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| RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS |
Se desconoce el papel que cumplen los corticosteroides en la inducción del trabajo de parto.
En ocasiones se considera que la inducción al trabajo de parto de manera artificial resulta beneficiosa. Existen muchos métodos utilizados para tal fin, como la administración de corticosteroides para madurar el cuello del útero e inducir el trabajo de parto. La revisión incluyó sólo un ensayo pequeño y halló que no existían pruebas de la efectividad de los corticosteroides en la inducción del trabajo o en la maduración cervical.
| ANTECEDENTES |
En ocasiones, se considera beneficioso iniciar el trabajo de parto de forma artificial por razones de seguridad de la madre o del feto. Esta revisión forma parte de una serie de revisiones acerca de los métodos de inducción del parto que utiliza un protocolo estandarizado. Para una información más detallada sobre la justificación de este enfoque metodológico, ver protocolo "genérico" publicado actualmente (Hofmeyr 2000). El protocolo genérico describe cómo se combinará un número de revisiones estandarizadas para comparar varios métodos de preparación del cuello uterino e inducción del trabajo de parto.
El papel que cumplen los corticosteroides en el proceso del trabajo de parto no ha sido bien comprendido. Estudios animales han mostrado la importancia que tiene la secreción de cortisol por la glándula adrenal del feto para iniciar el trabajo de parto en ovejas. Se ha mostrado también que la infusión de glucorticoides en el feto induce el parto prematuro en ovejas. (Liggins 1968; Mati 1973). Se plantearon algunas suposiciones acerca del modo de acción de los corticosteroides, entre las que se incluyen una acción paracrina y autocrina después de la identificación de los receptores de glucocorticoides en el amnios humano (Kossmann 1982). En vista de estos estudios, se postuló que la administración intraamniótica de corticosteroides puede promover la inducción del trabajo de parto en mujeres.
| OBJETIVOS |
Determinar, a partir de las mejores pruebas disponibles, la efectividad y la seguridad del uso de corticosteroides para la maduración cervical e inducción del trabajo de parto en el tercer trimestre de embarazo comparado con otros métodos de inducción de trabajo de parto.
| CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN |
Ensayos clínicos que comparan los corticosteroides para la maduración cervical o la inducción del trabajo de parto con placebo/ningún tratamiento u otros métodos que los preceden en una lista predefinida de métodos de inducción del trabajo de parto (ver "Métodos de la revisión"); los ensayos incluyeron algunas formas de asignación al azar a los grupos e indicaron uno o más de las medidas de resultado preestablecidas.
Mujeres embarazadas con indicación de inducción del trabajo de parto en el tercer trimestre, con feto viable.
Ensayos clínicos que comparan los corticosteroides para la maduración cervical o la inducción del trabajo de parto con el placebo/ningún tratamiento u otros métodos que los preceden en una lista predefinida de métodos de inducción del trabajo de parto.
Dos autores de revisiones de inducción del trabajo de parto (Justus Hofmeyr y Zarko Alfirevic) preespecificaron las medidas de resultado clínicamente relevantes para ensayos sobre métodos de maduración cervical o inducción del trabajo de parto. Las diferencias fueron resueltas mediante discusión.
Se determinaron cinco medidas de resultado primarias como las más representativas dentro de aquellas medidas de efectividad y de complicaciones que son clínicamente importantes. Los análisis de subgrupos están limitados a las medidas de resultado primarias:
(1) parto vaginal no logrado al cabo de 24 horas (o de acuerdo a un periodo especificado por los autores de los ensayos);
(2) hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal (FCF);
(3) cesárea;
(4) morbilidad neonatal grave o muerte perinatal (por ejemplo, convulsiones, asfixia al nacer de acuerdo con la definición de los autores de los ensayos, encefalopatía neonatal, discapacidad en la infancia);
(5) morbilidad materna grave o muerte (por ejemplo, ruptura del útero, ingreso a unidad de cuidados intensivos, septicemia).
La morbilidad perinatal y materna y la mortalidad son medidas de resultado compuestas. Ésta no es una solución ideal puesto que algunos componentes son claramente menos graves que otros. Es posible que una intervención cause más muertes pero una morbilidad menos grave. No obstante, en el contexto de la inducción del parto a término, esto es poco probable. Todos estos eventos son poco frecuentes y sería fácil detectar un cambio modesto en su incidencia si se presentan resultados compuestos. Se explorará la incidencia de los componentes individuales como medidas de resultado secundarias (ver más adelante).
