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Estrógenos solos o con amniotomía para la maduración cervical o inducción del trabajo de parto

Thomas J, Kelly AJ, Kavanagh J
Fecha de la modificación significativa más reciente: 26 de julio de 2001

Esta revisión debería citarse como: Thomas J, Kelly AJ, Kavanagh J. Estrógenos solos o con amniotomía para la maduración cervical o inducción del trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

Los estudios en ovinos revelaron que hay un aumento de estrógeno previo al trabajo de parto y una disminución en la progesterona, ambos cambios estimulan la producción de prostaglandinas y pueden estimular el inicio del trabajo de parto. Aunque se sugirió al estrógeno como un agente de maduración cervical o agente de inducción eficaz, la investigación en los seres humanos no logró demostrar un mecanismo fisiológico similar. El uso del estrógeno como agente de inducción actualmente no es una práctica común, como tal esta revisión sistemática debe considerarse como revisión histórica.

Esta es una de las series de revisiones de métodos de maduración cervical e inducción de trabajo de parto que utiliza una metodología estandarizada.

Objetivos

Determinar, a partir de las mejores pruebas disponibles, la efectividad y la seguridad del uso de estrógenos solos o con amniotomía para la maduración cervical e inducción del trabajo de parto en el tercer trimestre de embarazo comparado con otros métodos de inducción de trabajo de parto.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group), en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register) y en bibliografías de informes pertinentes. Fecha de la última búsqueda: Abril 2001.

Criterios de selección

(1) ensayos controlados aleatorios que comparan el uso del estrógeno solo utilizado para la maduración cervical o la inducción del trabajo de parto en el tercer trimestre con placebo o ningún tratamiento u otros métodos enumerados más arriba en la lista predefinida de métodos de inducción del trabajo de parto. (2) asignación aleatoria al grupo de tratamiento o control; (3) ocultamiento adecuado de la asignación; (4) violaciones en el manejo de la asignación que no son suficientes como para afectar significativamente las conclusiones; (5) informes de medidas de resultado clínicamente significativas; (6) datos disponibles para el análisis según la asignación al azar; (7) datos faltantes insuficientes para afectar significativamente las conclusiones.

Recopilación y análisis de datos

Se desarrolló una estrategia genérica para manejar el gran volumen y la complejidad de los datos de ensayos relacionados con la inducción del trabajo de parto. Esto incluyó un método de obtención de datos de dos etapas. La obtención inicial de datos se realizó centralizadamente.

Resultados principales

Cuando se comparó el estrógeno con placebo no hubo diferencia entre la tasa de cesáreas (7,1% versus 10,3%, riesgo relativo (RR) 0,70, intervalo de confianza (IC) del 95% 0,30; 1,62). No había diferencia entre las tasas de la hiperestimulación uterina con o sin cambios de la frecuencia cardíaca fetal o parto vaginal instrumental.

Ningún estudio informó sobre las tasas de parto vaginal no viable en 24 horas o cuello uterino desfavorable/sin cambios después de 12-24 horas. Había datos insuficientes para establecer conclusiones significativas cuando se comparó el estrógeno con PGE2 vaginal, PGE2 intracervical, la ocitocina sola o PGE2 extraamniótico, para saber si el estrógeno es eficaz en la inducción del trabajo de parto.

Conclusiones de los autores

Había datos insuficientes para establecer conclusiones con respecto a la eficacia del estrógeno como agente de inducción.

Esta revisión debería citarse como:
Thomas J, Kelly AJ, Kavanagh J Estrógenos solos o con amniotomía para la maduración cervical o inducción del trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

No hay pruebas suficientes para medir la efectividad y seguridad del estrógeno en cuanto a la maduración del cuello uterino y su ayuda en el trabajo de parto.

En ocasiones es necesario inducir el trabajo de parto en forma artificial para resguardar la seguridad de la madre o el niño. El estrógeno es una hormona incluida en la maduración del cuello uterino (cérviz) y su preparación para el nacimiento del bebé. Es posible que el estrógeno aumente la liberación de otras hormonas locales (prostaglandinas) que ayudan a madurar el cuello uterino. La revisión de los ensayos encontró que no hay pruebas suficientes para demostrar el verdadero efecto del estrógeno. En la actualidad el estrógeno no se usa comúnmente y otros agentes resultan más adecuados, por consiguiente parece innecesaria la investigación adicional.


ANTECEDENTES

En ocasiones es necesario inducir el trabajo de parto en forma artificial debido a preocupaciones con respecto a la seguridad de la madre o el niño. Esta revisión pertenece a una serie de revisiones de métodos de inducción del trabajo de parto que utiliza un protocolo estandarizado. Para una información más detallada sobre la justificación de este enfoque metodológico, véase el protocolo "genérico" publicado recientemente (Hofmeyr 2001). El protocolo genérico describe cómo se combinará un número de revisiones estandarizadas para comparar varios métodos de preparación del cuello uterino e inducción del trabajo de parto.

