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Prevención del consumo de drogas ilegales en las escuelas. Faggiano F, Vigna-Taglianti FD, Versino E, Zambon A, Borraccino A, Lemma P Fecha de la modificación más reciente: 04 de febrero de 2005 Fecha de la modificación significativa más reciente: 08 de febrero de 2005

Sinopsis pendiente

La drogadicción (consultar el módulo del CDAG, Amato 2005) se describe con frecuencia, médica y socialmente, como una enfermedad crónica, recurrente, caracterizada por los efectos del consumo prolongado de la droga misma y por el trastorno conductual debido a su búsqueda compulsiva (Leshner 1997).
Los consumidores de drogas se dividen habitualmente en aquellos "que buscan sensaciones" y aquellos que las consumen "como una manera de lidiar con los problemas de la vida o con el estado de ánimo disfórico". No todos los consumidores se convierten en adictos. Sin embargo, una vez establecida, la adicción "consiste a menudo en una compulsión incontrolable a buscar y consumir drogas" (Leshner 1999). El uso experimental afecta principalmente a los adolescentes, que "consumen drogas simplemente por las sensaciones placenteras o la euforia que las mismas pueden producir, o para sentirse aceptados por sus compañeros" (Leshner 1999). Debido a que no se conocen los factores neurológicos o psicológicos que afectan el riesgo de adicción, es posible que "aun el consumo ocasional de drogas resulte inadvertidamente en adicción" (Leshner 1997; Leshner 1999). La historia natural de la adicción se ha descrito en términos de una "teoría de la puerta de entrada" ("gateway theory)" o una "hipótesis de la pasadera" ("stepping-stone hypothesis)", de modo tal que involucrarse en el consumo de drogas puede seguir pasos determinados culturalmente. Por ejemplo, las bebidas de alta graduación alcohólica y el tabaco se consideran pasos intermedios entre la cerveza o el vino y la marihuana, mientras que esta lo es para otras drogas ilegales (Kandel 1975, Fergusson 2000). Sin embargo, esta teoría no es aceptada universalmente (Morral 2002). Cualquiera sea el modelo de explicación que se considere, las intervenciones primarias deberían dirigirse a reducir el consumo inicial o prevenir la transición del uso experimental a la adicción.
La dependencia a las drogas es un problema complejo, cuya comprensión requiere un conocimiento profundo de los determinantes de los trastornos conductuales en un contexto dado ( Green 1991). Sin embargo la ausencia de un panorama suficientemente claro de la dinámica y los determinantes del abuso inicial de drogas, obstaculiza la implementación de programas de prevención efectivos. De hecho, la complejidad de la cadena causal dificulta la aplicación del pensamiento basado en la evidencia en la prevención primaria. Esta cadena se compone de dos eslabones importantes: el primero es la relación entre los factores de riesgo y el problema que debe prevenirse (p.ej. el papel del hábito de fumar tabaco como causa del cáncer de pulmón); el segundo es la relación entre la intervención preventiva y la reducción de la conducta riesgosa (p.ej. la efectividad de un programa de prevención para reducir el número de jóvenes que comienzan a fumar). El conocimiento sobre el primer eslabón es incierto, si bien están implicados factores sociales y psicológicos, la susceptibilidad, la información acerca de los riesgos y otros factores. La deficiencia de las teorías acerca de los orígenes de la drogadicción se debe en parte a la dificultad para estudiar dichos factores.
Una asociación positiva entre una intervención y la reducción de la incidencia del consumo de drogas confirma naturalmente tanto el papel del factor de riesgo en estudio como la efectividad de la intervención, mientras que un resultado negativo puede reflejar la identificación equivocada de un factor de riesgo o la ineficacia de la intervención.
Muchos programas de prevención se han basado en el conocimiento de los factores de riesgo, ya que "un programa de prevención que no se base en la comprensión de las correlaciones y los problemas relacionados con el abuso de drogas en la juventud sería infortunado desde el comienzo". Sin embargo, muy pocos se han evaluado adecuadamente: rara vez se evaluaron mediante ensayos controlados aleatorios y la evaluación, con frecuencia, no fue adecuada para medir los resultados finales.
Las escuelas constituyen un ámbito adecuado para los programas de prevención del consumo ilegal de drogas por tres razones: primero, cuatro de cada cinco fumadores de tabaco comienzan a fumar antes de la edad adulta. Por lo tanto, la prevención del consumo de sustancias debe centrarse en niños en edad escolar y adolescentes, antes de que se establezcan sus creencias y expectativas acerca del consumo de sustancias. Segundo, las escuelas ofrecen la manera más sistemática y eficiente de acceder a un número considerable de jóvenes cada año. Tercero, en la mayoría de los países, las escuelas pueden adoptar e imponer un espectro amplio de políticas educativas.
Por estas razones, la mayoría de los programas se realizan en las escuelas. Se utilizan diferentes enfoques: como lo sugirió Nancy Tobler (Tobler 1986), los programas pueden dividirse en aquellos basados en: 1.) intervenciones puramente de conocimiento, donde la descripción de los efectos biológicos y psicológicos del consumo de drogas se dirige a generar actitudes negativas hacia las drogas y, en consecuencia, a disminuir su consumo; 2.) intervenciones sobre la respuesta afectiva solamente, p.ej. intervenciones para aumentar la autoestima o la autoconciencia, basadas en la suposición de que los factores psicológicos ponen a las personas en riesgo de consumo; 3.) intervenciones basadas en los compañeros, por ejemplo, programas de habilidades de rechazo y de la vida social; los primeros centrados en las habilidades de resistencia o técnicas para "decir No" o en modelos de roles de compañeros, y los últimos basados en habilidades interpersonales (comunicación, modelos, etc.) o personales (educación afectiva), ambos fundamentados en la suposición de que la presión de los compañeros puede resultar en el consumo de drogas; 4.) intervenciones de conocimiento más la respuesta afectiva, en las cuales la información se combina con la educación afectiva para proporcionar valores y crear patrones para la toma de decisiones; 5.) enfoques alternativos (actividades y competencia), como las intervenciones que fomentan actividades alternativas al consumo de drogas o aquellas dirigidas a reforzar habilidades de control.
Muchos estudios evaluaron la eficacia de los programas de prevención del consumo de drogas. En su mayoría son ECA, de calidad variable. Pocos de los estudios no aleatorios son de alta calidad pero su utilidad es cuestionada (MacMahon 2001). Algunos autores sugieren su inclusión en las revisiones sistemáticas, siempre que cumplan con un estándar elevado de calidad.
La evidencia, principalmente en forma de resultados cualitativos, se resumió en varias ocasiones (Hansen 1992; Kroger 1994; White 1997; White 1998). Las revisiones más significativas son aquellas realizadas por Tobler (Tobler 1997; Tobler 2000), que adoptó la técnica de metanálisis de Glass para estudios sociales (Glass 1981).
Ninguna de estas revisiones evaluó exhaustivamente la calidad del diseño de los estudios, los tipos de intervención, los diferentes resultados, la duración del seguimiento y otras características necesarias para saber cual es la forma de intervención más efectiva.
Por lo tanto, el artículo presenta una revisión sistemática de los estudios que evalúan la efectividad de las intervenciones realizadas en las escuelas, dirigidas a controlar el consumo ilegal de drogas.

