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| RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS |
La extirpación de los bazos en las personas con enfermedad de células falciformes después de un secuestro esplénico previene ataques adicionales, pero no fue posible encontrar ensayos que revisen otros resultados
En algunas personas con enfermedad de células falciformes (ECF), los eritrocitos quedan atrapados y se destruyen en el bazo. Esto daña el bazo, que puede agrandarse y provocar un secuestro esplénico (un ataque con dolor abdominal, frecuencia cardíaca rápida y otros síntomas), y puede ser mortal en ausencia de tratamiento rápido. La extirpación parcial o total del bazo (esplenectomía) después de la supervivencia del secuestro a menudo se practica para intentar prevenir otro ataque. Esto puede dejar al individuo ante un mayor riesgo de infección. No se encontraron ensayos que aportaran pruebas fiables acerca de los riesgos/beneficios de la esplenectomía en personas con ECF después de un secuestro esplénico.
| ANTECEDENTES |
Enfermedad de células falciformes (ECF) es un término genérico que se utiliza para designar a un grupo de trastornos genéticos hereditarios de la hemoglobina, la proteína transportadora de oxígeno contenida en los eritrocitos. Ante un nivel bajo en la tensión de oxígeno, la hemoglobina anormal se polimeriza, lo que provoca la distorsión de los eritrocitos en forma de hoz. Esto tiene dos efectos: las células falciformes bloquean los vasos sanguíneos pequeños, lo que provoca un daño tisular y además, son fácilmente eliminadas de la circulación, lo que causa anemia. Las complicaciones más frecuentes de la ECF incluyen una mayor gravedad de las infecciones, episodios de dolor, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, infecciones torácicas y daño pulmonar (síndrome falciforme torácico agudo). Además, puede retrasar el crecimiento y el desarrollo (Platt 1984).
La enfermedad de células falciformes fue originalmente una enfermedad patrimonio de África, India y Medio Oriente porque el estado de portador proporciona protección contra el paludismo grave, pero en la actualidad, la migración la ha convertido en un problema mundial (Davies 1989). La herencia se encuentra en un patrón recesivo autosómico, de manera que los individuos con ECF han heredado los genes anormales de ambos padres. La herencia del gen de la hemoglobina falciforme puede combinarse con las de otras hemoglobinas estructuralmente anormales, como la hemoglobina C y también con anomalías en la producción de hemoglobina, como la talasemia beta.
El secuestro esplénico se produce cuando los eritrocitos quedan atrapados en el bazo, que se agranda, al tiempo que agrupa y destruye los eritrocitos. Clínicamente, se define como una disminución de 2 gramos por decilitro (g/dl) o más en la concentración sanguínea de hemoglobina por debajo de los niveles normales de las personas, y presenta un bazo agrandado (Topley 1981). La crisis de secuestro esplénico puede ser aguda o crónica. Un secuestro esplénico agudo (SEA) ocurre cuando el secuestro esplénico se produce rápidamente. Se manifiesta clínicamente como dolor y distensión abdominal, palidez, debilidad, dificultad para respirar y frecuencia cardíaca rápida (Al-Salem 1999). El secuestro crónico (hiperesplenismo) es de aparición gradual y puede seguirle un ataque del SEA (Topley 1981).
La incidencia del SEA en la ECF homocigótica es la más elevada en los niños pequeños: oscila entre el 7% y el 30% en los niños de hasta dos años de edad (Topley 1981; Powell 1992). Después de la infección, el SEA es la segunda causa más frecuente de muerte en la primera década de vida; representa entre el 15% y el 44% de las muertes ocurridas en este período (Topley 1981; Emond 1985; Powell 1992). El primer ataque puede producirse en los neonatos tan pequeños como de cinco semanas (Airede 1992) y después de la pubertad los ataques son poco frecuentes. La mayoría de los casos se observan en individuos con SS homocigótica, pero también se han informado en la talasemia beta, S y SC. La mortalidad puede reducirse mediante la detección temprana de la ECF por cribaje (screening) neonatal, seguida de la educación de los padres para detectar el aumento del volumen esplénico y la palidez, y de la intervención clínica temprana (Emond 1985; Powell 1992).
