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Antidepresivos versus placebo para los pacientes que padecen bulimia nerviosa

Bacaltchuk J, Hay P
Fecha de la modificación más reciente: 23 de octubre de 2002
Fecha de la modificación significativa más reciente: 11 de agosto de 2003

Esta revisión debería citarse como: Bacaltchuk J, Hay P. Antidepresivos versus placebo para los pacientes que padecen bulimia nerviosa (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La bulimia nerviosa (BN) representa un importante problema de salud pública ya que puede ser una causa de morbilidad importante e incluso de mortalidad. Esta revisión intentó evaluar en forma sistemática el uso de antidepresivos en comparación con el uso de placebo para el tratamiento de la bulimia nerviosa.

Objetivos

El objetivo primario de esta revisión fue determinar si el uso de fármacos antidepresivos es clínicamente efectivo para el tratamiento de la bulimia nerviosa.

Los objetivos secundarios fueron:
(i) analizar si había algún efecto diferencial para las distintas clases/tipos de antidepresivos en cuanto a efectividad y tolerancia
(ii) probar la hipótesis según la cual el efecto de los antidepresivos sobre los síntomas bulímicos es independiente de su efecto sobre los síntomas depresivos

Estrategia de búsqueda

(1) búsquedas electrónicas en MEDLINE (1966 hasta diciembre 2002), EMBASE (1980-diciembre 2002) , PsycINFO (hasta diciembre 2002), LILACS & SCISEARCH (hasta 2002)
(2) el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Register of Controlled Trials) y el Grupo Cochrane de Depresión, Neurosis y Ansiedad (Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group Register) - en curso
(3) la revisión de las referencias de todos los ensayos identificados
(4) establecer contacto con las compañías farmacéuticas y con los investigadores principales de los ensayos incluidos
(5) la inspección del International Journal of Eating Disorders - en curso

Criterios de selección

Criterios de inclusión: cada ensayo aleatorio controlado con placebo en el que se compararon antidepresivos con placebo para reducir los síntomas de la bulimia nerviosa en pacientes de cualquier edad y sexo.
Criterios de calidad: Se consideraron adecuados aquellos informes clasificados como A o B según el Manual Cochrane. Se aplicó la escala de Jadad, con un punto de corte de dos puntos, para verificar la validez del criterio arriba mencionado, pero no se utilizó como criterio de inclusión.

Recopilación y análisis de datos

Para cada ensayo incluido, dos revisores obtuvieron datos de forma independiente. Los datos dicotómicos se evaluaron de acuerdo con el riesgo relativo con un intervalo de confianza (IC) del 95% en torno a esta medida, sobre la base del modelo de efectos aleatorios; los datos continuos se evaluaron de acuerdo con la diferencia de promedios estandarizados con el IC del 95%. El número necesario a tratar (NNT) se calculó utilizando el inverso de la reducción en el riesgo absoluto.

Resultados principales

Actualmente, la revisión incluye 19 ensayos que comparan antidepresivos con placebo: seis ensayos con ATC (imipramina, desipramina y amitriptilina), cinco con ISRS (fluoxetina), cinco con IMAO (fenelzina, isocarboxazida, moclobemida y brofaromina) y tres con otras clases de fármacos (mianserina, trazodona y anfebutamona). Se obtuvieron resultados similares, en términos de eficacia, para estos distintos grupos de fármacos. El riesgo relativo (RR) combinado para la remisión de episodios de atracones fue de 0,87 (IC del 95%: 0,81 a 0,93; p<0,001), lo que apoya el uso de fármacos. El número necesario a tratar (NNT) para una duración promedio de tratamiento de ocho semanas, fue de 9 (IC del 95%: 6 a 16), donde la tasa de no-remisión del 92% en los controles de placebo fue la medida del riesgo inicial. El riesgo relativo para la mejoría clínica, definido como una reducción del 50% o más en atracones fue de 0,63 (IC del 95%: 0,55 a 0,74) y el número necesario a tratar (NNT) para una duración promedio de tratamiento de nueve semanas fue de 4 (IC del 95%: 3 a 6), con una tasa de no mejoría del 67% en el grupo de placebo. Los pacientes tratados con antidepresivos fueron más susceptibles de interrumpir el tratamiento de forma prematura debido a eventos adversos. Los pacientes tratados con ATC abandonaron el tratamiento por diversas causas con más frecuencia que los pacientes tratados con placebo. Lo opuesto se halló para aquellos tratados con fluoxetina, lo que sugiere que éste podría ser un tratamiento más aceptable. No se pudo evaluar la independencia entre los efectos antidepresivos y antibulímicos debido a que los datos publicados están incompletos.

Conclusiones de los autores

El uso de un único agente antidepresivo resultó clínicamente efectivo para el tratamiento de la bulimia nerviosa en comparación con el uso de placebo, con una mayor tasa de remisión total, aunque con una tasa más elevada de abandono. No pudo demostrarse efecto diferencial con respecto a la eficacia y la tolerancia entre las distintas clases de antidepresivos.

Esta revisión debería citarse como:
Bacaltchuk J, Hay P Antidepresivos versus placebo para los pacientes que padecen bulimia nerviosa (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Los antidepresivos individuales son efectivos en el tratamiento de la bulimia nerviosa si se comparan con el tratamiento con placebo, con una mayor tasa general de remisión, pero tasas más elevadas de abandonos.


ANTECEDENTES

La Bulimia Nerviosa es un trastorno de la alimentación que se caracteriza por episodios de atracones recurrentes (la ingesta en grandes cantidades de alimentos, sobre lo cual la persona ha perdido el control) seguidos de conductas extremas de compensación para evitar el aumento de peso, como p.ej. el vómito autoinducido; el mal uso de laxantes, diuréticos, enemas y otras medicaciones; ayuno; o ejercicio excesivo. Además, el hecho de estar en forma y en peso adquiere una influencia desproporcionada sobre la autoestima y la autoevaluación de quienes sufren este trastorno (APA 1994). El Manual Diagnóstico y Estadístico de la APA (APA 1994 ) especifica los criterios de frecuencia para los atracones y las conductas extremas de compensación, a saber, ocurren un mínimo de dos veces por semana durante los tres meses anteriores al momento de la evaluación.

La bulimia nerviosa como síndrome no es lo mismo que "bulimia", que significa comer en exceso y se encuentra como síntoma en distintos trastornos médicos, psiquiátricos o neurológicos. El síndrome, tal como lo conocen los clínicos en la actualidad, fue descrito por Russell en 1979 (Russell 1979 )y era casi desconocido hasta la última mitad del siglo XX (Russell 1997). Un período de confusión siguió a la definición de la supuesta "bulimia" publicada en la tercera edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (APA 1980). La bulimia se definía simplemente como los atracones recurrentes y se omitía el importante criterio del miedo enfermizo a la gordura; era opcional el criterio de intentos de perder peso por medio de vómitos autoinducidos u otras conductas compensatorias purgantes o no purgantes. Esta confusión se trató en la revisión del DSM en 1987 (APA 1987). Durante estos siete años y en menor medida a partir de entonces, los investigadores incluyeron en ensayos a pacientes que no presentaban el síndrome completo como se entiende actualmente.

Las encuestas indican que el trastorno afecta del 1,3% al 10,1% de las mujeres norteamericanas dependiendo del criterio de diagnóstico usado en los estudios epidemiológicos (ya que los criterios del DSM-III pueden ser demasiado inclusivos). El predominio entre mujeres adolescentes y jóvenes adultas es aproximadamente del 1% (APA 1994). Se conocen casos de bulimia nerviosa dentro de todas las clases socioeconómicas, aunque se denuncia con más frecuencia en los países desarrollados y en las clases socioeconómicas mas elevadas. Al menos el 90% de los individuos con bulimia nerviosa son mujeres. La bulimia nerviosa puede causar una morbilidad importante y hasta la muerte (FBNCSG 1992 ) y representa por ello un importante problema para la salud pública.

Dos tratamientos han recibido el mayor apoyo en los estudios controlados sobre bulimia nerviosa: los abordajes psicoterapéuticos, en especial la terapia cognoscitiva del comportamiento y el uso de antidepresivos.

Los atracones se desencadenan habitualmente por estados de ansiedad y son seguidos de estados depresivos y de sentimientos de autocrítica. Además, se incrementa la frecuencia de síntomas depresivos o estados de ánimo subyacentes en individuos con bulimia nerviosa. Por ello, se ha prestado especial atención a la conexión entre bulimia nerviosa y depresión. Aunque no queda claro si la depresión antecede a, coexiste con o es consecuencia de los trastornos alimentarios, esta asociación llevó a investigar la acción de los antidepresivos en el tratamiento de la bulimia nerviosa (Advokat 1995).

Todos los tipos de antidepresivos parecen ayudar en el alivio de los síntomas bulímicos (Wolfe 1995). No hay evidencia clara de efectos diferenciales entre los distintos fármacos que se han utilizado. No se sabe que alguna clase de antidepresivos en particular sea más efectiva, aunque se cree que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden producir beneficios respecto al placebo. Se cree que los antidepresivos tienen un efecto antibulímico específico, ya que son efectivos en pacientes bulímicos que sufren depresión y en aquellos que no la sufren.

Aunque se ha demostrado que los antidepresivos pueden ser útiles en el tratamiento de la bulimia nerviosa, los resultados están lejos de ser los óptimos. Las tasas de abstinencia a corto plazo (promedio de ocho semanas) son de alrededor del 30% y las reducciones totales de conductas bulímicas alrededor del 70% (Agras 1992, Leitenberg 1994). Se observa una tasa significativa de recaída (30 a 45%) en pacientes seguidos por 4 a 6 meses ( Walsh 1991 a). Pope 1983 también se informó una rápida recaída al abandonar el tratamiento con antidepresivos, pero un buen mantenimiento de los efectos si el fármaco se continuaba por un período de seguimiento de dos años de participantes de un ensayo controlado aleatorio (ECA). Además, dos ECA examinaron específicamente los efectos adversos del tratamiento. Walsh 1991 aencontró un aumento importante en la frecuencia del pulso, la presión diastólica y sistólica en decúbito dorsal y la hipotensión ortostática en mujeres jóvenes con bulimia nerviosa tratadas con desipramina. Estos efectos parecieron ser bien tolerados. Carruba 2001no encontró cambios en la presión arterial de los participantes asignados al azar a recibir moclobemida, a pesar de que los diarios alimentarios informaron un alto consumo de alimentos que contienen tiramina. Además, Wheadon 1992 a en un metanálisis de dos ECA doble ciegos de fluoxetina versus placebo, no encontró diferencias significativas en la incidencia de ideas o actos suicidas. Sin embargo, ninguno de éstos fue frecuente (intentos de suicidio 1,2 %, ninguno fatal; ideas suicidas emergentes 3,1%). Esta revisión comparó el uso de antidepresivos y placebo en el tratamiento de la bulimia nerviosa, en cuanto a su eficacia y aceptabilidad.


OBJETIVOS

El objetivo primario de esta revisión fue investigar si el uso de antidepresivos es clínicamente efectivo en el tratamiento de la bulimia nerviosa en comparación con el placebo. Cuando fue posible, se realizó una síntesis metanalítica de los estudios.

Los objetivos secundarios fueron:
(i) analizar si había algún efecto diferencial para las distintas clases/tipos de antidepresivos en cuanto a efectividad y tolerancia
(ii) probar la hipótesis según la cual el efecto de los antidepresivos sobre los síntomas bulímicos es independiente de su efecto sobre los síntomas depresivos

También se investigó la utilidad de los antidepresivos por más de ocho semanas.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Intentamos identificar todos los ensayos aleatorios controlados con placebo.

Tipos de participantes

Personas con bulimia nerviosa, definida por la descripción de su estado clínico o diagnosticada según los criterios de Russell, DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV o ICD-10, independientemente del sexo, la edad o el escenario de tratamiento. Se incluyeron participantes con cualquiera de los dos tipos de bulimia nerviosa, purgante o no purgante, según se definen en el DSM-IV (APA 1994 ). Ya que nuestra intención era examinar la influencia de la depresión y la obesidad sobre los resultados clínicos, también fueron elegibles los ensayos en los que se incluyeron pacientes con depresión comórbida u obesidad.

Criterios de exclusión: personas con anorexia nerviosa del tipo atracón/purga o con trastornos de ingestas en exceso, según se definen en el DSM-IV (APA 1994).

Tipos de intervención

Se incluyeron los ensayos que comparaban los antidepresivos de cualquier clase o tipo con placebo por períodos de al menos cuatro semanas. Se incluyeron los siguientes antidepresivos:
a) antidepresivos tricíclicos(ATC): imipramina, amitriptilina, clomipramina, nortriptilina, desipramina;
b) inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram, fluvoxamina;
c) inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO): fenelzina, isocarboxazida, moclobemida, brofaromina, tranilcipromina;
d) otros antidepresivos: anfebutamona, trazodona, nefazodona, mianserina, mirtazapina, venlafaxina.