Las medidas de resultado secundarias se refieren a medidas de efectividad, complicaciones y satisfacción.
Medidas de efectividad:
(6) cuello uterino desfavorable/sin cambios después de 12 a 24 horas;
(7) inducción con oxitocina.
Complicaciones:
(8) hiperestimulación uterina sin cambios en la FCF;
(9) ruptura del útero;
(10) analgesia epidural;
(11) parto vaginal instrumental;
(12) líquido amniótico teñido con meconio;
(13) Puntuación de Apgar <7 a los 5 minutos;
(14) ingreso a unidad de cuidados intensivos neonatales;
(15) encefalopatía neonatal;
(16) muerte perinatal;
(17) discapacidad en la infancia;
(18) efectos secundarios en la madre (todos);
(19) náusea en la madre;
(20) vómito en la madre;
(21) diarrea en la madre;
(22) otros efectos secundarios en la madre;
(23) hemorragia en el postparto (según sea definida por los autores de los ensayos);
(24) complicaciones graves de la madre (por ejemplo, ingreso a unidad de cuidados intensivos, septicemia, pero excluyendo ruptura del útero);
(25) muerte de la madre.
Medidas de satisfacción:
(26) falta de satisfacción de la mujer;
(27) falta de satisfacción del cuidador.
La 'ruptura del útero' incluye todas las rupturas de un útero cicatrizado o sin cicatrizar. Se excluye la dehiscencia trivial de la herida descubierta incidentalmente en el momento de la cirugía.
Otras medidas de resultado adicionales pueden aparecer en revisiones primarias individuales, pero no contribuirán a las revisiones secundarias.
Aunque se buscaron todas las medidas de resultado mencionados anteriormente, solamente aparecen en las tablas de los análisis aquellos que tienen datos.
El término hiperestimulación uterina es problemático (Curtis 1987). En las revisiones, se utilizará la expresión "hiperestimulación uterina sin cambios en la FCF" para incluir la taquisistolia uterina (mayor número de contracciones en 10 minutos durante al menos 20 minutos) y la hipersistolia uterina o hipertonía (una contracción con una duración de al menos 2 minutos) e "hiperestimulación uterina con cambios en la FCF" para referirse al síndrome de hiperestimulación uterina (taquisistolia o hipersistolia con cambios en la frecuencia cardíaca fetal, tales como desaceleraciones persistentes, taquicardia o reducción de la variabilidad a corto plazo). No obstante, debido a las variaciones en los informes, existe la posibilidad de que haya un sesgo subjetivo en la interpretación de estos resultados. De igual manera, no siempre está claro a partir de los ensayos si estos resultados se reportan de una manera mutuamente excluyente.
Medidas de resultado incluidas en el análisis: si se tomaron medidas razonables para disminuir el sesgo del observador y si los datos estaban disponibles para el análisis de acuerdo con la asignación original.
| ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS |
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) mediante el contacto con el Coordinador de Búsqueda de Ensayos (diciembre de 2005).
El Coordinador de Búsqueda de Ensayos mantiene el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, que contiene ensayos identificados mediante:
(1) búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL);
(2) búsquedas mensuales en MEDLINE;
(3) búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de los principales congresos;
(4) búsqueda semanal de información actualizada en 37 revistas adicionales.
Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y los resúmenes de los congresos, así como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de información actualizada se pueden encontrar en la sección "Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios", dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.
A los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas más arriba, se les asigna un código (o códigos), dependiendo del tema. Los códigos están relacionados con los temas de la revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos busca el registro para cada revisión con el uso de estos códigos en lugar de palabras clave.
Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de los informes del ensayo y de las revisiones.
