Pulse aquí para volver atrás
Enviar un comentario sobre esta revisión
Visualizar esta revisión en formato PDF
Versión para imprimir
 

Sutura cervical (cerclaje) para prevenir la pérdida de embarazo en mujeres

Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z
Fecha de la modificación significativa más reciente: 7 de setiembre de 2002

Esta revisión debería citarse como: Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Sutura cervical (cerclaje) para prevenir la pérdida de embarazo en mujeres (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

Se ha usado la sutura cervical para evitar partos prematuros en mujeres con pérdidas de embarazo previas producidas durante el segundo trimestre, u otros factores de riesgo tales como cuello uterino corto en examen digital o ecografía.

Objetivos

Evaluar la efectividad y la seguridad del cerclaje profiláctico (antes de que el cuello uterino se haya dilatado), del cerclaje de emergencia (donde los cuellos uterinos hayan comenzado a contraerse y a dilatarse) y luego del trabajo de parto interrumpido, y determinar si una técnica particular de inserción de sutura es mejor que otras.

Estrategia de búsqueda

Realizamos búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Chilbirth Group) ( julio 2002). Realizamos búsquedas manuales en los resúmenes de los congresos de las reuniones de la Sociedad Internacional y Europea sobre medicina materno-fetal, abortos espontáneos a repetición y medicina reproductiva.Contactamos con los expertos en el tema.

Criterios de selección

Se incluyeron todos los ensayos aleatorios que comparan el cerclaje cervical con el manejo expectante o con la no aplicación de cerclaje durante el embarazo y los ensayos que comparan una técnica con otra o con otras intervenciones.Se excluyeron los ensayos con asignación al cuasi-azar.

Recopilación y análisis de datos

Dos revisores, de forma independiente, utilizaron formularios preparados de extracción de datos Cualquier discrepancia se resolvió por discusión o mediante un tercer revisor.Se solicitaron aclaraciones a los autores del ensayo cuando fue necesario.Los resultados se informaron como riesgos relativos utilizando un modelo de efectos fijos o un modelo de efectos aleatorios.

Resultados principales

Fueron analizados seis ensayos con un total de 2175 mujeres. Se comparó el cerclaje profiláctico con la no aplicación de cerclaje en cuatro ensayos.No hubo reducción general de los abortos ni de las tasas de partos prematuros, aunque en el ensayo más grande se evidenció una pequeña reducción de los nacimientos anteriores a las 33 semanas de gestación (riesgo relativo del 0,75, intervalo de confianza del 95%, de 0,58 a 0,98).Se asoció el cerclaje cervical con fiebre leve, uso incrementado de la terapia tocolítica e ingresos hospitalarios, pero no se detectó morbilidad grave.En dos ensayos se examinó el rol del cerclaje terapéutico cuando la ecografía reveló un cuello uterino corto.Los resultados combinados no mostraron reducciones en la pérdida total de embarazo, ni en la pérdida temprana, ni en los partos prematuros antes de las 28 y 34 semanas en mujeres a las que se les practicó el cerclaje cervical.

Conclusiones de los autores

No debe ofrecerse la utilización de una sutura cervical a una mujer con riesgo medio o bajo de pérdida de embarazo durante el tercer mes, independientemente de la longitud cervical que revele la ecografía.El rol del cerclaje cervical para mujeres con cuello uterino corto en la ecografía no queda claro ya que la cantidad de mujeres con asignación aleatoria es demasiado pequeña para adoptar conclusiones firmes.

No se dispone de información sobre el efecto del cerclaje cervical ni de sus alternativas en la unidad de la familia y los resultados a largo plazo.

Esta revisión debería citarse como:
Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z Sutura cervical (cerclaje) para prevenir la pérdida de embarazo en mujeres (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

La sutura cervical (cerclaje) puede ayudar a evitar un aborto debido a un factor cervical, pero no se ha demostrado que beneficie a otras mujeres.

Normalmente, el cuello uterino (apertura del útero) permanece fuertemente cerrado durante el embarazo.Ocasionalmente, comienza a abrirse tempranamente, lo que conduce a un aborto.En algunas mujeres, esto se repite en embarazos subsiguientes.Esto puede deberse al debilitamiento cervical (incompetencia), si el aborto se produce durante el segundo trimestre o a principios del tercer trimestre.Una opción es cerclaje cervical:una cirugía para insertar una sutura para mantener el cuello uterino cerrado.La revisión de los ensayos encontró que no hubo reducción general de las pérdidas de embarazo ni de las tasas de partos prematuros, ni con sutura cervical profiláctica, ni con sutura cervical terapéutica para cuellos uterinos cortos en ecografía.


ANTECEDENTES

La pérdida del embarazo es angustiante en cualquier etapa, pero especialmente cuando ocurre en un embarazo avanzado.La prematuridad extrema puede tener graves implicaciones, ya que los recién nacidos que sobreviven pueden padecer impedimentos residuales.Normalmente, el cuello uterino permanece fuertemente cerrado durante el embarazo, con un tapón de moco que sella la apertura.Al comienzo del trabajo de parto, el cuello uterino comienza a dilatarse, listo para el nacimiento del bebé.Ocasionalmente, el cuello uterino comienza a abrirse tempranamente en el embarazo, lo que conduce a un aborto.Para algunas mujeres, este proceso parece repetirse en embarazos sucesivos.Esto puede deberse al debilitamiento cervical (incompetencia), si el aborto se produce durante el segundo trimestre (de 12 semanas a 23 semanas con seis días) o durante el tercer trimestre (después de las 24 semanas).

La incompetencia cervical durante el embarazo ha sido descrita en una etapa tan temprana como el siglo diecisiete (Riverius 1658) y complica aproximadamente al uno por ciento de la población obstétrica (McDonald 1980) y al ocho por ciento de una población con abortos recurrentes, que ha sufrido pérdidas de embarazo durante el tercer mes.(Drakeley 1998). Sin embargo, no existe una definición consistente de la incompetencia cervical, (Berry 1995) lo que dificulta el conocimiento de su verdadera incidencia.

Algunos investigadores han definido a la incompetencia cervical como "la historia de la dilatación indolora del cuello uterino que resulta en el parto durante el segundo trimestre o a principios del tercero y en el pasaje sin resistencia del tamaño nueve del dilatador Hegar (un instrumento que se utiliza para medir el tamaño de la dilatación cervical en milímetros, es decir, 9mm)".El pasaje de un dilatador Hegar de 9 mm a través del cuello uterino sin resistencia en una mujer que no está embarazada es indicativo, pero no es diagnóstico de incompetencia cervical.Otras definiciones de incompetencia cervical utilizadas incluyen:"pérdida de embarazo recurrente durante el segundo trimestre o al comienzo del tercer trimestre causada por la imposibilidad del cuello uterino de mantener un embarazo hasta el término" (Althuisius 2001a) y "un defecto físico en la fuerza del tejido cervical que es o congénita (heredada) o adquirida (causada por daño previo)"Rust 2000a. La edad gestacional distingue entre un aborto (de 0 a 23 semanas con 6 días) y trabajo de parto prematuro (de 24 a 37 semanas completas).En países desarrollados/ricos en recursos, se considera que un nonato es viable a las 24 semanas y en los países en vías de desarrollo/pobres en recursos, la viabilidad es todavía de 28 semanas.

Los exámenes diagnósticos de preembarazo pueden incluir histerosalpingograma (una investigación en la que se pasa tintura a través del cuello uterino y útero y se toman radiografías) o más recientemente ecografías transvaginales que miden la longitud cervical.Una longitud cervical corta puede incrementar la probabilidad de trabajo de parto prematuro(Murakawa 1993). El diagnóstico se basa más a menudo en la historia de pérdidas recurrentes durante el tercer mes ( Stirrat 1999) o en la dilatación mecánica (física) previa del cuello uterino durante una cirugía.En ausencia de trauma quirúrgico previo (cirugía cervical), la patogenia subyacente de incompetencia cervical es a menudo desconocida.Tradicionalmente, la incompetencia cervical se ha percibido como una condición de "todo o nada", pero, en la actualidad, está ganando aceptación el concepto de que es un continuum responsable de algunos partos prematuros así como de abortos durante el tercer mes.

