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Rehabilitación vocacional para personas con enfermedades mentales graves

Crowther R, Marshall M, Bond G, Huxley P
Fecha de la modificación más reciente: 28 de febrero de 2001
Fecha de la modificación significativa más reciente: 7 de diciembre de 2000

Esta revisión debería citarse como: Crowther R, Marshall M, Bond G, Huxley P. Rehabilitación vocacional para personas con enfermedades mentales graves (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

Las tasas de desempleo son altas entre las personas con enfermedades mentales graves, aunque las encuestas muestran que la mayoría de ellas quiere trabajar. Los servicios de rehabilitación vocacional existen para ayudar a las personas con enfermedades mentales a que encuentren trabajo. Tradicionalmente, estos servicios ofrecen un periodo de preparación (Entrenamiento Prevocacional), antes de tratar de ubicar a los clientes en empleos competitivos (abiertos). Más recientemente, algunos servicios han comenzado a ubicar a los clientes inmediatamente, mientras que proporcionan apoyo dentro del trabajo (Empleo Apoyado). No es claro si este abordaje es más efectivo.

Objetivos

Evaluar los efectos del Entrenamiento Prevocacional y del Empleo Apoyado (para personas con enfermedades mentales graves) entre sí y compararlos contra la atención convencional (en el hospital o en la comunidad). Además, se pretende evaluar los efectos de: (a) variedades especiales de Entrenamiento Prevocacional (modelo de Clubes) y de Empleo Apoyado (modelo de Ubicación y Apoyo Individual); y (b) técnicas para mejorar cada abordaje, por ejemplo mediante pagos o intervenciones psicológicas.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en CINAHL (1982-1998), la Biblioteca Cochrane (The Cochrane Library) (Issue 2, 1999), EMBASE (1980-1998), MEDLINE (1966-1998) y en PsycLIT (1887-1998). Se examinaron las listas de referencias de los estudios elegibles y de revisiones, y se contactó a investigadores en el tema para identificar estudios sin publicar.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios dirigidos a la rehabilitación vocacional en personas con enfermedades mentales graves.

Recopilación y análisis de datos

Dos evaluadores hicieron una selección confiable de los estudios incluidos. Dos revisores obtuvieron los datos separadamente y luego los cruzaron. Se contactó a los autores de los ensayos para obtener información adicional. Se calcularon medidas de riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% para los datos dicotómicos homogéneos. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios para los datos dicotómicos heterogéneos. Los datos continuos se presentaron en tablas (hubo datos continuos insuficientes para hacer metanálisis formales). Se hizo un análisis de sensibilidad, excluyendo los ensayos de baja calidad.

Resultados principales

Se identificaron dieciocho ensayos controlados aleatorios de razonable calidad. El principal hallazgo se refiere al resultado primario (número de sujetos bajo un empleo competitivo). El Empleo Apoyado fue significativamente más efectivo que el Entrenamiento Prevocacional. Por ejemplo, a los 18 meses, un 34% de las personas con Empleo Apoyado tenían una ocupación, contra 12% con Entrenamiento Prevocacional (RR de efectos aleatorios (desempleo) 0.76 IC del 95% 0.64 a 0.89, NNT 4.5). Los clientes en el programa de Empleo Apoyado también ganaron más y trabajaron más horas por mes que aquellos en Entrenamiento Prevocacional. No hubo evidencia que indicara que el Entrenamiento Prevocacional era más efectivo para ayudar a los clientes a obtener un empleo competitivo, en comparación con la atención estándar en la comunidad.

Conclusiones de los autores

El empleo apoyado es más efectivo que el Entrenamiento Prevocacional como ayuda para obtener un empleo competitivo en personas con enfermedades mentales graves. No hay evidencia clara que indique que el Entrenamiento Prevocacional sea efectivo.

Esta revisión debería citarse como:
Crowther R, Marshall M, Bond G, Huxley P Rehabilitación vocacional para personas con enfermedades mentales graves (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Una mayoría de las personas con enfermedades mentales graves desearían trabajar, y existen graves razones de tipo ético, social y clínico que obligan a ayudarlos a alcanzar esta meta. El Entrenamiento Prevocacional y el Empleo Apoyado son dos abordajes diferentes para ayudar a que las personas con enfermedades mentales graves obtengan un empleo. El principio fundamental del Entrenamiento Prevocacional consiste en que es necesario un periodo de preparación antes de ingresar a un empleo competitivo. En contraste, el principio clave del Empleo Apoyado plantea que la ubicación en un empleo competitivo debe ocurrir lo más rápido posible, seguida de un apoyo y un entrenamiento en el trabajo. Esta revisión sistemática encontró que las personas que recibían un programa de Empleo Apoyado tenían significativamente más probabilidad de tener un empleo competitivo que aquellas que recibían Entrenamiento Prevocacional (34% de empleados a los 12 meses en el grupo de Empleo Apoyado comparado con 12% en el grupo de Entrenamiento Prevocacional).


ANTECEDENTES

Las Personas con trastornos mentales graves tienen altas tasas de desempleo. En estados Unidos, estas tasas se han calculado entre 75% y 85% en estas personas (Lehman 1995, Ridgeway 1998), mientras que en el Reino Unido se han reportado tasas entre 61% y 73% (McCreadie 1992, Meltzer 1995). Estas tasas tan altas reflejan la discapacidad que causan las enfermedades mentales graves, pero también reflejan la discriminación (las tasas de desempleo son mayores que en otros grupos de discapacitados - ONS 1998) y la baja prioridad que se le da al empleo en los servicios psiquiátricos (Lehman 1998). A pesar de las altas tasas de desempleo entre las personas con enfermedades mentales graves, las encuestas han mostrado consistentemente que la mayoría de ellos quieren trabajar (Hatfield 1992, Lehman 1995, Shepherd 1994).

Hay razones obligatorias de orden ético, social y clínico para ayudar a que las personas con enfermedades mentales trabajen. Desde un punto de vista ético, el derecho al trabajo es preservado dentro de la Declaración Universal de Derechos Humanos de 1948 y ha sido incorporado dentro de las actas nacionales sobre discapacidad en Europa y en América. Desde un punto de vista social, las altas tasas de desempleo son un índice de la exclusión social de que son objeto las personas con enfermedades mentales graves, las cuales muchos gobiernos, incluyendo el del Reino Unido están comprometidos a reducir (DoH 1998). Finalmente, desde un punto de vista clínico, el empleo puede provocar una mejoría en los desenlaces de enfermedades mentales graves, ya que aumenta el sentido de autoestima, alivia los síntomas psiquiátricos y reduce la dependencia y las recaídas (Lehman 1995).

La ayuda dirigida a que las personas con enfermedades mentales trabajen, no es una idea nueva. El valor terapéutico que tiene el trabajo fue reconocido por los pioneros del movimiento de los asilos y, en sus últimos días, muchos grandes asilos dependían de la labor que desempeñaban sus internos en granjas, talleres o en equipos de trabajo (Jones 1993). En la medida en que los asilos cerraban, la experiencia laboral jugaba un papel importante en la preparación de los pacientes para el alta. Aquellos que se desempeñaban bien en ciertas tareas dentro del hospital, era gradualmente reinsertados al trabajo en la comunidad, a menudo a través de acuerdos especiales logrados con empleadores locales. En la medida en que la atención comunitaria se desarrollaba, estos acuerdos evolucionaron a la aparición de empresas o talleres que proporcionaban empleos protegidos dentro de un ámbito laboral segregado (Gervey 1994). Tales talleres protegidos pretendían ubicar a los clientes dentro de un empleo competitivo después de un periodo de entrenamiento vocacional, pero los estudios de seguimiento mostraban una tasa de éxito solamente entre cinco y diez por ciento (Bond 1988, Connors 1987).

El movimiento de Casas de clubes surgió en los años 50 como una reacción a los empleos protegidos tradicionales y ante la ausencia de un énfasis sobre el trabajo dentro de los servicios de salud mental (Macias 1995). El movimiento de Casas de clubes promovía que podían alcanzarse mejores resultados laborales al promover la autonomía del paciente en ambientes que no eran psiquiátricos (conocidos como Casas de Clubes o Clubes). El Club es un edificio manejado por los clientes y por el personal asistencial dentro de una relación igualitaria, en donde los clientes se encuentran para realizar actividades sociales, proporcionarse apoyo mutuo y nivelar la experiencia laboral. Como sucede con el entrenamiento prevocacional tradicional, el abordaje mediante Clubes implica un periodo de preparación antes que los clientes intenten retornar a un empleo competitivo. Este periodo de preparación tiene dos etapas: trabajos ordenados para cada día y Empleo Transitorio (Beard 1982). La primera se refiere a un proceso en donde los clientes se unen a grupos de trabajo (que trabajan junto con el personal asistencial) para hacerse cargo del manejo y mantenimiento del Club). El trabajo por equipos se percibe como un medio para preparar el paso hacia el Empleo Transitorio. Este se refiere a la ubicación de los clientes en una serie de trabajos remunerados pero temporales que son controlados por el Club, con el fin de ayudarlos a desarrollar habilidades y la confianza necesaria para afrontar un empleo competitivo (Bond 1998a). Aunque no hay guías rígidas para indicar la duración de tiempo bajo el trabajo en equipo, se aconseja a los clientes que no busquen un empleo competitivo hasta que no hayan tenido éxito con el Empleo Transitorio, y se les recuerda que son libres de retornar al trabajo en equipo en cualquier momento (Bilby 1992). El mutuo enriquecimiento entre los Clubes y los abordajes tradicionales, ha conducido al desarrollo de varios abordajes híbridos (o abordajes con pasos eclécticos), que combinan, por ejemplo, el empleo transitorio con un entrenamiento previo al empleo (Bond 1998a).

A mitad de los años 80, surgió un nuevo abordaje dentro de la rehabilitación vocacional, conocido como Empleo Apoyado, que trataba de ubicar a los clientes en empleos competitivos sin una preparación extensa para ello (Bond 1992). Originalmente desarrollado para personas con dificultades de aprendizaje, el Empleo Apoyado ha sido definido como un trabajo remunerado que tiene lugar en ámbitos laborales normales, junto con el suministro de servicios constantes de apoyo (Becker 1994, Bond 1998a). Aquellos que proponen el Empleo Apoyado, tiene dos objeciones frente el Entrenamiento Prevocacional (Bilby 1992, Bond 1997a). En primer lugar, planten que promueve la dependencia e impide a los clientes que encuentren un empleo competitivo. En segundo lugar, plantean que el Entrenamiento Prevocacional no es efectivo en el desarrollo de habilidades para el trabajo. En vez de ello, proponen tratar de ubicar a los pacientes lo más rápido posible en posiciones laborales competitivas, en donde recibirán apoyo intenso durante el trabajo y entrenamiento por personal conocido como Preparador Laboral (Anthony 1987).

El Apoyo y Ubicación Individual es una variante cuidadosamente especificada del Empleo Apoyado que se caracteriza por seis principios fundamentales: (1) la meta es lograr un empleo competitivo en ámbitos labores integrados a la economía de la comunidad; (2) se espera que los clientes obtengan directamente los trabajos y no después de someterse a un entrenamiento prevocacional largo (búsqueda rápida de empleo); (3) la rehabilitación es un componente integral del tratamiento en salud mental y no un servicio separado; (4) los servicios se basan en las preferencias y en la elección de los clientes; (5) la evaluación es continua y se basa en experiencia laborales reales; y (6) el apoyo continúa de manera indefinida (Bond 1998b). El cumplimiento a las guías de Apoyo y Ubicación Individual puede medirse a través de una escala de fidelidad (Bond 1997b).

Algunos experimentos naturales han sugerido que el Empleo Apoyado es una intervención aceptable que ayuda a que las personas se mantengan en su trabajo. Por ejemplo, Drake-New Hampshire2 estudió un Centro de Salud Mental Comunitario que estaba obligado a eliminar su programa de día debido a recortes presupuestales. Como reemplazo de los servicios de atención de día, se inició un programa de Empleo Apoyado. Drake-New Hampshire2 comparó la transformación del centro de día contra un segundo centro, el cual continuaba ofreciendo atención de día junto con servicios prevocacionales tradicionales. Los clientes tratados en con Empleo Apoyado mostraron un aumento en las tasas de empleos competitivos, mientras que no se encontraron cambios en el centro que prestaba atención tradicional y que no sufrió esta transformación. Después de culminar la transformación inicial, el segundo centro se convirtió posteriormente en un programa de Empleo Apoyado, que tuvo resultados favorables similares (Clark 1996). Se han reportado resultados favorables a partir de un tercer centro de día que hizo una transformación parcial en un modelo de Empleo Apoyado con Ubicación y Apoyo Individual (Bailey-New Hampshire).

Tanto el Entrenamiento Prevocacional (tradicional, mediante Clubes) como el Empleo Apoyado son ampliamente utilizados. En los Estados Unidos hay 3000 centros de rehabilitación psiquiátrica que ofrecen entrenamiento prevocacional tradicional y cerca de 230 Clubes. También hay cerca de 36,000 personas con enfermedades mentales bajo programas de Empleo Apoyado (Bond 1998a, Wehman 1997). En el Reino Unido hay cerca de 135 organizaciones que ofrecen Entrenamiento Prevocacional y 77 que ofrecen Empleo Apoyado (ERMIS 1998). Se desconoce si el Entrenamiento Prevocacional y el Empleo Apoyado son igualmente efectivas.


OBJETIVOS

El objetivo principal era determinar qué tan efectivos son el Entrenamiento Prevocacional y el Empleo Apoyado para ayudar a las personas con enfermedades mentales graves a obtener un empleo competitivo (abierto). La revisión también examinó cómo estas intervenciones afectaban otros resultados clínicos y laborales. Las principales comparaciones dentro de la revisión son las siguientes:

1. Entrenamiento Prevocacional versus atención tradicional en el hospital; 2. Entrenamiento Prevocacional (junto con atención tradicional en la comunidad) versus atención tradicional en el hospital; 3. Empleo Apoyado (junto con atención tradicional en la comunidad) versus atención tradicional en la comunidad; 4. Entrenamiento Prevocacional versus Empleo Apoyado.

