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Fármacos para el lupus eritematoso discoide

Jessop S, Whitelaw D, Jordaan F
Fecha de la modificación más reciente: 30 de setiembre de 2003
Fecha de la modificación significativa más reciente: 16 de enero de 2000

Esta revisión debería citarse como: Jessop S, Whitelaw D, Jordaan F. Fármacos para el lupus eritematoso discoide (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

El lupus eritematoso discoide es una forma crónica de lupus cutáneo (piel) que puede causar cicatrices permanentes con un tratamiento inadecuado. Se han usado muchos fármacos para tratar esta enfermedad y algunos de estos son potencialmente muy tóxicos.

Objetivos

Evaluar los efectos de los fármacos para el lupus eritematoso discoide.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane de Ensayos Clínicos (diciembre 1999), en MEDLINE (desde enero de 1966 hasta diciembre de 1999), en EMBASE (desde enero de 1980 hasta enero de 2000) y en las listas de referencias de las revisiones pertinentes. Se realizaron búsquedas manuales en el Index Medicus (1956 a 1966) y se estableció contacto con siete expertos en el tema para obtener información acerca de los ensayos no publicados.

Criterios de selección

Ensayos aleatorios de los fármacos para tratar a las personas con lupus eritematoso discoide. Los fármacos incluidos en la búsqueda fueron la azatioprina, la cloroquina, la clofazimina, los corticosteroides (oral y tópico), la dapsona, el oro, el interferón alfa-2a, el metotrexato, la fenitoína, los retinoides, la sulfasalazina y la talidomida.

Recopilación y análisis de datos

Dos revisores evaluaron de forma independiente los estudios obtenidos para determinar su elegibilidad.

Resultados principales

Se incluyeron dos ensayos que incluían a 136 participantes. En un estudio cruzado (cross-over) de 12 semanas de duración, la crema de 0,05% de fluocinonida (un corticosteroide tópico potente), pareció ser notablemente mejor que la crema de 1% de hidrocortisona (un corticosteroide leve). Se observó una desaparición de las lesiones o una mejoría notoria en un 27% de las personas con fluocinonida y en un 10% de aquellos con hidrocortisona, lo que resulta en un beneficio absoluto de 17% a favor de la fluocinonida (IC del 95%: 4,5 a 29,5% y el número necesario a tratar (NNT) 6).

En el segundo ensayo, la hidroxicloroquina se comparó con la acitretina en 58 personas. Hubo una marcada mejoría o desaparición de las lesiones en un 46% de las personas con acitretina y en un 50% de los que usaron la hidroxicloroquina, una ganancia absoluta no significativa de 4% con hidroxicloroquina (IC del 95%: -23% a 30%). Los efectos adversos fueron más frecuentes y más graves en el grupo de acitretina.

Conclusiones de los autores

La crema de fluocinonida puede ser más eficaz que la hidrocortisona en el tratamiento de personas con lupus eritematoso discoide. La hidroxicloroquina y la acitretina parecen tener la misma eficacia, aunque los efectos adversos son más frecuentes y más graves con la acitretina. No hay suficientes pruebas fiables acerca del uso de otros fármacos para tratar el lupus eritematoso discoide.

Esta revisión debería citarse como:
Jessop S, Whitelaw D, Jordaan F Fármacos para el lupus eritematoso discoide (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

La crema esteroide de alta potencia puede ser más eficaz para LED que la crema esteroide de baja potencia pero puede tener efectos adversos a largo plazo

El lupus eritematoso discoide (LED) es una forma grave de inflamación de la piel que se presenta especialmente en la piel expuesta al sol. Puede causar cicatrices permanentes pero pueden prevenirse mediante un tratamiento precoz. Todas las formas de LED son frecuentes en las mujeres en edad fértil: esto es particularmente importante porque algunos tratamientos, que incluyen la talidomida y los retinoides, causan defectos de nacimiento. La revisión halló que la crema de fluocinonida es más eficaz que la de hidrocortisona. La hidroxicloroquina y la acitretina parecen funcionar igualmente bien, aunque la acitretina tiene efectos adversos más frecuentes y graves. Se necesita más investigación para establecer el tratamiento mejor y más seguro para LED.


