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Tratamiento del sarcoma de Kaposi en individuos con infección por VIH-1, con énfasis en lugares de bajos recursos Dedicoat M, Vaithilingum M, Newton R Fecha de la modificación más reciente: 30 de marzo de 2001 Fecha de la modificación significativa más reciente: 23 de mayo de 2003

El sarcoma de Kaposi (SK) fue descrito por primera vez en cinco hombres europeos en 1872 por un dermatólogo húngaro, Moritz Kaposi. (Braun 1982). Posteriormente, el SK se caracterizó como un tumor que afectaba principalmente a hombres de edad avanzada provenientes de Europa Oriental y del Mediterráneo, pacientes que recibían inmunosupresores y hombres que vivían en África ecuatorial. La enfermedad, generalmente, se limitaba a la piel y era relativamente indolente.

Antes de la década de 1980, el SK era un tumor comparativamente raro en Occidente, pero mucho más frecuente en partes de África Subsahariana como por ejemplo, Uganda, donde el 9% de los cánceres informados en hombres eran el SK. (Taylor 1971). En 1981, Freidman-Kein y cols. (Friedman-Kein 1982), describieron a 50 hombres previamente jóvenes sanos y homosexuales en Estados Unidos que desarrollaron el SK en ganglios linfáticos, órganos internos, mucosa y también en piel. Esta presentación del SK era agresiva y se asociaba con infecciones oportunistas mortales. Este estudio fue el presagio del inicio de la epidemia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en Estados Unidos. Simultáneamente, la profesora Ann Bailey, que trabajaba en Zambia, observó que el número de pacientes que padecían SK estaba aumentando y que algunos de ellos padecían una presentación de SK inusualmente agresiva que no respondía bien a la quimioterapia. (Bayley 1991). En consecuencia, fue evidente que estos pacientes también estaban infectados por VIH. La incidencia de SK ha estado aumentando de en forma constante y paralelamente con la epidemia del VIH en África en los últimos diez a 15 años. La incidencia aumentó 20 veces en Uganda y Zimbabwe, lo que hace que el SK sea el cáncer más frecuente en hombres y el segundo más frecuente en mujeres en estas áreas. (Sitas 2000).

En 1994 Chang y colegas descubrieron un nuevo virus del herpes gamma denominado virus del herpes humano 8 (HHV8) o virus del herpes del sarcoma de Kaposi (VHSK), que ahora se considera como la causa del SK. (Chang 1994; Moore 1996). Mientras que el HHV8 es relativamente raro en Occidente, la prevalencia en África llega al 70% en algunos países. (Simpson 1996). Mientras la epidemia de VIH se propaga por África, es probable que la incidencia de SK aumente aún más. El tumor está asociado con discapacidad y sufrimiento significativo (Bayley 1991) y, por lo tanto, la introducción de un tratamiento para reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes es una prioridad.

En Occidente, se han utilizado varios regímenes de quimioterapia y radioterapia para el SK asociado con el VIH con distintos grados de éxito. En poblaciones occidentales, la incidencia del SK en personas con infección por VIH ha disminuido desde la introducción del "Tratamiento antirretroviral de alta actividad" (HAART, por su sigla en inglés) (Lebbe 1998). El HAART generalmente consiste en una combinación de al menos tres fármacos anti-VIH. Sin embargo, el HAART y muchos agentes quimioterapéuticos utilizados en los países más prósperos no están disponibles o son muy costosos en el mundo en desarrollo, donde vive la mayoría de las personas con infección por VIH (UNAIDS 2002).

Esta revisión trata de identificar los estudios de alta calidad sobre el tratamiento para el SK que puedan estar disponibles en lugares de bajos recursos. Se incluyen los ensayos que usan quimioterapia, radioterapia, tratamiento local, fisioterapia, HAART y cirugía. De estos estudios, se presentaron las mejores pruebas disponibles para el tratamiento del SK. En relación con la quimioterapia, el énfasis es sobre los fármacos disponibles en lugares de bajos recursos y, por lo tanto, sólo se seleccionaron los estudios que utilizan tratamientos que
están incluidos en la lista de fármacos esenciales de la OMS. Se asumió que los tratamientos en la lista de fármacos esenciales de la OMS estarán habitualmente disponibles en los países en desarrollo. (Véase la lista de fármacos esenciales de la OMS a continuación.) También se incluyen los estudios que utilizan radioterapia, cirugía y fisioterapia ya que es probable que estén disponibles en centros de referencia en algunos países en desarrollo.
Las pruebas en relación con HAART presentadas en la revisión principal pueden extrapolarse a algunos países en desarrollo y de medianos ingresos ya que en la actualidad, estos agentes se consiguen con mayor facilidad debido a los cambios en los precios.