Además, la revisión examinó la efectividad de modificaciones diseñadas a mejorar los abordajes para la rehabilitación vocacional (como remuneración o intervenciones psicológicas) y la efectividad de subtipos bien caracterizados de Entrenamiento Prevocacional (modelo de Clubes) y de Empleo Apoyado (modelo de Ubicación y Apoyo Individual). La revisión no consideró la efectividad del Tratamiento Asertivo en la Comunidad, ni de otras formas de manejo de casos para mejorar los resultados laborales, ya que estos abordajes más generales para mejorar la atención en la comunidad, han sido revisados en otra parte (Marshall 1999a, Marshall 1999b).


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios relevantes que proporcionen datos que puedan analizarse de acuerdo con la intención de tratar.

Tipos de participantes

Los abordajes de rehabilitación vocacional no estaban diseñados para un grupo diagnóstico específico ni eran aquellos que se aplican de acuerdo con la especificidad diagnóstica en la práctica cotidiana. Por lo tanto, para los propósitos de esta revisión, el principal requisito de los participantes era que fueran similares a aquellos que típicamente asisten a los servicios de rehabilitación vocacional. Dentro de los criterios de inclusión específicos, se considera que la mayoría de los clientes en los ensayos: (a) tuvieran edades entre 18-65; y (b) que tuvieran trastornos mentales graves definidos como: esquizofrenia y trastornos similares, trastorno bipolar o depresión con características psicóticas. El abuso de sustancias no se consideró como un trastorno mental grave, pero los ensayos eran elegibles si los participantes tenían un problema con el abuso de sustancias además de un trastorno mental. Se excluyeron los ensayos en donde la mayoría de los participantes tenían un problema de aprendizaje.

Tipos de intervención

Se definieron cuatro intervenciones: Entrenamiento Prevocacional, Empleo Apoyado, abordajes modificados y atención convencional.

1. Entrenamiento Prevocacional

Se definió como cualquier abordaje de rehabilitación vocacional en donde se espera que los participantes se sometan a un periodo de preparación, antes de estimular en ellos la búsqueda de un empleo competitivo. Esta preparación puede comprender trabajos en un ambiente protegido (como un taller o una unidad de trabajo) o algún tipo de entrenamiento previo al empleo o de empleo transitorio. Los abordajes tradicionales (talleres protegidos) y con Clubes se clasificaron como Entrenamiento Prevocacional.

2. Empleo Apoyado

Se definió como cualquier abordaje de rehabilitación vocacional que intentara ubicar inmediatamente a los clientes en un empleo competitivo. Se aceptaba que hubiera un corto periodo de preparación, pero este debía tener una duración menor a un mes y no debía incluir una ubicación laboral en un ambiente protegido, o entrenamiento o empleo transitorio. El programa de Ubicación y Apoyo Individual se definió como un tipo de Empleo Apoyado que cumple con los seis principios mencionados en la sección de Antecedentes.

3. Modificaciones de los programas de rehabilitación vocacional

Los programas modificados se definieron como abordajes de Entrenamiento Prevocacional o de Empleo Apoyado que hayan sido mejorados mediante ciertas técnicas para aumentar la motivación de los participantes. Típicamente, estas técnicas consisten de pagos por la participación en el programa o alguna forma de intervención psicológica.

4. La atención convencional se definió como la atención psiquiátrica habitual que se presta a pacientes en el ensayo, sin que incluya un componente vocacional específico. En todos los ensayos que comparaban una intervención contra la atención convencional, los pacientes recibirían la intervención bajo estudio junto con la atención convencional (a menos que se mencionara que era de otra forma). Así, por ejemplo, en un ensayo que compare Entrenamiento Prevocacional contra atención convencional en la comunidad, los pacientes en el grupo de Entrenamiento Prevocacional también recibirían servicios convencionales de atención en la comunidad, tales como citas ambulatorias.

Tipos de medidas de resultado

El resultado primario fue el número de clientes bajo un empleo competitivo en diferentes puntos de tiempo (definida como la posición de tiempo completo o de tiempo parcial que el cliente tiene en un ámbito laboral normal, para el cual reciben un pago de acuerdo con la tasa de mercado).

Las medidas secundarias de resultado se agruparon en tres categorías principales.

1. Otros resultados laborales:

1.1 en cualquier forma de empleo (definida como empleo competitivo, empleo transitorio, empleo protegido o trabajo voluntario);

1.2 en cualquier programa de empleo o de educación (tal y como se define anteriormente pero incluyendo personas bajo cursos de entrenamiento o en programas educativos de tiempo parcial o completo); 1.3 promedio de horas por mes en un empleo competitivo; 1.4 promedio de ganancias mensuales.

2. Resultados clínicos:

2.1 Número de pérdidas en el seguimiento (para ensayos con controles del hospital o de la comunidad solamente) o número de sujetos que no participaron en el programa (para los ensayos que comparan diferentes abordajes de RV); 2.2 Hospitalizaciones (para ensayos con controles de la comunidad) o número de sujetos que viven en la comunidad al final del estudio (si los controles son de hospitales); 2.3 Otros resultados clínicos (síntomas, calidad de vida y funcionamiento social).

3. Costos:

3.1 Promedio de costos mensuales del programa (costos directos del programa experimental versus costos directos del programa de control); 3.2 Promedio de costos mensuales de la atención en salud (incluyendo costos por todos los servicios médicos/psiquiátricos, pero excluyendo las ganancias o los costos transferidos, por ejemplo, beneficios obtenidos).


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Schizophrenia Group

Ver: Estrategia de búsqueda del Grupo Colaborador de Revisión (Collaborative Review Group)

1. Búsqueda electrónica

La búsqueda se inició diseñando una lista de términos de búsqueda a partir de la lectura de revisiones en el tema y mediante consultas hechas con expertos en rehabilitación vocacional.

1.1 Se hicieron búsquedas en CINAHL (Enero 1982 - Diciembre1998) utilizando la estrategia de búsqueda del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) para ensayos controlados aleatorios, combinada con la frase:

[(SUPP* EMPLOY*) or (EMPLOYMENT) or (PSYCHOSOCIAL REHAB*) or (PSYCHIATRCI REHAB*) or (OCCUPATIONAL REHAB*) or (SOC* REHAB*) or (WORK REHAB*) or (JOB REHAB*) or (SHELTERED WORK*) or (TRANSITIONAL EMP*) or (REHABILITATION COUNSELLING) or (VOCATION*) r (FOUNTAIN HOUSE*) or (FOUNTAIN-HOUSE*) or (CLUBHOUSE*) or (CLUB-HOUSE*).

Los resultados de esta búsqueda después se combinaron con una búsqueda que utilizó el término principal de indexación: MENTAL-DISORDERS.

1.2 Se hicieron búsquedas en la Biblioteca Cochrane (The Cochrane Library) (Issue 2, 1999) utilizando los siguientes términos:

[(SUPP* EMPLOY*) or (EMPLOYMENT) or (PSYCHOSOCIAL REHAB*) or (PSYCHIATRIC REHAB*) or (OCCUPATIONAL REHAB*) or (SOC* REHAB*) or (WORK REHAB*) or (JOB REHAB*) or (SHELTERED WORK*) or (TRANSITIONAL EMP*) or (REHABILITATION COUNSELLING) or (VOCATION*) or (FOUNTAIN HOUSE*) or (FOUNTAIN-HOUSE*) or (CLUBHOUSE*) or (CLUB-HOUSE*) and (MENTAL ILLNESS or SCHIZOPHRENIA)]

1.3 Se hicieron búsquedas en EMBASE (Enero 1980 - Diciembre 1998) utilizando la estrategia de búsqueda del Grupo Cochrane de Esquizofrenia para ensayos controlados aleatorios, combinada con la frase:

[(SUPP* EMPLOY*) or (EMPLOYMENT) or (PSYCHOSOCIAL REHAB*) or (PSYCHIATRCI REHAB*) or (OCCUPATIONAL REHAB*) or (SOC* REHAB*) or (WORK REHAB*) or (JOB REHAB*) or (SHELTERED WORK*) or (TRANSITIONAL EMP*) or (REHABILITATION COUNSELLING) or (VOCATION*) or (FOUNTAIN HOUSE*) or (FOUNTAIN-HOUSE*) or (CLUBHOUSE*) or (CLUB-HOUSE*). Los resultados de esta búsqueda después se combinaron con una segunda búsqueda que utilizó todos los sub-encabezados del término principal de indexación: MENTAL-DISEASE

1.4 Se hicieron búsquedas en MEDLINE (Enero 1966 - Diciembre 1998) utilizando la estrategia de búsqueda del Grupo Cochrane de Esquizofrenia para ensayos controlados aleatorios, combinada con la frase:

[(SUPP* EMPLOY*) or (EMPLOYMENT) or (PSYCHOSOCIAL REHAB*) or (PSYCHIATRCI REHAB*) or (OCCUPATIONAL REHAB*) or (SOC* REHAB*) or (WORK REHAB*) or (JOB REHAB*) or (SHELTERED WORK*) or (TRANSITIONAL EMP*) or (REHABILITATION COUNSELLING) or (VOCATION*) or (FOUNTAIN HOUSE*) or (FOUNTAIN-HOUSE*) or (CLUBHOUSE*) or (CLUB-HOUSE*). Los resultados de esta búsqueda después se combinaron con una segunda búsqueda que utilizó todos los sub-encabezados del término principal de indexación: MENTAL-DISORDERS

1.5 Se hicieron búsquedas en PsycLIT (Enero 1887- Diciembre 1998) utilizando la estrategia de búsqueda del Grupo Cochrane de Esquizofrenia para ensayos controlados aleatorios, combinada con la frase:

[(SUPP* EMPLOY*) or (EMPLOYMENT) or (PSYCHOSOCIAL REHAB*) or (PSYCHIATRIC REHAB*) or (OCCUPATIONAL REHAB*) or (SOC* REHAB*) or

(WORK REHAB*) or (JOB REHAB*) or (SHELTERED WORK*) or (TRANSITIONAL EMP*) or (REHABILITATION COUNSELLING) or (VOCATION*) or (FOUNTAIN HOUSE*) or (FOUNTAIN-HOUSE*) or (CLUBHOUSE*) or (CLUB-HOUSE*).

Esta estrategia de búsqueda identificó 40 ensayos confirmados y 13 artículos de revisión.

2. Búsqueda de referencias

Se examinó la sensibilidad de la estrategia de búsqueda, comparando los resultados de la búsqueda con las listas de referencias de las revisiones y artículos identificados, para determinar cuántos ensayos citados no habían sido detectados. De tres ensayos citados en las revisiones que no fueron detectados, había dos que no aparecían en las bases de datos. El tercero estaba indexado bajo el término 'DELIVERY OF HEALTH CARE/INTEGRATED'. Este término luego se agregó a la estrategia de búsqueda, la cual se corrió de nuevo, pero no se detectaron ensayos adicionales. Finalmente, los resultados de la búsqueda se compararon contra la sección de bibliografía de dos tesis de Doctorado sin publicar (Kim 1998, Schneider 1998), pero no se detectaron más ensayos.

3. Contacto personal

Se contactó a investigadores en el tema para identificar estudios sin publicar.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

1. Selección de los estudios

Un revisor (RC) llevó a cabo la búsqueda electrónica inicial. La lista de las publicaciones identificadas mediante la estrategia de búsqueda fue examinada por dos revisores que trabajaron independientemente (MM, RC). Cada uno de ellos descartó las publicaciones irrelevantes y retuvo solamente aquellos ensayos que hubieran comparado algún tipo de rehabilitación vocacional contra un tratamiento control. Luego los revisores adquirieron copias de todos los artículos referentes a ensayos relevantes. Una vez adquiridos, los dos revisores los leyeron de modo independiente para decidir si los ensayos eran elegibles para la revisión y los asignaban dentro de una de seis comparaciones posibles (Entrenamiento Prevocacional versus controles de un hospital; Entrenamiento Prevocacional versus controles de la comunidad; Empleo Apoyado versus Entrenamiento Prevocacional; Empleo Apoyado versus controles de la comunidad; modificaciones de programas de rehabilitación vocacional). Se evaluó el nivel de acuerdo entre los evaluadores con respeto a las elegibilidad global y la asignación de los ensayos a las comparaciones.

2. Evaluación de la calidad

MM y RC evaluaron cada ensayo de acuerdo con las tres categorías de encubrimiento de la asignación, descritas en el Manual de la Colaboración Cochrane (Cochrane Collaboration Handbook) (Clarke 1999): A - adecuado (es decir, el método para asignar los participantes a las intervenciones era sólido contra la introducción de sesgos por parte de pacientes y clínicos, y estaba claramente descrito); B - no es claro el método de encubrimiento de la asignación; C - inadecuado (el método de asignación no era sólido contra la introducción de sesgos por parte de pacientes y clínicos). Cuando no era claro el método de encubrimiento de la asignación, se contactó a los autores de los ensayos para obtener detalles adicionales. No es posible hacer un cegamiento de pacientes y de clínicos tratantes en ensayos sobre rehabilitación vocacional. También es difícil que aquellos que evalúan los resultados estén cegados con respecto a la asignación a los grupos, ya que están obligados a recolectar datos que indican la asignación al grupo (por ejemplo, los días transcurridos en diferentes tipos de empleo). Sin embargo, se evaluó los ensayos con respecto a la independencia que había entre los evaluadores y aquellos que proporcionaban la intervención.

3. Obtención de los datos

Todos los datos fueron obtenidos por ambos revisores trabajando independientemente y luego esta información fue cruzada para garantizar la confiabilidad.

4. Manejo de los datos

4.1 Datos que faltan

4.1.1 Pérdidas inaceptables en el seguimiento: se realizó un análisis de sensibilidad excluyendo los ensayos que tuvieron pérdidas en el seguimiento mayores al 80%. Adicionalmente, entre los estudios incluidos, la revisión no reportó los datos sobre resultados que consideraran a menos del 50% de los sujetos evaluados en la línea de base cuyos resultados no fueron evaluados durante el seguimiento.

4.1.2 Análisis por intención de tratar: se asumió que los pacientes perdidos en el seguimiento continuaron desempleados, tal y como se sugiere en estudios anteriores (Bond 1984).

4.2 Datos dicotómicos (p. Ej. si / no)

Se calcularon medidas de riesgo relativo con intervalos de confianza (IC) del 95% y los números necesarios a tratar (NNT) para los resultados relevantes. Se escogió el riesgo relativo y no la odds ratio porque esta última medida tiende a sobrestimar la magnitud del efecto cuando las tasas de eventos son altas (Clarke 1999). El NNT se calculó como el inverso de la reducción en el riesgo absoluto, y los intervalos de confianza se calcularon mediante el programa Arcus Quickstat(c).