No se aplicó ninguna restricción de idioma.
| MÉTODOS DE LA REVISIÓN |
Se ha desarrollado una estrategia para tratar el gran volumen y complejidad de los datos de ensayos referentes a la inducción del parto. Se han estudiado muchos métodos y se han examinado los efectos que éstos tienen en varias categorías de mujeres sometidas a inducción del trabajo de parto. La mayoría de los ensayos son sobre intervenciones, y comparan dos o más métodos en varias categorías de mujeres. Los clínicos y los padres necesitan que los datos estén organizados de acuerdo con las categorías de mujeres, para poder escoger cuál es el mejor método para un escenario clínico particular. Sería muy difícil obtener estos datos a partir de cientos de informes de ensayos en un solo paso. Por lo tanto, hemos desarrollado un método de extracción de datos en dos pasos. La extracción inicial de los datos se hace en una serie de revisiones primarias organizadas de acuerdo con los métodos de inducción del parto, siguiendo una metodología estandarizada. Se van a extraer los datos de las revisiones primarias en una serie de revisiones secundarias que se organizan por categoría de mujeres (Kelly 2001).
Para evitar la duplicación de los datos en las revisiones primarias, se organizaron listas de los métodos de inducción del trabajo de parto en un orden específico, del 1 al 25. Cada revisión primaria incluye las comparaciones entre uno de los métodos (del 2 al 25) y sólo aquellos métodos que los preceden en la lista. De esta manera, la revisión sobre oxitocina intravenosa (4) incluirá solamente comparaciones contra prostaglandinas intracervicales (3), prostaglandinas vaginales (2) o placebo (1). Los métodos identificados en el futuro se agregarán al final de la lista. La lista actual está conformada como sigue:
(1) placebo/sin tratamiento;
(2) prostaglandinas vaginales;
(3) prostaglandinas intracervicales;
(4) oxitocina intravenosa;
(5) amniotomía;
(6) oxitocina intravenosa con amniotomía;
(7) misoprostol vaginal;
(8) misoprostol oral;
(9) métodos mecánicos con inclusión del catéter de Foley intraamniótico;
(10) desgarro de bolsa;
(11) prostaglandinas extra-amnióticas;
(12) prostaglandinas intravenosas;
(13) prostaglandinas orales;
(14) mifepristona;
(15) estrógenos;
(16) corticosteroides;
(17) relaxina;
(18) hialuronidasa;
(19) aceite de castor, baño o enema;
(20) acupuntura;
(21) estimulación de la mama;
(22) coito;
(23) métodos homeopáticos;
(24) óxido nítrico;
(25) misoprostol bucal o sublingual;
(26) hipnosis.
Las revisiones primarias serán analizadas de acuerdo con los siguientes subgrupos:
(1) presencia o ausencia de una cesárea previa
(2) nuliparidad o multiparidad;
(3) membranas íntegras o rotas;
(4) cuello uterino favorable, desfavorable o no definido.
Las revisiones secundarias incluirán todos los métodos de inducción del parto para cada una de las categorías de mujeres para las que se han hecho análisis de subgrupos en las revisiones primarias, e incluirán solamente cinco medidas principales de resultado. De esta manera, habrá seis revisiones secundarias sobre métodos de inducción del parto en los siguientes grupos de mujeres:
(1) nulíparas, membranas íntegras (cuello uterino desfavorable, favorable, no definido);
(2) nulíparas, membranas rotas (cuello uterino desfavorable, favorable, no definido);
(3) multíparas, membranas íntegras (cuello uterino desfavorable, favorable, no definido);
(4) multíparas, membranas rotas (cuello uterino desfavorable, favorable, no definido);
(5) cesárea previa, con membranas intactas (cuello uterino desfavorable, favorable o no definido);
(6) cesárea previa, con rotura de membranas (cuello uterino desfavorable, favorable o no definido).
Cada vez que se actualiza una revisión primaria con datos nuevos, también se actualizan las revisiones secundarias que incluyen los datos que cambiaron.
Los ensayos incluidos en las revisiones primarias se extrajeron de un grupo inicial de ensayos que cubren todas las intervenciones utilizadas en la inducción del trabajo de parto (ver detalles de la estrategia de búsqueda más arriba). El proceso de extracción de los datos se realizó centralmente. Se coordinó desde la Unidad de Apoyo a la Efectividad Clínica (CESU, del inglés, Clinical Effectiveness Support Unit, CESU) en el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Reino Unido, en cooperación con el Grupo de Embarazo y Parto de la Colaboración Cochrane. Este proceso permitió que se estandarizara la extracción de datos para todas las revisiones.