La crisis de secuestro esplénico aguda es una emergencia médica que requiere la restauración inmediata del volumen sanguíneo, generalmente con transfusiones de eritrocitos. El SEA reaparece en cerca del 50% de los sobrevivientes del primer ataque con intervalos decrecientes entre las crisis posteriores (Emond 1985). La tasa de mortalidad de los sobrevivientes que sufren una recurrencia es aproximadamente del 20% (Topley 1981). Debido a la frecuencia de las recurrencias, tanto el tratamiento de transfusión de sangre a largo plazo como la extracción quirúrgica del bazo (esplenectomía) se han utilizado como métodos para prevenir un SEA adicional y la muerte (Grover 1990).
Aunque se han utilizado las transfusiones para reducir la frecuencia de ataques de SEA, son costosas, requieren mucho tiempo y se asocian con efectos adversos, incluido el desarrollo de anticuerpos contra los eritrocitos (aloinmunización), la sobrecarga de hierro, la transmisión de infecciones hematógenas como la hepatitis y el VIH, y las reacciones alérgicas (Rao 1985).
También se usa la esplenectomía (total, parcial y embolización) para prevenir el SEA. Las ventajas de someterse a una esplenectomía incluyen la interrupción de las transfusiones de sangre y la ausencia del malestar proveniente de la presión mecánica del bazo agrandado (Al-Salem 1999). La objeción principal para practicar una esplenectomía en niños pequeños con ECF es el mayor riesgo de infección. El riesgo de septicemia después de la esplenectomía es de aproximadamente el 2% en términos generales, del 4% en los niños menores de cuatro años de edad y puede alcanzar el 30% o más en los niños en el primer año de vida (Idowu 1998). Las guías actuales del Reino Unido recomiendan que las personas que se han sometido a una esplenectomía deben recibir penicilina profiláctica de por vida además de la vacuna antineumocócica antes de la intervención quirúrgica y los refuerzos cada tres años después de la esplenectomía. Haemophilus influenzae tipo b y vacunas antimeningocócicas también se han recomendado (WPBCSH 1996). También existe la preocupación de que los niños que viven en regiones con paludismo endémico tienen un mayor riesgo de ataques de paludismo después de una esplenectomía (Evans 1945). El temor a la pérdida de la protección inmunitaria que proporciona el bazo al cuerpo y a tener que someterse a una cirugía son elementos disuasivos para la esplenectomía. Las esplenectomías parciales se practican en los niños como una opción para intentar retener parte de la competencia inmunitaria que de otro modo se habría perdido (Idowu 1998). Otros problemas asociados con la esplenectomía parcial o total son el riesgo de presentar recurrencias del SEA en las complicaciones residuales del bazo y en las complicaciones anestésicas y quirúrgicas, como el colapso de la región inferior del pulmón izquierdo.
Se revisaron las ventajas y las desventajas de la esplenectomía total y parcial para prevenir la recurrencia del SEA en personas con ECF, ya que continúa vigente el debate sobre los riesgos y los beneficios de la esplenectomía en comparación con la exanguinotransfusión repetida como estrategias para evitar los ataques recurrentes de SEA.
| OBJETIVOS |
Determinar si una esplenectomía total o parcial, por cualquier medio, realizada para prevenir el secuestro esplénico agudo mejoró la supervivencia y redujo la morbilidad en personas con ECF, en comparación con la transfusión de sangre regular.
| CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN |
Ensayos aleatorios (ECA) o cuasialeatorios. Se habrían incluido los ensayos donde se emplearon métodos de asignación cuasi aleatoria, como la alternación, si existiese evidencia suficiente que demostrara que los grupos de tratamiento y de control eran similares al inicio del estudio.
Todas las personas con ECF confirmada (incluidos los tipos SS, SC, SO, S+ comprobados por electroforesis de hemoglobina) con antecedentes de crisis de SEA.
En esta revisión, una crisis de SEA se definió como una disminución en la hemoglobina de los niveles de estado constante de al menos 2 g/dl, un agrandamiento agudo del bazo y pruebas de reticulocitosis indicativas de una mayor respuesta de la médula ósea (Topley 1981).