4.3 Datos continuos

Los datos continuos se reportaron en el MetaView cuando seguían una distribución normal y cuando había datos para una misma variable en más de un ensayo. De no ser así, los datos continuos, incluyendo datos asimétricos (ver sección 4.3.2) y aquellos que se analizaron con métodos no paramétricos, se reportan en las tablas o en el texto de la revisión.

4.3.1 Análisis por intención de tratar: en el caso de los datos continuos, se presentó un análisis de los sujetos que completaron los ensayos.

4.3.2 Escalas de evaluación: se excluyeron los datos de escalas, si fueron obtenidos mediante una escala que no estuviera publicada, o mediante un subconjunto de ítems provenientes de una escala (ver Marshall 2000 para la justificación de esto).

4.3.2 Datos asimétricos: los datos continuos de resultados en salud mental habitualmente no siguen una distribución normal (son asimétricos). Puede no ser apropiado analizar estos datos con métodos paramétricos, como los que se usan en el MetaView. En esta revisión se evaluó el grado de asimetría de los datos continuos, multiplicando la desviación estándar por 1.96. Si el resultado era menor al valor del promedio, entonces los datos se introducían en el MetaView; de no ser así, se reportaban en el texto o en las tablas (Altman 1996). También se reportaron en las tablas los datos que se analizaron con estadísticas no paramétricas.

4.3.3 Transformación de los datos: los datos se reportaron tal y como se presentaron en los estudios originales, haciendo dos excepciones: En primer lugar, aquellas variables continuas referentes a costos o días de empleo, se transformaron en una sola escala común (como promedio de días con empleo por mes o promedio mensual de costos) con el fin de facilitar las comparaciones. En segundo lugar, se calculó el número de clientes que no participaron en el programa, tomando el número de clientes que no fueron entrevistado nuevamente al final del seguimiento, o bien, tomando las tasas reales de no participación (cuando fueron reportadas en el ensayo y cuando eran mayores al número de sujetos que no fueron entrevistados de nuevo). Los clientes no se contaron como sujetos que no participaron, si la razón para ello era que estaban en un empleo alternativo o en una ubicación educativa.

5. Subanálisis

Hay dos subtipos de abordajes de Entrenamiento Prevocacional y de Empleo Apoyado (los modelos de Clubes y de UAI, respectivamente) que han sido detallados suficientemente como para considerarlos abordajes por derecho propio (ver anteriormente para detalles al respecto). Los datos de los ensayos que usaron estos abordajes fueron incluidos en las comparaciones principales entre Entrenamiento Prevocacional y Empleo Apoyado, pero también se presentaron por separado como subanálisis.

6.Heterogeneidad

Se evaluó la heterogeneidad entre los resultados de los ensayos, examinando las presentaciones gráficas y calculando una prueba de Ji - Cuadrado para heterogeneidad. Si había heterogeneidad (valor P del Ji - Cuadrado <0.1) los datos fueron nuevamente analizados con un modelo de efectos aleatorios. Si seguía habiendo heterogeneidad, el riesgo relativo de resumen fue interpretado con cautela, y se hicieron esfuerzos por identificar la fuente de heterogeneidad.

7. Manejo del sesgo de publicación

Los datos de todos los ensayos identificados y seleccionados, fueron introducidos en un gráfico de embudo (funnel graph) (efecto del ensayo versus tamaño del ensayo) para intentar investigar la presencia de un sesgo de publicación evidente.

8. Tablas y figuras

Los datos fueron registrados en RevMan de modo que el área a la izquierda de la línea de "no efecto" indicaban un resultado "favorable" para la primera intervención mencionada en el título de la comparación. Por ejemplos, en los ensayos que compararon Empleo Apoyado contra Entrenamiento Prevocacional, un resultado ubicado a la izquierda de la línea de "no efecto" indicaría un resultado favorable para el Empleo Apoyado, mientras que un resultado ubicado a la izquierda indicaría un resultado favorable para el Entrenamiento Prevocacional .


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

1. Estudios excluidos

Se excluyeron treinta y un estudios (ver "Tabla de estudios excluidos"): diecisiete de ellos no eran aleatorios, y catorce fueron clasificados como ensayos controlados aleatorios. Los estudios que no eran aleatorios eran: una encuesta (sin un grupo de comparación); tres comparaciones transversales; cinco comparaciones no controladas del tipo "antes y después", y ocho diseños cuasiexperimentales (ensayos comparativos que no intentaron hacer asignaciones al azar). Los ensayos controlados aleatorios que se excluyeron eran: cinco ensayos sobre Entrenamiento Prevocacional versus atención convencional (en dos de ellos no era claro el número de participantes con enfermedades mentales, y en tres no se pudieron analizar los datos de acuerdo con la intención de tratar): cuatro ensayos sobre modificaciones de un programa de Entrenamiento Prevocacional versus Entrenamiento Prevocacional (en tres de ellos, no era claro el número de participantes, mientras que el otro ensayo se refería al aumento en la productividad y no en ayudar a los pacientes a encontrar empleo); y cinco ensayos sobre abordajes de atención en la comunidad que no consideraron intervenciones vocacionales específicas (tres de ellos sobre tratamiento asertivo en la comunidad y dos sobre otros tipos de abordaje), aunque los ensayos reportaron las tasas de empleo. Con respecto a los ensayos que no pudieron analizarse de acuerdo con la intención de tratar, están los siguientes: en Briggs-Minnesota no era claro el número de participantes; en Kaufman-Pittsburgh no se reportó el número de sujetos asignados al azar a los grupos de tratamiento y de control; y en Ryan-Connecticut hubo exclusiones considerables de participantes en el grupo de tratamiento después de la aleatorización (por ejemplo, se excluían aquellos clientes que no completaban tres meses en el grupo de Entrenamiento Prevocacional).

2. Estudios en curso

Se identificaron dos estudios en curso, incluyendo un gran estudio multicéntrico sobre Empleo Apoyado versus Entrenamiento Prevocacional (Carey-US 8 site).

3. Evaluaciones pendientes

Hay cuatro estudios pendientes de ser evaluados: tres fueron publicados en libros que fueron difíciles de obtener (uno de ellos estaba en holandés) y otro no estaba publicado.

4. Estudios incluidos

Dieciocho estudios cumplieron los criterios de inclusión para la revisión (ver "Tabla de estudios incluidos" para detalles completos).

4.1 Participantes

Las persona con esquizofrenia están bien representadas en los ensayos sobre Entrenamiento Prevocacional versus Empleo Apoyado (promedios ponderados de 52.4% y 78.7%). Las mujeres estuvieron bien representadas. Hubo datos insuficientes para evaluar la representación de personas pertenecientes a minoría étnicas. Las mujeres, las minorías étnicas y las personas con esquizofrenia, estuvieron bien representadas en los ensayos sobre Empleo Apoyado versus Entrenamiento Prevocacional (promedios ponderados de 49.8%, 37.9% y 60.2% respectivamente).

4.2 Intervenciones

4.2.1 Entrenamiento prevocacional: Becker-Fort Worth comparó la atención proporcionada en una unidad especializada de rehabilitación con un programa vocacional integral contra un programa de rehabilitación continua durante la hospitalización. Kuldau-California comparó un programa de rehabilitación que incluía trabajo protegido, internación en una vivienda de comunidad terapéutica y en una vivienda transitoria, contra una intervención de control que incluía la atención convencional en el hospital con un plan de rápido egreso. Walker-Massachusetts comparó la ubicación diurna en una unidad terapéutica industrial fuera del hospital contra la atención convencional en el hospital. Beard-NewYork comparó el modelo de rehabilitación vocacional de Clubes contra la atención convencional en la comunidad. Dincin-Chicago comparó el programa de "Umbral" que incluía trabajo en grupos y empleo transitorio contra la atención convencional en la comunidad que incluía seis horas de psicoterapia de apoyo y consultas cada quince días con un psiquiatra. Griffiths-London comparó un programa de rehabilitación que utilizó hospital de día y talleres industriales contra la atención convencional en la comunidad que incluía apoyo en el hogar y centros de día. Okpaku-Nashville comparó un manejo de casos orientado hacia el empleo que incluía una evaluación laboral y una preparación para el empleo, contra el manejo convencional de casos. Wolkon-Cleveland comparó el asesoramiento individual y el trabajo transitorio contra la atención convencional en la comunidad.

4.2.2 Modificaciones del entrenamiento prevocacional: Bell-Connecticut modificó el programa de entrenamiento prevocacional y examinó el efecto de la remuneración sobre la consecución de trabajos protegidos cerca de un hospital. Blankertz-Philadelph y Kline-Philadelphia examinaron los efectos de intervenciones psicológicas (diseñadas para aumentar la motivación) sobre el reclutamiento en servicios de rehabilitación vocacional en la comunidad. Los grupos control recibieron servicios de rehabilitación vocacional pero no intervenciones psicológicas. Bond-Chicago1 comparó un abordaje gradual (de experiencia en equipos de trabajo hasta llegar a empleos transitorios) contra un abordaje acelerado que involucraba una ubicación inmediata en un empleo transitorio.

4.2.3 Empleo apoyado: Chandler-LongBeach comparó el Tratamiento Asertivo en la Comunidad, combinado con Empleo Apoyado contra la atención convencional en la comunidad (que no incluía un Tratamiento Asertivo en la Comunidad). En los estudios de Empleo Apoyado versus Entrenamiento Prevocacional, Bond-Indiana comparó el Empleo Apoyado contra Entrenamiento prevocacional para preparación al trabajo. Drake-New Hampshire1 comparó el modelo de Empleo Apoyado con Ubicación y Apoyo Individual contra una agencia de Entrenamiento Prevocacional. Drake-Washington comparó el modelo de Empleo Apoyado con Ubicación y Apoyo Individual contra asesoramiento Prevocacional y entrenamiento de adaptación al trabajo dentro de un taller protegido. Gervey-New York comparó Empleo Apoyado contra un entrenamiento laboral en un taller protegido. McFarlane-New York comparó un Tratamiento Asertivo en la Comunidad con ayuda de la Familia más Empleo Apoyado contra Entrenamiento Prevocacional convencional proporcionado por el servicio local de rehabilitación vocacional.

4.3 Escalas de resultado

Las escalas de evaluación utilizadas para medir resultados clínicos se presentan a continuación.

4.3.1 Resultado global

GAS (Endicott 1976).

Es una escala de evaluación completada por un clínico acerca del funcionamiento global. Utiliza una escala de 1 a 100. Las puntuaciones menores indican un peor funcionamiento.

4.3.2 Estado mental

Positive and Negative Symptom Scale - PANSS (Kay 1987)

Esta escala para la esquizofrenia tiene 30 ítems que se definen en un sistema de calificación de siete puntos que varían desde uno (ausente) hasta siete (extremo). Puede dividirse en tres subescalas que miden la gravedad de la psicopatología general, los síntomas positivos (PANSS-P), y los síntomas negativos (PANSS-N). Una puntuación baja indica menor gravedad.

Brief Psychiatric Rating Scale - BPRS (Lukoff 1986)

Se utiliza para evaluar la gravedad de las alteraciones en el estado mental. La escala original tiene 16 ítems, pero habitualmente se usa una escala revisada de 18 ítems. Cada uno de ellos se define dentro de una escala de siete puntos que varía desde "ausente" hasta "extremadamente grave", y se califica de 0 a 6 o de 1 a 7. Las puntuaciones pueden variar entre 0 y 126, y las puntuaciones altas indican síntomas más graves.

4.3.2 Otras

Self-confidence scale (Wing 1966) No hay detalles disponibles sobre esta escala, y fue difícil obtener la referencia original.

Self-esteem (Rosenberg 1969) Esta escala es una medida de autoreporte con 10 ítems. Cada uno de ellos incluye una frase acerca de cómo se siente el sujeto con respecto a sí mismo ("Siento que tengo muchas cualidades que son buenas") o acerca de su funcionamiento ("Siento que no puedo hacer nada bien"). Los sujeto responden a cada ítem utilizando una escala Likert que va desde "casi siempre verdadero" hasta "nunca es verdadero". Las puntuaciones bajas indican una autoestima mayor.

Quality of Life Scale (Lehman 1983) Esta evaluación estandarizada incluye áreas como situación vital, actividades en el tiempo libre, relaciones y finanzas. Se evalúa en una escala de siete puntos y las puntuaciones más altas indican una mejor calidad de vida.


CALIDAD METODOLÓGICA

1. Aleatorización

La calidad del encubrimiento de la asignación en los ensayos incluidos fue la siguiente: siente ensayos se ubicaron en la categoría A de aleatorización (adecuada) (Bond-Chicago1, Bond-Indiana, Dincin-Chicago, Drake-New Hampshire1, Drake-Washington, Kuldau-California, Walker-Massachusetts); nueve se ubicaron en la categoría B (no es claro): (Becker-Fort Worth, Bell-Connecticut, Blankertz-Philadelph, Chandler-LongBeach, Griffiths-London, Kline-Philadelphia, McFarlane-New York, Okpaku-Nashville, Wolkon-Cleveland); y dos en la categoría C (inadecuado): (Beard-NewYork, Gervey-New York). Con respecto a los ensayos de la categoría C, la asignación en Beard-NewYork se hizo de acuerdo con el día de remisión y en Gervey-New York se hizo por sorteo sacando las asignaciones de un sombrero.

2. Objetividad en la evaluación de los resultados

En ocho ensayos, los evaluaciones las hicieron personas que no participaban en el suministro de las intervenciones de estudio y de control (Bell-Connecticut, Chandler-LongBeach, Drake-New Hampshire1, Drake-Washington, Gervey-New York, McFarlane-New York, Okpaku-Nashville, Wolkon-Cleveland). En diez ensayos, no era claro qué tan independientes eran los evaluadores (Becker-Fort Worth, Griffiths-London, Kline-Philadelphia, Kuldau-California), o bien, era claro que no eran independientes (Beard-NewYork, Blankertz-Philadelph, Bond-Chicago1, Bond-Indiana, Dincin-Chicago, Walker-Massachusetts).

