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Intervenciones conductuales y cognitivas con o sin otros tratamientos para el tratamiento de la encopresis en niños

Brazzelli M, Griffiths P
Fecha de la modificación más reciente: 31 de enero de 2006
Fecha de la modificación significativa más reciente: 22 de febrero de 2006

Esta revisión debería citarse como: Brazzelli M, Griffiths P. Intervenciones conductuales y cognitivas con o sin otros tratamientos para el tratamiento de la encopresis en niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La encopresis es un trastorno frecuente y potencialmente angustiante de la niñez.

Objetivos

Evaluar los efectos de diferentes intervenciones conductuales y cognitivas para el tratamiento de la encopresis en niños.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Incontinencia (Cochrane Incontinence Group) (búsqueda: 1 de febrero de 2006).

Criterios de selección

Ensayos aleatorios y cuasialeatorios de las intervenciones conductuales y cognitivas con o sin otros tratamientos para el manejo de la encopresis en niños.

Recopilación y análisis de datos

Los revisores seleccionaron los estudios a partir de la literatura, evaluaron la calidad de los mismos y extrajeron los datos. Los datos se combinaron en un metanálisis cuando fue apropiado.

Resultados principales

Dieciocho ensayos aleatorios con un total de 1168 niños cumplieron los criterios de inclusión. El tamaño de las muestras por lo general fue pequeño. Todos los estudios excepto uno investigaron niños con encopresis funcional. Las intervenciones variaron entre los ensayos y los ensayos que evaluaron las mismas comparaciones compartieron pocos resultados.

Los resultados combinados de nueve ensayos mostraron tasas más altas y no más bajas de síntomas persistentes de encopresis hasta los 12 meses cuando la biorretroalimentación se agregó al tratamiento convencional (OR 1,11; IC del 95%: 0,78 a 1,58). Este resultado fue consistente con el de dos ensayos con un seguimiento más prolongado (OR 1,31; IC del 95%: 0,80 a 2,15). En un ensayo, la adición de manometría anorrectal al tratamiento convencional no resultó en tasas de éxito más altas en los niños con constipación crónica (OR 1,40; IC del 95%: 0,72 a 2,73; a los 24 meses).

En un ensayo pequeño, la adición de modificación conductual al tratamiento con laxantes se asoció con una reducción significativa de los episodios de encopresis de los niños en la evaluación a los tres meses (OR 0,14; IC del 95%: 0,04 a 0,51) y a los 12 meses (OR 0,20; IC del 95%: 0,06 a 0,65).

Conclusiones de los autores

No existen pruebas acerca de que el entrenamiento con biorretroalimentación agrega beneficios al tratamiento convencional en el tratamiento de la encopresis funcional en niños. No hubo suficientes pruebas para evaluar los efectos de la biorretroalimentación para el tratamiento de la encopresis orgánica. Existen algunas pruebas de que las intervenciones conductuales más el tratamiento con laxantes, en lugar del tratamiento con laxantes solo mejora la continencia en los niños con encopresis funcional asociada a constipación.

Esta revisión debería citarse como:
Brazzelli M, Griffiths P Intervenciones conductuales y cognitivas con o sin otros tratamientos para el tratamiento de la encopresis en niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Intervenciones conductuales para el tratamiento de la encopresis en niños

Los niños con "encopresis" no pueden controlar sus evacuaciones intestinales y, por lo tanto, ensucian su ropa interior. A veces, las personas utilizan la palabra "ensuciado" para significar lo mismo. La encopresis puede ser causada por problemas físicos o psicológicos. El término "encopresis orgánica" se utiliza cuando la encopresis se debe a un daño o anomalía física mientras que el término "encopresis funcional" se utiliza cuando la encopresis es causada por factores no orgánicos/psicológicos. Las intervenciones conductuales (control de esfínteres, recompensas) se utilizan para reducir la ansiedad de los niños y para restaurar los hábitos intestinales normales. La biorretroalimentación es una técnica que puede utilizarse para enseñar a los niños a controlar los músculos del recto.

Esta revisión identificó 18 estudios con un total de 1168 niños. Los enfoques conductuales cuando se utilizan junto con el tratamiento con laxantes pueden mejorar la continencia en los niños con encopresis no orgánica e constipación, mientras que la biorretroalimentación no adiciona beneficios a largo plazo. Los niños en quienes se probó la biorretroalimentación no siempre se evaluaron de antemano para la idoneidad del tratamiento.

No hubo suficientes pruebas para evaluar los efectos de la biorretroalimentación en los niños con encopresis orgánica.


ANTECEDENTES

La encopresis en niños se define como la pérdida de heces, sólidas o líquidas, del intestino en lugares inapropiados en un momento indeseable. Puede ser consecuencia de anormalidades físicas (malformaciones congénitas, déficits neurológicos adquiridos, defectos postquirúrgicos) o trastornos emocionales y psicológicos. El término "encopresis" (de "kopros", heces en griego) fue introducido inicialmente por Weissenberg (Weissenberg 1926) para describir la encopresis funcional (psicológica) mientras que el término incontinencia fecal se reservó para afecciones orgánicas (fisiológicas). Sin embargo, últimamente se ha utilizado para indicar cualquier forma de ensuciado (Levine 1982). Aunque aún debe acordarse una definición universalmente aceptada, la encopresis se describe en general como la expulsión repetida de las heces, ya sea involuntaria o intencional, en lugares inapropiados (p.ej., ropa, piso) en un niño de por los menos cuatro años de edad (o nivel de desarrollo equivalente) (DSM-IV 1994). El Consensus on Childhood Constipation Terminology (PACCT) Group de París sugirió recientemente que el término "incontinencias fecal" debe ser adoptado en lugar de los términos "encopresis" y "ensuciado" (PACCT Group 2005). Los términos "incontinencia fecal", "encopresis" y "ensuciado" se utilizarán aquí como sinónimos para implicar el paso no deseado de materia fecal independientemente de las diferencias sutiles en su significado propuesto por algunos autores de los ensayos.

La incontinencia fecal se puede subdividir en: i) encopresis orgánica, causada por daño neurológico, anormalidades del esfínter y otras causas orgánicas; y ii) encopresis funcional, que incluye encopresis asociada con constipación y encopresis no retentiva.

En la mayoría de los casos, la encopresis se presenta como resultado de constipación o retención fecal, a menudo potenciada por un estado fóbico y se manifiesta como ensuciado o manchado excesivo. La constipación o retención fecal pueden surgir de causas orgánicas como la enfermedad de Hirschsprung, los síndromes de malabsorción, el hipotiroidismo, la hipercalcemia, la diabetes insípida o enfermedades neurológicas. Sin embargo, la mayoría de los trastornos retentivos son funcionales sin causa evidente. Según los criterios del PACCT Group, la constipación crónica puede definirse como la aparición de dos o más de los siguientes eventos durante las últimas ocho semanas: menos de tres evacuaciones intestinales por semana; más de un episodio de encopresis por semana; heces grandes en el recto o palpables en el abdomen; paso de heces grandes o irregulares (a veces exacerbado por una fisura anal: un desgarro o rotura pequeña en el margen anorrectal); postura retentiva, comportamiento de retención y defecación dolorosa (PACCT Group 2005). Esta definición exhaustiva reemplaza la distinción entre la constipación funcional y retención fecal funcional que aún estaba presente en los criterios diagnósticos pediátricos de Rome II (Rasquin-Weber 1999).

Los niños que han desarrollado constipación crónica o retención fecal funcional a menudo no sienten la urgencia de ir al sanitario. Al retener las heces durante períodos prolongados, las mismas hacen que el recto se distienda y los nervios, que envían señales al cerebro se conviertan en insensibles y habituados. Cuando esto sucede los niños pueden "perder" heces blandas o líquidas en la ropa interior y sentir ganas de ir al sanitario sólo cuando el intestino grueso se torna sumamente extendido, a tal punto que sienten dolor y calambres. En algunos niños con constipación crónica, la frecuencia anormalmente baja de evacuación puede resultar en impactación y megacolon (el intestino grueso aumenta de tamaño porque se distiende continuamente). Finalmente, estos niños experimentarán el pasaje de heces muy grandes y duras y posteriormente dolor, que a su vez crea un círculo vicioso de dolor, que resulta en retención, constipación y dolor adicional, independientemente de si la evacuación final tiene lugar naturalmente o con la ayuda de laxantes. En ciertos casos inusuales, la constipación es provocada por la contracción atípica del esfínter anal externo mientras se produce el esfuerzo defecatorio en el sanitario. Esta enfermedad se conoce como disinergia del piso pelviano, anismus o contracción paradójica del esfínter. El PACCT Group recomienda que se utilice el término "disinergia del piso pelviano" en lugar de anismus.

La encopresis no retentiva, a menudo se observa como una manifestación del trastorno emocional en los niños en edad escolar. Los niños con trastornos no retentivos quizá nunca lograron el control de la función intestinal, en general debido a la ausencia de entrenamiento intestinal adecuado, apoyo familiar o lograron un período de al menos seis meses de control intestinal independiente que posteriormente perdieron. La pérdida del control a menudo es la reacción del niño a eventos estresantes (p.ej., medidas coercitivas hacia el control de esfínteres, discordia familiar, separación de padres, nacimiento de un hermano o antagonismo entre hermanos) o "fobia al sanitario" (p.ej., temor excesivo de defecar o utilizar el sanitario). El PACCT Group y los criterios diagnóstico pediátricos de Rome II acordaron la definición de encopresis funcional no retentiva como la defecación en los lugares y momentos inapropiados para la edad del niño y ante la falta de enfermedad inflamatoria y pruebas de constipación (PACCT Group 2005; Rasquin-Weber 1999).

La encopresis en sus diversas formas afecta aproximadamente al 1,5% de los niños en los países occidentales y es un problema clínico que impone considerables exigencias a la atención primaria y los servicios pediátricos (Bellman 1966, Levine 1983, Kelly 1996). Los incidentes de encopresis se producen con mayor frecuencia durante el día, a menudo por la tarde después de la escuela (Fielding 1988). A diferencia de la enuresis, la encopresis nocturna es poco frecuente, pero puede producirse de manera refleja en los casos caracterizados por la retención extrema durante el día, la constipación durante largas horas o por un fecaloma rectal de gran tamaño (Benninga 1996). Los niños se ven afectados de cuatro a cinco veces más que las niñas (Fritz 1982).

La encopresis funcional con o sin constipación en la niñez es una enfermedad difícil de tratar debido a la naturaleza compleja del problema y el nivel potencialmente alto de trastornos psicológicos que afecta no sólo a los niños sino también a sus familias.

Con las modificaciones dietéticas y los tratamientos médicos (principalmente enemas y laxantes, y en ocasiones la evacuación manual bajo anestésicos) se intenta ablandar las heces y vaciar el intestino para que la constipación no perpetúe un comportamiento "retentivo". Las intervenciones conductuales (control de esfínteres, programas de incentivos y recompensas, desensibilización de la fobia al sanitario y tratamiento ambiental), cognitivas (psicoterapia, terapia cognitiva y familiar) y educacionales se dirigen a disminuir el nivel de angustia y a desarrollar o restaurar los hábitos intestinales normales mediante el entrenamiento y la educación. El tratamiento de los niños con encopresis funcional asociada con constipación puede incluir una combinación de tratamientos médicos, modificaciones dietéticas e intervenciones conductuales (p.ej., uso de laxantes junto con control de esfínteres y asesoramiento dietético). El entrenamiento con biorretroalimentación (un procedimiento que permite que el tono muscular del esfínter anal externo se muestre en una pantalla o se presente como modulaciones sonoras) puede utilizarse con niños con encopresis funcional no retentiva o niños con encopresis asociada con constipación para enseñarles cómo contraer y relajar los músculos perianales para defecar de manera más eficiente (Kohlenberg 1973; Olness 1980). Aunque las intervenciones conductuales y cognitivas se utilizan frecuentemente para tratar niños con encopresis funcional, aún no se estableció la efectividad relativa de las diferentes opciones de tratamiento.

