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Tratamiento del dolor en la anemia de células falciformes

Dunlop RJ, Bennett KCLB
Fecha de la modificación más reciente: 22 de febrero de 2006
Fecha de la modificación significativa más reciente: 20 de febrero de 2006

Esta revisión debería citarse como: Dunlop RJ, Bennett KCLB. Tratamiento del dolor en la anemia de células falciformes (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La anemia de células falciformes es un trastorno genético hereditario, caracterizado por una anomalía de la hemoglobina que predispone a la polimerización y a la consiguiente deformación del eritrocito ("formación de eritrocitos falciformes"). La anemia de células falciformes puede causar episodios de dolor agudo intenso. También puede ocurrir dolor crónico. Actualmente, el dolor se trata inadecuadamente.

Objetivos

El objetivo primario de la revisión fue evaluar la efectividad de intervenciones analgésicas farmacológicas para el tratamiento del dolor en la anemia de células falciformes, incluido el tratamiento del dolor agudo y crónico en niños y adultos.

Estrategia de búsqueda

Se utilizó una estrategia de búsqueda predefinida para la búsqueda electrónica en las bases de datos MEDLINE y EMBASE. Las búsquedas también se realizaron en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trial Register [CCTR]) y en la Oxford Pain RCTs Citation Database (Base de datos Oxford de citas de ensayos controlados aleatorios sobre el dolor). El periodo de búsqueda abarcó desde enero 1965 hasta junio 2002. Se realizaron búsquedas de referencias adicionales en las bibliografías de los estudios recuperados. No se aplicaron restricciones de idioma.

Criterios de selección

Se seleccionaron todos los ensayos controlados aleatorios que incluían tratamiento farmacológico del dolor agudo o crónico, en niños o adultos con anemia de células falciformes. Se incluyeron los pacientes con hemoglobina SS, hemoglobina S ß talasemia y el grupo con hemoglobina SC.

Recopilación y análisis de datos

Se calificó la calidad de los ensayos con el uso de la escala de calidad de Oxford. Se combinaron las medidas de resultados continuos con el uso de las diferencias de medias ponderadas. Se calculó el tamaño general del efecto con intervalos de confianza del 95%.

Resultados principales

Se identificaron nueve ensayos clínicos controlados aleatorios. Todos los estudios incluyeron un número pequeño de pacientes con dolor agudo causado por la anemia de células falciformes solamente. Las intervenciones incluyeron AINE (versus placebo en cuatro estudios; versus opiáceos fuertes en un estudio), opiáceos fuertes (oral versus parenteral en un estudio; morfina versus alternativo en un estudio) y corticosteroides (versus placebo en dos estudios). La falta de datos, el número pequeño de pacientes, la diversidad del diseño de los estudios y de las medidas de resultado limitaron la revisión. Debido a la heterogeneidad de las metodologías y de la notificación no fue posible realizar metanálisis significativos.

Conclusiones de los autores

  • No hubo estudios que trataran el dolor crónico en la anemia de células falciformes.
  • Hay pruebas limitadas provenientes de intervenciones analgésicas en las crisis de dolor agudo. Los estudios no han tenido poder suficiente. No hay suficientes datos para realizar comparaciones entre los ensayos.
  • En un ensayo, no hubo diferencias de la eficacia de la administración de morfina de liberación sostenida oral versus parenteral, lo que sugiere que debe considerarse la morfina por vía oral para el dolor agudo.
  • Los corticosteroides por vía parenteral parecen acortar el período en el que se requieren analgésicos y la duración de la estancia hospitalaria, sin producir efectos adversos importantes a corto plazo.
  • Es necesario realizar más investigación para mejorar el tratamiento del dolor en la anemia de células falciformes.

Esta revisión debería citarse como:
Dunlop RJ, Bennett KCLB Tratamiento del dolor en la anemia de células falciformes (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Revisión de los fármacos para el alivio del dolor en la anemia de células falciformes.

Algunas personas con anemia de células falciformes tienen dolor. El dolor ocurre generalmente en episodios, pero puede ser crónico. El dolor a menudo se trata mal. Esta revisión estudió diferentes tipos de fármacos que alivian el dolor. No hubo estudios sobre el dolor crónico. Se encontraron siete publicaciones sobre episodios de dolor tratados con fármacos antiinflamatorios, morfina y fármacos relacionados y con esteroides. No se pudieron encontrar estudios sobre otros fármacos para aliviar el dolor, como el paracetamol (acetaminofen), en personas con anemia de células falciformes. Los ensayos incluían un número pequeño de pacientes y los resultados no pudieron compararse juntos. Hubo algunas pruebas de que los fármacos antiinflamatorios administrados por inyección pueden aliviar el dolor. Un estudio en niños demostró que la morfina administrada por vía oral fue tan efectiva como la morfina por inyección. Los efectos secundarios no eran diferentes entre los dos grupos. Los esteroides pueden acortar un episodio de dolor y disminuir la necesidad de fármacos para aliviarlo. No se han estudiado los efectos a largo plazo de este tratamiento. Se necesitan estudios adicionales, especialmente para el dolor crónico en la anemia de células falciformes.


ANTECEDENTES

La anemia de células falciformes es un trastorno recesivo autosómico frecuente entre las personas de ascendencia africana. Esta enfermedad se encuentra en el Caribe, el Medio Oriente, la Europa mediterránea y meridional, así como en África. Los tipos más frecuentes incluyen enfermedad con hemoglobina SS (homocigótico), enfermedad de células falciformes-hemoglobina C y los síndromes de betatalasemia con drepanocitosis. La anemia de células falciformes se caracteriza por la producción de hemoglobina anormal (drepanocito), lo que causa anemia hemolítica crónica, susceptibilidad a las infecciones por neumococo y otras infecciones, dolor, accidente cerebrovascular y disfunción de múltiples órganos. Los episodios repetidos de oclusión vascular predisponen a la disfunción de múltiples órganos (p.ej., bazo, hígado, cerebro, riñones) y a una disminución de la supervivencia (Platt 1991). El síndrome torácico agudo, frecuentemente precipitado por un embolismo de grasa o infección, es la principal causa de muerte (Vichinsky 2000).

El dolor en la anemia de células falciformes es principalmente nociceptivo debido a la isquemia tisular y vaso-oclusión de la microcirculación por los eritrocitos falciformes o menos deformables (Ballas 1998). El origen del dolor óseo agudo parece ser la necrosis avascular de la médula ósea. Los sitios más frecuentes de dolor óseo son la región lumbar (48,6%), el fémur (29,5%) y la rodilla (20,8%) (Serjeant 1994). Los síndromes dolorosos en la anemia de células falciformes pueden ser agudos o crónicos. Se considera que los pacientes con tres o más episodios dolorosos agudos por año que requieren tratamiento con opiáceos parenterales en un establecimiento médico tienen enfermedad grave (Charache 1995). Las úlceras de la pierna, la necrosis avascular de la cabeza del húmero o del fémur y los infartos óseos causan dolor crónico. Las características principales del dolor drepanocítico crónico incluyen las respuestas emocionales, conductuales, afectivas y psicológicas.

