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Analgesia espinal y epidural combinadas versus analgesia epidural en el trabajo de parto

Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes D
Fecha de la modificación significativa más reciente: 22 de mayo de 2007

Esta revisión debería citarse como: Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes D. Analgesia espinal y epidural combinadas versus analgesia epidural en el trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

Las técnicas epidurales tradicionales se han asociado con trabajo de parto prolongado, aumento del uso de oxitocina y aumento de la incidencia de parto vaginal instrumental. Se ha introducido la técnica espinal y epidural combinada (EEC) para tratar de reducir estos efectos adversos. Se considera que la EEC mejora la movilidad materna durante el trabajo de parto y proporciona un inicio más rápido de la analgesia que la epidural, lo cual podría contribuir a una mayor satisfacción materna.

Objetivos

Evaluar los efectos relativos de la analgesia EEC versus la epidural durante el trabajo de parto.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Chilbirth Group) (diciembre 2006).

Criterios de selección

Todos los ensayos controlados aleatorios publicados que incluyan una comparación entre EEC y analgesia epidural que se administra inicialmente a mujeres durante el período dilatante del trabajo de parto.

Recopilación y análisis de datos

Tres revisores evaluaron de forma independiente los ensayos identificados a partir de las búsquedas para la inclusión y extrajeron los datos.

Resultados principales

Diecinueve ensayos (2658 mujeres) cumplieron los criterios de inclusión. Se analizaron 26 resultados en dos conjuntos de comparaciones que incluyeron EEC versus las técnicas epidurales tradicionales y EEC versus técnicas epidurales de dosis bajas. Del análisis de la EEC versus la técnica epidural tradicional sólo tres resultados mostraron una diferencia. La EEC fue más favorable en relación con la necesidad de analgesia de rescate y la retención urinaria, pero se asoció con mayor prurito.

Para la EEC versus las epidurales de dosis bajas, cuatro resultados fueron estadísticamente significativos. La EEC tuvo un efecto más rápido de analgesia efectiva a partir del momento de la inyección, pero se asoció con más prurito. La EEC también se asoció con un pH menor de la arteria umbilical, que no fue clínicamente significativo.

No se observaron diferencias entre la EEC y la técnica epidural para la satisfacción materna, la movilización en el trabajo de parto, el modo de nacimiento, la incidencia de cefalea postpunción de la duramadre o el parche de sangre y la hipotensión materna. No fue posible establecer conclusiones relacionadas con la depresión respiratoria materna, la sedación materna y la necesidad de estimular el trabajo de parto.

Conclusiones de los autores

Al parecer no hay una base suficiente para ofrecer la EEC sobre las técnicas epidurales en el trabajo de parto y no hay diferencias en la satisfacción materna general, a pesar del inicio algo más rápido con la EEC y el menor prurito con la técnicas epidurales. No hay diferencias en la capacidad de movilización, el resultado obstétrico o el resultado neonatal. Sin embargo, la incidencia significativamente mayor de retención urinaria y las intervenciones de rescate con las técnicas tradicionales favorecerían el uso de las técnicas epidurales de dosis bajas. No es posible establecer conclusiones de importancia con respecto a las complicaciones infrecuentes como lesiones nerviosas y meningitis.

Esta revisión debería citarse como:
Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes D Analgesia espinal y epidural combinadas versus analgesia epidural en el trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Se encontró una diferencia general pequeña entre la analgesia espinal y epidural combinadas (EEC) y otras formas de analgesia epidural para el alivio del dolor en el trabajo de parto

Se ha demostrado que la analgesia regional es efectiva para proporcionar alivio del dolor en el trabajo de parto. La analgesia regional puede ser epidural, espinal o una combinación de las dos. Debido a que la analgesia espinal sólo es efectiva durante un período corto, no se utiliza para el alivio del dolor en el trabajo de parto. La epidural hace referencia a la administración de fármacos anestésicos a través de una sonda muy fina en el espacio que rodea la columna vertebral (espacio epidural). Los fármacos para el alivio del dolor se infunden a través de una sonda muy fina (catéter) colocada en el espacio epidural. Tradicionalmente se utilizaban altas concentraciones de fármacos anestésicos locales. Éstos entumecían a la mujer de la cintura hacia abajo, lo que brindaba alivio del dolor en la mayoría de las mujeres. Sin embargo, también provocaba debilidad en las piernas, movilidad deficiente y dificultades para la madre durante el parto. Estas complicaciones provocaban una mayor cantidad de nacimientos vaginales instrumentales, con un aumento posterior del número de hematomas, el dolor y la incontinencia para la madre. Más recientemente se han utilizado con las epidurales fármacos anestésicos locales en dosis bajas combinados con fármacos opiáceos. De esta forma, la mujer sufre un menor entumecimiento de las piernas, pero los opiáceos cruzan la placenta y pueden adormecer al recién nacido. La analgesia espinal comprende inyectar el fármaco anestésico en la columna vertebral y su efecto es más rápido que con la epidural. La analgesia espinal y epidural combinadas (EEC) incluye el uso de analgesia espinal y epidural para el alivio del dolor. Se consideró que esta combinación tendría beneficios como ofrecer un alivio del dolor más rápido y brindar así una mayor satisfacción a las mujeres. La revisión de ensayos comparó la EEC con las epidurales tradicionales o en dosis bajas. Se encontraron 19 ensayos aleatorios que incluyeron 2658 mujeres. Los datos no mostraron diferencias en la satisfacción de las madres entre la EEC y las epidurales. Sin embargo, la EEC tuvo un inicio algo más rápido del alivio efectivo del dolor, pero más mujeres presentaron prurito en comparación con las epidurales. No se observaron diferencias para la movilidad en el trabajo de parto, las cefaleas, la cesárea o los efectos adversos para el recién nacido. Aún se desconoce si existen diferencias en cuanto a complicaciones infrecuentes como las lesiones nerviosas y la meningitis. Parece haber pocas diferencias generales entre estas técnicas.


ANTECEDENTES

Se ha demostrado que la analgesia epidural es el método más efectivo para brindar alivio del dolor en el trabajo de parto (Glosten 1999) cuando se compara con los métodos no epidurales (Anim-Somuah 2005; Howell 2001). A nivel nacional, la técnica epidural se utiliza para el alivio del dolor en aproximadamente el 25% de las mujeres en trabajo de parto en el RU (Khor 2000; NOAD 2004) y en un porcentaje tan alto como el 58% en los EE.UU. (Declercq 2002). La administración de analgesia regional tradicionalmente comprende la inyección de un anestésico local a través de un catéter colocado en el espacio epidural. Las soluciones epidurales se administran mediante bolo o infusión, lo que permite mantener la analgesia durante todo el trabajo de parto. La administración de bolos puede ser a discreción de la mujer en el trabajo de parto y en este caso se denomina analgesia epidural controlada por la paciente. Además, el catéter epidural, en general, permite administrar anestesia regional para intervenciones obstétricas como el parto con fórceps o la operación cesárea, evitando así los riesgos asociados con la anestesia general (Hibbard 1996)).

Las técnicas epidurales tradicionales que emplean concentraciones de un anestésico local (bupivacaína al menos al 0,25%), se han asociado con trabajo de parto prolongado, aumento del uso de oxitocina y aumento en la incidencia de parto vaginal instrumental (Anim-Somuah 2005). Es probable que lo anterior sea secundario a un bloqueo motor importante que provoca debilidad en las piernas, mala movilidad, disminución del tono muscular de la pelvis y deterioro del reflejo del pujo durante el parto (Thornton 2001). Las técnicas regionales más modernas para la analgesia durante el trabajo de parto usan una concentración baja de anestésico local que a menudo se combina con un opiáceo. Esta combinación de dosis baja parece proporcionar la analgesia excelente que brindan las concentraciones mayores de anestésicos locales epidurales (Akerman 1988) a la vez que mantiene la función motora. Por lo tanto es más probable que la madre tenga la posibilidad de caminar durante el trabajo de parto o parir sin ayuda (COMET 2001a; Russell 2000)).

La analgesia espinal y epidural combinadas (EEC) consiste en una inyección de un fármaco analgésico o anestésico local, o ambos, en el espacio intratecal inmediatamente antes o después de la colocación del catéter epidural. Se han descrito diversas variaciones en la técnica (Cook 2000) pero habitualmente se coloca primero una aguja epidural para identificar el espacio epidural (Brown 1999) a nivel de la tercera vértebra lumbar. Luego se pasa una aguja más larga y de menor diámetro a través de la luz de la aguja epidural que atraviesa la duramadre y la aracnoides, para permitir la administración de fármacos analgésicos (p.ej. opiáceos) en el líquido cefalorraquídeo. Luego, se retira la aguja espinal y se inserta y asegura un catéter epidural de la forma habitual. Posteriormente se administra analgesia adicional a través del catéter epidural, habitualmente en forma de una solución anestésica local de dosis baja combinada con un opiáceo. Se considera que los fármacos epidurales y espinales llegan a los sitios de acción dentro de la médula espinal y las raíces de los nervios periféricos (Butterworth 1998), que inervan al útero. La analgesia espinal no se utiliza habitualmente como la única técnica para el alivio del dolor en el trabajo de parto porque su duración es relativamente corta. La inserción y el uso de microcatéteres espinales se han asociado previamente con un riesgo mayor de daño neurológico permanente (Rigler 1991), y el uso de esta técnica no está generalizado. Se plantea que la EEC combina las ventajas de las técnicas espinal y epidural, que incluyen: comienzo más rápido, analgesia más confiable (debido a su componente espinal), bloqueo motor y sensitivo mínimos, mejoría en la movilización (Collis 1993; Rawal 1997a), menores concentraciones de anestésico local en la madre y en el cordón umbilical (Brown 1999) y mayor satisfacción de la paciente (Collis 1994). La popularidad de la EEC ha aumentado desde su introducción (Macarthur 1999; Riley 1999) y en muchas instituciones se usa de forma sistemática para la analgesia obstétrica (Collis 1994; Rawal 2000)).

Aunque todas las técnicas regionales pueden brindar un alivio efectivo del dolor, es necesario contrarrestarlas con el riesgo de efectos adversos potenciales (Bromage 1999). Las complicaciones comunes a las técnicas de analgesia EEC y epidural incluyen la imposibilidad de brindar alivio satisfactorio del dolor, hipotensión materna, cefalea postpunción de la duramadre (CPPD) (Weeks 1999), retención de orina, prurito y dolor transitorio en la espalda en el lugar donde se aplicó la inyección. Las complicaciones graves infrecuentes incluyen meningitis, compresión de la médula espinal a partir de un coágulo sanguíneo o un absceso y daño de las raíces nerviosas, que provoca parestesia o debilidad. Además, la administración accidental de una dosis epidural de anestésico local por vía intravenosa o intratecal puede provocar convulsiones o anestesia espinal total respectivamente, lo que conlleva a la necesidad de una reanimación y parto inmediato (Rawal 1997a). El uso de dos agujas en la EEC, una epidural y otra espinal, puede aumentar el potencial para la alteración de la barrera protectora de la duramadre, que se asocia con un aumento de las complicaciones maternas (Macarthur 1999). Las agujas espinales están diseñadas para disminuir la incidencia de CPPD (Weeks 1999), que es de aproximadamente del 1%. Las agujas epidurales no están diseñadas para penetrar el espacio intratecal y si esto ocurre de manera accidental, como sucede en aproximadamente el 1% de las mujeres, se asocia con una probabilidad de un 80% de desarrollar una CPPD (Brown 1999). A veces, esta complicación puede llegar a ser discapacitante (Weir 2000). Si la cefalea no cede espontáneamente o con tratamiento sintomático, el parche de sangre epidural es permanentemente efectivo en un 60% a 70% (Weeks 1999). Aunque puede ocurrir un bloqueo alto con la anestesia espinal o epidural solas, es probable que la EEC aumente el riesgo de esta complicación (Macarthur 1999; Rawal 1997; Shaw 2001), que puede originar hipotensión materna, paro respiratorio o pérdida de la conciencia. Los efectos neonatales como bradicardia fetal (Nielsen 1996) o la necesidad de reanimación se han asociado con el uso de las técnicas EEC y epidural (COMET 2001a). Las diferencias en el manejo del trabajo de parto (Russell 2000) así como las diferencias en las técnicas de EEC y epidural (COMET 2001a) pueden afectar por sí mismas la necesidad de otras intervenciones durante el trabajo de parto o el parto.


OBJETIVOS

Evaluar la eficacia relativa y los efectos secundarios de la analgesia espinal y epidural combinada versus analgesia epidural durante el trabajo de parto.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Todos los ensayos controlados aleatorios que compararan la analgesia espinal y epidural combinadas con la epidural durante el trabajo de parto.

Tipos de participantes

Mujeres en quienes se comenzó a administrar analgesia espinal y epidural combinada o epidural en el período dilatante del trabajo de parto.

Tipos de intervención

Analgesia espinal y epidural combinadas comparada con analgesia epidural tradicional en dosis baja.

Tipos de medidas de resultado

Los resultados de interés para la madre son los siguientes.

