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Derivación urinaria y reconstrucción/reemplazo vesical con segmentos de intestino para la incontinencia persistente o posterior a una cistectomía

Yong SM, Dublin N, Pickard R, Cody DJ, Neal DE, N'Dow J
Fecha de la modificación más reciente: 30 de julio de 2002
Fecha de la modificación significativa más reciente: 19 de noviembre de 2002

Esta revisión debería citarse como: Yong SM, Dublin N, Pickard R, Cody DJ, Neal DE, N'Dow J. Derivación urinaria y reconstrucción/reemplazo vesical con segmentos de intestino para la incontinencia persistente o posterior a una cistectomía (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La cirugía para mejorar o reemplazar la función de la vejiga enferma se realiza desde hace más de un siglo. Las razones principales para mejorar o reemplazar la función de la vejiga son cáncer vesical, vejiga neurogénica, hiperactividad del detrusor y enfermedades inflamatorias crónicas de la vejiga (como cistitis intersticial, tuberculosis y esquistosomiasis). Existe aún mucha incertidumbre sobre cuál es el mejor abordaje quirúrgico. Las opciones disponibles en la actualidad incluyen: (1) derivación por conducto (la creación de diversos conductos intestinales hacia la piel) o derivación continente (que incluye un reservorio rectal o derivación cutánea continente), (2) reconstrucción vesical y (3) reemplazo de la vejiga con diversos segmentos de intestino.

Objetivos

Determinar la manera más conveniente de mejorar o reemplazar la función de las vías urinarias bajas mediante segmentos de intestino cuando la vejiga tiene que extraerse o cuando ya no es útil o se ha vuelto peligrosa a causa de una enfermedad.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Incontinencia (Cochrane Incontinence Group) (3 de mayo de 2001), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (número 2, 2001), MEDLINE (1966 a mayo de 2001), PREMEDLINE (4 de junio de 2001), Dissertation Abstracts (18 de junio de 2001) y en las listas de referencias de los artículos pertinentes. Fecha de la búsqueda más reciente: junio 2001.

Criterios de selección

Todos los ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios de cirugías que requieren la transposición de un segmento intestinal a las vías urinarias.

Recopilación y análisis de datos

Los revisores evaluaron la calidad metodológica y la adecuación de los ensayos para su inclusión. Tres revisores participaron en la obtención de datos. Los datos obtenidos se analizaron para determinar su significación estadística.

Resultados principales

Dos ensayos cumplieron los criterios de inclusión con un total of 164 participantes. Estos ensayos trataron sólo cuatro de las 14 comparaciones predefinidas en el protocolo. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de infección urinaria alta, estenosis ureterointestinal o deterioro renal en la comparación entre derivación continente y derivación por conducto. No hubo pruebas de una diferencia en la incidencia de infección urinaria alta y estenosis ureterointestinal cuando las derivaciones por conducto se realizaron con íleon o colon. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de la cicatrización renal entre las técnicas de anastomosis ureterointestinal antirreflujo versus con reflujo libre en derivaciones por conducto. Sin embargo, todos los intervalos de confianza fueron amplios y no descartaron diferencias importantes. Hubo ciertas pruebas de que el uso de la válvula con reservorio ("nipple valve") más compleja en la anastomosis ureteroileal presentaba mayor probabilidad de provocar el deterioro de vías altas que la implantación en una asa aferente ileal isoperistáltica, no destubulizada.

Conclusiones de los autores

Las pruebas de los ensayos incluidos fueron muy limitadas. Sólo dos estudios cumplieron los criterios de inclusión; éstos eran pequeños, de calidad metodológica moderada o deficiente, e informaron sólo algunas de las medidas de resultado preseleccionadas. Esta revisión no encontró pruebas de que el reemplazo vesical (ortotópico o derivación continente) fue mejor que la derivación por conducto posterior a una cistectomía por cáncer. No hubo pruebas que sugieran que la reconstrucción vesical sea mejor que la derivación por conducto para la enfermedad benigna. La cantidad pequeña de pruebas útiles para esta revisión sugiere que deben organizarse estudios multicéntricos colaboradores con asignación al azar cuando sea posible.

Esta revisión debería citarse como:
Yong SM, Dublin N, Pickard R, Cody DJ, Neal DE, N'Dow J Derivación urinaria y reconstrucción/reemplazo vesical con segmentos de intestino para la incontinencia persistente o posterior a una cistectomía (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Es necesario realizar más investigaciones para determinar los métodos quirúrgicos más eficaces para desviación urinaria, reconstrucción o reemplazo de la vejiga que ha sido dañada por una enfermedad.

La vejiga normal es un órgano muscular hueco que se encuentra dentro de la pelvis. Funciona mediante la actividad equilibrada de muchos nervios y músculos interrelacionados que contienen o vacían la orina según sea necesario. Si la vejiga ha sido lesionada por una enfermedad, puede realizarse una cirugía para desviar la orina de la vejiga (derivación urinaria), para reconstruir la vejiga o para reemplazar la vejiga con segmentos de intestino. La revisión no halló que suficientes pruebas en los ensayos para demostrar cuáles son las opciones quirúrgicas más eficaces.


ANTECEDENTES

Durante más de un siglo, los cirujanos urólogos han luchado para resolver el problema de cómo mejorar o reemplazar la función de las vías urinarias bajas cuando ya no son útiles o se han vuelto peligrosas a causa de una enfermedad.

Las vías urinarias bajas constan de la vejiga (reservorio), la uretra (conducto) y los esfínteres (mecanismo continente). La vejiga normal es un órgano muscular hueco que se encuentra dentro la pelvis. Funciona mediante la actividad equilibrada de gran cantidad de estructuras neurales y musculares interrelacionadas. La actividad refleja coordinada del detrusor y del complejo esfinteriano resulta en un reservorio a baja presión para el almacenamiento de orina que puede lograr un vaciamiento completo a través de la uretra, además de permitir la continencia entre las evacuaciones. El reemplazo vesical ideal tendrá los siguientes atributos:

1. buen volumen con almacenamiento a baja presión;
2. vaciamiento voluntario, completo, eficiente y socialmente aceptable ya sea por maniobra de Valsalva o autocaterización intermitente de vaciamiento;
3. continencia entre evacuaciones;
4. protección de las vías urinarias altas (riñón y uréter);
5. evitación de secuelas perjudiciales a largo plazo y optimización de la calidad de vida;
6. eficacia en relación a los costos.

Cuando la vejiga tiene que extraerse, o cuando ya no es útil o se ha vuelto peligrosa a causa de una enfermedad, las soluciones han variado entre:
a) derivación urinaria:
- derivación por conducto (creación de diversos conductos intestinales hacia la piel);
- derivación continente (drenaje simple por anastomosis [unión quirúrgica] de los uréteres al colon [ureterosigmoidostomía] que incluyen un reservorio rectal o derivación cutánea continente);
b) reconstrucción vesical; o
c) reemplazo vesical con diversos segmentos de intestino.

Terminología
Se utilizó la frase "derivación continente" estrictamente para referirse a la derivación cutánea continente, ureterosigmoidostomía y las variantes más nuevas de ureterosigmoidostomía. "Reconstrucción vesical" significa que la vejiga nativa se manipuló quirúrgicamente para mejorar su función. Aunque para esta revisión sólo se evaluaron las cirugías que utilizaron segmentos de intestino como parte de la reconstrucción vesical (p.ej. cistoplastia de ampliación o enterocistoplastia), se reconoce que el verdadero significado también incluye otras intervenciones como miectomía del detrusor o autoampliación. Los términos "reemplazo o sustitución vesical" se utilizaron para dar a entender que la vejiga nativa se extrajo completamente y se creó un reservorio nuevo, ubicado en el lugar de la vejiga nativa y conectado a la uretra nativa; por consiguiente, permite a los pacientes evacuar de una manera natural. El término "no derivación" se tomó como conversión de derivación por conducto a reconstrucción vesical, reemplazo vesical o derivación continente.

A continuación se esbozan los principios subyacentes de las diversas opciones quirúrgicas:

a) DERIVACIÓN URINARIA
Derivación por conducto (incontinente)
Los uréteres se desconectan de la vejiga nativa y se anastomosan al extremo proximal de un segmento intestinal aislado de 15 cm (aproximadamente) (Bricker 1950). El extremo distal del segmento intestinal se extrae por la pared abdominal como un estoma, al cual se le adhiere una bolsa para recopilar la orina que drena. Aunque tradicionalmente se utiliza intestino delgado, también se ha utilizado intestino grueso.