La evaluación de la efectividad de las intervenciones realizadas en las escuelas versus las actividades curriculares habituales o una intervención diferente realizada en las escuelas mediante:
- el aporte de conocimientos específicos, el desarrollo de habilidades específicas o la promoción del cambio en las actitudes y las conductas;
- la reducción de la incidencia del consumo inicial, la frecuencia y la cantidad de sustancias ilegales utilizadas y la prevalencia de los consumidores entre alumnos de las escuelas primaria o secundaria.

Se utilizaron las siguientes fuentes:
- MEDLINE (OVID 1966 - febrero 2004)
- EMBASE (OVID 1988 - febrero 2004)
- ERIC (1988 - febrero 2004)
- SOCIOLOGICAL ABSTRACTS (1963-2000)
- PSYCHINFO (OVID 1967 - febrero 2004)
- Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CCTR), 1a actualización en 2004
- ACP Journal Club (OVID 1991 - febrero 2004)
- Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews, DSR), 1a actualización en 2004
- Base de Datos de Resúmenes de Revisiones de Efectos (Database of Abstracts of Reviews of Effects, DARE), 1a actualización en 2004
- Registro del Grupo de Drogas y Alcohol (Register of the drug and alcohol Group, CDAG), 1a actualización en 2004

Para identificar los estudios incluidos en esta revisión se utilizaron estrategias de búsqueda detalladas para cada base de datos consultada. Las mismas se basaron en la estrategia de búsqueda desarrollada para MEDLINE, pero revisada apropiadamente para cada base de datos para considerar las diferencias en las reglas de sintaxis y el vocabulario controlado. No se impusieron restricciones de idiomas.

Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Drogas y Alcohol (Cochrane Drugs and Alcohol Group) revisado en febrero de 2004:
"diagnosis=substance abuse and intervention=school-based prevention"

CENTRAL (número 2, 2004):
#1 substance-related disorders:ME
#2 addict*
#3 (abus* or use*)
#4 1 or 2 or 3
#5 morphine:ME
#6 cannabis:ME or cannabis
#7 heroin
#8 hashish
#9 marijuana or marihuana
#10 n-Methyl-3-4-methylenedioxyamphetamine:ME or ecstasy or MDMA
#11 hallucinogens:ME or hallucinogen*
#12 cocaine:MESH or cocaine*
#13 lysergic-acid:ME or Lsyergic near acid or lsd
#14 designer-drugs:ME or designer next drugs
#15 5 or 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 or 12 or 13 or 14
#16 4 or 15
#17 Centers for Disease Control and Prevention (U.S.):ME
#18 primary prevention:ME or prevention
#19 health education:ME or
#17 counseling:ME or sex counseling:ME or counseling
#18 peer group:ME or peer group
#19 activities of daily living:ME
#20 adaptation, psychological:ME
#21 adolescent psychology:ME
#22 interpersonal relations:ME
#23 social adjustment:ME
#24 life near skills
#25 17 or 18 or 19 or 20 or 21 or 22 or 23 or 24
#26 16 and 25

MEDLINE (OVID - enero 1966 hasta febrero 2004):
#1 exp substance-related disorders
#2 addict$.ab,ti
#3 (abus$ or use$).ab,ti
#4 1 or 2 or 3
#5 morphine.ab,ti
#6 exp *cannabis/ or "hashish".mp.
#7 heroin.ab,ti
#8 "heroin dependence".mp
#9 exp *n-methyl-3-4-methylenedioxyamphetamine/ or "ecstasy".mp OR MDMA".mp
#10 exp *hallucinogens/ or "hallucinogens".mp.
#11 exp *cocaine/or exp *crack cocaine/ or "cocaine".mp
#12 exp *lysergic acid diethylamide/ or "lsd".mp.
#13 5 or 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 or 12 or 13
#14 exp *"centers for disease control and prevention (U.S.)"
#15 exp *primary prevention/ or "prevention".mp.
#16 exp *health education/ or "health education".mp.
#17 exp * counseling/ or exp *sex counseling/ or "counseling".mp.
#18 exp *peer group/ or "peer group".mp.
#19 exp *activities of daily living/ or
#20 exp *adaptation, psychological/
#21 exp *adolescent psychology/
#22 exp *interpersonal relations/
#23 exp *social adjustment/ or "life skills".mp
#24 14 or 15 or 16 or 17 or 18 or 19 or 20 or 21 or 22 or 23
#25 4 or 13
#26 25 and 24
#27 limit 26 to human

EMBASE (OVID - enero 1988 hasta febrero 2004):
#1 exp illicit drug/
#2 exp drug abuse/ or exp drug dependence/ or exp substance abuse/
#3 (addict$ or abus$ or use$).ab,ti
#4 1 or 2 or 3
#5 exp morphine derivative or exp morphine
#6 exp diamorphine/
#7 exp *cannabis derivative/ or exp cannabis
#8 (marijuana or marihuana).ab,ti
#9 hashish.ab,ti
#10 exp *n-methyl-3-4-methylenedioxyamphetamine/ or "ecstasy".mp OR MDMA".mp
#11 exp Psychedelic agent/ or hallucinogens.ab,ti or lsd.ab,ti
#12 exp *cocaine derivative/ or exp cocaine/
#13 exp *lysergic acid diethylamide/ or "lsd".mp
#14 5 or 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 or 12 or 13
#15 exp prevention and control/
#16 (peer adj group).ab,ti
#17 exp primary prevention/ or prevention.ab,ti
#18 exp education program
#19 exp health education/ or health education.mp.
#20 exp counseling/ or counseling.ab,ti
#21 exp health program
#22 exp daily life activity/
#23 exp social behavior/
#24 exp adolescent
#25 exp lifestyle/
#26 15 or 16 or 17 or 18 or 19 or 20 or 21 or 22 or 23 or 24 or 25
#27 (4 or 14) and 26
#28 limit 27 to human

PsycInfo (OVID - enero 1967 hasta febrero 2004):
#1 exp drug addiction
#2 (addict$ or abus$ or dependen$).ti,ab,sh.
#3 1 or 2
#4 exp narcotics/
#5 exp morphine/
#6 exp heroin
#7 cocaine.mp. or exp COCAINE/
#8 exp amphetamine/ or exp methylenedioxyamphetamine/
#9 ecstasy.ab,ti
#10 exp hallucinogenic drugs/
#11 exp psychedelic drugs/
#12 Lysergic Acid Diethylamide.mp. or exp Lysergic Acid Diethylamide/ or LSD.ab,ti
#13 exp cannabis/ or cannabis.ab,ti
#14 exp marihuana/ or marijuana.ab,ti
#15 hashish.ti,ab.
#16 exp inhalant abuse/
#17 4 or 5 or 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 or 12 or 13 or 14 or 15 or 16
#18 exp health education/ or health education.ab,ti
#19 exp prevention/
#20 exp counseling/ or counseling.ab,ti
#21 exp peer relations/ or (peer adj group).ab,ti
#22 exp social adjustment/
#23 exp adolescent psychology/
#24 exp interpersonal interaction/
#25 18 or 19 or 20 or 21 or 22 or 23 or 24
#26 3 or 17
#27 26 and 25
#28 limit 27 to human

ERIC (enero 1988 - febrero 2004)
Estrategia organizada con una enciclopedia, referida a las sustancias de abuso y a las intervenciones.