Existe una gran cantidad de tratamientos diseñados para mantener el cuello uterino cerrado hasta la fecha esperada de nacimiento.Todas las intervenciones requieren, al menos, anestesia local en forma de bloqueo espinal o epidural.También se utiliza anestesia general.Shirodkar1955 informó la inserción de una sutura cervical alrededor de las 14 semanas de embarazo.Se corta la pared vaginal anterior bajo anestesia y se repliega la vejiga (empuja) hacia atrás y hacia arriba.La sutura (generalmente de seda u otro material no-absorbible) se inserta alrededor del cuello uterino, rodeándolo.Mediante esta técnica, el cirujano puede acercarse lo más posible al nivel del os cervical interno por vía vaginal.McDonald 1957 describió una técnica más simple de cerclaje, en la que se inserta la sutura alrededor del cuerpo del cuello uterino en la vagina en tres o cuatro mordidas y así, la aproximación al os interno es menos satisfactoria, pero el procedimiento es más fácil de realizar con menos sangrado.Estas técnicas fueron descritas como procedimientos electivos (planeados).

Normalmente se inserta la sutura por vía vaginal, pero el cerclaje transabdominal ha sido descrito para mujeres en las que la sutura vaginal no ha funcionado, o en mujeres con cuellos uterinos cortos y cicatrizados, lo que hace técnicamente difícil la sutura por inserción vaginal.(Gibb 1995; Anthony 1997). A las 14 semanas de gestación, aproximadamente, la mujer embarazada se somete a una laparotomía formal (operación abdominal), se repliega (empuja) la vejiga hacia abajo y se aparta del útero y la sutura cervical se coloca al nivel del os cervical interno.La sutura insertada por vía vaginal se retira a las 37 semanas de gestación o cuando la mujer presenta trabajo de parto sin anestesia.La sutura cervical abdominal se mantiene en su lugar y el bebé nace por operación cesárea.Si la mujer realiza un trabajo de parto prematuro, la decisión de practicar una laparotomía durante el trabajo de parto avanzado puede ser difícil o demasiado tardía.

El cerclaje cervical electivo, cualquiera sea la técnica empleada, acarrea riesgos para el embarazo.La manipulación del cuello uterino puede causar contracciones uterinas, sangrado o infección, lo que puede conducir a un aborto o trabajo de parto prematuro.Estos riesgos tienen que ser cuidadosamente evaluados frente al beneficio del soporte mecánico al cuello uterino.

El cerclaje cervical puede ser realizado como procedimiento basado en historia previa, o bien como situación de emergencia cuando se presentan en el hospital mujeres con amenaza de aborto(Wong 1993; Chanrachakul 1998). El cerclaje de emergencia tiende a realizarse después de las 18 semanas de gestación, mientras que los procedimientos electivos usualmente se planean alrededor de las 14 semanas.

Las controversias relacionadas con el cerclaje cervical incluyen efectividad, seguridad y relación riesgo/beneficio tanto para la madre como para el nonato.Evitar el trauma quirúrgico al cuello uterino puede ser tan efectivo como la intervención.Grant 1989 revisó las pruebas sobre los beneficios y riesgos del tratamiento por cerclaje cervical para prolongar el embarazo.Sugirió que el cerclaje cervical en mujeres con una pérdida previa durante el tercer mes (o parto prematuro) puede ayudar a prevenir un parto antes de las 33 semanas por cada 20 suturas insertadas.Desde 1989, se han publicado una gran cantidad de estudios aleatorios y no aleatorios relacionados con la investigación y la intervención.Sin embargo, los aspectos referentes al momento del cerclaje electivo y técnicas óptimas no han sido abordados adecuadamente en la literatura disponible.La evidencia en la cual basar la práctica del cerclaje de emergencia es aún menos sólida.


OBJETIVOS

  • Evaluar la efectividad (prevención de la pérdida del embarazo ) y la seguridad de un cerclaje cervical profiláctico (antes de que el cuello uterino se haya dilatado o contraído) cuando se practicó en mujeres con debilitamiento cervical (incompetencia).
  • Evaluar la efectividad y seguridad del cerclaje de emergencia practicado durante un aborto en el tercer mes o un trabajo de parto extremadamente prematuro.
  • Evaluar la efectividad y seguridad del cerclaje electivo usado antes del embarazo tanto por vía vaginal o abdominal.
  • Si el cerclaje cervical es efectivo, determinar cuál es la técnica superior para la inserción.
  • Evaluar el rol de la ecografía en la selección de mujeres a tener sutura cervical.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Todos los ensayos aleatorios que comparan el cerclaje cervical con el manejo expectante o con la no aplicación de cerclaje durante el embarazo y los ensayos que comparan una técnica con otra o con otras intervenciones.Se excluyeron los ensayos con asignación cuasialeatoria (p.ej., asignación aleatoria por fecha de nacimiento o número de hospital).

Tipos de participantes

Las mujeres con incompetencia cervical confirmada o sospechada, que desean futuros embarazos y las mujeres que se presentan como una emergencia y que se piensa que poseen un diagnóstico de incompetencia cervical.Los estudios a tener en cuenta incluyen aquellos que han realizado el diagnóstico de incompetencia cervical a partir de la historia clínica solamente (pérdidas durante el tercer mes) o mediante el uso de pruebas a partir de estudios de resistencia cervical.

Tipos de intervención

Comparaciones de cerclaje cervical por cualquier método, sin cerclaje o con otras intervenciones para evitar un aborto o trabajo de parto prematuro.
Comparaciones primarias:
(a) cerclaje electivo versus la no realización de cerclaje o reposo;
(b) cerclaje electivo versus cerclaje de emergencia;
(c) cerclaje de emergencia versus la no realización de cerclaje o reposo;
(d) cerclaje preembarazo versus la no realización de cerclaje;
(e) cerclaje electivo versus otros tratamientos (p.ej., pesarios).

Comparaciones secundarias:
(a) Técnica Shirodkar versus técnica McDonald;
(b) métodos transabdominales versus métodos transvaginales.

Tipos de medidas de resultado

Materno:
(1) mortalidad materna;
(2) infección - fiebre materna o sepsis (como la definen los autores) y shock endotóxico;
(3) sangrado intraquirúrgico;
(4) ruptura de las membranas previa al trabajo de parto prematuro (RMPTP);
(5) tipo de parto - vaginal o por operación cesárea
(6) inducción de la frecuencia del trabajo de parto;
(7) uso de tocolíticos - orales o intravenosos (drogas utilizadas para detener el trabajo de parto);
(8) casos con sospecha de trabajo de parto prematuro y de actividad miometrial;
(9) uso de esteroides prenatales;
(10) hemorragia previa al parto (como la definen los autores);
(11) hemorragia postparto (como la definen los autores);
(12) morbilidad menor (p.ej., morbilidad restringida luego del procedimiento);
(13) morbilidad grave (p.ej., ingreso en unidad de cuidados intensivos, histerectomía, laceración, distocia cervical, estenosis cervical, fístula vésico-vaginal, ruptura del útero, complicaciones de la anestesia);
(14) emociones y sentimientos de mujeres frente a tratamientos específicos (p.ej., reposo y capacidad para cuidar a otros niños);
(15) satisfacción de mujeres con tratamientos diversos;
(16) efecto sobre la pareja/relación (p.ej. sexual, social, doméstica);
(17) efectos a largo plazo (p.ej. adaptación a la paternidad, efecto sobre toda la familia);
(18) influencia de características personales (p.ej. edad, etnicidad).