También pudieron incluirse los ensayos que comparaban los tratamientos farmacológicos combinados o ampliados.

Tipos de medidas de resultado

Los resultados primarios de interés fueron:

A. Cambios en los síntomas bulímicos
(i) el número de personas por grupo de tratamiento que no mostró remisión de los síntomas bulímicos, definida como una reducción del 100% en los episodios de atracones desde el inicio hasta el punto final
(ii) el número de personas por grupo de tratamiento que no mostró una mejoría clínica en los síntomas bulímicos, definida como una reducción de más del 50% en los episodios de atracones desde el inicio hasta el punto final
(iii) la diferencia en el número promedio de episodios bulímicos al final del ensayo

B. Comorbilidad
(i) diferencia en la gravedad de los síntomas depresivos al final del ensayo

C. Aceptabilidad del tratamiento
(i) aceptabilidad de la intervención en el grupo participante, medida según el número de personas por grupo de tratamiento que abandonó el ensayo por cualquier causa
(ii) tolerancia de la intervención medida por el número de personas por grupo de tratamiento que abandonó durante el ensayo por eventos adversos


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group

Ver: Estrategia de búsqueda del Grupo Colaborador de Revisión (Collaborative Review Group).

A. Búsquedas electrónicas
Se utilizaron las estrategias de búsqueda del Grupo Cochrane de Depresión, Ansiedad y Neurosis (Cochrane Collaboration Depression, Anxiety and Neurosis) (ver el módulo CCDAN) para identificar los ensayos aleatorios pertinentes, en las siguientes bases de datos electrónicas. Se obtuvo una subsección de estos ensayos vinculando la búsqueda en CCDANCTR con la siguiente búsqueda específica para esta revisión:

bulimia or bing* or overeat* or "compulsive eat*" or "compulsive vomit*" and pharmacotherapy*

(i) MEDLINE (enero 1966 hasta diciembre 2002).

(ii) EMBASE (enero 1980 hasta diciembre 2002)

(iii) LILACS (enero 1982 hasta diciembre 2002)

(iv) PsycINFO (enero 1974 hasta diciembre 2002)

Dentro de este grupo de informes descargado como resultado de las búsquedas, se buscaron y volvieron a buscar posibles ensayos, en el paquete bibliográfico ProCite, con la frase:
[antidepressant* or tricyclic* or imipramine or amitriptyline or clomipramine or nortriptyline or desipramine or fluoxetine or sertraline or paroxetine or citalopram or fluvoxamine or bupropion or trazodone or nefazodone or phenelzine or isocarboxazid* or moclobemide or brofaromine or tranylcypromine or mianserin or mirtazapine]

(v) la base de datos de ensayos del Grupo Cochrane de Depresión, Neurosis y Ansiedad (Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group Database of Trials)

(vi) the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)

(vii) SCISEARCH - Science Citation Index
Cada uno de los estudios incluidos fue buscado como una cita en la base de datos SCISEARCH. Se examinaron los reportes de aquellos artículos que habían citado a tales estudios con el fin de identificar ensayos adicionales.

El grupo DAN realizó una búsqueda electrónica.

B. Una segunda búsqueda se realizó con Clinical Evidence (Hay 2001 ) e incluyó MEDLINE 1966 a diciembre 2002, EMBASE 1980 a diciembre 2002, PsycINFO 1989 a diciembre 2002 y la Cochrane Library 2002 Número 4. Se utilizaron los siguientes términos: (bulimia or bulimia nervosa or eating disorders or binge eating) and (therapy or treatments or trials or psychotherapy or cognitive-behavioural therapy or pharmacotherapy or antidepressant or SSRI or MAOI)

C. Búsqueda de referencias
Se inspeccionaron las listas de referencias de todos los trabajos seleccionados para estudios pertinentes adicionales.

D. Compañías farmacéuticas
Se estableció contacto con las compañías que desarrollan estudios comparativos de sus propios productos con placebo en el tratamiento de la bulimia nerviosa para obtener información sobre los ensayos que no están publicados.

E. Contacto personal
Se estableció contacto con los primeros autores de todos los estudios incluidos para obtener información complementaria o relativa a los ensayos no publicados.

F. Aún está en curso una inspección del primer número del International Journal of Eating Disorders.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Selección de los estudios
Un revisor (JB) evaluó el resumen de cada referencia identificada por la búsqueda para ver si el estudio podía ser pertinente para esta revisión. Fueron elegibles para este revisión todos los ensayos que comparan fármacos con placebo, sin tener en cuenta si se hacen otras comparaciones en el ensayo o no. No fueron elegibles para esta revisión aquellos estudios que comparan dos fármacos activos o fármacos versus psicoterapia. Para posibles ECA, se obtuvo e inspeccionó el artículo completo para evaluar su relevancia para esta revisión, basada en los criterios de inclusión.

Evaluación de la calidad
Cuando se hubieron obtenido los artículos relevantes completos, dos revisores (JB y PH), de forma independiente, decidieron si cumplían los criterios para ser incluidos. Para asegurar que la variación en los resultados no derive de errores sistemáticos en el diseño de un estudio, la calidad metodológica de los ensayos fue evaluada por dos revisores independientes que utilizaron los criterios descritos en el Cochrane Handbook (Mulrow 1996 )y la escala de Jadad (Jadad 1996). Los criterios del Manual de la Colaboración Cochrane se basan en la evidencia de una estrecha relación entre la posibilidad de sesgo en los resultados y el ocultamiento de la asignación (Schultz 1995 ) y se definen como sigue:

A. Bajo riesgo de sesgo (ocultamiento adecuado de la asignación)
B. Riesgo moderado de sesgo (alguna duda acerca de los resultados)
C. Alto riesgo de sesgo (ocultamiento inadecuado de la asignación)

La escala Jadad mide una variedad más amplia de factores que afectan la calidad de un ensayo. La escala incluye tres ítems:

1. ¿Se describió el estudio como con asignación al azar?
2. ¿El estudio se describe como a doble ciego?
3. ¿Había una descripción de los retiros y los abandonos?

Cada ítem recibió un punto si la respuesta era positiva. Además, se descontó un punto si los procedimientos descritos de asignación al azar o cegamiento/ocultamiento eran inadecuados.

Para el análisis de esta revisión, se incluyeron los ensayos que cumplían con los criterios A o B según los criterios de calidad Cochrane. Además, se estableció un punto de corte de dos puntos en la escala Jadad para verificar la evaluación obtenida con los criterios del manual. Sin embargo, esta última no se usó para excluir ensayos de esta revisión.

Los revisores no se cegaron con respecto a los nombres de los autores, a las instituciones ni a la revista de publicación. En los casos en que el desacuerdo no pudo resolverse por medio de la discusión y el consenso, se estableció contacto con los autores para que hicieran algunas aclaraciones. Entonces se agregaron los artículos a la lista de los que están en espera de evaluación. La misma metodología se usó para elegir los ensayos identificados mediante búsquedas en las listas de referencias y para obtener datos de los ensayos no publicados, estableciéndose contacto con la industria farmacéutica o con los primeros autores. Se realizó un estudio de confiabilidad entre los revisores para los criterios del Manual de la Colaboración Cochrane mediante el kappa.

Manejo de los datos
Los datos de los ensayos seleccionados fueron extraídos por los dos revisores. Nuevamente, se discutió cualquier desacuerdo, se documentaron las decisiones y, cuando resultó necesario, se estableció contacto con los autores para que hicieran algunas aclaraciones. La justificación para la exclusión de referencias de la revisión quedó documentada. Anticipamos que varios de los ensayos no se informarían adecuadamente. Por lo tanto, en los estudios que no especificaron las razones por las cuales abandonaron los sujetos, presuponemos que no hubo cambio en los síntomas bulímicos de tales sujetos. En aquellos casos en que no se pudo identificar el tamaño del grupo original (previo a los abandonos) por falta de datos suficientes, se estableció contacto con los autores y se asignaron los ensayos a la lista "en espera de evaluación" por un período de hasta un año. Si no pudo obtenerse más información de los autores, el ensayo fue excluido.

También se esperaba que algunos ensayos hubieran usado un diseño cruzado. Con el fin de excluir la posibilidad de que hubiera un efecto aditivo en las fases más tardías de estos ensayos, se analizaron solamente los datos de la primera fase. Si no pudo obtenerse de los autores la información de este primer período, el ensayo se excluyó del metanálisis.

Análisis
Los resultados dicotómicos (derivación, mejoría clínica y abandonos) se analizaron según el riesgo relativo (RR) con un intervalo de confianza (IC) del 95% para cada ensayo. Se combinaron los riesgos relativos (RR) de los ensayos individuales mediante métodos apropiados de metanálisis. Además, en aquellos casos en que los resultados fueron significativos, se calculó el Número Necesario para Dañar (NND) o el Número Necesario a Tratar (NNT) para prevenir (o producir) un resultado, utilizando el inverso de la reducción en el riesgo absoluto, mediante la combinación del RR con una estimación de la prevalencia del evento en los grupos control de los ensayos. Se calculó el RR en base al modelo de efectos aleatorios ya que éste considera cualquier diferencia entre los estudios (incluso cuando no hay heterogeneidad estadística significativa) y da el mismo resultado que el modelo de efectos fijos cuando no hay varianza entre los estudios (DerSimonian 1986).
Para el análisis de los resultados continuos, se evaluaron la desviación promedio y estándar de los síntomas bulímicos y los resultados en las escalas de depresión para cada ensayo y se calculó la diferencia de promedios estandarizados con un IC del 95% utilizando el método de efectos aleatorios.
La heterogeneidad en los resultados de los ensayos - es decir, cuando las diferencias eran mayores de lo que se podría esperar por azar - se evaluó por medio de la inspección de las presentaciones gráficas y por medio de una prueba de heterogeneidad utilizando una estadística Q (combinabilidad). El valor p < 0,05 indicó heterogeneidad estadística.
En un gráfico de embudo (funnel plot), se detectó sesgo de publicación debido a la tendencia de publicar solo los resultados estadísticamente significativos o los resultados que apoyan las hipótesis. (Light 1984). Cuando hay una publicación selectiva, la distribución en torno al riesgo relativo (RR) agrupado para todos los estudios no es homogénea, lo que indica que no se están publicando los ensayos pequeños con resultados no significativos. (Rosenthal 1979).
Se llevaron a cabo análisis de sensibilidad para: calidad de los ensayos; la duración del tratamiento (hasta ocho semanas de tratamiento y más de ocho semanas de tratamiento); criterios diagnósticos (criterios DSM-III bulimia versus DSM-III-R bulimia nerviosa); síntomas bulímicos y purgantes; y clase de fármacos.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Diecinueve ensayos cumplieron los criterios de inclusión y aportaron información que se pudo utilizar en esta revisión (1436 pacientes en total). Estos ensayos se utilizaron para al menos una de las comparaciones principales.

No se pudo obtener información adicional de los autores para cuatro ensayos y, por lo tanto, tuvieron que excluirse de esta revisión: Alger 1991 (no se obtuvieron datos separados para pacientes bulímicos); Barlow 1988 y Blouin 1988 (no se obtuvieron datos para el primer período de cruzamiento (crossover)); y Hughes 1986 a (no se encuentran disponibles datos susceptibles de ser evaluados). Se ha establecido contacto con los primeros autores de estos cuatro trabajos por medio del correo. Tres de ellos (Alger 1991, Barlow 1988, Blouin 1988 )cambiaron sus domicilios y no recibieron las cartas y el cuarto no pudo aportar ninguna información (Hughes 1986 a).
Se excluyeron otros 26 estudios. En su mayoría (n=15) eran subgrupos de otros estudios, incluyendo análisis intermedios o de seguimiento. Seis estudios compararon el uso de antidepresivos con psicoterapia sin un grupo controlado con placebo y se analizaron en otras revisiones específicas (Bacaltchuk 2003) (Fichter 1991; Agras 1992; Leitenberg 1994; Russell 1995 b; Goldbloom 1996; y Walsh 1997). Un estudio se excluyó porque los pacientes no cumplieron con los criterios diagnósticos para la bulimia o la bulimia nerviosa (Box 1983; pacientes descritos como "comedores compulsivos con sobrepeso"); un estudio comparó antidepresivos con falta de intervención (Scrimali 1994 sin grupo controlado con placebo); y un estudio no aportó información separada para personas obesas con problemas de atracones y pacientes bulímicos (Marcus 1990; el autor respondió al pedido, datos no disponibles).
Cuando se encontraron múltiples publicaciones de un mismo ensayo, se revisaron todos los informes y, aunque se utilizó la información de todos los ensayos, sólo se hizo referencia a la publicación principal. Se estableció contacto con los autores en los casos de discrepancias entre distintas publicaciones del mismo ensayo.

