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| RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS |
Esta revisión compara los efectos de diversas estrategias de notificación a la pareja en relación con las enfermedades de transmisión sexual (ETS). Actualiza las revisiones anteriores y trata algunas de sus limitaciones metodológicas. Incluye 11 estudios clínicos aleatorizados controlados que comparan dos o más estrategias y fueron realizados sobre 8.014 participantes. Sólo dos estudios clínicos se llevaron a cabo en países en vías de desarrollo, y otros dos estudios clínicos incluyeron a pacientes VIH positivos. La revisión encontró evidencia moderadamente sólida de que: 1. la derivación del prestador únicamente, o la elección entre la derivación del prestador y de pacientes, comparadas con la implementación de la estrategia de derivación por pacientes para los pacientes con VIH o cualquier enfermedad de transmisión sexual, aumentan el porcentaje de parejas que se presentan para un examen médico; 2. la derivación por contrato, comparada con la derivación por pacientes para pacientes con gonorrea, da como resultado un mayor número de parejas que se presentan para un examen médico; 3. la educación sanitaria verbal por parte de un enfermero junto con la orientación centrada en el paciente por parte de los trabajadores legos, comparados con la atención estándar de los pacientes con alguna enfermedad de transmisión sexual, genera un aumento en el porcentaje de parejas tratadas. La revisión concluye que es necesario evaluar las intervenciones que combinan la capacitación del prestador y la educación del paciente, realizar estudios en países en vías de desarrollo y medir los posibles efectos perjudiciales.
| ANTECEDENTES |
La notificación a la pareja es un proceso en se informa a las parejas de los pacientes a quienes se les diagnostica una enfermedad de transmisión sexual (pacientes índice) de su exposición a dicha infección y de la necesidad de visitar un centro de salud. El objetivo clínico de este proceso es prevenir la reinfección del paciente índice mientras que el objetivo de salud pública es reducir la transmisión de la enfermedad de transmisión sexual. Un alto porcentaje de personas infectadas por una enfermedad de transmisión sexual no suele presentar síntomas ni signos de infección. Por ejemplo, entre el 22% y el 68% de los hombres con gonorrea, identificados a través de la notificación a la pareja, eran asintomáticos Holmes et al, 1990. La notificación a la pareja es una de las dos estrategias adoptadas para tratar a dichos individuos; la otra estrategia es el tamizaje (o screening). El tratamiento de la infección en personas con más de una pareja tendrá el mayor impacto en la transmisión de las enfermedades de transmisión sexual. La probabilidad de transmisión de las parejas que son derivadas para recibir tratamiento es un importante indicador del éxito de la estrategia. El seguimiento de una pareja monógama tendrá un impacto menor en la epidemia de enfermedades de transmisión sexual que el seguimiento de una pareja no monógama (que mantiene relaciones sexuales con varias personas) Fenton y colaboradores, 1997.
Se usaron tres métodos de notificación a la pareja. En la derivación del prestador de salud quienes notifican a las parejas son terceros (generalmente, personal de un centro de salud). En la derivación por pacientes, el personal del centro de salud induce a los pacientes índice a encargarse de la notificación a sus parejas. En la derivación por contrato (o derivación condicional), el personal del centro de salud induce a los pacientes índice a realizar la notificación a sus parejas, con la indicación de que dicho personal se encargará de la notificación a aquellas parejas que no concurran al centro de salud durante un determinado plazo. Para que las estrategias de notificación a la pareja resulten eficaces, deben, en primer lugar, obtener del paciente índice datos de todos las parejas sexuales de las que puede haber contraído la infección, o a quienes puede haber infectado posteriormente. La identificación de parejas sexuales en el período latente de infección (generalmente, 3 meses para la sífilis primaria y un mes para la mayoría de las demás enfermedades de transmisión sexual Toomey et al, 1996), identificará a las personas que transmitieron la infección, mientras que la identificación de parejas después del inicio de los síntomas identificará a las personas que probablemente fueron infectadas por el caso índice. Los distintos centros de salud pueden establecer diferentes criterios para la identificación de parejas en el período latente de infección y, por lo tanto, esta definición puede variar en los distintos estudios.
Antes de realizar la notificación a las parejas, se exige la adopción de diversas estrategias con el objeto de que las personas infectadas brinden información sobre sus parejas sexuales. Por ejemplo, cuando el personal del centro de salud notifica a las parejas, confía en que el paciente índice enumere, nombre y aporte detalles para permitir que se realice un seguimiento de todas las personas con las que mantiene relaciones sexuales. (Incluso en los casos en que se practica la derivación por pacientes, las estrategias eficaces de obtención de información, aunque sólo impliquen el recuento de parejas, pueden aumentar la cantidad de notificaciones realizadas a las parejas por paciente índice a través de, por ejemplo, la posibilidad de brindar orientación adecuada o suficientes fichas de contacto para cada pareja). Una vez que se han obtenido las parejas, las estrategias de notificación a la pareja deben brindar al paciente índice o al personal del centro de salud el conocimiento, la capacidad o los recursos necesarios para permitir la localización, la notificación y la realización de un examen médico, pruebas o tratamiento a estas parejas.
La notificación a la pareja es una práctica que se ha llevado a cabo durante décadas y a la cual se han asignado importantes recursos; sin embargo, existe muy poca evidencia sobre si dicha estrategia de salud pública produce impacto positivo en la transmisión de la enfermedad. La mayoría de las evaluaciones no fueron estudios clínicos controlados aleatorizados, y se realizaron en Estados Unidos, antes del comienzo de la epidemia de VIH/SIDA. Existen suficientes motivos para cuestionar la teoría de que las estrategias de notificación a la pareja aplicadas en los casos de gonorrea y clamidia también sean adecuadas para los casos de infección por VIH. Otro tema objetable es la aplicación del mismo tipo de intervenciones en los países desarrollados y en los países en vías de desarrollo.
Se han realizado dos revisiones sistemáticas antes de esta revisión. La primera, Oxman et al, 1994 sólo incluyó los estudios realizados en los países desarrollados. La revisión se realizó sobre 12 estudios controlados y concluyó que había evidencia sólida de que los métodos simples de atención de los pacientes con el objeto de mejorar la derivación por pacientes (como, por ejemplo, el uso de fichas de derivación y la realización de llamadas telefónicas recordatorias) fueron efectivas para aumentar el número de parejas que se presentaron para recibir atención, y hubo evidencia moderadamente sólida de que, en el caso del VIH, la estrategia de derivación del prestador es más efectiva en cuanto al número de parejas notificadas que la derivación por pacientes. Los efectos de la derivación del prestador para otras enfermedades de transmisión sexual fueron confusos. Hubo evidencia débil de que los entrevistadores que habían recibido capacitación especial fueran más efectivos que los prestadores de salud que no recibieron dicha capacitación en cuanto a la identificación de parejas, y no hubo evidencia de que la capacitación especial produjera mejores resultados en relación con la notificación o el tratamiento. No hubo evidencia de daños potenciales en la aplicación de la estrategia de derivación del prestador.
