aunque sin excederse en su interpretación) ciertos subgrupos que se supone se beneficiarán más o menos de la/s intervención/es. Se proyectó analizar los siguientes subgrupos (todos menos uno de los cuales son dicotómicos) si había ECA suficientes como para justificar este enfoque y permitir la metarregresión.

  • Cuadro clínico: hemorragia intracraneal versus otras modalidades de presentación (crisis convulsiva epiléptica/s, descubrimiento incidental, déficit neurológico focal [no relacionado con hemorragia o crisis convulsiva epiléptica], otras modalidades de presentación [p.ej. cefalea, tinnitus pulsátil]).

Los atributos de angioarquitectura (definidos según el Joint Writing Group):

  • presencia o ausencia de aneurisma coexistente/s; existencia de cualquier drenaje venoso profundo (versus drenaje venoso exclusivamente superficial); diámetro máximo del nido (menor o igual a 3 cm versus más de 3 cm); Sistema de clasificación de Spetzler-Martin (de grado 1 a 5) para los estudios de escisión quirúrgica (Spetzler 1986).


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se encontraron dos ECA publicados (n-BCA Trial 2002; Ornstein 1991), pero ninguno cumplió con todos los criterios de inclusión.

Se excluyó el ECA que estudiaba tres tratamientos diferentes para la disminución de la presión arterial para inducir la hipotensión deliberada durante la resección quirúrgica de MAV cerebrales (Ornstein 1991), dado que la intervención no era el foco de esta revisión.

También se excluyó el ECA que planeaba probar la equivalencia entre los agentes embólicos cianocrilato de n-Butilo (n-BCA) partículas líquidas y alcohol polivinílico (PVA) para la embolización preoperatoria de MAV cerebrales (n-BCA Trial 2002). El estudio se realizó para obtener aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) de EE.UU. para el uso de n-BCA. Mediante el uso de los criterios aceptados (Jadad 1996), el n-BCA Trial 2002 se calificó sólo con 2 (de un total posible de 5) sobre la base del artículo publicado, porque el método de asignación al azar no se describió, el estudio no fue doble ciego (aunque esto habría sido imposible), y el método de simple ciego no se describió. Algunas de estas incertidumbres se aclararon después de la correspondencia con el investigador principal (Thomas A Tomsick, Departamento de Radiología, University Hospital, Ohio, EE.UU.): la secuencia de asignación al azar se encontró dentro de los sobres de asignación al azar numerados consecutivamente (aunque no se sabe cómo se generó la secuencia); la falta de cegamiento puede haber afectado a los pacientes (después de su embolización, que no se realizó bajo anestesia general) y el radiólogo central que determinó el grado de oclusión vascular lograda no se cegó porque n-BCA es radiopaco. El n-BCA Trial 2002 recibió financiamiento de Cordis Neurovascular, fabricantes de n-BCA. Ninguna de las medidas de resultado primarias o secundarias en el n-BCA Trial 2002 cumplieron con los criterios deseados; el resultado primario era el grado de oclusión vascular lograda (juzgado por la reducción porcentual de nidos y número de vasos de alimentación tratado en angiografía por catéter), y los resultados secundarios fueron la duración de la resección quirúrgica posterior y el número de transfusiones requeridas durante la cirugía. Aunque se informaron los resultados clínicos importantes (como muertes, hemorragias intracraneales, escala de resultado de Glasgow, etc.), no se informaron los números absolutos y no estaba enteramente claro que estos resultados se evaluaran a un intervalo estándar después del tratamiento, y esto hizo imposible una comparación entre los brazos de tratamiento del ECA que tuviera sentido.

Después de la comunicación personal con el Dr. Gary Duckwiler (Departamento de Radiología, UCLA Medical Center, Los Angeles, EE.UU.), se encontró un ECA de "no inferioridad" inédito que comparaba el agente embólico líquido Onyx con n-BCA para la embolización preoperatoria de MAV cerebrales (MTI Onyx). Este estudio recibió financiación de Microtherapeutics Inc (MTI), los fabricantes de Onyx, y los resultados preliminares están disponibles en el sitio web de la Food and Drug Administration de los EE.UU. También se excluyó este estudio, porque sus medidas de resultado no lograron cumplir con los criterios de inclusión.