Derivación continente
i) Derivación cutánea continente
Esto incluye la creación de un reservorio de presión baja de buena capacidad mediante una técnica de segmento de intestino destubulizado utilizada por primera vez por Kock y cols. (Kock 1982). Los uréteres desconectados se anastomosan al reservorio. Pueden aplicarse diversas técnicas para mantener la continencia. Con el principio de la válvula con reservorio ("nipple valve"), la válvula ingresa en la cavidad del reservorio y, a medida que éste se llena, la válvula se comprime y previene la incontinencia. La técnica de la válvula con aleta ("flap valve") se basa en el segmento proximal del conducto de continencia que ingresa en la pared interna del reservorio. A medida que se llena el reservorio, el conducto se comprime y previene la incontinencia. Un enfoque alternativo es usar una válvula con aleta ("flap valve"). El tipo más conocido de válvula con aleta ("flap valve") es el apéndice implantado en el reservorio (principio de Mitrofanoff). El extremo distal del conducto de continencia se extrae como un estoma por la pared abdominal para autocaterización intermitente de vaciamiento; por lo tanto, se evita el uso de una bolsa del estoma. La diferencia principal comparada con la derivación por conducto es que el reservorio es interno en lugar de externo (uso de bolsa del estoma).

ii) Reservorio rectal
La ureterosigmoidostomía clásica se ha reemplazado por el reservorio rectal a baja presión más moderno. Los uréteres se anastomosan al recto que actúa como reservorio y esfínter anal empleado para mantener la continencia. En algunas de estas técnicas, se realizan intentos para limitar la mezcla de orina y heces y, en algunos casos, esto incluye desconectar el colon sigmoideo y extraerlo como un estoma o, más comúnmente, a través del perineo. Al hacer esto último, puede mantenerse el control tanto urinario como intestinal. Algunas técnicas utilizan invaginación proximal del colon sigmoideo para confinar la orina a una superficie más pequeña, se limita así el trastorno metabólico que se produce en una ureterosigmoidostomía clásica (Kock 1988).

b) RECONSTRUCCIÓN VESICAL
Cistoplastia de ampliación/enterocistoplastia
Mikulicz en 1899 (Mikulicz 1899) fue el primero en realizar una ampliación con un segmento de íleon en una vejiga con bisección coronaria. Por consiguiente, la enterocistoplastia tipo "clam" que describió Bramble (Bramble 1982, Bramble 1990) fue una técnica modificada e incluyó la incorporación de un segmento intestinal aislado destubulizado en una vejiga con corte sagital casi completo.

c) REEMPLAZO O SUSTITUCIÓN VESICAL
Neovejiga ortotópica
En el reemplazo vesical ortotópico, la creación de la neovejiga y su anastomosis a los uréteres desconectados utiliza los mismos principios que la cirugía de derivación cutánea continente. Para la salida, el reservorio se anastomosa a la uretra nativa y, por consiguiente, los pacientes pueden mantener la continencia (si el mecanismo esfinteriano nativo está todavía intacto) y evacuar por la uretra nativa. Si los pacientes encuentran dificultad para vaciar el reservorio, pueden realizar autocaterización intermitente de vaciamiento. La proporción que necesitó realizar autocaterización intermitente de vaciamiento después de la reconstrucción ortotópica varió en diferentes series de 0% a 70%. El resto de los pacientes aprendieron a reconocer cuándo la neovejiga estaba llena y tensionaron los músculos para evacuar. La técnica de la autocaterización intermitente de vaciamiento se tolera bien (Lapides 1972; Webb 1990).

Independientemente del segmento intestinal que se haya utilizado para ampliar o crear una neovejiga, los resultados fueron relativamente satisfactorios si el intestino se destubulizó y si se creó un reservorio de forma esférica. La actividad contráctil posterior se tornó discontinua y desorganizada, lo cual redujo la presión dentro de la vejiga reconstruida y, en consecuencia, disminuyó las posibilidades de incontinencia postoperatoria. La creación de una anastomosis ureterointestinal segura que no sea propensa ni a pérdida ni a estenosis es fundamental para el éxito de toda derivación urinaria. Dado que una anastomosis con reflujo libre puede llevar a la dilatación de las vías altas en presencia de contracciones intestinales fásicas (Neal 1989), históricamente la alternativa consistió en el uso de una técnica de anastomosis antirreflujo. Sin embargo, ésta implicó un riesgo mayor de obstrucción de las vías altas debido a la formación de estenosis. Más recientemente, Studer y cols. (Studer 1996) informaron que el efecto nocivo del reflujo podría eliminarse mediante la implantación de uréteres en un íleon aferente, tubular, isoperistáltico de 20 cm de largo sin utilizar una técnica de anastomosis antirreflujo. Por consiguiente, existe un dilema entre el uso de anastomosis con reflujo con tasa de estenosis supuestamente inferior, pero con probabilidad de causar daño renal, y el uso de anastomosis antirreflujo con tasa de estenosis supuestamente mayor, pero menor probabilidad de causar daño renal (o incluso estenótico).

d) RAZONES PARA LA DERIVACIÓN URINARIA O RECONSTRUCCIÓN/REEMPLAZO VESICAL

Las indicaciones principales para realizar derivación urinaria o reconstrucción/reemplazo vesical mediante segmentos de intestino transpuestos son cáncer vesical, vejiga neurogénica, hiperactividad del detrusor idiopático y enfermedades inflamatorias crónicas (como cistitis intersticial, tuberculosis, esquistosomiasis y contracción vesical tras la radiación).

Cáncer vesical
Las personas con cáncer vesical invasivo de la capa muscular requieren tratamiento intensivo que significa generalmente radioterapia o cistectomía (cirugía para extraer la vejiga) con o sin quimioterapia. Si la decisión es la cistectomía radical, la elección de cómo reemplazar la función de las vías urinarias bajas se debe realizar entre derivación por conducto, reemplazo vesical o derivación continente.

Vejiga neurogénica
Puede ser el resultado de trastornos congénitos o adquiridos (p.ej. defecto del tubo neural o pacientes con lesiones en la médula espinal) y puede presentarse clínicamente de varias maneras incluida frecuencia, tenesmo, incontinencia urinaria, intermitencia, retención de orina o infecciones urinarias. La disfunción de las vías urinarias bajas puede resultar en reflujo vesicoureteral o afectar el drenaje de los uréteres, lo cual provoca hidronefrosis. Antes de la era de autocaterización intermitente de vaciamiento, se practicaba derivación urinaria en gran cantidad de pacientes con vejiga neurogénica por medio de un conducto ileal cuando las medidas conservadoras fracasaban. Actualmente, sin embargo, las opciones incluyen reconstrucción vesical, reemplazo o derivación continente. Las indicaciones principales para tal cirugía en este grupo de pacientes incluyen incontinencia persistente, deterioro progresivo de la función renal y presión vesical alta.

Hiperactividad del detrusor
La hiperactividad del detrusor se caracteriza por contracciones del detrusor (músculo de la pared vesical), ya sea de forma espontánea o en la provocación durante la fase de llenado mientras el paciente intenta inhibir la micción. El tratamiento urológico para personas con inestabilidad del detrusor es difícil (Couillard 1995). Los pacientes con inestabilidad del detrusor grave generalmente se angustian a causa de su incontinencia urinaria y están desesperados por recibir tratamiento. La mayoría de los pacientes con inestabilidad del detrusor reciben la atención tradicional de un tratamiento farmacológico, neuroestimulación eléctrica transcutánea o neuromodulación sacra (S3). Sin embargo, donde las medidas tradicionales fracasan, la cirugía que puede incluir la transposición de los segmentos de intestino a las vías urinarias (p.ej. enterocistoplastia tipo "clam") puede proporcionar un tratamiento efectivo (Lewis 1990, George 1991, Kockelbergh 1991, Sethia 1991).

Trastornos inflamatorios crónicos de la vejiga

(a) Cistitis intersticial
La cistitis intersticial idiopática es un trastorno inflamatorio crónico de la vejiga de etiología desconocida (Hanno 1990, Thompson 1996). En la mayoría de los pacientes los tratamientos tradicionales producen sólo un alivio provisional; otros sufren un deterioro progresivo que a menudo culmina en un pedido de tratamiento quirúrgico. Las opciones varían de derivación por conducto ileal a reemplazo vesical ortotópico, pero resulta difícil elegir a aquellos pacientes que se beneficiarán con la cirugía.