  • Tiempo promedio y desviación estándar desde la solicitud de analgesia hasta el momento en que sintió que el nivel de analgesia fue satisfactorio.
  • Media y desviación estándar del tiempo desde la primera inyección espinal y epidural hasta el momento en que sintió que el nivel de analgesia fue satisfactorio.
  • Número de mujeres que presenta alivio satisfactorio del dolor diez minutos después de la primera inyección espinal o epidural.
  • Número de mujeres que necesitó una intervención adicional para el alivio del dolor en cualquier momento después de la administración de analgesia espinal y epidural combinada (EEC) o inserción epidural, p.ej., una técnica nueva como la analgesia intravenosa, p.ej., fentanilo, que reemplace al catéter epidural.
  • Número de mujeres que mostró satisfacción con la analgesia durante el trabajo de parto.
  • Número de mujeres que presentaban movilidad. La morbilidad materna se define como la madre que demuestra que puede caminar durante el trabajo de parto, al menos en una ocasión después de la EEC o la epidural.
  • Número de mujeres con cefalea postpunción de la duramadre.
  • Número de mujeres con punción conocida de la duramadre.
  • Número de mujeres que necesitó un parche de sangre epidural para la cefalea postpunción de la duramadre.
  • Número de mujeres con cualquier complicación que requiere tratamiento / intervención específicamente identificada: prurito, retención urinaria, náuseas o vómitos o ambos, hipotensión, depresión / paro respiratorio, cefalea (cualquiera), sedación.
  • Número de mujeres con cualquier otra complicación que requirió intervención como fiebre, parestesia persistente, bloqueo alto.
  • Número de mujeres que necesitó estimulación del trabajo de parto en cualquier momento.
  • Número de mujeres que necesitó estimulación después de la intervención analgésica.
  • Número de mujeres con parto normal, incluida la extracción con ventosa.
  • Número de mujeres con parto instrumental.
  • Número de mujeres con cesárea.
  • Número de mujeres que necesitó seguimiento por algún motivo o resultados a largo plazo, p.ej. meningitis, neuropraxia, parálisis, ingreso en la unidad de cuidados intensivos, lumbalgia, pie caído, cefalea postpunción de la duramadre que no cede.
  • Número de mujeres que necesitó anestesia general para la cesárea después de la intervención analgésica.
Para el recién nacido
  • pH medio y desviación estándar para: la arteria umbilical, la vena umbilical, el cordón umbilical.
  • Número de recién nacidos con puntuación de Apgar < 7 a los cinco minutos.
  • Número de recién nacidos con puntuación de Apgar < 8 a los cinco minutos.
  • El número de neonatos que ingresó en una unidad neonatal y las causas de dicho ingreso.
Aspectos económicos / uso de recursos
  • Costos de la estancia hospitalaria.
  • Duración de la estancia en el hospital.
  • Número de mujeres que reingresó en el hospital al mes de haber recibido el alta y causa del ingreso.
  • Número de mujeres en quienes fue necesario mantener el seguimiento anestésico después del alta hospitalaria.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

Se hicieron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) mediante el contacto con el Coordinador de Búsqueda de Ensayos (diciembre 2006).

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos mantiene el Registro Especializado de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, que contiene ensayos identificados mediante:
(1) búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL);
(2) búsquedas mensuales en MEDLINE;
(3) búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de los principales congresos;
(4) búsqueda semanal de actualización permanente en otras 37 revistas.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y los resúmenes de los congresos, así como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de información actualizada, se pueden encontrar en la sección "Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios", dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.

A los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas anteriormente, se les asigna un código (o códigos) dependiendo del tema. Los códigos están relacionados con los temas de la revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos busca en el registro para cada revisión, utilizando estos códigos en lugar de palabras clave.

No se aplicó ninguna restricción de idioma.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Identificación de los estudios
Los tipos de estudios a considerar para esta revisión incluyeron todos lo ensayos controlados aleatorios publicados que tuvieran una comparación de analgesia espinal y epidural combinadas (EEC) con epidural, comenzadas en mujeres que estuvieran en el período dilatante del trabajo de parto. Tres revisores identificaron de forma independiente los ensayos para su inclusión. Se señalaron con claridad las razones detalladas para la exclusión de cualquier ensayo tomado en consideración para la revisión. En caso de desacuerdo con respecto a la inclusión de ensayos posiblemente elegibles, los mismos se resolvieron mediante discusión y de ser necesario, el arbitraje de un cuarto revisor.

Evaluación de la calidad de los estudios incluidos

  • Tres revisores evaluaron de forma independiente la calidad de todos los estudios pertinentes.
  • Los detalles de la asignación aleatoria se registraron como satisfactorios, dudosos o insatisfactorios. Los estudios se excluyeron de la revisión en caso de que la asignación aleatoria fuera claramente insatisfactoria, p.ej., según el día de la semana, número de caso, fecha de nacimiento, etc.
  • La ocultación de la asignación se describió como adecuada, inadecuada o dudosa.
  • Se señaló el cegamiento de las evaluaciones de los resultados y el número de mujeres que se perdió en el seguimiento de los estudios incluidos.
Extracción de los datos
  • Los datos se extrajeron utilizando un formulario estructurado para la inclusión de los datos demográficos de las pacientes (p.ej., primípara/multípara), período del trabajo de parto, uso de oxitócicos antes de la técnica regional.
  • Se señalaron y clasificaron los detalles de la técnica y los fármacos utilizados en los grupos EEC y epidural.
  • Tres revisores extrajeron de forma independiente los datos y las diferencias se resolvieron al remitirse al estudio original.
Análisis de los datos:
  • Los datos dicotómicos se expresaron como cociente de riesgos.
  • Donde fue posible, se realizó un análisis por intención de tratar (intention to treat analysis) para incluir a todas las mujeres asignadas al azar.
Las posibles fuentes de heterogeneidad se evaluaron mediante análisis de subgrupos y análisis de sensibilidad. La gran diversidad de técnicas EEC y epidural utilizadas dio lugar a la realización de seis análisis de subgrupos diferentes. La definición de estos grupos se explica en detalle en la sección siguiente "Intervenciones". Los grupos "EEC" constaban de anestésicos locales y de opiáceos y los grupos "EEC opiáceo" sólo utilizaron opiáceos en la EEC, mientras que el grupo "EEC nula" constaba de estudios con una punción espinal pero sin inyección intratecal de fármacos. Las técnicas epidurales con "dosis bajas" utilizaron bupivacaína al 0,25% o el equivalente. Algunos grupos que usaron la técnica epidural aplicaron solamente una dosis de prueba de anestésico local, es decir, una dosis relativamente pequeña en el momento de iniciar el bloqueo. Por lo tanto, se realizaron análisis separados para estudios que compararon:
  • EEC con regímenes epidurales tradicionales y también con técnicas epidurales con dosis bajas;
  • otros tipos de regímenes de EEC en los que se utiliza un componente espinal con "sólo opiáceos" con técnicas tradicionales y de dosis bajas, así como también en los que se habían administrado anestésicos locales solos como dosis de prueba.
Se realizaron análisis de sensibilidad con la exclusión de ensayos que:
(1) no informan grupos comparables, p.ej., con respecto a la paridad, edad, uso de oxitócicos antes de la administración de la técnica regional; o
(2) donde los resultados no han sido o es posible que no hayan sido adecuadamente cegados.

El sesgo de publicación se investigó mediante la inspección visual del gráfico en embudo.

Se realizaron análisis estadísticos mediante el programa informático Review Manager (RevMan 2003) para calcular el efecto del tratamiento representado mediante los modelos de efectos aleatorios o de efectos fijos, según el estado de heterogeneidad.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se incluyen 19 ensayos, con 2658 mujeres. Para los detalles de los estudios individuales incluidos y excluidos, ver tablas "Características de los estudios incluidos" y "Características de los estudios excluidos".

Métodos y técnicas
Todos los estudios incluidos informaron de la obtención del consentimiento informado de las participantes, con la aprobación previa del comité de ética. En un estudio se obtuvo consentimiento verbal en lugar de escrito (Nickells 2000), la explicación fue que las técnicas comparadas ya se utilizaban habitualmente. No se mencionó el formulario de consentimiento en otros tres estudios (Medina 1994; Patel 2003a; Thomas 2005)).

Siete estudios mencionaron una precarga líquida con cristaloides antes de la administración de la analgesia epidural o la espinal y epidural combinadas (EEC); pero no se indicaron los volúmenes (Medina 1994) o fueron sumamente variados: 500 ml (COMET 2001a; Gomez 2001; Price 1998; Roux 1999; Vernis 2004), 500 a 1000 ml (Breen 1999; Parry 1998), o al menos 1000 ml (Tsen 1999; Zeidan 2004). Solamente un estudio relacionó el bolo líquido con el peso de la parturienta, a la que se le administraron 15 ml / kg en 15 minutos (Van de Velde 1999)).

Casi todos los estudios describieron una técnica de espacio único, de la aguja a través de otra aguja para la EEC; cuatro estudios no brindaron información (Gomez 2001; Medina 1994; Nickells 2000; Patel 2003a). Donde se informó, la posición de las pacientes se dividió de manera relativamente equitativa entre posición sentada (Dunn 1998; Gomez 2001; Hepner 2000; Nickells 2000; Parry 1998; Roux 1999; Thomas 2005; Vernis 2004) y lateral (Kartawiadi 1996; Medina 1994; Price 1998; Tsen 1999; Van de Velde 1999; Zeidan 2004) . Un estudio permitió la posición sentada o la lateral para la inserción (COMET 2001a) y los cinco estudios restantes no mencionaron la posición de la paciente. Ningún estudio comentó sobre la posición materna durante el trabajo de parto o el tratamiento intravenoso con líquidos, aunque es posible que ambos hayan tenido un efecto sobre los parámetros maternos y fetales que se midieron después. Los operadores de los estudios incluidos no estaban cegados a la técnica, aunque en todos los estudios se informó que el evaluador estaba cegado a la asignación a los grupos para al menos algunas de las evaluaciones de resultado. Otro estudio (Gomez 2001) se describió como simple ciego, pero no hubo una definición más amplia.

En todos los estudios incluidos se comparó una técnica EEC con analgesia epidural en el período dilatante del trabajo de parto. En cinco de los artículos incluidos (Breen 1999; Dunn 1998; Nickells 2000; Parry 1998; Patel 2003a) el período de estudio comprendió solamente el bolo intratecal o epidural iniciales y se detuvieron las evaluaciones y la obtención de datos en el momento en que se solicitó aumentar la analgesia "hasta la dosis máxima". En los estudios restantes hubo una variada colección de regímenes de mantenimiento epidural basados en el tiempo de comienzo con respecto a la inyección inicial, la forma de administración epidural y los tipos de soluciones utilizadas. En varios estudios se mencionaron los bolos de anestésico local de bupivacaína al 0,125% o al 0,25% para analgesia de rescate (Abouleish 1991; Dunn 1998; Gomez 2001; Hepner 2000; Price 1998; Roux 1999; Thomas 2005; Tsen 1999; Vernis 2004), mientras que en otros se dejó a la discreción del anestesista responsable (COMET 2001a; Nickells 2000; Van de Velde 1999). Los criterios de intervención en caso de una analgesia inadecuada no se mencionaron de manera específica en los siete estudios restantes (Breen 1999; Caldwell 1994; Kartawiadi 1996; Medina 1994; Parry 1998; Patel 2003a; Zeidan 2004)).

Participantes
Todos los ensayos incluidos estudiaron mujeres saludables en trabajo de parto, que solicitaron analgesia regional. La mayoría estipuló un embarazo simple, a término y sin complicaciones obstétricas. Catorce estudios definieron específicamente el estadio del trabajo de parto al informar el grado de dilatación cervical como límite superior para la inclusión. En estos estudios, la dilatación cervical aceptable varió de 2 cm (Gomez 2001; Patel 2003a) a 7 cm (Van de Velde 1999). De los otros seis estudios incluidos que no mencionaron específicamente un grado de dilatación cervical, hubo medios menos específicos o indirectos de determinar el estadio del trabajo de parto. Por lo tanto el "período dilatante del trabajo de parto" fue un criterio de inclusión (Parry 1998) y el "parto inminente" fue otro criterio específico de exclusión (COMET 2001a). Los criterios de exclusión variaron ampliamente; siete estudios incluidos no mencionaron criterios explícitos que impidieran la participación (Abouleish 1991; Caldwell 1994; Medina 1994; Patel 2003a; Thomas 2005; Tsen 1999; Nickells 2000). Sólo uno de los estudios incluidos (Gomez 2001) estipuló el inicio espontáneo del trabajo de parto como un criterio de ingreso y los estudios no excluyeron a las mujeres de acuerdo con la necesidad de estimulación del trabajo de parto. Ocho estudios incluidos (Abouleish 1991; Breen 1999; COMET 2001a; Dunn 1998; Kartawiadi 1996; Parry 1998; Vernis 2004; Zeidan 2004) especificaron la administración previa de opiáceos en un rango de una a cuatro horas como criterio de exclusión y en otro estudio (Van de Velde 1999) las mujeres se excluyeron en caso de haber recibido "fármacos sedantes o analgésicos".