Fármacos esenciales de la OMS

Agentes antirretrovirales

Zidovudina, nevirapina

Agentes antineoplásicos

Ciclofosfamida, dacarbacina, metotrexato, mercaptopurina, citarabina, fluorouracilo, vinblastina, vincristina, etopósido, dactinomicina, doxorrubicina, bleomicina, cisplatino, procarbazina, asparginasa

El objetivo de esta revisión es evaluar la efectividad de los regímenes terapéuticos actuales para el tratamiento del sarcoma de Kaposi (SK) asociado con el VIH, con énfasis en las opciones que pueden estar disponibles en lugares de bajos recursos.

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de VIH/SIDA (febrero de 2002), en el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (La Cochrane Library Número 1, 2002), en MEDLINE (enero de 1966 a diciembre de 2002, en EMBASE (enero de 1985 a febrero de 2002), en AIDSLINE, en CINAHL, en CANCER LIT, en AIDSDRUGS, en AIDSTRIALS. La búsqueda comenzó el 1 de octubre de 2001 y finalizó el 14 de diciembre de 2002.

También se realizaron búsquedas en los protocolos de consulta de datos de los médicos, en actas y resúmenes de congresos sobre cáncer y SIDA y se estableció contacto con el comité de coordinación del Reino Unido en el Cancer Research Register of Cancer trials. Se estableció contacto con los expertos en el campo del cáncer y del VIH, en un intento de descubrir ensayos pertinentes no publicados y se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los ensayos identificados en busca de ensayos no identificados. Se utilizó la estrategia de búsqueda óptima para la identificación de ensayos controlados aleatorios sobre la base de la estrategia desarrollada por la colaboración Cochrane. (Dickerson 1995). Se trató de asegurar que se realizaran búsquedas en revistas africanas y del mundo en desarrollo y que se incluyera el Index Medicus africano en la estrategia de búsqueda

ELEGIBILIDAD

Todos los revisores consideraron, de manera independiente, la elegibilidad de los estudios a ser considerados en la revisión. Se evaluaron los títulos identificados mediante la estrategia de búsqueda mencionada. Si se consideraba que el título era relevate, se revisaba el resumen y, si alguno de los revisores consideraba que el resumen era potencialmente pertinente, se revisaba el artículo completo.

OBTENCIÓN DE LOS DATOS

Se obtuvieron, de manera independiente, las características de los estudios incluidos y los datos mediante la utilización de un formulario estándar. Los datos recuperados incluyen el diseño del estudio, la calidad metodológica, las características de los participantes, el lugar donde se realizó el ensayo, las intervenciones y los resultados.

EVALUACIÓN DE LA CALIDAD

Todos los revisores evaluaron la calidad de los ensayos incluidos de acuerdo con los criterios a continuación. Se excluyeron los ensayos que todos los revisores consideraron de mala calidad. Se informaron los motivos para la exclusión de un ensayo en la revisión. Sólo se incluyeron ensayos aleatorios.

(1) Encubrimiento de la asignación

Los ensayos se calificaron como adecuados, poco claros o inadecuados.

Las medidas adecuadas para asegurar el encubrimiento son la asignación central, sobres opacos numerados en serie u otros métodos que describen pruebas de encubrimiento convincentes. Los ensayos que no manifiestan claramente el método de encubrimiento se calificaron como tales. Los ensayos que no contenían un elemento de encubrimiento se calificaron como inadecuados.

(2) Inclusión de todos los participantes asignados al azar

Los ensayos se calificaron como: incluían todos los participantes (análisis por intención de tratar (intención to treat analysis)); excluían menos del 10% de los participantes después de la asignación; o no informaron exclusiones; o exclusiones mayores del 10%.