Los estudios en ovinos revelaron que hay un aumento de estrógeno previo al trabajo de parto y una disminución en la progesterona, ambos cambios estimulan la producción de prostaglandinas y pueden estimular el inicio del trabajo de parto. Aunque se sugirió al estrógeno como un agente de maduración cervical o agente de inducción eficaz, la investigación en los seres humanos no logró demostrar un mecanismo fisiológico similar. El uso del estrógeno como agente de inducción actualmente no es una práctica común, como tal esta revisión sistemática debe considerarse como revisión histórica.


OBJETIVOS

Determinar, a partir de las mejores pruebas disponibles, la efectividad y la seguridad del uso de estrógenos solos o con amniotomía para la maduración cervical e inducción del trabajo de parto en el tercer trimestre de embarazo comparado con otros métodos de inducción de trabajo de parto.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Los ensayos clínicos que comparan estrógenos solos o con amniotomía para la maduración cervical o la inducción del trabajo de parto, con placebo/sin tratamiento u otros métodos enumerados más arriba en la lista predefinida de los métodos de inducción de trabajo de parto (ver "Métodos de la revisión"); los ensayos incluyeron alguna forma de asignación aleatoria a alguno de los grupos; e informaron de uno o más de las medidas de resultados especificadas previamente.

Tipos de participantes

Embarazadas con indicación de inducción del trabajo de parto, con feto viable.

Los análisis de subgrupos predefinidos serán (ver lista a continuación): cesárea previa o no; nuliparidad o multiparidad; membranas íntegras o rotas y cuello uterino desfavorable, favorable o no definido. Solamente aparecen en las tablas de análisis aquellas medidas de resultados que contienen datos.

Tipos de intervención

El estrógeno solo o con amniotomía comparado con placebo o ningún tratamiento o cualquier otro método en la lista predefinida de métodos de inducción del trabajo de parto.

Antes de la obtención de datos, los autores decidieron excluir cualquier ensayo donde el balón del catéter de Foley estaba insuflado a un volumen mayor o igual a 10mls, ya que varios ensayos administran el estrógeno a través de un catéter de Foley en el espacio extraamniótico. A este nivel se opinó que había posibilidad de que un catéter con balón tuviera un efecto adicional a los estrógenos, y que esta interacción dificultara la medición del efecto de los estrógenos.

Para considerar al estrógeno y a la amniotomía como intervenciones concomitantes es necesario que ambos se administren dentro de las dos horas. Esto se calculó de acuerdo a otras revisiones sobre la inducción del trabajo de parto donde la amniotomía se considera una intervención concomitante.

Comparaciones primarias:

(1) estrógeno solo (todas las vías) versus placebo (todas las vías);
(2) estrógeno solo (todas las vías) versus prostaglandina vaginal;
(3) estrógeno solo (todas las vías) versus prostaglandina intracervical;
(4) estrógeno solo (todas las vías) versus ocitocina sola;
(5) estrógeno solo (todas las vías) versus prostaglandinas extraamnióticas.

Tipos de medidas de resultado

Dos autores de revisiones de inducción del trabajo de parto (Justus Hofmeyr y Zarko Alfirevic) preespecificaron los resultados clínicamente relevantes para ensayos sobre métodos de maduración cervical/inducción del trabajo de parto. Las diferencias se resolvieron por discusión.

Se seleccionaron cinco medidas principales de resultados como los más representativos de medidas importantes desde el punto de vista clínico, en cuanto a efectividad y complicaciones. Los análisis de subgrupos estarán limitados a las medidas principales de resultados:
(1) parto vaginal no viable dentro de las 24 horas;
(2) hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardiaca fetal (FCF);
(3) cesárea;
(4) morbilidad neonatal grave o muerte perinatal (p.ej. convulsiones, asfixia al nacer definida por los autores de los ensayos, encefalopatía neonatal, discapacidad en la infancia);
(5) morbilidad materna grave o muerte (p.ej. rotura uterina, ingreso en unidad de cuidados intensivos, septicemia).

La morbilidad perinatal y materna y la mortalidad son medidas de resultados compuestas. Ésta no es una solución ideal porque algunos componentes son claramente menos graves que otros. Es posible que una intervención cause más muertes pero menos casos de morbilidad grave. Sin embargo, esto no es probable en el contexto de la inducción del trabajo de parto a término. Todos estos eventos son infrecuentes y un modesto cambio en su incidencia será más fácil de detectar en caso de que aparezcan las medidas de resultados compuestas. Se explorará la incidencia de los componentes individuales como medidas secundarias de resultados (ver más adelante) .

Las medidas secundarias de resultados se relacionan con medidas de efectividad, complicaciones y satisfacción:

Medidas de efectividad:
(6) cuello uterino desfavorable/sin cambios después de 12-24 horas;
(7) estimulación con ocitocina.