ANTECEDENTES

El lupus eritematoso discoide (LED) es una forma crónica y frecuente de lupus cutáneo - una inflamación de la piel de causa desconocida. En particular ocurre en la piel expuesta al sol, como la piel de la cara, los oídos y el cuero cabelludo, pero ocasionalmente se extiende mucho más, incluyendo amplias zonas de la piel. Algunas personas con LED tienen enfermedades adicionales en otras partes del cuerpo, pero la mayoría de las personas con LED son sanas. Las personas con LED se atienden con mucha frecuencia en los consultorios dermatológicos en todo el mundo. No hubo estudios adecuados sobre la prevalencia de LED, aunque todas las formas de lupus eritematoso son generalmente frecuentes en mujeres en edad fértil. El diagnóstico de LED se realiza fácil y comúnmente sobre bases clínicas, y los hallazgos clínicos característicos son: eritema (enrojecimiento), taponamiento folicular (aberturas bloqueadas y ampliadas de los folículos de pelo), alteraciones pigmentarias, telangiectasia (capilares dilatados) y atrofia (adelgazamiento de la piel). Cuando se tiene dudas sobre el diagnóstico se solicita una biopsia de la piel (revisión microscópica) para confirmar el diagnóstico.

Un tratamiento precoz eficaz puede producir una desaparición total de las lesiones cutáneas, pero el fracaso del tratamiento da lugar a cicatrices permanentes. Las cicatrices hundidas, la alopecia y los cambios pigmentarios provocan marcadas desfiguraciones, en particular en las personas de piel más oscura. Las cicatrices permanentes son la regla si se retrasa el tratamiento o este es inadecuado. Estos pacientes con frecuencia sufren grandes trastornos emocionales, aislamiento social y dificultades para obtener un trabajo. Si la piel de los dedos de la mano y de los del pie está comprometida, puede producir deficiencias notables en la función manual y limitar el caminar. Además, las personas con LED están en riesgo de desarrollar un carcinoma escamoso en las áreas con cicatrices.

El fármaco antipalúdico, cloroquina, se usa tradicionalmente en el tratamiento del LED (Goldman 1953; Brodthagen 1959; Callen 1982). Es relativamente económico y fácil de conseguir en todo el mundo. Se observó que las erupciones del lupus sistémico ocurrían con mayor frecuencia después de suspender la cloroquina (Rothfield 1963). Sin embargo, algunas personas no pueden tolerar el fármaco y se sabe que fracasa en otras. Se han utilizado otros agentes antipalúdicos, a veces en combinación con cloroquina, pero su disponibilidad comercial es limitada (Feldman 1994; Kierland 1953; Maguire 1962). Se han usado muchos otros agentes (Callen 1997). Puede ser beneficioso usar pantallas solares y evitar el sol, pero generalmente no es suficiente como único tratamiento. Otros tratamientos posibles incluyen dapsona (Coburn 1982; Lindskov 1986), corticosteroides tópicos e intralesionales (Ferguson Smith 1986; Jansen 1965; Marsden 1968; Reyman 1974), oro (Dalziel 1986), clofazimina (Mackey 1974), retinoides (Ruzicka 1988; Shornick 1991), metotrexato (Goldstein 1994), azatioprina (Tsokos 1985), talidomida (Hasper 1983; Knop 1983; Naafs 1985), sulfasalazina (Artuz 1996), fenitoína (Rodriguez-C 1995) e interferón alfa-2a (Martinez 1992).

No se han establecido claramente las eficacias relativas de estas formas de tratamiento comparadas con el placebo o entre sí mismas. Algunos de estos agentes (como los citotóxicos) son potencialmente muy tóxicos. Tanto la talidomida como los retinoides son sumamente teratogénicos (causan defectos de nacimiento cuando son dados a mujeres embarazadas), lo que convierte en problemático a su uso en mujeres fértiles. Esta combinación de incertidumbre sobre efectividad relativa y alguna posibilidad de que pueda causar daños considerables, ha creado la necesidad de realizar esta revisión sistemática.


OBJETIVOS

Evaluar los efectos de los fármacos para el lupus eritematoso discoide.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Ensayos aleatorios de la farmacoterapia para el lupus eritematoso discoide.

Tipos de participantes

Participantes de al menos 18 años de edad.
Se aceptó un diagnóstico clínico de lupus eritematoso discoide.