Los ensayos se revisaron inicialmente con base en los criterios de elegibilidad, utilizando un formato estandarizado y los criterios de selección básicos que se especificaron anteriormente. A continuación, se extrajeron los datos a un formulario estandarizado de extracción de datos para confirmar si eran coherentes y estaban completos. El proceso piloto incluyó los investigadores del CESU y los autores anteriores en el área de inducción del trabajo de parto.
Se extrajo información relacionada con la calidad metodológica de los ensayos en diversos aspectos. Este proceso se completó sin tener en cuenta los resultados de los ensayos. La evaluación del sesgo de selección examinaba de manera separada el proceso que se siguió en la generación de la secuencia aleatoria y el método de encubrimiento de la asignación de manera separada. Dichos datos se clasificaron como adecuados o inadecuados mediante los criterios descritos en (Tabla 01) para las revisiones.
Se examinó el sesgo de desempeño con respecto a quién se encontraba cegado en los ensayos, es decir, la paciente, el personal a cargo, el evaluador de los resultados o el analista. En muchos ensayos el personal a cargo, el evaluador y el analista fueron la misma persona. Se buscaron detalles acerca de la factibilidad y la adecuación del cegamiento en todos los niveles.
Los datos de las medidas de resultado individuales se incluyeron en el análisis si cumplían con los criterios preestablecidos en "Tipos de medidas de resultado". Se procesaron los datos del ensayo mediante la metodología descrita en el Manual de la Colaboración Cochrane (Clarke 2000). Se analizaron los datos extraídos de los ensayos sobre la base de intención-de-tratar (intention-to-treat basis) (cuando dicho análisis no se realizó en el informe original, se llevó a cabo un reanálisis si resultaba posible). Cuando faltaban datos, se solicitó aclaración a los autores originales. Si la deserción fue tal que pudiera afectar significativamente los resultados, los datos se excluyeron del metanálisis. Los autores de las revisiones primarias tomaron esta decisión que se encuentra claramente documentada. En caso de estar disponibles, los datos adicionales se incluirán en los análisis.
Se extrajeron los datos de todos los ensayos elegibles para examinar, en un análisis de sensibilidad, cómo las cuestiones de la calidad influyeron en el tamaño del efecto. En los ensayos donde el informe fue deficiente, los aspectos metodológicos se clasificaron como dudosos o se solicitó aclaración.
Debido al gran número de ensayos, no fue posible hacer una extracción doble de los datos, de manera que el nivel de acuerdo entre las tres personas que extrajeron los datos se evaluó con base en una muestra aleatoria de ensayos.
Después de extraer los datos, se distribuyeron entre los autores individuales para su introducción en el programa informático Review Manager (RevMan 2000), su verificación en cuanto a la exactitud de los mismos y su análisis mediante el uso del programa informático RevMan. En cuanto a los datos dicotómicos, se calcularon los riesgos relativos y los intervalos de confianza del 95% y, ante la falta de heterogeneidad, los resultados se reunieron mediante un modelo de efectos fijos.
Los criterios predefinidos para los análisis de sensibilidad incluyeron todos los aspectos de la evaluación de la calidad que se mencionan anteriormente, además de los aspectos de sesgo de selección, realización y desgaste.
El análisis primario se limitó a las medidas de resultado preespecificadas y al análisis de subgrupos. En caso de hallar diferencias en resultados o subgrupos no especificados, se realizaron análisis post hoc de las mismas, pero se identificaron con claridad para evitar establecer conclusiones injustificadas.
Para esta actualización, el único ensayo identificado fue evaluado independientemente por dos autores (J Kavanagh y A Kelly).
| DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS |
Se identificaron 8 ensayos mediante la estrategia de búsqueda y se consideraron para su inclusión en esta revisión (Barkai 1997; Craft 1976; Grudev 1988; Grudev 1990; Jenssen 1977; Mati 1973; Penev 1985; Ziaei 2003).
Se excluyeron 3 estudios de esta revisión porque no se trataba de ensayos controlados aleatorios, ya que 2 eran ensayos clínicos controlados (Craft 1976; Grudev 1990) y uno era una evaluación previa y posterior a la prueba de un grupo(Penev 1985).
Un estudio identificado (Barkai 1997) se excluyó porque comprendía una intervención compleja de dexametasona extraamniótica o solución salina en combinación con una sonda de Foley inflada a 30 ml. Este artículo será incluido en la revisión de "otros métodos usados para la inducción del trabajo de parto".
