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Estrategias para aumentar la participación de las mujeres en un cribaje (screening) de cáncer de mama en la comunidad

Bonfill X, Marzo M, Pladevall M, Martí J, Emparanza JI
Fecha de la modificación más reciente: 18 de octubre de 2000
Fecha de la modificación significativa más reciente: 18 de octubre de 2000

Esta revisión debería citarse como: Bonfill X, Marzo M, Pladevall M, Martí J, Emparanza JI. Estrategias para aumentar la participación de las mujeres en un cribaje (screening) de cáncer de mama en la comunidad (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

Las estrategias para reducir la mortalidad por cáncer de mama en los países occidentales se han centrado en el cribaje (screening), al menos para las mujeres de 50 a 69 años de edad. Uno de los requerimientos de cualquier programa de cribaje comunitario es alcanzar una alta tasa de participación, lo que se relaciona con los métodos para fomentar la participación. Por esto, se decidió realizar una revisión sistemática de las pruebas existentes sobre las diferentes estrategias dirigidas a mejorar la participación de las mujeres en programas de cribaje y actividades de cáncer de mama.

Objetivos

Evaluar la efectividad de diferentes estrategias para incrementar la tasa de participación de las mujeres invitadas a participar en actividades comunitarias (basadas en la población) de cribaje de cáncer de mama o programas de mamografía.

Estrategia de búsqueda

Se realizó búsqueda en MEDLINE (1966-2000), CENTRAL (2000), y EMBASE (1998-1999) para 1966 a 1999. Fue complementada por informes y cartas a los Programas Europeos de Cribaje de Cáncer de Mama (European Screening Breast Cancer Programs) (Euref Network).

Criterios de selección

Se eligieron para su inclusión los ensayos publicados o no, en los cuales las mujeres habían sido invitadas a participar en actividades o en un programa comunitario de cribaje de mama y habían sido asignadas al azar a un grupo de intervención o a un grupo control con ninguna intervención activa.

Recopilación y análisis de datos

Se identificaron 151 artículos, los cuales fueron revisados por dos personas independientemente. Las discrepancias se resolvieron por un tercer revisor para alcanzar consenso. Se excluyeron 34 estudios porque no tenían un grupo control y 58 de los otros 117 artículos porque se consideraron oportunistas y no estaban basados en la comunidad; fueron aceptados 59 artículos, que presentaban los resultados de 70 ensayos controlados aleatorios basados en la comunidad. En 24 de éstos, el grupo control no había sido expuesto a ninguna intervención activa, pero ocho de los 24 tuvieron que ser excluidos porque se desconocía el denominador para estimar la asistencia. Al final, 16 estudios constituyeron el material para esta revisión, aunque dos estudios fueron posteriormente excluidos porque sus grupos no eran comparables al inicio. Los datos de todos menos uno de los estudios estuvieron basados o transformados en un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis). La asistencia en respuesta a la invitación a la mamografía fue la principal medida de resultado.

Resultados principales

Las pruebas favorecieron a cinco estrategias activas para invitar a participar a las mujeres en los servicios comunitarios de cribaje de cáncer de mama: carta de invitación (OR 1.66, IC del 95% 1.42 a 1.92); material educativo enviado por correo (OR 2.81, IC del 95% 1.96 a 4.02); carta de invitación junto con llamadas por teléfono (OR 2.53, IC del 95% 2.02 a 3.18), llamada telefónica (OR 1.94, IC del 95% 1.70 a 2.23); y actividades de entrenamiento acompañadas de recordatorios directos para las mujeres (OR 2.46, IC del 95% 1.72 a 3.50). Se probó que las visitas a las casas no son efectivas (OR 1.06, IC del 95% 0.80 a 1.40) y las cartas de invitación a exámenes múltiples junto a material educativo favorecieron al grupo control (OR 0.62, IC del 95% 0.32 a 1.20).

Conclusiones de los autores

Las estrategias de reclutamiento más activas para los programas de cribaje de cáncer de mama examinadas en esta revisión fueron más efectivas que la no intervención. Las combinaciones de intervenciones efectivas pueden tener un efecto importante. Algunas estrategias muy costosas, como la visita a la casa y una carta de invitación a múltiples exámenes de cribaje enviada junto con material educativo no fueron efectivas. Se necesitan próximas revisiones que comparen las intervenciones efectivas entre sí y estudios que incluyan el cálculo de la relación costo efectividad, la satisfacción de las mujeres, así como las cuestiones relacionadas con la equidad.

Esta revisión debería citarse como:
Bonfill X, Marzo M, Pladevall M, Martí J, Emparanza JI Estrategias para aumentar la participación de las mujeres en un cribaje (screening) de cáncer de mama en la comunidad (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Esta revisión encontró que las estrategias de reclutamiento más activas para invitar a las mujeres a participar en el cribaje (screening) de cáncer de mama son efectivas.

El cáncer de mama causa niveles altos de mortalidad y morbilidad en las mujeres occidentales. Los intentos de reducir la mortalidad por cáncer de mama se han centrado en cribajes de mujeres de 50 a 69 años. Uno de los requerimientos de cualquier programa de cribaje es alcanzar una alta tasa de participación entre las mujeres objeto del programa y se han realizado muchos ensayos para evaluar las diversas iniciativas de invitación. Los resultados analizados en esta revisión muestran que una carta de invitación, un material educativo enviado por correo, una llamada por teléfono y algunas acciones combinadas (tales como una carta de invitación más una llamada telefónica y actividades de entrenamiento más recordatorios) son estrategias favorables. Otras intervenciones (tales como una visita a la casa y una carta de invitación a diversos exámenes de cribaje junto con material educativo) no han probado su utilidad. Se necesita realizar más adelante revisiones que comparen la efectividad de las diferentes intervenciones.


ANTECEDENTES

El cáncer de mama es responsable de una significativa morbilidad, y su incidencia y mortalidad está aumentando en muchos países (Parking 1997). Los esfuerzos para reducir la mortalidad por cáncer de mama se han centrado en el diagnóstico precoz de la enfermedad que permita tratamientos más efectivos y menos agresivos. El tratamiento precoz es beneficioso, ya que la supervivencia a largo plazo es extremadamente más baja cuando la enfermedad se diagnostica en estadíos avanzados o metastásicos (Battista 1999). Por otra parte, los factores de riesgo son difíciles de modificar (como los asociados con la reproducción) o no son bien conocidos. Además, hay consenso en el mundo sobre los beneficios del cribaje (screening) con mamografía para las mujeres de 50 años y más, obtenido de ensayos clínicos bien conocidos y respetados, aunque estas pruebas han sido cuestionadas en su totalidad recientemente (Gotsche 2000).

Hasta ahora, muchos programas y planes de salud en muchos países y regiones han asumido que el cribaje de cáncer de mama en el ámbito comunitario debe ser una prioridad, al menos para las mujeres de 50 a 69 años de edad. A pesar del consenso acerca de que el cribaje de cáncer de mama debe ser promovido para que tenga éxito, es necesario encontrar primero algunos de sus requisitos estructurales y funcionales. Una tasa de participación de al menos 70% es uno de los objetivos establecidos. Niveles más bajos de participación no son deseables para un programa de cribaje basado en población, porque el costo efectividad del programa sería demasiado bajo. Una participación representativa menor asociada con una mejor educación y clase social más alta inducen a planteamientos acerca de la equidad.