La encopresis funcional tiende a resolverse de forma espontánea en la adolescencia. Sin embargo, los tratamientos que se dirigen a acelerar el control intestinal voluntario están justificados en la medida en que proporcionen al niño en crecimiento patrones más adaptativos y socialmente aceptables de higiene personal y ayuden a evitar los posibles efectos adversos de la encopresis sobre el desarrollo de la movilidad y la personalidad. La proporción de niños cuyos problemas persisten en su vida adulta aún no se conoce, pero cabe destacar que los adultos que sufren megacolon a menudo se presentan con antecedentes de constipación y problemas intestinales desde la niñez.

Los niños cuya incontinencia fecal se debe a anormalidades físicas (p.ej., enfermedad de Hirschsprung, mielomeningocele, espina bífida, traumatismo de la médula espinal y ano imperforado) pueden requerir cirugía, pero debido a que aún pueden ser incontinentes después de la misma, los mismos podrían beneficiarse de intervenciones médicas y conductuales adicionales.

El objetivo de esta revisión es resumir sistemáticamente las pruebas de todos los ensayos controlados aleatorios pertinentes sobre los efectos de las terapias conductuales (incluido el entrenamiento con biorretroalimentación) y cognitivas con o sin otros tratamientos para el tratamiento de los trastornos de defecación en los niños para proporcionar las pruebas más adecuadas actualmente disponibles y en base a las mismas realizar recomendaciones para la práctica clínica.


OBJETIVOS

Determinar los efectos de las intervenciones conductuales y cognitivas para el tratamiento de los trastornos de defecación en niños. Se consideraron las siguientes comparaciones:

  • si una intervención particular conductual o cognitiva es más efectiva que ningún tratamiento o un procedimiento simulado para el tratamiento de los trastornos de defecación en niños;
  • si una combinación particular de intervenciones conductuales y cognitivas es más efectiva que otra combinación de las intervenciones para el tratamiento de los trastornos de defecación en niños;si una combinación de intervenciones conductuales y cognitivas es más efectiva que cada intervención sola para el tratamiento de los trastornos de defecación en niños y cuando este es el caso;
  • si una intervención particular conductual o cognitiva es más efectiva que otra intervención para el tratamiento de los trastornos de defecación en niños.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Todos los ensayos controlados aleatorios que compararon:

  • una única intervención conductual o cognitiva con otra intervención conductual o cognitiva;una combinación de las intervenciones conductuales y cognitivas con otra combinación de las intervenciones conductuales y cognitivas;
  • intervenciones conductuales y cognitivas con tratamiento convencional (p.ej., uso de laxantes junto con control de esfínteres y asesoramiento dietético);
  • intervenciones conductuales y cognitivas con otras intervenciones o ninguna intervención para el tratamiento de los trastornos de defecación en niños.
También se incluyeron los ensayos que utilizaron una estrategia cuasialeatoria (p.ej., asignación por fecha de nacimiento). Se excluyeron los ensayos clínicos controlados sin asignación al azar.

Los ensayos que evaluaron los efectos de las fibras dietéticas y la ingesta de líquido en el momento del tránsito colónico no se consideraron adecuados para la inclusión.

Tipos de participantes

Niños (según la definición de los autores de ensayos) con antecedentes de encopresis con y sin constipación.
La encopresis se define aquí como el control imperfecto de la defecación hasta el punto en que el trastorno es problemático para el niño y los cuidadores. Los términos "encopresis" y "ensuciado" se utilizan como sinónimos para la incontinencia, independientemente de la distinción que algunos autores realizan entre las causas funcionales y orgánicas de la misma, el vaciado rectal completo o incompleto o las heces formadas o no formadas.

El término "constipación" se utiliza para indicar la dificultad o el retraso en la evacuación de las heces (no es una descripción de la consistencia de las heces).

Los lactantes no se consideraron participantes adecuados.

Tipos de intervención

Se incluyeron todas las intervenciones descritas por los autores de los ensayos individuales como conductuales o cognitivas. Entre las intervenciones conductuales se esperaba incluir: programas de tratamiento de contingencias (programas de refuerzo e incentivos), métodos de desensibilización para la fobia al sanitario, imposición de rutinas para el uso del sanitario, biorretroalimentación y tratamiento ambiental. Entre las intervenciones no conductuales (es decir, educacionales y cognitivas) se esperaba incluir: instrucciones por parte de los padres sobre la función intestinal y la continencia, asesoramiento, psicoterapia, terapias cognitivas y familiares.

Tipos de medidas de resultado

1. Síntomas de los niños:

  • número de niños curados o con mejoría
  • número de evacuaciones intestinales voluntarias por semana
  • número de episodios de encopresis por semana
  • número de idas al sanitario por iniciativa propia
  • número de idas al sanitario por iniciativa de los padres
  • número de episodios de uso del sanitario por iniciativa propia por semana
  • tasa de mejoría en el estado de incontinencia (por medio de escalas de continencia)
  • dolor al defecar autoinformado
  • dolor al defecar calificado por los padres
  • uso complementario de medicación como laxantes, supositorios y enemas
2. Fisiología anorrectal:
  • presión anal en reposo
  • contracción anal máxima
  • límite sensorial
  • reflejo inhibitorio rectal
  • dinámica de defecación
  • prueba de retención de solución fisiológica
3. Medidas de nivel de salud:
  • medidas psicológicas (p.ej., Child Behavior Checklist (Lista de verificación de la conducta de niños), Achenbach 1987)
4. Economía sanitaria
  • implicaciones de recursos
recursos requeridos para proporcionar la intervención
consecuencias del recurso de la atención a largo plazo
  • costos de la intervención
costos de los recursos
costo sobre los servicios sanitarios
costo sobre los pacientes, las familias o los cuidadores
  • costo-efectividad de las intervenciones
costo por episodio de encopresis evitado
costo por unidad de beneficio / preferencia sanitaria (p.ej., costo por AVAC, Weinstein 1977)

5. Otros resultados:

  • medidas de resultado citadas en ensayos individuales y consideradas importantes por los revisores


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Incontinence Group

Esta revisión se basó en la estrategia de búsqueda desarrollada por el Grupo Cochrane de Incontinencia. Los ensayos relevantes fueron identificados a partir del Registro Especializado del Grupo Cochrane de Incontinencia. Los métodos utilizados para obtenerlos, incluso la estrategia de búsqueda, se describen en los detalles del Grupo en The Cochrane Library. El registro contiene ensayos identificados en MEDLINE, CINAHL, y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) y búsquedas manuales en revistas y resúmenes de congresos.

La búsqueda en el Registro de Ensayos del Grupo de Incontinencia se realizó mediante el sistema de palabras clave del propio Grupo. Los términos de búsqueda usados fueron:

(design.rct* or design.cct*)
AND{
TOPIC.FAECAL.bowelfunction.} OR {TOPIC.FAECAL.CONSTIPATION*} OR {TOPIC.FAECAL.ENCOPRESIS*} OR {TOPIC.FAECAL.INCON.} OR {TOPIC.FAECAL.INCON.CONSTIPATION.} OR {TOPIC.FAECAL.INCON.CONSTIPATION.NEUROGENIC.} OR {TOPIC.FAECAL.INCON.multiplesclerosis.} OR {TOPIC.FAECAL.INCON.neuropathic.} OR {TOPIC.FAECAL.INCON.PROLAPSERECTUM} OR {TOPIC.FAECAL.INCON.PROLAPSERECTUM.CONSTIPATION.} OR {TOPIC.FAECAL.NEUROGENIC.} OR {TOPIC.FAECAL.INCON.CONSTIPATION.NEUROGENIC.} OR {TOPIC.FAECAL.INCON.neuropathic.} OR {TOPIC.NOT INCON.FAECAL.CONSTIPATION.NEUROLOGICAL.}
AND{
INTVENT.PSYCH*} OR {intvent.phys*}
(Todas las búsquedas se realizaron en el campo de palabras claves de Reference Manager 9.5 N, ISI ResearchSoft).
Fecha de la búsqueda de registro más reciente para esta revisión: 1 febrero 2006.
Los ensayos que figuran en el Registro Especializado del Grupo de Incontinencia también se encuentran en CENTRAL.

Búsquedas adicionales realizadas para esta revisión
Se realizaron las siguientes búsquedas adicionales para esta revisión:

Se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los ensayos identificados. Se estableció contacto con los autores y conocidos en el área para identificar datos adicionales o no publicados.

No se impuso ninguna limitación de idioma o de otro tipo en las búsquedas.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Selección de los ensayos
Los revisores analizaron de forma independiente todas las citas derivadas de la estrategia original de búsqueda realizada en julio de 2000. Un revisor (MB) examinó los resultados de la estrategia de búsqueda actualizada realizada en enero 2006. Los informes de los ensayos elegibles potenciales se descartaron si surgía a partir del título y el resumen que no adoptaron un diseño aleatorio o cuasialeatorio o si incluían a participantes que no fuesen niños o no incluían tratamientos conductuales o cognitivos. Cuando el título/resumen no podía rechazarse con certeza se recuperaba el informe del ensayo. Los revisores no se cegaron con respecto a los nombres de los autores de los estudios, las instituciones o las revistas. Cualquier desacuerdo acerca de la selección e inclusión de los ensayos se resolvió mediante discusión. Se buscaba una tercera opinión independiente si persistía el desacuerdo. Cuando fue posible, los estudios en idiomas extranjeros se tradujeron antes de la evaluación metodológica.

Evaluación de la calidad
Para cada ensayo, se extrajo información en cuanto al ocultamiento de la asignación, la evaluación cegada de los resultados, el cumplimiento con el tratamiento, el número de retiros y abandonos, la adecuación de los controles, la comparabilidad de los grupos y la proporción de personas analizadas según la asignación al azar al final del período de tratamiento y durante el seguimiento (análisis por intención de tratar [intention-to-treat analysis]).
Debido a que el ocultamiento inadecuado puede resultar en la introducción de sesgo en los resultados de los estudios (Schulz 1995), la calidad de la asignación se calificó mediante la siguiente escala de cuatro grados:
A = ensayos con ocultamiento adecuado (asignación al azar central; sobres sellados, opacos, numerados de forma consecutiva; frascos o envases numerados o codificados; otros ejemplos de ocultamiento adecuado);
B = ensayos con ocultamiento incierto (los autores no informaron un método de ocultamiento de la asignación o informaron un método que no correspondía a una de las demás categorías);
C = ensayos con ocultamiento inadecuado (alternancia o referencia a los números de historia clínica o a las fechas de nacimiento).
D = ensayos sin intento de ocultamiento de la asignación
Los estudios se excluían si no eran aleatorios o cuasialeatorios, o si realizaban comparaciones diferentes a las preespecificadas. Estos estudios se incluyen en la "Tabla de estudios excluidos".

Extracción de los datos
Para cada ensayo, se extrajo información sobre las características de los participantes y las intervenciones y las medidas de resultado preespecificadas.

Análisis de los datos
Los datos se analizaron mediante el paquete estadístico MetaView en Review Manager. Para las variables dicotómicas, se calcularon los odds-ratio (OR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% para cada estudio. Para las variables continuas, se calcularon las diferencias de medias para cada estudio. Los datos continuos de las escalas de evaluación se analizaban sólo si la validez y la confiabilidad de dichas escalas se demostraron fehacientemente en la literatura disponible.

Cuando fue apropiado, los resultados de los estudios incluidos se combinaron para cada resultado en un metanálisis formal para producir una estimación global del efecto del tratamiento. Para los datos dicotómicos, se calcularon los odds-ratios "típicos" y los intervalos de confianza del 95% mediante un modelo de efectos fijos y para los datos continuos, se calcularon las diferencias de medias ponderadas (DMP - ponderadas por la inversa de la varianza) o las diferencias de medias estandarizadas (DME). Los métodos de la diferencia de medias ponderada y la diferencia de medias estandarizada suponen que las mediciones de resultado dentro de cada ensayo presentan una distribución normal. Cuando estas distribuciones son asimétricas, los resultados de estos métodos pueden ser engañosos. Los datos continuos se analizaron sólo si no había evidencia clara de asimetría en la distribución. Un revisor (MB) evaluó la asimetría de los datos continuos en los estudios originales (en particular si se utilizaron pruebas paramétricas para datos no paramétricos).