La segunda revisión, y la más reciente, Macke et al, 1999 sólo incluyó los estudios publicados que se realizaron en Estados Unidos después de 1980. Identificó cinco estudios clínicos aleatorizados controlados, de los cuales cuatro fueron incluidos en la revisión publicada por Oxman y colaboradores. A continuación se revisa el quinto estudio clínico, de publicación más reciente, que comparó la estrategia de derivación del prestador con la estrategia de derivación por contrato para pacientes con sífilis. Dicho estudio clínico analizó trece estudios comparativos o de cohorte y observó que la notificación a la pareja permitió detectar entre 0,03 y 0,24 infecciones por sífilis, gonorrea, clamidia o VIH en parejas sexuales por paciente índice, y que entre el 0,7% y el 11% de las parejas notificadas estaban infectadas. Sobre la base de los resultados de los estudios aleatorizados y no aleatorizados, se concluyó que la derivación del prestador, comparada con la derivación por pacientes, permite que un mayor número de parejas sean notificadas y se presenten a un examen médico. No se proporcionó evidencia de los efectos comparativos de los diferentes métodos de derivación de pacientes.
Las dos revisiones anteriores tuvieron limitaciones metodológicas. La primera, Oxman et al, 1994, supuso que el número de parejas notificadas (o tratadas) por paciente índice estaba sujeto a una distribución binomial (que supone un número fijo de parejas por paciente). Esta suposición no se ajusta a la realidad, ya que los pacientes índice tienen un número variable de parejas, y por lo tanto la distribución nominal sólo puede considerarse como una mera aproximación. La segunda revisión no incluyó ninguna conclusión estadística sobre los efectos de las intervenciones.
Esta revisión tiene como objeto comparar la derivación del prestador con la derivación por pacientes y la derivación por contrato, así como la comparación de las diferentes estrategias de derivación por pacientes. Además de actualizar las revisiones anteriores, hemos ampliado el alcance de la revisión para referirnos a la notificación a la pareja tanto en países en vías de desarrollo como en países desarrollados y analizar especialmente la aplicación de esta estrategia en el caso de VIH/SIDA. Intentamos cubrir, además, algunas de las limitaciones metodológicas de las revisiones publicadas previamente.
| OBJETIVOS |
El objetivo es la evaluación de los efectos de las estrategias alternativas de notificación a la pareja. Se realizaron las siguientes comparaciones, de acuerdo con los dos objetivos principales de los estudios:
1.Se compararon las estrategias de derivación por contrato, de pacientes y del prestador;
2. Se compararon las diferentes estrategias de derivación por parte de los pacientes (las diferentes formas en que el personal del centro de salud induce a los pacientes índice a informar directamente a sus parejas de su posible exposición a una enfermedad de transmisión sexual).
Nuestra intención era comparar las diferentes estrategias orientadas al prestador de servicios (estrategias que alientan a las personas encargadas de brindar atención al paciente índice a cumplir con las pautas generales que pretenden mejorar el proceso de notificación a la pareja mediante la adopción de las estrategias de derivación de pacientes, del prestador y por contrato); sin embargo, no se identificaron estudios clínicos que evaluaran dichas estrategias.
Debido a la significativa heterogeneidad de los resultados de los estudios, el objetivo principal del análisis fue la identificación de las intervenciones que habían demostrado ser eficaces (o ineficaces), las circunstancias en las cuales habían demostrado ser efectivas y los efectos específicos que se habían medido. Nuestro objetivo también consistió en la identificación de los aspectos sobre los que no se cuenta con la información necesaria.
| CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN |
Se incluyeron estudios clínicos aleatorizados controlados que comparaban al menos dos estrategias alternativas de notificación a la pareja.
Personas a quienes se les diagnosticó (clínicamente o a través de los datos de laboratorio), en los centros de salud, alguna de las siguientes enfermedades de transmisión sexual: gonorrea, clamidia, tricomoniasis, sífilis, chancroide, herpes genital, papilomavirus humano, hepatitis B y VIH. También se incluyeron los diagnósticos de los siguientes síndromes de enfermedades de transmisión sexual: síndrome de secreción uretral en los hombres, epididimitis, síndrome del tracto genital inferior, enfermedad inflamatoria pelviana y síndrome de úlcera genital. Se incluyeron los estudios realizados en cualquier tipo de centro de salud.
También se incluyeron las intervenciones dirigidas a pacientes o trabajadores sanitarios. A continuación se enumeran los tipos de intervenciones incluidos:
-Estrategias cuyo objetivo consistió en el aumento de la eficacia de la derivación de pacientes por medio de, por ejemplo, educación sanitaria y orientación, suministro de materiales para la educación sanitaria (como folletos, pósters y producciones audiovisuales), adopción de estrategias de atención al paciente destinadas a facilitar derivación de pacientes (como fichas de derivación, incentivos, recordatorios y producciones audiovisuales).
-Estrategias que evaluaron la derivación del prestador a través del trabajo de distintos tipos de trabajadores sanitarios.
-Estrategias cuyo objetivo consistió en el aumento de la efectividad de la derivación del prestador por medio de, por ejemplo, detalles académicos, educación médica continua, estrategias mediadas por el paciente, auditoría y respuesta, y materiales impresos hasta el nivel de pautas generales.
-Combinaciones de lo mencionado anteriormente.
Se revisaron los estudios clínicos que incluyeron cualquiera de los siguientes resultados:
-parejas obtenidas;
-parejas localizadas;
-parejas notificadas;
-parejas que se presentaron para un control;
-demora en la presentación de las parejas para un control;
-parejas diagnosticadas positivas;
-parejas tratadas;
-tasas de reinfección de pacientes índice;
-incidencia de enfermedades de transmisión sexual;
-cambios de conducta en el paciente índice o en la pareja sobre el uso del preservativo, abstinencia cuando frente a infecciones sintomáticas, número de parejas, número de parejas simultáneas;
-impacto emocional en el paciente índice o en la pareja o en su relación;
-daños en el paciente o la pareja, como, por ejemplo, violencia en el hogar, abuso sexual o suicidio;
-resultados éticos (autonomía del paciente versus principio de beneficio).
| ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS |
Se llevó a cabo una búsqueda en MEDLINE, a partir de 1966.
Se realizaron búsquedas en EMBASE, Resúmenes Psicológicos y Resúmenes Sociológicos a partir de 1974, 1967 y 1963, respectivamente.
También se buscaron los textos del Registro Cochrane de Estudios Clínicos Controlados que incluyeran las palabras "sexual partners", "partner notification", "contact-tracing" y "contact tracing".
Además, se efectuaron búsquedas en el registro de estudios EPOC (Effective Practice and Organization of Care) y en el registro del Grupo Cochrane de Revisión de VIH y SIDA (HIV and AIDS Cochrane Review Group).
También se realizaron búsquedas manuales en las Actas de las Conferencias Internacionales sobre SIDA (Proceedings of the International AIDS Conferences), desde 1996 hasta el presente (2001).
