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Tratamiento antimicótico con triazol e imidazol oral versus intravaginal para la candidiasis (muguet) vulvovaginal no complicada

Nurbhai M, Grimshaw J, Watson M, Bond CM, Mollison J, Ludbrook A
Fecha de la modificación más reciente: 22 de agosto de 2007
Fecha de la modificación significativa más reciente: 20 de agosto de 2007

Esta revisión debería citarse como: Nurbhai M, Grimshaw J, Watson M, Bond CM, Mollison J, Ludbrook A. Tratamiento antimicótico con triazol e imidazol oral versus intravaginal para la candidiasis (muguet) vulvovaginal no complicada (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

Se encuentran disponibles antimicóticos para el tratamiento intravaginal de la candidiasis (muguet) vulvovaginal no complicada.

Objetivos

El objetivo principal de esta revisión fue evaluar la efectividad relativa de los antimicóticos orales versus intravaginales para el tratamiento de la candidiasis vulvovaginal no complicada.
Los objetivos secundarios de la revisión fueron evaluar la relación entre costo y efectividad, la seguridad y la preferencia de las pacientes en relación a los antimicóticos orales versus intravaginales.

Estrategia de búsqueda

Para la revisión original, se hicieron búsquedas en las siguientes fuentes: The Cochrane Library (Número 4, 1999), MEDLINE (enero de 1985 a mayo de 2000), EMBASE (enero de 1980 a enero de 2000) y el Registro Especializados de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Enfermedades de Transmisión Sexual (Cochrane Sexually Transmitted Disease Group). Se estableció contacto con los fabricantes de los antimicóticos disponibles en el Reino Unido. Para la actualización, se realizaron búsquedas en CENTRAL (enero de 2000 a agosto de 2006), PUBMED (enero de 2000 a agosto de 2006), EMBASE (enero de 2000 a agosto de 2006) y el Registro Especializado del Grupo Cochrane de ETS en agosto de 2006. Las listas de referencias de los artículos recuperados se revisaron manualmente.

Criterios de selección

  • Los ensayos controlados aleatorios se publicaron en cualquier idioma.
  • Los ensayos debían comparar al menos un antimicótico oral con uno intravaginal.
  • Mujeres (de 16 años o más) con candidiasis vulvovaginal no complicada.
  • El diagnóstico de la candidiasis vulvovaginal debía realizarse por micología (es decir, un cultivo positivo o microscopía para levaduras).
  • Los ensayos se excluían si incluían solamente participantes con pruebas positivas para VIH, inmunocomprometidos, embarazadas, en lactancia o diabéticos.
  • La medida de resultado primaria fue la curación clínica.

Recopilación y análisis de datos

Dos revisores seleccionaron los títulos y los resúmenes de los resultados de la búsqueda electrónica y el texto completo de los estudios que pudieran ser relevantes. Dos revisores realizaron la extracción independiente por duplicado. Los desacuerdos con respecto a la inclusión de ensayos o al resumen de datos se resolvieron por medio de la discusión entre los revisores. Los odds ratios se agruparon mediante los modelos de efectos fijos (excepto para dos análisis en los que se usaron modelos de efectos aleatorios por la heterogeneidad potencialmente importante).

Resultados principales

Se hallaron dos ensayos nuevos que informaban tres comparaciones en la actualización. Se incluyeron 19 ensayos en la revisión, que informaron 22 comparaciones de antimicóticos orales versus intravaginales. No se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa entre el tratamiento antimicótico oral e intravaginal para la curación clínica a corto plazo (OR 0,94; IC del 95%: 0,75 a 1,17) y a largo plazo (OR 1,07; IC del 95%: 0,82 a 1,41). No se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa para la curación micológica entre el tratamiento oral y el intravaginal a corto plazo (OR 1,15; IC del 95%: 0,94 a 1,42). Hubo una diferencia estadísticamente significativa para el seguimiento a largo plazo (OR 1,29; IC del 95%: 1,05 a 1,60) a favor del tratamiento oral, sin embargo, la importancia clínica de este resultado es incierta. Dos ensayos informaron un retiro del tratamiento debido a una reacción adversa. Los datos sobre la preferencia del tratamiento se informaron de manera deficiente.

Conclusiones de los autores

No se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa en las tasas de curación clínica de los antimicóticos administrados por vía oral e intravaginal para el tratamiento de la candidiasis vaginal no complicada. No pueden establecerse conclusiones definitivas con respecto a la seguridad relativa de los antimicóticos orales e intravaginales para la candidiasis vaginal no complicada.

La decisión de prescribir o recomendar la compra de un antimicótico para administración oral o intravaginal debe considerar: la seguridad, el costo y la preferencia de tratamiento. A menos que haya antecedentes de reacción adversa a una vía de administración o contraindicaciones, las mujeres que adquieren su propio tratamiento deben recibir información acerca de las características y los costos del tratamiento para tomar su propia decisión. Si los servicios sanitarios pagan el costo del tratamiento, los encargados de adoptar las decisiones deben considerar si el mayor costo de algunos antimicóticos orales justifica la ganancia en comodidad, si la paciente así lo prefiere.

Esta revisión debería citarse como:
Nurbhai M, Grimshaw J, Watson M, Bond CM, Mollison J, Ludbrook A Tratamiento antimicótico con triazol e imidazol oral versus intravaginal para la candidiasis (muguet) vulvovaginal no complicada (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Se encuentran disponibles antimicóticos para el tratamiento intravaginal de la candidiasis (muguet) vulvovaginal no complicada. El objetivo principal de esta revisión fue evaluar la efectividad relativa de los antimicóticos orales versus intravaginales para el tratamiento de la candidiasis vulvovaginal no complicada. Los objetivos secundarios de la revisión fueron evaluar la relación entre costo y efectividad, la seguridad y la preferencia de las pacientes en relación a los antimicóticos orales versus intravaginales. No se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa en las tasas de curación clínica de los antimicóticos administrados por vía oral e intravaginal para el tratamiento de la candidiasis vaginal no complicada. No pueden establecerse conclusiones definitivas con respecto a la seguridad relativa de los antimicóticos orales e intravaginales para la candidiasis vaginal no complicada.

La decisión de prescribir o recomendar la compra de un antimicótico para administración oral o intravaginal debe considerar: la seguridad, el costo y la preferencia de tratamiento. A menos que haya antecedentes de reacción adversa a una vía de administración o contraindicaciones, las mujeres que adquieren su propio tratamiento deben recibir información acerca de las características y los costos del tratamiento para tomar su propia decisión. Si los servicios sanitarios pagan el costo del tratamiento, los encargados de adoptar las decisiones deben considerar si el mayor costo de algunos antimicóticos orales justifica la ganancia en comodidad, si la paciente así lo prefiere.


ANTECEDENTES

El 75% de las mujeres presentan al menos un episodio de candidiasis vulvovaginal (muguet) antes de la menopausia (Sobel 1993). La candidiasis es el término que se usa de manera genérica para las infecciones vaginales producidas por la especie Candida. Candida albicans (C. albicans) es la especie que con mayor frecuencia se asociada a la candidiasis; sin embargo, otros hongos (p.ej. C. glabrata, C. krusei) también pueden causar esta infección. La candidiasis vulvovaginal se trata con diversos fármacos antimicóticos (Martindale 1999) que se administran por vía oral o local (intravaginal). La decisión de usar un antimicótico específico depende de la seguridad, la efectividad, el costo y la preferencia de las pacientes. Esta revisión comparó la efectividad relativa, la relación entre costo y efectividad y la seguridad de los antimicóticos imidazol y triazol orales e intravaginales para el tratamiento de la candidiasis vaginal no complicada. Se evaluó la preferencia de las pacientes en cuanto a la vía de administración.


OBJETIVOS

El objetivo principal de esta revisión fue evaluar la efectividad relativa de los antimicóticos orales versus intravaginales para el tratamiento de la candidiasis vulvovaginal no complicada.
Los objetivos secundarios de la revisión fueron evaluar la relación entre costo y efectividad, la seguridad y la preferencia de las pacientes en relación a los antimicóticos orales versus intravaginales.

Se hizo la siguiente comparación:
Los antimicóticos imidazol o triazol administrados por vía oral en comparación con los antimicóticos imidazol o triazol administrados por vía intravaginal.

Se realizaron análisis de subgrupos que compararon:

  • Antimicóticos orales individuales con antimicóticos intravaginales.
  • Antimicóticos orales de dosis única con antimicóticos intravaginales de dosis única.
  • Antimicóticos orales de dosis única con antimicóticos intravaginales de dosis múltiples.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Los ensayos controlados aleatorios se publicaron en cualquier idioma.

