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Solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida para el tratamiento de la deshidratación por diarrea aguda en niños

Hahn S, Kim Y, Garner P
Fecha de la modificación más reciente: 27 de noviembre de 2001
Fecha de la modificación significativa más reciente: 19 de setiembre de 2001

Esta revisión debería citarse como: Hahn S, Kim Y, Garner P. Solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida para el tratamiento de la deshidratación por diarrea aguda en niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La solución de rehidratación oral (SRO) ha reducido las muertes por diarrea en la niñez en muchos países. Los estudios recientes sugieren que la fórmula actualmente recomendada de SRO por la Organización Mundial de la Salud (OMS) puede no ser óptima, y las soluciones que contengan concentraciones menores de sodio y glucosa pueden ser más eficaces.

Objetivos

Comparar la SRO de osmolaridad reducida con la SRO estándar de la OMS en niños con diarrea aguda.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos de la Colaboración Cochrane (Cochrane Collaboration Trials Register) (en La Cochrane Library, número 2, 2001), MEDLINE (1966 hasta junio 2001), EMBASE (1988 hasta mayo 2001), y Current Contents (junio 2001). Los ensayos adicionales fueron identificados por búsquedas manuales. Se estableció contacto con expertos en el tema.

Criterios de selección

Los ensayos controlados aleatorios que comparan la SRO de osmolaridad reducida con la fórmula de SRO estándar de la OMS. El resultado primario era la infusión no programada de líquido intravenoso. Las medidas de resultado secundarias fueron medidas de la enfermedad clínica.

Recopilación y análisis de datos

Dos revisores extrajeron los datos. Se probaron para heterogeneidad mediante la estadística de ji cuadrado, se realizó análisis de sensibilidad mediante el ocultamiento de la asignación y el enfoque de regresión para evaluar la asimetría del gráfico de embudo (funnel plot) de la publicación de ensayos selectivos.

Resultados principales

El resultado primario, la infusión no programada de líquido intravenoso, se informó en 11 ensayos. En un metanálisis de 8 ensayos, la SRO de osmolaridad reducida se asoció con menos infusiones no programadas de líquido intravenoso comparada con la SRO estándar de la OMS (odds-ratio de Mantel Haenzel 0,59; intervalo de confianza del 95%: 0,45 a 0,79) sin pruebas de heterogeneidad entre los ensayos. No se requirieron tratamientos no programados de infusión de líquido intravenoso en los participantes de tres ensayos.

Once ensayos informaron las deposiciones, y los datos sugirieron menos deposiciones en el grupo SRO de osmolaridad reducida. El vómito fue menos frecuente en el grupo de osmolaridad reducida en los seis ensayos que lo informaban. Seis ensayos buscaron la hiponatremia, con eventos en tres estudios pero sin diferencias obvias entre los dos grupos.

Conclusiones de los autores

En los niños hospitalizados con diarrea, la SRO de osmolaridad reducida comparada con la SRO estándar de la OMS se asocia con menos infusiones no programadas de líquido intravenoso, menor volúmen de deposiciones después de la asignación al azar y menos vómitos. No se detectó riesgo adicional de desarrollar hiponatremia comparado con la SRO estándar de la OMS.

Esta revisión debería citarse como:
Hahn S, Kim Y, Garner P Solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida para el tratamiento de la deshidratación por diarrea aguda en niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Los niños con diarrea pierden agua corporal y a veces se deshidratan. Se usa ampliamente una solución de azúcar y sal disuelta en agua para tratar la deshidratación causada por la diarrea. Esta revisión muestra que una solución de osmolaridad inferior que la estándar internacional actual lleva a que menos niños requieran infusión intravenosa posteriormente.


ANTECEDENTES

La diarrea es todavía una de las causas principales de muerte en la niñez en los países de ingresos medios y bajos. La complicación principal es la deshidratación, que se trató con infusión de líquido intravenoso hasta principios de los años sesenta. La solución de rehidratación oral (SRO) es ahora la base del tratamiento y es particularmente útil cuando los líquidos intravenosos son escasos, los servicios sanitarios son básicos y hay una escasez de personal capacitado (Almroth 1995). La combinación de sal y azúcar mejora la absorción de líquido porque el transporte de sodio y glucosa en el intestino delgado se acopla, y la glucosa promueve la absorción de los iones de sodio y de agua (Fordtran 1968). El trastorno de la absorción de líquido y la secreción de los intestinos causa diarrea y la unión del sodio y de la glucosa permite la absorción, aun durante la secreción activa de líquido debida a infección. Por lo tanto, la rehidratación puede tener lugar aun con pérdidas grandes de líquido, como se ve en la diarrea enterotóxica, como la causada por el cólera o la infección con Escherichia coli (Guarino 2001).

La SRO ha probado ser segura y efectiva en todo el mundo en ámbitos hospitalarios y se usa ahora ampliamente en el hogar para prevenir la deshidratación (Mahalanabis 1973, Grant 1983).Durante más de dos décadas, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado la fórmula estándar de SRO a base de glucosa con 90 mmol/L de sodio y 111 mmol/L de glucosa y una osmolaridad total de 311 mmol/L. Sin embargo aún es incierto si este es el nivel óptimo de sodio. El trabajo de laboratorio sugiere que las concentraciones menores de sodio y glucosa mejoran la absorción de agua inducida por solutos (Farthing 1988, Hunt 1992). Existen trabajos que informan sobre pacientes que experimentan niveles de sodio sanguíneo por encima de los 150 mmol/L normales con solución estándar (Finberg 1973).

El objetivo de esta revisión es estimar críticamente y evaluar todos los ensayos controlados aleatorios relevantes que abordan los efectos comparativos de la SRO de osmolaridad reducida con la SRO estándar de la OMS. Un efecto adverso posible de la SRO de osmolaridad reducida es una deficiencia de sodio en la sangre (hiponatremia), que puede dar lugar a convulsiones. También se explora el riesgo de este resultado adverso mediante los datos observacionales y de ensayos.