3. Descripción de las pérdidas en el seguimiento

Las tasas de seguimiento fueron generalmente buenas: 16 ensayos tuvieron una tasa menor o igual al 20% en las pérdidas en el seguimiento (Beard-NewYork, Becker-Fort Worth, Bell-Connecticut, Blankertz-Philadelph, Bond-Chicago1, Bond-Indiana, Drake-New Hampshire1, Drake-Washington, Gervey-New York, Griffiths-London, Kline-Philadelphia, Kuldau-California, McFarlane-New York, Okpaku-Nashville, Walker-Massachusetts, Wolkon-Cleveland). Se encontraron tasas de pérdida en el seguimiento mayores al 20% en los siguientes ensayos: Chandler-LongBeach (21% a un año); Dincin-Chicago (37% a nueve meses);

4. Factores de confusión sobre las intervenciones

Hubo factores de confusión que operaron sobre la intervención en dos ensayos. En Chandler-LongBeach los pacientes del grupo experimental recibieron Tratamiento Asertivo en la Comunidad junto con Empleo Apoyado, mientras que en McFarlane-New York los pacientes en el grupo experimental recibieron Tratamiento Asertivo en la Comunidad con la ayuda de la familia junto con Empleo Apoyado.

5. Análisis de sensibilidad

Los análisis iniciales dentro de las comparaciones relevantes, utilizaron los datos de todos los ensayos incluidos, independientemente de la calidad. Posteriormente, estos análisis se repitieron excluyendo los datos de ensayos con: (a) un encubrimiento de la asignación ubicado en las categorías B o C; (b) evaluadores que no eran independientes; (c) tasas de seguimiento menores a 80%; (d) factores de confusión sobre las intervenciones. Esto resultó en solo dos ensayos sobre Empleo Apoyado versus Entrenamiento Prevocacional (Drake-New Hampshire1, Drake-Washington), que cumplieron los criterios para la inclusión en el análisis de sensibilidad.


RESULTADOS

1. Confiabilidad de la obtención de datos y de la distribución en embudo (funnel plot)

No hubo desacuerdos entre los revisores con respecto a los ensayos que debían descartarse, con base en los resúmenes adquiridos a partir de la búsqueda electrónica. El nivel de confiabilidad entre los evaluadores con respecto a la inclusión de los ensayos en la revisión (una vez se había adquirido el texto completo) con base en una muestra de 20 ensayos fue de 0.89. Hubo un acuerdo completo entre los revisores sobre las categorías en que se ubicaron los ensayos incluidos. Hubo datos insuficientes para hacer distribuciones en embudo en la mayoría de las comparaciones. A pesar de ello, fue posible hacer una distribución en embudo para la variable "sin empleo competitivo a los 12 meses" en la comparación 'Empleo Apoyado versus Entrenamiento Prevocacional'. Esta distribución mostró evidencia sobre asimetría atribuible al estudio Gervey-New York, que encontró una gran magnitud del efecto a favor del Empleo Apoyado. No era claro si la asimetría en la distribución en embudo indicaba si había un sesgo de publicación o si esta se debía a un encubrimiento inadecuado en la asignación dentro de este ensayo. Gervey-New York no fue elegible para el análisis de sensibilidad.

2. ENTRENAMIENTO PREVOCACIONAL versus ATENCION CONVENCIONAL EN EL HOSPITAL

Tres ensayos, con un total de 200 pacientes aportaron datos a esta comparación (Becker-Fort Worth, Kuldau-California, Walker-Massachusetts).

2.1 Sin empleo competitivo

Hubo pocos datos disponibles sobre el resultado primario. Un pequeño ensayo (Becker-Fort Worth) reportó datos sobre un seguimiento a ocho meses, que mostraron una tendencia que no era significativa a favor de los clientes en Entrenamiento Prevocacional (n=50, RR 0.79 IC 0.63 a 1.00).

2.2 Resultados secundarios de empleo

Becker-Fort Worth reportaron que a los ocho meses, había un número significativamente mayor de clientes en el grupo de Entrenamiento Prevocacional que había obtenido algún tipo de empleo (n=50, RR 0.42 IC 0.26 a 0.68, NNT 1.8). Sin embargo Walker-Massachusetts, reportó que no había diferencias en las horas/meses bajo un empleo competitivo (n=28, promedio en Entrenamiento Prevocacional: 36.8, control: 31.6, p=0.92, Mann Whitney). Kuldau-California reportó que los clientes en Entrenamiento Prevocacional ganaban significativamente más dólares al mes que los controles (promedio de Entrenamiento Prevocacional $176.2, promedio de los controles $97.3, p <.01). Hubo una tendencia que no era significativa hacia una mejor participación entre los clientes de Entrenamiento Prevocacional (n=78, RR 0.5 IC 0.05 a 5.25).

2.3 Resultados clínicos

Los datos limitados disponibles sugieren que los clientes en el grupo de Entrenamiento Prevocacional no tenían más probabilidad de ser dados de alta del hospital (n=50, RR 0.95 IC 0.76 a 1.19).

2.4 Análisis de sensibilidad

Ningún ensayo cumplió los criterios de inclusión para los análisis de sensibilidad (ver sección 5 sobre Calidad Metodológica de los Estudios Incluidos).

3. ENTRENAMIENTO PREVOCACIONAL (TODOS LOS ABORDAJES) versus ATENCION EN LA COMUNIDAD

Cinco ensayos con un total de 1204 pacientes aportaron datos para esta comparación (Beard-NewYork, Dincin-Chicago, Griffiths-London, Okpaku-Nashville, Wolkon-Cleveland).

3.1 Sin empleo competitivo

Hubo algunos datos limitados (Griffiths-London and Beard-NewYork) sobre el resultado primario a los 18 y a los 24 meses. Estos no mostraron diferencias entre el grupo de Entrenamiento Prevocacional y el grupo de control (n a los 18 meses = 28, RR 1.18 IC 0.87 a 1.61; n a los 24 meses =215, RR 0.95 IC 0.77 a 1.17).

3.2 Resultados secundarios de empleo

Tres ensayos reportaron datos sobre el número de sujetos que tenían cualquier tipo de empleo. Estos datos no mostraron diferencias entre los grupos de Entrenamiento Prevocacional y de control a los seis, nueve, 12 y 18 meses.

3.3 Resultados clínicos

Los datos de dos ensayos (Dincin-Chicago, Okpaku-Nashville) no mostraron diferencias significativas en el número de clientes que participaron en el programa (n=284, RR de efectos aleatorios 0.95 IC 0.52 a 1.7) entre el grupo de Entrenamiento Prevocacional y el grupo control. Los datos de tres ensayos (Beard-NewYork, Dincin-Chicago, y Wolkon-Cleveland) mostraron que había un número significativamente menor de pacientes que fueron hospitalizados entre aquellos que recibieron Entrenamiento Prevocacional (N= 887, RR 0.79 IC 0.65 a 0.95). No obstante, hubo heterogeneidad en este resultado y cuando se hizo el análisis usando un modelo de efectos aleatorios, no se encontraba una diferencia significativa (RR de efectos aleatorios 0.71 IC 0.48 a 1.04). Griffiths-London reportaron que no había diferencias en la autoestima (Self-confidence Scale, Wing 1966) entre los grupos de Entrenamiento Prevocacional y de control (n=28, Promedio de Entrenamiento Prevocacional 25.5, DS 6.6, promedio del control 23.3, DS 7.3).

3.4 Costos

Un ensayo (Dincin-Chicago) reportó un promedio mensual de los costos totales de la atención en salud de$417.90 para el Entrenamiento Prevocacional y de $651.50 para los controles, pero no se reportaron análisis estadísticos al respecto.

3.5 Análisis de sensibilidad

Ningún ensayo cumplió los criterios de inclusión para los análisis de sensibilidad (ver sección 5 sobre Calidad Metodológica de los Estudios Incluidos).

4. SUBANALISIS 1: ABORDAJE DE CLUBES (UN TIPO DE ENTRENAMIENTO PREVOCACIONAL) versus ATENCION CONVENCIONAL EN LA COMUNIDAD

Hubo solamente un ensayo (Beard-NewYork) que aportó datos para este subanálisis.

4.1 Sin empleo competitivo

Con respecto al resultado primario a los 24 meses, no había diferencias entre las personas asignadas al abordaje de Clubes con atención convencional y aquellas del grupo control (n=215, RR 0.95 IC 0.77 a 1.17).

4.2 Resultados secundarios de empleo

Beard-NewYork no mostró diferencias significativas entre el abordaje de Clubes y los controles en el número de sujetos que obtuvo algún tipo de empleo a los tres, seis y 12 meses.

4.3 Resultados clínicos

Beard-NewYork encontró que hubo significativamente menos hospitalizaciones entre los clientes asignados al grupo de Clubes (N=215, RR 0.69 IC 0.46 a 0.96, NNT 6.1).

5. MODIFICACION 1. ENTRENAMIENTO PREVOCACIONAL + REMUNERACION versus SOLO ENTRENAMIENTO PREVOCACIONAL

Sólo un ensayo (Bell-Connecticut) aportó datos para esta comparación.

5.1 Sin empleo competitivo

No hubo datos disponibles sobre el resultado primario.

5.2 Medidas secundarias de empleo

A los seis meses de seguimiento, había significativamente más clientes en el grupo remunerado que tenía algún tipo de empleo (n=150, RR 0.40 IC 0.28 a 0.57, NNT 2.2). Los clientes en el grupo remunerado, ganaban significativamente más dinero al mes (promedio del grupo remunerado $192, promedio del grupo sin remuneración $32.03, t=7.56, p <0.0001). P>5.3

5.3 Resultados clínicos

Había un número significativamente mayor de clientes en el grupo remunerado que participó en el programa (n=150, RR 0.53 IC 0.39 a 0.71, NNT 2.8). También hubo significativamente menos hospitalizaciones en el grupo remunerado (RR 0.55 IC 0.31 a 0.96, NNT 6.4) y mostraron una puntuación total en los síntomas que era significativamente mejor (PANSS, Kay 1987) (promedio en el grupo remunerado 66.2, DS 15.1, promedio en el grupo sin remuneración 72.6, DS 15.0. p)

6. MODIFICACION 2. ENTRENAMIENTO PREVOCACIONAL + INTERVENCIONES PSICOLOGICAS versus SOLO ENTRENAMIENTO PREVOCACIONAL

Dos ensayos (Kline-Philadelphia, Blankertz-Philadelph) aportaron datos para esta comparación.

6.1 Sin empleo competitivo

Con respecto al resultado primario entre seis y nueve meses de seguimiento, hubo una diferencia a favor del Entrenamiento Prevocacional con intervención psicológica (n=142, RR 0.86 IC 0.78 a 0.95, NNT 7.1). Sin embargo, hubo evidencia de heterogeneidad en esta variable (Prueba de Ji - Cuadrado 3.12, p=0.077): ambos ensayos encontraron un efecto a favor de la intervención, pero la magnitud del efecto fue mayor en el ensayo más pequeño (Kline-Philadelphia n=20, RR 0.56 IC 0.29 a 1.07; Blankertz-Philadelph n=122, RR 0.90 IC 0.83 a 0.98). Cuando se analizó de nuevo con un modelo de efectos aleatorios, no se encontró una diferencia significativa (RR 0.76 IC 0.44 a 1.33).

6.2 Medidas secundarias de empleo

Un ensayo (Blankertz-Philadelph) encontró que los clientes que recibían intervención psicológica tenían significativamente más probabilidad de tener algún tipo de empleo (n=122, RR 0.89 IC 0.81 a 0.97, NNT 8.7) o de estar bajo un programa de entrenamiento o de educación al final del estudio (n=122, RR 0.63 IC 0.52 a 0.77, NNT 2.8).

6.3 Resultados clínicos

Ambos ensayos reportaron datos sobre el número de sujetos que no participaron en el programa, pero no encontraron diferencias significativas entre los grupos de intervención y de control (n=142, RR 0.85 IC 0.33 a 2.18).

6.4 Análisis de sensibilidad

Ningún ensayo cumplió los criterios de inclusión para los análisis de sensibilidad (ver sección 5 sobre Calidad Metodológica de los Estudios Incluidos).

7. MODIFICACION 3. INGRESO ACELEARDO A EMPLEO TRANSITORIO (UN TIPO DE ENTRENAMIENTO PREVOCACIONAL) versus INGRESO GRADUAL A EMPLEO TRANSITORIO

Un ensayo (Bond-Chicago1) aportó datos para esta comparación.

7.1 Sin empleo competitivo

No hubo diferencias entre los grupos a los nueve y a los 15 meses en cuanto al resultado primario (aunque hubo un resultado a favor de la ubicación acelerada, que alcanzaba cierto grado de significación a los 15 meses, n=131, RR 0.88 IC 0.78 a 1.0).

7.2 Resultados secundarios de empleo

Los clientes en la condición acelerada no tenían mayor probabilidad de tener algún tipo de empleo a los 15 meses (n=131, RR 0.96 IC 0.69 a 1.33), pero ganaron más por mes (promedio en la condición acelerada $115.3, promedio en los controles $38.9, no hay análisis estadísticos al respecto).

7.3 Resultados clínicos

No hubo diferencia en las tasas de participación entre los dos grupos a los nueve y a los 15 meses.

8. EMPLEO APOYADO versus ATENCION CONVENCIONAL EN LA COMUNIDAD

Un ensayo que incluía 256 pacientes, aportó datos a esta comparación (Chandler-LongBeach).

8.1 Sin empleo competitivo

Con respecto al resultado primario, no había diferencias entre el Empleo Apoyado y el control a los 12 meses (n=256, RR 1.01 IC 0.93 a 1.09), pero había una diferencia significativa a favor del Empleo Apoyado a los 24 meses (n=256, RR 0.92 IC 0.85 a 0.99, NNT 12.6) y a los 36 meses (n=256, RR 0.88 IC 0.82 a 0.96, NNT 9).

8.2 Resultados secundarios de empleo

Los clientes bajo Empleo Apoyado tenían significativamente más probabilidad de tener algún tipo de empleo a los 12 meses (n=256, RR 0.79 IC 0.70 a 0.90, NNT 5.5) y también ganaban significativamente más dinero al mes (Promedio del Empleo Apoyado $60.5, promedio del control $26.9, p <0.05).

8.3 Resultados clínicos

No hubo diferencias significativas en las tasas de participación entre el grupo de Empleo Apoyado y el grupo control, aunque había un resultado que favorecía al Empleo Apoyado (n=256, RR 0.74, IC 0.55 a 1.01). No hubo diferencias en el número de hospitalizaciones entre los grupos de Empleo Apoyado y de control (n=256, RR 0.83 IC 0.63 a 1.10).