Neonatal:
(1) Pérdida de embarazo (no clasificable como mortalidad fetal, ya que el feto no es viable, es decir, antes de las 24 semanas de gestación).
(2) Muerte perinatal.
(3) Duración del embarazo (asignación aleatoria del parto)

  • por días;
  • parto antes de las 28 semanas de gestación;
  • parto antes de las 32 semanas de gestación;
  • parto antes de las 37 semanas de gestación;
  • edad gestacional promedio.
(4) Encefalopatía Isquémica Hipóxica (EIH) (diagnosticada clínicamente o por ecografía).La evaluación de EIH describe el grado de falta de oxígeno del cerebro y se lo asocia a impedimentos.
(5) Peso neonatal.
(6) Desarrollo del recién nacido y del niño - como por ejemplo parálisis cerebral; retraso mental, audición y visión como lo evalúe el seguimiento pediátrico y el logro de hitos de desarrollo;
  • menos de 1 año;
  • menos de 2 años;
  • mayor a 2 años.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

Esta revisión ha utilizado la estrategia de búsqueda desarrollada por el Grupo de Embarazo y Parto (Pregnancy and Childbirth Group) en conjunto. La lista completa de las revistas y resúmenes de congresos, así como las estrategias de búsqueda en las bases de datos electrónicas que son efectuadas por el Grupo en nombre de sus revisores, se describen en detalle en la sección "Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios", dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo Parto. Brevemente, el Coordinador de Búsquedas de Ensayos realiza búsquedas de forma regular en MEDLINE, en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register - CCTR) y revisa los índices de 38 revistas adicionales pertinentes, recibidos a través de ZETOC, un servicio de información electrónico de uso común.

Los ensayos relevantes, identificados a través de la estrategia de búsqueda del Grupo, se introdujeron en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo. Ver los detalles del Grupo de Revisión para información más detallada. Fecha de la última búsqueda en todas las bases de datos:Julio 2002.

Además, se realizaron búsquedas manuales en los resúmenes de los congresos de las reuniones de la Sociedad Internacional y Europea sobre medicina materno-fetal, abortos espontáneos a repetición y medicina reproductiva.Cada vez que fue posible, se contactó con los investigadores para pedirles cualquier estudio adicional potencialmente apto para la inclusión.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Dos revisores realizaron de forma independiente la evaluación de los ensayos clínicos aleatorios (ECA) para su inclusión en el informe.No se ocultaron los autores ni las instituciones de los ensayos en consideración.Cualquier diferencia de opinión relativa a los ensayos para la inclusión fue resuelta por un tercer revisión.Si no se podía llegar a un acuerdo, entonces se consultaba con el editor para el informe del Grupo de Embarazo y Parto (Pregnancy and Childbirth Group).Se evaluó la validez de cada ECA que se incluyó según el criterio del Libro Cochrane (Clarke 2000), con un grado asignado a cada uno según el ocultamiento de la asignación - Grado A (adecuado), Grado B (poco claro), Grado C (claramente inadecuado).En los casos en que el método de ocultamiento de la asignación no se informó claramente, se estableció contacto con los autores para obtener aclaraciones al respecto.Se excluyeron los ensayos con asignación cuasialeatoria en los que la asignación era transparente (p.ej., uso de asignación alternativa o números de registro médicos).

Se excluyeron los ECA si no era posible presentar los datos según intención de tratar, es decir, la prescripción de cerclaje versus la no prescripción de cerclaje.Se evaluó la integridad del seguimiento para cada resultado.Se excluyeron los datos de un resultado dado si más del 20 por ciento de los participantes con asignación aleatoria se encontraban excluidos de ese resultado.

Dos revisores utilizaron formularios previamente preparados de obtención de datos y realizaron esta última de forma independiente.Cualquier discrepancia fue resuelta por discusión. Si no se llegaba a un acuerdo, se excluían los datos hasta la obtención de mayor claridad de parte de los autores.Se extrajeron los datos presentados en gráficos y figuras cuando fue posible, pero solamente se los incluyeron si dos revisores obtenían el mismo resultado de forma independiente.Debido a las discrepancias, se verificó toda la entrada de datos dos veces.Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software RevMan 4.1(RevMan 2000). Los resultados se informaron como riesgos relativos utilizando un modelo de efectos fijos o un modelo de efectos aleatorios, según fuese apropiado.

Se realizó un análisis de sensibilidad para obtener los resultados principales mediante la comparación de:
(1) ensayos de alta calidad versus ECA de baja calidad, (los de la categoría B y C) tanto para el ocultamiento de la asignación como para la integridad del seguimiento;
(2) por técnica de sutura (Shirodkar versus McDonald).

Esta revisión actualiza versiones previas relacionadas con el uso del cerclaje cervical que se incluyeron en la base de datos anterior de la Colaboración Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Collaboration Pregnancy and Childbirth).(Grant 1995a; Grant 1995b; Grant 1995c; Grant 1995d; Grant 1995e).


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Estudios incluidos:

Se incluyeron seis estudios en la revisión actual.El mayor ECA de la revisión es el ensayo coordinado por Reino Unido MRC/RCOG 1993.Este estudio internacional multicéntrico reclutó mujeres que fueron consideradas en riesgo de pérdida de embarazo por su historia, pero cuyo obstetra no estaba seguro del diagnóstico de debilitamiento cervical.Se asignaron 1292 mujeres al grupo 'con sutura' versus 'sin sutura'.El ensayo de Rush 1984 tuvo lugar en una clínica de aborto en un hospital docente en Sud África.Se designó para evaluar si la política de prescribir el cerclaje prolonga la gestación en mujeres con una historia de aborto tardío.Ciento noventa y cuatro mujeres con al menos dos trabajos de parto prematuros o pérdida de embarazo entre las 14 y 36 semanas completas fueron asignadas a los grupos 'con sutura' o 'sin sutura'.El estudio francés de Lazar 1984, realizado en cuatro hospitales cercanos, desarrolló un gráfico de calificaciones sobre incompetencia cervical sospechada e incluyó mujeres con riesgo moderado de parto prematuro.Aspectos del sistema de calificaciones de historia previa, estado del cuello uterino y signos de evolución de cambio cervical y sangrado vaginal.Se incluyeron 506 mujeres.

Un estudio de los Países Bajos (Althuisius 2001a; Althuisius 2001b) realizó un cribaje inicial de una población de mujeres con factores de riesgo previos de parto prematuro y de aborto tardío.Este ensayo utilizó dos hospitales de Amsterdam.El primer ECA describe el cerclaje profiláctico basado en historia e informes de 70 mujeres.En el segundo informe, utilizando a las mismas mujeres, una segunda asignación aleatoria tuvo en cuenta al grupo inicial 'sin sutura' descrito si la longitud cervical de una mujer pasara a ser menor a 25mm y con menos de 27 semanas de gestación, en cuyo caso se les asignó a las mujeres cerclaje terapéutico más reposo o bien reposo solamente.Todas las mujeres fueron ingresadas en el hospital durante cinco días.Durante los dos primeros días ellas hicieron reposo absoluto.Al tercer día pudieron utilizar el baño.Al cuarto día se les permitió movilizarse tres veces, un cuarto de hora cada vez.En su casa, siguieron la misma política que el día cuatro hasta las 32 semanas.Las mujeres fueron asignadas al azar para practicarles sutura o control ecográfico en una proporción de dos a uno, y el análisis fue según intención de tratar para ambos informes.A pesar de un enfoque pragmático, el diseño de este estudio dificultó la entrada de datos de los revisores ya que la asignación aleatoria y los resultados se complicaron por una segunda asignación aleatoria.Estamos muy agradecidos al Doctor Althuisius que dividió los datos de los ensayos en dos ensayos de asignación aleatoria separados, iniciales profilácticos y terapéuticos secundarios.

Rust 2001, de los EE. UU. , ha presentado datos con asignación aleatoria para 113 mujeres, de un solo centro terciario.Emplearon una evaluación cervical compuesta (evaluación Benham) que usa imágenes dinámicas del cuello uterino y cuatro mediciones, usando otra vez 25mm de longitud distal como punto de corte crítico.Todas las mujeres del estudio de Rust 2001 tenían amniocéntesis previa a la asignación aleatoria para excluir la corioamnionitis.

Estudios excluidos:

Se han excluido tres estudios.Caspi 1990 de Israel utilizó números de un gráfico de hospital para la asignación aleatoria, lo que se consideró inadecuado.Forster 1986 de Alemania también utilizó la asignación cuasialeatorizada en forma de la primer letra del apellido de la mujer y, por lo tanto, fue excluido.Szeverenyi 1992 se publicó en húngaro. Se intentó contactar dos veces con el autor primitivo, pero no se obtuvo respuesta alguna.También se contactó con los coautores ingleses que consideraban que algunas de las mujeres podrían bien incluirse en el estudio MRC/RCOG 1993.