(b) Tuberculosis
La Organización Mundial de la Salud calcula que hay aproximadamente diez millones de casos nuevos de todas las formas de tuberculosis que cada año afectan predominantemente a personas que viven en países en vías de desarrollo. Se calcula que entre 8% y 20% de pacientes con tuberculosis pulmonar presentan Mycobacterium tuberculosis en la orina. La tuberculosis puede afectar a todo el aparato genitourinario. Cuando afecta a la vejiga, puede causar frecuencia intolerable, dolor, tenesmo y hematuria. La vejiga puede achicarse, contraerse y perder la capacidad de retener más de 100 ml de orina, lo que puede llevar al tratamiento por cistoplastia de ampliación.

El objetivo de la revisión era proporcionar una revisión sistemática fácilmente accesible, actualizada periódicamente y exhaustiva que no sólo ayudara a identificar la práctica óptima, sino que también destacara las brechas que existen en la base de pruebas.


OBJETIVOS

Determinar la manera más adecuada de mejorar o reemplazar la función de las vías urinarias bajas mediante el uso de segmentos de intestino cuando la vejiga debe extraerse o cuando ya no es útil o se ha vuelto peligrosa a causa de una enfermedad.

Se predefinieron las siguientes comparaciones:

1. si la derivación continente es mejor que la derivación por conducto;

2. si la reconstrucción vesical es mejor que la derivación por conducto;

3. si la reconstrucción vesical es mejor que la derivación continente;

4. si la reconstrucción vesical es mejor que el reemplazo vesical;

5. si el reemplazo vesical es mejor que la derivación por conducto;

6. si el reemplazo vesical es mejor que la derivación continente;

7. si una forma de derivación continente es mejor que otra;

8. si el uso de un segmento de una parte de intestino para la reconstrucción vesical es mejor que un segmento de otra parte;

9. si el uso de un segmento de una parte de intestino para el reemplazo vesical es mejor que un segmento de otra parte;

10. si el uso de un segmento de una parte de intestino para la derivación cutánea continente es mejor que un segmento de otra parte;

11. si el uso de un segmento de una parte de intestino para la derivación por conducto es mejor que un segmento de otra parte;

12. si el uso de una técnica de anastomosis ureterointestinal antirreflujo es mejor que una anastomosis ureterointestinal con reflujo libre en el reemplazo vesical;

13. si el uso de una técnica de anastomosis ureterointestinal antirreflujo es mejor que una anastomosis ureterointestinal con reflujo libre en la derivación continente;

14. si el uso de una técnica de anastomosis ureterointestinal antirreflujo es mejor que una anastomosis ureterointestinal con reflujo libre en la derivación por conducto.

Aunque se comprendió que había cuestiones de elección importantes dentro de estos grupos amplios que merecían una revisión de las pruebas aparte (p.ej. la elección del mecanismo de continencia en el reemplazo vesical o la elección de la salida en la derivación cutánea continente), no se contemplaron estas cuestiones en la presente revisión.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Todos los ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios de cirugías que requieren la transposición de un segmento intestinal a las vías urinarias.

Tipos de participantes

Todos los pacientes que se sometieron a una cirugía con transposición de un segmento intestinal para mejorar o reemplazar la función de las vías urinarias bajas. Las exclusiones no se basaron en edad o género.

Tipos de intervención

Los estudios elegibles debían incluir uno o más de los siguientes:

  • Derivación por conducto
  • Derivación continente
  • Reconstrucción vesical (sólo aquellos que utilizaron segmentos de intestino)
  • Reemplazo/sustitución vesical

Tipos de medidas de resultado

Calidad de vida

  • Medidas generales de estado de salud: cuestionario SF-36 (Ware 1993)
  • Medidas de calidad de vida específicas de la enfermedad
  • Otras medidas de satisfacción del paciente (incluida función sexual)

Síntomas del paciente

  • Infección urinaria baja (frecuencia e ingresos hospitalarios)
  • Infección urinaria alta (frecuencia e ingresos hospitalarios)
  • Tasas de autocaterización intermitente de vaciamiento
  • Moco

- bloqueo del catéter
- bloqueo de la bolsa de urostomía
- quejas del paciente

  • Disfunción intestinal

- diarrea
- tenesmo rectal
- incontinencia fecal
- flatulencia
- estreñimiento

  • Incontinencia urinaria (diurna y nocturna)
  • Olor
  • Estenosis del estoma/hernia

Desenlaces clínicos

  • Necesidad de reintervención
  • Complicaciones operatorias
  • Mortalidad/morbilidad postoperatoria
  • Duración de la operación
  • Duración de la estancia en el hospital
  • Fuga anastomótica (intestino o vejiga)

Medidas de economía sanitaria

  • Costo de tratamientos alternativos
  • Impacto de los efectos del tratamiento sobre los costos
  • Análisis formales de costo-efectividad

Medidas fisiológicas/radiológicas

  • Reflujo activo
  • Dilatación de vías altas
  • Cálculos urinarios (vías bajas y altas)
  • Enfermedades óseas
  • Deficiencia de vitamina B12
  • Acidosis/alcalosis metabólica
  • Malabsorción de ácidos biliares
  • Encefalopatía hepática
  • Disminución de la tasa de filtración glomerular
  • Insuficiencia renal
  • Cicatrización renal

Medidas urodinámicas

Evaluación endoscópica

  • Manifestación del cáncer


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Incontinence Group

Esta revisión adoptó la estrategia de búsqueda desarrollada por el Grupo Cochrane de Incontinencia. Se identificaron ensayos pertinentes en el registro especializado de ensayos controlados del Grupo que se describen en los detalles del Grupo Cochrane de Incontinencia en la Cochrane Library. El registro contiene ensayos identificados en MEDLINE, CINAHL, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, así como búsquedas manuales en revistas. La búsqueda en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Incontinencia se realizó mediante el sistema de palabras clave del propio Grupo (3 de mayo de 2001); los términos de búsqueda utilizados fueron:
({design.cct.*} OR {design.rct.*})
AND
topic.urine*
AND
({intvent.surg.bladdistension.} OR {intvent.surg.cystoscopy.} OR {intvent.surg.diathermy.} OR {intvent.surg.diversion.*} OR {intvent.surg.neurological.} OR {intvent.surg.self-dilatation.} OR {intvent.surg.sphincterectomy.} OR {intvent.surg.sphincterotomy.} OR {intvent.surg.urethrotomy.} OR {intvent.surg.cryosurgery.} OR {intvent.surg.gynaecology.})

Los ensayos del registro especializado del Grupo Cochrane de Incontinencia también se encuentran en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL).

Para esta revisión se realizaron búsquedas específicas adicionales. Éstas se detallan a continuación.

MEDLINE (en Ovid) (búsqueda de 1966 a mayo de 2001) y PREMEDLINE (en Ovid) (búsqueda hasta 4 de junio de 2001) se utilizaron el 5 de junio de 2001 con los siguientes términos de búsqueda combinados con el operador booleano "OR", y luego combinados con el operador booleano "AND" con las dos primeras partes de la "Estrategia de Búsqueda Cochrane de Alta Sensibilidad" (Dickersin 2002):

urinary diversion/
Cystectomy/
Urinary Reservoirs, Continent/
cystectom$.tw.
(conduit$ adj5 (ile$ or urin$ or contine$ or colon$)).tw.
(reservoir$ adj5 (ile$ or urin$ or continen$ or colon$)).tw.
(urin$ adj2 diversion$).tw.
(continen$ adj2 diversion$).tw.
(bladder$ adj2 substitut$).tw.
neobladder$.tw.
cystoplast$.tw.
enterocystoplast$.tw.
(bladder$ adj2 (reconstruct$ or artificial or replac$ or rectal)).tw.
(continen$ adj2 outlet$).tw.
(conduit$ adj2 diversion$).tw.