Se efectuó una búsqueda manual en las reuniones de la Sociedad Internacional de Investigación sobre Enfermedades de Transmisión Sexual (ISSTDR) a partir de 1991 hasta el presente.
Se examinó la bibliografía de los estudios y las revisiones anteriores para obtener referencias de otros estudios.
Se consultó a expertos en el área.
| MÉTODOS DE LA REVISIÓN |
Dos revisores (CM y Riabatu Abdullah) analizaron, en forma independiente, los títulos y los resúmenes de los resultados de las búsquedas electrónicas. Todos los resúmenes aceptados (los que incluyeron estudios comparativos) se obtuvieron en formato de artículo completo, y los dos revisores (CM y Riabatu Abdullah) los analizaron en forma independiente para determinar su inclusión. Se incluyeron todos los estudios con diseño aleatorio controlado.
Dos revisores (CM y NC o MZ) resumieron en forma independiente las características y los resultados de los estudios que incluían información sobre:
-el contexto social (país en vías de desarrollo o desarrollado)
-el acceso a los servicios de salud
-el marco legislativo (legislación facultativa o proscriptiva sobre salud pública)
-tipo de instalaciones sanitarias
-tipo de prestador (por ejemplo, enfermero, médico, etc.)
-participantes
-tipo de intervenciones
-medidas de resultado
-resultados
-calidad del estudio
En los casos en que faltaron datos, se intentó consultar a los autores.
Los siguientes criterios de calidad metodológica fueron evaluados en forma independiente por los dos revisores (CM y NC o MZ):
-si la aleatorización fue diseñada y completada de manera apropiada;
-si el porcentaje de participación fue superior al 80%;
-si los participantes se analizaron en los grupos a los que habían sido asignados;
-si los evaluadores de los resultados fueron cegados al estado de asignación de los participantes;
-si los grupos fueron similares al comienzo del estudio clínico;
-si, además de realizarse el mismo tipo de intervención, los grupos fueron tratados de la misma manera en todos los demás aspectos.
Las discrepancias sobre la inclusión o la calidad se resolvieron mediante el análisis de tales discrepancias en forma conjunta.
Para preparar las tablas se llevó a cabo un resumen de los resultados de todas las comparaciones incluidas en cada uno de los estudios. En todos los casos en que fue posible, se comparó el porcentaje de parejas obtenidas, notificadas, que se presentaron para un control, que fueron examinadas, tratadas o afectadas, por paciente índice, en los respectivos grupos de comparación de todos los estudios. Supusimos que los pacientes índice de los grupos de un mismo estudio tenían distribuciones similares en relación con el tiempo de exposición y de notificación a las parejas, y con respecto al tiempo transcurrido antes de la presentación de las parejas en el centro de salud. Por lo tanto, consideramos que el número de unidades contadas (parejas obtenidas, notificadas, que se presentaron para un control, examinadas, tratadas o afectadas) por paciente índice era una variable aleatoria basada en la distribución de Poisson. Para el cálculo de un intervalo de confianza para la diferencia en el porcentaje de parejas obtenidas, notificadas, etc., utilizamos la aproximación normal a la distribución de Poisson, dado que sólo se disponía de los datos resumidos de los estudios clínicos aleatorizados controlados. El intervalo de confianza del 95% para la diferencia en el porcentaje está dada por (Lambda1 - lambda2) +/- raíz cuadrada de 1,96 (lambda1/n1 + lambda2/n2), donde lambda1 y lambda2 son los porcentajes de parejas por paciente índice en dos grupos, y n1 y n2, el número de pacientes índice. En los estudios en los que no se informó el porcentaje de parejas obtenidas por paciente índice, el número de fichas de contacto dadas al paciente índice se utilizó como indicador aproximado. En los casos en que el porcentaje de reducción fue significativo, se calculó el número necesario a tratar (NNT). El número necesario a tratar hace referencia al número de pacientes índice que deberían recibir la intervención por cada pareja adicional que se debe obtener, notificar o presentar para un examen médico, etc. (Si las diferencias de porcentaje no son significativas, no se presentan los números necesario a tratar, dado que no es posible interpretarlos adecuadamente de inmediato.)
| DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS |
La estrategia de búsqueda arrojó 11 estudios clínicos aleatorizados controlados, que incluyeron a 8.014 participantes. Todos estos estudios clínicos se incluyeron en la revisión. La mayoría de los estudios (8) se llevó a cabo en Estados Unidos, uno se realizó en Dinamarca y sólo dos fueron realizados en países en vías de desarrollo (Sudáfrica y Zambia).
En la mayoría de los estudios clínicos (8) se utilizaron los servicios de salud pública. Uno de ellos se llevó a cabo en un campus universitario Montesinos, 1990, otro en consultorios privados Andersen et al, 1998 y otro totalmente externo a los servicios de salud formales, en un centro de salud barrial con una fachada remodelada (Levy et al, 1998).
Participantes:
Tres estudios clínicos sólo incluyeron a pacientes con gonorrea y uno incluyó a pacientes con gonorrea o uretritis no gonocócica. Un estudio clínico sólo incluyó a pacientes con uretritis no gonocócica. Otro estudio sólo incluyó a pacientes con clamidia y uno se realizó entre pacientes con sífilis únicamente. Dos estudios clínicos incluyeron a pacientes con VIH y otros dos estudios (realizados en países en vías de desarrollo donde se realizan diagnósticos de síndromes) incluyeron a pacientes con alguna ETS.
Cuatro estudios clínicos sólo incluyeron a pacientes de sexo masculino o presentaron información sobre más de un 90% de pacientes índice masculinos (Cleveland, Potterat et al 1977, Katz et al 1988 y Solomon et al 1988). Un estudio clínico sólo incluyó a pacientes índice de sexo femenino (Andersen et al, 1998). El resto de los estudios clínicos incluyó a pacientes índice de ambos sexos.
Tipos de intervenciones:
Los estudios clínicos se clasificaron según el Objetivo establecido (Uno o Dos):
Objetivo Uno: 7 estudios clínicos compararon las estrategias de derivación por pacientes, del prestador o por contrato. Uno de estos estudios comparó la derivación por pacientes con la derivación del prestador (Katz et al 1988), tres compararon la derivación por parte de los pacientes con la posibilidad de que el paciente índice elija una de las dos estrategias (derivación por pacientes o del prestador) (Levy et al 1998, Faxelid et al 1996, Landis et al 1992), dos compararon la derivación por pacientes con la derivación por contrato (Cleveland, Potterat et al 1977) y otro comparó las estrategias de derivación por contrato con dos estrategias de derivación del prestador (Peterman et al 1997).