Intervenciones
Hubo una heterogeneidad considerable entre los ensayos con respecto a las combinaciones farmacológicas utilizadas, por vía epidural e intratecal, el momento de la dosificación posterior a la analgesia inicial y el método de administración epidural del fármaco. En el contexto de la categorización de la dosis / concentración del fármaco epidural utilizado, se utilizó el término tradicional para los ensayos donde la concentración del anestésico local (AL) epidural fue equivalente a la bupivacaína al 0,25% o más; las concentraciones menores se definieron como dosis bajas. En los grupos EEC hubo tres tipos de intervenciones; AL más opiáceo, opiáceo solo o EEC nula con punción de la duramadre sin inyección intratecal de fármacos. Al utilizar estas definiciones, las comparaciones se dividieron en seis categorías, como se detalla a continuación:
(1) EEC con AL más opiáceo versus epidural tradicional: tres estudios, 838 mujeres (COMET 2001a; Gomez 2001; Tsen 1999));
(2) EEC con AL más opiáceo versus epidural en dosis bajas: once estudios, 1586 mujeres (COMET 2001a; Hepner 2000; Kartawiadi 1996; Medina 1994; Nickells 2000; Parry 1998; Patel 2003a; Price 1998; Van de Velde 1999; Vernis 2004; Zeidan 2004));
(3) EEC con opiáceos solamente versus epidural tradicional: dos estudios, 139 mujeres (Caldwell 1994; Roux 1999));
(4) EEC con opiáceos solamente versus epidural con dosis bajas: un estudio, 42 mujeres (Abouleish 1991));
(5) EEC con opiáceos solamente versus prueba con anestésico local o epidural con opiáceos- dos estudios, 111 mujeres (Breen 1999; Dunn 1998));
(6) EEC nula versus epidural tradicional: un estudio, 251 mujeres (Thomas 2005)).

Hubo seis ensayos que incluyeron un grupo epidural tradicional (Caldwell 1994; COMET 2001a; Gomez 2001; Roux 1999; Thomas 2005; Tsen 1999). Uno de estos estudios (COMET 2001a) incluyó comparaciones de un grupo EEC con un grupo epidural tradicional y de dosis bajas (ver más adelante) y contribuyó con 704 mujeres para la categoría anterior (1) y con 701 mujeres para la categoría (2). Con la excepción de un estudio, (Thomas 2005), todos los estudios que cumplieron este criterio utilizaron bolos de bupivacaína al 0,25% en algún momento, con volúmenes que variaron de 6 ml a 12 ml; Thomas 2005 utilizó lidocaína al 2% en un volumen total de 10 ml. En los tres ensayos del grupo AL más opiáceo, la técnica EEC incluyó una inyección intratecal de bupivacaína de 2,5 mg combinada con fentanilo (COMET 2001a; Gomez 2001) o sufentanilo (Tsen 1999). De los dos ensayos con un opiáceo, sólo el grupo EEC Caldwell 1994 utilizó una combinación de 25 mcg de fentanilo más 0,25 mg de morfina intratecal, mientras que Roux 1999 utilizó 10 mcg de sufentanilo. A pesar de que las técnicas de dosificación de fármacos variaron entre los estudios, en estos ensayos se observó que hubo esencialmente dos enfoques para el tratamiento epidural posterior en los grupos EEC, uno que utilizó de manera efectiva la misma administración total de fármaco epidural como en el grupo epidural (Caldwell 1994; Roux 1999; Thomas 2005) y otro que utilizó menos (COMET 2001a; Gomez 2001; Tsen 1999). Tres estudios (Caldwell 1994; Gomez 2001; Tsen 1999) incluyeron el uso de una infusión con dosis bajas a través del catéter epidural para mantenimiento. En estos estudios, las infusiones comenzaron inmediatamente después del bolo inicial en los grupos epidurales, pero en los grupos EEC se retardaron hasta el retorno del dolor y el aumento del bolo hasta la dosis máxima. En otros dos estudios, (COMET 2001a; Roux 1999) el mantenimiento se realizó con bolos epidurales intermitentes a solicitud de la paciente. COMET 2001a utilizó bupivacaína al 0,25% en el grupo epidural pero bupivacaína al 0,15% más 2 mcg/ml de fentanilo en el grupo EEC; Roux 1999 utilizó bupivacaína al 0,25% en ambos. En el ensayo restante (Thomas 2005) en el cual no se inyectaron fármacos intratecales como parte de la técnica de EEC, todas las mujeres recibieron el mismo tratamiento epidural. Este también fue el único ensayo en esta categoría que empleó una técnica de analgesia epidural controlada por el paciente (AECP) para el mantenimiento de la analgesia. La misma incluyó bupivacaína al 0,11% más 2 mcg/ml de fentanilo a 10 ml/hora, con 5 ml en bolo e interrupción de diez minutos.

Hubo 13 estudios incluidos que utilizaron un grupo de AL epidural de dosis baja comparado con EEC. En estos ensayos se utilizaron varias técnicas para establecer el bloqueo epidural en los grupos epidurales. Todos utilizaron bupivacaína como anestésico local en concentraciones desde el 0,0625% al 0,125% y en combinación con fentanilo (20 mcg a 75 mcg) o sufentanilo (5 mcg a 10 mcg), con un volumen total entre 10 ml y 20 ml. Cinco ensayos (Abouleish 1991; Kartawiadi 1996; Medina 1994; Van de Velde 1999; Vernis 2004) utilizaron bupivacaína al 0,125% combinada con fentanilo o sufentanilo. Otros cinco estudios utilizaron concentraciones incluso menores, con bupivacaína al 0,1% (Nickells 2000; Parry 1998; Price 1998) y al 0,0625% (Hepner 2000; Zeidan 2004). En relación con los grupos EEC, en todos los ensayos excepto uno (Abouleish 1991), la inyección intratecal inicial consistió en AL más opiáceo con bupivacaína y sufentanilo o fentanilo. En el ensayo de Abouleish 1991 el grupo EEC consistió de 0,2 mg de morfina intratecal sola. Para los otros estudios las dosis empleadas variaron de 1,25 mg a 3,75 mg de bupivacaína, 5 mcg a 25 mcg de fentanilo y 1,5 mcg a 5 mcg de sufentanilo. Una técnica común utilizada en seis estudios consistió de 2,5 mg de bupivacaína más 25 mcg de fentanilo. En tres estudios (Parry 1998; Patel 2003a; Nickells 2000) no se informó del uso de analgesia de mantenimiento. En dos de los estudios restantes se administraron bolos intermitentes de bupivacaína al 0,1% (Nickells 2000) o al 0,125% (Kartawiadi 1996) a través del catéter epidural insertado para el mantenimiento después del retorno del dolor. Tres estudios (Hepner 2000; Medina 1994; Zeidan 2004) utilizaron un AL en dosis baja más un bolo de opiáceo e infusión de mantenimiento después del retorno del dolor en ambos grupos. En Hepner 2000 la primera analgesia adicional se proporcionó mediante un bolo de bupivacaína al 0,0625% con fentanilo, bicarbonato y epinefrina. Zeidan 2004 utilizó bupivacaína al 0,0625% más 1,5 mcg/ml de fentanilo y Medina 1994 bupivacaína al 0,125% más 0,5 mcg/ml de sufentanilo. El grupo de infusión epidural en dosis baja en COMET 2001a recibió analgesia mediante un bolo de bupivacaína al 0,1% con fentanilo y una infusión inmediata de la misma solución para el mantenimiento. Los datos de este grupo se compararon de forma independiente con el grupo que recibió epidural tradicional. Tres estudios utilizaron una técnica de AECP para el mantenimiento de la analgesia. Uno (Van de Velde 1999) utilizó bolos de 4 ml de bupivacaína al 0,125% con 0,75 mcg/ml de sufentanilo y 1,25 mcg/ml de epinefrina, con un tiempo de interrupción de 15 minutos. El segundo (Price 1998) utilizó 10 ml de bupivacaína al 0,1% con 2 mcg/ml de fentanilo administrado con un tiempo de interrupción de 30 minutos. Vernis 2004 usó bupivacaína al 0,125% más 0,25 mcg/ml de sufentanilo con un bolo de 4 ml y diez minutos de interrupción.

En dos estudios el bolo epidural principal consistió en opiáceos solos, ya sea 100 mcg de fentanilo (Breen 1999) o 4 mcg de sufentanilo (Dunn 1998)). En cada caso, el bolo de opiáceos se administró solamente después de una dosis de prueba de 3 ml de lidocaína al 1,5%. El componente intratecal de la EEC en ambos ensayos fue de 10 mcg de sufentanilo; no se informó analgesia de mantenimiento en los estudios.

Resultados maternos
Ningún estudio informó el tiempo transcurrido desde la solicitud de analgesia materna hasta el momento en que la madre sintió que el nivel de alivio del dolor fue satisfactorio. Sin embargo, un estudio (Hepner 2000) mencionó la necesidad de tener en cuenta el tiempo adicional necesario para preparar determinadas soluciones y la repercusión que el mismo pudo haber tenido en el tiempo desde la solicitud de la paciente hasta la administración de la analgesia. También se evaluó el inicio del alivio del dolor desde el momento de la inyección inicial y se reconoció que este resultado se debe más a las realidades prácticas de realizar un ensayo de investigación, que a lo que pudiera ser de interés para las consumidoras. El resultado primario informado en 12 de los estudios incluidos estaba relacionado con la calidad de la analgesia y en otros seis ensayos se presentaron datos sobre la eficacia analgésica como resultado secundario (Breen 1999; COMET 2001a; Gomez 2001; Hepner 2000; Tsen 1999; Zeidan 2004). En la mayoría de los casos, estos datos adoptaron la forma de puntuaciones análogas visuales (Abouleish 1991; Breen 1999; Dunn 1998; Gomez 2001; Hepner 2000; Kartawiadi 1996; Medina 1994; Price 1998; Roux 1999; Tsen 1999; Van de Velde 1999; Vernis 2004; Zeidan 2004) y en un estudio, se evaluaron de forma retrospectiva mediante una entrevista postnatal (COMET 2001a). Once estudios (Abouleish 1991; COMET 2001a; Dunn 1998; Gomez 2001; Hepner 2000; Medina 1994; Nickells 2000; Price 1998; Thomas 2005; Vernis 2004; Zeidan 2004) detallaron la necesidad de una intervención analgésica adicional. Sólo dos estudios (Parry 1998; Patel 2003a) no aportaron datos sobre la efectividad del alivio del dolor, pero tuvieron resultados primarios relacionados con los efectos sobre el recién nacido y los efectos de la epidural o la EEC sobre la función de la columna dorsal, respectivamente.

Todos los estudios excepto seis (Abouleish 1991; Caldwell 1994; Medina 1994; Patel 2003a; Roux 1999; Thomas 2005) mencionaron cifras para el grado de bloqueo motor, pero para el análisis de la capacidad de movilización solamente se utilizaron datos de los artículos que mencionaron el número de mujeres que verdaderamente había caminado durante el trabajo de parto (Breen 1999; COMET 2001a; Dunn 1998; Parry 1998; Price 1998; Zeidan 2004). En un ensayo (Collis 1995) solamente se evaluó el bloqueo motor en las mujeres que recibieron la técnica de EEC y si eran capaces de levantar las piernas rectas de forma satisfactoria; a estas mujeres se les estimuló a que se movilizaran. No obstante, las mujeres que recibieron la analgesia epidural tradicional no se evaluaron y no se les estimuló para que caminaran. Otro estudio (Nageotte 1997) incluyó dos grupos EEC idénticos en todos los aspectos excepto que a las mujeres de un grupo se les estimuló activamente para que caminaran, mientras que a las del segundo grupo EEC se les recomendó que no lo hicieran. No se presentaron datos sobre movilidad para las mujeres del grupo epidural. Debido a que en ambos estudios hubo una diferencia estimulada de forma activa entre los grupos epidural y EEC, existen dudas sobre el mantenimiento del cegamiento y sugiere la posibilidad de sesgo de realización y una pérdida del beneficio de la asignación aleatoria. Se realizaron análisis de sensibilidad y ambos estudios (Collis 1995; Nageotte 1997) fueron excluidos. De manera similar, en COMET 2001asolamente se permitió la movilización a las mujeres de los grupos de infusión con dosis bajas y EEC y no hubo datos del grupo de epidural tradicional que permitieran hacer comparaciones.

La mayoría de los estudios presentó también la incidencia de efectos secundarios a corto plazo y de complicaciones, así como de efectos maternos y neonatales. La satisfacción materna con la analgesia fue el resultado primario para un estudio excluido (Collis 1995) pero la medición de la satisfacción posparto se presentó como un resultado secundario en siete de los ensayos incluidos (Gomez 2001; Hepner 2000; Kartawiadi 1996; Price 1998; Van de Velde 1999; Vernis 2004; Zeidan 2004). Habitualmente la evaluación de la satisfacción fue muy sencilla. Por ejemplo, Vernis 2004 utilizó una respuesta de la Likert scale (escala de Likert) de 4 puntos a la pregunta escrita "¿Estuvo satisfecha con su trabajo de parto?". Gomez 2001 presentó los datos sobre la satisfacción como puntuaciones de la escala analógica visual (EAV) al momento del parto, pero no fue posible incluir estos datos en las tablas de datos. Se mencionó ampliamente la incidencia de cefalea los días posteriores al parto y en ocho estudios se analizó el uso de parches de sangre para la cefalea postpunción de la duramadre (Abouleish 1991; Dunn 1998; Hepner 2000; Kartawiadi 1996; Price 1998; Roux 1999; Vernis 2004; Zeidan 2004). Un estudio señaló la tasa de punciones de la duramadre, pero no la tasa de cefaleas o la necesidad de parches de sangre (COMET 2001a). Un estudio excluido (Finegold 2003) investigó las tasas de contracción uterina y los niveles de oxitocina endógena como resultados primarios, pero estos datos no se incluyeron en las medidas.