Se limitó la revisión a niños, debido a que son sumamente vulnerables a la deshidratación y al desequilibrio electrolítico de la diarrea y son el objetivo de las grandes inversiones de atención primaria en niños que incluyen distribución de bolsas de SRO. La gravedad, la duración y el volumen de diarrea suelen ser los resultados primarios en los estudios clínicos de SRO, pero los autores buscaron un resultado pragmático relevante para los proveedores de servicios sanitarios. La SRO procura rehidratar a los niños y evitar la necesidad de infusión de líquido intravenoso. Por consiguiente se identificó a la infusión no programada de líquido intravenoso como un resultado primario ya que esta representa al fracaso del tratamiento oral .


OBJETIVOS

Comparar la solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida con la recomendada firmemente por la Organización Mundial de la Salud para tratar la diarrea en los niños.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Los ensayos controlados aleatorios, definidos como un ensayo en el cual los sujetos seguidos se asignaron prospectivamente a una de dos o más intervenciones mediante asignación aleatoria. Esto excluye los diseños cuasialeatorios.

Tipos de participantes

Niños con diarrea aguda (antecedentes de menos de cinco días).

Tipos de intervención

Experimental: Solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida (osmolaridad total 250 mmol/L o menos con sodio reducido).

Control: Solución de rehidratación oral estándar de la Organización Mundial de la Salud (90 mmol/L de sodio, 111 mmol/L de glucosa, osmolaridad total 311 mmol/L).

Tipos de medidas de resultado

MEDIDAS PRINCIPALES DE RESULTADO
Necesidad de infusión no programada de líquido intravenoso durante el tratamiento.

MEDIDAS SECUNDARIAS DE RESULTADO
Deposiciones.
Niños con vómitos durante la rehidratación.
Hiponatremia asintomática (definida como sodio sérico menor que 130 mmol/L) durante el seguimiento.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Infectious Diseases Group

Se usaron los siguientes términos de búsqueda para investigar todos los registros del ensayo y las bases de datos electrónicas: niño; diarrea; tratamiento de líquido; rehidratación oral; osmolar; y soluciones de rehidratación.

Se realizaron búsquedas en el siguiente registro de ensayo: Registro Cochrane de Ensayos Controlados publicado en La Cochrane Library (Número 2, 2001).

Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: MEDLINE (1966 hasta junio de 2001); EMBASE (1988 hasta mayo 2001); y Current Contents (junio 2001).

También se comprobaron las citas de las revisiones y los informes de ensayo existentes.

Para los datos inéditos y los ensayos en curso, se estableció contacto con investigadores actuales y organismos clave, incluida la Organización Mundial de la Salud, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention) de Atlanta (EE.UU.) y el International Centre for Diarrhoeal Disease Research de Bangladesh.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

SELECCIÓN DE ESTUDIOS
SH y SK aplicaron de forma independiente los criterios de inclusión a todos los ensayos identificados, y las diferencias se resolvieron por discusión con PG. Cada ensayo incluido se evaluó en cuanto a adecuación del ocultamiento de la asignación, generación de la secuencia de asignación, cegamiento y seguimiento de los pacientes, mediante las guías del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group). Los estudios excluidos se detallaron en las "Características de los estudios excluidos".

EXTRACCIÓN DE LOS DATOS
SH y SK obtuvieron los datos sobre medidas de resultado relevantes mediante un formulario estandarizado de resumen de datos.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Los autores usaron el odds-ratio (OR) de Mantel-Haenszel para los resultados binarios. Los odds-ratios no se estimaron cuando ninguno de los grupos de intervención encontró eventos, los cuales se indican en las cifras MetaView. Los autores usaron la diferencia de medias ponderada (DMP) para los resultados continuos. Los autores combinaron los estudios mediante un método de efectos fijos. Para todas las estimaciones, se calcularon intervalos de confianza del 95%. Los autores probaron la heterogeneidad estadística mediante la estadística de ji cuadrado con un valor P menor que 0,1 que indicaba significación estadística. Previamente se habían especificado posibles fuentes de heterogeneidad para el análisis. Se examinó el sesgo de publicación mediante un gráfico de embudo (funnel plot), y un enfoque de regresión (Egger 1997) para evaluar la asimetría del gráfico de embudo (funnel plot). Se realizó un análisis de sensibilidad con relación al ocultamiento adecuado de la asignación.

Después de la presentación de los resultados, un grupo de consulta de expertos de la Organización Mundial de la Salud recomendó un análisis estratificado por mmol de sodio (menos de 75 mmol y 75 a 85 mmol), y ahora se incluyó este análisis (WHO 2001).


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se identificaron 41 estudios para su inclusión, y 16 estudios cumplieron con los criterios de inclusión. Se muestra a continuación el progreso por los estadios del metanálisis, mediante el proceso sugerido en la QUOROM statement (QUOROM Group 1999).

Cuarenta y un estudios que comparan la fórmula de solución de rehidratación oral (SRO) para el tratamiento de la diarrea.

  • 6 excluidos por no ser ensayos controlados aleatorios (ECA);

35 ECA restantes de SRO que comparan la fórmula para el tratamiento de los pacientes con diarrea.

  • 9 se excluyeron debido a que la intervención fue algo diferente de la SRO de osmolaridad reducida;

26 ECA restantes que informaban SRO de osmolaridad reducida en un grupo de tratamiento.

  • 6 se excluyeron si el grupo de control no usó la SRO estándar de la Organización Mundial de la Salud (OMS);

20 ECA restantes que informaban sobre la comparación de la SRO de osmolaridad reducida con la SRO estándar de la OMS.

  • 2 se excluyeron por no ser en niños;

18 ECA restantes que informaban sobre la comparación de la SRO de osmolaridad reducida con la SRO estándar de la OMS para tratar a los niños con diarrea.

  • 2 se excluyeron por no informar resultados relevantes;

16 ECA restantes que informaban sobre la comparación de la SRO de osmolaridad reducida con la SRO estándar de la OMS en niños con diarrea con relación a la necesidad del tratamiento no programado de infusión de líquido intravenoso y algunas medidas de enfermedad clínica.

