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Rehabilitación de la fractura distal del radio en adultos

Handoll HHG, Madhok R, Howe TE
Fecha de la modificación más reciente: 17 de mayo de 2006
Fecha de la modificación significativa más reciente: 09 de mayo de 2006

Esta revisión debería citarse como: Handoll HHG, Madhok R, Howe TE. Rehabilitación de la fractura distal del radio en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La fractura distal de radio es un problema clínico común, especialmente en mujeres blancas ancianas con osteoporosis.

Objetivos

Evaluar las pruebas sobre la efectividad de las intervenciones de rehabilitación en adultos con fracturas distales del radio tratadas de forma conservadora o quirúrgica.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register) (diciembre de 2005), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library Número 4, 2005), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED, PEDro, OTseeker y otras bases de datos, actas de congresos y listas de referencias de los artículos. No se aplicó ninguna restricción de idioma.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios que evalúan la rehabilitación como parte del tratamiento de fracturas distales del radio en adultos. Las intervenciones de rehabilitación, como los ejercicios de movilización activa y pasiva, y el entrenamiento en actividades de la vida diaria podían ser utilizadas solas o en combinación, y ser aplicadas de diferentes formas por diversos médicos.

Recopilación y análisis de datos

Los autores seleccionaron y revisaron los ensayos de forma independiente. Se contactó con los autores de los estudios para obtener información adicional. No se realizó un agrupamiento de datos.

Resultados principales

Se incluyeron 15 estudios, con 746 pacientes, principalmente mujeres y pacientes ancianos. Con excepción de 27 participantes cuyas fracturas fueron fijadas quirúrgicamente, el tratamiento fue conservador e incluía la inmovilización con yeso. Si bien algunos ensayos fueron bien realizados, otros tuvieron defectos metodológicos.

Para las intervenciones que comenzaron durante la inmovilización, hubo pruebas poco sólidas de una mejoría en la función de la mano para la terapia manual en los días posteriores a la extracción del yeso, con algunos efectos beneficiosos observados al mes (un ensayo). Hubo pruebas poco sólidas de una mejoría en la función de la mano a corto plazo, pero no a largo plazo (tres meses), para la terapia ocupacional temprana (un ensayo), y de una ausencia de diferencias en el resultado entre los ejercicios supervisados y no supervisados (un ensayo).

Para las intervenciones que comenzaron en el período postinmovilización, hubo pruebas poco sólidas de una ausencia de diferencias clínicamente significativas en las medidas de resultado de los pacientes que recibieron tratamiento formal de rehabilitación (cuatro ensayos), movilización pasiva (dos ensayos) hielo o campo electromagnético pulsátil (un ensayo) o inmersión con hidromasaje (un ensayo) en comparación con ninguna intervención. Hubo pruebas poco sólidas de un efecto beneficioso a corto plazo del movimiento pasivo continuo (postfijación externa) (un ensayo), compresión neumática intermitente (un ensayo) y ultrasonido (un ensayo). Hubo pruebas poco sólidas de una mejoría en la función de la mano a corto plazo en los participantes que recibieron fisioterapia que en aquellos que recibieron instrucciones para ejercicios domiciliarios por parte de un cirujano (un ensayo).

Conclusiones de los autores

Las pruebas disponibles de los ensayos controlados aleatorios no son suficientes para establecer la efectividad relativa de las diversas intervenciones utilizadas en la rehabilitación de los adultos con fractura distal del radio.

Esta revisión debería citarse como:
Handoll HHG, Madhok R, Howe TE Rehabilitación de la fractura distal del radio en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Rehabilitación como parte del tratamiento para adultos con fractura de muñeca

En especial en mujeres de edad avanzada, la caída sobre una mano extendida puede resultar en una fractura de muñeca (fractura en la zona distal de uno de los dos huesos del antebrazo). El tratamiento en general incluye la reubicación de los fragmentos óseos en su lugar, si el desplazamiento es grave y la inmovilización de la muñeca con yeso. Los ejercicios y otras intervenciones físicas se utilizan para colaborar con la recuperación de la función y acelerar la recuperación.

Los 15 ensayos controlados aleatorios incluidos en esta revisión evaluaron 13 comparaciones en 746 pacientes, principalmente mujeres y pacientes ancianos. El tratamiento inicial fue inmovilización con yeso en todos los pacientes con excepción de 27 que se sometieron a cirugía. Algunos ensayos estuvieron bien realizados, pero otros presentaron fallos metodológicos y ninguno proporcionó pruebas concluyentes.

Hubo pruebas poco sólidas acerca de que la rehabilitación (terapia manual o terapia en base a tareas) iniciada durante la inmovilización mejoró la función de la mano después de la extracción del yeso pero a largo plazo (dos ensayos). Hubo pruebas poco sólidas acerca de que el resultado después de los ejercicios supervisados iniciados durante la inmovilización no difirió del resultado posterior a los ejercicios no supervisados (un ensayo).

Las intervenciones restantes evaluadas comenzaron después de la inmovilización, principalmente después de la extracción del yeso. Hubo pruebas poco sólidas a cerca de que el tratamiento de rehabilitación formal (cuatro ensayos), la movilización pasiva de la articulación de la muñeca compleja por el terapeuta mientras el paciente aún se encontraba inactivo (dos ensayos), hielo o campo electromagnético pulsátil (un ensayo) o inmersión en hidromasaje del antebrazo lesionado (un ensayo) no mejoraron el resultado. Hubo pruebas poco sólidas de un efecto beneficioso a corto plazo de la movilización pasiva continua (postfijación externa) (un ensayo), compresión neumática intermitente (un ensayo) y ultrasonido (un ensayo). Hubo pruebas poco sólidas de una mejoría en la función de la mano a corto plazo en los participantes que recibieron fisioterapia que en aquellos que recibieron instrucciones para ejercicios domiciliarios por parte de un cirujano (un ensayo).

Se concluyó que en las personas con fractura de muñeca no hubo suficientes pruebas disponibles para determinar la mejor forma de rehabilitación para estas personas.


ANTECEDENTES

La fractura distal del radio es una de las fracturas más comunes en muchas poblaciones predominantemente blancas y ancianas (Sahlin 1990; Singer 1998). Se estima que, a la edad de 50 años, una mujer blanca de EE.UU. o del norte de Europa presenta un riesgo del 15% de padecer fractura distal del radio durante su vida, mientras que para un hombre blanco de la misma edad el riesgo es de algo más de 2% (Cummings 1985). Un reciente estudio prospectivo de fracturas de Colles en pacientes de 35 años de edad y mayores, realizado en seis centros del Reino Unido, informó que la incidencia anual global de esta fractura es de 9/10 000 en hombres y de 37/10 000 en mujeres (O'Neill 2001). La fractura distal del radio normalmente se trata de modo ambulatorio y alrededor del 20% de los pacientes (principalmente personas ancianas) necesita ser ingresados en el hospital (Cummings 1985; O'Neill 2001)).

La mayoría de las fracturas distales del radio en personas ancianas son causadas por traumatismos de bajo impacto, como una caída desde la posición de pie o incluso desde una posición inferior. En adultos más jóvenes, estas lesiones se producen a partir de traumatismos más importantes, como accidentes de tráfico. El patrón de incidencia refleja una pérdida ósea por osteoporosis en personas ancianas así como también un aumento en el número de caídas en mujeres ancianas (Nguyen 2001)).

Estas fracturas generalmente son cerradas e implican el desplazamiento de fragmentos de fractura. Pueden ser extraarticulares (dejando intacta la articulación o la superficie articular del radio distal) o intraarticulares (cuando se rompe la superficie articular). Se han desarrollado numerosas clasificaciones para definir y agrupar los diferentes patrones de fractura (Chitnavis 1999)). Las clasificaciones simples basadas en la apariencia clínica y que frecuentemente llevan el nombre de quienes las describieron, siguen siendo de uso frecuente. En particular, aún se denomina "fractura de Colles" a la fractura con una deformidad clínica típica y evidente (frecuentemente denominada deformidad "en dorso de tenedor") de desplazamiento dorsal, angulación dorsal, conminución dorsal (fragmentación) y acortamiento radial.

La mayoría de las fracturas distales del radio son tratadas de manera conservadora (sin cirugía). En general este tratamiento conservador incluye la reducción de la fractura si es desplazada y la inmovilización del antebrazo con yeso u ortesis durante alrededor de seis semanas. El tratamiento quirúrgico normalmente involucra la reducción cerrada o abierta seguida por una fijación externa o interna, y un período similar de inmovilización. La variedad de opciones de tratamiento "definitivo" se muestra por separado en dos revisiones Cochrane sobre tratamiento conservador (Handoll 2003a) y tratamiento quirúrgico de estas fracturas (Handoll 2003b)).

Estas lesiones pueden resultar en un aumento de la morbilidad, con deterioro funcional, dolor y deformidad a largo plazo (Handoll 2003a; Handoll 2003b). También se asocian con una alta incidencia y diversas complicaciones; por ejemplo, se informaron complicaciones graves, como neuropatías persistentes del nervio radial, cubital o mediano en tres pacientes (Cooney 1980). Otra complicación mayor es la distrofia simpática refleja (DSR), también denominada algodistrofia, atrofia de Sudeck, síndrome de dolor regional o síndrome hombro-mano. Los casos más graves de DSR requieren varios meses de tratamiento para aliviar los síntomas (dolor, sensibilidad, deterioro de la movilidad articular, tumefacción, distrofia, inestabilidad vasomotora) (Atkins 1996)).

Se entiende por rehabilitación al proceso mediante el cual se ayuda a los individuos a alcanzar la máxima recuperación posible después de una lesión. Las cuestiones sobre rehabilitación de los pacientes con una fractura distal del radio pueden ser expresadas en cuatro preguntas básicas:

  • ¿Qué tipo/s de intervención/ones debería/n ser utilizadas?
  • ¿Quién debería proporcionarla/s?
  • ¿Cuándo y durante cuánto tiempo?
  • ¿Por qué?
Existen diversas intervenciones disponibles. Asesoramiento, educación del pacientes y supervisión para la realización de ejercicios de movilización activos y pasivos, movimiento pasivo continuo, ejercicios de fortalecimiento, férulas de apoyo, métodos físicos de tratamiento del dolor como neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS), tratamiento con calor, masaje, cuidado de las heridas, ayudas con manuales y evaluación ocupacional/domiciliaria son algunos de los métodos terapéuticos más frecuentes utilizados para maximizar la recuperación funcional del paciente (Collins 1993)). Algunos de estos métodos, habitualmente la información y los ejercicios de movilidad, pueden ser utilizados en todos los pacientes. Sin embargo, las intervenciones generalmente son seleccionadas y adaptadas por el médico para cumplir los objetivos específicos de rehabilitación que presentan los pacientes individuales. También pueden aplicarse programas de rehabilitación específicos de las intervenciones generalmente físicas (principalmente ejercicios) en base a un protocolo estandarizado; pero, debido a que no siempre es posible estandarizar hasta el último detalle, es frecuente cierta flexibilidad. Si bien pueden prescribirse fármacos, por ejemplo para controlar el dolor, éstos no se incluyen en la revisión.

Además de los médicos, generalmente cirujanos ortopedistas, que son los encargados de proporcionar el "tratamiento definitivo", otros profesionales participan en la rehabilitación de los pacientes con estas lesiones. Éstos pueden ser fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales o enfermeras, muchos de los cuales están especializados en el tratamiento de la mano y/o miembro superior. Con frecuencia las actividades y roles de estos profesionales se superponen y también varían geográficamente. Generalmente, el objetivo de los fisioterapeutas es recuperar o lograr la movilidad y función física óptimas del paciente. Este objetivo es compartido por los terapeutas ocupacionales, pero en este caso se focalizan en ayudar a los pacientes a alcanzar la independencia en las actividades de la vida diaria. Las enfermeras a menudo tienen varios roles, incluyendo la rehabilitación, pero sus actividades normales son el manejo de los yesos y el cuidado de las heridas quirúrgicas. Estas últimas actividades se consideran como parte del tratamiento definitivo para el propósito de esta revisión.

La cuestión de cuándo comenzar la rehabilitación es polémica. La rehabilitación podría comenzar tan pronto como sea posible después de la lesión y continuar durante toda la evolución, o podría considerarse como una etapa posterior en el tratamiento del paciente e iniciarse una vez finalizado el tratamiento definitivo. Por lo tanto, las dos fases clave para el tratamiento de estas lesiones son durante el tratamiento definitivo, que habitualmente consiste en inmovilización y postinmovilización (después de retirar el yeso o el fijador externo). Al momento de recibir el tratamiento inicial, por ejemplo reducción de la fractura y colocación del yeso, habitualmente se indica al paciente la realización de ejercicios sencillos. Estos ejercicios normalmente incluyen la elevación del brazo lesionado los primeros días después de la lesión y la ejercitación de las articulaciones no inmovilizadas para aliviar y/o contrarrestar la tumefacción y la rigidez. La rehabilitación más amplia e intensiva es más frecuente en el período postinmovilización, cuando la calidad y amplitud del movimiento limitadas, la disminución de la fuerza de prensión o el dolor son causas típicas para iniciar las intervenciones de rehabilitación.

La pregunta "por qué" se refiere fundamentalmente a la indicación clínica para la/s intervención/ones. El objetivo principal de esta revisión es estudiar los efectos de las intervenciones de rehabilitación en la prevención de las complicaciones asociadas a la fractura y/o al tratamiento, y en la optimización de la recuperación funcional y del logro de las actividades necesarias para la vida diaria. Las intervenciones de rehabilitación también pueden ser prescritas para tratar complicaciones de estas fracturas, como la DSR. Los autores reconocen las dificultades para distinguir las dos situaciones ya que es posible la superposición, pero teniendo en cuenta el objetivo principal de la revisión, se consideraron las razones para comenzar/proporcionar las intervenciones en los ensayos individuales. Los objetivos, incluidas las poblaciones a las que iban dirigidos los ensayos y la/s medida/s de resultado primaria/s de los ensayos individuales, ayudaron a los revisores a distinguir entre los ensayos que evaluaron intervenciones para resolver/prevenir "problemas" y los que investigaron opciones de tratamiento para las complicaciones. Los últimos no se incluyeron en esta revisión. También se excluyeron los ensayos que investigaron principalmente intervenciones para aliviar el dolor, acelerar la consolidación ósea, la osteoporosis o la prevención secundaria de fracturas.

El objetivo de esta revisión fue determinar la efectividad de la/s intervención/ones de rehabilitación en adultos con fracturas distales del radio tratadas de forma conservadora o quirúrgica. La rehabilitación podía consistir en un programa integral de cuidados o bien una intervención única, como la movilización pasiva. Se examinaron los métodos de rehabilitación, incluyendo quién facilitó el tratamiento y el momento en que fue realizado.


OBJETIVOS

El objetivo fue evaluar las pruebas de ensayos controlados aleatorios acerca de los efectos (beneficios y daños) de las intervenciones de rehabilitación en adultos con fracturas distales del radio tratadas de forma conservadora o quirúrgica.

Los siguientes objetivos específicos se definieron a priori.

(1) Comparar el suministro de intervenciones de rehabilitación (de cualquier tipo) versus ninguna intervención.

La intervención de rehabilitación podía consistir en una intervención con múltiples componentes o bien de una sola modalidad (p.ej., asesoramiento para realizar ejercicios domiciliarios) y su aplicación (uso de modalidades específicas, duración) podía variar de acuerdo con las necesidades de los pacientes individuales, siempre que estuviera disponible para todos los pacientes asignados al grupo de intervención.

(2) Comparar cualquier tipo de intervención de rehabilitación versus otro tipo de intervención de rehabilitación.

Se incluyen comparaciones de diferentes intervenciones de rehabilitación: ya sea diferentes modalidades simples o distintas combinaciones de modalidades de rehabilitación. Se consideró que la evaluación de variaciones en las modalidades simples sería opcional y que la inclusión de ensayos sobre tales comparaciones se postergaría hasta que se hubiera evaluado previamente el uso de la modalidad.

(3) Comparar cualquier método (contexto) para administrar o proporcionar las intervenciones de rehabilitación versus cualquier otro método para administrar o proporcionar las intervenciones de rehabilitación.

Se incluyen comparaciones de tratamiento supervisado versus ejercicios domiciliarios, diferentes métodos del tratamiento supervisado (p.ej. entrenamiento individual versus grupal) y la frecuencia y la duración de la rehabilitación (donde la rehabilitación se proporciona a todos los participantes). También se incluyen comparaciones de intervenciones de rehabilitación facilitadas por profesionales individuales con diferentes niveles de conocimiento o entrenamiento. En primer lugar, las diferentes profesiones se agruparon en cuatro categorías: médicos; fisioterapeutas o terapeutas ocupacionales; especialistas en mano o miembro superior pero que no son médicos y otros (p.ej. enfermeras).

Para cada una de estas tres comparaciones se realizaron comparaciones separadas según si la intervención de rehabilitación se proporcionó durante la inmovilización o el período postinmovilización.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Se consideraron los ensayos clínicos aleatorios o cuasialeatorios (uso de un método de asignación de participantes a un tratamiento que no es estrictamente aleatorio, p.ej., fecha de nacimiento, número de historia clínica y alternancia) de intervenciones de rehabilitación para adultos con fracturas distales del radio.

Tipos de participantes

Pacientes de cualquier sexo que hubieran completado su crecimiento esquelético y que estuvieran en tratamiento por una fractura distal del radio.

Se registraron las características de los participantes incluidos en los ensayos, particularmente edad, sexo, empleo, tipo de fractura (especialmente si era intraarticular o extraarticular), tipo de tratamiento, estado funcional y mental, y comorbilidades. Se decidió excluir los ensayos que evaluaran tratamientos dirigidos únicamente a pacientes con complicaciones establecidas, como infección de la herida y DSR, pero no se excluyeron los ensayos donde la indicación clínica podía considerarse un "problema", el cual que podía resultar o no en una complicación.

Tipos de intervención

Ensayos controlados aleatorios que evaluaran la rehabilitación como parte del tratamiento conservador o quirúrgico de fracturas distales del radio. Ejemplos de intervenciones de rehabilitación incluyen: ejercicios de movilización activos (con control del paciente) y pasivos (en general los realiza un terapeuta mientras el pacientes se encuentra "inactivo"), aparatos de movimiento pasivo continuo, ejercicios de fortalecimiento, tratamiento con calor, masajes, suministro de ayuda manual, evaluación ocupacional y en el domicilio, asesoramiento y educación del paciente. Estas intervenciones pueden utilizarse en combinación o individualmente y aplicarse de varias formas, en diversos ámbitos y por diferentes médicos.

En el protocolo se planificó excluir ensayos que compararan diferentes técnicas, programas de administración (duración, frecuencia) e intensidad de las modalidades simples de rehabilitación, hasta que se hubiera analizado la efectividad de la modalidad. El único ensayo identificado en esta categoría (Coyle 1998) se excluyó por otras razones.

Se estipuló previamente que se excluirían todos los ensayos sobre fármacos y los ensayos dirigidos específicamente a evaluar la analgesia, aceleración de la consolidación de la fractura, tratamiento de osteoporosis y prevención secundaria de lesiones. También se excluirían los ensayos que evaluaran la duración de la inmovilización o de la movilización limitada por medio de fijación externa dinámica; éstos son tratados en otras revisiones Cochrane (Handoll 2003a; Handoll 2003b)).