Tipos de intervención

Toda farmacoterapia dirigida a hacer desaparecer o mejorar las lesiones de LED. Esto incluyó:

  • pantallas solares y evitar el sol
  • cloroquina, hidroxicloroquina y otras quininas antipalúdicas
  • talidomida
  • esteroides, tópicos y sistémicos
  • retinoides, incluida la acitretina, el etretinato, la isotretinoína
  • azatioprina
  • metotrexato
  • dapsona
  • clofazimina
  • fenitoína
  • oro
  • sulfasalazina.
  • interferón alfa-2a

Se excluyeron la cirugía, el láser y otras formas físicas de terapia.

Tipos de medidas de resultado

Medidas de resultado primarias:

  • % de personas con resolución total de las lesiones cutáneas (apariencia normal de la piel)
  • % de personas con desaparición del eritema en al menos 50% de las lesiones (podría persistir una pigmentación posinflamatoria)
  • Medidas de la mejoría de la satisfacción / calidad de vida de los pacientes.

Medida secundaria de resultado:

  • La tasa de recaída cuando se detiene o reduce la medicación.
  • Prevención de lesiones nuevas
  • Efectos adversos de la medicación, que llevan a la interrupción o morbilidad significativa
  • Implicaciones de los costos para la asistencia sanitaria


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Skin Group

1. BASES DE DATOS ELECTRÓNICAS:
MEDLINE, (enero 1966 hasta diciembre 1999), EMBASE, (enero enero hasta enero 2000) y el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register)(diciembre 1999).

Los términos para la búsqueda electrónica incluyeron:
#1 Randomised controlled trial.pt.
#2 Controlled clinical trial.pt.
#3 Randomised controlled trials
#4 Random allocation
#5 Double-blind method
#6 Single-blind method
#7 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6
#8 Animal
#9 Human
#10 Animal not (#8 and #9)
#11 #7 not #10
#12 Clinical trial.pt.
#13 explode Clinical Trials / all subheadings
#14 (Clin*near Trial*)/ ab or ti
#15 (Single* or Doubl* or Tripl*) near (Blind* or Mask*)
#16 #15 / ti or ab
#17 Placebo* / ti or ab
#18 Placebos
#19 Random* / ti or ab
#20 Research design
#21 #12 or #13 or #14 or #15 or #16 or #17 or #18 or #19 or #20
#22 #21 not #10
#23 #22 and #11
#24 (discoid lupus) ti,ab,sh
#25 (cutaneous lupus) ti,ab,sh
#26 (discoid lups/dt) ti,ab,sh
#27 (chloroquine or hydroxychloroquine) ti,ab,sh
#28 antimalarials / ti,ab,sh
#29 (corticosteroids or steroids or topical steroids) ti,ab,sh
#30 (retinoids or etretinate or acitretin or isotretinoin) ti,ab,sh
#31 (thalidomide or azathioprine or phenytoin or gold) ti,ab,sh
#32 (clofazimine or dapsone or anti-leprosy drugs) ti,ab,sh
#33 (methotrexate or sulphasalazine or salazopyrine) ti,ab,sh
#34 (interferon alpha-2a) ti,ab,sh
#35 #24 or #25 or #26
#36 #27 or #28 or #29 or #30 or #31 or #32 or #33 or #34
#37 #35 and #36
#38 #37 and #3

2. BÚSQUEDA MANUAL
En el Index Medicus se hizo una búsqueda manual de los estudios en relación con el tratamiento del lupus eritematoso discoide en los años 1956 a 1966.

3. REFERENCIAS DE LOS ESTUDIOS PUBLICADOS
Se analizaron los artículos de revisión sobre el tratamiento del lupus cutáneo en búsqueda de referencias de ensayos con fármacos.

4. LITERATURA NO PUBLICADA
Siete trabajadores destacados en el campo del tratamiento de LED se acercaron personalmente en un intento de identificar otros estudios pertinentes, incluidos los ensayos no publicados y disertaciones. Se solicitaron los registros de ensayos no publicados a dos compañías farmacéuticas.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

1. SELECCIÓN DE ESTUDIOS
Los títulos y resúmenes fueron sometidos a cribaje (screening) por al menos dos de los revisores y fueron seleccionados de forma independiente para la inclusión o la exclusión. Los desacuerdos se resolvieron por discusión.