Complicaciones:
(8) hiperestimulación uterina sin cambios en la FCF;
(9) ruptura uterina;
(10) analgesia epidural;
(11) parto vaginal instrumental;
(12) líquido teñido con meconio;
(13) puntuación de Apgar < a siete a los cinco minutos;
(14) ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales;
(15) encefalopatía neonatal;
(16) muerte perinatal;
(17) discapacidad en la infancia;
(18) efectos secundarios maternos (todos);
(19) náuseas maternas;
(20) vómitos maternos;
(21) diarrea materna;
(22) otros efectos secundarios maternos;
(23) hemorragia postparto (según la definieron los autores del ensayo);
(24) complicaciones maternas graves (p.ej. ingreso a unidad de cuidados intensivos, septicemia pero excluida la rotura uterina);
(25) muerte materna.

Medidas de satisfacción:
(26) mujer no satisfecha;
(27) cuidador no satisfecho.

Aunque se buscaron todas las medidas de resultados mencionadas más arriba, solamente aparecen en las tablas de análisis aquellas que contenían datos.

El término hiperestimulación uterina es problemático (Curtis 1987). En las revisiones usaremos el término "hiperestimulación uterina sin cambios en la FCF" para incluir la taquisistolia uterina (> 5 contracciones por cada 10 minutos durante por lo menos 20 minutos) y la hipersistolia uterina/hipertonía (una contracción que dura por dos minutos como mínimo) e "hiperestimulación uterina con cambios en la FCF" para denotar el síndrome de hiperestimulación uterina (taquisistolia o hipersistolia con cambios en la frecuencia cardíaca fetal como desaceleraciones persistentes, taquicardia o reducción de la variabilidad a corto plazo).

Se incluyeron los resultados en el análisis: si se tomaron medidas razonables para reducir el sesgo del observador; y si había datos disponibles para el análisis, según la asignación original.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

Esta revisión ha utilizado la estrategia de búsqueda desarrollada por el Grupo de Embarazo y Parto (Pregnancy and Childbirth Group) en conjunto. La lista completa de las revistas y resúmenes de congresos, así como las estrategias de búsqueda en las bases de datos electrónicas que son efectuadas por el Grupo en nombre de sus revisores, se describen en detalle en la sección "Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios", dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto. En resumen, el Grupo realiza búsquedas regulares en MEDLINE, en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register) y revisa los índices de 38 revistas adicionales pertinentes, recibidos a través de ZETOC, un servicio de información electrónico de uso común.

Los ensayos relevantes, identificados a través de la estrategia de búsqueda del grupo, se introducen en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo (Group's Specialised Register of Controlled Trials). Ver los detalles del Grupo de Revisión para información más detallada. Fecha de la última búsqueda: Abril 2001.

La búsqueda se realizó en forma simultánea para todas las revisiones de los métodos de inducción del trabajo de parto, tal como se señala en el protocolo genérico para estas revisiones (Hofmeyr 2001).

Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de los ensayos y las revisiones.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Se desarrolló una estrategia para poder trabajar con el gran volumen y la complejidad de los datos de los ensayos relacionados con la inducción del trabajo de parto. Se estudiaron muchos métodos que examinan los efectos de los mismos cuando se realiza una inducción del trabajo de parto en una variedad de grupos clínicos, p.ej. limitados a mujeres primíparas o a aquellas con rotura de membranas. La mayoría de los ensayos son de intervención dirigida, que comparan dos o más métodos en varias categorías de mujeres. Los médicos y los padres necesitan los datos ordenados según las características clínicas de las mujeres en inducción del trabajo de parto, para poder seleccionar el mejor método para una situación clínica particular. Sería muy difícil obtener estos datos en un paso único a partir de la gran cantidad de informes de ensayos. Se desarrolló un método de obtención de datos en dos etapas. La obtención inicial de datos se realizó en una serie de revisiones primarias ordenadas según el método de inducción del trabajo de parto, con una metodología estandarizada. Los datos se obtuvieron a partir de revisiones primarias y se transfirieron hacia una serie de revisiones secundarias, ordenadas según las características clínicas de las mujeres en inducción del trabajo de parto.

Para evitar la duplicación de datos en las revisiones primarias, los métodos de inducción del trabajo de parto se mencionaron en un orden específico, de uno a 23. Cada revisión primaria incluyó comparaciones entre uno de los métodos (desde el dos hasta el 23) y solamente los métodos mencionados por encima de éste en la lista. Por lo tanto, la revisión sobre ocitocina por vía intravenosa (4) incluyó solamente las comparaciones con prostaglandinas intracervicales (3), prostaglandinas vaginales (2) o placebo (1). Los métodos identificados en el futuro se agregarán al final de la lista. La lista actual está conformada como sigue:

(1) placebo/ningún tratamiento;
(2) prostaglandinas vaginales;
(3) prostaglandinas intracervicales;
(4) ocitocina intravenosa;
(5) amniotomía;
(6) ocitocina intravenosa con amniotomía;
(7) misoprostol vaginal;
(8) misoprostol oral;
(9) métodos mecánicos que incluyen el catéter extraamniótico de Foley;
(10) desgarro de bolsa;
(11) prostaglandinas extraamnióticas;
(12) prostaglandinas intravenosas;
(13) prostaglandinas orales;
(14) mifepristona;
(15) estrógenos con o sin amniotomía;
(16) corticosteroides;
(17) relaxina;
(18) hialuronidasa;
(19) aceite de castor, baño y/o enema;
(20) acupuntura;
(21) estimulación de la mama;
(22) coito;
(23) métodos homeopáticos.