Diseño
Todos los estudios se describieron como aleatorios. Un estudio (FBNCSG 1992 ) comparó dos dosis fijas de fluoxetina (20 y 60 mg diarios) con placebo. El grupo de 20 mg no mostró diferencias significativas con respecto al placebo, por lo tanto, solo consideramos el grupo de 60 mg para las comparaciones; un estudio (Mitchell 1990 ) comparó la imipramina con psicoterapia y placebo. Para esta revisión, solo se consideraron los grupos de imipramina y de placebo; otro estudio (Mitchell 1999 c ) comparó la fluoxetina con placebo, manual de autoayuda o una combinación de ambos tratamientos activos. Se consideraron solo los grupos de fluoxetina y de placebo. Finalmente, un estudio (Rothschild 1994 ) comparó tres grupos de pacientes con depresión atípica y que presentaban bulimia comórbida, asignados al azar para recibir imipramina, fenelzina o placebo. Los resultados se analizaron de forma retrospectiva. Incluimos los grupos de fenelzina y placebo ya que había más pacientes asignados al azar para estos dos grupos que para el de imipramina. Todos los otros estudios utilizaron un diseño de grupos paralelos para comprar un antidepresivo con placebo. Un estudio adicional (Walsh 1999 ) asignó al azar a pacientes para fluoxetina o placebo luego de que respondieron mal a la psicoterapia. La duración de los ensayos varió de seis a 16 semanas. Se realizó un análisis de subgrupos para comparar ensayos de dos semanas de duración versus ensayos de más de ocho semanas.

Escenarios
Dos estudios fueron multicéntricos, multinacionales (FBNCSG 1992; Wheadon 1992 a ),ambos compararon fluoxetina con placebo. Doce ensayos se realizaron en los Estados Unidos de América (Agras 1987; Horne 1988; McCann 1990; Mitchell 1984, Mitchell 1990 y Mitchell 1999 c; Pope 1983 y Pope 1989; Rothschild 1994; Walsh 1984 a, Walsh 1991 a y Walsh 1999 ),dos en Canadá (Kennedy 1988 y Kennedy 1993 )uno en el Reino Unido (Sabine 1983 ),uno en Noruega (Kanerva 1994 )y uno en Italia (Carruba 2001). Los ensayos incluyeron pacientes ambulatorios que buscaban tratamiento "espontáneamente" en clínicas o programas para trastornos de la alimentación (seis ensayos) y "voluntarios" para investigaciones, reclutados por medio de avisos en periódicos y medios de comunicación locales (13 ensayos).

Participantes
Ocho ensayos incluidos en las comparaciones principales utilizaron los criterios de bulimia del DSM-III, nueve ensayos utilizaron los criterios de bulimia nerviosa del DSM-III-R y un ensayo utilizó los criterios del DSM IV. Sabine 1983no utilizó un criterio formal de diagnóstico, pero describió clínicamente a los pacientes como bulímicos. Como los criterios de diagnóstico del DSM-III para la "bulimia" omitían el importante criterio del miedo mórbido a la gordura e incluso era opcional el criterio de pérdida de peso voluntaria mediante el vómito autoinducido, no podemos asegurar que los pacientes diagnosticados como bulímicos según los criterios del DSM-III sean equivalentes a aquellos que presentan los criterios DSM-III-R para la bulimia nerviosa. Luego realizamos un análisis de sensibilidad comparando ensayos con pacientes bulímicos diagnosticados según el DSM-III con aquellos diagnosticados según el DSM-III-R o los criterios de Russell.
La población de estudio incluida en los ensayos tenía rasgos demográficos y de comportamiento comparables. Todos los estudios excepto uno (McCann 1990 ) incluyeron bulímicos del tipo purgante, según la definición del DSM-III-R ("con regularidad, la persona se autoinduce el vómito, o hace un mal uso de laxantes, diuréticos o enemas"). Los pacientes eran en su mayoría mujeres jóvenes y adultas y se incluyeron pocas adolescentes. La mediana del número promedio de atracones en su valor inicial fue de 10,1, variando entre 3,8 y 12,0. Un criterio constante de inclusión fue que los pacientes tuvieran entre el 80 y el 120% del peso ideal esperado o del índice de masa corporal (BMI). La mayoría de los pacientes no estaban deprimidos y los valores iniciales promedio en las escalas de depresión variaron entre 12,2 y 16,9 para los estudios que utilizaron la Escala de Calificación de la Depresión de Hamilton (21 items) y entre 12,4 y 18,8 para los que utilizaron el Inventario de Depresión de Beck. La duración promedio de los síntomas variaba entre 5,0 y 14,0 años. El número de participantes asignados al azar para los ensayos varió de 18 a 398. No se realizó psicoterapia concomitante.

Intervenciones
Todas las comparaciones fueron de un único antidepresivo versus placebo. Ningún ensayo comparó dos o más fármacos combinados o tratamientos ampliados con placebo. Seis ensayos compararon ATC con placebo: imipramina (Agras 1987; Mitchell 1990; Pope 1983 )desipramina (McCann 1990; Walsh 1991 a )y amitriptilina (Mitchell 1984); cinco compararon IMAO con placebo: fenelzina (Rothschild 1994; Walsh 1984 a )isocarboxazid (Kennedy 1988 ),brofaromina (Kennedy 1993 )y moclobemida (Carruba 2001); cinco estudios compararon fluoxetina con placebo (FBNCSG 1992; Wheadon 1992 a; Kanerva 1994; Mitchell 1999 c; Walsh 1999); y tres compararon otros antidepresivos con placebo: mianserina (Sabine 1983 )trazodona (Pope 1989 )y bupropión (Horne 1988).

Resultados
En esta revisión se utilizaron cuatro resultados dicotómicos. Dos tenían que ver con cambios en los síntomas bulímicos y se consideraron como resultados de eficacia primarios: remisión y mejoría clínica. Las remisiones se describieron en 10 ensayos y la mejoría clínica en ocho estudios. Se tomó la remisión de los síntomas bulímicos como el criterio más estricto de mejoría y se definió como una reducción del 100% en los atracones desde los valores iniciales hasta el punto final. La mejoría clínica se definió como una reducción del 50% o más en los episodios de atracones.
Como no podíamos presuponer de antemano que todos los pacientes incluidos en los estudios fueran bulímicos del tipo purgante, consideramos los atracones como síntoma bulímico principal. Por lo tanto, en los casos en que se informaron episodios de atracones y purgas, sólo se consideraron los atracones. Cuando solo se informaron episodios purgativos, éstos se consideraron como atracones. Se realizó un análisis de sensibilidad para verificar que las purgas y los atracones pudieran combinarse.
Los otros dos resultados dicotómicos utilizados se relacionan con la aceptabilidad y la tolerancia del tratamiento. El primero, "número de abandonos debidos a eventos adversos", se registró en los casos en que las experiencias adversas eran tan graves que los pacientes abandonaron el tratamiento antes de tiempo. Esto se obtuvo de 13 ensayos. El segundo,"abandonos por cualquier causa", (las causas incluían eventos adversos, falta de mejoría, violaciones del protocolo, decisión del paciente) se obtuvo de 15 ensayos.
Los resultados continuos que se analizaron fueron la diferencia de promedio en los síntomas bulímicos (el número promedio de atracones por grupo de tratamiento) y la diferencia promedio en los síntomas depresivos (las puntuaciones promedio en las escalas de depresión por grupo de tratamiento) en el punto final. Tres ensayos informaron solo las puntuaciones promedio con el rango para los síntomas bulímicos y depresivos (FBNCSG 1992; Wheadon 1992 a y Walsh 1999 )y no se utilizaron los datos en el análisis combinado. En otros casos, faltaban los datos sobre las desviaciones estándar y por lo tanto, estos ensayos no pudieron incluirse en el análisis. Para analizar la mejoría de los síntomas depresivos, se combinaron los estudios, en la medida en que todos los ensayos eran comparables, aunque las mediciones de la depresión provenían de escalas diferentes (según Cucherat 1997 , pp. 250).


CALIDAD METODOLÓGICA

La calidad metodológica fue evaluada de forma independiente por dos revisores(JB y PH). El acuerdo entre los evaluadores con respecto a los criterios del Manual de la Colaboración Cochrane empleó la estadística de kappa como medida de acuerdo. El kappa para este análisis se calculó por medio del software ARCUS Quickstat para Windows (Buchan 1998 ) y el resultado (0,81) indicó un acuerdo muy bueno, mas allá del azar. Se enviaron cartas a los autores para solicitar información adicional sobre el ocultamiento de la asignación para todos los ensayos. Solo dos ensayos (Wheadon 1992 a and Sabine 1983 ) se clasificaron como "A" según los primeros criterios de evaluación de la calidad (Mulrow 1996 ), gracias a la información adicional proporcionada por los autores en respuesta a la solicitud. Los 14 ensayos restantes fueron clasificados como "B" por falta de datos sobre el ocultamiento de la asignación.

En general, la calidad de los informes no fue buena. Todos los ensayos informaron el procedimiento de asignación al azar sin una información adecuada respecto del ocultamiento de la asignación. Los procedimientos de cegamiento tampoco se describieron de forma adecuada en los ensayos. Algunos no informaron el número de abandonos o no especificaron las razones. Varios ensayos excluyeron del análisis pacientes ya asignados al azar y no realizaron un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis). Algunos ensayos también omitieron las desviaciones estándar de los resultados continuos. El resultado mas frecuente fue el porcentaje de cambio promedio en los episodios bulímicos, aunque otra vez se omitieron las desviaciones estándar para esta medida.


RESULTADOS

Sesgo de publicación
El histograma disimétrico del gráfico en embudo (funnel plot) de los resultados dicotómicos "remisión" y "mejoría clínica" refleja la falta de estudios más pequeños que apoya al placebo o con un riesgo relativo RR mas bajo a favor de los antidepresivos, consistente con el sesgo de publicación. Este sesgo se confirmó al identificar al menos dos informes no publicados de un estudio multicéntrico multinacional negativo que comparaba fluvoxamina con placebo (CORCOS 1996), y demostraba que la fluvoxamina no era más eficaz que el placebo. Se contactó con los autores (RUSSELL GFM en Inglaterra y JEAMMET Ph en France), pero no se pudieron obtener sus resultados no publicados.

Remisión
Este resultado se informó en diez ensayos (Agras 1987, McCann 1990, Walsh 1991 a[ATC]; Wheadon 1992 a[ISRS]; Kennedy 1993, Walsh 1984 a [IMAO]; Horne 1988 [anfebutamona]; Pope 1989 [trazodona] y Walsh 1999 y Mitchell 1999 c [ISRS]). En general, la remisión de los atracones a corto plazo fue más probable con los antidepresivos que con placebo.
Los ATC (tres estudios, 66 pacientes por grupo de tratamiento) mostraron un RR de 0,86 (IC del 95%: 0,70 a 1,07). Con respecto a los IMAO (dos ensayos, 50 pacientes en el grupo de antidepresivos y 48 pacientes en el grupo de placebo), el RR fue de 0,81 (IC del 95%: 0,68 a 0,96) y el número necesario a tratar (NNT) para una duración promedio del tratamiento de ocho semanas fue de seis (IC del 95%: 3 a 27), considerando una tasa de no remisión del 94% en el grupo de placebo. ISRS (tres ensayos, 335 tratados con fluoxetina y 132 con placebo) mostró un RR de 0,89 (IC del 95%: 0,76 a 1,03). Dos ensayos que evaluaron otras drogas (trazodona y anfebutamona) informaron tasas de remisión.
Al no hallarse evidencia de heterogeneidad en términos de la no remisión y considerando todos los estudios juntos por medio de la estadística de ji cuadrado (X2 =10,63; gl=9; p=0,3), se pudo realizar un análisis adicional: "cualquier antidepresivo" versus placebo. El RR agrupado de los ocho estudios que informaban este resultado fue de 0,88 (IC del 95%: 0,82 a 0,93; p<0,001) en apoyo a los fármacos. El número necesario a tratar (NNT) para una duración promedio del tratamiento de ocho semanas (mín.-máx. = 6 a 16), tomando la tasa de no remisión del 92% en los controles de placebo como medida del riesgo basal, fue de nueve (IC del 95%: 6 a 16).