Tipos de participantes

Mujeres (de 16 años o más) con candidiasis vulvovaginal no complicada. Para esta revisión, la candidiasis vaginal no complicada se refiere a los episodios agudos de esta infección (es decir, menos de cuatro episodios en 12 meses). El diagnóstico de la candidiasis vulvovaginal se confirmó por micología (es decir, un cultivo positivo o microscopía para levaduras). Se excluían los ensayos si incluían exclusivamente participantes con pruebas positivas para VIH, inmunocomprometidos, embarazadas, en lactancia o diabéticos. Los ensayos que asignaron al azar a las mujeres con infecciones agudas y crónicas se incluyeron si los resultados para las mujeres con infección aguda se presentaron por separado, o, si menos del 20% de las mujeres presentaban candidiasis vaginal crónica.

Tipos de intervención

  • Ensayos que compararon cualquier fármaco antimicótico imidazol o triazol administrado por vía intravaginal (butoconazol, clotrimazol, econazol, fenticonazol, isoconazol, miconazol, omoconazol, oxiconazol, terconazol y tioconazol) con los antimicóticos imidazol o triazol administrados por vía oral (fluconazol, itraconazol).
  • Los ensayos que compararon más de dos antimicóticos se incluyeron si compararon la vía de administración oral e intravaginal, con cada comparación de dos vías (es decir oral versus intravaginal) por separado.
(Los ensayos que incluían ketoconazol se excluyeron debido a su asociación con reacciones adversas graves y a su licencia limitada; se autoriza para el tratamiento de la candidiasis vulvovaginal aguda sólo en Costa Rica, El Salvador, Honduras y Panamá en forma de crema y comprimido, y en Guatemala, en forma de crema sólo (Comunicación Personal - Medical Information Department, Janssen-Cilag Ltd)).

Tipos de medidas de resultado

MEDIDA DE RESULTADO PRIMARIA

Curación clínica (a corto y largo plazo)

MEDIDAS DE RESULTADO SECUNDARIAS

  • Micológico: Erradicación del microorganismo (cultivo negativo de levaduras vaginales)*
  • Seguridad: Número de retiros debido a eventos adversos; Incidencia de las reacciones adversas (informada como efectos secundarios).
  • Preferencia de las pacientes (en cuanto a la vía de administración)
  • Costo-efectividad
* La Candida albicans se encuentra generalmente en las mujeres asintomáticas, por consiguiente, no hubiese sido apropiado usar la erradicación micológica como la medida de resultado primaria para esta revisión.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Sexually Transmitted Diseases Group

Ver: estrategia de búsqueda del Grupo Colaborador de Revisión (Collaborative Review Group).

Para la revisión original, MCW realizó búsquedas en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (CENTRAL/CCTR)mediante el título (MeSH) "candidiasis-vulvovaginal" y las siguientes palabras de texto: "butoconazole", "clotrimazole", "econazole", "fenticonazole", "fluconazole", "isoconazole", "itraconazole", "miconazole", "omoconazole", "oxiconazole", "terconazole" y "tioconazole". También se buscó en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) con el nombre de cada antimicótico y términos asociados como palabras clave. Se realizaron búsquedas en EMBASE desde enero de 1980 a enero de 2000 inclusive, mediante los nombres de todos los antimicóticos combinados con candidiasis vulvovaginal, candidiasis vaginal y muguet vaginal. Se realizaron búsquedas en MEDLINE desde enero de 1985 a mayo de 2000 inclusive, mediante los nombres de todos los antimicóticos combinados con candidiasis vulvovaginal. Se examinó (MCW) la lista de referencias de cada ensayo para identificar otras referencias pertinentes. Se solicitó a los fabricantes de antimicóticos en el Reino Unido que brindaran información con respecto a los ensayos que cumplían con los criterios de inclusión. Se utilizó la misma estrategia para la actualización de la búsqueda. Se realizaron búsquedas en CENTRAL enero de 2000 a agosto de 2006, PUBMED enero de 2000 a agosto de 2006, EMBASE enero de 2000 a agosto de 2006 y el Registro Especializado del Grupo Cochrane ETS. Se examinó la lista de referencias de cada ensayo (JG, AA) para identificar las referencias pertinentes adicionales.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

EXTRACCIÓN DE LOS DATOS

Los títulos y los resúmenes de los resultados de la búsqueda electrónica fueron examinados de forma independiente por dos revisores (MCW y JN para el original y JG y AA para la actualización) para evitar el sesgo de selección. Los formatos de artículo completo de todos los resúmenes seleccionados fueron recuperados y evaluados de forma independiente por MCW con evaluación duplicada por JM, JG o CB para la revisión original y por JG y AA para la actualización. Los datos de los ensayos relevantes fueron resumidos por MCW, con resumen duplicado independiente de JG, CB o JM para la revisión original y de JG y MN para la actualización. Los desacuerdos con respecto a la inclusión de los estudios en la revisión o al resumen de datos se resolvieron mediante la discusión entre los revisores.

La calidad metodológica se evaluó mediante los siguientes criterios:

  • Se consideró que había asignación aleatoria al tratamiento si se utilizó un proceso aleatorio (p.ej., números aleatorios), o si los autores declararon explícitamente que los grupos del ensayo se generaron mediante asignación aleatoria.
  • Hubo ocultación de la asignación si la unidad de asignación al azar era por paciente o episodio de atención, y se utilizó alguna forma de esquema centralizado de asignación al azar (p.ej., sobres opacos sellados).
  • El seguimiento fue superior al 80% de las mujeres que presentaban un cultivo positivo de levaduras
  • Se consideró que los evaluadores de resultado estaban cegados al tratamiento asignado; si los autores declararon explícitamente que las medidas de resultado se evaluaron con cegamiento.
Las características y los resultados de cada ensayo extraído incluyeron:
  • el antimicótico usado, la dosis, la frecuencia y la duración de la administración;
  • el tipo de contexto;
  • los sujetos;
  • medidas de resultado;
  • la calidad metodológica (descrita anteriormente).
ANÁLISIS

El objetivo principal de la revisión fue comparar la efectividad relativa de los antimicóticos orales e intravaginales. En todos los estudios, los investigadores asignaron al azar a las mujeres al grupo de tratamiento sobre la base de sus síntomas clínicos. En el momento de la asignación al azar, se usó un hisopo para el cultivo micológico. Después de la asignación al azar, se excluyeron algunos sujetos porque las pruebas para Candida fueron negativas. Usar el número de mujeres asignadas al azar como denominador habría subestimado la eficacia de los antimicóticos individuales. Por consiguiente, el denominador usado fue el número de mujeres asignadas al azar que presentaron un cultivo positivo antes de recibir un antimicótico. Se realizó un análisis de sensibilidad mediante el número de pacientes asignadas al azar como denominador.

Se evaluó la seguridad relativa de ambas vías de administración mediante el número de pérdidas que resultaron de las reacciones medicamentosas adversas, así como también el número de efectos secundarios informados. Se realizaron metanálisis de los ensayos que fueron homogéneos en cuanto a las medidas de resultado que se usaron o que podían calcularse. Cuando fue posible, se evaluó la preferencia de las pacientes (en cuanto a la vía de administración). Los resultados se derivaron de los datos dicotómicos, por consiguiente, se calcularon los odds ratios para los metanálisis. Los ensayos que se excluyeron de los metanálisis debido a datos inapropiados o insuficientes se describen en el texto. Se usó por lo general el modelo de efectos fijos para agrupar los odds ratios de todas las medidas de resultado. Los modelos de efectos aleatorios se usaban si había heterogeneidad potencialmente importante estimada por las pruebas de ji cuadrado con un valor de p < 0,1.

Se realizaron varios análisis de subgrupos. Se analizaron comparaciones de fármacos individuales cuando había ensayos suficientes para hacerlo. Las comparaciones incluyeron fluconazol versus clotrimazol, itraconazol versus clotrimazol, y fluconazol versus miconazol. Se compararon los regímenes de antimicóticos de dosis única así como también el tratamiento de dosis única versus de dosis múltiple. Además, se realizaron análisis de sensibilidad con el uso de los criterios de calidad metodológica (ver anteriormente) y se describen en el texto.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Ver: Tabla de estudios incluidos

De los 833 "resultados" en la revisión original, se incluyeron 17 ensayos controlados aleatorios en la revisión que informaban 19 comparaciones de preparaciones orales versus intravaginales. En la actualización de esta revisión, se incluyen dos nuevos ensayos que informaban tres comparaciones (Mendling (1) 2004, Mendling (2) 2004, Seidman 2005), lo que hace un total de 19 ensayos controlados aleatorios que informaban 22 comparaciones. Siete antimicóticos fueron representados en las 22 comparaciones: fluconazol e itraconazol (oral) y butoconazol, clotrimazol, econazol, miconazol y terconazol (intravaginal). El fluconazol se comparó con clotrimazol en 13 comparaciones (Adetoro 1990, Anonymous 1989, Boag 1991, Goode 1992, Mendling (1) 2004, Mendling (2) 2004, Mikamo (1) 1995, Mikamo (2) 1995, O-Prasertsawat 1995, Sobel 1995, Stein 1991,Van Heusden 1994, Woolley (1) 1995), miconazol en dos estudios (Timonen (1) 1992, Van Heusden 1990), y terconazol (Slavin 1992), econazol (Osser 1991) y butoconazol (Seidman 2005) en un ensayo cada uno. El itraconazol se comparó con clotrimazol en tres estudios (Stein 1993, Tobin 1992, Woolley (2) 1995) y econazol en un ensayo (Timonen (2) 1992)).