  • 2 se excluyeron (México 1988, México 1990b) ya que parecían ser duplicados de un tercer ensayo (Mexico 1990a). Se estableció contacto con los autores, pero mientras se espera una aclaración, se ha incluido sólo el trabajo con el mayor número de pacientes (Mexico 1990a).

13 ECA restantes. Según un trabajo informado en dos ensayos, uno en los EE.UU y uno en Panamá, se los presenta como estudios separados (Panama 1982, USA 1982).

Esto deja un total de 14 estudios incluidos. Estos fueron de Egipto (dos), Bangladesh (tres), Méjico (uno), Colombia (uno), India (tres), Panamá (uno) y los EE.UU. (uno). Otros dos estudios eran ensayos multicéntricos; uno se realizó en Brasil, India, México y Perú y el otro en Bangladesh, Brasil, India, Perú y Vietnam.

Los participantes eran niños con diarrea no producida por el cólera agudo en todos los ensayos excepto en tres, que incluían a pacientes con cólera (Bangladesh 1995b, CHOICE 2001, India 2000b). En todos excepto en uno que incluyó a niños hasta cinco años de edad (India 2000a), las edades de los participantes oscilaron entre 1 y 36 meses. Todos los niños tenían algún grado de deshidratación clínica. Un ensayo trató a todos los niños en el día uno con infusión de líquido intravenoso, y aquellos que aún producían 80 ml/kg/24h luego se asignaron al azar (Bangladesh 1995a). En 5 ensayos (CHOICE 2001, India 2000b, Panama 1982, WHO 1995, USA 1982) se incluyeron niños gravemente deshidratados. 5 ensayos incluían a niños desnutridos (Bangladesh 1995b, Colombia 2000, Bangladesh 1995b, India 2000a, India 2000b, Mexico 1990a). El número de niños alimentados con leche materna se informó en 8 ensayos (Bangladesh 1995a, Bangladesh 1995b, Bangladesh 1996a, CHOICE 2001, Colombia 2000, Egypt 1996b, India 2000b, WHO 1995). Un ensayo incluyó a niños completamente destetados (Egypt 1994).

Los autores se desviaron levemente de las definiciones de osmolaridad en su protocolo arbitrado por pares publicado en La Cochrane Library. Para la osmolaridad reducida, se había definido como inferior a 250 mmol/L, pero algunos estudios la definieron como mayor y por consiguiente se extendió el límite a una osmolaridad total de 270 mmol/L. Para la SRO estándar de la OMS, definida como una osmolaridad total de 311 mmol/L, también se incluyeron dos estudios que usaron una SRO estándar de la OMS algo diferente con una osmolaridad total de 331 mmol/L pero con la misma combinación de sodio y glucosa (Panama 1982, USA 1982). Todos excepto dos ensayos usaron una SRO de osmolaridad reducida basada en glucosa; uno usó sacarosa (Bangladesh 1996a), y uno usó L-alanina con glucosa (Bangladesh 1995a).


CALIDAD METODOLÓGICA

ASIGNACIÓN
Todos los estudios fueron ensayos controlados aleatorios. 9 informaron métodos que aseguraron el ocultamiento adecuado de la asignación (WHO 1995, CHOICE 2001, Colombia 2000, Egypt 1996b, Bangladesh 1995a, Bangladesh 1995b, Bangladesh 1996a, India 2000a, India 2000b).

CEGAMIENTO
6 estudios (CHOICE 2001, Egypt 1996b, Bangladesh 1995b, Bangladesh 1996a, India 2000a, India 2000b) fueron a doble ciego. Uno de los estudios de México se describió como simple ciego (México 1990b), pero este estudio está actualmente excluido del análisis ya que se piensa que es un subconjunto de pacientes informados en otro trabajo que está incluido, donde no se dan detalles el cegamiento (Mexico 1990a). 8 estudios no mencionaron cegamiento.

INCLUSIÓN DE TODOS LOS PACIENTES ASIGNADOS AL AZAR
Los ensayos incluidos tenían pérdidas al seguimiento de menos del 10% de participantes asignados al azar en todos los casos.


RESULTADOS

Los metanálisis de los cuatro resultados se ilustran en el análisis de resúmenes de MetaView.

La información para el resultado primario de la necesidad de infusión no programada de líquido intravenoso se encontró en 11 ensayos (n = 1996). En el metanálisis de 8 ensayos, se demostró una reducción estadísticamente significativa para la infusión intravenosa no programado en participantes que recibían solución de rehidratación oral (SRO) de osmolaridad reducida en comparación con la SRO estándar de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (odds-ratio 0,59; intervalo de confianza del 95%: 0,45 a 0,79). 3 de los 11 ensayos informaron que ninguno de sus pacientes necesitó infusión de líquido intravenoso en cualquiera de los grupos, y los odds-ratios no se calcularon para estos ensayos.

11 ensayos informaron las deposiciones durante la rehidratación. Estos ensayos midieron las deposiciones de diversas maneras mediante diferentes unidades. Por consiguiente los autores usaron la diferencia de media estandarizada para analizar estos datos. Ya que la excreción de heces en la enfermedad diarreica mostró una distribución asimétrica positiva con mejoría clínica, se usó una aproximación de logaritmo normal. La diferencia de media estandarizada combinada en la escala logarítmica es de -0,23 (intervalo de confianza del 95%: -0,33 a -0,14), lo que sugiere que la SRO de osmolaridad reducida llevó a significativamente menos deposiciones en comparación con la SRO estándar de la OMS. Los datos de un ensayo (India 2000a) no se combinaron con los otros en el metanálisis porque este ensayo midió las deposiciones durante un período mucho más largo más allá de la fase de rehidratación. Los resultados individuales de los 12 ensayos se resumen en la Tabla 01.