La participación en un programa de cribaje de cáncer de mama puede estar influenciada por factores dependientes de las características de las mujeres (edad, grupo socioeconómico, el conocimiento de los programas de prevención, etc.) o aspectos de los servicios de cribaje (como los métodos de invitación para participar). El tipo de invitación usado en cada programa comunitario de cribaje de cáncer de mama está influenciado por los métodos disponibles que han sido usados para identificar a las mujeres elegibles (registro electoral, lista del médico general, etc.) y los datos que contiene cada uno (dirección, número de teléfono, etc.). La estrategia de la invitación puede jugar un rol importante para alcanzar un alto nivel de participación, pero actualmente no se cuenta con información sobre qué estrategia de invitación es más efectiva.

Por esto, se realizó una revisión sistemática de las pruebas científicas acerca de las diferentes estrategias dirigidas a mejorar la participación comunitaria en programas y actividades de cribaje de cáncer de mama


OBJETIVOS

El objetivo primario de esta revisión fue evaluar la efectividad de diferentes estrategias para aumentar la tasa de participación de las mujeres invitadas a actividades de cribaje de cáncer de mama en la comunidad o a programas de mamografía. La revisión evalúa si el uso de diferentes métodos de contacto, citaciones, recordatorios u otras actividades modificarán las tasas de participación. El grupo se comparó con un grupo control sin intervención. También se analizó la utilidad de las combinaciones de las estrategias.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Ensayos clínicos aleatorios o controlados que evalúen el efecto de diferentes estrategias de reclutamiento en cualquier actividad o programa comunitario de cribaje de cáncer de mama, comparado con ninguna intervención activa. No se incluyeron las intervenciones oportunistas, o sea, aquellas que surgen del reclutamiento de las mujeres cuando acuden a un centro de salud por un problema inespecífico.

Tipos de participantes

Todas las mujeres que habían sido invitadas a cualquier actividad o programa comunitario de cribaje de cáncer de mama, al inicio o en sucesivas vueltas de cribaje. Se excluyeron las mujeres que no habían sido identificadas a través de una base de datos poblacional.

Tipos de intervención

Las intervenciones incluyeron cualquier estrategia planeada o cualquier combinación de estrategias aplicadas por gerentes de salud o profesionales responsables de actividades o programas de cribaje de cáncer de mama en la comunidad dirigidas a reclutar de una población objetivo. Las estrategias incluyeron formas para establecer contacto o para aumentar el número de participantes (cartas, llamadas telefónicas, visitas a la casa, iniciativas de los médicos generales, folletos con información, etc.). La invitación a las mujeres dentro de un programa de cribaje de cáncer de mama podía ser independiente o combinada con invitaciones a otros exámenes preventivos.

Tipos de medidas de resultado

La principal medida de resultado fue la asistencia alcanzada en los grupos expuestos a las estrategias de reclutamiento. Las participantes fueron aquellas que concurrieron a la cita para una mamografía (independiente de su exposición anterior a mamografías, examen físico o cualquier otro examen o investigación).


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Breast Cancer Group

Ver: Estrategia de búsqueda del Grupo Colaborador de Revisión (Collaborative Review Group).

Ver: estrategia de búsqueda del Grupo Colaborador de Revisión de Cáncer de Mama (Breast Cancer Collaborative Review Group)

Los estudios se identificaron por búsquedas electrónicas en CENTRAL (número 1,2000), MEDLINE (1966-2000), EMBASE (1988-99).

La estrategia de búsqueda fue definida para MEDLINE y adaptada posteriormente para cualquier otra base de datos usada. Se usó OVID para buscar en todas las bases de datos electrónicas:

#1 controlled trial in pt

#2 clinical trial in pt

#3 meta-analysis in pt

#4 explode "Clinical-Trials"/ all subheadings

#5 "Research-Design"/ all subheadings

#6 "Double-Blind-Method"

#7 "Meta-Analysis"

#8 "Random-Allocation"

#9 "Single-Blind-Method"

#10 (clinic* near trial*) in ti,ab

#11 ((singl* or doubl* or trebl* or tripl*) near (blind* or

Mask*)) in ti,ab

#12 "Placebos"/ all subheadings

#13 placebo* in ti,ab

#14 random* in ti, ab

#15 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #10 or

#11 or #12 or #13 or 14

#16 tg=comparative-study

#17 "Evaluation-Studies"

#18 explode "Program-Evaluation"/ all subheadings

#19 "Reproducibility-of-Results"

#20 "Follow-Up-Studies"

#21 "Prospective-Studies"

#22 (control* or prospectiv* or volunteer*) in ti,ab

#23 #16 or #17 or #18 or #19 or #20 or #21 or #22

#24 #23 or #15

#25 (tg=human) not (tg=animal)

#26 #25 and #24

#27 "breast neoplasms"/all subheadings

#28 (breast near (neoplasm* or tumour* or tumor* or cancer* or

Carcinom* or onco*)) in ti,ab

#29 #27 or #28

#30 "Mass-screening"/all subheadings

#31 "neoplasms"/prevention-and-control

#32 explode "mammography"/all subheadings

#33 mammograph* in ti,ab

#34 screen* in ab,ti

#35 #30 or #31 or #32 or #33 or #34

#36 #29 and #35

#37 "Patient-Compliance"/ all subheadings

#38 "Patient-Participation"/ all subheadings

#39 "Patient-Acceptance-of-Health-Care"/ all subheadings

#40 (patient near (compliance or participat*)) in ti,ab

#41 ((letter or mail* or phone* or telephone*) near (invit* or

Send or sent)) in ti,ab

#42 attendan* in ti,ab

#43 explode "Appointments-and-Schedules"/ all subheadings

#44 (appointment* or recruitment* or invit*) in ti,ab

#45 #37 or #38 or #39 or #40 or #41 or #42 or #43 or #44

#46 #45 and #26 and #36

CENTRAL fue revisado usando la siguiente estrategia:

BREAST-NEOPLASMS*:ME

MASS-SCREENING*:ME

PREVENTIVE-HEALTH-SERVICES*:ME

HEALTH-PROMOTION*:ME

MAMMOGRAPHY*:ME

(#1 or #2) or #3) or #4) or #5)

PATIENT-ACCEPTANCE-OF-HEALTH-CARE*:ME

REMINDER-SYSTEMS*:ME

APPOINTMENTS-AND-SCHEDULES*:ME

CORRESPONDENCE*:ME

MOBILE-HEALTH-UNITS*:ME

(#7 or #8) or #9) or #10 or #11)

LETTER*

MAIL*

PHONE*

TELEPHONE*

INVIT*

SEND*

SENT*

ATTENDAN*

APPOINTMEN*

RECRUITM*

(#13

(#13 or #14) or #15) or #16 )or #17)or #18) or #19 )or

#20)or#21)or #22)

(#6 and #11)and #23)

La combinación de estas búsquedas identificó 547 artículos. Se revisó también la lista de referencias de los estudios que fueron seleccionados inicialmente para su inclusión y la de cuatro metanálisis existentes relacionados con el tema de esta revisión (Snell 1996, Wagner 1998, Mandelblatt 2000, Yabroff 2000). Se identificaron dos estudios adicionales por medio de informes y cartas a los coordinadores del European Screening Breast Cancer Programs, identificados a través de la base de datos Euref Network Database, y por contactos con otros autores (Saigi-E 1995, Giorgi-D 1999). No se realizó ninguna búsqueda manual para identificar otros estudios.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

El protocolo publicado previamente fue adaptado durante el desarrollo de esta revisión. Específicamente se focalizó el análisis sobre la efectividad de diferentes estrategias para invitar a las mujeres a asistir a los servicios de mamografía para cáncer de mama comparadas con ninguna intervención. Durante los estadíos iniciales del trabajo no se había planeado discriminar entre las acciones dirigidas a poblaciones objetivo definidas e intervenciones oportunistas, pero después se valoró que era necesario distinguirlas. Además de que se encontraron más estudios de los que se esperaban y el análisis por separado de estas intervenciones podría permitirnos comparar más tarde las intervenciones específicas.