ANÁLISIS

Se realizó un análisis cuantitativo mediante la utilización del principio intención de tratar (intention to treat). Se utilizó la prueba de ji cuadrado para evaluar la posibilidad de heterogeneidad. No se encontró heterogeneidad estadística para la comparación entre los datos de Stewart 1998 y Northfelt 1998 de manera que los datos se agruparon y se realizó un metanálisis mediante la utilización de un modelo de efectos fijos. Varias de las comparaciones entre los ensayos realizados por Walmsley 1999 y Bodsworth 2001 demostraron heterogeneidad con un valor de p < 0,05 y no se consideró apropiado la realización de un metanálisis. Por lo tanto, se analizaron los ensayos por separado.

Todos los revisores analizaron independientemente los datos y compararon los resultados; los conflictos se resolvieron mediante discusión.

ANÁLISIS DE SUBGRUPOS

Se piensa realizar un análisis por subgrupos sobre el conjunto de datos principal para tratar de determinar la efectividad de los tratamientos que están disponibles en los países en desarrollo.
El análisis se planificó para ensayos que tuvieran fármacos de la lista de fármacos esenciales de la OMS y ensayos sobre radioterapia.

ANALISIS DE SENSIBILIDAD

Se realizó un análisis de sensibilidad para evaluar la solidez de los resultados y para tener en cuenta el encubrimiento de la asignación.

Se incluyeron cinco estudios que incluían 915 personas. Dos estudios eran ensayos controlados por placebo aleatorios que comparaban alitretinoína en gel al 0,1%. Otros dos estudios compararon doxorrubicina liposomal pegilatada (DLP) con regímenes de tratamiento estándar para SK que incluían participantes con enfermedad muy avanzada. Estos dos estudios fueron aleatorios pero no cegados.
El estudio final (Stelzer 1993) comparó tres regímenes diferentes de radioterapia . Fue aleatorio pero no cegado.
Los cinco ensayos consideraron la respuesta al tratamiento definida como regresión completa de una lesión con o sin pigmentación residual y toxicidad. Los demás resultados se enumeran a continuación.

Bodsworth 2001 asignó al azar 134 participantes con SK con infección por VIH a recibir alitretinoína tópica en gel al 0,1% o gel con vehículo placebo. El ensayo se realizó en centros en Australia, Reino Unido y Estados Unidos. Todos los participantes padecían SK comprobado por biopsia.
Se trató a los participantes de modo doble ciego durante 12 semanas, para después permitirles continuar con el tratamiento de manera abierta. Los pacientes se aplicaron alitretinoína en gel y el gel con el vehículo placebo sobre tres u ocho lesiones indicadoras, dos veces por día durante el período de estudio de 12 semanas. La aplicación se reducía a una vez por día si el participante desarrollaba irritación grado 3 y se interrumpía si persistía.

Para los fines de esta revisión, sólo se incluyeron los datos obtenidos durante el período doble ciego. Los participantes del ensayo eran todos hombres, edad promedio 38 años, en ambos brazos del estudio, y eran blancos en el 90% de los casos. El recuento promedio de CD4 fue de 160 en el grupo de tratamiento y de 132 en el grupo control. Setenta y tres por ciento del grupo de tratamiento y 81% del grupo control estaba recibiendo HAART. El estado funcional anterior al ensayo de los participantes se evaluó con el uso de la escala de estado funcional del grupo oncológico cooperativo del Este. Como criterio de inclusión al ensayo, los participantes tenían que tener una puntuación de 0 a 2, equivalente a cuidado independiente por parte de ellos mismos. Otros criterios de exclusión incluyeron: sospecha o confirmación de mal cumplimiento con tratamientos anteriores; otro cáncer; infección activa no controlada; tratamiento sistémico del SK en las últimas cuatro semanas; disfunción orgánica grave en el cribaje (screening); y embarazo.
Las principales medidas de resultado fueron la respuesta al tratamiento evaluada mediante la utilización de los criterios objetivos de ACTG para el tratamiento tópico aplicado y toxicidad. Los eventos adversos fueron calificados según el sistema de calificación del National Cancer Institute.

