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Tratamiento para la hemorragia postparto primaria

Mousa HA, Alfirevic Z
Fecha de la modificación significativa más reciente: 14 de noviembre de 2006

Esta revisión debería citarse como: Mousa HA, Alfirevic Z. Tratamiento para la hemorragia postparto primaria (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La hemorragia postparto (HPP) primaria es una de las cinco causas principales de mortalidad materna, tanto en los países en vías de desarrollo como en los países desarrollados.

Objetivos

Evaluar la efectividad y la seguridad de las intervenciones radiológicas, quirúrgicas y farmacológicas utilizadas para el tratamiento de la HPP primaria.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Chilbirth Group) (31 octubre 2006).

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios que comparen las intervenciones radiológicas, las técnicas quirúrgicas y farmacológicas para el tratamiento de la HPP.

Recopilación y análisis de datos

Se evaluaron de forma independiente la elegibilidad y la calidad de los estudios, y se extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores de los estudios incluidos para obtener más información.

Resultados principales

Se incluyeron tres estudios (462 participantes). Dos ensayos aleatorios controlados con placebo compararon el misoprostol (dosis 600 mcg a 1 000 mcg) con placebo y mostraron que el uso de misoprostol no se asoció con cualquier reducción significativa de la mortalidad materna (2 ensayos, 398 mujeres; riesgo relativo (RR) 7,24; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,38 a 138,6), histerectomía (2 ensayos, 398 mujeres; RR 1,24; IC del 95%: 0,04 a 40,78), uso adicional de uterotónicos (2 ensayos, 398 mujeres; RR 0,98; IC del 95%: 0,78 a 1,24), transfusión de sangre (2 ensayos, 394 mujeres; RR 1,33; IC del 95%: 0,81 a 2,18), o evacuación de los productos retenidos (un ensayo, 238 mujeres; RR 5,17; IC del 95%: 0,25 a 107). El uso de misoprostol se asoció con un aumento significativo de la pirexia materna (2 ensayos, 392 mujeres; RR 6,40; IC del 95%: 1,71 a 23,96) y temblor (2 ensayos, 394 mujeres; RR 2,31; IC del 95%: 1,68 a 3,18).

Un ensayo no cegado mostró mejor respuesta clínica al misoprostol rectal en comparación con una combinación de sintometrina y oxitocina. No se identificaron ensayos que traten las técnicas quirúrgicas, las intervenciones radiológicas o los fármacos hemostáticos para las mujeres con HPP primaria que no responden a los uterotónicos.

Conclusiones de los autores

No existen pruebas suficientes que indiquen que el agregado de misoprostol es superior a la combinación de oxitocina y ergometrina sola para el tratamiento de la HPP primaria. Se requieren ensayos controlados aleatorios grandes multicéntricos y doble ciego para identificar las mejores combinaciones de fármacos, las vías de administración y las dosis de uterotónicos para el tratamiento de la hemorragia posparto (HPP) primaria. Se requiere trabajo adicional para evaluar el mejor tratamiento para las mujeres que no responden al tratamiento con uterotónicos.

Esta revisión debería citarse como:
Mousa HA, Alfirevic Z Tratamiento para la hemorragia postparto primaria (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

El tratamiento para la hemorragia postparto primaria necesita más investigación

Después de que una mujer da a luz, sus músculos uterinos se contraen, colapsando los vasos sanguíneos y ayudando a limitar la hemorragia cuando la placenta se ha desprendido. Si los músculos no se contraen lo suficiente, puede ocurrir una hemorragia postparto (hemorragia muy intensa) que puede poner en peligro la vida. Estas situaciones son frecuentes en los países de escasos recursos y la mortalidad materna es aproximadamente 100 veces mayor que en los países de grandes recursos. Es un problema grave que requiere tratamientos eficaces para intentar evitar el uso de cirugía para extraer el útero (histerectomía), que a menudo es la última opción de tratamiento. Las opciones de tratamiento precoz incluyen fármacos para aumentar las contracciones musculares (como ergometrina, oxitocina y prostaglandinas), técnicas quirúrgicas (como anudamiento o bloqueo de la arteria uterina), intervenciones radiológicas (como bloqueo de la arteria principal al útero mediante espumas de gel) y fármacos hemostáticos (como ácido tranexámico y factor VII recombinante activado). La revisión identificó tres ensayos que incluían a 462 mujeres que evaluaron el tratamiento con el fármaco misoprostol, pero no hubo ensayos acerca de los efectos de las técnicas quirúrgicas, las intervenciones radiológicas o los fármacos hemostáticos. Un ensayo pequeño mostró un beneficio posible del misoprostol rectal en comparación con la combinación estándar de ergometrina y oxitocina. Sin embargo, se necesita más investigación antes de que puedan intentarse fármacos más nuevos, como el misoprostol, como un tratamiento con fármacos de primera línea para tener la seguridad de que no aumente la mortalidad materna y para evaluar en más detalle la posible repercusión de los efectos secundarios adversos, como temblor, náuseas y cefaleas.


ANTECEDENTES

Alrededor de medio millón de mujeres mueren anualmente en todo el mundo por causas relacionadas con el embarazo y el parto (UNICEF 1996; WHO 1990). Aproximadamente un cuarto de estas muertes son causadas por complicaciones en el tercer estadio del trabajo de parto, es decir, hemorragia dentro de las 24 horas después del parto (Abou Zahr 1991). A este tipo de hemorragia se la conoce como hemorragia postparto primaria. En el mundo en vías de desarrollo, el riesgo de muerte de la madre por hemorragia postparto (HPP) es de aproximadamente 1 en 1 000 partos (Abou Zahr 1991). En el Reino Unido (RU), el riesgo de muerte por hemorragia obstétrica es de alrededor de 1 en 100 000 partos (DoH 1998)).

Fisiología
El útero está compuesto de una red única de fibras musculares entrelazadas conocida como "miometrio". Los vasos sanguíneos que alimentan el lecho placentario pasan a través de este enrejado de músculo uterino (Baskett 2000). La contracción miométrica es la principal fuerza impulsora, tanto para la separación de la placenta como para la hemostasia, por medio de la constricción de estos vasos sanguíneos. A este mecanismo de preservación de sangre se lo conoce como "suturas fisiológicas" o "ligaduras vivas" (Baskett 2000). El tratamiento activo del tercer estadio del trabajo de parto mejora el proceso fisiológico y parece estar asociado con una reducción doble en el riesgo de HPP y una necesidad menor de transfusión sanguínea (Prendiville 2002). Además, el aumento fisiológico en los factores de coagulación durante el trabajo de parto ayuda a controlar la pérdida de sangre después de la separación de la placenta. Se considera "fisiológicamente normal" una pérdida de sangre de hasta 500 ml en el momento del parto. Es parte del mecanismo normal que retorna los parámetros de sangre de la madre a sus niveles normales de no embarazo, y una mujer embarazada saludable puede sobrellevarlo sin dificultad. (Gyte 1992; Ripley 1999)).