Las primeras revisiones se analizarán de acuerdo con los siguientes subgrupos:
(1) presencia o ausencia de una cesárea previa;
(2) nuliparidad o multiparidad;
(3) membranas intactas o rotas;
(4) cuello uterino favorable, desfavorable o no definido.

Las revisiones secundarias incluirán todos los métodos de inducción del trabajo de parto para cada una de las categorías de mujeres para las que se hizo el análisis de subgrupos en las revisiones primarias e incluirán solamente cinco medidas de resultado primarias. Por lo tanto, habrá seis revisiones secundarias de métodos de inducción del trabajo de parto en los siguientes grupos de mujeres:

(1) nulíparas, membranas íntegras (cuello uterino desfavorable, favorable, no definido);
(2) nulíparas, membranas rotas (cuello uterino desfavorable, favorable, no definido);
(3) multíparas, membranas íntegras (cuello uterino desfavorable, favorable, no definido);
(4) multíparas, membranas rotas (cuello uterino desfavorable, favorable, no definido);
(5) cesárea previa (membranas íntegras o rotas y cuello uterino desfavorable, favorable o indefinido);

Cada vez que se actualiza una revisión primaria con nuevos datos, también se actualizan las revisiones secundarias que incluyen datos que han cambiado.

Los ensayos incluidos en las revisiones primarias se obtuvieron de un grupo inicial de ensayos que cubre todas las intervenciones utilizadas en la inducción del trabajo de parto (ver arriba los detalles de la estrategia de búsqueda). El proceso de obtención de los datos se llevó a cabo de forma centralizada. Esto se coordinó desde la Unidad de Apoyo a la Efectividad Clínica (Clinical Effectiveness Support Unit, CESU) en el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Reino Unido, en cooperación con el Grupo de Embarazo y Parto de la Colaboración Cochrane. Esto permitió que el proceso de obtención de datos se estandarizara para todas las revisiones.

Los ensayos se revisaron inicialmente en base a los criterios de elegibilidad con un formulario estandarizado y a los criterios de selección básicos especificados anteriormente. Después de esto, los datos se transfirieron a un formulario estandarizado piloto de obtención de datos para confirmar si eran consistentes y estaban completos. El proceso piloto incluyó investigadores del CESU y revisores previos en el área de inducción del trabajo de parto.

Se obtuvo la información con respecto a la calidad metodológica de los ensayos en varios niveles. Este proceso se completó sin tomar en consideración los resultados del ensayo. La evaluación del sesgo de selección examinó de forma separada el proceso de generación de la secuencia aleatoria y el método de encubrimiento de la asignación. Luego se clasificaron para los propósitos de las revisiones como adecuados o inadecuados mediante el uso de criterios que se describen en la Tabla 01.

Se examinó el sesgo de realización con respecto a quién estaba cegado en los ensayos, es decir, la paciente, el cuidador, el evaluador de los resultados o el analista. En muchos ensayos el cuidador, el evaluador y el analista fueron la misma persona. Se buscaron los detalles acerca de la factibilidad y la idoneidad del cegamiento a todos los niveles.

Los datos de resultados individuales se incluyeron en el análisis si cumplían con los criterios preestablecidos en "Tipos de medidas de resultado". Los datos de los ensayos incluidos se procesaron tal como se describe en el Manual de la Colaboración Cochrane (Clarke 2000). Los datos obtenidos de los ensayos se analizaron por intención de tratar (intention to treat) (cuando no se hizo en el informe original se llevó a cabo el reanálisis, si fue posible) . Cuando faltaban datos, se solicitó aclaración a los autores originales. Si la deserción fue tal que pudiera afectar significativamente los resultados, los datos se excluyeron del metanálisis. Los revisores de las revisiones primarias tomaron esta decisión y se documentó con claridad. En caso de estar disponibles, los datos adicionales se incluirán en los análisis.

Se obtuvieron los datos de todos los ensayos elegibles para examinar, mediante un análisis de sensibilidad, cómo influyó cada aspecto de la calidad en el tamaño del efecto. En los ensayos donde el informe fue deficiente, los aspectos metodológicos se clasificaron como inciertos o se solicitó aclaración.

Debido a la gran cantidad de ensayos, no fue factible obtener los datos por duplicado, por lo que el acuerdo entre los tres investigadores que obtuvieron los datos se evaluó entonces mediante una muestra aleatoria de ensayos.

Una vez que se obtuvieron los datos, se distribuyeron entre los revisores individuales para su ingreso en el programa informático Review Manager (RevMan 2000), se verificó, y se analizó mediante el uso del programa informático RevMan. Para los datos dicotómicos, se calcularon los riesgos relativos y los intervalos de confianza del 95% y en caso de no existir heterogeneidad, los resultados se agruparon mediante un modelo de efectos fijos.

