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Anestesia para el tratamiento de la fractura de radio distal en adultos

Handoll HHG, Madhok R, Dodds C
Fecha de la modificación más reciente: 06 de enero de 2004
Fecha de la modificación significativa más reciente: 26 de noviembre de 2001

Esta revisión debería citarse como: Handoll HHG, Madhok R, Dodds C. Anestesia para el tratamiento de la fractura de radio distal en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La fractura distal del radio es un problema clínico frecuente, en particular en mujeres blancas ancianas con osteoporosis. Generalmente, se aplica anestesia durante la manipulación de las fracturas desplazadas o durante el tratamiento quirúrgico.

Objetivos

Analizar y resumir las pruebas para la efectividad relativa de los principales métodos de anestesia (bloqueo hematoma, anestesia regional endovenosa (AREV), bloqueos nerviosos regionales, sedación y anestesia general), como también técnicas físicas asociadas y fármacos complementarios utilizados durante el tratamiento de las fracturas de radio distal en adultos.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas (Cochrane Musculoskeletal Injuries Group) (noviembre de 2003), en el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (La Cochrane Library Número 4, 2003), en MEDLINE (1966 a la segunda semana de noviembre de 2003), en EMBASE (1988 a la semana número 49 de 2003), en CINAHL (1982 a la primera semana de diciembre de 2003), en el UK National Research Register (Número 4, 2003), en Current Controlled Trials (octubre de 2003) y en listas de referencias de artículos. También se realizaron búsquedas manuales en resúmenes de congresos de varios encuentros ortopédicos.

Criterios de selección

Ensayos clínicos aleatorios o cuasialeatorios que evalúan intervenciones pertinentes para estas lesiones (ver Objetivos). Se excluyeron los ensayos farmacológicos que comparan las dosis de fármacos y, a excepción de uno, diferentes fármacos en la misma clase. También se excluyeron los ensayos que informaban sólo resultados farmacoquinéticos o fisiológicos.

Recopilación y análisis de datos

Tres revisores evaluaron de forma independiente todos los ensayos que cumplían con los criterios de selección en relación con la calidad metodológica. Dos revisores obtuvieron los datos de forma independiente. Los datos cuantitativos se presentan mediante el uso de diferencias de medias o riesgos relativos junto con los límites de confianza del 95 por ciento. Solamente fue posible una combinación limitada de los resultados de ensayos comparables.

Resultados principales

Los 18 estudios incluidos involucraron, al menos, a 1200 pacientes, principalmente mujeres ancianas, con fracturas de radio distal. Todos los estudios tuvieron graves limitaciones metodológicas, notables en el fracaso frecuente para evaluar los resultados clínicamente importantes y a largo plazo.

Cinco ensayos proporcionaron pruebas de que, al compararse con el bloqueo hematoma, la AREV brindó mejor analgesia durante la manipulación de la fractura y permitió una mejor y más fácil reducción de la fractura, con alguna indicación de un riesgo reducido de nueva luxación posterior o necesidad de una nueva reducción. Por el contrario, el bloqueo hematoma fue más rápido y más fácil de realizar y es una intervención que utiliza menos recursos.

Hubo pruebas inadecuadas de la efectividad relativa de los diferentes métodos de anestesia a partir de las siguientes comparaciones, todas se analizaron dentro de ensayos únicos solamente: bloqueo nervioso versus bloqueo hematoma; sedación intravenosa versus bloqueo hematoma; anestesia general versus bloqueo hematoma; anestesia general versus sedación; y anestesia general versus bloqueo hematoma y sedación.

Ninguno de los tres ensayos que evaluaban tres aspectos físicos diferentes de anestesia (sitio de la inyección o torniquete adicional, para la AREV; y técnica para bloqueo braquial del plexo) proporcionaron pruebas concluyentes de la efectividad y seguridad de esta nueva técnica.

Seis ensayos analizaron el uso de fármacos complementarios. Se evaluó el agregado de dos relajantes musculares diferentes y un analgésico para la AREV; un sedante e hialuronidasa para el bloqueo hematoma; y clonidina para el bloqueo braquial del plexo. Todos los ensayos que evalúan los complementos no pudieron proporcionar pruebas sobre el resultado clínico final.

Un estudio con graves defectos que comparaba la bupivacaína con la prilocaína para la AREV proporcionó algo de información sobre los posibles efectos confusos del tratamiento de diferentes médicos sobre el resultado del paciente.

Conclusiones de los autores

No hubo pruebas sólidas suficientes de ensayos aleatorios para establecer la efectividad relativa de los diferentes métodos de anestesia, diferentes técnicas físicas asociadas o el uso de fármacos complementarios en el tratamiento de fracturas de radio distal. No obstante, existen algunos indicios de que el bloqueo hematoma proporciona una analgesia inferior que la AREV, y es posible que comprometa la reducción.

Dada la gran cantidad de preguntas aún sin resolver sobre el tratamiento de estas fracturas, se sugiere que el camino a seguir sea un programa integrado de investigación que incluya consideración de opciones de anestesia.

Esta revisión debería citarse como:
Handoll HHG, Madhok R, Dodds C Anestesia para el tratamiento de la fractura de radio distal en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

No existen suficientes pruebas de los ensayos aleatorios para decidir cuál es el mejor método de anestesia al tratar una muñeca fracturada

Las fracturas de las muñecas son muy frecuentes, especialmente en mujeres con osteoporosis. Puede ser necesario reubicar los fragmentos óseos en su lugar. La anestesia se utiliza para evitar el dolor durante el tratamiento y varios métodos son de uso frecuente. La anestesia general incluye una pérdida del conocimiento. La anestesia regional incluye una inyección (en una vena o en el tejido cercano a los nervios) para entumecer el brazo lesionado. La anestesia local es una inyección directamente en el sitio de la fractura. La sedación generalmente incluye un fármaco para aliviar la ansiedad y promover la somnolencia. La revisión no halló pruebas suficientes de ensayos aleatorios para decidir cuál es el mejor método.


ANTECEDENTES

Las fracturas de radio distal representan una de las fracturas más frecuentes en muchas poblaciones predominantemente blancas y ancianas (Sahlin 1990; Singer 1998). Se estima que una mujer blanca de 50 años de edad en Estados Unidos o en el norte de Europa posee un 15% de riesgo en su vida de padecer una fractura de radio distal; mientras que un hombre blanco de la misma edad tiene un poco más del dos por ciento de riesgo durante su vida (Cummings 1985). Un encuesta prospectiva reciente, realizada en seis centros en el Reino Unido, de la fractura de Colles en pacientes de 35 años de edad y mayores, informó que la incidencia general anual de esta fractura es de 9/10 000 en los hombres y de 37/10 000 en las mujeres (O'Neill 2001). Las fracturas distales de radio normalmente se tratan ambulatoriamente, y alrededor del 20 por ciento de los pacientes (principalmente personas ancianas) necesita el ingreso hospitalario (Cummings 1985; O'Neill 2001).

La mayoría de las fracturas de radio distal en personas mayores son consecuencia de traumatismos de bajo impacto, como una caída de la altura de una persona de pie o inferior. En adultos más jóvenes, estas lesiones se producen a partir de traumatismos más importantes, como accidentes de tráfico. El patrón de incidencia refleja la pérdida ósea causada por la osteoporosis en personas ancianas, como también un aumento en el número de caídas de mujeres ancianas (Nguyen 2001).

Estas fracturas generalmente son cerradas e implican el desplazamiento de fragmentos de fractura. Pueden ser extraarticulares (deja intacta la superficie de radio distal) o intraarticulares (cuando se rompe la superficie articular). Se han diseñado numerosas clasificaciones para definir y agrupar los diferentes patrones de fracturas (Chitnavis 1999). Las clasificaciones simples basadas en la apariencia clínica y que frecuentemente llevan el nombre de quienes las describieron, siguen siendo de uso corriente. En particular, la "fractura de Colles" es aún la terminología que se utiliza para una fractura que presenta una deformidad clínica obvia y típica, desplazamiento dorsal, angulación dorsal, conminución dorsal (fragmentos óseos pequeños) y acortamiento del radio.

La mayoría de las fracturas de radio distal reciben un tratamiento conservador (sin cirugía). Normalmente, esto incluye una reducción con anestesia de la fractura si ésta está desplazada y la inmovilización del antebrazo con yeso o abrazadera durante seis semanas. Otra revisión Cochrane cubre las preguntas acerca del uso y la duración de la reducción de la fractura, y de los métodos conservadores empleados para estabilizar la fractura reducida (Handoll 2003a). Está disponible ahora una revisión por separado de los métodos de reducción cerrados, algunos de los cuales se pusieron a prueba sin anestesia (Handoll 2003c). Además, está disponible una revisión Cochrane del tratamiento quirúrgico, que generalmente incluye una reducción cerrada o abierta después de una fijación externa o interna y un período de inmovilización similar (Handoll 2003b).

Existe una variedad disponible de opciones para la anestesia:

  • "Bloqueo hematoma", se inyecta un anestésico local en el sitio de la fractura.
  • La anestesia regional intravenosa (AREV) incluye la infusión intravenosa de un anestésico local en el brazo después de drenar el sistema venoso y aplicar un torniquete/manguito con mayor presión que la presión arterial. Con frecuencia, se hace referencia a esta anestesia con el nombre de bloqueo Bier o de Bier, en honor al creador de este método general para la anestesia de las extremidades.
  • Bloqueos nerviosos regionales como los bloqueos del nervio radial, mediano y cubital en el codo o en la axila (eje desde el cual gira el brazo).
  • Los bloqueos nerviosos braquiales del plexo que utilicen los siguientes enfoques (ubicaciones para la inyección): interescaleno, supraclavicular o infraclavicular; y sin o con implantación de catéter (para permitir un "aumento"). (Existen también bloqueos nerviosos regionales, pero se incluyen en una categoría distinta).
  • Sedación. En el protocolo, se denomina como "sedación consciente". Si bien esta expresión se utiliza ampliamente en la literatura, se ha advertido que el término "sedación consciente" es un nombre equivocado y también es impreciso y confuso (Green 2002; Shipton 2002). Las normas de atención de anestesia revisada en Estados Unidos reemplazaron a la "sedación consciente" por la "sedación/analgesia moderada" (JCAHO 2001). Este último define la sedación moderada como "Una depresión de conciencia inducida por fármacos durante la cual los pacientes responden con determinación a instrucciones verbales, solos o acompañados por una leve estimulación táctil. No se requieren intervenciones para mantener una obstrucción en las vías respiratorias, y es adecuada una ventilación espontánea. Por lo general, se mantiene la función cardiovascular". También se utiliza la expresión "atención anestésica intravenosa supervisada" (Shipton 2002). En esta revisión, "sedación" hace referencia principalmente a la "sedación moderada" planificada.
  • La anestesia general mediante anestesia intravenosa o uso de anestésicos por inhalación, con intubación orotraqueal o intubación orofaríngea (p.ej., vías respiratorias con máscara laríngea) según sea necesario.

Cada uno de estos métodos presenta posibles complicaciones y es posible que también provoquen una anestesia, (pérdida de la sensación), analgesia (alivio del dolor) o relajación muscular inadecuadas que podrían comprometer el proceso y los resultados del tratamiento. Las reacciones medicamentosas adversas también pueden ser la consecuencia de cualquiera de los agentes utilizados. Se han generado inquietudes sobre la toxicidad de los anestésicos locales (Quinton 1988a) y sobre los graves peligros de pérdida de anestésico de un bloqueo de Bier contenido en forma deficiente, quizás como consecuencia de la rotura de un manguito (Burke 1988; Heath 1982). Existen también efectos secundarios posibles del uso de torniquetes (Wakai 2001); específicamente, cualquier inflamación adicional del antebrazo sobre la liberación del torniquete puede llevar a un yeso más apretado y puede asociarse a la rigidez de los dedos de la mano. El daño local, incluido el hematoma, la ruptura y el daño de los vasos sanguíneos, y varias neuropatías pueden surgir a partir de bloqueos nerviosos regionales. La administración incorrecta de un bloqueo nervioso también puede provocar las graves consecuencias de una inyección subaracnoidea no intencionada, bloqueo epidural, inyección intravascular, bloqueo nervioso frénico (diafragma) y, en particular, para un bloqueo supraclavicular, un neumotórax (colapso pulmonar). Las posibles complicaciones de la anestesia general incluyen dificultades en mantener o establecer una vía respiratoria abierta, hipotensión o hipertensión intraoperatoria, aspiración de contenido gástrico, náuseas y vómitos postoperatorios, depresión respiratoria y daño en los dientes o en las vías aéreas superiores.

Los factores que afectan la elección de la anestesia incluyen comorbilidad y aptitud del paciente, preferencias del paciente, experiencia local, lo que incluye la disponibilidad de los anestésicos, métodos de tratamiento como técnica de reducción (p.ej., manipulación manual, tracción con "atrapadedos") y si se anticipa la cirugía inmediata para una reducción que falló, el rendimiento de los pacientes y las instalaciones locales.


OBJETIVOS

El objetivo de esta revisión es identificar y evaluar las pruebas de ensayos aleatorios y cuasialeatorios que evalúan los métodos de anestesia principales, y las técnicas asociadas, utilizadas durante el tratamiento de las fracturas de radio distal en adultos. Cuando fue posible, se realizó una distinción entre el tratamiento conservador y el quirúrgico, y entre el tratamiento de fracturas inicialmente desplazadas versus fracturas desplazadas nuevamente o secundariamente.

El objetivo de esta revisión fue probar las siguientes hipótesis nulas.

1. No existen diferencias en los resultados entre los tipos principales de anestesia (bloqueo hematoma, anestesia regional intravenosa (AREV), bloqueos nerviosos regionales que utilizan varios enfoques con el plexo braquial, la sedación y al anestesia general).

2. No existen diferencias en los resultados entre las diferentes técnicas físicas para los métodos mencionados. Esto incluye la posición del sitio de la inyección para la anestesia local (bloqueo hematoma), AREV y bloqueos nerviosos locales, y anestesia total intravenosa versus anestesia general por inhalación.

3. No existen diferencias en los resultados entre el uso de complementos/suplementos de fármacos como los relajantes musculares.

Cuando fue posible y adecuado, se planificaron análisis por separado del resultado del tratamiento conservador y el operativo, del tratamiento inicial y el secundario, de hombres y mujeres, de los grupos etarios diferentes (adultos más jóvenes, adultos mayores), de los tipos de fracturas, de las comorbilidades, y del estado funcional y el mental previos. También se destacó el tipo de tratamiento, incluida la técnica de reducción y la experiencia y especialidad del médico.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Se consideraron los ensayos clínicos aleatorios o cuasialeatorios de intervenciones (uso de un método de asignación de participantes a un tratamiento que no es estrictamente al azar; p.ej., fecha de nacimiento, número de registro hospitalario, alternancia), según se enumeró anteriormente, utilizadas para el tratamiento de fracturas de radio distal.

Tipos de participantes

Pacientes de cualquier sexo que hayan completado el desarrollo esquelético y que recibieron tratamiento conservador o quirúrgico para una fractura de radio distal.

Las características de los participantes incluidos en los ensayos se describieron con un énfasis en el sexo, edad, tipo de fractura, estado funcional y mental, y comorbilidades.

Tipos de intervención

Todos los ensayos aleatorios y cuasialeatorios que compararon diferentes tipos y técnicas físicas de anestesia utilizadas para el tratamiento de fracturas de radio distal. También se incluyeron ensayos que analizan el uso de complementos/suplementos de fármacos, como relajantes musculares.

A excepción de uno, se excluyeron los ensayos farmacológicos que compararon diferentes fármacos en la misma clase, o dosis de fármacos.

Tipos de medidas de resultado

a. Fracaso en la anestesia/Anestesia inadecuada. Esto se basó en informes explícitos del fracaso o deficiencia de la anestesia, o en la necesidad de utilizar otro método o procedimientos adicionales, reducción o modificación del tratamiento (p.ej., reducción cerrada), queja de dolor por parte del paciente e insatisfacción del paciente.

b. Restauración anatómica. La calidad de la reducción inicial, consolidación defectuosa final y deformidad cosmética.

c. Los efectos adversos directamente atribuidos a los fármacos y técnicas anestésicas; complicaciones directamente causadas por la administración de anestesia (incluidos paros cardíaco y respiratorio).

d. Resultados clínicos. Tumefacción de las partes blandas residuales, complicaciones tempranas y tardías asociadas a las fracturas de radio distal o su tratamiento, incluida la distrofia simpática refleja (DSR) o síndrome de dolor regional complejo tipo 1.

e. Resultados funcionales. Amplitud de movimiento (movilidad de la muñeca, antebrazo y hombro), dolor, fuerza de prensión, y actividades de la vida diaria que incluyen el regreso al empleo previo; uso de instrumentos de evaluación funcional del paciente como el cuestionario Short Form-36 (SF-36), el cuestionario de Discapacidad del Brazo, el Hombro y la Mano (DASH) y la Evaluación de la Muñeca Calificada por el Paciente (PRWE) (MacDermid 2000).

f. Uso de recursos. Ingreso al hospital, participación del anestesista y otros costos.