Estudios en curso:

Nicolaides 2001 de Londres, Reino Unido, ha utilizado la ecografía antes de las 23 semanas para controlar la longitud cervical de las mujeres usando 15cm como punto de corte para la asignación aleatoria (alrededor del quinto percentil).Según la premisa, cuanto más corta sea la longitud del cuello uterino, habrá más probabilidades de riesgo de trabajo de parto prematuro.El análisis del ensayo es incompleto.


CALIDAD METODOLÓGICA

Asignación aleatoria:Althuisius 2001a; Althuisius 2001b; Lazar 1984; MRC/RCOG 1993; Rush 1984; Rust 2001 todas las calificaciones fueron A.Althuisius 2001a and Althuisius 2001b se usó asignación aleatoria telefónica en bloques equilibrados.Lazar 1984 utilizó sobres preparados al azar.MRC/RCOG 1993 usó cuatro centros de asignación aleatoria, por teléfono o por correo, asignando por bloques equilibrados.Rush 1984 utilizó sobres lacrados asignados al azar.Rust 2001 empleó una secuencia numérica generada al azar por computadora colocada en sobres opacos sellados.

Cegamiento: No se cegó el tratamiento incluido en los ensayos, aunque se empleó un procedimiento "simulado" en uno de los ensayos excluidos para el grupo "sin sutura".


RESULTADOS

(1) Comparación: cerclaje electivo versus la no aplicación de cerclaje o reposo.

Hemos identificado cuatro ensayos elegibles.(Althuisius 2001a; Lazar 1984; MRC/RCOG 1993; Rush 1984) que comparó cerclaje con manejo "expectante".Althuisius 2001a realizó un cribaje de una población con factores de riesgo previos de parto prematuro y de aborto tardío.Lazar 1984 reclutó mujeres con riesgo moderado de debilitamiento cervical, utilizando un sistema de calificaciones para evaluar los factores de riesgo.Mujeres MRC/RCOG 1993 asignadas al azar cuyo obstetra no estaba seguro sobre si aconsejarles cerclaje o no.Rush 1984 reclutó mujeres con, al menos, dos trabajos de parto prematuros más una pérdida de embarazo entre las 14 y las 36 semanas.

La fecha de inserción de la sutura fue antes de las 15 semanas de gestación para Althuisius 2001a, antes de las 28 semanas para Lazar 1984 y entre las 15 y las 21 semanas para Rush.MRC/RCOG 1993 no preespecificaron la gestación para el cerclaje (siendo la última a las 29 semanas).

Los resultados combinados no mostraron diferencias en la pérdida total de embarazo, ni en la pérdida temprana (antes de las 24 semanas) (riesgo relativo (RR) del 0,86, intervalo de confianza (IC) del 95%- 0,59; 1,25).Dos ensayos (Althuisius 2001a; Rush 1984) presentaron partos antes de las 28 semanas de gestación y tres ensayos (Althuisius 2001a; Lazar 1984; Rush 1984) antes de las 32 semanas, pero no mostraron un efecto benéfico del cerclaje (RR 1,29, IC del 95%- 0,67; 2,49).Tampoco hubo diferencia en la muerte perinatal (RR 0,8, IC del 95%- 0,48; 1,36), ni en la diferencia de promedios ponderados (DPP) de la edad gestacional promedio 0,15 (IC del 95%- 0,35; 0,66) entre ambos grupos.El ensayo de MRC/RCOG 1993 utilizó las 33 semanas de gestación como un hito importante y pareció sugerir menos partos en el brazo del cerclaje (83/647, 12,8%de cerclaje versus 110/645, 17,1%de control; RR 0,75, IC del 95%- 0,58; 0,98).Ninguno de los cuatro estudios encontró una diferencia general significativa entre los dos grupos en relación con el parto prematuro <37 semanas de gestación (RR 1,04, IC del 95%- 0,99; 1,10).

No hubo casos de mortalidad materna en ninguno de los ensayos presentados.En el ensayo de Althuisius 2001a hubo una ruptura uterina en el brazo de cerclaje y dos hemorragias postparto importantes en el brazo de control.En comparación con la terapia conservadora, más mujeres desarrollaron infección (definida por los autores como fiebre leve) luego de la sutura cervical (6,7%versus 2,6%; RR 2,57, IC del 95%- 1,42; 4,64); Algunos estudios describieron la infección como fiebre cuando superó los 38 grados centígrados(Rush 1984; MRC/RCOG 1993), Los otros eran menos específicos. El ensayo de MRC/RCOG 1993 se incluyó a pesar de presentar menos del 80%de participantes asignados aleatoriamente ya que éste fue el único resultado que presentó datos incompletos, y significó que podían considerarse los datos en 1000 mujeres, en vez de 200.Sin el ensayo de MRC/RCOG 1993, el efecto es aún mayor.También hubo un riesgo más alto de morbilidad materna menor en el brazo de cerclaje (RR 1,32, IC del 95%- 1,13; 1,55), lo que, para muchos estudios significó ingreso al hospital y reposo.

Hubo más cesáreas en el grupo de sutura cervical (14%versus 11,6%), pero esto no fue significativo (RR 1,24, IC del 95%- 0,99; 1,55).No se observó diferencia en la frecuencia de inducción (RR 1,13, IC del 95%- 0,92; 1,38).Se prescribió más terapia tocolítica en el grupo de cerclaje (RR 1,29, IC del 95%- 1,14; 1,46).Solamente Althuisius 2001a informó sobre el uso de esteroide para la maduración pulmonar fetal y no encontró diferencia entre ambos grupos.Althuisius 2001a informó menos cantidad de ruptura de membranas previa al trabajo de parto prematuro luego de la sutura cervical (8%versus 27%, RR 0,31, IC del 95%- 0,08; 1,28).No hubo diferencias en las tasas de hemorragia previa al parto (RR 0,77, IC del 95%- 0,16; 3,64) y el peso de los neonatos al nacer fue básicamente igual DPP 91 (IC del 95%- 358; 540).

(2) Comparación: cerclaje electivo versus cerclaje de emergencia.

Ningún ensayo ha examinado esta comparación.

(3) Comparación: cerclaje de emergencia (de rescate) versus la no aplicación de cerclaje o reposo.

Ningún ensayo ha examinado esta comparación.

(4) Comparación: cerclaje preembarazo versus la no aplicación de cerclaje.

Ningún ensayo ha examinado esta comparación.

(5) Comparación: cerclaje electivo versus otros tratamientos.

Ningún ensayo ha examinado esta comparación.

(6) Comparación: Técnica Shirodkar versus técnica McDonald.

Ningún ensayo ha examinado esta comparación.

(7) Comparación: métodos transabdominales versus transvaginales

Ningún ensayo ha examinado esta comparación.

(8) Comparación adicional:Cerclaje versus la no aplicación de cerclaje en casos de cuellos uterinos cortos en ecografía.

Dos ensayos investigaron las medidas por ecografía de la longitud del cuello uterino para insertar una sutura cervical(Althuisius 2001b; Rust 2001). Althuisius 2001b reclutó mujeres con riesgo de incompetencia cervical que revelaron en la ecografía transvaginal un cuello uterino "corto" (de menos de 25mm) antes de las 27 semanas de edad gestacional.Rust 2001 asignó mujeres entre las 16 y las 24 semanas que tuvieran un prolapso demostrable de las membranas fetales en el canal endocervical mayor al 25%de la longitud total o con una longitud cervical distal menor a los 25mm, según la ecografía transvaginal.