Definición
Tradicionalmente, se define a la HPP primaria como hemorragia de 500 ml o más del tracto genital en las primeras 24 horas siguientes al parto (Cunningham 1993). Niveles de corte alternativos de 600 ml (Beischer 1986), 1000 ml (Burchell 1980), 1500 ml (Mousa 2002), una descenso significativo en el hematocrito o la necesidad de transfusión sanguínea (ACOG 1998; Combs 1991) han sido sugeridos. La subestimación de la pérdida de sangre posterior al parto es un problema frecuente. El diagnóstico se realiza habitualmente de forma subjetiva y muchos casos no son detectados (Pritchard 1962). La HPP primaria con una pérdida mayor que 1 000 ml ocurre en el 1% a 5% de los partos vaginales en los países de ingresos altos (Combs 1991; Jouppila 1995; Stones 1993)).

Causas y factores de riesgo
La falta de contracción uterina eficiente (atonía uterina) es la causa más común de la HPP primaria. Otros factores etiológicos incluyen restos retenidos de la placenta y desgarros vaginales o cervicales. Aunque extremedamente excepcionales, la ruptura uterina, los trastornos de la coagulación y la inversión uterina son a menudo causas muy graves de hemorragia intensa. Los factores de riesgo de HPP primaria incluyen primer embarazo (Gilbert 1987; Hall 1985), obesidad materna (Aisaka 1988), un recién nacido grande (Stones 1993), embarazo gemelar (Combs 1991), trabajo de parto prolongado o aumentado (Gilbert 1987), y hemorragia previa al parto. La multiparidad alta no parece ser un factor de riesgo en los países de ingresos bajos o altos, incluso después del control de edad de la madre (Drife 1997; Stones 1993; Tsu 1993)). A pesar de la identificación de los factores de riesgo, la HPP primaria con frecuencia se produce de manera imprevisible en mujeres de bajo riesgo.

Complicaciones
Las consecuencias más importantes de la HPP grave incluyen shock hipovolémico, coagulación intravascular diseminada (CID), insuficiencia renal, insuficiencia hepática y síndrome de dificultad respiratoria del adulto (Bonnar 2000). En los países de bajos ingresos, el estado nutricional deficiente, la imposibilidad de acceso al tratamiento, y el inadecuado cuidado intensivo y de las instalaciones de los bancos de sangre son factores adicionales que contribuyen a las altas tasas de mortalidad y morbilidad en estos países. Al no contar con una definición de HPP de aceptación general, se desconoce la incidencia exacta de las complicaciones (Gilstrap 1994)).

Tratamiento de la hemorragia postparto primaria
El tratamiento de la HPP primaria requiere de un enfoque multidisciplinario. En la mayoría de los casos, la hemorragia se debe a la atonía uterina, después de excluir las laceraciones del tracto genital inferior. Para el tratamiento de la HPP atónica, en el siglo XIX se introdujeron como tratamiento de primera línea los agentes uterotónicos que aumentan la eficiencia de la contracción uterina, incluidas la ergometrina y la oxitocina. Las mujeres que continuaron con hemorragia requerirían evaluación e intervenciones adicionales, "tratamiento de segunda línea", para controlar la hemorragia.

A. Tratamiento de primera línea o uterotónicos

1. Ergometrina
John Stearns (Stearns 1822) fue el primero en hacer hincapié en el uso de cornezuelos de centeno para la HPP. Anteriormente, describió por escrito la acción del cornezuelo de centeno: "Acelera el parto prolongado... Los dolores inducidos por el cornezuelo de centeno son "peculiarmente de esfuerzo". En la mayoría de los casos usted se sorprenderá con la rapidez de su operación" (Stearns 1808). Moir 1932 advirtió que la administración de extracto de cornezuelo de centeno acuoso por vía oral está asociada con contracciones uterinas fuertes y vigorosas, lo que se describió como "efecto John Stearns". En 1935, Dudley y Moir pudieron aislar la sustancia cristalizada pura del extracto de cornezuelo de centeno soluble en agua que fue la causa del "efecto John Stearns" y la denominaron "ergometrina" (Dudley 1935). Casi simultáneamente, desde otros tres centros, se anunció el aislamiento de un nuevo extracto de cornezuelo de centeno soluble en agua: en América (Davis 1935), RU (Thompson 1935) y Suiza (Stoll 1935)). Resultó ser la misma sustancia. Los estadounidenses denominaron a su preparación ergonovina y los suizos utilizaron el nombre de ergobasina.

2. Oxitocina
En 1953, Vincent Du Vigneaud (Du Vigneaud 1953) identificó la estructura de la oxitocina y pudo sintetizar la hormona. Hacia la década de 1980, varios ensayos controlados aleatorios y sus metanálisis confirmaron la efectividad del tratamiento activo de la tercera fase en la reducción de la HPP (Prendiville 2002). Mientras que el uso de oxitocina generalmente no presenta efectos adversos, el uso de ergometrina puede estar asociado con náuseas, vómitos e hipertensión (ACOG 1998).

3. Prostaglandinas
Hacia la década de 1970, Sune Bergstrom, entre otros, descubrió la serie de prostaglandina alfa F2 (Bergstrom 1962). Se ha informado que el análogo 15-metil de la prostaglandina alfa F2 posee una tasa de acierto alta si se utiliza solo (88%) o en combinación con otros agentes uterotónicos (95%) (Oleen 1990). La administración de prostaglandina puede estar asociada con efectos secundarios desagradables que incluyen vómitos, diarrea, hipertensión y fiebre. (Oleen 1990)). En la mayoría de los casos, estos fármacos oxitócicos controlarán la hemorragia, caso contrario, debe considerarse la intervención quirúrgica.

Tratamiento de segunda línea

1. Intervenciones quirúrgicas
Porro (Porro 1876) fue el primero en describir la histerectomía por cesárea para evitar la muerte por hemorragia uterina. Se realizaron intentos diligentes con el fin de introducir otros procedimientos conservadores para evitar la histerectomía incluyendo el uso de taponamiento uterino, el catéter Foley, la ligadura de arteria. El taponamiento uterino, utilizando varios centímetros de gasa ancha colocada dentro de la cavidad uterina, perdió popularidad en la década de 1950, porque se pensó que ocultaba la hemorragia y causaba infección. (Eastman 1950). No obstante, esta técnica ha reaparecido en la década de 1980 y en la década de 1990 después de que estas cuestiones no fueran comprobadas (Maier 1993). Se pudo utilizar un catéter transcervical con bulbo más grande como una alternativa útil para el taponamiento uterino (Gilstrap 1994; Johanson 2001). Es obligatoria la observación minuciosa del tamaño uterino y del estado general de la mujer, ya que la hemorragia significativa se puede producir lejos del bulbo (Alamia 1999)).