Se excluyeron los ensayos que informaban sólo resultados farmacoquinéticos o fisiológicos.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Musculoskeletal Injuries Group

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas (noviembre de 2003), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (La Cochrane Library Número 4, 2003), en MEDLINE (1966 a la segunda semana de noviembre de 2003), en EMBASE (1988 a la semana número 49 de 2003) y en CINAHL (1982 a la primera semana de diciembre de 2003). También se realizaron búsquedas en Ensayos controlados actuales en http://www.controlled-trials.com (se obtuvo acceso en octubre de 2003) y en el UK National Research Register en http://www.update-software.com/national/ (hasta el Número 4, 2003) en busca de ensayos en curso y completados recientemente. Se realizaron búsquedas manuales en los suplementos del British Volume of the Journal of Bone and Joint Surgery (de 1996 en adelante), en resúmenes de las reuniones anuales de la American Society for Surgery of the Hand (2000 a 2003: http:/www.assh.org/ASSH) y resúmenes de las reuniones anuales de la American Orthopaedic Trauma Association (hasta 2003: http://www.ota.org/education/amabstracts.htm). Además, se analizaron descargas semanales de los artículos de "Fracture" en nuevos números de 17 revistas (Acta Orthop Scand; Am J Orthop; Arch Orthop Trauma Surg; Clin J Sport Med; Clin Orthop; Emerg Med Clin North Am; Foot Ankle Int; Injury; J Accid Emerg Med; J Am Acad Orthop Surg; J Arthroplasty; J Bone Joint Surg Am; J Bone Joint Surg Br; J Foot Ankle Surg; J Orthop Trauma; J Trauma; Orthopedics) de AMEDEO (http://www.amedeo.com). No se aplicó ninguna restricción de idioma.

Se utilizaron las siguientes estrategias de búsqueda:

La Cochrane Library (Esta búsqueda se utilizó para hallar todos los ensayos de intervenciones de fracturas de radio distal, no sólo aquellos que comparan los métodos de anestesia)

#1. RADIUS FRACTURES explode all trees (MeSH)
#2. WRIST INJURIES explode all trees (MeSH)
#3. (#1 or #2)
#4. ((distal near radius) or (distal near radial))
#5. (colles:ti or smith:ti or smiths:ti)
#6. (colles:ab or smith:ab or smiths:ab)
#7. wrist*
#8. (#4 or #5 or #6 or #7)
#9. fracture*
#10. (#8 and #9)
#11. (#3 or #10)

En MEDLINE (OVID WEB), la siguiente estrategia de búsqueda se combinó con los tres niveles de estrategia de búsqueda óptimos para los ensayos aleatorios (Clarke 2003).

1. Exp Radius Fractures/
2. Wrist Injuries/
3. (((distal adj3 (radius or radial)) or wrist or colles$ or smith$2) adj3 fracture$).tw
4. or/1-3
5. exp Anesthetics/
6. exp Anesthesia/
7. an?esth$.tw
8. block$1.tw
9. or/5-8
10. and/4,9

La estrategia de búsqueda utilizada para EMBASE (OVID WEB) se muestra en la Tabla 01.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Los tres revisores evaluaron los ensayos potencialmente elegibles para la inclusión. Los desacuerdos fueron resueltos por discusión. En ninguna etapa se cegaron los títulos de las revistas, los nombres de los autores o las instituciones que brindaron su apoyo. Al menos dos revisores evaluaron de forma independiente la calidad metodológica de los estudios incluidos. Los tres revisores consideraron las discrepancias y los desacuerdos se resolvieron mediante discusión; HH realizó las validaciones de consistencia. Dos revisores (CD & HH) obtuvieron los datos mediante la utilización de un formulario de obtención de datos, si era necesario, con arbitraje de un tercer revisor (RM).

Se estableció contacto con los autores de los ensayos en busca de detalles adicionales de ítems clave de los datos o de la metodología del ensayo.

Herramienta de evaluación de calidad
Se utilizó una modificación de la herramienta de evaluación de calidad del Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas (Cochrane Musculoskeletal Injuries Group) (ver detalles del Grupo) en la evaluación de los estudios incluidos. El esquema de puntuación para los 12 aspectos de la validez del ensayo, más notas breves de guías de codificación para algunos ítems se muestran en la Tabla 02. Aunque se sumaron las puntuaciones de los items individuales, esto se realizó para obtener una impresión global más que por propósitos cuantitativos.

Análisis de los datos
Se presentan en los cuadros de análisis los datos cuantitativos para los resultados enumerados en los criterios de inclusión, cuando los datos están disponibles y son adecuados. Para los resultados dicotómicos, se calcularon los riesgos relativos y los límites de confianza del 95 por ciento y para los resultados continuos se calcularon las diferencias de medias y los límites de confianza del 95 por ciento. Los resultados de grupos comparables de los ensayos se combinaron mediante la utilización del modelo de efectos fijos y límites de confianza del 95%. Se probó la heterogeneidad entre ensayos comparables mediante la utilización de una prueba de ji cuadrado y se consideró como estadísticamente significativa en valor de p < 0,1. En el caso de no haber heterogeneidad significativa en los resultados de ensayos individuales, se observaron los resultados del modelo de efectos aleatorios y se presentaron, cuando fue adecuado, en lugar de aquellos del modelo de efectos fijos. No se realizó análisis de subgrupos; si hubiese habido, las pruebas de interacción calculadas para determinar si los resultados para los subgrupos son significativamente diferentes se hubieran basado en los resultados de los odds-ratio de Peto. Los análisis de sensibilidad que analizan varios aspectos del ensayo y la metodología de la revisión, incluidos los efectos de los datos faltantes y la calidad del estudio, también se consideraron, pero fueron prácticamente imposibles.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

La actualización de la búsqueda desde junio de 2003 a noviembre de 2003 no identificó nuevos ensayos en la segunda actualización de esta revisión.

En total, de los 36 estudios elegibles, 18 están incluidos y 18 están excluidos (ver la Tabla Características de los estudios excluidos).

Todos los estudios incluidos se informaron en su versión completa en revistas médicas; Singh 1992 se publicó en una revista en línea. Se recibió información adicional por parte de los autores de siete ensayos incluidos; incluidos los resultados separados de los pacientes con fracturas de radio distal de tres ensayos con poblaciones combinadas (Erlacher 2001; Esmaoglu 1995; Pippa 2000). Los ensayos fueron identificados inicialmente de las siguientes maneras: revisión bibliográfica (1); Current Contents (1); Cochrane Library (1); EMBASE (1); búsqueda manual o consultas en revistas (3); MEDLINE (10) y referencias de un evaluador externo del protocolo de la revisión (1).

Los ensayos individuales se realizaron por más de tres décadas, desde principios de 1970 (Bultitude 1972) en adelante. A excepción de Kendall 1997, que se realizó en dos servicios de urgencias, los ensayos se realizaron en centros únicos en ocho países (Austria (un ensayo); Dinamarca (uno); Finlandia (uno); India (uno); Italia (uno); Suecia (uno); Turquía (uno); Reino Unido (11)). Se obtuvieron traducciones del inglés para los ensayos informados en danés (Walther-Larsen 1988) y en turco (Esmaoglu 1995).

Los 18 estudios incluidos involucraron, al menos, a 1200 pacientes, principalmente mujeres ancianas, con fracturas de radio distal. Hubo un mínimo de 1186 pacientes asignados al azar con estas lesiones. Se incluyeron diez pacientes adicionales no asignados al azar en un ensayo. (Bultitude 1972). Es posible que se haya incluido otro paciente en Funk 1997. El número de pacientes asignados al azar en Wardrope 1985 no se informó en forma explícita, pero es probable que fuera el mismo que se dedujo de una tabla en el artículo. Se estima que se excluyeron 20 pacientes con fractura de radio distal en Hollingworth 1982. Esto representa una máximo estimado de 1217 pacientes en total.

A excepción de dos ensayos (Pippa 2000; Singh 1992), la mayoría de los ensayos que presentan datos sobre el sexo de los pacientes incluyeron más mujeres que hombres; la proporción varió del 65% (Erlacher 2001) al 97% (London 1996). Cuando se informó, las edades medianas o promedio de las poblaciones del ensayo variaron entre 31,5 años (Esmaoglu 1995) y 70,5 años (Eastwood 1986). El paciente más joven (nueve años) se mencionó en Bultitude 1972 y el mayor (91 años) en Funk 1997. Siete ensayos establecieron límites de edad más bajos (Cobb 1985: 15 años; Funk 1997: 16 años; Hollingworth 1982: 16 años; Jones 1996: 12 años; Kendall 1997: 16 años; Walther-Larsen 1988: 14 años; Wardrope 1985: 45 años). Aunque se incluyeron niños en algunos ensayos, estuvo claro que la mayoría de los pacientes eran maduros desde el punto de vista esquelético. Se aplicó un límite mayor de 54 años de edad en McGlone 1988.

El tipo de fractura se definió ampliamente, en general, como distal de radio, de Colles o fractura de muñeca. Se especificó un esquema de clasificación de fracturas en tres ensayos: El sistema de clasificación más antiguo se aplicó en Abbaszadegan 1990 y en Walther-Larsen 1988; y el de Frykman se utilizó en Abbaszadegan 1990 y en Kendall 1997. Dos ensayos especificaron criterios radiológicos para la inclusión de los ensayos; Kendall 1997 proporcionó criterios para la deformidad mínima y Abbaszadegan 1990 manifestó un máximo para el acortamiento del radio. La anestesia fue para la manipulación/reducción en 16 ensayos; la siguiente inmovilización con yeso fue claramente evidente en diez de estos ensayos y posible en los otros seis. La anestesia se utilizó para la cirugía en todos los pacientes en dos ensayos (Erlacher 2001; Pippa 2000) y quizás para algunos de los pacientes con fractura de radio distal en Hollingworth 1982. Cuatro ensayos incluyeron pacientes que requirieron anestesia para otras lesiones o para la cirugía de la extremidad superior: se proporcionaron algunos datos por separado para pacientes con fracturas de radio distal por parte de los autores de tres ensayos (Erlacher 2001; Esmaoglu 1995; Pippa 2000); y se solicitaron para el cuarto ensayo (Hollingworth 1982). Una minoría de pacientes (aproximadamente el 10%) en Hollingworth 1982 fueron sometidos a una operación o manipulación de la lesiones en la mano, otras fracturas del antebrazo o luxación del codo.

Los detalles de cada estudio se presentan en la tabla "Características de los estudios incluidos".

La siguiente es una breve descripción de las intervenciones comparadas en los 18 ensayos. Un ensayo (Funk 1997) aparece en tres comparaciones (1d, 1f y 3c) ya que comparó la anestesia general versus el bloqueo hematoma versus hematoma más un sedante.

1. Tipos principales de anestesia

1a. Anestesia regional intravenosa (AREV) versus bloqueo hematoma (anestesia local)
Cinco ensayos (Abbaszadegan 1990; Cobb 1985; Kendall 1997; Walther-Larsen 1988; Wardrope 1985) realizaron esta comparación en 478 pacientes. La prilocaína se utilizó para ambos métodos en Abbaszadegan 1990, y para la AREV en Cobb 1985, Kendall 1997 y Wardrope 1985; la mepivacaína se utilizó para la AREV en Walther-Larsen 1988; la lignocaína se utilizó para el bloqueo hematoma en los últimos cuatro ensayos. La lignocaína era alcalinizada o neutral en Kendall 1997; esta comparación no está incluida en esta revisión.

1b. Bloqueo nervioso versus bloqueo hematoma
Un ensayo (Haasio 1990) comparó el bloqueo nervioso en la región del codo con el bloqueo hematoma en 35 pacientes. La prilocaína se utilizó para ambas técnicas.

1c. Sedación versus bloqueo hematoma
Un ensayo (Singh 1992) comparó una inyección intravenosa de pentazocina combinada con diazepam para la sedación versus el bloqueo hematoma en 67 pacientes. La lignocaína (Xilocaína) se utilizó para el bloqueo hematoma.

1d. Anestesia general versus bloqueo hematoma
La anestesia general intravenosa se comparó con el bloqueo hematoma en 40 de los 58 o 59 pacientes en Funk 1997. El propofol se utilizó para la anestesia general y la lignocaína para el bloqueo hematoma.

1e. Anestesia general versus sedación
Un ensayo distintivo (Bultitude 1972) comparó la anestesia por inhalación general con el diazepam intravenoso en 71 pacientes. No se identificaron agentes barbitúricos y de inhalación para la anestesia general. Los lectores deben advertir que la dosis de diazepam (generalmente 20 mg) se consideraría ahora como de alta peligrosidad para la administración a pacientes ancianos.

1f. Anestesia general versus bloqueo hematoma con sedación
La anestesia general intravenosa que utiliza el propofol se comparó con el bloqueo hematoma y con la sedación en 40 de los 58 o 59 pacientes de Funk 1997. La lignocaína se utilizó para el bloqueo hematoma y el midazolam intravenoso para la sedación.

2. Técnicas físicas de anestesia

2a. Sitio de la inyección de la AREV (bloqueo de Bier)
Un ensayo (Blyth 1995) comparó la inyección de prilocaína en la cavidad antecubital (depresión del codo) con la inyección en el dorso más tradicional (parte de atrás) del sitio de la mano para un bloqueo de Bier en 100 pacientes.

2b. Uso de un torniquete adicional para la AREV
Un ensayo (Eastwood 1986), que incluía 50 pacientes, probó la aplicación de un torniquete adicional inmediatamente proximal al sitio de la fractura durante la AREV.

2c. Técnica para el bloqueo braquial del plexo
Un ensayo (Pippa 2000) comparó una nueva técnica perivascular subclavia, el enfoque con aguja craneal proximal, con la técnica de Winnie y Colllins que implica un enfoque supraclavicular. Siete de los 60 pacientes en este ensayo fueron sometidos a cirugía por fractura de radio distal.

3. Complementos o suplementos farmacológicos

3a. Miorrelajante
Dos ensayos (Esmaoglu 1995; McGlone 1988), que incluían un total de 76 pacientes, evaluaron el agregado de un relajante muscular a la AREV. El vecuronio se probó en Esmaoglu 1995; todos los pacientes recibieron lignocaína intravenosa. El atracurio se probó en McGlone 1988; la prilocaína se utilizó para la AREV en este ensayo. Diecisiete pacientes en Esmaoglu 1995 padecían fracturas de radio distal; los otros 23 pacientes padecían fracturas del antebrazo no especificadas.

3b. Analgésico
Un ensayo (Jones 1996) probó el agregado de un analgésico, tenoxicam, a la prilocaína para la AREV en 45 pacientes. El tenoxicam se insertó en el sitio del bloqueo de Bier o en el sitio equivalente sobre el brazo no afectado. Aunque el sitio para la analgesia suplementaria no se informe en esta revisión, los resultados para esta comparación se presentan en los análisis.

3c. Sedante
El agregado de sedación con midazolam intravenoso al bloqueo hematoma se probó en 38 de los 58 o 59 pacientes en Funk 1997. La lignocaína se utilizó para el bloqueo hematoma.

3d. Enzima
Un ensayo (London 1996), que incluía 33 pacientes, probó el uso de una enzima, hialuronidasa, con el bloqueo hematoma. La lignocaína se utilizó para el bloqueo hematoma.

3e. Clonidina
Un ensayo (Erlacher 2001) probó el agregado de clonidina a uno de los tres anestésicos locales (mepivacaína, ropivacaína y bupivacaína) para el bloqueo del plexo braquial perivascular axilar mediante la utilización del método de Winnie. Cincuenta y siete de los 120 pacientes en este ensayo fueron sometidos a cirugía para la fractura de radio distal. La comparación de los tres anestésicos diferentes no se incluye en esta revisión.

4. Comparación adicional

La intención fue no incluir comparaciones de fármacos en la misma clase. Sin embargo, se realizó una excepción para un ensayo (Hollingworth 1982) que comparó la bupivacaína con la prilocaína para la AREV en 200 pacientes, al menos 142 de ellos padecía una fractura de radio distal. Se incluyó este ensayo por tres motivos principales: a) informó resultados ortopédicos, b) proporcionó algo de información sobre los posibles efectos sobre los resultados del paciente de diferentes operadores y c) probó una intervención anteriormente estándar (bupivacaína para la AREV). Se reconoció que las características de los fármacos en la misma clase farmacológica puede presentar importantes diferencias; por ejemplo, la bupivacaína posee una duración de acción mayor que la prilocaína. Si bien las diferencias entre estos dos fármacos son pertinentes aquí, no fueron suficientes para determinar su inclusión. Los lectores deben advertir que la bupivacaína no se utiliza más para la AREV en el Reino Unido a causa de inquietudes sobre su seguridad (BNF 2000).


CALIDAD METODOLÓGICA

Las puntuaciones de la calidad metodológica basadas en los informes del ensayo fueron variables. La falta de confirmación del ocultamiento de la asignación y las deficiencias en la evaluación del resultado, incluido sólo el seguimiento a corto plazo, fueron motivos frecuentes para menores puntuaciones de calidad. Se incluye un resumen de los aspectos individuales de la calidad del ensayo a continuación de la tabla de puntuaciones para los ensayos individuales presentados a continuación. La información específica a los tres primeros items de la puntuación de calidad se presenta en la sección de métodos de la "Tabla de características de los estudios incluidos".