Tipos de medidas de resultado

(1) Medidas de resultados funcionales (incluida la deficiencia):
Amplitud de movimiento (movilidad de los dedos, la muñeca, el antebrazo, el codo y el hombro), el dolor, la fuerza de prensión, las actividades de la vida diaria y el regreso al empleo anterior. También se incluyen los instrumentos para la evaluación funcional del paciente, como el cuestionario Short Form-36 (SF-36), el Disability of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire, DASH (cuestionario de discapacidad del brazo, el hombro y la mano) y la Patient-Rated Wrist Evaluation, PRWE (Evaluación de la muñeca calificada por el paciente) (MacDermid 2000)).

Algunas personas han cuestionado la inclusión de algunas de las medidas de resultados seleccionadas en esta categoría. Los autores reconocen que la amplitud de movimiento, fuerza de prensión y dolor podrían ser clasificadas como medidas de deterioro y además como medidas de resultados clínicas en lugar de funcionales. Sin embargo, se mantuvieron en la categoría funcional ya que es la forma en que es considerada en la literatura.

(2) Medidas de resultado clínicas:
Tumefacción residual de partes blandas, complicaciones tempranas y tardías, incluida la distrofia simpática refleja (DSR).

(3) Recursos:
Número de visitas ambulatorias, consultas clínicas y otros costes.

(4) Otros: Consolidación defectuosa, resultado estético, cumplimiento y satisfacción del paciente.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group (formerly the Musculoskeletal Injuries Group)

Búsquedas electrónicas
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (diciembre de 2005), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library Número 4, 2005), MEDLINE (1966 a la semana 3 de noviembre de 2005), EMBASE (1988 a la semana 49 de 2005), CINAHL (1982 a la semana 1 de diciembre de 2005), AMED (Allied and Complementary Medicine) (1985 a diciembre de 2005), LILACS - Latin American and Caribbean Health Sciences Database (www.bireme.br/bvs/I/ibd.htm con el enlace "Clinical Trials in LILACS" [acceso 2 de diciembre de 2005]), PEDro - Physiotherapy Evidence Database (www.pedro.fhs.usyd.edu.au/index.html, acceso 2 de diciembre de 2005), OTseeker - Occupational Therapy Systematic Evaluation of Evidence Database (www.otseeker.com, acceso 2 de diciembre de 2005), Cochrane Rehabilitation and Related Therapies Field database (septiembre de 2001) y listas de referencia de los artículos. No se aplicó ninguna restricción de idioma.

Las estrategias de búsqueda para las interfaces actuales (Wiley InterScience y Wiley CD-ROM) anteriores (Update Software) de The Cochrane Library se muestran en Tabla 01.

En MEDLINE (OVID-WEB) se combinó la siguiente estrategia de búsqueda con las tres secciones de la óptima estrategia de búsqueda MEDLINE para ensayos aleatorios (Higgins 2005a)).
1. exp Radius Fractures/
2. Wrist Injuries/
3. (((distal adj3 (radius or radial)) or wrist or colles or smith$2) adj3 fracture$).ti,ab.
4. or/1-3

Estrategias de búsqueda similares utilizadas para CINAHL (OVID WEB) y EMBASE (OVID-WEB) se muestran en Tabla 02.

También se realizaron búsquedas en Current Controlled Trials en www.controlled-trials.com (acceso en junio de 2005) y el National Research Register de Reino Unido en www.update-software.com/national/ (hasta el Número 4, 2005) para ensayos en curso y recientemente completados.

Otras fuentes
Se realizaron búsquedas manuales en los suplementos de la Journal of Bone and Joint Surgery (British Volume) (1996 en adelante), Orthopaedic Transactions, varios suplementos de Acta Orthopaedica Scandinavica, programas finales de SICOT (1996 & 1999) y SICOT/SIROT (2003) y el British Orthopaedic Association Congress (2000, 2001, 2002 y 2003). También se realizaron búsquedas en las reuniones anuales de la American Society for Surgery of the Hand (2000 a 2005: www.assh.org), las reuniones anuales de la American Orthopaedic Trauma Association (1996 a 2004: www.ota.org/education/amabstracts.htm), la reunión anual de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (2004 y 2005: También se analizaron descargas semanales de AMEDEO (http://www.amedeo.com) de los artículos "Fracture" en números nuevos de 17 revistas (Acta Orthop Scand; Am J Orthop; Arch Orthop Trauma Surg; Clin J Sport Med; Clin Orthop; Emerg Med Clin North Am; Foot Ankle Int; Injury; J Accid Emerg Med; J Am Acad Orthop Surg; J Arthroplasty; J Bone Joint Surg Am; J Bone Joint Surg Br; J Foot Ankle Surg; J Orthop Trauma; J Trauma; Orthopedics) y de los artículos de "Rehabilitation Medicine" en números nuevos de diez revistas (Am J Phys Med Rehabil; Arch Phys Med Rehabil; BMJ; Clin Rehabil; J Rehabil Med; J Am Geriatr Soc; JAMA; Lancet; Phys There; Scand J Rehabil Med).


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Los tres autores de la revisión evaluaron la inclusión de los ensayos potencialmente elegibles. Los desacuerdos fueron resueltos por discusión. En ninguna etapa se realizó el cegamiento de los títulos de las revistas, los nombres de los autores o las instituciones que ofrecieron su apoyo. Los tres autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad metodológica de los estudios incluidos y los desacuerdos se resolvieron mediante discusión. En la primera versión de la revisión, dos autores (HH y TH) extrajeron los datos y los desacuerdos se resolvieron mediante discusión entre los tres autores. En las versiones posteriores, los tres autores extrajeron los datos de forma independiente.

Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener detalles adicionales sobre la metodología y los resultados.

Evaluación de la calidad
Se utilizó una modificación de la herramienta de evaluación de calidad del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (ver detalles del Grupo) para la evaluación de los estudios incluidos. El programa de puntuación para 12 aspectos de la validez del ensayo, más notas breves de las guías de codificación para algunos ítems se muestra en Tabla 03. A partir de la tercera actualización (Número 3, 2006) de la revisión, dejaron de sumarse las puntuaciones de los ítems.

Análisis de los datos
Cuando se encontraron datos disponibles y adecuados, se presentaron los datos cuantitativos, dicotómicos y continuos, para las medidas de resultado enumeradas en los criterios de inclusión. Se calcularon los riesgos relativos y los intervalos de confianza del 95% para los resultados dicotómicos, y las diferencias de medias y los intervalos de confianza del 95% para los resultados continuos. Se planificó que los resultados de los grupos comparables de ensayos se agruparían mediante el modelo de efectos fijos y se calcularían los intervalos de confianza del 95%. Además, la heterogeneidad entre ensayos comparables se evaluaría con el uso de una prueba estándar de ji cuadrado, se consideraría estadísticamente significativa a un valor de p < de 0,10, y se inspeccionaría la estadística I² (Higgins 2003)). En presencia de heterogeneidad significativa en los resultados de los ensayos individuales, se observaban y presentaban los resultados del modelo de efectos aleatorios, cuando se los consideraba apropiados, en lugar de los del modelo de efectos fijos. Sin embargo, los datos sólo se pudieron agrupar en un caso, pero este agrupamiento no se realizó dada la clara heterogeneidad en los resultados de los dos ensayos incluidos.

Generalmente, se presentaron los resultados de la última visita de seguimiento disponible. Sin embargo, se informaron resultados preliminares limitados en algunos ensayos. (Los autores tienen presente la intención especificada en el protocolo de que se registrarían los resultados provisionales donde hubiera ocurrido una marcada e importante diferencia en el tiempo de recuperación).

Se planificó, aunque aún no es posible, analizar de forma separada las medidas de resultado de los pacientes con tratamiento quirúrgico y los que recibieron tratamiento no quirúrgico. Tampoco se pudieron realizar los análisis de subgrupos planificados, como se describe a continuación.

Análisis de subgrupos
Se planificó realizar análisis de subgrupos según la edad (adultos jóvenes, adultos mayores), sexo, estado laboral, tipo de fractura (principalmente fracturas extraarticulares versus intraarticulares), comorbilidad y estado mental y funcional previo. Con el fin de establecer si los subgrupos eran estadística y significativamente diferentes uno del otro, se probó la interacción mediante la técnica esbozada por Altman 2003 aquí y en los análisis de sensibilidad descritos a continuación.

Análisis de Sensibilidad
Se planificaron análisis de sensibilidad para evaluar diversos aspectos de la metodología del ensayo y la revisión, que incluían los efectos de los datos que faltaban, la calidad del estudio (específicamente, el ocultamiento de la asignación y el cegamiento del evaluador de resultados) y la inclusión de los ensayos sólo informados en los resúmenes.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

En esta actualización significativa, se identificaron seis estudios nuevos y un informe completo de un ensayo (Maciel 2005) mencionado previamente como un estudio en curso. De éstos, se incluyeron (Cheing 2005; Cooper 2001; Maciel 2005) tres estudios, se excluyeron (Haren 2004; Rodrick 2004; Zwang 2005) tres estudios y uno (Duvoric 2005) se encuentra en espera de evaluación y de la obtención de la copia impresa y la traducción. Se excluyó un estudio (Schwartz-Jensen 2002) previamente en "Estudios en espera de evaluación" porque no se pudo localizar la fuente para obtener la información necesaria para la inclusión del ensayo.

De los 33 estudios elegibles, 15 se incluyeron y 14 se excluyeron por las razones presentadas en la tabla "Características de los estudios excluidos". Otros tres se clasifican como estudios en curso, aunque uno todavía no comenzó (Kay 2003) y dos están terminados en espera de su publicación (McPhate 1998; Woodbridge 2003). Se requiere mayor información para procesar el estudio final (Duvoric 2005)).

La mayoría de los estudios incluidos fueron informados de forma completa en revistas médicas. Los informes de dos ensayos (Bache 2001; Rozencwaig 1996) sólo están disponibles como resúmenes; aunque uno (Bache 2001) se preparó para la publicación en una revista (septiembre de 2001). El informe completo de un ensayo (Cooper 2001) sólo está disponible como una tesis de Maestría. Se recibió información adicional de los autores de diez ensayos, incluido un borrador preliminar de Bache 2001. Los ensayos inicialmente se identificaron de las siguientes maneras: Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (1), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL)(2), MEDLINE (3); CINAHL (1); PEDro (1); National Research Register (1); verificación bibliográfica (1); búsquedas manuales (3); AMEDEO (1); y contacto personal (1).

El período durante el cual se realizaron los ensayos individuales abarcó casi tres décadas, desde comienzos de la década de 1970 (Pasila 1974) en adelante. A pesar de que la prestación de la atención tuvo lugar en diversas ubicaciones locales para algunos ensayos, todos se coordinaron desde un centro único en uno de siete países (Australia [cuatro ensayos], Canadá [un ensayo], Dinamarca [tres ensayos], Finlandia [un ensayo], Hong Kong (un ensayo), Reino Unido [cuatro ensayos], EE.UU. [un ensayo]). Se obtuvieron traducciones de los dos ensayos escritos en danés (Gronlund 1990; Svensson 1993)).

Los 15 ensayos incluidos estudiaron a 746 pacientes, principalmente de sexo femenino, y ancianos. Con excepción de Rozencwaig 1996, que no aportó información sobre el sexo o la edad, todos los ensayos estudiaron a más mujeres que hombres; la proporción de mujeres varió de 58% (Basso 1998) a 100% (Svensson 1993). Cuando se proporcionaron, la mediana o media de la edad de las poblaciones de los ensayos varió entre 53 años (Kay 2000) y 76 años (Watt 2000). El participante más joven (15 años) pertenecía al ensayo de Basso 1998 y el de mayor edad (93 años) en Gronlund 1990. En nueve ensayos se establecieron límites de edad (Bache 2001: 50 años; Basso 1998: 15 años; Cooper 2001: 16 años; Gronlund 1990: 45 años; Maciel 2005: 18 años; Pasila 1974: 16 años; Svensson 1993: 55 años; Taylor 1994: 35 años; Wakefield 2000: 55 años). Se aplicó un límite superior de 65 años en Pasila 1974.

El tipo de fractura fue definido ampliamente como fractura distal del radio en siete ensayos o fractura de Colles en otros ocho ensayos. La mayoría de los participantes inicialmente recibieron un tratamiento conservador, con inmovilización con yeso. Con la excepción de 13 participantes en Kay 2000 y siete participantes en Maciel 2005 y Rozencwaig 1996 cuyas fracturas se consolidaron con cirugía.

Los detalles adicionales de los estudios individuales se encuentran en la tabla "Características de los estudios incluidos".

Los ensayos tuvieron dos grupos de intervención con la excepción de Cheing 2005, que incluyó cuatro grupos de intervención. Tabla 04 presenta un resumen de las intervenciones de rehabilitación, los profesionales de la atención, el momento en que comenzaron las intervenciones, dónde fueron realizadas y durante cuánto tiempo. También se describe el tratamiento proporcionado a los pacientes de los grupos de intervención o control de los ensayos individuales. El siguiente resumen presenta los ensayos de acuerdo con las comparaciones definidas en los objetivos de la revisión, divididas según el momento en que se realizó la intervención.

Comparaciones

(1) Intervención de rehabilitación versus ninguna intervención
Trece ensayos se incluyeron en esta categoría, dos de los cuales (Cooper 2001; Gronlund 1990) comenzaron durante el período de tratamiento definitivo. Seis ensayos (Bache 2001; Christensen 2001; Cooper 2001; Gronlund 1990; Maciel 2005; Wakefield 2000) evaluaron una intervención multifactoriales, mientras que los otros siete (Basso 1998; Cheing 2005; Kay 2000; Rozencwaig 1996; Svensson 1993; Taylor 1994; Toomey 1986) evaluaron intervenciones simples. Cheing 2005 también evaluó el efecto combinado de dos intervenciones simples.

(1a) Comienzo de la rehabilitación durante el período de tratamiento definitivo
Cooper 2001 comparó "intervención terapéutica temprana" con contacto semanal con un miembro del equipo especializado en terapia manual que comenzó a los cuatro días de la lesión y colocación del yeso versus ninguna intervención en 17 personas. Los participantes recibieron instrucciones para ejercicios domiciliarios durante la inmovilización con yeso y un programa domiciliario personalizado de ejercicios posterior a la inmovilización; a los mismos se les recomendó asistir al grupo especializado en terapia manual en base a ciertos criterios. Gronlund 1990 comparó la administración de "terapia ocupacional" de uno a tres días después de la colocación del yeso con ninguna administración en 40 participantes. Todos los pacientes recibieron instrucciones sobre ejercicios y otro tipo de información después del tratamiento inicial y, si se consideraba necesario, fueron derivados a terapia ocupacional después de la extracción del yeso.

(1b) Rehabilitación iniciada después de la inmovilización
Cuatro ensayos evaluaron la administración de tratamiento habitual después de la extracción del yeso. Christensen 2001 comparó la administración de "terapia ocupacional" alrededor de dos veces a la semana, hasta que el terapeuta percibió una falta de progreso, con ninguna administración en 32 pacientes. Todos los participantes recibieron instrucciones de un terapeuta ocupacional sobre ejercicios domiciliarios que debían realizarse tres veces. Bache 2001 y Wakefield 2000 compararon la administración de fisioterapia habitual con ninguna administración en 98 y 96 pacientes respectivamente. El contenido de la fisioterapia fue a criterio del fisioterapeuta en ambos ensayos, sin embargo, hubo restricción en base a modalidades acordadas en Bache 2001. Los participantes recibieron instrucciones para ejercicios domiciliarios por parte de un fisioterapeuta dentro de la semana posterior a la extracción del yeso en Bache 2001, y en la clínica especializada en fracturas el mismo día de la extracción del yeso en Wakefield 2000. Maciel 2005 comparó la asistencia habitual de fisioterapia "basada en la actividad" durante hasta seis semanas, con la opción de una única sesión de asesoramiento por parte de un fisioterapeuta, sólo para establecer cuáles eran los ejercicios domiciliarios en 41 de las 45 personas incluidas en el ensayo. Los participantes de Maciel 2005 recibieron instrucciones sobre los ejercicios domiciliarios y recibieron información por parte de un fisioterapeuta el día de la extracción del yeso.

Rozencwaig 1996 investigó el agregado de movimiento pasivo continuo a la terapia ocupacional versus terapia ocupacional sola, después de la fijación externa en siete pacientes.

Cheing 2005 evaluó la aplicación de campo electromagnético pulsátil (PEMF) o hielo, o ambos en sesiones de 30 minutos durante cinco días consecutivos en 83 participantes. Los cuatro grupos de intervención eran: CEMP más compresa con hielo; CEMP simulado más compresa con hielo; CEMP; CEMP simulado. Los participantes recibieron un programa de ejercicios domiciliarios "estándar".

Dos estudios evaluaron la movilización pasiva administrada postinmovilización por fisioterapeutas experimentados. Kay 2000 comparó un ciclo de seis semanas de movilización pasiva versus ninguna administración de movilización pasiva en 40 participantes, 13 de los cuales habían sido tratados inicialmente con clavos y yeso. Los participantes recibieron fisioterapia al inicio, incluido asesoramiento e instrucciones para ejercicios domiciliarios y supervisó la progresión realizando correcciones si era necesario. Taylor 1994 comparó cinco minutos de movilización pasiva versus masaje de partes blandas (tratamiento simulado) dentro de sesiones de tratamiento bisemanales en el departamento de fisioterapia en 30 pacientes. Todos los participantes recibieron asesoramiento e instrucciones para ejercicios domiciliarios.

Svensson 1993 evaluó 20 minutos de compresión neumática intermitente antes de cada una de las nueve sesiones de terapia ocupacional; las cuales comenzaron alrededor de 25 días después de la extracción del yeso en 43 participantes que habían derivados al departamento reumatológico.

Basso 1998 comparó la aplicación activa versus simulada de ultrasonido de onda larga de baja frecuencia de la parte posterior de la muñeca afectada durante cinco minutos después de la extracción del yeso en 38 participantes. A todos los participantes se les instruyó que movieran la mano lo máximo posible. Solamente se realizó fisioterapia si "la función de la mano era deficiente".

Toomey 1986 comparó la inmersión con hidromasaje del antebrazo versus el envoltorio del antebrazo en dos toallas durante los primeros 15 minutos de 12 sesiones de fisioterapia, programadas a lo largo de seis semanas después de la extracción del yeso, en al menos 24 participantes. En esta revisión, se considera a los pacientes tratados con dos toallas como un grupo control o de ninguna intervención.

(2) Una intervención de rehabilitación versus otra intervención de rehabilitación

(2a) Comienzo de la rehabilitación durante el período de tratamiento definitivo
No se identificaron ensayos.

(2b) Rehabilitación iniciada después de la inmovilización
Watt 2000 comparó la derivación habitual a la fisioterapia versus la provisión de una tabla de ejercicios domiciliarios e instrucciones domiciliarias sencillas por parte de un cirujano ortopedista o un residente después de la extracción del yeso en 18 participantes. El contenido de la fisioterapia quedaba a criterio del terapeuta pero siempre incluía ejercicios activos, instrucciones para un programa de ejercicios domiciliarios y asesoramiento; se utilizó movilización pasiva de la articulación en el 47% de los tratamientos.

Una de las comparaciones realizadas en Cheing 2005 fue el tratamiento con campo electromagnético pulsátil versus hielo en 44 participantes. Todos los participantes recibieron un programa de ejercicios domiciliarios.

(3) Diferentes métodos (contextos) de administración o provisión de diversas intervenciones de rehabilitación

(3a) Comienzo de la rehabilitación durante el período de tratamiento definitivo
Pasila 1974 comparó tratamiento supervisado en el departamento de medicina física con ejercicios domiciliarios; ambos comenzaron después del tratamiento inicial en 135 participantes. Se suministraron las mismas instrucciones orales y escritas para ejercitar las articulaciones no comprometidas, proporcionadas por el fisioterapeuta en el grupo supervisado y por el cirujano o por el médico en el grupo control. No se realizó ningún otro tipo de fisioterapia.