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados el 17 de mayo de 2001 (en la Cochrane Library, número 2, 2001 en CD-ROM) mediante los siguientes términos de búsqueda combinados con el operador booleano "OR":

URINARY-DIVERSION:ME
CYSTECTOMY*:ME
URINARY-RESERVOIRS-CONTINENT*:ME
CYSTECTOM*
(CONDUIT* near ILE*)
(CONDUIT* near URIN*)
(CONDUIT* near CONTINEN*)
(CONDUIT* near COLON*)
(RESERVOIR* near ILE*)
(RESERVOIR* near URIN*)
(RESERVOIR* near CONTINEN*)
(RESERVOIR* near COLON*)
(URIN* near DIVERSION*)
(CONTINEN* near DIVERSION*)
(BLADDER* near SUBSTITUT*)
NEOBLADDER*
CYSTOPLAST*
ENTEROCYSTOPLAST*
(BLADDER* near RECONSTRUCT*)
(ARTIFICIAL near BLADDER*)
(REPLAC* near BLADDER*)
(RECTAL next BLADDER*)
(CONTINEN* near OUTLET*)
(CONDUIT* near DIVERSION*)

Se utilizó el sistema Dissertation Abstracts (ProQuest Digital Dissertations en UMI) el 18 de junio de 2001 con el término de búsqueda: urinary diversion*.

Se realizaron búsquedas en las listas de referencias de todos los artículos pertinentes para identificar otros ensayos potencialmente pertinentes.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Los revisores evaluaron la calidad metodológica y la adecuación de los informes de todos los estudios con posibilidad de ser elegidos para su inclusión sin considerar previamente los resultados. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión. Cuando no fue posible resolverlos, una tercera persona ofició de mediador.

Cada revisor realizó una evaluación de la calidad metodológica con los criterios de evaluación del Grupo Cochrane de Incontinencia, que incluyó la calidad de la asignación al azar y del ocultamiento, la descripción de los abandonos y los retiros, el análisis por intención de tratar (intention to treat analysis) y el cegamiento durante el tratamiento y en la evaluación de resultados.

Dos revisores realizaron de forma independiente la obtención de datos y los verificaron de manera cruzada. En los casos en que era probable que se hayan obtenido datos que luego no se informaron, se solicitó aclaración a los autores de los ensayos. Los datos de los ensayos incluidos se procesaron como se describe en el Manual de la Colaboración Cochrane (Clarke 2000).

Cualquier diferencia de opinión relacionada con la inclusión de un estudio, la calidad metodológica o la obtención de datos se resolvió mediante discusión con un tercer revisor. Se excluyeron los estudios que no eran aleatorios o cuasialeatorios de pacientes con incontinencia persistente o posterior a una cistectomía. Los estudios excluidos se enumeran junto a los motivos de su exclusión.

Para los resultados categóricos se relacionó la cantidad que informó un resultado con la cantidad de pacientes en riesgo en cada grupo para obtener un riesgo relativo; para las variables continuas se utilizaron promedios y desviaciones estándar para obtener una diferencia de medias ponderada, ambos con intervalos de confianza (IC) del 95%. La intención había sido emprender un metanálisis, en los casos que fuera apropiado, mediante un modelo de efectos fijos y explorar las diferencias entre los ensayos si se encontraba heterogeneidad significativa o ésta se podía deducir de la inspección visual de los resultados.

ANALISIS DE SENSIBILIDAD
Aunque los ensayos de participantes con diferentes etiologías se agruparon a los efectos del análisis, se reconoció que los resultados pueden haber sido diferentes. Por ejemplo, se habría esperado que la mortalidad en los pacientes que reciben una cirugía por cáncer vesical fuera diferente a la que se produce en caso de enfermedades benignas. Por consiguiente, se propuso realizar el análisis de sensibilidad para tales grupos de pacientes. Sin embargo, resultó que esto no fue posible porque no había datos disponibles sobre la mortalidad.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Inicialmente se identificaron 18 estudios para la revisión. De los 18 ensayos, dos cumplieron los criterios de elegibilidad y se incluyeron (Studer 1996, Kristjansson 1995), los 15 ensayos restantes se excluyeron. Un estudio (Ghoneim 1981) está pendiente de evaluación adicional hasta que se reciba una respuesta por parte de los autores.

ESTUDIOS INCLUIDOS
Los dos ensayos incluidos tuvieron un total de 164 participantes (Studer 1996; Kristjansson 1995). Ambos fueron ensayos aleatorios. En los dos ensayos los revisores consideraron que el informe principal era el que presentaba el seguimiento a más largo plazo. (Studer 1996; Kristjansson 1995a) . El primer ensayo (Studer 1996) se realizó originalmente en 1991 (Studer 1991) y el segundo (Kristjansson 1995a), en 1989 (Mansson 1989). Este último ensayo (Mansson 1989) presentó esencialmente un informe de seguimiento posterior con diferentes medidas de resultado en dos artículos del mismo volumen de la revista British Journal of Urology. Estos dos artículos sobre el seguimiento pertenecían al mismo primer autor (Kristjansson 1995). El primer artículo, que informaba las mismas medidas de resultado que el original (función renal, estenosis ureterointestinales e incidencia de infecciones urinarias) (Mansson 1989) se asignó como referencia primaria (Kristjansson 1995a) dado que presentaba el seguimiento de mayor duración del grupo original de pacientes estudiados. El segundo artículo de Kristjansson y cols. (Kristjansson 1995b) informó sobre incidencia de la cicatrización renal (determinada por escintigrafía renal) y ubicación de la bacteriuria (detectada por muestra de orina del conducto y aspiración percutánea directa de pelvis renal). Aunque Studer se refiere al segmento tubular del asa ileal aferente como mecanismo antirreflujo dinámico en condiciones de presión bajas (Studer 1996), la anastomosis de los uréteres al segmento ileal es una anastomosis con reflujo libre y a los efectos de esta revisión se clasifica como tal.

ESTUDIOS EXCLUIDOS
Se excluyeron 15 estudios. Seis fueron excluidos porque no cumplían los criterios de la revisión (Davidsson 1996; Degen 1997; Ghoneim 1988; Lampel 1995; Shaaban 1992; Thakar 1998). Se excluyeron nueve estudios principalmente porque no eran ensayos aleatorios prospectivos (Bassi 1996; Boyd 1987; Brough 1998; De Carli 1997; Kolettis 1996; Mansson 1997; Okada 1989; Speakman 1989; Studer 1997).

ESTUDIOS EN ESPERA DE EVALUACIÓN
Un estudio adicional (Ghoneim 1981) parecía cumplir los criterios de la revisión, pero no se incluyó ya que los autores no informaron el número de pacientes en cada grupo de tratamiento. Esta omisión no permitió el análisis de los datos presentados. Este ensayo comparó técnicas con reflujo versus sin reflujo en una derivación continente (ureterosigmoidostomía) con medidas de resultado de dilatación de vías altas e incidencia de incontinencia diurna/nocturna. Los revisores están intentando establecer contacto con los autores para solicitar datos adicionales y, si los obtienen, actualizarán la revisión según corresponda.

COMPARACIONES DE LAS INTERVENCIONES Y MEDIDAS DE RESULTADO
El primer ensayo incluido (Studer 1996) comparó un mecanismo antirreflujo (reservorio ["nipple"] antirreflujo) con un mecanismo con reflujo (segmento tubular ileal aferente). Las medidas de resultado que este ensayo incluyó fueron cantidad de pacientes con pielonefritis (no se menciona incidencia de hospitalización), cantidad con incontinencia urinaria, cantidad con estenosis ureterointestinal y medidas fisiológicas o radiológicas como incidencia del reflujo activo, dilatación de vías altas, cálculos en vías bajas, deficiencia de vitamina B12 y aumento del tamaño renal.

El segundo ensayo incluido (Kristjansson 1995) comparó (1) derivación continente versus derivación por conducto, (2) mecanismo antirreflujo versus mecanismo con reflujo para la derivación por conducto y (3) un segmento (ileal) versus otro (colónico) para derivación por conducto. Las medidas de resultado para la primera comparación (derivación continente versus por conducto) incluyeron cantidad de pacientes con infección urinaria alta (no se mencionó incidencia de hospitalización), cantidad con estenosis ureterointestinal y medidas fisiológicas o radiológicas como tasa de filtración glomerular, y presencia de cicatrización renal medida con escintigrafía renal. Las medidas de resultado para la segunda comparación (derivación por conducto antirreflujo versus con reflujo) incluyeron medidas fisiológicas o radiológicas como presencia de cicatrización renal medida con escintigrafía renal. Finalmente, la medida de resultado para la tercera comparación (derivación por conducto con un segmento versus otro) incluyó cantidad de pacientes con infección urinaria alta (no se mencionó hospitalización), cantidad con estenosis ureterointestinal y medidas fisiológicas o radiológicas como tasa de filtración glomerular y presencia de cicatrización renal determinada por escintigrafía renal.