Esplenectomía total o parcial para prevenir un SEA en comparación con el tratamiento conservador (ningún tratamiento o un régimen de transfusiones de sangre regulares, p.ej. cuatro veces por semana) para prevenir un SEA.
Resultados primarios
(1) Muerte
(2) Episodios de SEA (en individuos que se sometieron a una esplenectomía parcial o al tratamiento conservador)
Resultados secundarios
(1) Infecciones neumocócicas
(2) Otras infecciones incluido el paludismo
(3) Transfusiones sanguíneas
(4) Número de días de hospitalización
(5) Personas que sufrieron eventos relacionados con la enfermedad de células falciformes (episodios de dolor, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal y síndrome torácico.)
(6) Personas que estaban desarrollando hiperesplenismo crónico
(7) Efectos adversos de las intervenciones, incluido el desarrollo de aloanticuerpos, las infecciones hematógenas, la sobrecarga de hierro, las complicaciones quirúrgicas u otros.
Se planificó agrupar los datos de resultado en aquellos medidos transcurrida una semana y al cabo de uno, tres, seis y doce meses y desde entonces, anualmente. Si los datos de resultado se registraron en otros períodos de tiempo también se consideraría examinarlos.
| ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS |
Se formuló una estrategia de búsqueda exhaustiva en un intento de identificar todos los ensayos relevantes independientemente del idioma o del estado de publicación (publicados, no publicados, en proceso de publicación y en curso).
Los ensayos relevantes se identificaron del registro de ensayos de hemoglobinopatías del Grupo mediante los términos: sickle cell AND splenectomy OR pneumococcal.
El registro de hemoglobinopatías se compila al efectuar búsquedas electrónicas del Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (actualizado en cada nueva publicación) y búsquedas trimestrales en MEDLINE. Los trabajos no publicados han sido identificados por búsqueda en los libros de resúmenes de cuatro congresos principales: la European Haematology Association conference; la American Society of Hematology conference; los Caribbean Health Research Council Meetings; y el National Sickle Cell Disease Program Annual Meeting. Para ver todos los detalles de las actividades de búsqueda para el registro, remitirse a la sección pertinente del Módulo del Grupo Cochrane de Fibrosis Quística.
Además de lo anterior, se realizaron búsquedas electrónicas adicionales específicas por temas en las bases de datos MEDLINE (1966 a junio de 2003) y EMBASE (1988 a junio de 2003). Esto se realizó en combinación con la estrategia de búsqueda desarrollada por la Colaboración Cochrane y detallada en el Manual del Revisor Cochrane (Cochrane Reviewer's Handbook) (Clarke 2001). Para la estrategia de búsqueda completa utilizada, véase la tabla adicional adjuntada a esta revisión (Tabla 01 ).
Se buscaron ensayos controlados aleatorios adicionales de las listas de referencias de los de ensayos encontrados y las revisiones identificadas por la estrategia de búsqueda.
Fecha de la búsqueda más reciente en el registro de ensayos del grupo: Junio 2003.
| MÉTODOS DE LA REVISIÓN |
El proceso que se describe a continuación no fue realizado ya que no se identificaron ensayos. Sin embargo, si se identifican ensayos en las futuras actualizaciones de esta revisión, se aplicarán los siguientes métodos.
Los dos revisores identificarán de forma independiente los ensayos potencialmente relevantes a partir de los resultados de las búsquedas. Ambos revisores aplicarán un formulario de elegibilidad a los ensayos potencialmente relevantes de forma independiente. El formulario considerará los criterios de inclusión descritos en "Criterios para considerar los estudios para esta revisión". Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión o, si fue necesario, mediante la consulta a un tercer revisor. Las razones de la exclusión de los ensayos se indicarán más adelante en la revisión. Cada revisor evaluará de forma independiente la calidad metodológica de cada ensayo. En particular, se analizarán los detalles de los métodos usados para la asignación al azar y el ocultamiento de la asignación. Se analizará la proporción de participantes perdidos durante el seguimiento o excluidos posteriormente del ensayo y se buscarán datos que permitan un análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis) cuando sea posible. Debido a la naturaleza de los ensayos que se incluirán, no será factible el cegamiento. Cualquier desacuerdo se tratará como se indica anteriormente. Cada revisor obtuvo de forma independiente los datos sobre la información de los ensayos, que incluyen los métodos, los participantes, las intervenciones y los resultados. Cualquier discrepancia que se presente en la obtención de los datos se comprobará mediante una referencia al artículo original. Un revisor (SOO) introducirá los datos en el software Review Manager (Review Manager 2003).