(3b) Rehabilitación iniciada después de la inmovilización
No se identificaron ensayos.


CALIDAD METODOLÓGICA

Las puntuaciones de calidad metodológica basadas en los informes de los ensayos fueron generalmente alentadoras, y con frecuencia mejoraron al recibir información adicional de los investigadores. Las razones que más frecuentemente determinaron una menor puntuación de la calidad fueron la falta de cegamiento de pacientes y profesionales de la asistencia, a menudo inevitable en este tipo de ensayos, y el seguimiento a corto plazo. A continuación se presenta una tabla con las puntuaciones de los ensayos individuales y luego un resumen de los aspectos individuales de la calidad de un ensayo. La información específica sobre los tres primeros ítems de la puntuación de calidad se presenta en la sección de métodos de la tabla de "Características de los estudios incluidos".

Puntuaciones de calidad
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Identificación de los estudios
1 1 1 3 0 0 3 3 1 3 3 0 Bache 2001
0 3 3 0 3 3 1 3 1 3 1 0 Basso 1998
1 3 0 3 3 0 3 3 3 3 1 0 Cheing 2005
3 1 3 3 0 0 3 1 1 1 1 1 Christensen 2001
3 3 0 1 0 0 1 3 3 3 3 0 Cooper 2001
3 1 1 1 0 0 1 3 1 3 1 0 Gronlund 1990
3 3 3 3 0 0 3 3 3 3 3 0 Kay 2000
3 1 3 1 0 0 1 3 3 3 3 1 Maciel 2005
1 0 0 0 0 0 3 1 1 3 1 0 Pasila 1974
0 3 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 Rozencwaig 1996
1 1 0 1 0 0 3 3 3 3 1 0 Svensson 1993
0 3 0 1 1 0 3 3 3 3 1 0 Taylor 1994
1 0 3 3 0 0 3 3 3 3 1 0 Toomey 1986
3 1 3 3 0 0 3 3 0 3 3 1 Wakefield 2000
3 1 3 3 0 0 1 1 1 1 3 0 Watt 2000

El ocultamiento de la asignación (ítem 1) se confirmó como seguro en siete ensayos (Christensen 2001; Cooper 2001; Gronlund 1990; Kay 2000; Maciel 2005; Wakefield 2000; Watt 2000). Se consideró que hubo cierta posibilidad, probablemente pequeña, de revelación de la asignación para dos ensayos (Bache 2001; Svensson 1993), ambos utilizaron sobres cerrados. El ocultamiento de la asignación fue menos probable pero aún posible en Cheing 2005 el cual utilizó un método de azar sin reemplazo. Ni Pasila 1974 ni Toomey 1986 suministraron información sobre el método de asignación al azar. El ocultamiento de la asignación se consideró poco probable en Taylor 1994, donde se utilizó el método cara y cruz, o en los dos ensayos que utilizaron métodos cuasialeatorios en base a las fechas de nacimiento (Basso 1998) y la alternancia (Rozencwaig 1996)).

El análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) (ítem 2) se consideró muy probable en seis estudios (Basso 1998; Cheing 2005; Cooper 2001; Kay 2000; Rozencwaig 1996; Taylor 1994). Se asumió que el número menor de personas en el grupo control de Cheing 2005 fue un efecto aleatorio. La falta de datos acerca de las exclusiones producidas después de la asignación al azar fue una causa común para que se redujeran las puntuaciones de este ítem. La decisión de realizar un seguimiento de un subgrupo de 66 participantes a los seis meses en Wakefield 2000 significó la puntuación fue baja a pesar del pedido específico de un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis). Pasila 1974 no proporcionó detalles de 39 pacientes que abandonaron el ensayo, y existe la posibilidad de que estos participantes hayan sido excluidos, pero no se informó en Toomey 1986. Además de estos problemas, y aunque no se calificó, hay que considerar la pérdida durante el seguimiento. Alrededor de una cuarta parte de los participantes se perdieron durante el seguimiento en Pasila 1974 y Svensson 1993.

El cegamiento de los evaluadores de los resultados (ítem 3) se informó en nueve estudios y se consideró seguro en siete de éstos. Bache 2001 informó que algunos participantes discutieron su tratamiento con el evaluador cegado a pesar de que se solicitó previamente que no lo hicieran; este hecho también pudo haber ocurrido en otros ensayos y por lo tanto este ensayo quizá fue penalizado injustamente por su informe detallado de las dificultades metodológicas. No hubo información como para asegurar el cegamiento del evaluador en Gronlund 1990.

Siete ensayos proporcionaron información suficiente que indicaba una similitud en las características iniciales importantes, como sexo, edad, tipo de fractura y tratamiento previo (ítem 4) o que se realizaron ajustes para los factores de confusión en los análisis (Bache 2001). La baja puntuación de este ítem en Cooper 2001 refleja la diferencia clínicamente significativa en las edades medias de los dos grupos (60,75 versus 69,67 años). Tres ensayos tuvieron una puntuación de 0 en este ítem; Basso 1998 debido a la falta de información sobre las características clave y Pasila 1974 y Rozencwaig 1996 porque no proporcionaron datos iniciales o confirmación de la comparabilidad inicial.

Como se indicó anteriormente, el cegamiento de los participantes y de los administradores del tratamiento (ítems 5 y 6) no se pudo realizar en la mayoría de los estudios. El "protocolo doble ciego" informado que utilizó un control simulado (ultrasonido) pareció probable en Basso 1998, pero pareció haber una probabilidad moderada de falta de cegamiento del control simulado (masajes de partes blandas) en Taylor 1994. Aunque el uso de tratamiento simulado de campo electromagnético pulsátil (PEMF) permitió el cegamiento de los participantes en Cheing 2005, los participantes no fueron cegados para el aspecto de tratamiento con hielo de este ensayo.

Generalmente resulta difícil confirmar la comparabilidad de los programas de atención (ítem 7) que incluyen intervenciones distintas de las intervenciones del ensayo. Sin embargo, se consideró probable en nueve ensayos y bastante probable en otros cinco (Basso 1998; Cooper 2001; Gronlund 1990; Maciel 2005; Watt 2000). En el caso de estos cinco ensayos, las principales razones por las cuales hubo cierta reserva con respecto a la comparabilidad de los programas de atención fueron la posible administración de fisioterapia debida a la función deficiente de la mano en Basso 1998, el potencial de una diferencia importante entre los dos grupos en la duración de la inmovilización con yeso en Cooper 2001, las derivaciones al médico generalista para el tratamiento en los grupos control en Gronlund 1990 y Watt 2000, y la ausencia de información en Maciel 2005. Rozencwaig 1996 no suministró información para evaluar este ítem.

Todos los ensayos proporcionaron detalles del tratamiento inicial y 11 proporcionaron suficientes criterios de inclusión y exclusión de los ensayos para definir la población de estudio (ítem 8).

Los ensayos que evaluaron modalidades simples (p.ej. movilización pasiva: Kay 2000; Taylor 1994) generalmente tuvieron una mejor puntuación en la descripción de las intervenciones (ítem 9) que los ensayos que evaluaron intervenciones multifactoriales (p. ej. fisioterapia: Bache 2001; Wakefield 2000; Watt 2000) que quedaron parcial o completamente a criterio de los terapeutas.. El énfasis de este ítem en la estandarización penaliza a estos ensayos más pragmáticos, que intentan reflejar la práctica habitual. Sin embargo, también refleja la posibilidad de que existan factores de confusión debido a variaciones en la intervención.

La definición de la medición de los resultados (ítem diez) fue lo suficientemente detallada como para brindar una idea clara de lo que se registró en la mayoría de los estudios. Pocos ensayos incluyeron medidas de resultado de buena calidad, incluido un seguimiento activo (ítem 11). En particular, hubo información completamente inadecuada sobre la evaluación de resultados en Rozencwaig 1996, el cual obtuvo una puntuación de cero para ambos ítems. Es de notar que la exhaustividad, aptitud o validez general de la evaluación de resultados no se calificaron en el ítem 11; por lo tanto Watt 2000,que sólo informó las medidas de resultado "funcionales" de fuerza de prensión y extensión de la muñeca pudo obtener la máxima puntuación, lo que refleja un seguimiento activo y una buena calidad de medición de estos dos resultados de deterioro (ver "Tipos de medidas de resultado"). Aunque el seguimiento en Cheing 2005 fue sistemático y activo, su puntuación baja para este ítem refleja su imposibilidad de registrar los resultados después de la finalización del tratamiento.

La duración del seguimiento global (ítem 12) varió entre cuatro días y nueve meses. Solamente en dos ensayos se realizó un seguimiento de los participantes durante seis meses o más (Christensen 2001; Wakefield 2000).


RESULTADOS

En la "Tabla de características de los estudios incluidos" se detallan los resultados informados en los estudios incluidos. Los resultados que se presentan a continuación están ordenados por las comparaciones que se ofrecen en la sección "Descripción de estudios".

(1) Intervención de rehabilitación versus ninguna intervención

(1a) Comienzo de la rehabilitación durante el período de tratamiento definitivo

Terapia ocupacional u otro tipo de terapia manual
Dos ensayos (Cooper 2001; Gronlund 1990) proporcionaron tratamiento habitual durante la inmovilización con yeso. Cooper 2001 evaluó "intervención terapéutica temprana" iniciada dentro de los cuatro días de la lesión y colocación de yeso versus ninguna intervención en 17 participantes. Gronlund 1990 comparó la administración de "terapia ocupacional" de uno a tres días después de la colocación del yeso con ninguna administración en 40 participantes. Se consideró realizar el agrupamiento de los resultados a pesar de las diferencias entre las intervenciones de estos dos ensayos. Sin embargo, no hubo datos disponibles para el agrupamiento y los resultados de los ensayos se presentan de forma separada a continuación.

Después de la extracción del yeso, un participante del grupo de tratamiento versus cinco en el grupo control de Cooper 2001 cumplió con los criterios para la asistencia a las clases del grupo de terapia manual (ver Análisis 01.01: riesgo relativo [RR] 0,23; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,03 a 1,54). A las cuatro semanas posteriores a la inmovilización, Cooper 2001 informó que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en las puntuaciones del cuestionario Disability of the Arm, Shoulder and Hand, DASH (mediana: 22,50 versus 45,00 [puntuaciones altas = mayor discapacidad]; p informado = 0,06) o el tiempo para realizar la prueba de clavijas de nueve hoyos (mediana: 19,00 versus 27,00 segundos; p informado = 0,12). Este hecho contrasta con los resultados de diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos a los cuatro días posteriores a la inmovilización (mediana de las puntuaciones DASH: 46,00 versus 61,00, p informado = 0,02; media del tiempo para realizar la prueba de clavijas de nueve hoyos: 22,00 versus 48,00 segundos, p informado = 0,02). A las cuatro semanas posteriores a la inmovilización, el grupo de intervención presentó una mejoría estadísticamente significativa en la fuerza de prensión (ver Análisis 01.02: diferencia media [DM] 7,28 kg, IC del 95%: 1,24 a 13,32 kg), y amplitud de movimiento (ver Análisis 01.03, supinación: DM 18,33 grados, IC del 95%: 6,41 a 30,25 grados; extensión: DM 10,94 grados, IC del 95%: 0,80 a 21,08 grados; desviación cubital: DM 15,03 grados, IC del 95%: 9,78 a 20,28 grados). La diferencia en el edema no fue estadísticamente significativa (ver Análisis 01.04). Aunque el dolor fue inferior en el grupo de intervención, las diferencias no fueron estadísticamente significativas (verAnálisis 01.05, dolor en reposo: 0/8 versus 4/9, RR 0,12; IC del 95%: 0,01 a 1,99). Cooper 2001 no informó diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en el dolor durante la actividad (mediana en la escala analógica visual [0: 0 a 100 mm: peor imaginable] 25,50 versus 41,00; p informado = 0,63). La movilidad de los dedos fue estadística y significativamente mejor en el grupo de terapia temprana (ver Análisis 01.06), lo que quizá refleje la atención otorgada a los ejercicios de los dedos en este grupo. También se informó una mejoría estadísticamente significativa en tres tipos de prensión del pellizco en el grupo de terapia temprana (p.ej. mediana de la "prensión del pellizco": 4,00 versus 2,25; p informado = 0,04). No hubo casos de distrofia simpática refleja.

De los 17 participantes en Gronlund 1990 asignados a terapia ocupacional, a 16 les suministraron elementos especiales, como cuchillos angulados y diez recibieron ayuda en el hogar. Cuatro pacientes tuvieron problemas con el yeso, que se resolvieron en una visita posterior al servicio de urgencias. Nueve participantes del grupo de terapia ocupacional no comprendieron las instrucciones principales de los ejercicios y un terapeuta ocupacional proporcionó información a todos los participantes de los ensayos después del tratamiento inicial. Después de la extracción del yeso a las cinco semanas, las puntuaciones funcionales (Stewart 1984) de los 17 participantes asignados a terapia ocupacional fueron estadística y significativamente mejores que las puntuaciones de los 23 participantes del grupo que no recibía terapia ocupacional (puntuación mediana 13 versus 18; p informado < 0,05). Stewart 1984 basó su esquema de calificación de la función en Gartland 1951 y las puntuaciones de 9 a 14 correspondían a "bastante bueno" y 15 o más a "deficiente". La movilidad de la muñeca también tendió a ser mayor en el grupo con terapia ocupacional (media del porcentaje de la amplitud de movimiento en comparación con la muñeca sana: 60% versus 50%; p informado = no significativo [NS]). Sin embargo, a los tres meses ambos grupos tenían una función similar de la mano (puntuación funcional mediana: 10 versus 9; p informado = NS) y movilidad de la muñeca (movilidad relativa mediana: 80% versus 80%). Un número similar de pacientes en ambos grupos desarrolló distrofia simpática refleja (verAnálisis 01.07: 3/17 versus 2/23; RR 2,03; IC del 95% 0,38 a 10,84). No hubo casos de compresión del nervio mediano o cubital ni ruptura tendinosa. Todos los participantes del grupo de terapia ocupacional expresaron la satisfacción con la intervención y declararon que no experimentaron malestar. Los participantes del grupo control no fueron interrogados sobre la comprensión del conjunto de instrucciones iniciales, ni se les solicitó que calificaran la satisfacción o conveniencia. No se registró el número de pacientes en ambos grupos derivados a terapia ocupacional después de la extracción del yeso a las cinco semanas (Gronlund 2001)).

(1b) Rehabilitación iniciada después de la inmovilización

Fisioterapia o terapia ocupacional
En cuatro ensayos se comparó la administración habitual del tratamiento después de la extracción del yeso versus ninguna administración (Bache 2001; Christensen 2001; Maciel 2005; Wakefield 2000). Todos los participantes en cada uno de estos ensayos recibieron instrucciones para realizar ejercicios domiciliarios por parte de un terapeuta ocupacional (Christensen 2001) o fisioterapeuta (Bache 2001; Maciel 2005; Wakefield 2000)). Se consideró realizar un agrupamiento a pesar de las diferencias entre las intervenciones de los cuatro ensayos. Sin embargo, no hubo datos disponibles para el agrupamiento y los resultados se presentan de forma separada a continuación.

No se informaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en las puntuaciones funcionales (Solgaard 1988 en base a Gartland 1951) en Christensen 2001, a los tres (puntuación mediana: 8 versus 6) o nueve meses (puntuación mediana: 3 versus 2). (En este esquema de clasificación funcional, Solgaard categorizó un grado de 0 a 2 como "excelente", de 3 a 7 como "bueno" y de 8 a 18 como "bastante bueno"). La fuerza de prensión también fue similar en los dos grupos (ver Análisis 02.03) en los dos períodos de seguimiento. Los participantes asignados a terapia ocupacional acudieron a un promedio de 37,5 sesiones de terapia (rango 22 a 90 sesiones), con una duración total promedio de 11,4 horas (rango 6 a 22 horas). Ningún participante del grupo control recibió terapia ocupacional.

Bache 2001 encontró que mientras las características iniciales de los pacientes de los dos grupos fueron en general comparables, los pacientes asignados a fisioterapia fueron más "sintomáticos", con una reducción significativa de la extensión de la muñeca (mediana: 15 versus 25 grados; p informado = 0,03) y una tendencia hacia una pronación (p = 0,05), supinación (p = 0,06) y desviación cubital (p = 0,08) más deficientes. (Se realizaron ajustes para múltiples pruebas en todo el análisis de este ensayo). Los autores de los ensayos consideraron que las medidas de resultado de ambos grupos a las 12 semanas de seguimiento eran aceptables, sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en las seis medidas de amplitud de movimiento, las puntuaciones de estado funcional (Levine 1993), puntuaciones de dolor o fuerza de prensión. Este hecho sugiere una tendencia hacia una mayor mejoría con el transcurso del tiempo en el grupo con fisioterapia, que partió de un estado más desfavorable; según lo informado por Bache 2001. En vista de las diferencias iniciales observadas, se presentaron los resultados de un análisis del "área bajo la curva", que incluyó los resultados desde el inicio, a las cuatro semanas y, si estuvieron disponibles, a las 12 semanas para 81 de los 98 participantes. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las medidas de resultado con excepción de la supinación que fue significativamente mejor en el grupo control (p ajustado = 0,04); lo que reflejó la mejoría en las puntuaciones iniciales para esta medida de resultado en el grupo control, que persistió a lo largo del seguimiento. Números similares de participantes de los dos grupos presentaron complicaciones: distrofia simpática refleja (dos versus tres) y síndrome del túnel carpiano (dos versus dos); cinco de estos participantes (cuatro con DSR; uno con STC) se excluyeron del seguimiento de 12 semanas, y dos participantes del grupo de fisioterapia presentaron complicaciones (uno DSR; uno STC) al final del estudio. La mediana de la duración del tratamiento en los participantes asignados a fisioterapia fue de 35 días (rango 1 a 142 días) y la mediana del número de veces en que el paciente se puso en contacto fue tres (rango 1 a 16). Cuatro participantes del grupo de fisioterapia fueron derivados a terapia ocupacional. Ninguno de los participantes del grupo control recibió fisioterapia ni terapia ocupacional, a parte de la información e instrucciones suministradas al comienzo a todos los participantes del ensayo.

Wakefield 2000 de forma similar, no encontró diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en la función global (Sheehan 1983) (evaluada como el grado de dificultad para realizar actividades de la vida diaria con respecto al lado no afectado), la fuerza de prensión o el dolor a los tres o seis meses de seguimiento (ver Análisis 02.02; 02.04 y 02.05). De las medidas de amplitud de movimiento, la única diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos se observó en la flexión y extensión de la muñeca a los seis meses (DM 12,20%; IC del 95%: 5,41% a 18,99%); ver Análisis 02.07 y 02.08. La evaluación funcional a los seis meses se limitó a 66 pacientes, en comparación con 90 a los tres meses. No se informaron diferencias significativas entre los dos grupos en las medidas de calidad de vida a los seis meses, evaluadas a partir de los datos de un cuestionario realizado a 50 participantes. Los participantes asignados a fisioterapia acudieron a una mediana de tres sesiones (rango 1 a 22 sesiones). Dos participantes del grupo control (sin fisioterapia) fueron derivados a fisioterapia después de la evaluación a los tres meses debido a problemas para recuperar la función completa.