La ligadura de la arteria uterina o de su principal abastecedor (la arteria ilíaca interna) puede ser considerada en casos seleccionados (AbdRabbo 1994; Jouppila 1995). Sin embargo, la última puede ser técnicamente difícil y sólo es exitosa en menos del 50% de los casos (Clark 1985). Las suturas de compresión uterinas han sido descritas recientemente (B-Lynch 1997; Cho 2000; Hayman 2002) incluida una sutura que corre a través del grosor completo de ambas paredes uterinas (anterior y posterior). Al ajustarse, la sutura permite una compresión apretada de las paredes uterinas y el bloqueo de la hemorragia (Mousa 2001). Se pueden insertar puntos de sutura múltiples o simples al mismo tiempo y, según el formato, se les puede llamar sutura abrazadera (B-Lynch 1997), abrazadera simple (Hayman 2002), o suturas cuadradas (Cho 2000). Aunque se consideró efectiva en casos seleccionados, se ha informado la oclusión imprevista de la cavidad uterina con el consecuente desarrollo de infección (piometra) (Ochoa 2002). La elección del tipo de intervención quirúrgica depende de varios factores, siendo el más importante la experiencia del cirujano. Otros factores incluyen el número de partos y el deseo de futuros hijos, la magnitud de la hemorragia y el estado general de la mujer (ACOG 1990)).

2. Embolización radiológica
La embolización radiológica selectiva del vaso sangrante puede ser una opción terapéutica en los centros donde se cuenta con radiólogos intervencionistas y cuando la hemorragia no resulta una amenaza para la vida (ACOG 1998; Mitty 1993). La técnica incluye punción de la arteria femoral seguida de cateterización selectiva por etapas de las arterias pelvianas. Las almohadillas (de gelatina) Gelfoam son el material más frecuentemente utilizado en casos de embolización de urgencia con la posibilidad de recanalización tres semanas después (Pelage y cols., 1999). Pelage y colegas evaluaron la función de la embolización arterial selectiva en 35 pacientes con HPP imprevista (Pelage 1999). La hemorragia se controló en todas las pacientes excepto en una que requirió histerectomía por nuevas hemorragias cinco días más tarde. Todas las mujeres que tuvieron una embolización con éxito reanudaron la menstruación normal. Fiebre, toxicidad renal a los medios de contraste e isquemia de la pierna son poco frecuentes, pero conocidas complicaciones de este procedimiento (ACOG 1998)).

3. Fármacos hemostáticos
Se han utilizado fármacos hemostáticos, incluido el ácido tranexámico (As 1996) y factor VII recombinante activado (rFVIIa) (Moscardo 2001), para el tratamiento de la hemorragia intratable que no responde a los tratamientos de primera y segunda línea.

Fundamento para la revisión
El foco de esta revisión es la búsqueda de intervenciones seguras, efectivas y rápidas en los casos de hemorragia postparto importante. Otras revisiones Cochrane publicadas relevantes son Prendiville 2002, que comparan el tratamiento activo con el expectante del tercer estadio; Gulmezoglu 2000 y Elbourne 2002, quienes consideran el papel de los diferentes uterotónicos profilácticos (la prostaglandina y la sintometrina comparadas con la oxitocina, respectivamente) en el tratamiento del tercer estadio; Carroli 2002, quien observa el papel de la inyección en vena umbilical para el tratamiento de placenta retenida; y Alexander 2002, quien está analizando un tratamiento con fármacos para la HPP secundaria. La revisión actual se centrará principalmente en la HPP primaria atónica. El tratamiento de la hemorragia debida al desgarro del aparato genital quedará fuera del alcance de esta revisión.


OBJETIVOS

Determinar la efectividad y la seguridad de las intervenciones radiológicas, quirúrgicas y farmacológicas utilizadas para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Todos los ensayos controlados aleatorios del tratamiento de la hemorragia postparto (HPP) primaria. Se excluyeron los ensayos controlados cuasialeatorios.

Tipos de participantes

Mujeres después del parto, después de un embarazo de al menos 24 semanas de gestación, con un diagnóstico de hemorragia posparto primaria, independientemente del tipo de parto (vaginal o cesárea) o de otros aspectos del tratamiento del tercer estadio. Inicialmente, el protocolo estipuló que sólo se deben incluir los estudios donde la HPP primaria se definió con una pérdida de sangre mayor que 500 ml. Dado que puede resultar difícil tener una medición exacta de la pérdida de sangre antes del reclutamiento, los criterios de inclusión de la revisión se expandieron para incluir ensayos en los cuales la HPP se definió de una de las siguientes maneras:
(1) mujeres con una pérdida de sangre de 500 ml o más; y
(2) mujeres con HPP primaria que requerían transfusión de sangre o productos sanguíneos; y
(3) mujeres con un diagnóstico clínico de HPP primaria (tal como la definieron los investigadores)

Criterios de exclusión
(1) Mujeres con hemorragia postparto con una edad gestacional de menos de 24 semanas
(2) Mujeres con una pérdida de sangre de menos de 500 ml, o que no logran cumplir los criterios enumerados más arriba

Tipos de intervención

Las intervenciones aptas incluían:
(i) tratamiento de primera línea con uterotónicos (fármacos que estimulan la contractilidad uterina, como ergometrina, oxitocina y prostaglandinas);
(ii) intervenciones quirúrgicas como taponamiento uterino o inserción de catéter intrauterino, ligadura de arteria, suturas de compresión uterina y histerectomía;
(iii) agentes hemostáticos que afectan la cascada de coagulación (ácido tranexámico y rFVIIa);
(iv) radiología de intervención (embolización guiada por radiografía).

Se planificaron análisis de subgrupos para considerar la modalidad del parto (cesárea versus parto vaginal) y si la intervención se utilizó sola o en combinación. Para los fármacos uterotónicos, se planificaron análisis de subgrupos según la dosis y la vía de administración.

Las comparaciones principales incluyen las siguientes intervenciones.