Objetivo Dos: siete estudios clínicos compararon diferentes estrategias para aumentar la eficacia de la derivación por pacientes. Un estudio clínico comparó el uso de incentivos financieros para el paciente índice, con llamadas telefónicas recordatorias a dicho paciente (Montesinos et al 1990), y otro evaluó el efecto de una intervención relacionada con la educación sanitaria mediante la presentación de un vídeo (Solomon et al 1988). Otro estudio evaluó los efectos de una intervención de orientación, de un mensaje estándar sobre educación sanitaria y de una combinación de ambas estrategias aplicadas en forma consecutiva (Ellison). Un estudio clínico comparó el servicio de orientación y el suministro de fichas de contacto a los pacientes índice con la atención estándar (Faxelid et al 1996). Uno comparó dos métodos de evaluación a las parejas para la detección de infección por clamidia (Andersen et al 1998). Otro comparó el uso de folletos educativos y educación sanitaria con una entrevista estándar (Cleveland), y el último comparó la derivación por pacientes mediante el trabajo de un enfermero que no obtuvo los nombres de las parejas, con la derivación por pacientes mediante el trabajo de un especialista en intervención de la enfermedad que obtuvo los nombres de las parejas (Katz et al 1988).
Resultados:
La mayoría de los estudios clínicos (9) midió el número de parejas obtenidas por paciente índice; sin embargo, 2 estudios sólo informaron el número de fichas de contacto ofrecidas (Cleveland, Ellison), información que se utilizó en esta revisión como un indicador aproximado del número de parejas obtenidas. Los demás resultados medidos en los estudios clínicos fueron:
-Parejas buscadas: 1 estudio clínico (Peterman)
-Parejas localizadas: 1 estudio clínico (Peterman)
-Parejas notificadas: 2 estudios clínicos (Faxelid, Landis)
-Parejas que se presentaron para un control: 6 estudios clínicos (Cleveland, Potterat, Montesinos, Faxelid,)
-Tarjetas de contacto de la pareja recuperadas por el centro de salud (indicador aproximado del número de parejas que se presentaron para un control): 2 estudios clínicos (Solomon, Ellison)
-Parejas tratadas: 3 estudios clínicos (Potterat, Katz, Peterman)
-Parejas examinadas: 5 estudios clínicos (Potterat, Landis, Peterman, Andersen, Levy)
-Parejas diagnosticadas positivas: 7 estudios clínicos (Cleveland, Potterat, Katz, Landis, Levy, Andersen, Peterman)
-Plazo de presentación para recibir tratamiento: 2 estudios clínicos (Solomon, Ellison)
Sólo 2 estudios clínicos hallaron resultados perjudiciales. En uno de ellos, se midió el porcentaje de riñas entre el paciente índice y las parejas (Faxelid) y en el otro, un estudio clínico incompleto, se midió el porcentaje de suicidios y violencia en el hogar (Levy).
| CALIDAD METODOLÓGICA |
Existe riesgo de sesgo en todos los estudios clínicos incluidos (véase la tabla de estudios incluidos). Se realizó un evidente ocultamiento de la aleatorización en sólo dos estudios clínicos (Faxelid, Levy). Uno de ellos es un estudio incompleto (Levy). El otro (Faxelid) fue el único estudio que se basó en un método de evaluación de resultados que presentaba un alto riesgo de sesgo: los informes de los pacientes índice sobre la notificación a sus parejas y la presentación de estas últimas para un control. En 5 estudios clínicos, la aleatorización no fue claramente ocultada (Potterat, Montesinos, Peterman, Andersen, Ellison). En los 4 estudios clínicos restantes, el ocultamiento de la aleatorización fue calificado como poco claro.
Fue claro que se realizó una evaluación ciega de los resultados en sólo 1 estudio clínico (Ellison). En la mayoría de los estudios clínicos (7), no fue claro si los evaluadores de resultados estaban cegados. Dos estudios (Peterman, Anderson) muestran claramente que no hubo evaluación cegada de los resultados.
En sólo 3 estudios (Faxelid, Peterman, Ellison) se proporcionaron datos sobre la comparabilidad basal de la intervención y los grupos de comparación, y en otro estudio estos datos se obtuvieron mediante la solicitud de los mismos por escrito al autor (Andersen).
Se informó que el porcentaje de participación (la proporción de los pacientes elegibles que participaron en la investigación) fue superior al 80% en 5 estudios clínicos (Montesinos, Faxelid, Peterman, Ellison, Levy). Dicho porcentaje fue inferior al 80% en 2 estudios clínicos (Solomon, Landis), y no se obtuvo información sobre el mismo en los estudios clínicos restantes.
| RESULTADOS |
Comparación 1. Comparación de estrategias de derivación de pacientes, del prestador y por contrato:
Siete estudios clínicos compararon las estrategias de derivación de pacientes, del prestador y por contrato. En primer lugar, comparamos la efectividad relativa de las estrategias de derivación del prestador, de pacientes y por contrato en función del porcentaje de obtención de parejas por paciente índice. (Como se mencionó anteriormente, la obtención de la información que pueden brindar las personas infectadas sobre sus parejas, mediante la aplicación de diversas estrategias de obtención de datos, constituye un requisito esencial para la realización del proceso de notificación a las parejas. Aquí utilizamos la expresión "obtención de parejas" para referirnos a las parejas sobre las cuales los pacientes índice brindaron información a los trabajadores sanitarios.) En dos estudios realizados sobre pacientes con uretritis no gonocócica y gonorrea respectivamente (Katz 1988, Cleveland), los pacientes que recibieron intervenciones por derivación por pacientes obtuvieron significativamente más parejas que aquéllos que recibieron intervenciones de derivación por contrato o del prestador. En el primer estudio (Katz 1988), debería aplicarse la estrategia de derivación por pacientes, en lugar de la derivación del prestador, para 2,8 pacientes índice (intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,8; 5,9) a fin de obtener una pareja adicional, y en el segundo debería aplicarse la misma estrategia, en lugar de la derivación por contrato, para 2,5 pacientes índice (1,7; 4,8) a fin de obtener una pareja adicional.
En el caso de las personas con sífilis, un estudio clínico que incluyó a 1966 participantes (Peterman 1997) comparó dos métodos de derivación por pacientes entre sí y con la derivación por contrato. Los pacientes para los cuales se aplicó la estrategia de derivación del prestador con prueba de campo (el trabajador de la salud que notifica a la pareja tiene la opción de extraer sangre en el campo si parece improbable que la pareja se presente en la clínica para un análisis de sífilis) obtuvieron una mayor cantidad de parejas que aquéllos para los cuales se aplicó la estrategia de derivación por contrato (NNT = 2 (1,3; 4,8)). La derivación por contrato fue más efectiva para obtener parejas que la derivación por pacientes sin prueba de campo (NNT = -0,46 (-0,51; -0,41).
En los otros 4 estudios que comparaban las estrategias de derivación por pacientes, del prestador y por contrato, no hubo evidencia de que alguna de las estrategias fuera más efectiva para obtener parejas por medio de los pacientes índice. Probablemente este hecho se deba a que las intervenciones tendieron a centrarse en los métodos eficaces de notificación y evaluación médica de las parejas, y no en los métodos necesarios para inducir a los pacientes índice a brindar información sobre sus parejas.