La adición más reciente a esta categoría (Maciel 2005) no encontró diferencias estadísticamente significativas entre seis semanas de fisioterapia "basada en la actividad" en comparación con una sesión de asesoramiento (grupo control) en cuanto a la función global, o en cuanto al dolor, la actividad o la discapacidad según lo evaluado por la Patient-Rated Wrist Evaluation, PRWE (MacDermid 2000) a las 24 semanas: ver Análisis 02.01. Tampoco encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en los resultados de la fuerza de prensión, extensión y flexión de la muñeca (ver Análisis 02.03 y 02.06). Sin embargo, estos resultados se aplican sólo a 33 (73%) de los 45 participantes originalmente incluidos en el ensayo. De los 45 participantes, no hubo mediciones iniciales disponibles para cuatro. Otros cuatro participantes en cada grupo "se retiraron" a las 24 semanas de seguimiento. De los cuatro participantes en el grupo de fisioterapia, dos no asistieron, uno estaba "muy ocupado" y cuarto buscó una segunda opinión ortopédica. Para el grupo control, dos no asistieron, uno murió y uno requirió un "procedimiento de manipulación con anestesia general". Maciel 2005 no informó eventos adversos relacionados con las intervenciones. El número medio de sesiones de tratamiento en el grupo de fisioterapia fue 4,4 en comparación con 0,9 en el grupo control (ver Análisis 02.09).

Movimiento pasivo continuo
Hay pocos datos y resultados disponibles para Rozencwaig 1996; un ensayo muy pequeño de siete pacientes que habían sido tratados con fijación externa. Los tres participantes que recibieron tratamiento de movimiento pasivo continuo (MPC) además de terapia ocupacional habitual lograron alcanzar más rápidamente un estado de completa independencia que los cuatro participantes del grupo control (sin MPC) (ver Análisis 03.01: DM -1,80 semanas, IC del 95%: -3,24 a -0,36 semanas). Rozencwaig 1996 también informó que los participantes con MPC requirieron menos tiempo para lograr una amplitud de movimiento de la muñeca afectada.

Campo electromagnético pulsátil (PEMF)
La evaluación de resultados final para Cheing 2005 se realizó antes de la última sesión de tratamiento en el quinto día. Los resultados para dolor, edema (volumen) y amplitud de movimiento se presentan en los Análisis 04.01 y 04.02. En los mismos, los resultados para dos grupos de intervención (PEMF más hielo; PEMF) se combinaron para el grupo de PEMF y los resultados de los dos grupos de intervención (PEMF simulado más hielo; PEMF simulado). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de PEMF combinados y los grupos de PEMF simulado combinados. No se registraron efectos adversos.

Hielo
Como se mencionó anteriormente, la evaluación de resultados final para Cheing 2005 se realizó antes de la última sesión de tratamiento en el quinto día. Los resultados para dolor, edema (volumen) y amplitud de movimiento se presentan en los Análisis 05.01 y 05.02. En los mismos, los resultados para dos grupos de intervención (PEMF más hielo; PEMF simulado más hielo) se combinaron para el grupo de hielo, y los resultados de los dos grupos de intervención (PEMF; PEMF simulado) se combinaron para el grupo control. El dolor fue estadística y significativamente inferior en los grupos de hielo combinados (escala analógica visual: DM -0,82 cm, IC del 95%: -1,33 a -0,31 cm). Por el contrario, la extensión presentó una mejoría estadística en el grupo control (DM -8,89 grados, IC del 95%: -13,57 a -4,21 grados). Sin embargo, este hecho debe considerarse en el contexto del valor medio inicial de la extensión significativamente más alto en los grupos control: 8,44 grados mayor que en los grupos de hielo combinados. Las diferencias entre los dos grupos en las otras medidas de resultados no fueron estadísticamente significativas. No se registraron efectos adversos.

Campo electromagnético pulsátil (PEMF) más hielo
La intervención combinada se comparó con PEMF simulado solo en 39 participantes de Cheing 2005. Los resultados para dolor, edema (volumen) y amplitud de movimiento en la evaluación final se presentan en los Análisis 06.01 y 06.02. Sólo fueron estadísticamente significativas las diferencias entre los dos grupos en la extensión a favor del grupo control (DM -9,20 grados, IC del 95%: -16,79 a -1,61 grados) y la desviación cubital a favor del grupo de intervención combinada (DM 3,80 grados, IC del 95%: 0,65 a 6,95 grados). Nuevamente, el resultado más favorable en el grupo control para la extensión puede reflejar el valor medio inicial de extensión significativamente más alto para este grupo (11,6 grados mayor que el grupo de intervención combinada). No se registraron efectos adversos.

Movilización pasiva
Aunque la forma y el contexto de la movilización pasiva difirieron considerablemente en los dos ensayos que investigaron esta modalidad (Kay 2000; Taylor 1994), existen semejanzas suficientes, incluida la experiencia declarada por los fisioterapeutas involucrados en los dos ensayos, para considerar el agrupamiento. Finalmente, el mismo sólo fue posible para una medida de resultado (número de tratamientos). Sin embargo, el agrupamiento reveló heterogeneidad estadísticamente significativa. En esta actualización se decidió no agrupar estos resultados sino presentar los resultado de los dos ensayos de forma separada ver Análisis 07.05).

Los resultados de Kay 2000 no estuvieron disponibles para un paciente que se retiró del estudio por considerar la movilización pasiva muy molesta. De los 39 participantes restantes, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos a las seis semanas para fuerza de prensión (ver Análisis 07.01), amplitud de movimiento (ver Análisis 07.02) espacio interdigital (ver Análisis 07.03), movimiento de los dedos (déficit de flexor: p informado > 0,25; déficit del extensor: p informado > 0,39) o puntuaciones de dolor analógicas visuales (0: sin dolor a 10: el peor imaginable; puntuaciones medianas del gráfico 1,25 versus 1,0; p informado = 0,63). Asimismo, no se informaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos para la discapacidad subjetiva: puntuaciones visuales analógicas (0: sin dificultad a 10: dificultad extrema; puntuaciones medias del gráfico: 2 versus 2; p informado = 0,43); o en el rendimiento de seis pruebas de la función (p informado > 0,18); la mayoría de los participantes pudieron realizar esta prueba sin dificultad a las seis semanas. Los cuatro participantes en el grupo de movilización pasiva con complicaciones a las seis semanas recibieron tratamiento conservador; dos presentaron síndrome del túnel carpiano, uno síndrome de dolor regional complejo (SDR), desde el inicio del ensayo y un participante presentó fractura mal consolidada. Una paciente osteoporótica del grupo control, que había sido tratada con clavos y yeso, seguía con rigidez de los dedos a las seis semanas. En términos generales, no se observó una diferencia estadísticamente significativa en el número de pacientes con complicaciones a las seis semanas (4/19 versus 1/20; RR 4,21; IC del 95% 0,52 a 34,37; p = 0,18; no se muestra el análisis). Los participantes asignados a la movilización pasiva recibieron un promedio de seis tratamientos más que los pacientes del grupo control (DM 5,9; IC del 95%: 5,40 a 6,40; ver Análisis 07.05). Kay 2000 calculó que la media total de reembolso al hospital, basado en los costes de 1997 a 1998 fue casi tres veces mayor en el grupo con movilización pasiva (457 dólares australianos versus 161 dólares australianos).

El alta de la fisioterapia, a los 26 días en promedio, en Taylor 1994 quedó a criterio de los fisioterapeutas, que basaron su decisión en una amplitud de movimiento aceptable o la consideración de que ya no se esperaba un beneficio adicional del tratamiento. Los participantes con movilización pasiva tendieron a recibir un poco más de tratamiento y hizo falta más tiempo para que se los considerara listos para el alta, pero ningún resultado fue estadísticamente significativo (ver Análisis 07.05 y 07.06). No hubo diferencias clínicamente o estadísticamente significativas entre los participantes que recibieron movilización pasiva y los que recibieron masaje de partes blandas (grupo control) en cuanto a la extensión de la muñeca al final del tratamiento (ver Análisis 07.04: DM -2,14 grados; IC del 95%: -10,44 a 6,16 grados). Taylor 1994 informó que en los análisis de subgrupos, que evaluaron las extensiones de la muñeca logradas por ambos grupos de participantes tratados por tres de los cuatro terapeutas involucrados no se observaron diferencias significativas. Los autores sugirieron que este hallazgo demostró que ningún terapeuta fue más competente que los otros al aplicar la movilización articular pasiva.

Compresión neumática intermitente
No se facilitaron los datos de tres pacientes excluidos debido a DSR, hospitalización psiquiátrica y muerte en Svensson 1993. También es probable que nueve de los 40 participantes restantes no hubieran estado disponibles para la evaluación a los tres meses. Svensson 1993 informó que la fuerza de prensión y las diversas medidas de movimiento tendieron a ser mejores en el grupo que recibió compresión neumática intermitente al comienzo de cada sesión de terapia ocupacional. Sin embargo, únicamente los resultados de la extensión de la muñeca fueron significativamente mejores en el grupo con compresión (mediana 58 versus 45 grados; p informado < 0,05). También se informó una tendencia similar, no estadísticamente significativa, a menor dolor en reposo y en actividad en el grupo con compresión. No pudo demostrarse una disminución del edema en ningún grupo de participantes. Solamente un pequeño número de pacientes de cada grupo (números no especificados) fueron derivados a terapia ocupacional después de tres semanas.

Ultrasonido
Basso 1998 no encontró diferencias significativas entre los participantes asignados a ultrasonido activo y aquellos asignados a ultrasonido simulado (control) en la pérdida de movimiento activo de la muñeca en flexión-extensión en relación con la muñeca no afectada (pérdida mediana: 15% versus 15%); ver Análisis 08.01. En base al dolor radiocarpiano persistente y recuperación retardada de la función de la mano, un número menor de participantes en el grupo de ultrasonido fueron derivados a fisioterapia a las ocho semanas (ver Análisis 08.02: 2/19 versus 8/19; RR 0,25; IC del 95%: 0,06 a 1,03). No se informó si algún participante recibió fisioterapia antes de las ocho semanas.

Hidromasaje
Como se mencionó en la sección anterior sobre la calidad metodológica, no quedó claro si algún participante fue excluido de Toomey 1986 debido a la ausencia de mejoría o deterioro en su afección. También es incierto el número de participantes que interrumpieron el tratamiento antes de las 12 sesiones programadas y si el acortamiento lo decidió el terapeuta o el paciente. Al final del tratamiento, a un máximo de seis semanas, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la fuerza de prensión, dolor o amplitud de movimiento del antebrazo y la muñeca entre los participantes en quienes se realizó una inmersión con hidromasaje del antebrazo o se lo envolvió en dos toallas (grupo control) (ver Análisis 09.01, 09.02 y 09.03). Aunque, como se observó en el Análisis 09.04, la flexión de los dedos tendió a ser peor en el grupo de hidromasaje y estadística y significativamente peor para la flexión del dedo mayor (DM -7,50 grados, IC del 95%: -13,52 a -1,48 grados), Toomey 1986 cuestionó la significación clínica de estos resultados. El seguimiento realizado inmediatamente después de la sesión (hidromasaje o toalla) reveló mayor edema, de forma estadísticamente significativa, en el grupo con hidromasaje (ver Análisis 09.05: DM 72,92 ml, IC del 95%: 5,89 a 139,95), sin diferencias estadísticamente significativas en la fuerza, el dolor, o la amplitud de movimiento de la muñeca y el antebrazo. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en el edema a largo plazo (ver Análisis 09.05). Según se informó, los participantes consideraron al hidromasaje confortable y relajante; no se informaron comentarios del grupo de la toalla. Toomey 1986 se refirió a los baños con hidromasaje como una "modalidad costosa", pero no se cuantificaron los costes.

(2) Una intervención de rehabilitación versus otra intervención de rehabilitación

(2a) Comienzo de la rehabilitación durante el período de tratamiento definitivo

No se identificaron ensayos.

(2b) Rehabilitación iniciada después de la inmovilización

Fisioterapia versus instrucciones para realizar ejercicios domiciliarios proporcionadas por un cirujano ortopedista
Se excluyeron de los análisis los resultados de un participante del grupo con fisioterapia que no cooperó y un participante del grupo control (instrucciones por parte de un cirujano ortopedista) que fue derivado a fisioterapia por su médico general en Watt 2000. A un promedio de seis semanas de seguimiento, la fuerza de prensión mediana de los pacientes del grupo de fisioterapia se informó como significativamente mayor (10,0 kg versus 5,3 kg). La extensión de la muñeca también fue significativamente mejor en el grupo con fisioterapia (ver Análisis 10,01: DM 17,40 grados, IC del 95%: 6,49 a 28,31 grados). Los participantes del grupo con fisioterapia acudieron a un promedio de cinco sesiones.

Campo electromagnético pulsátil (PEMF) versus hielo
La evaluación de resultados final para Cheing 2005 que comparó estas dos intervenciones se realizó antes de la última sesión de tratamiento en el quinto día. Los resultados para dolor, edema (volumen) y amplitud de movimiento en la evaluación final se presentan en los Análisis 11.01 y 11.02. Sólo fueron estadísticamente significativas las diferencias entre los dos grupos en el dolor a favor del grupo de hielo (escala analógica visual: DM 1,10 cm, IC del 95%: 0,48 a 1,72 cm) y la extensión a favor del PEMF (DM 8,40 grados, IC del 95%: 2,32 a 14,48 grados). Es de notar que estas diferencias son consistentes con diferencias similares en los valores iniciales: el dolor inicial medio fue significativamente mayor en el grupo de PEMF (4,3 cm versus 3,4 cm); pero la diferencia en la extensión inicial (33,9 grados versus 28,4 grados) entre los dos grupos no fue estadísticamente significativa. No se registraron efectos adversos.

(3) Diferentes métodos (contextos) de administración / provisión de diversas intervenciones de rehabilitación

(3a) Comienzo de la rehabilitación durante el período de tratamiento definitivo

Tratamiento con ejercicios supervisados por un fisioterapeuta versus instrucciones para los mismos ejercicios proporcionadas por un cirujano ortopedista
A las 12 semanas de seguimiento, Pasila 1974 no encontró diferencias significativas en la fuerza o la amplitud de movimiento entre los participantes supervisados y los que recibieron instrucciones por un cirujano después del tratamiento inicial (ver Análisis 12.01 y 12.02: todos los datos se extrajeron de los gráficos en el informe del ensayo). (No se explicaron las razones de los valores promedio relativamente bajos de desviación radial). Se excluyeron de los análisis los resultados de 39 participantes que abandonaron el estudio. Pasila 1974 informó que los 96 participantes restantes regresaron al trabajo aproximadamente siete semanas después de la lesión, sin diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos para esta medida de resultado. Si bien se informó que a las 12 semanas más de la mitad de los participantes (48/92) tenían una "actitud positiva", no se detalló si había diferencias entre los dos grupos. Los participantes del grupo con fisioterapia acudieron al departamento de medicina física un promedio de cuatro veces (rango de 1 a 12 veces) antes de estar capacitados, de acuerdo a la opinión del terapeuta, a continuar el entrenamiento solos.

(3b) Rehabilitación iniciada después de la inmovilización

No se identificaron ensayos.


DISCUSIÓN

Se intentó determinar la efectividad de intervenciones de rehabilitación en adultos con fracturas distales del radio tratadas de forma conservadora o quirúrgica. Para lograrlo se incluyeron las cuatro preguntas básicas establecidas en la sección "Antecedentes": esencialmente, ¿qué intervenciones deberían ser utilizadas?, ¿quiénes deberían facilitarlas?, ¿cuándo y durante cuánto tiempo? y ¿por qué? Las variaciones en las intervenciones, profesionales, momento en que fueron aplicadas, tratamiento definitivo y características de los pacientes hacen de ésta un área compleja y extensa para revisar. Se restringieron las pruebas a las proporcionadas por ensayos aleatorios o cuasialeatorios, ya que éstos son generalmente menos susceptibles al sesgo sistemático, específicamente al sesgo de selección, que otros diseños. Inevitablemente esta decisión redujo la cantidad de pruebas disponibles y hasta ahora sólo 15 ensayos con 746 participantes se incluyeron. Una limitación adicional es que únicamente tres de las 13 comparaciones estudiadas en estos 15 ensayos fueron evaluadas en más de un ensayo. A pesar de las características claramente diferentes de los ensayos que evaluaron esencialmente las mismas comparaciones, se consideró realizar el agrupamiento de los resultados, aunque no éste no fue posible.

Si bien la estrategia de búsqueda fue completa y sin restricciones de idioma o publicación, es posible que no se hayan identificado algunos ensayos y hallazgos. En particular, podrían existir ensayos informados solamente en congresos o ensayos con poblaciones mixtas que hubieran incluido, sin hacer énfasis en ello, pacientes con fractura de muñeca. También señala que la búsqueda y obtención de ensayos y material no publicados demanda mucho tiempo y puede ser frustrante para los autores de la revisión y el ensayo. Se agradece a las personas que proporcionaron información adicional y materiales del ensayo.

Por el contrario, la inclusión de pruebas de la literatura "gris", como resúmenes de congresos (Rozencwaig 1996), o los informes preliminares a una publicación (Bache 2001) también podrían cuestionarse. Se consideró que en general tales pruebas son válidas. Sin embargo, dado el pequeño número de ensayos de la revisión, no pudo realizarse un análisis de sensibilidad para explorar las consecuencias de incluir tales ensayos. De manera similar, aparte de especificar el diseño de los estudios, desde el comienzo hubo cierta tolerancia para incluir ensayos con potenciales defectos metodológicos e informados de forma inadecuada. Nuevamente en este caso no pudieron realizarse análisis de sensibilidad, pero se tuvo precaución a la hora de interpretar las pruebas disponibles en el contexto de su probable validez interna (libre de sesgos) y externa (aplicabilidad).

Se evaluó la calidad metodológica de los ensayos incluidos mediante la adaptación del esquema de puntuación utilizado en otras revisiones (Handoll 2003a; Handoll 2003b). Se agregó un ítem nuevo que cubre la descripción de las intervenciones; éste penalizó a los ensayos pragmáticos de las intervenciones multifactoriales y reflejó el efecto de confusión potencial de la variación en la aplicación de dichas intervenciones. La evaluación de la calidad de estos ensayos para la revisión puso de manifiesto tanto la naturaleza, en algún momento subjetiva, de las puntuaciones así como algunas de las ambigüedades en el esquema que dificultan la consistencia. No obstante, se logró una concordancia en las puntuaciones entre los tres revisores para todos los ítems y en todos los ensayos. Los ítems del esquema utilizado cubren la mayoría de los aspectos clave de un ensayo aleatorio realizado e informado de forma adecuada. De forma primordial, incluyen formas de disminuir el riesgo de los siguientes sesgos sistemáticos: selección, realización, deserción y detección (Higgins 2005b). Existen pruebas empíricas que indican que la validez de los resultados de un ensayo puede verse afectada por la falta de ocultamiento o confirmación de ocultamiento de la asignación al tratamiento, realización de un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) o la falta de cegamiento de los evaluadores de resultado. Por lo tanto, vale destacar que el ocultamiento de la asignación se consideró seguro en siete ensayos, el análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat) se confirmó en seis ensayos y el cegamiento de los evaluadores fue probable en siete ensayos; sin embargo, sólo un ensayo calificó las puntuaciones totales para los tres ítems (Kay 2000). En la mayoría de estos ensayos, no fue posible el cegamiento de los participantes y los que proporcionaban la asistencia, y algunas de las puntuaciones bajas en otros ítems podrían reflejar defectos en el informe más que en la realización de los ensayos. Un fallo general de los ensayos incluidos fue el seguimiento a corto plazo y a menudo subóptimo. Este seguimiento fue insuficiente para evaluar completamente la recuperación funcional. En particular, el seguimiento de los pacientes hasta el momento en que son dados de alta, en lugar de seguirlos por un tiempo estipulado, podría ser conveniente desde el punto de vista administrativo, aunque podría ser una fuente de sesgo importante. Otro enfoque inadecuado adoptado por Cheing 2005 es que la evaluación final se realizó antes del último tratamiento.