2. EXTRACCIÓN DE LOS DATOS
Dos revisores extrajeron las características de los ensayos y los resultados. Éstos se registraron en una hoja de extracción de datos. Cualquier discrepancia entre los revisores fue resuelta mediante discusión.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se identificaron 54 estudios sobre el tratamiento del lupus eritematoso discoide. De éstos, veinticuatro fueron informes de casos, veintiséis fueron ensayos no controlados y cuatro fueron ensayos controlados, dos de los cuales se asignaron al azar. El diagnóstico de LED se basó en criterios clínicos en todos los estudios, ninguno de los investigadores solicitó confirmación histológica (biopsia de piel). Los dos ECA cumplieron con los criterios de inclusión en esta revisión.

El primer estudio comparó dos cremas esteroides de diferentes concentraciones (Roenigk 1980). 0,05% de fluocinonida, y 1% de hidrocortisona, en la misma base de crema y tubos idénticos, se comparó en un ensayo cruzado (cross-over) de 12 semanas. Se eligió una única lesión activa en cada persona para realizar la monitorización. El sexo, la edad, el grupo étnico (23 estadounidenses negros, 25 estadounidenses blancos en un grupo y 23 estadounidenses negros, 22 estadounidenses blancos en el otro), la distribución (principalmente en la cara y el cuero cabelludo), y la duración de la enfermedad (1 - 294 meses), no fueron significativamente diferentes en los dos grupos. La medicación se aplicó sobre la piel tres veces al día. La respuesta clínica se calificó en una escala de cinco puntos, mediante un único sitio de prueba. La escala proporcionó una puntuación de uno si la lesión empeoró, dos si no hubo mejoría alguna, tres si hubo poca mejoría, cuatro si la mejoría fue marcada y cinco si desapareció la lesión o mostró una mejoría excelente. Los datos de 78 personas estaban disponibles para el análisis al final de la primera fase, (seis semanas), aunque sólo 59 personas completaron el ensayo entero. Un total de 15 personas abandonaron durante la primera fase, 13 debido al incumplimiento y dos por el uso de un fármaco proscrito. De los 19 que no completaron las segundas seis semanas del ensayo, en tres desaparecieron las lesiones (uno en fluocinonida), dos no lograron mejorar (ambos en hidrocortisona), y los otros 14 se perdieron durante el seguimiento.

El segundo ensayo comparó la hidroxicloroquina de 400 -1200 mg diarios y acitretina de 50 mg diarios (Ruzicka 1992). El grupo de 58 personas incluyó 39 con lupus eritematoso discoide y 19 con lupus eritematoso cutáneo subagudo. La edad, la proporción de sexo y la distribución de la enfermedad fueron iguales en los dos grupos. No se informó el grupo étnico. La cara era el sitio más frecuente con lesiones cutáneas. La evaluación de la gravedad se basó en una escala con el eritema (enrojecimiento), la infiltración (engrosamiento) y las escamas. También se documentó la extensión de la enfermedad de la piel y la aparición de reacciones adversas.

Se identificaron dos ensayos controlados adicionales, pero se excluyeron de la revisión porque no fueron asignados al azar.

En el primer ensayo se comparó la pomada de 0,025% de fluocinolona con la base en 20 participantes (Bjornberg 1963). Se cegó tanto al participante como al observador; se usaron dos sitios en cada persona, uno para el activo y el otro para los tratamientos de placebo. La pomada se aplicó tres veces al día en cada sitio. Las medidas de resultado eran enrojecimiento, escamas, infiltración y extensión. El período de observación fue de 18 días. La pomada de fluocinolona fue mejor que el placebo (significación < 0,05), pero el estudio falló en que no hubo asignaciones al azar formales, la muestra fue pequeña y el período de estudio fue muy corto.