(a) Tratamiento de primera línea con uterotónicos
1. Uterotónicos versus control o placebo
2. Un uterotónico versus otro uterotónico

(b) Tratamiento de segunda línea (donde las mujeres de ambos brazos reciben tratamiento convencional con uterotónicos)
1. Uterotónicos adicional versus otro tratamiento, o versus control o placebo
2. Taponamiento uterino o taponamiento del balón (por ejemplo, catéter Foley o catéter hidrostático) versus otro tratamiento, o versus control o placebo
3. Ligadura de vasos versus otro tratamiento, o versus control o placebo
4. Histerectomía versus otro tratamiento, o versus control o placebo
5. Suturas de compresión uterina (por ejemplo, abrazadera o cuadradas) versus cualquier otro tratamiento, o versus control o placebo
6. Embolización radiológica versus otro tratamiento, o versus control o placebo
7. Fármacos hemostáticos versus otro tratamiento, o versus control o placebo

Tipos de medidas de resultado

Medidas de resultado principales
1. Mortalidad materna
2. Morbilidad materna grave (internación en cuidado intensivo, insuficiencia respiratoria o renal)
3. histerectomía (siempre que no sea parte de la intervención bajo investigación)

Medidas de resultado secundarias

(i) Medidas de resultados relacionadas con la pérdida de sangre
4. Pérdida sanguínea de 500 ml o más después del ingreso al estudio
5. Pérdida sanguínea de 1 000 ml o más después del ingreso al estudio
6. Media de pérdida de sangre (ml)
7. Hemorragia vaginal continua o respuesta poco satisfactoria (tal como la determinó el autor del ensayo) sin necesidad de tratamiento adicional
8. Transfusión sanguínea
9. Duración desde la asignación al azar hasta el cese de la hemorragia u obtención de respuesta satisfactoria (tal como la determinó el autor del ensayo)
10. Co-intervenciones (médicas, quirúrgicas, o ambas)
11. Concentración de hemoglobina de la madre (Hb) menor que 6 gramos/decilitros 24 a 48 horas postparto

(ii) Otro
12. Días de hospitalización
13. Tratamiento con hierro en el puerperio
14. HPP secundaria (hemorragia vaginal después de las 24 horas hasta los 42 días siguientes al parto)
15. Intervenciones para controlar la HPP secundaria (médicas, quirúrgicas, o ambas)
16. Readmission hospitalaria y número de días en el hospital
17. Imposibilidad de continuar amamantando al momento del alta hospitalaria y hasta los 42 días después del parto
18. Efectos secundarios del tratamiento (como cefaleas, vómitos, lesiones)
19. Medidas de resultado económicas
20. Insatisfacción de la madre con el tratamiento
21. Calidad de vida incluyendo actividad fisiológica, cambios emocionales y sociales.

La evaluación de la pérdida de sangre pudo variar entre los ensayos. Se supone que la medición de sangre y de los coágulos de sangre en frascos y en el residuo de la ropa blanca es probablemente más exacta que el criterio clínico. Se sabe que este último subestima la pérdida de sangre (Pritchard 1962)). La manera de informar la cantidad de pérdida como "mayor que" o "mayor que o igual a" un cierto nivel de corte (por ejemplo, mayor que 500 ml, o mayor que o igual que 500 ml) puede afectar la cantidad total de la pérdida de sangre informada, especialmente si esta cantidad es estimada. Además, se recomienda tener en cuenta que la histerectomía puede ser un método de intervención y de co-intervención, así como también una medida de resultado.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) mediante el contacto con el Coordinador de Búsqueda de Ensayos (31 de octubre de 2006).

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos mantiene el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, que contiene ensayos identificados mediante:
(1) búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL);
(2) búsquedas mensuales en MEDLINE;
(3) búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de los principales congresos;
(4) búsqueda semanal de información actualizada en 37 revistas adicionales.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y los resúmenes de los congresos, así como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de información actualizada, se pueden encontrar en la sección "Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios", dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.

A los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas anteriormente, se les asigna un código (o códigos) dependiendo del tema. Los códigos están relacionados con los temas de la revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos busca en el registro para cada revisión, utilizando estos códigos en lugar de palabras clave.

No se aplicó ninguna restricción de idioma.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Selección de estudios
Se evaluaron todos los estudios con posibilidad de ser incluidos, identificados como resultado de la estrategia de búsqueda. No hubo desacuerdos entre los autores de la revisión.

Evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos
La validez de cada estudio se evaluó según los criterios descritos en el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de las Intervenciones (Higgins 2005)). Se describen los métodos utilizados para la generación de la secuencia de asignación al azar de cada ensayo.

(1) Sesgo de selección (ocultación de la asignación)
Cada ensayo recibió una puntuación de calidad, mediante los siguientes criterios:
(A) ocultación adecuada de la asignación: por ejemplo, mediante el uso de asignación al azar por vía telefónica, uso de sobres opacos y sellados consecutivamente numerados;
(B) no está claro si la ocultación de la asignación fue adecuada: como una lista o tabla, sobres sellados, o cuando el estudio no informa el enfoque del ocultamiento;
(C) ocultación inadecuada de la asignación: como una lista o tabla abierta de números aleatorios, el uso del número de historia clínica, las fechas de nacimiento o los días de la semana.

(2) Sesgo de deserción (pérdida de las participantes; por ejemplo, retiros, abandonos, desviaciones del protocolo)
El cumplimiento del seguimiento se evaluó mediante los siguiente criterios:
(A) menos del 5% de pérdida de las participantes;
(B) 5% a 9,9% de pérdida de las participantes;
(C) entre 10% y 19,9% de pérdida de las participantes;
(D) más del 20% de pérdida de las participantes.

(3) Sesgo de realización (cegamiento de participantes, investigadores y evaluadores de resultado)
Se evaluó el cegamiento según los siguientes criterios:
(A) cegamiento de las participantes (sí/no/incierto);
(B) cegamiento del cuidador (sí/no/incierto);
(C) cegamiento de la evaluación de resultado (sí/no/incierto).

Extracción y administración de los datos
Se diseñó un formulario para extraer los datos. HA Mousa extrajo los datos sobre hojas de datos preespecificadas. Z Alfirevic comprobó los datos. No hubo discrepancias. Se utilizó el programa informático Review Manager (RevMan 2003) para introducir dos veces todos los datos.

Medidas del efecto del tratamiento
Se realizó un análisis estadístico mediante el programa informático Review Manager (RevMan 2003)). Cuando los ensayos eran lo suficientemente similares y en ausencia de heterogeneidad estadística, se utilizó un metanálisis de efectos fijos para combinar los datos. Cuando la heterogeneidad fue significativa (I² mayor que 50%), se utilizaron efectos aleatorios.

Datos dicotómicos
Para los datos dicotómicos, los resultados se presentaron como riesgos relativos resumidos con intervalos de confianza del 95%.

Datos continuos
Para los datos continuos se utilizó la diferencia de medias ponderada cuando los resultados se midieron de la misma manera entre los ensayos. La diferencia de medias estandarizada se utilizó para combinar los ensayos que midieron la misma medida de resultado, pero con diferentes métodos.

Análisis de casos disponibles
Se analizaron los datos de todas las participantes sobre las que hubo información disponible, en el grupo al cual se asignaron, independientemente de si recibieron o no la intervención asignada.

Evaluación de la heterogeneidad
Cuando fue apropiado, se aplicaron pruebas de heterogeneidad entre los ensayos y se utilizó la estadística de I².