No hubo diferencia en la pérdida total del embarazo (RR 0,91, IC del 95%- 0,36; 2,27), ni en la pérdida temprana del embarazo (RR 0,17, IC del 95%- 0,01; 3,3), ni en el parto prematuro antes de las 28 semanas (RR 0,12, IC del 95%- 0,01; 2,19) o de las 34 semanas (RR 0,7, IC del 95%- 0,44; 1,12).Los datos de partos antes de las 34 semanas muestran una heterogeneidad significativa (p = 0,03) y el riesgo relativo combinado usando el modelo de asignación aleatoria es de 0,31, IC del 95%- 0,02; 6,09.Althuisius 2001b informó partos antes de las 37 semanas de gestación, en apoyo del cerclaje (4/19, 21,1%versus 10/16, 63%; RR 0,34, IC del 95%- 0,13; 0,87).El estudio de Althuisius 2001b también mostró una gestación significativamente más larga luego de la sutura cervical (37,9 semanas versus 33,1 semanas).Sin embargo, cuando se combinan los datos de los estudios de Althuisius 2001b y Rust 2001, la prolongación de la gestación no fue significativa (1,5 semanas IC del 95%- 0,3; 3,3 semanas).

Cuando se evalúa la infección materna, los dos estudios entran en conflicto.Althuisius 2001b demostró que el grupo de control tenía más infección (1/19, 5,3%de cerclaje versus 9/16, 56,3%de control), pero Rust 2001 demuestra lo contrario (11/55, 20%de cerclaje versus 6/58, 10,3%de control).Los dos estudios administraron antibióticos profilácticos a ambos grupos.el estudio de Althuisius 2001b usó amoxicilina/ácido clavulánico y el de Rust 2001 clindamicina por vía intravenosa.Rust 2001 realizó amniocéntesis para excluir la infección antes de la inclusión.Althuisius 2001b informó un índice más bajo de ruptura de las membranas previa al trabajo de parto prematuro (RMPTP) en el brazo de cerclaje (0/19) en comparación con el brazo sin cerclaje (8/16) (RR 0,03, IC del 95%- 0,0; 0,50).Por lo tanto, es debatible si estos resultados deberían ser combinados.El riesgo relativo combinado usando efectos fijos fue 0,78 (IC del 95%- 0,39; 1,56) y 0,48 (IC del 95%- 0,02; 10,52) utilizando un modelo aleatorio.No se observaron diferencias en la tasa de hemorragia previa al parto, en el uso de esteroides, en el parto por operación cesárea, en la inducción del trabajo de parto, ni en casos de "trabajo de parto falso".Althuisius 2001b presentó mayores valores de peso al nacer en el brazo de cerclaje, en comparación con el de control (3083g versus 2224g, diferencia de promedios ponderados 859, IC del 95%- 287; 1430).Hubo heterogeneidad entre los estudios en términos de infección materna, de parto antes de las 34 semanas y también de edad gestacional promedio, lo que puede deberse a los diferentes criterios de selección y al manejo de las políticas empleadas.

Ningún estudio evaluó los efectos psicológicos sobre la mujer o sobre su familia de someterse a una sutura cervical, a corto o largo plazo, ni las intervenciones asociadas, p.ej. reposo, operación cesárea.


DISCUSIÓN

No se encontraron pruebas concluyentes en los estudios de asignación aleatoria incluidos de que mediante la inserción de una sutura cervical en mujeres con riesgo de nacimiento de prematuros o de pérdida de embarazo durante el segundo trimestre atribuidos a factores cervicales, se reduzca el riesgo de pérdida de embarazo, parto prematuro, o morbilidad asociada al parto prematuro.El mayor estudio incluido (MRC/RCOG 1993) presentó una reducción significativa de los partos prematuros antes de las 33 semanas de gestación de 18,5%en el grupo de control a 13,8% cuando se insertó una sutura cervical.Desafortunadamente, los otros tres estudios usaron definiciones diferentes de un trabajo de parto muy prematuro (menos de 32 semanas), por lo tanto los resultados del estudio MCR no pudieron ser corroborados en entornos diferentes.Es importante notar que la incidencia reducida de partos prematuros en el estudio MRC no resultó en beneficios obvios para los recién nacidos.

En lo que respecta a los efectos secundarios maternos, el cerclaje cervical se asocia consecuentemente a un incremento del riesgo de infección/fiebre materna.A pesar de que el cerclaje cervical sea indeseable e inconveniente, no existen pruebas de que la infección/fiebre materna atribuida al cerclaje cervical cause daños a largo plazo para la madre o el recién nacido.Los datos sobre otra morbilidad materna y el incremento en el uso de tocolíticos también señalan un posible incremento en la irritabilidad uterina provocada por una sutura cervical.El temor de permitir que una mujer realice el trabajo de parto con una sutura, arriesgándose así a dañar más al cuello uterino, también podría ser un factor que contribuye.Los tocolíticos, tales como la ritodrina, son desagradables de tomar y poseen efectos secundarios.

El ligero incremento de las operaciones cesáreas es posible debido a que los embarazos se "medicalizan" una vez que se inserta la sutura, de ahí el incremento de la ansiedad por acelerar el parto.Sin embargo, esta evidencia es más heterogénea entre los estudios, es decir, menos concluyente.

Sugerimos que la fuente de heterogeneidad para estos resultados (infección materna, parto prematuro antes de las 34 semanas de gestación y edad gestacional promedio) es la inconsistencia en las definiciones clínicas usadas o en las diferentes poblaciones de pacientes estudiados.Las definiciones clínicas inconsistentes (vagas) pueden contribuir a un conocimiento sesgado inherente a los estudios donde los médicos y los pacientes son conscientes del tratamiento que reciben.Por ejemplo, la fiebre mayor a 38 grados centígrados no necesariamente significa infección.

Al describir el uso de la ecografía, (comparación 8), Althuisius 2001b incluyó mujeres con menos de 27 semanas de gestación, de las cuales el 66%había tenido un parto prematuro antes de las 28 semanas de gestación.En el ensayo de Rust 2001 se incluyeron pacientes con menos de 24 semanas de gestación, pero el número de mujeres con nacimiento de prematuros no fue revelado y este ensayo controlado al azar también incluyó algunas mujeres con bajo riesgo en las que se encontró casualmente un cuello uterino corto.Por lo tanto, es posible que haya habido una diferencia significativa en los antecedentes de riesgo del trabajo de parto prematuro entre ambos estudios.

Los datos de los dos estudios que utilizaron la ecografía para seleccionar pacientes "en riesgo" de parto prematuro demuestran que la incidencia de la ruptura de membranas previa al trabajo de parto prematuro se redujo significativamente debido a la inserción de la sutura y a que la tasa general de partos prematuros (antes de las 37 semanas) fue menor.Sin embargo, los embarazos no se prolongaron significativamente entre las 24 y las 32 semanas, período de tiempo que consideramos como el crucial asociado a la morbilidad neonatal.Cabe resaltar que en el ensayo de Althuisius 2001b, una política de reposo estricto en mujeres con una historia pobre y cuellos uterinos cortos resultó en una edad gestacional promedio de 33 semanas y en un parto prematuro antes de las 28 semanas de gestación del 15%(3/16).Tranquiliza saber que el cerclaje cervical en este grupo de pacientes no produjo un incremento significativo en el riesgo de mayor o menor morbilidad materna.Sin embargo, no es realista esperar que los datos obtenidos de menos de 200 mujeres pudieran proporcionar un cuadro claro de efectividad y seguridad del cerclaje cervical.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Hasta que no se disponga de más información, no debe ofrecerse la utilización del cerclaje cervical a una mujer considerada con riesgo medio o bajo de pérdida de embarazo durante el segundo trimestre o trabajo de parto extremadamente prematuro.El cerclaje cervical puede cumplir un rol en las mujeres consideradas "con muy alto riesgo" de aborto durante el segundo trimestre debido a un factor cervical, por ejemplo pérdidas mayores al segundo trimestre o acortamiento progresivo del cuello uterino en la ecografía.Sin embargo, es muy difícil determinar cuáles son las mujeres que abortarán debido a un factor cervical y es posible que se trate a muchas mujeres innecesariamente.Los números incluidos en los estudios con asignación al azar son demasiado escasos para adoptar conclusiones firmes.

Implicaciones para la investigación

Debido a la naturaleza invasiva de la inserción de la sutura cervical y a su efectividad dudosa, solamente deberá realizarse una evaluación futura de efectividad y seguridad en rigurosos ensayos controlados con asignación al azar.Cabe destacar que no encontramos estudios con asignación al azar para seis comparaciones preespecificadas.El acortamiento inicial o secundario de la longitud cervical medido por ecografía, puede o no identificar mujeres con alto riesgo de abortar y quizás estas mujeres puedan garantizar estudios adicionales.