En el segundo ensayo la hidroxicloroquina se comparó con el placebo (Kraak 1965). Las personas suplentes fueron tratadas con el agente activo y un comprimido inerte idéntico para que se lograra el cegamiento total del participante y el médico. El tratamiento se siguió durante un año y luego se cruzó (crossed-over) en tres meses adicionales. Las medidas de resultado no se definieron con precisión pero los participantes se describieron como deteriorados, invariables, mejorados o curados. Cinco personas abandonaron, uno porque se curó (con el fármaco activo), tres debido a enfermedad intercurrente y uno no cumplió con el tratamiento. En el grupo activo, 10 de 24 personas "se curaron", mientras que en el grupo de placebo 5 de 25 lo hicieron. Los autores usaron la prueba estadística de dos muestras de Wilcoxon, que produjo una probabilidad de dos colas de kappa cuadrado = 0,011 después de tres meses y 0,039 después de un año, lo que apoya el criterio de que la hidroxicloroquina era más eficaz que el placebo. Los efectos secundarios fueron principalmente gastrointestinales, (ocho en el grupo activo y tres en el grupo de placebo), pero una persona desarrolló una retinopatía grave con la hidroxicloroquina, que le provocó una reducción permanente de la visión. La dosis de hidroxicloroquina administrada a esta persona (1200 mg por día), ampliamente sobrepasó la dosis actualmente recomendada, (4 - 6 mg por kg de peso corporal por día). Este estudio falló porque no tuvo una asignación al azar, definió mal las medidas de resultado y administró una dosis alta del fármaco.


CALIDAD METODOLÓGICA

1. Se asignó al azar al estudio con esteroide tópico y las pruebas estadísticas para la igualdad confirmaron que la asignación al azar tuvo éxito. El cegamiento se estableció claramente. Los participantes se agruparon por edad, grupo étnico y la gravedad de la lesión monitorizada. Setenta y ocho de 93 personas (84%), finalizaron el estudio al punto del análisis a las seis semanas, 37 con la fluocinonida y 41 con la hidrocortisona. El resultado se registró en una escala de cinco puntos, pero los parámetros de la puntuación no se declararon con claridad. El ensayo fue corto (seis semanas en cada grupo) y por lo tanto los efectos secundarios del uso esteroide tópico a largo plazo no podían evaluarse.

2. En el estudio que comparaba la hidroxicloroquina y la acitretina, se incorporaron 60 personas, 28 en el grupo de acitretina y 30 en el grupo de hidroxicloroquina. Los participantes se asignaron al azar pero los métodos de asignación y cegamiento no se establecieron claramente. Los dos grupos fueron comparables con respecto a la edad, la proporción de sexo, el tratamiento anterior, la distribución de las lesiones cutáneas y la gravedad. Un total de 51 personas completaron el ensayo (83%). Entre aquellos que recibieron acitretina abandonaron cuatro personas debido a los efectos secundarios, otros debido al fracaso del tratamiento y un sexto debido al incumplimiento. En el grupo de hidroxicloroquina tres personas se retiraron del estudio antes de tiempo por la desaparición total de las lesiones cutáneas y uno debido al fracaso del tratamiento. El pequeño tamaño de la muestra dificulta la interpretación de los datos. Un fallo adicional de este estudio fue la inclusión de 19 personas con lupus eritematoso cutáneo subagudo. Como estas personas estaban más representadas en el grupo de cloroquina, esto quizá haya influido el resultado del tratamiento ya que las personas con lupus subagudo pueden tener una mejor tasa de respuesta. Las tasas de respuesta del lupus discoide y del lupus subagudo no se describieron por separado.


RESULTADOS

1. La crema de 0,05% de fluocinonida parecía ser superior a la crema de 1% de hidrocortisona en el tratamiento del lupus eritematoso discoide. En el punto de cruzamiento (cross-over point) a las seis semanas, la desaparición o la mejoría excelente se encontró en 10 de 37 personas (27%) con la fluocinonida y en 4 de 41 (10%) con la hidrocortisona. Esto muestra un beneficio absoluto del esteroide potente de 17% (IC del 95%: 0,3 a 34,2; NNT 6). Estos resultados fueron confirmados en el segundo período de tratamiento. Todos los pacientes que inicialmente mejoraban con hidrocortisona siguieron mejorando cuando se cambiaba a la fluocinonida, sin embargo 19 pacientes mejoraban cuando se usaba la fluocinonida pero no mantuvieron esta mejoría al usar la hidrocortisona. Los efectos adversos fueron leves y se produjeron en ambos grupos. La irritación de la piel ocurrió en tres personas con hidrocortisona y la sensación de quemazón en dos personas con fluocinonida. Una persona en el grupo de hidrocortisona presentó acné. El ensayo fue demasiado corto para evaluar otros efectos secundarios, como la atrofia de la piel (adelgazamiento) o el daño capilar.