La crisis dolorosa aguda, que es el sello distintivo de la anemia de células falciformes, es impredecible. Esta crisis puede seguir a la exposición al frío, o en casos poco frecuentes al estrés emocional, el ejercicio o el alcohol (Ballas 1998, Serjeant 1994). Cerca del 90% de los ingresos en hospitales de los pacientes con anemia de células falciformes se realizan para el tratamiento del dolor agudo (Brozovic 1987). El número de sitios dolorosos puede variar, pero generalmente es entre dos y tres. El episodio doloroso agudo se caracteriza por cuatro fases diferenciadas:

i) la fase prodrómica (antes de la crisis): los pacientes presentan síntomas de adormecimiento, dolores y parestesia en los sitios que posteriormente serán afectados por el dolor. Esta fase puede durar hasta dos días;
ii) la fase de infarto inicial: caracterizada por la aparición de la crisis de dolor típica que aumenta gradualmente a un punto máximo el segundo o tercer día. Este dolor, como se ha considerado anteriormente, es debido al infarto por la formación de los eritrocitos falciformes; Nuevas pruebas indican que la fisiopatología puede ser más compleja (Vijay 1998);
iii) la fase posterior al infarto: con dolor grave persistente. En esta fase, predominan los signos y síntomas de inflamación (Ballas 1998);
iv) fase de resolución (posterior a la crisis): el dolor disminuye gradualmente durante uno a dos días.

Más recientemente, ha aumentado el interés en la prevención del dolor drepanocítico mediante la modificación de la fisiopatología subyacente. Como ejemplos de las estrategias de prevención están el uso de exsanguíneo-transfusiones y el tratamiento con hidroxiurea para disminuir la cantidad de hemoglobina drepanocítica. Estas opciones se asocian con complicaciones y no previenen completamente las crisis de dolor en la anemia de células falciformes. Por consiguiente, todavía es importante abordar el amplio rango de medidas para el tratamiento clínico del dolor en la anemia de células falciformes, que se asocia con control inadecuado del dolor y altos niveles de insatisfacción de los pacientes y familiares.

El dolor crónico puede ser resultado del progreso del daño del hueso y otros tejidos. Esta característica de la enfermedad drepanocítica es menos reconocida pero da lugar a considerable sufrimiento de los pacientes. El dolor crónico en la enfermedad drepanocítica plantea problemas específicos. Preocupa el uso a largo plazo de los opiáceos para el dolor no maligno. La función de las intervenciones quirúrgicas, como el reemplazo de la articulación de la cadera por la necrosis avascular, requiere guías claras. Este tema se aborda en otra revisión Cochrane.

Se han desarrollado guías basadas en la evidencia para el tratamiento del dolor agudo (McQuay 1999). La mayoría de la evidencia se ha derivado de ensayos controlados aleatorios (ECA) del dolor agudo causado por traumatismos o por diversos procedimientos quirúrgicos. Estos estudios indican que el paracetamol (1000 mg - NNT para que un paciente experimente al menos 50% de disminución del dolor = 4,2 [3,9 a 5,4]) y fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) (p.ej., diclofenac 100 mg - NNT 1,8 [1,5 a 2,1]), solos o en combinación, pueden proporcionar alivio del dolor (McQuay 1999). No hay pruebas de que los AINE son más efectivos administrados por cualquier vía, lo que refleja la dificultad para realizar metanálisis con los ensayos en lugar de obtener pruebas de ninguna diferencia. El dolor más intenso requiere opiáceos (morfina 10 mg IM - NNT 2,9 [2,6 a 3,6]). Hay algunas pruebas de que al aumentar la dosis de morfina disminuye el NNT. La analgesia regional es efectiva, pero los riesgos, en particular la infección, deben equilibrarse contra el beneficio. Los enfoques psicológicos han sido beneficiosos para disminuir los requerimientos de analgésicos postoperatorios (Justins 1991).

De acuerdo con las pruebas, los opiáceos se aceptan ampliamente como tratamiento de elección para las crisis dolorosas agudas intensas. Sin embargo, hay variabilidad en el tipo de opiáceo usado, la vía y la modalidad de la administración. La petidina todavía se usa ampliamente (Silbergleit 1999), a pesar de que se asocia con toxicidad del sistema nervioso central (Szeto 1977). La administración oral y la dosificación controlada por el paciente se usan con poca frecuencia. Las funciones de los opiáceos y los analgésicos no opiáceos alternativos necesitan aclararse.

El dolor agudo en la anemia de células falciformes difiere significativamente de los modelos de dolor agudo estudiados en ECA de analgésicos. Ya se ha mencionado la naturaleza episódica del dolor de la crisis drepanocítica y la propensión a afectar múltiples sitios. Además, muchas personas que sufren las crisis drepanocíticas dolorosas saben de la posibilidad de muerte prematura causada por la anemia de células falciformes. El grupo étnico es un factor asociado con los peores resultados en el tratamiento del dolor por cáncer (Cleeland 1994). Por estas razones, se consideró necesaria una revisión sistemática del tratamiento del dolor agudo en las crisis de la anemia de células falciformes.


OBJETIVOS

El objetivo primario de la revisión fue examinar las pruebas de la efectividad de las intervenciones analgésicas farmacológicas para el tratamiento del dolor en la anemia de células falciformes.

Los objetivos fueron:
1) evaluar la efectividad de los fármacos analgésicos para el tratamiento de la crisis dolorosa aguda en niños y adultos;
2) evaluar la efectividad de los fármacos analgésicos para el tratamiento del dolor crónico en niños y adultos;
3) evaluar las diferencias de la eficacia del fármaco entre niños y adultos.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

  • Se consideraron para la revisión los estudios terminados antes de final de junio de 2002. Se consideraron elegibles los ensayos identificados en todos los idiomas.
  • Se consideraron para la inclusión en la revisión todos los ECA. Además, también se consideraron los ensayos controlados cuasialeatorios. Se buscaron comparaciones controladas con placebo y entre tratamientos, aunque se reconoce que la gravedad del dolor drepanocítico agudo es de tal magnitud que los ensayos controlados con placebo deben hacer uso adecuado de la analgesia con opiáceos de "rescate".
  • Se incluyeron estudios de pacientes hospitalizados y ambulatorios.

Tipos de participantes

Se consideraron elegibles los niños y los adultos con dolor agudo o crónico por anemia de células falciformes independiente del fenotipo, la edad, el sexo, la raza y el origen étnico.