Mejoría clínica
Este resultado se informó en ocho ensayos (Agras 1987, Pope 1983[ATC]; FBNCSG 1992, Wheadon 1992 a, Kanerva 1994[ISRS]; Kennedy 1988 [IMAO]; Horne 1988 [anfebutamona] y Pope 1989 [trazodona]). Los efectos fueron mucho mejores que los observados para la remisión, especialmente para los ATC, pero los dos estudios fueron pequeños, ya que incluyeron 44 pacientes en total (21 para principios activos y 23 para placebo). El RR para estos dos ensayos fue de 0,29 (IC del 95%: 0,13 a 0,63) y el número necesario a tratar (NNT) para una duración promedio de tratamiento de 11 semanas fue de dos (IC del 95%: 1 a 3), para tasas de no mejoría de 83% en el grupo placebo. Para la fluoxetina, el único ISRS estudiado, el RR fue de 0,68 (IC del 95%: 0,59 a 0,79). Los tres ensayos considerados en el análisis combinado incluyeron 706 pacientes (449 y 257 para fluoxetina y placebo respectivamente), lo que representa un 78% del total de pacientes incluidos en el análisis de este resultado. El número necesario a tratar (NNT) para una duración promedio del tratamiento de 10 semanas con fluoxetina fue de 6 (IC del 95%: 4 a 10), para una tasa de no mejoría del 62 % en el grupo de placebo. Considerando el efecto de cualquier fármaco, el RR fue de 0,63 (IC del 95%: 0,55 a 0,74). Esta estimación se basó en el modelo de efectos aleatorios y se tomaron en cuenta las posibles diferencias entre los estudios (prueba de heterogeneidad de ji cuadrado: 9,22 (gl=7; p=0,237). El número necesario a tratar (NNT) para una duración promedio del tratamiento de nueve semanas (mín.-máx. = 6 a 16) con cualquier fármaco para una mejoría clínica fue de cuatro (IC del 95%: 3 a 6), con una tasa de no mejoría del 67% en el grupo de placebo.

Tolerabilidad
No se hallaron resultados significativos dentro de las clases de fármacos o entre ellas, respecto del número de personas por grupo de tratamiento que abandonó durante el ensayo debido a eventos adversos, que fue la medida de tolerancia utilizada en esta revisión, según se informa en 13 ensayos (Agras 1987, McCann 1990, Mitchell 1984, Pope 1983, Walsh 1991 a[ATC]; FBNCSG 1992, Wheadon 1992 a, Kanerva 1994[ISRS]; Kennedy 1993, Walsh 1984 a y Carruba 2001[IMAO]; Horne 1988[anfebutamona] y Pope 1989 [trazodona]). El RR para los ATC (cinco ensayos y 192 pacientes analizados) fue de 2,38 (IC del 95%: 0,76 a 7,45; la prueba de heterogeneidad de ji cuadrado: 3,69 (gl=4; p= 0,45)). Para la fluoxetina (ISRS) el RR fue de 1,52 (IC del 95%: 0,83 a 2,75 ; tres ensayos y 706 pacientes analizados; la prueba de heterogeneidad de ji cuadrado: 1,05 (gl= 2; p=0,59)) El riesgo relativo RR agrupado para IMAO (tres ensayos y 175 pacientes) fue de 2,06 (un IC del 95%: 0,45 a 9,53; X2 prueba de heterogeneidad: 4,30 (gl=2 ; p=0,12)). Otras drogas (anfebutamona: un ensayo, RR 1,89 [IC del 95%: 0,22 a 16,09] y trazodona: un estudio, RR 1,00 [un IC del 95%: 0,07 a 15,04]) informaron resultados similares de abandonos. De todos los tipos de antidepresivos analizados, los IMAO presentaron las tasas más elevadas de abandonos debidos a eventos adversos (22% versus 4% para placebo). Al no hallarse heterogeneidad entre los distintos tipos de fármacos, se realizó una comparación "cualquier fármaco" versus placebo. El análisis combinado de todos los ensayos que informaron abandonos por eventos adversos mostró un resultado estadísticamente significativo en apoyo al placebo: RR 1,65 (IC del 95%: 1,05 a 2,57); La estadística de ji cuadrado para la heterogeneidad =9,50 (gl=12); p=0.64. El número necesario para dañar (NND) para una duración promedio del tratamiento de nueve semanas (mín.-máx. = 6 a 16) fue 19 (IC del 95%: 12 a 46), dada una prevalencia de abandonos del 5,1% en el grupo de placebo.

Aceptación del tratamiento
ATC y ISRS mostraron un resultado estadísticamente significativo de abandonos por cualquier causa, pero en direcciones opuestas El RR para los ATC (seis ensayos y 277 pacientes [Agras 1987, McCann 1990, Mitchell 1984 y Mitchell 1990, Pope 1983 y Walsh 1991 a]) fue de 1,93 (IC del 95%: 1,15 a 3,25), siendo mas probables los abandonos en el grupo de ATC. No se encontró heterogeneidad entre los estudios de ATC, (X2 =3,74[gl=5]; p=0,577) y el número necesario para dañar (NND) para una duración promedio del tratamiento de 10 semanas (mín.-máx. = 6 a 16) fue 7 (IC del 95%: 4 a 18), dada la prevalencia de abandonos debidos a eventos adversos del 14,4% en el grupo de placebo. Para la fluoxetina (ISRS; tres ensayos y 706 pacientes [FBNCSG 1992 , Wheadon 1992 a , Kanerva 1994 ]) el RR fue de 0,82 (IC del 95%: 0,68 a 0,99), pero los abandonos fueron mas frecuentes en el grupo de placebo. Al no hallarse heterogeneidad entre estos tres ensayos, se calculó el número necesario para dañar (NND) (35 [un IC del 95%: 10 a infinito]). No se encontró incremento estadísticamente significativo de abandonos por cualquier causa para los IMAO (tres ensayos y 175 pacientes [Kennedy 1993Walsh 1984 a y Carruba 2001 ]), anfebutamona (Horne 1988 ),trazodona (Pope 1989 )o mianserina (Sabine 1983). Como la prueba de heterogeneidad para la comparación "cualquier fármaco" versus placebo no fue significativa (prueba de heterogeneidad de ji cuadrado: 19,51 (gl=14; p=0,15) se realizó esta comparación. No se ha demostrado diferencia estadísticamente significativa en la aceptabilidad del tratamiento entre los antidepresivos y el placebo (RR 0,98; IC del 95%: 0,78 a 1,24).

Diferencia en los síntomas bulímicos
Este análisis se basó en los pacientes que informaron la cantidad de episodios bulímicos hacia el final del ensayo y no fue un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) debido a los datos faltantes. Entre los grupos de tratamiento no se encontró diferencia en la tasa promedio inicial de episodios bulímicos y se incluyeron en el análisis todos los ensayos que informaron este resultado (Agras 1987, McCann 1990, Walsh 1991 a [ATC]; Kennedy 1993, Walsh 1984 a y Carruba 2001[IMAO]). Se encontró heterogeneidad entre estos seis ensayos, y por lo tanto, no se combinaron. Cuando se excluyó de los estudios combinados el ensayo periférico (Carruba 2001 ) identificado a través del análisis gráfico de los resultados de la DPE, no se halló heterogeneidad entre los cinco ensayos restantes (X2 = 4,67, gl=4; p=0,323)). Una razón posible de la heterogeneidad fue que éste era el único estudio que apoyó al placebo de forma significativa. La estimación del tamaño del efecto estandarizado para la comparación "cualquier antidepresivo" versus placebo fue de -0,59 (IC del 95% aproximado: -0,87 a -0,31; p < 0,0001) en apoyo a los antidepresivos.

Diferencia en los síntomas depresivos
Este análisis se basó en el número de pacientes que informaron puntuaciones de depresión al final del ensayo y no fue un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) debido a los datos faltantes. Ocho ensayos informaron en el punto final el promedio y las desviaciones estándar para síntomas depresivos (Agras 1987, Carruba 2001, Kanerva 1994, Kennedy 1993, McCann 1990, Rothschild 1994, Walsh 1984 a, Walsh 1999). No se observó diferencia estadísticamente significativa entre los distintos tipos de fármacos. Las puntuaciones promedio iniciales de depresión fueron bajas, con excepción de un ensayo (Rothschild 1994 ) que analizó retrospectivamente a pacientes depresivos atípicos con bulimia comórbida. Habitualmente, los otros ensayos no incluyeron pacientes depresivos. No se halló heterogeneidad en los resultados de estos ocho ensayos (X2= 5,49 (gl=7; p= 0,6).

Evaluación metodológica secundaria
Los ensayos se evaluaron de acuerdo con la escala de Jadad (ver la sección sobre métodos para una descripción de los ítems). Los puntajes de cada ensayo se resumen en la siguiente tabla:
======================================================
PUNTUACIÓN DEL ESTUDIO SEGÚN JADAD
======================================================
AGRAS 1987 1 FBNCSG 1992 1
CARRUBA 2001 1 GOLDSTEIN 1995 5
HORNE 1988 2 McCANN 1990 1
KANERVA 1994 2 KENNEDY 1988 0
KENNEDY 1993 2 MITCHELL 1984 1
MITCHELL 1990 2 MITCHELL 2001 1
POPE 1983 2 POPE 1989 2
ROTHSCHILD 1994 0 SABINE 1983 2
WALSH 1988 2 WALSH 1991 1
WALSH 2000 0
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Análisis de sensibilidad
Estos análisis se definieron a priori, se consideraron secundarios al tema de la revisión y se realizaron en base a comparaciones no aleatorias. Se utilizó la comparación "cualquier fármaco" versus placebo para evaluar los principales resultados de eficacia (remisión y mejoría clínica) según:

(i) Calidad del ensayo
Como solamente dos ensayos se clasificaron como "A" según los criterios de evaluación de la calidad (Wheadon 1992 a y Sabine 1983 )esta comparación no se realizó.

(ii) Duración del tratamiento
Remisión: Seis ensayos (Horne 1988, Kennedy 1993, Pope 1989, Walsh 1984 a, Walsh 1991 a y Walsh 1999 )que informaron este resultado, duraron hasta ocho semanas y cuatro ensayos duraron más de ocho semanas (Agras 1987, Wheadon 1992 a, McCann 1990y). No se halló diferencia estadística entre el RR y los intervalos de confianza del 95% para estos dos grupos de ensayos (RR 0,85 [0,78 a 0,94] versus 0,91 [0,84 a 0,99]).
Mejoría clínica: seis ensayos (Horne 1988, FBNCSG 1992, Kanerva 1994, Kennedy 1988, Pope 1983 y Pope 1989 )que informaron este resultado, duraron entre seis y ocho semanas y dos ensayos duraron más de ocho semanas (Agras 1987 y Wheadon 1992 a). No se halló diferencia estadística entre el RR y los intervalos de confianza del 95% para estos dos grupos de ensayos (RR 0,6257 [0,5096 a 0,768] versus 0,5264 [0,2313 a 1,198]).

(iii) Criterios diagnósticos (criterios del DSM-III para la bulimia versus DSM-III-R para la bulimia nerviosa)
Remisión: tres ensayos (Agras 1987, Horne 1988 y Walsh 1984 a )que informaron este resultado, usaron los criterios del DSM-III y siete ensayos usaron los criterios más estrictos del DSM-III-R (Wheadon 1992 a, Kennedy 1993, McCann 1990, Mitchell 1999 c, Pope 1989 , Walsh 1991 a y Walsh 1999). No se halló diferencia estadística entre el RR y los intervalos de confianza del 95% para estos dos grupos de ensayos (RR 0,79 [0,71 a 0,88] versus 0,91 [0,86 a 0,97]). Se observó una diferencia no significativa a favor de los antidepresivos en los ensayos que usaron los criterios menos restrictivos del DSM-III.
Mejoría clínica: cuatro ensayos (Agras 1987, Horne 1988, Kennedy 1988 y Pope 1983 )que informaron este resultado, utilizaron los criterios del DSM-III y cuatro ensayos utilizaron los criterios del DSM-III-R (FBNCSG 1992, Wheadon 1992 a,Kanerva 1994 y Pope 1989). No se halló diferencia estadística entre el RR y los intervalos de confianza del 95% para estos dos grupos de ensayos (RR 0,4575 [0,3372 a 0,6208] versus 0,6876 [0,6056 a 0,7808]). Se observó una diferencia discretamente mas pronunciada en apoyo a los antidepresivos en los ensayos que utilizaron los criterios menos restrictivos del DSM-III

(iv) Episodios bulímicos versus conductas de purga
Cinco estudios informaron remisión de episodios de atracones (Horne 1988, McCann 1990, Pope 1989, Walsh 1984 a, Walsh 1991 a ),uno de episodios purgantes (Agras 1987 )y tres de episodios bulímicos y purgantes (Wheadon 1992 a, Kennedy 1993 y Walsh 1999). El análisis de subgrupos confirmó que los antidepresivos seguían siendo mejores que el placebo cuando se consideraban los atracones o las purgas como el principal síntoma bulímico (RR 0,86; IC del 95%: 0,79 a 0,94 para atracones y RR 0,80; IC del 95%: 0,65 a 0,98 para purgas).