Los datos de los estudios que mostraron tasas de abandono altas en los grupos experimentales y control (50% o más) no se incluyeron en el metanálisis.

La heterogeneidad entre los estudios se exploró por medio de una inspección visual del diagrama gráfico de los resultados y formalmente por una prueba ji cuadrado y una prueba I cuadrado. Cuando había heterogeneidad estadística considerable (p.ej., nivel de significación menor a 0,10) sin explicación clara, los revisores adoptaron las siguientes opciones:

  • excluir los resultados de los estudios que contribuyeron a la mayor parte de la variación y repetir el análisis (al volver a calcular la medida de resumen del efecto y la estadística de heterogeneidad para los estudios restantes) hasta que no se observara más heterogeneidadutilizar un modelo de efectos fijos y aleatorios para comprobar si proporcionan resultados considerablemente diferentes.
Todos los resultados se informaron en cuanto a eventos no favorables (p.ej., niños no curados o sin mejoría, número de episodios de encopresis, etc.). Este hecho implica que los resultados beneficiosos para la intervención "experimental" (es decir, un odds-ratio menor a uno o una DMP menor a 0) se muestran a la izquierda de la línea de ningún efecto.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

La estrategia de búsqueda identificó 44 estudios potencialmente elegibles. Cuando se recuperaron los trabajos completos, se encontraron diez ensayos no aleatorios, nueve ensayos centrados en adultos en lugar de niños, tres ensayos que incluyeron intervenciones no adecuadas (es decir, laxantes orales versus purgantes rectales; estimulación eléctrica versus procedimiento simulado; ingesta de fibras) y un ensayo que incluyó niños con disfunción vesical no neuropática e infección urinaria. Los 21 trabajos restantes cumplieron los criterios de inclusión. De los mismos, 18 eran informes originales y tres eran informes complementarios. El número total de participantes en los ensayos fue 1168.

Para una descripción detallada de los estudios individuales consultar la tabla "Características de los ensayos incluidos".

Diseño
16 eran ensayos controlados aleatorios (Berg 1983, Borowitz 2002, Davila 1992, Loening-Baucke 1988, Loening-Baucke 1990, Mellon 1996, Nolan 1991, Nolan 1998, van der Plas 1996, van der Plas 1996a, van Ginkel 2000, Wald 1987; Ritterband 2003; van Ginkel 2001; Sunic-Omejc 2002; Croffie 2005) uno fue un ensayo controlado cuasialeatorio (Taitz 1986), y uno informó los resultados de una serie de experimentos de casos únicos (Latimer 1984) en los cuales los participantes fueron asignados al azar al tratamiento A, B, C, o D (diseño ABACADA o ACABADA).

Ubicación / ámbito
Todos los ensayos excepto uno (Ritterband 2003) se realizaron en un solo centro. Siete ensayos se realizaron en los Estados Unidos de América, cuatro en los Países Bajos, dos en Australia, dos en el Reino Unido, uno en Croacia, uno en Canadá y uno en América del Sur.

Tamaño de la muestra
En la mayoría de los ensayos el número de participantes fue menor a 50. El ensayo más grande incluyó 212 niños y el más pequeño ocho. Sólo cuatro ensayos informaron un cálculo del tamaño de la muestra para el poder estadístico.

Diagnóstico
Dieciséis ensayos incluyeron a niños con encopresis funcional y dos ensayos incluyeron a niños con encopresis debida a anomalías congénitas (ano imperforado y mielomeningocele). Entre los 16 ensayos que evaluaron a niños con encopresis funcional, once ensayos estudiaron a niños con antecedentes de constipación e impactación fecal, cuatro ensayos estudiaron a niños con "encopresis primaria y secundaria" y un ensayo a niños con "encopresis con o sin constipación".

Intervención
Los 18 ensayos identificados incluyeron las siguientes comparaciones:
1) tratamiento convencional (uso de laxantes, control de esfínteres y asesoramiento dietético) versus tratamiento convencional más biorretroalimentación (nueve ensayos)
2) tratamiento convencional (uso de laxantes, control de esfínteres y asesoramiento dietético) versus tratamiento convencional más dos sesiones de manometría anorrectal (un ensayo)
3) biorretroalimentación más laxantes orales versus biorretroalimentación (un ensayo)
4) modificaciones conductuales más tratamiento con laxantes versus sólo modificaciones conductuales (dos ensayos)
5) modificaciones conductuales en Internet versus ninguna modificación conductual en Internet (un ensayo)
6) modificaciones conductuales versus aceite mineral más recompensas (un ensayo)
7) modificaciones conductuales versus modificaciones conductuales más psicoterapia (un ensayo)
8) biorretroalimentación en el domicilio en comparación con biorretroalimentación en el laboratorio (un ensayo)
9) entrenamiento con ejercicios versus entrenamiento de discriminación sensorial versus biorretroalimentación (un ensayo)
10) tratamiento con laxantes más modificaciones conductuales versus sólo tratamiento con laxantes (un brazo de un ensayo ya incluido)
Todos los ensayos excepto dos (Loening-Baucke 1988; Latimer 1984) investigaron a niños con encopresis funcional.

Duración del tratamiento
Ocho ensayos tuvieron duraron entre dos y seis semanas, siete entre siete y 24 semanas y dos ensayos duraron 12 meses. En un ensayo, la duración de la intervención no se informó claramente.

Seguimiento
Un ensayo tuvo una evaluación de seguimiento a los cuatro meses, cuatro ensayos a los seis meses y siete ensayos a los 12 meses, tres ensayos a los 18 meses y un ensayo a los 24 meses. En dos ensayos no se informó seguimiento adicional después de la evaluación posterior al tratamiento a los tres y cuatro meses.

Medidas de resultado
Los resultados informados frecuentes fueron: número de niños curados o con mejoría, número de evacuaciones intestinales en el sanitario, episodios de encopresis, uso de laxantes y mediciones manométricas anorrectales.

Sólo un informe complementario del ensayo de Borowitz (Cox 1998) informó datos relacionados con los costos (costo promedio del tratamiento).


CALIDAD METODOLÓGICA

Método de asignación al azar
El ocultamiento de la asignación al azar se consideró adecuado en tres ensayos (puntuación A), incierto en 14 ensayos (puntuación B) e inadecuado en un ensayo (puntuación C). En este último ensayo, la asignación de los participantes a grupos de intervención se realizó de "forma alternada". En un ensayo, los investigadores mencionaron que los participantes se asignaron a grupos de intervención de "manera no cegada".

Cegamiento de las intervenciones
La naturaleza de las intervenciones (modificaciones conductuales como control de esfínteres, sistemas de recompensas) y la población estudiada (niños) evitó el cegamiento de los participantes en muchos de los estudios incluidos. En muchos ensayos, no se mencionó el cegamiento del tratamiento. Sólo un ensayo adoptó un diseño doble ciego. En dos ensayos, se informó que sólo los evaluadores de resultado fueron cegados.

Tamaño de la muestra
Muchos de los ensayos fueron pequeños. Sólo cinco ensayos incluyeron a más de 50 participantes.

Retiros/abandonos
El número de retiros y abandonos se informó claramente en 11 de los ensayos incluidos. En diez de estos ensayos, la escasa proporción de retiros y abandonos fue similar (o se informó que era similar) en ambos grupos de tratamiento, y el análisis de los datos se consideró que concordaba con un enfoque del tipo intención de tratar (intention-to-treat). El ensayo restante tuvo una tasa alta de desgaste con un 32,5% de niños perdidos a los 12 meses de seguimiento. Cinco ensayos no tuvieron retiros o abandonos evidentes. En un ensayo, no se proporcionó claramente información sobre los retiros y abandonos, pero los investigadores declararon que "no hubo diferencias en los grupos en el número de niños que abandonaron el tratamiento (p = 0,29)". En un ensayo, se halló que 17 de los 47 niños incluidos no cumplieron con el tratamiento y los investigadores analizaron los resultados según el cumplimiento con el tratamiento.

Métodos estadísticos
Se utilizaron pruebas no paramétricas de forma adecuada en muchos de los ensayos incluidos. Cuatro ensayos eligieron los valores de las medianas para evaluar los síntomas clínicos debido a la distribución asimétrica de las variables continuas (van der Plas 1996; van der Plas 1996a; van Ginkel 2000; van Ginkel 2001). Un ensayo (Latimer 1984) no informó las medidas de la tendencia central, pero proporcionó datos de pacientes individuales mediante gráficos de barras. En un ensayo, (Davila 1992) los métodos estadísticos no se describieron de forma adecuada.


RESULTADOS

Intervención conductual o cognitiva versus ningún tratamiento o procedimiento simulado
No se encontró ningún ensayo.

Combinación de intervenciones conductuales y cognitivas versus otra combinación de las intervenciones
(i) Nueve ensayos compararon el tratamiento convencional (laxantes, asesoramiento dietético y control de esfínteres) con el tratamiento convencional más biorretroalimentación;
(ii) un ensayo evaluó el efecto del tratamiento convencional (laxantes, asesoramiento dietético y control de esfínteres) con dos sesiones de manometría anorrectal versus tratamiento convencional solo;
(iii) un ensayo investigó si el entrenamiento con biorretroalimentación más los laxantes es mejor que sólo el entrenamiento con biorretroalimentación;
(iv) dos ensayos compararon sólo las modificaciones conductuales (asesoramiento dietético, control de esfínteres, programa de incentivos, asesoramiento general) con modificación conductual más laxantes;
(v) un ensayo comparó un enfoque basado en Internet para proporcionar información acerca de las mejorías en el control de esfínteres con una intervención no basada en Internet (atención habitual de médicos de atención primaria);
(vi) un ensayo comparó modificaciones conductuales (modificación dietética y uso programado del sanitario) versus aceite mineral más recompensas por las idas al sanitario;
(vii) un ensayo evaluó los efectos de la modificación conductual (sistema de tablas con estrellas, asesoramiento dietético) con la modificación conductual más psicoterapia;
(viii) un ensayo evaluó los efectos de la biorretroalimentación en el domicilio versus biorretroalimentación en el laboratorio;
(ix) un ensayo evaluó tres componentes separados de la biorretroalimentación