PARTICIPANTES Y CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA
El primer ensayo (Studer 1996) incluyó a 70 participantes, 35 asignados al grupo del mecanismo del reservorio ("nipple") antirreflujo y los 35 restantes al grupo del mecanismo con reflujo (segmento tubular del asa ileal aferente). Todos los pacientes del ensayo eran varones con una mediana de 66,6 años de edad en el grupo del mecanismo del reservorio ("nipple") antirreflujo y 63,8 años en el grupo del segmento tubular del asa ileal aferente. La mediana del seguimiento que se informó fue 57 meses para el grupo del mecanismo del reservorio ("nipple") antirreflujo y 45 meses para el grupo con el segmento tubular ileal aferente. No hubo mención específica de los criterios de inclusión de los pacientes en el ensayo, aunque se informó que una proporción de pacientes fue sometida a cistectomía radical y reemplazo vesical posterior en caso de cáncer vesical.

El segundo ensayo (Kristjansson 1995) originalmente incluyó a 94 participantes según se informó en 1989, con 38 pacientes asignados al azar prospectivamente para someterse a la creación de un conducto ileal, 30 pacientes en los que se practicó un conducto colónico y 26 pacientes restantes en quienes se realizó un reservorio cecal continente. Los autores informaron que sólo fue posible evaluar a 56 pacientes al final del período de estudio y 38 no fueron evaluables. No se ofreció explicación sobre el motivo por el cual no fue posible evaluar a estos 38 pacientes. Por consiguiente, las cantidades finales sometidas a evaluación fueron: 18 pacientes para el grupo del conducto ileal, 20 pacientes para el grupo del conducto colónico y 18 pacientes para el grupo del reservorio cecal continente. Cuarenta y tres pacientes eran hombres y 13 eran mujeres. La edad promedio informada, 60 años, fue la misma para los grupos de conducto ileal y de conducto colónico. La edad informada para el grupo del reservorio cecal fue 50 años. El seguimiento promedio informado fue 121 meses para el grupo del conducto ileal, 117 meses para el grupo del conducto colónico y 132 meses para el grupo del reservorio cecal continente. De los 94 pacientes originales, 88 se sometieron a cistectomía radical y derivación urinaria mientras que los seis pacientes restantes se sometieron a cistectomía simple y derivación urinaria para vejiga neurogénica. Los criterios de inclusión incluyeron cáncer vesical invasivo y vejiga neurogénica.


CALIDAD METODOLÓGICA

OCULTAMIENTO DE LA ASIGNACIÓN, TRATAMIENTO Y SESGO EN LA EVALUACIÓN DE RESULTADOS
Los dos ensayos incluidos (Studer 1996, Kristjansson 1995) manifestaron ser ensayos aleatorios. Sin embargo, no se proporcionaron detalles adicionales sobre los métodos de asignación al azar u ocultamiento. No se presentaron informes sobre el modo en que los autores de ambos ensayos intentaron limitar el sesgo en la selección, en el tratamiento y en la evaluación de resultados que aseguraran que tanto pacientes como evaluadores estuvieron cegados a la selección inicial, al tratamiento y a la evaluación posterior de los resultados del ensayo.

CÁLCULO DEL PODER ESTADÍSTICO
No se informaron cálculos del poder estadístico en ninguno de los dos ensayos.

ABANDONOS/PÉRDIDAS DURANTE EL SEGUIMIENTO
En el primer ensayo (Studer 1996), no se informaron abandonos o pérdidas durante el seguimiento. Sin embargo, se informaron 22 muertes por cáncer vesical avanzado, pero no se informó el número de muertes en cada brazo del estudio. El segundo ensayo (Kristjansson 1995) originalmente incluyó a 94 pacientes pero sólo informó sobre 56 pacientes. Los autores omitieron manifestar los motivos por los cuales 38 pacientes no fueron evaluables. Se desconoce si estos 38 pacientes abandonaron el ensayo, se perdieron durante el seguimiento o murieron.


RESULTADOS

Los datos obtenidos a partir de los dos ensayos incluidos (Studer 1996, Kristjansson 1995) se relacionaron con cuatro de las comparaciones: derivación continente versus derivación por conducto, un segmento versus otro para derivación por conducto, técnica de anastomosis ureterointestinal antirreflujo versus con reflujo libre para el reemplazo vesical y técnica de anastomosis ureterointestinal antirreflujo versus con reflujo libre para la derivación por conducto. No fue posible tratar las diez comparaciones restantes según la enumeración anterior (Objetivos). Cada una de las cuatro comparaciones que se consideran a continuación se basaron en un único ensayo; por lo tanto, no hubo oportunidad de realizar metanálisis de una combinación de dos o más ensayos. También debe observarse que en los casos donde los autores informaron las incidencias de la cicatrización renal (Kristjansson 1995) y la dilatación de vías altas (Studer 1996), se utilizaron "unidades renales" en lugar de cantidades reales de pacientes. Los autores no especificaron si los casos de infección urinaria alta entre los participantes de su ensayo incluyeron o no los ingresos en el hospital.

Hipótesis 1: Si la derivación continente es mejor que la derivación por conducto [ver comparación 01 en Metaview].

Sólo un ensayo (Kristjansson 1995) proporcionó datos para la evaluación de esta comparación. En este ensayo, se utilizaron dos tipos de derivación por conducto (ileal [n=18] colónica [n=20]) y derivación continente cecal (n=18) para el tratamiento de pacientes. Para el análisis estadístico, se compararon las medidas de resultado combinadas de las derivaciones de conductos ileal y colónico (n=38) con las medidas de resultado de la derivación continente cecal. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los riesgos relativos de la infección urinaria alta, cantidad con estenosis ureterointestinal, incidencia de la disminución de la tasa de filtración glomerular (mayor que 25%) y cicatrización renal. Sin embargo, todos los intervalos de confianza fueron amplios y no descartaron diferencias clínicamente importantes.

Hipótesis 11: Si el uso de un segmento intestinal de una parte del intestino (íleon) para la derivación por conducto es mejor que un segmento de otra parte (colon) [ver comparación 12 en Metaview].

Un ensayo (Kristjansson 1995) permitió la comparación de medidas de resultado entre dos segmentos diferentes del intestino (ileal y colónico) en el tratamiento de pacientes con derivación por conducto. Los pacientes con derivación por conducto ileal (n=18) se compararon con pacientes con derivación por conducto colónico (n=20). Se contó con datos solamente para dos medidas de resultado. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los riesgos relativos de infección urinaria alta y estenosis ureterointestinal. Nuevamente, los intervalos de confianza fueron amplios y compatibles con diferencias clínicas importantes.

Hipótesis 12: . Si el uso de una técnica de anastomosis ureterointestinal antirreflujo es mejor que una anastomosis con reflujo libre en el reemplazo vesical [ver comparación 12 en Metaview].

El ensayo por Studer y cols. (Studer 1996) comparó un mecanismo antirreflujo (válvula con reservorio ["nipple valve"]) con un mecanismo con reflujo libre (segmento tubular del asa ileal aferente) en el reemplazo vesical. Hubo datos disponibles para cinco medidas de resultado. No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a cuatro de ellos: infección urinaria alta, incontinencia diurna, incontinencia nocturna y estenosis anastomóticas ureterointestinales. Sin embargo, todos los intervalos de confianza fueron amplios y no se descartaron importantes diferencias clínicas. Hubo una diferencia marginal estadísticamente significativa en la incidencia de la dilatación de las vías altas, la que sugirió una tasa mayor después del tratamiento con válvula con reservorio ("nipple valve"), pero esta diferencia se basó en sólo 11 casos y el intervalo de confianza fue amplio (riesgo relativo 0,22; IC del 95%: 0,05 a 0,96).

Hipótesis 14: Si el uso de una técnica de anastomosis ureterointestinal antirreflujo es mejor que una anastomosis con reflujo libre en la derivación por conducto [ver comparación 14 de Metaview].

El ensayo de Kristjansson y cols. (Kristjansson 1995b) también comparó una técnica antirreflujo con una anastomosis con reflujo libre para la derivación por conductos ileal y colónico. Sólo hubo datos disponibles para un resultado, la incidencia de la cicatrización renal. Los autores utilizaron unidades renales en lugar de cantidades reales de pacientes en su informe. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las dos técnicas y los intervalos de confianza fueron amplios (riesgo relativo 1,94; IC del 95%: 0,92 a 4,08).