2. En el estudio de la hidroxicloroquina y el de la acitretina, el resultado general fue similar en los dos grupos. Hubo una importante mejoría o desaparición total en 13 de 28 pacientes (46%) que recibieron acitretina y en 15 de 30 (50%) de los que recibieron hidroxicloroquina; esto es, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos. El eritema mostró una mejoría más marcada en el grupo de hidroxicloroquina y más personas en este grupo mostrado una desaparición total de las lesiones. Los efectos adversos fueron más frecuentes en el grupo de acitretina y fueron más graves, con cuatro pacientes que tuvieron que interrumpir el tratamiento debido a los efectos adversos. Los principales efectos adversos clínicos fueron la sequedad de labios/queilitis (93% del grupo de acitretina y 20% del grupo de hidroxicloroquina) y el trastorno gastrointestinal (11% del grupo de acitetrina y 17% del grupo de hidroxicloroquina). Los estudios de laboratorio revelaron cambios en los triglicéridos en ambos grupos, los niveles que ascendían de una media de 1,66 a 2,10 mmol/l en el grupo de acitretina (p = 0,01) y descendían de 1,94 a 1,50 mmol/l en el grupo de hidroxicloroquina (p = 0,02). La diferencia entre los dos grupos fue altamente significativa (p = 0,006).


DISCUSIÓN

El estudio de los esteroides tópicos aporta pruebas de que las cremas esteroides fluoradas de alta potencia pueden ser superiores a la hidrocortisona de baja potencia en el tratamiento del lupus eritematoso discoide. Sin embargo los números pequeños, la corta duración y la alta tasa de abandono hacen difícil interpretar los resultados de este ensayo con confianza. No se ha establecido la duración ideal del tratamiento o la probabilidad de recurrencias después del tratamiento.

En el ensayo comparativo de la hidroxicloroquina y la acitretina no se demostraron diferencias de eficacia entre los dos fármacos. Los números pequeños en este ensayo pueden debilitar la validez de este estudio. La inclusión de pacientes con lupus eritematoso cutáneo subagudo es una fuente de error posible aun mayor y los resultados requieren confirmación.

Por mucho tiempo se ha considerado a la cloroquina el "valor de referencia" (gold-standard) del tratamiento del lupus eritematoso discoide (Goldman 1953). En los últimos años, se ha usado la hidroxicloroquina en lugar de la cloroquina en muchos países, porque se notificó que los efectos secundarios oculares eran menos frecuentes con la hidroxicloroquina. Se piensa que la eficacia de las dos formas del fármaco es la misma pero no existe ensayo alguno para confirmar esto en LED. Al analizar el tratamiento de LED en 1961 Prakken observó que "Este hecho [falta de pruebas] se refleja en una encuesta de nuestra bibliografía sobre el tratamiento del lupus eritematoso crónico. Aunque muchos documentos coinciden con sus informes de resultados favorables, el valor de nuestro tratamiento permanece en duda porque la influencia del efecto del placebo y de las publicaciones no se ha eliminado". (Prakken 1961). Sin embargo Rees opinó que el lupus discoide había respondido tan extraordinariamente a la cloroquina que "no se requerían estudios a doble ciego" (Rees 1963). En 1964 Kraak realizó una búsqueda bibliográfica y concluyó que la información disponible era insuficiente para evaluar todos los tratamientos recomendados; "la bibliografía deja lugar para la presuposición alarmante que ninguno de los fármacos pueda ser beneficioso" (Kraak 1964). Su grupo realizó un ensayo doble ciego no aleatorio que comparaba la hidroxicloroquina con el placebo (Kraak 1965). Hubo una mejoría espontánea o desaparición de lesiones en algunos de sus pacientes, en particular en los meses de invierno. El grupo de cloroquina mostró una mayor tendencia a mejorar y este resultado ahora necesita confirmarse en un ensayo controlado aleatorio. Otros trabajadores han estado tan preocupados por los posibles efectos secundarios oculares, (muy raros en regímenes actuales de dosis bajas), que la cloroquina fue excluida de su ensayo (Mackey 1974). Lamentablemente muchos de los otros agentes, informados anecdóticamente como de valor en el lupus eritematoso discoide, tienen importantes efectos secundarios potenciales y muchos pueden producir malformaciones graves en el feto si se toman durante el embarazo. Es claramente importante obtener pruebas válidas de la eficacia de estos agentes para tratar a los pacientes eficazmente sin exponerlos a riesgos excesivos.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

1. Los números pequeños y la corta duración reducen la solidez de estos ensayos y los resultados necesitan confirmarse con ensayos más grandes.

