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Homeopatía para la inducción del trabajo de parto Smith CA Fecha de la modificación significativa más reciente: 29 de julio de 2003

No hay pruebas suficientes para demostrar el efecto de la homeopatía en la inducción del trabajo de parto.

Algunas veces es necesario inducir el trabajo de parto (iniciar el trabajo de parto de manera artificial) cuando una mujer embarazada o su hijo están en riesgo. La homeopatía incluye el uso de sustancias diluidas que en su forma no diluida, causan ciertos síntomas. El principio es que una sustancia homeopática estimulará el organismo y las funciones curativas para alcanzar un estado de equilibrio y aliviar los síntomas. La revisión de los ensayos encontró que no hay pruebas suficientes para demostrar el efecto de la homeopatía como método de inducción del trabajo de parto. Se necesita investigación adicional.

Algunas veces es necesario inducir el trabajo de parto de forma artificial para resguardar la seguridad de la madre o el feto. Esta revisión es parte de una serie de revisiones de métodos de inducción del trabajo de parto que utilizaron un protocolo estandarizado. Para obtener información más detallada acerca de los fundamentos de este enfoque metodológico, consúltese el protocolo "genérico" actualmente publicado (Hofmeyr 2003 )). El protocolo genérico describe cómo se combinarán varias revisiones estandarizadas para comparar diversos métodos de preparación del cuello uterino e inducción del trabajo de parto.

La homeopatía se utiliza en todo el mundo y con más frecuencia en Europa e India. La homeopatía es una forma de tratamiento farmacológico basado en el concepto de que una sustancia que provoca síntomas específicos cuando se administra en dosis farmacológicas a individuos sanos, puede utilizarse para tratar pacientes que presentan los mismos síntomas. Esto se describe como la Ley de los Semejantes. El objetivo de la homeopatía es fortalecer el sistema inmunológico del organismo. El principio del tratamiento se basa en que la sustancia homeopática estimulará el organismo y las funciones curativas para alcanzar un estado de equilibrio y aliviar los síntomas. Los remedios homeopáticos son todos medicinas naturales. Algunos remedios son derivados de hierbas, minerales u otras sustancias naturales.

Los remedios homeopáticos se aplican como potencias que se obtienen de cantidades ínfimas y muy diluidas de las sustancias de las que se derivan. Se preparan mediante un proceso de dilución repetida paso a paso y agitación vigorosa. Se cree que este proceso hace que estas sustancias sean capaces de estimular el sistema de defensas del organismo. La potencia resultante se clasifica en base al radio de diluyente y al agente diluido (D = dilución decimal = 1/10 agente diluido/diluyente; C = dilución centesimal = 1/100 agente diluido/diluyente) y la cantidad de pasos de dilución (p.ej. C5 indica 5 pasos de dilución 1/100). Se cree que las diluciones repetitivas producen resultados con mayor rapidez, actúan sobre los síntomas con más efectividad y tienen menos probabilidades de provocar efectos secundarios que las sustancias originales.

La medicina homeopática resultante puede contener muy pocas o ninguna molécula simple del soluto original. Por esta razón, muchos científicos han sugerido que los efectos clínicos resultantes de los remedios homeopáticos se deben al efecto placebo (Vandenbrouke 1997 )). Sin embargo, los datos de dos metanálisis de ensayos clínicos controlados con placebo han encontrado un mayor efecto terapéutico de la homeopatía en comparación con el placebo (Boissel 1996; Linde 1997 )). Aún no se ha definido el mecanismo biofísico exacto que subyace en la homeopatía.