DISCUSIÓN

Hubo muy pocos ensayos aleatorios que trataron los objetivos de la revisión. De un total de 18 estudios que se habían identificado originalmente, sólo dos ensayos resultaron apropiados para el análisis de los datos. Por consiguiente, no fue posible realizar un metanálisis de los ensayos combinados y todas las comparaciones se basaron en ensayos simples. No hubo datos en los ensayos elegidos que permitan tratar diez de las 14 comparaciones predefinidas y los datos de los dos ensayos que se evaluaron fueron muy limitados. Las medidas de resultado que se informaron no incluyeron gran parte de las medidas de resultado que los revisores pensaron que serían importantes para la revisión. Por lo tanto, no fue posible realizar observaciones sobre un número significativo de medidas de resultado. En particular, faltaron datos sobre medidas de resultado que consideren los síntomas de los pacientes y la calidad de vida de los pacientes en general. No hubo datos sobre los puntos finales clínicos como los problemas inmediatos, a mediano y a largo plazo con los que se enfrentaron los pacientes después de la derivación urinaria. Los ensayos no informaron sobre la incidencia de manifestación de cáncer posterior a la derivación urinaria. No hubo datos con respecto a las medidas de economía sanitaria como costo del tratamiento alternativo, costos de los efectos del tratamiento ni análisis formales de la relación costo-efectividad. Se encontraron algunos datos sobre las medidas fisiológicas/radiológicas, como incidencias del reflujo activo, dilatación de vías altas, cálculos en vías urinarias bajas, deficiencia de vitamina B12, disminución de la tasa de filtración glomerular (mayor que 25% en el ensayo informado) y cicatrización renal. Sin embargo, no se encontraron datos sobre las incidencias de medidas fisiológicas/radiológicas como cálculos en vías urinarias altas, enfermedad ósea metabólica, acidosis/alcalosis metabólica, mala absorción de ácidos biliares y encefalopatía hepática. La incidencia de la insuficiencia renal no se informó específicamente. Un ensayo (Kristjansson 1995) informó sobre la incidencia de la disminución de la tasa de filtración glomerular mayor que 25%. Esto es probablemente importante dado que sugiere un deterioro significativo y progresivo que puede llevar a una diálisis en el futuro. Sin embargo, habría resultado útil saber cuántos de estos pacientes con deterioro en la función renal en la realidad se sometieron a diálisis o reintervención.

En los casos en que los datos estaban disponibles, su utilidad fue muy limitada dado el tamaño reducido de los ensayos y la consiguiente cantidad baja de participantes que experimentaron los resultados. Los intervalos de confianza con respecto a todas las estimaciones fueron amplios y no fue posible descartar o incluir diferencias importantes con cierta seguridad.

Se encontró un resultado marginal estadísticamente significativo (Studer 1996). Éste debe interpretarse con cautela por las razones esbozadas anteriormente y también porque los autores usaron unidades renales (Studer 1996, Kristjansson 1995) y no las cantidades reales de pacientes al informar sobre las medidas de resultado de dilatación de vías altas y cicatrización renal respectivamente. Dado que los riñones de un participante en particular no se pueden considerar de forma independiente (si un lado está afectado, es muy probable que el otro lado se afectará también), el nivel de significación estadística puede ser artificialmente alto. Los autores informaron que los pacientes tratados con segmento tubular del asa ileal aferente para el reemplazo vesical presentaron una dilatación de vías altas significativamente menor comparados con los que se trataron con reservorios ("nipples") antirreflujo. Se dice que el segmento tubular del asa ileal aferente es un mecanismo antirreflujo dinámico en situaciones de baja presión. Un asa aferente tiene una presión intrínsecamente más elevada, por centímetro cuadrado, comparada con un reemplazo vesical de mayor volumen, y es por esta propiedad intrínseca que se piensa que las asas aferentes previenen el reflujo en los uréteres que se anastomosan de forma proximal al asa aferente. Se cree que cuanto más larga sea el asa aferente, mayor será la resistencia al flujo inverso. Se observó que los autores en este ensayo usaron los términos dilatación de vías altas y obstrucción indistintamente al describir sus resultados. No se puede asumir que todos los pacientes con dilatación de vías altas tendrán obstrucción clínicamente significativa o viceversa. Quizás habría sido más útil para los autores realizar mediciones de la función renal de estos pacientes con dilatación de vías altas e informar sobre la incidencia de tales pacientes que posteriormente se sometieron a reintervención o diálisis. Nuevamente, no está claro hasta qué punto los resultados pueden ser clínicamente significativos, dado que un paciente con dilatación unilateral de vías altas o cicatrización renal en principio puede tener una función renal normal. Esto subraya la necesidad de ser cautelosos al momento de interpretar estos resultados.

Es importante observar que las pruebas más amplias de los temas de esta revisión provienen de estudios no comparativos o no aleatorios. Éstos no se consideraron en esta revisión debido a la probabilidad de sesgo que distorsiona su interpretación. Existe una clara necesidad de una mayor cantidad de ensayos aleatorios. La enfermedad más frecuente que provoca la necesidad de cistectomía y transposición de segmentos de intestino en las vías urinarias en el mundo occidental es el cáncer vesical avanzado. Se diagnosticaron 10 528 nuevos casos de cáncer vesical en Inglaterra en 1998 (Cancer Statistics Registrations. National Statistics Publication 1998; Serie MB1 nº 29: 22-23) de los cuales aproximadamente 20% son avanzados. La enfermedad y los procedimientos son lo suficientemente comunes como para que sea posible realizar un ensayo aleatorio prospectivo, además de tener considerables implicaciones en el costo del National Health Service cada año. Donde la asignación al azar de una población de pacientes no es posible o resulta inapropiada, se debe utilizar un método consistente alternativo para determinar el resultado de cirugías "contrapuestas"; por ejemplo, un estudio de preferencias del paciente parcialmente aleatorio o un diseño de cohortes exhaustivo.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Esta revisión no encontró pruebas de que la derivación continente sea mejor que la derivación por conducto o viceversa. Hay una ausencia evidente de datos de buena calidad en la literatura, a pesar de que tal cirugía es frecuente y se ha utilizado con frecuencia durante muchas décadas. En cuanto a la derivación por conducto, la revisión no encontró pruebas de que el uso de un segmento del íleon fuese más ventajoso que el uso de un segmento del colon o viceversa. Tampoco se encontraron diferencias en el uso de técnicas antirreflujo o con reflujo libre para la derivación por conducto a partir de las pruebas disponibles. Los datos examinados parecen sugerir que es menos probable que el segmento tubular del asa ileal aferente cause dilatación de vías altas comparado con los reservorios ("nipples") antirreflujo, pero aun este hallazgo debe interpretarse con cautela. Hasta que haya más pruebas disponibles (ver a continuación), los factores locales de pacientes, cirujanos y costos seguirán dictando la práctica, además de los adelantos mal evaluados en la tecnología quirúrgica.

Implicaciones para la investigación

Es necesario realizar mayor cantidad de ensayos aleatorios que comparen diferentes técnicas quirúrgicas. Los investigadores necesitan considerar medidas de resultado más exhaustivas que en particular enfaticen los desenlaces clínicos pertinentes según se detallan en esta revisión, cuestiones de calidad de vida y medidas de economía sanitaria. Dado que la cantidad de pacientes que reciben tratamiento en un sólo centros es relativamente pequeña, será necesaria la colaboración multicéntrica. Donde la asignación al azar resulte difícil o inapropiada, se deberán utilizar otros enfoques como los diseños de preferencias del paciente o estudios de cohortes exhaustivos parcialmente aleatorios.


AGRADECIMIENTOS

Los revisores agradecen al personal de la base editorial del Grupo Cochrane de Incontinencia por la ayuda que proporcionaron. Los revisores también agradecen las observaciones muy útiles de los revisores externos sobre el protocolo y la revisión final.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyKristjansson 1995 
MethodsRandomised prospective study, initially by Mansson, 1989 with 2 subsequent papers published with longer follow-up: Kristjansson, 1995a (primary reference) and 1995b.

