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Tratamiento quirúrgico para la enfermedad tubaria en mujeres que se someterán a una fecundación in vitro

Johnson NP, Mak W, Sowter MC
Fecha de la modificación más reciente: 17 de marzo de 2004
Fecha de la modificación significativa más reciente: 17 de marzo de 2004

Esta revisión debería citarse como: Johnson NP, Mak W, Sowter MC. Tratamiento quirúrgico para la enfermedad tubaria en mujeres que se someterán a una fecundación in vitro (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La enfermedad tubaria, en particular el hidrosálpinx, tiene un efecto perjudicial sobre el resultado de la fecundación in vitro (FIV). No es tan evidente que la intervención quirúrgica para la enfermedad tubaria previa a la FIV sea efectiva para mejorar la probabilidad de lograr un resultado exitoso. La mayoría de los datos son retrospectivos y poco controlados. Hasta el momento ningún ensayo aleatorio prospectivo único ha mostrado un beneficio significativo de tales tratamientos quirúrgicos previos a la FIV.

Objetivos

Evaluar el valor del tratamiento quirúrgico para la enfermedad tubaria previo a la FIV.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group) (10 de marzo de 2004), el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (La Cochrane Library Número 1, 2004), MEDLINE (desde enero de 1966 hasta febrero de 2004), EMBASE (desde enero de 1985 hasta febrero de 2004), en las listas de referencias de artículos y se estableció contacto con los investigadores en el campo.

Criterios de selección

Se consideraron para su inclusión en esta revisión todos los ensayos donde se comparó el tratamiento quirúrgico para la enfermedad tubaria con un grupo control generado mediante asignación aleatoria.

Recopilación y análisis de datos

Dos revisores de forma independiente evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se contactó con los autores de los estudios para obtener información adicional. Los resultados estudiados fueron nacidos vivos (y embarazo en curso), embarazo, embarazo ectópico, aborto espontáneo, embarazo múltiple y complicaciones.

Resultados principales

En esta revisión se incluyeron tres ensayos controlados aleatorios que involucraron 295 mujeres (o parejas). Con la salpingectomía laparoscópica por hidrosálpinx previa a la FIV se incrementó la probabilidad de embarazos en curso y de nacidos vivos [odds-ratio (OR) de Peto 2,13; intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,24 a 3,65]. También se incrementó la probabilidad de embarazos [odds-ratio (OR) de Peto 1,75; IC del 95%: 1,07 a 2,86]. No hubo diferencias significativas en cuanto a la probabilidad de embarazos ectópicos (OR de Peto 0,42; IC del 95%: 0,08 a 2,14), de abortos espontáneos (OR de Peto 0,49; IC del 95%: 0,16 a 1,52) o de complicaciones del tratamiento (OR de Peto 5,80; IC del 95%: 0,35 a 96,79). No hubo datos disponibles con respecto a la probabilidad de embarazos múltiples.

Conclusiones de los autores

Se debería considerar la salpingectomía laparoscópica previa al tratamiento con FIV para todas las mujeres con hidrosálpinx. Actualmente se debería recomendar la salpingectomía unilateral para un hidrosálpinx unilateral (salpingectomía bilateral para hidrosálpinx bilateral), aunque esto necesita más evaluación. Se necesitan ensayos clínicos aleatorios adicionales para evaluar otros tratamientos quirúrgicos para el hidrosálpinx, como la salpingostomía, la oclusión tubaria o el drenaje con aguja de un hidrosálpinx en el momento de la recuperación de oocitos. El papel de la cirugía para la enfermedad tubaria en ausencia de hidrosálpinx es incierto y merece evaluación adicional.

Esta revisión debería citarse como:
Johnson NP, Mak W, Sowter MC Tratamiento quirúrgico para la enfermedad tubaria en mujeres que se someterán a una fecundación in vitro (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

La exéresis de las trompas de Falopio obstruidas o enfermas, previa a la fertilización in vitro (FIV), puede aumentar las tasas de embarazo para las mujeres dentro de un programa de FIV.

Las enfermedades de las trompas de Falopio, como el hidrosálpinx (presencia de sustancias acuosas en las trompas de Falopio obstruidas debido a una infección, endometriosis o cirugía anterior), pueden disminuir seriamente las posibilidades de embarazo en un programa de FIV debido al daño en las trompas de Falopio. Se puede realizar una salpingectomía (eliminación de la trompa de Falopio dañada) para retirar la porción obstruida de la trompa. La revisión de los ensayos encontró que la salpingectomía laparoscópica previa al tratamiento de FIV aumenta la proporción de embarazos y de nacidos vivos. Sin embargo, el procedimiento es muy delicado. Se necesitan más investigaciones para examinar este tratamiento y otros.


ANTECEDENTES

Mediante la laparoscopia se reconocen diferentes grados de gravedad de la enfermedad tubaria, que van desde adhesiones peritubarias, fimbrias dañadas o anatomía tubaria distorsionada y bloqueo tubario, hasta hidrosálpinx (una distensión de la trompa de Falopio llena de líquido en presencia de oclusión tubaria distal, una manifestación grave de enfermedad tubaria).

La fertilización in vitro (FIV) se desarrolló primero como un tratamiento de la fertilidad para obviar la obstrucción mecánica en mujeres con trompas de Falopio no funcionales (Steptoe 1978). Recientemente se ha reconocido que la patología tubaria se asocia con una tasa menor de implantación de embriones en la FIV, comparada con las otras causas de infertilidad (Andersen 1994; Englert 1987; Fleming 1996; Strandell 1994). La presencia de un hidrosálpinx también se puede asociar con un aumento en el riesgo de pérdida precoz del embarazo (Strandell 1994). El fracaso de la FIV en mujeres con enfermedad tubaria se puede relacionar con la gravedad del daño tubario (Csemiczky 1996; Vasquez 1995).

Una teoría para explicar el efecto nocivo de un hidrosálpinx sobre el resultado de la FIV es el baño intermitente del medio intrauterino con los líquidos tóxicos provenientes del hidrosálpinx. El líquido contiene agentes bacteriológicos, detritos, linfocitos, citoquinas, linfoquinas y prostaglandinas. El líquido del hidrosálpinx puede reducir la capacidad receptiva del endometrio (Akman 1996; Fleming 1996; Freeman 1996; Katz 1996; Strandell 1994) posiblemente mediante la reducción de la expresión endometrial de beta integrina (Meyer 1997). Esto puede representar una toxicidad directa para el embrión (Mukherjee 1996) y también puede ejercer una influencia negativa sobre los oocitos en el reclutamiento folicular temprano (Freeman 1996).

Los estudios que usan grupos control históricos han sugerido que el resultado de la FIV puede mejorar mediante el tratamiento quirúrgico de los hidrosálpinx (Andersen 1996; Meyer 1997; Poe-Ziegler 1995; Puttemans 1996; Shelton 1996; Vandromme 1995). Esto se debe confirmar mediante un ensayo clínico controlado aleatorio prospectivo sólido. También es incierta la necesidad de una salpingectomía unilateral o bilateral (exéresis de la trompa de Falopio dañada) para obtener un beneficio en el caso de hidrosálpinx unilateral; si las intervenciones quirúrgicas menos invasivas podrían ser beneficiosas, por ejemplo la oclusión de la trompa de Falopio con un hidrosálpinx inmediatamente adyacente al útero (y así evitar el derrame uterino de líquido del hidrosálpinx potencialmente perjudicial), la salpingoplastia (en la cual la intervención quirúrgica permitiría el drenaje continuo en lugar de la acumulación de líquido del hidrosálpinx) o la aspiración con aguja del líquido del hidrosálpinx (que podría realizarse bajo guía ecográfica en el momento de la obtención del huevo en la FIV).