Análisis de Subgrupos
Se realizaron análisis de subgrupos planificados para clasificar por pruebas de interacción los ensayos completos, tal como lo describe Deeks 2001. Se consideraron los análisis de subgrupos por modalidad de parto (cesárea versus parto vaginal) y si la intervención se utilizó sola o en combinación. Para los fármacos uterotónicos, se consideraron los análisis de subgrupos por dosis y vía de administración.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se incluyen tres ensayos de misoprostol (462 participantes).

Tratamiento de primera línea o uterotónicos
Se identificaron cuatro estudios y se consideraron para incluir en esta revisión. De éstos, uno fue excluido (Japan 1976) porque el ensayo incluyó mujeres con pérdida de sangre menor que 500 ml y el informe del ensayo no permitió el análisis basado en la asignación del tratamiento (análisis del tipo intención de tratar [intention-to-treat analysis]). South Africa 2001 comparó el misoprostol administrado por vía rectal versus oxitócicos (infusión de sinometrina y oxitocina combinadas) para el tratamiento de la hemorragia posparto (HPP) primaria definida como pérdida de sangre mayor que 500 ml. El objetivo principal del estudio fue evaluar la efectividad del fármaco seleccionado de forma aleatoria para detener la HPP dentro de los 20 minutos. Dos estudios compararon misoprostol con placebo cuando la hemorragia persistió a pesar del tratamiento regular con uterotónicos convencionales (Gambia 2004; South Africa 2004)).

Tratamiento de segunda línea con inclusión de fármacos quirúrgicos, radiológicos y hemostáticos
No se identificó ninguno.

Para los detalles de los estudios incluidos y excluidos, ver las tablas "Características de los estudios incluidos" y "Características de los estudios excluidos".


CALIDAD METODOLÓGICA

El ensayo South Africa 2001 describió con claridad el método de generación aleatoria y la ocultación de la asignación utilizando sobres opacos, sellados y numerados consecutivamente. Fue un estudio simple ciego, ya que los obstetras estaban conscientes del tipo de fármaco que se administraba, mientras que las pacientes y las parteras no. Los autores del ensayo indicaron que el cegamiento simple era principalmente por seguridad, "para prevenir la sobredosis y saber qué se ha administrado en caso de necesidad de fármacos adicionales". No hubo descripción del método de medición de la pérdida de sangre o del tratamiento del tercer estadio del trabajo de parto. Se ha contactado con los autores para obtener más información Después de la asignación al azar, se observó el retiro de una sola paciente (1/32) en el brazo de misoprostol. Se puso fin al estudio después de que un análisis intermedio reveló una diferencia del 80% entre los dos brazos de tratamiento para la medida de resultado preespecificada (efectividad para detener la hemorragia postparto dentro de los 20 minutos de administración de los fármacos del ensayo). El ensayo es propenso al sesgo de evaluación, ya que los médicos conocían el tratamiento administrado. Sólo se informaron adecuadamente cuatro medidas de resultados (histerectomía, hemorragia vaginal persistente siguiente a la asignación al azar, co-intervenciones médicas y quirúrgicas). Otras medidas de resultados informadas, con la inclusión de coagulación intravascular diseminada, transfusión de sangre, duración de la estancia hospitalaria y efectos secundarios del fármaco, se informaron como "valor de p de significación" sin números ni porcentajes.

Los ensayos Gambia 2004 y South Africa 2004 fueron estudios doble ciego. Sin embargo, los autores del ensayo anterior opinaron que ese cegamiento puede haberse visto afectado debido a las diferencias en el tamaño de los comprimidos de misoprostol y el placebo. Ambos utilizaron tratamiento activo del tercer estadio del trabajo de parto y midieron la pérdida de sangre después de la administración del fármaco del ensayo. En South Africa 2004, 6 de 244 hojas de datos no tenían completados los números del paquete y no pudieron incluirse en el análisis. En el ensayo Gambia 2004, no hubo pérdidas después del ingreso al estudio.


RESULTADOS

A. Tratamiento de primera línea o uterotónicos
Los resultados se basan en tres ensayos de misoprostol (462 participantes). No se produjeron desacuerdos al aplicar los criterios de selección y en la extracción de datos que requirió consulta o discusión adicional.

(i) Misoprostol versus oxitocina/ergometrina
South Africa 2001 comparó el misoprostol rectal 800 microgramos con una combinación de inyección intramuscular de sintometrina e infusión de oxitocina. No hubo registros de mortalidad materna ni de morbilidad materna grave. Sin embargo, no hubo pruebas suficientes para establecer conclusiones fiables acerca del posible efecto sobre la necesidad de co-intervenciones quirúrgicas (excluida la histerectomía) e histerectomía. Se observó que el uso de misoprostol fue superior a la sintometrina/oxitocina en el cese subjetivo de hemorragia en 20 minutos (64 mujeres; RR 0,18; IC del 95%: 0,04 a 0,76) y la reducción significativa del número de mujeres que requirieron uterotónicos adicionales (un ensayo, 64 mujeres; RR 0,18; IC del 95%: 0,04 a 0,76).

(ii) Misoprostol versus placebo (dos ensayos)
South Africa 2004 utilizó misoprostol 1 000 microgramos y Gambia 2004 utilizó misoprostol 600 microgramos. Hubo 3 casos de mortalidad materna en el brazo de misoprostol del ensayo South Africa 2004 (dos ensayos, 398 mujeres; riesgo relativo [RR] agrupado 7,24; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,38 a 139). Se observaron 5 casos de histerectomía; dos en el grupo de placebo de Gambia 2004 y 3 en el brazo de misoprostol en South Africa 2004 (dos ensayos, 398 mujeres; RR 1,24; IC del 95%: 0,04 a 40,78). A pesar del número relativamente escaso de histerectomías, la heterogeneidad fue estadísticamente significativa y los resultados se analizaron mediante los efectos aleatorios.

El uso de misoprostol se asoció con una reducción significativa de pérdida sanguínea de 500 ml o más después del ingreso al estudio (2 ensayos, 397 mujeres; RR 0,57; IC del 95%: 0,34 a 0,96). Sin embargo, el uso adicional de uterotónicos (2 ensayos, 398 mujeres; RR 0,98; IC del 95%: 0,78 a 1,24), transfusión de sangre (2 ensayos, 394 mujeres; RR 1,33; IC del 95%: 0,81 a 2,18) y evacuación de los productos retenidos (un ensayo, 238 mujeres; RR 5,17; IC del 95%: 0,25 a 107) no difirió entre los dos grupos después del ingreso al estudio.

El uso del misoprostol se asoció con un aumento estadísticamente significativo de pirexia materna (2 ensayos, 392 mujeres; RR 6,40; IC del 95%: 1,71 a 23,96) y temblor (2 ensayos, 394 mujeres; RR 2,31; IC del 95%: 1,68 a 3,18). Sin embargo, la cefalea materna (un ensayo, 160 mujeres; RR 0,65; IC del 95%: 0,27 a 1,60) y las náuseas (un ensayo, 160 mujeres; RR 0,62; IC del 95%: 0,15 a 2,49) no difirieron entre los dos grupos.