Los resultados de los ensayos pequeños deben interpretarse con atención, aunque parezcan metodológicamente sólidos. Aunque los ensayos pequeños pueden aportar pruebas sólidas del efecto en algunas áreas de asistencia sanitaria, no es probable que los ensayos en esta revisión, en general con menos de 50 participantes en cada grupo de intervención en el seguimiento puedan proporcionar pruebas concluyentes como para establecer la superioridad de una intervención sobre la otra. Además, la aparente comparabilidad de los resultados de las intervenciones evaluadas en algunos ensayos no debería ser interpretada como una prueba de falta de efecto o ausencia de una diferencia. La ausencia de datos de resultado compatibles de los pocos ensayos que evaluaron esencialmente comparaciones similares en general impidió el agrupamiento; por lo tanto la deficiencia en los datos de los ensayos individuales no pudo contrarrestarse con un metanálisis.

Una causa de la falta de ensayos podría ser la dificultad para realizar de manera adecuada una evaluación de las intervenciones de rehabilitación. Generalmente, estas son intervenciones complejas, que varían considerablemente en la práctica, incluida la naturaleza a menudo adaptativa de la rehabilitación, donde el tratamiento se modifica de acuerdo con las necesidades y progresos de los pacientes individuales. Estos problemas son abordados en cierta medida por ensayos pragmáticos los cuales se dirigen a evaluar los efectos de intervenciones en situaciones clínicas reales (Wakefield 2000a)). Pero incluso para los ensayos pragmáticos, continúa existiendo un riesgo sustancial de factores de confusión que podrían influir en los resultados.

Los factores de confusión incluyen desajustes de los factores pronósticos conocidos y desconocidos, incluida las características del pacientes y la fractura, en la calidad y la efectividad del tratamiento inicial, y en la habilidad y la pericia de los diversos médicos involucrados. Un punto importante relacionado con este tema, como señaló Oskarsson 1997, es que la fisioterapia (y otro tratamiento de rehabilitación) "no puede contrarrestar el tratamiento primario no satisfactorio o las complicaciones causadas por una fractura compuesta y difícil". Un factor de confusión importante refleja el aspecto personal de estos estudios; por ejemplo, las habilidades interpersonales del/de los profesional/es de atención y la motivación de los participantes del ensayo pueden influir en los resultados considerablemente. También se debe tener en cuenta la naturaleza reactiva de muchas de estas intervenciones, donde la base para la progresión o la modificación de la intervención, así como también el tiempo para considerar cumplido el tratamiento es la opinión del profesional. En la mayoría de los ensayos incluidos el criterio para la continuación y el alta del tratamiento fue la opinión del profesional, y si bien en algunos de los ensayos fue evidente un cierto consenso previo, los criterios no fueron muy específicos y podrían ser una fuente importante de variación. Por ejemplo, los participantes en Christensen 2001 asistieron a un mínimo de 22 sesiones de tratamiento, mientras que éste fue el valor máximo en Wakefield 2000; aún así, en ambos ensayos el criterio para el alta consistió básicamente cuando el terapeuta consideraba que no podría obtenerse un progreso adicional. Este hecho destaca la necesidad de evaluar y resolver la relevancia clínica tanto inmediata como final de los criterios utilizados. Con relación a este tema, se presenta el comentario en Taylor 1994 de que una mejoría durante la sesión de tratamiento, evaluada por un terapeuta, es "de menor consecuencia clínica si esta mejoría no se refleja en un mayor grado de mejoría durante el programa de rehabilitación", o de hecho en el resultado final. También existen dificultades en la interpretación de los resultados en base a la evaluación incompleta o prematura de los resultados, o las escalas o sistemas de calificación no validados; el progreso reciente en el desarrollo y evaluación de los instrumentos para evaluar la función calificados por el paciente (MacDermid 2000) debe ser útil en ensayos futuros. De hecho, en dos de los tres ensayos recientemente incluidos se utilizaron instrumentos validados para evaluar la función (Cooper 2001; Maciel 2005)).

Aún suponiendo que los resultados clínicamente importantes provienen de ensayos de metodología adecuada y con suficiente poder estadístico, la interpretación de la aplicabilidad de los resultados de estos estudios presenta algunas dificultades. La generalización de los resultados de un ensayo se ve afectada si la información es incompleta o no se dispone de datos sobre las intervenciones, características requeridas y verdaderas de los participantes, programas de asistencia generales y profesionales y medidas de resultados. También existen limitaciones en la interpretación de las comparaciones de intervenciones multifactoriales: es imposible determinar la forma óptima de la intervención o la efectividad relativa de sus componentes individuales. Los cambios en el tratamiento definitivo también pueden afectar la aplicabilidad de los resultados del ensayo: por ejemplo, en la duración y la forma de inmovilización o la selección de los pacientes para la cirugía. La identidad del profesional de la asistencia también puede afectar los resultados, ya que los roles de diferentes profesionales, como terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas varían en tiempo y lugar, pero pueden superponerse en gran medida (Smith 2000)).

Todos estos factores deben ser considerados al interpretar los hallazgos de los ensayos. A continuación se remarcan puntos específicos de las comparaciones individuales.

(1) Intervención de rehabilitación versus ninguna intervención

(1a) Comienzo de la rehabilitación durante el período de tratamiento definitivo

Terapia ocupacional u otro tipo de terapia manual
En un ensayo pequeño de sólo 17 participantes, Cooper 2001 encontró que la terapia temprana durante el período de inmovilización con yeso resultó en resultados clínicos y funcionales superiores a los cuatro días después de la extracción del yeso. Un número menor, pero no estadísticamente significativo de participantes en el grupo de terapia temprana cumplió con los criterios relacionados con la asistencia a las clases de terapia manual postinmovilización. A las cinco semanas, las diferencias en las puntuaciones DASH y el tiempo para realizar la prueba de clavijas de nueve hoyos (que mide la destreza) ya no eran estadísticamente significativas pero la fuerza de prensión y la movilidad de los dedos y la muñeca aún eran mejores en el grupo de terapia temprana. Además del tamaño de la muestra pequeña existen problemas potenciales con los factores de confusión en Cooper 2001 debido a las diferencias en las características iniciales (en particular, los participantes en el grupo de intervención temprana tenían un promedio de nueve años menos que el grupo control) y los programas de atención (no se proporcionó información sobre el número de participantes que requirió inmovilización con yeso a largo plazo). Por lo tanto, estos resultados prometedores deben confirmarse en una muestra de mayor tamaño, con una duración de seguimiento más prolongada. Para las personas mayores con fracturas estables tratadas con yeso, Gronlund 1990 encontró que la "terapia ocupacional" temprana resultó en una función de la mano significativamente mejor en el momento de la extracción del yeso pero no a las 13 semanas. La evaluación de la terapia ocupacional reveló tanto una necesidad de ayudas manuales, ayuda domiciliaria y ajuste de yesos como una falta de comprensión de las instrucciones para los ejercicios y el asesoramiento proporcionado inicialmente a todos los participantes. Dado el pequeño tamaño de la muestra y la evaluación incompleta del resultado, por ejemplo en cuanto al número de pacientes derivados a terapia ocupacional después de la extracción del yeso, las pruebas no fueron suficientes para confirmar la falta de una diferencia en los resultados a más largo plazo o la ventaja a corto plazo de la terapia ocupacional temprana.

(1b) Rehabilitación iniciada después de la inmovilización

Fisioterapia o terapia ocupacional
Aunque cuatro ensayos (Bache 2001; Christensen 2001; Maciel 2005; Wakefield 2000) abordaron esencialmente la misma cuestión, la provisión habitual o formal del tratamiento además de instrucciones para realizar ejercicios domiciliarios después de la extracción del yeso, la forma del tratamiento varió. En particular, la terapia evaluada por el ensayo recientemente incluido en esta categoría (Maciel 2005) se centró específicamente en restaurar el rendimiento motor óptimo de las actividades que eran limitadas en los participantes individuales. Es de notar que los participantes asistieron a un promedio de 37 sesiones de terapia en Christensen 2001, mientras que la mediana del número de sesiones o veces en que el paciente se puso en contacto fue tres en Bache 2001 y Wakefield 2000, y un promedio de 4,4 sesiones en Maciel 2005. Tres ensayos (Bache 2001; Christensen 2001; Wakefield 2000) se centraron en pacientes de edad avanzada y los cuatro ensayos excluyeron pacientes con síntomas graves evidentes en el momento de la extracción del yeso, como dolor (Christensen 2001) o DSR (Bache 2001; Maciel 2005; Wakefield 2000). Tres ensayos (Bache 2001; Maciel 2005; Wakefield 2000 seleccionó a los pacientes de forma explícita que pudieran comprender las instrucciones. En ninguno de los ensayos se observó un efecto clínicamente significativo de la administración regular de terapia ocupacional (Christensen 2001), fisioterapia (Bache 2001; Wakefield 2000) o la fisioterapia "basad en la actividad" (Maciel 2005). Individualmente, ninguno de estos ensayos proporcionó pruebas lo suficientemente sólidas para confirmar esta conclusión. Todos tienden hacia un error tipo 2 (conclusión falsa de que no hay ninguna diferencia). Las diferencias iniciales obstaculizaron el análisis de los resultados de Bache 2001, pero hubo algunas pruebas de que el grupo de fisioterapia tendió a presentar una mayor mejoría a partir de una posición inicial menos favorable. En base a los análisis de subgrupos, Wakefield 2000 encontró una extensión y flexión de la muñeca mejorada de forma estadísticamente significativa en el grupo de fisioterapia a los seis meses, pero descartó este dato por ser clínicamente irrelevante. La pérdida durante el seguimiento de ocho (19,5%) de los 41 participantes que iniciaron las intervenciones del ensayo en Maciel 2005 también pudo haber causado sesgo importante. Finalmente, el agrupamiento de los datos no fue posible y en el mejor de los casos la concordancia general de estos cuatro estudios solamente puede considerarse como una prueba poco sólida.

Movimiento pasivo continuo
Dada la información inadecuada y el tamaño de la muestra, y las deficiencias metodológicas potenciales, no pueden establecerse conclusiones sobre la efectividad del movimiento pasivo continuo suplementario a la terapia ocupacional después de la extracción de la fijación externa (Rozencwaig 1996)).

Campo electromagnético pulsátil (PEMF)
La duración de la evaluación de resultado para Cheing 2005, prematura y corta fue un fallo importante. Este hecho, junto a los desequilibrios iniciales en algunas medidas de resultado, que serían menos probables con un tamaño mayor de la muestra implican que la falta de diferencias entre los participantes que recibieron PEMF y aquellos que recibieron PEMF simulado en el dolor, volumen y amplitud de movimiento no pueden considerarse pruebas de ningún efecto para la PEMF.

Hielo
Como se mencionó anteriormente, los fallos importantes de Cheing 2005 significan que los hallazgos del resultado de dolor estadística y significativamente inferior en el grupo de tratamiento con hielo pero los peores resultados de extensión en este grupo, que probablemente reflejan valores iniciales más deficientes para la extensión de la muñeca deben interpretarse con especial cuidado. La significación clínica de una diferencia de 0,82 cm en una escala analógica visual de 0 a 10 cm no está establecida y se desconoce si esta diferencia pudo haberse mantenido de todas maneras después de la finalización del tratamiento en Cheing 2005.

Campo electromagnético pulsátil (PEMF) más hielo
Nuevamente, las deficiencias importantes en la medición de resultados y los desequilibrios iniciales en Cheing 2005 significa que no pueden establecerse conclusiones acerca de la efectividad de un tratamiento combinado de PEMF con hielo después de la extracción del yeso.

Movilización pasiva
Las diferencias en la forma y el contexto de la movilización pasiva suplementaria, y la falta de resultados comparables impidieron la combinación de los resultados de los dos ensayos pequeños (Kay 2000; Taylor 1994) que investigaban esta modalidad. En ambos ensayos no se observaron diferencias significativas en las medidas de resultado a corto plazo; esta medida de resultado fue principalmente la extensión activa de la muñeca en Taylor 1994. Kay 2000 estimó que la movilización pasiva adicional fue cerca de tres veces más costosa que un régimen de asesoramiento y ejercicios solamente. Mientras que se utilizó masaje de partes blandas en Taylor 1994 como placebo, aún podría tener un rol terapéutico, por ejemplo para redistribuir los fluidos tisulares; y por lo tanto, podría disminuir potencialmente los efectos de la movilización pasiva. Con excepción del seguimiento corto, Kay 2000 fue metodológicamente sólido, mientras que los fallos metodológicos de Taylor 1994 incluyen la evaluación incompleta del resultado y el seguimiento variable y a corto plazo. En general, ninguno de estos ensayos fue suficiente para considerar la falta de diferencias significativas como prueba de la falta de efecto.

Compresión neumática intermitente
Svensson 1993 informó una mejoría en la extensión de la muñeca y tendencias hacia una mejoría en otros resultados en el grupo que recibió compresión neumática intermitente como suplemento de la terapia ocupacional. Dado que éste fue un ensayo de pequeño, informado de forma inadecuada y con fallos potenciales, con resultados que faltaban de 12 de 43 pacientes, las pruebas disponibles no son suficientes para confirmar las conclusiones.

Ultrasonido
El ultrasonido no afectó la movilidad de la muñeca pero podría haber resultado en una menor tasa de derivación a fisioterapia a las ocho semanas (p = 0,05) en Basso 1998. No pudo confirmarse la comparabilidad inicial de los pacientes y de los programas de cuidados de este ensayo con asignación cuasialeatoria de pequeño tamaño, y en general las pruebas son insuficientes.

Hidromasaje
La inmersión con hidromasaje antes de los ejercicios, informada como una práctica frecuente en los departamentos de fisioterapia canadienses en la década de 1980, dio como resultado edema temporal sin diferencias clínicamente significativas en las medidas de resultado al final del tratamiento en Toomey 1986. El tamaño de la muestra inadecuado, cuestiones no resueltas sobre el número de participantes y el seguimiento variable y a corto plazo hacen que las pruebas sobre esta modalidad sean insuficientes y con potenciales fallos.

(2) Una intervención de rehabilitación versus otra intervención de rehabilitación

(2b) Rehabilitación iniciada después de la inmovilización

Fisioterapia versus instrucciones para realizar ejercicios domiciliarios proporcionadas por un cirujano ortopedista
En un ensayo pequeño (Watt 2000) se observó que a las seis semanas la fuerza de prensión y extensión de la muñeca fueron significativamente mejores en los participantes que recibieron fisioterapia. Estos resultados prometedores, aunque preliminares, requieren confirmación con un mayor número de pacientes, un seguimiento más prolongado y una evaluación más completa de las medidas de resultado, así como su reproducción en diferentes ámbitos.

Campo electromagnético pulsátil (PEMF) versus hielo
En términos ideales, los efectos de las dos intervenciones deben establecerse antes de una comparación de sus efectos relativos. Hasta ahora este no es el caso. Como se describió anteriormente, las deficiencias importante en la medición del resultado y los desequilibrios iniciales en el ensayo que evaluó esta comparación (Cheing 2005) significa que no pueden establecerse conclusiones a cerca de la efectividad relativa de PEMF versus hielo en el tratamiento del dolor, edema y rigidez después de la extracción del yeso.

(3) Diferentes métodos (contextos) de administración / provisión de diversas intervenciones de rehabilitación

(3a) Comienzo de la rehabilitación durante el período de tratamiento definitivo

Tratamiento con ejercicios supervisados por un fisioterapeuta versus instrucciones para los mismos ejercicios proporcionadas por un cirujano ortopedista
Los fallos metodológicos importantes, incluida una pérdida de alrededor del 30% durante el seguimiento y el tamaño de la muestra inadecuado de Pasila 1974 significa que la ausencia de diferencias estadísticamente significativas en diversas medidas de recuperación entre los dos grupos de participantes no pueden considerarse pruebas fiables. Se debe remarcar que se estudió una población comparativamente más joven, más de dos tercios de los pacientes tenían menos de 40 años, y por lo tanto no era demasiado representativa.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Las pruebas provenientes de ensayos clínicos con asignación aleatoria son insuficientes para determinar la mejor forma de manejar la rehabilitación de adultos con fractura de radio distal. No es posible establecer exactamente qué tipo de intervención de rehabilitación se requiere para lograr una recuperación funcional aceptable; qué tipo de especialista debería proporcionar la atención; cuándo o durante cuánto tiempo debería administrarse el tratamiento; o en qué circunstancias debería ser realizado.

Los hallazgos de esta revisión no deberían ser tomados como un fundamento para no administrar ninguna intervención de rehabilitación en individuos con estas lesiones. Claramente, debería proporcionarse información general e instrucciones sobre movilización a todos los pacientes con estas fracturas. Del mismo modo, podría ser necesario tratamiento adicional para pacientes con complicaciones o deterioro funcional importante. Si bien la mayoría de los individuos con estas fracturas tendrán una recuperación satisfactoria, debería considerarse que las consecuencias de una mala evolución pueden incluir dolor incapacitante (Fisk 1991), pérdida de la independencia (Scaf-Klomp 2001) y que para muchos pacientes estas fracturas indican un riesgo aumentado de nuevas fracturas en el futuro (Senanayake 2001)).

Implicaciones para la investigación

Se justifica la realización de investigación adicional con el objeto de identificar intervenciones de rehabilitación efectivas para estas fracturas frecuentes en adultos. Un área prioritaria es la evaluación de la administración, modo y formato de la información e instrucciones para ejercicios domiciliarios, tanto durante el período de tratamiento definitivo como de postinmovilización. Sería de utilidad investigación para identificar los resultados funcionales intermedios y provisionales, que se correlacionan con los resultados a largo plazo y que puedan utilizarse para determinar la necesidad de una rehabilitación más extensa, y actuar como criterio para decidir el alta o la continuación del tratamiento. Esta investigación requiere pruebas de buena calidad y aplicables, provenientes de ensayos metodológicamente adecuados y de suficiente poder estadístico, preferentemente multicéntricos. Estos ensayos requieren materiales estandarizados, fácilmente aplicables, evaluación completa de los resultados con el uso de medidas de resultado validadas y seguimiento a largo plazo.

También deben considerarse las diferencias potenciales en el impacto de la rehabilitación en diferentes grupos de participantes y circunstancias. Existe una ausencia notable de pruebas basadas en la investigación para la rehabilitación después de la cirugía.


AGRADECIMIENTOS

Se agradece a Lesley Gillespie por su ayuda en la estrategia de búsqueda y recuperación de los ensayos. Se agradece el a las siguientes personas por su ayuda y comentarios en la revisión editorial y externa del protocolo y versiones de la revisión: Sandra Curwin, Lesley Gillespie, Bill Gillespie, Geoffrey Hooper (sólo revisión), Vicki Livingstone, Joy MacDermid, Leeann Morton, Marc Swiontkowski y Janet Wale. Se agradece a Kirsty Loudon por corregir la primera versión de la revisión.

Se agradece a las siguientes personas que proporcionaran información adicional sobre sus ensayos y otras apreciaciones: Sarah Bache, Gladys Cheing, Louise Hiller, Filiz Can, Ole Maagaard Christensen, Susan Fortier, Bo Grunlund, Sandra Kay, Richard Rozencwaig, Nick Taylor, Alison Wakefield y Sarah Woodbridge.