6 ensayos informaron los datos de los niños con vómitos durante la rehidratación. La tendencia era que menos pacientes vomitaron en el grupo de SRO de osmolaridad reducida (odds-ratio 0,71; intervalo de confianza del 95%: 0,55 a 0,92).

Para la presencia de hiponatremia, 6 ensayos informaron este resultado. 3 de estos 6 ensayos no observaron hiponatremia en los participantes, independientemente del grupo asignado. El metanálisis de 3 ensayos, durante los cuales los participantes desarrollaron hiponatremia, no mostró diferencias significativas entre los grupos (odds-ratio 1,45; intervalo de confianza del 95%: 0,93 a 2,26).

Se realizaron pruebas para la heterogeneidad estadística del efecto del tratamiento entre los ensayos mediante la estadística de ji cuadrado para todos los metanálisis y la estadística se presenta en cada diagrama de metanálisis. Los resultados no sugieren pruebas de heterogeneidad estadística (valor P > 0,1) en relación con los resultados considerados.

Un gráfico de embudo (funnel plot) se preparó con el resultado primario. El método de regresión usado para evaluar la asimetría del gráfico de embudo (funnel plot) produjo una intersección de -0,104 con un valor P de 0,12; lo que no indicaba pruebas significativas de sesgo de publicación.

El análisis de sensibilidad realizado incluyó estudios donde el ocultamiento de la asignación se describió claramente como adecuado y sugirió poca diferencia del metanálisis original. Por ejemplo, los odds-ratios combinados de los 7 ensayos para el resultado primario con ocultamiento adecuado de la asignación fueron de 0,61 (intervalo de confianza del 95%: 0,46 a 0,82).

Se presenta un análisis estratificado por contenido de sodio de la SRO. No se detectó hiponatremia en los tres estudios que examinaron la SRO de sodio muy baja.


DISCUSIÓN

Los autores se propusieron examinar los efectos del tratamiento en el subgrupo con cólera comparado con la diarrea no producida por cólera. Una revisión Cochrane de rehidratación a base de arroz comparada con solución de rehidratación oral de glucosa (SRO) mostró que el agua de arroz se asoció con menor volumen de deposiciones en pacientes con cólera pero no en la diarrea por otras causas (Fontaine 2000). Sin embargo, los datos disponibles son insuficientes. 3 estudios (CHOICE 2001, Bangladesh 1995b, India 2000b) incluyeron pacientes con cólera, pero un análisis de subgrupos para los pacientes con cólera no estaba disponible para el metanálisis. Había dos estudios (Farugue 1996, Alam 1999) en pacientes con cólera excluidos de esta revisión porque fueron en adultos. Cualquier recomendación para el tratamiento de rehidratación para adultos con cólera necesitará tomar en cuenta a estos y otros ensayos encontrados mediante búsqueda sistemática cuidadosa.

Esta revisión examina los ensayos de niños hospitalizados que estaban deshidratados debido a la diarrea. Los ensayos no aportan pruebas directas a favor o en contra del uso de SRO en el domicilio para prevenir el desarrollo de la deshidratación; ni proporcionan pruebas directas de que la SRO de osmolaridad reducida es más eficaz para prevenir la deshidratación en la atención domiciliaria en este grupo.

Los autores apoyan su selección de infusión no programada de líquido intravenoso en lugar de volumen de diarrea como resultado primario, según se especifica en el protocolo original. Algunos especialistas consideran que el volumen de diarrea es más apropiado, probablemente porque refleja los experimentos de perfusión en animales y humanos que proporcionan parte de la justificación para una SRO de osmolaridad reducida. La necesidad de infusión no programada de líquidos por vía intravenosa es pragmática; proporciona una medida del fracaso de la rehidratación oral y tiene implicaciones para los recursos de asistencia sanitaria. Por estas razones, se preservó esto como el resultado primario.

Cuando se revisaron los estudios para su inclusión, la mayoría de los ensayos informaron acerca de la infusión no programada de líquido intravenoso en los detalles de la implementación de ensayos, donde se describieron las exclusiones y los abandonos. Como esto se identificó como nuestro resultado primario en el estadio de protocolo, se buscaron estos datos y se los presentó como el análisis primario, y los autores opinan que esto muestra un efecto claro. Esto destaca el valor de la atención cuidadosa al protocolo para una revisión sistemática antes de examinar los ensayos y proporciona una ilustración de cómo los puntos de vista no especializados en realidad pueden ayudar a obtener respuestas prácticas y útiles del metanálisis.

Se encontró que la SRO de osmolaridad reducida tiene efectos beneficiosos sobre la SRO estándar de la OMS para reducir las necesidades de infusión no programada de líquido intravenoso, las deposiciones durante la rehidratación y el número de pacientes con vómitos durante el tratamiento de rehidratación oral. La SRO de osmolaridad reducida no tiene riesgo adicional de desarrollar hiponatremia en comparación con la SRO estándar de la OMS. Actualmente se explora la factibilidad de la obtención de datos sobre las convulsiones (como pruebas de hiponatremia sintomática) para los autores del ensayo más grande (CHOICE 2001).

Las pruebas de investigación presentadas aquí se relacionan con la SRO usada para tratar a los niños con deshidratación. Las SRO se usan mucho más ampliamente para prevenir la deshidratación que se produce en los niños con diarrea. Si bien esto parece adecuado, la aplicabilidad para la prevención es un criterio, y destaca la necesidad de una revisión sistemática para examinar las políticas de la provisión de SRO y la fórmula de SRO para prevenir la deshidratación en niños con diarrea.

Los hallazgos de esta revisión indican que la SRO de osmolaridad reducida es más eficaz que la SRO estándar de la OMS en el tratamiento de primera línea de la deshidratación en niños con diarrea. No es fácil tener la seguridad sin embargo, de que este hallazgo se aplica a un subgrupo de pacientes con diarrea grave causada por cólera, donde la pérdida de electrólitos es profusa. Esto podría aumentar el riesgo de hiponatremia, resultar en eventos clínicos adversos, y atenuar las ventajas de la SRO de osmolaridad reducida.