SOCIOLOGICAL ABSTRACTS (1963-2000)
Búsqueda de sustancias de abuso e intervenciones: se utilizaron términos genéricos ("DRUG ABUSE", "DRUG ADDICTION", "DRUG DEPENDENCE") debido a que no pudieron utilizarse los nombres específicos de sustancias.

Se incluyeron en el conjunto las editoriales, las revisiones, los comentarios y las cartas al editor.

Se revisaron los artículos de revisión y todos los estudios incluidos y excluidos citados para identificar otros estudios significativos.
También se revisaron las editoriales, los comentarios y las cartas pertinentes para identificar bibliografía útil.
Se estableció contacto con otros equipos de investigación y revisión, y con 18 autores de los estudios incluidos, según los procedimientos sugeridos por la Colaboración Cochrane (Cochrane Collaboration), para identificar otros estudios potencialmente pertinentes. Seis autores enviaron referencias o artículos publicados y no publicados.

Para ser incluidos en esta revisión, los estudios se seleccionaron en cuatro etapas:

(1) Los registros recuperados de cada base de datos se almacenaron en una base de datos ProCite específica; los títulos se sometieron a un cribaje (screening) previo de su relevancia, con la exclusión de los artículos no relacionados con el tema en estudio, mediante expresiones o términos de búsqueda específicos.

(2) Dos revisores leyeron el resumen de cada estudio no excluido en la etapa (1) para evaluar su relevancia y determinar su exclusión si cumplía con uno o más de los siguientes criterios:
· ausencia de foco claro en el consumo de marihuana o alguna sustancia ilegal
. los participantes no eran alumnos de escuela primaria o secundaria
· no se trataba de un programa de prevención primaria
. no era un ECA, un ECC, un EPC ni un estudio controlado
. presentación de los resultados
En caso de desacuerdo, el estudio se incluía en el paso siguiente.

(3) Dos revisores obtuvieron y evaluaron de forma independiente cada estudio no excluido en los pasos anteriores, para incluirlo definitivamente.

(4) Dos revisores evaluaron la calidad interna de los estudios incluidos según la lista de control del CDAG (Amato 2005). Se utilizó el sistema del CDAG para ponderar los criterios utilizados en la evaluación de los estudios. En los estudios experimentales (ECA y ECC) se analizaron la asignación al azar, el ocultamiento de la misma, el cegamiento, las pérdidas durante el seguimiento y los criterios definidos como "otros", p. ej. comparación inicial de los grupos y ausencia de sesgo de ejecución; sobre la base del cumplimiento con estos criterios se determinó una puntuación de calidad. Para los EPC, la puntuación de calidad se calculó a partir de la población de base, el ajuste para los factores de confusión, la inclusión de todos los pacientes en el análisis y otros criterios, como la descripción adecuada de la base y del tratamiento. Se identificó un umbral para la exclusión.
Finalmente, los estudios se dividieron en tres clases según la calidad:

A: bajo riesgo de sesgo (puntuaciones de nueve a 11 para ECA, y de 11 a 13 para EPC)
B: riesgo de sesgo moderado (puntuaciones de seis a ocho para ECA y de seis a diez para EPC)
C: alto riesgo de sesgo (puntuaciones de cero a cinco para ECA y EPC)
Todos los desacuerdos se resolvieron mediante un tercer revisor.

Los resultados de la evaluación de calidad se ilustran en las Tablas adicionales: Tabla 01 para los ECA, y Tabla 02 para los EPC.

Dos revisores extrajeron los datos de forma independiente mediante una lista de control estandarizada. Los desacuerdos se resolvieron mediante un tercer revisor.

El estudio de Botvin 1990 presentó análisis de un grupo de alta fidelidad, que incluyó los estudiantes del grupo de intervención que participaron en al menos un 60% del programa, pero sólo se extrajeron los datos de la población total de este estudio.

Se estableció contacto por correo electrónico con 14 autores para solicitarles información complementaria y la referencia se incluyó en la sección "En espera de evaluación". Ocho de los mismos respondieron, y tres proporcionaron los datos solicitados que permitieron la integración en el análisis. En los casos en que no respondieron después de seis meses del envío de las solicitudes de datos, dos revisores volvieron a evaluar los estudios para su inclusión o exclusión.

Según el contenido del programa, se clasificaron los brazos de intervención y de control en los siguientes grupos:

Las intervenciones también se clasificaron según la modalidad de enseñanza, con base a lo declarado en los artículos:
programas interactivos, en los cuales los participantes intervienen activamente en las actividades organizadas y experimentan los conocimientos, las habilidades o los aspectos afectivos que están aprendiendo. Se incluyen la representación de roles, la discusión grupal, la participación del compañero líder, etc.
programas pasivos, que consisten en lecciones convencionales, en las cuales la comunicación es principalmente unidireccional del profesor o educador a los niños.

Finalmente, los estudios se clasificaron según las personas que participaron en su administración:

Los resultados de las clasificaciones se informaron en la Tabla 03.

Los datos se analizaron con el programa Revman. Los ECA, ECC y EPC se analizaron por separado.

Se calculó el tamaño del efecto estandarizado para cada estudio, en base a los resultados informados. Cuando fue posible, se calculó el riesgo relativo y el intervalo de confianza del 95%, mediante un modelo de efectos aleatorios (Deeks 2001); para los resultados continuos se calculó la diferencia de medias estandarizada (DME) entre los grupos para resumir los resultados entre los estudios donde se midieron de diferentes maneras. Se realizó una prueba para evaluar la heterogeneidad estadística. El efecto de la misma se verificó cuando dos o más estudios se incluían en el metanálisis.
Para el estudio de Furr-Holden 2004, que requirió el ajuste para el efecto del agrupamiento para los factores de confusión, se retuvo el número absoluto de sujetos en el numerador de la medida de riesgo del grupo control; por el contrario, los "números ajustados" de sujetos en el grupo de tratamiento se volvieron a calcular para cada resultado como el producto de los RR ajustados por el número absoluto en el grupo control.
Algunos ECA (Bernstein 1987; Botvin 1984; Botvin 1990; Botvin 1997; Clayton 1991; Cook 1984; Ellickson 1990; Hansen 1988; Malvin 1985; Moskowitz 1984; Rosenbaum 1994; Ross 1998; Sexter 1984) presentaron datos inadecuados para la inclusión en el metanálisis. Los resultados de estos estudios se resumieron en las Tablas adicionales (Tabla 04; Tabla 05).
Los resultados de todos los EPC incluidos se resumieron en la Tabla adicional 06.
Para los estudios que proporcionaron datos inadecuados para la inclusión en las tablas del metanálisis, se generaron otras tablas adicionales (Tabla 07; Tabla 08; Tabla 09) para sintetizar los resultados, cuando se evaluaron al menos en dos estudios.

Para evaluar el efecto de los estudios de baja calidad sobre los resultados en conjunto, se realizaron análisis de sensibilidad con los estudios que proporcionaron datos para los metanálisis con la inclusión o la exclusión de aquellos de clase C.

No se realizó ninguna evaluación del sesgo de publicación.

Los resultados del metanálisis se integraron en una discusión que consideró otras publicaciones pertinentes . La convergencia entre los resultados del metanálisis y la revisión narrativa se consideró un indicador de evidencia sólida del efecto.