No todos los estudios han demostrado un efecto negativo del hidrosálpinx sobre el resultado de la FIV (Shahara 1996). Debido a los estudios publicados hasta la fecha, muchos médicos se han inclinado a realizar de forma sistemática, por ejemplo, salpingectomía previa a la FIV en mujeres con hidrosálpinx. Dicha cirugía, se realice por laparotomía o laparoscopia, representa riesgos para la mujer. También se ha sugerido que una salpingectomía puede ser perjudicial para la función ovárica, posiblemente por el efecto sobre la irrigación sanguínea ovárica (Dar 2000; Lass 1998), aunque otros autores han producido datos tranquilizadores que sugieren que no hay compromiso ovárico después de la salpingectomía (Strandell 2001). Aunque se ha recomendado la exéresis de toda la trompa de Falopio, excepto la porción intramural, en mujeres con trompas de Falopio dañadas que intentan una FIV (Johnson 1998), un informe reciente de un caso de dehiscencia uterina cornual bilateral espontánea a principios del segundo trimestre de un embarazo por FIV después de salpingectomía bilateral laparoscópica con un intervalo de seis meses hasta comenzar la FIV (Inovay 1999) enfatiza la necesidad de electrocirugía en la región cornual. Estos casos parecen ser sumamente infrecuentes, ya que hasta la fecha éste ha sido el único caso de ruptura cornual espontánea en tales circunstancias. Además, para las mujeres que han sufrido de infertilidad hasta el punto de que la FIV es el tratamiento planificado, a menudo es una decisión de suma importancia someterse a un procedimiento quirúrgico que elimina toda posibilidad de concebir espontáneamente. Muchos ginecólogos saben de mujeres a las que se les aseguró que tenían una infertilidad tubaria sin esperanzas y que más tarde concibieron espontáneamente. Por lo tanto, es importante tener las mejores pruebas disponibles de que estas intervenciones son beneficiosas.


OBJETIVOS

Evaluar el valor del tratamiento quirúrgico para la enfermedad tubaria previo a la FIV. Se consideraron los siguientes tratamientos quirúrgicos para la enfermedad tubárica: salpingectomía (unilateral y bilateral), oclusión tubaria (unilateral y bilateral), salpingoplastia y aspiración del líquido del hidrosálpinx. Se probó la hipótesis de que el tratamiento quirúrgico de la enfermedad tubaria previo a la FIV es beneficioso porque aumenta la tasa de embarazos y de nacidos vivos, sin aumentar sustancialmente las complicaciones relacionadas con la intervención.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Se consideraron elegibles para su inclusión todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararan mujeres sometidas a tratamiento quirúrgico por enfermedad tubaria previo a la FIV con un grupo control (que podía incluir otro tipo de intervención quirúrgica, tratamiento médico o ningún tratamiento).

Tipos de participantes

Criterios de inclusión: mujeres con enfermedad tubaria conocida que se someterán a FIV
Criterios de exclusión: ninguno

Tipos de intervención

  • Salpingectomía bilateral para enfermedad tubárica
  • Salpingectomía unilateral para hidrosálpinx unilateral
  • Oclusión tubaria bilateral para enfermedad tubaria
  • Oclusión tubaria unilateral para hidrosálpinx unilateral
  • Salpingoplastia para hidrosálpinx
  • Aspiración de hidrosálpinx
  • Otros tratamientos quirúrgicos reconocidos para la enfermedad tubaria, no mencionados anteriormente

Serán elegibles para su inclusión los ensayos que evalúen una intervención versus otra intervención, además de ensayos que evalúen una intervención versus ninguna intervención

Tipos de medidas de resultado

Las siguientes tasas deberían definirse para cada mujer asignada de forma aleatoria, a menos que se especifique de otra manera.

Medidas principales de resultado:
(1) Tasa de nacidos vivos
(2) Tasa de embarazo: el embarazo clínico se define mediante la demostración de actividad cardiaca fetal en la ecografía

Medidas secundarias de resultado:
(1) Tasa de embarazo ectópico
(2) Tasa de aborto espontáneo (por embarazo)
(3) Tasa de embarazo múltiple (por embarazo)
(4) Tasa de complicación


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group

Búsquedas electrónicas
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group) (10 de marzo de 2004), el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (La Cochrane Library Número 1, 2004), MEDLINE (desde enero de 1966 hasta febrero de 2004) y EMBASE (desde enero de 1985 hasta febrero de 2004).

Las siguientes palabras clave se utilizaron para realizar las búsquedas en el registro de ensayos MDSG y en CENTRAL:
in vitro fertil$, IVF, assisted reprod$ technol$ or ART
with:
tubal disease, tubal, blocked tubes, fallopian tubes, hydrosalpin$, surg$, salping$, occlusion

La búsqueda en MEDLINE se realizó mediante la siguiente estrategia de búsqueda:

1. (IVF or (in vitro adj fertil$)).mp.
2. (tubal adj disease).tw.
3. (block$ adj5 tub$).tw.
4. hydrosalpin$.tw.
5. surg$.tw.
6. (salping$ or neosalping$).tw.
7. (aspirat$ adj5 hydrosalpin$).tw.
8. (clip$ adj5 hydrosalpin$).tw.
9. occlusion.tw.
10. or/2-9
11. 1 and 10
12. randomized controlled trial.pt.
13. controlled clinical trial.pt.
14. Randomized controlled trials/
15. random allocation/
16. double-blind method/
17. single-blind method/
18. or/12-17
19. clinical trial.pt.
20. exp clinical trials/
21. (clin$ adj25 trial$).ti,ab,sh.
22. ((singl$ or doubl$ or tripl$ or trebl$) adj25 (blind$ or mask$)).ti,ab,sh.
23. placebos/
24. placebo$.ti,ab,sh.
25. random$.ti,ab,sh.
26. Research design/
27. or/19-26
28. animal/ not (human/ and animal/)
29. 18 or 27
30. 29 not 28
31. 11 and 30

La búsqueda en EMBASE se realizó mediante la siguiente estrategia de búsqueda:

1. (IVF or (in vitro adj fertil$)).mp.
2. (tubal adj disease).tw.
3. (block$ adj5 tub$).tw.
4. hydrosalpin$.tw.
5. surg$.tw.
6. (salping$ or neosalping$).tw.
7. (aspirat$ adj5 hydrosalpin$).tw.
8. (clip$ adj5 hydrosalpin$).tw.
9. occlusion.tw.
10. or/2-9
11. 1 and 10
12. Controlled study/ or randomized controlled trial/
13. double blind procedure/
14. single blind procedure/
15. crossover procedure/
16. drug comparison/
17. placebo/
18. random$.ti,ab,hw,tn,mf.
19. latin square.ti,ab,hw,tn,mf.
20. crossover.ti,ab,hw,tn,mf.
21. cross-over.ti,ab,hw,tn,mf.
22. placebo$.ti,ab,hw,tn,mf.
23. ((doubl$ or singl$ or tripl$ or trebl$) adj5 (blind$ or mask$)).ti,ab,hw,tn,mf.
24. (comparative adj5 trial$).ti,ab,hw,tn,mf.
25. (clinical adj5 trial$).ti,ab,hw,tn,mf.
26. or/12-25
27. nonhuman/
28. animal/ not (human/ and animal/)
29. or/27-28
30. 26 not 29
31. 11 and 30

Búsqueda manual
Se realizaron búsquedas manuales en resúmenes de congresos pertinentes (incluidos los de la European Society for Human Reproduction, la British Fertility Society, la Fertility Society of Australia, la American Society of Reproductive Medicine, el World Congress on In Vitro Fertilisation y Human Reproductive Genetics). También se realizaron búsquedas en las listas de citaciones de los ensayos incluidos, de los estudios elegibles, de los resúmenes de congresos y de los artículos de revisión pertinentes. Se estableció contacto con el autor principal de los ensayos elegibles para su inclusión para evaluar si estaba al tanto de algún ensayo en curso o no publicado.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Selección de los ensayos
Dos revisores (NJ y WM) seleccionaron los ensayos para su inclusión en la revisión después de emplear la estrategia de búsqueda descrita anteriormente. Las diferencias de opinión se hubieran resuelto por consenso después de consultar a un tercer revisor (MS), aunque no se produjo ninguna.

Se excluyeron de la revisión aquellos ensayos que realizaron comparaciones que no eran las especificadas con anterioridad o que presentaron una calidad inadecuada, los que se detallaron en la tabla "Características de los ensayos excluidos".

Evaluación de la calidad
Dos revisores (NJ y WM) evaluaron de forma independiente los estudios incluidos de acuerdo con los siguientes criterios de calidad y detalles metodológicos. Esta información se presenta en la tabla "Características de los estudios" y proporcionó un contexto para evaluar la confiabilidad de los resultados.