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 DI del estudio total
1 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 7 Abbaszadegan 1990
1 3 0 1 0 0 3 0 3 1 0 0 12 Blyth 1995
0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 1 0 4 Bultitude 1972
1 0 0 0 0 0 0 3 1 1 0 0 6 Cobb 1985
1 1 0 0 0 0 3 0 3 1 0 0 9 Eastwood 1986
1 3 1 1 3 3 1 1 1 3 1 0 19 Erlacher 2001
0 1 0 0 0 0 0 3 3 3 1 0 11 Esmaoglu 1995
1 0 1 1 0 0 1 1 1 3 3 0 12 Funk 1997
1 3 0 0 0 0 1 1 3 3 1 0 13 Haasio 1990
3 0 3 0 3 3 0 1 1 3 0 0 17 Hollingworth 1982
1 3 1 3 3 3 3 3 3 3 1 0 27 Jones 1996
0 0 0 3 0 0 3 1 3 3 3 0 16 Kendall 1997
1 1 3 1 3 3 3 0 1 1 0 0 17 London 1996
1 3 3 1 1 3 3 0 3 3 1 0 22 McGlone 1988
0 3 1 0 0 0 1 1 3 3 1 0 13 Pippa 2000
3 3 3 3 3 0 3 3 3 3 1 0 28 Singh 1992
1 3 1 1 0 0 0 3 1 3 1 1 15 Walther-Larsen 1988
0 0 0 1 0 0 0 3 3 3 1 0 11 Wardrope 1985

La asignación se ocultó con claridad (ítem 1) en dos ensayos (Hollingworth 1982; Singh 1992). Se consideró una cierta posibilidad de descubrimiento de la asignación para dos ensayos (Erlacher 2001; Funk 1997) que utilizaron listas de asignación creadas por ordenador y dos ensayos (Eastwood 1986; McGlone 1988) uso de sobres. Siete ensayos (Abbaszadegan 1990; Blyth 1995; Cobb 1985; Haasio 1990; Jones 1996; London 1996; Walther-Larsen 1988) no proporcionaron detalles del método de asignación al azar. La asignación no se ocultó en Kendall 1997, en donde se utilizó una lista de números aleatorios, ni en los tres ensayos que utilizaron métodos de asignación cuasialeatorios en base a las fechas de nacimiento (Pippa 2000) o alternancia (Bultitude 1972; Wardrope 1985). El ocultamiento de la asignación también se consideró improbable en Esmaoglu 1995; se buscó una clarificación del método de asignación adicional al azar para este ensayo.

Se consideró como muy posible el análisis del tipo intención de tratar (intention to treat analysis) (ítem 2) en ocho estudios (Blyth 1995; Erlacher 2001; Haasio 1990; Jones 1996; McGlone 1988; Pippa 2000; Singh 1992; Walther-Larsen 1988). Entre los motivos para una puntuación menos para este ítem se encuentra la inclusión de pacientes de un estudio piloto no aleatorio (Bultitude 1972), discrepancias en los datos (Funk 1997; Wardrope 1985), y ninguna información o insuficiente sobre las exclusiones posteriores a la asignación al azar o pérdidas durante el seguimiento (Abbaszadegan 1990; Cobb 1985; Eastwood 1986; Esmaoglu 1995; Hollingworth 1982; Kendall 1997; London 1996).

El cegamiento de los evaluadores de resultados (ítem 3), en donde fue posible, se estableció con claridad en cuatro estudios (Hollingworth 1982; London 1996; McGlone 1988; Singh 1992). Para seis estudios (Bultitude 1972; Erlacher 2001; Funk 1997; Jones 1996; Pippa 2000; Walther-Larsen 1988) no había información para establecer el cegamiento del evaluador o sólo algunos evaluadores fueron cegados. Aparte de Esmaoglu 1995, todos los estudios con una puntuación de cero para este ítem probaron métodos físicos.

Tres ensayos (Jones 1996; Kendall 1997; Singh 1992) proporcionaron información suficiente para indicar la comparabilidad entre los grupos de tratamiento en las características iniciales clave como el sexo, la edad y el tipo de fractura (ítem 4). Ocho ensayos no obtuvieron una puntuación para este ítem; ya sea porque no pudieron informar datos iniciales para todos los pacientes asignados o porque no pudieron presentar suficiente información para confirmar la comparabilidad inicial de factores de confusión importantes.

El cegamiento de los pacientes y los proveedores del tratamiento (ítems 5 y 6) se consideró efectivo en cuatro ensayos farmacológicos (Erlacher 2001; Hollingworth 1982; Jones 1996; London 1996). El cegamiento se manifestó explícitamente para los proveedores del tratamiento en McGlone 1988; mientras que la puntuación menor refleja que no se informó si los pacientes también fueron cegados; esto se consideró como posible. El cegamiento de los pacientes se realizó en Singh 1992, en donde se compararon dos métodos de anestesia; Singh y cols., reflejaron que este enfoque sería más difícil de alcanzar en la mayoría de las demás culturas. El cegamiento de los pacientes y proveedores con frecuencia no fue práctico para los ensayos que compararon diferentes técnicas de anestésicos.

La comparabilidad de los programas de atención (ítem 7), que incluían intervenciones distintas de las intervenciones del ensayo, no podía confirmarse en los ensayos, pero se consideró posible en siete (Blyth 1995; Eastwood 1986; Jones 1996; Kendall 1997; London 1996; McGlone 1988; Singh 1992). Los criterios para juzgar la comparabilidad variaron según la duración del seguimiento; por ejemplo, la duración de la inmovilización con yeso no se consideró pertinente cuando los pacientes sólo realizaron un seguimiento hasta el final de la manipulación. La información sobre la técnica utilizada para la manipulación de la fractura sólo se proporcionó en tres ensayos (Eastwood 1986; Kendall 1997; McGlone 1988); para estos, y para algunos otros ensayos, se pudo haber supuesto incorrectamente que los operadores utilizaron los mismo métodos. No hubo información o hubo información inadecuada para evaluar la comparabilidad del programa de atención en los seis ensayos que obtuvieron una puntuación de cero para este ítem.

Seis ensayos (Cobb 1985; Esmaoglu 1995; Jones 1996; Singh 1992; Walther-Larsen 1988; Wardrope 1985) proporcionaron criterios de inclusión y exclusión de ensayos suficientes para definir la población del estudio (ítem 8). Al evaluar este ítem, se hizo más hincapié en los criterios de exclusión que en las contraindicaciones incluidas y menos en los criterios radiológicos utilizados para determinar cuándo una fractura requería una reducción; solamente Kendall 1997 proporcionó esto último. Los estudios en donde el único criterio informado fue las fracturas de radio distal o de la muñeca que requerían manipulación no obtuvieron puntos para este ítem.

Diez ensayos proporcionaron una buena descripción de las intervenciones utilizadas (ítem 9); ésta incluía información suficiente para identificar la disciplina de los proveedores de atención (ver la Tabla Características de los estudios incluidos).

La definición (ítem 10) de la medición de resultados fue lo suficientemente clara para brindar una buena idea de qué se registró en la mayoría de los estudios, pero solamente dos ensayos (Funk 1997; Kendall 1997) fueron calificados como que incluían una medición de resultados de buena calidad que incluía un seguimiento activo (ítem 11). Cinco estudios (Blyth 1995; Cobb 1985; Eastwood 1986; Hollingworth 1982; London 1996) no pudieron obtener una puntuación para el ítem 11; la pérdida de 25 de 200 cuestionarios se consideró un fracaso importante en Hollingworth 1982. Cabe destacar que el alcance, la pertinencia o la validez general de la evaluación de resultados no obtuvo puntuación en el ítem 11; en consecuencia, muchos ensayos obtuvieron una puntuación para este ítem a pesar de su limitada medición de resultados, siempre que la evaluación fuera claramente activa y sistemática.

La duración del seguimiento general (ítem 12) fue excesivamente corta en la mayoría de los ensayos. De los cuatro ensayos (Abbaszadegan 1990; Bultitude 1972; Singh 1992; Walther-Larsen 1988) que realizaron un seguimiento de los pacientes posterior a la inmovilización, sólo dos (Abbaszadegan 1990; Walther-Larsen 1988), cada uno con seis meses de seguimiento, obtuvieron una puntuación para este ítem.


RESULTADOS

1. Tipos principales de anestesia

1a. Anestesia regional intravenosa (AREV) versus bloqueo hematoma
Los cinco ensayos (Abbaszadegan 1990; Cobb 1985; Kendall 1997; Walther-Larsen 1988; Wardrope 1985) que probaron esta comparación observaron que los pacientes de AREV experimentaron una dolor significativamente menor durante la manipulación de la fractura. Los datos de dos ensayos (Cobb 1985; Wardrope 1985) se presentan en los análisis; no fue posible combinar los datos debido a la incompatibilidad de las medidas de resultado. Kendall 1997 informó que el dolor asociado a la administración de anestesia también fue significativamente menor en el grupo de AREV. Dos ensayos (Cobb 1985; Kendall 1997) informaron que el dolor inmediatamente posterior al procedimiento fue similar en ambos grupos y Cobb 1985 no observaron diferencias en la duración de la analgesia postoperatoria (ver análisis). Una cantidad similar de pacientes en los dos grupos de Wardrope 1985 manifestó que hubiesen preferido la anestesia general.

Cuatro ensayos (Abbaszadegan 1990; Kendall 1997; Walther-Larsen 1988; Wardrope 1985) observaron que la AREV permitió una reducción mejor y más fácil de la fractura; Cobb 1985 informó que una reducción inadecuada era poco frecuente y no estaba relacionada al método de anestesia. Los resultados combinados de los tres estudios mostraron que una cantidad significativamente menor de fracturas necesitaba volverse a manipular durante la AREV (11/140 versus 33/131; riesgo relativo (RR) 0,30; intervalos de confianza (IC) del 95%: 0,16 a 0,57; valor de p = 0,0002). En el grupo de la AREV, se declararon mediciones posteriores a la reducción anatómica estadísticamente mejores para la angulación dorsal en Abbaszadegan 1990 y en Kendall 1997, y se informó, con datos confirmatorios, para la angulación cubital y la duración del radio (diferencia media 1,8 mm; IC del 95%: 0,6 mm a 3,0 mm) en Wardrope 1985. En base a las categorías diseñadas por Older y cols. (Older 1965), se observó una tendencia en Walther-Larsen 1988 de menos personas en el grupo de AREV que tienen un resultado deficiente posterior a la reducción o un resultado anatómico deficiente a las cinco semanas (ver análisis). Los resultados combinados de tres estudios mostraron una tendencia hacia menos dislocaciones posteriores o nuevas reducciones con la AREV (2/118 versus 8/110; RR 0,32; IC del 95%: 0,09 a 1,13).

Ningún estudio informó un fracaso de la anestesia; en sí misma, o que haya llevado a un acortamiento prematuro en el procedimiento, o uso de otro método de anestesia. En base a una escala analógica lineal no definida, Cobb 1985 informó que la impresión del responsable de emergencias de una mayor efectividad de la AREV fue generalmente más amplia que la de los pacientes; sin embargo, coincidían (ver análisis). Cobb 1985 observó que el bloqueo hematoma fue más popular entre el personal de servicio de accidentes que consideraba que era más simple y más rápido de realizar y que evitaría algunos de los riesgos asociados a la AREV.

Ambos, Cobb 1985 y Kendall 1997, observaron que la preparación o el comienzo de la AREV duró alrededor de 22 minutos más en comparación con el bloqueo hematoma. No hubo diferencias significativas en el momento oportuno del procedimiento subsiguiente en ambos ensayos, pero se informó una liberación y observación del torniquete de 41 minutos adicionales en Cobb 1985. Kendall 1997 no informó diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en el tiempo en general en el servicio de urgencias; Wardrope 1985 también advirtió no haber hallado diferencias. Walther-Larsen 1988 manifestó que la AREV no consumió más tiempo.

Cuatro ensayos no informaron efectos adversos o efectos adversos significativos (infección o complicaciones sistemáticas) de la anestesia; estos no se mencionaron en Abbaszadegan 1990. Otras complicaciones, como la compresión del nervio mediano, fueron pocas y ocurrieron en números similares en los dos grupos de anestesia (ver análisis).

Los resultados funcionales sólo se informaron en dos ensayos que presentaban resultados a más largo plazo (Abbaszadegan 1990; Walther-Larsen 1988). El autor del ensayo responsable del estudio de seguimiento "a mediano plazo" de Kendall 1997 indicó que el número de pacientes disponibles a los tres meses de seguimiento no fue suficiente para establecer conclusiones significativas sobre la función final y la posición anatómica. Abbaszadegan 1990 presentó resultados contradictorios en el texto en comparación con las tablas para el dolor, pero advirtió que ambos grupos presentaron dolor y amplitud de movimiento similares a los seis meses. Sólo se informó la fuerza de prensión como significativamente más fuerte para el grupo de AREV a los seis meses en Abbaszadegan 1990 (porcentaje del brazo opuesto: 65% versus 53%; valor de p informado = 0,01). Walther-Larsen 1988 no observó diferencias estadísticamente significativas en los grados funcionales (Older 1965) de los dos grupos (ver análisis).

No se proporcionaron datos sobre los costos. Cobb 1985 informó que el tiempo del personal adicional (promedio de 41 minutos/paciente) se requirió para la AREV y Kendall 1997 advirtió que se requirieron dos médicos para aplicar la AREV mientras que se requirió sólo uno para el bloqueo hematoma.

1b. Bloqueo nervioso versus bloqueo hematoma
Haasio 1990 comparó el bloqueo nervioso en la región del codo con el bloqueo hematoma en 35 pacientes. Una cantidad levemente mayor de pacientes soportaron dolor moderado (seis versus cuatro) o grave (tres versus dos) durante la manipulación en el grupo de bloqueo nervioso, pero la diferencia no fue estadísticamente diferente (9/16 versus 6/19; RR 1,78; IC del 95%: 0,81 a 3,93). Los resultados de la analgesia clavar-punzar a los 15 minutos se informaron como mejores (valor de p informado < 0,05) para los nervios medianos y cubitales en el grupo de bloqueo nervioso. El bloqueo motor completo en los tres nervios (radial, mediano, cubital) sólo ocurrió en un paciente en el grupo de bloqueo nervioso y en uno o dos nervios en cuatro del mismo grupo; no se observaron instancias de bloqueo motor completo en el grupo hematoma. Sólo un paciente, que pertenecía al grupo de bloqueo hematoma, se consideró por el cirujano como que no presentaba la muñeca suficientemente relajada para facilitar la manipulación; no se mencionó una nueva manipulación. A pesar de los cinco pacientes que experimentaron dolor grave, se informó la satisfacción de todos los pacientes con su tratamiento. No hubieron casos de toxicidad sistémica.

1c. Sedación versus bloqueo hematoma
Singh 1992 comparó la sedación intravenosa con el bloqueo hematoma en 67 pacientes. Se manifestó que la exclusión de los análisis de resultados informados de un paciente del grupo de sedación, en el que la inyección intravenosa en el sitio de la fractura fracasó (sitio elegido a fines del cegamiento), no influenció los resultados generales. Los pacientes en el grupo de sedación experimentaron un dolor significativamente mayor durante la reducción de sus fracturas (diferencia media en las puntuaciones analógicas visuales (0: sin dolor a 10: dolor de gran intensidad): 5,6; IC del 95%: 4,5 a 6,6). Sólo un paciente en el grupo de sedación registró una puntuación menor a tres, en comparación con 25 en el grupo hematoma (RR 4,00; IC del 95%: 2,18 a 7,33). El tiempo que llevó reducir las fracturas fue mayor para los pacientes en el grupo de sedación (pacientes para los que la reducción de la fractura se realizó al menos durante un minuto: 32/33 versus 25/33; RR 1,28; IC del 95%: 1,05 a 1,57). No se pudo precisar si esto refleja sesgo por parte del operador, en donde se aplicó en forma intencional una reducción más suave en el grupo hematoma, pero no hubo diferencias significativas en el número de casos de "fracaso de la reducción" o casos de deformidad suficiente para "molestar" a los pacientes entre los dos grupos a las ocho semanas de seguimiento (ver análisis). No hubo casos en donde no se formara la unión o efectos adversos significativos. Una cantidad similar de pacientes en los dos grupos presentó un apreciable "dolor en reposo" y rigidez (se presume que es de la muñeca) a las ocho semanas: ver análisis.

1d. Anestesia general versus bloqueo hematoma
La anestesia general intravenosa se comparó con el bloqueo hematoma en 40 pacientes en Funk 1997. Se solicitó una clarificación sobre el número de pacientes ingresados y analizados en el ensayo; cuando no estuvieron disponibles, los números presentados en los análisis representan las "mejores suposiciones". Ningún paciente que haya recibido anestesia general experimentó dolor durante la manipulación de su fractura, mientras que los pacientes en el grupo de bloqueo hematoma experimentaron dolor significativo (puntuaciones analógicas visuales promedio (0: sin dolor a 10: peor imaginable): 0 versus 3,7). Después de la manipulación, sin embargo, el grupo de anestesia general experimentó un dolor significativamente mayor en comparación con el grupo de bloqueo hematoma (puntuaciones promedio de dolor: 5,8 versus 1,5; valor de p informado < 0,01). No hubo diferencias estadísticamente significativas en el número de acortamiento del radio o con deformidad dorsal residual (ver análisis). Los pacientes asignados a la anestesia general esperaron un promedio de cinco horas más para la manipulación (diferencia media 300 minutos, IC del 95%: 67 a 533 minutos; valor de p = 0,01), se incluye más de una hora de espera hasta la llegada del personal (diferencia media de 73 minutos, IC del 95%: 46 a 100 minutos). El tiempo para la anestesia y la manipulación fue el doble en el grupo de anestesia general (diferencia media de 10,2 minutos, IC del 95%: 4,2 a 16,2 minutos; valor de p = 0,0009); Funk 1997 sugirió que las manipulaciones tempranas en el grupo de bloqueo hematoma puede generar un dolor adicional durante la manipulación en este grupo. No se registró el tiempo transcurrido hasta la recuperación. No hubo complicaciones. Funk 1997 informó que el costo de administrar un anestésico general fue tres veces mayor que aquel de un bloqueo hematoma (£15,56 versus £4,09); se atribuye principalmente al requisito de especialistas de anestesia.