Existen varias formas tradicionales de prescripción de formulaciones homeopáticas. La homeopatía clásica se refiere al médico que prescribe un tratamiento único para tratar la enfermedad del individuo en base a la constitución general del paciente. Esto implica tener en cuenta la enfermedad actual del individuo, sus antecedentes médicos, personalidad y conducta. Otros médicos prescriben una combinación de tratamientos homeopáticos, la "homeopatía compleja", en base a un diagnóstico convencional. La homeopatía clínica utiliza el mismo remedio en pacientes que presentan una patología homogénea o una constelación de síntomas. No hay pruebas que describan los beneficios de un enfoque comparado con otro. La homeopatía se practica en diferentes niveles. Muchos tratamientos homeopáticos están disponibles sin prescripción médica en farmacias y negocios de alimentos sanos. Sin embargo, para alcanzar el título de homeópata se requieren varios años de estudio. Los homeópatas entrenados tratan a un individuo en base a una detallada historia clínica y el tratamiento homeopático se ajusta a la constitución del individuo.

Desde hace pocos años, el uso de la medicina complementaria y alternativa se ha vuelto popular en muchos países occidentales (MacLennan 2002 )). Los tratamientos no convencionales son más habituales en mujeres de edad fértil, y casi la mitad de todas las mujeres (49%) informa que los ha utilizado (Eisenberg 1998 )). Es posible que una proporción significativa de mujeres utilice estos tratamientos durante el embarazo. El uso de la homeopatía se ha aplicado al momento de la concepción, el embarazo y el parto para tratar algunas de las molestias y desequilibrios que pueden surgir durante el embarazo como el dolor de espalda, la constipación, las náuseas matutinas y la pirosis. Una encuesta reciente describió la prevalencia y el uso de tratamientos complementarios entre 82 enfermeras-parteras en Carolina del Norte (Allaire 2000 )). Más del 30% de las enfermeras-parteras informó que recomienda el uso de la homeopatía en el embarazo. Se recomendó el uso de la homeopatía para madurar el cuello uterino, inducir y acelerar el trabajo de parto.

Algunas mujeres con un embarazo prolongado pueden percibir la inducción del trabajo de parto como una intervención en el proceso natural del embarazo que puede cambiar drásticamente sus expectativas de atención durante el embarazo. Las razones por las que las mujeres embarazadas se interesan en el uso de tratamientos complementarios para la maduración del cuello uterino o la inducción del trabajo de parto es una pregunta importante que debe ser respondida cuando se evalúen nuevas opciones de atención. Los efectos adversos graves de la homeopatía son raros y se cree que los remedios recomendados en el embarazo no causan problemas en el mismo.

Se ha propuesto que el Caulophyllum thalictroides es extremadamente útil para inducir el trabajo de parto, cuando las contracciones uterinas son cortas e irregulares o cuando se detienen las contracciones uterinas (Priestman 1988 )). Algunos homeópatas sugieren tomar una tableta por día durante los últimos días antes de que comience el trabajo de parto, o de manera alternativa, disolver una tableta en un vaso de agua y beber algunos tragos de vez en cuando o cada vez que una contracción sea inminente. Se llevó a cabo un ensayo clínico no aleatorio para examinar la eficacia del caulophyllum antes del parto para el tratamiento de la inercia uterina y para reducir el riesgo de hemorragia postparto (Ventoskovskiy 1990 )). Los autores llegaron a la conclusión de que este remedio cumple un papel en la prevención de patrones de contracciones deficientes.

Determinar, a partir de las mejores pruebas disponibles, la efectividad y la seguridad de la homeopatía para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto en el tercer trimestre de embarazo.

Realizamos búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group trials register) (13 de mayo 2003).

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos mantiene el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, que contiene ensayos identificados desde:
1. Búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (Cochrane Central Register of Controlled Trials- CENTRAL);
2. búsquedas mensuales en MEDLINE;
3. búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de las principales conferencias;
4. búsqueda semanal de información actualizada en 37 revistas adicionales.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y los resúmenes de las conferencias, así como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de información actualizada se pueden encontrar en la sección "Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios" dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.

A los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas más arriba se les asigna un código (o códigos) dependiendo del tema. Los códigos están relacionados con los temas de la revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos busca el registro para cada revisión utilizando estos códigos en lugar de palabras clave

Se realizaron búsquedas manuales de las listas de referencias de los informes de ensayos y revisiones.