También se agradece a Filiz Can, Yan Gong, Kirsten Lone Jensen y Michael Bird por las traducciones. Se agradece a Marijke Moll por realizar búsquedas en el Registro Cochrane de Rehabilitación y Tratamientos Relacionados (Cochrane Rehabilitation and Related Therapies Field).

El trabajo de Helen Handoll en las primeras dos versiones de la revisión obtuvo el apoyo de la East Riding and Hull Health Authority, Reino Unido; y en la segunda actualización menor obtuvo el apoyo de la National Osteoporosis Society, Reino Unido.

Tracey Howe agradece el apoyo de las siguientes entidades: El Scottish Funding Council; La Chief Scientist's Office, Escocia; El Scottish Executive Health Department; y NHS Education para Escocia.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.


NOTAS

En la primera actualización menor publicada en el Número 2 de 2003, la búsqueda de ensayos se extendió hasta enero de 2003. Se identificaron cinco estudios nuevos, tres estaban en curso, uno se excluyó y el otro se clasificó en la sección de estudios en espera de evaluación. Las conclusiones no cambiaron.

En la segunda actualización menor, publicada en el Número 3 de 2004, la búsqueda de los ensayos se extendió hasta enero de 2004. No se identificaron nuevos estudios o publicaciones de los estudios clasificados como estudios en curso o pendientes. Las conclusiones no cambiaron.

En la tercera actualización, una actualización menor publicada en el Número 4, 2004, todos los cambios provenían de la corrección. Las conclusiones no cambiaron.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyBache 2001 
MethodsMethod of randomisation: sealed envelopes contained in a box
Assessor blinding: yes for objective measures; some participants revealed their treatment despite requests not to do so beforehand
Intention-to-treat analysis: likely, but post randomisation exclusions: 4 developed RSD and 1 developed CTS
Loss to follow up: 18 (+ above 5 exclusions) (at 12 weeks) 
ParticipantsSelly Oak Hospital, Birmingham, UK
98 participants
Inclusion criteria: distal radius fracture, treated by plaster cast immobilisation, living at home, age over 50 years, participants able to follow an exercise programme independently, informed consent.
Exclusion criteria: medical history of dementia, Alzheimer's or psychiatric or confused state, multiple limb fractures or bilateral fracture, requiring physiotherapy for other reasons, pre-existing inflammatory joint disorder. Past medical history of wrist problems or operations on affected side. Early manifestation of RSD or CTS.
Classification: AO and Frykman
Sex: 82 female (84%)
Age: median 69 years; range 50-92 years
Assigned: 43/55 [physiotherapy / control]
Assessed: 36/45 (at 4 weeks); 35/40 (at 12 weeks) 
InterventionsTiming of intervention: following plaster cast removal (5-6 weeks immobilisation). All participants given explanation of home care based on standardised advice and exercise sheet by physiotherapist.
(1) Referral for routine physiotherapy at outpatients clinic. Contents of treatment at discretion of physiotherapists; these involved different combinations of physiological mobilisation, progressive active exercise, passive stretching, accessory movements of wrist and radioulnar joints. Discharge criteria: functional ROM, full function, plateau of improvement.
(2) Home exercises alone. 
OutcomesLength of follow up: (median) 12 weeks; also (median) 4 weeks.
(1) Functional: grip strength, ROM (pronation; supination; flexion; extension; radial deviation; ulnar deviation); functional analysis scale (Levine 1993), pain (VAS). Referral to occupational therapy.
(2) Number of contacts with physiotherapist; duration of physiotherapy, reasons for discharge.
(3) Complications: CTS & RSD (mainly excluded from follow up). 
NotesDraft trial report received from Mrs Sarah Bache, now based in Australia, on 30 August 2001, and further details on 5 September. Further discussion on outcome measures on 12 September with feedback from trial statistician Louise Hiller. 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyBasso 1998 
MethodsQuasi-randomised: by year of birth
Assessor blinding: yes
Intention-to-treat analysis: likely
Loss to follow up: none probably 
ParticipantsEdgeware General Hospital, UK
38 participants
Inclusion criteria: Colles' fracture, manipulated and treated with plaster cast. Complete transverse extra-articular break with minimal degree of dorsal displacement and comminution.
Exclusion criteria: (often by example of the 13 excluded participants) age < 15 years, intra-articular involvement, palmar/no displacement, severe dorsal comminution, damage to ulnar styloid, severe disruption of DRUJ (>25 degrees dorsal displacement or >6 mm radial shortening) and triangular fibrocartilage, carpal injury, inadequate reduction, more than one manipulation, open fracture, multiple trauma, history of injury to the contralateral wrist, inability to cope with measuring technique, very poor hand function following POP removal.
Classification: none
Sex: 22 female (58%)
Age: median 57 years [ultrasound] and 63 years [control]; range 15-69 years
Assigned: 19/19 [ultrasound / control]
Assessed: 19/19 (at 8 weeks) 
InterventionsTiming of intervention: following plaster cast removal (on average after 4 weeks immobilisation; range 3 to 8 weeks).
All participants were given instructions to use hands as much as possible. No physiotherapy "unless hand function was poor".
(1) Ultrasound: 46.39 kHz at intensity 74 W/cm2 applied for 5 minutes to back of wrist. Joint actively mobilised during treatment.
(2) Sham ultrasound. Joint actively mobilised for 5 minutes but machine not active (generator still switched on). 
OutcomesLength of follow up: 8 weeks; also 2 weeks and to end of treatment for those prescribed physiotherapy after 8 weeks.
(1) Functional: ROM (extension-flexion) loss.
(2) Referral for physiotherapy at 8 weeks, length of follow up. 
NotesRequest for further information sent 8 August 2001 
Allocation concealmentC - Inadequate 
StudyCheing 2005 
MethodsMethod of randomisation: by drawing lots (non-replacement method)
Assessor blinding: no
Intention-to-treat analysis: likely
Loss to follow up: none 
ParticipantsQueen Elizabeth Hospital, Hong Kong
83 participants
Inclusion criteria: "stable'" distal radial fracture treated by closed reduction and 6 weeks plaster cast immobilisation. Informed consent. Able to communicate independently.
Exclusion criteria: RSD, inflammatory arthritis, perivascular disease, previous fracture or neurovascular injuries in the affected hand, heart disease, use of heart pacemaker or other auxiliary organs, tuberculosis, viral infections, juvenile diabetes, mycosis, internal haemorrhages, or pregnancy. Recently had deep X-Ray therapy or pulsed electromagnetic treatment during immobilisation period.
Classification: None given
Sex: 55 female (66%)
Age: mean 63 years; range 17-80 years
Assigned: 23/22/22/16 [PEMF + ice/ sham PEMF +ice/ PEMF / sham PEMF]
Assessed: 23/22/22/16 (at 5 days) 
InterventionsTiming of intervention: 3-4 days following plaster cast removal (6 weeks immobilisation).
All treatments were 30 minutes for 5 consecutive days. After the first treatment, the participants were taught and given written instructions for a home exercise programme of active wrist and finger mobilisation exercises and advised to do these twice a day for 20 minutes each session. Exercise compliance was checked by the physiotherapist at each treatment session.
(1) Pulsed electromagnetic field (PEMF) at 50 Hz with a field intensity of 99 gauss, and ice (1 kg pack of flaked ice wrapped in towel and placed dorsally).
(2) Sham PEMF and ice.
(3) PEMF.
(4) Sham PEMF. 
OutcomesLength of follow up: 4 days (before the 5th treatment session); also 2 days (before 3rd session).
(1) Functional: pain (VAS during mobilisation), ROM (pronation; supination; flexion; extension; radial deviation; ulnar deviation).
(2) Clinical: oedema. Adverse events ("none reported"). 
NotesReply received from A/Prof Cheing on 9 December 2005 who provided further details of the methods, including randomisation, and also stated there were no adverse events reported. 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyChristensen 2001 
MethodsMethod of randomisation: use of sealed envelopes (concealment confirmed by trialist)
Assessor blinding: yes
Intention-to-treat analysis: likely but for 2 excluded from analyses (1 death and 1 with severe pain after cast removal)
Loss to follow up: none (except 2 exclusions) 
ParticipantsUniversity Hospital Gentofte, Denmark
32 participants
Inclusion criteria: Colles' fracture, treated with plaster cast.
Exclusion criteria: none provided.
Classification: Older's classification
Sex: (of 30) 27 female (90%)
Age: (of 30) mean 66 years; range 46-82 years
Assigned: 16/16 [occupational therapy / control]
Assessed: 16/14 (at 9 months) 
InterventionsTiming of intervention: following plaster cast removal (5 weeks immobilisation).
All participants were given instructions by occupational therapist for shoulder, wrist and fingers exercises to be performed thrice daily at home.
(1) Occupational therapy involving active joint exercises for wrist, elbow and shoulder; oedema prevention; coordination exercise; coarse and fine motor-function exercise; strengthening exercise; sensation exercise; ADL training. "Distributed" around twice weekly sessions until therapist considered no further progress was being made.
(2) Home exercises only. 
OutcomesLength of follow up: 9 months; also 3 months.
(1) Functional: grip strength, Solgaard modified Gartland and Werley score.
(2) Number of sessions and overall duration of occupational therapy. 
NotesReplies received 20 and 21 August 2001. 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyCooper 2001 
MethodsMethod of randomisation: independent person generated sealed numbered opaque envelopes using a random numbers table - researcher had no knowledge of allocation in advance
Assessor blinding: no
Intention-to-treat analysis: yes
Loss to follow up: none 
ParticipantsPilgrim Hospital, Boston, UK
17 participants
Inclusion criteria: Distal radial fracture treated conservatively with closed reduction and immobilisation, age > 16 years (adult), willing and able to attend the department for assessment and treatment. informed consent.
Exclusion criteria: frail elderly people with mobility problems preventing attendance, impaired mental or cognitive ability, multiple fractures or extensive soft tissue injuries, surgical treatment or pre-morbid neurological conditions.
Classification: None given
Sex: 16 female (94%)
Age: mean 65.5 years; range 41-81 years
Assigned: 8/9 [early intervention / control]
Assessed: 8/9 (at 4 weeks post removal of plaster cast) 
InterventionsTiming of intervention: within 4 days of fracture (routinely 4 weeks immobilisation, or, for some, 6 weeks)
All participants received home treatment programme including written advice about skin care, control of oedema, wrist and forearm exercises at fracture clinic and cast application. Post-immobilisation care programme for all participants comprised an individualised home programme and, where prespecified criteria were met, attendance of a hand therapy group
(1) "Early therapeutic intervention" with oedema management, active range of movement of uninvolved joints (fingers, elbow, shoulder and neck), monitoring of plaster cast, written information and contact number of project team. Weekly contact with member of hand therapy team.
(2) "Standard intervention" only, started after plaster cast removal. 
OutcomesLength of follow up: 4 weeks post immobilisation; also 4 days.
(1) Functional: grip strength, ROM (pronation; supination; flexion; extension; radial deviation; ulnar deviation), functional dexterity (9-hole peg test), pain at rest or during activity (VAS), DASH functional scores, finger movement (total active movement), opposition of thumb (Kapandji scores), pinch grip, and referral to hand therapy.
(2) Clinical: oedema. Complications: RSD (complex regional pain syndrome 1). 
NotesTrial was part of a masters degree in hand therapy 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyGronlund 1990 
MethodsMethod of randomisation: involved envelopes - stated to be single-blind by trialist
Assessor blinding: yes
Intention-to-treat analysis: probably
Loss to follow up: probably none 
ParticipantsFredenksberg Hospital, Alsgarde, Denmark
40 participants
Inclusion criteria: Colles' fracture, unilateral fracture, suitable for plaster cast: stable fracture in plaster, attendance at casualty ward within 24 hours of injury, age > 45 years, (implied: resident in hospital catchment area).
Exclusion criteria: unstable fracture (reduced position could not be maintained in plaster), wrist arthritis, other fracture in same limb, neuromuscular pain in limb, dementia or some other condition making participation difficult.
Classification: Older
Sex: 35 female (88%)
Age: median 74.5 years; range 47-93 years
Assigned: 17/23 [occupational therapy / control]
Assessed: 17/23 (at 13 weeks) 
InterventionsTiming of intervention: following reduction and application of plaster cast. (Approximately 5 weeks immobilisation.)
All participants given advice about active movement exercises of shoulder and fingers and information on the problems of plaster casts after application of cast (in casualty).
(1) Participant attended rheumatoid disorder outpatients clinic 1-3 days after initial treatment. Instructions for hand pumping exercises, active finger, elbow, shoulder movements, assessment of the need for appliances (e.g. angled knives), and for home help provided by occupational therapist. Referral to occupational therapist for rehabilitation if required after plaster cast removal.
(2) Referral to occupational therapist for rehabilitation if required after plaster cast removal. 
OutcomesLength of follow up: 13 weeks; also 5 and 9 weeks.
(1) Functional: modified Stewart 1984 (modified Gartland and Werley) functional score (subjective pain, limitations of movement and function; ROM, grip strength, median nerve compression), movement, use of analgesia.
(2) Clinical: oedema, abnormal sweating, colour, temperature. Complications: RSD, median & ulnar nerve compression, tendon rupture.
(3) Use of appliances, home help, plaster cast problems, participant satisfaction, understanding of instructions given at casualty: for intervention group participants only. 
NotesTranslation from Danish by Dr Michael Bird.
Further details of trial received 20 August 2001. Nine participants previously unaccounted for had unstable fractures, and were re-admitted, some fractures were fixed with Hoffman external fixation, and were not included in trial. 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyKay 2000 
MethodsMethod of randomisation: use of computer generated random numbers table (concealment confirmed by trialist)
Assessor blinding: yes for objective measures
Intention-to-treat analysis: baseline data not given for one non-compliant participant
Loss to follow up: 1 
ParticipantsRoyal Adelaide Hospital, Australia
40 participants
Inclusion criteria: distal radial fracture treated with plaster cast or pins and plaster cast, informed consent.
Exclusion criteria: inability to understand written / spoken English, previous wrist fracture on affected side within last 20 years or any time if residual impairment, concurrent ipsilateral upper limb fracture, open reduction and internal fixation.
Classification: AO
Sex: 27 female (68%)
Age: mean 53 years
Assigned: 20/20 [passive mobilisation / control]
Assessed: 19/20 (at 6 weeks) 
InterventionsTiming of intervention: following pins and/or plaster cast removal (approximately 6 weeks immobilisation).
All participants attended physiotherapy for initial treatment - standardised advice on fracture protection, swelling control, skin care and functional activities. Instructed and asked to practice a home exercise programme - active exercises, soft tissue stretches, stabilising exercises, gentle grip strengthening. All provided with a booklet outlining advice and illustrating exercises. All 3 physiotherapists were experienced in hand therapy.
(1) 6 week course of passive mobilisation; grading left to physiotherapists. Twice weekly for first 3 weeks and once weekly for next 3 weeks.
(2) Review at 1 week. Subsequent appointments at physiotherapist's discretion for monitoring and any correction. Always, progression and assessment at 3 weeks and assessment at 6 weeks. 
OutcomesLength of follow up: 6 weeks; also 3 weeks.
(1) Functional: subjective pain and functional disability, ability to perform 6 functional tests, grip strength, ROM (pronation; supination; flexion; extension; radial deviation; ulnar deviation), thumb motion, web space.
(2) Clinical: complications (continuing, newly occurring): carpal tunnel syndrome, malunion, marked stiffness and dysfunction of wrists and fingers (RSD?).
(3) Number of attendances of physiotherapy, costs. 
NotesFurther details of trial received from Sandra Kay 13 & 17 August 2001. 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyMaciel 2005 
MethodsMethod of randomisation: use of sealed envelopes (concealment stated in report, envelope picked by trial participants after their giving consent)
Assessor blinding: yes, independent and blinded examiner for objective measures
Intention-to-treat analysis: problems though reported as done. No baseline measurement and thus data for 4 excluded ("did not enter study": 1 failed to attend, 1 readmitted comorbidity, 1 with RSD treatment scheduled, 1 failed inclusion) after randomisation.
Loss to follow up: 8 (including 1 death, 1 seeking another orthopaedic opinion, and 1 remanipulation under general anaesthesia) (24 weeks) (+4 not 'entered' into trial - see above) 
ParticipantsWestern General Hospital, Footscray, Australia
45 participants but baseline data for only 41 participants
Inclusion criteria: distal radial fracture treated with plaster cast (34 participants) or K-wire(s) and plaster cast (7 participants), cast removed, age 18 years or over, ability to understand written and spoken English, willingness to participate.
Exclusion criteria: signs or symptoms of "complex regional pain syndrome" (RSD), documented evidence of psychiatric disorder, pre-existing upper limb inflammatory joint condition, external or internal fixation in situ (apart from K-wire), concurrent upper limb fracture requiring treatment.
Classification: AO
Sex: 31 female (76%)
Age: mean 56 years
Assigned: 23/18 [activity focussed / single session]
Assessed: 19/14 (at 24 weeks) 
InterventionsTiming of intervention: following plaster cast removal (and on average 44 days immobilisation). Participants were taught routine exercises by a physiotherapist on the day of cast removal. The exercises focussed on the return of active movement to the wrist. All participants received a sheet with information and details of home exercises (Taylor, personal communication).
(1) Regular attendance of activity-focussed physiotherapy for up to 6 weeks. The total number of sessions was based on the clinical judgement of the treating physiotherapist in consultant with the patient. Physiotherapy usually stopped on return to regular wrist activity. Activity-focussed physiotherapy involved an assessment and treatment approach that focussed on restoring optimal motor performance of activities that were limited. The emphasis was on skill acquisition. Manual therapy was used to address impairments where these affected the execution of a task. The principles of 'motor learning' were applied as required.
(2) Single session of advice within one week of entry comprising clarification of exercises from the physiotherapist. 
OutcomesLength of follow up: 24 weeks; also 6 weeks.
(1) Functional: subjective pain, activity and disability within the PRWE (Patient-Rated Wrist Evaluation) score (higher % = worse outcome); grip strength, ROM (flexion; extension). (Pronation and supination, ability to make a fist and thumb motion indicated as being recorded in the trial details when ongoing.)
(2) Clinical: adverse effects.
(3) Number of attendances of physiotherapy. (Adherence to instructions and home exercises reported in trial details when ongoing.) 
NotesInformation on this trial was originally presented under Maciel 2002 in the 'Characteristics of ongoing studies' table. Some of the information (especially the outcomes measured) provided by Nick Taylor in 2002 and 2004 was not provided in the full report of this trial. 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyPasila 1974 
MethodsMethod of randomisation: "random sample" at hospital admission
Assessor blinding: no
Intention-to-treat analysis: no
Loss to follow up: 39 
ParticipantsUniversity Central Hospital, Helsinki, Finland
135 participants; data for 96 provided
Inclusion criteria: Colles' fracture, displaced "typical radial fracture", aged 16 to 65 years.
Exclusion criteria: see above.
Classification: Older
Sex: (of 96) 89 female (93%)
Age: < 40 years: 67; 40-60 years: 20; > 60 years: 9
Assigned: ?/? [physiotherapy / control]
Assessed: 48/48 (probably; at 12 weeks) 
InterventionsTiming of intervention: following reduction under local anaesthetic and application of plaster cast. Approximately 5 weeks immobilisation.
(1) Participant directed to physical medicine department on day after treatment to receive oral and written instructions for active exercises and supervision of these. Participant attended until able in the physiotherapist's opinion to carry on training on their own.
(2) Physician/surgeon provided the same oral and written instructions to participant after reduction and initial treatment. Participants asked to continue active movement training at re-examination times. 
OutcomesLength of follow up: 12 weeks; also 5 and 8 weeks.
(1) Functional: grip strength (and hand pumping power), ROM (pronation; supination; flexion; extension; radial deviation; ulnar deviation), return to work.
(2) Clinical: hand volume (no data).
(3) Subjective attitude of participants (undefined).
(4) Number of sessions of physiotherapy. 
NotesRequest for further information sent 1 August 2001. However, last publication of Pasila identified in 1982 and envelope returned stamped "Unknown". 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyRozencwaig 1996 
MethodsQuasi-randomised: alternation/odd and even clinic numbers
Assessor blinding: unlikely
Intention-to-treat analysis: likely
Loss to follow up: none 
ParticipantsOschsner Clinic, New Orleans, USA
7 participants
Inclusion criteria: unstable distal radial fracture treated with external fixation.
Exclusion criteria: none provided.
Classification: none
Sex: no data
Age: no data
Assigned: 3/4 [continuous passive motion / control]
Assessed: 3/4 (recovery) 
InterventionsTiming of intervention: after external fixation (lasting 6-8 weeks).
All participants had "traditional occupational therapy" consisting of heat modalities, active-assisted ROM, mobilisation, passive ROM, progressing to strengthening when appropriate (avoiding excessive force), in an outpatient setting.
(1) Continuous passive motion. Therapist instructed participants on the use of CPM. Probably: CPM device use 4-6 hours a day over 1 month.
(2) Control: occupational therapy only. 
OutcomesLength of follow up: until recovery
(1) Functional: functional evaluation score (0: dependent to 7: independent), ROM. 
NotesOnly reported in a conference proceedings abstract. Further details received from Dr Richard Rozencwaig (29 August & 4 September 2001). Also, from Susan Fortier (17 October 2001) in association with Dr Jefferson Kaye). Confirmation of no other publication past or forthcoming; no further details available. 
Allocation concealmentC - Inadequate 
StudySvensson 1993 
MethodsMethod of randomisation: involved sealed envelopes
Assessor blinding: no
Intention-to-treat analysis: no, 3 participants excluded
Loss to follow up: 9 (+3 excluded) 
ParticipantsBispebjerg Hospital, Copenhagen, Denmark
43 participants
Inclusion criteria: Colles' fracture, age 55+ years, female, referred to rheumatological ward for rehabilitation of hand function after plaster cast removal. Consent.
Exclusion criteria: previous fracture of same forearm/hand, reflex dystrophy, ipsilateral hemiparesis or other neurological disease, infectious skin disease, disfiguring rheumatic disease.
Classification: Frykman
Sex: all female (100%)
Age: (of 40) median 72 years; range 55-90 years
Assigned: 17/23 [compression / control]
Assessed: ?/? (31 at 3 months) 
InterventionsTiming of intervention: following plaster cast removal; first occupational therapy treatment median 25 days, range 1-46 days.
All participants had occupational therapy thrice weekly for 3 weeks followed by further treatment as required. Instruction for home exercises for daily practice given on first session. Approximately 1 hour sessions involved limber-up in tepid water 10 minutes, venous pump exercise (elevated arm), range of motion, grip strength, pinch exercises. Guidance for ADL.
(1) 20 minutes of intermittent pneumatic compression before OT session. Flowtron Air. Continuously variable pressure 30-70 mmHg, cycle time 2 minutes.
(2) Control: no compression. 
OutcomesLength of follow up: 3 months; also 3 weeks.
(1) Functional: use of hand in daily skills (VAS), pain at rest or during function (VAS), grip strength, ROM (pronation; supination; flexion; extension; radial deviation; ulnar deviation; finger abduction, thumb opposition).
(2) Clinical: oedema. Complications: no mention.
(3) Number of sessions. Patient satisfaction. 
NotesIncomplete translation from Danish by Kirsten Lone Jensen.
Request for further information sent 30 August 2001. 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyTaylor 1994 
MethodsMethod of randomisation: coin toss for first patient of every pair, second patient allocated to other group
Assessor blinding: no
Intention-to-treat analysis: likely
Loss to follow up: none 
ParticipantsBox Hill Hospital, Victoria, Australia
30 participants
Inclusion criteria: Colles' fracture, treated with plaster cast.
Exclusion criteria: < 35 years, multiple concurrent upper limb fracture.
Classification: not stated
Sex: 24 female (80%)
Age: mean 63 years; range 39-78 years
Assigned: 15/15 [passive mobilisation / massage]
Assessed: 15/15 (at discharge) 
InterventionsTiming of intervention: within 3 working days following plaster cast removal (6 weeks immobilisation).
All participants had twice weekly treatment at physiotherapy department by experienced orthopaedic physiotherapists. All received standard regime of heat (wax or hot pack), active exercise (exercise card for home use - patients taught free, stretch and strengthening exercises, and supervised at each treatment session) and home advice (use of affected arm for ADL: but avoid excessive force). Discharge at discretion of physiotherapists - acceptable ROM/function or no further benefit expected. All 4 physiotherapists had attended a course on passive mobilisation.
(1) Passive mobilisation for up to 5 minutes.
(2) Sham: 5 minutes of soft tissue massage. 
OutcomesLength of follow up: until discharge (mean 26 days)
(1) Functional: wrist extension.
(2) Number of sessions and time until discharge. 
NotesFurther details of trial received from Dr Nick Taylor 27-28 July 2001. 
Allocation concealmentC - Inadequate 
StudyToomey 1986 
MethodsMethod of randomisation: not stated
Assessor blinding: yes
Intention-to-treat analysis: likely but some participants may have been excluded
Loss to follow up: probably none 
ParticipantsMontreal General Hospital, Canada
24(?) participants
Inclusion criteria: Colles' fracture, treated with plaster cast immobilisation referred to Physical Medicine Department.
Exclusion criteria: associated fractures or conditions such as shoulder-hand syndrome, rheumatoid arthritis, brachial plexus injuries. Occupational therapy for involved hand. No consent.
Classification: own: undisplaced/displaced/ulna fracture/comminuted
Sex: 20 female (83%)
Age: mean 60 years; range 40-80 years
Assigned: 12/12 (probably) [whirlpool / towel]
Assessed: 12/12 (by end of treatment, 6 weeks maximum) 
InterventionsTiming of intervention: on average 6 days following plaster cast removal (mean 6 weeks immobilisation).
All scheduled for 12 sessions, twice weekly, lasting 45 minutes each of physiotherapy. (No occupational therapy was given.) Each session, after the trial interventions (see below), participants received massage, joint mobilisation, active and resistive exercises.
(1) Whirlpool. Seated participants had hand, wrist and forearm in whirlpool at room temperature for first 15 minutes of each session.
(2) Towel. Seated participants had hand and wrist in two standard hospital towels for first 15 minutes of each session. 
OutcomesLength of follow up: until discharge (maximum 6 weeks).
(1) Functional: grip strength, pain, ROM (pronation; supination; flexion; extension; radial deviation; ulnar deviation; finger flexion).
(2) Clinical: hand volume. 
NotesReport indicated that if patient's condition did not improve and an alternative treatment was warranted or if it worsened, then he/she was removed from the trial. No details are given of whether this happened.