Además, aunque se había planeado en el protocolo incluir todos los estudios sobre cualquier actividad de cribaje de cáncer de mama se decidió posteriormente centrarlo exclusivamente en los estudios con mamografía para incrementar la consistencia.

Los 547 artículos identificados por medio de las estrategias de búsqueda explícitas se introdujeron en la base de datos ProCite. De acuerdo con el contenido del resumen, dos revisores (MM y JM) seleccionaron los artículos dirigidos específicamente al tema de esta revisión. Esta estrategia identificó 151 artículos. Estos artículos fueron revisados y se excluyeron 34 por falta de un grupo control. En caso de duda, se revisaba la sección de métodos del artículo original. La fuente, institución, autores y resultados de los estudios no fueron tomados en cuenta para aceptar la revisión. En caso de desacuerdo acerca de la inclusión de un estudio, se discutió de manera conjunta.

Los restantes 117 artículos fueron distribuidos al azar entre cuatro revisores (MM, JM, XB, JE), de manera que cada artículo fuera revisado por dos personas diferentes de forma independiente. Las discrepancias se resolvieron entre los correspondientes revisores. Cuando hubo un gran desacuerdo entre los diferentes evaluadores se resolvió por un tercer revisor (XB). Se registraron las razones para excluir los estudios. Todos los revisores estaban entrenados y familiarizados con la metodología de las revisiones sistemáticas y de la Colaboración Cochrane (Cochrane Collaboration). Dos de ellos (XB y MM) habían dirigido directamente algún programa de cribaje de cáncer de mama.

Los formularios de recogida de información usados en esta revisión habían sido evaluados previamente y adaptados de acuerdo con esta revisión.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

De los 117 artículos revisados, 58 fueron excluidos porque se consideró que los ensayos presentados eran oportunistas. Ellos se centraron en las mujeres que visitaron un servicio clínico en lugar de ser reclutadas específicamente para el cribaje, o porque su propósito fundamental fue modificar la práctica profesional.

De los restantes 59 artículos, en que se publicaban los resultados de 70 ensayos clínicos aleatorios con una perspectiva comunitaria (o sea, aquellos que incluyeron mujeres registradas en un programa de cribaje de cáncer de mama, un Centro de Salud Familiar, una Organización de Cuidados de la Salud, registro electoral, etc.) fueron aceptados inicialmente si la asignación al azar fue individual (cada mujer era la unidad de asignación) o por grupos (por la práctica médica, la comunidad , etc.). Sin embargo, en el grupo control, 46 de 70 estudios fueron considerados que tenían factores de confusión (habían sido expuestos a una intervención) y solamente 24 eran independientes (no habían sido expuestos a ninguna intervención). Adicionalmente, ocho de los 24 estudios (Becker 1989, Burack 1996, Champion 1994, Champion 1995, King 1995, Mayer 1994, Rakowski 1998, Turnbull 1992 ) se excluyeron porque el denominador para estimar la asistencia era desconocido, y los esfuerzos para obtener los datos de los autores no fueron fructíferos. Por esto, los restantes 16 ensayos fueron seleccionados para ser evaluados críticamente.


CALIDAD METODOLÓGICA

No se usó ninguna escala para evaluar la calidad de los estudios incluidos. Los revisores comprobaron si los estudios eran realmente ensayos clínicos aleatorios o controlados o ensayos comunitarios evaluando los métodos de comparación de los grupos al inicio. Dado que los detalles de la asignación al azar no fueron descritos en la mayoría de los estudios, la calidad de los estudios afectados fue clasificada como de nivel B. (Manual de Revisores) (The Reviewers' Handbook)

Las intervenciones fueron agrupadas de acuerdo con las diferentes estrategias de invitación, aplicadas individualmente (es decir, carta invitación) o combinada (carta invitación más llamada telefónica).

Las características de las mujeres en los grupos de intervención y de control fueron comparables en 12 de los 16 estudios sometidos a esta revisión crítica. En dos estudios (Bodiya 1999, Irwig 1990) las características de los grupos no fueron descritas, pero se decidió mantener sus datos en el análisis de comparación, para hacer más tarde un análisis de sensibilidad. Otros dos ensayos (Crane 1998, Orstein 1991) fueron definitivamente excluidos porque sus grupos no eran comparables.

De esta manera, al final, se analizaron los datos de 14 artículos en esta revisión. Los estudios variaron, particularmente en sus intervalos de tiempo y la participación anterior de las mujeres en cribajes de cáncer de mama. Para el análisis, los datos de la asistencia en el tiempo fueron clasificados en dos niveles: dentro de los 12 meses de la invitación (la mayoría de los estudios) y dentro de los 24 meses, porque los intervalos más frecuentemente usados en el cribaje por mamografía son entre 12 y 24 meses. En algunos casos, los revisores tuvieron que calcular, a partir de los datos presentados, los resultados correspondientes a un análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis). Se planeó evitar la unión de los estudios donde se hizo la asignación de forma individual con aquellos donde se hizo por grupos, pero no hubo que hacer un análisis de sensibilidad porque el único estudio aleatorio con asignación por grupo (Atri 1997) fue el único estudio dentro de su grupo de comparación. No se encontró información acerca de la satisfacción de la mujer en ninguno de los estudios incluidos.


RESULTADOS

En cinco de las siete comparaciones, los resultados favorecieron las estrategias activas dirigidas a obtener una tasa mayor de reclutamiento de mujeres en el cribaje de cáncer de mama, comparado con lo observado en los grupos controles respectivos. A los 12 meses después de la invitación, la proporción de mujeres que se realizó una mamografía en los grupos expuestos a una intervención activa fue más alto, que en los grupos de control y fue estadísticamente significativo (los valores de los odds-ratios variaron, dependiendo de las intervenciones, entre 1.66 y 2.81).

La comparación que evaluó la efectividad de una carta invitación más material educativo, basada en un estudio (Clemenz 1990), encontró una asistencia mayor en el grupo control, aunque el resultado no fue estadísticamente significativo. Las comparaciones que evaluaron la efectividad de visitas a la casa, basadas en dos estudios (Hoare 1994, Sung 1992), favorecieron ligeramente la intervención, pero no fue estadísticamente significativo.

Cartas de invitación comparadas con control

En general, los cinco estudios que compararon diferentes tipos de carta de invitación (firmada por diferentes personas) con ninguna intervención (Bodiya 1999, Molher 1995, Somkin 1997, Sutton 1994, Turnbull 1991) tuvieron 2451 mujeres en el grupo de intervención y 1715 en el grupo control. La odds-ratio en relación al resultado "asistencia en respuesta a la invitación para la mamografía durante los 12 meses después de la invitación" fue 1.66 (IC del 95% 1.43 a 1.92). La prueba de heterogeneidad no fue estadísticamente significativa. Un análisis de sensibilidad excluyendo el estudio de Bodiya incrementó la odds-ratio ligeramente a 1.71 (IC del 95% 1.43 a 1.99) e incrementó la homogeneidad.

Solamente un estudio usó un intervalo de 24 meses (Irwig 1990), con 228 mujeres en el grupo de intervención y 152 en el grupo control. La odds-ratio fue 4.10 (IC del 95% 2.57 a 6.54).