Se desarrolló una estrategia para manejar el gran volumen y la complejidad de los datos de los ensayos relacionados con la inducción del trabajo de parto. Se han estudiado muchos métodos en muchas categorías diferentes de mujeres sometidas a la inducción del trabajo de parto. La mayoría de los ensayos se basa en intervenciones, que comparan dos o más métodos en diversas categorías de mujeres. Los médicos y los padres necesitan que los datos estén ordenados por categoría de mujer, para poder elegir cuál es el mejor método para una situación clínica particular. Sería muy difícil obtener estos datos a partir de cientos de informes de ensayos en un solo paso. Por lo tanto, se ha desarrollado un método de obtención de datos en dos pasos. La obtención inicial de datos se realiza en una serie de revisiones primarias organizadas por métodos de inducción del trabajo de parto, siguiendo una metodología estandarizada. Luego se obtienen los datos de las revisiones primarias en una serie de revisiones secundarias, organizados por categoría de mujer.

Para evitar la duplicación de los datos en las revisiones primarias, los métodos de inducción del trabajo de parto se han listado en un orden específico, de uno a 25. Cada revisión primaria incluye comparaciones entre uno de los métodos (de dos a 25) únicamente con aquellos métodos listados arriba de él. De esta manera, la revisión de oxitocina intravenosa (4) solamente incluye comparaciones con las prostaglandinas intracervicales (3), prostaglandinas vaginales (2) o placebo (1). Los métodos que se identifiquen en el futuro se agregarán al final de la lista. La lista actual es la siguiente:

(1) placebo/ningún tratamiento;
(2) prostaglandinas vaginales;
(3) prostaglandinas intracervicales;
(4) oxitocina intravenosa;
(5) amniotomía;
(6) oxitocina intravenosa con amniotomía;
(7) misoprostol vaginal;
(8) misoprostol oral;
(9) métodos mecánicos que incluyen el catéter extraamniótico de Foley;
(10) desgarro de bolsas;
(11) prostaglandinas extraamnióticas;
(12) prostaglandinas intravenosas;
(13) prostaglandinas orales;
(14) mifepristona;
(15) estrógenos con o sin amniotomía
(16) corticosteroides;
(17) relaxina;
(18) hialuronidasa;
(19) aceite de castor, baño o enema;
(20) acupuntura;
(21) estimulación de las mamas;
(22) coito;
(23) métodos homeopáticos;
(24) óxido nítrico;
(25) misoprostol bucal o sublingual.

Las revisiones primarias se analizarán de acuerdo con los siguientes subgrupos:
(1) presencia o ausencia de una cesárea previa;
(2) nuliparidad o multiparidad;
(3) membranas intactas o rotas;
(4) cuello uterino favorable, desfavorable o indefinido.

Las revisiones secundarias incluyen todos los métodos de inducción del trabajo de parto para cada una de las categorías de mujeres para las cuales se han realizado análisis de subgrupos en las revisiones primarias, e incluyen solamente cinco medidas de resultado primarias. De esta manera, hay seis revisiones secundarias sobre métodos de inducción del trabajo de parto en los siguientes grupos de mujeres:

(1) nulíparas, con membranas intactas (cuello uterino desfavorable, favorable o indefinido);
(2) nulíparas, con rotura de membranas (cuello uterino desfavorable, favorable o indefinido);
(3) multíparas, con membranas intactas (cuello uterino desfavorable, favorable o indefinido);
(4) multíparas, con rotura de membranas (cuello uterino desfavorable, favorable o indefinido);
(5) cesárea previa, con membranas intactas (cuello uterino desfavorable, favorable o indefinido);
(6) cesárea previa, con rotura de membranas (cuello uterino desfavorable, favorable o indefinido);

Cada vez que se actualice una revisión primaria con datos nuevos, también se actualizarán las revisiones secundarias que incluyan datos que han cambiado.