Existe la posibilidad de que los responsables de la política y los médicos juzguen que el cólera revierte el equilibrio de los beneficios y los daños (o sea, que la hiponatremia será más común y superará a las ventajas de la solución de osmolaridad reducida). Si este es el caso, entonces una opción es proporcionar SRO estándar de la OMS a las personas con cólera presunto, o en áreas donde el cólera es prevalente. Es probable que esto sea un problema logístico en áreas donde la diarrea es frecuente y coexiste con el cólera. La bolsa de fórmula única ayuda a la implementación de esta intervención que salva vidas. La provisión de diferentes formulaciones complica la distribución. Significa que los trabajadores de salud tienen una tarea más difícil cuando proporcionan las SRO apropiadas. Estos factores en realidad pueden deteriorar la administración efectiva de toda SRO a los niños.

Los responsables de la política necesitan ser cuidadosos si toman decisiones en contra del cambio hacia la solución de osmolaridad reducida en las áreas donde el cólera es frecuente debido a un posible riesgo relacionado con la hiponatremia. Si lo hacen, entonces están obligados a probar o refutar su creencia en la superioridad de la SRO estándar de la OMS mediante un ensayo controlado aleatorio en niños con cólera clínico. La OMS ha convocado a un grupo de trabajo de expertos para considerar esta revisión y las pruebas relacionadas. El grupo recomendó que la SRO para el tratamiento de la enfermedad diarreica en niños con diarrea no producida por cólera mejorará si se produce un cambio hacia una SRO de osmolaridad reducida y propone un cambio global hacia la SRO con una osmolaridad de 75 mEq/L de sodio (WHO 2001).


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

La solución de rehidratación oral (SRO) ha salvado las vidas de muchos niños en países de bajos y medianos ingresos, y las bolsas se usan ampliamente en la atención primaria, basado en las normas fijadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esta revisión resumió datos de los estudios existentes y aporta algunas pruebas de que los niños deshidratados que reciben una solución con una osmolaridad inferior tuvieron menor probabilidad de necesitar una infusión intravenosa que aquellos que recibieron una SRO estándar de la OMS. Estos resultados tienen implicaciones importantes para la política de salud, y la OMS y el UNICEF, basados en esta revisión, los datos relacionados y los debates con expertos, recomiendan que se acepte la SRO de osmolaridad reducida como la estándar (WHO 2001).

Implicaciones para la investigación

Se encontraron datos insuficientes sobre el cólera en los niños para realizar cualquier recomendación relacionada con esta enfermedad. Debido a que el cólera es una diarrea secretoria y la pérdida electrolítica es profunda, deben realizarse más ensayos que investiguen el uso de SRO de osmolaridad reducida en el cólera.

Es necesaria una óptima revisión sistemática que examine la influencia de las políticas de provisión de SRO para prevenir la deshidratación y las hospitalizaciones en niños con diarrea.


AGRADECIMIENTOS

A: Christopher Duggan; Olivier Fontaine; Sheila Bird por sus comentarios. Se señala que los datos presentados y los criterios expresados son enteramente responsabilidad de los autores.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores certifican que no tienen ninguna vinculación o compromiso con ninguna organización o entidad con interés económico directo en el tema de la revisión (p.ej. empleo, consultoría, propiedad de acciones, honorarios, testimonio especializado).

La Organización Mundial de la Salud (World Health Organization) proporcionó fondos a los autores para la realización de esta revisión.


NOTAS

Kim Y, Hahn S, Garner P. Solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida para el tratamiento de la deshidratación por diarrea aguda en niños (revisión Cochrane): Dieciseis de febrero 2001. En: La Cochrane Library, número 4, 2001. Oxford: Update Software.

Update 1. Hahn S, Kim Y, Garner P. Solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida para el tratamiento de la deshidratación por diarrea aguda en niños (revisión Cochrane): Veintisiete de noviembre 2001. En: La Cochrane Library, número 1, 2002. Oxford: Update Software

Los cambios realizados en la actualización 1 fueron en respuesta a la retroalimentación de los especialistas OMS/UNICEF en la consulta de expertos acerca de la formulación de sales de rehidratación oral. New York, 18 julio 2001.

(1) Resultados de las convulsiones a encontrarse (cambios en curso).
(2) Se excluyó a Egipto 1996a que probaba el maltodextrán.
(3) Análisis secundario que estratificaba por niveles de sodio (60 a 74, 75 a 85 mmol).


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyBangladesh 1995a 
MethodsRCT 
Participants55 children 2 to 15 months old.

Randomized after 1 day of rehydration.

Dehydration status not known. 
Interventions(1) Low L-alanine and glucose ORS (255 mosmol/L)

(2) IV

(3) WHO standard ORS. 
OutcomesStool output (24 h, 96 h)

Unscheduled IV

Fluid intake.

Food intake.

Vomiting.

Body weight.

Stool frequency. 
Notes 
Allocation concealment
StudyBangladesh 1995b 
MethodsRCT (double blind) 
Participants50 children 5 to 24 months old with diarrhoea and mild to moderate dehydration.

Some with cholera. 
Interventions(1) Low osmolarity glucose ORS (249 mosmol/L)

(2) WHO standard ORS. 
OutcomesStool output (24 h, 48 h).

Stool frequency.

Fluid intake.

Patients vomiting. 
Notes 
Allocation concealment
StudyBangladesh 1996a 
MethodsRCT (double blind) 
Participants46 children 6 to 30 months with diarrhoea and mild to moderate dehydration (WHO). 
Interventions(1) Low osmolarity sucrose ORS (198 mosmol/L after full hydrolysis -> 257 mosm/L).

(2) WHO standard ORS. 
OutcomesStool output (24h, 48 h).

ORS intake.

Unscheduled IV.

Urine output.

Stool frequency. 
Notes 
Allocation concealment
StudyCHOICE 2001 
MethodsRCT (double blind) 
Participants671 children
1 to 24 months old with diarrhoea and some more severe dehydration. 
Interventions(1) Low osmolarity glucose ORS
(245 mosmol/L).