Cuando se comparó la obtención de parejas en todos los estudios, los porcentajes por paciente índice oscilaron entre 0,75 y 6,9. No podemos determinar si las diferencias en los porcentajes de todos los estudios responden a las distintas poblaciones estudiadas (con diferencias en los porcentajes de cambio de parejas sexuales o diferencias culturales en lo que respecta a la admisión de múltiples parejas) o a los distintos "períodos de entrevista" de los centros de salud para las diversas enfermedades de transmisión sexual, o bien constituyen un indicador del nivel de eficacia de las respectivas estrategias de notificación a la pareja para la obtención de parejas
A continuación, comparamos la eficacia relativa de la derivación de pacientes, del prestador y por contrato en cuanto a la notificación, el examen médico y el tratamiento de las parejas:
-Un estudio clínico realizado sobre pacientes con VIH (Landis) informó que la posibilidad de que los pacientes índice eligieran la estrategia de derivación aplicada (de pacientes o del prestador) produjo un aumento en el número de parejas notificadas (2 por paciente índice), en relación con la aplicación de la estrategia de derivación de pacientes (0,29 por paciente índice). En el grupo al que se le ofreció la posibilidad de elección se registró un mayor número de parejas con un diagnóstico de VIH positivo (0,23 comparado con 0,03 por paciente índice). El porcentaje de participación en este estudio fue del 46%, y los participantes reflejan un grupo selecto de pacientes VIH positivos, que incluyó un mayor porcentaje de pacientes de sexo femenino y de raza negra, así como un mayor número de personas cuyas pruebas fueron realizadas en forma confidencial en lugar de anónima, en relación con los grupos de las personas que se rehusaron a participar, que no eran elegibles o que no estaban disponibles. Se registró una mayor proporción de homosexuales y bisexuales entre los participantes de sexo masculino.
-Un estudio clínico sobre pacientes con uretritis no gonocócica (Katz) concluyó que la derivación del prestador, comparada con cualquiera de las dos estrategias de derivación por pacientes, dio como resultado un mayor número de parejas que recibieron tratamiento (0,72 comparado con 0,18 por paciente índice). No obstante, las estrategias de derivación por pacientes dieron como resultado la obtención de un mayor número de parejas. La derivación del prestador también generó un mayor porcentaje de aislamiento entre las parejas con clamidia sobre las que se obtuvo información (0,09 comparado con 0,03 por paciente índice).
-Los dos estudios clínicos realizados sobre pacientes con gonorrea (Cleveland, Potterat) compararon la derivación por pacientes con la derivación por contrato. El primero (Cleveland) informó que la derivación por contrato dio como resultado un mayor número de parejas que se presentaron para recibir atención (0,62 comparado con 0,31 por paciente índice) y de parejas diagnosticadas positivas (0,37 comparado con 0,25). No obstante, la derivación por pacientes fue más efectiva para la obtención de parejas. El otro estudio (Potterat) no halló diferencias significativas en el número de parejas que se presentaron para un control y que fueron diagnosticadas positivas o recibieron tratamiento. Sin embargo, con la estrategia de derivación por contrato, hubo una mayor proporción de parejas que se presentaron en el centro de salud: 1,27 comparado con 1,15.
-En pacientes con sífilis un estudio clínico amplio realizado sobre 1966 participantes (Peterman), que comparó dos estrategias de derivación de pacientes con la derivación por contrato, no halló diferencias significativas entre las estrategias en términos de porcentaje de parejas localizadas, examinadas, diagnosticadas positivas y tratadas. No obstante, se registraron diferencias entre las 3 estrategias en cuanto al porcentaje de obtención de parejas. Los investigadores hallaron evidencia de "contaminación", dado que algunos de los pacientes que habían sido asignados al grupo de derivación por contrato recibieron una de las intervenciones de derivación del prestador. Además, especularon sobre la subversión del programa de aleatorización. Estos problemas pueden explicar la ausencia de un efecto. Sin embargo, además de los problemas mencionados, las 3 estrategias evaluadas no fueron demasiado diferentes (por ejemplo, con la derivación por contrato, sólo se asignó 2 días a los pacientes índice antes de que los especialistas en intervención buscaran a sus parejas).
-En cuanto a las personas con alguna enfermedad de transmisión sexual, Faxelid (1996) comunicó que los pacientes índice masculinos de Zambia a quienes se les había ofrecido la posibilidad de elegir la estrategia aplicada (derivación por pacientes o del prestador), además de recibir orientación y fichas de contacto, informaron que se pudo notificar a un mayor número de parejas. (1,8 parejas por paciente índice fueron notificados en el grupo que recibió orientación y fichas, comparado con 1,3 en el grupo de derivación por pacientes sin orientación ni fichas.) La elección entre las estrategias de derivación por pacientes y del prestador, orientación y fichas de contacto debería ofrecerse a 2 pacientes índice (IC 95% 1,3; 4,8) por cada pareja que debe recibir la correspondiente notificación. Otro de los resultados registrados fue un mayor número de parejas que se presentaron en el centro de salud para un control (1,8 comparado con 1,2 por paciente índice; NNT = 1,7 [1,2; 3,1]) según lo informado por los pacientes índice. Sin embargo, no se llevó a cabo ningún tipo de verificación de los informes de los pacientes índice; por lo tanto, estas diferencias pueden reflejar un sesgo de información. No fue posible clasificar los efectos de las diferentes partes de la intervención (elección de las estrategias de derivación por pacientes o del prestador, orientación y fichas de contacto), y se desconoce qué parte fue responsable del aumento de la cantidad de informes sobre las parejas que se presentaron para un control. No hubo diferencias entre los grupos de comparación constituidos por pacientes índice de sexo femenino, aunque los autores especulan que su estudio no reunió las condiciones necesarias para evaluar las posibles diferencias. (No se incluyó el cálculo del tamaño muestral.) Se registró un mayor porcentaje de riñas domésticas entre los hombres del grupo al que se le ofreció la posibilidad de elegir la estrategia de derivación aplicada (de pacientes o del prestador), orientación y fichas de contacto, en relación con los hombres del grupo de derivación por pacientes sin orientación ni fichas de contacto. El 27% de los hombres del primer grupo informó acerca de riñas domésticas, versus el 11% de los hombres del segundo grupo, y no se registraron diferencias entre las mujeres a las que se les ofreció la posibilidad de elección (11% en ambos grupos).
Los resultados de los 2 estudios sugieren que la derivación por pacientes puede resultar más eficaz en cuanto a la obtención de parejas (Katz y Cleveland). Sin embargo, este hecho no se tradujo en beneficios importantes para la práctica, ya que el porcentaje de parejas que se presentaron para un control no aumentó como consecuencia del mayor número de parejas obtenidas. En el estudio en el que la derivación del prestador generó un aumento en la obtención de parejas (Peterman) tampoco aumentó el número de parejas que se sometieron a un examen médico.