(1) Características del ensayo
(a) Método de asignación aleatoria, en orden de preferencia, de la siguiente manera:
(i) Asignación al azar por tercera persona, por ejemplo, la farmacia, computadora o teléfono
(ii) Asignación aleatoria verdadera por el cuidador, por ejemplo, mediante sobre o registro opaco y numerado
(b) Diseño del estudio:
(i) Cegamiento
(ii) Duración del seguimiento
(iii) Tipo de seguimiento

(c) Tamaño del estudio:
(i) Número de mujeres reclutadas
(ii) Número de mujeres asignadas al azar
(iii) Número de mujeres excluidas
(iv) Número de mujeres que se retiraron y se perdieron durante el seguimiento
(v) Número de mujeres analizadas

(d) Contexto del estudio:
(i) Centro único o multicéntrico
(ii) Localización
(iii) Momento y duración
(iv) Fuente de financiamiento especificada o no

(e) Análisis:
(i) Si se realizó un cálculo del poder estadístico y se adhirió al mismo
(ii) Si los autores realizaron un análisis por intención de tratar ("intention-to-treat analysis"), si fue posible a partir de los datos pero no lo realizaron los autores, no fue posible o fue incierto

(f) Criterios de tratamiento quirúrgico previo a la FIV:
(i) Enfermedad tubárica
(ii) Hidrosálpinx
(iii) Cualquiera de las anteriores más fracaso previo de FIV

(2) Características de las participantes en el estudio
(a) Características iniciales
(i) Edad
(ii) Infertilidad primaria o secundaria
(iii) Duración de la infertilidad
(iv) Proceso investigativo: valores iniciales de hormona folículo estimulante (FSH), análisis de semen, laparoscopia, prueba confirmativa de ovulación
(v) Otras causas que contribuyen a la infertilidad, aparte de la enfermedad tubaria
(vi) Tratamientos previos: FIV y otros tratamientos
(vii) Criterios de exclusión

(b) Características del tratamiento
(i) Número de huevos recuperados para la FIV
(ii) Proporción de mujeres a las que se les realizó inyección intracitoplasmática de esperma (ICSI)
(iii) Tasa de fertilización
(iv) Número de embriones transferidos

(3) Intervenciones
(a) Momento de la intervención quirúrgica
(b) Naturaleza de la intervención quirúrgica
(c) Ausencia de otras intervenciones en el grupo tratamiento y en el grupo control

(4) Resultados
(a) Primarios
(i) Tasa de nacidos vivos
(ii) Tasa de embarazo (y diagnóstico de embarazo)

(b) Secundarios
(iii) Tasa de embarazo ectópico
(iv) Tasa de aborto espontáneo
(v) Tasa de embarazo múltiple
(vi) Tasa de complicaciones

Tratamiento de los datos
Dos revisores (NJ y WM) obtuvieron los datos de forma independiente y las diferencias de opinión se resolvieron por consenso después de consultar a un tercer revisor (MS). Cuando hubo aspectos poco claros de la metodología o cuando los datos se presentaron de forma inadecuada para el metanálisis, se clasificó la información adicional sobre la metodología del ensayo o se solicitó al autor principal los datos originales reales del ensayo que parecía cumplir con los criterios de elegibilidad. Se envió correspondencia de recordatorio en caso de no recibir respuesta en el transcurso de las cuatro semanas siguientes. Hasta la fecha se ha recibido respuesta de los autores de dos ensayos incluidos (Dechaud 1998; Strandell 1999). Ambos autores solicitaron revisar sus datos presentados en la revisión y se les dio la oportunidad de hacerlo.

Análisis Estadístico
El análisis estadístico se llevó a cabo de acuerdo con las normas para el análisis estadístico desarrolladas por el Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Menstrual Disorders and Subfertility Group). La heterogeneidad estadística entre los resultados de los diferentes estudios se analizó mediante la inspección de la dispersión de los puntos de los datos en los gráficos y la superposición en sus intervalos de confianza y, de manera más formal, mediante la verificación de los resultados de las pruebas de ji cuadrado. Cuando no existió heterogeneidad clínica los resultados se combinaron estadísticamente.

Los datos dicotómicos se expresaron como odds-ratio (OR) de Peto con intervalos de confianza (IC) del 95% y se combinaron para el metanálisis con el programa RevMan mediante el método de Mantel-Haenszel modificado por Peto. Un aumento de la probabilidad de un resultado en particular (que puede ser beneficioso, por ejemplo, en el caso de nacidos vivos o perjudicial, por ejemplo, en el caso de un embarazo ectópico), se mostró gráficamente en los metanálisis a la derecha de la línea central y una reducción de la probabilidad de un resultado se mostró gráficamente a la izquierda de la línea central.

Se planificó realizar análisis de sensibilidad para analizar la estabilidad de los resultados con respecto a varios factores, incluida la calidad del estudio y la fuente de los datos (publicados o no publicados). Esto se realizó según lo previsto (ver "Resultados", párrafo tres).

Se realizará una búsqueda de ensayos cada dos años y la revisión se actualizará si se encuentran ensayos nuevos.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Tres ECA con 295 mujeres (o parejas) analizadas, cumplieron los criterios de inclusión en la revisión (Dechaud 1998; Goldstein 1998; Strandell 1999). Se excluyó de la revisión un ensayo que parecía cumplir con los criterios: el ensayo Mardesic 1999 afirmó en el título del resumen ser un estudio aleatorio prospectivo, pero el grupo "control" fue histórico (las mismas mujeres antes de la salpingectomía). Además, no se produjeron embarazos en el grupo control histórico previo a la salpingectomía.

Se encontraron otros cinco ensayos que compararon una intervención quirúrgica para la enfermedad tubaria previa a la FIV con un grupo control que no se asignó de forma aleatoria, pero no tenían un grupo control histórico seleccionado sobre la base de un mal resultado (Aboulghar 1990; Savic 1999; Sowter 1997; Stadtmauer 2000, Van Voorhis 1998). Estos estudios no aleatorios no se incluyeron en el metanálisis, pero sus resultados y conclusiones se describen en las secciones pertinentes de esta revisión y se resumen en la Tabla 01.

De los ensayos incluidos, dos evaluaron la efectividad de la salpingectomía laparoscópica versus no salpingectomía en mujeres con hidrosálpinx, antes de la FIV (Dechaud 1998; Strandell 1999); uno evaluó la efectividad de la cirugía laparoscópica tubaria (salpingostomía selectiva - salpingectomía, SSS, que consistió en salpingostomía seguida de una salpingectomía parcial ístmica en las mujeres con obstrucción tubaria proximal) versus tratamiento médico con supositorios de progesterona en mujeres con hidrosálpinx que habían tenido un ciclo previo de FIV no exitoso (Goldstein 1998).

Los estudios incluidos y sus detalles metodológicos se resumen de manera exhaustiva en la tabla "Características de los estudios incluidos".


CALIDAD METODOLÓGICA

La calidad general de los ensayos incluidos fue buena. Strandell 1999, metodológicamente el más riguroso de los estudios incluidos recibió una puntuación de asignación A, ya que el ocultamiento fue adecuado debido al uso de sobres opacos cerrados. Strandell 1999 realizó una asignación aleatoria en una proporción de 3:2 entre el grupo tratamiento y el grupo control en bloques de diez a 30 según la capacidad de reclutamiento estimada de los diversos centros incluidos. Dechaud 1998 recibió una puntuación de asignación de A después de aclarar por correspondencia que se utilizaron sobres opacos cerrados. Goldstein 1998 recibió una puntuación de asignación de B ya que, aunque se especificó la asignación aleatoria, el ocultamiento de la asignación fue dudoso y no se aclaró mediante correspondencia. Goldstein 1998 había descrito tres grupos: los grupos dos y tres se asignaron de forma aleatoria a partir de un grupo control histórico, el grupo uno. Los datos del grupo control histórico no se tuvieron en cuenta, pero la metodología fue tal, que los grupos dos y tres pudieron considerarse aleatorios a partir de una población que había tenido previamente un fracaso de FIV (grupo uno). Ningún ensayo especificó el momento de la asignación aleatoria con respecto a la intervención previa a la FIV; el momento de la intervención quirúrgica con relación a los ciclos de FIV fue de al menos dos meses antes en el ensayo Strandell 1999 (para permitir que desapareciera cualquier efecto del líquido del hidrosálpinx sobre la probabilidad de la implantación), pero los otros ensayos no lo especificaron.

En dos ensayos se mencionaron los cálculos del poder estadístico (Dechaud 1998; Strandell 1999), aunque ningún ensayo se ajustó al cálculo del poder estadístico. El ensayo Dechaud 1998 fue un ECA piloto que analizó 60 parejas y sugirió en una discusión que se necesitaba asignar de forma aleatoria 322 parejas para lograr un poder estadístico adecuado en un ensayo futuro. Strandell 1999 asignó al ensayo un poder estadístico en base a 300 parejas, pero abandonó el reclutamiento después de haber reclutado y asignado de forma aleatoria 204 parejas debido a la imposibilidad de alcanzar el número proyectado en un tiempo razonable, como resultado de una disminución aparente de la incidencia de hidrosálpinx en Escandinavia durante el período de estudio.