Tres ensayos incluyeron a mujeres con candidiasis vulvovaginal crónica (Osser 1991, Sobel 1995, Timonen (2) 1992). En un ensayo (Sobel 1995), los resultados para la candidiasis vulvovaginal aguda se presentaron por separado de las pacientes con infección crónica, por consiguiente, los resultados para este ensayo se derivaron solamente de las pacientes con un cuadro agudo. De las 258 pacientes asignadas al azar en el ensayo de Osser (Osser 1991), 33 (13%) presentaban candidiasis vulvovaginal crónica y en el ensayo de Timonen (Timonen (2) 1992), 13 (16%) pacientes tenían infecciones crónicas por hongos.

Diez ensayos (12 comparaciones) se realizaron en Europa (Anonymous 1989, Boag 1991, Mendling (1) 2004, Mendling (2) 2004, Osser 1991, Timonen (2) 1992, Timonen (1) 1992, Tobin 1992, Van Heusden 1990, Van Heusden 1994, Woolley (1) 1995, Woolley (2) 1995), seis se realizaron en los EE.UU. (Goode 1992, Seidman 2005, Slavin 1992, Sobel 1995, Stein 1991, Stein 1993), uno en Japón (que representó dos comparaciones) (Mikamo (1) 1995, Mikamo (2) 1995), y uno de cada uno en Tailandia (O-Prasertsawat 1995) y Africa (Adetoro 1990)). No se informaron las características étnicas de las poblaciones del ensayo en ninguno de los ensayos.

La duración del seguimiento varió entre los ensayos (Tabla 01). Para esta revisión, las medidas de resultado que se presentaron entre los 5 y 15 días se incluyeron en las comparaciones de seguimiento a corto plazo, y las medidas de resultado que se presentaron en entre las 2 y 12 semanas se incluyeron en las comparaciones de seguimiento a largo plazo. Se excluyeron las medidas de resultado que se presentaron en puntos temporales fuera de estos períodos de seguimiento. Existe una leve superposición entre la duración del seguimiento a corto y a largo plazo como resultado del ensayo de Timonen (Timonen (2) 1992). El ensayo Seidman 2005 informó el primer alivio sintomático medido por el informe de la paciente (diario de la paciente); el resultado informado del alivio completo de los síntomas a las 72 horas se incluyó en los análisis de curación clínica a corto plazo.

Los controles de cumplimiento se informaron en seis ensayos (Boag 1991, O-Prasertsawat 1995, Osser 1991, Seidman 2005, Slavin 1992, Sobel 1995). El apoyo de industrias farmacéuticas se informó en siete ensayos (Anonymous 1989, Osser 1991, Sobel 1995, Stein 1991, Stein 1993, Timonen (2) 1992, Tobin 1992)).


CALIDAD METODOLÓGICA

Ver: Tabla de estudios incluidos

Se consideró que había ocultación de la asignación en un solo ensayo (O-Prasertsawat 1995), por consiguiente, no se realizó un análisis de sensibilidad para esta medida de calidad.

Cinco ensayos tuvieron una tasa de seguimiento menor al 80% (Mendling 2004, Osser 1991, Seidman 2005, Stein 1993, Tobin 1992). El porcentaje de seguimiento no pudo calcularse para tres ensayos adicionales (Timonen (1) 1992, Timonen (2) 1992, Van Heusden 1994)).

Nueve ensayos (diez comparaciones) eran doble ciego o simple ciego* (*donde el investigador se cegó a la asignación de tratamientos) (Anonymous 1989, O-Prasertsawat 1995, Osser 1991, Slavin 1992, Sobel 1995, Timonen (2) 1992, Tobin 1992, Van Heusden 1990, Woolley (1) 1995, Woolley (2) 1995)).


RESULTADOS

CURACIÓN CLÍNICA
No se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los antimicóticos orales e intravaginales para la curación clínica en ningún punto temporal (corto plazo OR 0,94; IC del 95%: 0,75 a 1,17 y largo plazo OR 1,07; IC del 95%: 0,82 a 1,41). No se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa para ninguno de los análisis de subgrupos. La curación clínica a corto plazo se evaluó en diez ensayos y la curación clínica a largo plazo se evaluó en ocho ensayos. En el seguimiento a corto plazo, se logró 74% de curación con el tratamiento oral y 73% con el intravaginal. En el seguimiento a largo plazo, se logró una curación en el 80% de las mujeres que recibían tratamiento oral y en el 76% de las mujeres que recibían tratamiento intravaginal. No se mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los antimicóticos orales e intravaginales administrados como tratamientos con dosis única.

CURACIÓN MICOLÓGICA
Los 19 estudios confirmaron el diagnóstico clínico de candidiasis vaginal mediante el cultivo micológico o la microscopía. Un estudio (Slavin 1992) usó la microscopía sólo para proporcionar la confirmación micológica del diagnóstico. Hubo una variación entre los 18 estudios restantes con respecto a la definición usada para confirmar el diagnóstico micológico. Algunos estudios informaron un "cultivo de levaduras" positivo (Boag 1991, Mendling (1) 2004, Mendling (2) 2004, Osser 1991, Timonen (2) 1992, Timonen (1) 1992), mientras que otros informaron un "cultivo de la especie Candida" positivo (Adetoro 1990, Anonymous 1989, Mikamo (1) 1995, Mikamo (2) 1995, O-Prasertsawat 1995, Sobel 1995, Stein 1991, Stein 1993, Tobin 1992, Van Heusden 1990, Van Heusden 1994, Woolley (1) 1995, Woolley (2) 1995). Dos estudios (Goode 1992, Seidman 2005) informaron la confirmación micológica de "Candidiasis" pero no mencionaron una especie específica. El estudio Seidman 2005 no realizó cultivos de hongos ya que la eficacia terapéutica no era un resultado de interés. Solamente en un estudio (Adetoro 1990) se definió la curación micológica como la ausencia de Candida albicans. La terminología usada con mayor frecuencia al informar la curación micológica fue la falta de desarrollo de la especie Candida.

Diecinueve de las 22 comparaciones informaron la curación micológica a corto plazo y 14 informaron la curación micológica a largo plazo. No se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa entre el tratamiento oral y el intravaginal a corto plazo (OR 1,15; IC del 95%: 0,94 a 1,42). Se observó una diferencia estadísticamente significativa a favor del tratamiento oral en el seguimiento a largo plazo (OR 1,29; IC del 95%: 1,05 a 1,60). La importancia clínica de este resultado es incierta dado que habitualmente se encuentra la Candida albicans en mujeres asintomáticas. En el seguimiento a corto plazo, un número similar de mujeres logró la curación micológica para el tratamiento oral (83%) e intravaginal (80%). Sin embargo, en el seguimiento a largo plazo, la proporción de mujeres que lograron la curación micológica disminuyó al 72% para el tratamiento oral y al 66% para el tratamiento intravaginal.

No se mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los antimicóticos orales e intravaginales administrados como tratamientos con dosis única. No se mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los antimicóticos de dosis única en comparación con los antimicóticos de dosis múltiples.

ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD

Los análisis de sensibilidad que analizaron los efectos de utilizar el número de mujeres asignadas al azar, del cegamiento de la asignación al tratamiento y del número de pacientes seguidas, no revelaron diferencias clínica o estadísticamente significativas en los tamaños de efecto observados para los resultados (ver Tabla 03).