En tres estudios el resultado principal fue el efecto sobre el progreso del trabajo de parto, uno de ellos evaluó el grado de dilatación cervical (Tsen 1999) y dos se centraron en el modo del parto (COMET 2001a; Zeidan 2004). Otros efectos secundarios analizados incluyeron la presentación de hipotensión, depresión respiratoria, prurito, náuseas y vómitos, retención de orina y sedación. Los datos relacionados con los resultados a más largo plazo sólo se presentaron en uno de los ensayos (Medina 1994) aunque otro (COMET 2001a) hizo referencia explícitamente a la recopilación de tales datos, que aún no ha concluido. Es de señalar que ningún estudio analizó los aspectos económicos que se relacionan con la administración de ambos regímenes analgésicos, como el coste comparativo de los insumos que se gastan, la duración y el coste de la hospitalización o la necesidad de reingreso o seguimiento después del alta. En tres estudios el resultado principal fue el efecto sobre el progreso del trabajo de parto, uno de ellos evaluó el grado de dilatación cervical (Tsen 1999) y otro se centró en el modo del parto (COMET 2001a)).

Resultados neonatales
En todos los estudios excepto cinco, se realizó una evaluación neonatal (Breen 1999; Gomez 2001; Nickells 2000; Price 1998; Tsen 1999). En todos los otros estudios, se utilizó la puntuación de Apgar como medida de resultado. En Dunn 1998 se señaló que las puntuaciones neonatales de Apgar no fueron diferentes entre los grupos, pero no se mencionaron los números reales. En los otros ocho estudios incluidos, cuatro mencionaron el número de neonatos con puntuaciones de Apgar inferiores a siete a los cinco minutos, mientras que los otros cuatro aportaron datos sobre aquellas puntuacioens inferiores a ocho (Abouleish 1991; COMET 2001a; Kartawiadi 1996; Parry 1998). Además, cuatro estudios incluyeron análisis de gases en sangre en el cordón umbilical (Abouleish 1991; Caldwell 1994; Hepner 2000; Van de Velde 1999). Estos datos se presentaron como pH medio +/- DE, en lugar del número de recién nacidos que mostró un grado predefinido de acidosis. Sólo un estudio (COMET 2001a) incluyó datos sobre el número de recién nacidos que necesitó ingresar a una unidad de cuidados especiales neonatales.


CALIDAD METODOLÓGICA

Hubo una amplia variación con respecto a la calidad metodológica. Los detalles se muestran en la tabla "Características de los estudios incluidos". De los 19 estudios incluidos, sólo tres (Caldwell 1994; COMET 2001a; Hepner 2000) fueron completamente compatibles con los principios metodológicos definidos en el Manual de la Colaboración Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (Higgins 2005)).

Asignación al azar y ocultación de la asignación
Todos los estudios incluidos informaron que la asignación de las mujeres al tratamiento fue al azar. A pesar de que se informaron varios métodos para la asignación al azar y la ocultación de la asignación, de los tres estudios considerados los más explícitos, los métodos empleados fueron la asignación al azar por computadora y sobres oscuros, cerrados, numerados (Caldwell 1994), tablas de números aleatorios con sobres cerrados (Hepner 2000), y asignación computerizada proporcionada por fuentes externas (COMET 2001a). Se excluyeron los estudios en los que la asignación al azar fue claramente no adecuada (Collis 1995; Leighton 1996; Nageotte 1997; Nielson 1996; Norris 1994; Norris 2001; Stocche 2001) .

Cegamiento
No se incluyeron los estudios en los que el cegamiento del operador se logró mediante la administración de una inyección intratecal de solución salina a las mujeres del grupo epidural, debido a que técnicamente todas las mujeres del estudio recibieron la técnica espinal y epidural combinadas (EEC) (Camann 1992; Camann 1998; D'Angelo 1994; Harsten 1997; Pham 1996; Van de Velde 2004). Aunque estos ensayos se excluyeron por razones metodológicas, es interesante señalar que numerosos investigadores comentaron que tal cegamiento llevó a un riesgo "injustificable" de que las mujeres asignadas recibieran una epidural (Abouleish 1991) o a que "no fue ético" perforar la duramadre para lograr un doble cegamiento (Kartawiadi 1996; Van de Velde 1999). Como resultado, los operadores de los estudios incluidos no fueron cegados, pero se buscaron pruebas del cegamiento de los evaluadores de resultados como parte del proceso de evaluación de la calidad y la validez. En todos menos en tres ensayos, (Gomez 2001; Medina 1994; Patel 2003a), se informó que el evaluador estaba cegado a la asignación al grupo para al menos algunas evaluaciones de resultados. Dos estudios mencionaron el cegamiento de los evaluadores en la metodología, pero una inspección posterior de los artículos reveló una diferencia en el tratamiento de acuerdo con la asignación de los grupos, provocando dudas con respecto a la validez intrínseca y el mantenimiento del cegamiento. En Collis 1995 a las mujeres que recibieron analgesia EEC se les dijo que se podían levantar de la cama tan pronto como no existiera bloqueo motor significativo. Sin embargo, no se estimuló a las mujeres que recibieron analgesia epidural tradicional a que abandonaran la cama y no se presentaron datos con respecto a su capacidad para movilizarse. Se deduce que la obstétrica a cargo tiene que haber conocido la asignación al grupo para cumplir con este régimen y, como resultado, aparecen serias dudas sobre el cegamiento de la propia parturienta y de los evaluadores de los resultados. Una inquietud similar surgió en otro artículo (Nageotte 1997) donde las mujeres con analgesia EEC se dividieron en dos grupos, en un intento por investigar el efecto de la deambulación sobre el trabajo de parto. A las mujeres de un grupo se les estimuló a movilizarse, mientras que a las del segundo grupo EEC se les recomendó no hacerlo. Ambos artículos estuvieron sujetos a análisis de sensibilidad (que mostraron hallazgos similares a los de los estudios ya incluidos) y finalmente se excluyeron.

Pérdidas durante el seguimiento
Éste fue un aspecto de un artículo (Nickells 2000) donde, además, las tablas con datos poco claros impidieron el uso de algunos de los datos informados para el análisis. En Nickells 2000 no estuvo claro si se incluyeron 18 fracasos analgésicos (nueve en cada grupo) en el análisis de los resultados.


RESULTADOS

Diecinueve ensayos con 2658 mujeres en trabajo de parto cumplieron los criterios de inclusión.
(a) Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Chilbirth Group) (diciembre de 2006). De las referencias identificadas, 43 ensayos cumplieron los criterios de evaluación y se incluyeron 19.
(b) Búsqueda manual: se recibieron tres, todos cumplieron con los criterios de evaluación, uno se agregó como referencia adicional al estudio ya incluido.
(c) Búsqueda manual a partir de la lista de referencias de estudios evaluados: se evaluaron tres estudios, ninguno se incluyó.
(d) Comunicaciones personales: en curso.

En todos los estudios incluidos los análisis se realizaron con respecto a 26 resultados. Lo anterior se realizó en dos conjuntos separados de comparaciones. El primer conjunto incluyó todas las variantes espinales-epidurales combinadas (EEC) versus las epidurales tradicionales y el segundo conjunto incluyó todas las formas de EEC versus las epidurales en dosis bajas y las variantes. Para el resumen de los análisis ver Análisis de RevMan.

EEC versus epidural tradicional
De los análisis de EEC versus epidural tradicional, sólo tres de los 26 resultados mostraron una diferencia. Hubo una menor necesidad de analgesia de rescate para la EEC, según un estudio (Gomez 2001) con un riesgo relativo (RR) de 0,31 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,14 a 0,70). La EEC también fue más favorable en lo que se refiere a la retención urinaria en el estudio COMET 2001a con un RR 0,87 (IC del 95%: 0,80 a 0,95). Sin embargo, la técnica epidural tradicional se asoció con menos prurito que la EEC (RR 1,74 [IC del 95%: 1,40 a 2,15; cuatro estudios]). Este resultado mostró una heterogeneidad significativa, que es muy probable que se deba a la gran variación en la recolección y los métodos utilizados para el informe entre los diferentes estudios. Por ejemplo, algunos ensayos sólo midieron el prurito lo suficientemente grave como para necesitar tratamiento, mientras que otros como Roux 1999 solicitaron sistemáticamente a cada mujer que informara de cualquier grado de prurito, por lo que se informaron niveles altos de prurito. No se observaron diferencias entre la técnica EEC y la epidural para el modo del parto, aunque el riesgo relativo de 0,82 (IC del 95%: 0,67 a 1,00) para el parto instrumental estuvo en el límite de favorecer la técnica de EEC sobre la epidural tradicional (cuatro estudios; 925 mujeres). No fue posible establecer conclusiones con respecto a los siguientes resultados: número de mujeres con analgesia efectiva en los diez primeros minutos después de la inyección, número de mujeres satisfechas con la analgesia, número de mujeres que se movilizaron, número de mujeres que necesitó un parche de sangre, depresión respiratoria materna y pH del cordón umbilical.

EEC versus epidural en dosis bajas
Para los análisis de EEC versus epidurales en dosis bajas y las variantes hubo cuatro resultados que fueron estadísticamente significativos. Ambas medidas de la velocidad de inicio de la analgesia indicaron un inicio más rápido para la EEC versus la técnica epidural en dosis bajas a partir del momento de la inyección. El tiempo medio del inicio de la analgesia efectiva fue -5,59 minutos (IC del 95%: -6,59 a -4,48; tres estudios), mientras que el riesgo relativo de la analgesia efectiva a los diez minutos fue de 1,96 a favor de la EEC (IC del 95%: 1,50 a 2,57; un estudio). El tiempo del inicio de la analgesia efectiva mostró una heterogeneidad apreciable, pero es de esperar debido a la variación entre los estudios con respecto a las técnicas.

Sin embargo, los estudios no informaron del resultado primario de interés con respecto al momento de inicio del alivio del dolor durante el trabajo de parto desde el momento en que la paciente lo solicita. Además, al igual que con la comparación de las epidurales tradicionales, la EEC se asoció con más prurito, con un RR de 1,62 (IC del 95%: 1,34 a 1,97). Asimismo, la EEC se asoció con un pH menor de la arteria umbilical, DMP -0,02 (IC del 95%: -0,02 a -0,02; cuatro estudios). Sin embargo, este grado de diferencia probablemente no sea clínicamente significativo y tampoco hubo una diferencia significativa entre la EEC y las técnicas epidurales en dosis bajas en lo que se refiere a los resultados relacionados del pH venoso umbilical, el pH del cordón umbilical, las puntuaciones de Apgar a los cinco minutos y el número de recién nacidos que necesitó ingresar a la unidad neonatal. No se observaron diferencias entre EEC y epidural con respecto a la modalidad de parto. No fue posible establecer conclusiones con respecto a los siguientes resultados: depresión respiratoria materna, sedación materna y riesgo relativo de la necesidad de estimulación del trabajo de parto.

Eventos adversos
Se incluyó la incidencia de secuelas a más largo plazo (p.ej. neurológicas) como una medida de resultado, ya que ésta surgió en el pasado como fuente de preocupación con respecto al uso habitual de analgesia con EEC para el trabajo de parto. En Medina 1994, en el grupo EEC hubo un caso de dolor simpático reflejo del pie que se resolvió después de dos bloqueos paravertebrales. En otro estudio, (Vernis 2004) hubo una mujer del grupo EEC que contrajo meningitis y respondió eficazmente a los antibióticos intravenosos. COMET 2001a hizo referencia a la obtención de datos en curso que aún no ha concluido.


DISCUSIÓN

No existen técnicas estándar de espinal y epidural combinadas (EEC) o epidural, por lo que fue necesario categorizar las intervenciones individuales en grupos para el análisis y el uso de comparaciones múltiples para resultados individuales. Ver Tablas adicionales, Tabla 01 y Tabla 02 para detalles. No obstante, en un intento por mantener la pertinencia con la práctica clínica en evolución, se realizaron comparaciones por separado para las técnicas EEC versus epidurales tradicionales y para las epidurales en dosis bajas. De manera interesante, hubo pocas diferencias en el número y los tipos de resultados para estos dos enfoques epidurales que fueron significativamente diferentes de la EEC en los dos conjuntos de comparaciones, con excepción de una mayor retención urinaria y la necesidad de analgesia de rescate con las epidurales tradicionales, pero no con las variantes de dosis bajas.