La fuente de financiamiento sólo se señaló en un estudio (Strandell 1999). Un ensayo fue multicéntrico e incluyó nueve centros nórdicos de FIV (Strandell 1999); los otros ensayos fueron de centro único (Dechaud 1998; Goldstein 1998). En dos ensayos se señaló el momento y la duración del ensayo (Dechaud 1998; Strandell 1999).

Ningún ensayo mencionó el cegamiento; de hecho, por la naturaleza de las intervenciones quirúrgicas previas a la FIV, fue difícil el cegamiento de las participantes. Sin embargo, Dechaud 1998 pudo haber cegado a las participantes con respecto a si se realizaba salpingectomía bilateral en el momento del procedimiento laparoscópico realizado a todas las participantes. Todos los ensayos pudieron haber sido simple ciego para los investigadores que evaluaron los resultados: el alcance del sesgo, al no haber cegamiento, incluye la posibilidad de un seguimiento más exhaustivo por parte de los investigadores para encontrar resultados en las parejas que no asistieron a las consultas de seguimiento.

En todos los ensayos se señaló el factor pronóstico importante de la edad de las mujeres. La duración de la infertilidad se especificó en dos ensayos (Dechaud 1998; Strandell 1999). Solamente Strandell 1999 especificó la proporción de mujeres con infertilidad primaria y secundaria. Los detalles del proceso investigativo solamente se describieron en Dechaud 1998 (el proceso investigativo estándar de fertilidad fue normal en estas parejas); Goldstein 1998 mencionó solamente un análisis normal de semen. Strandell 1999 incluyó parejas con factor de infertilidad masculina coexistente, a las que se les realizó ICSI si la unidad tenía un programa de ICSI con tasas de éxito equivalentes a la FIV convencional para causas no masculinas de infertilidad. Ningún ensayo señaló tratamientos previos de fertilidad realizados que no fueran FIV: Dechaud 1998 y Strandell 1999 incluyeron solamente parejas a las que no se les había realizado previamente FIV; Goldstein 1998 incluyó solamente parejas que habían tenido previamente un fracaso con la FIV.

Los criterios de exclusión previos a la asignación aleatoria se especificaron en dos ensayos. Dechaud 1998 excluyó mujeres mayores de 40 años de edad, parejas con otras causas de infertilidad, mujeres con enfermedad tubaria potencialmente tratable de otro modo, enfermedad tubaria grave que requería salpingectomía bilateral por razones ajenas a la fertilidad y aquellas que no dieron su consentimiento para el ensayo; Strandell 1999 excluyó parejas que habían sido tratadas previamente por FIV y mujeres con fibroma uterino. Solamente en Strandell 1999 se mencionaron los retiros después de la asignación aleatoria. Sólo en un ensayo los autores realizaron análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis) (Strandell 1999), pero el número de parejas analizado fue similar al asignado de forma aleatoria en los otros dos ensayos (Dechaud 1998; Goldstein 1998), lo que significó que no fue necesario otro análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis), al suponer que los casos se analizaron tal como se asignaron.

En todos los ensayos, se definió la extensión de la causa de infertilidad. En el ensayo Dechaud 1998 la infertilidad de causa tubaria se definió mediante criterios radiológicos y laparoscópicos como grave y no adecuada para la reparación tubaria. Los criterios de inclusión para este ensayo fueron: (1) una histerosalpingografía que revelara enfermedad inflamatoria extensa en la parte proximal de la trompa con divertículos que se extendían y comprometían más de dos centímetros del istmo tubario o hidrosálpinx con pronóstico desfavorable debido a alteraciones en los pliegues de la mucosa o a paredes irregulares o (2) una laparoscopia que haya revelado la presencia de nódulos proximales o de un hidrosálpinx inflamatorio y de paredes gruesas. El ensayo Goldstein 1998 mencionó solamente la presencia de hidrosálpinx, pero no cómo se hizo el diagnóstico. Los criterios de inclusión para el ensayo Strandell 1999 fueron hidrosálpinx unilateral o bilateral, definido como una oclusión distal o dilatación patológica de la trompa de Falopio o aquella observada en el estudio diagnóstico de permeabilidad tubaria. Se realizó una subdivisión adicional en subcategorías ecográficas: mujeres con hidrosálpinx no visible en la ecografía, mujeres con un hidrosálpinx y mujeres con dos hidrosálpinx, en ambos casos, visibles en la ecografía, aunque no está claro si éste era un análisis de subgrupos preespecificado.

La intervención quirúrgica para la enfermedad tubaria difirió en cada ensayo. Dechaud 1998 evaluó la salpingectomía bilateral laparoscópica sin tener en cuenta si la enfermedad tubaria era unilateral o bilateral; Goldstein 1998 evaluó la salpingostomía además de una salpingectomía parcial proximal si existía enfermedad tubaria proximal. Strandell 1999 evaluó la salpingectomía unilateral o bilateral (según hubiera un hidrosálpinx unilateral o bilateral). En realidad, de las 116 mujeres asignadas de forma aleatoria a la cirugía laparoscópica, hubo 63 salpingectomías bilaterales, 40 salpingectomías unilaterales, seis ligaduras proximales con fenestración distal, una salpingostomía, una adhesiolisis, una sin intervención ya que se encontró que las trompas de Falopio eran permeables y cinco mujeres no se sometieron a la intervención quirúrgica: éstas se incluyeron en el grupo tratamiento en un análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis). Los grupos control difirieron en cada ensayo. Al grupo control en Dechaud 1998 se le realizó laparoscopia y en los grupos intervención y control se realizó adhesiolisis como cointervención; al grupo control en Goldstein 1998 se le realizó tratamiento médico con supositorios de progesterona; al grupo control en Strandell 1999 no se le realizó intervención alguna. Aunque el grupo control en el ensayo Goldstein 1998 recibió tratamiento médico, no hay pruebas de que este tratamiento médico sea más eficaz que el placebo o ninguna intervención. Se consideró apropiado agrupar los datos de estos tres ensayos para el metanálisis debido a que todos ellos evaluaron de forma prospectiva un grupo de mujeres a las que se les realizó cirugía laparoscópica en las trompas de Falopio, (en los tres ensayos, en la mayoría de los casos, salpingectomía) versus un grupo control al que no se le realizó esta intervención quirúrgica. Los resultados de los ensayos no mostraron heterogeneidad estadística entre los ensayos y un análisis de sensibilidad mostró que las conclusiones generales fueron estables, se incluyera o no el ensayo Goldstein 1998 (ver la sección "Resultados").

En todos los ensayos se reportó el número de embarazos. Dechaud 1998 informó la tasa de embarazo para el primer ciclo de FIV después del reclutamiento y para todos los ciclos de FIV y a partir de estos datos se pudieron obtener las tasas por mujer. También se presentaron las tasas acumulativas de embarazo, aunque las mismas no se pudieron utilizar en este metanálisis debido a las suposiciones hechas por los autores acerca de las parejas cuyos datos no estaban disponibles. Tasa de nacidos vivos (Goldstein 1998), tasa de nacidos vivos más embarazos en curso (Strandell 1999) o tasa de embarazos en curso (Dechaud 1998) se mencionaron en todos los ensayos y estos resultados se combinaron para el metanálisis. El método preferido para informar las tasas de éxito en todos los ensayos sería el análisis del tiempo transcurrido hasta el evento, seguido de las tasas por mujer en un período de tiempo determinado (utilizado por Dechaud 1998). Goldstein 1998 y Strandell 1999 mencionaron los datos solamente para el tratamiento de FIV planificado después de la intervención. A partir de los datos de todos los ensayos también se pudieron obtener las tasas de embarazo ectópico por mujer (el número de mujeres que experimentaron al menos un embarazo ectópico durante el período de tiempo definido por el ensayo). En todos los ensayos se pudieron obtener datos sobre las tasas de aborto espontáneo y en dos ensayos sobre las tasas de complicaciones (Goldstein 1998; Strandell 1999). En ningún ensayo la duración del seguimiento fue clara, pero Dechaud 1998 informó el seguimiento para algunas mujeres hasta el cuarto ciclo de FIV y Goldstein 1998 y Strandell 1999 informaron el seguimiento de solamente un ciclo de FIV.