(i) Tratamiento Convencional más biorretroalimentación versus sólo tratamiento convencional (comparación 01 en la Tablas de comparaciones)
Tasa de éxito
Los datos de nueve ensayos se combinaron en un metanálisis (Borowitz 2002; Davila 1992; Loening-Baucke 1988; Loening-Baucke 1990; Nolan 1998; van der Plas 1996; van der Plas 1996a; Wald 1987; Sunic-Omejc 2002). Todos los ensayos excepto uno (Loening-Baucke 1988) investigaron niños con encopresis funcional. Cuatro ensayos incluyeron niños con encopresis asociada con constipación crónica, tres ensayos incluyeron niños con encopresis asociada con constipación y disinergia del piso pelviano (anismus) y un ensayo incluyó niños con encopresis no retentiva. El ensayo de Loening-Baucke 1988 se centró en niños con encopresis debida a mielomeningocele. Los niños en quienes se probó la biorretroalimentación no siempre se evaluaron de antemano para la idoneidad del tratamiento. La elección de los resultados varió entre los ensayos. Los nueve ensayos compartieron un sólo resultado: número de niños no curados o sin mejoría. Los datos con períodos de seguimiento de un año y los datos con períodos de seguimiento más prolongados (18 meses) se analizaron por separado. Para los ensayos que informaron más de una evaluación de seguimiento durante un año se eligió el período más prolongado. Para cinco de los nueve ensayos combinados, estuvo disponible la evaluación de seguimiento al año. Para los cuatro ensayos restantes, la evaluación de seguimiento se realizó dentro de los seis meses. No hubo un efecto agrupado estadísticamente significativo de la adición de biorretroalimentación al tratamiento convencional en el seguimiento de "12 meses" (OR 1,11; IC del 95%: 0,78 a 1,58) y el seguimiento a los 18 meses (OR 1,31; IC del 95%: 0,80 a 2,15). Sin embargo, debe observarse que la prueba para la heterogeneidad mostró un límite de significación (p = 0,09) para los resultados de los 12 meses, lo que pone en duda la validez estadística de la combinación. Por lo tanto, el análisis se realizó mediante modelos de efectos fijos y aleatorios. Los resultados de ambos métodos eran consistentes. Los dos estudios que mostraron una tendencia diferente a los otros siete fueron Loening-Baucke 1990 y Sunic-Omejc 2002. No quedó claro cómo estos ensayos pueden diferir de los ensayos restantes, ya que su diseño y las características de sus participantes son aparentemente similares a aquellos informados en algunos de los otros ensayos. Un análisis de sensibilidad con la exclusión de estos dos ensayos eliminó la heterogeneidad entre los estudios (p = 0,77) y resultó en una diferencia estadísticamente no significativa a favor del grupo de tratamiento convencional (OR 1,44; IC del 95%: 0,98 a 2,13). Un análisis de sensibilidad adicional que excluyó los ensayos que incluyeron niños con encopresis no retentiva (van der Plas 1996a) o niños con encopresis debida a las causas congénitas (Loening-Baucke 1988) mostró una diferencia estadísticamente no significativa a favor del grupo de tratamiento convencional en la evaluación a los 12 meses (OR 1,13; IC del 95%: 0,77 a 1,66) y el seguimiento a los 18 meses (OR 1,42; IC del 95%: 0,79 a 2,53).

Dinámica de defecación normal
Cuatro ensayos (Loening-Baucke 1990; van der Plas 1996; van der Plas 1996a; Sunic-Omejc 2002) evaluaron el número de niños que lograron una dinámica de defecación normal (relajar el esfínter anal externo) después del tratamiento convencional o el tratamiento convencional más la biorretroalimentación. Un número significativamente mayor de niños en el grupo convencional más biorretroalimentación logró una dinámica de defecación normal al final del período de tratamiento (OR 0,16; IC del 95%: 0,09 a 0,29). Sin embargo, este beneficio a corto plazo de la biorretroalimentación no correspondió con el éxito de tratamiento posterior (los dos ensayos de van der Plas no mostraron un beneficio adicional del entrenamiento con biorretroalimentación al tratamiento convencional - Figura 1 de la Tabla de análisis).

Manometría anorrectal
En cinco ensayos pequeños, se informaron medidas manométricas anorrectales (presión anal en contracción y en reposo, sensación rectal, reflejo rectoesfinteriano, prueba de retención de solución fisiológica) (Davila 1992; Loening-Baucke 1988; Loening-Baucke 1990; Nolan 1998; Sunic-Omejc 2002). Cuatro ensayos se centraron en niños con encopresis funcional mientras que un ensayo se centró en niños con encopresis orgánica. La superposición de los resultados fue sólo parcial y ninguno de los resultados se informó en los cinco ensayos. Los resultados se presentaron de acuerdo a la etiología de la incontinencia fecal. No hubo pruebas de un efecto de la biorretroalimentación sobre ninguna de las medidas anorrectales consideradas en comparación con tratamiento convencional (como se esperaba, los intervalos de confianza alrededor de las estimaciones del efecto fueron amplios).

Otros resultados
Los siguientes resultados se informaron en el ensayo de Borowitz (Borowitz 2002): evacuaciones intestinales en el sanitario, idas al sanitario por iniciativa propia, número de niños que todavía utilizan laxantes, número de evaluaciones médicas. Un número menor de niños en el grupo de tratamiento convencional requirió tratamiento con laxantes a los 12 meses de seguimiento (9/27 versus 17/31 en el grupo de biorretroalimentación), pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (OR 2,43; IC del 95%: 0,83 a 7,07). No se observaron efectos de la biorretroalimentación sobre el tratamiento convencional en la frecuencia de evacuaciones intestinales, idas al sanitario por iniciativa propia y el número de evaluaciones médicas. Debido a que los datos continuos se expresaron como valores medios y DE y se plantearon algunas dudas acerca de si las distribuciones fueron positivamente asimétricas, los análisis se tabularon por separado (Tabla 1 de las Tablas adicionales).

(ii) Tratamiento convencional más manometría anorrectal versus sólo tratamiento convencional (comparación 02 en las Tablas de comparaciones)
Un ensayo evaluó el efecto del tratamiento convencional más dos sesiones de manometría anorrectal versus sólo tratamiento convencional (van Ginkel 2001). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el número de niños tratados con éxito entre los grupos a los 12 meses de seguimiento (OR 1,09; IC del 95%: 0,58 a 2,05) y a los 24 meses de seguimiento (OR 1,40; IC del 95%: 0,72 a 2,73). La proporción de niños que mostraron un aumento significativo en frecuencia de defecación, una disminución significativa en la frecuencia de incontinencia y aquellos que aún recibían laxantes a los 12 meses fue similar entre los grupos, aunque con intervalos de confianza amplios.

(iii) Entrenamiento con biorretroalimentación más laxantes versus sólo entrenamiento con biorretroalimentación (comparación 03 en las Tablas de comparaciones)
Un ensayo (van Ginkel 2000) estudió los efectos del entrenamiento con biorretroalimentación con y sin laxantes en 45 niños con encopresis no retentiva. Además del entrenamiento con biorretroalimentación, todos los niños asignados al azar recibieron asesoramiento acerca de una dieta rica en fibras e instrucciones de control de esfínteres. La proporción de niños que no tuvieron éxito fue mayor en el grupo de biorretroalimentación y laxantes a las 12 semanas de seguimiento (OR 8,25; IC del 95%: 1,58 a 43,02) y a los 12 meses de seguimiento (OR 5,91; IC del 95%: 1,12 a 31,20).

(iv) Modificaciones conductuales más laxantes versus sólo modificaciones conductuales (comparación 04 en las Tablas de comparaciones)
Tasa de éxito
Dos ensayos evaluaron las modificaciones conductuales más laxantes versus sólo las modificaciones conductuales (Berg 1983, Nolan 1991). La tasa de éxito fue la única medida de resultado disponible en ambos ensayos. El ensayo de mayor tamaño (Nolan 1991) mostró resultados muy superiores en el grupo combinado. Por el contrario, los resultados del ensayo de Berg, que incluyó un número considerablemente más pequeño de participantes (aproximadamente 15 en cada brazo) favorecieron al grupo de sólo modificaciones conductuales. La razón de la heterogeneidad significativa entre los dos estudios no estaba clara, pero es posible que se deba a la mayor tasa de abandono en el ensayo de Berg o a la diferente elección del laxante.

Número con recaídas
En el ensayo de Nolan, también hubo información disponible acerca del número de niños que experimentaron recaídas. Un número mayor de niños en el grupo de modificaciones conductuales más laxantes presentó más de una recaída, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa entre los grupos de intervención (6/83 versus 1/86 - OR 6,62; IC del 95%: 0,78 a 56,26) y los intervalos de confianza fueron amplios.

(v) Enfoque basado en Internet para proporcionar información acerca de las mejorías en el control de esfínteres con una intervención no basada en Internet (comparación 05 en las Tablas de comparaciones)
Un ensayo pequeño evaluó los efectos de la información proporcionada mediante Internet acerca del control de esfínteres y las modificaciones conductuales versus atención médica habitual (visitas de médicos de atención primaria) para los niños con encopresis funcional (Ritterband 2003). La proporción de niños que no tuvieron accidentes de encopresis después de la intervención fue mayor en el grupo de Internet, pero no fue estadísticamente significativa entre los grupos (niños que no se curaron: 4/12 versus 7/12; OR 0,36; IC del 95%: 0,07 a 1,88). Se observó una reducción significativa del número promedio semanal de episodios de encopresis en el grupo de Internet en comparación con el grupo sin Internet (media 0,50 DE 0,85 versus media 8,27 DE 13,83 - diferencia media de -7,77; IC del 95%: -15,61 a 0,07), pero los intervalos de confianza fueron amplios y la distribución probablemente asimétrica. Los investigadores también informaron que los participantes en el grupo de Internet demostraron mejorías significativas en cuanto a las evacuaciones intestinales en el sanitario, las idas al sanitario por iniciativa propia y las idas al sanitario por iniciativa de los padres (p < 0,02), pero los datos se proporcionaron en un formato no adecuado para análisis estadísticos adicionales.

(iv) Modificaciones conductuales (modificaciones dietéticas e idas programadas al sanitario) versus aceite mineral (laxante) más recompensas por ir al sanitario
Se encontró un ensayo que evaluó las modificaciones conductuales versus aceite mineral (Mellon 1996) pero el informe incompleto de los datos (es decir, el número de niños asignados al azar en cada grupo de tratamiento, los valores medios y las medidas de varianza) obstaculizó cualquier análisis estadístico. Según los investigadores, no hubo diferencias significativas entre los grupos al final del tratamiento de seis semanas y durante los seis meses de seguimiento.

(vii) Modificaciones conductuales más psicoterapia versus sólo modificaciones conductuales
Se identificó un ensayo que evaluó modificaciones conductuales con y sin psicoterapia (Taitz 1986) pero los datos se informaron en un formato no adecuado para los análisis estadísticos en RevMan (no se proporcionaron las medidas de varianza). Se informó que los resultados del tratamiento en el grupo de niños que recibieron modificaciones conductuales fueron similares a aquellos que recibieron psicoterapia adicional. En un análisis post hoc, se observó un número significativamente mayor de factores psicosociales adversos en las familias de los niños que no cumplieron o no respondieron al tratamiento.

(viii) Biorretroalimentación en el domicilio versus biorretroalimentación en el laboratorio (comparación 08 en las Tablas de comparaciones)
Un ensayo evaluó los efectos de la biorretroalimentación para los niños con disinergia del piso pelviano y constipación (Croffie 2005). Los niños se asignaron al azar a la biorretroalimentación en el laboratorio o a la biorretroalimentación en el laboratorio y en el domicilio. Los investigadores informaron que todos los niños mejoraron después del tratamiento en cuanto a las evacuaciones intestinales en el sanitario, los accidentes de encopresis y el uso de laxantes. No se encontraron diferencias evidentes entre el grupo domiciliario y el grupo de laboratorio en la evaluación a los cuatro meses. Se observaron reducciones ligeramente significativas en el número de episodios de encopresis (diferencia media de -0,34; IC del 95%: -0,67 a -0,01) y el uso semanal de laxantes a > 1 año de seguimiento (diferencia media de -0,41; IC del 95%: -0,70 a -0,12) para los niños que utilizaron biorretroalimentación en el domicilio.

(ix) Una modalidad de biorretroalimentación versus otra modalidad
Un ensayo (Latimer 1984) comparó tres componentes diferentes de la biorretroalimentación en un grupo de cuatro niños con encopresis orgánica (tres con ano imperforado y uno con enfermedad de Hirschsprung) y un grupo de cuatro adultos incontinentes. Este ensayo adoptó un diseño cruzado de único caso (ver Tabla de "Características de los estudios incluidos" para obtener detalles). Los datos se informaron de forma insuficiente como para ser analizados en RevMan. Los autores del ensayo informaron que todos los niños se convirtieron en más continentes durante el tratamiento. Dos niños respondieron bien al entrenamiento de discriminación sensorial, uno al entrenamiento con ejercicios y un niño respondió inicialmente a cada fase del tratamiento (entrenamiento con ejercicios, entrenamiento de discriminación sensorial y biorretroalimentación) con una reducción en los accidentes de encopresis, pero luego con recaídas parciales durante cada fase sin tratamiento.