Los beneficios propuestos para la analgesia con EEC durante el trabajo de parto con respecto al alivio del dolor con epidural son la mayor movilización y un efecto beneficioso postulado con respecto a la modalidad de parto. Mientras que muchos estudios proporcionaron datos sobre el grado de bloqueo motor que presentaron las mujeres, sólo seis estudios (Breen 1999; COMET 2001a; Dunn 1998; Parry 1998; Price 1998; Zeidan 2004) con 1067 parturientas señalaron el número de mujeres que recibieron analgesia EEC o epidural que realmente deambuló durante el trabajo de parto. No se observaron diferencias en el número de mujeres que caminó. En relación con el prurito, la EEC se asoció con una mayor incidencia comparada con las técnicas tradicionales y epidurales en dosis bajas. Casi no hay dudas de que éste es el resultado de la inyección directa de opiáceos en el espacio subaracnoideo. Además, no hubo diferencias en el resultado obstétrico con relación a la ocurrencia de parto normal o cesárea. En general no hubo diferencias en la incidencia de parto instrumental con la EEC cuando se comparó con todas las formas de analgesia epidural. Sin embargo, la tasa de partos instrumentales estuvo en el límite de la significación estadística, la cual fue más favorable para la EEC versus la analgesia epidural tradicional, según cuatro estudios.

De los estudios incluidos en esta revisión, no se observó una diferencia en el número de mujeres que expresaron satisfacción con la analgesia EEC comparada con la epidural. Este resultado se basó en cinco estudios, todos con epidurales en dosis bajas (Hepner 2000; Kartawiadi 1996; Van de Velde 1999; Vernis 2004; Zeidan 2004), 420 mujeres Al parecer el inicio algo más rápido desde el momento de la inyección, que posiblemente favorezca a la EEC y la mayor incidencia de prurito, que probablemente favorezca a las epidurales, no repercute significativamente en la sensación general de satisfacción. No obstante, se señaló que la medición de la satisfacción generalmente fue muy simplista, mediante escalas de 4 puntos de una experiencia aparentemente global. Esta falta de sensibilidad puede explicar los resultados en dos de estos cuatro estudios, en los que todas las mujeres en los grupos EEC y técnica epidural expresaron satisfacción con la analgesia.

En relación con el resultado neonatal, no hubo diferencias entre la técnica EEC y la epidural según lo identificado mediante las puntuaciones de Apgar < 8 ó 7 después de los cinco minutos o la necesidad de ingresar a la unidad neonatal. A partir de estos resultados no se demostraron posibles diferencias entre las dos técnicas en relación con la aparición de cambios no favorables de la frecuencia cardíaca fetal durante el trabajo de parto.

Los ensayos controlados aleatorios no son el mejor medio para evaluar diferencias en el riesgo de complicaciones poco frecuentes como la meningitis, ya que invariablemente no consiguen reclutar el número de participantes necesario para demostrar tales diferencias. Participaron alrededor de 2500 mujeres en los 19 estudios incluidos que se combinaron. Esta cantidad es insuficiente para evaluar la ocurrencia de eventos muy poco frecuentes. Sin embargo, la inclusión de datos sobre resultados a largo plazo debería ser parte de los ensayos grandes, como COMET 2001a, de manera que quizás en el futuro se pueda obtener algún beneficio al reunir las pruebas de una gran cantidad de estudios. Mientras tanto, los médicos tendrán que confiar en otras formas de evidencia, como los informes de casos y estudios de cohorte grandes, para obtener información sobre eventos infrecuentes como meningitis y otras complicaciones neurológicas.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Las técnicas espinal y epidural combinada y la epidural han demostrado producir un alivio efectivo del dolor durante el trabajo de parto. Al parecer hay una base pequeña para ofrecer una técnica sobre la otra, sin diferencias en la satisfacción materna general a pesar de un inicio algo más rápido con la técnica espinal y epidural combinadas (EEC) y menos prurito con las técnicas epidurales. No hay diferencias en la capacidad de movilización, el resultado obstétrico o el resultado neonatal. La incidencia significativamente mayor de retención urinaria e intervenciones de rescate con las técnicas tradicionales favorecería el uso de las epidurales en dosis bajas.

Implicaciones para la investigación

Ensayos futuros podrían incluir como puntos finales el tiempo transcurrido desde la solicitud materna de alivio del dolor hasta que se establece el alivio efectivo del dolor. Esto puede ser importante porque las necesidades adicionales involucradas en la preparación y realización de un bloqueo espinal y epidural combinado potencialmente pueden contrarrestar algunas de las ventajas de un comienzo más rápido de la analgesia. Además, es importante obtener datos sobre secuelas a largo plazo después del alivio del dolor durante el trabajo de parto con la EEC y la epidural. Ninguno de los estudios revisados se concentró en los aspectos económicos para ambos tipos de alivio regional del dolor. Las investigaciones futuras pudieran incluir datos sobre otros aspectos como los costes de los insumos que se gastan, el coste y la duración de la estancia hospitalaria, las consecuencias del reingreso hospitalario y los recursos necesarios para el seguimiento de la paciente después del alta.

Aunque la mayoría de los artículos brindaron datos sobre el número de mujeres en quienes fue necesario realizar una operación cesárea, ninguno mencionó el tipo de anestesia para la cirugía o la necesidad de conversión a anestesia general para llevar a cabo el parto operatorio. Un objetivo importante para los anestesistas obstétricos es tratar de evitar la anestesia general. En este ámbito, existen aspectos a favor y en contra de las técnicas EEC y epidural. El catéter epidural no probado de un régimen combinado puede fracasar cuando se utilice en la sala de cirugía o quizás resulte en una inyección intravascular. Por otra parte, existen beneficios potenciales de los fármacos intratecales en la medida que brindan a la mujer buenas condiciones quirúrgicas y comodidad intraoperatoria. Debido a que la tasa de conversión de anestesia regional a general no es tan infrecuente como los resultados a largo plazo ya mencionados, un estudio grande puede tener suficiente poder estadístico para proporcionar algunas respuestas a las preguntas aquí formuladas. Esto podría ser la base de una revisión futura, en caso de que suficientes estudios incluyan estos datos.

Es difícil caracterizar los efectos a largo plazo e infrecuentes de las técnicas espinal y epidural mediante ensayos aleatorios pequeños como los de esta revisión; las dificultades inherentes a esta área se tratan anteriormente. Existen otros efectos secundarios que, no obstante, pueden tratarse de forma más específica. La mayoría de los artículos se han centrado en los resultados obstétricos. En esta revisión, también se han intentado identificar otros factores mediante medidas de resultado como depresión respiratoria y necesidad de ingreso en la unidad neonatal, pero muy pocos artículos investigaron estos aspectos. Las investigaciones futuras deberían tratar de manera más específica el posible impacto de los opiáceos intratecales y epidurales en la madre y el recién nacido. Un área específica de interés en este sentido es un posible vínculo con el éxito de la lactancia materna, que pudiera ser diferente entre la EEC y las variantes epidurales con diferentes cantidades de opiáceos.

Revisiones sistemáticas indicadas
Un número de estudios, incluidos (Breen 1999; Dunn 1998; Parry 1998) y excluidos de esta revisión (p.ej. Camann 1992) comparó una inyección intratecal con un bolo epidural y concluyó el período de estudio con la primera solicitud de analgesia adicional. Aunque la exclusión de algunos de estos artículos se hizo en función de otros aspectos metodológicos, la comparación de la analgesia epidural e intratecal (en lugar de la espinal y epidural combinadas) para el trabajo de parto, podría ser la base de una revisión futura.

Dentro de esta revisión se incluyeron una amplia variedad de intervenciones. No sólo fueron diferentes los fármacos utilizados sino también las técnicas; algunos estudios utilizaron bolos repetidos o infusiones, o ambos, en diferentes intervalos de tiempo para el mantenimiento de la analgesia. Para el propósito de esta revisión, se han incluido todos juntos, pero se intentó categorizarlos en grupos amplios que ayudaran en la interpretación de los resultados. El uso de esta estructura o una similar puede facilitar la revisión de otros estudios en el futuro.


AGRADECIMIENTOS

Se dan las gracias a Jane Brown, por sus contribuciones al desarrollo de la primera versión de la revisión; a Philippa Middleton y a otros miembros del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto por la valiosa retroalimentación (feedback).

Como parte del proceso editorial previo a la publicación, esta revisión actualizada ha sido comentada por tres pares: un editor y dos evaluadores externos al equipo editorial.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyAbouleish 1991 
MethodsRandomisation: method not stated "62 patients randomly divided into 3 groups".

Blinding: investigators were not blinded to the group allocation. Participant, midwife, obstetrician and neonatologist were blinded.

Criteria for rescue analgesia: If analgesia inadequate after 40 min 10 ml boluses 0.125% bupivacaine administered until pain relief achieved.

Data from all participants used for all outcomes except caesarean section women who were excluded from analysis re duration and urinary catheterisation. 
ParticipantsInclusions: 62 women ASA 1 or 2 at term, with singleton cephalic fetus.

Exclusions: none mentioned.

No. lost to follow up: 0.
NB: 13 women required caesarean section and these women were excluded from the comparison of urinary retention as they all had an indwelling catheter. 
InterventionsEpidural (n = 22): bolus 10 ml bupivacaine 0.125%. Then as requested further 10 ml boluses given to maintain analgesia.

CSE (n = 20): single space, needle-through-needle (18 G/26 G).
IT injection morphine 0.2 mg, then epidural bolus 10 ml bupivacaine 0.125%. Then boluses of 10 ml bupivacaine 0.125% as requested.

IT morphine group (n = 20): CSE technique as above, but only the IT morphine 0.2 mg given. The epidural catheter only used for additional analgesia on request, when 10 ml bupivacaine 0.125% was given as needed. (This arm was not used in the systematic review analysis.) 
OutcomesVAS pain (0-10) every 10 min for 1 hr, then every 20 min. Vital signs monitored at same time intervals as VAS. SpO2 monitored for 24 hr in all women. Mode of birth and duration of labour noted. Occurrence of respiratory depression, nausea/vomiting, pruritus and urinary retention noted. Number with post dural puncture headaches and treatment required recorded. Neonatal assessment by Apgar scores and cord blood gas analysis. 
NotesUS. 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyBreen 1999 
MethodsRandomisation: computer-generated randomisation in blocks of 4 with allocation concealed in sealed envelopes.

Blinding: procedure performed by an anaesthesiologist not involved in subsequent assessments. Both assessor and participant blinded to allocation.

Criteria for rescue analgesia: not specifically stated.

Statistics were not performed on an intention-to-treat basis. One woman in the epidural group was excluded due to loss of blinding, and data from this participant were not used in analysis. 
ParticipantsInclusions: 41 participants were initially enrolled into the study, all ASA class 1 or 2, at least 18 years old, with a singleton fetus with cervical dilatation < 6 cm.

Exclusions: inability to give informed consent, allergy to study drugs and contraindication to regional blockade.

No. lost to follow up: 1 woman in epidural group dropped from analysis due to loss of blinding. 
InterventionsEpidural (n = 20): all women received 750-1000 ml crystalloid prior to epidural insertion. The initial epidural bolus was a 3 ml test dose of 1.5% lidocaine with 1:200,000 epinephrine. This was followed 3 min later with a bolus 100 mcg fentanyl diluted to a volume of 10 ml with saline down the epidural catheter. The study period ended with the first request for additional analgesia.

CSE (n = 21): single space, needle-through-needle. An intrathecal injection of sufentanil 10 mcg diluted to 2 ml with saline. The epidural catheter was placed in the same manner as for the epidural group, but no drugs were given down it until additional analgesia was requested, at which point the study period ended. 
OutcomesPrimary outcome was time from injection of narcotic until request for additional analgesia (duration of analgesia).
VAS pain scores were assessed at 0, 5, 10, 15 and 30 min, and thereafter every 30 min. Motor block on Bromage scale was assessed at 30 min. Ability to walk and void urine was only assessed in those with full motor power. The incidence of itch was assessed by VAS scores. 
NotesCanada. 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyCOMET 2001a 
MethodsRandomisation: using a customised randomisation programme provided by clinical trials experts.

Blinding: participant not blinded. Assessor only blinded with respect to obstetric management.

Criteria for rescue: in the traditional 0.25% bupivacaine (higher dose) group rescue given as fentanyl 50 mcg or more concentrated bupivacaine. For CSE and low-dose infusion (0.1% bupivacaine = fentanyl 2 mcg/ml) a further 10 ml of this solution was used or 0.25% bupivacaine if necessary.

Statistical analysis was performed on an intention-to-treat basis. Separate comparisons between mobile techniques and traditional group. 
ParticipantsInclusions: 1054 nulliparous women in labour.

Exclusions: contraindication to epidural analgesia, previous epidural or spinal procedure, imminent delivery, injection of pethidine within the previous 4 hours.

No. lost to follow up: 22 (16 delivery before epidural sited, 5 pump failure in low-dose group, 1 not given allocated treatment). 
InterventionsEpidural (n = 353): test dose 3 ml 2% lidocaine (60 mg) followed after 5 min with 10 ml bupivacaine 0.25%. Subsequent boluses of 10 ml bupivacaine 0.25% on request.

Low-dose infusion (n = 350): bolus of 15 ml bupivacaine 0.1% with fentanyl 2 mcg/ml, followed by an infusion of the same at 10 ml/hr.