Hubo una publicación posterior de los resultados acumulativos del ensayo multicéntrico nórdico en 2001 (Strandell 1999). Los resultados se informaron sobre una base real de tratamiento recibido (en lugar de por intención de tratar en la publicación original), porque 24 de 77 mujeres asignadas de forma aleatoria a no recibir intervención quirúrgica alguna, se sometieron posteriormente salpingectomía después que uno o dos ciclos fallaron y antes de continuar con otra FIV, de ahí que los resultados de estos ciclos se incluyan en el análisis. Estos resultados se excluyeron del metanálisis. Los datos de intención de tratar, solicitados a los autores de los ensayos, también se excluyeron del metanálisis debido al potencial de sesgo por el número de mujeres asignadas de forma aleatoria a ninguna intervención que, en realidad, se sometieron a la intervención quirúrgica. Los datos originales de 1999 (Strandell 1999) se mantuvieron en el metanálisis.

La estrategia de búsqueda produjo cinco ensayos no aleatorios en los cuales el grupo control no era un grupo "control propio" seleccionado en base a un resultado desfavorable del tratamiento (por ejemplo, mediante la inclusión de ciclos previos de FIV sin éxito en los mismos individuos analizados en el grupo de intervención). Tres ensayos evaluaron como intervención la aspiración de los hidrosálpinx en el momento de la recuperación de oocitos (Savic 1999; Sowter 1997; Van Voorhis 1998), un ensayo que utilizó la asignación alterna de casos evaluó esta intervención realizada antes del ciclo de estimulación que conducía a la FIV (Aboulghar 1990) y un ensayo evaluó como intervenciones la salpingectomía laparoscópica y la cauterización laparoscópica de la porción proximal de las trompas de Falopio (Stadtmauer 2000). Sin embargo, esta no fue una revisión sistemática de publicaciones no aleatorias, ya que la estrategia de búsqueda se dirigió a ensayos aleatorios.


RESULTADOS

Metanálisis de ensayos aleatorios
El tratamiento quirúrgico para el hidrosálpinx versus el tratamiento no quirúrgico incrementó significativamente la probabilidad de nacidos vivos más un embarazo viable en curso (OR de Peto 2,13; IC del 95%: 1,24 a 3,65) y de embarazo (OR de Peto 1,75; IC del 95%: 1,07 a 2,86). Aunque no se observaron diferencias significativas en la probabilidad de embarazos ectópicos (OR de Peto 0,42; IC del 95%: 0,08 a 2,14), de abortos espontáneos por embarazo (OR de Peto 0,49; IC del 95%: 0,16 a 1,52) o de complicaciones del tratamiento (OR de Peto 5,80; IC del 95%: 0,35 a 96,79), el poder estadístico no fue suficiente para comparar estos resultados adversos. No hubo datos disponibles con respecto a la proporción de embarazos múltiples.

Los resultados de ji cuadrado para la heterogeneidad entre los ensayos no fueron significativos para las intervenciones para las que hubo datos disponibles, aunque estas pruebas de heterogeneidad tenían un poder estadístico muy bajo.

Si se excluyeran del metanálisis los resultados del ensayo Goldstein 1998, los resultados no diferirían de forma cualitativa.

Ensayos no aleatorios
Los resultados de los ensayos no aleatorios, donde el grupo control no incluyó mujeres (o parejas) que actuaran como sus propios controles, se incluyen en la sección "Otras tablas" (Tabla 01), solamente con propósitos descriptivos, pero no se incluyeron en el metanálisis. Los resultados de los ensayos no aleatorios se deben interpretar con precaución. Dos ensayos concluyeron que hubo un aumento significativo en la proporción de embarazos a partir de la aspiración de los hidrosálpinx en el momento de la obtención de los huevos (Savic 1999; Vandromme 1995); uno concluyó que hubo un aumento no significativo en la probabilidad de embarazos a partir de esta intervención (Sowter 1997); uno no encontró un aumento significativo en la probabilidad de embarazos a partir de la aspiración del hidrosálpinx previa al ciclo de estimulación para la FIV (Aboulghar 1990); uno encontró un número significativamente menor de embarazos en mujeres a las que no se les realizó cirugía por hidrosálpinx, en comparación con aquellas a las que se les realizó salpingectomía laparoscópica o cauterización tubaria proximal (Stadtmauer 2000).

Los resultados del análisis acumulativo del ensayo nórdico publicado en 2001, una continuación del ensayo incluido (Strandell 1999), brindan apoyo adicional, según la opinión de los autores del ensayo, con respecto a la efectividad de la salpingectomía laparoscópica antes de la FIV para incrementar la tasa de nacidos vivos (proporción de riesgo de un modelo de regresión de Cox 2,1; IC del 95%: 1,6 a 3,6) aunque, como se dijo, estos resultados se deben interpretar con cautela. El análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis) mostró una tasa similar de nacidos vivos de 55% en ambos grupos, aunque el 31% del grupo "ninguna intervención" en realidad se había sometido a salpingectomía laparoscópica.


DISCUSIÓN

Numerosos autores han afirmado durante los últimos diez años que la probabilidad de tratamiento exitoso con la FIV en mujeres con hidrosálpinx se puede incrementar mediante una salpingectomía previa. En muchos estudios esta conclusión se basó en datos no aleatorios, por lo que son proclives a sesgo. Esto llevó a modificar la práctica clínica a favor del tratamiento quirúrgico del hidrosálpinx previo a la FIV. Publicaciones recientes pretigiosas han remarcado el hecho de que, mientras por una parte estaba claro que la mujer con hidrosálpinx tenía una probabilidad de éxito menor con la FIV, no se había demostrado un beneficio estadísticamente significativo del tratamiento quirúrgico de los hidrosálpinx en ensayos aleatorios (Dechaud 2000; Puttemans 2000). El actual metanálisis de ensayos aleatorios mostró un beneficio estadísticamente significativo de la salpingectomía laparoscópica para los hidrosálpinx previa a la FIV. Un cálculo del número necesario a tratar indica que entre siete y ocho mujeres (intervalo de confianza del 95%: 2 a 25; tasa de nacidos vivos en el grupo control: 16%) necesitaría someterse a salpingectomía antes de la FIV para obtener un nacido vivo adicional.

Conclusiones imprudentes pueden dar lugar a intervenciones inapropiadas. La salpingectomía laparoscópica, particularmente en el contexto del hidrosálpinx o de la enfermedad tubaria, donde la trompa de Falopio puede presentar adherencias graves, no está exenta en modo alguno de riesgo y la deberían realizar solamente cirujanos laparoscopistas con la capacitación adecuada. La laparoscopia operatoria tiene menos riesgo de daño visceral o vascular importante. Una preocupación adicional es si la salpingectomía puede afectar de forma adversa la reserva de huevos del ovario, por lo que la disección de la salpingectomía tiene que realizarse muy cerca de la trompa de Falopio para evitar interrumpir la irrigación ovárica. Lass 1998 sugirió la colocación de grapas proximales y la fenestración distal de la trompa de Falopio para evitar el problema de la interrupción de la irrigación sanguínea, un enfoque utilizado en el ensayo Strandell 1999 en caso de existir adherencias extensas. Las dos complicaciones en el ensayo Strandell 1999 fueron, en primer lugar, una conversión de la laparoscopia a laparotomía en una mujer que posteriormente sufrió diarrea postoperatoria y, en segundo lugar, una mujer que sufrió una infección postoperatoria tratada con éxito. Por lo tanto, la intervención puede justificarse solamente en un contexto de beneficios claros en términos de resultados exitosos de FIV, específicamente el nacimiento de un recién nacido sano. En cada caso, los beneficios y los riesgos de la intervención quirúrgica se deben sopesar con cuidado.

Muchos de los estudios no aleatorios usaron controles históricos, donde las mujeres a las que se les realizó un tratamiento quirúrgico para su enfermedad tubaria actuaron como sus propios controles, al considerar sus ciclos de FIV previos a la intervención quirúrgica. Esto es evidentemente erróneo. Con una técnica como la FIV, donde las tasas de éxito por lo general han mejorado sustancialmente en pocos años, cabe esperar que los ciclos realizados más recientemente tengan una mayor probabilidad de éxito. Peor aún, en muchos de los estudios, la selección para la salpingectomía se basó en el fracaso previo de la FIV y los datos de estos ciclos fallidos se consideraron todavía dentro del grupo control (Mardesic 1999; Poe-Ziegler 1995; Shelton 1996; Vandromme 1995). La asignación aleatoria es el único método para minimizar estos tipos de sesgo.

Los tres ensayos aleatorios de esta revisión se combinaron para el metanálisis. Ningún ensayo demostró significación estadística por derecho propio. Sin embargo, al combinar los datos para el metanálisis, se demostró un aumento en las posibilidades de embarazo y nacidos vivos o embarazo en curso en mujeres con tratamiento quirúrgico previo a la FIV por hidrosálpinx, versus aquellas que no recibieron tratamiento quirúrgico.