SEGURIDAD

Las pérdidas debidas a los efectos adversos de los fármacos y el número de efectos secundarios notificados se usaron como medida de seguridad del antimicótico. Un ensayo (Timonen (1) 1992) informó que un sujeto recibió su tratamiento de miconazol "interrumpido" debido a una reacción adversa y otro ensayo (Stein 1991) informó un retiro del fluconazol debido a la diarrea. No se informaron pérdidas debidas a las reacciones adversas de los fármacos en otros ensayos. Trece ensayos informaron los efectos secundarios (Adetoro 1990, Anonymous 1989, Mendling (1) 2004, Mendling (2) 2004, O-Prasertsawat 1995, Osser 1991, Seidman 2005, Sobel 1995, Stein 1993, Stein 1991, Timonen (2) 1992, Timonen (1) 1992, Van Heusden 1990, Van Heusden 1994)). Los antimicóticos administrados por vía intravaginal se asociaron con una mayor frecuencia de reacciones locales (p.ej., irritación, "ardor", prurito) que los administrados por vía oral, pero también se informaron efectos sistémicos (es decir, cefalea). La vía de administración oral se asoció con una amplia gama de efectos sistémicos que incluyeron efectos secundarios gastrointestinales y cefalea. El número de efectos secundarios informados no debe usarse para establecer conclusiones acerca de la seguridad relativa de los antimicóticos en esta revisión excepto en los términos más amplios. La tasa* de efectos secundarios informados por 100 pacientes para cada antimicótico fue de 21 para el fluconazol, 22 para el clotrimazol, 23 para el itraconazol, 38 para el butoconazol y 12 para el econazol y el miconazol, respectivamente. (* Esta tasa se calculó mediante el número de efectos secundarios informados dividido por el número de mujeres asignadas al azar, o el número de mujeres asignadas al azar que presentaron cultivos positivos de levaduras, en función del denominador que podía calcularse para cada ensayo).

PREFERENCIA DE TRATAMIENTO

Diez ensayos informaron la preferencia de las mujeres en cuanto a la vía de administración de los antimicóticos (Adetoro 1990, Anonymous 1989, Osser 1991, Slavin 1992, Stein 1993, Timonen (2) 1992, Timonen (1) 1992, Tobin 1992, Van Heusden 1990, Van Heusden 1994). Los datos presentados no eran suficientes. Dos ensayos (Adetoro 1990, Stein 1993) presentaron afirmaciones acerca de la preferencia de tratamiento, pero no presentaron datos cuantitativos. Las incongruencias asociadas con el informe de la vía de administración preferida limitan el uso de estos datos. Todos los estudios que informaron sobre una preferencia favorecieron el tratamiento oral (en comparación con el intravaginal o ninguna preferencia), con una variación de 43% de las mujeres en el ensayo de Van Heusden (Van Heusden 1990) a 93% en el ensayo de Timonen (Timonen (1) 1992). Los dos estudios de la actualización (Mendling 2004, Seidman 2005) no informaron la preferencia de tratamiento de las pacientes.

COSTOS

Los ensayos incluidos en esta revisión no consideraron cuestiones económicas en relación con el uso de tratamientos alternativos. Ningún ensayo evaluó el costo efectividad relativo de las dos modalidades de tratamiento (oral e intravaginal). El costo de los antimicóticos orales e intravaginales varían; en general, los antimicóticos intravaginales son más baratos que los orales.


DISCUSIÓN

ALCANCE DE LA REVISIÓN

Esta revisión comparó la efectividad y la seguridad relativas de los antimicóticos orales versus los antimicóticos intravaginales para el tratamiento de la candidiasis vulvovaginal no complicada. Se encuentran disponibles varios antimicóticos en todo el mundo para el tratamiento de esta infección. En algunos países, estos fármacos pueden adquirirse sin una prescripción, lo que permite la automedicación. No se evaluó la efectividad relativa de los preparados orales versus orales, y de los tratamientos intravaginales versus intravaginales. Las estrategias de búsqueda incluyeron todos los nombres genéricos de antimicóticos identificables que están disponibles en todo el mundo y que se autorizan para el tratamiento de la candidiasis vulvovaginal no complicada. La exclusión de ketoconazol de esta revisión fue sobre la base de su perfil de toxicidad adversa y de la licencia limitada del producto.

LIMITACIONES DE LA REVISIÓN

Limitaciones de los estudios
Deben utilizarse métodos adecuados de ocultación de la asignación para evitar el sesgo (Schulz 1995). La ocultación de la asignación no se logró en un ensayo (O-Prasertsawat 1995). La evaluación de los resultados no fue cegada en diez ensayos (11 comparaciones) (Adetoro 1990, Boag 1991, Goode 1992, Mendling (1) 2004, Mendling (2) 2004, Mikamo (1) 1995, Mikamo (2) 1995, Seidman 2005, Stein 1991, Stein 1993, Timonen (1) 1992, Van Heusden 1994) y esto puede haber resultado en el sesgo de realización en cuanto a la curación clínica. El denominador no pudo calcularse para varios ensayos debido a la presentación deficiente de los datos. Siete ensayos informaron el apoyo de industrias farmacéuticas. Es posible que de los 12 ensayos restantes, algunos también hayan tenido la participación de industrias farmacéuticas y no se haya informado. El patrocinio farmacéutico puede asociarse con sesgo de publicación en los ensayos controlados aleatorios de las comparaciones de fármacos (Rochon 1994). Ninguno de los ensayos incluidos presentó evaluaciones económicas.

La candidiasis crónica puede ser más difícil de erradicar que los episodios agudos de esta infección. En ese caso, es posible que la inclusión de dos estudios de Osser 1991 y Timonen (2) 1992 pueda haber afectado negativamente los resultados para la curación general clínica y micológica.

Sesgo de publicación
No se identificaron ensayos no publicados para la inclusión en esta revisión. Esto fue a pesar de establecer contacto con los fabricantes de los preparados antimicóticos en el Reino Unido. Como las estrategias de búsqueda no se limitaron a las publicaciones en idioma inglés, se redujo el riesgo de sesgo de publicación (Egger (1) 1997, Moher 1996) .

HALLAZGOS

Los resultados no mostraron una diferencia estadísticamente significativa entre los antimicóticos orales y intravaginales en cuanto la curación clínica a corto y largo plazo y la curación micológica a corto plazo. Ambas vías de administración lograron la curación clínica en más del 70% de las mujeres. Se observaron proporciones similares con curación micológica a corto plazo. Sin embargo, en el seguimiento a largo plazo la proporción mujeres que lograron curación micológica disminuyó al 72% con antimicóticos orales y al 66% para la administración intravaginal. Seis de los 19 estudios informaron verificaciones de cumplimiento. Es posible que la falta de cumplimiento haya contribuido al fracaso terapéutico (clínico o micológico) con algunas mujeres.

Un estudio (Seidman 2005) sólo informó la curación clínica a corto plazo como el tiempo hasta el alivio inicial y total de los síntomas. Como los síntomas de la candidiasis vulvovaginal suelen ser dolorosos e incómodos, estos resultados quizás sean valiosos para la paciente (Seidman 2005)). Las pacientes mantuvieron un diario para registrar el primer alivio de los síntomas y los eventos adversos. Los resultados del alivio total de los síntomas a las 72 horas (3 días) se incluyeron en el análisis de la curación clínica a corto plazo. Con el tratamiento intravaginal (butoconazol), 75% de las pacientes presentaron el primer alivio de los síntomas a las 24,5 horas comparado con el tratamiento oral (fluconazol) a las 46,3 horas.

Es posible que la proporción de mujeres que no experimentó curación clínica después del tratamiento con antimicóticos (aproximadamente el 20% de las mujeres que participaron en los estudios incluidos en esta revisión), experimentara vaginitis debido a otras causas. La mayoría de los estudios excluyeron mujeres con infecciones vaginales concomitantes (p.ej., clamidia, tricomonas). Es posible que algunas mujeres puedan haber presentado una infección o enfermedad urogenital no diagnosticada que, aparte de la infección micótica, contribuyó a sus síntomas clínicos. Otros factores pueden haber influido en los síntomas de las mujeres que no reaccionaron, entre ellos los irritantes químicos (p.ej., productos perfumados, detergentes) y el daño físico (p.ej., el ocasionado por tampones o el coito).

En cuanto a la curación micológica, la tasa de curación a corto plazo del 83% y el 80% para los preparados orales e intravaginales, respectivamente, requiere consideración (es decir ¿cuáles fueron las causas del fracaso terapéutico en aproximadamente el 20% de las mujeres tratadas?). El fracaso terapéutico puede ser el resultado de la presencia de especies micóticas fuera del espectro de los antimicóticos usados, o, la resistencia a antimicóticos específicos. La prevalencia de las especies no albicans ha aumentado rápidamente en los últimos años (Spinillo 1997). Las especies no albicans de Candida se asocian con la vaginitis, pero estos organismos son más resistentes al tratamiento antimicótico convencional (Sobel 1993). Éstas son pruebas de que C. glabrata y C. krusei son resistentes a fluconazol e itraconazol (Rex 2000)).