Tipos de intervención

Se consideraron todas las intervenciones analgésicas farmacológicas. Estas intervenciones incluyeron el uso de analgésicos no opiáceos (paracetamol y AINE), opiáceos débiles (como la codeína y el dextropropoxifeno) y opiáceos fuertes administrados por vía oral, intravenosa, intramuscular, subcutánea o espinal (epidural).

Algunos fármacos, como los corticosteroides, los antidepresivos y los anticonvulsivantes se describen como coanalgésicos. Estos fármacos tienen propiedades analgésicas, aunque no se usan primariamente como analgésicos. Se examinaron los coanalgésicos cuando fueron administrados principalmente para el alivio del dolor.

Como la Cochrane Library ya tiene una revisión del uso de la hidroxiurea para la anemia de células falciformes (Davies 2006) que incluye la intensidad del dolor como medida de resultado, la presente revisión no abordó este tratamiento. No se incluyeron en la revisión otras intervenciones diseñadas para prevenir las crisis en la anemia de células falciformes o para aliviar el dolor con intervenciones sobre el proceso de formación de los eritrocitos falciformes (como anticoagulantes, coloides y fármacos que alteran la capacidad de deformación de los glóbulos rojos).

Tipos de medidas de resultado

Se eligieron las medidas de resultado del dolor agudo o crónico en la anemia de células falciformes que se consideraron pertinentes a la experiencia de los pacientes:

1) alivio del dolor o de la intensidad del dolor o ambos considerado por el paciente o, en el caso de los niños, por el observador;
2) duración del dolor;
3) el número de visitas al servicio de urgencias o número de hospitalizaciones, o ambos.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group

La estrategia de búsqueda incluyó las siguientes:

1) MEDLINE, donde se buscó desde 1966 hasta el final de junio de 2002 con el uso de la estrategia de búsqueda resumida abajo (a"/" al final de un término indica que es un encabezamiento de tema médico [Medical Subject Heading] [MeSh]; "exp" indica que el término es expandido, lo que significa que todos los términos MeSH anidados bajo el término MeSh expandido están incluidos en la búsqueda; "tw" indica que el término es una palabra de texto, que significa que se busca en toda la referencia, no sólo en los términos MeSh; "$" es un carácter libre usado para buscar formas múltiples de la palabra; "pt." indica un tipo de publicación):

1. follow-up studies/
2. follow-up.tw.
3. exp Case-Control Studies/
4. case control.tw.
5. exp Longitudinal Studies/
6. longitudinal.tw.
7. exp Cohort Studies/
8. cohort.tw.
9. (random$ or rct).tw.
10. exp Randomized Controlled Trials/
11. exp random allocation/
12. exp Double-Blind method/
13. exp Single-Blind method/
14. randomized controlled trials.pt
15. clinical trilas.pt.
16. (clin$ adj trial$)tw.
17. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj(blind$ or mask$)).tw.
18. exp Placebos/
19. placebo$.tw.
20. exp Research Design/
21. Comparative Study/
22. exp Evaluation Studies/
23. exp Prospective Studies/
24. 1 or 2 or 3 or 4or 5or 6 or 7or 8 or 9 or 10 or 11or 12 or 13 or 14 or 15 or 16 or 17 or 18 or 19 or 20 or 21 or 22 or 23
25. (treatment or control$ or intervention).tw.
26. longitud$.tw.
27. 24 or 25 or 26
28. exp pain/
29. exp Pain Measurement/
30. exp Pain Clinics/
31. exp Pain Threshold/
32. exp Nociceptors/
33. exp pain, intractable/
34. exp chest pain
35. pain.af.
36. 28 or 29 or 30 or 31 or 32 or 33 or 34 or or 35
37. exp analgesia/
38. analgesi$.tw.
39. parenteral analges$.tw.
40. intravenous analg$.tw.
41. intramusc$.tw.
42. patient controlled analg$.tw.
43. systematic analg$.tw.
44. exp analgesia, epidural/
45. (cse or combined spinal-epidural anesthesia).tw.
46. continous epidural analgesia.tw.
47. exp Anesthesia, Epidural/
48. extradur$ analge$.tw.
49. epidur$ analg$.tw.
50. spinal epid$.tw.
51. peridur$ analg$.tw.
52. spinal epid$.tw.
53. exp anesthetics/
54. (anaesthe$ or anesthe$).tw.
55. 37 or 38 or 38 or 39 or 40 or 41 or 42 or 43 or 44 or 45 or 46 or 47 or or 48 or 49 or 50 or 51 or 52 or 53 or 54
56. 36 or 55
57. exp Anemia, Sickle Cell/
58. sickle cell.af.
59. (painful crisis or chest crisis).af.
60. 57 or 58 or 59
61. 27 or 56 or 60
62. 56 or 60
63. exp alternative medicine/
64. 60 and 63
65. 61 or 64

2) Se hicieron búsquedas en EMBASE utilizando una estrategia de búsqueda similar a la usada para MEDLINE.

3) El Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register [CCTR]) en el que se buscó con la palabra de texto "sickle cell".

4) La Oxford Pain RCTs Citation Database se buscó con la palabra de texto "sickle cell".

5) Las bibliografías de las revisiones y los ensayos identificados se examinaron para buscar referencias de otros ensayos.

En la búsqueda en MEDLINE, se identificaron 450 artículos que trataban sobre la anemia de células falciformes. Basado en los resúmenes, 36 artículos se consideraron apropiados para la revisión de las publicaciones completas. En el CCTR, se identificaron 43 resúmenes, de los cuales 15 parecieron ser apropiados. En la búsqueda en MEDLINE, ya se habían identificado 12 artículos; los tres restantes no se habían encontrado y fueron incluidos en la revisión detallada. La búsqueda en EMBASE produjo 12 artículos adicionales, dos de los cuales no se habían encontrado anteriormente. Posteriormente se incluyeron ambos documentos. En la búsqueda de las bibliografías de los estudios recuperados se identificó un trabajo. Se identificaron 19 trabajos en la Oxford Pain database, 11 de los cuales habían sido identificados anteriormente. Ninguno de los restantes documentos fue pertinente.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Dos autores de la revisión, de forma independiente, realizaron el cribaje (screening) de los títulos y los resúmenes de los ensayos recuperados en la búsqueda bibliográfica para identificar los posibles ensayos elegibles para su inclusión en esta revisión. Si había duda acerca de la elegibilidad, se examinaba el documento completo. Los autores de la revisión no estaban cegados a los autores de los estudios, la institución, la revista de publicación o los resultados de los estudios. Los desacuerdos acerca de la inclusión se resolvieron mediante discusión.