CSE (n = 351): single space, needle-through-needle, sitting or lateral position. IT injection of 2.5 mg bupivacaine + fentanyl 25 mcg. Then epidural boluses of 15 ml bupivacaine 0.1% + fentanyl 2 mcg/ml on request. 
OutcomesPrimary outcome measure mode of delivery. Secondary outcomes progress of labour (duration of first and second stages), oxytocin augmentation, regular pain assessments (VAS), women's perceptions of their ability to push and urinary retention.

Neonatal assessments of Apgar scores at 1 and 5 min, resuscitation requirements and admission to the special care unit. Birthweight was recorded after delivery. 
NotesUK.

Funded by grants from the NHS Research and Development Mother and Child Health Programme. 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyCaldwell 1994 
MethodsRandomisation: not stated. "Patients were randomly assigned...".
Blinding: not mentioned at all anywhere in the paper.
Follow-up request: "Randomisation was by computer-generated random numbers. Sequentially numbered, sealed envelopes prepared by a non-investigator. Participant and anesthesiologist-investigator were blinded to treatment group; upon opening the sealed envelope, a non-investigator anesthesiologist confidentially prepared the study drug for administration.

Criteria for rescue analgesia: no specific mention of rescue analgesia per se. On request for additional analgesia, participants in the CSE group were given 10 ml bupivacaine 0.25% and then an infusion of bupivacaine 0.125% with fentanyl 10 mcg/ml was started. For women in the epidural group they received an infusion immediately after the initial bolus of bupivacaine 0.125% with sufentanil 100 mcg/ml. No mention made of additional rescue analgesia.

No participants were lost to follow up and data from all were included in the statistical analysis. 
ParticipantsInclusions: all women were ASA class 1 in labour with a singleton fetus.

Exclusions: none stated.

No. lost to follow up = 0. 
InterventionsEpidural: 33 women received epidural analgesia, initiated with 10 ml bupivacaine 0.25% and sufentanil 10 mcg. This was followed immediately by an infusion of bupivacaine 0.125% with sufentanil 0.2 mcg/ml.

CSE: 26 women had CSE analgesia initiated in a single space, needle-through-needle technique (18 G, 24 G sprotte). An initial intrathecal injection of morphine sulphate 0.25 mg and fentanyl 25 mcg. Nothing was given down the epidural catheter until a request for additional analgesia, at which time a bolus of 10 ml bupivacaine 0.25% was given and followed immediately by an infusion of bupivacaine 0.125% with fentanyl 1 mcg/ml. 
OutcomesMaternal: blood pressure and heart rate recorded every 15 min until delivery. The occurrence of nausea/vomiting, pruritus, PDPH and respiratory depression was noted. Mode of delivery was noted as either "normal" or "operative" i.e. either caesarean or instrumental.

Neonatal: Apgar scores and umbilical arterial and venous pH. 
NotesUSA. 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyDunn 1998 
MethodsRandomisation: method not stated. "Patients were randomised into 2 groups."

Blinding: outcome assessor blinded.

Criteria for rescue analgesia: if inadequate analgesia after 20 min, 15 ml bupivacaine 0.125% given down epidural, followed by 10 ml lidocaine 2% if needed. If this was ineffective then catheter replaced and data excluded from analysis.

Statistical analysis not performed on an intention-to-treat basis. 
ParticipantsInclusions: 70 healthy ASA 1 or 2 women in early labour (cervical dilatation < 5 cm).

Exclusions: history of previous caesarean section or IV opioids before requesting epidural analgesia.

No. lost to follow up: 1. 
InterventionsEpidural (n = 35): test dose 3 ml lidocaine 1.5% + 1:200,000 epinephrine. Then bolus sufentanil 40 mcg in 10 ml saline down epidural catheter. Study ended at request for additional analgesia.

CSE (n = 34): single space, needle-through-needle, sitting. IT injection sufentanil 10 mcg diluted to 1 ml. Epidural catheter sited but nothing administered down it until requested, at which point study ended. 
OutcomesVAS pain scores and severity of side effects assessed at 5, 10, 15, 20 and 30 min, and thereafter every 30 min. Maternal blood pressure, pulse and respiratory rate, and motor block were assessed at the same times. Time of request for additional analgesia noted and study ended. Mode of delivery noted, and incidence of PDPH recorded.
Neonate assessed by Apgar scores. 
NotesUSA. 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyGomez 2001 
MethodsRandomisation: method not stated.

Blinding: stated as "single blinded" study but unclear as to specifically whether the outcome assessor was blinded to allocation.

Criteria for rescue analgesia: when VAS pain score 3 or greater, 4 ml bolus bupivacaine 0.25% administered. Minimum 30 min between injections.

Nil lost to follow up. 
ParticipantsInclusions: 42 ASA 1 or 2 women in spontaneous labour with a singleton, vertex presentation fetus. Cervical dilatation 2-5 cm.

Exclusions: obstetric pathology, meconium stained liquor, ruptured membranes, previous caesarean section.

No. lost to follow up = 0. 
InterventionsEpidural (n = 21): test dose 3 ml bupivacaine 0.25% + adrenaline 1:200,000 followed by 5 ml of the same solution. Immediate infusion of bupivacaine 0.125% with fentanyl 1 mcg/ml at 8 ml/hr.

CSE (n = 21): sitting, otherwise technique not stated. IT injection of bupivacaine 2.5 mg + 25 mcg fentanyl + adrenaline 1:200,000. Once VAS of 3-4, 8 ml bupivacaine 0.125% + adrenaline 1:200,000 and an infusion of the same solution and rate as the epidural group. 
OutcomesMaternal: VAS pain scores at 5, 10, 15 and 30 min and then hourly. At the same time intervals sensory block to pinprick and motor block (Bromage scale) were assessed. Number of additional rescue analgesia boluses was noted. VAS maternal satisfaction recorded at delivery. Presence of arterial hypotension (decrease from baseline of greater than 20%) was documented. Maternal bradycardia (rate less than 60 bpm) was noted. Adverse effects noted: nausea and vomiting, pruritus. Mode of delivery recorded as normal, instrumental or caesarean.

Neonatal: occurrence of fetal bradycardia less than 100 bpm noted. No recorded neonatal assessments. 
NotesSpanish (translated). 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyHepner 2000 
MethodsRandomisation: method not stated "randomised to either technique".
Follow up request: "1. randomisation: random-number table, 2. allocation concealment: sequentially-numbered, sealed, opaque envelopes, 3. blinding: the resident performing the technique was aware of the group assignment but the staff evaluating the outcome was not".

Blinding: mother and outcome assessor blinded.

Criteria for rescue analgesia: inadequate analgesia at 20 min treated with 13 ml bupivacaine 0.0625% + fentanyl 2 mcg/ml + 0.05 ml sodium bicarbonate 8.4% + epinephrine 1:200,000.

Data from all participants analysed as no loss from study. 
ParticipantsInclusions: "healthy term parturients".

Exclusions: pregnancy-induced hypertension, diabetes, preterm labour, bleeding problems, scoliosis, cervical dilatation > 5 cm, previous IV opioid.

No. lost to follow up: 0. 
InterventionsEpidural (n = 24): 16 ml bupivacaine 0.0625% + fentanyl 2 mcg/ml + 0.05 ml NaHCO3 8.4% + epinephrine 1:200,000 (BFSE). At request for additional analgesia further bolus 13 ml and infusion started of bupivacaine 0.0625% + fentanyl 2 mcg/ml + epinephrine 1:400,000 at 10 ml/hr.

CSE (n = 26): single space, needle-through-needle, sitting. IT LA bupivacaine 2.5 mg + fentanyl 25 mcg. On request for additional analgesia 13 ml BFSE (see above) and infusion commenced at 10 ml/hr as above. 
OutcomesMaternal blood pressure, heart rate and haemoglobin saturation, and fetal heart rate and uterine activity monitored throughout labour. VAS pain scores. Parturient satisfaction at delivery and day 1 postpartum. Motor block at 15 and 30 min. Times: infiltration - catheter taping - initial analgesia - request for additional analgesia. Need for supplemental analgesia, treatment of hypotension, pruritus, nausea/vomiting. Hypotension defined as reduction in systolic blood pressure to < 100 mmHg or reduction of > 30% from baseline. Fetal heart rate changes.
Neonatal Apgar scores, umbilical arterial and venous pH. 
NotesUSA. 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyKartawiadi 1996 
MethodsRandomisation: method not stated "63 ASA class 1-3 parturients...randomly assigned...".
Blinding: outcome assessor blinded to allocation.
Follow-up request 2006: "randomisation was done with randomisation tables and the sequence of allocation was put in separate numbered envelopes. After the procedure these were resealed and kept by the third author until the end of the study".

Criteria for rescue analgesia: not stated.

No loss of participants from the study so all included in statistical analysis. NB 13 delivered before requesting additional analgesia and so were not included in statistics for duration of analgesia. 
ParticipantsInclusions: 63 ASA 1-3, singleton, vertex at 36-41 weeks' gestation. In active labour with cervical dilatation < 5 cm at time of epidural request.
Exclusions: history of hypertension or pre-eclampsia.

No. lost to follow up: 13 for duration data, 0 for all other parameters. 
InterventionsEpidural (n = 31): initial bolus 10 ml bupivacaine 0.125% + sufentanil 10 mcg + epinephrine 12.5 mcg. On request for additional analgesia 10 ml boluses of same were delivered down the catheter.

CSE (n = 32): single space, needle-through-needle, lateral. IT injection bupivacaine 1.0 mg + sufentanil 5 mcg + epinephrine 25 mcg. Immediate epidural bolus 10 ml saline given. On request for additional analgesia, same 10 ml bolus given as for the epidural group (see above). 
OutcomesMaternal blood pressure and ECG monitoring. VAS (0-10) pain scores assessed. Time to VAS < 2.5 or < 50% baseline taken as onset. Total dose of local anaesthetic required and adverse effects. Sensory and motor block assessed postinjection. Maternal satisfaction with analgesia recorded. Neonatal assessment by Apgar scores at 1 and 5 min. 
NotesBelgium. 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyMedina 1994 
MethodsRandomisation, allocation concealment, blinding and assessment bias are all unclear. 
ParticipantsInclusions: 28 women 3-5 cm dilatation, primigravid.
Exclusions: none stated.
No. lost to follow up: 2, 1 complete failure in each group. 
InterventionsEpidural (n = 12): initial bolus 10 ml 0.125% bupivacaine, plus 10 mcg sufentanil.
CSE: 3.75 mg bupivacaine plus 3 mcg sufentanil.
Both groups given ED infusion after reappearance of pain: 7-10 ml/hour of 0.125% bupivacaine plus 0.5 mcg/ml sufentanil 
OutcomesMaternal: VAS pain scores at 5, 10, 30, 60, 75, 90, 120, 150, 180, 210, 240 minutes.
Adverse effects; itch, vomiting, hypotension, high block, bradycardia, reflex sympathetic pain. 
NotesItaly. Poster from ASRA meeting. 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyNickells 2000 
MethodsRandomisation: sealed envelopes.

Blinding: participant and midwife blinded to allocation. Assessment of motor block and proprioception made by an unblinded anaesthetist.

Criteria for rescue analgesia: any participants with persistently painful contractions at 30 min were treated at the discretion of the anaesthetist to ensure adequate analgesia.

Unclear if statistical analysis was performed on an intention-to-treat basis. 
ParticipantsInclusions: 142 women in established labour, gestation at least 36 weeks, singleton, cephalic fetus.

Exclusions: pethidine within 4 hours of requesting epidural analgesia.

No. lost to follow up: 18 - analgesic failures (9 in each group). 
InterventionsEpidural (n = 64): initial bolus 10 ml bupivacaine 0.125% + fentanyl 50 mcg. Further boluses 10 ml bupivacaine 0.1% + fentanyl 2 mcg/ml given on request for additional analgesia.

CSE (n = 61): single space, needle-through-needle, sitting.
IT injection bupivacaine 2.5 mg + fentanyl 25 mcg. Additional analgesia provided on request as for the epidural group. 
OutcomesAnalgesia onset measured as time to first "comfortable" contraction. Maternal blood pressure every 5 min for 20 min (hypotension defined as decrease in SBP < 100 mgHg). Continuous fetal heart monitoring with fetal bradycardia < 100 bpm noted.
At 30 min assessment of motor block and proprioception. 
NotesUK. 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyParry 1998 
MethodsRandomisation: method not stated. "patients....were randomly allocated...".

Blinding: assessments made by an anaesthetist blinded to group allocation and treatment.

Criteria for rescue analgesia: not mentioned.

No participants were lost to follow up and data from all participants were included in analysis. 
ParticipantsInclusions: ASA 1 or 2 women at term requesting analgesia in the first stage of labour or elective LSCS under regional.
Exclusions: pre-existing neurological impairment or diabetes mellitus.

No. lost to follow up: 0. 
InterventionsEpidural (n = 30): all women were preloaded with 500-1000 ml crystalloid prior to epidural insertion while sitting. Initial bolus 15 ml bupivacaine 0.1% with fentanyl 2 mcg/ml.