(2) WHO standard ORS. 
OutcomesStool output (24 h and total).

ORS intake (24 h, total).

Vomiting in first 24 h.

Unscheduled IV in the first 24 h.

Frequency of hyponatraemia at 24 h.

Duration of diarrhoea. 
Notes 
Allocation concealment
StudyColombia 2000 
MethodsRCT 
Participants140 boys 1 to 36 months old with diarrhoea and mild or moderate dehydration. 
Interventions(1) Low osmolarity glucose ORS (245 mosmol/L).

(2) WHO standard ORS. 
OutcomesStool output rate at 24 h.

Fluid and food intake.

Weight gain.

Sodium and potassium levels.

Urine and vomit outputs.

Vomiting.

Unscheduled IV. 
Notes 
Allocation concealment
StudyEgypt 1994 
MethodsRCT, no details given. 
Participants61 children 3 to 24 months old with diarrhoea and moderate dehydration (WHO definition). 
Interventions(1) Low osmolarity glucose ORS (210 mosmol/L).

(2) WHO standard ORS.

(3) IV infusion. 
OutcomesStool volume at 24 h.

Fluid intake.

Weight gain at 6 h.

Hyponatraemia;

Duration of diarrhoea. 
Notes 
Allocation concealment
StudyEgypt 1996b 
MethodsRCT (double blind) 
Participants190 boys 1 to 24 months with diarrhoea and dehydration (WHO criteria). 
Interventions(1) Low osmolarity glucose ORS (245 mosmol/L)

(2) WHO standard ORS. 
OutcomesStool output (24 h and total).

Fluid intake.

Sodium.

Potassium.

Weight gain.

Children who vomited.

Mean weight gain.

Duration of diarrhoea.

Treatment failures. 
Notes 
Allocation concealment
StudyIndia 1984a 
MethodsRCT 
Participants65 infants 0 to 3 months old with acute non-cholera diarrhoea and dehydration. 
Interventions(1) Low osmolarity glucose ORS (270 mosmol/L)

(2) WHO standard ORS (330 mmol/L).

(3) IV Ringer's lactate therapy. 
OutcomesStool output (8 h, 24 h).

Weight gain.

Fluid intake.

Unscheduled IV.

Haematologic and electrolyte measures.

Urine output.

Duration of diarrhoea after hospitalization. 
Notes 
Allocation concealment
StudyIndia 2000a 
MethodsRCT
(double blind) 
Participants70 children 3 to 24 months with acute non-cholera diarrhoea and some dehydration. 
Interventions(1) Low osmolarity glucose ORS
(224 mosmol/L).

(2) WHO standard ORS. 
OutcomesNumber (%) of patients cured within 10 days.

Duration of diarrhoea.

Stool output (g/kg/d).

Intake of ORS (ml/kg/d).

Fluid intake (ORS + water + liquid food).

% of weight gain.
Mean serum electrolytes. 
Notes 
Allocation concealment
StudyIndia 2000b 
MethodsRCT
(double blind) 
Participants170 children
3 months to 5 years old with acute cholera and non-cholera diarrhoea and some to severe dehydration. 
Interventions(1) Low osmolarity glucose ORS (245 mosmol/L).

(2) WHO standard ORS. 
OutcomesRehydration frequency (stool/4h).

Rehydration ORS consumed (L).

Rehydration duration (h).

Maintenance frequency (stools/4h).

Maintenance ORS consumed (L).

Maintenance duration (h).

Overall frequency (stool/4h).

Overall ORS consumed (L).

Overall duration (h).

Weight gain (%).

Caloric intake (kcal/kg/d).

Serum sodium (mEq/L).

Urine output (boys) (ml/k/h).

Intravenous fluid (ml/kg). 
Notes 
Allocation concealment
StudyMexico 1990a 
MethodsRCT 
Participants186 children 1 to 36 months old with diarrhoea and dehydration. 
Interventions(1) Low osmolarity glucose ORS-90 (240 mosmol/L).

(2) WHO standard ORS. 
OutcomesNeed of IV.

Sodium.

Potassium concentration. 
Notes 
Allocation concealment
StudyPanama 1982 
MethodsRCT 
Participants94 well nourished children 3 months to 2 years old with diarrhoea and dehydration. 
Interventions(1) Low osmolarity glucose ORS (251 mosmol/L).

(2) WHO standard ORS (331 mosmol/L).

(3) IV. 
OutcomesStool output (8 h and total illness).

Unscheduled IV.

Fluid and electrolyte intake.
Weight gain.

Duration of diarrhoea after discharge.

Hyponatraemia;

Serum sodium.

Stool electrolyte. 
Notes 
Allocation concealment
StudyUSA 1982 
MethodsRCT 
Participants52 well nourished children 3 months to 2 years old with diarrhoea and dehydration. 
Interventions(1) Low osmolarity glucose ORS (251 mosmol/L).

(2) WHO standard ORS (331 mosmol/L).

(3) IV. 
OutcomesStool output (8 h and total illness).

Unscheduled IV.

Fluid and electrolyte intake.

Weight gain.

Duration of diarrhoea after discharge.

Hyponatraemia.

Serum sodium. 
Notes 
Allocation concealment
StudyWHO 1995 
MethodsMulticentred RCT
(double blind) 
Participants447 children aged 1 to 24 months admitted to hospital with diarrhoea and mild to moderate dehydration (WHO classification). 
Interventions(1) Low osmolarity glucose ORS (224 mosmol/L)

(2) WHO standard ORS. 
OutcomesStool output at 24 h.

Fluid intake.

Mean daily consumption of formula milk and semi-solid food.

Weight gain.

Serum sodium on admission and at 24 h.