2. La crema de esteroides de alta potencia parece ser más eficaz que la crema de esteroides de baja potencia en el tratamiento del lupus eritematoso discoide, aunque, en el mejor de los casos, parece ser eficaz sólo para aproximadamente la mitad las personas tratadas.

3. Tanto la hidroxicloroquina como la acitretina se asocian con una mejoría marcada o desaparición de lesiones en casi la mitad de las personas tratadas, aunque ningún fármaco se ha probado contra el placebo. Los eventos adversos como la sequedad de labios fueron problemáticos en casi todas las personas del grupo de acitretina.

4. Hasta el momento no hay pruebas confiables que apoyen el uso de otros tratamientos específicos para el lupus eritematoso discoide. Esto no debe ser visto como prueba de que el tratamiento actual es ineficaz sino de que faltan pruebas de efectividad.

5. Actualmente hay pruebas insuficientes para guiar a los médicos en el tratamiento de LED grave.

Implicaciones para la investigación

La lesión temprana única de LED puede responder bien a las cremas esteroides potentes. Para la persona con lesiones graves, resistentes o recurrentes se necesitan más pruebas para permitirle al médico elegir el mejor tratamiento. Una de las metas debe ser prevenir la cicatrización ya que una vez que se presenta, en gran parte es irreversible.

Se necesitan ensayos controlados aleatorios bien planificados para brindar una guía en el tratamiento del lupus eritematoso discoide. Los ensayos no deben mezclar diferentes tipos de lupus e idealmente el diagnóstico debe confirmarse con una biopsia de piel. Se necesitan ensayos que comparen los esteroides tópicos con otros agentes. Las medidas de resultado deben establecerse claramente e incluir las opiniones de los participantes y la información acerca de la cicatrización. Los ensayos deben tener la duración suficiente para permitir la variación estacional y la obtención de las recaídas (sugerir un mínimo de nueve meses). Se debería documentar la tasa de recurrencia con y sin el tratamiento y la aparición de efectos secundarios. Las prioridades para estudios adicionales son las siguientes:

i) Esteroide tópico potente versus cloroquina/hidroxicloroquina (este agente es barato, ampliamente disponible y seguro si se siguen las normas recomendadas)

ii) Esteroide tópico potente versus retinoide oral (más costoso y puede causar defectos de nacimiento)

iii) Esteroide tópico potente versus metotrexato (barato y disponible pero puede causar toxicidad del hígado y la médula ósea; necesita monitorización cuidadosa)

iv) Esteroide tópico potente versus talidomida (no de amplia disponibilidad y puede causar defectos de nacimiento y toxicidad neurológica)


AGRADECIMIENTOS

Esta revisión se realizó con la orientación y la asistencia de los miembros del Grupo Cochrane de Piel (Cochrane Skin Group), Nottingham, Reino Unido, en particular Hywel Williams, Finola Delamere, Tina Leonard y Kayode Adetugbo.

La base editorial desea dar las gracias a las siguientes personas que fueron los evaluadores externos para esta revisión:
Mark Goodfield y Terence Ryan (expertos en el tema) y Maxine Whitton (consumidor).


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

No hay conflictos de interés.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyRoenigk 1980 
MethodsRCT
cross-over at 6 weeks, duration 12 weeks 
Participants78 adults,clinical diagnosis DLE well-matched 
Interventionsfluocinonide cream vs
hydrocortisone cream 
Outcomesskin cleared or much improved 
Notes 
Allocation concealment
StudyRuzicka 1992 
MethodsRCT, duration 8 weeks (included DLE and subacute LE) 
Participants58 adults, clinical diagnosis DLE or SCLE, not matched for diagnosis 
Interventionsacitretin 50mg vs
hydroxychloroquine 400-1200mg daily 
Outcomesskin cleared or much improved 
Notes 
Allocation concealment


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Bjornberg 1963 Not randomised 
Kraak 1965 Not randomised 


