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Intervenciones quirúrgicas versus no quirúrgicas para los nódulos de las cuerdas vocales

Pedersen M, McGlashan J
Fecha de la modificación más reciente: 3 de noviembre de 2000
Fecha de la modificación significativa más reciente: 3 de noviembre de 2000

Esta revisión debería citarse como: Pedersen M, McGlashan J. Intervenciones quirúrgicas versus no quirúrgicas para los nódulos de las cuerdas vocales (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

Los nódulos de las cuerdas vocales son aumentos de tamaño bilaterales de la porción media de los pliegues vocales membranosos. Son de tamaño variable y se caracterizan histológicamente por un engrosamiento del epitelio, con un grado variable de acción inflamatoria en la lamina propria superficial subyacente. Característicamente, producen ronquera. El tratamiento de los nódulos de las cuerdas vocales tiene como objetivo eliminar o reducir esta ronquera.

Objetivos

Evaluar la efectividad de la cirugía versus las intervenciones no quirúrgicas para los nódulos de las cuerdas vocales.

Estrategia de búsqueda

Nosotros realizamos búsquedas en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register - CCTR) y en Medline (1966-2000), Embase (1974-2000), Biological Abstracts (1970-2000), Biological Abstracts RRM (Reports, Reviews and Meetings) en CD-ROM (1989-2000) y artículos de revisión.

Criterios de selección

Ensayos con asignación al azar y con asignación al cuasi-azar que compararan cualquier intervención quirúrgica para los nódulos de las cuerdas vocales con un tratamiento no quirúrgico o con ningún tratamiento.

Recopilación y análisis de datos

No se identificó ningún ensayo adecuado.

Resultados principales

Ningún estudio cumplió los criterios de inclusión.

Conclusiones de los autores

Existe la necesidad de ensayos controlados con asignación al azar de calidad alta para evaluar la efectividad del tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de los nódulos de las cuerdas vocales.

Esta revisión debería citarse como:
Pedersen M, McGlashan J Intervenciones quirúrgicas versus no quirúrgicas para los nódulos de las cuerdas vocales (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

No existe bastante evidencia para comparar las técnicas quirúrgicas con las no quirúrgicas para ayudar a eliminar los nódulos de las cuerdas vocales.

Los nódulos de las cuerdas vocales son aumentos de tamaño de las cuerdas vocales. Causan ronquera, incomodidad de la garganta, dolor y una voz inestable cuando se habla o se canta. El dolor puede ser causado por infección, alergia o reflujo. El "abuso de la voz" es otro factor, causado por la tensión en el cuello o el canto por encima de la cuerda o coloratura personal. Los nódulos pueden ser eliminados quirúrgicamente, pero las técnicas no quirúrgicas, como los tratamientos foniátricos, también están disponibles. La revisión de ensayos encontró que no había bastante evidencia para comparar la cirugía con otras técnicas. Se necesita más investigación.


ANTECEDENTES

DEFINICIóN

Los nódulos de las cuerdas vocales son aumentos de tamaño bilaterales, de tamaño variable, localizados en la porción media de las cuerdas vocales membranosas. Se caracterizan principalmente por un engrosamiento del epitelio con un grado variable de reacción inflamatoria de la lamina propria superficial subyacente (Nagata 1983).

SíNTOMAS, PREVALENCIA Y ETIOLOGíA

Los nódulos vocales causan ronquera, incomodidad o dolor de garganta, que varían con la magnitud del uso de la voz. Esto tiene como resultado una voz inestable e imprevisible, que puede afectar la calidad de vida, particularmente en personas que usan su voz profesionalmente, como los cantantes (Lacina 1972). La prevalencia de nódulos en la población general no es conocida, pero se ha informado como la causa de ronquera hasta en el 23.4% de los niños (Silverman 1975), el 0.5%-1.3% de las consultas en clínicas de otorrinolaringología (Böhme 1969; Nagata 1983) y el 6% de las consultas en clínicas de foniatría. Urrutikoetxea encontró que la prevalencia de nódulos en maestras era del 43% en 218 casos con disfonía, en una población de 1046 maestras en su estudio realizado en España (Urrutikoetxea 1995). Los maestros hablan un promedio de 102 minutos cada 8 horas (Masuda 1993). Se encontraron nódulos en el 25% de cantantes roncos (Lacina 1972).