1e. Anestesia general versus sedación
Bultitude 1972 comparó la anestesia general por inhalación con el diazepam intravenoso en 71 pacientes. Además de ser un estudio cuasialeatorio, no pudieron separarse los resultados de diez pacientes a los que se les administró diazepam, pero que no se incluyeron en el estudio. Por lo tanto, si bien se presentaron los resultados de este estudio, debe destacarse un riesgo importante de sesgo sistemático. Aunque la mayoría de los pacientes a los que se les administró un sedante reaccionaron de alguna forma (gimieron, etc.), sólo tres de ellos realmente recuerdan la reducción, dos de los cuales recuerdan un dolor leve. Ningún paciente intentó retirarse del brazo del estudio durante la reducción de su fractura; pero la reducción se demoró dada la vigorosa reacción en un paciente al que se le administró anestesia general. Una paciente anciana a la que se le administró diazepam experimentó una caída abrupta en la presión arterial sistólica y en la frecuencia respiratoria de las que se recuperó. Otras dos mujeres ancianas que recibieron diazepam estuvieron dormidas temporalmente, la dosis de diazepam (20 mg) utilizada en este ensayo para las personas ancianas no se consideró peligrosa. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los efectos adversos: ver los análisis. En el grupo de anestesia general, sólo se consideró "mala" a una reducción al revisar los vendajes posteriores a la reducción (faltaban cuatro vendajes). A las seis semanas, se volvieron a desplazar proporciones similares de fracturas (RR 0,97; IC del 95%: 0,62 a 1,50). Dos pacientes en la anestesia general y cuatro pacientes de diazepam indicaron que estarían preocupados si se les administrara el mismo método de anestesia en el futuro.

1f. Anestesia general versus bloqueo hematoma con sedación
La anestesia general intravenosa se comparó con el bloqueo hematoma y con la sedación con midazolam en 40 pacientes en Funk 1997. Según se explicó anteriormente (ver 1d), cuando no estén disponibles los denominadores para este ensayo, los números presentados en los análisis representan las "mejores suposiciones". Ningún paciente que haya recibido anestesia general experimentó dolor durante la manipulación de sus fracturas, mientras que los pacientes que recibieron bloqueo hematoma con sedación experimentaron, en promedio, dolor leve solamente (escalas análogicas visuales de dolor promedio (0: sin dolor a 10: peor imaginable): 0 versus 0,9). Después de la manipulación, el grupo de anestesia general experimentó un dolor significativamente mayor en comparación con el grupo de bloqueo hematoma con sedación (puntuaciones de dolor promedio: 5,8 versus 1,6; valor de p informado < 0,01). No hubo diferencias estadísticamente significativas en los números con acortamiento del radio o con deformidad dorsal residual, aunque estos tendieron a favorecer al grupo de bloqueo hematoma con sedación (ver análisis). Los pacientes asignados a la anestesia general esperaron un promedio de cuatro horas más para la manipulación (diferencia de promedio de: 240 minutos, IC del 95%: -11 a 491 minutos; valor de p = 0,06; no significativa), incluida una hora de más para la llegada del personal (diferencia de promedio de: 76 minutos, IC del 95%: 47 a 105 minutos). El tiempo para la anestesia y manipulación se duplicó en el grupo de anestesia general (diferencia de promedio de 10,7 minutos, IC del 95%: 4,3 a 17,1 minutos; valor de p = 0,001). No se registró el tiempo transcurrido hasta la recuperación, pero se describió como más prolongado en el grupo de sedación. No hubo complicaciones. Funk 1997 informó que el costo de administrar un anestésico general fue tres veces mayor que aquel para la administración de un bloqueo hematoma con sedación (£15,56 versus £5,18); se atribuye principalmente a la necesidad de especialistas en anestesia.

2. Técnicas físicas de anestesia

2a. Sitio de la inyección de la AREV (bloqueo de Bier)
Blyth 1995 comparó la inyección de la AREV en la cavidad antecubital con la inyección en el dorso de la mano en 100 pacientes. No hubo diferencias estadísticamente significativas para el dolor durante la AREV en el sitio de la fractura (escala analógica visual (0: sin dolor a 10: peor imaginable) valores promedio: 3,45 versus 2,66) o en el manguito (valores promedio: 3,30 versus 3,16). Los dos grupos fueron similares en relación con el número de manipulaciones informadas, generalmente una, por paciente. Los cirujanos registraron más problemas durante el procedimiento en el grupo de la mano en relación con las canulaciones fallidas y sangrado en el sitio de la inyección o hematoma que causó dificultades en la aplicación de un yeso (0/50 versus 10/50; RR 0,05; IC del 95%: 0,0 a 0,8; valor de p = 0,03). No se observaron complicaciones importantes, incluidos signos de toxicidad sistemática. No se registró el resultado a largo plazo.

2b. Uso de un torniquete adicional para la AREV
Eastwood 1986 investigó la aplicación de un torniquete adicional inmediatamente proximal al sitio de la fractura durante la AREV en 50 pacientes. Sólo se informó un resultado en el informe del ensayo: el tiempo para lograr la anestesia clínica (prueba punzar clavar) en el grupo de torniquete adicional fue alrededor del doble de aquel para el grupo control (diferencia de promedio -4,2 minutos, IC del 95%: -5,2 a -3,1 minutos). Al establecer contacto con uno de los autores del ensayo, se descubrió que no hubo efectos adversos registrados.

2c. Técnica para el bloqueo braquial del plexo
Pippa 2000 comparó el enfoque de aguja craneal proximal (PCN) con la técnica de Winnie y Collins (W+C). Siete de los 60 pacientes en este ensayo fueron sometidos a cirugía por fractura de radio distal. Los siete pacientes se clasificaron como que presentaban anestesia excelente o buena después de 20 minutos. La única complicación importante en estos siete pacientes fue una punción arterial subclavia en un paciente del grupo de W+C. En la población del ensayo, sólo ocurrieron complicaciones graves en el grupo de W+C: bloqueo nervioso frénico con insuficiencia respiratoria (6/30 versus 0/30); punción arterial subclavia (9/30 versus 0/30); no hubo casos de neumotórax (ver análisis).

3. Complementos o suplementos farmacológicos

3a. Miorrelajante
Dos ensayos (Esmaoglu 1995; McGlone 1988) evaluaron la adición de un relajante muscular a la AREV en 76 pacientes. No hubo fracasos en la anestesia, en relación con que no se necesitó una nueva anestesia en Esmaoglu 1995; pero las fracturas en dos pacientes controles no pudieron reducirse inicialmente en McGlone 1988. Un paciente del grupo control con una fractura de radio distal recibió un analgésico adicional en Esmaoglu 1995 y, en general, se informó una tendencia no significativa desde el punto de vista estadístico hacia menor dolor y malestar en el grupo de relajante muscular para este ensayo. También se observó una mejor analgesia durante la reducción en el grupo de relajante muscular en McGlone 1988 (puntuaciones promedio de dolor (0: sin dolor a 10: peor imaginable): 0,6 versus 1,8; valor de p informado <0,05). La reducción de fracturas más fácil, según se midió en una escala analógica visual (0: imposible a 10: muy fácil), se observó también en el grupo de relajante muscular en McGlone 1988 (promedio 8,4 versus 6; valor de p informado < 0,025). Dos pacientes, ambos en el grupo control, experimentaron un resultado anatómico no aceptable en McGlone 1988; no se informaron resultados anatómicos en Esmaoglu 1995.

No hubo diferencias estadísticamente significativas en el tiempo general del torniquete para la población entera del ensayo en Esmaoglu 1995 (ver análisis). Esmaoglu 1995 observó que los bloqueos sensorial y motor fueron entre uno y 10 minutos más rápidos en el grupo de relajante muscular respectivamente (ver análisis). El tiempo de recuperación del bloqueo motor fue de 10 minutos más en el grupo de relajante muscular en Esmaoglu 1995 (ver análisis) y, definido en relación con el regreso al movimiento fino, alrededor de 20 minutos más (tiempo promedio 25,8 versus 4,8 minutos; valor de p informado < 0,001) en McGlone 1988.

Los efectos adversos de la anestesia fueron pocos y transitorios (ver análisis). No hubo resultados funcionales o a largo plazo en estos dos ensayos.

3b. Analgésico
Jones 1996 analizó en 45 pacientes la analgesia suplementaria en los casos en donde se inyectó tenoxicam en el sitio de la inyección de la AREV o en el brazo opuesto o cuando no se inyectó. Los resultados de las tres comparaciones en este ensayo se presentan en las tablas del análisis. Además del tiempo del torniquete, similar en los tres grupos, no se mencionaron los resultados durante la anestesia o los resultados ortopédicos; el ensayo se centró en la analgesia posterior a la reducción. El tenoxicam presenta una vida media relativamente prolongada que permite la administración diaria; la elección de un seguimiento de 24 horas puede reflejar esto. Inyectar tenoxicam en el brazo afectado en el mismo momento que el anestésico local (prilocaína) proporcionó una mejor analgesia que sin tenoxicam o al inyectar tenoxicam en el brazo opuesto (ver análisis): los pacientes esperaron más antes de tomar analgésicos adicionales y tomaron una cantidad de analgésicos significativamente menor desde el punto de vista estadístico durante 24 horas; también obtuvieron una puntuación significativamente menor de dolor, menos pacientes evaluaron su dolor como moderado (ninguno de los pacientes del ensayo experimentó dolor severo). La inyección de tenoxicam en el brazo no afectado fue relativamente inefectiva en relación con la analgesia. Los pacientes de los ensayos no informaron efectos adversos.

3c. Sedante
La adición de sedación con midazolam intravenoso al bloqueo hematoma se probó en 38 pacientes en Funk 1997. Según se explicó anteriormente (ver 1d), cuando no están disponibles los denominadores para este ensayo, los números presentados en los análisis representan las "mejores suposiciones". Los pacientes que recibieron midazolam experimentaron un dolor significativamente menor durante la manipulación de sus fracturas (puntuaciones promedio de dolor análogicas visuales (0: sin dolor a 10: peor imaginable): 0,9 versus 3,7; valor de p informado <0,01). Las puntuaciones de dolor en los dos grupos fueron similares después de la manipulación de la fractura (puntuaciones promedio de dolor: 1,6 versus 1,5). No hubo diferencias estadísticamente significativas en el número de acortamientos de radio o con deformidad dorsal residual (ver análisis). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en las dos medidas del tiempo de espera (ver análisis), y las duraciones promedio para la anestesia y manipulación fueron similares en los dos grupos. El tiempo de recuperación no se registró, pero fue mayor en el grupo de sedación. No hubo complicaciones. El costo por persona de la sedación suplementaria fue alrededor de una libra esterlina más (£5,18 versus £4,09).

3d. Enzima
London 1996 probó el uso de hialuronidasa para mejorar el bloqueo hematoma en 33 pacientes. Un paciente en el grupo de enzima fue excluido debido a una manipulación no exitosa (no se manifestó la causa) y otro debido a que no entendió las escalas analógicas visuales. London 1996 informó que no hubo diferencias significativas (valor de p informado > 0,05) entre los dos grupos entre las tres medidas de dolor evaluado subjetivamente. No se observaron efectos secundarios.

3e. Clonidina
Erlacher 2001 probó la adición de clonidina a la mepivacaína, ropivacaína o bupivacaína para el bloqueo braquial del plexo axilar en 57 pacientes sometidos a cirugía por fractura de radio distal. Los resultados de las tablas del análisis se presentan para cada uno de los tres anestésicos locales y también en general. El inicio del bloqueo sensorial no fue significativamente diferente desde el punto de vista estadístico entre los grupos de clonidina y control al combinar los resultados de las tres comparaciones. puntuaciones promedio de la escala analógica visual (0: bloqueo completo a 100: sin bloqueo) para el bloqueo sensorial a los 10 minutos (diferencia de medias ponderada (DMP) en la puntuación 6,5; IC del 95%: -2,4 a 15,5) y a los 30 minutos (DMP 1,2; IC del 95%: -1,0 a 3,36). Sin embargo, el inicio del bloqueo sensorial fue significativamente más lento desde el punto de vista estadístico al agregar la clonidina a la bupivacaína (ver análisis). Al combinar los resultados de las tres comparaciones, el bloqueo motor se prolongó significativamente en pacientes a los que se les administró clonidina (DMP 199 minutos, IC del 95%: 167 a 231 minutos). Estos resultados, no obstante, son significativamente heterogéneos para los tres anestésicos: la adición de clonidina a la ropivacaína no pareció tener mucho efecto sobre la duración del bloqueo motor (ver análisis). No se registraron efectos secundarios (específicamente: hipotensión, náuseas, vómitos).

4. Comparación adicional

Hollingworth 1982 comparó la bupivacaína con la prilocaína para el bloqueo de Bier (AREV) en 200 pacientes con lesiones en el antebrazo. Los resultados por separado para los 142 pacientes o más, con fracturas de radio distal no están disponibles actualmente, pero se han solicitado. La evaluación de resultados se realizó mediante un cuestionario y sólo 175 de estos fueron "recuperados". No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en la incidencia de "gran" dolor según se evaluó por el médico o el paciente (ver análisis). Ningún paciente de la bupivacaína versus nueve pacientes de la prilocaína experimentaron un resultado deficiente (nueva manipulación/procedimiento abandonado) (RR 0,05; IC del 95%: 0,0 a 0,92; valor de p = 0,04). Sin embargo, una cantidad similar en los dos grupos obtuvo un resultado deficiente o no aceptable (49/85 versus 47/88; RR 1,08; IC del 95%: 0,83 a 1,41). Un análisis del peor de los casos, en donde se supuso que los pacientes que faltaban del análisis en el grupo de bupivacaína obtuvieron un resultado deficiente mientras que aquellos en el grupo de prilocaína no, muestra la naturaleza no sólida de los resultados para el "resultado deficiente" (15/100 versus 9/100; RR 1,67; IC del 95%: 0,77 a 3,63). No se registraron efectos secundarios importantes en Hollingworth 1982. Se observó una tendencia no significativa hacia más efectos secundarios (a notar, tinnitus y sentirse "raro") en pacientes a los que se les administró bupivacaína (20/85 versus 12/90; RR 1,76; IC del 95%: 0,92 a 3,39). Hollingworth 1982 analizó la variabilidad en el rendimiento de los 20 médicos que administraron la AREV en el ensayo. Se destacaron los desempeños deficientes de los dos médicos, explícitamente en relación con el dolor evaluado por los pacientes. Hollingworth 1982 informó que los hallazgos del ensayo no estaban afectados significativamente por la variación en el desempeño de los médicos, pero no se proporcionaron pruebas confirmatorias.


DISCUSIÓN

La mayoría de las comparaciones abordadas por los 18 ensayos incluidos son pertinentes a la práctica actual, al menos en algunas partes del mundo. Las inquietudes en relación con la seguridad significan que la bupivacaína para el bloqueo de Bier (Hollingworth 1982) y la alta dosis de diazepam utilizadas en Bultitude 1972 para la sedación no están aprobadas; de todos modos en el Reino Unido (BNF 2000). De acuerdo con los comentarios recibidos en la revisión editorial, también se cuestiona la aceptabilidad de la sedación intravenosa con fármacos con poco o nada de efecto analgésico como el diazepam y el midazolam sin analgesia suplementaria. (Shipton 2002).

Los tamaños del ensayo pequeños de 50 o menos pacientes en cada grupo de intervención, una metodología con defectos y las deficiencias en la evaluación del resultado dificultan la posibilidad de que los ensayos individuales aborden sus propias preguntas, y se dedican sólo a los fines de esta revisión. Aunque se pudieron combinar algunos datos para las dos comparaciones (AREV versus bloqueo hematoma, complemento de relajante muscular para la AREV), el número de pacientes sigue siendo reducido. La metodología del ensayo se informó en forma inadecuada en la mayoría de ellos; sin embargo, aún con los comentarios de algunos autores de ensayos, no se puede descartar la posibilidad de sesgo sistemático causado por las pruebas defectuosas. Se debe destacar el fracaso para garantizar o confirmar el ocultamiento de la asignación en todos excepto en dos ensayos. Otro problema lo constituyen los factores de confusión, cuando los factores distintos de la intervención bajo investigación influencian los resultados del ensayo. Entre los ejemplos de factores de confusión se incluyen los desequilibrios en las características iniciales como el tipo de fractura, de pacientes y diferencias en los programas de atención que incluyen métodos de reducción, su momento oportuno (como se consideró en Singh 1992) y la experiencia o suministro de la asistencia sanitaria de los profesionales de la salud afectados (según se informó en Hollingworth 1982). El esquema de calidad metodológica no calificó el alcance de la evaluación de resultados en ensayos individuales; en cambio, se observó un potencial sesgo de evaluación debido a la falta de cegamiento de los evaluadores de resultados, y la calidad de la medición de los resultados realmente registrados. No obstante, los ensayos incluidos no proporcionan un "gráfico" completo o suficiente de los efectos relativos de las intervenciones bajo investigación. Esta deficiencia se asoció generalmente a una duración inadecuada del seguimiento. Algunos ensayos como Eastwood 1986, que informaron principalmente el tiempo para lograr la anestesia clínica, fueron particularmente limitados. Si bien se intenta centrar en los resultados a muy corto plazo, como el dolor durante la manipulación para evaluar las intervenciones anestésicas, es importante recopilar resultados a largo plazo debido a que la anestesia inadecuada puede traer consecuencias a largo plazo; por ejemplo, aquellas causadas por una reducción inadecuada. Algunos efectos secundarios también pueden tener implicaciones a largo plazo. (Los efectos de confusión de diferencias en el tratamiento subsiguiente obstaculizan la interpretación de los resultados del seguimiento a largo plazo; por lo tanto, se necesitan medidas para garantizar la comparabilidad de los programas de atención distintos de las intervenciones de los ensayos.) Los ensayos que no pudieron registrar el éxito del procedimiento, generalmente la reducción, para los que se necesitó anestesia están seguramente incompletos y son potencialmente engañosos.