CSE (n = 30): fluid preloading as for the epidural group. Single space, needle-through-needle, sitting. Intrathecal injection of bupivacaine 2.5 mg + fentanyl 25 mcg in a total volume 2.5 ml. epidural catheter placed for subsequent analgesia (after study period). 
Outcomes'Routine' measurement of maternal and fetal heart rates and maternal blood pressure were performed in all groups. (Hypotension was defined as a decrease in systolic blood pressure to < 100 mmHg or of > 20% form baseline.)
Assessment of sensory and motor block and dorsal column modalities was performed 20-30 min after initial injection. Normal delivery rate was recorded in each group. Assessment was made for spinal headache and neurological complications.

LSCS group was analysed as a separate subgroup, enabling comparison of CSE and ED subgroups.

Neonatal assessment was by Apgar scores at 5 min. 
NotesUK. 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyPatel 2003a 
MethodsRandomisation: method not stated, "...prospective, double-blind study and randomised...".
Blinding: stated to be "double-blind".
Criteria for rescue: not stated. 
ParticipantsInclusions: 115 healthy women, 2-6 cm dilatation requesting regional.
Exclusions: not stated.
2 lost to CTG analysis. 
InterventionsEpidural (n = 53): all women received initial bolus 20 ml bupivacaine 0.1% + fentanyl 40 mcg.
CSE: all women received intrathecal bupivacaine 2.5 mg + fentanyl 5 mcg.
Subsequent management: not stated. 
OutcomesMaternal: mode of delivery (no results stated).
Fetal: umbilical artery pH and base excess; Apgars at 1 and 5 min; CTG abnormalities. 
NotesUK. Abstract only. 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyPrice 1998 
MethodsRandomisation: sealed and numbered envelopes.

Blinding: mother and outcome assessments.

Criteria for rescue: additional analgesia delivered as 10 ml bupivacaine 0.25%
Statistics not performed on intention-to-treat basis. 
ParticipantsInclusions: 100 women in labour cervix < 6 cm dilated.
Exclusions: pethidine < 3 hr before epidural request, pregnancy-induced hypertension.
No. lost to follow up = 7. 
InterventionsEpidural (n = 48): 15 ml Bupivacaine 0.1% + fentanyl 75 mcg bolus then PCEA 10 ml bupivacaine 0.1% + fentanyl 2 mcg/ml with 30 min lockout.

CSE (n = 45): single space, needle-through-needle, lateral position, IT LA: 2.5 mg bupivacaine + 25 mcg fentanyl then PCEA 15 ml 0.1% bupivacaine + fentanyl 2 mcg/ml, 30 min. 
OutcomesPain scores and motor block at 0, 30, 60, 180 min.
Maternal confidence in walking.
Time to first epidural top-up and need for additional analgesia.
Adverse effects: hypotension (no definition given), pruritus, need for urinary catheterisation.
Maternal satisfaction postpartum #1. 
NotesUK. 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyRoux 1999 
MethodsRandomisation: by drawing lots.

Blinding: states "double blinded for all assessments not involving problems at performance of block".

Criteria for rescue: not mentioned.

Data not analysed on an intention-to-treat basis. (NB all participants' data included for complications on insertion.) 
ParticipantsInclusions: 80 women between 37 and 42 weeks' gestation, in active labour with cervical dilatation not more than 3 cm. All with singleton, cephalic fetus.

Exclusions: any contraindication to CSE or epidural.

No. lost to follow up: 1 participant not included as failure to site CSE successfully. Data used only in analysis regarding complications at insertion. 
InterventionsEpidural (n = 40): all given 500 ml crystalloid prior to insertion of epidural in the sitting position. Initial bolus given down the catheter of 6-8 ml bupivacaine 0.25% with sufentanil 20 mcg. Top-up boluses were delivered on request of 6-8 ml bupivacaine 0.25%.

CSE (n = 39): sitting, single space, needle-through-needle. (18 G, 29 G). Initial bolus IT sufentanil 10 mcg in total volume 3 ml with isotonic saline. Top up bolus given down epidural catheter when requested, as 6-8 ml bupivacaine 0.25% in increments of 2-3 ml. 
OutcomesPain scores assessed on VAS 0-10 at injection, then 5, 10, 15, 20, 30 min and thereafter every 30 min. Complete analgesia was defined as a VAS score = 0. Time from initial bolus to first top-up request was noted as bolus duration. The incidence of complications at time of insertion was recorded. Maternal systolic blood pressure and oxygen saturation were recorded. (Hypotension was defined as SBP of 90 mmHg or lower and was corrected with IV fluid bolus.) Continuous cardiotocograph recording was taken throughout the labour. The duration of first and second stages of labour were noted and the mode of delivery. The occurrence of itch, nausea, vomiting and sedation was noted at the same times as VAS pain. Incidence of headache was assessed on the third postpartum day.

Neonatal assessment by Apgar scores at 1 and 5 min. 
NotesFrance (translated). 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyThomas 2005 
MethodsRandomisation: computerised random-number generator.
Blinding: outcome assessments blinded.
Criteria for rescue: top-ups of 5 ml 0.25% bupivacaine to 15 ml, then ED catheter withdrawn 1-2 cm increments and then replaced. 
ParticipantsInclusions: 251 healthy, in labour, < 6 cm dilatation, uncomplicated pregnancies, requesting analgesia.
Exclusions: not stated.
Number lost to follow up: 21, 20 from CSE group, 1 from ED group. A subgroup was generated for analysis from 18 CSE participants where no CSF obtained. 
InterventionsEpidural (n = 124): all given initial 10 ml divided dose 2% plain lignocaine via ED catheter, then immediately commenced on PCEA.

CSE (n = 127): dural puncture with 27 G Whitacre with nil intrathecal drugs; 10 ml lignocaine as per ED group, followed immediately by PCEA as per ED group.

PCEA: bupivacaine 0.11% + fentanyl 2 mcg/ml at 10 ml per hour with 5 ml bolus and 10 minute lock-out. 
OutcomesMaternal: additional interventions, known dural tap, hypotension, labour augmentation, mode of delivery. 
NotesUSA. Institutional funding. 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyTsen 1999 
MethodsRandomisation: sealed and numbered envelopes.

Blinding: both participant and outcome assessor blinded.

Rescue analgesia as either 6 ml bupivacaine 0.25% or fentanyl 50 mcg in 10 ml saline.

No losses to follow up and all were included in statistical analysis. 
ParticipantsInclusions: 100 women, nulliparous, ASA 1 or 2, at term, in spontaneous labour with singleton, cephalic fetus. Cervical dilatation < 5 cm.

Exclusion: cervical dilatation > 5 cm.

No. lost to follow up: 0. 
InterventionsEpidural (n = 50): 1000 ml crystalloid preload. "Dummy" spinal (no dural puncture) before placement of catheter. Bolus 12 ml bupivacaine 0.25% then infusion bupivacaine 0.125% + fentanyl 2 mcg/ml at 10 ml/hr.

CSE (n = 50): 1000 ml crystalloid preload. Single space, needle-through-needle, lateral position. IT injection bupivacaine 2.5 mg + sufentanil 10 mcg. When requested, epidural bolus given as 6 ml bupivacaine 0.25% then infusion of bupivacaine 0.125% + fentanyl 2 mcg/ml at 10 ml/hr. 
OutcomesVAS pain scores, sensory level (pin prick) and motor block assessed at onset of analgesia, 60 min and then at 90 min intervals. Incidence of hypotension (no definition), nausea and pruritus noted. Data on labour progress including cervical dilatation, use and maximum dose of oxytocin and mode of delivery.

Neonatal assessment of weight, gender and Apgar scores. 
NotesUSA.
Funded solely from institutional and departmental sources. 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyVan de Velde 1999 
MethodsRandomisation: method not stated "110 healthy women....participated in this prospective and randomised clinical trial".

Blinding: both mother and outcome assessor were blinded.

Criteria for rescue analgesia: If pain relief inadequate (VAS > 25 mm) PCEA lockout time reduced from 15 min to 10 min and additional epidural boluses given manually as needed.

No losses to follow up and data from all participants were used in statistical analysis. 
ParticipantsInclusions: 110 women ASA 1 or 2, > 36 weeks with singleton, vertex fetus. Cervical dilatation 2-7 cm. No other sedative or analgesic drugs given.

Exclusions: VAS < 60 mm at analgesia request. Substance abusing parturients were excluded.

No. lost to follow up: 0. 
InterventionsEpidural (n = 55): 15 ml/kg crystalloid preload over 15 min. Bolus 10 ml bupivacaine 0.125% + sufentanil 0.75 mcg/ml + epinephrine 1.25 mcg/ml. Then PCEA connected at first request for additional analgesia. PCEA bolus 4 ml of same solution with lockout time 15 min.

CSE (n = 55): 15 ml/kg crystalloid preload given over 15 min. Single space, needle-through-needle, lateral position. IT injection bupivacaine 2.5 mg + sufentanil 1.5 mcg + epinephrine 2.5 mcg. Then immediately 10 ml saline administered down epidural catheter. On request for additional analgesia, PCEA connected as for the epidural group. 
OutcomesMaternal heart rate, blood pressure and VAS for pain recorded. Onset time (VAS < 25 mm or reduced by > 50% from baseline). Incidence of side effects noted. Hypotension defined as reduction of mean arterial pressure of > 20%. Sensory and motor block assessed. Mode of delivery and fetal heart rate changes recorded. Maternal satisfaction noted.
Neonatal assessment by Apgar scores at 1 and 5 min and umbilical artery pH. 
NotesBelgium. 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyVernis 2004 
MethodsRandomisation: method not stated, "a prospective double-blind randomised study" and "parturients were randomly included into 1 of 2 study groups, in a blind fashion."

Blinding: midwife performing analgesia assessments and women both blinded. 
ParticipantsInclusions: 113 healthy women 18-40 years, 3-6 cm dilatation in active labour, > 37 weeks' gestation, singleton, vertex.

Exclusions: contraindications to regional, pre-eclampsia, psychological, IV opioid administration, labour 'unduly complicated', after-hours.

No. lost to follow up: 1 from ED group. 
InterventionsEpidural (n = 60): 0.125% bupivacaine plus sufentanil 7.5 mcg, with adrenaline, volume based on height, 4 ml initially as test dose. 5 ml 0.125% bupivacaine given if analgesia inadequate at 15 min. PCEA commenced immediately.

CSE (n = 54): needle-through-needle with 2.5 mg bupivacaine plus 5 mcg sufentanil. Test dose and initial ED followed by PCEA after return of pain.

PCEA: bupivacaine 0.125% plus sufentanil 0.25 mcg/ml; 4 ml bolus with 10 minute lock-out. 
OutcomesMaternal: median time from injection to VAS (0-100) less than or equal to 30, satisfaction, dural tap, PDPH and blood patch requirement, major complications, mode of delivery. 
NotesFrance. 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyZeidan 2004 
MethodsRandomisation: random-number table; "randomised in a double blinded manner".

Blinding: not stated. 
ParticipantsInclusions: 104 women, ASA 1-2, requesting epidural, singleton, nulliparous, 36-41 weeks' gestation, < 4 cm dilatation.

Exclusions: multiple pregnancies, estimated fetal weight < 2500 gm, ED contraindicated, suspected fetal abnormalities, IV analgesics within the previous hour.

No. lost to follow up: 3 in CSE group due to protocol violation; 1 in ED group withdrew. 
InterventionsEpidural (n = 51): 1000 ml Ringer's preload, left lateral; 10-20 ml 0.0625% (6.25-12.5 mg) bupivacaine plus fentanyl 15-30 mcg.

CSE (n= 50): preload as above: 1.25 mg bupivacaine plus fentanyl 25 mcg.

Subsequent management same in both groups: ED infusion commenced subsequently at patient request of bupivacaine 0.0625% plus fentanyl 1.5 mcg/ml, initial 3 ml bolus followed by 6-10 ml/hr. 
OutcomesMaternal: VAS pain score at 0, 5, 10, 15 and 30 minutes; additional analgesic interventions required, satisfaction, mobilisation, known dural tap, PDPH and blood patching; adverse events needing treatment - hypotension, respiratory depression, nausea and vomiting, pruritus; major complications, mode of delivery.