Need for unscheduled IV. 
NotesBrazil, Peru, Mexico, India. 
Allocation concealment
Unscheduled IV, unscheduled intravenous fluid infusion; ORS, oral rehydration solution; RCT, randomized controlled trial; WHO, World Health Organization

Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Australia 1990 They compared ORS-26 (total 340 mosmol/L, sodium 26 mmol/L, glucose 2.7%) and ORS-60 (total 240 mosmol/L, sodium 60 mmol/L, glucose 1.8%). The ORS-26 was not WHO standard ORS. 
Australia 1993 They compared Glucolyte (total 343 mosmol/L, sodium 26 mmol/L, glucose 145 mmol/L) and Gastrolyte (total 240 mosmol/L, sodium 60 mmol/L, glucose 90 mmol/L). The Glucolyte was not WHO standard ORS. This was not an RCT but a open-label study. 
Bangladesh 1978 They compared two isotonic sucrose (111 mmol/L) based and glucose (111 mmol/L) based ORS solutions. They did not use reduced osmolarity ORS. 
Bangladesh 1991 Maltodextrin containing ORS and WHO standard ORS were compared. They did not clearly report the composition of fluid or exact osmolarities but only mentioned 50 g of maltodextrin was added in the place of glucose which suggests no reduced osmolarity ORS was used. 
Bangladesh 1996b In this RCT, they compared WHO standard ORS (311 mosmol/L) and low osmolar ORS (249 mosmol/L). This was excluded because the study was performed in adult patients. 
Bangladesh 1999 This is a RCT comparing WHO standard ORS and low osmolarity ORS. This was excluded because this study was performed in adult patients. 
Costa Rica 1987 They compared solution A (WHO standard ORS, 311 mosmol/L) and solution B (Pedialyte total 309 osmol/L). They did not use reduced osmolarity ORS. 
Ecuador 1995 This community study was not a RCT but a crossover design in 4 communities. They compared glucose based ORS (310 to 330 mosmol/L) and rice based ORS (220 to 240 mosmol/L).
None of their outcomes were relevant for this review. 
Egypt 1996a The intervention group was maltodextrin ORS, and therefore does not meet the inclusion criteria. 
Finland 1985 ORS-60 (total 304 mosmol/L, sodium 60 mmol/L, glucose 144 mmol/L) and WHO standard ORS (total 331 mosmol/L) were used. ORS-60 was not a reduced osmolarity ORS. 
Finland 1986 They compared two glycin supplemented ORS (total osmolarity 360 mmol/L and 280 mmol/L) and an ORS with sodium 60 mmol/L (total osmolarity 304 mmol/L). They did not use reduced osmolarity ORS or WHO standard ORS. 
Finland 1993 Two ORS-60 solutions (sodium 60 mmol/L, each) were compared. One is isotonic (304 mosmol/L and has higher glucose concentration (144 mmol/L), the other hypo-osmolar solution (224 mosmol/L) has 84 mmol/L of glucose. They did not use WHO standard ORS. 
Finland 1997 They compared one standard ORS (sodium 60 mmol/L, total 304 mosmol/L) and the low osmolarity ORS (sodium 60 mmol/L, total 224 mosmol/L). They did not use WHO standard ORS. 
Finland 1998 Two hypotonic ORS with osmolarities of 224 osmol/L (sodium 60 mmol/L, glucose 84 mmol/L) and 204 mosmol/L (sodium 60 mmol/L, glucose 64 mmol/L) were compared. They did not use WHO standard ORS and this was not a RCT but an alternate allocation trial. 
France 1990 They compared solution A (total 326 osmol/L, sodium 49 mmol/L glucose 110 mmol/L) and solution D (total 240 osmol/L, sodium 60 mmol/L, glucose 90 mmol/L). They did not use WHO standard ORS. 
Guinea-Bissau 1999 This is a community-based RCT where they used WHO standard ORS of 311 osmol/L and reduced osmolarity ORS of 224 osmol/L. None of their outcomes were relevant for this review. 
India 1978 In this RCT, they used solution A (sodium 90 mmol/L, potassium 15 mmol/L, chlorine 75 mmol/L, bicarbonate 30 mmol/L, glucose 90 mmol/L) and B (sodium 50 mmol/L, potassium 15 mmol/L, chlorine 50 mmol/L, bicarbonate 15 mmol/L, glucose 170 mmol/L. Both solutions have total osmolarity of 300 mosmol/L. 
India 1984b In this randomized study, they compared WHO standard ORS (sodium 90 mmol/L, potassium 20 mol/L, bicarbonate 30 mmol/L, chlorine 80 mmol/L, and glucose 111 mmol/L, total 331 mmol/L) and glycin fortified ORS of which osmolarity is not lower because 111 mmol/L of glycine was added. 
Iran 1983 They compared sucrose high sodium (sodium 90 mmol/L, sucrose 111 mol/L, total 331 osmol/L) and sucrose low sodium (sodium 58 mmol/L, total 278 osmol/L) ORS. They did not use WHO standard ORS. 
Mexico 1988 Appears to contain same patients as Mexico 1990a. 
Mexico 1990b Appears to contain same patients as Mexico 1990a. 
Myanmar 1991 They compared WHO standard ORS (311 mmol/L) and maltodextrin/glycine/clycyl-clycine ORS (326 mmol/L). They did not use reduced osmolarity ORS. 
Russia 1997 They compared WHO standard ORS (331 mmol/L), low ORS (224 mmol/L), and IV fluid infusion, and secondarily lactobacillus GG or placebo. None of their outcomes were relevant for this review. 
Turkey 1985 This is not an RCT but a comparison of data between two separate studies using ORS-60 and ORS-90. 
Turkey 1986 This is not an RCT but a comparison between treatment effects of ORS-60 (sodium 60 mmol/L) in malnourished infants with infectious diarrhoea and in a previous study of well-nourished patients. This paper is not an RCT but a comparison of data between two separate studies. 
USA 1972 They used two hypotonic solutions. This is not an RCT. They did not use WHO standard ORS. 
USA 1986 They used solution A (sodium 50 mmol/L, glucose 111 mEq/L, 389 mosmol/L) and B (sodium 50 mmol/L, glucose 111 mEq/L, 278 mosmol/L). Solution A had 111 mEq/L of glycine additionally. They did not use WHO standard ORS. 
IV, intravenous; ORS, oral rehydration solution; RCT randomized controlled trial; WHO, World Health Organization