El objetivo principal es analizar los resultados clínicos. Sin embargo, también debe obtenerse información sobre el uso de recursos y los costos que permitiría un análisis del costo efectividad; y sería particularmente útil cuando no hubiesen pruebas sólidas de diferencias importantes en la efectividad de las intervenciones. Si bien se disponía de cierta información acerca de los proveedores de atención y el tiempo de otros ensayos, sólo un ensayo (Funk 1997) proporcionó datos sobre los costos: por ejemplo, los costos promedio totales del procedimientos para las tres intervenciones de tratamiento. El ingreso de este ensayo a la NHS Economic Evaluation Database (Base de Datos de Evaluación Económica del NHS) (NHS EED 2003) destaca algunas deficiencias en relación con la evaluación del costo en este ensayo. Entre éstas se incluyen la ausencia de información sobre las fechas del ensayo y el precio anual, información insuficiente sobre los métodos utilizados para calcular los costos y ninguna consideración de la generalizabilidad a otros ámbitos o países. Se debe destacar que los revisores de la NHS EED comentaron que "fue imposible manifestar si se incluyeron todos los costos pertinentes en el análisis". Los ensayos que analizan los costos y el uso de recursos deben incluir una evaluación completa de los costos, que cubra el período de tratamiento completo.

Finalmente, la interpretación y aplicación de los hallazgos de los ensayos están limitadas cuando, como ocurre frecuentemente en los ensayos incluidos en esta revisión, no existen detalles adecuados de la población del ensayo deseada y real y de las intervenciones.

Estos puntos generales deben considerarse al interpretar los resultados de las comparaciones individuales. Para asistir al lector, se incluye una tabla que resume los tipos de datos de resultados disponibles para las intervenciones que se probaron dentro de ensayos controlados aleatorios además de algunos comentarios (Tabla 03). Estos comentarios se expanden en esta discusión.

1. Tipos principales de anestesia

Se realizó una búsqueda de encuestas de la práctica de anestesia para estas fracturas que identificó dos estudios en el Reino Unido. Se obtuvieron las respuestas de 86 departamentos de servicios de urgencias (A&E) a un cuestionario sobre los métodos de anestesia utilizados en la manipulación de las fracturas de Colles en 1994 (Kendall 1995). Éstas revelaron que el bloqueo de Bier (AREV) se brindó a un tercio de los pacientes, el bloqueo hematoma a otro tercio, el anestésico general al 24% y la sedación intravenosa al 7%. Cinco años antes, un estudio de 54 centros del Reino Unido demostró que la anestesia general se proporcionó al 44% de los pacientes, la AREV al 33%, la sedación intravenosa al 13% y el bloqueo hematoma sólo al 7%. (Hunter 1989). La oscilación del bloqueo hematoma, principalmente a expensas de la anestesia general, se asoció a una reducción en la inclusión de anestésicos y a la reducción en el número de pacientes que necesitaron ayuno y hospitalización. Más médicos del servicio de urgencias también suministraron AREV. Kendall y cols., también observaron que la monitorización (ECG, presión arterial y saturación de oxígeno) se realizó en un tercio de los pacientes a los que se les administró bloqueos hematomas en comparación con el 85% de los bloqueos de Bier y en todos los que recibieron anestesia general o sedación intravenosa. Aunque estas encuestas revelan tendencias en la práctica actual en un país solamente, esta revisión intentó analizar las pruebas que favorecen las varias elecciones para la anestesia en todo el mundo.

Hubo pruebas de cinco ensayos que comparaban la AREV con el bloqueo hematoma de que la AREV proporcionaba una mejor analgesia durante la manipulación de la fractura y permitía una reducción mejor y más fácil de la fractura. Hubo indicios de mediciones anatómicas superiores posteriores a la reducción y de un riesgo reducido de nueva luxación o nueva reducción posterior. Ningún método estuvo asociado al fracaso de la anestesia o a efectos adversos significativos. Hubo algunas pruebas de que el bloqueo hematoma fue más rápido y más fácil de realizar, y que utiliza menos recursos. Un estudio observó una fuerza de prensión mejorada a largo plazo en el grupo de la AREV. En general, no hubo pruebas suficientes aquí para confirmar una superioridad clínica de la AREV o para establecer la seguridad relativa de los dos métodos. Sin embargo, existen indicios de que el bloqueo hematoma proporciona una analgesia inferior y puede comprometer la reducción.

Un ensayo que comparó el bloqueo nervioso (este método es poco frecuente para estas fracturas y no se incluyó en la encuesta de Kendall del Reino Unido (Kendall 1995)) con el bloqueo hematoma no observó diferencias estadísticamente significativas en el dolor durante la manipulación; hubo un caso de relajación muscular insuficiente. Estos resultados limitados no proporcionan una base para juzgar la efectividad relativa de los dos métodos.

Un ensayo bien realizado que compara la sedación intravenosa con el bloqueo hematoma observó que los pacientes en el grupo de sedación experimentaron un dolor significativamente mayor durante la reducción de sus fracturas. No hubo diferencias evidentes en el "fracaso de la reducción", deformidad, "dolor en reposo" o rigidez a las ocho semanas. El tiempo para la manipulación de la fractura fue mayor en el grupo de sedación y existe la posibilidad de la presencia de algunos factores de confusión debido a que los médicos realizaron una manipulación diferente, quizás más suave, en el grupo de bloqueo hematoma. La cantidad de pacientes era muy reducida y las medidas de resultados muy imprecisas para analizar esto o para detectar las diferencias a largo plazo. También debe notarse que este ensayo se realizó en un país "en vías de desarrollo" con escasos recursos e incluyó una población relativamente joven. Las elecciones disponibles diferirán en otras circunstancias y para otras poblaciones.

La información no adecuada sobre la metodología, intervenciones y cantidad de pacientes, significa que los resultados de un ensayo que compara la anestesia general intravenosa con el bloqueo hematoma deben considerarse con mucha precaución. Sin embargo, es posible que la anestesia general proporcione mayor alivio del dolor durante la manipulación, pero implique esperas más prolongadas y tome más tiempo, con mayores costos del procedimiento en comparación con el bloqueo hematoma. Hubo indicios de que se experimentó más dolor después de la manipulación posterior a la anestesia general. En general, hubo menos pacientes para determinar si la falta de diferencias estadísticamente significativas en los resultados radiológicos fue un resultado verdadero como también se observó una ausencia de pruebas sobre el resultado clínico final.

Según se destacó anteriormente, es posible que las pruebas de un estudio cuasialeatorio obsoleto que compara la anestesia general por inhalación versus la sedación con diazepam presenten un sesgo de importancia, y que la dosis de diazepam sea excesiva para las personas ancianas. No obstante, algunas de las observaciones de este estudio parecen tener mérito. Por ejemplo, el evento grave después del diazepam en una mujer anciana a la que se le administró la sedación, el contraste entre las reacciones observadas durante la manipulación de la fractura y el recuerdo en pacientes sedados, y la enumeración de fracturas que se volvieron a desplazar a las seis semanas.

Las mismas reservas enumeradas para la comparación mencionada de la anestesia general versus el bloqueo hematoma se aplican a la comparación de la anestesia general versus el bloqueo hematoma con sedación. La ausencia de datos cuantitativos sobre los tiempos de recuperación demuestra que no es posible realizar comentarios sobre las consecuencias clínicas y administrativas del tiempo de recuperación más prolongado para los pacientes a los que se les administró sedación suplementaria.

2. Técnicas físicas de anestesia

Un ensayo que compara dos sitios de inyección diferentes para la AREV observó más problemas durante el procedimiento de la aplicación del yeso que al utilizar el sitio de la inyección más tradicional, en el dorso de la mano. Sin embargo, el pequeño tamaño de la muestra, la falta de cegamiento y la evaluación incompleta del resultado demuestran que la falta de diferencias entre los dos sitios de inyección en otros resultados informados no puede considerarse como prueba concluyente de que la inyección en la cavidad antecubital es una alternativa segura y efectiva.

La evaluación inadecuada del resultado en un estudio (Eastwood 1986) del uso de un torniquete adicional para la AREV ya se ha mencionado.

Aunque el único ensayo que analiza dos técnicas para el bloqueo braquial del plexo fue pequeño e incluyó sólo siete pacientes sometidos a cirugía por fracturas de radio distal, debe destacarse el exceso en el número de complicaciones de gravedad asociadas a la técnica de Winnie y Collins en este ensayo; ya sea de por sí y en el contexto de una ausencia de complicaciones de gravedad para el enfoque con aguja craneal proximal. Dado que la aplicación exitosa de los bloqueos nerviosos regionales depende particularmente de la habilidad y experiencia del operador, los resultados alentadores del nuevo enfoque deben probarse para otros anestésicos.

3. Complementos o suplementos farmacológicos

La adición de dos relajantes musculares diferentes y un analgésico se probaron para la AREV, un sedante y la hialuronidasa para el bloqueo hematoma y la clonidina para el bloqueo braquial del plexo. Todos los ensayos que evalúan los complementos fueron demasiado pequeños y no pudieron proporcionar pruebas sobre el resultado clínico final.

Dos ensayos que proporcionaron algunas pruebas limitadas y preliminares favorecen un complemento de relajante muscular a la AREV en relación con la analgesia y facilidad para reducir la fractura. El relajante muscular prolongó el tiempo de recuperación del bloqueo motor y se asoció a una visión doble transitoria en algunos pacientes.

Hubo pruebas limitadas de un pequeño ensayo de que la inyección de tenoxicam directamente en el sitio de la inyección de la AREV mejoró la analgesia posterior a la reducción en las primeras 24 horas. No se informaron otros resultados pertinentes, como la efectividad de la anestesia.

Las reservas enumeradas para la comparación mencionada del bloqueo general versus el bloqueo hematoma también se aplican al análisis dentro del mismo ensayo de la adición de sedación al bloqueo hematoma. La sedación con midazolam puede proporcionar un mayor alivio del dolor durante la manipulación, pero hubo poco pacientes para determinar si la falta de diferencias estadísticamente significativas en los resultados radiológicos fue un resultado verdadero y no hubo información suficiente para determinar la importancia de los tipos de recuperación más prolongados para los pacientes a los que se les administró la sedación.

Dada la naturaleza localizada del sitio de la fractura y la manipulación, la proporción para el uso de hialuronidasa para mejorar el bloqueo hematoma a través de la escisión del tejido conectivo local no es convincente, especialmente en vista de las posibles reacciones alérgicas. Sin embargo, el ensayo que evalúa esta opción no proporcionó las pruebas sólidas requeridas para responder a esta pregunta.

Un ensayo proporcionó algunas pruebas limitadas del efecto sobre el bloqueo neural de la clonidina suplementaria para el bloqueo braquial del plexo en pacientes sometidos a cirugía o fractura de radio distal. Si bien los efectos sobre el bloqueo neural variaron según el anestésico utilizado (bupivacaína, mepivacaína, ropivacaína), la clonidina no parece mejorar y puede demorar la rapidez del bloqueo sensorial, y es posible que prolongue sin necesidad el bloqueo motor para las operaciones relativamente cortas de estas fracturas. No se informó si la clonidina afectó el inicio del bloqueo motor.

4. Comparación adicional

En el momento de la selección del estudio, se consideró que la inclusión de un ensayo que compara la bupivacaína con la prilocaína para la AREV se justificaba debido a que incluía una evaluación más integral de los resultados clínicos, especialmente resultados ortopédicos; b) el registro de resultados de pacientes para los diferentes proveedores de atención en este ensayo; y c) la pertinencia especial de la comparación para la AREV. Aunque la prilocaína se propuso como "medicamento de primera línea" debido a su baja toxicidad, ambos fármacos se enumeran como adecuados para la AREV para traumatismos de la extremidad superior en una publicación reciente (Mollmann 2000). Sin embargo, la bupivacaína no está aprobada para la AREV en el Reino Unido (BNF 2000). Hubo ciertas inquietudes expresadas en la revisión editorial sobre que al hacer esta excepción, en relación con la prohibición en general de las comparaciones de fármacos dentro de la misma clase, podría revelar "sesgo de selección". Esto se contrarrestó al señalar que ésta es una excepción y que se consideran válidos los motivos para su inclusión. Se contaba con dos opciones a) excluir el ensayo, pero resumir sus hallazgos en la Discusión y b) formular una hipótesis adicional en función de las diferencias importantes en las características de estos dos fármacos. No se eligió ninguna de estas dos opciones ya que no eran satisfactorias; llevaban a la pérdida de conocimientos valiosos obtenidos a través del proceso sistemático y de la presentación completa del ensayo, o generaban más hipótesis adicionales en función de otras diferencias en las características de otros fármacos en la misma clase.

En este caso, se observó que Hollingworth 1982 presentó serios defectos metodológicos y que las pruebas no eran sólidas. No obstante, hubo indicios de que el dolor experimentado por los pacientes puede depender, hasta cierto punto, de la reducción de la fractura realizada por el médico.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

No hubo pruebas sólidas suficientes de las comparaciones probadas dentro de ensayos aleatorios para establecer la efectividad relativa de los diferentes métodos de anestesia, o de diferentes técnicas de métodos individuales, ni para juzgar el uso de diferentes complementos de fármacos en el tratamiento de fracturas de radio distal.

Si bien no existen suficientes pruebas para confirmar una superioridad clínica de la AREV, ni para establecer la seguridad relativa de la AREV sobre el bloqueo hematoma, existen indicios de que el bloqueo hematoma proporciona una analgesia inferior y puede comprometer la reducción. Los médicos deben tener en cuenta esto en vista del posible atractivo del bloqueo hematoma en relación con la facilidad técnica y el menor costo de administración.

Implicaciones para la investigación

La investigación sobre intervenciones anestésicas debe establecerse en el contexto del tratamiento general de estas fracturas. Existen muchas cuestiones sin resolver como:

  • ¿Cuándo se requiere la manipulación de la fractura y cuál es el mejor método para hacerlo?
  • ¿Cuándo, hasta qué punto, con qué medio y por cuánto tiempo es necesaria la inmovilización?
  • ¿Cuando está indicada la cirugía y qué método debería utilizarse?

Las características y preferencias del paciente, el tipo de fractura y la experiencia y recursos locales influencian la elección del tratamiento y deben tenerse en cuenta. Se sugiere que el camino a seguir sea un programa de investigación integrado, que incluya la consideración de opciones de anestesia para el tratamiento de estas fracturas.

Para los investigadores que contemplan la investigación específica sobre opciones de anestesia para estas fracturas, se sugiere que se prioricen las comparaciones aleatorias multicéntricas a gran escala preferentemente de los métodos principales (bloqueo hematoma, AREV, anestesia general y sedación intravenosa (con analgesia)) que se utilizan con frecuencia. Además, deben evaluarse los nuevos desarrollos alentadores antes de su implementación general. Dichos desarrollos incluyen combinaciones de los métodos principales (p.ej., sedación intravenosa más analgesia con un bloqueo hematoma o bloqueo del codo), una expansión en el uso de bloqueos nerviosos regionales especialmente en la luz de técnicas mejoradas para el suministro y analgesia multimodal (Shipton 2002). Otros avances en el área farmacológica incluyen el uso de enantiómeros únicos. (Burke 2002). Por ejemplo, existen algunas pruebas preliminares de que la levobupivacaína, levo o S-enantiómero de bupivacaína, poseen menos toxicidad cardíaca que la bupivacaína (Burke 2002; Whiteside 2001). Los ensayos que prueben opciones de anestesia deben estar regidos por los criterios metodológicos para un ensayo aleatorio bien realizado y bien informado (Altman 2001). Al igual que los resultados de anestesia, los ensayos deben registrar la efectividad del procedimiento ortopédico que se realizaba bajo anestesia y los siguientes resultados clínicos por al menos seis meses, como también la satisfacción del paciente y todos los costos pertinentes. Se debe considerar la estratificación por características clave del paciente y por proveedor de atención.


AGRADECIMIENTOS

Se agradece a Lesley Gillespie por su ayuda en la estrategia de búsqueda y la recuperación de los ensayos. Se agradece a las siguientes personas la retroalimentación (feedback) de la revisión editorial y externa del protocolo: Ted Shipton, Lesley Gillespie, Bill Gillespie, Peter Herbison, Finn Molke Bjorgbjerg, Leeann Morton y Janet Wale. Se agradece a las siguientes personas por sus comentarios y ayuda en la revisión editorial y externa de la revisión, y de las actualizaciones de la revisión: Mike Bennett, Bill Gillespie, Peter Herbison, Finn Molke Bjorgbjerg, Kate Rowntree, Ted Shipton, Marc Swiontkowski y Janet Wale. Se agradece a Hilda Bastian su ayuda con la sinopsis.

Se agradece a los siguientes por proporcionar información adicional sobre sus ensayos: Patricia Allen, C Bhattacharjee, Owen Brady, Marcus Cope, Aliye Esmaoglu, Lennard Funk, Nick James, Jason Kendall, Christopher Khoo, Raymond McGlone, P Pippa y Keith Porter.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.


NOTAS

La primera, una actualización menor de esta revisión se publicó en el Número 4, 2003. La búsqueda de ensayos se extendió desde enero de 2002 a junio de 2003. Se excluyeron los estudios identificados recientemente. No se realizó ningún cambio en las conclusiones de la revisión.