La utilización del cerclaje de "emergencia" o de "rescate" y del cerclaje transabdominal, han sido áreas muy poco investigadas con la técnica de asignación al azar, que es la técnica óptima de cerclaje vaginal.No hay datos correspondientes al efecto del procedimiento sobre la unidad familiar, especialmente si se prescriben episodios prolongados de hospitalización y reposo.De la misma manera, no se describió un seguimiento pediátrico a largo plazo.

Sugerimos que se utilice el término "profiláctico" para describir suturas insertadas en mujeres asintomáticas con riesgo de nacimiento de prematuros basado en factores de riesgo obstétrico previos (por ejemplo, partos prematuros previos antes de las 34 semanas en los que se sospechó incompetencia cervical).Deberá utilizarse "terapéutico" para describir suturas insertadas en mujeres asintomáticas en las que se haya detectado un cuello uterino corto mediante ecografía o examen digital vaginal.Deberá utilizarse cerclaje de "emergencia" o de "rescate" para describir suturas insertadas en mujeres que hayan tenido trabajos de parto prematuros (por ejemplo, contracciones uterinas, dilatación cervical progresiva, membranas protuberantes) lo suficientemente interrumpidos por los tocolíticos u otros medios entre las 15 y las 28 semanas, como para que se considere una sutura cervical.

Proponemos que los resultados y definiciones de este informe se utilicen como un "conjunto mínimo de datos", conjuntamente con cualquier otro resultado o análisis de subgrupo informado.


AGRADECIMIENTOS

Estamos muy agradecidos a los siguientes investigadores, los cuales proporcionaron información adicional no publicada: Dr. Sietske M Althuisius and Dr. Orion A Rust.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyAlthuisius 2001a 
MethodsNetherlands. Randomisation: balanced blocks assigned by telephone. 
Participants70 women deemed at risk of preterm labour by history were recruited. 
InterventionsInitial prophylactic cervical stitch versus no stitch if at risk by history. McDonald technique with braided polyester thread. 
OutcomesPreterm delivery <34 weeks' gestation. Compound neonatal morbidity. 
Notes 
Allocation concealment
StudyAlthuisius 2001b 
MethodsNetherlands. Randomisation: balanced blocks assigned by telephone. 5 year randomised trial of therapeutic cerclage plus bed rest versus bed rest. 2 women lost to follow up. 
Participants35 women who developed short cervix by ultrasound who initially were randomised to "no stitch" in the prophylactic cerclage study. 
InterventionsSecondary randomisation to therapeutic stitch or no stitch if cervical length <25mm <27 weeks' gestation. McDonald technique with braided polyester thread. All women who had secondary randomisation (short cervix) received bed rest. 
OutcomesPreterm delivery <34 weeks gestation. Compound neonatal morbidity. 
NotesRisk assessed by history, with ultrasound surveillance, therapeutic cerclage if cervical length <25mm, <27 weeks. Pooled data. 
Allocation concealment
StudyLazar 1984 
MethodsFrance. Randomised by pre-prepared envelopes. 4 units used scoring chart for diagnosis in cervical incompetence. Policy of intention to treat or withhold cerclage. Pre-agreed to analyse data after first 500 women and analyse with Mandel Hantzel method to estimate summary relative risk. No women lost to follow up. 
Participants506 women at moderate risk based on score - recalculated at each visit. Women deemed high risk or low risk were excluded.
Inclusion: previous pregnancy live 29-36 weeks. Late miscarriage 14-28 weeks. Term birth after treated preterm labour with bed rest or cervical stitch. 2 or more of above.
Exclusion:
previous late miscarriage of live fetus. Cervix torn up to lateral fornix and cervical os open. Uterine isthmus >1cm at hysterosalpingogram. Multiple pregnancy. Mean parity 1.78. 
InterventionsElective cervical stitch versus no stitch. McDonald technique with nylon. 
OutcomesHospital admission, uterine pain, tocolytics, mode of delivery, duration of pregnancy. 
NotesIntention to treat.
Multiple pregnancies excluded. 
Allocation concealment
StudyMRC/RCOG 1993 
MethodsUK/international multicentre. Randomised by telephone or post in balanced blocks. 4 randomisation centres. 7 year randomised trial. Of 1292 recruited, 26 women lost to follow up. 
Participants1292 women deemed at risk of preterm delivery in whom doctors uncertain of the diagnosis of cervical incompetence. 72% had previous preterm deliveries or second trimester miscarriages. 
InterventionsCervical stitch versus no stitch unless considered clearly indicated. Stitch technique not pre-specified. 80% McDonald and 74% used mersilene. 
OutcomesDelivery before 33 completed weeks, preterm delivery and vital status of the baby. 
NotesIncludes multiple pregnancies. Intention to treat. 
Allocation concealment
StudyRush 1984 
MethodsSouth Africa. Randomised by random, sealed envelopes. 3 year randomised trial 194 women, 1 protocol deviation from each group. No women lost to follow up. 
Participants194 women deemed at high risk who were attending the miscarriage clinic of a teaching hospital. 8 women recruited had therapeutic stitch. 37% had previous preterm deliveries. 
InterventionsElective cervical stitch versus no stitch. McDonald technique with monofilament nylon. 
OutcomesWhether prophylactic cervical stitch in women deemed high risk by previous history prolongs gestation. 
NotesMcDonald technique with monofilament nylon. Analysis to allocation rather than to treat. 
Allocation concealment
StudyRust 2001 
MethodsUSA. Randomised by computer generated random sequence. 1 year randomised trial. No women lost to follow up. 
Participants113 women at risk of preterm birth by history underwent transvaginal ultrasound assessment. Any low risk women who had ultrasound evaluation were also assessed for abnormality of the lower uterine segment.
Women were excluded if membranes were prolapsed below the external os, lethal fetal or chromosomal anomaly, abruption or unexplained vaginal bleeding, uterine activity and cervical change associated with preterm labour. 45% had previous preterm deliveries. 
InterventionsElective cervical stitch versus no stitch. McDonald technique. 
OutcomesAssess benefits of vaginal cerclage in women with preterm dilatation of the internal os by second trimester ultrasound. Assess by depth of membrane prolapse >25% of total length and reduction in distal length to <25mm. 
NotesIncluded multiple pregnancies. 
Allocation concealment


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Caspi 1990 Quasi randomised (hospital chart number). 
Forster 1986 Quasi randomised (initial letter of surname). 
Szeverenyi 1992 Hungarian paper. Author contacted for English version - no reply. English co-authors contacted - feel some women included in MRC/RCOG trial. 
Varma 1989 Written to author and head of department twice. No response. 

Characteristics of ongoing studies

StudyNicolaides 2001 
Trial name or titleRCT of cervical cerclage in women with short cervix by routine ultrasound at 23 weeks. 
Participants5000 women 
InterventionsProphylactic cervical stitch in women with cervical length <15mm. 
OutcomesPreterm delivery <32 weeks' gestation. 
Starting date01/12/1998 
Contact informationProf Nicolaides, Kings College Hospital, Denmark Hill, London. 
NotesTrial stopped. Analysis awaited. 
RCT: randomised controlled trial

REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Althuisius 2001a{Solo datos publicados}
Althuisius SM, Dekker GA, van Geijn HP, Bekedam DJ, Hummel P. Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial (CIPRACT): study design and preliminary results. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2000;183:823-29.

Althuisius 2001b{Solo datos publicados}
Althuisius S, Dekker G, Hummel P, Bekedam D, van Geijn H. CIPRACT (cervical incompetence prevention randomized cerclage trial): final results [abstract]. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2001;184(1):S2.

Althuisius S, Dekker G, van-Geijn H, Bekedam D, Hummel P. Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial, preliminary results. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2000;182(1 Pt 2):S20.

*Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, Bekedam DJ, van Geijn HP. Final results of the cervical incompetence prevention randomized cerclage trial (CIPRACT): therapeutic cerclage with bed rest versus bed rest alone. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2001;185:1106-12.