Los criterios predefinidos para los análisis de sensibilidad incluyeron todos los aspectos de la evaluación de la calidad que se mencionan anteriormente, además de los aspectos de sesgo de selección, realización y desgaste.

El análisis primario se limitó a los resultados preespecificados y al análisis de subgrupos. En caso de encontrar diferencias en resultados o subgrupos no especificados, se hicieron análisis post hoc, pero éstos se identificaron con claridad para evitar llegar a conclusiones injustificadas.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

En total, se consideraron 19 estudios; se excluyeron 13 y se incluyeron seis que examinaban un total de 341 mujeres. Para detalles adicionales de las características de los estudios ver "Características de los estudios incluidos/excluidos".

Todos los estudios incluidos compararon el estrógeno solo con otras intervenciones, ningún estudio incluido comparó el estrógeno con amniotomía con otras intervenciones.

  • Estudios excluidos:

Cuatro estudios incluyeron intervenciones complejas, con estrógeno o placebo combinado con un catéter extraamniótico de Foley (Gordon 1977; Peedicayil 1989; Roztocil 1998; Stewart 1981).

Seis estudios no informaron sobre ningún resultado preespecificado en un formato extractable (Klopper 1973; Magnani 1986; Mamo 1994; Palmero 1997; Pedersen 1981; Thiery 1978).

Un estudio incluyó la inducción después de una inducción no satisfactoria (Martin 1955).

Un estudio que incluyó administración intraamniótica de estrógeno después del inicio del trabajo de parto (Klopper 1969).

Un estudio incluyó la inducción con sulfato de dehidroepiandrosterona (Sasaki 1982).

  • Estudios incluidos:

Cuatro estudios compararon el estrógeno con placebo El estrógeno se administró en forma de comprimidos orales en un ensayo (Klopper 1962), en otro en forma de infusión intravenosa (Peedicayil 1990), y en dos como fórmula extraamniótica (Pinto 1967; Quinn 1981).

Un estudio comparó la crema de estrógeno intravaginal con PGE2 intravaginal (Tromans 1981).

Un estudio comparó el estrógeno intracervical con PGE2 intracervical (Magann 1995).

Uno estudio comparó PGE2 intracervical con ocitocina (Magann 1995).

Un estudio comparó el estrógeno extraamniótico con PGF2a extraamniótico (Quinn 1981).

Dos estudios tenían tres grupos y en consecuencia informaron sobre dos comparaciones (Magann 1995; Quinn 1981).


CALIDAD METODOLÓGICA

  • Asignación aleatoria y ocultamiento

Un estudio utilizó secuencias de números aleatorios generadas por computadora (Magann 1995), un ensayo asignó según la fecha de ingreso (Tromans 1981) y un ensayo usó la alternancia como medio de alternancia (Pinto 1967). Los estudios restantes eran poco claros en cuanto al método de generación de la secuencia de asignación al azar.

El ocultamiento se logró por los sobres opacos sellados en un ensayo (Magann 1995), y el uso de las cajas del fármaco o botellas codificadas en dos ensayos adicionales (Peedicayil 1990; Quinn 1981). Los estudios restantes eran poco claros en cuanto al ocultamiento o utilizaban asignación abierta como resultado de métodos de asignación al azar inadecuados.

  • Cegamiento

El doble ciego se logró en los cuatro ensayos controlados con placebo (Klopper 1962; Peedicayil 1990; Pinto 1967; Quinn 1981), y no fue posible en los ensayos restantes debidos a la naturaleza de la comparación activa.


RESULTADOS

Se buscaron todas las medidas de resultados enumeradas en "Tipo de medidas de resultado" y todos los subgrupos definidos en "Tipo de participantes". Solamente aquellas que presentaron datos aparecen en las tablas de análisis.

Los datos discutidos se aplican al grupo de "todas las mujeres" y, a menos que se señale lo contrario, no hubo diferencias entre los subgrupos especificados.

(1) Estrógeno solo (todas las vías) versus placebo (todas las vías) (cuatro estudios: 219 mujeres)

No había diferencia entre la tasa de cesárea entre el estrógeno y el placebo (7,1% versus 10,3%, riesgo relativo (RR) 0,70; intervalo de confianza (IC) del 95% 0,30; 1,62). No había diferencia entre las tasas de la hiperestimulación uterina con o sin cambios de la frecuencia cardíaca fetal o parto vaginal instrumental.

(2) Estrógeno solo (todas las vías) versus prostaglandina vaginal (un estudio: 60 mujeres)

Había datos insuficientes para establecer conclusiones significativas cuando se comparaba el estrógeno con PGE2 vaginal.

(3) Estrógeno solo (todas las vías) versus prostaglandina intracervical (un estudio: 66 mujeres)

Había datos insuficientes para establecer conclusiones significativas cuando se comparaba el estrógeno con PGE2 intracervical.