Los ensayos incluidos en las revisiones primarias se obtuvieron a partir de un conjunto inicial de ensayos que comprendían todas las intervenciones utilizadas en la inducción del trabajo de parto (ver más arriba los detalles de la estrategia de búsqueda). El proceso de obtención de datos se realizó centralizadamente. Fue coordinado por la Unidad de Apoyo de Efectividad Clínica del Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos del Reino Unido (Clinical Effectiveness Support Unit (CESU) at the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, UK) en colaboración con el Grupo de Embarazo y Parto de la Colaboración Cochrane (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group). Este proceso permitió que la obtención de datos fuera estandarizada en todas las revisiones.

Los ensayos se revisaron inicialmente en base a los criterios de elegibilidad, mediante un formulario estandarizado y los criterios de selección básicos que se especificaron más arriba. A continuación, los datos se presentaron en un formulario estandarizado de obtención de datos, el cual se sometió a una prueba piloto para verificar su consistencia e integridad. En el proceso piloto participaron investigadores del CESU y revisores anteriores en el área de inducción del trabajo de parto.

Se obtuvo información relacionada con la calidad metodológica de los ensayos en diversos niveles. Este proceso se completó sin considerar los resultados del ensayo. La evaluación del sesgo de selección examinó por separado el proceso que realizó la generación de la secuencia aleatoria y el método de ocultamiento de la asignación. A continuación, estos procesos se clasificaron como adecuados o inadecuados mediante los criterios descritos en la Tabla 01 para tenerse en cuenta en las revisiones.

El sesgo de realización se examinó con respecto a quienes fueron cegados en los ensayos, es decir, el paciente, el cuidador, el evaluador de resultados o el analista. En muchos ensayos el cuidador, el evaluador y el analista eran la misma persona. Se buscaron detalles de la factibilidad y la aptitud del cegamiento en todos los niveles.

Los análisis de subgrupos predefinidos son: presencia o ausencia de una cesárea previa; nuliparidad o multiparidad; membranas intactas o rotas, y cuello uterino desfavorable, favorable o indefinido. Solamente aparecen en las tablas de análisis aquellos resultados que contienen datos.

Los datos de los resultados individuales se incluían en el análisis siempre y cuando cumplieran con los criterios preestablecidos en "Tipos de medidas de resultado". Los datos de los ensayos incluidos se procesaron tal como se describe en el Manual del Revisor Cochrane (Clarke 2002 )). Los datos obtenidos de los ensayos se analizaron en base a la intención de tratar ("intention-to-treat") (cuando esto no se realizó en el informe original, se lleva a cabo un nuevo análisis siempre que sea posible). Si faltaban datos, se establecía contacto con los autores originales para obtener una aclaración. Si el sesgo de deserción era tal que podía afectar significativamente los resultados, estos datos se excluían del análisis. La responsabilidad de esta decisión, que se documenta con claridad, fue de los revisores de las revisiones primarias. Una vez que los datos faltantes estén disponibles, se incluirán en los análisis.

Los datos se obtuvieron de todos los ensayos elegibles para examinar cómo influyen los aspectos de calidad en el tamaño del efecto en un análisis de sensibilidad. En los ensayos con informes escasos, los aspectos metodológicos se informaron como inciertos o se buscó aclaración.

Debido al gran número de ensayos, no fue posible realizar una obtención de datos doble, de manera que el acuerdo entre las tres personas que obtuvieron los datos se evaluó en una muestra aleatoria de ensayos.

Una vez obtenidos, los datos se distribuyeron entre revisores individuales para introducirlos en el programa informático Review Manager (RevMan 2003 ), se verificó su precisión, y se analizaron como se describe más arriba mediante el programa informático RevMan. Para los datos dicotómicos, se calcularon los riesgos relativos y los intervalos de confianza del 95% y, en ausencia de heterogeneidad, los resultados se combinaron mediante un modelo de efectos fijos.

Los criterios predefinidos para el análisis de sensibilidad incluyeron todos los aspectos de la evaluación de calidad, como se mencionó más arriba, y los aspectos del sesgo de selección, de realización y de deserción. Las letras se utilizan para indicar la calidad de los ensayos incluidos, como describió Clarke 2002. El análisis de sensibilidad examina la influencia de ensayos de alta calidad (definidos como "A"), versus ensayos de calidad moderada (definidos como "B"), y ensayos de alta calidad (definidos como "A") versus ensayos de baja calidad (definidos como "C"), así como los efectos del análisis del tipo intención de tratar ("intention-to-treat") sobre el tamaño del efecto.