(v) Tipos de fármacos
En los casos en que se compararon distintos tipos de antidepresivos, hubo una coincidencia aproximada del 95% en los intervalos de confianza para las estimaciones de DL-RR para remisión y mejoría clínica de los episodios bulímicos (ATC= 0,86; 0,7 a 1,07; ISRS= 0,89; 0,76 a 1,03; IMAO= 0,81; 0,68 a 0,96 para remisión; y ATC= 0,29; 0,13 a 0,63; ISRS= 0,68; 0,59 a 0,79; IMAO= 0,29; 0,07 a 1,10 para mejoría clínica).Por lo tanto, no hay evidencia decisiva que apoye diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la eficacia entre estas clases de antidepresivos.


DISCUSIÓN

La BN se considera una enfermedad clínica compleja y multifactorial crónica que podría resultar difícil de tratar. Las investigaciones sobre los tratamientos farmacológicos con antidepresivos para la bulimia nerviosa se han visto limitadas por varios problemas conceptuales y metodológicos entre los cuales se cuenta la definición de los casos, el control de las variables pertinentes y de los métodos de evaluación y las estrategias para los ensayos de resultados del tratamiento. (Shaw 1990). Muchos de los trabajos revisados omitieron importante información metodológica, tal como detalles sobre la idoneidad de los procedimientos de asignación al azar, de cegamiento y las razones por las cuales no se habían completado. Algunos ensayos se publicaron más de una vez, informando resultados preliminares y submuestras con análisis post hoc. Los estudios cruzados no aportaron información para el primer período y los efectos de arrastre o de retiradas no se tuvieron en cuenta. El resultado de eficacia que se informó con más frecuencia fue la reducción porcentual promedio en los episodios bulímicos y en algunos ensayos faltaban datos sobre las desviaciones estándar de esta medida. No se consideró que este resultado fuera de ayuda para tomar decisiones clínicas, ya que no se traduce en beneficios del tratamiento. Una reducción del 70% de los atracones en el grupo experimental comparada con una reducción del 50% en el grupo de control de placebo no ayuda a los clínicos para aconsejar a sus pacientes acerca de la probabilidad de quedar libres de síntomas bulímicos o de presentar una importante mejoría clínica con ese fármaco en particular. La remisión y la mejoría clínica se consideraron resultados más apropiados para medir la eficacia. Sin embargo no se pudo obtener información sobre una considerable cantidad de ensayos. Estas inconsistencias metodológicas, sumadas a un posible sesgo de publicación, pueden haber alterado las diferencias de eficacia entre los antidepresivos y el placebo, y deben tomarse en cuenta en la valoración de los resultados de la presente revisión.

En cuanto a la generalización de los principales hallazgos de esta revisión, los pacientes con bulimia nerviosa que se incluyen en estos ensayos parecen ser similares a aquellos vistos en los ámbitos clínicos en términos de edad, duración de la enfermedad, ámbitos y gravedad de los síntomas. La mayoría de los estudios incluyeron pacientes bulímicos, de acuerdo con los criterios diagnósticos utilizados al momento de implementarse el estudio. La mayoría de los pacientes no presentaron depresión severa ni otro trastorno grave simultáneo del eje IV del DSM. Las tasas de pacientes con trastornos de personalidad u otros cuadros (p.ej. pacientes multiimpulsivos, abuso de sustancias) que podrían ser más difíciles de tratar, no se informaron de forma sistemática. Pocos adolescentes se incluyeron en los ensayos, debido a los criterios restrictivos de inclusión con respecto a la edad (en general, los pacientes eran mayores de 18 años). Sin embargo, aunque los primeros síntomas de bulimia nerviosa se dan hacia el final de la adolescencia, los pacientes buscan tratamiento, como promedio, cinco años más tarde. (Johnson 1987). Por lo tanto, los resultados de esta revisión, deben dirigirse hacia los pacientes bulímicos jóvenes sin comorbilidad grave.

Eficacia
Este metanálisis proporciona evidencia de que, en general, un sólo antidepresivo es clínicamente efectivo en el tratamiento de la BN si se compara con el placebo, pero el efecto es modesto. A pesar de las diferencias en términos de definición de la enfermedad según los distintos criterios diagnósticos, duración del tratamiento, calidad de los ensayos y tipos de fármacos, se encontró un efecto terapéutico homogéneo. No se pudo demostrar un efecto diferencial estadísticamente significativo en cuanto a la eficacia entre ATC, ISRS, IMAO y otras clases de antidepresivos. Las tasas de remisión fueron bajas y una parte considerable de los pacientes no mostró una reducción de al menos un 50% en los síntomas bulímicos a corto plazo. La mejoría clínica se mantuvo para todas las clases de antidepresivos, aunque la mayoría de los pacientes todavía cumplían los criterios de BN al final de los ensayos.

Aceptabilidad y tolerancia
Los estudios sobre medicación sin enfoques psicológicos simultáneos que han sido incluidos en esta revisión confirmaron las altas tasas de abandono observadas en gran parte de los ensayos que evaluaron tratamientos farmacológicos simples, debido en parte a efectos secundarios y en parte a las actitudes negativas de los pacientes hacia el uso de medicamentos. La mejor aceptabilidad de los ISRS podría estar relacionada con sus efectos a corto plazo sobre el apetito y el peso (Advokat 1995).

Depresión
Aun cuando la mayoría de los pacientes incluidos en los estudios presentaron puntajes bajos en las escalas de calificación de la depresión, es posible que los antidepresivos tengan un efecto directo, tanto sobre los síntomas bulímicos, como sobre los síntomas depresivos, reduciendo indirectamente las conductas alimentarias anómalas. Sin embargo, al no poder obtenerse los datos individuales de los pacientes de forma sistemática, no fue posible llegar a conclusiones acerca de cómo la depresión afectaba la eficacia a corto plazo de los antidepresivos sobre los síntomas bulímicos.

Dosis
Las dosis usadas en los ensayos con ATC y con IMAO fueron en general similares a las utilizadas en el tratamiento de la depresión. El único ensayo dosis-respuesta realizado fue el primer estudio multicéntrico con fluoxetina, que comparó una dosis alta (60 mg) y una baja (20 mg) de fluoxetina con placebo. El régimen de dosis alta fue claramente superior a los otros dos tratamientos en este ensayo (FBNCSG 1992). Los otros ensayos ISRS utilizaron dosis de 60 mg de fluoxetina, que son más elevadas que la dosis usual de 20 mg para el tratamiento de la depresión.

Recaída y seguimiento
Pocos ensayos siguieron a los pacientes luego de este período a corto plazo de tratamiento a doble ciego. Dos ensayos informaron una tasa significativa de recaída (30 a 45%) en pacientes que habían mejorado y que habían sido seguidos por un período de cuatro a seis meses (Mitchell 1987 a ) siguiendo pacientes informados por Mitchell y colegas (Mitchell 1990; Walsh 1991 a). Sólo se diseñó un ensayo publicado para evaluar específicamente la prevención de las recaídas (Fichter 1996 b). En este ensayo controlado doble ciego aleatorio, 72 pacientes hospitalizados que habían sido tratados exitosamente con psicoterapia fueron asignados a la fluvoxamina (ISRS) o al placebo durante las 15 semanas siguientes (12 pacientes ambulatorios). Las tasas de abandono fueron altas (33% ó 27 pacientes, 19 de los 33 asignados a la fluvoxamina). Las tasas de recaída fueron significativamente más elevadas para placebo. No fue posible incluir datos de este estudio de mantenimiento porque utilizó un esquema diferente de asignación al azar.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Los antidepresivos forman parte del arsenal terapéutico para el tratamiento de pacientes con bulimia nerviosa. Sin embargo, su uso como terapia única no parece ser suficiente para tratar a estos pacientes de forma efectiva. La fluoxetina es el antidepresivo que se ha estudiado de forma más sistemática. Aunque no sea superior a otros fármacos en términos de eficacia, su mayor aceptabilidad puede justificar su uso como antidepresivo de primera línea en el tratamiento de la bulimia nerviosa. Una dosis diaria de 60 mg es más efectiva que las dosis de antidepresivos de 20 mg. Ocho semanas parece ser un período adecuado para obtener una mejoría clínica importante. Si no hay respuesta o es solo una respuesta parcial, se indica un enfoque terapéutico alternativo.

Implicaciones para la investigación

Cabe resaltar que la cantidad de estudios va declinando con el tiempo, con pocos trabajos de investigación desde el inicio de esta revisión en 1996. Puede haber varias razones para esto e incluyen la mayor aceptación de la psicoterapia por parte de los clínicos y de los pacientes y los costos de nuevos ensayos para el uso de medicamentos en áreas que no son aquellas para las cuales estaban inicialmente indicados.
El efecto de otros ISRS que no sean fluoxetina y de antidepresivos de más reciente aparición (p.ej. venlafaxina, mirtazepina y reboxetina) aún debe estudiarse. Las futuras investigaciones deberían incluir sistemáticamente a pacientes bulímicos con depresión severa comórbida, trastornos de personalidad, abuso de sustancias y otros cuadros clínicos pertinentes. Otras dimensiones pertinentes de respuesta, p.ej. la modulación de los aspectos cognitivos de la bulimia nerviosa, como son la preocupación extrema por el peso y el aspecto corporales, así como resultados menos específicos como el funcionamiento social y la calidad de vida, deberían evaluarse en futuros ensayos. Debería evaluarse el impacto de la depresión y otros trastornos comórbidos pronósticos para mejorar la generalización de los resultados. Debería evaluarse también la opción de probar un segundo antidepresivo para reducir los efectos secundarios o incrementar la eficacia. Dado el curso frecuente y crónico de la recaída en los pacientes tratados, los resultados a corto plazo son de limitado valor clínico y son necesarios los estudios a largo plazo, así como otros estudios que evalúen el mantenimiento del cambio.
La eficacia relativamente baja de los antidepresivos en el ámbito de la investigación y de la clínica incitó a los investigadores a evaluar enfoques farmacológicos nuevos y provocativos como el antagonista 5-HT3 ondansetron y el antiepiléptico topiramato.


AGRADECIMIENTOS

A los profesores Jair J Mari (Federal University deSao Paulo) e Irismar R de Oliveira (Federal University de Bahia), y Roberta P Trefiglio, quienes proporcionaron un asesoramiento muy valioso y apoyo; A Hugh McGuire y al grupo de la Colaboración Cochrane de Depresión, Ansiedad y Neurosis (The Cochrane Collaboration Depression, Anxiety and Neuroses Grup) que proporcionaron el acceso a la base de datos del CCDAN, las actualizaciones de la búsqueda, asesoraron y brindaron financiamiento. A todos los autores que proporcionaron información para los ensayos, algunos varios años después de que los estudios se completaran.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno

JB ha recibido fondos de Janssen-Cilag Farmaceutica, Brasil. PH ha recibido apoyo para asistir a congresos y reuniones de Pfizer PTY Ltd, Solvay Pharmaceuticals y de Bristol-Myers Squibb Pharmaceuticals.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyAgras 1987 
MethodsRCT, 16 weeks, drop-outs replaced, standard interviews (15 min), physicians different from measurement team, participants self-monitoring 
ParticipantsDSM-III bulimia, > 18 years old. >= 2 bulimic episodes (binge + purge) 1 week prior the trial. Age: 30,9. Duration of BN: 8,7 years. BDI: 17,8. Purges /w: 11,8 
InterventionsImipramine: 50 mg/3days; 100 mg/4days; 150 mg for 1 week; 200 mg/1 week; 250 mg/1week; 300 mg for the rest of period. Mean: 167 mg versus placebo 
OutcomesRemission
Clinical Improvement