Las tablas ilustran las características de los estudios excluidos e incluidos.

ESTUDIOS EXCLUIDOS

Se excluyeron 50 estudios (62 informes).
Diecinueve estudios eran ECA, de los cuales seis (Ambtman 1990; Bry 1982; Rollin1994; Kim 1993; LoSciuto 1988; Shope 1996; Villalbì 1993) se excluyeron debido a fracaso del proceso de asignación al azar. Dos estudios realizados por Botvin y cols. (Botvin 2000a y Griffin 2003) y el realizado por Snow (Snow 1997) presentaron un análisis secundario de submuestras de los ensayos originales (Botvin 1990, Snow 1992, Botvin 2001), ya incluidos en la revisión. En los estudios de Graham 1990 y Eggert 1994 se combinaron tres cohortes consecutivas de estudiantes para el análisis, pero los programas fueron diferentes. En el estudio de Donaldson (Donaldson 1994) la asignación al azar inicial a los grupos no se consideró en el análisis, mientras que el estudio de Olton (Olton 1985) no presentó los datos acerca del grupo control. En dos estudios (Dent 1998; Calafat 1984) el procedimiento de asignación al azar fue incierto. En el estudio de De La Rosa 1995 las unidades de asignación al azar fueron muy limitadas como para asegurar la validez del método. En el estudio de O'Donnell (O'Donnell 1995) el procedimiento de asignación al azar se aplicó sólo a una submuestra del estudio. En el estudio de Short (Short 1998) los sujetos asignados a los grupos de intervención y de control fueron submuestras de diferentes grupos de población. El estudio de Duncan 2000 no presentó los criterios para seleccionar a los estudiantes. En el estudio de Schinke 2000 los estudiantes incluidos eran indígenas americanos, y la intervención se centró en su cultura y sus tradiciones.
Todos los otros estudios excluidos (n = 31) fueron EPC; los mismos se excluyeron principalmente debido al control inadecuado de las variables de confusión, excepto por el estudio de Freimuth (Freimuth 1997) que comparó los resultados de los grupos de intervención y de control con evaluaciones previas combinadas, y por el estudio de Skroban (Skroban 1999) que analizó una población con un seguimiento de cinco años diferente a la población de estudio original. En tres estudios la relación individual entre los resultados previos y posteriores a la intervención fue incierta (Becker 1992; Dedobbeleer 2001; Kim 1982). El estudio de Midwestern (Pentz 1989), que incluyó seis artículos por diferentes autores, fue un ensayo de múltiples comunidades: el mismo se excluyó debido a que no fue posible separar el efecto de la intervención escolar del efecto del programa comunitario. De forma similar, el estudio Early Alliance (Prinz 2000) comparó la intervención escolar con una intervención en múltiples contextos, que incluía la comunidad y las familias. El estudio de DeWit 2000 no presentó los criterios para seleccionar los estudiantes con alto riesgo.

ESTUDIOS INCLUIDOS

En total se incluyeron 32 estudios a partir de 46 informes.

Diseño de los estudios

Veintinueve estudios eran ECA y tres eran EPC; diecisiete de los mismos (14 ECA y tres EPC) no presentaron datos útiles para incluir en los metanálisis, debido al modelo estadístico utilizado en el análisis y, algunas veces, debido a la baja calidad de la información. Sin embargo, estos estudios proporcionaron resultados adecuados para la presentación narrativa y se incluyen en las Tablas adicionales (Tabla 04 y Tabla 05 para los ECA; Tabla 06 para los EPC).

Grado de los estudiantes en el momento de la intervención
- 1º: 1 ECA
- 3º: 4 ECA
- 6º: 3 ECA
- 6º: 5 ECA
- 7º: 13 ECA, un EPC
- 6º: 2 ECA
- 6º: 4 ECA
- 10º: 1 ECA
- 11º: 1 ECA
- escuela secundaria (grado no especificado): cuatro ECA, un EPC
- escuela primaria (grado no especificado): un ECA, un EPC

Duración del seguimiento
- inmediatamente después de la intervención: 18 ECA, un EPC
- 1 año: 13 ECA, dos EPC
- 2 años: seis ECA, un EPC
- 3 años: un ECA, un EPC
- 5 años: 3 ECA
- 6 años: dos ECA, un EPC
- 7 años: 1ECA
- 10 años: 1 ECA

Ámbito
- EE.UU.: 28 ECA, dos EPC
- Canadá: un EPC
- RU: 1 ECA

Programas de intervención
- DARE (Drug Abuse [Abuso de Drogas]): dos ECA, un EPC
- Life Skills Training Program (Programa de entrenamiento de las habilidades de la vida cotidiana): 3 ECA
- Rehearsal Plus Program (Programa más ensayo): 3 ECA
- ALERT: 2 ECA
- SMART (Self management and Resistance Training [Autocontrol y entrenamiento de resistencia]): 1 ECA
- CHARLIE (Chemical Abuse Resolution Lies in Education [Resolución del abuso de sustancias químicas basada en la educación]): 1 ECA
- WHOA, A Great Way to Say No (Una excelente manera de decir no): 1 ECA
- PAY (Positive Alternatives for Youth [Alternativas positivas para la juventud]): 1 ECA
- NAPA Project (Proyecto NAPA): 1 ECA
- PAVOT (Promotion de l'Autonomie et de la Volontè de faire Obstacle aux Toxicomanies [Promoción de la autonomía y la voluntad de acción como obstáculo de la toxicomanía]): un EPC
- TND (Project Towards No Drug abuse [Proyecto a favor del no abuso de drogas]): 3 ECA
- KACM (Keep A Clear Mind Program [Programa para mantener la mente despejada]): 1 ECA
- Urban Youth Connection Program (Programa de conexión con la juventud urbana): un EPC
- Cognitive Behavioral Skills Intervention (Intervención de las habilidades cognitivo-conductuales): 1 ECA
- Cross Age Tutoring (Tutoría entre edades cruzadas): 1 ECA
- Drug Abuse Prevention Curriculum (Programa de prevención del abuso de drogas): 1 ECA
- ASAP (Alcohol and Substance Abuse Prevention Program [Programa de prevención del abuso de alcohol y sustancias]): 1 ECA
- AAPT (Adolescent Alcohol Prevention Trial [Ensayo de prevención del alcoholismo en adolescentes]): 1 ECA
- DRSP (Drug resistance Strategies Project [Proyecto de estrategias para la resistencia a las drogas]): 1 ECA
- No se proporcionó ningún nombre: 4 ECA

Principales objetivos educativos
- habilidades: 25 ECA, dos EPC
- respuesta afectiva: seis ECA, un EPC
- conocimiento: 6 ECA

Técnica educativa
- interactiva: 27 ECA, dos EPC
- pasiva: 6 ECA
- asesoramiento: Un EPC

Administradores
- educadores externos: 20 ECA, un EPC
- profesores: diez ECA, un EPC
- compañeros líderes: 4 ECA
- otros (policía): dos ECA, un EPC

Sesiones de apoyo
-sí: 5 ECA
- no: 24 ECA, tres EPC

Activación del contexto
- alta: 3 ECA
- baja: 26 ECA, tres EPC

Comparaciones
Dieciséis estudios (Bernstein 1987; Botvin 1997; Botvin 2001; Clayton 1991; Cook 1984; Snow 1992; Hurry 1997; Kim 1989; Moskowitz 1984; Ringwalt 1991; Ross 1998; Rosenbaum 1994; Valentine 1998; Werch 1991; Dent 2001; Ellickson 2003) tuvieron dos brazos que compararon un grupo de tratamiento con un grupo de control, de "ninguna intervención" (programa habitual). Nueve estudios tuvieron tres brazos (Botvin 1990; Botvin 1994; Corbin 1993; Ellickson 1990; Hansen 1988; Jones 1990; Jones 1995; Sussman 1998; Sussman 2002; Furr-Holden 2004), que compararon dos grupos de intervención y un grupo de control, este último con el currículo habitual. Un estudio (Malvin 1985) comparó dos grupos de intervención con dos grupos de control, un estudio (Sigelman 2003) comparó tres grupos de intervención con un grupo de control, dos estudios (Botvin 1984; Hecht 1993) compararon cuatro grupos de intervención con un grupo de control y un estudio (Sexter 1984) comparó cinco grupos de intervención con un grupo de control. Un estudio, Hansen 1991, comparó cuatro intervenciones entre sí.