Además del estudio realizado en Zambia (Faxelid), ningún estudio brindó información alguna sobre efectos perjudiciales. Sólo un estudio sobre pacientes VIH positivos (Levy) informó las preferencias de éstos con respecto a la derivación por pacientes y del prestador. En el grupo de pacientes índice a quienes se asignó aleatoriamente la posibilidad de elegir una de las dos estrategias, se registró una mayor preferencia por la derivación del prestador, con un 82% de pacientes que la eligió para al menos una pareja. De todas las parejas obtenidas por paciente índice en este grupo, el 71% fue notificado por los prestadores como consecuencia de las preferencias de los pacientes índice.
Las Figuras 1- 3 (publicadas por razones técnicas en httt://www.sahealthinfo.org/Modules/Evidence-based/review/review.htm) ilustran los resultados de 5 estudios clínicos que comparan la estrategia de derivación por pacientes con la de derivación del prestador, la posibilidad de elegir una de las dos estrategias y la derivación por contrato. Dichos gráficos demuestran que las estrategias de derivación por pacientes fueron sistemáticamente más efectivas (en todos los estudios y para todas las enfermedades de transmisión sexual) en cuanto a la obtención de parejas por medio de los pacientes índice. Sin embargo, este resultado no se tradujo en beneficios importantes para la práctica. Las estrategias de derivación por pacientes fueron sistemáticamente menos efectivas para asegurar que las parejas fueran notificadas y se presentaran en los centros de salud a fin de someterse a un examen médico y recibir el tratamiento adecuado. Además, dichas estrategias fueron, generalmente, menos efectivas en cuanto a la identificación de las parejas diagnosticadas positivas para la enfermedad de transmisión sexual en cuestión.
La Figura 4 muestra los resultados de la comparación de la derivación por contrato con 2 estrategias de derivación del prestador entre pacientes con sífilis. Dicho gráfico demuestra que hubo muy pocas diferencias en cuanto a la efectividad de las respectivas estrategias (que tampoco fueron muy diferentes entre sí), excepto, inexplicablemente, en la medición del número de parejas obtenidas.
Comparación 2. Comparación de distintas estrategias de derivación de pacientes:
Siete estudios compararon distintas estrategias para aumentar la eficacia de la derivación de pacientes.
Cuando se comparó la eficacia relativa de las distintas estrategias de derivación de pacientes, en relación con el porcentaje de obtención de parejas por paciente índice, se obtuvieron los siguientes resultados:
-Un estudio sobre pacientes con uretritis no gonocócica (Katz) halló que la derivación por pacientes con educación sanitaria a cargo de un enfermero, y sin datos de identificación de las parejas, dio como resultado un mayor número de parejas obtenidas que la derivación por pacientes con un especialista en intervención de la enfermedad, a cargo de la obtención de los nombres de las parejas (1,16 comparado con 0,75 por paciente índice).
-Otro estudio realizado sobre pacientes con alguna enfermedad de transmisión sexual (Ellison) halló que los pacientes del grupo al que sólo se le brindó educación sanitaria, al igual que los pacientes del grupo al que se le brindó educación sanitaria y orientación, obtuvieron más parejas que los pacientes del grupo control (1,28 comparado con 1,04; 1,64 comparado con 1,04 respectivamente).
No hubo otras diferencias en el porcentaje de obtención de parejas entre las estrategias comparadas en los estudios clínicos. El porcentaje de obtención de parejas por paciente índice registrado en los diferentes estudios clínicos osciló entre 0,75 y 3,3.
Al comparar la efectividad relativa de las diferentes estrategias de derivación de pacientes en cuanto a la notificación, el examen médico y el tratamiento de las parejas, observamos que:
-Tres estudios compararon distintas estrategias de derivación de pacientes entre pacientes con gonorrea. Compararon la educación sanitaria mediante el uso de folletos educativos con atención estándar (Cleveland), un vídeo educativo con atención estándar (Solomon 1998) y llamadas telefónicas recordatorias con modestos incentivos financieros ($3 en 1990) para el paciente índice y su pareja (Montesinos 1990). Ninguno de estos estudios halló diferencias significativas en el número de parejas obtenidas o que se presentaron para someterse a un examen médico o tratamiento. Debido a las deficiencias metodológicas de dos de los estudios (Solomon 1988, Montesinos 1990), no se obtuvo suficiente evidencia para realizar conclusiones precisas en cuanto a los efectos de los vídeos educativos y las llamadas telefónicas recordatorias en relación con los incentivos. El estudio que evaluó el uso del vídeo educativo (Solomon 1988), consideró al número de fichas de contacto devueltas como resultado principal, dato que generalmente no es un indicador aproximado preciso de la cantidad de parejas que se presentaron para un control. En otro estudio clínico que se incluye en esta revisión, Potterat y colaboradores demostraron que la devolución de fichas de contacto constituye un indicador aproximado poco preciso del número de parejas que se presentaron para someterse a un examen médico. De las 198 parejas de quienes se obtuvieron los nombres, el 54% se presentó para someterse a un examen médico; sin embargo, si los investigadores se hubieran basado en la devolución de fichas, habrían concluido que sólo el 7% se había presentado para el examen. (Sólo uno de los demás estudios clínicos que se incluyen en esta revisión consideró al número de fichas de contacto devueltas como indicador del tratamiento de las parejas [Ellison et al].) El estudio que comparó las llamadas telefónicas recordatorias con los incentivos (Montesinos 1990) sólo incluyó a 38 participantes, y no hubo indicación de que se hubiera determinado el tamaño muestral antes de realizar el estudio. (De hecho, sólo dos de los estudios que se incluyen en esta revisión brindaron datos de los cálculos del tamaño muestral [Ellison et al y Peterman et al, 1997]). Además, los resultados de este estudio sólo pueden aplicarse a los estudiantes universitarios cuyas parejas sexuales concurren a la misma universidad. Las comparaciones de los costos incluidos en dos de estos estudios demostraron que el costo por pareja identificada con cultivo positivo fue el mismo en los casos en que se ofreció educación sanitaria mediante el uso de folletos educativos y en los casos en que se brindó atención estándar (Cleveland), y que los incentivos tuvieron un costo por pareja localizada tres veces superior al de las llamadas telefónicas recordatorias (Montesinos 1990).
-Un estudio realizado sobre pacientes con uretritis no gonocócica (Katz) no halló diferencias entre la derivación de pacientes con educación sanitaria a cargo de un enfermero y cartas de derivación, sin obtener nombres ni datos de identificación de las parejas, y la derivación de pacientes con un especialista en intervención de la enfermedad, con la obtención de los nombres de las parejas, pero sin otros datos de identificación.
-En un estudio realizado en Sudáfrica sobre pacientes con alguna ETS (Ellison), en el cual la educación sanitaria se complementó con una sesión de orientación de entre 20 y 30 minutos, el porcentaje de parejas tratadas aumentó de manera significativa, de 0,18 a 0,25 por paciente índice. En este estudio, ni la educación sanitaria ni la orientación individual produjeron un aumento de la proporción de parejas que recibieron tratamiento. La Figura 5 muestra los efectos de la educación sanitaria a cargo de un enfermero y/o 20 a 30 minutos de orientación por parte de un trabajador lego, comparados con la atención estándar de pacientes con cualquier enfermedad de transmisión sexual.