Change in bulimic symptoms
Drop-outs for any cause and side effects
Depression: BDI 
Notes 
Allocation concealment
StudyCarruba 2001 
MethodsRCT, 6 weeks, Multicenter in Italy 
Participants77 women aged 18-40 years (mean around 25) diagnosed according DSM IV criteria for Bulimia Nervosa, mean BMI around 20 
InterventionsMoclobemide 600 mg/day versus placebo 
OutcomesBinge and vomiting episodes per week
Depression: HAM-D
Drop-outs for AE and any cause 
Notes 
Allocation concealment
StudyFBNCSG 1992 
MethodsMulticenter, multicountry, RCT, 8 weeks, single-blind placebo run in, weekly interviews, 
ParticipantsBN DSM-III-R patients, 3 episodes/week/6 mo. > 18 years old, 85-130% of ideal body weight. Mean age: 27.7(pl);26.4(fl). Binges/w: 11. Purges/w: 11.Weight(kg): 60-61. BMI: 22.5; HDRS: 11.9 
InterventionsFluoxetine 20 and 60 mg (only 60 mg included) versus placebo 
OutcomesClinical improvement
Drop-out due to adverse effects and any cause
Depr:HDRS 
NotesNo psychotherapy but self-monitoring of eating behavior 
Allocation concealment
StudyHorne 1988 
MethodsRCT, D-B, 8 weeks, ITT possible for dichotomic outcomes 
Participants81 Bulimia DSM-III, 3 episodes/week/6 months, BN > 1year, not depressed, 18-55 years old, mean 26(b) and 27(PL), weight=80-130% desirable body weight, mean 57 (b), 60 (pl), duration of BN=6.5 years, binges/week= 12(b)/8.5(pl), HDRS baseline 10.6, patients seeking treatment and advertisement 
InterventionsBupropion 450mg versus placebo, no other concomitant ttt (no psychotherapy) 
OutcomesRemission
Clinical improvement
Drop-outs dus to adverse events and any cause 
Notes 
Allocation concealment
StudyKanerva 1994 
MethodsRCT, D-B, 8 weeks, 1 week run-in placebo, self assessments (diaries) 
ParticipantsBN DSM-III-R, > 15 years old, mean 25.2 years, BMI > 16, wight baseline 63 kg, 8 non-purging, duration of illness: 5.7 years, age of onset: 19.6 years old, binges/week baseline=10HDRS baseline: 12 
InterventionsFluoxetine 60 mg versus placebo 
OutcomesClinical improvement
Drop-outs due to adverse events and any cause
Depression: HDRS 21 ítems 
Notes 
Allocation concealment
StudyKennedy 1988 
MethodsRCT, D-B, 6 weeks, crossover 
ParticipantsBulimia DSM-III, >= 3 binges/week, BN > 1 year, 18-40 years old, mean 26.4, referred to hospital for ED ttt, 75-125% of ideal body weight, mean 95%, age at onset: 19 
InterventionsIsocarboxazida 60 mg (increases of 10 mg, 60 mg by the end of 4 weeks) versus placebo 
OutcomesClinical improvement 
NotesLack data for 1st period of crossover. 
Allocation concealment
StudyKennedy 1993 
MethodsRCT, D-B, 8 weeks, self-report (diary) and observer reted questionaires, 1 week placebo run-in. 
ParticipantsBN DSM-III-R, women, 85-125% ideal body weight, mean 70.2kg(b)/62.8kg(pl), BMI 26.2(b)/24.2(pl), 18-40 years old, mean 27.6(b)/25.9(pl), referred consultations at the hospital, duration of illness 14 years, binges/week baseline=9, purges/week baseline 10.2(b)/7.5(pl) 
InterventionsBrofaromine 175 mg versus placebo 
OutcomesRemission
Change in bulimic symptoms
Drop-outs due to adverse events and any cause
Depression:HDRS 17 item 
Notes 
Allocation concealment
StudyMcCann 1990 
MethodsRCT, D-B, 12 weeks, follow-up visit week 16. Food diaries. Not ITT 
ParticipantsNon-purging BN DSM-III-R, 2 episode/week/1 years plus overconcern with body shape & weight, women, adverstisement in newspapers and TV. Binges/week baseline= 3.8(d)/2.5(pl), BDI baseline= 12.4; BMI= 31. Weight:90 kg. 
InterventionsDesipramine 188mg versus placebo. 25 mg/day 2 days, increasind os 25 mg every 2 days during first week and 5o mg every 2 days second week till maximum tolerated dose up to 300 mg. 
OutcomesRemission
Change in bulimic symptoms
Drp-outs due to adverse events and any cause
Depression: BDI - not ITT 
Notes 
Allocation concealment
StudyMitchell 1984 
MethodsRCT, D-B, 8 weeks, routine patients in eating disorder clinic 
Participants32 Bulimia, DSM III, > 6 months, age 18-45, median 26(a)/24.5(pl), duration of illness 5 years 
InterventionsAmitriptyline versus Placebo. 50 mg 3 days, 100 mg 4 days and then 150 mg. 
Outcomes 
Notes 
Allocation concealment
StudyMitchell 1990 
MethodsRCT, 10 weeks, physicians responsible for medication management were blind to randomization. 
ParticipantsBulimia DSM-III, 3 episodes/week/6 months, patients being evaluated in ED clinic and advertisements. Age 18-40, mean 24, female, 80-120% ideal body weight, mean 107%, duration of illness 6.5 years,binges/week baseline=7,3(i)/ 8,0(pl)/ 9,2(pt)/ 8.4(comb).HDRS baseline=11 
InterventionsImipramine initial dose 50 mg, increments to 200 mg for 2 weeks, maintained for 2 weeks, if necessary 300 mg.CBT= 3 phases. 1= 2 hour sessions for each week 2 weeks: mael planning and CBT techniques. 2=arttempt to interrupt bulimic behaviors begin eating regular meals, use of CBT techniques,5 nights a week, 3 hour sessions, then 2 sessions/week (lecture+diner+psychotherapy). 3= last month: 1 and half hour sessions, exposure and relapse prevention 
OutcomesRelapse
Drop-outs due to any cause 
Notes 
Allocation concealment
StudyMitchell 1999 c 
MethodsRCT, 16 weeks, D-B, 4 comparison groups 
ParticipantsDSM-III-R, 91 adult women, mean age: 26.6 years old 
InterventionsFluoxetine 60 mg, placebo 
OutcomesRemission 
NotesData provide by author 
Allocation concealment
StudyPope 1983 
MethodsRCT, D-B, 6 weeks 
Participants22 Bulimia DSM-III, 16-55 years old, mean 27.7. Inclusion criteria: 2 binges/week followed by purging, BN > 1 year. Recruitment from advertisements and referrals, weight between 80-115% normal weight. 
InterventionsImipramine 200mg versus placebo 
OutcomesClinical improvement
Deterioration
Change in bulimic symptoms
Drop-outs due to adverse events and any cause
Depression: HDRS (difference or change from baseline to endpoint) 
Notes 
Allocation concealment
StudyPope 1989 
MethodsRCT, D-B, 6 weeks, 2 weeks wash out placebo run-in, 
ParticipantsBN DSM-III-R + 3 episodes/week/6 months, age 18-55, mean 26, weight 80-140% of ideal weight, mean 98.3%, purging type, from advertisements, baseline=12 binges/week, duration of BN=7.4 years 
InterventionsTrazodone 355 mg (maximum 400 mg) versus placebo, increasing dose of 50 mg every 2 days 
OutcomesRemission
Clinical improvement
Drop-outs due to adverse events and any cause
Depression (differene baseline-endpoint): HDRS 
Notes 
Allocation concealment
StudyRothschild 1994 
MethodsRCT, D-B, 6 weeks after 10 day placebo period, raters blind to ttt 
ParticipantsPatients with atypic depression and BN diagnosed post-hoc according to DSM-III criteria. Age: 32.8. Binges/week baseline=5.2. HDRS baseline= 15.2 
InterventionsPhenelzine 45mg versus imipramine 150mg versus placebo 
OutcomesClinical improvement (not ITT)
Depression: HDRS (21 ítems) 
NotesRetrospective data!! 
Allocation concealment
StudySabine 1983 
MethodsRCT, D-B, 8 weeks 
Participants50 bulimic female patients referred to a hospital, 1-2 episodes/week+ preoccupation with food, fear of fatness, weight... Russell's criteria!! Age=16-65, mean 22.4(m) / 25(pl), weight in kg= 63.3(m) / 61 (pl) 
InterventionsMianserin 30-60 mg versus placebo 
OutcomesDrop-outs due to any cause 
Notes 
Allocation concealment
StudyWalsh 1984 a 
MethodsRCT, D-B, 8 weeks, single-blind plecebo phase of 2 weeks, diary, seen weekly 
ParticipantsBulimia DSM III + 3 episodes/week, 18-45 years old, mean 27, women, 80-120% ideal body weight, referral from therapists and advertisements. Duration of illness= 9.0-9.8 years, mean binges baseline= 11.9(ph) / 9.2 (pl), HDRS= 10.8 (ph) / 7.5 (pl) :significant difference 
InterventionsPhenelzine 60-90 mg versus placebo. 30 mg first weeks, 60 mg 2nd week, 90 mg by week 6. 
OutcomesRemission
Change in bulimic symptoms
Drop-outs due to adverse events and any cause
Depression: HDRS 17 ítems 
Notes 
Allocation concealment
StudyWalsh 1991 a 
MethodsRCT, D-B, 6 weeks, 2 week single blind wash out placebo, 30 min weekly sessions, diary 
Participants80 BN DSM-III-R for 1 year, 18-45 years old, mean 25, 85-120% ideal weight, mean 134 lb, BMI 22, trough advertisements, duration of illness=6.6 years, binges/week baseline=8, HDRS baseline 7.3(pl) / 8.3 (d), BDI 15(pl) / 10.4 (d): signifficant difference 
InterventionsDesipramine 200-300 mg versus placebo. 200 mg till week 4, 300 if not better. 
OutcomesRemission
Change in bulimic symptoms
Drop-outs due to any cause and adverse events
Depression: BDI 
Notes 
Allocation concealment
StudyWalsh 1999 
MethodsRCT, two sites in US, D-B 8 weeks, following poor response to psychotherapy 
Participants22 patients diagnosed according DSM-III-R criteria, purging type self-inducing vomiting at once a week over 1 month 
InterventionsFluoxetine 60 mg/day versus placebo 
OutcomesRemission, depression (BDI) 
Notes 
Allocation concealment
StudyWheadon 1992 
MethodsRCT, D-B, 16 weeks, ITT, multicenter, run-in one week period, sample size calculation 
ParticipantsBN DSM-III-R, >= 3 episodes of vomiting/week, BN for 6 months, > 18 years old, 96.2% women, 96.7% white, age: 27, weight: 58kg, vomiting/week baseline: 9, binges/week baseline: 9, median days /week binges:6 
InterventionsFluoxetine 60 mg versus placebo 
OutcomesRemission
Clinical improvement
Drop-outs due to adverse events and any cause 
NotesMedian number of binges/purges and median scores of HDRS 
Allocation concealment


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Agras 1992 No placebo control group. 
Alger 1991 Separate data for bulimic and BED patients not obtained 
Barlow 1988 Data for first phase of crossover not obtained 
Blouin 1988 Data for first phase of crossover not obtained 
Box 1983 Not BN patients. 
Fichter 1991 Antidepressants plus psychotherapy versus psychotherapy plus placebo. Absence of "drug versus placebo alone" comparisons. 
Fichter 1996 Additional report of Fichter 1991. 
Goldbloom 1996 No placebo control group. Ads versus psychotherapy. 
Hahn 1989 Letter discussin Horne 1988 trial. 
Hughes 1986 a No data for any outcome obtained 
Kennedy 1986 Letter with subset data of Kennedy 1988. 
Leitenberg 1994 No placebo control group. Control=CBT 
Marcus 1990 Paper did not provide separate data for obese bulimic and non bulimic patients. Author contacted, did not provide data. 
Margittai 1987 Subset of Barlow 1988. Evaluation of drop-outs of croosover study not providing data for first period. 
Mitchell 1987 a Subset of Mitchell 1990. 6-month follow-up maintenance data. 
Price 1987 Letter to the editor. Not described as RCT. Phenelzine study. No address from authors to contact. 
Russell 1995 b No placebo control group. Ads versus psychotherapy. 
Scrimali 1994 No placebo control group. Control=no drug, only diet 
Walsh 1984 Subset of Walsh 1988. Partial data on phenelzine trial. 
Walsh 1992 Subset of Walsh 1991. Pulse and blood pressure analysis from desipramine trial. 
Walsh 1997 No placebo group. Controls= CBT & SPT 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Agras 1987{Solo datos publicados}
*Agras WS, Dorian B, Kirkley BG, Arnow B, Bachman J. Imipramine in the treatment of bulimia: a double-blind controlled study. International Journal of Eating Disorders 1987;6(1):29-38.

Carruba 2001{Solo datos publicados}
*Carruba MO, Cuzzolaro M, Riva L, Bosello O, Liberti S, Castra R et al. Efficacy and tolerability of moclobemide in bulimia nervosa: a placebo-controlled trial. International Journal of Psychopharmacology 2001;16(1):27-32.

FBNCSG 1992{Solo datos publicados}
*Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group. Fluoxetine in the treatment of bulimia nervosa. A multicenter, placebo-controlled, double-blind trial. Archives of General Psychiatry 1992;49(2):139-47.

Goldbloom DS, Olmsted MP. Pharmacotherapy of bulimia nervosa with fluoxetine: assessment of clinically significant attitudinal change. American Journal of Psychiatry 1993;150(5):770-4.