(4) Estrógeno solo (todas las vías) versus ocitocina sola (un estudio: 66 mujeres)

Había datos insuficientes para establecer conclusiones significativas cuando se comparaba el estrógeno con ocitocina sola.

(5) Estrógeno solo (todas las vías) versus prostaglandinas extraamnióticas (un estudio: 30 mujeres)

Había datos insuficientes para establecer conclusiones significativas cuando se comparaba el estrógeno con PGF2a extraamniótico.

Ningún estudio informó sobre las tasas de parto vaginal no viable en 24 horas o cuello uterino desfavorable/sin cambios después de 12-24 horas. Había datos insuficientes para establecer conclusiones significativas cuando se comparaba el estrógeno con PGE2 vaginal, PGE2 intracervical, ocitocina sola o PGF2a extraamniótico, para probar si el estrógeno es eficaz para inducir el trabajo de parto.


DISCUSIÓN

Ningún ensayo incluido informó sobre el parto vaginal no viable en un plazo de 24 horas. Había datos insuficientes para establecer conclusiones con respecto a la eficacia del estrógeno como agente de inducción.

La administración de estrógeno en los ensayos incluidos fue variada y no se intentó subdividir las vías de administración. No sería posible cuantificar el efecto de diferentes métodos de entrega a menos que hubiese un gran número de ensayos disponibles.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

El uso del estrógeno como un agente de inducción no puede cuantificarse actualmente.

Implicaciones para la investigación

Aunque un ensayo incluido se realizó en 1995 la mayoría de los ensayos incluidos tiene más de 20 años y es improbable, en vista de otros métodos de inducción comprobados, que el estrógeno merezca investigación adicional como agente de inducción.


AGRADECIMIENTOS

Se agradece a Sonja Henderson, Lynn Hampson y Claire Winterbottom por su apoyo en la producción de esta revisión.

También se agradece a Zarko Alfirevic, Justus Hofmeyr y Jim Neilson.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyKlopper 1962 
MethodsNo mention of method of randomisation or concealment. 
ParticipantsNulliparous, > 37 weeks. 
Interventions10mg oral oestradiol (20 mg initially, followed by 10mg 6 hourly)
vs
placebo. 
OutcomesCaesarean section. 
NotesUniversity of Aberdeen, UK.

Two trials reported, only smaller 1st trial is definite RCT. 
Allocation concealment
StudyMagann 1995 
MethodsComputer generated sequence, allocation by sealed opaque envelopes. 
ParticipantsIntact membranes, Bishops score < 4. 
Interventions4mg vaginal oestradiol cream (6 hourly max 3 doses)
vs
0.5mg intracervical PGE2 gel (6 hourly max 3 doses)
vs
IV oxytocin (starting at 1mU/min increased every 30 minutes). 
OutcomesCaesarean section, instrumental vaginal delivery. 
NotesUniversity of Mississippi Medical centre, USA. 
Allocation concealment
StudyPeedicayil 1990 
MethodsRandomisation method unclear, concealment by coded drug boxes. 
ParticipantsMultiparae, unfavourable cervix (Bishops score < 3), singleton, cephalic, > 37 weeks. 
Interventions150mg extra amniotic oestradiol
vs
extra amniotic placebo. 
OutcomesCaesarean section, perinatal mortality, instrumental vaginal delivery. 
NotesChristian medical college and hospital, Vellore, India.

Unclear from report to what volume the catheter was inflated to. 
Allocation concealment
StudyPinto 1967 
MethodsAlternation used for allocation. 
Participants> 36 weeks. 
Interventions200mg single dose of IV oestradiol
vs
IV placebo. 
OutcomesCaesarean section. 
NotesUniversity of Buenos Aires, Argentina. 
Allocation concealment
StudyQuinn 1981 
MethodsRandomisation method not mentioned. Drugs prepared in coded bottles. 
ParticipantsNulliparous, modified Bishops score, 3. 
Interventions15mg extra amniotic oestradiol
vs
10mg extra amniotic PGF2a
vs
extra amniotic placebo. 
OutcomesUterine hyperstimulation, caesarean section, instrumental vaginal delivery, perinatal death. 
NotesDalhousie university, Halifax, Canada. 
Allocation concealment
StudyTromans 1981 
MethodsAllocation by date of admission. 
ParticipantsCephalic, singleton, > 37 weeks, unfavourable cervix < 4 on modified Bishops score. 
Interventions150mg intravaginal oestradiol
vs
4mg vaginal PGE2
Both in a tylose gel. 
OutcomesUterine hyperstimulation, caesarean section, epidural analgesia. 
NotesRoyal Liverpool Hospital, UK. 
Allocation concealment
SRM=artificial rupture of the membranes
IV = intravenous
max = maximum
RCT = randomised controlled trial
vs = versus