Mansson 1989
Mean follow-up: Ileal conduit 67 months, colonic conduit 66 months and caecal reservoir 62 months
Drop-outs: none

Kristjansson 1995a (primary reference)
Mean follow-up: Ileal conduit 121 months, colonic conduit 117 months and caecal reservoir 132 months
Drop-outs: Only 56 patients of previous total 94 patients presented, no reason given. 38 drop-outs

Kristjansson 1995b
Mean follow-up: 150 months
Drop-outs: 5 patients for renal scarring study, 4 patients in bacteriuria study (patients declined to participate) 
ParticipantsIncl: invasive bladder carcinoma, radical cystectomy and neurogenic bladder dysfunction

Mansson 1989
n=94
Sex: 71 male, 23 female
Mean age: Ileal conduit 60 years, colonic conduit 60 years and caecal reservoir 51 years

Kristjansson 1995a (primary reference)
n=56
Sex: 43 male, 13 female
Mean age: Ileal conduit 60 years, colonic conduit 60 years, caecal reservoir 50 years

Kristjansson 1995b
n (renal scarring) = 32
n (bacteriuria) = 5
n (GFR in renal units with scarring) = 60
Sex: (no mention)
Mean age: (no mention) 
InterventionsI: Ileal conduit diversion - refluxing
II: Ileal conduit diversion - non - refluxing
III: Colonic conduit diversion - refluxing
IV: Colonic conduit diversion - non - refluxing
V: Caecal continent diversion - non - refluxing 
OutcomesMansson 1989
I: Renal function - glomerular filtration rate
II: Ureterointestinal anastomotic strictures
III: Urinary tract infections

Kristjansson 1995a (primary reference)
I: Renal function: glomerular filtration rate
II: Ureterointestinal anastomotic strictures
III: Urinary tract infections

Kristjansson 1995b
I: Renal scarring: Presence and grade (1-3)
II: Bacteriuria: Presence and location
III: GFR in renal units with scarring 
NotesFurther follow-up presented by Kristjansson in 1995

Kristjansson 1995a was used as the primary study as this had a longer follow-up compared to Mansson 1989

The outcomes in Kristjansson 1995b of the presence and location of bacteriuria were not included as the numbers who participated were very small: 3 with ileal conduit and 2 with colonic conduit. 
Allocation concealment
StudyStuder 1996 
MethodsRandomised prospective study, with 1 subsequent paper published with longer follow-up data: Studer 1996 (primary reference)

Studer 1991
Median follow-up: Anti-reflux nipple 36 months, afferent tubular segment 30 months
Drop-outs: Total 60 patients operated on, but data on 40 presented as follow-up was more than a year in this subgroup. Total 20 drop-outs.

Studer 1996 (primary reference)
Median follow-up: Anti-reflux nipples 57 months, afferent tubular segment 45 months
Drop-outs: None 
ParticipantsIncl: radical cystectomy, bladder substitution with ileal segment and male patients only

Excl: Patient follow-up less than a year, female patients

Studer 1991
n (anti-reflux nipple) = 20
n (afferent tubular segment) = 20
Sex: All males
Mean age: 63.7 years

Studer 1996 (primary reference)
n (anti-reflux nipple) = 35
n (afferent tubular segment) = 35
Sex: All males
Median age: anti-reflux nipple 66.6 years and afferent tubular segment 63.8 years 
InterventionsI: Anti-reflux nipple
II: Afferent ileal tubular segment 
OutcomesStuder 1991
I: Reflux vs No reflux
II: Urinary continence (day and night)
III: Bacteriuria presence
IV: Serum acidosis
V: Serum B12
VI: Kidney size

Studer 1996 (primary reference)
I: Urinary continence (day and night)
II: Bacteriuria presence
III: Pyelonephritis
IV: Uretero-intestinal strictures requiring re-operation
V: Upper tract dilatation
VI: Functional reserve
VII: Renal function
VIII: Voiding habits
IX: Urinary stones 
NotesNo mention of disease type in the inclusion criteria of the study. Studer 1996 was used as the primary study as this had the longest follow-up.

Studer 1991
Unclear causes of deaths. 18 deaths from "progressive" disease and 3 deaths from "other" causes.

In 3 patients with metabolic acidosis requiring correction, no mention was made of which treatment group these patients originated from.

Studer 1996 (primary reference)
Note 22 deaths from progressive bladder cancer.

Conflicting numbers of pyelonephritis in patients compared to Studer 1991. For the purposes of analysis, the numbers from the later report; Studer 1996 were included in the tables.

It was not possible to extract data from Fig. 2 of Studer 1996 paper for the purposes of analysing the incidence of bacteriuria / positive culture.

In upper tract dilatation, the numbers used in the final analysis were from Studer 1996. It should be noted that renal units were used rather than patient numbers.

It was not possible to analyse the outcomes of metabolic acidosis, functional reserve, renal function and voiding habits in both reports as no actual figures were presented. 
Allocation concealment
Incl. = inclusion criteria
Excl. = exclusion criteria
GFR = Glomerular filtration rate (mls/min)


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Bassi 1996 This was a non-randomised study comparing patients with ileal conduits and ileal continent diversions. 
Boyd 1987 This was a non-randomised study looking at quality of life issues in patients with either ileal conduits or ileal continent diversions. 
Brough 1998 This was a study looking at the incidence of stone formation in paediatric patients who underwent either enterocystoplasty with continent diversion or augmentation cystoplasty alone. The study was excluded because the patients were in a prospective cohort without randomisation. 
Davidsson 1996 This was a randomised prospective trial that looked at outcomes in patients who underwent two different types of outlet surgery for neo-bladder. Comparisons of outlet surgery outcomes was not a subject of the review. 
De Carli 1997 This was a non-randomised study that compared two different types of uretero-ileal anatomoses. 
Degen 1997 This was a prospective non-randomised study of ileocaecal transposition in rectal carcinoma which was not relevant for the purposes of this review. 
Ghoneim 1988 This was a randomised prospective clinical trial that assessed survival in patients with bladder cancer who had pre-operative radiotherapy vs no pre-operative radiotherapy, which was not the objective of the review. 
Kolettis 1996 This was a study on a prospective cohort of patients who underwent a particular type of bladder replacement. 
Lampel 1995 This was a randomised prospective trial that looked at outcomes in patients who underwent two different types of outlet surgery for neo-bladder. Comparisons of outlet surgery outcomes was not a subject of the review. 
Mansson 1997 This study looked at the effect of psychosocial intervention on the outcome of 3 different types of urinary diversion. It was excluded because the groups receiving the different types of surgery was non-randomised. 
Okada 1989 This study was non-randomised and followed-up three successive groups of patients who underwent modifications of the nipple valves of their ileal continent diversion. 
Shaaban 1992 This study was prospectively randomised. However the study looked at outcomes from 2 different types of anti-reflux valves that were not the subject of the review. 
Speakman 1989 This study was excluded as it was unclear if the treatment arms underwent randomisation prior to selection. 
Studer 1997 This was a long-term report on a prospective cohort of patients who underwent ileal bladder replacement/substitute. 
Thakar 1998 This study looked at the effect of hysterectomy on bladder and bowel. Although prospectively randomised, this study was excluded because it was not relevant for the purposes of this review. 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Kristjansson 1995{Solo datos publicados}
Kristjansson A, Bajc M, Wallin L, Willner J, Mansson W. Renal function up to 16 years after conduit (refluxing or anti-reflux anastomosis) or continent urinary diversion. 2. Renal scarring and location of bacteriuria. British Journal of Urology 1995;76:546-50. 96138003.

*Kristjansson A, Wallin L, Mansson W. Renal Function up to 16 years after conduit (refluxing or anti-reflux anastomosis) or continent diversion. 1. Glomerular filtration rate and patency of uretero-intestinal anastomosis. British Journal of Urology 1995;76:539-45. 96138003.

Mansson W, Ahlgren G, White T. Glomerular filtration rate up to 10 years after urinary diversion of different types. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology 1989;23:195-200. 90019354.

Studer 1996{Solo datos publicados}
Hugonnet CL, Danuser H, Thalmann GN, Studer UE.  [Resultats urodynamiques et cliniques a long terme chez 70 patients ayant une vessie ileale de substitution combinee a un mecanisme anti-reflux ou un segment tubulaire afferent [French]]. Progres en Urologie 1997;7:960-6. 98108882.

*Studer U, Danuser H, Thalmann G, Springer J, Turner W. Antireflux nipples or afferent tubular segments in 70 patients with ileal low pressure bladder substitutes: Long term results of a prosepctive randomized trial. The Journal of Urology 1996;156:1913-7. 97068026.