Goldstein DJ, Wilson MG, Ascroft RC, Al-Banna M. Effectiveness of fluoxetine therapy in bulimia nervosa regardless of comorbid depression. International Journal of Eating Disorders 1999;25(1):19-27.

McCarthy MK, Goff DC, Baer L, Cioffi J, Herzog DB. Dissociation, childhood trauma, and the response to fluoxetine in bulimic patients. International Journal of Eating Disorders 1994;15(3):219-26.

Wheadon DE, Rampey AH Jr, Thompson VL, Potvin JH, Masica DN, Beasley CM Jr. Lack of association between fluoxetine and suicidality in bulimia nervosa. Journal of Clinical Psychiatry 1992;53(7):235-41.

Wood A. Pharmacotherapy of bulimia nervosa- experience with fluoxetine. International Clinical Psychopharmacology 1993;8(4):295-9.

Horne 1988{Solo datos publicados}
*Horne RL, Ferguson JM, Pope HG Jr, Hudson JI, Lineberry CG, Ascher J et al. Treatment of bulimia with bupropion: a multicenter controlled trial. Journal of Clinical Psychiatry 1988;49(7):262-6.

Kanerva 1994{Solo datos publicados}
*Kanerva R, Rissanen A, Sarna S. Fluoxetine in the treatment of anxiety, depressive symptoms, and eating-related symptoms in bulimia nervosa. Nordic Journal of Psychiatry 1994;49(7):237-42.

Kennedy 1988{Solo datos publicados}
*Kennedy SH, Piran N, Warsh JJ, Prendergast P, Mainprize E, Whynot C et al. A trial of isocarboxazid in the treatment of bulimia nervosa. Journal of Clinical Psychopharmacology 1988;8(6):391-6.

Kennedy 1993{Solo datos publicados}
Davis BA, Kennedy SH, Durden DA, D'Souza J, Goldbloom DS, Boulton AA. The effect of the MAO-A selective inhibitor brofaromine on the plasma and urine concentrations of some biogenic amines and their acidic metabolites in bulimia nervosa. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry 1993;17(5):747-63.

Kennedy SH, Davis BA, Brown GM, Ford CG, D'Souza J. Effects of chronic brofaromine administration on biogenic amines including sulphatoxymelatonin and acid metabolites in patients with bulimia nervosa. Neurochemical Research 1993;18(12):1281-5.

*Kennedy SH, Goldbloom DS, Ralevski E, Davis C, D'Souza JD, Lofchy J. Is there a role for selective monoamine oxidase inhibitor therapy in bulimia nervosa? A placebo-controlled trial of braforamine. Journal of Clinical Psychopharmacology 1993;13(6):415-22.

McCann 1990{Solo datos publicados}
*McCann UD, Agras WS. Successful treatment of nonpurging bulimia nervosa with desipramine: a double-blind, placebo-controlled study. American Journal of Psychiatry 1990;147(11):1509-13.

Mitchell 1984{Solo datos publicados}
*Mitchell JE, Groat R. A placebo-controlled double-blind trial of amitriptyline in bulimia. Journal of Clinical Psychopharmacology 1984;4(4):186-93.

Mitchell 1990{Solo datos publicados}
Keel PK, Mitchell JE, Davis TL, & Crow SJ. Long-term impact of treatment in women diagnosed with bulimia nervosa. International Journal of Eating Disorders 2002;31(2):151-8.

Keel PK, Mitchell JE, Miller KB, Davis TL, Crow SJ. Long-term outcome of bulimia nervosa. Archives of General Psychiatry 1999;56(1):63-9.

*Mitchell JE, Pyle RL, Eckert ED, Hatsukami D, Pomeroy C, Zimmerman R. A comparison study of antidepressants and structured intensive group psychoterapy in the treatment of bulimia nervosa. Archives of General Psychiatry 1990;47(2):149-57.

Mitchell 1999 c{Solo datos publicados}
Mitchell J, Crosby R. Manual-based self-help and fluoxetine in treating bulimia nervosa. Current Opinion in Psychiatry 1999;12(Suppl 1):128.

*Mitchell JE, Fletcher L, Hanson K, Mussell MP, Seim H, Crosby R et al. The relative efficacy of fluoxetine and manual-based self-help in the treatment of outpatients with bulimia nervosa. Journal of Clinical Psychopharmacology 2001;21(3):298-304.

Pope 1983{Solo datos publicados}
Pope HG Jr, Hudson JI. Antidepressant drug therapy for bulimia: current status. Journal of Clinical Psychiatry 1986;47(7):339-45.

*Pope HG Jr, Hudson JI, Jonas JM, Yurgelum-Todd D. Bulimia treated with imipramine: a placebo-controlled, double-blind study. American Journal of Psychiatry 1983;140(5):554-8.

Pope HG, Hudson JI, Jonas JM, Yurgelun-Todd, D. Antidepressant treatment of bulimia: A two-year follow-up study. Journal of Clinical Psychopharmacology 1985;5(6):320-7.

Pope 1989{Solo datos publicados}
Hudson JI, Pope HG Jr, Keck PE Jr, McElroy SL. Treatment of bulimia nervosa with trazodone: short-term response and long-term follow-up. Clinical Neuropharmacology 1989;12(Suppl 1):38-46.

*Pope HG Jr, Keck PE, McElroy S, Hudson JI. A placebo-controlled study of trazodone in bulimia nervosa. Journal of Clinical Psychopharmacology 1989;9(4):254-9.

Rothschild 1994{Solo datos publicados}
*Rothschild R, Quitkin HM, Quiktin FM, Stewart JW, Ocepek-Welikson K, McGrath PJ et al. A double-blind placebo-controlled comparison of phenelzine and imipramine in the treatment of bulimia in atypical depressives. International Journal of Eating Disorders 1994;15(1):1-9.

Sabine 1983{Solo datos publicados}
Collings S, King M. Ten-year follow-up of 50 patients with bulimia nervosa. British Journal of Psychiatry 1994;164:80-7.

*Sabine EJ, Yonace A, Farrington AJ, Barrant KH, Wakeling A. Bulimia nervosa: a placebo-controlled double-blind therapeutic trial of mianserin. British Journal of Clinical Pharmacology 1983;15(Suppl 2):195-202.

Walsh 1984 a{Solo datos publicados}
Walsh BT, Gladis M, Roose SP, Stewart JW, Glassman AH. A controlled trial of phenelzine in bulimia. Psychopharmacology Bulletin 1987;23(1):49-51.

*Walsh BT, Gladis M, Roose SP, Stewart JW, Glassman AH. Phenelzine vs placebo in 50 patients with bulimia. Archives of General Psychiatry 1988;45(5):471-5.

Walsh BT, Stewart JW, Roose SP, Gladis M, Glassman AH. Treatment of bulimia with phenelzine. A double-blind, placebo-controlled study. Archives of General Psychiatry 1984;41(11):1105-9.

Walsh BT, Stewart JW, Roose SP, Gladis M, Glassman AH. A double-blind trial of phenelzine in bulimia. Journal of Psychiatric Research 1985;19(2-3):485-9.

Walsh 1991 a{Solo datos publicados}
Ames-Frankel J, Devlin MJ, Walsh BT, Strasser TJ, Sadik C, Oldham JM et al. Personality disorder diagnoses in patients with bulimia nervosa. Clinical correlates and changes with treatment. Journal of Clinical Psychiatry 1992;53(3):90-6.

Strasser TJ, Pike KM, & Walsh BT. The impact of prior substance abuse on treatment outcome for bulimia nervosa. Addictive Behaviors 1992;17(4):387-95.

*Walsh BT, Hadigan CM, Devlin MJ, Gladis M, Roose SP. Long-term outcome of antidepressant treatment for bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry 1991;148(9):1206-12.

Walsh BT, Hadigan CM, Wong LM. Increased pulse and blood pressure associated with desipramine treatment of bulimia nervosa. Journal of Clinical Psychopharmacology 1992;12(3):163-8.

Walsh 1999{Solo datos publicados}
*Walsh BT, Agras WS, Devlin MJ, Fairburn CG, Wilson GT, Kahn CM et al. Fluoxetine for bulimia nervosa following poor response to psychotherapy. American Journal of Psychiatry 2000;157(8):1332-4.

Walsh BT, Agras WS, Devlin MJ, Kahn C, Chally K. Fluoxetine in bulimia following failure of psychotherapy. 152nd Annual Meeting of the American Psychiatric Association. Washington DC, USA. 15 20th May. 1999.

Wilson GT, Fairburn CC, Agras WS, Walsh BT, Kraemer H. Cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa: Time course and mechanisms of change. Journal of Consulting & Clinical Psychology 2002;70(2):267-74.

Wheadon 1992{Datos publicados y no publicados}
Goldstein DJ, Wilson M, Ascroft R. Effectiveness of fluoxetine therapy in bulimia nervosa regardless of baseline depression. 150th Annual Meeting of the American Psychiatric Association. San Diego, California, USA. 17 22 May. 1997.

Goldstein DJ, Wilson MG, Ascroft RC, Al-Banna M. Effectiveness of fluoxetine therapy in bulimia nervosa regardless of comorbid depression. International Journal of Eating Disorders 1999;25(1):19-27.

*Goldstein DJ, Wilson MG, Thomson VL, Potvin JH, Rampey AH Jr. Long-term fluoxetine treatment of bulimia nervosa. British Journal of Psychiatry 1995;166:660-6.

Wheadon DE, Rampey AH Jr, Thompson VL, Potvin JH, Masica DN, Beasley CM Jr. Lack of association between fluoxetine and suicidality in bulimia nervosa. Journal of Clinical Psychiatry 1992;53(7):235-41.


Agras 1992
*Agras WS, Rossiter EM, Arnow B, Schneider JA, Telch CF, Raeburn SD et al. Pharmacologic and cognitive-behavioral treatment for bulimia nervosa: a controlled comparison. American Journal of Psychiatry 1992;149(1):82-7.

Agras WS, Rossiter EM, Arnow B, Telch CF, Raeburn SD, Bruce B et al.  [One-year follow-up of psychosocial and pharmacologic treatments for bulimia nervosa]. Journal of Clinical Psychiatry 1994;55(5):179-83.

Koran LM, Agras WS, Rossiter EM, Arnow B, Schneider JA, Telch CF et al. Comparing the cost effectiveness of psychiatric treatment: Bulimia nervosa. Psychiatry Research 1995;58(1):13-21.

Rossiter EM, Agras WS, Telch CF, Schneider JA. Cluster B personality disorder characteristics predict outcome in the treatment of bulimia nervosa. International Journal of Eating Disorders 1993;13(4):349-57.

AGRAS 94
. .

Alger 1991
*Alger AS, Shwalberg MD, Bigaouette JM, Michalek AV, Howard LJ. Effect of a tricyclic antidepressant and opiate antagonist on binge-eating behavior in normoweight bulimic and obese, binge-eating subjects. American Journal of Clinical Nutrition 1991;53(4):865-71.

Barlow 1988
*Barlow J, Blouin J, Blouin A, Perez E. Treatment of bulimia with desipramine: a double-blind crossover study. Canadian Journal of Psychiatry 1988;33(2):129-33.

Blouin J, Blouin A, Perez E, Barlow J. Bulimia: Independence of antibulimic and antidepressant properties of desipramine. Canadian Journal of Psychiatry 1989;34(1):24-9.

Blouin 1988
*Blouin AG, Blouin JH, Perez EL, Bushnik T, Zuro C, Mulder E. Treatment of bulimia with fenfluramine and desipramine. Journal of Clinical Psychopharmacology 1988;8(4):261-9.

Box 1983
*Box J, Arnold LE, Smeltzer DJ. Protriptyline weight loss in compulsive eaters: a placebo-controlled study. Journal of Psychiatric Treatment and Evaluation 1983;5(4):387-91.

Fichter 1991
*Fichter MM, Leibl K, Rief W, Brunner E, Schmidt-Auberger S, Engel RR. Fluoxetine versus placebo: a double blind study with bulimic inpatients udergoing intensive psychotherapy. Pharmacopsychiatry 1991;24(1):1-7.

Fichter 1996
Fichter MM. Psychopharmacological relapse prevention and maintenance treatment of bulimia nervosa. XXIst Collegium Internationale Neuro psychopharmacologicum, Glasgow, Scotland. 12th 16th July. 1998.

Fichter MM. Fluvoxamine in relapse prevention of bulimia nervosa. Annual Meeting of the American Psychiatric Association; 2001 May 5-10; New Orleans; La, Usa. 2001.

*Fichter MM, Kruger R, Rief W, Holland R, Dohne J. Fluvoxamine in prevention of relapse in bulimia nervosa:effects on eating specific psychopathology. Journal of Clinical Psychopharmacology 1996;16(1):9-18.