La segunda, una actualización menor, se publicó en el Número 2, 2004. La búsqueda de ensayos se extendió desde junio de 2003 a noviembre de 2003, pero no identificó nuevos ensayos. Algunos cambios menores al texto fueron la consecuencia de comentarios recibidos por parte de Mike Bennet, un editor del Grupo Cochrane de Anestesia. Se realizaron algunos cambios de formato para cumplir con la nueva Guía de Estilo Cochrane (octubre de 2003). No se realizó ningún cambio en las conclusiones de la revisión.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyAbbaszadegan 1990 
MethodsMethod of randomisation: not stated
Assessor blinding: no mention
Intention-to-treat: no information
Loss to follow-up: no data 
ParticipantsDanderyd Hospital, Danderyd, Sweden
99 patients participated
Inclusion criteria: displaced Colles' fracture.
Exclusion criteria: shortening 5+mm, hypertension.
Classification: Older, Frykman
sex: 88 female (89%)
age: mean 64 years; range 21-86 years
Assigned: 50/49 [Regional IV/local]
Assessed: ?/? (24 weeks) 
InterventionsTiming of intervention: After initial X-ray and before reduction.
a. Regional intravenous block: 3mg prilocaine/kg.
b. Local anaesthesia into fracture haematoma: 15-20ml prilocaine.
All patients treated in a below-the-elbow cast for 4 weeks. 
OutcomesLength of follow-up: 24 weeks (6 months); also post reduction, 10-12 days, 1, 2 and 3 months.
a. Efficacy of anaesthesia: pain (VAS)
b. Anatomical: radial shortening, dorsal angulation, redislocation
c. Adverse effects: no mention
d. Clinical: complications: median nerve compression (operation), tendon rupture (patient had rheumatoid arthritis)
e. Functional: grip strength, range of motion, pain
f. Resource: no mention 
NotesAnaesthesia given by: no information, probably orthopaedic surgeons.

Request for further details of the trial sent 01/10/01. 
Allocation concealment
StudyBlyth 1995 
MethodsMethod of randomisation: not stated
Assessor blinding: no
Intention-to-treat: likely
Loss to follow-up: none 
ParticipantsGlasgow Royal Infirmary, Glasgow, UK
100 patients participated
Inclusion criteria: distal radial metaphyseal fracture requiring manipulation under Bier's block.
Exclusion criteria: none provided.
Classification: none
sex: 80% female
age: mean 56 years, range 20-93 years
Assigned: 50/50 [elbow/hand]
Assessed: 50/50 (on completion of procedure) 
InterventionsTiming of intervention: Before reduction.
All had Bier's block using a pneumatic double cuff: 40ml prilocaine injected over 90 seconds into:
a. Antecubital fossa (elbow).
b. Dorsum (back) of the hand. 
OutcomesLength of follow-up: until completion of procedure.
a. Efficacy of anaesthesia: pain (VAS), time to anaesthesia, failed cannulation, number of manipulations
b. Anatomical: no mention
c. Adverse effects: injection site bleeding/haematoma causing problems in application of plaster, none systemic
d. Clinical: complications: no record
e. Functional: no mention
f. Resource: no mention 
NotesAnaesthesia given in an operating room complete with a trained staff and resuscitation equipment. Two medical staff always present, procedure probably by surgeons (A&E).

Request for further details of the trial sent 01/10/01. 
Allocation concealment
StudyBultitude 1972 
MethodsQuasi-randomised: by alternation after pilot study of 10 patients given diazepam
Assessor blinding: yes for orthopaedic surgeons assessing quality of reduction
Intention-to-treat: no, 10 in pilot study included in analysis
Loss to follow-up: none 
ParticipantsThe Royal Hospital, Wolverhampton, UK
71 patients participated (10 in non-randomised pilot study and 1 fracture remanipulated and included in both groups)
Inclusion criteria: distal radial fracture requiring manipulation.
Exclusion criteria: none provided.
Classification: Colles' (63), Smiths (4), separation of epiphysis (4)
sex: 77% female
age: 9+ years; 7 < 20 years, most >40 years.
Assigned: 40/32 [Diazepam/general]
Assessed: 40/32 (at 6 weeks) 
InterventionsTiming of intervention: Before reduction.
a. Single IV dose of Diazepam administered over a period of seconds according to dosage: 20mg (34 patients); 30mg (4 heavy patients); 10mg (9 year old). Treated irrespective of when patient had last eaten. Reduction after 60-90 seconds.
b. General anaesthesia: IV barbiturate then inhalation agents. Delay until 4 hours since last meal.
Fracture reduced and immobilised in a complete below-elbow plaster for 5-6 weeks. 
OutcomesLength of follow-up: 5-6 weeks; also during reduction, at discharge and first fracture clinic.
a. Efficacy of anaesthesia: reactions during reduction, delayed reduction, apprehensive of anaesthesia method in future
b. Anatomical: quality of reduction, "slipped" at 6 weeks
c. Adverse effects: rash, injection site pain, vomit, headache, drowsiness or giddy post discharge, other
d. Clinical: complications: blood pressure, pulse, respiratory rate up to 1 hour.
e. Functional: no mention
f. Resource: no mention 
NotesAnaesthesia given by: not clear, sedative probably given by surgeon in A&E; general anaesthesia: unknown. Nurse assisted surgeon by observing patient's airway and respiration. Fully equipped anaesthetic trolley to hand.

Request for further details of the trial sent 01/10/01. 
Allocation concealment
StudyCobb 1985 
MethodsMethod of randomisation: not stated
Assessor blinding: no
Intention-to-treat: no, 17 excluded due to missing data
Loss to follow-up: none but 17 excluded 
ParticipantsJohn Radcliffe Hospital, Oxford, UK
100 patients participated
Inclusion criteria: closed Colles' fracture requiring manipulation, age 15+ years, normal sensation and circulation of limb.
Exclusion criteria: diabetes, epilepsy, sickle-cell disease, relevant allergy.
Classification: none
sex: no details
age: no details
Assigned: ?/? [Bier's block/local]
Assessed: 44/39 (on completion of plaster) 
InterventionsTiming of intervention: Before reduction.
a. Bier's block: 30-40ml 0.5% prilocaine injected in vein on back of the hand. Use of a double cuff, upper cuff deflated after 20 minutes.
b. Local anaesthesia into fracture cavity and adjacent perioteum, including ulnar styloid: 10ml of 2% lignocaine. Forearm cleansed and sterile gloves used.
Fracture manipulated after 10 minutes in both groups. All patients treated with plaster cast. 
OutcomesLength of follow-up: until plaster cast completion.
a. Efficacy of anaesthesia: pain (LAS, duration), effectiveness rated by operator (LAS), duration of procedure, patient wait
b. Anatomical: inadequacy of reduction
c. Adverse effects: none "significant"
d. Clinical: complications: none "significant"
e. Functional: no mention
f. Resource: duration of procedure, staff time 
NotesAnaesthesia given by: no information, probably orthopaedic surgeons.

Request for further details of the trial sent 01/10/01. 
Allocation concealment
StudyEastwood 1986 
MethodsMethod of randomisation: use of envelopes
Assessor blinding: no
Intention-to-treat: likely
Loss to follow-up: probably none 
ParticipantsGeneral Hospital, Birmingham, UK
50 patients participated
Inclusion criteria: closed displaced Colles' fracture.
Exclusion criteria: none provided.
Classification: none
sex: 76% female
age: mean 70.5 years
Assigned: 25/25 [modified/standard]
Assessed: 25/25 (before manipulation) 
InterventionsTiming of intervention: Before reduction.
All had Bier's block using 0.6ml/Kg body weight of 0.5% prilocaine injected through cannula in dorsum of hand. Two orthopaedic tourniquets applied to upper arm, arm elevated for 3+ minutes before proximal cuff inflated.
a. A rubber venepuncture tourniquet was applied firmly round the arm immediately proximal to fracture site before prilocaine injection. The venepuncture tourniquet was removed before the plaster back slab was applied. The more distal of the two upper arm tourniquets was inflated and then upper cuff deflated.
b. Prilocaine injection alone. Standard Bier procedure.
Fractures were then manipulated (manual manipulation, distraction by 2 people) and a plaster back slab applied. At 5-10 days, a below-elbow plaster cast for 5 weeks. 
OutcomesLength of follow-up: until manipulation.
a. Efficacy of anaesthesia: time to reach anaesthesia (loss of perception of pin prick at the fracture site).
b. Anatomical: no mention
c. Adverse effects: none recorded
d. Clinical: complications: no record
e. Functional: no mention
f. Resource: no mention 
NotesAnaesthesia given by: anaesthetist senior registrars (2 involved). Orthopaedic senior registrars and consultant also involved.

Standard deviations calculated from frequency diagrams presented in the trial report.

Further details (method of randomisation, no adverse outcomes, details of who provided the care) received via Mr Porter on 04/02/02. 
Allocation concealment
StudyErlacher 2001 
MethodsMethod of randomisation: computer-generated randomisation list (placebo controlled, double-blinded)
Assessor blinding: not stated, but blinding likely
Intention-to-treat: likely
Loss to follow-up: none probably 
ParticipantsHospital Lainz, Vienna, Austria
57 of the 120 participants had distal radial fractures
Inclusion criteria: Undergoing surgery of forearm or hand after trauma, ASA score 1, 2 or 3, written informed consent.
Exclusion criteria: See above.
Classification: none
sex: (of 57) 39 female (65%)
age: (of 57) mean 52.5 years
Assigned: 9/11/8/7/10/12 (distal radial fractures); 20/20/20/20/20/20 (overall) [Mc/Mo/Rc/Ro/Bc/Bo - see Interventions]
Assessed: same as assigned (recovery from anaesthesia) 
InterventionsTiming of intervention: Before surgery.
All had axillary perivascular brachial plexus block according to Winnie; use of nerve stimulator.
a. Clonidine (0.15mg in 1ml) + 40ml mepivacaine (1%) [Mc]
b. 40ml mepivacaine (1%) + 1ml NaCl (0.9%) [Mo]
c. Clonidine (0.15mg in 1ml) + 40ml ropivacaine (0.75%) [Rc]
d. 40ml ropivacaine (0.75%) + 1ml NaCl (0.9%) [Ro]
e. Clonidine (0.15mg in 1ml) + 40ml bupivacaine (0.5%) [Bc]
f. 40ml bupivacaine (0.5%) + 1ml NaCl (0.9%) [Bo]
Distal radial fracture patients had open reduction and internal fixation. 
OutcomesLength of follow-up: to recovery from anaesthesia.
a. Efficacy of anaesthesia: Extent and onset of sensory block (VAS), duration of motor blockade
b. Anatomical: no mention
c. Adverse effects: none (hypotension, nausea, vomiting)
d. Clinical: no mention
e. Functional: no mention
f. Resource: no mention 
NotesAnaesthesia given by: not stated; named trialists were based in anaesthetics department.

Separate results data for distal radial fracture patients received from Dr Erlacher on 18/11/01. 
Allocation concealment
StudyEsmaoglu 1995 
MethodsMethod of randomisation: not clear. Trials stated that "patients were randomly assigned according to operation type"
Assessor blinding: not stated
Intention-to-treat: likely
Loss to follow-up: none probably 
ParticipantsHospital in Turkey
17 out of 40 patients had distal radial fracture
Inclusion criteria: Forearm/wrist fracture requiring reduction. ASA score 1 or 2.
Exclusion criteria: Raynaud's disease, sclerosis, sickle cell anaemia, large laceration and infection of operated area, myasthenia gravis, degenerative heart disease, liver dysfunction.
Classification: none
sex: not given
age: (of 40) mean 31.5 years, range 18-50 years
Assigned: 9/8 (distal radial fracture); 20/20 (overall) [vecuronium/control]
Assessed: 9/8 (distal radial fracture) 20/20 (overall); (recovery from anaesthesia) 
InterventionsTiming of intervention: Before reduction.
All had IV regional anaesthesia with 3mg/kg of lidocaine made up with saline to 40ml and applied over 90 seconds; affected limb drained by elevation and pressure on brachial artery for 2 minutes prior to double tourniquet inflation.
a. 0.5mg vecuronium (muscle relaxant) included in 40ml.
b. Control: lidocaine only.
IV fentanyl applied to patients requiring additional analgesic. 
OutcomesLength of follow-up: to recovery from anaesthesia.
a. Efficacy of anaesthesia: 4 point scale including requirement for general anaesthesia. Onset of sensorial & motor block, recovery of sensorial and motor function. Requiring additional analgesic.
b. Anatomical: remanipulation (none)
c. Adverse effects: dizziness, nausea, no others
d. Clinical: no mention
e. Functional: no mention
f. Resource: no mention 
NotesAnaesthesia given by: the two named trialists who were based in anaesthetics department.
Translation from Turkish by Dr Murat Genc.
Further details, including some separate data for distal radial fracture patients, of the trial received from Aliye Esmaoglu on 11/12/01. Request for clarification of randomisation method sent 11/12/01. 
Allocation concealment
StudyFunk 1997 
MethodsMethod of randomisation: computer generated, number allocated to patient on arrival to A&E
Assessor blinding: yes for X-rays
Intention-to-treat: no information, questions over numbers randomised/analysed
Loss to follow-up: no data 
ParticipantsBolton Royal Infirmary, Bolton, UK
58 (or 59) patients participated
Inclusion criteria: distal radial fracture requiring manipulation, age 16+ years.
Exclusion criteria: analgesia given within 4 hours before manipulation.
Classification: Colles', Smith, other
sex: 52 female (90%)
age: mean 63 years; range 16-91 years
Assigned: 21/19/19 [General/Haematoma block + IV sedation/Haematoma block]
Assessed: ?/?/? (at recovery from anaesthesia) 
InterventionsTiming of intervention: At casualty, after initial X-ray and before reduction.
a. General anaesthetic with propofol.
b. Local anaesthetic into fracture haematoma: no more than 2mg/kg of 1% lignocaine injected into site until tight. IV sedation with 1-10mg midazolam - slowly injected until patient was sedated. 5 minutes wait before manipulation.
c. Local anaesthesia into fracture haematoma: as above, no sedation. 5 minutes wait before manipulation.
Intravenous access essential for both groups b & c.
Airway patency, respiration and pulse rates closely monitored. Pulse oximetry, masked oxygen provided. Flumazenil and resuscitation equipment always at hand. 
OutcomesLength of follow-up: up to recovery from anaesthesia.
a. Efficacy of anaesthesia: pain (VAS), time for manipulation
b. Anatomical: radial shortening (best guess results), dorsal angulation
c. Adverse effects: none (infection/respiratory depression)
d. Clinical: no mention
e. Functional: no mention
f. Resource: costs (drugs, consumables, staff salaries), wait for staff, total wait for procedure. 
NotesAnaesthesia given by: anaesthetist for general anaesthesia, and orthopaedic surgeon for haematoma blocks.
Confirmation from Lennard Funk that this was a randomised trial received 21 August 2001.
Request for further details of the trial sent 18/10/01 & 12/11/01.
Request sent again: 23/06/03 
Allocation concealment
StudyHaasio 1990 
MethodsMethod of randomisation: not stated
Assessor blinding: no
Intention-to-treat: likely
Loss to follow-up: none 
ParticipantsSurgical Hospital, University Central Hospital, Helsinki, Finland
35 patients participated
Inclusion criteria: Colles' fracture up to 6 hours old scheduled for manipulation and reposition. Informed consent.
Exclusion criteria: see above.
Classification: none
sex: 33 female (94%)
age: mean 62 years
Assigned: 16/19 [nerve block/local]
Assessed: 16/19 (during procedure) 
InterventionsTiming of intervention: Before reduction.
15ml of 10mg/ml prilocaine used in both groups
a. Conduction block: 5ml doses injected into areas innervated by the radial, median and ulnar nerves in the elbow region. Nerve identified using nerve stimulator and a stimulation-injection needle.
b. Local anaesthesia: injection into fracture haematoma from the dorsum of the wrist. 
OutcomesLength of follow-up: until end of procedure
a. Efficacy of anaesthesia: pain (no, moderate, severe), patient satisfaction, relaxation of wrist (enabling reduction), time to start manipulation, pin prick analgesia
b. Anatomical: no mention
c. Adverse effects: none (systemic anaesthetic toxicity)
d. Clinical: complications: no mention
e. Functional: no mention
f. Resource: no mention 
NotesAnaesthesia given by anaesthetist.

Request for further details of the trial sent 01/10/01. 
Allocation concealment
StudyHollingworth 1982 
MethodsMethod of randomisation: use of random numbers, double-blind, identical drug preparations produced externally, involvement of statistician
Assessor blinding: yes, patient/provider/assessor blinding
Intention-to-treat: no, missing information
Loss to follow-up: 25 
ParticipantsQueen's Medical Centre, Nottingham, UK
200 patients participated (142/175 had Colles' or Smith's fractures)
Inclusion criteria: upper limb injury requiring reduction/minor operation, suitable for a Bier's block. Attending A&E.
Exclusion criteria: age <16 years, history of adverse reaction to local anaesthetic agents, history of epilepsy, contraindicated to Bier's block, systolic blood pressure >200mmHg.
Classification: Colles', Smith's, other distal forearm fractures
sex: (of 175) 70% female
age: 16 to 80+ years
Assigned: ?/? [bupivacaine/prilocaine]
Assessed: 85/90 (after end of procedure) 
InterventionsTiming of intervention: Before manipulation/operation.
All had Bier's block with a single cuff. Identical injection into dorsum of hand.
a. 40ml of 0.25% bupivacaine (100mg).
b. 40ml of 0.5% prilocaine (200mg). 
OutcomesLength of follow-up: after procedure.
a. Efficacy of anaesthesia: quality of reduction/procedure including remanipulation/abandoned procedure (categorical scale: good, acceptable, poor); time to analgesia; pain (doctor, patient, site: injury/cuff); (patient acceptability of Bier's block)
b. Anatomical: quality of reduction (see a)
c. Adverse effects: (all minor), tingling/pain in fingers; metal taste in mouth, tinnitus, feeling nauseous, odd, sweaty
d. Clinical: complications: no record
e. Functional: no mention
f. Resource: no mention 
NotesAnaesthesia given by A&E doctors (20 involved).

Of 175 patients:
137 (78%) had Colles' fractures
5 (3%) had Smith's fractures
20 (11%) had hand injuries (fractures/lacerations)
2 (1%) had elbow dislocations
11 (6%) had other distal forearm fractures.