Studer U, Spiegel T, Casanova G, Springer J, Gerber E, Ackermann D et al. Ileal bladder substitute: Antireflux nipple or afferent tubular segment. European Urology 1991;20:315-26. 92267076.


Bassi 1996
*Bassi E, Valerio S, Antoniazzi G, Fornasiero GF, Petterle YV. Comparison between results of ileal conduit and continent ileal bladder (VIP), after radical cystectomy. Arch Esp de Urol 1996;49(9):1003-6. 97142577.

Boyd 1987
*Boyd SD, Feinberg SM, Skinner DG, Lieskovsky G, Baron D, Richardson J. Quality of life survey of urinary diversion patients: Comparison of ileal conduits versus continent Kock ileal reservoirs. The Journal of Urology 1987;138:1386-9. 88063021.

Brough 1998
*Brough RJ, O'Flynn KJ, Fishwick J, Gough DCS. Bladder washout and stone formation in paediatric enterocystoplasty. Pediatric Urology 1998;33:500-2. 98305824.

Davidsson 1996
*Davidsson T, Hedlund H, Mansson W. Detubularized right colonic reservoir with intussuscepted ileal nipple valve or stapled ileal ("Lundiana") outlet. World Journal of Urology 1996;14:78-84. 96294202.

De Carli 1997
*De Carli P, Micali S, O'Sullivan D, Mainiero G, Cusumano G, Fattahi H et al. Ureteral Anastomosis in the Orthotopic Ileal Neobladder: Comparison of 2 techniques. The Journal of Urology 1997;157(2):469-71. 97149526.

Degen 1997
*Degen LP, von Flue MO, Collet A, Hamel C, Beglinger C, Harder F. Ileocecal segment transposition does not alter whole gut transit in humans. Annals of Surgery 1997;226(6):746-52. 98072231.

Ghoneim 1988
Ghoneim MA, Adhmallah AK, Awaad HK, Shebab El-Din AB, Kock NG, Whitmore Jr WF. In: Liss AR, editor(s). Management of advanced cancer of prostate and bladder. , 1988:315-9. 88203737.

Kolettis 1996
*Kolettis PN, Klein EA, Novick AC, Winters JC, Appell RA. The Le Bag orthotopic urinary diversion. The Journal of Urology 1996;156(3):926-30. 96320936.

Lampel 1995
*Lampel A, Hohenfellner M, Schultz-Lampel D, Thuroff JW. In situ tunneled bowel flap tubes: 2 new techniques of a continent outlet for Mainz pouch cutaneous diversion. The Journal of Urology 1995;153:308-15. 95115158.

Mansson 1997
*Mansson A, Colleen S, Hermeren G, Johnson G. Which patient will benefit from psychosocial intervention afetr cystectomy for bladder cancer. British Journal of Urology 1997;80:50-7. 97384512.

Okada 1989
*Okada Y, Arai Y, Oishi K, Takeuchi H, Yoshida O. Stable formation of the nipple valve in Kock Pouch for diversion of the urinary tract. Surgery, Gynecology and Obstetrics 1989;169:315-8.

Shaaban 1992
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GRÁFICOS
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01 Derivación continente versus por conducto
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01Calidad de vida00Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%No estimable
02 Número de pacientes con infección urinaria baja00Odds-Ratio de Peto IC del 95%No estimable
03 Número de pacientes con infección urinaria alta156Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.66 [0.38, 7.20]
04 Número que requirió autocaterización intermitente de vaciamiento00Odds-Ratio de Peto IC del 95%No estimable
05 Número con producción excesiva de moco00Odds-Ratio de Peto IC del 95%No estimable
06 Número de pacientes con disfunción intestinal00Odds-Ratio de Peto IC del 95%No estimable
07 Número con incontinencia urinaria00Odds-Ratio de Peto IC del 95%No estimable
08 Número que se quejó del olor00Odds-Ratio de Peto IC del 95%No estimable
09 Número con estenosis ureterointestinal156Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.66 [0.24, 1.80]
10 Número con estenosis del estoma00Odds-Ratio de Peto IC del 95%No estimable
11 Número con hernia paraestomal00Odds-Ratio de Peto IC del 95%No estimable
12 Números que necesitó reintervención00Odds-Ratio de Peto IC del 95%No estimable
13 Número con complicaciones operatorias00Odds-Ratio de Peto IC del 95%No estimable
14 Número con morbilidad postoperatoria00Odds-Ratio de Peto IC del 95%No estimable
15 Número de mortalidad postoperatoria00Odds-Ratio de Peto IC del 95%No estimable
16 Duración de la operación00Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%No estimable
17 Duración de la estancia en el hospital00Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%No estimable
18 Número con fuga anastomótica en vejiga00Odds-Ratio de Peto IC del 95%No estimable
19 Número con fuga anastomótica en intestino00Odds-Ratio de Peto IC del 95%No estimable
20 Costo del tratamiento alternativo00Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%No estimable
21 Impacto de los efectos del tratamiento sobre los costos00Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%No estimable
22 Análisis formales de costo-efectividad00Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%No estimable
23 Medidas fisiológicas/radiológicas    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
24 Número con medidas urodinámicas00Odds-Ratio de Peto IC del 95%No estimable
25 Número que presentó cáncer00Odds-Ratio de Peto IC del 95%No estimable
02 Reconstrucción vesical versus conducto
Medida de resultado
03 Reemplazo vesical versus conducto
Medida de resultado
04 Reemplazo vesical versus derivación continente
Medida de resultado
05 Reconstrucción vesical versus derivación de continente
Medida de resultado
06 Reconstrucción vesical versus reemplazo vesical
Medida de resultado
07 Una derivación continente versus otra
Medida de resultado
08 Un segmento versus otro en la reconstrucción vesical
Medida de resultado
09 Un segmento versus otro en el reemplazo vesical
Medida de resultado
10 Un segmento versus otro en la derivación cutánea continente
Medida de resultado
11 Un segmento versus otro para la derivación por conducto
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Número de pacientes con infección urinaria alta138Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.48 [0.38, 5.74]
02 Número con estenosis ureterointestinal138Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.83 [0.22, 3.23]
12 Antirreflujo versus con reflujo para reemplazo vesical
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Número de pacientes con infección urinaria alta170Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.33 [0.10, 1.13]
02 Número con incontinencia urinaria2140Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.47, 2.14]
03 Número con estenosis ureterointestinal170Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%2.06 [0.18, 23.83]
04 Medidas fisiológicas/radiológicas4286Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.22 [0.05, 0.96]
13 Antirreflujo versus reflujo para derivación continente
Medida de resultado
14 Antirreflujo versus reflujo para derivación por conducto
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Medidas fisiológicas/radiológicas135Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.94 [0.92, 4.08]


CARÁTULA
Titulo

Derivación urinaria y reconstrucción/reemplazo vesical con segmentos de intestino para la incontinencia persistente o posterior a una cistectomía

Autor(es)

Yong SM, Dublin N, Pickard R, Cody DJ, Neal DE, N'Dow J

Contribución de los autores

J. N'Dow y N. Dublin redactaron el protocolo de la revisión. S. Yong, J. N'Dow y J. Cody evaluaron los estudios, obtuvieron y analizaron los datos, y redactaron la revisión. R. Pickard y D. Neal ofrecieron un análisis crítico de la revisión.

Número de protocolo publicado inicialmente2001/4
Número de revisión publicada inicialmente2003/1
Fecha de la modificación más reciente30 julio 2002
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente19 noviembre 2002
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos18 junio 2001
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Mr James N'Dow
Clinical Senior Lecturer & Consultant Urologist
Ward 44
Aberdeen Royal Infirmary, NHS Trust
Foresterhill
Aberdeen
AB25 2ZN
Scotland
UK
tel: +44 01244 554963
ndow@doctors.org.uk
Número de la Cochrane LibraryCD003306
Grupo editorialCochrane Incontinence Group
Código del grupo editorialHM-INCONT


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible
Recursos internos
  • University of Aberdeen UK

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Cystectomy; Randomized Controlled Trials; Urinary Bladder [surgery]; Urinary Bladder Neoplasms [surgery]; Urinary Bladder, Neurogenic [surgery]; Urinary Diversion [methods]; Urinary Incontinence [surgery]; Urinary Reservoirs, Continent

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.