La disminución en la curación micológica en el seguimiento a largo plazo puede explicarse hasta cierto punto por el nuevo desarrollo de las especies de Candida normal como parte de la flora vaginal. Las tasas más altas de curación clínica a largo plazo apoyan esta teoría (es decir,el número de mujeres que se curaron micológicamente disminuyó entre el seguimiento a corto y a largo plazo, sin embargo, no se mostró una reducción de curación clínica correspondiente para estos puntos temporales). Otros factores pueden contribuir a la reducción de la curación micológica. Las mujeres pueden haber estado expuestas a factores de riesgo asociados con la candidiasis vaginal después de su ingreso a un estudio. Las fluctuaciones en el equilibrio hormonal (p.ej., menstruación, uso de métodos anticonceptivos), el uso de fármacos (p.ej., antibióticos, corticosteroides) y los cambios en la higiene, la dieta o el comportamiento sexual, pueden provocar la colonización por Candida (Reed 1992, Sobel 1993, Anonymous 1999). La diabetes no diagnosticada también puede ser un factor que contribuye a la infección recurrente (Anonymous 1999)).

El tratamiento con antimicóticos de dosis única fue tan eficaz como los regímenes de dosis múltiples. Esto contrasta con los resultados de una revisión (Young 2001) del tratamiento de la candidiasis vaginal durante el embarazo que demostró que el tratamiento antimicótico con dosis múltiples fue más eficaz que el tratamiento de dosis única.

No se mostraron cambios significativos en los resultados con los análisis de sensibilidad basados en las medidas de calidad metodológica. El uso del denominador basado en el número de mujeres asignadas al azar en lugar de las pacientes con pruebas positivas para hongos no alteró los hallazgos de la revisión. Debe tenerse presente que el uso del denominador anterior puede sobrestimar el efecto antimicótico porque una proporción de las mujeres asignadas al azar sobre la base de sus síntomas clínicos tendrá un cultivo de levaduras negativo. El uso del número de mujeres que presentaron un cultivo de hongos positivo como denominador subestimará el número de mujeres que experimentan curación clínica si el reclutamiento y la asignación al azar se han realizado en base a estos síntomas clínicos.

Los datos de efectos secundarios se informaron de forma deficiente. Intuitivamente, la administración oral de cualquier fármaco, antimicótico o de otro tipo, tiene mayores probabilidades de asociarse con una mayor proporción de reacciones medicamentosas adversas que la administración intravaginal de un fármaco de la misma categoría terapéutica. Además, las reacciones adversas que resultan de los antimicóticos administrados sistémicamente pueden ser más graves o tener más consecuencias graves que los que resultan de la administración intravaginal.

La preferencia de las pacientes por la vía de administración de los antimicóticos se evaluó como una medida de resultado secundaria. Se presentaron los porcentajes de mujeres que prefirieron antimicóticos orales en comparación con el tratamiento intravaginal, pero no se proporcionaron indicaciones del denominador, ni de si los sujetos tenían experiencia anterior de tratamiento con antimicóticos orales o intravaginales. La vía oral fue por lo general la vía de administración preferida para los antimicóticos en los estudios incluidos en esta revisión. Debe tenerse presente, sin embargo, que las preparaciones orales son generalmente más costosas que los tratamientos intravaginales y, los efectos secundarios sistémicos asociados con el tratamiento oral tienen probabilidades de ser más graves que los antimicóticos intravaginales.

El costo efectividad del tratamiento oral e intravaginal antimicótico fue también una medida de resultado secundaria de este ensayo. Se presentaron pocos datos en los ensayos incluidos que podrían usarse en un análisis de costo efectividad. Según se menciona anteriormente, el tratamiento con antimicóticos orales es en general más costoso que los tratamientos intravaginales. Si es la mujer o su sistema de salud quien paga por el tratamiento antimicótico tendrá implicaciones en cuanto a la diferencia en los costos entre las dos opciones para la vía de administración.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

No hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los antimicóticos orales y intravaginales en cuanto a la efectividad relativa.

La decisión de prescribir o recomendar la compra de un antimicótico para administración oral o intravaginal debe considerar: el costo, la preferencia de tratamiento y las contraindicaciones. A menos que haya antecedentes de reacción adversa a una vía de administración o contraindicaciones, las mujeres que adquieren su propio tratamiento deben recibir información acerca de las características y los costos del tratamiento para tomar su propia decisión. Si los servicios sanitarios están pagando el costo del tratamiento, los encargados de las decisiones deben considerar si vale la pena el costo mayor de la administración de antimicóticos orales al tener en cuenta el beneficio en la comodidad, si ésta es la preferencia de la paciente.

Implicaciones para la investigación

Es cuestionable si los estudios adicionales deben realizar comparaciones de antimicóticos orales e intravaginales. Si se realizan estudios adicionales, sin embargo, deben incorporar medidas de calidad metodológica especificadas en esta revisión, métodos consistentes de evaluación que informen la preferencia de tratamiento y, evaluaciones económicas completas de las opciones de tratamiento bajo investigación. Estudios adicionales necesitan abordar resultados que sean útiles para las pacientes, como el tiempo hasta el primer alivio de los síntomas (Seidman 2005), los eventos adversos y la preferencia de las pacientes.