8.4 Costos

El promedio de los costos mensuales en salud fueron significativamente más altos para los clientes en Empleo Apoyado (Promedio de Empleo Apoyado $1599, promedio del control $527.30), pero este hallazgo fue difícil de interpretar ya que los clientes en el grupo de Empleo Apoyado también recibieron un Tratamiento Asertivo en la Comunidad.

9. EMPLEO APOYADO (TODOS LOS ABORDAJES) versus ENTRENAMIENTO PREVOCACIONAL

Cinco ensayos que incluían un total de 484 pacientes aportaron datos para esta comparación (Drake-New Hampshire1, Drake-Washington, Bond-Indiana, Gervey-New York, McFarlane-New York).

9.1 Sin empleo competitivo

Con respecto al resultado primario, había una diferencia a favor del empleo apoyado a los cuatro, seis, nueve, 12, 15 y 18 meses, (a los cuatro meses: n=364, RR de efectos aleatorios 0.75 IC 0.64 a 0.89, a los 12 meses: n=484, RR de efectos aleatorios 0.76 IC 0.64 a 0.89, NNT 4.5 IC 4.48 a 4.63. A los 12 meses, el 34% de los clientes tenían un empleo dentro del grupo de Empleo Apoyado, y solamente un 12% en el grupo de Entrenamiento Prevocacional. La heterogeneidad sobre esta variable en cualquier punto del tiempo no fue significativa.

9.2 Resultados secundarios de empleo

Tres ensayos encontraron que los clientes en Empleo Apoyado tenían significativamente más horas al mes en un empleo competitivo que aquellos que recibieron Entrenamiento Prevocacional (Tabla 01). Tres de cuatro ensayos también encontraron que los clientes en Empleo Apoyado tenían un promedio mayor de ingresos al mes que aquellos que recibieron Entrenamiento Prevocacional (Tabla 02).

9.3 Resultados clínicos

No hubo diferencias significativas en las tasas de participación entre el grupo de Empleo Apoyado y el grupo control a los seis, 12 y 18 meses (los datos de los 12 meses se analizaron con un modelo de efectos aleatorios debido a la presencia de heterogeneidad). Drake-New Hampshire1 reportaron que no había diferencias en el funcionamiento global (General Assessment Scale, Endicott 1976), en la autoestima (Rosenberg scale, Rosenberg 1969) o en el estado mental (BPRS, Lukoff 1986), pero no reportaron los datos brutos. Drake-Washington reportaron que no había diferencias significativas a los 12 y a los 18 meses en (a) el resultado global (GAS, a los 18 meses: en Empleo Apoyado: 45.8 (ES 1.43), grupo control 46.0 (ES 1.78)); (b) la autoestima (Rosenberg Scale, a los 18 meses: en Empleo Apoyado: 18.5 (ES 0.7), grupo control 18.1 (ES 0.68), (c) la calidad de vida (escala de Lehman, Lehman 1983, a los 18 meses: Empleo Apoyado 5 (ES 0.17), grupo control 4.8 (ES 0.18)) o (d) los síntomas psiquiátricos (BPRS, a los 18 meses: Empleo Apoyado 39.2 (ES1.19), grupo control 41.1(ES 1.54)).

9.4 Costos

Bond-Indiana reportó que los costos del programa de Empleo Apoyado fueron mayores a los del Entrenamiento Prevocacional, pero que los otros costos de la atención en salud se redujeron (no hay análisis estadístico al respecto), de modo que los costos globales de la atención en salud fueron menores para el Empleo Apoyado. Drake-New Hampshire1 encontró que no había diferencias significativas en los costos del programa o en los costos globales de atención en salud entre el Empleo Apoyado y el Entrenamiento Prevocacional (Table 03).

9.5 Análisis de sensibilidad

Dos ensayos (Drake-New Hampshire1, Drake-Washington) cumplieron los criterios de inclusión para el análisis de sensibilidad. Dado que estos ensayos fueron los únicos que se incluyeron en el Subanálisis 2 (ver sección 10, más adelante) los resultados del análisis de sensibilidad fueron los mismos de los del Subanálisis 2, y fueron similares a los de los análisis que consideraron todos los cinco ensayos.

10. SUBANALISIS 2: UBICACIóN Y APOYO INDIVIDUAL (UAI - TIPO DE EMPLEO APOYADO) versus ENTRENAMIENTO PREVOCACIONAL

Dos ensayos (Drake-New Hampshire1, Drake-Washington) aportaron datos para esta comparación.

10.1 Sin empleo competitivo

Con respecto al resultado primario, hubo una diferencia a favor de los clientes tratados con UAI a los cuatro, seis, nueve, 12, 15 y 18 meses. Por ejemplo, a los cuatro meses: n=295, RR 0.7 IC 0.6 a 0.8, y a los 12 meses n=295, RR 0.79 IC 0.70 a 0.89, NNT 5.5. A los 12 meses, el 30% de las personas asignadas a UAI tenían un empleo, contra un 12% en el grupo de Entrenamiento Prevocacional.

10.2 Resultados secundarios de empleo

Ambos ensayos reportaron que los clientes en UAI empleaban significativamente más horas al mes en un empleo competitivo (Tabla 01). Un ensayo (Drake-New Hampshire1) reportó un promedio significativamente mayor de ganancias al mes, pero el otro (Drake-Washington) no encontró diferencias (aunque el grupo de UAI ganó más dinero a partir de un empleo competitivo - ver Tabla 02).

10.3 Resultados clínicos

Los clientes de UAI no tuvieron significativamente más probabilidad de participar que los clientes del grupo control, aunque los intervalos de confianza son amplios. Pero hubo una tendencia que favorecía al Empleo Apoyado (n=295, RR 0.52 IC 0.15 a 1.85, modelo de efectos aleatorios). No hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a: autoestima, estado mental, funcionamiento global o calidad de vida en cualquier punto de tiempo (ver sección 9.3).

10.4 Costos

Drake-New Hampshire1 encontró que no había diferencias significativas en los costos del programa o en los costos globales de atención en salud entre los grupos de UAI y de Entrenamiento Prevocacional (Tabla 03 ).


DISCUSIÓN

1. General

Limitaciones metodológicas que afectan la habilidad de detectar una mejoría en los resultados

Esta revisión encontró poca evidencia que indicara que el Empleo Apoyado o el Entrenamiento Prevocacional mejoraran los síntomas, la calidad de vida o el funcionamiento social. Sin embargo, es difícil de interpretar este hallazgo, ya que solamente una minoría de los participantes en los ensayos de rehabilitación vocacional, realmente encontraron un empleo competitivo (cerca de un tercio en los ensayos más efectivos sobre Ubicación y Apoyo Individual). Por lo tanto, se requeriría un tamaño de muestra grande para detectar mejorías clínicamente significativas. Hubo algunos indicios que señalaban que este problema encubriera mejorías sintomáticas entre aquellas personas que realmente trabajaban. Por ejemplo, Bell-Connecticut encontraron una mejoría significativa en los síntomas después de que los estímulos financieros garantizaran una alta tasa de participación en el grupo de tratamiento, mientras que Drake-New Hampshire1 reportaron un subanálisis sobre datos de estado mental que mostraron una mejoría significativa en los clientes que obtuvieron un trabajo competitivo.

1.2 Poder de generalización

No hubo evidencia que indicara que los ensayos sobre rehabilitación vocacional estuvieran reclutando clientes con mayor probabilidad de tener una ubicación laboral más fácil. De este modo, el promedio ponderado de los participantes en los ensayos sobre Empleo Apoyado versus Entrenamiento Prevocacional, mostraron un buen reclutamiento de mujeres y de minorías étnicas, en donde la mayoría de los participantes tenían esquizofrenia (ver Tabla de estudios incluidos). Esto sugiere que los hallazgos de esta revisión pueden aplicarse con confianza a la población general de clientes con trastornos mentales graves. No obstante, la revisión se vio limitada por el hecho de que todos los ensayos (excepto uno) se realizaron en Estados Unidos. Esta limitación hace que se desconozca el modo como pueden generalizarse los hallazgos a países que tienen economías menos dinámicas, diferentes estructuras de asistencia social o actitudes distintas frente al trabajo.

2. ENTRENAMIENTO PREVOCACIONAL versus ATENCION CONVENCIONAL EN LA COMUNIDAD O EN EL HOSPITAL

2.1 Resultados de empleo

La revisión encontró que no hay evidencia que sugiera que el Entrenamiento Prevocacional es más efectivo sobre el resultado primario cuando se compara contra la atención convencional en la comunidad o en el hospital. Esto está sustentado en los hallazgos en otros resultados secundarios de empleo (aunque el Entrenamiento Prevocacional tenía un desempeño ligeramente mejor sobre algunos resultados secundarios, cuando se comparaba contra un grupo control del hospital).

2.2 Resultados clínicos y costos

Los clientes no tenían más probabilidad de participar en el Entrenamiento Prevocacional que dentro de la atención convencional. Aunque los clientes de los programas de Entrenamiento Prevocacional parecían tener menos probabilidad de ser hospitalizados que los clientes que recibían atención convencional en la comunidad, hubo heterogeneidad en este resultado. Los análisis repetidos que utilizaron un modelo de efectos aleatorios, no encontraron una diferencia significativa, aunque los resultados están en el límite (RR de efectos aleatorios 0.71 IC 0.48 a 1.04). Solamente hubo datos limitados sobre los costos.

2.3 Subanálisis

Este mostró que la evidencia era insuficiente como para juzgar su el abordaje con Clubes era más efectivo que otros abordajes de Entrenamiento Prevocacional.

2.4 Modificaciones del Entrenamiento Prevocacional

Hubo alguna evidencia que indicaba que la remuneración mejoraba la participación en el Entrenamiento Prevocacional y aumentaba su efectividad. El efecto de las intervenciones psicológicas para mejorar la motivación, era menos claro, aunque había algunos indicios prometedores al respecto.

3. EMPLEO APOYADO versus ENTRENAMIENTO PREVOCACIONAL

3.1 Resultados de empleo

El principal hallazgo de esta revisión se refiere al resultado primario, en el sentido de que el Empleo Apoyado era superior al Entrenamiento Prevocacional con respecto al logro de un trabajo competitivo. La evidencia que apoya este hallazgo es sólida: cinco ensayos aleatorios (n=484) mostraron que la personas con Empleo Apoyado tenían significativamente más probabilidad de tener un empleo competitivo en los seis puntos de tiempo a lo largo de 18 meses. No hubo evidencia de heterogeneidad en cualquiera de los puntos de tiempo. Un análisis de sensibilidad que excluía todos los ensayos menos los dos que tenían una calidad más alta, no alteró considerablemente este hallazgo. Los resultados secundarios referentes al promedio de horas laborada y el promedio de remuneración mensual favorecían al Empleo Apoyado.

3.2 Resultados clínicos y costos

Los datos no fueron concluyentes, pero indicaban que no había grandes diferencias entre el Empleo Apoyado y el Entrenamiento Prevocacional.

3.3 Subanálisis

Los datos sugerían que el programa de Ubicación y Apoyo Individual era un forma efectiva de Empleo Apoyado, pero los datos no son suficientes como para decir que era más efectivo que otras formas de Empleo Apoyado especificadas de manera menos cuidadosa.

Solamente hubo un ensayo (Chandler-LongBeach) que comparó el Empleo Apoyado contra la atención convencional en la comunidad. Aunque este ensayo indicaba que el Empleo Apoyado era superior a la atención convencional en la comunidad, es difícil de interpretar sus hallazgos, ya que el grupo de intervención recibió Tratamiento Asertivo en la Comunidad junto con el Empleo Apoyado.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Esta revisión ha sugerido que el Empleo Apoyado es más efectivo que el Entrenamiento Prevocacional para ayudar a las personas con enfermedades mentales graves a obtener un empleo competitivo. Aunque el Empleo Apoyado tiene una creciente popularidad, está aún menos disponible que el Entrenamiento Prevocacional.

Encontrar un trabajo competitivo es una prioridad alta para muchas personas con enfermedades mentales, de modo que las agencias de rehabilitación vocacional que les sirve, deben considerar cómo ampliar el acceso al Empleo Apoyado. Aquellos sujetos que adquieren o que actúan como clínicos y pacientes deben invitar a que las agencias de rehabilitación vocacional a que desarrollen y evalúen más programas al estilo americano de Empleo Apoyado.

Implicaciones para la investigación

Deben examinarse los efectos del Empleo Apoyado en ensayos multicéntricos más grandes, dentro y fuera de los Estados Unidos. Esta investigación es particularmente recomendada en países con altas tasas de desempleo y que tienen grandes sistemas de bienestar social. Los ensayos en el futuro deben incluir análisis detallados de la relación de costo - efectividad de diversos modelos de rehabilitación vocacional. Los ensayos también deben incluir grupos que reciban atención convencional, para determinar si hay un efecto sobre la tasas de hospitalización. Los ensayos que planeen futuros ensayos sobre Empleo Apoyado deben considerar la estandarización de esta intervención adhiriéndose a un modelo cuidadosamente especificado de Ubicación y Apoyo Individual. También se recomienda realizar investigaciones para determinar qué tanto afecta el Entrenamiento Prevocacional (incluyendo el abordaje de Clubes) las tasas de nuevas hospitalizaciones /recaídas bajo las condiciones actuales. También se necesitan estudios adicionales para determinar qué tanto pueden mejorar los resultados sociales y del estado mental debido al trabajo. Las consideraciones metodológicas pueden significar que estos trabajos de investigación pueden realizarse fuera del contexto de ensayos controlados aleatorios. Finalmente, es importante que los países hagan encuestas sobre sus agencias de rehabilitación vocacional para determinar la magnitud con la cual se están ofreciendo la intervenciones que son más efectivas.


AGRADECIMIENTOS

Los revisores agradecen el apoyo del Guild Community Healthcare NHS Trust, y del Grupo Cochrane de Esquizofrenia.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ruth Crowther, Max Marshall y Peter Huxley no tienen conflictos de intereses. Gary Bond ha colaborado con Robert Drake y Debbie Becker (quienes desarrollaron el Modelo de Ubicación y Apoyo Individual), y con sus colegas en Dartmouth en una serie de estudios y de artículos relacionados con este modelo. Es coautor de un ensayo sobre UAI (Drake-Washington) y actualmente recibe financiación para completar un ensayo controlado aleatorio a 5 años que compara UAI contra el modelo de Entrenamiento Prevocacional. Bond también es el autor principal de otros dos ensayos revisados en este grupo: Bond-Chicago1 y Bond-Indiana.