TABLAS ADICIONALES

Table 01 Case reports and uncontrolled studies
authortest drugtype of trial
Alexander steroid + antimalarial case report 
Artuz sulphasalazine case report 
Duong thalidomide case report 
Feldman chloroquine + quinacrine case report 
Ferguson-Smith intralesional steroid case report 
Goldstein methotrexate case report 
Green retinoid case report 
Handa topical steroid case report 
Heule cyclosporine case report 
Holm thalidomide case report 
Kraak intralesional steroid case report 
Lauret thalidomide case report 
Lipsker chloroquine, quinacrine case report 
Martinez interferon-alpha case report 
Newton retinoid case report 
Ruzicka dapsone case report 
Seiger topical retinoid case report 
Shornick retinoid case report 
Shehade azathioprine case report 
Schulz cyclophosphamide case report 
Tsokos azathioprine case report 
Tye clofazimine case report 
Yell cyclosporine case report 
Ashinoff azathioprine case report 
Brodthagen hydroxychloroquine uncontrolled 
Buchanan quinacrine uncontrolled 
Callen chloroquine, topical steroid, intralesional steroid uncontrolled 
Christiansen chloroquine, mepacrine uncontrolled 
Coburn dapsone uncontrolled 
Crissey chloroquine, gold uncontrolled 
Dalziel gold uncontrolled 
Galla hydroxychloroquine uncontrolled 
Goode hydroxychloroquine uncontrolled 
Haneke topical steroid uncontrolled 
Hasper thalidomide uncontrolled 
Jansen topical steroid uncontrolled 
Kierland quinacrine uncontrolled 
Knop thalidomide uncontrolled 
Lenk sulphasalazine uncontrolled 
Mackey clofazimine uncontrolled 
Maguire amodiaquine uncontrolled 
Marsden topical steroid uncontrolled 
Mitchell topical steroid uncontrolled 
Naafs thalidomide uncontrolled 
Reyman topical steroid uncontrolled 
Rodrigues-Castellanos phenytoin uncontrolled 
Rowell intralesional steroid uncontrolled 
Ruzicka retinoid uncontrolled 
Stevens thalidomide uncontrolled 
Tye quinacrine, hydroxychloroquine, chloroquine uncontrolled 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
Para visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.

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01 fluocinonida (37) versus crema de hidrocortisona (41)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 desaparición de las lesiones cutáneas178Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%3.43 [0.97, 12.09]
02 acitretina (28) versus hidroxicloroquina (30)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 desaparición de las lesiones cutáneas158Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%0.87 [0.31, 2.43]


CARÁTULA
Titulo

Fármacos para el lupus eritematoso discoide

Autor(es)

Jessop S, Whitelaw D, Jordaan F

Contribución de los autores

Sue Jessop :
diseño de la revisión, elaboración de la estrategia de búsqueda
búsqueda en MEDLINE (parte)
recuperación y cribaje (screening) de los estudios
contacto con los autores
introducción de los datos
interpretación (con correvisor)
redacción de la revisión

Dave Whitelaw
elaboración de la estrategia de búsqueda
búsqueda manual del Index Medicus
búsqueda electrónica
recuperación y cribaje (screening) de los estudios
evaluación de la calidad
análisis e interpretación de los datos
averiguación de las referencias a estudios adicionales

Francois Jordaan
investigación de antecedentes
búsqueda electrónica
recuperación de estudios

Número de protocolo publicado inicialmente1999/3
Número de revisión publicada inicialmente2001/1
Fecha de la modificación más reciente30 setiembre 2003
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente16 enero 2000
Cambios más recientes 30 sept 03: Búsqueda en Medline; CLib 4 de 2002; en EMBASE, en resúmenes de congresos de EADV y en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados No se encontraron ensayos nuevos
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizados03 setiembre 2003
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Sue Jessop
Consultant Dermatologist
Dermatology
Groote Schuur Hospital
Observatory 7195
Cape Town
SOUTH AFRICA
amsterdam@new.co.za
fax: +27 21 478232
Número de la Cochrane LibraryCD002954
Grupo editorialCochrane Skin Group
Código del grupo editorialHM-SKIN


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible
Recursos internos
  • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Dermatologic Agents [therapeutic use]; Lupus Erythematosus, Discoid [drug therapy]; Randomized Controlled Trials

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.