CALIDAD METODOLÓGICA

No hay ECA de las intervenciones para MAV cerebrales en adultos que cumplan con los criterios de inclusión para esta revisión.


RESULTADOS

No hay ECA de las intervenciones para MAV cerebrales en adultos que cumplan con los criterios de inclusión para esta revisión.


DISCUSIÓN

Aparte de tres ECA que no cumplen con todos los criterios de inclusión para esta revisión, la literatura médica está compuesta exclusivamente de informes de series de casos clínicos no controlados de tratamientos de intervención para MAV cerebrales. El único ECA que cumple remotamente con los criterios de inclusión no demostró una diferencia clara en los beneficios o efectos adversos de la embolización preoperatoria con n-de BCA líquido ni con partículas de PVA. Las dudas principales en el tratamiento de MAV cerebrales en la práctica clínica todavía no se han abordado en ECA.

Las guías de tratamiento multidisciplinario norteamericanas recientes (Ogilvy 2001) han recomendado el siguiente enfoque.

  • La escisión quirúrgica es el único tratamiento de elección para MAV cerebrales de grado I y II de Spetzler-Martin.
  • La radiocirugía es el único tratamiento preferido para MAV cerebrales pequeñas (de menos de 3 cm de diámetro) de grado I y II, si la anatomía vascular no es adecuada para la cirugía.
  • Un enfoque combinado para erradicar el nido de MAV cerebral mediante la embolización, quizás reiteradamente, antes de la cirugía o radiocirugía es el tratamiento de elección para otras lesiones adecuadas de grado II a V.
  • La cirugía sola no es adecuada para MAV cerebrales de grado IV y V.
  • La embolización paliativa (sin erradicación completa de MAV cerebrales) es beneficiosa cuando se requiere una entrada arterial reducida en vista de la obstrucción de salida venosa o "secuestro" real (Mast 1995)

A pesar de este consenso evidente, sobre la base de pruebas no aleatorias, las MAV cerebrales plantean ahora un problema regular de tratamiento porque el ritmo del desarrollo de los tratamientos quirúrgicos, endovasculares y con radioterapia, en gran parte ha rebasado el impulso para estudiar el curso clínico "sin tratar" de las MAV cerebrales. Como es lógico, por consiguiente, hay discrepancia acerca de si tratar a los pacientes y en ese caso, qué intervención usar. Esto se basa en la incertidumbre acerca de los riesgos del tratamiento comparado con el curso clínico a largo plazo de las personas con una MAV cerebral sin tratar (Al-Shahi 2001), y los beneficios y riesgos de un tipo de intervención en comparación con otros. Esta incertidumbre se refleja en la variación de las prácticas de tratamiento actual en y entre diferentes países. Por ejemplo, el tratamiento de MAV cerebrales pequeñas, superficiales puede ser igualmente atractivo para los neurocirujanos, neurorradiólogos intervencionistas y oncólogos radioterapeutas, dependiendo en parte de la historia clínica, ubicación y angioarquitectura de la MAV cerebral. Pero es probable que en Norteamérica se use la escisión quirúrgica (Ogilvy 2001, como se mencionó anteriormente), aunque hay una tendencia creciente en Europa a usar técnicas endovasculares para tratar dichas MAV cerebrales.

Un ECA sería el método ideal de evaluación de estas intervenciones debido a la incertidumbre acerca de si intervenir o no (p.ej. en personas mayores y en subgrupos con un pronóstico más benigno, como MAV cerebrales intactas). Los ECA quizá también resuelvan la incertidumbre acerca de cuál de las intervenciones usar cuando el tratamiento parece adecuado (por ejemplo, MAV anteriormente no intactas, pequeñas, sin complicaciones, superficiales en áreas cerebrales que no son esenciales, y que quizá sea igualmente apta para resección quirúrgica o embolización endovascular). En vista de la heterogeneidad de las MAV cerebrales y la poca frecuencia relativa de los eventos de resultado, dichos ECA deben ser grandes y requerir inevitablemente colaboración multicéntrica debido a la rareza de las MAV cerebrales (Al-Shahi 2005). El seguimiento en estos ECA debe ser lo suficientemente largo como para evaluar un número suficiente de resultados tempranos y tardíos, con el fin de determinar la efectividad o equivalencia de las intervenciones. Para ser significativo y abarcar los efectos adversos potenciales de las intervenciones, estos resultados deben incluir mortalidad (por todas las causas y relacionada con MAV cerebrales), primera hemorragia intracraneal y hemorragia intracraneal recurrente, primera crisis convulsiva epiléptica y crisis recurrente/s, medidas de discapacidad o dependencia y calidad de vida y una evaluación de obliteración/recurrencia de la MAV cerebral.