AGRADECIMIENTOS

Los autores desean agradecer a Sheila Wallace del Grupo de Incontinencia de la Colaboración Cochrane (Cochrane Collaboration Incontinence Group) por su asesoramiento con respecto a las estrategias de búsqueda. También se agradece a la Sra. Margaret Ross la recuperación de referencias para la revisión original. A los autores también les gustaría agradecer a Ahmed Alamry y Alain Mayhew del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectiva por su ayuda para la actualización de esta revisión.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno
Los criterios expresados en esta revisión son los de los autores y es posible que no concuerden con los de la organización de financiamiento.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyAdetoro 1990 
MethodsRandom allocation: Done
Randomisation method: Predetermined code
Unit of randomisation: Participant
Level of blinding: Open
Follow-up: 100%
Compliance checks: Not specified 
ParticipantsAge: >15 (17-30) years
Country: Nigeria
Setting: Gynaecological & "special treatment" clinics
Diagnosis: Mycological culture, positive microscopic smear & clinical symptoms.
Characteristics: non-lactating 
InterventionsGroup 1: Fluconazole (oral) 150mg single dose
Group 2: Clotrimazole 500mg vaginal tablet single dose 
OutcomesAssessed at 8 & 32 days.
EFFICACY:
Mycological cure - negative culture and negative microscopy
Clinical Improvement: Cure or, persistence of C. albicans and absence of symptoms.
SAFETY:
Number of side-effects reported.
Patient preference: Reported 
NotesCompliance check: Not reported
Pharmaceutical Industry support: Not specified
The results do not distinguish between clinical and mycological cure 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyAnonymous 1989 
MethodsRandom allocation: Done
Randomisation method: Computer-generated randomisation list code, using blocks of four
Level of blinding: Single blind (investigator)
Follow-up: 82.7%
Compliance check: Not specified 
ParticipantsAge: > 18
Country: European
Setting: Not specified
Diagnosis: Mycological culture & microscopy
Characteristics: non-lactating 
InterventionsGroup 1: Fluconazole (oral) 150mg single dose
Group 2: Clotrimazole 200mg vaginal tablets for 3 days. 
OutcomesAssessed at 5-16 days & 27-62 days.
EFFICACY:
Clinical improvement: response / relief from symptoms & elimination of signs of vaginal infection. "Favourable" clinical response if cured or improved.
Mycological cure: Eradication of Candida (negative culture and microscopy)
Safety: Participant reported side-effects.
Participant preference: Reported for one study centre. 
NotesCompliance check: Not reported
Pharmaceutical Industry Support: Yes 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyBoag 1991 
MethodsRandom allocation: Done
Randomisation method: Predetermined code
Unit of randomisation: Participant
Level of blinding: Not specified
Follow-up: 90.9%
Compliance check: Yes - administered under nurse supervision 
ParticipantsAge: Not specified
Country: UK
Setting: Genito-urinary medicine clinic
Diagnosis: Mycological culture & clinical symptoms
Characteristics: Non-lactating 
InterventionsGroup 1: Fluconazole (oral) 150mg single dose
Group 2: Clotrimazole 500mg pessary (single dose) 
OutcomesAssessed at 2, 4, 6 & 10 days after treatment.
EFFICACY:
Mycological cure: No yeasts isolated
SAFETY:
Not assessed
Patient preference: Not assessed 
NotesCompliance check: DONE (nurse-administered)
Pharmaceutical Industry Support: Not specified 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyGoode 1992 
MethodsRandom allocation: Done
Randomisation method: Not specified
Unit of randomisation: Participant
Level of blinding: Not specified
Follow-up: 42.9%
Compliance checks: Not specified 
ParticipantsAge: Not specified
Country: USA
Setting: Not specified
Diagnosis: Mycological culture
Characteristics: Not specified 
InterventionsGroup 1: Fluconazole (oral) 150mg single dose
Group 2: Clotrimazole vaginal tablets 100mg for 7 days. 
OutcomesAssessed at 2 & 4 weeks.
EFFICACY:
Clinical cure - complete relief of symptoms
SAFETY:
Not reported
Patient preference: Not reported 
NotesCompliance check: Not reported
Pharmaceutical Industry Support: Not specified 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyMendling (1) 2004 
MethodsRandom allocation: Done
Randomisation method: Not specified
Unit of randomisation: Participant
Level of blinding: Single blind
Follow-up:
Compliance checks: Not specified 
ParticipantsAge: Not specified
Country: Germany
Setting: Not specified
Diagnosis: Visual examination, KOH, Mycological culture
Characteristics: Not specified 
InterventionsGroup 1: Clotrimazol 500mg vaginal tablet single dose
Group 2: Fluconazole (oral) 150mg single dose 
OutcomesAssessed at 2, 4 and 8 weeks
EFFICACY:
Mycological cure: Mycological culture results
Clinical cure: Overall response - resolution of signs & symptoms and culture results
Safety: Adverse events reported
Participant preference: Not reported 
NotesCompliance check: Not reported
Pharmaceutical Industry support: Not specified 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyMendling (2) 2004 
MethodsRandom allocation: Done
Randomisation method: Not specified
Unit of randomisation: Participant
Level of blinding: Single blind
Follow-up:
Compliance checks: Not specified 
ParticipantsAge: Not specified
Country: Germany
Setting: Not specified
Diagnosis: Visual examination, KOH, Mycological culture
Characteristics: Not specified 
InterventionsGroup 1: Clotrimazol 10% vaginal cream single dose
Group 2: Fluconazole (oral) 150mg single dose 
OutcomesAssessed at 2, 4 and 8 weeks
EFFICACY:
Mycological cure: Mycological culture results
Clinical cure: Overall response - resolution of signs & symptoms and culture results
Safety: Adverse events reported
Participant preference: Not reported 
NotesCompliance check: Not reported
Pharmaceutical Industry support: Not specified 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyMikamo (1) 1995 
MethodsRandom allocation: Done
Randomisation method: Not specified
Unit of randomisation: Participant
Level of blinding: Open
Follow-up: 100%
Compliance checks: Not specified 
ParticipantsAge: 18-54
Country: Japan
Setting: O&G OPD
Diagnosis: Mycological culture
Characteristics: Non-pregnant & non-lactating 
InterventionsGroup 1: Fluconazole (oral) 150mg single dose
Group 2: Clotrimazole vaginal 100mg for 6 days. 
OutcomesAssessed at 5-15 days & 30-60 days.
EFFICACY:
Clinical cure - complete disappearance of presenting signs & symptoms
Mycological cure: negative culture & microscopy for Candida species
SAFETY:
No withdrawals due to adverse drug reaction.
Patient preference: Not reported 
NotesCompliance check: Not reported
Pharmaceutical Industry Support: Not specified 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyMikamo (2) 1995 
MethodsRandom allocation: Done
Randomisation method: Not specified
Unit of randomisation: Participant
Level of blinding: Open
Follow-up: 100%
Compliance checks: Not specified 
ParticipantsAge: 18-54
Country: Japan
Setting: O&G OPD
Diagnosis: Mycological culture
Characteristics: Non-pregnant & non-lactating 
InterventionsGroup 1: Fluconazole (oral) 50mg for 6 days
Group 2: Clotrimazole vaginal 100mg for 6 days. 
OutcomesAssessed at 5-15 days & 30-60 days.
EFFICACY:
Clinical cure - complete disappearance of presenting signs & symptoms
Mycological cure: negative culture & microscopy for Candida species
SAFETY:
No withdrawals due to adverse drug reaction.
Patient preference: Not reported 
NotesCompliance check: Not reported
Pharmaceutical Industry Support: Not specified 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyO-Prasertsawat 1995 
MethodsRandom allocation: Done
Randomisation method: Patients selected a box containing one of the two anti-fungal drugs.
Unit of randomisation: Participant
Level of blinding: Single Blind
(Investigator)
Follow-up: 95.1%
Compliance checks: Yes - participant questioned regarding use of anti-fungal drugs 
ParticipantsAge: 25-43 years
Country: Thailand
Setting: Obstetrics and gynaecology out-patient department
Diagnosis: Visual examination, mycological culture & clinical symptoms 
InterventionsGroup 1: Fluconazole (oral)150mg single dose
Group 2: Clotrimazole vaginal tablets 200mg for 3 days. 
OutcomesAssessed at 1 and 4 weeks.
EFFICACY:
Mycological cure - failure to grow Candida species.
SAFETY: Reported side-effects
Participant preference: Not reported 
NotesCompliance Check: DONE (subjects questioned regarding the use of their antifúngicos)
Pharmaceutical Industry Support: Not specified

The denominator for each outcome was based upon the number randomised as the authors did not indicate at what stage the patient withdrawals from the study occurred. 
Allocation concealmentA - Adequate 
StudyOsser 1991 
MethodsRandom allocation: Done
Randomisation method: Not specified
Unit of randomisation: Participant
Level of blinding: Single (investigator)
Follow-up: 75.3%
Compliance check: Yes - questioning at 7-10 day follow-up. 
ParticipantsAge: 15-60 years
Country: Sweden
Setting: O&G OPD
Diagnosis: Visual examination, KOH, mycological culture, clinical symptoms.
Characteristics: Non-pregnant 
InterventionsGroup 1: Econazole 150mg vaginal depot tablet, single dose.
Group 2: Fluconazole (oral) 150mg single dose. 
OutcomesMeasured at 7-10 days, 28-35 days & 80-100 days.
EFFICACY: Mycological & clinical cure.
SAFETY: Participant reported side effects.
Participant preference: Reported 
NotesCompliance check: DONE (subjects questioned regarding their anti-fungal use at follow-up visit)
Pharmaceutical Industry Support: YES 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudySeidman 2005 
MethodsRandom allocation: Done
Randomisation method: Not specified
Unit of randomisation: Participant
Level of blinding: Open
Follow-up: 100%
Compliance checks: Yes - administered in investigators office 
ParticipantsAge: 18 years and over
Country: USA
Setting: Not specified - Research facilities
Diagnosis: Visual examination, KOH, patient report of signs & symptoms, Severity score
Characteristics: Non-pregnant 
InterventionsGroup 1: Butoconazole 5g vaginal cream (2% site release) single dose
Group 2: Fluconazole (oral) 150mg single dose 
OutcomesAssessed hourly by patient report
EFFICACY:
Clinical cure: time to total relief of symptoms
Clinical Improvement - time to first relief of symptoms
Safety: Participant reported adverse events
Participant preference: Reported 
NotesCompliance check: DONE
Pharmaceutical Industry support: Not specified 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudySlavin 1992 
MethodsRandom allocation: Done
Randomisation method: Random numbers
Unit of randomisation: Participant
Level of blinding: Double
Follow-up: 95.4%
Compliance check: Yes - participant questioned at 7-14 day follow-up visit 
ParticipantsAge: 18-60 years
Country: USA
Setting: Obstetrics and gynaecology out-patient department
Diagnsosis: Microscopic evidence of hyphae from wet mount with gram stain
Characteristics: Non-lactating. 
InterventionsGroup 1: Fluconazole (oral) 200mg single dose
Group 2: Terconazole 80mg intravaginal suppository daily for 3 days. 
OutcomesAssessed at 7-14 days & 28-34 days.
EFFICACY:
Mycological cure - negative gram stain & wet mount.
Clinical Improvement - favourable clinical response (mycologic cure or improved symptoms.
Safety: Adverse drug effects reports.
Participant preference: Reported 
NotesCompliance check: DONE (subjects questioned regarding their anti-fungal use at yearly follow-up)
Pharmaceutical Industry Support: Not specified 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudySobel 1995 
MethodsRandom allocation: Done
Randomisation method: Not specified (stratified)
Unit of randomisation: Participant
Level of blinding: Single (investigator)
Follow-up: 93.8%
Compliance check: Yes - participant history & pill count 
ParticipantsAge: 17-64 years
Country: USA
Setting: Not specified
Diagnosis: KOH, mycological culture & clinical symptoms.
Characteristics: Non-lactating 
InterventionsGroup 1: Fluconazole (oral) 150mg single dose
Group 2: Clotrimazole vaginal tablets (one tablet, strength not stated) for 7 days 
OutcomesAssessed at 14 & 35 days.
EFFICACY: Mycological - no mycological colonisation
Clinical cure - absence of signs & symptoms of vaginitis.
SAFETY: Participant reported side effects
Participant preference - Not reported 
NotesCompliance check: DONE (subject reported anti-fungal use and pill count)
Pharmaceutical Industry Support: YES
Participants had acute or recurrent vaginal candidiasis. 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyStein 1991 
MethodsRandom allocation: Done
Randomisation method: Predetermined randomisation code
Unit of randomisation: Participant
Level of blinding: Not specified
Follow-up: 93.0%
Compliance check: Not specified 
ParticipantsAge: 18-65 years
Country: USA
Setting: Primary Care Clinics
Diagnosis: Visual
examination, KOH and mycological culture 
InterventionsGroup 1: Fluconazole (oral) 50mg for 3 days
Group 2: Clotrimazole intravaginal tablets 200mg for 3 days. 
OutcomesAssessed at 7-10 days & 30-35 days.
EFFICACY: Mycological cure - absence of candida species
Clinical cure - complete resolution of signs & symptoms
SAFETY:
Participant reported side effects
Patient preference: Reported 
NotesCompliance check: Not reported
Pharmaceutical Industry Support: YES 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyStein 1993 
MethodsRandom allocation: Done
Randomisation method: Predetermined randomisation code
Unit of randomisation: Participant
Level of blinding: Not specified
Follow-up: 77.9%
Compliance check: Not specified 
ParticipantsAge: 18 years and over
Country: USA
Setting: Not specified
Diagnosis: KOH & clinical symptoms & mycological culture. 
InterventionsGroup 1: Itraconazole (oral) 200mg for 3 days
Group 2: Clotrimazole vaginal tablets 200mg for 3 days 
OutcomesAssessed at 1 & 4 weeks.
EFFICACY:
Mycological cure - absence of Candida species
Clinical cure - complete resolution of signs & symptoms SAFETY: Reported side-effects
Participant preference: Not reported 
NotesCompliance Check: Not reported
Pharmaceutical Industry Support: YES 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyTimonen (1) 1992 
MethodsRandom allocation: Done
Randomisation method: Not specified
Unit of randomisation: Participant
Level of blinding: Open
Follow-up: not calculable
Compliance check: Not specified 
ParticipantsAge: 18 years and over
Country: Finland
Setting: Not specified
Diagnosis: Mycological culture & clinical symptoms 
InterventionsGroup 1: Fluconazole (oral) 150mg single dose
Group 2: Miconazole 400mg pessary for 3 days 
OutcomesAssessed at 1 week & 1 month
EFFICACY:
Mycological - negative yeast culture
Clinical cure - asymptomatic
SAFETY: Reported side-effects
Participant preference: Reported 
NotesCompliance check: Not reported
Pharmaceutical Industry Support: Not Specified 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyTimonen (2) 1992 
MethodsRandom allocation: Done
Randomisation method: Not specified
Unit of randomisation: Participant
Level of blinding: Double
Follow-up: Not calculable
Compliance check: Not specified 
ParticipantsAge: 20-51 years
Country: Finland
Setting: Out-patients (department not defined)
Diagnosis: Mycological culture 
InterventionsGroup 1: Itraconazole 200mg for 3 days.
Group 2: Econazole 150mg for 3 days. 
OutcomesAssessed at 1 and 2 weeks
EFFICACY:
Mycological cure - negative gram stain & wet mount.
Clinical Improvement - favourable clinical response (mycologic cure or improved symptoms.
Safety: Adverse drug effects reports.
Participant preference: Reported 
NotesCompliance check: Not reported
Pharmaceutical Industry Support: YES 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyTobin 1992 
MethodsRandom allocation: Done
Randomisation method: Not specified
Unit of randomisation: Participant
Level of Blinding: Single blind (investigator)
Follow-up: 68.7%
Compliance check: Not specified 
ParticipantsAge: 18 years and over
Country: UK
Setting: Genito-urinary medicine clinics
Diagnosis: Visual examination, mycological culture & clinical symptoms (vulvitis, vaginitis). 
InterventionsGroup 1: Itraconazole 200mg BD for one day
Group 2: Clotrimazole 500mg - Single dose 
OutcomesAssessed at 5-10 days and 30-40 days:
Mycological cure: negative culture for Candida species.
Safety: Not assessed
Participant preference: Reported 
NotesCompliance Check: Not reported
Pharmaceutical Industry Support: YES