B. Tratamiento quirúrgico de segunda línea, embolización guiada por radiografía o tratamiento farmacológico hemostático
No se identificó ninguno.


DISCUSIÓN

Se identificaron sólo tres ensayos clínicos del tratamiento con uterotónicos que cumplieron los criterios de inclusión de esta revisión; uno evaluó el misoprostol como una opción al tratamiento de primera línea convencional, los otros dos como un tratamiento complementario adicional. Los tres ensayos examinaron el lugar del misoprostol en el tratamiento de la HPP primaria. En total, el número de mujeres incluidas fue demasiado pequeño para evaluar el efecto sobre la mortalidad materna, la morbilidad materna grave y la histerectomía. Por consiguiente, actualmente no existen pruebas suficientes para establecer conclusiones acerca de la efectividad y la seguridad del tratamiento de primera o segunda línea. Se necesitan ensayos controlados aleatorios grandes multicéntricos y doble ciego para evaluar el efecto sobre las medidas de resultado primarias; sin embargo, la incapacidad para obtener consentimiento informado de las pacientes gravemente enfermas puede dificultar el reclutamiento de las participantes. Se debería alentar a los médicos a que realicen tales ensayos siempre que puedan seguir los procedimientos acordados para conseguir el consentimiento de las pacientes gravemente enfermas y asegurar que el reclutamiento no dificulte el tratamiento estándar.

En el metanálisis, los ensayos controlados aleatorios, controlados con placebo, mostraron un efecto menos notable en el uso del misoprostol que lo que se creía anteriormente (Abdel-Aleem 2001; Adekanmi 2001; O'Brien 1998; Oboro 2003). Esta situación puede deberse a tres razones. En primer lugar, en todos los informes anteriores, la pérdida sanguínea se evaluó subjetivamente, mientras que en los dos ensayos actuales controlados con placebo, la pérdida sanguínea se midió objetivamente. En segundo lugar, la falta de cegamiento en los estudios anteriores puede haber afectado la percepción de la efectividad. En tercer lugar, la variación en la dosis y la vía de administración del misoprostol puede reflejar variaciones en los niveles terapéuticos de plasma. Pruebas actuales del análisis de los estudios farmacodinámicos (Abdel-Aleem 2003; Andolina 2003; Danielsson 1999; Khan 2003; Tang 2002; Zieman 1997) sugiere que las vías oral y sublingual tienen la ventaja de un rápido inicio de acción, mientras que las vías sublingual, vaginal y rectal tienen la ventaja de actividad prolongada y mayor biodisponibilidad (Hofmeyr 2005)). Sin embargo, es posible que muchos médicos cuestionen la viabilidad y la efectividad de usar la vía sublingual en un paciente inestable o inconsciente, y la vía vaginal en presencia de una hemorragia vaginal significativa.

El uso del misoprostol no se asoció con la reducción significativa de alguna de las medidas de resultado primarias preespecificadas. De los tres parámetros utilizados para la evaluación de la pérdida sanguínea, el uso de misoprostol se asoció con una reducción significativa de la pérdida sanguínea de 500 ml o más después del ingreso al estudio (RR 0,57; IC del 95%: 0,34 a 0,96). Sin embargo, el uso adicional de uterotónicos, de transfusiones de sangre y la evacuación de los productos retenidos no difirió entre los dos grupos después del ingreso al estudio. Hubo 3 casos de mortalidad materna en el brazo de misoprostol del ensayo South Africa 2004. A pesar del escaso número de pacientes incluidos, los resultados deben ser interpretados con gran cautela, y los ensayos aleatorios grandes futuros deben abordar la seguridad del uso de misoprostol en las mujeres con una HPP primaria importante.

La reducción del riesgo relativo del 43% de pérdida sanguínea de 500 ml o más fue similar en los dos ensayos de misoprostol controlados con placebo, a pesar de una dosificación inferior en el ensayo Gambia 2004. Resulta sorprendente que esta reducción no se asoció con una reducción significativa de la pérdida sanguínea media, el uso adicional de uterotónicos, las intervenciones quirúrgicas o la transfusión de sangre. La revisión no tuvo el suficiente poder para evaluar la mortalidad materna y otras medidas de resultado, incluidas la morbilidad materna grave y las intervenciones quirúrgicas, y por consiguiente, se requieren estudios controlados aleatorios multicéntricos grandes futuros, que utilicen una dosis y vía de administración fijas, para evaluar la eficacia y la seguridad.

South Africa 2001 no fue lo suficientemente amplio para evaluar los efectos del misoprostol rectal en las tasas de mortalidad materna, morbilidad materna grave o histerectomía en mujeres con HPP primaria. En comparación con la sintometrina y la infusión de oxitocina, no obstante, la administración de misoprostol rectal proporcionó mejor control de la HPP y menor necesidad de co-intervenciones médicas. La generalización de los resultados (validez externa) es algo limitada porque los resultados adversos, como el "fracaso del tratamiento", fueron susceptibles a la comprobación sesgada. Es posible que un partidario del misoprostol haya estado más inclinado a comenzar el tratamiento adicional en mujeres que no estaban asignadas para recibir misoprostol rectal y, de esta manera, haya abultado los números de "fracasos de tratamientos" en el grupo control. Más aún, los autores realizaron un análisis intermedio después de 12 meses (30 mujeres incluidas) quienes, de acuerdo con los autores, mostraron que el "misoprostol se desempeñó mejor". Se continuó el ensayo, pero no está claro si esta información fue compartida con los médicos participantes en el mismo. No se descarta la posibilidad de que el tratamiento posterior a la asignación al azar y la evaluación del resultado estuvieran influenciados por el conocimiento de los resultados provisionales. Sería prudente considerar los resultados del ensayo South Africa 2001 como "preliminares" y "alentadores", e instar a otros investigadores a que utilicen el misoprostol rectal como uno de los brazos de tratamiento en los ensayos futuros.

La pirexia materna fue prevalente en los ensayos de misoprostol, controlados con placebo (Gambia 2004; South Africa 2004). En South Africa 2004 (200 por vía oral, 400 por vía sublingual y 400 por vía rectal), 3/114 mujeres presentaron pirexia mayor que 40 °C. En Gambia 2004 (200 por vía oral y 400 por vía sublingual), 2/79 mujeres presentaron pirexia mayor que 39 °C, pero ninguna mayor que 40 °C. Los estudios futuros deben examinar el uso de una dosificación mínima clínicamente eficaz con la menor cantidad de efectos secundarios.