Combinación de las intervenciones conductuales y cognitivas versus una única intervención

(i) Modificaciones conductuales más tratamiento con laxantes versus sólo tratamiento con laxantes (comparación 10 en las Tablas de comparaciones)
El ensayo de Borowitz (Borowitz 2002) comparó las modificaciones conductuales (programas de incentivos, control de esfínteres) más laxantes con sólo laxantes. Un tercer brazo del ensayo también evaluó los efectos de la biorretroalimentación y sus resultados se presentan más arriba (comparación de tratamiento convencional más biorretroalimentación versus sólo tratamiento convencional). El número de niños que experimentaron una curación total fue ligeramente mayor en el grupo de sólo modificaciones conductuales más laxantes, pero no fue significativamente diferente a aquella del grupo de tratamiento con laxantes (OR 0,66; IC del 95%: 0,22 a 1,93). La proporción de niños que respondieron al tratamiento (tasa de mejoría) fue significativamente mayor en el grupo de modificaciones conductuales más laxantes en la evaluación a los tres meses (OR 0,14; IC del 95%: 0,04 a 0,51) y el seguimiento a los 12 meses (OR 0,20; IC del 95%: 0,06 a 0,65). Un número menor de niños en el grupo de modificaciones conductuales más laxantes continuaron recibiendo laxantes a los 12 meses, pero nuevamente la diferencia no fue estadísticamente significativa (OR 0,35; IC del 95%: 0,12 a 1,05). No se observaron diferencias sólidas del efecto del agregado del tratamiento con laxantes a las modificaciones conductuales en la frecuencia de evacuaciones intestinales en el sanitario y la frecuencia de idas al sanitario por iniciativa propia (Tabla 2 de las Tablas adicionales). Sin embargo, los niños que recibían modificaciones conductuales más laxantes requirieron significativamente menos evaluaciones médicas que aquellos que recibían sólo tratamiento con laxantes - diferencia media de -0,96; IC del 95%: -1,87 a 0,05 (Tabla 2 de las Tablas adicionales). En consecuencia, el costo promedio calculado del enfoque de modificaciones conductuales más laxantes fue inferior ($ 213 versus $ 246 en Cox 1998, un informe complementario del ensayo de Borowitz).

Intervención conductual o cognitiva versus otra intervención
No se encontró ningún ensayo.


DISCUSIÓN

El tratamiento de la encopresis en los niños se basa convencionalmente en intervenciones médicas y conductuales. En particular, el uso de agentes ablandadores y los laxantes y una mayor ingesta diaria de fibras intenta promover la evacuación de las heces retenidas. Los enfoques conductuales se dirigen a restaurar los hábitos intestinales normales y apoyar al niño. La biorretroalimentación se ha utilizado para enseñar a los niños cómo controlar los músculos del esfínter y principalmente, para enseñar a los niños con disinergia del piso pelviano (anismus) a relajar los músculos del esfínter. Sin embargo, aún no se ha establecido la efectividad clínica ni el costo-efectividad del entrenamiento con biorretroalimentación. Tampoco está claro si el enfoque convencional médico-conductual es superior a una única intervención conductual o una única intervención médica en el tratamiento de los niños con encopresis En particular, es difícil distinguir la contribución de los programas conductuales/educativos (instrucciones para padres y niños acerca de la psicofisiología de la constipación y encopresis y sobre el uso regular del sanitario para establecer hábitos intestinales normales) a partir de los efectos de los tratamientos médicos como el tratamiento con laxantes, un problema frecuente en la evaluación de las intervenciones complejas de asistencia sanitaria.

Los 18 estudios en la presente revisión no fueron homogéneos. Los mismos abarcan diferentes diagnósticos, opciones de tratamiento, medidas de resultado y períodos de seguimiento. La mayoría de los ensayos evaluó los efectos de la biorretroalimentación para el tratamiento de la encopresis asociada a constipación. No se pudieron evaluar los efectos de la biorretroalimentación en los niños con encopresis orgánica, ya que sólo dos ensayos muy pequeños incluyeron niños con dicho diagnóstico. Cabe destacar que ninguno de los ensayos incluidos consideró el impacto sobre la familia completa. Sólo cinco ensayos incluyeron más de 50 participantes. La combinación de los datos de los ensayos pequeños puede no resultar en estimaciones significativas del resumen de los efectos. Sin embargo, en los metanálisis realizados todos los ensayos excepto dos mostraron una tendencia en la misma dirección que favorecía las conclusiones.

Tratamiento convencional (laxantes, asesoramiento dietético y control de esfínteres) versus tratamiento convencional más biorretroalimentación
Nueve ensayos, que proporcionaron información sobre el número de niños tratados exitosamente se combinaron en un metanálisis. Todos los ensayos excepto uno investigaron a niños con encopresis funcional. La tendencia observada favoreció el método convencional (OR 1,11 IC del 95%: 0,78 a 1,58). Este hecho no pudo explicarse por los diferentes números de abandonos en los grupos del ensayo. Dos ensayos, uno de Loening-Baucke y colegas (Loening-Baucke 1990) y uno de Sunic-Omejc y colegas (Sunic-Omejc 2002), mostraron resultados que parecían claramente inconsistentes con el efecto general del tratamiento. Las razones por las cuales los resultados de estos dos estudios pequeños se hallaban fuera de la línea con los otros no son claras. El estudio de Loening-Baucke se limitó a niños con disinergia del piso pelviano (anismus). Una explicación posible es que los niños con patrones de expulsión normales tienden a responder mejor al tratamiento convencional, mientras que aquellos con patrones de expulsión anormales muestran una mayor mejoría con el entrenamiento con biorretroalimentación (Wald 1987). Otro ensayo que evaluó específicamente a niños con disinergia del piso pelviano (Nolan 1998) mostró que aquellos que recibían tratamiento convencional más entrenamiento con biorretroalimentación tuvieron significativamente más probabilidades de lograr relajación de los músculos del esfínter después del tratamiento. El ensayo pequeño de Sunic-Omejc mostró que una proporción mayor de niños respondió exitosamente a la biorretroalimentación cuando se evaluaron poco después del tratamiento (evaluación de 12 semanas). Otro ensayo pequeño que evaluó los efectos de la biorretroalimentación en el laboratorio y en el domicilio (Croffie 2005) encontró que todos los niños, independientemente de su asignación a los grupos, aprendieron a relajar el esfínter anal externo después de cinco sesiones de biorretroalimentación. Todos estos resultados coinciden con aquellos de los estudios más amplios que incluyeron niños con y sin dinámica de defecación normal (van der Plas 1996; van der Plas 1996a) Sin embargo, la mejoría física observada no pareció expresarse como una mejoría funcional en el estado de continencia de los niños (ver Tabla de análisis) y los ensayos de Nolan y van der Plas (Nolan 1998; van der Plas 1996) informaron que las tasas de éxito después de la interrupción de la intervención (12 y 18 meses de seguimiento) fueron similares en los grupos del ensayo. Por lo tanto, la disinergia no parece desempeñar una función crucial en los mecanismos etiológicos de la constipación en la niñez y el entrenamiento con biorretroalimentación parece no tener efectos a largo plazo. El seguimiento del ensayo de Baucke-Loening y el ensayo de Omejc-Sunic fue relativamente corto y el efecto positivo observado de la biorretroalimentación podría interpretarse sólo como la consecuencia de una mejoría clínica transitoria en los niños con constipación y patrones de expulsión anormales.
Podría argumentarse que la ausencia de un efecto significativo de la biorretroalimentación sobre el tratamiento convencional en ensayos de gran tamaño se debe a un tipo de efecto terapéutico, "dilucidado" al realizar manometría anorrectal - la evaluación manométrica de la función anorrectal sin entrenamiento específico acerca de cómo relajar y controlar los músculos del esfínter - en niños que reciben tratamiento convencional. El ensayo de van Ginkel y colegas (van Ginkel 2001) evaluó específicamente los efectos del tratamiento convencional más dos sesiones de manometría anorrectal con sólo tratamiento convencional (asesoramiento dietético, control de esfínteres, laxantes orales y enemas) y no encontró una mayor tasa de éxito en los niños que experimentaron la manometría anorrectal. Esta observación sugiere que la manometría anorrectal no desempeña una función terapéutica en los niños constipados y que la ausencia de beneficios en los ensayos de biorretroalimentación no puede atribuirse a su supuesto efecto dilucidado.

Un solo ensayo (van Ginkel 2000) evaluó la adición del tratamiento con laxantes al entrenamiento con biorretroalimentación entre los niños con encopresis no retentiva (niños no constipados). El uso de laxantes estimulantes para la encopresis no retentiva se basa en la suposición de que los niños a menudo padecen tenesmo rectal relativamente leve y un laxante estimulante puede ayudar a intensificar el mismo. Sin embargo, la dosis para un niño individual es crítica debido a que es probable que cualquier aumento en la rapidez de la defecación empeore la situación. Por lo tanto, la tasa de éxito significativamente inferior en el grupo que recibió entrenamiento con biorretroalimentación junto con laxantes orales en el ensayo de Ginkel puede deberse al ablandamiento innecesario de las heces, lo que resulta en más accidentes de encopresis. Esta interpretación es apoyada por el hallazgo de un número mayor de abandonos en el grupo de biorretroalimentación más laxantes (nueve niños) en comparación con el grupo de sólo entrenamiento con biorretroalimentación (ningún abandono).

En conclusión, los análisis de los ensayos aleatorios disponibles no apoyan la afirmación basada en los estudios observacionales a corto plazo acerca de que el entrenamiento con biorretroalimentación proporciona un beneficio adicional al tratamiento convencional en el tratamiento de la encopresis asociada a constipación. Además, el mismo es un procedimiento invasivo y costoso. La tendencia positiva a favor de la intervención convencional no puede atribuirse a los problemas metodológicos como una diferencia en la proporción de abandonos entre los grupos de tratamiento entre los ensayos. La exclusión de los ensayos que estudiaron niños con encopresis no retentiva (un ensayo) y niños con encopresis debida a causas orgánicas (un ensayo pequeño) no alteraron las conclusiones anteriores. Los efectos a corto plazo positivos de la biorretroalimentación informados en la literatura podrían hacer que las personas confiaran en una técnica invasiva que resulta inefectiva a largo plazo. En general, los resultados son similares a aquellos de una revisión sistemática reciente sobre los efectos de la biorretroalimentación para las enfermedades gastrointestinales, la cual concluyó que "no existen pruebas sólida para apoyar la biorretroalimentación como un tratamiento útil para las enfermedades gastrointestinales" (Coulter 2002).