Se realizaron ocho comparaciones:
- Comparación 1: conocimiento versus currículo habitual (cuatro ECA)
- Comparación 2: respuesta afectiva versus currículo habitual (cinco ECA y un EPC)
- Comparación 3: habilidades versus currículo habitual (20 ECA y dos EPC)
- Comparación 4: habilidades versus conocimiento (cuatro ECA)
- Comparación 5: respuesta afectiva versus conocimiento (cuatro ECA)
- Comparación 6: habilidades versus respuesta afectiva (tres ECA)
- Comparación 7: técnica interactiva versus pasiva (cuatro ECA)
- Comparación 8: compañeros versus educadores externos (un ECA)

Los detalles sobre los grupos de comparación se muestran en las tablas de "Características de los estudios incluidos".

Medidas de resultado
Se mostraron los datos sobre varios resultados de interés:

Todos los ECA mencionaron que el procedimiento de asignación fue al azar, sin ninguna descripción adicional.

Ningún estudio describió los procedimientos de ocultamiento de la asignación con suficiente detalle como para ilustrar su adecuación.

Ninguno de los 29 ECA adoptó estrategias de cegamiento; aun así, es posible excluir razonablemente el sesgo de información debido a la naturaleza del contexto y a que los datos de los resultados se obtuvieron en general mediante un cuestionario autoadministrado.

En dieciocho estudios, (Bernstein 1987; Botvin 1984; Botvin 1994; Botvin 1997; Cook 1984; Corbin 1993; Snow 1992; Hurry 1997; Jones 1990; Moskowitz 1984; Ringwalt 1991; Sussman 1998; Werch 1991; Ellickson 2003; Sigelman 2003; Furr-Holden 2004; Hansen 1991; Jones 1995) las pérdidas durante el seguimiento fueron inferiores al 25%, mientras que en ocho estudios (Botvin 1990; Botvin 2001;Clayton 1991; Ellickson 1990 ; Hansen 1988; Malvin 1985; Dent 2001; Sussman 2002) oscilaron entre el 25% y el 45%; en tres (Kim 1989; Sexter 1984; Hecht 1993) estudios la deserción no se describió adecuadamente.

En general, las características de los estudiantes y los criterios de inclusión y exclusión se definieron de manera adecuada. La similitud entre los grupos de estudio al comienzo de los ensayos fue, en general, buena excepto por seis estudios en los que la misma fue incierta (Bernstein 1987; Cook 1984; Kim 1989; Malvin 1985; Sexter 1984; Ellickson 2003; Hecht 1993) y cinco estudios en los cuales los grupos no fueron similares (Furr-Holden 2004; Hansen 1988; Ringwalt 1991; Moskowitz 1984; Hansen 1991).

En todos los estudios, los estudiantes en los diferentes brazos fueron tratados del mismo modo, independientemente de la intervención en estudio.

El número de estudiantes incluidos fue generalmente bastante alto y osciló desde menos de 100 (Bernstein 1987; Corbin 1993; Jones 1990; Malvin 1985; Jones 1995) hasta 6527 sujetos (Ellickson 1990).

Según estos criterios, veintitrés estudios se consideraron (Bernstein 1987; Botvin 1984; Botvin 1990; Botvin 1994; Botvin 1997; Botvin 2001; Clayton 1991; Cook 1984; Corbin 1993; Dent 2001; Ellickson 1990; Furr-Holden 2004; Snow 1992; Hurry 1997; Jones 1990; Jones 1995; Moskowitz 1984; Ringwalt 1991; Sussman 1998; Werch 1991; Ellickson 2003; Sigelman 2003; Hansen 1991) de calidad moderada (clase B) y seis (Hansen 1988; Kim 1989; Malvin 1985; Sexter 1984; Hecht 1993; Sussman 2002) de baja calidad (clase C).

Además de evaluar la calidad mediante la lista de control proporcionada por el Grupo Cochrane de Drogas y Alcohol (Ferri 2003), también se investigó el efecto del agrupamiento (Campbell 2001). Sólo seis estudios (Dent 2001; Sussman 2002; Ellickson 2003; Furr-Holden 2004; Botvin 2001) consideraron este efecto en su diseño y análisis.

Sólo uno (Rosenbaum 1994) de los tres EPC incluidos en esta revisión proporcionó una descripción adecuada de la población de base y de los criterios de inclusión y exclusión (Ross 1998; Valentine 1998).

El número de participantes osciló entre 491 (Ross 1998) y 1800 (Rosenbaum 1994).

Las pérdidas durante el seguimiento fueron menores al 25% en un estudio (Rosenbaum 1994), menores al 40% en el segundo (Ross 1998) y mayores al 40% en el tercero (Valentine 1998).

El ajuste para las variables de confusión fue adecuado en un estudio (Ross 1998) y parcialmente adecuado en los otros dos (Rosenbaum 1994; Valentine 1998).

Los tres estudios proporcionaron una descripción adecuada de las características de base de los grupos comparados. La descripción de los tratamientos concomitantes fue inadecuada en un estudio (Valentine 1998).

Según estos criterios, un estudio se consideró (Ross 1998) de alta calidad (clase A), uno (Rosenbaum 1994) de calidad moderada (clase B) y uno (Valentine 1998) de baja calidad (clase C).

Los resultados, tanto de los ECA como de los EPC, se presentan en gráficos cuando proporcionaron datos para el metanálisis, y en las Tablas adicionales en los otros casos (Tabla 04, Tabla 05 para los ECA y Tabla 06 para los EPC).
A los fines del análisis de sensibilidad, los estudios de clase C se especifican en el texto.
Los efectos de las intervenciones sobre la seguridad en sí mismo, las actitudes hacia las drogas y la intención de consumir drogas no fueron estadísticamente significativos en ninguna de las comparaciones. Los resultados correspondientes se incluyen en los gráficos pero no se describen adicionalmente en el texto.