El análisis primario se limitó a los resultados preespecificados y a los análisis de subgrupos. En el caso que se encontraran diferencias en resultados o subgrupos no especificados, éstos se analizarían post hoc, pero se identificarían claramente como tales para evitar llegar a conclusiones injustificadas.

Se identificaron cuatro estudios. El uso de caulophyllum para la preparación del trabajo de parto (Arnal-Laserre 1986 ) y para el uso en el trabajo de parto falso y la distocia (Coudert-Deguillaume ) se ha examinado en dos tesis de investigaciones; hasta la fecha no se han podido obtener copias de estos estudios de universidades francesas.

La estrategia de búsqueda identificó dos ensayos controlados aleatorios para su inclusión en esta revisión (Dorfman 1987Beer 1999 )).

Este estudio, realizado por Beer y cols. (Beer 1999 ) en Alemania comparó el caulophyllum en un ensayo controlado a doble ciego. Los autores de este ensayo examinaron la eficacia y la tolerabilidad del remedio homeopático caulophyllum D4 en 40 mujeres a término con rotura prematura de membranas (RPM) a término y sin trabajo de parto. El ensayo examinó el efecto del caulophyllum en el intervalo de tiempo comprendido entre el ingreso y el inicio de contracciones uterinas regulares. Otros resultados examinaron el efecto sobre la duración del trabajo de parto, los requerimientos de oxitocina, el modo de parto y la tasa de infección materna y neonatal. Las mujeres recibieron caulophyllum o un placebo una vez por hora durante siete horas. Cada tableta activa contenía 250 mg de caulophyllum triturado D4, una mezcla de estearato de magnesio y una mezcla de almidón de trigo. El placebo no contenía ingredientes activos pero sí estearato de magnesio y una mezcla de almidón de trigo.

El ensayo presentó información acerca de las características iniciales entre los dos grupos asignados al azar. No se encontraron diferencias entre los grupos del estudio en cuanto a edad, peso, altura, puntuación cervical al ingreso al ensayo, ni en el tiempo transcurrido desde la RPM.

El estudio de Dorfman y cols. (Dorfman 1987 ) se realizó en Francia. El ensayo comparó cinco tratamientos homeopáticos con el placebo en 93 mujeres con 36 semanas de embarazo; se asignaron al azar 53 mujeres al grupo de tratamiento y 40 al grupo de placebo. El ensayo examinó el efecto del tratamiento homeopático sobre la duración del trabajo de parto y la proporción de mujeres que experimentó un trabajo de parto difícil. No se mencionaron detalles sobre el placebo. Los grupos eran comparables con respecto a la paridad.

No se describió el método de asignación al azar en ninguno de los dos ensayos y por lo tanto, fue incierto. Ambos ensayos se describieron como a doble ciego aunque no se informó si el personal encargado de la atención y los evaluadores de resultados fueron cegados a la asignación a los grupos de las pacientes. No se registraron retiros de los ensayos. Los autores de los ensayos no mencionan si realizaron un análisis del tipo intención de tratar ("intention-to-treat"), aunque los estudios analizaron los datos de resultados a partir de la misma cantidad de pacientes que se informaron como asignadas al azar. El tamaño de la muestra fue pequeño en ambos ensayos y no se describió el cálculo del tamaño de la muestra o si se había realizado un cálculo. La información sobre cualquier efecto secundario derivado del caulophyllum fue incierta, así como la manera en que las mujeres evaluaron la tolerabilidad del caulophyllum. No se proporcionaron datos acerca de los efectos secundarios del ensayo Dorfman 1987 .

Se incluyeron en la revisión dos ensayos que involucraban a 133 mujeres.

Caulophyllum versus placebo ( Beer 1999 ))
Se asignaron al azar cuarenta mujeres con embarazo de feto único y rotura prematura de membranas al caulophyllum o al placebo.