Modificaciones conductuales y tratamiento con laxantes
Los resultados de dos ensayos (Berg 1983; Nolan 1991) de la adición del tratamiento con laxantes (enemas y laxantes orales) a un programa conductual estructurado (control de esfínteres, esquema de reforzamiento positivo con o sin asesoramiento dietético) no fueron consistentes. El ensayo de mayor tamaño (Nolan 1991) mostró una proporción significativamente mayor de los niños curados o con mejoría. De forma similar, los resultados del ensayo de Borowitz (Borowitz 2002) sugirieron que la adición de los componentes conductuales al tratamiento con laxantes puede mejorar los síntomas de los niños con encopresis asociada a constipación. Estos resultados coinciden con las recomendaciones clínicas actuales para el tratamiento de la encopresis asociada a constipación en la niñez que favorecen el uso individual-ajustado de los laxantes con enfoques conductuales (Clayden 1996; Baker 1999). Sin embargo, debe notarse que el "tratamiento con laxantes" es un término global para una variedad de fármacos y la efectividad de cada uno todavía no se ha abordado adecuadamente en los ensayos aleatorios. En particular, según se sabe, no existen ensayos controlados aleatorios bien diseñados que comparen la efectividad de un laxante (o régimen de laxantes) con otro. Además, la contribución específica del tratamiento con laxantes debe establecerse de forma independiente a cualquier intervención conductual. Una revisión Cochrane reciente sobre "Laxantes estimulantes para la constipación y encopresis en los niños" ( Price 2001) no logró identificar un ensayo controlado aleatorio adecuado en la literatura existente, lo que demuestra la falta de pruebas para guiar el uso de laxantes estimulantes y la necesidad urgente de investigación adicional en este tema.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Los datos disponibles sugieren que la biorretroalimentación no proporciona beneficios adicionales al tratamiento convencional (laxantes, control de esfínteres, asesoramiento dietético) para el tratamiento de niños con encopresis. Se ha sugerido que los niños con disinergia del piso pelviano que recibieron biorretroalimentación tienen mayor probabilidad de lograr una dinámica de defecación normal a corto plazo. Sin embargo, este logro no se asocia con una mejoría clínica en el estado de continencia y las pruebas disponibles indican que no se mantiene a largo plazo. No hay pruebas suficientes para evaluar los efectos de la biorretroalimentación para el tratamiento de la encopresis orgánica. No existen pruebas acerca de que la manometría anorrectal (es decir, evaluación manométrica de la función anorrectal) desempeña una función terapéutica en los niños constipados. Ningún ensayo todavía ha intentado sopesar los costos de la biorretroalimentación con sus supuestos beneficios.
Existen algunas pruebas, aunque débiles, de que la adición de las intervenciones conductuales (control de esfínteres, programa de incentivos, asesoramiento dietético) al tratamiento con laxantes produce tasas mayores de éxito en los niños con encopresis asociada con constipación.

Implicaciones para la investigación

Se necesitan ensayos controlados aleatorios bien realizados y mejor informados que incluyan muestras más grandes, períodos de seguimiento más prolongados y resultados clínica y socialmente pertinentes. Los datos acerca de las emociones de los niños, las interacciones sociales, el rendimiento escolar y la educación familiar serían útiles, así como la información con respecto al impacto del problema sobre el funcionamiento familiar. Además, debido a que algunos procedimientos médicos y conductuales pueden ser estresantes o molestos (p.ej., el uso prolongado de laxantes, la modificación de la dieta, los exámenes anorrectales invasivos, la biorretroalimentación), la aceptabilidad es un componente de la intervención que necesita mayor consideración. Los ensayos futuros también deben incluir un espectro apropiado de gravedad y antecedentes de la incontinencia (como niños con y sin constipación crónica) y proporcionar análisis de subgrupos basados en la etiología de la enfermedad. Las implicaciones económicas en relación con la elección de la intervención (especialmente cuando se utiliza un procedimiento costoso como la biorretroalimentación) también deben abordarse en detalle.
No se hallaron ensayos que compararan sólo intervenciones conductuales o cognitivas con ningún tratamiento o con otras intervenciones solas. Las pruebas acerca de las combinaciones de las intervenciones conductuales y los laxantes se mejorarían mediante la replicación de los ensayos que están disponibles actualmente. La contribución específica del tratamiento con laxantes debe evaluarse de forma independiente a las intervenciones conductuales. Los efectos de diferentes regímenes de laxantes y combinaciones de laxantes también deben abordarse adecuadamente durante la fase inicial de desimpacción y la fase de mantenimiento.


AGRADECIMIENTOS

Se agradece a Sheila Wallace por su colaboración y asesoramiento con las búsquedas electrónicas y por verificar las referencias, a Claire Short por compilar la base de datos inicial de literatura, a June Cody y Adrian Grant por proporcionar apoyo y asesoramiento, a Marion Campbell por su asistencia estadística, a Graham Clayden, Janet Hiller y Marc Benninga por sus observaciones sobre la primera versión del manuscrito.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyBerg 1983 
MethodsDESIGN: Randomised controlled trial
ALLOCATION CONCEALMENT: Not stated
BLINDING PROCEDURES: Double-blind trial
SAMPLE CALCULATION: No
DURATION: Three months
FOLLOW-UP: 6, 12 months
WITHDRAWALS/
DROPOUTS: Four children dropped out at the beginning of the treatment period. Further three children where not available at the 6-month follow-up and other 10 were lost at the 12-month follow-up
ITT: No
GEOGRAPHICAL LOCATION: UK
SETTING: Outpatients/
Soiling clinic 
ParticipantsDIAGNOSIS: Functional faecal incontinence often with a history of constipation
ELIGIBLE: Unknown
ENROLLED: 44
COMPLETED: 40
AGE: Mean 7.9 years (SD 2.3)
GENDER: Unclear 
Interventions1) Behaviour modifications (toilet training, rewards, counsilling) + laxative (Senokot)
2) Behaviour modifications + placebo
3) Behaviour modifications + no medications 
OutcomesSoiling episodes 
NotesSmall sample size 
Allocation concealment
StudyBorowitz 2002 
MethodsDESIGN: Randomised controlled trial
ALLOCATION CONCEALMENT: Block randomisation
BLINDING PROCEDURES: Provider and participants not blind. Outcome data collected by means of a computerized voice mail data collection system
SAMPLE CALCULATION: No
DURATION: Twelve months
FOLLOW-UP: Three, six, and twelve months.
WITHDRAWALS/
DROPOUTS: Not stated.
ITT: Yes (no reported dropouts)
GEOGRAPHICAL LOCATION: USA
SETTING: Outpatients 
ParticipantsDIAGNOSIS:
Chronic faecal incontinence (weekly episodes of faecal soiling for at least six months)
ELIGIBLE: 105
ENROLLED: 87
COMPLETED: 87
AGE: Mean 8.6 years; range 5-13
GENDER: 72 boys and 15 girls 
Interventions1) Intensive medical care (laxatives)
2) Intensive medical care + enhanced toilet training
3) Intensive medical care + enhanced toilet training + biofeedback 
OutcomesChild's self-initiated and parent-initiated trips to the toilet,
number of voluntary bowel movements in the toilet,
pain with defecation, soiling episodes, number of teaspoons of laxatives and number of enemas or suppositories 
NotesIt was difficult from the reporting of results to establish whether the data were adjusted for clustering effect. 
Allocation concealment
StudyCroffie 2005 
MethodsDESIGN: randomised controlled trial (randomisation 2:1 to intervention and comparison group)
ALLOCATION CONCEALMENT: Not stated
BLINDING PROCEDURES: Not stated. Long-term follow-up data were obtained through telephone questionnaire performed by a physician who was not involved in the care of the patients.
SAMPLE CALCULATION: No
DURATION: Two months
FOLLOW-UP: 2 and 4 months after the last biofeedback session follow-up
WITHDRAWALS/
DROPOUTS: None
ITT: Yes
GEOGRAPHICAL LOCATION: USA
SETTING: Outpatients/ Paediatric Gastroenterology Unit 
ParticipantsDIAGNOSIS: Recalcitrant faecal incontinence and constipation with dyssynergic defecation at anorectal manometry
ELIGIBLE: Unknown
ENROLLED: 36
COMPLETED: 36
AGE:Mean 9.2 years (6-14)
GENDER: 30 boys and 6 girls 
Interventions1) Biofeedback in the laboratory alone
2) Biofeedback in the laboratory and at home 
OutcomesNumber of bowels movements, soiling episodes, use of laxatives 
NotesAll patients used laxatives daily. 
Allocation concealment
StudyDavila 1992 
MethodsDESIGN: Randomised controlled trial
ALLOCATION CONCEALMENT: Block randomisation
BLINDING PROCEDURES: Not stated
SAMPLE CALCULATION: No
DURATION: 4 weeks
FOLLOW-UP: No follow-up
WITHDRAWALS/
DROPOUTS: None
ITT: Yes
GEOGRAPHICAL LOCATION: South America
SETTINGS: Outpatients/ Gastroenterology Unit 
ParticipantsDIAGNOSIS: Faecal incontinence and constipation
ELIGIBLE: Unknown
ENROLLED: 21
COMPLETED: 21
AGE: Mean 9 years
GENDER: 14 boys and 7 girls 
Interventions1) Conventional treatment (enemas for three days + dietary advice + use of laxatives + toilet training)
2) Conventional treatment + biofeedback 
OutcomesNumber of children cured or improved, number of bowel movements, abdominal pain, anorectal manometric assessment 
Notes 
Allocation concealment
StudyLatimer 1984 
MethodsDESIGN: Single case experiments - ABACADA or ACABADA
Following baseline period participants were randomly allocated to treatment options.
ALLOCATION CONCEALMENT: Not stated
BLINDING PROCEDURES: Not stated
DURATION: 3 four-week periods
FOLLOW-UP: 6 months
WITHDRAWALS/DROPOUTS: None
ITT: Yes
GEOGRAPHICAL LOCATION: Canada
SETTING: Outpatients 
ParticipantsDIAGNOSIS: Children with faecal incontinence due to imperforate anus or Hirschsprung's disease
ELIGIBLE: Unknown
ENROLLED: 8 people (4 children and 4 adults)
COMPLETED: 8 people
AGE: Mean 11 years; range 8-14
GENDER: 3 boys and one girl with imperforate anus and one boy with Hirschsprung's disease 
InterventionsThree components of biofeedback were investigated.
TREATMENT B: exercise training
TREATMENT C: sensory discrimination training
TREATMENT D: biofeedback (which incorporates both treatment B and C) 
OutcomesNumber of bowel movements in a toilet, stained underwear, changes of underwear, "accidents", use of laxatives or enemas, anorectal manometric assessment 
NotesFollowing the baseline period participants were randomly assigned to either treatment B or C. Each treatment was conducted for 4 weeks. This initial treatment period was followed by a 4- week baseline period. The second treatment period was then employed in like fashion and followed again by a 4-week baseline period. Finally all patients received treatment D.
Data not suitable for statistical analyses (presented by means of graphs for each single patient or reported for all included patients at the end of the study and not for each single phase of treatment) 
Allocation concealment
StudyLoening-Baucke 1988 
MethodsDESIGN: Randomised controlled trial
ALLOCATION CONCEALMENT: Sealed envelopes
BLINDING PROCEDURES: Not stated
SAMPLE CALCULATION: No
DURATION: Unclear. Three biofeedback sessions and perineal exercises at least every other day.
FOLLOW-UP: 6, 12 months (by questionnaire)
WITHDRAWALS/
DROPOUTS: One child in the conventional group and one child in the biofeedback group were not available at follow-up for anorectal measurements
ITT: Yes
GEOGRAPHICAL LOCATION: USA
SETTINGS: Outpatients/ Myelodysplastic Clinic 
ParticipantsDIAGNOSIS: Faecal incontinence due to myelomeningocele
ELIGIBLE: Unknown
ENROLLED: 12 children (16 non-randomised controls were also included)
COMPLETED: 12
AGE: Mean 12 years; range 7-21
GENDER:
8 boys and 4 girls 
Interventions1) Conventional treatment (toilet training)
2) Conventional treatment + biofeedback
Behaviour modification procedures were used for both groups to increase self-initiation of bowel movements. Laxatives were given as needed 
OutcomesSoiling episodes, anorectal manometric assessment 
NotesUnbalanced randomisation (4 people in one treatment group and 8 in the other).
Anorectal measurements were not significant different between both treatment groups at the initial or follow-up assessment (p>0.3). 
Allocation concealment
StudyLoening-Baucke 1990 
MethodsDESIGN: Randomised controlled trial
ALLOCATION CONCEALMENT:
Sealed envelopes
BLINDING PROCEDURES:
Not stated
SAMPLE CALCULATION: Yes
DURATION: 6-month protocol. Biofeedback group received up to six sessions of therapy 7 +/- 2 days apart.
FOLLOW-UP: 7, 12 months
ITT: Yes
WITHDRAWALS/
DROPOUTS: One child in the conventional treatment group and one child in the biofeedback group withdrew before completion of the treatment
GEOGRAPHICAL LOCATION: USA
SETTING: Outpatients 
ParticipantsDIAGNOSIS: Chronic constipation and faecal incontinence with pelvic floor dyssynergia (anismus)
ELIGIBLE: Unknown
ENROLLED: 43
COMPLETED: 41
AGE: Mean 8.9 years; range 5-16
GENDER: 31 boys and 10 girls 
Interventions1) Conventional treatment (use of laxatives, increase of dietary fibre and scheduled toileting)
2) Conventional treatment + biofeedback 
OutcomesRate of improvement, anorectal manometric assessment 
NotesSignificantly more girls in the biofeedback group 
Allocation concealment
StudyMellon 1996 
MethodsDESIGN: Randomised controlled trial
ALLOCATION CONCEALMENT: Coin toss
BLINDING PROCEDURES: Not stated
SAMPLE CALCULATION: No
DURATION: 18 weeks
FOLLOW-UP: 6 months
ITT: No
WITHDRAWALS/
DROPOUTS: Not clearly reported. No significant group differences in the number of children who dropped out of treatment p = 0.29
GEOGRAPHICAL LOCATION: USA
SETTING: Outpatients, Gastroenterology Clinic 
ParticipantsDIAGNOSIS: Functional faecal incontinence (primary and secondary encopresis as defined by the paper's authors)
ELIGIBLE: Unknown
ENROLLED: 25
COMPLETED: Not clearly reported
AGE: Mean 8.3 years
GENDER: 23 boys and 2 girls 
Interventions1) Diet modification and scheduled toileting
2) Mineral oil and rewards 
OutcomesSuccess and failure rate, soiling accidents, number and type of bowel movements in the toilet 
Notes 
Allocation concealment
StudyNolan 1991 
MethodsDESIGN: Randomised controlled trial
ALLOCATION CONCEALMENT:
Stratified blocked schedule by a person not connected with the study. Opaque numbered sealed envelopes
BLINDING PROCEDURES: Not stated
SAMPLE CALCULATION: Yes
DURATION: 12 days
FOLLOW-UP: 6,12,18 months
ITT: Yes
WITHDRAWALS/
DROPOUTS: Three children in the multimodel therapy group and 4 in the behaviour modification group
GEOGRAPHICAL LOCATION: Australia
SETTING: Outpatients 
ParticipantsDIAGNOSIS: Functional faecal incontinence
ELIGIBLE: 181
ENROLLED: 169
COMPLETED: 162
AGE: range 3-16
GENDER: 124 boys 45 girls 
Interventions1) Behaviour modification (positive reinforcement, toilet training, dietary advice)
2) Multimodal therapy (behaviour modification + use of laxatives - 'Agarol', senna granules and/or bisacodyl tablets) 
OutcomesTime to remission from encopresis, reduction in stool retention 
NotesCompliance with toileting was similar in the two groups (11 children in the behaviour modification group and 13 in the behaviour modification + laxatives group were poorly compliant.
17 children in the behaviour modification group and 17 in the behaviour modification + laxatives group had nocturnal enuresis. 
Allocation concealment
StudyNolan 1998 
MethodsDESIGN: Randomised controlled trial
ALLOCATION CONCEALMENT: Stratified blocked schedule by a person not connected with the study. Opaque numbered sealed envelopes stored sequentially
BLINDING PROCEDURES: Outcome assessor blind
SAMPLE CALCULATION: Yes
DURATION: 4 weeks
FOLLOW-UP: 6 months
ITT: Yes
WITHDRAWALS/
DROPOUTS: One child in the biofeedback group and 2 children in the conventional treatment group were not available for EMG biofeedback evaluation at the 6-month follow-up
GEOGRAPHICAL LOCATION: Australia
SETTING: Outpatients, Encopresis and Gastroenterology Clinics 
ParticipantsDIAGNOSIS: Faecal incontinence associated with constipation and with pelvic floor dyssynergia
ELIGIBLE: 68
ENROLLED: 29
COMPLETED: 29
AGE: Mean 8.8 years; range 4.8 - 14.9
GENDER: 24 boys and 5 girls 
Interventions1) EMG biofeedback training
2) Conventional treatment (laxatives) 
OutcomesAnorectal manometric assessment, Child Behavior Checklist standardised score 
NotesChildren were stratified on the basis of whether they were soiling or were laxative-dependent remission.
More children with primary encopresis in the biofeedback group.
13 children had nocturnal and three children had diurnal enuresis. 
Allocation concealment
StudyRitterband 2003 
MethodsDESIGN: Randomised controlled trial (children were matched on the basis of soiling frequency before randomisation)
ALLOCATION CONCEALMENT: Not stated
BLINDING PROCEDURES:
Not clearly stated. Participants not blinded.
SAMPLE CALCULATION: No
DURATION: 3 weeks
FOLLOW-UP: Post-treatment assessment at 3 weeks, no further follow up
ITT: Yes (no reported dropouts)
WITHDRAWALS/
DROPOUTS: None reported
GEOGRAPHICAL LOCATION: USA
SETTING: Outpatients 
ParticipantsDIAGNOSIS: Faecal incontinence and constipation
DURATION OF SYMPTOMS: Mean length of laxatives regimen = 20 months
ELIGIBLE: Unknown
ENROLLED: 24
COMPLETED: 24
AGE: Mean 8.5 years
GENDER: 19 boys and 5 girls 
Interventions1) Internet version of enhanced toilet training
2) No-Internet intervention