-Como se mencionó anteriormente en "Comparación Uno", Faxelid (1996) observó que la posibilidad de que los pacientes índice masculinos de Zambia pudieran elegir la estrategia de derivación aplicada (de pacientes o del prestador), así como la orientación y las fichas de contacto, dieron como resultado un aumento del número de parejas que fueron notificadas y se presentaron en el centro de salud para un control, según lo informado por los pacientes índice. Sin embargo, no fue posible determinar si el efecto observado estuvo relacionado con la orientación y las fichas de contacto o con la elección entre la derivación por pacientes y del prestador (o ambas).
-Un estudio clínico que incluyó a un número reducido de pacientes, realizado sobre mujeres con clamidia que se sometieron a prácticas privadas en Dinamarca (Andersen), comparó dos estrategias para realizar una prueba de detección de clamidia a parejas masculinas. En la primera estrategia, las pacientes índice femeninas suministraron a sus parejas un sobre que contenía un recipiente estéril e información sobre el método de obtención de una muestra de orina en el hogar y su envío al laboratorio en un sobre prepago para su posterior análisis. En la segunda estrategia, las pacientes índice femeninas suministraron a sus parejas un sobre que contenía una solicitud para que consultaran a un médico, un formulario de notificación y un sobre prepago para ser entregado al médico y enviar el hisopado uretral al laboratorio. La estrategia del análisis de orina produjo un aumento del número de parejas a quienes se les realizó una prueba de detección de clamidia en el laboratorio (0,98 comparado con 0,37 por paciente índice con la estrategia del análisis del hisopado uretral). Aproximadamente 2 pacientes índice no necesitarían recibir intervención (análisis de orina) para que una pareja adicional envíe una muestra para su análisis (NNT = 1,6; [1,1; 3,6]). Sin embargo, no hubo diferencia en el número de muestras diagnosticadas positivas, aunque es posible que el estudio no haya tenido la precisión estadística necesaria para reflejar las posibles diferencias (no se incluyó el cálculo del tamaño muestral). Los autores de este estudio no pudieron determinar si finalmente se trató un mayor número de parejas en el grupo de intervención; por lo tanto, aún se desconocen los beneficios que dicha intervención puede aportar a la práctica.
Ninguno de estos estudios, con excepción del que fue realizado en Zambia, evaluó los daños ni las preferencias del paciente.
| DISCUSIÓN |
La revisión sistemática de las publicaciones disponibles para determinar cuáles son las estrategias de notificación a la pareja más efectivas constituye un importante desafío. En primer lugar, a pesar de la extensa bibliografía disponible sobre estrategias de notificación a la pareja para las enfermedades de transmisión sexual, se han realizado pocos estudios clínicos aleatorizados controlados en relación con este tema. En segundo lugar, las deficiencias metodológicas de los estudios, que a pesar de que muchos de los cuales cumplieron con nuestros criterios de calidad, no permiten formular conclusiones precisas. En cada estudio, la validez de los resultados se vio amenazada por diversos factores. En tercer lugar, la variabilidad de los diseños de los estudios, aun en las mismas categorías (por ejemplo, la derivación del prestador), y las diferencias de las enfermedades evaluadas complican en gran medida la identificación de las estrategias que son efectivas y de aquéllas que no lo son. Por último, si bien la mayoría de los estudios se realizó en Estados Unidos, algunos estudios se realizaron en otros países, entre los que se contaron dos estudios realizados en países en vías de desarrollo. Por lo tanto, existen aspectos culturales que pudieron ejercer una influencia sobre los resultados, y resulta peligroso establecer una comparación de los hallazgos de los estudios.
La notificación a la pareja puede afectar a cualquiera de los dos resultados, es decir, la prevención de la morbilidad en las parejas notificadas o la prevención de la transmisión a otras parejas. Existen diversas opiniones sobre el procedimiento más eficaz en cuanto a la identificación y el tratamiento de las parejas que tienen una infección detectable o de aquéllas cuya infección no es detectable. Sin embargo, probablemente resulte más conveniente identificar a las parejas infectadas, dado que estos individuos han contraído la infección a través del paciente índice (y corren mayor riesgo de morbilidad o de transmitir la infección a otras personas) o bien transmitieron la infección al caso índice (cuando se trata de parejas sexuales de alto riesgo, responsables de la transmisión). Pocos estudios evaluaron la proporción de parejas infectadas. En cambio, la mayoría de los estudios se basó en resultados indirectos, como las parejas que se presentaron en el centro de salud para someterse a un examen médico o los informes de los pacientes índice sobre las parejas que se presentaron. En consecuencia, no podemos conocer con mayor precisión los beneficios de la notificación a la pareja.
También existen daños potenciales en relación con esta estrategia. Sin embargo, ni los estudios incluidos en esta revisión ni los demás estudios se han encargado de investigar este tema en profundidad. Sólo dos de nuestros estudios investigaron los daños producidos como consecuencia de la aplicación de las distintas estrategias de notificación a la pareja, y uno no ha informado resultados (Levy 1998). Faxelid y colaboradores informaron que el 27% de los hombres de Lusaka infectados por una enfermedad de transmisión sexual, que habían podido elegir la estrategia de derivación (de pacientes o del prestador) y habían recibido orientación y fichas de contacto, informaron sobre riñas domésticas, versus el 11% de los hombres que sólo recibieron derivación por pacientes. No se presentaron diferencias entre las mujeres que pudieron realizar la misma elección (11% en ambos grupos). Moniez y colaboradores observaron, en un estudio piloto (Moniez 1997), que la derivación del prestador no fue una estrategia aceptable en la región de Sudáfrica en que se llevó a cabo el estudio, dado que los pacientes temían que este procedimiento produjera violencia. Asimismo, los estudios descriptivos realizados sobre pacientes índice con VIH en países industrializados hallaron porcentajes muy bajos de comunicación sobre el estado de VIH a las parejas sexuales (Stein et al 1998), aun después de varias sesiones de orientación para los pacientes índice sobre este tema y el ofrecimiento de un plazo de seis meses para que los pacientes informaran sobre su enfermedad (Perry et al, 1994). La renuencia a notificar a las parejas sobre la enfermedad sugiere que existe un gran temor con respecto a las posibles consecuencias de la revelación. Estos daños deben ser investigados con mayor profundidad.