¿Fue apropiado combinar los datos de estos ensayos, dado que las intervenciones fueron sutilmente diferentes en cada caso? Los tres ensayos involucraron a mujeres con al menos un hidrosálpinx. Dos ensayos incluyeron como intervención la salpingectomía: Dechaud 1998 empleó salpingectomía bilateral de rutina, Strandell 1999 empleó salpingectomía unilateral o bilateral según si el hidrosálpinx era unilateral o bilateral; un ensayo incluyó salpingostomía y salpingectomía proximal selectiva en las mujeres con obstrucción tubaria proximal (Goldstein 1998). Las intervenciones del grupo control también fueron discretamente diferentes en cada ensayo, pero todas incluyeron un enfoque no quirúrgico del hidrosálpinx. En esencia, los tres ensayos compararon un grupo al que se le realizó cirugía laparoscópica en la trompa de Falopio para prevenir que el líquido del hidrosálpinx se filtrara a la cavidad uterina, versus un grupo al que no se le realizó esta intervención quirúrgica. No hubo heterogeneidad estadística entre los ensayos para los resultados, lo que apoya la decisión de combinar los datos. El ensayo Goldstein 1998 difirió de los otros dos ensayos en lo siguiente: (1) fue el único ensayo que no se publicó completo en una revista médica revisada por pares; (2) incluyó solamente parejas con FIV fallida previa y tuvo una tasa de embarazos muy baja en el grupo control; (3) comparó tratamiento quirúrgico versus médico. Al no incluir este ensayo en el metanálisis, la combinación de los datos de los dos ensayos de tratamiento quirúrgico versus ninguna intervención produjo conclusiones que no fueron cualitativamente distintas para los resultados, en comparación con el metanálisis de los tres ensayos.

El metanálisis no pudo mostrar un efecto significativo en la probabilidad de abortos espontáneos. Andersen 1994 y Zeyneloglu 1998 sugirieron que las pérdidas de embarazos eran más frecuentes en mujeres con hidrosálpinx. Shahara 1996 no mostró que las pérdidas de embarazos fueran más frecuentes en mujeres con hidrosálpinx. Tampoco hubo un efecto significativo en la probabilidad de embarazos ectópicos, aunque solamente hubo cinco embarazos ectópicos en la población de los ensayos, un número sorprendentemente bajo en este grupo de alto riesgo (Johnson 1998). Mientras por una parte es racional esperar una reducción en la probabilidad de embarazos ectópicos después de la salpingectomía por hidrosálpinx, este metanálisis no tuvo el poder estadístico suficiente para demostrar una diferencia significativa en la probabilidad de embarazos ectópicos.

¿Qué intervención?
La salpingectomía laparoscópica resultó ser la única intervención quirúrgica para la cual estaban disponibles datos importantes para esta revisión (con una pequeña contribución de la salpingostomía - salpingectomía selectiva en el ensayo Goldstein 1998. Es responsabilidad de aquellos que promueven intervenciones quirúrgicas diferentes a la salpingectomía demostrar en un ensayo aleatorio que los resultados son tan buenos como para la salpingectomía.
(1) La aspiración transvaginal con aguja de un hidrosálpinx bajo guía ecográfica (antes del ciclo de estimulación de la FIV o en el momento de la obtención de los oocitos) es la intervención menos invasiva. Los ensayos no aleatorios (Tabla 01) han sido contradictorios en sus conclusiones acerca de la efectividad de esta intervención. No obstante, la rápida reacumulación de líquido que Bloeche 1997 demostró que recurría en el transcurso de los tres días a partir de la aspiración del hidrosálpinx en el momento de la recuperación de los oocitos, podría comprometer el éxito de esta intervención. Se tiene conocimiento de un ECA en curso en Birmingham, Reino Unido, que evalúa la aspiración del hidrosálpinx en el momento de la recuperación de oocitos (Hammadieh), aunque hasta la fecha no hay resultados disponibles.
(2) Se podría esperar que la oclusión tubaria proximal, mediante un clip de Filschie o cauterización electroquirúrgica, evite la filtración uterina del contenido del hidrosálpinx. No hay datos aleatorios prospectivos disponibles para apoyar este enfoque.
(3) Aquellos que promueven la cirugía reconstructiva de la trompa de Falopio (que debería evitar la acumulación de líquido del hidrosálpinx) sobre la base de que es posible que haya algunos embarazos espontáneos en este grupo, también deben proporcionar datos que demuestren que la intervención tiene la misma efectividad que la salpingectomía laparoscópica anterior a la FIV. Andersen 1996 plantea que aproximadamente un tercio de las mujeres con hidrosálpinx tienen un buen pronóstico para el embarazo espontáneo después de la cirugía reconstructiva. Sin embargo, la habilidad necesaria para seleccionar esta población (incluyendo la evaluación por salpingoscopía) no está disponible para la mayoría de las mujeres. Puttemans 1996 ha sugerido que la salpingostomía debería ser la primera opción quirúrgica si el hidrosálpinx tiene paredes delgadas y está libre de adherencias ampulares. Este enfoque plantea el riesgo de embarazo ectópico y este resultado se debe considerar en cualquier ensayo que compare la salpingectomía previa a la FIV versus la cirugía reconstructiva.
La salpingectomía laparoscópica seguida de FIV no es la única opción de tratamiento para las mujeres con hidrosálpinx, ya que existen argumentos a favor del uso de la FIV y de la cirugía tubaria reconstructiva como estrategias de tratamiento complementario para la enfermedad tubaria (Gillett 1998). Esta revisión no estudió el tema de la intervención quirúrgica tubaria versus la FIV para la infertilidad tubaria.

¿Se debe realizar salpingectomía bilateral sistemática para el hidrosálpinx, exista o no un hidrosálpinx bilateral (el enfoque de Dechaud 1998)? No existe evidencia a partir de esta revisión de que el enfoque de salpingectomía bilateral sistemática sea superior, por el contrario, los resultados de Strandell 1999, cuyo enfoque fue extraer solamente las trompas de Falopio afectadas por un hidrosálpinx, son al menos tan buenos como los de Dechaud 1998. Es racional adoptar el método menos invasivo de Strandell 1999. Existen casos en que la salpingectomía unilateral para un hidrosálpinx en el contexto de una "infertilidad tubaria" prolongada ha producido embarazos espontáneos poco después de la cirugía (Choe 1999).

¿Se debe realizar el tratamiento quirúrgico antes del primer ciclo de FIV o solamente después de una FIV fallida debida a la no implantación del embrión? Los datos combinados de Dechaud 1998 y de Strandell 1999, en los cuales ambos incluyeron solamente mujeres a las que no se les había realizado previamente FIV, confirman que la salpingectomía previa a la FIV es una intervención efectiva para las mujeres que se someten a su primer ciclo de FIV.

¿Se deben tratar de forma quirúrgica las trompas de Falopio enfermas antes de la FIV en ausencia de hidrosálpinx? La razón teórica es que la salpingectomía para la obstrucción de las trompas de Falopio o para aquellas trompas que se consideran no funcionales debido a la gravedad de la enfermedad tubaria, puede reducir la probabilidad de un embarazo ectópico. Además, un hidrosálpinx puede ser un fenómeno intermitente y la salpingectomía de una trompa enferma elimina la posibilidad de que se desarrolle un hidrosálpinx. Actualmente no existen datos que apoyen este enfoque. Las pocas pruebas disponibles sugieren que las mujeres con enfermedad tubaria sin hidrosálpinx sometidas a FIV no tienen peores resultados que las mujeres sin enfermedad tubaria (Johnson 2002). El análisis de subgrupos para las 39 mujeres con hidrosálpinx bilateral visible en la ecografía (Strandell 1999) sugirió que la salpingectomía previa a la FIV tuvo en este subgrupo el mayor efecto y que se asoció con un aumento en la tasa de partos de 2,4 veces, un resultado que alcanzó significación estadística por derecho propio dentro del ensayo (p = 0,019). Este hallazgo debe interpretarse con precaución pues no está claro si éste fue un análisis de subgrupos preespecificado, aunque sugiere que puede haber mujeres con enfermedad tubaria más grave que se benefician más de la salpingectomía laparoscópica.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

La salpingectomía laparoscópica se debe considerar como una opción para todas las mujeres con hidrosálpinx a las que se les va a realizar la FIV. La salpingectomía laparoscópica previa al tratamiento de FIV aumenta a corto plazo la probabilidad de embarazos y nacidos vivos, versus ningún tratamiento.