Request for further information sent 8 August 2001 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyWakefield 2000 
MethodsMethod of randomisation: numbered sealed envelopes opened at fracture clinic; use of random numbers generated using computer programme in blocks of 10 by independent colleague.
Assessor blinding: yes for objective measures ROM and grip strength
Intention-to-treat analysis: claimed but decided to follow up only 66 participants to 6 months
Loss to follow up: 6 (at 3 months) 
ParticipantsFrom Edinburgh Royal infirmary, UK
96 participants
Inclusion criteria: radiologically confirmed distal radial fracture, treated with plaster immobilisation, attending outpatients, age over 55 years, informed consent.
Exclusion criteria: mental test score <8, participation in another clinical trial, bilateral wrist fractures, previous fracture of unaffected wrist, surgical treatment of wrist, clinical signs of RSD at time of plaster cast removal.
Classification: AO
Sex: 87 female (91%)
Age: mean 73 years; range 55-90 years
Assigned: 49/47 [physiotherapy / control]
Assessed: 47/43 (at 3 months); 34/32 (at 6 months) 
InterventionsTiming of intervention: following plaster cast removal (and on average 37 days immobilisation). All participants were taught home exercises by the physiotherapist at the fracture clinic.
(1) Referral for routine physiotherapy at participant's local hospital/clinic (there were 4 hospitals and 11 health clinics). Contents of treatment at discretion of therapists (all were qualified state registered physiotherapists); these involved different combinations of active exercises, passive accessory movements and stretches, and strengthening and functional exercises.
(2) Home exercises as taught at outpatients only. 
OutcomesLength of follow up: 6 months (from fracture); also 3 months.
(1) Functional: grip strength, ROM (pronation-supination; flexion-extension, radial-ulnar deviation); functional score relating to ADL (Sheehan 1983); pain; QOL (physical & mental health SF-36, UK version); total outcome score (from grip, ROM and functional score). Control group participants requiring physiotherapy.
(2) Number of physiotherapy attendances.
(3) Complications (no information). 
NotesReason given for reduction in numbers at last follow-up: "Preliminary analysis indicated that sufficient numbers of patients had been recruited and therefore only 66 were followed up at six months."
Further details of trial received from Mrs Alison Wakefield 10 September 2001. 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyWatt 2000 
MethodsMethod of randomisation: random number tables, sealed envelopes opened by orthopaedic surgeon
Assessor blinding: yes for ROM and grip strength
Intention-to-treat analysis: no, 2 participants excluded
Loss to follow up: none 
ParticipantsBox Hill Hospital, Victoria, Australia
18 participants
Inclusion criteria: Colles' fracture, treated with plaster cast, attending outpatients, no "significant past history".
Exclusion criteria: see above.
Classification: Frykman
Sex: 17 female (94%)
Age: mean 76 years
Assigned: 9/9 [physiotherapy / control]
Assessed: 8/8 (at 6 weeks) 
InterventionsTiming of intervention: following plaster cast removal (and on average 43 days immobilisation)
(1) Referral for routine physiotherapy at physiotherapy department. Contents of treatment at discretion of hospital therapists, always included active exercises including home exercise programme, advice and, for 47% of all treatments, passive joint mobilisation.
(2) Home exercise sheet and simple home instructions given at outpatients by orthopaedic surgeon/registrar. 
OutcomesLength of follow up: 6 weeks
(1) Functional: grip strength, wrist extension.
(2) Number of physiotherapy attendances of intervention group.
(3) Non compliance. 
NotesFurther details of trial received from Dr Nick Taylor 27 July 2001. 
Allocation concealmentA - Adequate 

ADL: activities of daily living
AO: Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen / Association for the Study of Internal Fixation (or ASIF)
CTS: carpal tunnel syndrome
DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand outcome measure
DRUJ: distal radial ulnar joint
OT: occupational therapy
PEMF: pulsed electromagnetic field
POP: plaster of Paris
PRWE: Patient-Rated Wrist Evaluation
QOL: quality of life
ROM: range of movement
RSD: reflex sympathetic dystrophy
VAS: visual analogue scale or score



Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Can 2001 Non-randomised comparative study: participants were matched according to their age, sex, pain intensity level, range of motion and treatment procedures before study completion. 
Coyle 1998 Trial of 8 participants involving a "single subject, multi-element design" comparison of two techniques of passive immobilisation: passive sustained stretches and oscillations, their order and timing within a series of 6 treatment sessions. The study design, basically resulting in comparisons involving individual participants, was considered potentially misleading and unsuitable for this review. 
Haren 2000 Randomised trial of manual lymph drainage in 29 participants treated with external fixation. Only oedema reported; no recording of functional outcomes. 
Haren 2004 Randomised trial of manual lymph drainage in 51 participants with oedema after fixation of their fracture. Only oedema was reported in conference abstract; no recording of functional outcomes. 
Hunt 2001 Non-randomised study. Prospective series of 13 participants compared with 13 retrospective control participants. 
Jarvis 2001 Non-randomised study involving a prospective series and retrospective control series. 
Neeman 1988 Single-subject (N of 1) trial evaluating application of orthokinetic orthoses. As well as questions over the actual trial methods, the N of 1 study design is aimed at a specific patient and thus inappropriate for making generalisations. 
Nikolova 1969 Comparative study involving participants with established complications (reflex sympathetic dystrophy, delayed callus formation, painful joint stiffness), an unknown number of whom had had fractures of the distal radius. There is no indication that this is a randomised trial and the treatment of established complications is not in the scope of this review. 
Oskarsson 1997 Non-randomised prospective comparative study. Referral to physiotherapy based on patient request and/or severe stiffness. 
Pasila 1980 Randomised trial of Movelat cream versus placebo in 104 Colles' fracture participants with persistent problems with mobilisation of their wrist and hand after removal of plaster cast at five weeks. Drug trials are not included in this review. 
Ramesh 1998 Non-randomised study. Prior treatment of participants differed in the two groups. 
Rodrick 2004 Pilot study - thus probably small - reported in a conference abstract that compared retrograde massage versus manual oedema mobilisation in a mixed population with wrist disorders. There was no mention of distal radial fractures. 
Schwartz-Jensen 2002 We were unable to locate a source to contact for the information required for the inclusion of this pilot study, reported only in a conference abstract, testing individual occupational therapy during the immobilisation period in 29 people with a distal radial fracture. 
Zwang 2005 Randomised trial of gripping exercises in 43 participants reported only on bone density, width and mineral content. No reporting of functional outcome. 

Characteristics of ongoing studies

StudyKay 2003 
Trial name or titleThe effect of an advice and exercise programme on patients with distal radius fractures - a randomised controlled study. 
ParticipantsAdults with "uncomplicated" distal radial fractures. Will exclude those treated with external fixators or open reduction and internal fixation. Estimated sample size: 54. 
InterventionsFollowing removal of plaster cast.
(1) Physiotherapy intervention will consist of an advice and exercise programme, initially instructed, and reinforced with a written programme in booklet format. Advice will consist of that needed for swelling control, fracture protection and hand use etc. Exercises will be instructed and be included in written and diagram format in the same booklet, and will be for ROM, stretching and strengthening.
(2) Control group will have no physiotherapy input. 
OutcomesLength of follow up: probably 3 months
Range of movement, grip strength, pain (VAS), DASH and possibly PRWE questionnaires. 
Starting dateStart date: 2006
Time for recruitment: 18 months 
Contact informationSandra Kay
Physiotherapy Department
Royal Adelaide Hospital
North Terrace
Adelaide
South Australia 5000
Australia
Email: Skay@mail.rah.sa.gov.au 
Information provided on 17 January 2003. The trial has yet to start since inter-rater reliability testing for ROM showed some problems which need to be resolved beforehand.

On 23 February 2004, Sandra Kay indicated that the study start had been postponed until April 2004. It is likely that only the DASH questionnaire will be used.

On 27 October 2005, Sandra Kay indicated that the study start had again been postponed due to staff shortages and the need to train a new staff member for outcome assessment. 
StudyMcPhate 1998 
Trial name or titlePhysiotherapy treatment of Colles fractures: hands off or hands on. 
Participants32 women over 50 who had sustained a Colles fracture. 
InterventionsAll participants received a comprehensive regime of home exercises which were progressed at each session.
(1) Passive mobilisation of wrist and carpal bones for extension and supination, plus exercise instruction.
(2) Exercise instruction only. 
OutcomesPain (VAS), active wrist extension (goniometer), grip strength (Jamar dynamometer) 
Starting dateUnknown start date. Study recruitment completed. 
Contact informationMargaret McPhate
c/o Physiotherapy Department
St Vincent's Public Hospital
41 Victoria Parade
Fitzroy
Victoria 3065
Australia 
Confirmation received via Sandra Kay (17 January 2003) that the study was in the process of being written up by Margaret McPhate.

Email requesting direct confirmation and further details sent to Margaret McPhate on 22 January 2003.

Requests for clarification on current status sent 6 and 19 February 2004.

Correspondence from Sandra Kay (27 October 2005) notified that Margaret McPhate was now in Canberra. The study was pending some reanalysis of the data.

Email from Kim Brock at St Vincent's on 05 December 2005 confirmed that the study was not yet published. 
StudyWoodbridge 2003 
Trial name or titleRandomised trial testing the order of provision of rehabilitation interventions to patients with distal radial fractures after plaster cast removal. 
Participants80 participants, aged 18 and above, with distal radial fractures referred for rehabilitation after plaster cast removal. 
InterventionsParticipants referred for rehabilitation which comprised four sessions a week: 2 physiotherapy and 2 occupational therapy. Rehabilitation interventions were standardised where possible.
(1) Physiotherapy session before occupational therapy session.
(2) Occupational therapy session before physiotherapy session. 
OutcomesLength of follow up: 6 months
Range of motion, grip strength, pinch strength, time to meet discharge criteria (attainment of 1/2 grip strength and 2/3 active ROM), Jebsen test (dexterity), DASH 
Starting dateStart date: mid 1998
Study recruitment completed. 
Contact informationSarah Woodbridge
Senior Occupational Therapist
Derbyshire Royal Infirmary
London Road
Derby
DE1 2QY
Tel: +44 1332 347141
Email: Sarah.Woodbridge@sdah-tr.trent.nhs.uk 
Randomised using computer generated randomisation list.

Lead investigator (Sarah Woodbridge) confirmed that the completed study was being written up for publication (January 2003).

Further contact (23 February 2004) revealed that preparation of the written report had been delayed due to various spin-off studies: such as on DASH and relationship with other outcome measures. The trial report would probably be drafted in the next six months.

Further contact (9 November 2005) revealed that preparation of the written report had been delayed due to unforeseen circumstances. However, some consideration would be given to the request for a copy of the report (if it could be found) sent to the original funders of the trial (Action Research). 