All children in the study were encouraged to visit their physicians regularly 
OutcomesSuccess rate, number of soiling episodes per week, number of bowel movements in the toilet, self-initiated trips to the toilet, parent-initiated trips to the toilet 
Notes 
Allocation concealment
StudySunic-Omejc 2002 
MethodsDESIGN: Randomised controlled trial
ALLOCATION CONCEALMENT: Not stated
BLINDING PROCEDURES: Not stated. Participants not blinded.
SAMPLE CALCULATION: No
DURATION: 12 weeks
FOLLOW-UP: 12-week assessment and not further follow-up.
ITT: Yes
WITHDRAWALS/
DROPOUTS: None reported.
GEOGRAPHICAL LOCATION: Croatia
SETTING: Outpatient clinic 
ParticipantsDIAGNOSIS: Faecal incontinence associated with chronic constipation
MEAN DURATION OF SYMPTOMS: 33 months
ELIGIBLE: Unknown
ENROLLED: 49
COMPLETED: 49
AGE: Mean 7.8 years
GENDER: 27 boys and 22 girls 
Interventions1) Conventional treatment (toilet training, dietary advice, use of
laxatives)
2) Conventional
treatment plus biofeedback 
OutcomesSuccess rate, anorectal manometric assessment. 
NotesChildren with Hirschsprung's disease, spina bifida, hypothyroidism, metabolic or renal disorders, mental retardation, and those taking drugs that influence gastrointestinal function (expect laxatives) were excluded.
Treatment was considered successful if a frequency of three or more stools per week and less than two episodes of soiling per month were achieved without laxatives. 
Allocation concealment
StudyTaitz 1986 
MethodsDESIGN: Quasi-randomised clinical trial
ALLOCATION CONCEALMENT:
Allocation on alternate basis
BLINDING PROCEDURES:
Participants and outcome assessors not blind
SAMPLE CALCULATION: No
DURATION: 12 months
FOLLOW-UP: No
ITT: Yes
WITHDRAWALS/
DROPOUTS: 17 children were non-compliant
GEOGRAPHICAL LOCATION: UK
SETTING: Outpatients, Paediatric Outpatient Clinic 
ParticipantsDIAGNOSIS: Faecal incontinence with or without constipation
ELIGIBLE: Unknown
ENROLLED: 47
COMPLETED: Not clearly reported
AGE: Mean 6 years; range 2-14
GENDER: 26 boys and 21 girls 
Interventions1) Behaviour modification (toilet training, dietary advices, use of star chart)
2) Behaviour modification + psychotherapy
Laxatives and enemas were used in cases of severe constipation and faecal impaction 
OutcomesNumber of children cured, improved or unchanged, number of bowel movements, soiling episodes, use of laxatives 
NotesResults were analysed according to compliance with treatment and children social class 
Allocation concealment
StudyWald 1987 
MethodsDESIGN: Randomised controlled trial
ALLOCATION CONCEALMENT: Not stated
BLINDING PROCEDURES: Outcome assessor blind
SAMPLE CALCULATION: No
DURATION: 12 weeks
FOLLOW-UP: 3,6,12 months
ITT: No
WITHDRAWALS/
DROPOUTS: In the biofeedback group one child withdrew at three months, 2 children at six months and 3 further children at twelve months. In the conventional treatment group one child was lost at the three-month follow-up, one at six months and two at twelve months
GEOGRAPHICAL LOCATION: USA
SETTING: Outpatients 
ParticipantsDIAGNOSIS: Faecal incontinence and constipation
ELIGIBLE: Unknown
ENROLLED: 50
COMPLETED: 48
AGE: Mean 8.4 years; range 6-15
GENDER: 40 boys and 10 girls 
Interventions1) Conventional treatment (toilet training, use of mineral oil as laxative)
2) Conventional treatment + biofeedback 
OutcomesNumber of children cured or improved, number of bowel movements, soiling episodes, anorectal manometric assessment 
NotesAll dropouts were designated as treatment failures for each assessment point. Results presented by means of graphs. For statistical analyses raw data were approximated from graphical presentation 
Allocation concealment
Studyvan Ginkel 2000 
MethodsDESIGN: Randomised controlled trial
ALLOCATION CONCEALMENT: Not described
BLINDING PROCEDURES:Not blind
SAMPLE CALCULATION: No
DURATION: 7 weeks
FOLLOW-UP: 6, 12, 26 weeks and at 12 months
ITT: No
WITHDRAWALS/
DROPOUTS: One child after 3 weeks discontinued laxative treatment and 8 children after 6 weeks were not motivated to continue laxatives.
GEOGRAPHICAL LOCATION: Netherlands
SETTING: Outpatients, Division of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 
ParticipantsDIAGNOSIS: Non-retentive faecal incontinence. Children with constipation were excluded
ELIGIBLE: Unknown
ENROLLED: 49
COMPLETED: 48 AGE: Median 8.0 years; range 5 - 17
GENDER: 41 boys and 7 girls 
Interventions1) Biofeedback training alone
2) Oral laxatives and biofeedback training 
OutcomesSuccess rate, total number of encopresis episodes,
anorectal manometric assessment 
Notes22 children had diurnal enuresis (12 in the BF group and 10 in the BF + LAX group) and 19 children had nocturnal enuresis (11 in the BF group and 8 in the BF + LAX group).
One child discontinued laxatives after 3 weeks because an increase in the number of encopresis episodes. At he 6-week and 12-week follow-up assessments, 8 and 14 children respectively were not motivated to continue laxative treatment due to lack of results. 
Allocation concealment
Studyvan Ginkel 2001 
MethodsDESIGN: Parallel randomised controlled trial
ALLOCATION CONCEALMENT: Electronic randomisation
BLINDING PROCEDURES:Not blind
SAMPLE CALCULATION: Yes
DURATION: 6 weeks
FOLLOW-UP: 6, 12, 26 weeks, 12 and 24 months
ITT: Yes
WITHDRAWALS/
DROPOUTS: 4 children in the conventional treatment group and 6 in the conventional treatment + manometry group
GEOGRAPHICAL LOCATION: Netherlands
SETTING: Outpatients, Pediatric Gastroenterology Practice 
ParticipantsDIAGNOSIS:
Faecal incontinence and constipation.
ELIGIBLE: 212
ENROLLED: 212
COMPLETED: 202 at 6 months. AGE: Median 7.5 years; range 5 - 17
GENDER: 137 boys and 65 girls 
Interventions1) Conventional treatment (toilet training, dietary advice, use of oral laxatives)
2) Conventional treatment + 2 sessions of manometry 
OutcomesSuccess rate, defecation frequency, encopresis frequency, use of laxatives. 
NotesChildren with Hirschsprung's disease, spina bifida, hypothyroidism, metabolic or renal disorders, mental retardation, and those taking drugs that influence gastrointestinal function (expect laxatives) were excluded.
More boys included in the conventional treatment + manometry group. 
Allocation concealment
Studyvan der Plas 1996 
MethodsDESIGN: Randomised controlled trial
ALLOCATION CONCEALMENT: Not stated
BLINDING PROCEDURES: Not stated
SAMPLE CALCULATION: Yes
DURATION: 6 weeks
FOLLOW-UP: 6,12, 18 months
ITT: Yes
WITHDRAWALS/
DROPOUTS: Three children in the conventional treatment group and 2 children in the biofeedback group
GEOGRAPHICAL LOCATION: Netherlands
SETTING: Outpatients 
ParticipantsDIAGNOSIS: Faecal incontinence associated with chronic constipation
ELIGIBLE: 220
ENROLLED: 192
COMPLETED: 187
AGE: Median 8 years; range 5-16
GENDER: 126 boys and 66 girls 
Interventions1) Conventional treatment (toilet training, dietary advice, use of laxatives)
2) Conventional treatment plus biofeedback 
OutcomesSuccess rate, anorectal manometric assessment 
Notes 
Allocation concealment
Studyvan der Plas 1996a 
MethodsDESIGN: Randomised controlled trial
ALLOCATION CONCEALMENT:
Sealed envelopes using a schedule generated by a person not involved with the treatment
BLINDING PROCEDURES: Not stated
SAMPLE CALCULATION: No
DURATION: 6 weeks
FOLLOW-UP: 6,12,18 months
ITT: Yes
WITHDRAWALS/
DROPOUTS: One child in the biofeedback group and one child in the conventional treatment group did not complete the intervention programme. Another two children in the biofeedback group withdrew at six months. One child in the conventional treatment group was lost to follow-up at 18 months
GEOGRAPHICAL LOCATION: Netherlands
SETTING: Outpatients 
ParticipantsDIAGNOSIS: Faecal incontinence in the absence of any other signs of constipation
ELIGIBLE: 88
ENROLLED: 71
COMPLETED: 69
AGE: Median 9 years; range 5-16
GENDER: proportion of boys/girls not reported 
Interventions1) Conventional treatment (toilet training, dietary advice, use of laxatives)
2) Conventional treatment plus biofeedback 
OutcomesSuccess rate, anorectal manometric assessment, Child Behaviour Checklist scale 
NotesAt the end of the treatment period (6 weeks) biofeedback training was more successful than use of laxatives but no additional value of biofeedback was found with further follow-up.
Results were presented by means of median and SD values (not suitable for statistical analyses in RevMan) 
Allocation concealment