Participants permitted to use "bland soothing agent" and to record use in diary. 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyVan Heusden 1990 
MethodsRandom allocation: Done
Randomisation method: Not specified
Unit of randomisation: Participant
Level of blinding: Double
Follow-up: 93.9%
Compliance check: Not specified 
ParticipantsAge: 18-60 years
Country: Netherlands
Setting: Out-patients - department not specified
Diagnosis: Mycological culture & clinical symptoms
Characteristics: Non-lactating 
InterventionsGroup 1: Fluconazole (oral) 150mg single dose
Group 2: Miconazole 1200mg intravaginal single dose 
OutcomesAssessed at 6-10 days (short-term) and 22-60 days (long-term) follow-up.
EFFICACY:
Mycological cure - complete absence of Candida species at follow-up.
Clinical cure - physician subjective global assessment.
SAFETY: Participant reported side effects.
Participant preference: Reported 
NotesCompliance check: Not reported
Pharmaceutical Industry Support: Not specified 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyVan Heusden 1994 
MethodsRandom allocation: Done
Randomisation method: Predetermined computer-generated code
Unit of randomisation: Participant
Level of blinding: Not specified
Follow-up: not-calculable
Compliance check: Not specified 
ParticipantsAge: 18-65 years
Country: Netherlands
Setting: Obstetrics and Gynaecology Out-Patient Department and General Practices
Diagnosis: Mycological culture & clinical symptoms
Characteristics: Non-lactating 
InterventionsGroup 1: Fluconazole (oral) 150mg single dose
Group 2: Clotrimazole intra-vaginal tablets 500mg single dose 
OutcomesAssessed at 7 & 28 days
EFFICACY:
Mycological cure- complete absense of Candida species
Safety: Adverse drug effects reports.
Participant preference: Reported 
NotesCompliance check: Not reported
Pharmaceutical Industry Support: Not specified 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyWoolley (1) 1995 
MethodsRandom allocation: Done
Randomisation method: Not specified
Unit of randomisation: Participant
Level of blinding: Single (investigator)
Follow-up: 100%
Compliance check: Not specified. 
ParticipantsAge: 16-53 years
Country: UK
Setting: Genito-urinary Medicine Clinic
Diagnosis: Mycological &/or microscopic. 
InterventionsGroup 1: Clotrimazole pessary 500mg (single dose) & 1% cream.
Group 2: Fluconazole (oral) 150mg single dose 
OutcomesAssessed at 7-10 days.
EFFICACY:
Mycological cure - negative culture & tests for Candida
Clinical cure - assessed by physician
SAFETY:
Not reported
Patient preference:
Not reported 
NotesCompliance check: Not reported
Pharmaceutical Industry Support: Not specified 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudyWoolley (2) 1995 
MethodsRandom allocation: Done
Randomisation method: Not specified
Unit of randomisation: Participant
Level of blinding: Single (investigator)
Follow-up: 100%
Compliance check: Not specified. 
ParticipantsAge: 16-53 years
Country: UK
Setting: Genito-urinary Medicine Clinic
Diagnosis: Mycological &/or microscopic. 
InterventionsGroup 1: Clotrimazole pessary 500mg (single dose) & 1% cream.
Group 2: Itraconazole (oral) 200mg twice daily for one day. 
OutcomesAssessed at 7-10 days.
EFFICACY:
Mycological cure - negative culture & tests for Candida
Clinical cure - assessed by physician
SAFETY:
Not reported
Patient preference: Not reported 
NotesCompliance check: Not reported
Pharmaceutical Industry Support: Not specified 
Allocation concealmentB - Unclear 

O&G OPD = Obstetrics and Gynaecology Out-Patient Department
KOH = Potassium Hydroxide

Adetoro - actual subject numbers not presented for mycological outcome - only percentage values given
Anonymous - % follow-up calculated based on number randomised
Osser - 19 fluconazole and 14 econazole subjects had experienced at least 3 episodes of VVC in the previous 12 months
Sobel included acute and chronic cases of vaginal candidiasis. Only the results for acute cases are presented.
Timonen (1) Results calculated from percentages quoted by authors. Five itraconazole and eight econazole subjects had chronic vaginal candidiasis (i.e. 3 or more episodes in previous 12 months) - results not reported seperately
Van Heusden (2) Results calculated from percentages quoted by authors
Seidman Patients were provided with a diary and requested to record the date and time they first started to feel relief of symptoms and the date and time they had complete relief of symtoms. Outcomes were calulated using the dosing time and the time reported for each by the patient.



Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Fong All participants had recurrent candidiasis as opposed to acute, uncomplicated vaginal candidiasis which is covered by this review. 
Herzog Random allocation not specified. 
Lopez Olmos J 1994 Random allocation not specified. 
Mikamo 1998 The reviewers believe that the some of the subjects reported in this trial were reported in a previous trial (Mikamo 1995). This trial has been excluded to avoid duplicate use of data. 
Wermeling No results presented. 