DASH: Disability of the Arm, Shoulder, and Hand questionnaire
PRWE: Patient-Rated Wrist Evaluation
ROM: range of movement
VAS: visual analogue scale



TABLAS ADICIONALES

Table 01 Search strategies for The Cochrane Library
Wiley InterScienceWiley CD-RomUpdate Software
#1 MeSH descriptor Radius Fractures explode all trees in MeSH products
#2 MeSH descriptor Wrist Injuries explode all trees in MeSH products
#3 (#1 OR #2)
#4 ((distal near radius) or (distal near radial)) in Title, Abstract or Keywords in all products
#5 (colles or smith or smiths) in Title, Abstract or Keywords in all products
#6 wrist* in Title, Abstract or Keywords in all products
#7 (#4 OR #5 OR #6)
#8 fractur* in Title, Abstract or Keywords in all products
#9 (#7 AND #8)
#10 (#3 OR #9) 
#1 MeSH descriptor radius fractures explode all trees
#2 MeSH descriptor wrist injuries explode all trees
#3 (#1 or #2)
#4 ((distal in All Text near/6 radius in All Text) or (distal in All Text near/6 radial in All Text))
#5 (colles in Record Title or smith in Record Title or smiths in Record Title)
#6 (colles in Abstract or smith in Abstract or smiths in Abstract)
#7 wrist* in All Text
#8 (#4 or #5 or #6 or #7)
#9 fracture* in All Text
#10 (#8 and #9)
#11 (#3 or #10)  
#1. RADIUS FRACTURES explode all trees (MeSH)
#2. WRIST INJURIES explode all trees (MeSH)
#3. (#1 or #2)
#4. ((distal near radius) or (distal near radial))
#5. (colles:ti or smith:ti or smiths:ti)
#6. (colles:ab or smith:ab or smiths:ab)
#7. wrist*
#8. (#4 or #5 or #6 or #7)
#9. fracture*
#10. (#8 and #9)
#11. (#3 or #10) 

Table 02 Search strategies for CINAHL and EMBASE (OVID-WEB)
CINAHLEMBASE
1. Radius Fractures/
2. Wrist Injuries/
3. or/1-2
4. (((distal adj3 (radius or radial)) or wrist or colles or smith$2) adj3 fracture$).ti,ab.
5. or/3-4
6. exp Clinical Trials/
7. exp Evaluation Research/
8. exp Comparative Studies/
9. exp Crossover Design/
10. clinical trial.pt.
11. or/6-10
12. ((clinical or controlled or comparative or placebo or prospective or randomi#ed) adj3 (trial or study)).tw.
13. (random$ adj7 (allocat$ or allot$ or assign$ or basis$ or divid$ or order$)).tw.
14. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj7 (blind$ or mask$)).tw.
15. (cross?over$ or (cross adj1 over$)).tw.
16. ((allocat$ or allot$ or assign$ or divid$) adj3 (condition$ or experiment$ or intervention$ or treatment$ or therap$ or control$ or group$)).tw.
17. or/12-16
18. or/11,17
19. and/5,18 
1. (((distal adj3 (radius or radial)) or wrist or colles$2 or smith$2) adj3 fracture$).tw.
2. Colles Fracture/ or Radius Fracture/ or Wrist Fracture/ or Wrist Injury/
3. or/1-2
4. exp Randomized Controlled trial/
5. exp Double Blind Procedure/
6. exp Single Blind Procedure/
7. exp Crossover Procedure/
8. or/4-8
9. ((clinical or controlled or comparative or placebo or prospective$ or randomi#ed) adj3 (trial or study)).tw.
10. (random$ adj7 (allocat$ or allot$ or assign$ or basis$ or divid$ or order$)).tw.
11. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj7 (blind$ or mask$)).tw.
12. (cross?over$ or (cross adj1 over$)).tw.
13. ((allocat$ or allot$ or assign$ or divid$) adj3 (condition$ or experiment$ or intervention$ or treatment$ or therap$ or control$ or group$)).tw.
14. or/9-13
15. or/8,14
16. Animal/ not Human/
17. 15 not 16
18. and/3,17 

Table 03 Methodological quality assessment scheme
ItemsScoresNotes
(1) Was the assigned treatment adequately concealed prior to allocation? 3 = method did not allow disclosure of assignment.
1 = small but possible chance of disclosure of assignment or unclear.
0 = quasi-randomised or open list/tables. 
Cochrane code (see Handbook): Clearly yes = A; Not sure = B; Clearly no = C. 
(2) Were the outcomes of trial participants who withdrew described and included in the analysis (intention to treat)? 3 = withdrawals well described and accounted for in analysis.
1 = withdrawals described and analysis not possible, or probably no withdrawals.
0 = no mention, inadequate mention, or obvious differences and no adjustment. 
 
(3) Were the outcome assessors blinded to treatment status? 3 = effective action taken to blind assessors.
1 = small or moderate chance of unblinding of assessors, or some blinding of outcomes attempted.
0 = not mentioned or not possible. 
 
(4) Were important baseline characteristics reported and comparable? 3 = good comparability of groups, or confounding adjusted for in analysis.
1 = confounding small, mentioned but not adjusted for, or comparability reported in text without confirmatory data.
0 = large potential for confounding, or not discussed. 
The principal confounders considered were age, gender, type of fracture, type of treatment, existing co-morbidities (arthritis), prior functional and mental status, and complications. 
(5) Were the participants blind to assignment status after allocation? 3 = effective action taken to blind participants.
1 = small or moderate chance of unblinding of participants.
0 = not possible, or not mentioned (unless double-blind), or possible but not done. 
 
(6) Were the treatment providers blind to assignment status? 3 = effective action taken to blind treatment providers.
1 = small or moderate chance of unblinding of treatment providers.
0 = not possible, or not mentioned (unless double-blind), or possible but not done. 
 
(7) Were care programmes, other than the trial options, identical? 3 = care programmes clearly identical.
1 = clear but trivial differences, or some evidence of comparability.
0 = not mentioned or clear and important differences in care programmes. 
Examples of clinically important differences in other interventions were: differences in treatment intervention (e.g. surgery, plaster cast; duration of immobilisation), differences in call back times for assessment, clinician experience and speciality. 
(8) Were the inclusion and exclusion criteria for entry clearly defined? 3 = clearly defined (including type of treatment).
1 = inadequately defined.
0 = not defined. 
 
(9) Were the interventions clearly defined (including who provided the care)? 3 = clearly defined interventions are applied with a standardised protocol and care providers identified.
1 = clearly defined interventions are applied but the application protocol is not standardised or care providers identified.
0 = intervention and/or application protocol are poorly or not defined. 
 
(10) Were the outcome measures used clearly defined? 3 = clearly defined.
1 = inadequately defined.
0 = not defined. 
 
(11) Were the outcome measures clinically useful - with adequate accuracy, precision and considerations of observer variation - including active follow-up? 3 = optimal.
1 = adequate.
0 = not defined, not adequate. 
 
(12) Was the timing (e.g. duration of surveillance) clinically appropriate? 3 = optimal. (> 1 year)
1 = adequate. (6 months - 1 year)
0 = not defined, not adequate. (< 6 months) 
 

Table 04 Summary of rehabilitation interventions
Study IDWhatWhoWhenWhereHow longComments
 Intervention Provider Started Location Duration Treatment for all or control group participants 
Bache 2001 Physiotherapy Physiotherapist Within a week of plaster cast removal; 5-6 weeks immobilisation Outpatients clinic Contents and discharge at discretion of physiotherapists All participants taught home exercises by physiotherapist at outpatients clinic 
Basso 1998 Ultrasound Not reported After plaster cast removal; average 4 weeks immobilisation Fracture clinic? 5 minutes Sham control.
All participants given instructions. Physiotherapy only if poor hand function 
Cheing 2005 Pulsed electromagnetic field (PEMF) or ice, or both Physiotherapist After plaster cast removal; average 6 weeks immobilisation Outpatients clinic? 30 minutes on each of 5 consecutive days Sham PEMF. All participants taught home exercises by physiotherapist at outpatients clinic 
Christensen 2001 Occupational therapy Occupational therapist After plaster cast removal; 5 weeks immobilisation Rheumatology department Twice weekly sessions until progress plateau All had instructions for home exercises by occupational therapist 
Cooper 2001 'Early' therapy - oedema management, exercises, monitoring, information Hand therapist After initial treatment; within 4 days of fracture Clinic? During immobilisation, routinely 4 weeks but up to 6 weeks as required. Weekly contact. All had instructions for home programme: skin care, exercises, oedema control at fracture clinic. Post-immobilisation care comprised an individualised home programme and, if required, attendance of hand therapy group. 
Gronlund 1990 Occupational therapy Occupational therapist After initial treatment; 1-3 days after plaster cast application Rheumatoid disorders outpatients clinic Single session with referral as required All had instructions for home exercises by occupational therapist at casualty ward. Referral for occupational therapy if required after plaster cast removal 
Kay 2000 Passive mobilisation Physiotherapist After plaster cast or plaster & pins removal; about 6 weeks immobilisation Physiotherapy 6 week course All attended physiotherapy for initial advice and instructions for home exercises given by physiotherapists 
Maciel 2005 "Activity-focussed" physiotherapy Physiotherapist After plaster cast or plaster & pins (K-wire) removal; about 6 weeks immobilisation Physiotherapy? Up to 6 weeks, until return to regular wrist activity All participants taught routine exercises by physiotherapist at fracture clinic on day of cast removal. Control group had single session of advice on exercises from physiotherapist within one week of trial entry 
Pasila 1974 Advice & Instructions provided by physiotherapist; supervised exercises Physiotherapist After initial treatment; day after plaster cast application Physical medicine department Until physiotherapist considered patient able to carry on unsupervised Control group had same oral & written instructions provided by physician/surgeon 
Rozencwaig 1996 Continuous passive motion "Therapist", probably occupational therapist After external fixation for 6-8 weeks Not reported. Clinic? Not reported. Until criteria for recovery met? All participants had occupational therapy 
Svensson 1993 Intermittent pneumatic compression Occupational therapist After plaster cast removal; treatment started 1-46 days afterwards Rheumatological ward 20 minutes before each occupational therapy sessions: thrice weekly for 3 weeks All participants had occupational therapy. Instructions for exercises given on first session 
Taylor 1994 Passive mobilisation Physiotherapist Within 3 working days after plaster cast removal; 6 weeks immobilisation Physiotherapy department 5 minutes during twice weekly physiotherapy sessions; sessions ended when acceptable function or function plateau Sham control: soft tissue massage. All participants had physiotherapy 
Toomey 1986 Whirlpool Physiotherapist Within 6 days after plaster cast removal; average 6 weeks immobilisation Physical medicine department First 15 minutes scheduled twice weekly physiotherapy over 6 weeks. Control group: towel wrap for 15 minutes 
Wakefield 2000 Physiotherapy Physiotherapist After plaster cast removal; average 37 days immobilisation Local hospital or clinic Contents and discharge at discretion of physiotherapists All participants taught home exercises by physiotherapist at fracture clinic 
Watt 2000 Physiotherapy Therapist; probably physiotherapist After plaster cast removal; average 43 days immobilisation Physiotherapy department Contents and discharge at discretion of therapists Control group had oral and written instructions provided by surgeon/registrar 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

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Bache SJ. The effective two different physiotherapy approaches to rehabilitation on outcome of patients with distal radial fractures. In: The National Research Register, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software. .

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Basso O, Pike JM. The effect of low frequency, long-wave ultrasound therapy on joint mobility and rehabilitation after wrist fracture. Journal of Hand Surgery - British Volume 1998;23(1):136-9.

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Cheing GL. personal communication. December 9 2005.

*Cheing GL, Wan JW, Kai Lo S. Ice and pulsed electromagnetic field to reduce pain and swelling after distal radius fractures. Journal of Rehabilitation Medicine 2005;37(6):372-7.

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Christensen OM, Kunov A, Hansen FF, Christiansen TC, Krasheninnikoff M. Occupational therapy and Colles' fractures. International Orthopaedics 2001;25(1):43-5.

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Cooper A. personal communication. November 7 2005.

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*Cooper AJ. The effects of early intervention for patients following fractured distal radius [MSc thesis]. Derby (UK): Univ. of Derby, 2001.

Gronlund 1990{Datos publicados y no publicados}
Gronlund B, Harreby MS, Kofoed R, Rasmussen L. The importance of early exercise therapy in the treatment of Colles' fracture. A clinically controlled study [Betydningen af tidlig ergoterapi ved behandling af Colles-fraktur. En klinisk kontrolleret undersogelse]. Ugeskrift for Laeger 1990;152(35):2491-3.

Kay 2000{Solo datos publicados}
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Kay S, Haensel N, Stiller K. Passive mobilisation: Its effect following distal radius fracture [abstract]. South Australian Hand Surgery Society Meeting; 1998 Nov 20; Adelaide (South Australia). 1998.

*Kay S, Haensel N, Stiller K. The effect of passive mobilisation following fractures involving the distal radius: a randomised study. Australian Journal of Physiotherapy 2000;46(2):93-101.

Maciel 2005{Datos publicados y no publicados}
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Taylor N. personal communication. November 15 2002.

Taylor N. personal communication. February 9 2004.

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Pasila M, Karahapju EO, Lepisto PV. Role of physical therapy in the recovery of function after Colles' fracture. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1974;55(3):130-4.

Rozencwaig 1996{Datos publicados y no publicados}
Rozencwaig R, Kaye JJ, Gravois D, Fortier S. Efficacy of continuous passive motion after external fixation of unstable distal radius fractures in reducing amount of therapeutic intervention required to return to daily activities and employment [abstract]. Orthopaedic Transactions 1996;20(4):879.

Svensson 1993{Solo datos publicados}
Svensson BH, Frellsen MB, Basse PN, Bliddal H, Caspers J, Parby K. Effect of pneumatic compression in connection with ergotherapeutic treatment of Colles' fracture. A clinical controlled trial [Effekten af trykbandagebehandling i forbindelse med ergoterapeutisk behandling af Colles-fraktur. En klinisk kontrolleret undersogelse]. Ugeskrift for Laeger 1993;155(7):463-6.

Taylor 1994{Datos publicados y no publicados}
Taylor NF, Bennell KL. The effectiveness of passive joint mobilisation on the return of active wrist extension following Colles' fracture: a clinical trial. New Zealand Journal of Physiotherapy 1994;22(1):24-8.

Toomey 1986{Solo datos publicados}
Toomey R, Grief Schwartz R, Piper MC. Clinical evaluation of the effects of whirlpool on patients with Colles' fractures. Physiotherapy Canada 1986;38(5):280-4.

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Wakefield AE, McQueen MM. The role of physiotherapy and clinical predictors of outcome after fracture of the distal radius. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 2000;82(7):972-6.

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Watt CF, Taylor NF, Baskus K. Do Colles' fracture patients benefit from routine referral to physiotherapy following cast removal?. Archives of Orthopaedic and Traumatic Surgery 2000;120(7-8):413-5.


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Haren 2000
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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
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01 Terapia ocupacional temprana (durante la inmovilización) o terapia manual
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Cumplimiento de los criterios para la asistencia del grupo de terapia manual postinmovilización    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
02 Fuerza de prensión (kg) a las 4 semanas (después de la inmovilización)    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
03 Amplitud de movimiento a las 4 semanas (después de la inmovilización)    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
04 Edema (ml) a las 4 semanas (después de la inmovilización)    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
05 Cualquier dolor en reposo a las 4 semanas (después de la inmovilización)    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
06 Movilidad de los dedos a las 4 semanas (después de la inmovilización)    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
07 Complicaciones    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
02 Terapia ocupacional o fisioterapia después de la inmovilización
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE) a las 24 semanas (%: 100% = peores resultados)    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
02 Puntuación en las actividades de la vida diaria (% del lado no afectado)    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
03 Fuerza de prensión (kg)    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
04 Fuerza de prensión (% del lado no afectado)    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
05 Dolor (VAS: ninguno a el peor imaginable a 10 cm)    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
06 Amplitud de movimiento a 24 semanas    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
07 Amplitud de movimiento (% del lado no afectado) a 3 meses    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
08 Amplitud de movimiento (% del lado no afectado) a 6 meses    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
09 Número de tratamientos    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
10 Complicaciones    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
03 Movimiento pasivo continuo (MPC) (postfijación externa)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Tiempo para recuperar la independencia (semanas)    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
04 Campo electromagnético pulsátil (PEMF) (después de la inmovilización)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Dolor y volumen al día 5    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
02 Amplitud de movimiento al día 5    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
05 Hielo (después de la inmovilización)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Dolor y volumen al día 5    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
02 Amplitud de movimiento al día 5    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
06 Campo electromagnético pulsátil (PEMF) más hielo (después de la inmovilización)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Dolor y volumen al día 5    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
02 Amplitud de movimiento al día 5    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
07 Movilización pasiva (postinmovilización)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Fuerza de prensión (kg) a las 6 semanas    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
02 Amplitud de movimiento a 6 semanas    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
03 Ángulo del espacio entre las membranas (grados) a las 6 semanas    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
04 Extensión de la muñeca en el momento del alta (4 semanas)    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
05 Número de tratamientos    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
06 Tiempo para el alta (días)    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
07 Complicaciones a las 6 semanas    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
08 Ultrasonido de onda larga y baja frecuencia (después de la inmovilización)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Más del 30% de pérdida de movimiento de la muñeca (flexión-extensión) a las 8 semanas    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
02 Derivación a fisioterapia    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
09 Hidromasaje (después de la inmovilización)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Fuerza de prensión al final del tratamiento (kg)    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
02 Dolor (escala 0: sin dolor a 5: insoportable) al final del tratamiento    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
03 Amplitud de movimiento al final del tratamiento    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
04 Flexión de los dedos al final del tratamiento    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
05 Edema (ml)    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
10 Fisioterapia después de la inmovilización versus instrucciones del médico
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Extensión de la muñeca (grados) a las 6 semanas    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
11 Campo electromagnético pulsátil (PEMF) versus hielo (después de la inmovilización)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Dolor y volumen al día 5    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
02 Amplitud de movimiento al día 5    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
12 Entrenamiento supervisado por el fisioterapeuta versus instrucciones proporcionadas por el médico (de tratamiento definitivo)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Fuerza y potencia a las 12 semanas    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
02 Amplitud de movimiento a 12 semanas    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados


CARÁTULA
Titulo

Rehabilitación de la fractura distal del radio en adultos

Autor(es)

Handoll HHG, Madhok R, Howe TE

Contribución de los autores

Helen Handoll (HH) inició y coordinó la producción de la revisión, comenzó con la recogida del primer borrador del protocolo y con las revisiones posteriores en RevMan. Rajan Madhok (RM) organizó la financiación para la revisión. RM y Tracey Howe (TH) reescribieron el protocolo después de una revisión crítica.

HH localizó los estudios de la revisión. Los tres autores seleccionaron los estudios, examinaron críticamente los estudios incluidos y guiaron la evaluación de la calidad y los formularios de extracción de datos. HH y TH extrajeron los detalles y los resultados de los ensayos. HH estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener información adicional. HH compiló el primer borrador y todas las revisiones posteriores en RevMan. TH y RM realizaron una revisión crítica y verificaron todos los borradores de la revisión.

Para la primera y la segunda actualización: HH realizó búsquedas para obtener estudios adicionales de la revisión, estableció contacto con los investigadores y recopiló el primer borrador, que luego fue analizado críticamente por TH y RM.

Para la tercera actualización, HH ubicó los estudios de la revisión y estableció contacto con los autores de los ensayos. Los tres autores seleccionaron los estudios, y extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los estudios recién incluidos. HH compiló el primer borrador y todas las revisiones posteriores en RevMan. TH y RM realizaron una revisión crítica y verificaron todos los borradores de la revisión. Los tres autores avalan la revisión.

Número de protocolo publicado inicialmente2001/4
Número de revisión publicada inicialmente2002/2
Fecha de la modificación más reciente17 mayo 2006
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente09 mayo 2006
Cambios más recientes La búsqueda de ensayos se actualizó hasta diciembre de 2005 para esta revisión (Número 3, 2006). Se identificaron seis estudios nuevos y un informe completo de un ensayo mencionado previamente como un estudio en curso. De estos estudios, se incluyeron tres, se excluyeron tres y uno se clasificó en la sección "Estudios en espera de evaluación". Además, se excluyo un estudio previamente en espera de evaluación. Se realizaron varios cambios en el formato para cumplir con la Guía de Estilo Cochrane (octubre de 2005). Las presentaciones gráficas de los resultados se modificaron y se excluyeron los totales en todos los casos. Sin embargo, no hubo cambios importantes en las conclusiones. Para los detalles de las actualizaciones previas, ver "Notas".
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizados14 diciembre 2005
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos23 noviembre 2005
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Helen Handoll
University of Teesside
c/o University Department of Orthopaedic Surgery
Royal Infirmary of Edinburgh
Old Dalkeith Road
Little France
Edinburgh
EH16 4SU
UK
tel: +44 131 2423499
h.handoll@ed.ac.uk
fax: +44 131 2426467
Número de la Cochrane LibraryCD003324
Grupo editorialCochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group (formerly the Musculoskeletal Injuries Group)
Código del grupo editorialHM-MUSKINJ


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • No se proporcionaron las fuentes de financiación
Recursos internos
  • University of Teesside, Middlesbrough UK
  • Glasgow Caledonian University, Glasgow UK
  • University of Manchester, Manchester UK

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Adult; Aged; Fractures, Bone [rehabilitation]; Physical Therapy Modalities; Radius Fractures [rehabilitation]; Randomized Controlled Trials; Wrist Injuries [rehabilitation]

Mesh check words: Female Humans Male




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.