Los dos autores de la revisión realizaron por separado la extracción de datos. Se utilizó un formulario de extracción de datos que era una modificación de un formulario genérico empleado en otras revisiones sistemáticas del Grupo Cochrane de Dolor, Apoyo y Curas Paliativas (Pain, Palliative and Supportive Care ["PaPaS"] Collaborative Review Group). La información tabulada en este formulario incluyó:

i) número de sujetos;
ii) tipo de célula falciforme y las características clínicas como la localización y el número de sitios dolorosos, la edad, sexo, intensidad del dolor, duración previa del dolor y el consumo de analgésicos hasta el ingreso en el estudio;
iii) diseño del estudio, incluido el proceso de asignación al azar y de ocultamiento de la asignación, la duración y el seguimiento;
iv) régimen de dosificación;
v) medidas de resultado, incluidos los resultados analgésicos;
vi) retiros y efectos adversos.

La disconformidad sobre los datos extraídos sería resuelta por discusión y si era necesario por un tercer autor de la revisión. Sin embargo, no se requirió aplicar lo anterior.

Se resumieron los resultados informados en cada ensayo recuperado. La revisión preliminar de los resúmenes recuperados reveló que sólo había entre uno y tres ensayos de cada uno de los tratamientos con analgésicos individuales examinados. Se planificó realizar el metanálisis con el uso de métodos para los datos continuos, como la diferencia de medias ponderada con el modelo de efectos aleatorios, para las intervenciones en las que más de un informe tenía datos de resultados combinables en virtud de la evaluación similar o idéntica en momentos equivalentes en poblaciones equivalentes. Cuando hubo un número suficiente de ensayos, se intentó realizar un análisis de subgrupos para evaluar la eficacia de los tratamientos durante los episodios de dolor agudo versus crónico. Se planificó calcular el NNT (número necesario a tratar) cuando fuera posible y apropiado.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se incluyeron nueve ensayos en la revisión (Gonzalez 1989; Griffin 1994; Grisham 1996; Hardwick 1999; Jacobson 1997; Perlin 1988; Perlin 1994; Rogers 1996; Wright 1992). Además, se identificó un ECA de estimulación nerviosa transcutánea (ENET) (Wang 1988) y está incluido en esta publicación debido a su interés, aunque los resultados no se incorporaron formalmente en la revisión.

Los ensayos probaron las siguientes intervenciones:

i) AINE versus la ausencia de este tratamiento (Hardwick 1999; Perlin 1988; Perlin 1994; Wright 1992);
ii) AINE versus opiáceos fuertes (Grisham 1996);
iii) opiáceos fuertes - vía oral versus parenteral (Jacobson 1997);
iv) opiáceos fuertes - morfina versus butorfanol (Gonzalez 1989);
v) corticosteroides versus la ausencia de este tratamiento (Griffin 1994; Rogers 1996).

Se excluyeron 44 estudios (Anon 1974; Ballas 1995; Barnes 1966; Benjamin 2000; Beyer 2000; Brookoff 1992; Charriere 1995; Christensen 1996; Co 1979; Cole 1986; Cole 1986; Conner-Warren 1996; Conti 1996; Crockett 1989; Dampier 1995; De Ceulaer 1982; Eke 2000; Friedman 1986; Gbadoe 1999; Gevirtz 1996; Gonzalez 1991; Holbrook 1990; Howland 1986; Juneja 1995; Koshy 1989; McPherson 1990; Morrison 1989; Perlin 1993; Rabb 1983; Robieux 1992; Sangare 1990a; Sangare 1990b; Sangare 1992; Sangare 1993; Schechter 1985; Schechter 1988; Serjeant 1994; Shapiro 1992; Silbergleit 1999; Teresi 1991; Vichinsky 2000; Wethers 1994; Woods 1991; Yaster 1994; Zago 1984) y su motivo para la exclusión se muestra en la tabla "Características de los estudios excluidos".


CALIDAD METODOLÓGICA

Dos autores de la revisión calificaron la calidad de cada informe con el uso de los cinco ítems de la escala de calidad de Oxford (Oxford quality scale) creada por Jadad y cols. (Jadad 1996). Este sistema de calificación emplea las siguiente cinco preguntas que suman una puntuación máxima de cinco puntos, a cada pregunta puede darse de cero o un punto:
1) ¿El estudio es con asignación al azar? Si la respuesta es sí, un punto.
2) ¿Hay una descripción de una generación de la secuencia de la asignación al azar adecuada? Si la respuesta es sí, añada un punto.
3) ¿El estudio es doble ciego? Si la respuesta es sí, añada un punto.
4) ¿Hay una afirmación explícita que los pacientes y los evaluadores estaban cegados y los tratamientos fueron indistinguibles? Si la respuesta es sí, añada un punto.
5) ¿Se describen los retiros y abandonos? Si la respuesta es sí, añada un punto.

No se utilizaron las puntuaciones de calidad de ninguna manera para ponderar los datos recuperados.

Las puntuaciones de calidad fueron las siguientes:
(Gonzalez 1989) calificó cuatro
(Perlin 1988) calificó cuatro
(Wright 1992) calificó cuatro
(Griffin 1994) calificó cinco
(Rogers 1996) calificó tres
(Grisham 1996) calificó tres
(Jacobson 1997) calificó cinco
(Hardwick 1999) calificó cuatro

El estudio de ENET (Wang 1988) tuvo una puntuación de dos. Este estudio se excluyó del análisis.


RESULTADOS

Estudios Incluidos

Tipos de estudio
Todos los ensayos usaron un diseño controlado aleatorio. Seis estudios fueron controlados con placebo, el resto fueron estudios de comparación entre tratamientos.

Tipos de intervenciones
Se estudiaron sólo tres clases generales de intervenciones: Los AINE (oral y parenteral), los opiáceos fuertes (oral y parenteral) y los corticosteroides. El único estudio que comparó directamente un AINE con un opiáceo fuerte (Grisham 1996) usó meperidina (petidina) como el opiáceo fuerte, el cual se está desplazando de la práctica clínica habitual debido a la potencial toxicidad de la norperidina.

En esos estudios, que sólo evaluaron los AINE, se usaron los opiáceos fuertes (generalmente petidina/meperidina) como analgesia de rescate. La práctica adecuada requiere que el dolor agudo intenso se controle lo más rápidamente posible. Dada la significativa variabilidad interindividual de las necesidades de opiáceos para el alivio del dolor, los opiáceos fuertes idealmente deben ajustarse con el uso de dosis de carga. El intervalo de dosificación debe ser determinado por tiempo mínimo hasta alcanzar el efecto, que es aproximadamente 30 minutos para la morfina por vía intramuscular o subcutánea y hasta dos horas para la morfina por vía oral (Grabinski 1983; Sawe 1983). Sólo tres estudios tuvieron el equivalente de intervalos de dosificación de 30 minutos (Gonzalez 1989; Jacobson 1997; Wright 1992). Jacobson 1997que tuvieron un máximo de dosis de carga permitida. Los otros estudios no ajustaron las dosis de carga de los opiáceos fuertes y aunque la intensidad del dolor se monitorizó a intervalos frecuentes, el intervalo mínimo de dosificación fue generalmente de dos horas. Las dosis subsiguientes del opiáceo fuerte fueron administradas generalmente de acuerdo a las necesidades, a menos que el estudio estuviera diseñado específicamente para evaluar la administración continua del opiáceo.