Derivación del prestador versus derivación por contrato versus derivación de pacientes versus elección:
No se dispone de evidencia considerable o uniforme sobre los efectos relativos de la derivación de pacientes, del prestador o por contrato, ni de la elección de la estrategia por parte del paciente. Muchos pacientes índice, especialmente cuando se trata del VIH, prefieren la derivación del prestador, dado que en esta estrategia la identidad del paciente índice no se revela a la pareja (Levy 1998). La derivación por pacientes implica costos de servicio más bajos, y en algunas circunstancias puede ser más efectiva. Ante la ausencia de evidencia convincente, quizás el procedimiento más adecuado y efectivo, según la evidencia presentada por algunos estudios (Landis 1992, Faxelid 1996), sea ofrecer a los pacientes la posibilidad de elección. Sin embargo, esta estrategia puede presentar riesgos (Faxelid et al, 1996).
Educación del paciente y orientación y capacitación para el prestador:
La educación del paciente y la orientación y la capacitación para el prestador pueden ser estrategias importantes para mejorar la notificación a la pareja y evitar la violencia en el hogar. Sin embargo, no se dispone de evidencia contundente para orientar las decisiones sobre los métodos más efectivos de educación del paciente y orientación y capacitación para el prestador. No encontramos ningún estudio que evaluara la capacitación para el prestador. Uno de los cuatro estudios que investigaron las distintas estrategias de educación sanitaria y orientación se encargó de evaluar una presentación audiovisual, pero no pudo aportar la evidencia necesaria debido a deficiencias metodológicas (Solomon 1988). Otro estudio, que evaluó el uso de un folleto educativo, no demostró ningún efecto. Un tercer estudio (Ellison) observó que, al brindar educación sanitaria verbal y un alto grado de orientación centrada en el paciente, se produjo un aumento leve, aunque significativo, en el porcentaje de parejas tratadas. Otro (Faxelid 1996), que evaluó el efecto de la orientación y de las fichas de contacto junto con la elección entre la derivación por pacientes y del prestador, sólo demostró un efecto sobre los informes de los pacientes índice con relación a las parejas que visitaron un centro de salud. Es necesario evaluar las estrategias innovadoras que combinan la capacitación del prestador y la educación del paciente y que se basan en una evaluación de las barreras que impiden lograr los cambios de conducta deseados. Posiblemente, estas intervenciones sólo produzcan efectos moderados. El diseño de la evaluación debe ser riguroso para que no haya riesgo de sesgo, cuyos efectos pueden ser iguales o superiores a los efectos esperados.
VIH/SIDA:
Sólo dos estudios evaluaron las estrategias de notificación a la pareja en relación con el VIH/SIDA (Landis 1992, Levy 1998). Estos estudios ofrecen evidencia de que la posibilidad de que los pacientes índice elijan la estrategia de derivación aplicada (de pacientes y del prestador) puede producir mejores resultados que la derivación por pacientes, y esta evidencia está respaldada por otro estudio realizado en un país en vías de desarrollo, que incluyó a todas las enfermedades de transmisión sexual (Faxelid 1996). Sin embargo, las intervenciones relacionadas con la notificación a la pareja para los casos de VIH requieren un análisis especial. Uno de los objetivos de estas intervenciones debe ser un cambio de conducta a largo plazo, y, por lo tanto, es posible que deban incluir un programa adecuado de apoyo a largo plazo para que se produzca dicho cambio. Otro objetivo es la disponibilidad de tratamientos efectivos, como, por ejemplo, los que previenen la transmisión vertical. Las evaluaciones de las estrategias de notificación al compañero en relación con el VIH deben tratar estas cuestiones, al igual que los costos y los potenciales efectos perjudiciales, como la violencia en el hogar, para garantizar que la notificación a la pareja produzca más efectos positivos que negativos y que los escasos recursos disponibles se utilicen de manera eficaz.
Países en vías de desarrollo:
Sólo dos estudios se realizaron en países en vías de desarrollo (Faxelid 1996, Ellison). La realización de evaluaciones rigurosas es un requisito más importante en estos países que en los países más ricos, para asegurar que los escasos recursos disponibles se utilicen de manera eficaz y eficiente. Para lograrlo se necesita el trabajo conjunto de los agentes directamente involucrados y los investigadores. Por un lado, los responsables del diseño de políticas, los prestadores de servicios de salud y los grupos de consumidores deben participar en las evaluaciones para garantizar que éstas sean coherentes con las políticas y puedan ser implementadas. Por otro lado, los investigadores deben garantizar que las evaluaciones que se están llevando a cabo puedan arrojar resultados tanto válidos como relevantes. Dadas las severas limitaciones en cuanto a los recursos y la capacitación de los profesionales de la salud en los países en vías de desarrollo, un aspecto particularmente importante que debe investigarse es el empleo de trabajadores sanitarios legos (Levy 1998, Ellison).
| CONCLUSIONES DE LOS AUTORES |
El principal hallazgo de esta revisión es la evidencia moderadamente sólida de que: 1. la derivación del prestador únicamente, o la elección entre la derivación del prestador y de pacientes, comparadas con la aplicación de la estrategia de derivación de pacientes para pacientes con VIH o cualquier ETS, aumentan el porcentaje de parejas que se presentan para un examen médico (Landis 1992, Faxelid 1996, Katz 1988); 2. la derivación por contrato, comparada con la derivación de pacientes para pacientes con gonorrea, da como resultado un mayor número de parejas que se presentan para un examen médico (Potterat 1977, Cleveland); 3. la educación sanitaria verbal por parte de un enfermero junto con la orientación centrada en el paciente por parte de los trabajadores legos, comparados con la atención estándar de los pacientes con alguna ETS, genera un aumento en el porcentaje de parejas tratadas (Ellison).
Es necesario evaluar las intervenciones que combinan la capacitación del prestador con la educación del paciente y realizar evaluaciones en los países en vías de desarrollo. Los estudios clínicos que se realicen en el futuro deberán analizar si las estrategias de notificación a la pareja que se evalúan tienen un impacto sobre la tasa de reinfección del paciente índice, los cambios de conducta de los pacientes índice o las parejas, particularmente en los casos de VIH, y la incidencia de las enfermedades de transmisión sexual. Además, deberán considerar la posibilidad de medir la eficacia de las estrategias para tratar a los "transmisores de alto riesgo" en oposición a las parejas monógamas. Es necesario evaluar la aceptabilidad de las distintas estrategias de notificación a los pacientes índice y a las parejas, al igual que los costos, y medir y comparar los daños potenciales de la notificación a la pareja.
| AGRADECIMIENTOS |
Quisiéramos agradecer a Rabiatu Abdullah por su colaboración en esta revisión y por revisar los resúmenes y desarrollar el formulario de extracción de datos. También queremos expresar nuestro agradecimiento a Elizabeth Pienaar y Gail Kennedy por su ayuda en la búsqueda de estudios clínicos.
El Consejo de Investigación Médica (Medical Research Council) y el Departamento de Salud Pública (Public Health Department) de University of Cape Town apoyaron y financiaron esta revisión.
| POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS |
No se tiene conocimiento de ningún conflicto de interés.
| TABLAS |
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| TABLAS ADICIONALES |
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| REFERENCIAS |
| CARÁTULA |
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| FUENTES DE FINANCIACIÓN |
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| Palabras clave |
Mesh check words: Humans
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.