TABLAS ADICIONALES

Table 01 Stool output
TrialsOutcomeValueLow osmolarity ORSWHO standard ORSDifferences
WHO 1995 Stool output at 24 h (g/kg). Geometric mean n = 221; mean = 65; 95% confidence interval 58 to 73 n = 218; mean = 86; 95% confidence interval 77 to 96 Ratio standard/reduced = 1.32 95% confidence interval 1.12 to 1.54 
India 2000a Stool output during observation period (g/kg/d). Arithmetic mean n = 33; mean = 61.0; standard deviation= 24.5 n = 37; mean = 75.0; standard deviation = 29.4  
Egypt 1996b Stool output for rehydration phase (g/kg). Geometric mean n = 94; mean = 11; 95% confidence interval 8 to 14 n = 96; mean = 15; 95% confidence interval 12 to 20  
Bangladesh 1995a Stool output at 0 to 24 h (ml/kg). Arithmetic mean n = 19; mean = 156; standard deviation = 113.4 n = 19; mean = 193; standard deviation = 71.2  
Colombia unpublished Stool output for rehydration period (g/kg/h). Arithmetic mean n = 71; mean = 5.6; standard deviation = 5.1 n = 69; mean = 6.3; standard deviation = 5.0  
Egypt 1994 Stool output at 24 h (g/kg). Arithmetic mean n = 20; mean = 165; standard deviation = 52 n = 21; mean = 260; standard deviation 114  
Bangladesh 1995b Stool output at 0 to24 h (ml/kg). Arithmetic mean n = 30; mean = 109; standard deviation = 73.8 n = 30; mean = 110; standard deviation = 42.7  
Bangladesh 1996a Stool output at 0 to 24 h (g/kg) Arithmetic mean n = 18; mean = 80.9; standard deviation = 45.3 n = 28; mean = 117.8; standard deviation = 81.0  
India 1984 Stool output at 24 h (ml/kg). Arithmetic mean n = 22; mean = 82.3; standard deviation = 60 n = 22; mean = 88.1; standard deviation = 58.2  
Panama 1982 Stool output during first 8 h (ml/kg/h). Arithmetic mean n = 33; mean = 4.3; standard deviation = 4.6 n = 30; mean = 4.3; standard deviation = 3.3  
USA 1982 Stool output during the first 8 h (ml/kg/h). Arithmetic mean n = 15; mean = 4.2; standard deviation = 3.9 n = 20; mean = 4.6; standard deviation = 4.0  
CHOICE unpublished Stool output at 24 h (g/kg). Arithmetic mean n = 341; mean = 114; standard deviation = 73.9 n = 334; mean = 125; standard deviation = 91.4  
      


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

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GRÁFICOS
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01 SRO de osmolaridad reducida comparada con SRO estándar de la OMS
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Necesidad de infusión no programada de líquidos por vía intravenosa111996Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%0.59 [0.45, 0.79]
02 Deposiciones111776Diferencia de medias estandarizada (efectos fijos) IC del 95%-0.23 [-0.33, -0.14]
03 Vómitos durante la rehidratación61305Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.71 [0.55, 0.92]
04 Presencia de hiponatremia después de la rehidratación61120Odds-Ratio de Peto IC del 95%1.44 [0.93, 2.24]
05 Necesidad de infusión no programada de líquidos por vía intravenosa (análisis de sensibilidad)71688Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%0.61 [0.46, 0.82]
06 Deposiciones (análisis de sensibilidad)61550Diferencia de medias estandarizada (efectos fijos) IC del 95%-0.21 [-0.31, -0.11]
02 SRO de osmolaridad reducida (estratificada por concentración de sodio) comparada con SRO estándar de la OMS
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Necesidad de infusión no programada de líquidos por vía intravenosa91925Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%0.59 [0.44, 0.78]
02 Deposiciones71591Diferencia de medias estandarizada (efectos fijos) IC del 95%-0.20 [-0.30, -0.10]
03 Episodios de vómitos61305Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%0.70 [0.54, 0.91]
04 Presencia de hiponatremia61171Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%1.45 [0.93, 2.26]


CARÁTULA
Titulo

Solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida para el tratamiento de la deshidratación por diarrea aguda en niños

Autor(es)

Hahn S, Kim Y, Garner P

Contribución de los autores

Seokyung Hahn y Yaejean Kim redactaron el protocolo, condujeron la obtención, análisis y la interpretación de los datos y redactaron el borrador del artículo. Paul Garner asesoró en los criterios de inclusión y resultados para el protocolo, la evaluación de la calidad y el análisis, y ayudó a escribir la revisión. Paul Garner es el garante.

Número de protocolo publicado inicialmente2000/4
Número de revisión publicada inicialmente2001/2
Fecha de la modificación más reciente27 noviembre 2001
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente19 setiembre 2001
Cambios más recientes
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizados15 agosto 2001
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Seokyung Hahn
Lecturer in Biostatistics and Evidence-Based Health Care
Department of Health Sciences
University of York
York
YO10 5DD
UK
tel: +44 1904 321374
sh38@york.ac.uk
fax: +44 1904 321320
Número de la Cochrane LibraryCD002847
Grupo editorialCochrane Infectious Diseases Group
Código del grupo editorialHM-INFECTN


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • World Health Organization SWITZERLAND
  • Department for International Development UK
Recursos internos
  • Liverpool School of Tropical Medicine UK
  • Medical and Pharmaceutical Statistics Research Unit, University of Reading UK
  • Seoul National University Hospital KOREA, SOUTH

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Bicarbonates; Child, Preschool; Dehydration [etiology] [therapy]; Diarrhea [complications]; Fluid Therapy [methods]; Fluid Therapy [methods]; Glucose; Infant; Osmolar Concentration; Potassium Chloride; Rehydration Solutions [therapeutic use]; Sodium Chloride

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.