Cartas de invitación múltiples junto con material educativo, comparado con control

El único estudio que comparó el envío de una carta invitación junto con material educativo con ninguna intervención (Clemenz 1990) tenía 116 mujeres en el grupo de intervención y 104 en el grupo control. La invitación al cribaje de cáncer de mama fue parte de un paquete combinado de intervenciones de cribaje (prueba de sangre oculta, frotis de Papanicolau, etc) y la evaluación del resultado se realizó por auditorías de las historias clínicas en lugar de registrar la asistencia directamente. La odds-ratio para el resultado "asistencia en respuesta a la invitación para la mamografía durante los 12 meses después de la invitación" fue 0.62 (IC del 95% 0.32 a 1.20), sin significación estadística.

Material educativo por correo comparado con control

El único estudio que comparaba los beneficios de enviar material educativo con ninguna intervención (Lerman 1992) contó con 305 mujeres en el grupo de intervención y 240 en el grupo control. La odds-ratio para el resultado "asistencia en respuesta a la invitación para la mamografía durante los 12 meses después de la invitación" fue 2.81 (IC del 95% 1.96 a 4.02), lo cual fue estadísticamente significativo.

Carta invitación además de llamada telefónica comparada con control

Los tres estudios que comparaban una carta de invitación más una llamada telefónica a las mujeres seleccionadas (Bodiya 1999, Janz 1997, Lantz 1995) contó con 739 mujeres en el grupo de intervención y 751 en el grupo de control. La odds-ratio para el resultado "asistencia en respuesta a la invitación para la mamografía durante los 12 meses después de la invitación" fue 2.53 (IC del 95% 2.02 a 3.18), lo cual fue estadísticamente significativo. La prueba de heterogeneidad no fue estadísticamente significativa. Un análisis de sensibilidad excluyendo el estudio de Bodiya incrementó la odds-ratio a 2.53 (IC del 95% 1.98 a 1.99), y la homogeneidad fue mayor.

Llamadas telefónicas de invitación comparadas con un control

Los dos estudios que comparaban las llamadas telefónicas con ninguna intervención (Davis 1997, Mohler 1995) tenían 2812 mujeres en el grupo de intervención y 1223 en el grupo control. La odds-ratio para el resultado "asistencia en respuesta a la invitación para la mamografía durante los 12 meses después de la invitación" fue 1.94 (IC del 95% 1.70 a 2.23), lo cual fue estadísticamente significativo. La prueba de heterogeneidad no fue estadísticamente significativa.

Actividades de entrenamiento más recordatorios comparado con control

El único estudio que comparó un programa de entrenamiento más un recordatorio con ninguna intervención (Atri 1997) evaluó a 995 mujeres en el grupo de intervención y a 1069 en el grupo control. La odds-ratio para el resultado "asistencia en respuesta a la invitación para la mamografía durante los 12 meses después de la invitación" fue 2.46 (IC del 95% 1.72 a 3.50), lo cual fue estadísticamente significativo. Sin embargo, el estudio (Atri 1997) fue un estudio con asignación por grupos.

Visitas a la casa comparadas con control

Los dos estudios que compararon la efectividad de las visitas a la casa de las mujeres seleccionadas con ninguna intervención incluyó 427 mujeres en el grupo de intervención y 421 en el grupo control. La odds-ratio para el resultado "asistencia en respuesta a la invitación para la mamografía durante los 12 meses después de la invitación" fue 1.06 (IC del 95% 0.80 a 1.40), lo cual no fue estadísticamente significativo. La prueba de heterogeneidad no fue estadísticamente significativa.

Resumen de los análisis

Meta View: Tablas y Figuras

Los datos y las figuras en las Revisiones Cochrane muestran sistemáticamente la odds-ratio de Peto y la diferencia de promedios ponderada. Estos no son siempre los métodos usados por los revisores cuando combinan los datos en su revisión. Debe revisarse el texto de la revisión para ver la descripción de los métodos estadísticos usados.


DISCUSIÓN

Desde los años sesenta se han publicado varios ensayos que, en principio, mostraron la efectividad potencial del cribaje de cáncer de mama poblacional entre las mujeres de más de 50 años de edad. Durante las décadas recientes, muchos programas y actividades comunitarias han sido organizadas alrededor del mundo para ofrecer esa clase de servicio. El interés acerca de atraer el mayor número de mujeres en los servicios de cribaje de cáncer de mama ha sido constante. El objetivo de beneficiar a tantas mujeres como sea posible y alcanzar un costo efectividad razonable ha estimulado diversas iniciativas y afortunadamente también lo ha relacionado con la investigación. Una parte importante de esta investigación se ha dirigido a evaluar las diversas estrategias de invitación para incrementar la participación en el cribaje del cáncer de mama.

Algunas iniciativas han sido integradas dentro de un programa en curso de cribaje del cáncer de mama, diseñado para cubrir una población definida por edad, residencia geográfica, cobertura de seguro, etc. Estas intervenciones se han dirigido a incrementar directamente la participación de las mujeres o, alternativamente, a actuar sobre los agentes intermedios, particularmente los médicos. En contraste, otros contextos han sido totalmente diferentes: los servicios de cribaje se han aplicado en una forma oportunista. Esto significa que solamente a las mujeres que se atienden en los servicios de salud por cualquier otra razón no especificada se les ha ofrecido el cribaje, usualmente por los médicos. Esta estrategia, la única posible en algunos casos, se separa claramente de la perspectiva comunitaria mencionada antes.

Dado que la estrategia comunitaria y la oportunista son divergentes, la revisión se centra en la primera exclusivamente. Como se ha explicado, los estudios que no están basados en poblaciones se han excluido. Sin embargo, se consideró cualquier estudio cuyo objetivo fuera estudiar la efectividad de diferentes intervenciones comunitarias, si ellas estaban integradas en un programa de cribaje del cáncer de mama acreditado o aplicado en un escenario menos estable y si ellos constituían una primera invitación o un recordatorio.

Se aceptaron solamente ensayos clínicos controlados o aleatorios, si la unidad de asignación fue la mujer individual o un grupo. Al final del proceso de selección, solamente se incluyó un estudio con la asignación por grupos (Atri 1997) porque fue el único estudio dentro de su grupo y, además, esto no creó ningún conflicto con cualquier otro estudio con la asignación individual. En la mayoría de los estudios faltaban los detalles acerca del proceso de asignación al azar, quizás porque la oportunidad para manipular o alterar los resultados se consideró mucho menor que en los estudios clínicos individuales. Una explicación alternativa pudiera ser que muchos autores subestiman la importancia de ofrecer todos los detalles necesarios acerca de la asignación aleatoria, como se solicita en el modelo CONSORT (Begg 1996). Cualquiera que sea la razón, esto es una limitación metodológica que debe ser mencionada explícitamente.

El proceso de búsqueda, obtención y clasificación de los artículos supuso dedicar tiempo, pero la recompensa fue la identificación de más estudios que los relacionados en el metanálisis (Mandleblatt 1999, Yebroff 1999, Wagner 1998, Snell 1996). Finalmente el número de los estudios que cumplieron los criterios de inclusión que se habían considerado, resaltó la conveniencia de separar la revisión en varias revisiones. Por esto, esta revisión compara la efectividad de cualquier intervención comunitaria con los efectos observados en un grupo de control puro, o sea, un grupo sin intervención. Las posibles comparaciones entre las estrategias que se demuestren sean efectivas serán tomadas en cuenta en futuras revisiones y se considera que una revisión final de todas las revisiones realizadas podría ser útil en una etapa próxima.