NOTAS

The views expressed in this paper are not necessarily those of the NHS Health Technology Assessment Programme.

Cochrane Schizophrenia Group internal peer review complete (see Module).
External peer review scheduled.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyBeard-NewYork 
MethodsAllocation: by day of application - patients referred on every fourth day allocated to control group.
Follow up: every 3 months for two years.*
Lost to follow-up: 14%, hard to verify from data.
Objectivity of rating of outcome: raters not independent. 
ParticipantsInclusion criteria: i. discharged from in-patient psychiatric care in last 4 months; ii. in-patient >2 months; iii. no primary diagnosis of substance abuse, "overt homosexuality", epilepsy, "criminal behaviour"; iv. local resident.
Diagnosis: schizophrenia, schizophrenia-like disorders (82%).
N=352.
Age: 68% under 35.
Sex: 40% women.
Race: 12% non-white.
History: ever married 23%, ever employed U/K, time since last employment U/K, previous admissions >1.
Setting: urban psychiatric rehabilitation centre, New York, USA. 
Interventions1. Clubhouse group: i. social activities; ii. "work-ordered day" on work-crews; iii. transitional employment for 3-4 months after completing phases i. + ii.; iv. real job placement with outreach and supported accommodation (mean daily attendance ~75, 10 F/t staff, mainly psychiatric social workers, emergency psychiatric consultation provided by P/t psychiatrist. N=274.
2. Control: continued to receive community care from other services (not specified). N=78. 
OutcomesIn competitive employment.*
In any form of employment.
Not participating in program.
Rehospitalised. 
Notes* Not all patients followed up for a full two years - patients continued to enter the study until the last 3 months. Thus numbers followed up are different at different time points. 
Allocation concealment
StudyBecker-Fort Worth 
MethodsAllocation: 'randomly assigned' - no details given.
Follow up: 8 months.*
Lost to follow-up: 0%.
Objectivity of rating of outcome: unclear. 
ParticipantsInclusion criteria: i. age <62; ii. in psychiatric hospital >2 years in last 4; iii. no dementa or severe disability; iv. not about to be discharged; v. no unpredictable violence (149/411in-patients excluded, random sample of 50 selected from remainder).
Diagnosis: schizophrenia, schizophrenia-like disorders (78%).
N=50.
Age: mean ~46 years.
Sex: not reported.
Race: not reported.
History: ever married U/K, ever employed >50%, time since last employment >2 years, previous admissions >1, mainly veterans or seamen.
Setting: general psychiatric hospital, Texas, USA. 
Interventions1. Specialised rehabilitation ward: i. intensive multi-disciplinary input; ii. social skills groups; iii. group and individual vocational assignments; iv. tours of local industrial facilities; v. sheltered workshop; vi. transitional work experience in local community enterprises. N=25.
2. Control: continuing inpatient treatment on rehabilitation wards, option of referral to external vocational rehabilitation services. N=25. 
OutcomesIn competitive employment.
In any employment.
Discharged from hospital.
Lost to follow up. 
Notes* The full trial was three phases lasting for total of 20 months - only phase 1 is relevant to this review. 
Allocation concealment
StudyBell-Connecticut 
MethodsAllocation: 'randomised' - method not specified.
Follow up: 5 months.
Lost to follow-up: 4%.
Objectivity of rating of outcome: independent raters. 
ParticipantsInclusion criteria: i. diagnosis of schizophrenia or related disorder; ii. stable (no changes in drugs, housing or treatment status in month); iii. no organic brain disease or physical disability.
Diagnosis: schizophrenia, schizophrenia-like disorders (100%).
N=150.
Age: mean ~43 years.
Sex: 4% women.
Race: 31% non-white.
History: ever married U/K, ever employed U/K, time since last employment U/K, previous admissions ~8.5.
Setting: general hospital, Conneticut, USA. 
Interventions1. Sheltered set-aside jobs in the hospital: i. up to 20 hours/week; ii. paid $3.4/hour; iii. worked alongside regular hospital staff in posts ranging from administrative to portering; iv. attended weekly 50 minute support group. N=80.
2. Control: as above but not paid. N=70.
Both groups continued to receive benefit entitlement. 
OutcomesIn any type of employment.*
Monthly earnings.
Not participating in program.
Rehospitalised.
Mental state: PANSS.

Unable to use -
Time in any form of employment (not primary or secondary outcome variable). 
Notes* People lost to follow up treated as not working. 6 patients in control group transferred to half-way house and excluded because it had its own work program - treated as working and as not dropping out. 
Allocation concealment
StudyBlankertz-Philadelph 
MethodsAllocation: random allocation with "oversampling of experimental group" - not clear what this means.*
Follow up: 9 months.
Lost to follow-up: 0%.
Objectivity of rating of outcome: raters not independent. 
ParticipantsInclusion criteria: i. severe mental illness (unspecified); ii. unemployed; iii. client of CMHC.
Diagnosis: schizophrenia, schizophrenia-like disorders (72%).
N=122.
Age: mean 36 years.
Sex: 36% women.
Race: 20% non-white.
History: ever married 16%, ever employed 82%, time since last employment ~9 years, previous admissions U/K.
Setting: CMHC, Philadelphia, USA. 
Interventions1. Two employment specialists: using counselling, social learning techniques, group sessions, rewards for passing up a "ladder" of success (making positive changes, setting goals, making transition to state vocational rehabilitation centre, entering the world of work). No specific prevocational training, but some job finding for a few who did not want to enter the VR system, plus usual CMHT. N=61.
2. Control: usual services of CMHT: including partial hospitalisation, outpatient services, therapy and medication management. No specific vocational services, but could have referral to state VR service. N=61. 
OutcomesIn competitive employment.
Not participating in program.
In any form of employment or education.
Unable to use -
Self-esteem: Rosenberg's scale (no comparison with control group).
Social functioning: Social Level of Functioning Scale (no comparison with control group). 
Notes* Method of randomisation unusual - the paper suggests that a high drop-out rate after randomisation led to replacement of people in the treatment group - but this is not explicit. It is possible that this is not an intention to treat analysis. 
Allocation concealment
StudyBond-Chicago1 
MethodsAllocation: random assignment - information from trialists indicates that sealed envelope method was used.
Follow up: 4,9,15 months.
Lost to follow-up: 18%.
Objectivity of rating of outcome: raters not independent. 
ParticipantsInclusion criteria: i. age >18; ii. no prior participation in program; iii. unemployed; iv. wanting employment; v. attendance of >40 hours in first 4 weeks after admission (drop-out rate of 20% before screening).
Diagnosis: schizophrenia, schizophrenia-like disorders (55%).
N=131.
Age:mean ~25 years.
Sex: 31% women.
Race: 25% non-white.
History: ever married U/K, ever employed 72%, time since last employment 9 months, previous admissions U/K but 48% >3 admissions.
Setting: urban, private psychosocial rehabilitation agency, Chicago, USA. 
Interventions1. Immediate job placement: i. paid transitional employment (minimum 2 days/week); ii. no prevocational preparation; iii. strong expectation to engage in paid employment; iv. close supervision by staff member. N=64.
2. Control: i. gradual approach to supported employment; ii. remained in unpaid prevocational work crew (minimum 4 months); iii. followed 'standard' schedule; iv. if placement failed returned to work crews before starting again; v. volunteer placements also available. N=67.
Both groups could participate in individual and group counselling, evening support groups and a job-club. 
OutcomesIn competitive employment.
In any employment.
Monthly earnings.
Not participating in program.
Rehospitalised.
In any form of employment or education.

Unable to use -
Time in employment (not primary or secondary outcome). 
Notes 
Allocation concealment
StudyBond-Indiana 
MethodsAllocation: 'randomly assigned' - information from trialists indicates that randomisation was by an independent co-ordinator using sealed envelopes.
Follow up: 12, 24, 48 months.
Lost to follow-up: 14% at 1 year, 6% at 4 years - only 1 site followed up at 4 years.
Objectivity of rating of outcome: raters not independent. 
ParticipantsInclusion criteria: i. age 18-60; ii. severe mental disorder (Indiana Department of Mental Health Criteria - based on diagnosis, disability & duration); iii. eligible for disability benefit; iv. enrolled in the CMHC community support program; v. no recent V-R; vi. unemployed >3 months; vii. wanting to work; viii. consistent attendance at CMHC over preceding 4 weeks.
Diagnosis: schizophrenia, schizophrenia-like disorders (66%).
N=86.
Age: mean ~35 years.
Sex: 49% women.
Race: 20% non-white.
History: ever married 52%, ever employed 82%, time since last employment 38 months, previous admissions 5.3.
Setting: 4 CMHTs, 57%:43% urban:rural population, Indiana, USA. 
Interventions1. Immediate entry into supported employment: >4 months preparation in prevocational work-readiness training then rural CMHC provided i. 2 employment specialists (employed by CMHC, receiving internal referrals, 1 client at a time, intensive job-coaching at beginning of placement.); ii. follow-on staff worker (maintained contact after initial adjustment phase) and urban CMHCs provided 3 employment specialists (liaised with teams, carried individual case loads). N=43.
2. Control: >4 months preparation in prevocational work-readiness training. N=43. 
OutcomesIn competitive employment.
Not participating in program.
Monthly earnings.
Costs: program costs, all heatlh care costs.

Unable to use -
In competitive employment at 48 months (follow up <50%).
Admitted to hospital (no data).
Time in any employment (not a primary or secondary outcome variable). 
NotesTwo separate trials described in the reports. Both involve accelerated placement in supported employment. One involves VR team integrated into a CMHC, the other, an independent VR team liaising with 4 different CMHCs. Not possible to report all data separately for the two trials. The integrated site has a slightly better outcome for the accelerated group. 
Allocation concealment
StudyChandler-LongBeach 
MethodsAllocation: 'randomised' - no further details.
Follow up: 12, 24, 36 months.
Lost to follow up: 21% at 1 year, 29% at 3 years.
Objectivity of rating of outcome: raters independent. 
ParticipantsInclusion criteria: i. "serious & persistent mental disorder" (DSM-III-R); ii. no primary diagnosis of substance abuse; iii. substantial functional impairment due to mental disorder (not defined); iv. eligible for public assistance as a result of functional impairment.
Diagnosis: schizophrenia, schizophrenia-like disorders (55.2%).
N=256.
Age: ~30% over 45 years.
Sex: 43% women.
Race: ~32% non-white.
History: ever married 47%, ever employed U/K, time since last employment U/K but 82% >1year, previous admissions U/K.
Setting: integrated services agency, California, USA. 
Interventions1. Village integrated services agency: i. assertive community treatment; ii. employment program based at central site (possible immediate entry into employment opportunities [cafe, store, catering service, client bank, janitor service]); iii. two staff to develop competitive jobs and support clients (supported employment). Finding employment was key value of program. N=127.
2. Control: usual mental health services i. limited case management; ii. limited amount of other rehabilitative services. N=129. 
OutcomesIn competitive employment.
In any employment.
Monthly earnings.
Admitted to hospital.
Not participating in program.
Costs: total mental health costs.

Unable to use -
Other clinical outcomes are available but unclear how far they are attributable to Assertive Community Treatment and how far to supported employment (see text for explanation). 
Notes 
Allocation concealment
StudyDincin-Chicago 
MethodsAllocation: 'random assignment at intake' - information from trialists indicates randomisation was by independent trial co-ordinator using sealed envelopes.
Follow up: 9 months.
Lost to follow-up: 37%.
Objectivity of rating of outcome: raters not independent. 
ParticipantsInclusion criteria: i. severe mental disorder; ii. accepted by agency for rehabilitation; iii. no primary diagnosis of substance abuse or mental retardation; iv. age >19.
Diagnosis: schizophrenia, schizophrenia-like disorders (86%).
N=132.
Age: mean ~25 years.
Sex: 47% women.
Race: not reported.
History: ever married U/K, ever employed U/K, time since last employment U/K, previous admissions ~3.
Setting: urban, privately operated VR centre, Chicago, USA. 
Interventions1. Threshold rehabilitation program: i. individual case work; ii. work crews leading to transitional employment; iii. problem-solving and activity groups; iv. linked residential facilities (where suitable); v. special education program; vi. medication and relapse discussion group; vii. staff:patient ratio 1:10. N=66.
2. Control: 6 hours/week supportive treatment "widely used by practitioners who treat severely disturbed clients"; i. referral to existing community services where appropriate; ii. discussion and peer-support group; iii. visits fortnightly by consulting psychiatrist (prescribed and discussed medication); iv. in nearby church; v. staffed by 2 P/t workers and volunteers; vi. staff:patient ratio 1:20. N=66. 
OutcomesIn competitive employment.
Admitted to hospital.
Not participating in program.*
Costs of care. 
Notes*15 people in each group excluded from further analysis after randomisation because they failed to participate in programs - have been added to the denominator for number not participating. 
Allocation concealment
StudyDrake-New Hampshire1 
MethodsAllocation: 'randomly assigned' - information from trialists indicated that randomisation was by an off-site co-ordinator using computer-generated random numbers.
Follow up: monthly for 2 years (preceded by 4 once-weekly "informational" meeting).
Lost to follow-up: 2%.
Objectivity of rating of outcome: raters independent. 
ParticipantsInclusion criteria: i. major mental illness with major role dysfunction for past 2 years; ii. in community >1 month; iii. living locally; iv. age 20-65 years; v. unemployed >1 month, wanting to work; vi. no substance dependence, physical disability, or memory impairment. Diagnosis: schizophrenia, schizophrenia-like disorders (46.9%).
N=143.
Age: mean ~37years.
Sex: 52% women.
Race: 5% non-white.
History: ever married 50%, ever employed - "relatively good employment history", time since last employment U/K, previous admissions U/K but "many" hospitalised in last year.
Setting: urban, New Hampshire, USA. 
Interventions1. Individual placement and support program: i. integrated team working within mental health services; ii. employment specialists attached directly to clinical teams (helped clients find jobs immediately, provided on-job training, supportive follow-up); iii. 3 staff working directly with clients in all phases of supported employment (direct contact time with staff ~62 hours). N=74.
2. Brokered model (GST) pre-employment preparation group: i. discussions of skills needed to get and keep jobs; ii. practising these skills; ii. exploration of work-related values; iii. exploration of clients' strengths and weaknesses as workers; iv. interview skills meetings; v. discussion of job leads and interviews (meetings 2/week); vi. once employed received on job support (liaison with mental health providers, follow-along support); vii. 3 staff divided functions into job training, job development, and job support roles (direct contact time with staff=74 hours). N=69. 
OutcomesIn competitive employment.
Time in competitive employment.
Monthly earnings.
Not participating in program.
Global functioning: GAS scores.
Self-esteem: Rosenberg's scale
Mental state: BPRS expanded.
Costs: program costs, all heatlh care costs.