Tipos de pacientes
Seis estudios incluyeron niños o adultos jóvenes (menos de 20 años de edad); tres estudios se realizaron en adultos. Ningún estudio incluyó adultos y niños juntos.

Todos los estudios se centraron en episodios de dolor agudo; la mayoría excluyó explícitamente a los pacientes con dolor crónico. En los estudios donde este criterio de exclusión no se enunció explícitamente, no fue posible determinar si los pacientes con dolor crónico fueron incluidos.

Tipos de contextos
Cuatro estudios se realizaron en los servicios de urgencias de hospitales en los EE.UU. El seguimiento de estos estudios estuvo limitado sólo a horas.

Cinco estudios se realizaron en enfermos hospitalizados en los EE.UU. o Canadá. La duración del seguimiento se limitó generalmente al período de ingreso en el hospital (generalmente días), pero los dos estudios con corticosteroides (Griffin 1994, Rogers 1996) evaluaron específicamente las tasas de reingresos por recurrencia del dolor después del alta hospitalaria.

Análisis de los datos
El análisis de los datos fue difícil debido a la amplia diversidad de las medidas de resultado empleadas y por la falta de información detallada para el metanálisis. Medidas de resultado incluidas:

i) Dolor

a. Calificaciones de la intensidad del dolor, por el VAS u otro instrumento de calificación de la intensidad del dolor apropiado a la edad (Gonzalez 1989; Grisham 1996; Hardwick 1999; Jacobson 1997; Perlin 1988; Perlin 1994; Wright 1992)
b. Calificaciones del alivio del dolor (Gonzalez 1989)

ii) Uso de opiáceos

a. Dosis total del opiáceo durante todo el ensayo (Perlin 1988 [cinco días], Wright 1992 [cuatro horas], Perlin 1994 [cinco días], Hardwick 1999 [seis horas])
b. Número de dosis del opiáceo durante el ensayo (Griffin 1994, Jacobson 1997)
c. Duración del tratamiento con opiáceos (Griffin 1994, Rogers 1996)

iii) Uso del hospital

a. Tasa de ingreso al hospital (Gonzalez 1989, Hardwick 1999)
b. Tasa de reingreso al servicio de urgencias/hospital (Griffin 1994, Rogers 1996)
c. Duración de la estancia hospitalaria (Perlin 1988 , Perlin 1994, Rogers 1996)

Siete estudios emplearon medidas directas de la intensidad del dolor con instrumentos apropiados.

La información sobre la dosificación del opiáceo es de algún valor para las evaluaciones dentro del ensayo, si se acepta la premisa de que las necesidades inferiores de opiáceos son una medida sustituta del efecto del analgésico de la intervención. Sin embargo, el agrupamiento de los datos de los ensayos con diferentes períodos de seguimiento es problemático. Las crisis de dolor agudo de la anemia de células falciformes tienen un punto máximo de intensidad del dolor, el cual disminuye después, a medida que cede el proceso inflamatorio. Es probable que las necesidades de opiáceos sean mayores en la fase inicial de un ensayo y que disminuyan durante los días posteriores.

Los resultados del uso de los hospitales deben interpretarse con considerable cuidado. Puede tener algún valor para las comparaciones dentro de los ensayos. Sin embargo, las comparaciones entre ensayos tendrán como factores de confusión las diferencias de los criterios de ingreso al hospital, los sistemas de reembolso y los umbrales implícitos para el ingreso que operan en la práctica.

RESULTADOS DE LA ANALGESIA
i) AINE versus la ausencia de este tratamiento (Hardwick 1999; Perlin 1988; Perlin 1994; Wright 1992)

a. Análisis cualitativo
Un estudio (Perlin 1988) comparó un AINE por vía oral (diflunisal) con placebo en pacientes adultos hospitalizados durante cinco días. La petidina (meperidina) se usó para la analgesia opiácea. No hubo diferencias significativas de la media de las puntuaciones de intensidad del dolor entre los grupos con diflunisal y placebo en todos los días del período de observación. Las puntuaciones individuales de dolor y las desviaciones estándar no estaban disponibles para la comparación.

Tres estudios (Hardwick 1999; Perlin 1994; Wright 1992) compararon la administración por vía parenteral del ketorolac con placebo. Un estudio (Perlin 1994) se realizó en adultos hospitalizados durante un período de cinco días. Los pacientes que recibieron una infusión continua de ketorolac necesitaron un tercio menos de petidina (meperidina), tenían puntuaciones de VAS significativamente inferiores los días uno, tres y cuatro y la duración de la estancia hospitalaria significativamente menor (mediana de la duración 3,3 días versus 7,2 días; P = 0,027). Los otros dos estudios fueron de dosis única, y tenían períodos de seguimiento de cuatro (Wright 1992) y seis (Hardwick 1999) horas respectivamente. Wright 1992 no encontró diferencia significativa del promedio de la dosis de petidina (meperidina) recibida. En el segundo estudio, realizado en niños y adultos jóvenes, no hubo diferencias significativas de la dosis total de morfina recibida, de la reducción del VAS, las tasas de ingreso al hospital o el reingreso al servicio de urgencias. El gráfico de la media de las puntuaciones de VAS mostró una tendencia hacia las puntuaciones inferiores en el grupo con ketorolac, pero no estaban disponibles los datos individuales ni las desviaciones estándar.

b. Análisis cuantitativo
Las metodologías y notificación de los estudios incluidos fueron tan heterogéneas que no se consideró factible la combinación cuantitativa de los resultados.

ii) AINE versus opiáceos fuertes ( Grisham 1996)
Este estudio comparó el ketorolac por vía parenteral en dosis única con la petidina (meperidina) en niños y adultos jóvenes. El diseño cruzado significó que el estudio se realizó en dos fases. Sin embargo, varios pacientes no recibieron la segunda intervención y hubo un período de lavado insuficiente entre las dos fases. Por consiguiente, se consideraron solamente los datos de la primera fase. Durante la primera fase, el ketorolac de dosis única proporcionó disminuciones significativamente mayores de las puntuaciones de VAS durante 150 minutos, con efectos máximos a los 30 minutos. La magnitud de la disminución fue desde una media de la puntuación inicial del VAS de 73 hasta un promedio de la media de la puntuación de 39 (versus 54 para petidina) a los 30 minutos y 36 (versus 56) a los 150 minutos (las desviaciones estándar no se proporcionaron en el documento). El ketorolac causó menos efectos adversos (15%) que la petidina (37%).