Walmsley 1999 asignó al azar 268 participantes con SK con infección por VIH a alitretinoína en gel o gel con vehículo placebo . El ensayo se realizó en Canadá y en Estados Unidos. Todos los participantes padecían SK comprobado por biopsia.
Se trató a los participantes de modo doble ciego durante 12 semanas, para después permitirles continuar con el tratamiento de manera abierta. Los participantes se aplicaron tanto la alitretinoína en gel y el gel con el vehículo sobre seis de las lesiones indicadoras seleccionadas, tres veces por día durante dos semanas y luego, cuatro veces por día durante el resto del estudio. Una enfermera mostró a los participantes cómo utilizar el gel.
Para los fines de la revisión, sólo se incluyeron los datos obtenidos durante la parte doble ciega del ensayo. El ensayo incluyó 266 hombres y dos mujeres. La edad promedio de los grupos de tratamiento y control fue de 38 y 40, respectivamente. El 78,4% del grupo de tratamiento y el 70,9% del grupo control eran blancos. El recuento promedio de CD4 fue de 154 en el grupo de tratamiento y de 144 en el grupo control. Ambos grupos tuvieron una puntuación funcional de Karnofsky promedio de 90, lo que significa capaces de autocuidado con discapacidad mínima. El 84% de los participantes estaban recibiendo HAART.
Los criterios de exclusión incluyeron: La puntuación de Karnofsky fue menor a 60; tratamiento sistémico d SK en los últimos 30 días; tratamiento tópico del SK en los últimos 60 días; embarazo; Infección simultánea no controlada; y disfunción orgánica grave detectada mediante cribaje (screening) bioquímico y hematológico.
La principal medida de resultado fue: Respuesta al tratamiento evaluada por los criterios de ACTG aplicada al tratamiento tópico. También se evaluó y calificó la toxicidad.

Northfelt 1998 asignó al azar a 258 pacientes con infección por VIH a la DLP o doxorrubicina, bleomicina y vincristina. El ensayo se realizó en Estados Unidos. Todos los participantes padecían de SK comprobado por biopsia y estadio avanzado de enfermedad.
Los participantes recibieron una infusión de DLP a una dosis de 20 mg/m2 cada 14 días hasta un máximo de seis ciclos. El grupo control recibió 20 mg/kg2 de doxorrubicina, 10 mg/m2 de bleomicina y 1 mg de vincristina también por infusión una vez cada 14 días hasta un máximo de seis ciclos.
Todos los participantes eran hombres. La edad promedio fue de 36 para el grupo de tratamiento y 38 para el grupo control. El recuento promedio de CD4 fue de 12,5 para el grupo de tratamiento y de 13 para el grupo control. La puntuación promedio de Karnofsky fue del 83%.
Ningún participante estaba recibiendo HAART.
Los participantes debían tener al menos 25 lesiones mucocutáneas o haber desarrollado diez nuevas lesiones en el último mes para ser incluidos. Los participantes fueron excluidos si tenían pruebas de disfunción orgánica grave, infección oportunista activa, neuropatía periférica, estaban embarazadas o habían recibido quimioterapia o radioterapia en el último mes.
Las principales medidas de resultado fueron la respuesta al tratamiento evaluada según criterios de la ACTG. Las toxicidades se evaluaron según criterios estándar de la OMS. También se evaluó la reducción en el dolor.

Stewart 1998 asignó al azar 241 pacientes con infección por VIH y SK avanzado comprobado mediante biopsia a recibir DLP o bleomicina y vincristina. El ensayo se realizó en el Reino Unido, Alemania y Estados Unidos.
El grupo de tratamiento recibió 20 mg/m2 de DLP por infusión cada tres semanas durante un máximo de seis ciclos. El grupo control recibió 15 mg/m2 de bleomicina y también 1,4 mg/m2 de vincristina una vez cada tres semanas por un máximo de seis ciclos.
No se informaron edad, sexo y raza de los participantes. El 85,4% del grupo de tratamiento y el 94,1% del grupo control tuvo un recuento de CD4 menor a 200. Ningún participante estaba recibiendo HAART.
Los criterios de inclusión fueron una puntuación de Karnofsky mayor a 30, SK progresivo con al menos 15 lesiones mucocutáneas, cinco nuevas lesiones en el último mes o SK visceral con al menos cinco lesiones accesibles.
Los participantes fueron excluidos si padecían disfunción orgánica grave, estaban embarazadas, presentaban infección oportunista activa, neuropatía periférica, estaban confundidos o habían recibido quimioterapia o radioterapia en las últimas tres semanas anteriores al ensayo. Los participantes fueron excluidos si alguna vez habían recibido bleomicina o vincristina.
Las medidas de resultado principales fueron la respuesta al tratamiento evaluada según criterios de ACTG modificados y la toxicidad calificada según los Criterios de toxicidad común del National Cancer Institute (National Cancer Institute Common Toxicity Criteria).