Hubo 2 estudios que fueron elegibles para su inclusión en la revisión. Un estudio que incluyó a 11 mujeres (Mati 1973) utilizó una inyección intraamniótica de 20 mg de dexametasona o un volumen similar de una solución salina. Los autores consideraron que esta forma de intervención para la inducción del trabajo de parto no sería realizada en la actualidad, por lo cual no se presentan sus resultados.
El segundo estudio (Jenssen 1977) examinó el efecto de un ciclo de dexametasona oral sobre las tasas de trabajos de parto espontáneos en comparación con ningún tratamiento en 120 mujeres. No se especifica el método posterior de inducción y no se indicaron medidas de resultado preestablecidas definibles. La asignación en este estudio se hizo de acuerdo con un esquema de alternación.
Un estudio que es un ensayo controlado aleatorio que compara las inyecciones intramusculares de aprofen con prednisolona en 32 mujeres con embarazo prolongado se encuentra en espera de evaluación (Grudev 1988). El informe completo del ensayo esta redactado en búlgaro y requiere traducción.
Estudios incluidos
Un estudio era elegible para su inclusión (Ziaei 2003), y se trataba de un ensayo controlado aleatorio que comparaba las inyecciones intramusculares de fosfato de dexametasona con ocitocina intravenosa en un grupo de 66 embarazadas a término con un cuello uterino favorable. El grupo de intervención recibió dos inyecciones intramusculares de fosfato de dexametasona; la primera durante el reclutamiento en el ensayo y la segunda 12 horas después. Tanto el grupo de intervención como el de control recibieron oxitocina intravenosa 24 horas después del reclutamiento.
| CALIDAD METODOLÓGICA |
Se identificó un estudio que cumplía los criterios de inclusión para esta revisión (Ziaei 2003). Era un ensayo controlado aleatorio doble ciego que incluyó a 66 mujeres. La asignación al azar se realizó mediante una tabla de números aleatorios, aunque el ocultamiento de la asignación era incierto.
| RESULTADOS |
Se incluye un ensayo con 66 mujeres. No se hallaron beneficios de la administración intramuscular de los corticosteroides con oxitocina intravenosa cuando se los comparó con la oxitocina sola. Elparto vaginal como medida de resultado primaria no se indicó dentro de las 24 horas. Se observó una tendencia no significativa hacia una reducción del número de cesáreas en el grupo de intervención, (6% versus 15%; riesgo relativo del 0,40; intervalo de confianza del 95%: 0,08 a 1,92). No se señalaron casos de hiperestimulación uterina con o sin cambios de la frecuencia cardíaca fetal. No se señaló la existencia de lactantes en ninguno de los grupos que tuviera una puntuación de Apgar menor a 7 a los 5 minutos como tampoco de fiebre en la madre.
| DISCUSIÓN |
Se desconoce la efectividad que tienen los corticosteroides para la inducción del trabajo de parto. Este método para inducir el trabajo de parto no se utiliza con frecuencia y probablemente no se justifican investigaciones adicionales en esta área.
| CONCLUSIONES DE LOS AUTORES |
Se desconoce la efectividad que tienen los corticosteroides para la inducción del trabajo de parto. Resulta imposible recomendar los corticosteroides para la inducción del trabajo de parto en la práctica clínica sobre la base de estas pruebas del ensayo.
En vista de que el uso de corticosteroides para la inducción del trabajo de parto no es de uso frecuente en la actualidad, los autores consideran que probablemente no se justifica realizar estudios adicionales en esta área.
| AGRADECIMIENTOS |
Se agradece a Sonja Henderson, Lynn Hampson y Claire Winterbottom su apoyo en la realización de esta revisión. También damos las gracias a Zarko Alfirevic, Justus Hofmeyr y Jim Neilson.
| POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS |
Ninguno conocido.
| TABLAS |
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FHR: fetal heart rate
IV: intravenous
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RCT: randomised controlled trial
| TABLAS ADICIONALES |
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| REFERENCIAS |
| GRÁFICOS |
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| CARÁTULA |
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| FUENTES DE FINANCIACIÓN |
- No se presentan las fuentes de financiación
- EPPI-Centre, Social Science Research Unit, Institute of Education, University of London UK
| Palabras clave |
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.