iii) Opiáceos fuertes - vía oral versus parenteral (Jacobson 1997)
Este estudio comparó la morfina de liberación sostenida por vía oral con la infusión de morfina por vía parenteral en niños y adultos jóvenes. No hubo diferencias significativas de la media de las puntuaciones de dolor general, la frecuencia de analgesia de rescate y la frecuencia/gravedad de los efectos adversos.

iv) Opiáceos fuertes - morfina versus butorfanol (Gonzalez 1989)
Este estudio comparó la morfina por vía parenteral con el butorfanol en pacientes adultos tratados en un servicio de urgencias. No hubo diferencias significativas del dolor o las puntuaciones de alivio del dolor, la tasa del alta hospitalaria y los efectos adversos.

v) Corticosteroides versus la ausencia de este tratamiento (Griffin 1994, Rogers 1996)
Estos estudios examinaron la dosis única (metilprednisolona 15 mg/kg) (Griffin 1994) y en dos días (dexametasona 0,3 mg/kg dosis x cuatro dosis) (Rogers 1996) del tratamiento con corticosteroides por vía parenteral. Ambos estudios revelaron un acortamiento significativo de la duración del tratamiento analgésico (media, 41,3 versus 71,3 horas; P = 0,030 para la dosis única y 36,2 versus 48,4 horas; P = 0,04 para la dosis múltiple). En el estudio de dosis múltiple, la duración de la estancia hospitalaria disminuyó significativamente en el grupo con esteroides (58,4 versus 74,8 horas; P = 0,04). En el estudio de dosis única, más pacientes que recibieron esteroides tuvieron episodios recurrentes del dolor después de interrumpir el tratamiento. Este resultado no se informó en el segundo ensayo. No se observaron efectos adversos significativos relacionados con los esteroides en ninguno de los ensayos.


DISCUSIÓN

Hay un pequeño número de estudios de alta calidad de analgésicos con un número pequeño de pacientes que sufrían crisis de dolor agudo en la anemia de células falciformes. Ninguno de los estudios abordó la eficacia del paracetamol o de los opiáceos débiles, ni el tratamiento del dolor crónico. Cuatro estudios han comparado los AINE con placebo, en el contexto de la analgesia de rescate con opiáceos fuertes. El consumo total de opiáceos fue la única medida de resultado común a los cuatro estudios. Es razonable suponer que la eficacia relativa de los AINE se manifiesta como un efecto economizador de opiáceos. En los estudios de dosis única, hubo una diferencia media pequeña entre las dosis totales de los opiáceos, sin embargo, este resultado no alcanzó significación. En los estudios de dosis múltiples, la infusión de AINE por vía parenteral al parecer produjo una disminución significativa (un tercio) del consumo de opiáceos. Este resultado contrasta con los del ensayo con un AINE por vía oral. No está claro, sin embargo, si hay una diferencia significativa entre el AINE administrado por vía parenteral y oral para aliviar el dolor agudo en la anemia de células falciformes. Los estudios no estaban diseñados para responder a esta pregunta. Se debe trabajar más este tema.

El único estudio de dosis única que compara los AINE y los opiáceos fuertes demostró un beneficio del ketorolac sobre la petidina (meperidina). La significación de este resultado está reducida por el número limitado de pacientes (n = 10 en ambos grupos de estudio) y por el hecho de que la petidina (meperidina) tiene un techo relativo de dosificación debido al metabolito tóxico norperidina. No es apropiado establecer comparaciones directas entre la petidina y otros opiáceos fuertes sobre la base de este estudio. No se han realizado tales estudios comparativos. Es muy improbable que tal estudio reciba aprobación del comité de ética, aunque se considere justificado.

El estudio comparativo de la morfina por vía oral y por infusión parenteral de liberación sostenida indicó que no hubo diferencias de la eficacia o de los efectos adversos. Ambos regímenes de tratamiento disminuyeron la media de la intensidad del dolor hasta alrededor de 30 en una escala de 100 puntos, lo que equivale a un dolor leve a moderado. Este resultado apoya la experiencia en el tratamiento del dolor por cáncer, en que los opiáceos orales son igualmente eficaces para los pacientes que pueden tolerar esta vía de administración. El estudio comparativo de morfina y butorfanol es de valor clínico limitado.

Los dos estudios de los corticosteroides indican posible beneficio. Sin embargo, la disminución de la duración de la analgesia no necesariamente equivale a un mejor alivio del dolor durante el período de tratamiento analgésico. En ausencia de datos sobre la intensidad del dolor, un período más corto de la analgesia y de la duración de la estancia hospitalaria debe considerarse solamente como medidas sustitutas.

No existen pruebas claras de que las recomendaciones actuales basadas en la evidencia para el tratamiento del dolor agudo en otras enfermedades deben cambiarse significativamente para el dolor agudo en la anemia de células falciformes. Hay algunas pruebas de que los AINE administrados por vía parenteral pueden ser beneficiosos, pero los estudios han sido de bajo poder estadístico. El uso apropiado de los opiáceos por vía oral y parenteral parece ser igualmente efectivo. La posibilidad del tratamiento con corticosteroides representa un nuevo incremento importante a las opciones de tratamiento, pero posteriormente puede dar lugar a complicaciones. Si se excluye la insuficiencia de la base de evidencias, está claro que ninguno de los tratamientos estudiados es capaz de aliviar totalmente el dolor agudo de la anemia de células falciformes en todos los pacientes. Los AINE y los opiáceos parecen disminuir los niveles de dolor general desde intensidad moderada a grave hasta la de leve a moderada. Se conoce que los ECA reflejan una intensidad de monitorización y tratamiento que a menudo no se reproduce en la práctica clínica habitual, por lo que hay mucho que mejorar y abundantes oportunidades para realizar estudios adicionales.