Resultados primarios
Se informó que una mujer del grupo de control (1/20) no logró un parto vaginal al cabo de 24 horas, pero ninguna del grupo de tratamiento (riesgo relativo (RR): 0,33; intervalo de confianza del 95% (IC): 0,01 a 7,72). No se registraron datos acerca de la hiperestimulación uterina. Dos mujeres del grupo que recibió caulophyllum habían sido sometidas a cesáreas en comparación con ninguna paciente del grupo de placebo (RR: 5,0; IC del 95%: 0,26 a 98,00). No se presentaron datos acerca de cambios en la frecuencia cardíaca fetal aunque el autor describe que se observaron diferencias leves aunque no significativas. No se informaron datos sobre morbilidad neonatal o materna grave como; líquido teñido con meconio; Puntuación de Apgar menor a siete a los cinco minutos; ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales; hemorragia postparto; o complicaciones maternas graves (p.ej. ingreso a la unidad de cuidados intensivos, septicemia).

Resultados secundarios
No se presentaron datos sobre el cambio cervical, aunque el autor informó diferencias menores entre los grupos. Se administró aceleración oxitócica a nueve mujeres de cada grupo (45%); no se encontraron diferencias (RR: 1,0; IC del 95%: 0,50 a 1,98). No se observaron diferencias en la tasa de parto instrumental entre los dos grupos (RR: 1,0; IC del 95%: 0,54 a 1,86). No se encontraron diferencias en las puntuaciones de Apgar entre los grupos. Se pidió la opinión de las mujeres y las parteras sobre este método y todas lo describieron como tolerable.

Datos adicionales
La diferencia en el intervalo entre la administración de la intervención y las contracciones uterinas regulares fue de 13 horas en el grupo de tratamiento y 13,4 horas en el grupo de control (DPP: -0,40; IC del 95%: -7,21 a 6,41).

En el ensayo Dorfman 1987 solamente se informaron dos resultados. La duración promedio del trabajo de parto en las mujeres que recibieron el tratamiento homeopático fue de 5,1 horas en comparación con 8,48 horas en el grupo de placebo (p < 0,001). Los datos no se pudieron introducir en el metanálisis debido a la falta de datos sobre la desviación estándar. Se informó que seis mujeres del grupo de tratamiento (11,3%) y 16 del grupo de placebo (40%) tuvieron un trabajo de parto difícil (RR: 0,28; IC del 95%: 0,12 a 0,66). La modalidad de parto no se informó por grupo de estudio.

Esta revisión incluyó dos ensayos. No se observaron diferencias en ninguna de las medidas de resultado primarias descritas en esta revisión. Lamentablemente, la calidad de los ensayos fue difícil de evaluar debido a la escasez de detalles de los informes de investigación, y los pequeños tamaños de las muestras proporcionaron una potencia inadecuada.

Se han realizado pocas investigaciones que evalúen la efectividad de los remedios para estimular el inicio del trabajo de parto. La falta de datos en esta área se agrava por la falta de datos de resultados clínicamente relevantes que podrían incluirse en esta revisión. Es posible que el uso de caulophyllum no represente a la práctica homeopática habitual, donde la prescripción de un tratamiento sería más personalizada.

No hay pruebas suficientes para recomendar el uso de ningún tratamiento homeopático como método de inducción del trabajo de parto.

Dado que existe la probabilidad de que algunas mujeres continúen con la búsqueda de tratamientos homeopáticos para la inducción del trabajo de parto, se necesitan ensayos rigurosos con potencia adecuada que evalúen resultados clínicamente significativos. Dichos ensayos deberían incluir la evaluación de la hiperestimulación uterina así como también indicadores de morbilidad neonatal y materna. Para evaluar tanto la efectividad como la seguridad de la homeopatía sería más apropiado que las nuevas investigaciones utilicen la homeopatía clásica.

El autor desea dar las gracias a Bettina Hinger por la traducción del alemán al inglés y a Alison Leoward por la traducción del francés al inglés.

Ninguno conocido.