Stelzer 1993 comparó tres regímenes de radioterapia diferentes. Se incluyeron 14 participantes con infección por VIH con SK comprobado por biopsia. Se asignaron al azar 71 lesiones a 8 Gy en 1 fracción, 20 Gy en diez fracciones o 40 Gy en 20 fracciones administradas cinco días a la semana. En el momento del estudio 8 Gy en una única fracción fue considerado el tratamiento de elección, por lo tanto, se comparó con los otros dos regímenes. El ensayo se realizó en Estados Unidos. No se informaron sexo y raza del paciente. Los criterios de inclusión fueron infección por VIH documentada y SK comprobado por biopsia. Los participantes fueron excluidos si tenían una puntuación de Karnofsky menor a 60, linfoma previo del sistema nervioso central, también se excluyeron las lesiones si estaban en regresión debido a otros tratamientos. Ningún participante estaba recibiendo HAART, pero siete estaban tomando zidovudina. Los participantes fueron autorizados a recibir tratamiento con quimioterapia o interferón alfa antes o después, pero no durante el estudio. Debido al proceso de asignación, el mismo participante podía recibir distintos regímenes de radioterapia para diferentes lesiones por SK. El ensayo se limitó al tratamiento de lesiones cutáneas, por motivos estéticos o alivio del dolor.
Los principales resultados fueron la respuesta al tratamiento, la respuesta completa se definió como resolución del tumor palpable dentro del área tratada con radioterapia independientemente de la pigmentación residual. La toxicidad se evaluó según el sistema de calificación del Radiation Therapy Oncology. También se registraron el tiempo promedio transcurrido hasta la recurrencia y la cantidad de lesiones que recurrieron a las 40 semanas después del inicio del tratamiento.

Bodsworth 2001 y Walmsley 1999 fueron ensayos controlados por placebo a doble ciego y aleatorios. El método de asignación no se mencionó en ninguno de los dos estudios. Todos los pacientes asignados fueron incluidos en el análisis final. La calidad metodológica general de estos ensayos se evaluó como buena.
Northfelt 1998 y Stewart 1998 fueron ensayos aleatorios. No se incluyó el cegamiento en el diseño del estudio. El método de asignación a cada brazo de tratamiento no se manifestó en ninguno de los dos ensayos. Los pacientes fueron analizados según intención de tratar (intention to treat). La calidad general de estos ensayos fue buena.

Stelzer 1993 fue un ensayo aleatorio. No se intentó el cegamiento. No se estableció el método de asignación a cada brazo de tratamiento. Las lesiones incluidas en el estudio fueron analizadas según intención de tratar (intention to treat).

Cinco ensayos fueron incluidos en el análisis final. Northfelt 1998 y Stewart 1998 que comparan DLP con un régimen estándar en participantes con SK avanzado se analizaron conjuntamente. Otros dos ensayos Bodsworth 2001 y Walmsley 1999 que comparaban alitretinoína tópica con placebo en pacientes con SK cutáneo moderadamente grave fueron heterogéneos en varios de los criterios utilizados en el análisis y, por lo tanto, se analizaron por separado. El último ensayo que comparaba los regímenes de radioterapia (Stelzer 1993) se analizó solo.