Unable to use -
Quality of life: Lehman's scale (subscales only). 
NotesTwo centre trial but not possible to separate the data by site. 
Allocation concealment
StudyDrake-Washington 
MethodsAllocation: by off-site co-ordinator using random number tables, stratified according to work history (information from trialists).
Follow up: 6, 12 & 18 months.
Lost to follow up: 5% at 18 months.
Objectivity of rating of outcome: raters independent. 
ParticipantsInclusion criteria: i. severe mental disorder; ii. unemployed; iii. no memory impairment or medical illness precluding working/participating in job interviews.
Diagnosis: schizophrenia, schizophrenia-like disorders (67%).
N=152.
Age: mean ~39 years.
Sex: 61% women.
Race: 83% non-white.
History: ever married 34%, ever employed U/K, time since last employment U/K, previous admissions U/K.
Setting: urban, Washington DC, USA. 
Interventions1. Individual Placement and Support (IPS): i. rapid job search; ii. follow-on support after securing work (counselling, transportation, intervening with employer); iii. 3 employment specialists (25 clients each). N=76.
2. Enhanced Vocational Rehabilitation (EVR): i. VR service enhanced by extra VR counselor who monitored clients' satisfaction with service; ii. goal of competitive employment but involved prevocational experiences, work adjustment training in sheltered workshop (primarily paid). N=76. 
OutcomesIn competitive employment.
Monthly earnings.
Mental state: BPRS expanded.
Quality of life: Lehman's scale.
Self-esteem: Rosenberg's scale.

Unable to use -
In any employment throughout study (not primary or secondary outcome).
Satisfaction with leisure/finances/job/housing/town (sub-scale of Lehman's scale).
Time to find employment (not primary or secondary outcome measure).
Days in hospital (not primary or secondary outcome measure). 
Notes 
Allocation concealment
StudyGervey-New York 
MethodsAllocation: 'randomly assigned' - information from trialists indicates this was "lots drawn from a hat".
Follow up: 12 months (preceded by assessment and vocational skills training phase).
Lost to follow-up: 0% - difficult to verify.
Objectivity of rating of outcome: raters independent. 
ParticipantsInclusion criteria: i. severely disabled by major mental illness (SCID); ii young (not specified).
Diagnosis: schizophrenia, paranoid personality disorder, major affective disorder, attention deficit disorder, oppositional-defiant disorder (proportions U/K).
N=34.
Age: mean ~19 years.
Sex: 33% women.
Race: 83% non-white.
History: ever married U/K, ever employed 20%, time since last employment U/K, previous admissions U/K, from low-income families.
Setting: densely populated urban centre, New York, USA. 
Interventions1. Immediate placement in supported employment: support provided through job coaches or a family/peer support group. N=22.*
2. Control: employment training in sheltered workshop setting with weekly individual, family and peer group therapy. N=12. 
OutcomesIn competitive employment.
Time in competitive employment. 
Notes* Originally 2 groups: a. job placement plus job coaching; and b. job placement with family and peer support. No differences between these 2 groups and are combined into a single experimental group for this review. 
Allocation concealment
StudyGriffiths-London 
MethodsAllocation: 'randomised' - no further details.
Follow up: 18 months (mean).
Loss to follow up: 0%.
Objectivity of rating of outcome: unclear if raters independent. 
ParticipantsInclusion criteria: i. psychotic illness; ii. in contact with psychiatric services during 12 month period beginning 1968; iii. age range 18-55 years.
Diagnosis: all had a psychotic illness, specific diagnoses U/K.
N=28.
Age: U/K.
Sex: U/K.
History: U/K.
Setting: urban, London, UK. 
Interventions1. Rehabilitation program: i. co-ordinated program involving day hospital and industrial workshops; ii. patients treated by team (psychiatrists, nurses, OTs, psychologists); iii. comprehensive assessment used to plan individual treatment and rehabilitation programs. N=14.
2. Control: i. referred back to doctors; ii. mainly in day centres, at home or in hosptial. N=14. 
OutcomesIn competitive employment.
Self esteem: Wing scale.

Unable to use -
Cognitive functioning: WAIS.
Attitude: Attitude Rating Scale (unpublished). 
Notes 
Allocation concealment
StudyKline-Philadelphia 
MethodsAllocation: "randomly assigned" - no further details.
Follow up: 6 months.
Lost to follow up: 0%.
Objectivity of rating of outcome: unclear if raters were independent. 
ParticipantsInclusion criteria: i. midway through a 1 year rehabilitation program; ii. psychiatrically disabled (not defined).
Diagnosis: schizophrenia, schizophrenia-like disorders (40%).
N=20.
Age: mean ~28 years.
Sex: "predominantly male".
Race: not reported.
History: ever married U/K, ever employed 100%, time since last employment U/K, previous admissions U/K.
Setting: psychosocial rehabilitation agency, Philadelphia, USA. 
Interventions1. Employment group: i. met in group to discuss work values (1.5 hours/week for 12 weeks); ii. VR counsellors were group facilitators; iii. aimed to reduce placement anxiety. N=10.
2. Control: usual VR services. N=10.
Both groups received usual services from the VR program including entering a job search workshop. 
OutcomesObtaining competitive employment.
Not participating in program. 
Notes 
Allocation concealment
StudyKuldau-California 
MethodsAllocation: by sealed envelope method.
Follow up: 18 months.
Lost to follow-up: 5%.
Objectivity of rating of outcome: unclear if raters were independent. 
ParticipantsInclusion criteria: i. new admission to VA hospital; ii. residing locally.
Diagnosis: schizophrenia, schizophrenia-like disorders (>27%).
N=94.
Age: mean ~41 years.
Sex: all men.
Race: not reported.
History: ever married 74%, ever employed U/K but 12% unemployed for 5 years, time since last employment U/K, previous admissions, mean ~3.
Setting: California, USA. 
Interventions1. Treatment program: combination of i. inpatient care (in therapeutic community milieu); ii. transitional day hospital care; iii. community housing; iv. supported/sheltered work. An employment co-ordinator (ex-patient) i. scanned community for job possibilities; ii. worked with patients to help find employment; iii. placed people in jobs. Patients i. worked through the 'progress and planning group' until a "work-readiness" committee declared them fit for work; ii. could independently seek work own or through this service. Staff liaision with employers about on-the-job problems. N=44.
2. Control: i. 'rapid' discharge with emphasis on discharge planning; ii. no housing or community employment service but emphasised work activities such as unpaid industrial therapy assignments in hospital. N=50. 
OutcomesMonthly earnings.

Unable to use -
Ever employed during study (not a primary or secondary outcome variable.
Time in competitive employment (data unclear).
Living in community at end of study (not a primary or secondary outcome variable). 
Notes 
Allocation concealment
StudyMcFarlane-New York 
MethodsAllocation: 'randomly assigned' - no further details.
Follow up: 3 monthly for 18 months, partial follow up at 24 + 30 months.
Lost to follow-up: 16% at 18 months.
Objectivity of rating of outcome: raters independent. 
ParticipantsInclusion criteria: i. age 18-55; ii. family available; iii. interested in obtaining a job; iv. in treatment at site clinics; v. schizophrenia, schizoaffective disorder, bipolar disorder or major depression.
Diagnosis: schizophrenia, schizophrenia-like disorders (65%).
N=69.
Age: mean ~33 years.
Sex: 30% women.
Race: 7% non-white.
History: ever married 26%, ever employed U/K, time since last employment, mean ~15 months, previous admissions, mean ~5.
Setting: 2 CMHCs, 1 urban, 1 rural, New York State, USA. 
Interventions1. Family-aided Assertive Community Treatment: i. ACT; ii. family intervention; iii. vocational specialists: specialists' tasks a. developing contacts with employers; b. case-specific job development; c. job assessment; d. assessment of patients' cognitive, physical and social capacities; e. setting career goals; f. interview and resume practice and assistance; g. on or near job support; h. intervening with employers; i. close co-ordination with clinicians. N=37.
2. Control: conventional vocational rehabilitation with referral to state VR service often leading to placement in sheltered workshop. N=32. 
OutcomesObtaining competitive employment.
Obtaining any form of employment.
Not participating in program
Monthly earnings.

Unable to use -
Obtaining competitive employment at 30 months (follow up <50%)
Admissions to hospital per patient (not a secondary outcome).
Mental state (not reported by group). 
Notes 
Allocation concealment
StudyOkpaku-Nashville 
MethodsAllocation: 'randomly assigned' - no further details.
Follow up: 7 to 28 months.*
Lost to follow-up: 0% - difficult to verify.
Objectivity of rating of outcome: raters independent. 
ParticipantsInclusion criteria: i. serious mental illness as judged by eligibility for disability benefits; ii. client of CMHC.
Diagnosis: schizophrenia, schizophrenia-like disorders (67%).
N=152.
Age: mean ~37 years.
Sex: 41% women.
Race: 40% non-white.
History: ever married 52%, ever employed U/K, time since last employment U/K, previous admissions ~3.
Setting: urban, Tenessee, USA. 
Interventions1. Employment oriented case management:** i. multi-disciplinary team of rehabilitation specialists (case load/specialist ~10); ii. employment needs assessment; iii. regular review; iv. "aggressively pursued social and rehabilitative services". N=73.
2. Control: standard case management services from CMHC (case load 40-90). N=79. 
OutcomesFinding any employment
Not participating in program.

Unable to use -
Cost data (insufficient data). 
Notes* Variable follow up period - all received 4 month intervention and one 3 month follow up interview, some followed up as long as 24 months.

** Not an assertive community treatment model - not explicit what the intervention was, but not supported employment. 
Allocation concealment
StudyWalker-Massachusetts 
MethodsAllocation: by table of random numbers.
Follow up: 6 months.
Lost to follow-up: 0%.
Objectivity of rating of outcome: raters not independent. 
ParticipantsInclusion criteria: i. hospital in-patient + 2 successful weeks in hospital work program; ii. recommended as capable of work by rehabilitation therapist; iii. willing to work; iv. cleared as suitable by psychiatrist.
Diagnosis: schizophrenia, schizophrenia-like disorders (50%).
N=28.
Age: U/K.
Sex: all men.
Race: U/K.
History: ever married U/K, ever employed U/K, time since last employment U/K, previous admissions U/K.
Setting: urban, Massachusetts, USA. 
Interventions1. Community-based Hospital Industrial Rehabilitation Placement (CHIRP): i. placements in a regular industrial setting off grounds (~a form of paid sheltered workshop); ii. supervision by member of rehabilitation staff from hospital; iii. transport; iv. could continue to attend after leaving hospital; v. standard hospital and community care. N=14.
2. Control: standard hospital and community care, could not attend CHIRP. N=14. 
OutcomesTime in competitive employment (excluding CHIRP)
Not participating in program.

Unable to use -
Obtaining competitive employment (data unclear).
Earnings: median monthly (no mean, SD). 
Notes 
Allocation concealment
StudyWolkon-Cleveland 
MethodsAllocation: 'random assignment' - no further details except randomisation took place before consent was obtained (207 of 333 patients assigned to control group refused to participate).
Follow up: 12, 18, 24, 30 months.
Lost to follow-up: 8%.
Objectivity of rating of outcome: raters independent. 
ParticipantsInclusion criteria: i. age 20-60; ii. >1 month psychiatric hospitalisation + about to be discharged; iii. no primary diagnosis of substance abuse, mental retardation or organic brain disease.*
Diagnosis: schizophrenia/schizophrenia-like disorders (78%).
N=540.
Age: mean ~36 years.
Sex: 65% women.
Race: 43% non-white.
History: Ever married U/K, ever employed U/K, time since last employment U/K, previous admissions >2.
Setting: urban, non-residental, transitional, social rehabilitation centre for adults recently released from psychiatric hospital, Ohio, USA. 
Interventions1. Rehabilitative treatment: i. social group work; ii. individual counselling; iii. transitional work projects; iv. informed that participation was limited to 1 year (not clear if strictly enforced). N=333.
2. Control: standard aftercare services (not specified). N=207. 
OutcomesRehospitalised.

Unable to use -
In competitive employment (no data reported).
Psychiatric symptoms (unpublished scale). 
Notes* A random sample of all patients about to be discharged from 3 state psychiatric hospitals over a 2.5 year period. 
Allocation concealment
BPRS - Brief Psychiatric Rating Scale.
PANSS - Positive and Negative Symptom Scale.
ACT - Assertive Community Tretment.
CMHC - Community Mental Health Centre
SCID
U/K - unknown.
P/t - part time.
F/t - full time.
VR - vocational rehabilitation.
DSM-III-R - Diagnostic Statistical Manual, version 3, revised.