Resultados de los ECA

Conocimiento versus currículo habitual
Tres estudios incluyeron un brazo basado en el conocimiento sobre las drogas (Corbin 1993; Jones 1995; Sigelman 2003). Sus resultados mostraron que el conocimiento sobre las drogas aumentó después de la intervención (DME = 0,91; IC del 95%: 0,42; 1,39 - prueba de heterogeneidad p = 0,17) cuando se comparó con el grupo de control con el currículo habitual, pero las habilidades para la toma de decisiones no aumentaron (DME = -0,06; IC del 95%: -0,60; 0,47 - prueba de heterogeneidad p = 0,34). En el estudio de Sexter 1984, de calidad C, también se evaluó un brazo de conocimiento (los resultados se presentan en la Tabla 05), pero no mostró ningún efecto significativo en la comparación del consumo de drogas antes y después de la intervención.

Habilidades versus currículo habitual
La intervención basada en las habilidades aumentó significativamente el conocimiento sobre las drogas después de la misma, cuando se comparó con el currículo habitual (DMP = 2,60; IC del 95%: 1,17; 4,03) (Hurry 1997). Este resultado se confirma en el estudio realizado por Botvin 1984, que muestra un aumento del conocimiento sobre la marihuana en todos los brazos, en comparación con los controles, después de la intervención; lo mismo ocurre en el brazo de compañeros con apoyo al año de seguimiento, en el estudio realizado por Moskowitz 1984, que muestra un aumento del conocimiento en el grupo de hombres en el brazo de intervención al año de seguimiento y por Botvin 1990 a los tres años de seguimiento. Sin embargo, los estudios realizados por Malvin 1985, de calidad C, y por Moskowitz 1984 no mostraron ninguna diferencia significativa en el conocimiento sobre las drogas después de la intervención y al año de seguimiento (Malvin 1985, de calidad C). Otro estudio de calidad C, Werch 1991, no mostró diferencias en el conocimiento sobre la marihuana después de la intervención.

Las intervenciones sobre las habilidades fueron superiores para mejorar las habilidades para la toma de decisiones (DME = 0,78; IC del 95%: 0,46; 1,09 - prueba de heterogeneidad p = 0,09) (Snow 1992; Hurry 1997), excepto para Botvin 1997 después de la intervención y para Botvin 1990 a los tres años de seguimiento; también mejoraron la resistencia a la presión de los compañeros (RR = 2,05; IC del 95%: 1,24; 3,42) (Hurry 1997), y aumentaron ligeramente la autoestima (DME = 0,22; IC del 95%: 0,03; 0,40 - prueba de heterogeneidad p = 0,32) (Hurry 1997; Kim 1989 Clasificación de calidad: C), en comparación con el currículo habitual después de la intervención. El efecto sobre la resistencia a la presión de los compañeros se confirma en el estudio de Clayton 1991, al año de seguimiento; sin embargo, en este estudio, la autoestima fue más baja en el grupo de intervención a los diez años de seguimiento. La autoestima aumentó significativamente en el brazo de intervención en el estudio de Cook 1984 al año de seguimiento, y a los tres años de seguimiento en el estudio de Botvin 1990.

El consumo de drogas genéricas (RR = 0,81; IC del 95%: 0,64; 1,02 - prueba de heterogeneidad p = 0,30) (Snow 1992; Ringwalt 1991) y el consumo de drogas duras, tanto como resultado continuo (DME = -0,30; IC del 95%: -0,85; 0,25 - prueba de heterogeneidad p < 0,0001) (Snow 1992; Sussman 1998) como resultado dicotómico (RR = 0,45; IC del 95%: 0,24; 0,85 - prueba de heterogeneidad p = 0,55), se vieron afectados positivamente por las intervenciones sobre las habilidades, en comparación con el currículo habitual en Sussman 2002 (de calidad C), a los dos años de seguimiento y en Furr-Holden 2004, a los cinco años de seguimiento. Este resultado se confirma en Botvin 1997 y en Hecht 1993 (de calidad C) después de la intervención, y también en Dent 2001 al año de seguimiento. Por el contrario, el consumo de drogas genéricas no mostró diferencias al año en el estudio de Cook 1984 y a los diez años en el estudio de Clayton 1991.

La intervención basada en las habilidades no mostró ningún efecto sobre el consumo de marihuana como resultado continuo (DME = -0,05; IC del 95%: -0,10; 0,01 - prueba de heterogeneidad p = 0,38), (Snow 1992; Sussman 1998; Botvin 2001), lo que fue confirmado por Dent 2001, Clayton 1991 al año y a los diez años, y por Cook 1984 al año de seguimiento. Sin embargo, Botvin 1984, Botvin 1997, Sexter 1984 (de calidad C) y Hecht 1993 (de calidad C) mostraron un efecto positivo en el brazo basado en las habilidades después de la intervención. Botvin 1984 mostró un efecto significativo de la intervención sobre el consumo de marihuana al año de seguimiento, y también lo hizo el metanálisis de cuatro estudios (RR = 0,82; IC del 95%: 0,73; 0,92 - prueba de heterogeneidad p = 0,37): Ellickson 2003 al año de seguimiento, Sussman 2002 (de calidad C) a los dos años, Furr-Holden 2004 a los cinco años y Botvin 1990 a los seis años de seguimiento. A los fines del análisis de sensibilidad, la exclusión del estudio de calidad C de este metanálisis no modificó el resultado: RR = 0,81; IC del 95%: 0,72; 0,91 - prueba de heterogeneidad p = 0,25. Botvin 1990 mostró un efecto significativo a los tres años de seguimiento. Ellickson 1990 no mostró diferencias significativas en el consumo de marihuana a los dos, tres y cinco años.
Sexter 1984 (de calidad C) detectó un efecto positivo sobre el consumo de pegamentos; sin embargo, Botvin 2001 no encontró ningún efecto sobre el consumo de inhalantes, como resultado continuo, al año de seguimiento (DMP = -0,05; IC del 95%: -0,11; 0,01) y Furr-Holden 2004 no encontró ningún efecto sobre el resultado dicotómico (RR = 1,00; IC del 95%: 0,60; 1,66) a los cinco años de seguimiento.

Respuesta afectiva versus currículo habitual
En dos estudios, el conocimiento sobre las drogas aumentó significativamente en el brazo de intervención afectiva, después de la misma, en comparación con el brazo del currículo habitual (Corbin 1993; Jones 1995) (DME: 1,88, IC del 95%: 1,27; 2,59; - prueba de heterogeneidad p = 0,36). En estos estudios, las habilidades para la toma de decisiones también mejoraron significativamente con la intervención (DME: 1,35; IC del 95%: 0,79; 1,91 - prueba de heterogeneidad p = 0,82). No se informó ninguna diferencia significativa en el conocimiento y en la conducta autoinformada en el estudio de Bernstein 1987, mientras que en el de Hansen 1988 (de calidad C) el grupo de la intervención afectiva consumió significativamente más marihuana al año (p = 0,004) y a los dos años (p = 0,0003) de seguimiento comparado con los controles. En el estudio de Sexter 1984, de calidad C, el consumo de drogas psicodélicas y estimulantes después de la intervención fue menor en el brazo de la respuesta afectiva.