Aún quedan por responder las preguntas en relación con el tratamiento de las mujeres con HPP primaria importante que no responden al tratamiento de primera línea con uterotónicos. A falta de ensayos controlados aleatorios, los médicos deben emitir su propio juicio sobre la mejor combinación de intervenciones quirúrgicas, radiológicas o farmacéuticas que debe utilizarse para controlar la hemorragia. Aunque muchos cuestionarán el uso de un brazo de placebo en las mujeres con HPP primaria, debe considerarse para la evaluación de las intervenciones de segunda línea. Tales ensayos son científicamente superiores y éticos siempre que se realicen todos los esfuerzos posibles para asegurar que la administración del placebo no retrase el tratamiento estándar y no exponga a las mujeres a un riesgo adicional.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Las pruebas actuales no son lo suficientemente sólidas como para recomendar reemplazar la combinación de oxitocina y ergometrina con misoprostol para el tratamiento de primera línea de la HPP primaria. Además, se necesitan datos más seguros si se planea utilizar el misoprostol como un tratamiento complementario de la oxitocina y la ergometrina cuando otros métodos alternativos no están disponibles, o para ciertos grupos de mujeres que están en espera del tratamiento de segunda línea, o para quienes están en espera de transferencia al hospital después de un parto domiciliario. Se debe utilizar un sistema de "registro de eventos adversos" para identificar la mortalidad y la morbilidad materna grave asociadas con el uso de misoprostol en la práctica clínica.

La variación en los regímenes de dosis entre los tres estudios diferentes dificultó establecer conclusiones claras con respecto a la dosis o la vía más eficaz. El uso de dosis mayores (mayor que 600 mcg) debe equilibrarse con los efectos secundarios maternos. Las vías de administración potenciales incluyen oral, sublingual, rectal o una combinación de éstas. Los médicos deben ser conscientes de que la viabilidad y la efectividad de las vías sublingual y vaginal pueden verse limitadas en las participantes inconscientes y en las que presentan hemorragia vaginal profusa.

No existen pruebas claras con respecto al tratamiento de las mujeres que no lograron responder al tratamiento de primera línea con uterotónicos. Sin embargo, deben realizarse todos los intentos posibles para utilizar técnicas quirúrgicas conservadoras, intervenciones radiológicas o fármacos hemostáticos, a fin de evitar la histerectomía.

Implicaciones para la investigación

Se requieren ensayos controlados aleatorios futuros para identificar las mejores combinaciones de fármacos, las vías de administración y las dosis de uterotónicos, especialmente de misoprostol, para el tratamiento de la HPP primaria. En condiciones ideales, los ensayos deben ser doble ciegos para disminuir el riesgo de sesgo en la evaluación de los resultados. Lo que es más importante, los ensayos deben ser lo suficientemente amplios como para evaluar la mortalidad y la morbilidad materna. Otra área de interés sería las intervenciones para el control de la HPP primaria después de un parto domiciliario, en particular en los países en vías de desarrollo.

Actualmente, no existen datos aleatorios sobre la efectividad del misoprostol intrauterino, pero los informes recientes indican que puede ser eficaz (Adekanmi 2001; Oboro 2003) y, por consiguiente, se justificaría la realización de investigación adicional. Se necesitan más datos farmacológicos, en particular en relación con las vías de administración rectal e intrauterina, y la interacción entre el misoprostol y otros oxitócicos.

Tres áreas serían de interés para las futuras investigaciones en mujeres con HPP primaria que no responden a los uterotónicos. Finalmente, se requiere trabajo adicional para identificar los procedimientos de taponamiento y las técnicas de sutura uterina hemostática más eficaces en mujeres con hemorragia posparto importante. En segundo lugar, se han considerado los fármacos hemostáticos, como rFVIIa y ácido tranexámico, en las pacientes con hemorragia importante en obstetricia y en otras especialidades, en un intento de controlar la hemorragia masiva. Finalmente, se recomienda evaluar con tono crítico en ensayos aleatorios los beneficios de la radiología de intervención en mujeres con mayor riesgo de hemorragia durante el parto o con sangrado después del alumbramiento. Los ensayos con uterotónicos de primera línea y de intervención quirúrgica de segunda línea se pueden realizar tanto en los países en vías de desarrollo como en los países desarrollados.


AGRADECIMIENTOS

Ninguno conocido.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Z Alfirevic recibió apoyo económico de Novo Nordisk para investigar el factor VII (rFVIIa) activado recombinante como tratamiento posible para la hemorragia postparto masiva .


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyGambia 2004 
MethodsNext in a series of randomised treatment packs in opaque envelopes with 3 tablets of misoprostol 200 mcg or placebo. 
Participants160 women who delivered vaginally with measured postpartum blood loss of 500 ml or more within one hour of delivery and inadequate uterine contraction thought to be the possible factor. Exclusion criteria included women who delivered by caesarean section if blood loss was less than 500 ml in first hour following vaginal delivery, if gestational age was less than 28 weeks, or if inadequate uterine contraction was not thought to be the causative factor for PPH. 
InterventionsRoutine active management of third stage of labour with oxytocin 10 IU or syntometrine 1 ampule (5 ml). All participants had standard management of PPH (rubbing the uterus, commencing intravenous infusion, administering oxytocics, delivering the placenta if undelivered, and emptying the bladder).

Trial tablets (misoprostol 200 mcg or placebo) were administered: 1 orally and 2 sublingually. 
OutcomesPrimary outcome: additional blood loss after enrolment.
Secondary outcomes: frequency and severity of side-effects, additional blood loss of 500 ml or more after enrolment, clinical complications (blood transfusion, hysterectomy), and haemoglobin level at 12-24 hours after delivery. 
NotesBlinding may have been compromised by non-identical placebos. 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudySouth Africa 2001 
MethodsRandom allocation by sealed sequentially numbered envelopes. No blinding. 
Participants64 women with primary PPH > 500 ml in two centres. Women with hypertension at recruitment, cardiac abnormalities, ongoing severe asthma, connective tissue disorders, haemorrhage due to obvious genital tract trauma. Any contraindications to prostaglandin therapy were excluded. 
InterventionsSyntometrine + syntocinon intravenous infusion + 4 placebo tablets per rectum versus 800 mcg (4 tablets) misoprostol per rectum + a placebo normal saline 2 ml intramuscular injection + placebo crystalloid intravenous infusion. 
OutcomesEffectiveness to control PPH within 20 minutes of administration. 
NotesSingle-blinded study as obstetricians were aware of the type of drug been given while women and midwives were blinded.

No mention of: (a) drugs used in the third stage; (b) measurement of blood loss.