Fichter MM, Leibl C, Krüger R, Rief W. Effects of fluvoxamine on depression, anxiety and other areas of general psychopathology in bulimia nervosa. Pharmacopsychiatry 1997;30(3):85-92.

Goldbloom 1996
Goldbloom D, Garfinkel P. Pharmacotherapy and psychotherapy in bulimia nervosa. XXth Collegium Internationale Neuro psychopharmacologicum, Melbourne, Australia. 1996.

*Goldbloom DS, Olmsted MP, Davies R, Shaw B. A randomized control trial of fluoxetine and cognitive behavioural therapy for bulimia nervosa: short-term outcome. Behavioral Research and Therapeutics 1997;35(9):803-11.

Hahn 1989
*Hahn WK. Therapeutic effectiveness of bupropion for bulimia: a possible artifact. Journal of Clinical Psychiatry 1989;50(5):188.

Hughes 1986 a
*Hughes PL, Wells LA, Cunningham CJ, Ilstrup DM. Treating bulimia with desipramine. A double-blind, placebo-controlled study. Archives of General Psychiatry 1986;43(2):82-6.

Kennedy 1986
*Kennedy SH, Piran N, Garfinkel PE. Isocarboxazid in the treatment of bulimia. American Journal of Psychiatry 1986;143(11):1495-6.

Koran 95
. .

Leitenberg 1994
*Leitenberg H, Rosen JC, Wolf J, Vara LS, Detzer MJ, Srebnik D. Comparison of cognitive-behavior therapy and desipramine in the treatment of bulimia nervosa. Behaviour Research and Therapy 1994;32(1):37-45.

Marcus 1990
*Marcus MD, Wing RR, Ewing L, Kern E, McDermott M, Gooding W. A double-blind placebo-controlled trial of fluoxetine plus behavioral modification in the treatment of obese binge-eaters. American Journal of Psychiatry 1990;147(7):876-81.

Margittai 1987
*Margittai KJ, Blouin A, Perez E. A study of drop-outs in psychopharmacological research with bulimics. International Journal of Psychiatry in Medecine 1987;16(4):297-304.

Mitchell 1987 a
*Mitchell JE, Pyle RL, Eckert ED, Pomeroy C, Hatsukami D, Zimmerman R. Antidepressants vs group therapy in the treatment of bulimia. Psychopharmacology Bulletin 1987;23(1):41-4.

Pyle RL, Mitchell JE, Eckert ED, Hatsukami D, Pomeroy C, Zimmerman R. Maintenance treatment and 6-month outcome for bulimic patients who respond to initial treatment. American Journal of Psychiatry 1990;147(7):871-5.

Price 1987
*Price WA, Babai MR. Antidepressant drug therapy for bulimia: current status revisited. Journal of Clinical Psychiatry 1987;48(9):385.

Russell 1995 b
Beumont P, Russell J, Tobyz S, Johnson G. Fluoxetine and nutritional counselling in bulimia nervosa. Xth World Congress of Psychiatry, Madrid, Spain. 1996.

Beumont P, Russell J, Touyz S, Johnson G. Fluoxetine and intensive nutritional counselling in the treatment of bulimia nervosa. XXth Collegium Internationale Neuro psychopharmacologicum, Melbourne, Australia. 1996.

*Beumont PJ, Russell JD, Touyz SW, Buckley C, Lowinger K, Talbot P et al. Intensive nutritional counselling in bulimia nervosa: a role for supplementation with fluoxetine?. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 1997;31(4):514-24.

Russell J, Beumont P, Touyz S, Buckley C, Lowinger K, Talbot P et al. The effects of fluoxetine in patients receiving nutritional counselling for bulimia nervosa. 8th ECNP (European College of Neuropsychopharmacology) Congress, Venice, Italy. 1995.

Scrimali 1994
*Scrimali T, Grimali L, Corriere A, Grasso F, Frisone MF. Fluoxetine in the pharmacological treatment of bulimia nervosa [La fluoxetina nel tratamento farmacologico della bulimia nervosa]. Rivista di Psichiatria 1994;29(3):171-7.

Walsh 1984
Walsh BT, Gladis M, Roose SP, Stewart JW, Glassman AH. A controlled trial of phenelzine in bulimia. Psychopharmacology Bulletin 1987;23(1):49-51.

Walsh BT, Gladis M, Roose SP, Stewart JW, Stetner F, Glassman AH. Phenelzine vs placebo in 50 patients with bulimia. Archives of General Psychiatry 1988;45(5):471-5.

Walsh BT, Stewart JW, Roose SP, Gladis M, Glassman AH. A double-blind trial of phenelzine in bulimia. Journal of Psychiatric Research 1985;19(2-3):485-9.

*Walsh BT, Stewart JW, Roose SP, Gladis M, Glassman AH. Treatment of bulimia with phenelzine. A double-blind, placebo-controlled study. Archives of General Psychiatry 1984;41(11):1105-9.

Walsh 1992
*Walsh BT, Colleen MH, Wong LM. Increased pulse and blood pressure associated with desipramine treatment of bulimia nervosa. Journal of Clinical Psychopharmacology 1992;12(3):163-8.

Walsh 1997
*Walsh BT, Wilson GT, Loeb KL, Devlin MJ, Pike KM, Roose SP et al. Medication and psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry 1997;154(4):523-31.

Wilson GT, Loeb KL, Walsh BT, Labouvie E, Petkova E, Liu X et al. Psychological versus pharmacological treatments of bulimia nervosa: predictors and processes of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1999;67(4):451-9.


Advokat 1995
Advokat C, Kutlesic V. Pharmacotherapy of the eating disorders: a commentary. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 1995;19(1):59-66.

APA 1980
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistics Manual of mental disorders (DSM-III). 3rd Edition. Washington DC: American Psychiatric Association, 1980.

APA 1987
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistics Manual of mental disorders (DSM-III-R). 3rd Revised Edition. Washington DC: American Psychiatric Association, 1987.

APA 1994
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistics Manual of mental disorders (DSM-IV). 4th Edition. Washington DC: American Psychiatric Association, 1994.

Bacaltchuk 2003
Bacaltchuk J, Hay P, Trefiglio R. Antidepressants versus psychological treatments and their combination for bulimia nervosa. In: The Cochrane Library, 1, 2003. Oxford: Update Software. CD003385.

Buchan 1998
Buchan IE. Arcus QuickStat Biomedical for windows. 1 Edition. Cambridge, UK: Addison Wesley Longman Limited Trading as Research Solutions, 1998

Corcos 1996
Corcos M, Flament M, Atger F, Jeammet P. Pharmacological treatment of bulimia [Traitement pharmacologique de la boulimie]. Encephale 1996;22(2):133-42.

Cucherat 1997
Cucherat M. Meta-analyse des essais therapeutiques. Paris: Masson, 1997.

DerSimonian 1986
DerSimonian R, Laird N. Meta-analysis in clinical trials. Controlled Clinical Trials 1986;7(3):177-88.

Fichter 1996 b
Fichter MM, Krüger R, Rief W, Holland R, Döhne J. Fluvoxamine in prevention of relapse in bulimia nervosa: effects on eating specific psychopathology. Journal of Clinical Psychopharmacology 1996;6(1):9-18.

Hay 2001
Hay P, Bacaltchuk J. Bulimia Nervosa. Clinical Evidence 2001;5:0-10.

Hedges 1985
Hedges LV, Olkin I. Statistical methods for meta-analysis. San Diego CA: Academic Press, 1985.

Jadad 1996
Jadad A, Moore A, Carrol D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavanagh DJ et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: Is blinding necessary?. Controlled Clinical Trials 1996;17(1):1-12.

Johnson 1987
Johnson C, Connors ME. The etiology and treatment of bulimia nervosa. New Jersey: Jason Aronson Inc, 1994.

Light 1984
Light RJ, Pillemer DB. Summing up: The Science of Revieweing Research. Cambridge MA: Harvard University Press, 1984.

Lima 1998
Lima MS, Montcrieff J. A comparison of drugs versus placebo for the treatment of dysthymia: a systematic review. In: Cochrane Library, 2, 1998. Oxford: Update Software.

Mulrow 1996
Mulrow CD, Oxman AD. Cochrane Library. Oxford: Update Software, 1996.

Rosenthal 1979
Rosenthal R. The "file drawer problem" and the tolerance for null results. Psychological Bulletin 1979;86:638-41.

Russell 1979
Russell GF. Bulimia Nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. Psychological Medicine 1979;9:429-48.

Russell 1997
Russell GF. Handbook of treatment for eating disorders. 2nd Edition. New York: Guilford Press, 1997.

Sackett 1994
Sackett DL. Cochrane Collaboration Handbook. Oxford: Update Software, 1994.

Sackett 1997
Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1997.

Schultz 1995
Schultz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG. Empirical evidence of bias: dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 1995;273(5):408-412.

Shaw 1990
Shaw B, Garfinkel PE. Problems of research on eating disorders. International Journal of Eating Disorders 1990;5:545-55.

Thomson 1995
Thomson SG. In: Chalmers I, Altman DG, editor(s). Systematic Reviews. London: BMJ Publishing Group, :48-63.

Wheadon 1992 a
Wheadon DE, Rampey AH Jr, Thompson VL, Potvin JH, Masica DN, Beasley CM Jr. Lack of an association between fluoxetine and suicidality in bulimia nervosa. Journal of Clinical Psychiatry 1992;53(7):235-41.

Wilson 1998
Wilson GT. The clinical utility of randomized controlled trials. International Journal of Eating Disorders 1998;24(1):13-29.

Wolfe 1995
Wolfe BE. Dimensions of response to antidepressant in bulimia nervosa: a review. Archives of Psychiatric Nursing 1995;9(3):111-21.


Bacaltchuk 2000
Bacaltchuk J, Hay P, Mari JJ. Antidepressants versus placebo for the treatment of bulimia nervosa: a systematic review. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2000;34(2):310-7.

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GRÁFICOS
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01 Antidepresivos versus placebo
Medida de resultadoNro de estudiosNo. de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Remisión10824Riesgo relativo (Aleatorio) IC del 95%0.88 [0.82, 0.93]
02 Mejoría clínica8901Riesgo relativo (Aleatorio) IC del 95%0.63 [0.55, 0.74]
03 Diferencia en los síntomas bulímicos6259Diferencias de promedios estandarizados (Aleatorios) IC del 95%-0.25 [-0.94, 0.44]
04 Abandonos debido a eventos adversos131200Riesgo relativo (Aleatorio) IC del 95%1.65 [1.05, 2.57]
05 Abandonos por cualquier causa151335Riesgo relativo (Aleatorio) IC del 95%0.98 [0.78, 1.24]
06 Diferencia en la depresión8323Diferencias de promedios estandarizados (Aleatorios) IC del 95%-0.19 [-0.41, 0.03]
02 Duración del tratamiento
Medida de resultadoNro de estudiosNo. de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Remisión    Riesgo relativo (Aleatorio) IC del 95%Subtotales únicamente
02 Mejoría clínica    Riesgo relativo (Aleatorio) IC del 95%Subtotales únicamente
03 Criterios diagnósticos aplicados en los ensayos: DSM-III versus DSM-III-R
Medida de resultadoNro de estudiosNo. de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Remisión    Riesgo relativo (Aleatorio) IC del 95%Subtotales únicamente
02 Mejoría clínica    Riesgo relativo (Aleatorio) IC del 95%Subtotales únicamente
04 Atracones versus conductas purgativas como medida de recuperación
Medida de resultadoNro de estudiosNo. de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Atracones5299Riesgo relativo (Aleatorio) IC del 95%0.86 [0.78, 0.94]
02 Purgas4478Riesgo relativo (Aleatorio) IC del 95%0.80 [0.65, 0.98]


CARÁTULA
Titulo

Antidepresivos versus placebo para los pacientes que padecen bulimia nerviosa

Autor(es)

Bacaltchuk J, Hay P

Contribución de los autoresEl autor no facilitó la información
Número de protocolo publicado inicialmente1999/3
Número de revisión publicada inicialmente2001/4
Fecha de la modificación más reciente23 octubre 2002
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente11 agosto 2003
Cambios más recientes Se han identificado dos nuevos estudios (Mitchell y cols. 2001 y Carruba y cols. 2001). La fecha del texto y de la búsqueda está actualizada.
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Josué Bacaltchuk
Psychiatrist
Department of Psychiatry
Universidade Federal de São Paulo
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tel: +55 11 3845 6393
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Número de la Cochrane LibraryCD003391
Grupo editorialCochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group
Código del grupo editorialHM-DEPRESSN


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible
Recursos internos
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Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Antidepressive Agents [therapeutic use]; Bulimia [drug therapy]; Placebo Effect; Randomized Controlled Trials

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.