Aunque los ECA reclutaron niños, adultos jóvenes y adultos, no fue posible comparar directamente las intervenciones entre diferentes grupos etarios.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

  • No hay intervenciones analgésicas farmacológicas únicas o combinadas que eliminen completamente el dolor agudo causado por la anemia de células falciformes.
  • Hay algunas pruebas de que los AINE por vía parenteral pueden tener un efecto economizador de opiáceos. Aunque se necesita más trabajo para confirmar este efecto, deben considerarse los AINE regulares durante las crisis de dolor agudo. Esta recomendación se basa en los trabajos sobre el dolor agudo (McQuay 1999).
  • Los opiáceos orales regulares de liberación sostenida, unidos a la analgesia de rescate fácilmente disponible, parecen ser una alternativa efectiva a los opiáceos por vía parenteral en niños. Los opiáceos orales deben considerarse como tratamiento de primera línea de las crisis de dolor agudo, a menos que haya pruebas clínicas de que el paciente no puede tomar o absorber fármacos orales.
  • Los corticosteroides parenterales pueden acelerar la resolución de los episodios de dolor agudo, y de ese modo, acortar la duración de la estancia hospitalaria. Una dosis única puede ser efectiva para el momento inmediato, pero parece que hay riesgo de reactivación del dolor en algunos pacientes. Todavía no está claro si los corticosteroides usados durante 48 horas son más efectivos para prevenir la reactivación del dolor.
  • Cualquier beneficio potencial de los tratamientos anteriores ocurrió en el contexto de la revisión cuidadosa del estado clínico de los pacientes, las mediciones frecuentes de la intensidad del dolor y la disponibilidad rápida de la analgesia de rescate. Estas características de los ensayos clínicos deben considerarse como la mejor práctica para el tratamiento del dolor agudo de la anemia de células falciformes.
  • No hubo estudios dirigidos al tratamiento del dolor crónico en la anemia de células falciformes. No es posible hacer recomendaciones para este problema en base a esta revisión.

Implicaciones para la investigación

Esta revisión ha destacado varios temas que necesitan ser considerados en futuras investigaciones, los cuales se esbozan a continuación.

i) Se necesitan más ensayos multicéntricos para asegurar el reclutamiento de un número suficiente de pacientes para realizar estudios con un poder adecuado.
ii) Se necesita un protocolo estandarizado del tratamiento del dolor como la base de los brazos de control. En condiciones ideales, se debe lograr el alivio rápido del dolor con el uso de dosis de carga apropiadamente cronometradas. La analgesia posterior debe mantenerse con dosificación regular de los opiáceos fuertes y no "según sea necesario". También se necesitan protocolos adecuados para la analgesia de rescate. La intensidad del dolor y el alivio deben medirse en intervalos frecuentes y también deben ajustarse las dosis de rescate si la intensidad del dolor es inaceptable.
iii) Deben usarse medidas estandarizadas de la intensidad del dolor y del alivio del dolor para facilitar la comparación entre los estudios.
iv) Deben perfeccionarse otras medidas apropiadas, en particular, medidas que cuantifiquen los resultados relevantes para los pacientes y las familias. Los aspectos psicosociales y otros temas relativos a la calidad de vida probablemente son significativos en una enfermedad crónica, potencialmente mortal, como la anemia de células falciformes.
v) Hasta el presente, los estudios se han centrado en el contexto de los servicios de urgencias y hospitalarios en los EE.UU. También se necesitan estudios comunitarios.
vi) Los manifiestos beneficios de los corticosteroides sugieren que otros tratamientos anticitocinas pueden adicionalmente mejorar el tratamiento del dolor.
vii) El tratamiento del dolor crónico en pacientes con anemia de células falciformes todavía se tiene que abordar sistemáticamente.


AGRADECIMIENTOS

Los autores de la revisión desean reconocer los aportes y apoyo del Profesor Dan Carr, Phil Wiffen, Profesor Sally Davies y del Dr. Jo Howard.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyGonzalez 1989 
MethodsRandomised, double-blind, study. 
Participants45 episodes in 18 patients with sickle cell disease (average age 29.3 SD 7.7 years). 
InterventionsTreatment group:
Butorphanol 2 mg IM (n = 12).
Control group: Morphine 6 mg IM (n = 12)
morphine 6 mg IM (n = ). 
OutcomesVAS pain scores.
Relief of pain scores.
Nurse's perception of alertness. 
NotesNo SDs included with data. 
Allocation concealment
StudyGriffin 1994 
MethodsRandomised, double-blind, placebo-controlled study.
Drop-outs described. 
Participants56 episodes of severe pain in 36 children and adolescents with sickle cell disease. 
InterventionsTreatment group:
methylprednisolone 15 mg / kg x 2 doses (n = 26).
Control group:
saline placebo (n = 30). 
OutcomesNumber of intravenous doses of morphine given.
Need for continuous infusion of morphine.
Duration of intravenous and oral morphine.
Clinical complications such as chest syndrome. 
Notes 
Allocation concealment
StudyGrisham 1996 
MethodsRandomised, double-blind, cross-over study. 
Participants20 patients with sickle cell disease; five patients were enrolled on two separate occasions. Mean age 14 years (11-19). 
InterventionsTreatment group (phase one):
ketorolac 1 mg / kg (n = 10).
Control group (phase one):
pethidine 1.5 mg / kg (n = 10). 
OutcomesChanges in VAS pain rating: pre- and 30, 120, 150 mins post- treatment.
Changes in physician-rated sedation scale. 
NotesRoute of administration changed from IM to IV after first eight patients.
Nurse giving the drug was unblinded.
Second treatment administered after 2.5 hours if pain still present. Some subjects only received one intervention. 
Allocation concealment
StudyHardwick 1999 
MethodsProspective, randomised, single-dose, double-blind, placebo-controlled study.
Drop-outs described. 
Participants41 pain episodes in 29 patients with sickle cell pain crises. 
InterventionsTreatment group:
ketorolac 0.9 mg / kg IV (n = 22).
Control group:
saline placebo IV (n = 19). 
OutcomesChanges in VAS pain rating.
Total dose of morphine IV. 
NotesMorphine sulphate 0.1 mg / kg given simultaneously with study medication. 
Allocation concealment
StudyJacobson 1997 
MethodsRandomised, double-blind, parallel group study.
Drop-outs described. 
Participants56 children with sickle cell disease (aged 5-17) who presented with painful crisis requiring admission and parenteral opioids. 
InterventionsTreatment group:
oral morphine 1.9 mg / kg / 12 hrs plus IV saline (n = 27).
Control group:
IV morphine 0.04 mg / kg / hr plus oral placebo (n = 29). 
OutcomesMean overall pain scores, as measured by CHEOPS, Oucher, Faces and clinical rating. 
Notes 
Allocation concealment
StudyPerlin 1988 
MethodsDouble-blind, placebo-controlled, randomised study. 
ParticipantsAdult patients with electrophoretically-proven sickle cell disease. 
InterventionsTreatment group:
diflunisal 500 mg PO 12 hourly (n = 22).
Control group:
placebo (n = 15). 
OutcomesTotal amount of meperidine over five days.
Length of hospital stay.
Pain intensity difference scores (derived by subtracting the patients daily pain intensity score from the pain score at entry). 
Notes 
Allocation concealment
StudyPerlin 1994 
MethodsRandomised, double-blind, placebo-controlled study.
Drop-outs described. 
Participants21 patients over 15 years old with electrophoretically-proven sickle cell disease, with moderate or severe pain duing vaso-occlusive crisis. 
InterventionsTreatment group:
ketorolac 30 mg stat then 120 mg infusion / day (n = 10).
Control group:
normal saline placebo (n = 11). 
OutcomesTotal amount of meperidine over five days (primary outcome).
Quality of analgesia, evaluated by VCS and VAS, pain relief assessment, and a Global assessment. 
Notes 
Allocation concealment
StudyRogers 1996 
MethodsRandomised, double-blind, placebo-controlled study. 
Participants152 episodes in 80 patients with sickle cell disease. 
InterventionsTreatment group:
dexamethasone 0.3 mg / kg 12 hourly x four doses (n = 75).
Control group:
saline placebo (n = 77). 
OutcomesTime from first dose of study medicine to time of discharge.
Interval between first dose of study medicine and last dose of IV opioid. 
Notes 
Allocation concealment
StudyWang 1988 
MethodsDouble-blind, randomised, cross-over study.
Dropouts not reported. 
Participants60 pain episodes studied in 22 patients with sickle cell disease. 
InterventionsTreatment group:
TENS stimulation (n = 52).
Control group:
TENS electrodes present but no stimulation (n = 47). 
OutcomesChanges in pain ratings pre-, and one, four hours post- intervention.
Changes in analgesic usage before, during and after each trial.
Patient self-assessment of efficacy. 
NotesAssistant operating the TENS was not blinded. 
Allocation concealment
StudyWright 1992 
MethodsProspective, randomised, single-dose, double-blind, placebo-controlled study.
Drop-outs described. 
Participants24 pain episodes in 18 patients with sickle cell pain crises with 'moderate' or 'severe' pain. 
InterventionsTreatment group:
ketorolac 60 mg IM (n = 12).
Control group:
saline placebo IM (n = 12). 
OutcomesChanges in VAS pain rating - pre- and 30 intervals for four hours.
Reduction in total opioid requirement. 
Notes 
Allocation concealment