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Gordon 1977 Complex intervention. Both groups had extra amniotic Foley catheter (balloon inflated to 20mls) with either extra amniotic oestrogen or placebo. 
Klopper 1969 Not an induction trial, but uterine activity study. ARM given and then intra-amniotic oestriol sulphate at onset of labour to test if myometrial activity is modified. 
Klopper 1973 Uterine activity study. No pre-specified outcomes reported. 
Magnani 1986 Report of two trials. First trial compares vaginal oestrogen with placebo, but no pre-specified outcomes are reported. The second trial involves a complex intervention of oestrogen or placebo followed by extra amniotic prostaglandin 12 hours later. 
Mamo 1994 No pre-specified outcomes reported. 
Martin 1955 IOL for failed abortion. 
Palmero 1997 No pre-specified outcomes reported. 
Pedersen 1981 No pre-specified outcomes reported. 
Peedicayil 1989 Complex intervention, Both groups had extra amniotic Foley catheter (balloon inflated to 10mls) with either extra amniotic oestrogen or placebo. 
Roztocil 1998 Complex intervention. Second phase allocated on Bishops score. 
Sasaki 1982 Induction with Dehydroepiandrosterone sulphate versus placebo. 
Stewart 1981 Complex intervention. Both groups had extra amniotic Foley catheter (balloon inflated to 20mls) with either extra amniotic oestrogen or placebo. 
Thiery 1978 No pre-specified outcomes reported. 
Williams 1988 Indications for induction included fetal death. 
ARM = artificial rupture of the membranes
IOL = induction of labour


TABLAS ADICIONALES

Table 01 Methodological quality of trials
Methodological itemAdequateInadequate
Generation of random sequence Computer generated sequence, random number tables, lot drawing, coin tossing, shuffling cards, throwing dice. Case number, date of birth, date of admission, alternation. 
Concealment of allocation Central randomisation, coded drug boxes, sequentially sealed opaque envelopes. Open allocation sequence, any procedure based on inadequate generation. 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

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Review Manager (RevMan). 4.1 for Windows Edition. Oxford, England: The Cochrane Collaboration, 2000