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Borowitz 1999 Not a RCT 
Byrne 2002 Participants: adults 
Heymen 1999 Participants: adults 
Houts 1988 Not a RCT. Multiple baseline across subjects design. Three children studied. 
Klijn 2003 Participants: children with non-neuropathic bladder sphincter dysfunction and urinary tract infection 
Loening-Baucke 1995 Non randomised follow-up of a previous study (Loening-Baucke 1990) 
Marshall 1997 Intervention: electrical stimulation versus sham procedure 
Miner 1990 Participants: adults 
Mooren 1996 Intervention: evaluation of feeding patterns in children with chronic constipation and their influence on colonic transit time 
Norton 2002 Participants: adults 
Norton 2003 Participants: adults 
Olness 1980 Not a RCT 
Pager 2002 Participants: adults 
Peterson 1986 Not a RCT 
Solomon 2000a Participants: adults 
Solomon 2000b Participants: adults 
Solomon 2003 Participants: adults 
Sprague-McRae 1993 Intervention: oral laxatives versus rectal cathartics 
Stark 1990 Not a RCT 
Stark 1997 Not a RCT 
Surh 1998 Participants: adults 
Whitehead 1986 Not a RCT 
van Kuyk 2001a No indication of randomisation 
van Kuyk 2001b No indication of randomisation 


TABLAS ADICIONALES

Table 01 Results of the Borowitz trial at 12 months
OutcomeBiofeedback (N 31)Conventional (N 27)Results
Bowels movements in the toilet - Mean (SD) 1.16 (0.67) 1.01 (0.51) MD 0.15 (95% CI -0.15 to 0.45) 
Self-initiated trips to the toilet - Mean (SD) 1.31 (0.69) 1.31 (0.83) MD 0.00 (95% CI -0.40 to 0.40) 
Children who remained on laxatives - (n/N) 17/31 9/27 OR 2.43 (95% CI 0.83 to 7.07) 
Number of medical assessments - Mean (SD) 3.42 (1.70) 2.96 (2.00) MD 0.46 (95% CI -0.50 to 1.42) 

Table 02 Results of the Borowitz trial at 12 months
OutcomeBM+Laxatives (N 27)Laxatives (N 29)Results
Bowel movements in the toilet - Mean (SD) 1.01 (0.51) 1.30 (0.61) MD -0.29 (95% CI -0.58 to 0.00) 
Self-initiated toileting - Mean (SD) 1.31 (0.83) 1.40 (0.76) MD -0.09 (95% CI -0.51 to 0.33) 
Number of medical assessments - Mean (SD) 2.96 (2.00) 3.92 (1.40) MD -0.96 (95% CI -1.87 to -0.05) 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Berg 1983{Solo datos publicados}
Berg I, Forsythe I, Holt P, Watts J. A controlled trial of 'Senokot' in faecal soiling treated by behavioural methods. Journal of Child Psychology Psychiatry & Allied Disciplines 1983;24(4):543-9. 84032758.

Borowitz 2002{Solo datos publicados}
*Borowitz SM, Cox DJ, Sutphen JL, Kovatchev B. Treatment of childhood encopresis: a randomized trial comparing three treatment protocols. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;34(4):378-84.

Cox DJ, Sutphen J, Borowitz S, Kovatchev B, Ling W.  [Contribution of behavior therapy and biofeedback to laxative therapy in the treatment of pediatric encopresis]. Annals of Behavioral Medicine 1998;20(2):70-6. 99143856.

Cox DJ, Sutphen J, Ling W, Quillian W, Borowitz S.  [Additive benefits of laxative, toilet training, and biofeedback therapies in the treatment of pediatric encopresis]. Journal of Pediatric Psychology 1996;21(5):659-70. 97091160.

Croffie 2005{Solo datos publicados}
Croffie JM, Ammar MS, Pfefferkorn MD, Horn D, Klipsch A, Fitzgerald JF, Gupta SK, Molleston JP, Corkins MR. Assessment of the effectiveness of biofeedback in children with dyssynergic defecation and recalcitrant constipation/encopresis: does home biofeedback improve long-term outcomes. Clinical Pediatrics 2005;44(1):63-71. 20086.

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Davila E, de Rodriguez GG, Adrianza A, Pereira Y, Toro J, Gonzalez I, et al.  [Utilidad del biofeedback en ninos con encopresis. Comunication preliminar]. GEN Revista de la Sociedad Venezolana de Gastroenterologia 1992;46(4):297-301. 94063430.

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Mellon MW, Houts AC, Lazar LF.  [Treatment of retentive encopresis with diet modification and scheduled toileting vs. mineral oil and rewards for toileting: a clinical decision]. Ambulatory Child Health 1996;1:214-22.

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Nolan T, Catto-Smith T, Coffey C, Wells J.  [Randomised controlled trial of biofeedback training in persistent encopresis with anismus]. Archives of Disease in Childhood 1998;79(2):131-5. 99014327.

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Sunic-Omejc M, Mihanovic M, Bilic A, Jurcic D, Restek-Petrovic B, Maric N, Dujsin M, Bilic A. Efficiency of biofeedback therapy for chronic constipation in children. Collegium Antropologicum 2002;26 Suppl:93-101. 16083.

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
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01 Tratamiento convencional + biorretroalimentación versus tratamiento convencional
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Niños no curados o sin mejoría (efectos fijos)    Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
02 Niños no curados o sin mejoría (efectos aleatorios)9510Odds-ratio (efectos aleatorios) IC del 95%1.08 [0.63, 1.84]
03 Niños no curados o sin mejoría (análisis de sensibilidad)7420Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%1.44 [0.98, 2.13]
04 Niños con retención fecal no curados o sin mejoría (análisis de sensibilidad)    Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
06 Niños con dinámica de defecación anormal4344Odds-ratio (efectos aleatorios) IC del 95%0.16 [0.09, 0.29]
07 Presión anal en reposo    Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
08 Presión anal en contracción máxima    Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
09 Sensación rectal    Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
10 Reflejo rectoesfinteriano    Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
11 Prueba de retención de solución fisiológica (ml)    Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
02 Tratamiento convencional + manometría anorrectal versus sólo tratamiento convencional
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Niños no curados o sin mejoría    Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
02 Niños que no mostraron una disminución significativa en los episodios de encopresis    Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
03 Niños que todavía recibían laxantes a los 12 meses    Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
04 Niños que no experimentaron un aumento significativo en la frecuencia de defecación    Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
03 biorretroalimentación + tratamiento con laxantes versus biorretroalimentación
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Niños no curados o sin mejoría    Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
04 Modificaciones conductuales + laxantes versus sólo modificaciones conductuales
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Niños no curados o sin mejoría    Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
02 Niños que experimentaron más de una recaída    Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
05 Intervención conductual basada en Internet versus intervención no basada en Internet
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Niños no curados    Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
06 Dieta + idas programadas al sanitario (DS) versus aceite mineral + recompensas (MR)
Medida de resultado
07 Modificaciones conductuales + psicoterapia versus sólo modificaciones conductuales
Medida de resultado
08 Biorretroalimentación en el laboratorio y en el domicilio versus biorretroalimentación sólo en el laboratorio
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Evacuaciones intestinales por semana    Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
02 Episodios de encopresis por semana    Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
03 Días con uso de laxantes por semana    Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
09 Una modalidad de biorretroalimentación versus cualquier otra modalidad
Medida de resultado
10 Modificaciones conductuales + tratamiento con laxantes versus sólo tratamiento con laxantes
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Niños no curados    Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
02 Niños sin mejoría    Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
06 Niños que recibían laxantes a los 12 meses    Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados


CARÁTULA
Titulo

Intervenciones conductuales y cognitivas con o sin otros tratamientos para el tratamiento de la encopresis en niños

Autor(es)

Brazzelli M, Griffiths P

Contribución de los autores

Revisión original
Un revisor (M. Brazzelli) redactó el protocolo inicial. Ambos revisores seleccionaron de forma independiente los ensayos pertinentes a partir de la búsqueda en la literatura. Un revisor (M. Brazzelli) evaluó la calidad metodológica de los ensayos elegibles y extrajo los datos. Ambos revisores colaboraron en la interpretación del análisis y en la redacción de la versión final de la revisión.
Primera actualización
Un revisor (M. Brazzelli) seleccionó los estudios a partir de la estrategia de búsqueda actualizada y evaluó la calidad de los estudios. Se incluyeron cinco nuevos estudios. Los dos revisores revisaron el texto de la revisión.

Número de protocolo publicado inicialmente2000/3
Número de revisión publicada inicialmente2001/4
Fecha de la modificación más reciente31 enero 2006
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente22 febrero 2006
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos01 febrero 2006
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Ms Miriam Brazzelli
Research Fellow
Department of Clinical Neurosciences
University of Edinburgh, Bramwell Dott Building
Western General Hospital
Crewe Road
Edinburgh
EH4 2XU
UK
tel: +44 131 5372955
m.brazzelli@ed.ac.uk
fax: +44 131 3325150
Número de la Cochrane LibraryCD002240
Grupo editorialCochrane Incontinence Group
Código del grupo editorialHM-INCONT


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • National Health Service R&D Programme for People with Physical and Complex Disabilities UK
Recursos internos
  • Chief Scientist Office, Scottish Executive Health Department UK

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Behavior Therapy [methods]; Biofeedback (Psychology); Child, Preschool; Cognitive Therapy [methods]; Encopresis [psychology] [therapy]; Fecal Incontinence [psychology] [therapy]; Gastrointestinal Agents [therapeutic use]; Randomized Controlled Trials

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.