La diversidad de las intervenciones propuestas (algunas fueron solamente cartas escritas por diferentes personas; otras combinaron dos o tres intervenciones; algunas fueron dirigidas a mujeres, otras a profesionales de la salud) no crearon dificultades insuperables cuando los datos fueron agrupados y los resultados analizados, porque el resultado más común fue una respuesta efectiva a la invitación (asistencia a la mamografía). Cualquier otra información complementaria a este resultado estuvo ausente en la gran mayoría de los estudios, y ninguno informó sobre la satisfacción de las mujeres invitadas. La participación depende, probablemente en alguna medida, de la satisfacción percibida por la mujer, pero esta revisión no tenía datos para abordar este resultado específicamente.

El necesario análisis de comparabilidad entre los grupos de los estudios incluidos verifica lo correcto del proceso de asignación al azar en todos ellos, excepto en dos (Bodiya 1999, Irwig 1990), en los cuales la información pertinente no fue ofrecida. En relación con estos dos estudios, se adoptó una actitud conservadora y se planeó un análisis de sensibilidad: en un caso (Bodiya 1999), su eliminación reforzaría la efectividad de la intervención, y el otro (Irwig 1990) fue el único estudio dentro de su clase.

La falta de comparabilidad inicial o la ausencia de los datos pertinentes son argumentos suficientes para muchos revisores para excluir definitivamente los artículos afectados, como se hizo en los dos casos. (Crane 1998, Ormstein 1991). La eliminación de estos dos estudios bajo sospecha favoreció evidentemente la efectividad de las intervenciones activas estudiadas, dado que sus resultados estaban en la dirección opuesta.

Solamente en nueve de los 14 estudios analizaron los datos según los requerimientos de un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis). En cuatro estudios fue posible realizar un reanálisis de los datos y en uno, no (Sutton 1994). La exclusión potencial del estudio de Sutton podría favorecer todavía más el efecto de la intervención (carta de invitación).

Se consideró que cualquier grupo de estudio cumplía los criterios para un grupo control en esta revisión, cuando no se tomó ninguna acción específica o explícita para estimular la participación de las mujeres en los servicios de cribaje de cáncer de mama. Obviamente, hay otras acciones genéricas, tales como la diseminación general de noticias a través de los medios masivos de comunicación o los contactos hechos por los profesionales de la asistencia sanitaria, los familiares o los amigos, lo cual no pudo ser tenido en cuenta. Es posible asumir que el efecto potencial de esta información difusa está distribuida igualmente en los diferentes grupos gracias a la asignación al azar. Todos los factores mencionados anteriormente pueden explicar parcialmente la participación extremadamente variable (entre 4% y 64%) de las mujeres en los grupos controles, además de sus características locales, sociales y culturales diferentes, resumidas en la tabla de los estudios incluidos. Además, la estabilidad y el prestigio potencial de los programas de cribaje de cáncer de mama basados en la comunidad son también elementos que pueden contribuir a la diseminación de la información y la estimulación de la participación, en contraste con los servicios discontinuos que puede desarrollar un estudio particular o actividades eventuales de cribaje.

Cinco intervenciones para incrementar la asistencia a los servicios de cribaje de cáncer de mama fueron efectivas. Los valores de las odds-ratios fueron 1.66 y 2.81, y la prueba de heterogeneidad no fue significativa. Las cartas de invitación solas fueron altamente efectivas a los 12 y 24 meses de seguimiento. El material educativo enviado por correo, la carta de invitación junto con una llamada telefónica, la llamada telefónica individual y las actividades de entrenamiento más recordatorios para las mujeres fueron igualmente efectivos. El efecto de las intervenciones que fueron efectivas fue completamente homogéneo a través de los estudios, independientemente del país (Estados Unidos, Gran Bretaña, Australia) o grupo de edad.

Dos de las intervenciones analizadas no mostraron efectividad. En una comparación de los dos estudios (Hoare 1994, Sung 1992), no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de intervención (visita a la casa) y el grupo control. En la otra comparación (Clemenz 1990) el grupo control tuvo una tasa de asistencia más alta en respuesta a la invitación a la mamografía que el grupo en el cual se había aplicado la intervención (carta de invitación a exámenes múltiples más material educativo).

A la inversa, las visitas a la casa no fueron efectivas y la adición de material educativo a la carta de invitación empeoró los resultados. Aunque el único estudio disponible (Clemenz 1990) que utilizó esta última combinación tuvo las limitaciones ya mencionadas, el hecho de que la invitación al cribaje con mamografía estaba incluida entre otras cinco invitaciones a diferentes exámenes preventivos podría haber contaminado el efecto de la invitación específica. Considerando que este estudio es el único con múltiples invitaciones, se ha creído razonable recomendar que las invitaciones al cribaje de cáncer de mama no deben ir mezcladas con otras actividades de cribaje.

En los estudios referidos en esta revisión, las acciones combinadas han sido principalmente dirigidas a las mujeres más pobres o a aquellas que vivían en un contexto multiétnico, para explorar las alternativas a los canales convencionales de comunicación (carta, teléfono). Parece que la combinación de una carta y una llamada por teléfono alcanza una mejor respuesta que esas intervenciones por separado, aunque en esta revisión no se han considerado las comparaciones directas entre intervenciones. Las iniciativas combinadas pueden ser más costosas que la carta individual o la llamada por teléfono, y, por tanto, deben tenerse siempre presentes las consideraciones acerca de la relación costo efectividad . Las acciones más simples y baratas alcanzan una tasa de respuesta muy aceptable y, por tanto, la inclusión de cualquier intervención costosa debe basarse en datos ciertos de efectividad. Desafortunadamente, en los estudios incluidos no hay datos sobre los costos que permitan esa clase de evaluación.

Las tasas de participación para los diferentes programas de cribaje de cáncer de mama en los diferentes grupos de intervención variaron entre 9% y 77%. Esta gran variabilidad en la respuesta es la consecuencia lógica de las percepciones y aptitudes diferentes de las mujeres a quienes se dirigió. Un gran número de factores puede determinar la decisión final acerca de la participación: la existencia o no de un programa de cribaje establecido, la exposición previa a un cribaje con mamografía, el costo de la mamografía, la participación de los profesionales de salud, la disponibilidad de recursos suficientes y el soporte logístico, la difusión de campañas de información, los esfuerzos de entidades y asociaciones sociales, y la influencia de la edad, estado social y educativo, entre otros elementos inespecíficos.

Es razonable asumir que todas las estrategias de reclutamiento probadas como efectivas pueden ser aplicadas en todo el mundo, teniendo en cuenta que la tecnología requerida es muy simple y está disponible en todas partes. Sin embargo, las personas que están en proceso de ejecutar o diseñar cualquier programa de cribaje deben realizar un análisis costo efectividad, en el que se considere la participación, los resultados deseados y sus circunstancias locales, respecto a la logística y los costos, antes de lanzar cualquier acción de reclutamiento. Deben evitarse las intervenciones que no tuvieron efectividad, como las visitas a la casa o las combinaciones de material educativo y cartas de invitación a exámenes múltiples.

Los resultados de estos estudios no especifican si se refieren a la primera o a sucesivas llamadas. No hay información acerca de los efectos a largo plazo de las intervenciones aplicadas, lo que es importante, porque el cribaje del cáncer de mama requiere exámenes periódicos. La información acerca de las mujeres objeto de estudio que fueron expuestas a invitaciones repetidas podría ser interesante. En esta revisión no se hizo ningún análisis de subgrupo (por ejemplo, por grupo de edad), particularmente porque los datos necesarios no fueron informados en los artículos. En el futuro, la disponibilidad de los ciudadanos de las tecnologías de la información para acceder a los servicios de salud y hacer selecciones personales, probablemente abrirá nuevas perspectivas sobre como diseminar y percibir el cribaje .