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Anon 1974 Review, not a trial 
Ballas 1995 Retrospective study 
Barnes 1966 Review, not a trial 
Benjamin 2000 Study of pain outcome measures 
Beyer 2000 Not RCT 
Brookoff 1992 Retrospective analysis of clinical protocol 
Charriere 1995 Review, not a trial 
Christensen 1996 Open study 
Co 1979 Open label, comparative study 
Cole 1986 Retrospective review 
Conner-Warren 1996 Descriptive study, not RCT 
Conti 1996 Descriptive study, not RCT 
Crockett 1989 Descriptive study 
Dampier 1995 Pharmacokinetic study, no pain outcomes data 
De Ceulaer 1982 Pain prevention trial 
Eke 2000 Comparative analgesic trial, but not RCT design 
Friedman 1986 Retrospective review 
Gbadoe 1999 Retrospective study 
Gevirtz 1996 Review, not a trial 
Gonzalez 1991 Not RCT 
Holbrook 1990 Open study 
Howland 1986 Descriptive study 
Juneja 1995 Review, not a trial 
Koshy 1989 Not an analgesic trial 
McPherson 1990 Open study 
Morrison 1989 Retrospective study 
Perlin 1993 Open study 
Rabb 1983 Not an analgesic trial 
Robieux 1992 Comparative analgesic trial, but not RCT design 
Sangare 1990a Open study 
Sangare 1990b Open study 
Sangare 1992 Open study 
Sangare 1993 Open study 
Schechter 1985 Review, not a trial 
Schechter 1988 Open study 
Serjeant 1994 Retrospective study 
Shapiro 1992 Descriptive study of clinical features 
Silbergleit 1999 Retrospective review 
Teresi 1991 Comparative analgesic trial, but not RCT design 
Vichinsky 2000 Review, not a trial 
Wethers 1994 Not an analgesic trial 
Woods 1991 Open study 
Yaster 1994 Descriptive study, not RCT 
Zago 1984 Review, not a trial 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Gonzalez 1989{Solo datos publicados}
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Perlin E, Finke H, Castro O, Bang KM, Rana S, et al. Treatment of sickle cell pain crisis: A clinical trial of diflunisal (Dolobid). Clinical Trials Journal 1988;25(4):254-64.

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Rogers ZR, Dale JC, Bernini JC, Reisch JS, Primm PA, et al. Dexamethasone shortens the duration of painful events requiring hospitalization in children with sickle cell disease: Results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Blood 1996;88:250a.

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
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01 Estimulación nerviosa transcutánea (ENET) versus la ausencia de este tratamiento
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Mejoría de la calificación del dolor (cuatro horas)    Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
02 AINE versus opiáceos fuertes
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Disminución de las puntuaciones del VAS (150 min)    Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) del IC del 95%Totales no seleccionados
03 AINE versus la ausencia de este tratamiento
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Disminución de las puntuaciones del VAS (cuatro horas)    Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) del IC del 95%Totales no seleccionados
02 Dosis total del opiáceo fuerte (mg de morfina equivalentes) en cuatro horas265Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) del IC del 95%-1.91 [-4.13, 0.31]
03 Dosis total de morfina en seis horas    Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) del IC del 95%Totales no seleccionados
04 Dosis total en miligramos de petidina (meperidina) durante cinco días dividida entre 100261Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) del IC del 95%1.55 [-2.16, 5.26]
04 Esteroides versus la ausencia de este tratamiento
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Duración del tratamiento analgésico durante la hospitalización2208Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) del IC del 95%No estimable


CARÁTULA
Titulo

Tratamiento del dolor en la anemia de células falciformes

Autor(es)

Dunlop RJ, Bennett KCLB

Contribución de los autores

RD: colaboró en la redacción del protocolo, ayudó a redactar la búsqueda, analizó los resultados, redactó la revisión.
KB: colaboró en la redacción del protocolo, redactó la estrategia de búsqueda, realizó la búsqueda electrónica, ayudó a analizar los resultados.

Número de protocolo publicado inicialmente2001/4
Número de revisión publicada inicialmente2006/2
Fecha de la modificación más reciente22 febrero 2006
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente20 febrero 2006
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Robert Dunlop
Clinical Director
InferMed Ltd
25 Bedford Square
London
WC1B 3HW
UK
tel: +44 20 7291 7410
robert.dunlop@infermed.com
Número de la Cochrane LibraryCD003350
Grupo editorialCochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group
Código del grupo editorialHM-SYMPT


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • No se presentan las fuentes de financiamiento
Recursos internos
  • No se presentan las fuentes de financiamiento

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Acute Disease; Adrenal Cortex Hormones [therapeutic use]; Analgesics, Opioid [therapeutic use]; Anemia, Sickle Cell [complications]; Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal [therapeutic use]; Chronic Disease; Pain [drug therapy] [etiology]; Randomized Controlled Trials

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.