Los informes completos se solicitarán a los autores de los ensayos publicados en forma de resumen, presentados en las reuniones o informados a los revisores. Cuando la información falte o sea incierta se establecerá contacto con el investigador principal.
Cuando sea adecuado, los datos se analizarán con el software Review Manager (Review Manager 2003). Los datos binarios se combinarán mediante el odds-ratio de Mantel-Haenszel o el riesgo relativo, cuando sea adecuado. Para los datos continuos informados mediante medias y desviaciones estándar, se usará la diferencia de medias ponderada. Si hay pruebas de que los datos son asimétricos, estos datos se presentarán sólo en las tablas. Los datos continuos que informaron el uso de medianas y rangos se presentarán sólo en las tablas. Con respecto a los eventos, el número total de eventos de cada grupo se obtendrá junto con la duración del seguimiento y se presentará en una tabla. Si hubiese habido más información disponible, estos datos se habrían presentado en una dicotomía y se los habría combinado mediante el odds-ratio de Mantel-Haenszel.
La existencia de heterogeneidad se evaluará mediante el examen visual del diagrama de bosque (forest plot) y la prueba de ji cuadrado para la heterogeneidad con un nivel de significación estadística del 10%. A falta de homogeneidad de los efectos de tratamiento, se utilizará un enfoque de efectos aleatorios. Si se cuenta con un número suficiente de ensayos, se analizarán las siguientes fuentes de heterogeneidad:
(1) tipo de enfermedad de células falciformes;
(2) edad;
(3) esplenectomía parcial o completa o embolización;
(4) regímenes de transfusión, es decir en cuatro intervalos semanales o en períodos de más de cuatro intervalos semanales, el aumento de las transfusiones o exsanguinotransfusión, o las transfusiones cuando el promedio de HbS sea menor del 40% o mayor del 40%;
(5) países desarrollados versus países en desarrollo
Se utilizarán gráficos en embudo (funnel plots) para evaluar la asimetría. El sesgo de publicación o la heterogeneidad puede causar una asimetría en el gráfico en embudo (funnel plot). Si se cuenta con un número suficiente de ensayos que utilicen métodos de asignación cuasialeatoria, este grupo se analizará por separado.
| DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS |
No se encontraron ensayos que fueran elegibles para incluirlos en la revisión.
| CALIDAD METODOLÓGICA |
No se incluyeron ensayos en la revisión.
| RESULTADOS |
No hubo estudios adecuados para su inclusión en esta revisión.
| DISCUSIÓN |
Hay escasez de pruebas para apoyar la esplenectomía por cualquier medio, realizada para mejorar la supervivencia y disminuir la morbilidad del secuestro esplénico agudo.
La práctica frecuente para el tratamiento inicial del SEA es la transfusión de eritrocitos para controlar el shock (hipovolemia) y aliviar los síntomas de la anemia. Después de esto, las opciones de tratamiento a largo plazo son una esplenectomía, un programa de transfusión o la observación cuidadosa de los signos tempranos del SEA hasta que el bazo gradualmente deja de ser funcional (atrofia esplénica). En ciertos lugares, la elección del tratamiento depende de la gravedad del episodio inicial del SEA y de la edad de individuo. En los países en desarrollo, donde el suministro regular de sangre de "cero riesgo" puede no ser constante, los programas de transfusión crónica apenas se consideran como parte del tratamiento del SEA. Se han recomendado las transfusiones crónicas para proteger a los niños susceptibles de sufrir ataques recurrentes de SEA hasta la aparición de la atrofia esplénica (Topley 1981).