Implicaciones para la investigación

No se han evaluado en ECA otras intervenciones quirúrgicas para el hidrosálpinx previas a la FIV. En un ECA de alta calidad se deberían comparar intervenciones previas a la FIV menos invasivas como la aspiración con aguja del hidrosálpinx (realizada lógicamente en el momento de la recuperación de los oocitos) o la oclusión tubaria proximal para evitar la filtración uterina del líquido del hidrosálpinx con la salpingectomía laparoscópica. Dicho ensayo debería tener un poder estadístico adecuado y los resultados de embarazo se deberían expresar de manera ideal como análisis del tiempo de supervivencia continuo. Por ejemplo, un tamaño de muestra de cerca de 600 daría un poder estadístico del 80% con un intervalo de confianza del 95% para detectar diferencias en los resultados de embarazo del 30% versus el 20% en los dos grupos.

Al disponer de cirugía tubaria reconstructiva y de recursos de diagnóstico especializados como la salpingoscopia, se debería determinar su uso apropiado en ECA adicionales realizados en poblaciones bien definidas. Ejemplos de estos ensayos que apoyan las sugerencias de los autores mencionadas en la sección "Discusión" son:
(1) cirugía tubaria reconstructiva versus salpingectomía laparoscópica y FIV en mujeres con hidrosálpinx, seleccionadas mediante salpingoscopia;
(2) salpingoscopia laparoscópica versus salpingectomía laparoscópica previa a la FIV para mujeres con hidrosálpinx de paredes finas y libre de adherencias ampulares.

Otros aspectos que merecen una evaluación adicional en los ensayos aleatorios son:
(1) salpingectomía bilateral sistemática versus salpingectomía unilateral o bilateral previa a la FIV (según exista un hidrosálpinx unilateral o bilateral);
(2) aclaración adicional acerca del beneficio en mujeres con hidrosálpinx no visible en la ecografía;
(3) cirugía tubaria en el contexto de la enfermedad tubaria sin formación de hidrosálpinx;
(4) el efecto de la cirugía sobre la función del ovario.


AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen los útiles comentarios de aquellos que arbitraron esta revisión y de los autores de los ensayos incluidos que suministraron información o datos adicionales, especialmente a Annika Strandell y a Herve Dechaud. Se agradece a Sarah Hetrick y a Michelle Proctor, Coordinadores del Grupo de Revisión, Sue Furness y Ruth Withers, Coordinadores de las Búsquedas de Ensayos y a Sue Hall por su apoyo de secretaría.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Uno de los autores (MS) es también el autor de un estudio no aleatorio descrito en la Tabla 01 (Sowter 1997). No hubo otro potencial conflicto de interés.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyDechaud 1998 
MethodsRandomisation method - sealed opaque envelopes.

No blinding used.
Follow-up duration 1-5 years.

60 women recruited, 60 randomised.
Number excluded not known.
No information on withdrawals or losses to follow-up.
60 women analysed.

Single-centre - Department of Obstetrics and Gynaecology at a university hospital (Montpelier, France).
Enrolment April 1992 - June 1996.
Source of funding not stated.

Power calculation performed but not adhered to. 'Intention to treat' analysis uncertain.

Criteria for surgical treatment prior to IVF - a communicating non-draining hydrosalpinx with salpingitis isthmica nodosa.
No previous IVF attempts. 
ParticipantsAge - </=40 years (range 27-36).
Type (primary or secondary) of infertility not stated.
Duration of infertility, mean months (SD) - treatment group 55.2 (33.3); control group 48.0 (25.4).
Investigative work-up - baseline FSH, semen analysis, laparoscopy and confirmatory test of ovulation.
No other contributory causes to infertility than tubal disease.
No previous IVF.
Exclusion criteria - age >40 years; additional causes of infertility; tubal pathology suitable for repair by tubal catheterization, laparoscopic surgery, or microsurgical techniques; tubal pathology so severe as to require bilateral salpingectomy; lack of patient consent for salpingectomy or randomization.

Characteristics of IVF treatment -
Number of IVF ovarian stimulation cycles per woman not stated.
Mean oocytes retrieved per cycle (SD) treatment group 10.1 (5.0); control group 10.5 (6.0).
No ICSI. Fertilization rate not stated.
Mean number of embryos transferred (SD) treatment group 3.3 (1.2); control group 3.4 (1.2); up to 5 embryos were replaced in some cases. 
InterventionsMean interval from surgical intervention to IVF in months (SD) - treatment group 10.1 (7.5); control group 9.5 (7.2).

Laparoscopic bilateral salpingectomy and adhesiolysis VERSUS laparoscopic adhesiolysis. 
OutcomesPRIMARY OUTCOMES
Ongoing pregnancy rate per transfer
Pregnancy rate - per transfer, per oocyte retrieval, per IVF cycle.
Cumulative pregnancy rate were presented also and obtained with the use of cumulative proportion test (the cumulative probability of becoming pregnant after each IVF attempt according to the number of patients, the number of pregnancies for each IVF attempt and the number of patients who discontinued IVF after each IVF attempt). The investigators hypothesized that the likelihood of becoming pregnant would have been equal for the patients who became pregnant after IVF and for those who discontinued IVF treatment.

SECONDARY OUTCOMES
Implantation rate (diagnosis of implantation not specified).
Proportion of IVF cycles resulting in embryo transfer.
Ectopic pregnancy, miscarriage, multiple pregnancy and complication rates not stated. 
NotesSubsequent publication of the cumulative results from this trial (Strandell 2001) excluded from meta-analysis (not ITT and too many protocol breached when ITT data provided). 
Allocation concealment
StudyGoldstein 1998 
MethodsRandomisation method not stated. Originally 3 groups described, group 1 a historical control for the 2 treatment groups - the methodology, although not described as such, presents a randomized trial of group 2 versus group 3.

No blinding used.
Follow-up duration up to 1 IVF cycle

35 women recruited, 31 randomised.
No information on exclusions.
No information on withdrawals or losses to follow-up.
31 women analysed.

Presumed single-centre - West Park Fertility Center, New York, USA.
Timing, duration and source of funding not stated.

Power calculation not stated.
'Intention to treat' analysis uncertain.

Criteria for surgical treatment prior to IVF - previous failed IVF in the context of a hydrosalpinx. 
ParticipantsAge range 22-38 years.
Type (primary or secondary) of infertility not stated.
Duration of infertilitynot stated.
Investigative work-up not stated other than normal sperm count
Exclusion criteria not stated.

Characteristics of IVF treatment -
Long course GnRH analog; number of IVF ovarian stimulation cycles per woman, number of oocytes retrieved per cycle, fertilization rate and number of embryos transferred per transfer not stated.
No ICSI. 
InterventionsInterval from surgical intervention to IVF not stated; medical treatment commenced on Day 20 of cycle and continued for 3-4 weeks during IVF stimulation cycle.

Laparoscopic selective salpingostomy-salpingectomy (SSS) VERSUS 400mg progesterone suppository daily. 
OutcomesPRIMARY OUTCOMES
Live birth rate
Pregnancy rate

SECONDARY OUTCOMES
Ectopic pregnancy rate
Miscarriage rate
Complication rate
Multiple pregnancy rate not stated. 
Notes 
Allocation concealment
StudyStrandell 1999 
MethodsTrue randomisation - sealed opaque envelopes in blocks of 10-30.

No blinding.
Follow-up duration up to 1 IVF cycle (further follow-up data anticipated).

204 women recruited, 204 randomised. Number of exclusions not known. No women withdrew. 204 women were analysed.

Multicentre trial involving 9 Nordic IVF centres.
Recruitment period 1994 - May 1998. Funding from grants awarded by Goteborg Medical Society, Hjalmar Svensson Foundation and Society "Ordensllskapet W:6".

Power calculation performed - sample size 300 not adhered to due to decrease in recruitment rate.
'Intention to treat' analysis performed.

Criteria for surgical treatment prior to IVF - Uni- or bilateral hydrosalpinges (a distally occluded pathologically dilated tube or one which became pathologically dilated on patency testing by HSG/laparoscopy. No previous IVF attempts. 
ParticipantsAge <39 years (range 22-38)
Majority primary infertility (treatment group 73%, control group 63%)
Duration of infertility not stated.
Investigative work-up not stated.
Concomitant male factor requiring ICSI accepted if centre had established successful ICSI programme with results equivalent to conventional IVF.
Exclusion criteria - previous IVF; uterine fibroids.