Northfelt 1998 y Stewart 1998 fueron analizados conjuntamente. Se incluyeron 499 pacientes en el metanálisis de DLP versus régimen estándar. El riesgo relativo de muerte no fue significativamente diferente entre los dos tratamientos (RR 1,26; IC del 95%: 0,83 a 1,91). La respuesta a DLP fue mayor que aquella del régimen control, RR 2,16; (IC del 95%: 1,68 a 2,78). Los ensayos informaban eventos adversos de diferentes maneras y, por lo tanto, no podían analizarse conjuntamente, pero los eventos adversos graves (número de pacientes 258) y cualquier evento adverso (número de pacientes 241) no fueron significativamente diferentes entre DLP y los regímenes del control, RR 0,97 (IC del 95%: 0,91 a 1,04) y RR 1,01; (IC del 95%: 0,96 a 1,06), respectivamente. Hubo menos retiros del tratamiento en el grupo de DLP, RR 0,57; (IC del 95%: 0,48 a 0,68), pero más casos de infección oportunista, RR 1,42; (IC del 95%: 1,12 a 1,80). La duración de la respuesta se midió en uno de los estudios (Stewart 1998) (número de pacientes 241) y no fue significativamente diferente entre los dos grupos, DMP 3,70; (IC del 95%: -1,78 a 9,18).

Bodsworth 2001 estudió 134 participantes. El riesgo relativo para la respuesta a alitretinoína versus control fue de 5,34; (IC del 95%: 2,16 a 13,21). Los eventos adversos graves fueron más frecuentes en el grupo control (RR 0,29; IC del 95%: 0,10 a 0,82), pero cualquier evento adverso en general no fue significativamente diferente entre los dos grupos, RR 1,04; (IC del 95%: 0,9 a 1,21). Tampoco los retiros fueron significativamente diferentes entre los dos grupos, RR 0,91 (IC del 95%: 0,54 a 1,52). En un análisis por subgrupos, 103 participantes que recibieron HAART tuvieron un RR de 5,88; (IC del 95%: 2,11 a 15,94) de participantes que respondieron en comparación con 31 participantes que no recibieron HAART, RR 4,12 (IC del 95%: 0,54 a 31,26)

Walmsley 1999 estudió 268 pacientes. El RR de la respuesta al tratamiento fue de 1,96 (IC del 95%: 1,27 a 3,01). Los eventos adversos graves y cualquier evento adverso eran más frecuentes en el grupo de tratamiento, (RR 7,50; IC del 95%: 1,75 a 32,16) y RR 1,16; IC del 95%: 1,05 a 1,29), respectivamente. Los retiros no fueron significativamente diferentes entre los grupos RR 1,24; (IC del 95%: 0,84 a 1,81). En un análisis por subgrupos de 194 participantes que recibieron HAART, el RR para la respuesta al tratamiento fue de 1,77 (IC del 95%: 1,12 a 2,80). En 96 participantes que no recibieron TARAA, el RR para la respuesta al tratamiento fue de 2,32 (IC del 95%: 0,82 a 6,60)
No fue posible determinar la duración de la respuesta de los datos proporcionados por Walmsley 1999 o Bodsworth 2001.

Stelzer 1993 trató 71 lesiones en 14 pacientes. La respuesta inicial completa de las lesiones a 20 Gy administrados en diez fracciones o a 40 Gy en 20 fracciones fue similar y levemente superior en comparación con lesiones tratadas con 8 Gy como única fracción, RR 1,58; (IC del 95%: 1,01 a 2,48) y RR 1,65; (IC del 95%: 1,06 a 2,57), respectivamente. Pero a las 40 semanas, menos lesiones tratadas con 20 Gy o 40 Gy recurrieron en comparación con aquellas tratadas con 8 Gy, aunque el resultado fue sólo estadísticamente significativo para las lesiones tratadas con 40 Gy, RR 0,75 (IC del 95%: 0,52 a1,07) y RR 0,57; (IC del 95%: 0,36 a 0,91), respectivamente.
Los eventos adversos fueron más frecuentes en lesiones tratadas con 20 Gy o 40 Gy en comparación con aquellas tratadas con 8 Gy, RR 3,67 (IC del 95%: 1,17 a 11,52) y RR 7,65; (IC del 95%: 2,65 a 22,13), respectivamente. Todos los eventos adversos eran de grado 1 o leves.

Se identificaron más de 600 estudios de tratamiento para el SK, pero sólo cinco cumplieron con los requisitos de inclusión para esta revisión.