Habilidades versus conocimiento
Lo programas basados en el refuerzo de las habilidades, comparados con aquellos basados en el conocimiento, mostraron un efecto pequeño sobre el conocimiento de las drogas después de la intervención (DME = 0,02; IC del 95%: -0,18; 0,22 - prueba de heterogeneidad p = 0,50) (Botvin 1994; Jones 1990). Las habilidades para la toma de decisiones tampoco se vieron influenciadas por las intervenciones basadas en las habilidades, después de las mismas, en comparación con las intervenciones basadas en el conocimiento (DMP = -0,75; IC del 95%: -5,61; 4,11) (Botvin 1994). No hubo ninguna diferencia evidente entre las intervenciones en cuanto al aumento de la eficacia individual (DME = 0,13; IC del 95%: -0,37; 0,63 - prueba de heterogeneidad p = 0,16) (Botvin 1994; Jones 1990), y la autoestima (DMP = -0,31; IC del 95%: -3,92; 3,30) (Botvin 1994), después de la intervención. A los dos años de seguimiento, Botvin 1994 encontró un efecto significativo sobre el conocimiento sobre la marihuana a favor del grupo control con información solamente.
Un estudio, Hansen 1991, evaluó la diferencia en el consumo de marihuana entre dos programas basados en las habilidades y uno basado en el conocimiento: uno de los dos programas basados en las habilidades (educación normativa) redujo el consumo de marihuana al año de seguimiento pero no a los dos años de seguimiento, mientras que el otro (entrenamiento de resistencia) no fue efectivo sobre dicho consumo al año y a los dos años de seguimiento.

Respuesta afectiva versus conocimiento
En comparación con las intervenciones basadas en el conocimiento, aquellas centradas en la respuesta afectiva aumentaron ligeramente el conocimiento sobre las drogas (DME = 0,60; IC del 95%: 0,18; 1,03 - prueba de heterogeneidad p = 0,94) (Jones 1990; Jones 1995; Corbin 1993). Se observó un mayor efecto sobre las habilidades para la toma de decisiones (DME = 1,22; IC del 95%: 0,33; 2,12 - prueba de heterogeneidad p = 0,11) (Corbin 1993; Jones 1995), mientras que la eficacia individual no se vio afectada (DMP = -1,00; IC del 95%: -2,94; 0,94) después de la intervención en el estudio de Jones 1990.

Habilidades versus respuesta afectiva
Jones 1990 mostró que las intervenciones basadas en las habilidades fueron mejores que aquellas basadas en la respuesta afectiva para aumentar la eficacia individual (DMP = 1,90; IC del 95%: 0,25; 3,55), pero no el conocimiento sobre las drogas después de la intervención (DMP = -0,60; IC del 95%: -1,48; 0,28).

Técnicas interactivas versus pasivas
Se compararon los estudios en los cuales se utilizaron técnicas interactivas versus pasivas, independientemente de su tipo.
Solamente tres estudios (Botvin 1994; Jones 1990; Sussman 2002) proporcionaron datos adecuados para el metanálisis: los resultados no fueron estadísticamente significativos con respecto al conocimiento sobre las drogas (DME = 0,02; IC del 95%: -0,18; 0,22 -prueba de heterogeneidad p = 0,50), (Botvin 1994; Jones 1990), las habilidades para la toma de decisiones (DMP = -0,75; IC del 95%: -5,61; 4,11), (Botvin 1994), la autoestima (DMP = -0,31; IC del 95%: -3,92; 3,30), (Botvin 1994), la eficacia individual (DME = 0,13; IC del 95%: -0,37; 0,63 - prueba de heterogeneidad p = 0,16) (Botvin 1994; Jones 1990), y el consumo de marihuana (RR = 0,78; IC del 95%: 0,49; 1,23). Sin embargo, las técnicas interactivas fueron más efectivas para reducir el consumo de drogas duras en el estudio de Sussman 2002 (RR = 0,43; IC del 95%: 0,19 a 0,99).

Rol de los compañeros
Los programas fueron significativamente más efectivos con respecto al conocimiento sobre la marihuana y las actitudes hacia la misma después de la intervención y, para el locus de control, cuando fueron administrados por compañeros versus profesores (Botvin 1984; Botvin 1990). Las actitudes hacia la marihuana al año de seguimiento fueron menores en el grupo dirigido por profesores, (Botvin 1984; Botvin 1990) y los índices de su consumo fueron significativamente inferiores en el grupo dirigido por compañeros tanto después de la intervención como al año de seguimiento (Botvin 1984; Botvin 1990).
En comparación con los educadores externos, el efecto de los compañeros resultó evidente para el conocimiento sobre las drogas (DMP = -3,42; IC del 95%: -6,81; -0,03) (Botvin 1994), pero no fue significativo para los otros resultados: habilidades para la toma de decisiones (DMP = 1,94; IC del 95%: -2,12; 6,00) (Botvin 1994), autoestima (DMP = 1,69; IC del 95%: -1,33; 4,71) (Botvin 1994), eficacia individual (DMP = 3,57; IC del 95%: -0,87; 8,01) (Botvin 1994).

En general, estos estudios no lograron producir resultados estadísticamente significativos.

Habilidades versus currículo habitual
En el estudio de Rosenbaum 1994, las actitudes hacia las drogas, la autoestima y la resistencia a la presión de los compañeros se evaluaron después de la intervención , al año, a los dos y a los seis años posteriores al programa. Solamente se obtuvo un resultado significativo para la autoestima después de la intervención. En el estudio de Ross 1998 no se obtuvo ningún resultado significativo. Tampoco se encontró una diferencia significativa en el consumo de marihuana en el estudio de Rosenbaum 1994.

Respuesta afectiva versus currículo habitual
En el estudio de Valentine 1998, de calidad C, el consumo de marihuana y la autoestima favorecieron al grupo con el currículo habitual, al año y a los tres años de seguimiento, para la muestra de escuela secundaria; por otra parte, en la muestra de escuela intermedia, la autoestima aumentó en el grupo de intervención y el consumo de marihuana fue indiferente.

En esta revisión, los tres grupos de programas de prevención, basados en el conocimiento, las habilidades y la respuesta afectiva, mostraron diferentes patrones de eficacia con respecto a resultados individuales:

Los hallazgos presentan algunas limitaciones:

Otra limitación es que los estudios no incluyeron algunas estructuras complejas que tienen un papel reconocido en la determinación del consumo de drogas en adolescentes. Los compañeros, la familia y el contexto social están relacionados fuertemente con el proceso causal del consumo de drogas en los jóvenes (Hawkins 1992; Hawkins 2002). El objetivo de esta revisión es el papel de los programas de intervención en el ámbito escolar; el modelo aleatorio de evaluación permite que sus efectos se evalúen por separado de otros determinantes del consumo de drogas. Sería interesante estudiar la interacción entre las características del contexto y la repercusión de los programas, pero la misma no se contempló en esta revisión.

A pesar de estos límites, la revisión produjo un patrón consistente de resultados: los programas basados en las habilidades de la vida cotidiana son los más efectivos para reducir el consumo de drogas. Estos programas tienen como objetivo los factores de riesgo y de protección a nivel individual asociados con el consumo de drogas en adolescentes; se basan en el concepto de que los factores sociales y psicológicos son relevantes en la promoción del consumo inicial de drogas (Botvin 2000a). En esta revisión, se obtuvo un número necesario a tratar (NNT) igual a 33 para el consumo de marihuana, en comparación con el currículo habitual, lo cual significa que uno de cada 33 estudiantes que reciben la intervención no consumirá drogas gracias a la misma. Debido a que la prevalencia del consumo de marihuana en la evaluación en el brazo de control de los ECA incluidos en esta comparación (ver gráfico 08 de la comparación 02 habilidades versus currículo habitual) fue de 16,5%, cinco de cada 33 estudiantes (16,5% de 33) consumirá esta droga. De ellos, uno se prevendría con la intervención, lo que corresponde al 20% de los que inician el consumo. Dado que esta estimación se basa en cuatro ECA que incluyeron 7287 estudiantes, con una prueba de heterogeneidad negativa, la misma puede considerarse confiable. Estos programas deben elegirse como los más efectivos en el contexto escolar, cuando se planifican intervenciones comunitarias complejas contra el consumo de drogas.