Esta revisión no ha considerado la actual controversia que cuestiona la efectividad o el costo efectividad bajo del cribaje de cáncer de mama (Gotsche 2000, Miller 2000). Sin embargo, la exploración de más estrategias de reclutamiento efectivas dentro de los servicios de cribaje de cáncer de mama, implícitamente asume los beneficios de la mamografía periódica y por esto, puede ser afectada por las políticas formuladas acerca del cribaje de cáncer de mama en el futuro.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Los servicios de cribaje (screening) de cáncer de mama se ofrecen a grupos específicos de mujeres, dependiendo de las pruebas que aceptan las diferentes personas como convincentemente ciertas, unido a las prioridades locales de salud y a los recursos disponibles en cada país o región. Cuando se está decidiendo la puesta en marcha de tal programa , se recomienda realizarlo con una perspectiva de población para maximizar la equidad y la eficiencia. En este contexto, por tanto, el objetivo de alcanzar una alta tasa de participación es absolutamente necesario y las personas a cargo del cribaje de cáncer de mama deben diseñar y aplicar iniciativas activas para asegurar una amplia cobertura.

En general, las estrategias de reclutamiento más activas para los programas de cribaje de cáncer de mama examinadas en esta revisión se encontraron más efectivas que ninguna intervención. Enviar cartas, hacer llamadas telefónicas, enviar por correo materiales educativos y organizar actividades de entrenamiento con recordatorios para las mujeres son acciones que pueden incrementar la tasa de asistencia de las mujeres invitadas al servicio comunitario de cribaje de cáncer de mama. Algunas combinaciones de acciones efectivas (tal como una carta y llamadas por teléfono) tienen efectos importantes y la mayoría han sido probadas entre grupos de mujeres de estado socioeconómico bajo. No se ha probado que sean efectivas las visitas a las casas, y los materiales educativos combinados con cartas de invitación para exámenes preventivos múltiples disminuyen la participación esperada. Deben hacerse comparaciones directas para seleccionar las intervenciones más efectivas, pero ellas no han sido tratadas en esta revisión.

Es razonable asumir que todas las estrategias de reclutamiento probadas como efectivas pueden ser aplicadas en todo el mundo, teniendo en cuenta que la tecnología requerida es muy simple y está disponible en todas partes. Sin embargo, las personas que están en proceso de ejecutar o diseñar cualquier programa de cribaje deben realizar un análisis costo efectividad. Parece que la tasa de asistencia a los servicios de cribaje de cáncer de mama es más alta si el reclutamiento es individual y no mezclado con otros exámenes. Las intervenciones más simples y más baratas, tales como cartas y llamadas por teléfono, separadas o combinadas, son alternativas muy buenas a considerar en un primer momento.

Implicaciones para la investigación

Es necesario en futuras revisiones comparar las diferentes intervenciones que se ha probado son efectivas para aumentar el reclutamiento en los programas de cribaje (screening) de cáncer de mama. Afortunadamente, muchos ensayos clínicos aleatorios ya han abordado este problema y pueden diseñarse otros en el futuro para llenar los vacíos existentes. Se requiere más información sobre el costo efectividad y la satisfacción de las mujeres, ya que los datos correspondientes generalmente faltan en los ensayos. También podría ser útil la monitorización del efecto de las intervenciones repetidas periódicamente.

Los estudios futuros deben continuar explorando el efecto de las acciones más específicas dirigidas a los subgrupos de población de diferente estado social, particularmente aquellos que son menos dispuestos a asistir a las invitaciones de cribajes. Las nuevas tecnologías de la comunicación podrían ofrecer alternativas o formas complementarias para mejorar la relación entre las personas y las organizaciones referentes de atención sanitaria, incluyendo los servicios de cribaje de cáncer de mama, pero estos posibles pasos deben estar basados en ensayos previos bien diseñados. Las pruebas sobre las actividades de reclutamiento en los servicios de cribaje de cáncer de mama podrían ser extrapoladas a otros servicios de prevención de cáncer, pero esto debe ser investigado más adelante.


AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a Miren Fernández, documentalista del Centro Cochrane Iberoamericano (Iberoamerican Cochrane Centre) por la ayuda brindada.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyAtri 1997 
MethodsRCT by GP. Stratification and practices matched.
No further details.
Duration: 12 months.
Losses 78 of 995 (8%) in the intervention group. No description of losses in the control group. Analysis by intention to treat. 
ParticipantsGeographic region: London, UK
Subjects: general multiethnic population.
Eligibility criteria: women registered in a breast screening centre who failed to attend.
Aged: 50-64
N = 2064 
Interventions1. Training programme for GP reception staff (contact all women by telephone or by sending a GP letters) (995)
2. Control (1069) 
OutcomesOverall attendance rate and by ethnic group. 
NotesIntervention and control groups were comparable 
Allocation concealment
StudyBodiya 1999 
MethodsRCT by women. No further details.
Duration: 3 months. No description of losses. Analysis by intention to treat. 
ParticipantsGeographic region: Michigan, USA.
Subjects: mixed urban and suburban population with a variety of ethnic and socieconomic backgrounds who are registered in a Family Medicine Center.
Eligibility criteria: women who had a normal mammogram the previous year.
Aged: >50
N = 298 
Interventions1. Reminder letter from the Radiology department's (102)
2. Reminder letter plus a reminder phone call from the Radiology department's (86)
3. Control (110) 
OutcomesAttendance rates 
NotesNo description of the characteristics of the groups 
Allocation concealment
StudyClementz 1990 
MethodsRCT by women. Random number computer-generated. Duration: 4 months. Losses: 14 of 116 in the intervention group (12 %). 28 of 104 in the control group (26,9 %). Reanalysis data by intention to treat. 
ParticipantsGeographic region: Illinois Kansas (USA). Subjects: women registered in a Family Medicine Center.
Eligibility criteria: no personal history of breast cancer.
Aged: 50-69
N = 220 
Interventions1. Personalized letter signed in a blinded fashion by the patient's personal physician plus a second recall letter with patient educational material (116)
2. Control (104) 
OutcomesThe percentage of patients having screening cancer test 
NotesOther intervention: fecal occult testing, Papanicolau smears. Intervention and control group were comparable. Chart audit evaluation 
Allocation concealment
StudyDavis 1997 (1) 
MethodsRCT by women. No further details
Duration: 5 months
Losses: 2502 of 3992 (63,7%). We reanalysed data by intention to treat. 
ParticipantsGeographic region: Houston, Texas, USA
Subject: women registered in a HMO.
Eligibility criteria: hadn't received a mammogram and no history of breast cancer.
Aged: 50-64
N = 3922 
Interventions1. Telephone reminder counseling plus and scheduling component (2737)
2. Control (1185) 
OutcomesAttendance rates.
Administrative cost 
NotesIntervention and control groups were comparable 
Allocation concealment
StudyHoare 1994 
MethodsRCT by women. Balanced block details. No further details.
Duration: Unknown
Losses: 17 of 264 in the intervention group (6,4%). 12 of 263 in the control group (4,5%). Reanalysis date by intention to treat. 
ParticipantsGeographic region: Manchester, UK
Subject: Asian women. Eligibility criteria: women registered in a breast screening centre who failed to attend.
Aged: 50-64 years. N = 527 
Interventions1. Follow-up by two linkworkers (1 or 2 visits) (264)
2. Control (263) 
OutcomesAttendance rates. 
NotesIntervention and control groups were comparable 
Allocation concealment
StudyIrwig 1990 
MethodsRCT by women. Stratification by the range of previous involvement with the Breast X-Ray Programme. No further details
Duration: 2 years
Losses: 22 the 440 (5%). Analysis by intention to treat. 
ParticipantsGeographic region: Sydney, Australia
Subjects: general population.
Eligibility criteria: women registered in a breast screening centre who failed to attend.
Aged: 45-70
N = 440 
Interventions1. Letter from the GP with appointment (162)
2. Letter fron the GP without appointment. (126)
3. Control (152) 
OutcomesAttendance rates 
NotesNo description of the characteristics of the groups 
Allocation concealment
StudyJanz 1997 
MethodsRCT by women. No further details
Duration: 12 months
Losses: 350 of 635 (55,1%).
We reanalysed data by intention to treat 
ParticipantsGeographic region: Michigan, USA
Subjects: high percentage of low socioeconomic, minority population.
Eligibility criteria: not breast screened and without history of cancer
Aged: 65-85
N = 635 
Interventions1. Physician letter plus phone call to non-responders (316)
2. Control (319) 
OutcomesAttendance rate 
NotesIntervention and control groups were comparable. Coupon incentive 
Allocation concealment
StudyLantz 1995 
MethodsRCT by women. No further details
Duration: 6 months
Losses: 33 of 337 in the intervention group (9 %). No description of losses in the control group. Analysis by intention to treat 
ParticipantsGeographic region: Wisconsin, USA
Subjects: women enrolled in a low income managed care program
Eligibility criteria: not breast screened in the previous 18 months.
Aged: 40-79 
Interventions1. Reminders letters from GP plus follow up phone call from a health educator ( 337)
2. Control (322) 
OutcomesAttendance rates 
NotesOther intervention: Pap smear
Intervention and control groups were comparable 
Allocation concealment
StudyLerman 1992 
MethodsRCT by women with abnormal mammography. The randomization was stratified by prior mammogram result
Duration: 12 months
Losses: 11 % Analysis by intention to treat 
ParticipantsGeographic region: Pennsylvania and New Jersey, USA
Subjects: women members of a HMO. Women who had received an abnormal mammogram during the previous year and were eligible to receive an annual screening mammogram during the study period.
Aged: 50-74
N = 446 
Interventions1. Control no survey (150)
2. Control survey (90)
3. Experimental survey, psychoeducational booklet / positive framing (95)
4. Experimental psychoeducational booklet / negative framing (110) 
OutcomesAdherence to mammogram 
NotesIntervention and control groups were comparable. Free mammogram 
Allocation concealment
StudyMohler 1995 
MethodsRCT by women. Random number computer- generated
Duration: 2 months.
Losses: 0
Analysis by intention to treat 
ParticipantsGeographic region: Colorado, USA
Subjects: women registered in a private practice GP in a community hospital
Eligibility criteria: No mammogram in the preceding 2 years, seen in the office the preceding 5 years, no current address and phone number, no personal history of breast cancer, active patient of the practice
Aged: 50-59 years
N = 151 
Interventions1. Physician telephone call (38)
2. Medical assistant telephone call (37)
3. Physician letter (38)
4. Control (38) 
OutcomesThe proportion of mammograms obtained.
Cost and cost-effectivenes 
NotesWomen without health insurance had to pay up to 80$ for their mamography (15-20 %)
Intervention and control groups were comparable 
Allocation concealment
StudySomkin 1997 
MethodsRCT by women. Stratification by age. No further details
Duration: 6 months
No description of losses. Reanalysis data by intention to treat. 
ParticipantsGeographic region: California, USA
Subjects: Women registered in a HMO
Eligibility criteria: women who hadn't received a mammogram in the previous 2 years.
Aged: 50-74
N = 3513 
Interventions1. Letter inviting women to make an appointment (1171)
2. Control (1171) 
OutcomesThe proportion of mammograms obtained
The effectiveness of the intervention in the 3 different centers 
NotesIntervention and control groups were comparable 
Allocation concealment
StudySung 1992 
MethodsRCT by women. Stratification by the source of recruitment and age. No further details.
Duration: 6 months
Losses: 36 of 321 (11,2%). Analysis by intention to treat. 
ParticipantsGeographic region: Atlanta, USA
Subjects: low income, inner city black people
Eligibility criteria: women not screened and without history of cancer
Aged: > 35
N = 321 
Interventions1. Visit home plus educational material (163)
2. Control (158) 
OutcomesChanges in cancer screening compliance, knowledge, attitudes and practice. 
NotesOther intervention: Pap smear
Intervention and control groups were comparable 
Allocation concealment
StudySutton 1994 
MethodsRCT by women. No further details.
Duration: 4 months
No description of losses. Impossible to know if analysis by intention to treat. 
ParticipantsGeographic region: London, UK
Subjects: general population of the inner city.
Eligibility criteria: women registered in a breast screening centre who gave an interview or returned a questione.
Aged: 50-64
N = 1293 
Interventions1. Letter informing that they would be calling on the next few weeks (977).
2. Control (316) 
OutcomesAssessment of women attitudes, beliefs and intentions regarding to breast cancer and breast screening.
Predictor factors associated with attendance. 
NotesIntervention and control group were comparable 
Allocation concealment
StudyTurnbull 1991 
MethodsRCT by women. No further details.
Duration: 2.5 months.
No description of losses. Analyis by intention to treat 
ParticipantsGeographic region: New South Wales, Australia
Subjects: general population
Eligibility criteria: women registered in a breast screening centre who failed to attend.
Aged: 45-69
N = 243 
Interventions1- Letter signed by the Programme Director with appointment and with Greek and Italian translations (163)
2. Control (80) 
OutcomesAttendance rate
Whether age and language spoken at home are related to attendance 
NotesIntervention and control groups were comparable 
Allocation concealment


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Banks 1995 The comparison includes a control group with an active intervention 
Banks 1998 The comparison includes a control group with an active intervention 
Bastani 1994 The comparison includes a control group with an active intervention 
Becker 1989 The comparison includes a control group without intervention, but also a reminder with physician endorsement 
Burack 1994 The comparison includes a control group with an active intervention 
Burack 1996 (1) The comparison includes a control group without intervention, but the denominator for estimating attendance rates is unknown 
Calle 1994 The comparison includes a control group with intervention, but participants are volunteers. Therefore the study is not community-based 
Champion 1994 The comparison includes a control group without intervention, but the denominator for estimating attendance rates is unknown 
Champion 1995 (1) The comparison includes a control group without intervention, but the denominator for estimating attendance rates is unknown 
Clover 1992 The comparison includes a control group with an active intervention 
Clover 1996 (A) The comparison includes a control group with an active intervention 
Clover 1996 (B) The comparison includes a control group with an active intervention 
Crane 1998 The comparison includes a control group without an intervention, but their groups were not comparable. Authors provided additional information on request, but this did not modify the final classification of the study 
Curry 1993 The comparison includes a control group with an active intervention 
Dalessandri 1988 The comparison includes a control group with an active intervention 
Davis 1997 (2) The comparison includes a control group with an active intervention 
Dolan 1999 The comparison includes a control group with an active intervention 
Giorgi 1999 The comparison includes a control group with an active intervention 
Kiefe 1994 The comparison includes a control group with an active intervention 
King 1994 The comparison includes a control group with an active intervention 
King 1995 The comparison includes a control group without intervention, but the denominator for estimating attendance rates is unknown. There is imbalance between groups 
King 1998 The comparison includes a control group with an active intervention 
Lancaster 1992 The comparison includes a control group with an active intervention 
Landis 1992 The comparison includes a control group with an active intervention 
Manfredi 1998 The comparison includes a control group with an active intervention 
Mayer 1994 The comparison includes a control group with an active intervention 
Meldrum 1994 The comparison includes a control group with an active intervention 
O'Connor 1998 The comparison includes a control group with an active intervention 
Ore 1997 The comparison includes a control group with an active intervention 
Ornstein 1991 The comparison includes a control group without intervention, but their groups were not comparable 
Peeters 1994 The comparison includes a control group with an active intervention 
Rakowski 1998 The comparison includes a control group without intervention, but the denominator for estimating attendance rates is unknown 
Richardson 1994 The comparison includes a control group with an active intervention 
Rimer 1992 The comparison includes a control group with an active intervention 
Saigi 1995 The comparison includes a control group with an active intervention 
Schapira 1992 The comparison includes a control group with an active intervention 
Segnan 1998 The comparison includes a control group with an active intervention 
Sharp 1996 The comparison includes a control group with an active intervention 
Skinner 1994 The comparison includes a control group with an active intervention 
Stead 1998 The comparison includes a control group with an active intervention 
Stoner 1998 The comparison includes a control group with an active intervention 
Taplin 1994 The comparison includes a control group with an active intervention 
Turnbull 1992 The denominator for estimating attendance rates is unknown 
Turner 1994 The comparison includes a control group with an active intervention 
Weber 1997 The comparison includes a control group with an active intervention 
Williams 1989 The comparison includes a control group with an active intervention 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Atri 1997{Solo datos publicados}
*Atri J, Falshaw M, Gregg R, Robson J, Omar RZ, Dixon S. Improving uptake of breast screening in multiethnic populations: a randomised controlled trial using practice reception staff to contact non-attenders. BMJ 1997;315(7119):1356-9.