También se han sugerido las esplenectomías para los niños en una variedad de presentaciones (Topley 1981; Grover 1990; Wright 1999). La ventaja obvia de someterse a una extirpación del bazo es que previene los eventos recurrentes, pero los argumentos en contra sostienen que la esplenectomía compromete su ya deteriorado estado inmunitario y que una cirugía es innecesaria en una enfermedad en la cual es probable que el bazo deje de ser funcional. Otro punto debatible es si el bazo, después de un ataque del SEA o durante el hiperesplenismo establecido (es decir, el aumento crónico del volumen de bazo con una reducción persistente de nivel de hemoglobina), contribuye en alguna medida al estado inmunitario del individuo. También sería prudente tener presente que el niño con anemia de células falciformes después de la esplenectomía quirúrgica puede presentar un riesgo similar al de un niño que ha sufrido el fenómeno natural de "autoesplenectomía" (la propia eliminación fisiológica natural del bazo).
En los países desarrollados, pocas personas con ECF comprobada, que han recibido penicilina profiláctica y vacunas antineumocócicas y H. influenzae después de la esplenectomía, continúan padeciendo una infección abrumadora (Emond 1984; Kinney 1990). En el Reino Unido, las guías para la prevención y el tratamiento de la infección en personas con un bazo ausente o disfuncional (asplenia) recomiendan la inmunización antineumocócica y H. influenzae tipo b, así como los antibióticos profilácticos de por vida (WPBCSH 1996). Las medidas profilácticas anteriores pueden reducir el riesgo de septicemia, pero no pueden garantizar la protección de los organismos resistentes a la penicilina. Los individuos asplénicos presentan riesgo de paludismo falciparum grave y por lo tanto, no puede dejar de recalcarse el cumplimiento de la profilaxis antipaludismo en las regiones con paludismo endémico (Evans 1945).
En el tratamiento del aumento crónico del volumen esplénico se emplean diferentes formas de esplenectomía como la esplenectomía parcial, la embolización esplénica y la irradiación esplénica para preservar la función y el tejido esplénicos (Pinca 1992; Idowu 1998). Los procedimientos menos invasivos incluyen las siguientes ventajas: evitan las grandes cicatrices y los recuentos elevados de plaquetas frecuentemente provocados por la esplenectomía. Entre las desventajas se podrían incluir las infecciones y la reaparición del hiperesplenismo. La esplenectomía laparoscópica también constituye otra alternativa que se ha descrito (Hendricks 2000).
Sin embargo, los médicos deben tener presente que los riesgos de esplenectomía deben compararse con los de los posibles tratamientos, como la transfusión de sangre y deben sopesarse con los peligros de sus complicaciones. También debe considerarse que los antecedentes naturales del SEA muestran que la recurrencia después de los cinco años de edad es menos probable.
| CONCLUSIONES DE LOS AUTORES |
No se encontraron ECA de esplenectomía para el secuestro esplénico para la inclusión en esta revisión. Por consiguiente, las pruebas de investigación en las que se deben basar las decisiones clínicas se limitan a una serie de casos clínicos y a otros ensayos menos sólidos.
Esta revisión sistemática ha identificado la necesidad de un ECA bien diseñado, con el poder estadístico adecuado para evaluar los beneficios y los riesgos de la esplenectomía en comparación con los programas de transfusión como medio de mejorar la supervivencia y reducir la mortalidad del SEA en personas con ECF.
| AGRADECIMIENTOS |
El protocolo para esta revisión se desarrolló durante el Mentorship Programme organizado por el Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group), mayo a junio de 2001. El Department for International Development (UK) apoya este programa a través del Effective Health Care Alliance Programme en la Liverpool School of Tropical Medicine.
Agradecemos a todos nuestros consultores por sus sugerencias y críticas constructivas.
| POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS |
Ninguno conocido
| TABLAS |
| TABLAS ADICIONALES |
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| REFERENCIAS |
| CARÁTULA |
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| FUENTES DE FINANCIACIÓN |
- Department of Health - Research & Development Programme UK
- La información sobre los recursos de apoyo no está disponible
| Palabras clave |
Mesh check words: Humans
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.