Althuisius SM, Dekker GA, van Geijn HP, Bekedam DJ, Hummel P. Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial (CIPRACT): study design and preliminary results. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2000;183:823-9.

Lazar 1984{Solo datos publicados}
Lazar P, Gueguen S. Multicentred controlled trial of cervical cerclage in women at moderate risk of preterm delivery. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1984;91:731-5.

MRC/RCOG 1993{Solo datos publicados}
Anonymous. Interim report of the medical research council/royal college of obstetricians and gynaecologists multicentre randomized trial of cervical cerclage. Mrc/rcog working party on cervical cerclage. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1988;95(5):437-45.

Anonymous. MRC/RCOG randomised trial of cervical cerclage. Proceedings of 23rd British Congress of Obstetrics and Gynaecology; 1996; Birmingham, UK 1983:187. .

Anonymous. MRC/RCOG randomised trial of cervical cerclage. Proceedings of British Congress of Obstetrics and Gynaecology; 1986; UK 1986:268. .

*MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1993;100:516-23.

Rush 1984{Solo datos publicados}
Rush R, Isaacs S. Prophylactic cervical cerclage and gestational age at delivery. Proceedings of the 2nd Conference on Priorities in Perinatal Care; 1983; South Africa 1983:132. .

*Rush RW, Isaacs S, McPherson K, Jones L, Chalmers I, Grant A. A randomized controlled trial of cervical cerclage in women at high risk of spontaneous preterm delivery. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1984;91:724-30.

Rust 2001{Solo datos publicados}
Rust O, Atlas R, Jones K, Benham B, Balducci J. A randomized trial of cerclage vs no cerclage in patients with sonographically detected 2nd trimester premature dilation of the internal os. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2000;182(1 Pt 2):Ss13.

Rust O, Atlas R, Reed J, Van Gaalen J, Balducci J. Regression analysis of perinatal morbidity for second-trimester sonographic evidence of internal os dilation and shortening of the distal cervix [abstract]. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2001;184(1):S26.

Rust O, Atlas R, Wells M, Kimmel S. Does cerclage location influence perinatal outcome [abstract]. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2001;185(6 Suppl):S111.

Rust O, Atlas R, Wells M, Kimmel S. Second trimester dilatation of the internal os and a history of prior preterm birth [abstract]. Obstetrics and Gynecology 2002;99(4 Suppl):14S.

Rust O, Atlas R, Wells M, Rawlinson K. Cerclage in multiple gestation with midtrimester dilatation of the internal os [abstract]. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2001;185(6 Suppl):S111.

Rust OA, Atlas RO, Jones KJ, Benham BN, Balducci J. A randomized trial of cerclage versus no cerclage among patients with ultrasonographically detected second trimester preterm dilatation of the internal os. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2000;183:830-5.

*Rust OA, Atlas RO, Reed J, van Gaalen J, Balducci J. Revisiting the short cervix detected by transvaginal ultrasound in the second trimester: why cerclage therapy may not help. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2001;185:1098-105.


Caspi 1990
Caspi E, Schneider DF, Mor Z, Langer R, Weinraub Z, Bukovsky I. Cervical internal os cerclage: description of a new technique and comparison with shirodkar operation. American Journal of Perinatology 1990;7(4):347-9.

Forster 1986
von Forster F, During R, Schwarzlos G. Treatment of cervical incompetence- cerclage or supportive therapy [Therapie der Zervixinsuffizienz- Zerklage oder Stutzpessar]. Zentralblatt fur Gynakologie 1986;108:230-37.

Szeverenyi 1992
Lampe L. Effectiveness of cervical cerclage before pregnancy. Personal communication 1988.

Szeverenyi M, Chalmers I, Grant AM, Nagy T, Nagy J, Balogh I et al. Operative treatment of the cervical incompetency during the pregnancy: judgement of the competence of cerclage operation (translation). Orvosi Hetilap 1992;133:1823-6.

Varma 1989
Varma TR. To assess further the value of cervical cerclage in pregnancy. Personal communication 1989.


Dor 1982
Dor J, Shalev J, Mashiach S, Blankstein J, Serr DM. Elective cervical suture of twin pregnancies diagnosed ultrasonographically in the first trimester following induced ovulation. Gynecologic and Obstetric Investigation 1982;13:55-60.


Nicolaides 2001
Prof Nicolaides, Kings College Hospital, Denmark Hill, London.. RCT of cervical cerclage in women with short cervix by routine ultrasound at 23 weeks.. Ongoing study. 01/12/1998.


Althuisius 2000
Althuisius SM, Dekker GA, van Geijn HP, Bekedam DJ, Hummel P. Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial (CIPRACT): study design and preliminary results. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2000;183:823-9.

Anthony 1997
Anthony GS, Walker RG, Cameron AD, Price JL, Walker JJ, Calder AA et al. Trans-abdominal cervico-isthmic cerclage in the management of cervical incompetence. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 1997;72:127-30.

Berry 1995
Berry CW, Brambati B, Eskes TKAB, Exalto N, Fox H, Geraedts JPM et al. The Euro-Team Early Pregnancy (ETEP) protocol for recurrent miscarriage. Human Reproduction 1995;10(6):1516-20.

Chanrachakul 1998
Chanrachakul B, Herabutya Y. Emergency cervical cerclage: Ramathibodi Hospital Experience. Journal of the Medical Association of Thailand 1998;1(11):858-61.

Clarke 2000
Clarke M, Oxman AD, editors. Cochrane Reviewers' Handbook 4.1 [updated June 2000]. In: Review Manager (RevMan) [Computer program]. Version 4.1. Oxford, England: The Cochrane Collaboration, 2000. .

Drakeley 1998
Drakeley AJ, Quenby S, Farquharson RG. Mid trimester loss - appraisal of a screening protocol. Human Reproduction 1998;13(7):1975-80.

Gibb 1995
Gibb DMF, Salaria DA. Transabdominal cervicoisthmic cerclage in the management of recurrent second trimester miscarriage and pre-term delivery. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1995;102:802-6.

Grant 1989
Grant A. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, editor(s). Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989:633-46.

McDonald 1957
McDonald IA. Suture of the cervix for inevitable miscarriage. Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Commonwealth 1957;64:346-53.

McDonald 1980
McDonald IA. Cervical Cerclage. Clinical Obstetrics and Gynecology 1980;7:461-79.

Murakawa 1993
Murakawa H, Utumi T, Hasegawa I, Tanaka K, Fuzimori R. Evaluation of threatened preterm delivery by transvaginal ultrasonographic measurement of cervical length. Obstetrics and Gynecology 1993;82:829-32.

RevMan 2000
Review Manager (RevMan). 4.1 for Windows Edition. Oxford, England: The Cochrane Collaboration, 2000

Riverius 1658
Riverius L, Culpeper N, Cole A. On Barrenness, in the practice of Physick. London: Peter Cole, 1658.

Rust 2000a
Rust OA, Atlas RO, Jones KJ, Benham BN, Balducci J. A randomised trial of cerclage versus no cerclage among patients with ultrasonographically detected second trimester preterm dilatation of the internal os. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2000;183:830-5.

Shirodkar 1955
Shirodkar VN. A new method of operative treatment for habitual abortions in the second trimester of pregnancy. Antiseptic 1955;52:299-300.

Stirrat 1999
Stirrat G, Wardle PG. In: James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B, editor(s). High Risk Pregnancy. 2nd Edition. WB Saunders Press, 1999:99.

Wong 1993
Wong GP, Farquharson DF, Dansereau J. Emergency cerclage: a retrospective review of 51 cases. American Journal of Perinatology 1993;10(5):341-7.


Grant 1995a
Grant AM. Cervical cerclage (all trials). [ revised 11 April 1994] In: Enkin MW, Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP, Crowther C (eds.) Pregnancy and Childbirth Module. In: The Cochrane Pregnancy and Childbirth Database [database on disk and CDROM]. The Cochrane Collaboration; Issue 2, Oxford: Update Software; 1995. .

Grant 1995b
Grant AM. Cervical cerclage for high risk of early delivery. [revised 11 April 1994] In: Enkin MW, Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP, Crowther C (eds.) Pregnancy and Childbirth Module. In: The Cochrane Pregnancy and Childbirth Database [database on disk and CDROM]. The Cochrane Collaboration; Issue 2, Oxford: Update Software; 1995. .