Request for further details of the trial sent 23/10/01. 
Allocation concealment
StudyJones 1996 
MethodsMethod of randomisation: not stated but double-blind
Assessor blinding: likely, patient/provider/assessor blinding
Intention-to-treat: likely
Loss to follow-up: none 
ParticipantsBrook General Hospital or Guys Hospital, London, UK
45 patients participated
Inclusion criteria: Uncomplicated Colles' fracture for manipulation under a Bier's block, age > 12 years, in good health, ASA score 1 or 2.
Exclusion criteria: history of gastrointestinal bleeds, asthma, renal impairment, allergy to aspirin or other NSAIDS; currently taking anticoagulants or possibly/actually pregnant.
Classification: none, Colles'
sex: 80% female
age: mean 62 years, range 13-88 years
Assigned: 15/15/15 [tenoxicam in block/tenoxicam opposite arm/control]
Assessed: 15/15/15 (24 hours) 
InterventionsTiming of intervention: Before manipulation.
All had Bier's block with 0.5ml/kg of 0.5% prilocaine; affected limb elevated for 2 minutes prior to single cuff inflation. Cannula inserted intravenously into each hand.
a. 2mg tenoxicam (2ml) IV into block and 2ml saline IV into opposite arm.
b. 2mg tenoxicam (2ml) IV into opposite arm and 2ml saline IV into block.
c. Control, prilocaine only (2ml saline IV into affected arm + 2ml saline IV into opposite arm).
Tourniquet release minimum 20 minutes (20-60 minutes). 
OutcomesLength of follow-up: 24 hours at fracture clinic.
a. Efficacy of anaesthesia: no mention
b. Anatomical: no mention
c. Adverse effects: none
d. Clinical: pain (time to first analgesic, number of co-dydramol, numeric rating scale, verbal rating category); complications: no mention
e. Functional: no mention
f. Resource: no mention 
NotesAnaesthesia given by: not stated; but both named trialists were specialising in anaesthesia (from Department of Anaesthesia).

Request for further details of the trial sent 22/10/01. 
Allocation concealment
StudyKendall 1997 
MethodsMethod of randomisation: consecutive computer generated random numbers (randomisation table was not concealed)
Assessor blinding: no for main comparison
Intention-to-treat: no, 8 excluded due to missing data
Loss to follow-up: none but 8 excluded 
ParticipantsGloucester Royal Hospital, Gloucester and Bristol Frenchay Hospital, Bristol, UK
150 patients participated
Inclusion criteria: Colles' fracture requiring manipulation, >15 degrees dorsal angulation, >2mm radial shortening, age 16+years.
Exclusion criteria: see above.
Classification: Frykman
sex: (of 142) 125 female (88%)
age: (for 142) mean 63 years
Assigned: ?/? [Bier's/local]
Assessed: 72/70 (at fracture clinic next day) 
InterventionsTiming of intervention: After initial X-ray and before reduction.
a. Bier's block: 0.5% prilocaine, volume according to patient's weight.
b. Local anaesthesia into fracture haematoma: 10ml of 1% lignocaine (diluent either sodium bicarbonate (alkalinised) or sodium chloride (not alkalinised)).
All patients had manipulation by distraction of fracture, then palmar flexion and ulnar deviation and forearm placed in incomplete plaster backslab. Fracture clinic next day. 
OutcomesLength of follow-up: 3 months (data unavailable); also next day fracture clinic and during procedure.
a. Efficacy of anaesthesia: pain (VAS), timing of various procedural phases
b. Anatomical: radial shortening, dorsal angulation, radial angulation, remanipulation
c. Adverse effects: none (infection, systemic anaesthetic toxicity)
d. Clinical: complications: no mention
e. Functional: no mention (assessed at 3 months - see notes)
f. Resource: no mention, except standard practice: two doctors for Bier's and one for local. 
NotesAnaesthesia given by A&E SHOs and registrars from 2 emergency departments (approx. 15 to 20 doctors).

The randomised and blinded comparison of alkalinised versus non-alkalinised lignocaine for haematoma block group is not included in this review.

Report indicated that data collection was ongoing with patients being followed up in "the medium term".

Response from Jason Kendall received 18/10/01. Response from Patricia Allen received 11/12/01 on follow-up study indicated that the numbers available at 3 months meant that "it's almost impossible to draw particularly meaningful conclusions on the final position + function at 3 months". 
Allocation concealment
StudyLondon 1996 
MethodsMethod of randomisation: not stated, "double-blind"
Assessor blinding: yes, patient/provider blinding
Intention-to-treat: problems, 2 excluded
Loss to follow-up: probably none 
ParticipantsDistrict Hospital, Harrogate, UK
33 patients participated
Inclusion criteria: distal radial fracture for manipulation under a haematoma block, informed consent.
Exclusion criteria: none provided.
Classification: none, all Colles'
sex: (of 31) 97% female
age: (of 31) mean 68 years
Assigned: 16/17 [hyaluronidase/control]
Assessed: 14/17 (after manipulation) 
InterventionsTiming of intervention: Before manipulation.
All had haematoma block 10ml 1% lignocaine; 8ml injected into haematoma, 2ml around ulnar styloid.
a. 1500IU Hyaluranidase (Hyalase).
b. Control, lignocaine only.
Fractures were manipulated after 10 minutes by one of 2 experienced clinicians. 
OutcomesLength of follow-up: after manipulation.
a. Efficacy of anaesthesia: subjective VAS, severity of pain, satisfaction with pain control
b. Anatomical: remanipulation
c. Adverse effects: none
d. Clinical: complications: no record
e. Functional: no mention
f. Resource: no mention 
NotesAnaesthesia given by: blinded anaesthetist mentioned.

Request for further details of the trial sent 09/10/01. 
Allocation concealment
StudyMcGlone 1988 
MethodsMethod of randomisation: use of sealed envelopes; trialist stated that allocation was concealed
Assessor blinding: yes, patient/provider/assessor blinding
Intention-to-treat: likely
Loss to follow-up: none 
ParticipantsHull Royal Infirmary, UK
36 patients participated
Inclusion criteria: wrist fracture for manipulation under a Bier's block, age < 55 years, informed consent.
Exclusion criteria: none provided.
Classification: none
sex: 69% female
age: not given
Assigned: 18/18 [atracurium/control]
Assessed: 18/18 (after cuff release) 
InterventionsTiming of intervention: Before manipulation.
All had Bier's block with 40ml 0.5% prilocaine; affected limb elevated for 3 minutes prior to cuff inflation.
a. 2mg atracurium (muscle relaxant).
b. Control, prilocaine only.
Fractures were manipulated, using simple manual reduction, after 10 minutes by one of 2 experienced clinicians. Followed by short-arm plaster cast. 
OutcomesLength of follow-up: after manipulation.
a. Efficacy of anaesthesia: pain (VAS), ease of reduction, failed reduction
b. Anatomical: remanipulation, reduced position
c. Adverse effects: dysaesthesia (sensorial impairment), diplopia (double vision), time to return of fine movement
d. Clinical: complications: no record
e. Functional: no mention
f. Resource: no mention 
NotesAnaesthesia given by: 2 A&E doctors

Further details of the trial received from Raymond McGlone 17/10/01. 
Allocation concealment
StudyPippa 2000 
MethodsQuasi-randomised: by date of birth
Assessor blinding: stated to be so for anaesthesia, no indication of measures taken
Intention-to-treat: likely
Loss to follow-up: none 
ParticipantsCentro Traumatologico, Careggi, Florence, Italy
7 patients of 60 participants had distal radial fracture
Inclusion criteria: undergoing upper limb orthopaedic surgery, ASA class I or II, written consent.
Exclusion criteria: see above.
Classification: none
sex: (of 60) 26 female (43%)
age: (of 60) median 36 years, range 20-65 years
Assigned: 4/3 (distal radial fracture); 30/30 (overall) [proximal cranial needle approach/supraclavicular approach: see interventions]
Assessed: 4/3; 30/30 (after 20 minutes) 
InterventionsTiming of intervention: Surgery 2-3 days post fracture. Brachial plexus block at least 30 minutes before surgery.
All patients given diazapam 10mg orally and atropine 0.5mg intramuscularly 20 minutes before starting the brachial plexus block. Anaesthetic was 30ml in equal parts of bupivacaine 0.5% with epinephrine 1:200,000 and lignocaine 2%. Nerve stimulators used in both techniques.
a. Proximal cranial needle approach. Needle inserted via sternocleimastoid muscle at clavicular bone.
b. Winnie and Collins technique involving a supraclavicular approach.
Full details, including diagrams, of the two techniques provided in report. 
OutcomesLength of follow-up: 20 minutes post block.
a. Efficacy of anaesthesia: pin-prick analgesia, quality of anaesthesia (categorical scale: excellent, good, insufficient, failure)
b. Anatomical: no mention
c. Adverse effects: pneumothorax, phrenic nerve block with respiratory failure, accidental puncture of subclavian artery (Horner's syndrome was not considered a complication)
d. Clinical: complications: no mention
e. Functional: no mention
f. Resource: no mention 
NotesAnaesthesia given by an anaesthetist (Dr Pippa)

Separate data for the 7 distal radial fracture patients provided by Dr P Pippa on 7 October 2001. Further details provided by Dr P Pippa 26 November 2001. 
Allocation concealment
StudySingh 1992 
MethodsMethod of randomisation: double-blind, computer generated randomisation list, sealed envelopes
Assessor blinding: yes, pain and 8 week assessment
Intention-to-treat: likely; though 1 case excluded due to a failed IV injection at fracture site (inclusion of data from this case reported as not affecting trial results)
Loss to follow-up: none, but 1 excluded from follow-up 
ParticipantsTeaching hospital, Lucknow, India
67 patients participated
Inclusion criteria: Colles' fracture requiring manipulation, simple transverse radial fracture within 0.25 inches of the distal articulating surface. Injury duration < 96 hours, informed consent.
Exclusion criteria: contraindication to any method of analgesia, analgesic use during past 8 hours, mental, auditory or visual impairment, associated injury.
Classification: none
sex: (of 66) 20 female (30%)
age: mean 37.5 years
Assigned: 34/33 [sedation/local]
Assessed: 33/33 (8 weeks) 
InterventionsTiming of intervention: Before reduction, within 96 hours of injury.
a. Sedation: intravenous injection on dorsum of affected wrist of 30mg pentazocine with 5mg diazepam.
b. Local anaesthesia injected into fracture haematoma: 22cc of 1.5% Xylocaine (anhydrous lignocaine hydrochloride).
Fracture manipulated after 5 minutes in both groups, followed by plaster. Six weeks immobilisation and then 2 weeks institutional physiotherapy. 
OutcomesLength of follow-up: 8 weeks; also 13-15 hours post reduction.
a. Efficacy of anaesthesia: pain (VAS), time for reduction
b. Anatomical: reduction failure, non-union, substantial deformity
c. Adverse effects: local sensitivity, significant drug toxicity, infection (none)
d. Clinical: complications: no mention
e. Functional: rest pain, stiffness (substantial = "bothering the patient")
f. Resource: no mention 
NotesAnaesthesia given by one of two orthopaedic surgeons. Report notes that anaesthesia facilities would not be available for these patients in developing countries.

All patients tested for Xylocaine sensitivity beforehand. 
Allocation concealment
StudyWalther-Larsen 1988 
MethodsMethod of randomisation: not stated
Assessor blinding: yes, radiological and clinical outcome assessment
Intention-to-treat: likely
Loss to follow-up: 6 (4 lost to follow-up and 2 dead) 
ParticipantsGentofte Hospital, Copenhagen, Denmark
48 patients participated
Inclusion criteria: closed displaced distal radial fractures, age 14+ years, patient consent.
Exclusion criteria: skin, vessel, tendon lesions, other fracture treated during admission. Other "competing" (as translated) diseases.
Classification: Older
sex: 96% female
age: mean 68.5 years
Assigned: 23/25 [IV regional anaesthesia/local]
Assessed: 21/21 (6 months) 
InterventionsTiming of intervention: Before reduction.
a. Intravenous regional anaesthesia: mepivacaine 0.5%, without adrenaline, 40 ml (200mg). Elevation of limb for 5 minutes before cuff inflated and injection.
b. Local anaesthesia into fracture haematoma and at ulnar styloid process: 10ml 2% lignocaine. Disinfection beforehand.
Reduction and immobilisation in low dorsal radial plaster cast. 
OutcomesLength of follow-up: 6 months; also 1, 2 and 5 weeks.
a. Efficacy of anaesthesia: pain (VAS)
b. Anatomical: repositioning during anaesthesia, later remanipulation, grade (excellent, good, poor) of reduction/anatomical result (Older 1965)
c. Adverse effects: no systemic or infection
d. Clinical: complications: RSD, nerve complication (median nerve compression, paresthesia, hyposensibility)
e. Functional: grade (excellent, good, poor) including strength, pain, limitation in wrist ROM (Older 1965)
f. Resource: mentioned that IV regional anaesthesia was more time consuming - no indication if recorded 
NotesAnaesthesia given by: no information.
Translation from Danish by Dr Steen Barnung

Request for further details of the trial sent 09/10/01. Envelope returned - address unknown in November 2001. 
Allocation concealment
StudyWardrope 1985 
MethodsQuasi-randomised: treatments used on alternative days
Assessor blinding: no
Intention-to-treat: no, discrepancies
Loss to follow-up: no data 
ParticipantsLeeds General infirmary, Leeds, UK
81 (or more) patients participated
Inclusion criteria: Colles' fracture requiring manipulation, age 45+ years.
Exclusion criteria: previous wrist fracture on injured side, contraindications to Bier's block/local anaesthesia.
Classification: none
sex: no details
age: mean 65 years
Assigned: ?/? [Bier's/local]
Assessed: 45/36 (at fracture clinic discharge); or 42/37 (patient questionnaires) 
InterventionsTiming of intervention: Before reduction.
a. Bier's block: 0.5% prilocaine, 0.6ml/kg. Cuff inflated and injection given over 1 minute.
b. Local anaesthesia into fracture haematoma and near ulnar styloid: 1% lignocaine, 0.2ml/kg. Skin cleansed beforehand.
Fracture manipulated after 5 minutes in both groups, followed by padded plaster of Paris backslab. If reduction inadequate, further attempt made during same anaesthetic. 
OutcomesLength of follow-up: until discharge from fracture clinic; also after reduction.
a. Efficacy of anaesthesia: pain (VAS and categories), remanipulation during anaesthesia
b. Anatomical: radial shortening, dorsal angulation, ulnar angulation, re-reduction
c. Adverse effects: infection (none)
d. Clinical: complications: swelling, neurological
e. Functional: no mention
f. Resource: time to discharge from fracture clinic 
NotesAnaesthesia given by junior staff (A&E department).

Discrepancies in numbers followed up.

Request for further details of the trial sent 09/10/01. 
Allocation concealment
ASA = American Society of Anaesthetists
A&E = Accident and Emergency
cc = cubic centimetres
IV = intravenous
LAS = linear analogue scale
NSAIDs = Non-steroidal anti-inflammatory drugs
RSD = reflex sympathetic dystrophy
SHO = senior house officer
VAS = visual analogue scale


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Atanassoff 2001 Comparison of ropivacaine with lidocaine for IVRA. No patients with fractures of the distal radius. 
Bhattacharjee 2000 Complex comparison of drugs (bupivacaine (Marcain 0.5% in 10ml) + lignocaine (1% in 10ml) versus lignocaine (1% in 20ml)) in same class. Used for haematoma block in 40+ patients with Colles' fracture. 
Brady 1998 Indicated as a prospective study in a conference abstract. Contact with lead trialist confirmed that this was not a randomised trial: the first 20 patients had general anaesthetic and the next 20 patients had local anaesthetic. 
Chan 2001 Indicated as a comparative study of general anaesthesia, IVRA and axillary block. Not a randomised trial - treatment primarily determined by the patient. Also may not include patients with fracture of the distal radius. 
Cope 2001 Study discontinued after 6 patients. No plans to write up. 
Cornish 2001 Trialist confirmed that none of the patients had distal radial fractures. 
Eerola 1974 Comparison of carticaine (Articaine: British National Formulary) with prilocaine for IVRA during upper and lower limb operations. Unknown number of patients with fractures of the distal radius. Incomplete study, which may not have been randomised though double blind. Comparison of drugs in the same class. 
James 1994 Trialists confirmed that none of the patients had distal radial fractures. 
Johansson 1992 Study of reduction technique rather than method of anaesthesia. 
Kongsholm 1981 Study of reduction technique rather than method of anaesthesia. 
Kongsholm 1987 Study of reduction technique rather than method of anaesthesia. 
Loryman 2003 Study had received ethical permission but may not have started recruiting before the lead trialist left. It has now been abandoned. 
Mouzas 1973 Not randomised. Trialist confirmed that anaesthetic method was selected according to patient characteristics; generally general anaesthesia was given to children and when the fracture was badly displaced/impacted, especially in young adults. 
Omeroglu 1998 Quasi-randomised study of tourniquet use for operative fixation of forearm fractures (closed fractures of the radial and ulna shafts). Inhalation anaesthesia used. No fractures of the distal radius. 
Porter 1998 Trial not started. The named contact was not sure how the trial, intended to compare haematoma with IVRA, reached the National Research Register as it was being presented to the local ethics committee when she retired. 
Quinton 1988 Drug (lignocaine) toxicity study only. 
Sherry 1989 Comparison of drugs (midazolam versus diazepam) in same class. Mixed population including 15 Colles' fractures. 
Tan 2001 Randomised trial evaluating addition of tramadol to IVRA for upper limb surgery. There were no patients with fractures of the distal radius. 
IVRA = intravenous regional anaesthesia

TABLAS ADICIONALES

Table 01 Search strategy for EMBASE (OVID WEB)
EMBASE
1. (((distal adj3 (radius or radial)) or wrist or colles$ or smith$2) adj3 fracture$).tw
2. colles fracture/ or radius fracture/ or wrist fracture/ or wrist injury/
3. or/1-2
4. exp Anesthesia/
5. exp Anesthetic Agent/
6. an?esth$.tw
7. block$1.tw
8. or/4-7
9. and/3,8
10. exp Randomized Controlled trial/
11. exp Double Blind Procedure/
12. exp Single Blind Procedure/
13. exp Crossover Procedure/
14. or/10-13
15. ((clinical or controlled or comparative or placebo or prospective$ or randomi#ed) adj3 (trial or study)).tw.
16. (random$ adj7 (allocat$ or allot$ or assign$ or basis$ or divid$ or order$)).tw.
17. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj7 (blind$ or mask$)).tw.
18. (cross?over$ or (cross adj1 over$)).tw.
19. ((allocat$ or allot$ or assign$ or divid$) adj3 (condition$ or experiment$ or intervention$ or treatment$ or therap$ or control$ or group$)).tw.
20. or/15-19
21. or/14,20
22. Animal/ not Human/
23. 21 not 22
24. and/9,23 

Table 02 Methodological quality assessment scheme
ItemsScoresNotes
1. Was the assigned treatment adequately concealed prior to allocation? 3 = method did not allow disclosure of assignment.
1 = small but possible chance of disclosure of assignment or unclear.
0 = quasi-randomised or open list/tables. 
Cochrane code (see Handbook): Clearly Yes = A; Not sure = B; Clearly No = C. 
2. Were the outcomes of patients who withdrew described and included in the analysis (intention to treat)? 3 = withdrawals well described and accounted for in analysis.
1 = withdrawals described and analysis not possible, or probably no withdrawals.
0 = no mention, inadequate mention, or obvious differences and no adjustment. 
 