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GRÁFICOS
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01 Estrógeno versus placebo: todas las mujeres
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la FCF125Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%3.44 [0.18, 64.88]
03 Cesárea4219Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.70 [0.30, 1.62]
04 Morbilidad neonatal grave o mortalidad perinatal275Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.07, 15.12]
08 Hiperestimulación uterina sin cambios en la FCF125Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
11 Parto vaginal instrumental275Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.62 [0.30, 1.29]
16 Muerte perinatal275Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.33 [0.01, 7.81]
02 Estrógeno versus placebo: todas las mujeres, no favorables
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la FCF125Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%3.44 [0.18, 64.88]
03 Cesárea275Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.53 [0.10, 2.83]
04 Morbilidad neonatal grave o mortalidad perinatal275Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.07, 15.12]
08 Hiperestimulación uterina sin cambios en la FCF125Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
11 Parto vaginal instrumental275Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.62 [0.30, 1.29]
16 Muerte perinatal275Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.33 [0.01, 7.81]
03 Estrógeno versus placebo: todas las mujeres, membranas intactas, cuello uterino variable o no definido
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
03 Cesárea144Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.14 [0.01, 2.61]
04 Estrógeno versus placebo: todas primíparas
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la FCF125Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%3.44 [0.18, 64.88]
03 Cesárea269Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.22 [0.04, 1.32]
04 Morbilidad neonatal grave o mortalidad perinatal125Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
08 Hiperestimulación uterina sin cambios en la FCF125Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
11 Parto vaginal instrumental125Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.57 [0.27, 1.20]
16 Muerte perinatal125Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
05 Estrógeno versus placebo: todas primíparas, cuello uterino desfavorable
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la FCF125Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%3.44 [0.18, 64.88]
03 Cesárea125Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.33 [0.03, 3.20]
04 Morbilidad neonatal grave o mortalidad perinatal125Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
08 Hiperestimulación uterina sin cambios en la FCF125Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
11 Parto vaginal instrumental125Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.57 [0.27, 1.20]
16 Muerte perinatal125Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
06 Estrógeno versus placebo: todas multíparas
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
03 Cesárea150Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.07, 15.12]
04 Morbilidad neonatal grave o mortalidad perinatal150Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.07, 15.12]
11 Parto vaginal instrumental150Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.07, 15.12]
16 Muerte perinatal150Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.33 [0.01, 7.81]
07 Estrógeno versus placebo: todas multíparas, membranas intactas, cuello uterino desfavorable
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
03 Cesárea150Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.07, 15.12]
04 Morbilidad neonatal grave o mortalidad perinatal150Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.07, 15.12]
11 Parto vaginal instrumental150Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.07, 15.12]
16 Muerte perinatal150Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.33 [0.01, 7.81]
08 Estrógeno versus placebo: todas primíparas, membranas íntegras, cuello uterino variable o no definido
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
03 Cesárea144Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.14 [0.01, 2.61]
10 Estrógeno versus prostaglandinas vaginales: todas las mujeres
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la FCF160Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%5.00 [0.25, 99.96]
03 Cesárea160Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.88 [0.36, 2.11]
08 Hiperestimulación uterina sin cambios en la FCF160Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%4.60 [2.02, 10.49]
10 Analgesia epidural160Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.78, 1.29]
11 Estrógeno versus prostaglandinas vaginales: todas las mujeres, cuello uterino no favorable
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la FCF160Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%5.00 [0.25, 99.96]
03 Cesárea160Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.88 [0.36, 2.11]
08 Hiperestimulación uterina sin cambios en la FCF160Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%4.60 [2.02, 10.49]
10 Analgesia epidural160Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.78, 1.29]
15 Estrógeno versus prostaglandinas intracervicales: todas las mujeres
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
03 Cesárea166Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.66, 1.51]
11 Parto vaginal instrumental166Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.15, 6.68]
16 Estrógeno versus prostaglandinas intracervicales: todas las mujeres, cuello uterino no favorable
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
03 Cesárea166Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.66, 1.51]
11 Parto vaginal instrumental166Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.15, 6.68]
17 Estrógeno versus prostaglandinas intracervicales: todas las mujeres, membranas intactas, cuello uterino desfavorable
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
03 Cesárea166Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.66, 1.51]
11 Parto vaginal instrumental166Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.15, 6.68]
20 Estrógeno versus ocitocina sola: todas las mujeres
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
03 Cesárea166Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.95 [0.64, 1.42]
11 Parto vaginal instrumental166Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.15, 6.68]
21 Estrógeno versus oxitocina sola: todas las mujeres, cuello uterino no favorable
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
03 Cesárea166Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.95 [0.64, 1.42]
11 Parto vaginal instrumental166Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.15, 6.68]
22 Estrógeno versus oxitocina sola: todas las mujeres, membranas intactas, cuello uterino desfavorable
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
03 Cesárea166Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.95 [0.64, 1.42]
11 Parto vaginal instrumental166Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.15, 6.68]
25 Estrógeno versus prostaglandinas extraamnióticas: todas las mujeres
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la FCF130Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.16, 6.20]
03 Cesárea130Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.07, 14.55]
04 Morbilidad neonatal grave o mortalidad perinatal130Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.33 [0.01, 7.58]
08 Hiperestimulación uterina sin cambios en la FCF130Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.33 [0.01, 7.58]
11 Parto vaginal instrumental130Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.42, 2.40]
16 Muerte perinatal130Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.33 [0.01, 7.58]
26 Estrógeno versus prostaglandinas extraamnióticas: todas las mujeres, cuello uterino no favorable
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la FCF130Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.16, 6.20]
03 Cesárea130Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.07, 14.55]
04 Morbilidad neonatal grave o mortalidad perinatal130Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.33 [0.01, 7.58]
08 Hiperestimulación uterina sin cambios en la FCF130Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.33 [0.01, 7.58]
11 Parto vaginal instrumental130Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.42, 2.40]
16 Muerte perinatal130Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.33 [0.01, 7.58]
27 Estrógeno versus prostaglandinas extraamnióticas: todas primíparas
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la FCF130Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.16, 6.20]
03 Cesárea130Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.07, 14.55]
04 Morbilidad neonatal grave o mortalidad perinatal130Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.33 [0.01, 7.58]
08 Hiperestimulación uterina sin cambios en la FCF130Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.33 [0.01, 7.58]
11 Parto vaginal instrumental130Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.42, 2.40]
16 Muerte perinatal130Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.33 [0.01, 7.58]
28 Estrógeno versus prostaglandinas extraamnióticas: todas primíparas, cuello uterino desfavorable
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la FCF130Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.16, 6.20]
03 Cesárea130Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.07, 14.55]
04 Morbilidad neonatal grave o mortalidad perinatal130Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.33 [0.01, 7.58]
08 Hiperestimulación uterina sin cambios en la FCF130Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.33 [0.01, 7.58]
11 Parto vaginal instrumental130Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.42, 2.40]
16 Muerte perinatal130Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.33 [0.01, 7.58]


CARÁTULA
Titulo

Estrógenos solos o con amniotomía para la maduración cervical o inducción del trabajo de parto

Autor(es)

Thomas J, Kelly AJ, Kavanagh J

Contribución de los autores

J. Thomas, AJ. Kelly and J. Kavanagh estuvieron involucrados en la extracción de los datos y la evaluación de los ensayos. J. Thomas y AJ. Kelly redactaron la revisión.

Número de protocolo publicado inicialmente2000/2
Número de revisión publicada inicialmente2001/4
Fecha de la modificación más recienteLa información no está disponible
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente26 julio 2001
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Ms Jane Thomas
Director
NICE Collaborating Centre for Women and Children's Health
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
27 Sussex Place
Regent's Park
London
NW1 4RG
UK
tel: +44 20 77726368
jthomas@rcog.org.uk
Número de la Cochrane LibraryCD003393
Grupo editorialCochrane Pregnancy and Childbirth Group
Código del grupo editorialHM-PREG


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible
Recursos internos
  • Clinical Effectiveness Support Unit, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, London UK

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Amnion [surgery]; Cervical Ripening; Estrogens; Labor, Induced [methods]; Randomized Controlled Trials

Mesh check words: Female Humans Pregnancy




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.