Characteristics of IVF treatment -
1-2 IVF ovarian stimulation cycles per woman.
Mean oocytes retrieved at IVF (SD) - treatment group 10.6 (5.9); control group 10.6 (6.1).
Proportion undergoing ICSI, treatment group 13.1%; control group 12.6%.
Mean no. of fertilized and cleaved oocytes in treatment group 6.8 (4.8); control group 7.0 (4.9).
Mean embryos transferred per cycles (SD) - treatment group 2.0 (0.3); control group 2.0 (0.4). 
InterventionsInterval from surgical intervention to IVF - minimum 2 months.

Laparoscopic bilateral or unilateral salpingectomy (or, if technical difficulties eg extensive adhesions, proximal ligation and distal fenestration recommended) VERSUS no surgery. 
OutcomesPRIMARY OUTCOMES
Ongoing pregnancy or delivery rate in first cycle per woman, per started cycle, and per transfer cycle..
Pregnancy rate - per woman, per started cycle and per transfer cycle
Clinical pregnancy verified by gestational sac on ultrasound

SECONDARY OUTCOMES
Ectopic pregnancy rate
Miscarriage rate
Implantation rate - number of gestational sacs on ultrasound divided by the number of embryos transferred.
Multiple pregnancy rate not stated 
Notes 
Allocation concealment


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Mardesic 1999 Not a randomised trial - the 'control' group was historical (the same women prior to their salpingectomy) and biased by the fact that no pregnancies occurred. 

Characteristics of ongoing studies

StudyHammadieh 
Trial name or titleRandomised trial of aspiration of hydrosalpinges at the time of egg collection 
ParticipantsWomen with hydrosalpinges undergoing IVF 
InterventionsNeedle aspiration of hydrosalpinges at the time of egg collection versus no intervention 
OutcomesTo be clarified 
Starting date 
Contact information 
Notes50 recruits had been attained by September 2001 


TABLAS ADICIONALES

Table 01 Non-randomised Comparative Studies
ReferenceStudy designParticipantsInterventionsResults/Conclusions
Aboulghar 1990 Comparative clinical study. Described by the authors as randomised, but allocation was on an alternate basis. Women with hydrosalpinges Aspiration of hydrosalpinx fluid prior to IVF stimulation cycle (n = 32) versus no aspiration (n = 32) No signficant difference in pregnancy rates, although more ovarian follicles seen and higher numbers of embryos available for transfer in the group who underwent aspiration 
Sowter 1997 Retrospective comparative study Women with hydrosalpinges visible on ultrasound Drainage of hydrosalpinx at oocyte retrieval (n = 56) versus non-drainage (n = 30) Live births in 9/56 drainage group; 4/30 non-drainage group 
Van Voorhis 1998 Retrospective comparative study Women with hydrosalpinges Aspiration of hydrosalpinx at oocyte retrieval (n = 16 by 1 clinician) versus non-aspiration (n = 18 by 2 other clinicians) Aspiration group ongoing pregnancies 5/16, implantation rate 8/58; non-aspiration group ongoing pregnancies 0/18, implantation rate 1/71 
Savic 1999 Comparative clinical study Women with hydrosalpinges Aspiration of hydrosalpinx fluid at oocyte retrieval (n = 34) versus non-aspiration (n = 55) No figures given but a significant increase in pregnancy rate, the number of retrieved eggs and the number of embryos attained in the aspiration group, with no significant difference in embryo quality or the miscarriage rate was stated 
Stadtmauer 2000 Comparative clinical study Women with hydrosalpinges Laparoscopic salpingectomy (n = 15) versus laparoscopic proximal fallopian tube cauterisation (in cases where severe adhesive disease would have made laparoscopic salpingectomy difficult) (n = 30) versus no surgery Pregnancies in 9/15 salpingectomy group; 24/30 tubal cauterisation group; 5/15 no surgery group 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

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Dechaud H, Daures JP, Amal F, Humeau C, Hedon B. Does previous salpingectomy improve implantation and pregnancy rates in patients with severe tubal factor infertility who are undergoing in vitro fertilization? A pilot prospective randomized study. Fertility & Sterility 1998;69:1020-5.

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Goldstein 1998{Solo datos publicados}
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Strandell 1999{Solo datos publicados}
*Strandell A, Lindhard A, Waldenstrom U, Thorburn J, Janson PO, Hamberger L. Hydrosalpinx and IVF outcome: a prospective randomized multicentre trial in Scandinavia on salpingectomy prior to IVF. Human Reproduction 1999;14(11):2762-9.

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Mardesic 1999
Mardesic T, Muller P, Voboril J, Hulvert J, Huttelova R, Becvarova V, et al. The influence of salpingectomy of hydrosalpinges visible on ultrasound on IVF results. A pilot prospective randomized study. Abstracts of 11th World Congress on In Vitro Fertilization and Human Reproductive Genetics. Sydney, Australia: 9-14 May, 1999:156.


Hammadieh
Study contact information not provided. Contact reviewer for more information. Randomised trial of aspiration of hydrosalpinges at the time of egg collection. Ongoing study. Starting date of trial not provided. Contact reviewer for more information.


Aboulghar 1990
Aboulghar MA, Mansour RT, Serour GI, Sattar MA, Awad MM, Amin Y. Transvaginal ultrasonic needle guided aspiration of pelvic inflammatory masses before ovulation induction for in vitro fertilization. Fertility & Sterility 1990;53:311.

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
Para visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.

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01 Cirugía laparoscópica en la trompa de Falopio (todos los tipos) VERSUS Ninguna cirugía en la trompa de Falopio (todos los tipos)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Tasa de nacidos vivos3295Odds-Ratio de Peto IC del 95%2.13 [1.24, 3.65]
02 Tasa total de embarazos3295Odds-Ratio de Peto IC del 95%1.75 [1.07, 2.86]
03 Tasa de embarazo ectópico3295Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.42 [0.08, 2.14]
04 Tasa de abortos espontáneos386Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.49 [0.16, 1.52]
05 Tasa de embarazos múltiples00Odds-Ratio de Peto IC del 95%No estimable
06 Tasa de complicación2235Odds-Ratio de Peto IC del 95%5.86 [0.35, 96.79]


CARÁTULA
Titulo

Tratamiento quirúrgico para la enfermedad tubaria en mujeres que se someterán a una fecundación in vitro

Autor(es)

Johnson NP, Mak W, Sowter MC

Contribución de los autores

Neil Johnson conceptualizó la revisión, redactó el protocolo, realizó la búsqueda y la selección de los ensayos, evaluó la calidad de los mismos, obtuvo los datos, realizó el análisis y redactó la discusión y las conclusiones.
Winifred Mak corrigió el protocolo, participó en la búsqueda independiente y la selección de los ensayos, en la evaluación de la calidad de los mismos, en la obtención de los datos y corrigió la discusión y las conclusiones.
Martin Sowter corrigió el protocolo, estuvo disponible para resolver las discrepancias de opiniones de los otros autores y contribuyó con su experiencia en el tema en la discusión y las conclusiones.

Número de protocolo publicado inicialmente2000/2
Número de revisión publicada inicialmente2001/3
Fecha de la modificación más reciente17 marzo 2004
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente17 marzo 2004
Cambios más recientes Esta revisión se actualizó en marzo de 2004, basada en una búsqueda repetida en febrero y marzo de 2004. Una publicación adicional de los resultados acumulativos de uno de los ensayos incluidos (Strandell 1999) fue el único ensayo que se consideró para su inclusión, pero estos datos se excluyeron del metanálisis porque se analizaron sobre una base por protocolo. También se excluyeron los datos del tipo intención de tratar (proporcionados por correo por los autores) debido al gran número de mujeres asignadas de forma aleatoria a ninguna intervención que en realidad sí recibieron intervención quirúrgica.
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizados10 marzo 2004
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos30 mayo 2003
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autores25 agosto 2003
Dirección de contacto
Dr Neil Johnson FRNZCOG MRCOG
Senior Lecturer
Obstetrics & Gynaecology Department
National Women's Hospital
Claude Road
Epsom
Auckland
1003
NEW ZEALAND
tel: +64 9 6389919
n.johnson@auckland.ac.nz
fax: +64 9 6309858
Número de la Cochrane LibraryCD002125
Grupo editorialCochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group
Código del grupo editorialHM-MENSTR


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible
Recursos internos
  • University of Auckland, School of Medicine, Auckland NEW ZEALAND

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Fallopian Tube Diseases [surgery]; Fallopian Tubes [surgery]; Fertilization in Vitro; Pregnancy Outcome; Randomized Controlled Trials

Mesh check words: Female Humans Pregnancy




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.