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Adams-Shollenberger Allocation: not randomised, a survey comparing absenteeism rates. 
Ax-Salem Allocation: randomised.
Participants: diagnosis unclear, at least one third had alcohol problems only, hence excluded.
Intervention: PVT (job club) versus no intervention. 
Azrin-Illinois Allocation: randomised (coin flip).
Participants: diagnosis unclear, not all severely mentally ill, many had physical handicaps alone, hence excluded.
Intervention: PVT (job club) versus advice on finding work. 
Bailey-New Hampshire Allocation: not randomised, before and after study. 
Becker-Boston Allocation: not randomised, retrospective case series. 
Bell-Connecticut2 Allocation: not randomised (quasi-experimental study comparing a hospital-based VR program with two other inpatient treatment units). 
Block-Canada Allocation: not randomised, before and after study. 
Bond-Chicago2 Allocation: randomised.
Participants: people with severe mental disorder
Interventions: Assertive Community Treatment versus standard care. This trial of Assertive Community Treatment versus standard care happened to report vocational outcomes, but did not involve and any specific vocational rehabilitation intervention - hence excluded. 
Briggs-Minnesota Allocaton: randomised.
Participants: people with severe mental disorder
Interventions: PVT (vocational counselling) versus standard community care.
Outcomes: Excluded as not possible to do an intention-to-treat analysis. The number randomised appears to be fewer than the numbers followed up. Two different conflicting figures are given for the number of people recruited - excluded pending clarification. (Even if included, the study does not report any data that could be used in the review). 
Campbell-Massachus Allocation: not randomised - quasi-experimental design.
Participants: people with severe mental disorder
Interventions: PVT (sheltered workshop) versus PVT (an "industry-integrated model"). 
Chandler-Stanislaus (This trial is described in the same paper as the included trial Chandler-Long Beach.)
Allocation: randomised.
Participants: people with severe mental disorder
Interventions: Assertive Community Treatment versus standard community care. This trial of Assertive Community Treatment versus standard care happened to report vocational outcomes, but did not involve and any specific vocational rehabilitation intervention - hence excluded. 
Drake-New Hampshire2 Allocaton: not randomised, quasi-experimental design.
Participants: people with severe mental disorder attending a two rehabilitative day centres.
Intervention: SE (one day centre closed and converted to SE program) versus rehabilitative day centre. 
Fabian-Maryland Allocation: not randomised, a survey comparing employed and unemployed participants. 
Faulkner-Virginia Allocation: not randomised, before and after design. 
Huxley-Colorado Allocation: not randomised, a survey comparing patients attending a Clubhouse program with controls from a neighbouring area. 
Jennings-Virginia Allocation: randomised.
Participants: diagnosis unclear, hence excluded.
Interventions: PVT enhanced by a psychological group treatment for enhancing participation versus unenhanced PVT. 
Kaufman-Pittsburgh Allocaton: randomised.
Participants: people with severe mental disorders referred to a self-help employment centre.
Interventions: PVT approach (self-help employment centre) versus standard care - control condition unclear - all controls were referred to other VR services, but it is unclear how many (if any) actually engaged.
Outcomes: no usable data - numbers randomised to treatment and control groups were not specified, hence it was not possible to report the number in employment on an intention to treat basis. 
Keith-Michigan Allocation: randomised.
Participants: not all participants were mentally ill, hence excluded.
Interventions: psychological approach for enhancing the effectiveness of vocational rehabilitation versus standard vocational rehabilitation counselling provided by the same agency. 
Kregel-Virginia Allocation: not randomised, a large survey of participants in Supported Employment services. 
Luo-Nanjing Allocation: not randomised, retrospective cohort study. 
McAlpine-San Francis Allocation: not randomised, quasi-experimental study comparing vocational outcome in patients receiving assertive community treatment with those receiving standard community care. 
Noble-New York Allocation: not randomised, compared clients in a Clubhouse program to those in newly developed Supported Employment Program. 
Olah-Ohio Allocation: not randomised, matched group design, examining effectiveness of a group intervention to increase self efficacy in people with mental disorder versus no intervention. 
Otero-Spain Allocation: not randomised, before and after study of a rehabilitation program for people with chronic schizophrenia. 
Proudfoot-London Allocation: randomised.
Participants: not mentally ill, hence excluded.
Interventions: occupational training program (incorporating cognitive behavioural therapy) versus a program that emphasised social support. 
Purvis-Denver Allocation: randomised.
Participants: discharged psychiatric patients.
Interventions: group "community follow-up" versus individual "community follow-up" versus a control group - experimental interventions included "vocational counseling" but did not appear to involve any active vocational rehabilitation in the sense of either prevocational training of supported employment. 
Ryan-Connecticut Allocation: randomised.
Participants: patients recently discharged from hospital.
Interventions: PVT versus standard community care.
Outcomes: not an intention to treat analysis - patients randomly assigned whilst inpatients, but any who were judged not ready for discharge within two months were dropped from study. Similarly, any who failed to complete 3 months in the PVT after allocation were dropped. The trial seems to report data only on people who met these conditions after randomisation. 
Sauter-New York Allocation: randomised.
Participants: people with chronic schizophrenia attending a sheltered work shop.
Interventions: work skills training for sheltered workshop participants verus sheltered workshop alone.
Outcomes: increasing productivity rates, not concerned with employment outcomes - hence excluded. 
Stein-Madison Allocation: randomised.
Participants: people with severe mental illness requiring admission to hospital.
Interventions: Assertive Community Treatment versus hospital admission. Vocational outcomes were reported but excluded as the intervention did not involve any specific vocational rehabilitation component. 
Tomaras-Athens Allocation: not randomised, before and after study. 
Velasquez-Minnesota Allocation: randomised.
Participants: young adults with psychotic, neurotic or personality disorder.
Interventions: residential milieu therapy versus standard community care. Vocational outcomes were reported, but the intervention did not involve any specific vocational component. 
PVT - Pre-vocational Training
VR - Vocational Rehabilitation

Characteristics of ongoing studies

StudyBond-Chicago3 
Trial name or titleThresholds DPA/IPS Study 
ParticipantsN=180.
History: new admissions to Thresholds organisation in Chicago. Inclusion criteria: i. suffering from severe mental illness; ii. 18 or over; iii. interested in competitive employment; iv. unemployed for previous month; and v. willing to attend 2 informational group sessions to understand project's requirements. 
Interventions1. IPS model.
2. Diversified Placement Approach (DPA - a prevocational approach developed at Thresholds). 
OutcomesEmployment outcomes.
Substance abuse.
Costs of care.
Compliance. 
Starting dateStarted 09/99 
Contact informationGary Bond gbond@iupui.edu 
Notes 
StudyCarey-US 8 site 
Trial name or titleNo details available. 
Participants 
Interventions 
Outcomes 
Starting date 
Contact information 
Notes 


TABLAS ADICIONALES

Table 01 Supported Employment versus PVT: Mean hours in competitive employment
StudyInterventionMean monthly hrst (or F)p
Drake-NH IP 33.7 3.7 <0.001 
 PVT 11.4   
Drake-Wash IP 17.9 4.4 <0.001 
 PVT 1.5   
Gervey IP 69 3.7 0.03 
 PVT 9.9   

Table 02 Supported Employment versus PVT: Mean monthly earnings ($)
StudyInterventionMean earningst or Fp
Bond-Indiana SE 127.1 2.55 <0.05 
 PVT 71.7   
McFarlane-New York SE 41.9 2.35 0.019 
 PVT 11.8   
Drake-NH1 SE 188.5 3.34 <0.001 
 PVT 59.9   
Drake-Wash SE 111.1 4.29 NS 
 PVT 111.4   

Table 03 Supported Employment versus PVT: Costs of care (mean monthly per patient)
StudyGroupProgram costsOther health costsOverall costs
Bond-Indiana Immediate Placement $251.6 $263.0 $514.6 
 Control $132.0 $586.5 $718.5 
Drake-NH1 Immediate Placement $313.1 $801.6 $1114.7 
 Control $307.3 $928.5 $1235.8 


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Rosenberg 1969
*Rosenberg M. Society and the adolescent self-image. Princeton, NJ: Princeton University Press, 1969.

Schneider 1998
*Schneider J. A rationale for employment of people with mental health problems (Doctoral thesis). Canterbury: University of Kent at Canterbury, 1998.

Shepherd 1994
*Shepherd G, Murray A, Muijen M. Relative values: the different views of users, family carers and professionals on services for people with schizophrenia. London: Sainsbury Centre for Mental Health, 1994.

Wehman 1997
*Wehman P, Revell WG, Kregel J. In: Wehman P, Revell WG, West M, editor(s). Supported employment research: expanding competitive employment opportunities for persons with significant disabilities. Richmond, VA: VCU Rehabilitation Research and Training Center on Supported Employment, 1997:1-18.

Wing 1966
*Wing JK. Social and psychological changes in a rehabilitation unit. Social Psychiatry 1966;1:21-8.


Crowther 2001
*Crowther RE, Marshall M, Bond GR, Huxley P. Helping people with severe mental illness to obtain work: systematic review. BMJ 2001;322:204-8.

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
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01 PRE-VOCATIONAL TRAINING versus STANDARD HOSPITAL CARE
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Not in competitive employment (at 8 months)150Relative Risk [Fixed] [95% CI]0.79 [0.63, 1.00]
02 Not in any form of employment (at 8 months)150Relative Risk [Fixed] [95% CI]0.42 [0.26, 0.68]
03 Not participating in program (excluding employed)278Relative Risk [Fixed] [95% CI]0.33 [0.01, 7.55]
04 Not discharged from hospital (at 8 months)150Relative Risk [Fixed] [95% CI]0.95 [0.76, 1.19]
02 PRE-VOCATIONAL TRAINING (ALL APPROACHES) versus STANDARD COMMUNITY CARE
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Not in competitive employment    Relative Risk [Fixed] [95% CI]Totals not selected
02 Not in any form of employment    Relative Risk [Fixed] [95% CI]Totals not selected
03 Not participating in program (excluding employed)2284Relative Risk [Random] [95% CI]0.95 [0.52, 1.72]
04 Admitted to hospital (by 1 year)3887Relative Risk [Fixed] [95% CI]0.79 [0.65, 0.95]
03 SUB-ANALYSIS 1: CLUBHOUSE APPROACH (TYPE OF PVT) versus STANDARD COMMUNITY CARE
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Not in competitive employment (at 24 months)1215Relative Risk [Fixed] [95% CI]0.95 [0.77, 1.17]
02 Not in any form of employment    Relative Risk [Fixed] [95% CI]Totals not selected
03 Admitted to hospital in first year of study1215Relative Risk [Fixed] [95% CI]0.69 [0.49, 0.96]
04 MODIFICATION 1. PRE-VOCATIONAL TRAINING + PAYMENT versus PRE-VOCATIONAL TRAINING ALONE
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Not in any form of employment (at 6 months)1150Relative Risk [Fixed] [95% CI]0.40 [0.28, 0.57]
02 Not participating in program1150Relative Risk [Fixed] [95% CI]0.53 [0.39, 0.71]
03 Admitted to hospital during first year of study1150Relative Risk [Fixed] [95% CI]0.55 [0.31, 0.96]
05 MODIFICATION 2. PRE-VOCATIONAL TRAINING + PSYCHOLOGICAL INTERVENTIONS versus PRE-VOCATIONAL TRAINING ALONE
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Not in competitive employment2142Relative Risk [Fixed] [95% CI]0.86 [0.77, 0.95]
02 Not in any form of employment1122Relative Risk [Fixed] [95% CI]0.89 [0.81, 0.97]
03 Not in any form or employment or training or education at end of study1122Relative Risk [Fixed] [95% CI]0.63 [0.52, 0.77]
04 Not participating in program2142Relative Risk [Fixed] [95% CI]0.85 [0.33, 2.18]
06 MODIFICATION 3. ACCELERATED ENTRY TO TRANSITIONAL EMPLOYMENT (TE - TYPE OF PVT) versus GRADUAL ENTRY TO TE
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Not in competitive employment    Relative Risk [Fixed] [95% CI]Totals not selected
02 Not in any form of employment (at 15 months)1131Relative Risk [Fixed] [95% CI]0.96 [0.69, 1.33]
03 Numbers not participating in program    Relative Risk [Fixed] [95% CI]Totals not selected
04 Number readmitted to hospital (at about 15 months)1131Relative Risk [Fixed] [95% CI]1.05 [0.68, 1.62]
07 SUPPORTED EMPLOYMENT versus STANDARD COMMUNITY CARE
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Not in competitive employment    Relative Risk [Fixed] [95% CI]Totals not selected
02 Not in any form of employment    Relative Risk [Fixed] [95% CI]Totals not selected
03 Numbers not participating in program1256Relative Risk [Fixed] [95% CI]0.74 [0.55, 1.01]
04 Numbers admitted to hospital during study1256Relative Risk [Fixed] [95% CI]0.83 [0.63, 1.10]
08 SUPPORTED EMPLOYMENT (ALL APPROACHES) versus PRE-VOCATIONAL TRAINING
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Not in competitive employment    Relative Risk [Fixed] [95% CI]Totals not selected
02 Not in any form of employment    Relative Risk [Fixed] [95% CI]Totals not selected
03 Numbers not participating in program    Relative Risk [Fixed] [95% CI]Totals not selected
09 SUB-ANALYSIS 2: INDIVIDUAL PLACEMENT & SUPPORT (TYPE OF SUPPORTED EMPLOYMENT) versus PRE-VOCATIONAL TRAINING
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Not in competitive employment    Relative Risk [Fixed] [95% CI]Totals not selected
02 Numbers not participating in program2295Relative Risk [Random] [95% CI]0.52 [0.15, 1.85]


CARÁTULA
Titulo

Rehabilitación vocacional para personas con enfermedades mentales graves

Autor(es)

Crowther R, Marshall M, Bond G, Huxley P

Contribución de los autores

Ruth Crowther - designed the protocol, co-ordinated the reviewing, developed and ran the search strategy, screened the results, organised the retrieval of papers, appraised papers and extracted data. She entered, analysed and interpreted the data and participated in writing the review.

Max Marshall - conceived the review and obtained funding. He designed the protocol, developed the search strategy, screened search results, appraised papers, extracted, analysed and interpreted data and participated in writing the review.

Peter Huxley - conceived the review and obtained funding. He helped interpret data and provided a methodological, policy and clinical perspective on the data and participated in writing the review.

Gary Bond - assisted in developing the search strategy, provided additional information about papers and helped in obtaining data on unpublished studies. He helped analyse and interpret data and was involved in writing the review. Gary Bond has performed previous reviews in the field that were the foundation of the current study.

Número de protocolo publicado inicialmente1999/3
Número de revisión publicada inicialmente2001/2
Fecha de la modificación más reciente28 febrero 2001
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente7 diciembre 2000
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Miss Ruth Crowther
Researcher
Psychiatry and Behavioural Sciences
University of Manchester
Academic Unit, Royal Preston Hospital
Sharoe Green Lane, Fulwood
Preston
PR2 9HT
Lancashire
UK
tel: +44 1772 710477
ruth.crowther@man.ac.uk
fax: +44 1772 710772
Número de la Cochrane LibraryCD003080
Grupo editorialCochrane Schizophrenia Group
Código del grupo editorialHM-SCHIZ


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • NHS Health Technology Assessment - grant no. 96/41/3 UK
  • NHS Executive North West (research fellowship for Ms. Crowther) UK
Recursos internos
  • Guild Community Healthcare Trust UK

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Employment; Mental Disorders [rehabilitation]; Randomized Controlled Trials; Rehabilitation, Vocational

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.