La etiología de los nódulos vocales no es conocida, pero tradicionalmente se piensa que son debidos al "abuso de la voz" y factores psicológicos, sobre todo en niños. Otros cuadros clínicos, como las infecciones, alergias y reflujo, también pueden tener un papel en la etiología (Hugh-Munier 1997). En un estudio de 20 mujeres adultas, Yamaguchi consideró que el abuso de la voz fue causa de los nódulos vocales (Yamaguchi 1986). El abuso se caracterizó por tensión en la región del cuello y hombro, ataque glotal duro, voz aguda en el registro de pecho y canto por encima de la cuerda o coloratura propias. Sin embargo, las definiciones de abuso vocal son subjetivas, aunque se han hecho intentos para definir desviaciones objetivas (Xu 1991; Pedersen 1997). El impacto del estrés de la fonación parece ser importante, tanto clínicamente como en modelos de laboratorio de nódulos de las cuerdas vocales (Jiang 1994). En varones jóvenes se sabe que los nódulos resuelven espontáneamente al llegar a la pubertad (Seidner 1982; Håkansson 1984).

DIAGNóSTICO

La técnica aceptada para el diagnóstico de nódulos es el examen laríngeo endoscópico (que permite la visualización de las cuerdas vocales durante la fonación y la respiración). El examen con un estroboscopio proporciona información adicional sobre el patrón vibratorio y de cierre de las cuerdas vocales y ayuda a excluir otra patología de las cuerdas vocales, por ejemplo los quistes intracordales. La estroboscopía se considera una técnica de examen preoperatoria necesaria en adultos y en niños también es sumamente deseable, pero no siempre posible. Los criterios acústicos y aerodinámicos por sí solos no pueden ser usados para el diagnóstico, aunque las mejorías de ciertos parámetros hacia valores normales pueden tomarse como una señal de respuesta a la intervención (Remacle 1999). Puesto que muchos pacientes no son sometidos a cirugía, el diagnóstico clínico no puede ser confirmado por examen histológico.

OPCIONES DE TRATAMIENTO

Existe una controversia considerable acerca del papel de la cirugía en el tratamiento de los nódulos de las cuerdas vocales. Históricamente, los nódulos eran extirpados, pero al conocerse mejor la función vocal, se han desarrollado técnicas no quirúrgicas más conservadoras que son consideradas actualmente por muchos autores como el tratamiento primario de elección. Las tasas de intervención quirúrgica varían ampliamente y los criterios exactos para la cirugía no están claramente definidos.

Las opciones para el tratamiento de los nódulos son las técnicas foniátricas y la cirugía. Recientemente, se ha hecho hincapié en las intervenciones médicas / farmacológicas, como el tratamiento de los factores exacerbantes, por ejemplo las infecciones, la alergia y el reflujo, cuando están presentes (Hocevar 1997; Kuhn 1998). Schlömicher-Thier, un especialista en otorrinolaringología que trata a los cantantes del Festival de Salzburgo, pone énfasis en la importancia de las condiciones prenodales, incluyendo la obtención de una cuidadosa historia y el diagnóstico por estroboscopía. Este autor recomienda el reposo vocal estricto y aconseja ayudar a las personas a analizar su propia voz, para prevenir daños adicionales (comunicación personal, 1999).

Los tratamientos no quirúrgicos son administrados por foniatras y se basan en la modificación del comportamiento (McFarlane 1990; Murry 1992). Estos tratamientos incluyen medidas de higiene vocal (Verdolini 1994), la reducción del "abuso" y el reentrenamiento vocal (Fex 1994).

A veces, no está indicada ninguna intervención y se recomienda la observación exclusivamente (Nagata 1983), ya sea porque los síntomas no son lo suficientemente graves o porque hay una expectativa fuerte de mejoría espontánea. Los otorrinolaringólogos y los foniatras están involucrados en el diagnóstico, el tratamiento de los cuadros clínicos concomitantes y en el tratamiento quirúrgico del paciente.

La extirpación quirúrgica de los nódulos incluye la extirpación con instrumentos microquirúrgicos (Wendler 1971; Bouchayer 1988; Cornut 1989; Kleinsasser 1991) y con láser (Keilmann 1997; Remacle 1999).


OBJETIVOS

Evaluar la efectividad del tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico en el tratamiento de los nódulos de las cuerdas vocales. Las medidas de resultado planeadas de la intervención incluyen la evaluación global de la función vocal (deterioro, invalidez e impedimento) (WHO 1998), calidad de vida (Jacobsen 1997) y la evaluación objetiva de las cuerdas vocales y de la calidad de la voz (por evaluación visual por endoscopía, puntuación perceptiva de la calidad de la voz, medidas individuales aerodinámicas y acústicas (Hillman 1990; Remacle 1999), frecuencia fundamental y valores respiratorios).