El patrón de los resultados de esta revisión es consistente con aquellos publicados por Tobler (Tobler 2000), a quien se le reconoce el crédito de haber desarrollado y realizado la primera revisión sistemática sobre la efectividad de la prevención primaria del consumo de drogas, y de haberla mantenido actualizada durante tantos años (Tobler 1986; Tobler 1997). Durante todo este período ella y sus colegas fueron casi los únicos en proporcionar un resumen cuantitativo de la efectividad, en el cual se consideraron la calidad del diseño metodológico y algunas covariables básicas como el tipo de programa, la interacción, etc. Se han publicado muchas otras revisiones. Algunas son revisiones sistemáticas, pero no proporcionan resultados de un metanálisis (Hansen 1992; Skara 2003), otras proporcionan un resumen de los resultados de estudios sin calidad metodológica alta (Bangert-Drowns 1988). Otros se basan en programas específicos, como Ennett 1994, o en un único componente, como la participación de los compañeros (Mellanby 2000). Las revisiones más recientes se han basado en los componentes que aumentan la efectividad del programa y han discutido el papel del mejor momento para las intervenciones, las sesiones de apoyo, el contenido y la administración, (McBride 2003), o han propuesto y escalonado recomendaciones para que los programas sean efectivos (Cuijpers 2002a). Por lo tanto, existe un interés creciente en los resúmenes válidos de la evidencia publicada en la literatura científica. Aun así, solo el estudio de Tobler 1986 es resultado de una búsqueda y selección minuciosa de informes, evaluados en concordancia con las características metodológicas de su diseño y es el único con medidas de resumen.
La presente revisión aplicó las normas Cochrane. Su objetivo fue lograr un mejor resultado mediante el uso de ECA como fuente principal, la clasificación de los mismos según su calidad y la inclusión de sus datos en un metanálisis. Estas son las diferencias principales entre este enfoque y el de Tobler 1997.

Los resultados de este trabajo parecen tener coherencia con las revisiones Cochrane sobre la prevención del consumo de alcohol entre los jóvenes (Foxcroft 2004) y del hábito de fumar basada en las escuelas, (Thomas 2004), aunque sólo a corto plazo. Pueden establecerse dos conclusiones a partir de esta coherencia: primero, que es una confirmación indirecta de la teoría que unifica las caminos y los factores de riesgo para el consumo de alcohol, tabaco y drogas entre los jóvenes; segundo, que favorece la administración de una única intervención a nivel escolar para prevenir el consumo inicial de todas las sustancias nocivas.

También debe remarcarse que la extensa cantidad de investigaciones realizadas especialmente desde 1980, no generó la evidencia esperada sobre la efectividad de la prevención primaria. Se seleccionaron 55 ECA y, para incrementar el número de estudios, 33 EPC adicionales, pero sólo una fracción de sus datos pudo utilizarse para la revisión. Numerosos ECA se excluyeron debido a su calidad insuficiente y cinco aún se encuentran en espera de evaluación. Sólo se incluyeron 29. Los EPC fueron aun menos satisfactorios: 30 se excluyeron debido a razones metodológicas y sólo se incluyeron tres. Podría suponerse que 32 estudios fueron suficientes para establecer un resumen sólido y consistente de la evidencia sobre la efectividad de las intervenciones para reducir el consumo de drogas pero, sin embargo, este no fue el caso. Importantes diferencias en los indicadores, las escalas y las puntuaciones empleados para evaluar dicha efectividad, dificultan el resumen de la evidencia: en un único metanálisis se incluyó un máximo de cuatro de 29 ECA.

La revisión de las fuentes principales de este resultado deficiente muestra que la validez y la posibilidad de comparación de los resultados son aspectos que deben considerarse en estudios futuros. La validez de los ECA sobre la prevención primaria de la drogadicción se determina mediante:

La validez de los EPC se determina mediante:

Finalmente, existe la cuestión de la generalización. Todos excepto uno de los 29 ECA incluidos se realizaron en los EE.UU. Debido a que el contexto social y las políticas sobre las drogas de cada nación tienen una influencia significativa sobre la efectividad de sus programas de intervención, la generalización de los mismos resultaría difícil de justificar.

Los resultados de esta revisión sistemática demuestran que los programas que desarrollan las habilidades sociales individuales son la forma de intervención más efectiva a nivel escolar para la prevención del consumo inicial de drogas.
Por otro lado, los programas basados en las escuelas que proporcionan solamente información o se centran sólo en la dimensión afectiva, deben limitarse al contexto de evaluaciones sumamente controladas y aleatorias.

La evidencia que muestra la efectividad de la intervención basada en las habilidades es convincente debido a que se basa en indicadores fuertes como el consumo de cannabis y heroína, y los indicadores intermedios siguen la misma tendencia. Además, existe muy poca información de validez suficiente sobre el efecto a largo plazo de la intervención. Los resultados de esta revisión necesitan la corroboración adicional en ensayos aleatorios bien diseñados y con seguimiento a largo plazo, y también se requieren evaluaciones aleatorias de la efectividad de los programas basados en las habilidades en otros países que no sean los EE.UU.
También existe la necesidad de estudios sólidos sobre el efecto de los componentes individuales cuando se agregan a la intervención básica: la influencia de los compañeros, las sesiones de apoyo y la participación de los padres, que no se han investigado suficientemente como para permitir conclusiones confiables. La interacción entre los programas y otras variables del contexto social también merece atención.
Todos los estudios nuevos deben considerar el efecto del agrupamiento, cada vez que sea necesario.
Dada la debilidad del modelo de causalidad teórico, deben rechazarse aquellos estudios que aborden sólo las variables de intervención.

Los autores deberían intentar reducir el número de estudios defectuosos al seleccionar diseños aleatorios, monitorizar la observación, reducir la deserción, seleccionar una estrategia correcta de análisis, hacer que sus resultados sean comparables con aquellos ya publicados, elegir resultados "sólidos" y escalas previamente validadas y aceptadas e informar todos los datos útiles para la estimación de la validez: números absolutos, riesgos relativos, indicadores estadísticos.
Finalmente, se requieren estudios de colaboración que combinen los resultados de ECA de alta calidad, a los fines de un análisis más detallado para asegurar un control más exacto de la heterogeneidad y una medición más precisa del tamaño del efecto asociado con las características significativas de la intervención (edad objetivo, intensidad, etc.).

Damos las gracias a Paola Petroni, Valentina Comba, Simonetta Lingua y Paride Angius por haber colaborado en la definición de las estrategias de búsqueda. Barbara Martin fue la responsable de la recopilación de los textos completos de los artículos. Federica Mathis aportó una contribución valiosa en la extracción de los datos y en la evaluación de la calidad de los estudios.

El Dr. Robert Ali es el editor de contacto para la revisión.

Ninguno.