Fetal/neonatal: number admitted to the neonatal unit. 
NotesSaudi Arabia.
Table 4 not in published paper. 
Allocation concealmentB - Unclear 

ASA: American Society of Anesthesiologists
BFSE: mixture of bupivacaine, fentanyl, sodium bicarbonate and epinephrine
bpm: beats per minute
cm: centimetre
CSE: combined spinal-epidural
CSF: cerebrospinal fluid
CTG: cardiotography
ED: epidural
hr: hour
IJOA: International Journal of Anesthesiology
IT: intrathecal
IV: intravenous
LSCS: lower segment caesarean section
mcg: microgram
mg: milligram
min: minute
ml: millilitre
NaHCO3: sodium bicarbonate
no.: number
PCEA: patient-controlled epidural analgesia
PDPH: post dural puncture headache
SBP: systolic blood pressure
SpO2: saturation of oxygen
VAS: visual analogue score



Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Backus 1996 There were treatment differences within the groups depending on the degree of cervical dilatation more or less than 5 cm. 
Camann 1992 All 24 women in this study had an intrathecal, an epidural and an intravenous injection. Only 1 of the 3 injections contained the active drug, namely sufentanil 10 mcg, with the other 2 injections containing saline. The route of sufentanil delivery depended on the group allocation. As all women received a CSE technique, it was felt this did not constitute a direct comparison of CSE with epidural and, therefore, this study was excluded from the review. 
Camann 1998 All 100 women entered into the study received an intrathecal injection. In 6 of the 9 groups the intrathecal injection contained sufentanil 2, 5 or 10 mcg. The remaining 3 groups received an injection of saline 2 ml. All 100 women also received an epidural bolus containing either bupivacaine or saline. Although the inclusion of groups receiving only saline in the intrathecal injection allowed for complete double blinding, it led to all women technically receiving a CSE. As a result it was decided that this was not therefore a comparison of CSE with epidural analgesia and the study was excluded. 
Cascio 1996 This study looked only at maternal catecholamine levels and did not address any of our outcomes. 
Collis 1995 Although this study was described as randomised and blinded, the women receiving CSE analgesia were assessed for motor weakness and in the absence of motor block were allowed to walk if they wished. Women in the epidural group were not assessed in this way and were not encouraged to mobilise. 
Collis 1999a All women received CSE analgesia. 
Collis 1999b All women received CSE analgesia. 
D'Angelo 1994 All women in the 'epidural' group received an intrathecal injection of saline 2 ml enabling both mother and operator to be blinded to treatment group allocation. However, this means that all women in the trial technically received a CSE and so this study was excluded from analysis. 
Dresner 1999 All data relating to motor block and analgesic efficacy were collected retrospectively and took the form of subjective maternal assessments on the first day postpartum. Intrapartum assessments were made by midwives not blinded to treatment allocation. Assessments by the women were potentially biased as subjects were not blinded either. In addition, 50 women withdrawn from the study for a variety of reasons were excluded from all statistical analysis. 
Finegold 2003 Abstract only. Methodological quality unclear in relation to randomisation, allocation concealment, blinding and attrition. No data presented against stated review outcomes. 
Fogel 1999 Excluded as treatment not the same for all participants within each group. Boluses of drugs given differed according cervical dilatation. 
Groves 1995 Only addressed the rate of progress of labour which was not one of outcomes. No other information presented is able to be analysed against our outcomes. 
Harsten 1997 All women received a CSE. 
Kassapidis 1997 Study looked only at umbilical cord blood flow which was not one of outcomes. 
Leighton 1996 Women were not randomised for group allocation. CSE or epidural analgesia was provided on the basis of patient request. 
Nageotte 1997 Like the Collis paper, here women who received CSE analgesia were treated differently with regard to mobilisation. There were 2 CSE groups in this study, 1 where mobilisation was encouraged and 1 where walking was actively discouraged. 
Nielson 1996 Women were not randomised with regard to group allocation. "The type of anesthetic technique used was based on patient request, anesthesiologist's preference and obstetrician's choice". 
Norris 1994 The women in this study were not randomised with regard to the type of analgesia they received. Allocation was based on patient request. 
Norris 2001 This is stated to be "quasi-randomised", with randomisation actually being in relation to day of week and no allocation concealment. Treatments varied within groups at undefined operator discretion. 
Pan 1996 A very small study with insufficient detail regarding randomisation, allocation concealment, blinding and outcome measurement for inclusion. 
Patel 2003b This is a dose-ranging study investigating minimum local analgesic requirements for epidural bupivacaine after CSE or epidural which was not in our stated outcomes for inclusion. 
Pham 1996 The 40 women entered into the study were randomly allocated to 1 of 2 groups. Those in the sufentanil group received intrathecal sufentanil 10 mcg followed by an epidural bolus of saline. The women in the bupivacaine group received an intrathecal injection of saline 2 ml followed by an epidural bolus 12 ml bupivacaine 0.25%. As all women in the study had a CSE technique performed, albeit with saline delivered as one of the injections in each case, this study was excluded from data analysis. 
Pinto 2000 Randomisation, allocation concealment, blinding and attrition are all unclear. The study is a comparison of 2 CSE techniques with an epidural control that is not valid for inclusion. 
Rosenfeld 1998 All women received a CSE. 
Stocche 2001 Primary outcomes were not stated outcomes for this review. 
Van de Velde 2004 All women received a dural puncture; the epidural control included 2 ml intrathecal saline. 

CSE: combined spinal-epidural


Characteristics of ongoing studies

StudyKourpanidis 2006 
Trial name or titleCombined spinal-epidural versus traditional labour epidural: a randomised, controlled trial comparing maternal and fetal effects. 
ParticipantsInclusions: healthy, 18-50 years, body mass index < 40, singleton in labour or induction of labour.
Exclusions: chronic renal disease, hypertension, pre-eclampsia, elective caesarean section, non-reassuring fetal heart rate patterns or fetal states. 
InterventionsEpidural: bupivacaine + fentanyl.
CSE: not stated. 
OutcomesMaternal: onset of analgesia; satisfaction; hypotension; pruritus; upper and lower limb blood pressure changes.
Fetal: abnormal heart rate patterns. 
Starting dateOctober 2003. 
Contact informationStudy No.: 15160
Clinical Trials No.: NCT00151346 
 


TABLAS ADICIONALES

Table 01 Epidural techniques used - initial dose and subsequent maintenance
INITIAL DOSENil maintenanceImmediate infusionRepeat bolusesRepeat bolusesBolus/infusionRepeat bolusesPCEA
  LA + opioid High-dose LA Low-dose LA Low-dose LA/opioid Low-dose LA/opioid  
Low-dose bupivacaine < 0.25%    Abouleish    
Traditional dose bupivacaine = 0.25%  Tsen, Gomez COMET    Thomas 
Low-dose bupivacaine < 0.25% + opioid Nickells, Parry, Patel, Vaughan COMET   Hepner, Medina, Zeidan Kartawiadi, Nickells Price, Van de Velde, Vernis 
Traditional dose bupivacaine + opioid  Caldwell Roux     
Test lignocaine + opioid Dunn, Breen       

Table 02 CSE techniques used - initial IT injection and subsequent epidural
CSE techniqueNil epiduralImmediate infusionImmed. bolus/infusioImmediate bolus/esDelay bolus/infusionDelayed bolusesPCEA
IT INJECTION        
IT opioid only Breen, Dunn    Caldwell Abouleish, Roux  
IT LA + opioid Nickells, Parry, Patel  Gomez  Hepner, Tsen, Medina, Zeidan COMET, Kartawiadi, Nickells Price, Van de Velde, Vernis 
IT nil       Thomas 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

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GRÁFICOS
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01 Analgesia espinal y epidural combinadas versus analgesia epidural tradicional
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Tiempo desde la primera inyección hasta la analgesia efectiva (minutos)179Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%-4.00 [-8.08, 0.08]
02 Número de mujeres con analgesia efectiva 10 minutos después de la primera inyección00Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
03 Necesidad de analgesia de rescate142Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.31 [0.14, 0.70]
04 Número de mujeres satisfechas con la analgesia00Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
05 Número de mujeres que se movilizó00Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
06 Cefalea postpunción de la duramadre2138Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%3.78 [0.16, 89.09]
07 Punción conocida de la duramadre3842Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%2.77 [0.66, 11.65]
08 Número de mujeres que necesitó un parche de sangre para la cefalea postpunción de la duramadre179Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
09 Prurito4280Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.74 [1.40, 2.15]
10 Retención urinaria1704Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.87 [0.80, 0.95]
11 Náuseas/vómitos4280Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%1.29 [0.44, 3.83]
12 Hipotensión3221Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.21 [0.01, 4.14]
13 Depresión respiratoria2138Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
14 Cefalea (cualquiera)179Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.03 [0.07, 15.83]
15 Sedación179Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.03 [0.46, 2.31]
16 Necesidad de estimular el trabajo de parto3883Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.94 [0.80, 1.11]
17 Estimulación después de la analgesia1100Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.50 [0.24, 1.06]
18 Parto normal5984Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.09 [0.95, 1.23]
19 Parto instrumental4925Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.82 [0.67, 1.00]
20 Cesárea4925Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.03 [0.83, 1.29]
21 pH de arteria umbilical155Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%-0.02 [-0.06, 0.02]
22 pH venoso umbilical155Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%-0.03 [-0.06, -0.00]
23 pH del cordón umbilical00Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%No estimable
24 Puntuación de Apgar < 7 a los 5 minutos3842Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%2.10 [0.63, 6.97]
25 Puntuación de Apgar < 8 a los 5 minutos1704Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%2.35 [0.61, 9.00]
26 Número de ingresos en la unidad neonatal1704Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.63 [0.29, 1.37]
02 Analgesia espinal y epidural combinadas versus analgesia epidural en dosis bajas
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Tiempo desde la primera inyección hasta la analgesia efectiva (minutos)3285Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%-5.59 [-6.59, -4.58]
02 Número de mujeres con analgesia efectiva 10 minutos después de la primera inyección1101Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.96 [1.50, 2.57]
03 Necesidad de analgesia de rescate71404Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.96 [0.77, 1.20]
04 Número de mujeres satisfechas con la analgesia5420Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%1.08 [0.93, 1.25]
05 Número de mujeres que se movilizó61064Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.04 [0.92, 1.18]
06 Cefalea postpunción de la duramadre9701Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.68 [0.42, 6.81]
07 Punción conocida de la duramadre61326Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.81 [0.22, 2.98]
08 Número de mujeres que necesitó un parche de sangre para la cefalea postpunción de la duramadre7531Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%2.22 [0.51, 9.64]
09 Prurito7572Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.62 [1.34, 1.97]
10 Retención urinaria3828Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.09 [0.98, 1.21]
11 Náuseas/vómitos5372Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.12 [0.67, 1.87]
12 Hipotensión101014Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.23 [0.88, 1.70]
13 Depresión respiratoria5375Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
14 Cefalea (cualquiera)1110Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.14 [0.01, 2.70]
15 Sedación00Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
16 Necesidad de estimular el trabajo de parto61285Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.88, 1.13]
17 Estimulación después de la analgesia00Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
18 Parto normal111632Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.98 [0.91, 1.06]
19 Parto instrumental101572Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.07 [0.88, 1.30]
20 Cesárea101572Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.99 [0.82, 1.20]
21 pH de arteria umbilical4306Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%-0.02 [-0.02, -0.02]
22 pH venoso umbilical285Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%0.03 [-0.00, 0.07]
23 pH del cordón umbilical1110Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%-0.02 [-0.05, 0.01]
24 Puntuación de Apgar < 7 a los 5 minutos4954Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.61 [0.26, 1.46]
25 Puntuación de Apgar < 8 a los 5 minutos5979Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.91 [0.39, 2.12]
26 Número de ingresos en la unidad neonatal3852Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.77 [0.34, 1.73]


CARÁTULA
Titulo

Analgesia espinal y epidural combinadas versus analgesia epidural en el trabajo de parto

Autor(es)

Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes D

Contribución de los autores

Planificación de la revisión: Allan Cyna.
Redacción del protocolo preliminar: Allan Cyna.
Revisión del protocolo preliminar: Allan Cyna, Scott Simmons.
Obtención de los artículos para la revisión: Damien Hughes, Scott Simmons.
Extracción de los datos de los artículos revisados: Damien Hughes, Scott Simmons, Alicia Dennis.
Verificación de los datos antes de su introducción en Review Manager: Damien Hughes, Scott Simmons, Alicia Dennis.
Verificación de la introducción de datos en Review Manager: Damien Hughes, Scott Simmons, Alicia Dennis.
Redacción de la revisión preliminar: Damien Hughes, Scott Simmons, Allan Cyna.

Número de protocolo publicado inicialmente2001/4
Número de revisión publicada inicialmente2003/4
Fecha de la modificación más recienteLa información no está disponible
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente22 mayo 2007
Cambios más recientes Febrero de 2007Búsqueda actualizada en diciembre 2006. Se incluyeron cinco estudios adicionales (Medina 1994; Patel 2003a; Thomas 2005; Vernis 2004; Zeidan 2004). Las comparaciones se reestructuraron para que fueran más pertinentes desde el punto de vista clínico, con respecto a las técnicas de analgesia espinal y epidural combinadas versus epidural tradicional o de dosis baja. Con este enfoque, no parece haber una base suficiente para recomendar una técnica sobre la otra, ya que actualmente no hay diferencias en la satisfacción materna u otros resultados clave.
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos31 diciembre 2006
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autores11 febrero 2007
Dirección de contacto
Dr Scott Simmons
Mercy Hospital for Women
163 Studley Road
Heidelberg
Melbourne
3084
Victoria
AUSTRALIA
tel: +61 3 84584444
ssimmons@mercy.com.au
Número de la Cochrane LibraryCD003401
Grupo editorialCochrane Pregnancy and Childbirth Group
Código del grupo editorialHM-PREG


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • Department of Health and Ageing AUSTRALIA
Recursos internos
  • No se suministraron las fuentes de financiación

Palabras clave
Títulos de Temas Médicos (MeSH)
Analgesia, Epidural [adverse effects] [methods]; Analgesia, Obstetrical [adverse effects] [methods]; Anesthesia, Epidural [adverse effects] [methods]; Anesthesia, Spinal [adverse effects] [methods]; Randomized Controlled Trials

Mesh check words: Female Humans Pregnancy




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.