TABLAS ADICIONALES

Table 01 Duration of follow-up (for primary and/or secondary outcome measures)
StudyT1T2T3T4
Adetoro 8 days 32 days   
Anonymous 5-16 days 27-62 days   
Boag 1-3 days 4-5 days 6-8 days 9-12 days 
Goode 2 weeks 4 weeks   
Mendling 2 weeks 4 weeks 8 weeks  
Mikamo 5 - 15 days 30-60 days   
O-Prasertsawat 1 week 4 weeks   
Osser 7 - 10 days 28-35 days 80-100 days  
Seidman hourly    
Slavin 7-14 days 28-34 days   
Sobel 14 days 35 days   
Stein (1) 1 week 4 weeks   
Stein (2) 7-10 days 30-35 days   
Timonen (1) 1 week 2 weeks   
Timonen (2) 1 week 1 month   
Tobin 5-10 days 30-40 days   
Van Heusden (1) 6 - 10 days 22-60 days   
Van Heusden (2) 7 days 28 days   
Woolley 7-10 days    

Table 02 Quality measures
StudyRandom AllocationAllocation Concealed% Follow-upBlinded Outcome
Adetoro DONE  100  
Anonymous DONE  89.4 DONE 
Boag DONE  90.9  
Goode DONE  83.3  
Mendling DONE  69.5  
Mikamo DONE  100  
O-Prasertsawat DONE DONE 95.1 DONE 
Osser DONE  75.3 DONE 
Seidman DONE  75.1  
Slavin DONE  91.3 DONE 
Sobel DONE  90.1 DONE 
Stein 1991 DONE  88.6  
Stein 1993 DONE  77.9  
Timonen 1 DONE   DONE 
Timonen 2 DONE    
Tobin DONE  68.7 DONE 
Van Heusden 1990 DONE  93.9 DONE 
Van Heusden 1994 DONE    
Woolley DONE  100 DONE 

Table 03 Summary of outcomes and sensitivity analyses (Odds ratio and 95% CI)
Outcome MeasureAll trialsNo. randomisedAssessor Blind80% follow-upAssessor Blind & 80%
Clinical cure (short) 0.94 (0.75 to 1.17) 0.91 (0.74 to 1.11) 1.03 (0.71 to 1.47) 1.02 (0.73 to 1.40) 0.98 (0.67 to 1.44) 
Clinical cure (long) 1.07 (0.82 to 1.41) 1.08 (0.86 to 1.34) 1.04 (0.65 to 1.67) 0.95 (0.63 to 1.44) 1.04 (0.60 to 1.79) 
Mycological cure (short) 1.15 (0.94 to 1.42) 1.10 (0.79 to 1.53) 1.17 (0.90 to 1.54) 1.23 (0.94 to 1.61) 1.12 (0.79 to 1.58) 
Mycological cure (long) 1.29 (1.05 to 1.60) 1.37 (0.98 to 1.91) 1.22 (0.95 to 1.56) 1.25 (0.99 to 1.60) 1.19 (0.88 to 1.62) 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Adetoro 1990{Solo datos publicados}
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Mendling W, Krauss C, Fladung B. A clinical multicenter study comparing efficacy and tolerability of topical combination therapy with clotrimazole (Canesten, two formats) with oral single dose fluconazole (Diflucan) in vulvovaginal mycoses. Mycoses 2004;47:136-142.

Mendling (2) 2004{Solo datos publicados}
Mendling W, Krauss C, Fladung B. A clinical multicenter study comparing efficacy and tolerability of topical combination therapy with clotrimazole (Canesten, two formats) with oral single dose fluconazole (Diflucan) in vulvovaginal mycoses. Mycoses 2004;47:136-142.

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Mikamo H, Izumi K, Ito K, Tamaya T. Comparative study of the effectiveness of oral fluconazole and intravaginal clotrimazole in the treatment of vaginal candidiasis. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynaecology 1995;3:7-11.

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Van Heusden 1994{Solo datos publicados}
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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
Para visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.

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01 Oral versus intravaginal
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Curación clínica (corto plazo)121773Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%0.94 [0.75, 1.17]
02 Curación clínica (largo plazo)91308Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%1.07 [0.82, 1.41]
03 Curación micológica (corto plazo)192579Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%1.15 [0.94, 1.42]
04 Curación micológica (largo plazo)141661Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%1.29 [1.05, 1.60]
02 Oral versus intravaginal (Nº asignado al azar)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Curación clínica (corto plazo)111855Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%0.91 [0.74, 1.11]
02 Curación clínica (largo plazo)81445Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%1.08 [0.86, 1.34]
03 Curación micológica (corto plazo)162383Odds ratio (efectos aleatorios) IC del 95%1.10 [0.79, 1.53]
04 Curación micológica (largo plazo)111453Odds ratio (efectos aleatorios) IC del 95%1.37 [0.98, 1.91]
03 Tratamiento antimicótico oral de dosis única versus tratamiento antimicótico intravaginal de dosis única
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Curación clínica (corto plazo)61044Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%0.79 [0.59, 1.06]
02 Curación clínica (largo plazo)4742Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%1.16 [0.80, 1.67]
03 Curación micológica (corto plazo)7971Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%1.14 [0.81, 1.60]
04 Tratamiento oral de dosis única versus tratamiento intravaginal de 3 días
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
03 Curación micológica (corto plazo)3534Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%1.05 [0.67, 1.65]
04 Curación micológica (largo plazo)3509Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%1.19 [0.82, 1.73]
05 Tratamiento con dosis única oral y tratamiento intravaginal de 6 a 7 días
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Curación clínica (corto plazo)2285Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%1.38 [0.80, 2.37]
02 Curación clínica (largo plazo)2266Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%0.99 [0.54, 1.83]
03 Curación micológica (corto plazo)3385Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%1.27 [0.79, 2.06]
04 Curación micológica (largo plazo)3366Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%1.36 [0.88, 2.10]
06 Fluconazol vs Clotrimazol
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Curación clínica a largo plazo5910Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%1.03 [0.75, 1.41]
02 Curación micológica a largo plazo81015Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%1.31 [1.00, 1.71]


CARÁTULA
Titulo

Tratamiento antimicótico con triazol e imidazol oral versus intravaginal para la candidiasis (muguet) vulvovaginal no complicada

Autor(es)

Nurbhai M, Grimshaw J, Watson M, Bond CM, Mollison J, Ludbrook A

Contribución de los autores

La revisión original fue concebida por Margaret Watson (MW), Jeremy Grimshaw (JG) y Christine Bond (CB). MW es el responsable de la revisión original. Creó y realizó las búsquedas bibliográficas así como también la obtención de datos y el resumen, introdujo los datos y preparó la revisión para la publicación. JG extrajo los datos, brindó asesoramiento sobre el método de la revisión y contribuyó a la preparación de la revisión para la publicación. CB extrajo los datos y contribuyó a la preparación de la revisión para la publicación. Jill Mollison (JM) examinó los resultados de la búsqueda y extrajo los datos. También brindó asesoramiento sobre los aspectos estadísticos de la revisión. Anne Ludbrook (AL) preparó las secciones económicas de la revisión. JG y Ahmed Alamry (AA) a seleccionaron los resultados de la búsqueda para la actualización. Munira Nurbhai (MN) y JG extrajeron los datos y actualizaron la revisión para la publicación. JG es el responsable de la actualización de la revisión.

Número de protocolo publicado inicialmente2000/4
Número de revisión publicada inicialmenteLa información no está disponible
Fecha de la modificación más reciente22 agosto 2007
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente20 agosto 2007
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos01 agosto 2006
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Munira Nurbhai
Ottawa Health Research Institute
ASB Box 693
Rm 2-006, 1053 Carling avenue
Ottawa
K1Y 4 E9
Ontario
CANADA
Número de la Cochrane LibraryCD002845
Grupo editorialCochrane Sexually Transmitted Diseases Group
Código del grupo editorialHM-STD


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • JG holds a Tier 1 Canadian Research Chair in Knowledge Transfer and Uptake CANADA
  • MW's post is funded by the University of Aberdeen UK
  • The Health Services Research Unit is funded by the Chief Scientist Office, Scottish Executive Health Department UK
  • The Health Economic Research Unit is funded by the Chief Scientist Office, Scottish Executive Health Department UK
Recursos internos
  • Clinical Epidemiology Program, Ottawa Health Research Institute CANADA
  • Department of General Practice and Primary Care, University of Aberdeen UK
  • Health Services Research Unit, University of Aberdeen UK

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Administration, Intravaginal; Administration, Oral; Antifungal Agents [administration & dosage] [economics]; Candidiasis, Vulvovaginal [drug therapy]; Cost-Benefit Analysis; Imidazoles [administration & dosage] [economics]; Randomized Controlled Trials; Triazoles [administration & dosage] [economics]

Mesh check words: Female Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.