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Todas las comparaciones con asignación al azar o con asignación al cuasi-azar controladas.

Se buscaron para la revisión ensayos clínicos controlados (ensayos que usan un grupo control pero sin un procedimiento de asignación al azar adecuado) y ensayos con asignación al cuasi-azar.

No se encontró ningún ensayo controlado con asignación al azar que examinara los tratamientos de interés.

Tipos de participantes

Niños y adultos con nódulos de las cuerdas vocales confirmados visualmente. Nosotros planeamos incluir estudios en los que el diagnóstico clínico hubiera sido hecho por examen de las cuerdas vocales por laringoscopía indirecta, endoscopía rígida o con fibra óptica o microlaringoscopía. La estroboscopía no fue considerada obligatoria.

Tipos de intervención

Tratamientos no quirúrgicos o quirúrgicos.

Las medidas no quirúrgicas incluían una o más de las siguientes:

1. Tratamiento médico / farmacológico de infecciones, alergias y del reflujo ácido laringofaríngeo

2. Consejos de higiene vocal (incluyendo modificaciones del ambiente de trabajo)

3. Reducción del "abuso de la voz"

4. Reentrenamiento de la voz

5. Reposo vocal

6. Observación exclusivamente

El tratamiento quirúrgico era la extirpación de los nódulos por:

1. Técnicas microquirúrgicas directas

2. Técnicas microquirúrgicas indirectas

3. Extirpación con láser

4. Ablación con láser

Tipos de medidas de resultado

Las medidas de resultado primario de interés eran:

1. Puntuación perceptiva de la calidad de la voz (tanto por el paciente como por el investigador)

2. Calidad de vida, por ejemplo, retorno a la carrera de cantante u otra profesión vocalmente exigente

Nosotros también estábamos interesados en:

1. La evaluación de cuadros asociados con nódulos (ver bajo el título "Tipos de intervenciones no quirúrgicas")

2. Evaluación objetiva de las cuerdas vocales y de la función vocal en individuos con nódulos:

a. Aspecto visual de las cuerdas vocales

b. Puntuaciones de aspereza, aspiración y ronquera global de la voz con medidas perceptivas.

c. Medidas acústicas de habla continua o de vocales sostenidas y fonetogramas

d. Frecuencia fundamental con temblor y trémolos

e. Medidas aerodinámicas

Los momentos deseables de evaluación del resultado eran: a corto plazo, un mes; a medio plazo, seis meses; a largo plazo, de uno a cinco años.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group

Ver: Estrategia de búsqueda del Grupo Colaborador de Revisión (Collaborative Review Group).

Se hizo una búsqueda inicial en The Cochrane Library. Además, se buscaron estudios en Medline (1966-2000), Embase (1974-2000), Biological Abstracts (1970-2000), Biological Abstracts RRM (Reports, Reviews and Meetings) en CD-ROM (1989-2000) y en artículos de revisión. Se usó la estrategia de búsqueda siguiente:

1. ((VOCAL CORD) OR (VOCAL FOLD) OR LARYNG*) AND NODULE*

2. (VOCAL CORD NEOPLASM*) AND BENIGN

3. NODULE*

4. VOICE-DISORDERS*:ME [MeSH term, include all subheadings)

5. #1 OR #2 OR #3 OR #4

Para la identificación de ensayos controlados con asignación al azar en Medline y Embase, estos términos se combinaron con la estrategia de búsqueda muy sensible desarrollada por la Colaboración Cochrane para la identificación de ensayos clínicos controlados. La búsqueda fue llevada a cabo de forma independiente por los dos revisores. Las búsquedas manuales fueron necesarias para la literatura previa a 1966, a la que se hace referencia en los artículos más antiguos. La lista de referencias de las publicaciones identificadas se examinó en busca de ensayos adicionales y se estableció contacto con los autores según fuera necesario. Además, se examinaron las listas de referencias de cualquier revisión anterior sobre el tema y los archivos personales del revisor en busca de estudios pertinentes. Asistimos a los congresos PEVOC III 1999 y al XXIrd Conference of the Union of European Phoniatricians 1999, pero no se obtuvieron referencias adicionales. Los investigadores principales estuvieron de acuerdo en que ellos no habían podido realizar estudios con asignación al azar prospectivos, porque la investigación de la voz no es una prioridad para las fundaciones y gobiernos. Los posibles términos de búsqueda adicionales se discutieron en los dos congresos en los que fue presentado el tema. El texto completo de los artículos de los ensayos recuperados fue revisado luego de forma independiente por los dos revisores y se aplicaron los criterios de inclusión. Todas las diferencias en opinión sobre los estudios a incluir en la revisión fueron resueltas por discusión entre los dos revisores.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

No se identificó ningún ensayo adecuado para la inclusión en esta revisión.