Grant 1995c
Grant AM. Cervical cerclage for moderate risk of early delivery. [ revised 11 April 1994] In: Enkin MW, Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP, Crowther C (eds.) Pregnancy and Childbirth Module. In: The Cochrane Pregnancy and Childbirth Database [database on disk and CDROM]. The Cochrane Collaboration; Issue 2, Oxford: Update Software; 1995. .

Grant 1995d
Grant AM. Cervical cerclage in twin pregnancy. [revised 11 April 1994] In: Enkin MW, Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP, Crowther C (eds.) Pregnancy and Childbirth Module. In: The Cochrane Pregnancy and Childbirth Database [database on disk and CDROM]. The Cochrane Collaboration; Issue 2, Oxford: Update Software; 1995. .

Grant 1995e
Grant AM. Stutz pessary vs cervical cerclage. [ revised 11 April 1994] In: Enkin MW, Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP, Crowther C (eds.) Pregnancy and Childbirth Module. In: The Cochrane Pregnancy and Childbirth Database [database on disk and CDROM]. The Cochrane Collaboration; Issue 2, Oxford: Update Software; 1995. .

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
Para visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.

Para visualizar los gráficos mediante el Metaview, haga clic en "Visualizar Metaview" en el encabezado del gráfico.


01 Cerclaje electivo versus la no aplicación de cerclaje o reposo
Medida de resultadoNo. de estudiosNo. de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Infección materna31083Riesgo Relativo [Fijo] [IC 95%]2.57 [1.42, 4.64]
02 Inducción del trabajo de parto42061Riesgo Relativo [Fijo] [IC 95%]1.13 [0.92, 1.38]
03 Utilización de tocolíticos42059Riesgo Relativo [Fijo] [IC 95%]1.29 [1.14, 1.46]
04 Casos de "trabajo de parto falso"2573Riesgo Relativo [Fijo] [IC 95%]1.10 [0.80, 1.53]
05 Morbilidad materna menor21486Riesgo Relativo [Fijo] [IC 95%]1.32 [1.13, 1.55]
06 Morbilidad materna mayor162Riesgo Relativo [Fijo] [IC 95%]0.79 [0.08, 8.26]
07 Aborto (pérdida de embarazo <24 semanas de gestación)31556Riesgo Relativo [Fijo] [IC 95%]0.86 [0.59, 1.25]
08 Pérdida perinatal42059Riesgo Relativo [Fijo] [IC 95%]0.80 [0.48, 1.36]
09 Parto <32 semanas de gestación3770Riesgo Relativo [Fijo] [IC 95%]1.29 [0.67, 2.49]
10 Parto <37 semanas completas42062Riesgo Relativo [Fijo] [IC 95%]1.04 [0.99, 1.10]
11 Edad gestacional promedio21486DPP [Fija] [IC 95%]0.155 [-0.355, 0.664]
12 Parto antes de las 33 semanas de gestación (observación adicional)11292Riesgo Relativo [Fijo] [IC 95%]0.75 [0.58, 0.98]
13 Cesárea (resultado adicional)42061Riesgo Relativo [Fijo] [IC 95%]1.24 [0.99, 1.55]
14 Esteroides para la maduración pulmonar neonatal167Riesgo Relativo [Fijo] [IC 95%]0.64 [0.07, 5.79]
15 Ruptura de membranas previa al trabajo de parto prematuro169Riesgo Relativo [Fijo] [IC 95%]0.31 [0.08, 1.28]
16 Hemorragia previa al parto167Riesgo Relativo [Fijo] [IC 95%]0.77 [0.16, 3.64]
17 Peso promedio del neonato al nacer (gramos)169DPP [Fija] [IC 95%]91.000 [-358.289, 540.289]
18 Parto <28 semanas de gestación2264Riesgo Relativo [Fijo] [IC 95%]1.08 [0.45, 2.58]
02 Cerclaje electivo versus cerclaje de emergencia
Medida de resultado
03 Cerclaje de emergencia versus la no aplicación de cerclaje o reposo
Medida de resultado
04 Cerclaje preembarazo versus la no aplicación de cerclaje
Medida de resultado
05 Cerclaje electivo versus otros tratamientos
Medida de resultado
06 Técnica Shirodkar versus técnica McDonald
Medida de resultado
07 Métodos transabdominales versus transvaginales
Medida de resultado
08 Cerclaje electivo versus la no aplicación de cerclaje para cuellos uterinos cortos en ecografía
Medida de resultadoNo. de estudiosNo. de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Infección materna2148Riesgo Relativo [Fijo] [IC 95%]0.78 [0.39, 1.56]
02 Parto antes de las 34 semanas de gestación2148Riesgo Relativo [Fijo] [IC 95%]0.70 [0.44, 1.12]
03 Edad gestacional promedio2148DPP [Fija] [IC 95%]1.481 [-0.287, 3.248]
04 Pérdida perinatal2148Riesgo Relativo [Fijo] [IC 95%]0.91 [0.36, 2.27]
05 Parto <28 semanas de gestación135Riesgo Relativo [Fijo] [IC 95%]0.12 [0.01, 2.19]
06 Utilización de tocolíticos135Riesgo Relativo [Fijo] [IC 95%]No estimable
07 Parto <37 semanas completas135Riesgo Relativo [Fijo] [IC 95%]0.34 [0.13, 0.87]
08 Peso promedio del neonato al nacer (gramos)135DPP [Fija] [IC 95%]859.000 [287.065, 1430.935]
09 Aborto (pérdida de embarazo <24 semanas de gestación)135Riesgo Relativo [Fijo] [IC 95%]0.17 [0.01, 3.30]
10 Morbilidad materna menor135Riesgo Relativo [Fijo] [IC 95%]No estimable
11 Hemorragia previa al parto2148Riesgo Relativo [Fijo] [IC 95%]1.00 [0.42, 2.42]
12 Utilización de esteroides para la maduración pulmonar fetal135Riesgo Relativo [Fijo] [IC 95%]0.42 [0.04, 4.23]
13 Tipo de parto/cesárea135Riesgo Relativo [Fijo] [IC 95%]1.12 [0.29, 4.29]
14 Inducción del trabajo de parto135Riesgo Relativo [Fijo] [IC 95%]0.84 [0.30, 2.40]
15 Casos de "trabajo de parto falso"2148Riesgo Relativo [Fijo] [IC 95%]0.90 [0.66, 1.22]
16 Ruptura de membranas previa al trabajo de parto prematuro135odds-ratio [Fijo] [95% IC]0.03 [0.00, 0.50]
17 Embarazo prolongado (días)135DPP [Fija] [IC 95%]30.000 [9.058, 50.942]


CARÁTULA
Titulo

Sutura cervical (cerclaje) para prevenir la pérdida de embarazo en mujeres

Autor(es)

Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z

Contribución de los autores

Andrew Drakeley desarrolló la idea y redactó el informe.Devender Roberts y Zarko Alfirevic ayudaron con la revisión. Andrew Drakeley y Devender Roberts completaron los formularios de datos de forma independiente.Andrew Drakeley registró los datos.Devender Roberts verificó dos veces la entrada de datos.Zarko Alfirevic revisó los análisis.

Número de protocolo publicado inicialmente2001/3
Número de revisión publicada inicialmente2003/1
Fecha de la modificación más recienteLa información no está disponible
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente7 setiembre 2002
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Mr Andrew Drakeley
Subspecialty Fellow in Reproductive Medicine
Department of Obstetrics and Gynaecology
Liverpool Women's Hospital
Crown Street
Liverpool
L8 7SS
Merseyside
UK
tel: +44 151 7089988
adrakeley@yahoo.com
Número de la Cochrane LibraryCD003253
Grupo editorialCochrane Pregnancy and Childbirth Group
Código del grupo editorialHM-PREG


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible
Recursos internos
  • University of Liverpool UK

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Cerclage, Cervical; Obstetric Labor, Premature [prevention & control]; Pregnancy, High-Risk; Uterine Cervical Incompetence [surgery]

Mesh check words: Female Humans Pregnancy




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.