Bodiya 1999{Solo datos publicados}
Bodiya A, Vorias D, Dickson HA. Does telephone contact with a physician's office staff improve mammogram screening rates?. Family Medicine 1999;31:324-6.

Clementz 1990{Solo datos publicados}
Clementz GL, Aldag JC, Gladfelter TT, Barclay AM, Brooks HF. A randomized study of cancer screening in a family practice setting using a recall model. J Fam Pract 1990;30(5):537-41.

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*Davis NA, Lewis MJ, Rimer BK, Harvey CM, Koplan JP. Evaluation of a Phone Intervention To Promote Mammography in a Managed Care Plan. Am J Health Promot 1997;114:247-249.

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Hoare T, Thomas C, Biggs A, Booth M, Bradley S, Friedman E. Can the uptake of breast screening by Asian women be increased? A randomized controlled trial of a linkworker intervention. J Public Health Med 1994;16:179-85.

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*Irwig L, Turnbull D, McMurchie M. A randomised trial of general practitioner-written invitations to encourage attendance at screening mammography. CommunityHealth Stud 1990;14:357-64.

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Janz NK, Schottenfeld D, Doerr KM, Selig SM, Dunn RL, Strawderman M, Levine PA. A two-step intervention of increase mammography among women aged 65 and older. Am J Public Health 1997;87:1683-6.

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*Lantz PM, Stencil D, Lippert MT, Beversdorf S, Jaros L, Remington PL. Breast and cervical cancer screening in a low-income managed care sample: The efficacy of physician letters and phone calls. Am J Public Health 1995;85:834-836.

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*Mohler PJ. Enhancing compliance with screening mammography recommendations: a clinical trial in a primary care office. Fam Med 1995;27:117-21.

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Banks SM, Salovey P, Greener S , Rothman AJ, Moyer A , Beauvais J, Epel E. The effects of message framing on mammography utilization. Health Psychol 1995;14:178-84.

Banks 1998
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*Bastani R, Marcus AC, Maxwell AE, Das IP, Yan KX. Evaluation of an intervention to increase mammography screening in Los Angeles. Prev Med 1994;23:83-90.

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Becker DM, Gomez EB, Kaiser DL, Yoshihasi A, Hodge RH. Improving preventive care at a medical clinic: how can the patient help?. American Journal of Preventive Medicine 1989;5(6):353-9.

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*Burack RC, Gimotty PA, George J, Stengle W, Warbasse L, Moncrease A. Promoting screening mammography in inner-city settings: a randomized controlled trial of computerized reminders as a component of a program to facilitate mammography. Med Care 1994;32(6):609-24.

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*Burack RC, Gimotty PA, George J, Simon MS, Dews P, Moncrease A. The effect of patient and physician reminders on use of screening mammography in a health maintenance organization. Results of a randomized controlled trial. Cancer 1996;78:1708-21.

Calle 1994
Calle EE, Miracle McMahill HL, Moss RE, Heath CW. Personal contact from friends to increase mammography usage. Am J Prev Med 1994;10:361-6.

Champion 1994
Champion VL. Strategies to increase mammography utilization. Med Care 1994;32:118-29.

Champion 1995 (1)
Champion V, Huster G. Effect of interventions on stage of mammography adoption. J Behav Med 1995;18:169-87.

Clover 1992
Clover K, Redman S, Boyle K, Forbes J, Sanson-Fisher R. Community-based promotion of a mobile mammography screening service. Br J Cancer 1990;62(Suppl XII):40.

Clover 1996 (A)
*Clover K, Redman S, Forbes J, Sanson-Fisher R, Callaghan T. Two sequential randomized trials of community participation to recruit women for mammographic screening. Prev Med 1996;25:126-34.

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*Clover K, Redman S, Forbes J, Sanson-Fisher R, Callaghan T. Two sequential randomized trials of community participation to recruit women for mammographic screening. Prev Med 1996;25:126-34.

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
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01 Letters of invitation compared with control
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Attendance to the mammogram invitation during the following 12 months54166Peto OR [95% CI]1.66 [1.43, 1.92]
02 Attendance to the mammogram invitation during the following 24 months1440Peto OR [95% CI]4.10 [2.57, 6.54]
02 Letters of invitation to multiple examinations plus educational materials compared with control
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Attendance to the mammogram invitation during the following 12 months1220Peto OR [95% CI]0.62 [0.32, 1.20]
03 Mailed educational material compared with control
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Attendance to the mammogram invitation during the following 12 months1545Peto OR [95% CI]2.81 [1.96, 4.02]
04 Letters of invitation plus phone call compared with control
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Attendance to the mammogram invitation during the following 12 months31490Peto OR [95% CI]2.53 [2.02, 3.18]
05 Phone calls of invitation compared with control
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Attendance to the mammogram invitation during the following 12 months24035Peto OR [95% CI]1.94 [1.70, 2.23]
06 Training activities plus women reminders compared with control
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Attendance to the mammogram invitation during the following 12 months12064Peto OR [95% CI]2.46 [1.72, 3.50]
07 Home visits compared with control
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Attendance to the mammogram invitation during the following 12 months2848Peto OR [95% CI]1.06 [0.80, 1.40]


CARÁTULA
Titulo

Estrategias para aumentar la participación de las mujeres en un cribaje (screening) de cáncer de mama en la comunidad

Autor(es)

Bonfill X, Marzo M, Pladevall M, Martí J, Emparanza JI

Contribución de los autores

Mercé Marzo (MM), Joan Martí (JM), Xavier Bonfill (XB), and JI Emparanza (JIE) conducted the reading, data extraction, and consensus activities related to included and excluded articles. XB and MM took the responsibility of writing the text of the review and were helped by Manel Pladevall, specially when working in the analyses section.

Número de protocolo publicado inicialmente1998/1
Número de revisión publicada inicialmente2001/1
Fecha de la modificación más reciente18 octubre 2000
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente18 octubre 2000
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Xavier Bonfill
Centro Cochrane Iberoamericano.
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  • Iberoamerican Cochrane Centre SPAIN
  • Institut Català de la Salut. Barcelona SPAIN

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Breast Neoplasms [prevention & control]; Clinical Trials; Community Health Services; Mass Screening [methods]; Patient Participation; Patient Selection; Program Evaluation

Mesh check words: Female Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.