Hay pruebas preliminares de una cohorte observacional basada en el hospital de que el tratamiento de intervención puede ser perjudicial para MAV cerebrales intactas en comparación con su curso clínico sin tratar (Mohr 2004). Este resultado ha llevado a un plan para el primer ECA que puede guiar la práctica clínica. Un ensayo aleatorio de las malformaciones arteriovenosas cerebrales intactas (el estudio ARUBA) intenta probar la hipótesis de que el resultado funcional a los cinco años después de cualquier forma de tratamiento de intervención no es mejor que el resultado después de tratamiento conservador (http://www.arubastudy.org/).


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

No hay ECA que influya en la elección del tratamiento de intervención para MAV cerebrales en la práctica clínica.

Implicaciones para la investigación

Actualmente hay bases para al menos dos tipos de ECA: uno que compare una política del tratamiento de intervención versus ningún tratamiento de intervención para MAV cerebrales intactas, y otro que compare intervenciones diferentes entre sí para MAV cerebrales no intactas.


AGRADECIMIENTOS

Se agradece al equipo editorial del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares y a los revisores por pares externos por sus comentarios constructivos sobre esta revisión.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

No existen conflictos de intereses personales, políticos, académicos o financieros con este trabajo.


TABLAS


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
MTI Onyx This was a prospective, randomised, 'non-inferiority' trial. It involved patients undergoing pre-operative endovascular embolisation of a brain AVM. The interventions studied were liquid n-butyl cyanoacrylate (n-BCA) compared with the liquid embolic agent Onyx. The primary and secondary outcomes in this study did not meet the selection criteria for this review. 
Ornstein 1991 This was a randomised study of the safety and efficacy of 3 hypotensive agents in 30 patients undergoing resection of AVMs with deliberate hypotension. It was not a study of an interventional treatment for brain AVMs. 
n-BCA Trial 2002 This was a prospective, multicentre, single-blind, randomised trial. It involved patients undergoing pre-operative endovascular embolisation of a brain AVM. The interventions studied were liquid n-butyl cyanoacrylate (n-BCA)/tantalum powder/ethiodised oil mixture, compared with polyvinyl alcohol (PVA) particles +/- coils. The primary outcome measures (% reduction of maximum AVM nidus dimensions in 3 planes on post-embolisation catheter angiography, and mean number of feeding vessels embolised) and secondary outcome measures (surgical resection time, transfusion/fluid requirements during surgery) did not meet the selection criteria for this review. Clinical outcome data (Glasgow Outcome Score and NIH Stroke Score) were provided, but at unspecified points following treatment, making meaningful analysis impossible. The reported analysis was not truly intention-to-treat. 
AVM: arteriovenous malformation

REFERENCIAS
Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

MTI Onyx
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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
Esta revisión no tiene gráficos.




CARÁTULA
Titulo

Intervenciones para el tratamiento de las malformaciones arteriovenosas cerebrales en adultos

Autor(es)

Al-Shahi R, Warlow CP

Contribución de los autores

RAS y CPW concibieron, diseñaron y redactaron la revisión.

Número de protocolo publicado inicialmente2002/1
Número de revisión publicada inicialmente2006/1
Fecha de la modificación más reciente15 noviembre 2005
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente15 noviembre 2005
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Rustam Al-Shahi MA PhD MRCP(UK)
MRC Clinician Scientist and Specialist Registrar in Neurology
Department of Clinical Neurosciences
University of Edinburgh
Bramwell Dott Building
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Rustam.Al-Shahi@ed.ac.uk
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Número de la Cochrane LibraryCD003436
Grupo editorialCochrane Stroke Group
Código del grupo editorialHM-STROKE


FUENTES DE FINANCIACIÓN
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Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Adult; Intracranial Arteriovenous Malformations [therapy]

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.