Outcome measures for the following factors were reported as p value only:
(a) DIC; (b) blood transfusion; (c) length of hospital stay; (d) drug side-effects. 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudySouth Africa 2004 
MethodsNext in a series of treatment packs containing 5 tablets of independently prepared, ordered in computer-generated random sequence and numbered consecutively. The packs contained either placebo or misoprostol 5 x 200 mcg. 
Participants244 women with bleeding more than expected at least 10 minutes after delivery that thought to be due to uterine atony and requiring additional uterotonic therapy. 
InterventionsRoutine active management of the third stage of labour with oxytocin 10 units or syntometrine one ampule soon after birth. All participants were given all the routine treatment for PPH (intravenous infusion, uterotonics, etc) from a special 'PPH Trolly'. Trial tablets (misoprostol 200 mcg or placebo) were administered: 1 orally, 2 sublingually and 2 rectally. 
OutcomesPrimary outcome:
(1) measured blood loss 500 ml or more in 1 hour after enrolment;
(2) mean measured blood loss in 1 hour after enrolment;
(3) haemoglobin level day 1 after birth < 6 g/dl or blood transfusion;
(4) side-effects (pyrexia 38.5 degrees celsius or more, moderate or severe shivering 1 hour after enrolment).

Secondary outcomes:
(1) blood loss 1000 ml or more in 1 hour after enrolment;
(2) blood transfusion.
(3) haemoglobin level 1 day after birth < 8 g/dl or blood transfusion;
(4) additional uterotonic given after enrolment;
(5) manual removal of the placenta;
(6) evacuation of retained products of conception;
(7) hysterectomy;
(8) maternal death. 
Notes6/244 data sheets did not have pack numbers completed and were excluded from the analysis. No abnormal outcomes were observed in any of the excluded group except 1 case of shivering and 1 of blood transfusion. No information given regarding allocation group. Authors were contacted to clarify amount of blood loss before recruitment and they have provided the following information.
(1) The trial was planned as a PPH treatment trial to assess the
effect of misoprostol over and above routine treatment of PPH.
(2) The entry criteria were intended to identify women who had PPH
requiring additional treatment. No blood loss criterion was
included, as clinically we diagnose PPH on the basis of ongoing abnormal bleeding irrespective of the volume lost so far. Thus, all the participants, in the opinion of the attending clinician, had abnormal bleeding requiring treatment. It is likely that, in most cases, this would have been more than 500 ml, but we do not have these data.
(3) 10 minutes was the minimum time after delivery, but in most
cases the time was longer (in the 3 cases of maternal mortality, enrolment ranged between 85 and 140 minutes after delivery). 
Allocation concealmentA - Adequate 

DIC: disseminated intravascular coagulopathies
IU: international units
PPH: postpartum haemorrhage



Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Japan 1976 The study consists of 2 parts. The first part was a retrospective analysis of data prior to the clinical trial. The clinical trial compared the effects of prostaglandin F2 alpha and ergot derivatives on the amount of blood loss in women who suffered PPH as blood loss > 400 ml in primiparas and > 300 ml in multiparas. Thirteen women were randomised to receive ergot derivatives and 46 women received prostaglandin F2 alpha by one of the following routes: (i) gluteal intramuscular; (ii) intravenous infusion; (iii) transabdominal intramyometrial; (iv) transvaginal intramyometrial. The method of randomisation was not reported. We were unable to extract the data according to the allocated groups in order to perform an 'intention-to-treat' analysis. 

PPH: postpartum haemorrhage


Characteristics of ongoing studies

StudyVillar 2006 
Trial name or titleMisoprostol to treat postpartum hemorrhage (PPH): a randomized controlled trial (Argentina, Egypt, South Africa, Thailand and Viet Nam) 
ParticipantsWomen delivering vaginally with clinically diagnosed PPH thought to be due to, or contributed to, by atonia requiring additional uterotonics 
InterventionsMisoprostol or placebo in addition to routine treatment for PPH 
OutcomesPrimary outcome: incidence of greater than or equal to 500 ml of measured blood loss at 60 minutes after enrolment 
Starting date1 May 2005 
Contact informationDr J Villar
villarj@who.int 
 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

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GRÁFICOS
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01 Misoprostol versus oxitocina/ergometrina
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Histerectomía164Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.33 [0.01, 7.89]
02 Hemorragia persistente164Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.18 [0.04, 0.76]
03 Uterotónicos adicionales164Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.18 [0.04, 0.76]
04 Cointervenciones quirúrgicas (excepto la histerectomía)164Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.15, 6.67]
02 Misoprostol versus placebo
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Histerectomía2398Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%1.24 [0.04, 40.78]
02 Uterotónicos adicionales2383Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.98 [0.78, 1.24]
03 Cointervención quirúrgica (excepto la histerectomía)00Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%No estimable
04 Pérdida sanguínea de 500 ml o más después del ingreso al estudio2397Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.57 [0.34, 0.96]
05 Pérdida sanguínea de 1000 ml o más después del ingreso al estudio2397Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.65 [0.17, 2.44]
06 Pérdida sanguínea promedio después del ingreso al estudio2397Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%-19.10 [-58.68, 20.48]
07 HB < 6 o transfusión de sangre2386Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.15 [0.73, 1.82]
08 Temblor2394Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%2.31 [1.68, 3.18]
09 Náuseas1160Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.62 [0.15, 2.49]
10 Cefalea1160Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.65 [0.27, 1.60]
11 Pirexia materna (38,5 °C o más)2392Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%6.40 [1.71, 23.96]
12 Extracción manual de la placenta2398Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.59 [0.17, 1.98]
13 Muerte materna2398Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%7.24 [0.38, 138.60]
14 Evacuación del producto retenido de la concepción1238Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%5.17 [0.25, 106.55]
15 Transfusión sanguínea2394Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.33 [0.81, 2.18]


CARÁTULA
Titulo

Tratamiento para la hemorragia postparto primaria

Autor(es)

Mousa HA, Alfirevic Z

Contribución de los autores

Hatem Mousa evaluó la elegibilidad del ensayo, extrajo los datos y fue uno de los co-redactores de la revisión. Zarko Alfirevic verificó la elegibilidad de los ensayos, realizó la extracción de datos y co-redactó la revisión.

Número de protocolo publicado inicialmente2001/3
Número de revisión publicada inicialmente2003/1
Fecha de la modificación más recienteLa información no está disponible
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente14 noviembre 2006
Cambios más recientes Noviembre 2005Actualización de la búsqueda. Se identificaron dos nuevos ensayos: Gambia 2004; South Africa 2004.
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos31 octubre 2006
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Hatem Mousa
Specialist Registrar
University Department of Obstetrics and Gynaecology
Nottingham City Hospital
Hucknall Road
Nottingham
NG5 1PB
UK
Número de la Cochrane LibraryCD003249
Grupo editorialCochrane Pregnancy and Childbirth Group
Código del grupo editorialHM-PREG


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • No se facilitaron las fuentes de financiación
Recursos internos
  • The University of Liverpool UK

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Administration, Rectal; Ergonovine [administration & dosage]; Hysterectomy; Maternal Mortality; Misoprostol [administration & dosage]; Oxytocics [administration & dosage]; Oxytocin [administration & dosage]; Postpartum Hemorrhage [drug therapy] [surgery] [therapy]

Mesh check words: Female Humans Pregnancy




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.