En dos ensayos, el efecto de DLP se comparó con un régimen estándar entre pacientes con SK avanzado. No hubo diferencias en la mortalidad entre los dos regímenes.
La respuesta a DLP fue superior que aquella al régimen estándar RR 2,16; (IC del 95%: 1,68 a 2,78). Los eventos adversos no difirieron significativamente entre los dos regímenes.
El ensayo final comparó diferentes regímenes de radioterapia. A las 40 semanas, la dosis más alta de radioterapia de 40 Gy se asoció con menores recurrencias de lesiones en comparación con la dosis de 8 Gy (RR 0,57; IC del 95%: 0,36 a 0,91). No obstante, esta dosis alta se asoció con muchas más reacciones adversas en comparación con la dosis de 8 Gy, RR 7,65; (IC del 95%: 2,65 a 22,13)

En otros dos ensayos que estudiaban la alitretinoína en gel se encontró que fueron heterogéneos, por lo tanto, fueron analizados por separado. Los resultados muestran que en pacientes con SK cutánea y un estado funcional alto, la alitretinoína en gel es efectiva para el tratamiento de lesiones individuales. La toxicidad se observó en ambos ensayos, pero a diferentes niveles. Ningún ensayo fue diseñado para medir el efecto de la alitretinoína en gel para el tratamiento de lesiones por SK entre las personas que recibieron o no HAART.

En esta revisión no se incluye el tratamiento del SK con paclitaxel ya que no era el tema de los ensayos aleatorios. Pero existen pruebas cada vez mayores de que el paclitaxel es una opción para el tratamiento de pacientes con SK extenso, incluso para aquellos que ya recibieron un tratamiento sistémico y están recibiendo un HAART, (Gill 1999;Tulpule 2002). Debido al costo del paclitaxel, esta opción sólo se podría aplicar a pacientes de los países más prósperos.

Uno de los objetivos de esta revisión era identificar los tratamientos que podrían ser apropiados para los lugares de bajos recursos, pero aparte del ensayo de radioterapia (Stelzer 1993) que puede estar disponible en hospitales terciarios en países en desarrollo, ninguno de los ensayos identificados cumplieron con estos criterios. Con la mayor disponibilidad de HAART como consecuencia de la disminución de los costos, quizás sea adecuado realizar ensayos con agentes menos costosos en combinación con HAART para su utilización en los países en vías de desarrollo. Uno de estos ensayos se está realizando en Sudáfrica.

Los datos de ensayos controlados aleatorios sobre los tratamientos efectivos para el SK asociado al VIH son escasos, particularmente entre personas que también están recibiendo HAART. La doxorrubicina liposomal pegilatada parece proporcionar una tasa de respuesta mayor y causar un número similar de eventos adversos en comparación con los regímenes estándar al utilizarse en pacientes con SK avanzado. La alitretinoína en gel parece ser efectiva y segura para el tratamiento del SK cutáneo en pacientes con un estado funcional relativamente alto. El paclitaxel puede ser una opción para el tratamiento del SK avanzado en lugares prósperos, pero no ha sido el tema de ensayos aleatorios. La radioterapia es efectiva para el tratamiento de lesiones cutáneas donde las dosis altas se asocian a una respuesta más prolongada a expensas de una mayor toxicidad. Las implicaciones de estos resultados para el tratamiento del SK asociado al VIH en países en desarrollo son inciertas.

No se obtuvo una respuesta a la pregunta inicial propuesta en la revisión. Por ejemplo, ¿qué tratamiento se indica para los pacientes con sarcoma de Kaposi en lugares de bajos recursos? Es poco probable que los tratamientos que se analizan en esta revisión estén disponibles o puedan afrontarse en países en desarrollo donde ocurren la mayoría de las infecciones por VIH y SK, además de la radioterapia que puede estar disponible en unos pocos centros terciarios. Los cambios recientes en los precios significan que es posible que en el futuro cercano el HAART esté disponible en países en desarrollo. En este contexto, es una prioridad realizar ensayos diseñados para estudiar el efecto de agentes quimioterapéuticos menos costosos o más ampliamente disponibles para el tratamiento del SK asociado al VIH en pacientes que ya están recibiendo HAART. Uno de estos ensayos se está realizando en Sudáfrica.

Maya Tholandi colaboró en el desarrollo de la estrategia de búsqueda y realizó la búsqueda. Elizabeth Piennar realizó la búsqueda en las bases de datos africanas.

A nuestro entender, ninguno de los autores tuvo conflicto de intereses financieros o de otro tipo.