3. Were the outcome assessors blinded to treatment status? 3 = effective action taken to blind assessors.
1 = small or moderate chance of unblinding of assessors, or some blinding of outcomes attempted.
0 = not mentioned or not possible. 
 
4. Were important baseline characteristics reported and comparable? 3 = good comparability of groups, or confounding adjusted for in analysis.
1 = confounding small, mentioned but not adjusted for, or comparability reported in text without confirmatory data.
0 = large potential for confounding, or not discussed. 
The principal confounders considered were gender, age, type of fracture, type of treatment, existing co-morbidities (cardiac disease, arthritis), prior functional and mental status, and existing complications. 
5. Were the patients blind to assignment status after allocation? 3 = effective action taken to blind patients.
1 = small or moderate chance of unblinding of patients.
0 = not possible, or not mentioned (unless double-blind), or possible but not done. 
 
6. Were the treatment providers blind to assignment status? 3 = effective action taken to blind treatment providers.
1 = small or moderate chance of unblinding of treatment providers.
0 = not possible, or not mentioned (unless double-blind), or possible but not done. 
 
7. Were care programmes, other than the trial options, identical? 3 = care programmes clearly identical.
1 = clear but trivial differences, or some evidence of comparability.
0 = not mentioned or clear and important differences in care programmes. 
Examples of clinically important differences in other interventions were: differences in reduction method, subsequent treatment (surgery, plaster cast), clinician experience and speciality. 
8. Were the inclusion and exclusion criteria for entry clearly defined? 3 = clearly defined (including type of treatment).
1 = inadequately defined.
0 = not defined. 
 
9. Were the interventions clearly defined (including who provided the care)? 3 = clearly defined interventions are applied with a standardised protocol and care providers identified.
1 = clearly defined interventions are applied but the application protocol is not standardised or care providers identified.
0 = intervention and/or application protocol are poorly or not defined. 
 
10. Were the outcome measures used clearly defined? 3 = clearly defined.
1 = inadequately defined.
0 = not defined. 
 
11. Were the accuracy and precision, with consideration of observer variation, of the outcome measures adequate (and were these clinically useful?) - including active follow-up? 3 = optimal.
1 = adequate.
0 = not defined, not adequate. 
 
12. Was the timing (e.g. duration of surveillance) clinically appropriate? 3 = optimal. (> 1 year)
1 = adequate. (3 months - 1 year)
0 = not defined, not adequate. (< 3 months) 
 

Table 03 Summary table of outcomes available for interventions studied within RCTS
InterventionComparatorProcedure-------------------------------------------------Availableoutcomes---------------------------------------------Comments

MAIN TYPES 
(comparison number in review)  Adequacy of anaesthesia Anatomical restoration of fracture Adverse effects associated with intervention Clinical outcomes Functional outcomes Resource use  
Haematoma block IVRA (1a.) Manipulation Yes Yes Yes Yes Yes Yes Insufficient evidence overall, but some evidence that haematoma block, whilst quicker and easier to perform, provided poorer analgesia and less satisfactory reduction than IVRA. 
Haematoma block Nerve block (elbow) (1b.) Manipulation Yes No Yes No No No Insufficient evidence to determine effectiveness of haematoma block compared with nerve block. 
Haematoma block Sedation (diazepam) (1c.) Manipulation Yes Yes Yes No Yes No Insufficient evidence available to establish whether haematoma block is better than sedation. Some evidence that haematoma block gives better analgesia during fracture reduction, but operators may have applied a gentler reduction technique. 
Haematoma block General (IV) (1d.) Manipulation Yes Yes Yes No No Yes Insufficient evidence available and lack of details on method of general anaesthesia. Some evidence that haematoma block gave poorer pain relief during procedure but was quicker and cheaper to perform. 
IVRA Haematoma block (1a.) Manipulation Yes Yes Yes Yes Yes Yes Insufficient evidence but some evidence that IVRA, whilst more labour intensive, provided better analgesia and enabled better and more satisfactory reduction than haematoma block. 
Nerve block (elbow) Haematoma block (1b.) Manipulation Yes No Yes No No No Insufficient evidence to determine effectiveness of haematoma block compared with nerve block. 
Sedation (diazepam) Haematoma block (1c.) Manipulation Yes Yes Yes No Yes No Insufficient evidence available to establish whether sedation is better than haematoma block. Some evidence that sedation provided less pain relief during fracture reduction, but operators may have applied a more forceful reduction technique. 
Sedation (diazepam) General (inhalation) anaesthesia (1e.) Manipulation Yes Yes Yes Yes No No Insufficient and flawed evidence from dated trial. Inappropriately high dosage of diazepam for elderly patients. 
Haematoma block with sedation (midazolam) General (IV) anaesthesia (1f.) Manipulation Yes Yes Yes No No Yes Insufficient evidence available and lack of details on method of general anaesthesia. Some evidence that haematoma block with sedation was reasonably effective in providing pain relief and cheaper to perform. Sedation resulted in a prolonged recovery time (see below). 
General (IV) anaesthesia Haematoma block (1d.) Manipulation Yes Yes Yes No No Yes Insufficient evidence available and lack of details on method of general anaesthesia. Some evidence that general anaesthesia gave better pain relief during procedure but involved longer waits and higher procedural costs. 
General (inhalation) anaesthesia Sedation (diazepam) (1e.) Manipulation Yes Yes Yes Yes No No Insufficient and seriously flawed evidence from dated trial. Inappropriately high dosage of diazepam for elderly patients. 
General anaesthesia Haematoma block with sedation (midazolam) (1f.) Manipulation Yes Yes Yes No No Yes Insufficient evidence available and lack of details on method of general anaesthesia. Some evidence that general anaesthesia was only marginally better at providing pain relief and involved higher procedural costs. However, sedation resulted in a prolonged recovery time (see below). 
PHYSICAL TECHNIQUES Comparator Procedure Adequacy of anaesthesia Anatomical restoration of fracture Adverse effects associated with intervention Clinical outcomes Functional outcomes Resource use Comments 
Antecubital fossa injection site for IVRA Dorsum of hand injection site (2a.) Manipulation Yes No Yes No No No Insufficient evidence to say if alterative injection site is safe or effective. Injection site bleeding/haematoma causing problems with plaster cast application were only recorded in the control group. Interestingly, these outcomes were not reported in other IVRA trials using the usual injection site. 
Extra tournique proximal to fracture site Usual for IVRA (2b.) Manipulation Yes No No No No No Insufficient evidence to evaluate use of extra tournique for IVRA. Only one outcome - time to achieve clinical anaesthesia - was reported. 
Proximal cranial needle approach for brachial plexus block Winnie and Collins approach using supraclavicular approach (2c.) Surgery Yes No Yes No No No Note should be taken of the potential for serious complications (phrenic nerve block with respiratory failure, accidental puncture of subclavian artery, pneumothorax) of this method. Should this method of anaesthesia be considered, then the new approach appears safer but this needs confirmation. 
DRUG ADJUNCTS Supplement to: Procedure Adequacy of anaesthesia Anatomical restoration of fracture Adverse effects associated with intervention Clinical outcomes Functional outcomes Resource use Comments 
Muscle relaxant (atracurium; vecuronium) IVRA (3a.) Manipulation Yes Yes Yes No No No Insufficient evidence overall, however, some limited evidence in favour of muscle relaxant during procedure. But also, transient side-effects and prolonged motor blockade. 
Analgesic (tenoxicam) IVRA (3b.) Manipulation No No Yes Yes No No Insufficient evidence including no evaluation of effects on effectiveness of anaesthesia. However, some evidence that tenoxicam injected directly into the IVRA injection site relieved pain in the first 24 hours. 
Sedative (midazolam) Haematoma block (3c.) Manipulation Yes Yes Yes No No Yes Insufficient evidence available to draw conclusions. The addition of midazolam to haematoma block may enhance pain relief during manipulation, but the implications and extent of the longer recovery times reported for patients given sedation are not known. 
Enzyme (hyaluranidase) Haematoma block (3d.) Manipulation Yes Yes Yes No No No Insufficient evidence available to draw conclusions. Given the localised nature of the fracture site and procedure, and the potential for allergic reactions, the use of hyaluronidase is questionable. 
Clonidine Axillary brachial plexus block (3e.) Surgery Yes No Yes No No No Insufficient evidence, however, some evidence that clonidine may delay sensory blockade and prolong motor blockade. 
ANAESTHETIC AGENT Though one exception was made (4.), comparisons of different anaesthetics are not covered in this review         


REFERENCIAS
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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
Para visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.

Para visualizar los gráficos mediante el Metaview, haga clic en "Visualizar Metaview" en el encabezado del gráfico.


01 Anestesia regional intravenosa (AREV) versus bloqueo hematoma
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Dolor    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
02 Dolor y preferencias    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
03 Nueva manipulación3271Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.30 [0.16, 0.57]
04 Mediciones anatómicas de la reducción posterior    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
05 Calidad deficiente de la reducción y puntuaciones anatómicas    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
06 Nueva luxación/nueva reducción posterior de la fractura3228Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.32 [0.09, 1.13]
07 Juicio del operador de la efectividad del procedimiento (escala analógica lineal)183Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%1.57 [0.43, 2.71]
08 Tiempo del procedimiento    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
09 Efectos adversos/Complicaciones    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
10 Puntuación funcional deficiente142Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.33 [0.08, 1.47]
02 Bloqueo nervioso (en el codo) versus bloqueo hematoma
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Dolor (moderado o severo) durante el procedimiento135Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.78 [0.81, 3.93]
02 Relajación de la muñeca deficiente durante el procedimiento135Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.39 [0.02, 9.01]
03 Sedación intravenosa versus bloqueo hematoma
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Dolor durante la reducción: escala analógica visual (0: sin dolor a 10: dolor de gran intensidad)166Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%5.55 [4.50, 6.60]
02 Dolor durante la reducción: Puntuación de EAV > 3 para el procedimiento (0: sin dolor; 10: dolor de gran intensidad)166Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%4.00 [2.18, 7.33]
03 Tiempo hasta la reducción de la fractura    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
04 Resultado radiológico a las ocho semanas    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
05 Efectos adversos    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
06 Dolor en reposo significativo a las ocho semanas166Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.67 [0.43, 6.41]
07 Rigidez significativa a las ocho semanas166Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.75 [0.57, 5.42]
04 Anestesia intravenosa general versus bloqueo hematoma
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Acortamiento del largo del radio140Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.63 [0.66, 4.01]
02 Deformidad dorsal residual140Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%-0.60 [-6.12, 4.92]
03 Tiempo del procedimiento    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
05 Anestesia general versus sedación (diazepam)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Reacciones durante la reducción de la fractura    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
02 Calidad de la reducción/nuevo desplazamiento inicial a las seis semanas    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
03 Efectos adversos    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
04 Temor del paciente si se le suministrara el mismo método de anestesia nuevamente    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
06 Anestesia IV general versus bloqueo hematoma + sedación (midazolam)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Acortamiento del largo del radio140Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%2.04 [0.75, 5.54]
02 Deformidad dorsal residual140Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%1.80 [-2.51, 6.11]
03 Tiempo del procedimiento    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
07 Ubicación del sitio de la inyección de la AREV: cavidad antecubital versus dorso de la mano
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Problemas en el procedimiento y efectos adversos    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
08 Aplicación de un torniquete adicional durante la AREV
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Tiempo hasta la anestesia clínica (minutos)150Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%-4.16 [-5.21, -3.11]
09 Técnica de bloqueo braquial del plexo: aguja craneal proximal (PCN) versus Winnie y Collins (W+C)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Efectos adversos (todo el grupo)    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
10 Suplemento de relajante muscular a la AREV
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Reducción/nueva manipulación fallida253Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.20 [0.01, 3.89]
02 Se necesitó un analgésico adicional117Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.30 [0.01, 6.47]
03 Posición reducida no aceptable de la fractura136Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.20 [0.01, 3.89]
04 Duración de la aplicación del torniquete (minutos) - todo el grupo140Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%-6.75 [-19.25, 5.75]
05 Momento oportuno del bloqueo sensorial y motor - todo el grupo    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
06 Efectos adversos/Complicaciones    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
11 Suplemento analgésico (tenoxicam) a la AREV
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Tiempo del torniquete (minutos)    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
02 Tiempo hasta las primera analgesia (minutos)    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
03 Número de calmantes (co-didramol) en 24 horas    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
04 Dolor: escala de calificación numérica (0: sin dolor a 10: peor imaginable) en 24 horas    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
05 Dolor moderado o severo en las primeras 24 horas    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
12 Suplemento de sedante (midazolam) al bloqueo hematoma
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Acortamiento del largo del radio138Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.80 [0.25, 2.53]
02 Deformidad dorsal residual138Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%-2.40 [-6.23, 1.43]
03 Tiempo del procedimiento    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
13 Suplemento de hialuronidasa (enzima) al bloqueo hematoma
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Manipulación no exitosa133Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%3.18 [0.14, 72.75]
14 Suplemento de clonidina al bloqueo braquial del plexo
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Bloqueo sensorial a los 10 minutos (EAV: 0 (completo) a 100 (ninguno))357Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%6.53 [-2.45, 15.51]
02 Bloqueo sensorial a los 30 minutos (EAV: 0 (completo) a 100 (ninguno))357Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%1.19 [-0.98, 3.36]
03 Duración del bloqueo motor (minutos)357Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%198.84 [166.60, 231.08]
15 Bupivacaína versus prilocaína para la AREV
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Dolor durante el procedimiento    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
02 Resultado inaceptable/deficiente    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
03 Efectos adversos    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente


CARÁTULA
Titulo

Anestesia para el tratamiento de la fractura de radio distal en adultos

Autor(es)

Handoll HHG, Madhok R, Dodds C

Contribución de los autores

Helen Handoll (HH) inició y coordinó la producción de la revisión, comenzó con la compilación del primer borrador del protocolo y de las siguientes revisiones en RevMan. Rajan Madhok (RM) organizó la financiación para la revisión. RM y Chris Dodds (CD) realizaron una revisión crítica del protocolo y lo volvieron a redactar.

HH, con ayuda de Lesley Gillespie, ubicó los estudios de la revisión. Los tres revisores participaron en la selección de los estudios, revisaron críticamente los estudios incluidos y realizaron una prueba piloto de la evaluación de calidad y los formularios de obtención de datos. HH y CD obtuvieron los detalles y resultados del ensayo. HH estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener información adicional. HH compiló el primer borrador y todas las revisiones posteriores en RevMan. CD y RM realizaron una revisión crítica y verificaron todos los borradores de la revisión.

HH realizó la primera actualización de la revisión, incluida la extensión de la búsqueda en la literatura, estableció contacto con los autores de los ensayos y la preparación del primer borrador. CD y RM revisaron críticamente la actualización. Los tres revisores son garantes de la revisión.

Número de protocolo publicado inicialmente2001/4
Número de revisión publicada inicialmente2002/3
Fecha de la modificación más reciente06 enero 2004
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente26 noviembre 2001
Cambios más recientes En esta actualización menor, publicada en el Número 2, 2004, la búsqueda de ensayos se extendió desde junio de 2003 a noviembre de 2003. No se identificaron nuevos ensayos. Algunos cambios menores realizados al texto fueron la consecuencia de comentarios recibidos por parte de Mike Bennet, un editor del Grupo Cochrane de Anestesia (Cochrane Anaesthesia Group). Se realizaron algunos cambios de formato para cumplir con la nueva Guía de Estilo Cochrane (octubre de 2003). No se realizó ningún cambio en las conclusiones de la revisión.
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizados11 diciembre 2003
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos08 mayo 2003
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Helen Handoll
University of Teesside
c/o University Department of Orthopaedic Surgery
Royal Infirmary of Edinburgh
Little France
Old Dalkeith Road
Edinburgh
EH16 4SU
UK
tel: +44 131 242 3499
h.handoll@ed.ac.uk
fax: +44 131 242 6467
Número de la Cochrane LibraryCD003320
Grupo editorialCochrane Musculoskeletal Injuries Group
Código del grupo editorialHM-MUSKINJ


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • East Riding and Hull Health Authority UK
Recursos internos
  • University of Teesside, Middlesbrough UK

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Aged; Anesthesia [methods]; Manipulation, Orthopedic [methods]; Radius Fractures [therapy]; Randomized Controlled Trials

Mesh check words: Female Humans Male




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.