En caso de que tales ensayos estén disponibles en el futuro, se aplicarán los métodos siguientes:

OBTENCIóN DE LOS DATOS

Los datos de los estudios serán obtenidos de forma independiente por los dos revisores, usando formularios de datos estandarizados. Se obtendrán los datos de tal forma que sea posible un análisis tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis). Después de llenar todos los formularios de datos, todos los primeros autores de los ensayos a ser incluidos o posiblemente incluidos recibirán una copia para que hagan sus comentarios.

En el caso que falten datos, los revisores escribirán a los autores del estudio para solicitarles los datos que falten.

EVALUACIóN DE CALIDAD

La calidad de todos los ensayos se evaluará de forma independiente por los dos revisores. Las diferencias serán resueltas por discusión. Se planea una modificación del método de Schulz y cols. (Schulz 1995).

Los estudios seleccionados se evaluarán en los que respecta a las siguientes características:

1. la suficiencia del proceso de asignación al azar y de asignación (A: adecuado, B: incierto, C: no adecuado)

2. el potencial de sesgo de selección después de la asignación al grupo de estudio, es decir, las pérdidas durante el seguimiento y si el análisis se hizo por intención d tratar

3. si había cegamiento de los asesores de resultado respecto al grupo de estudio al que pertenecían los participantes

4. calidad de la evaluación de resultados (A: adecuado)

Los estudios se calificarán A, B o C según su calidad metodológica global:

A: mantenimiento en un mínimo del sesgo en las cuatro categorías anteriores, es decir, asignación al azar adecuada; pocas pérdidas durante el seguimiento y análisis por intención de tratar; cegamiento de los asesores de resultado; calidad alta de la evaluación del resultado.

B: cada uno de los criterios que figuran en A cumplidos parcialmente

C: uno o más de los criterios de A no cumplidos

ANáLISIS DE LOS DATOS

Los datos serán por intención de tratar. Si los datos son de suficiente calidad (categorías A y B) se combinarán para proporcionar un resumen de efecto, de otra manera no se combinarán datos. La calidad del estudio se usará en un análisis de sensibilidad. Si los datos lo permiten, el análisis se realizará separadamente para diferentes tipos de tratamiento foniátrico, así como para el tratamiento quirúrgico versus el tratamiento no quirúrgico de los nódulos considerado en conjunto.

Es probable que los resultados se midan de varias maneras, usando diversas variables categóricas. Los datos pueden ser dicotomizados si resulta apropiado. Se buscará consejo estadístico para determinar la mejor manera de presentar y resumir los datos.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se identificó un total de 659 estudios a través de la búsqueda electrónica. Se hizo una búsqueda manual de más de 250 trabajos previos a 1966. No se identificó ningún ensayo controlado con asignación al azar por estas búsquedas y, por consiguiente, no se llevó a cabo obtención ni síntesis de datos. Los estudios que se seleccionaron para la evaluación sólo proporcionaron sistemáticamente diagnósticos y tratamientos (Ver: "Características de los Estudios Excluidos"). De estos estudios, 18 eran retrospectivos y dos eran prospectivos. Todos carecían de grupos control. En todos los estudios se consigna el número de pacientes y la tasa de efecto ("calidad de la voz subjetiva buena"). Sin embargo, la tasa de recurrencia sólo se discutió en 11 estudios y el tiempo de observación se consigna en sólo seis estudios. Las medidas objetivas no eran utilizables para el metanálisis por las razones explicadas más arriba, pero también debido a la falta de comparabilidad y consistencia.

La mayoría de los estudios se centró en la etiología, síntomas, diagnóstico, tratamiento o pronóstico. Los 20 estudios evaluados tenían estructuras metodológicas que incluían, en parte, el diagnóstico, tratamiento, recurrencias y seguimiento, pero todos carecían de grupos control y casi todos eran retrospectivos. Por consiguiente, todos estos estudios fueron excluidos. No hubo ninguna discrepancia entre los revisores acerca de la exclusión final de estudios.


CALIDAD METODOLÓGICA

No aplicable.


RESULTADOS

No se encontró ningún estudio que satisficiera los criterios de inclusión para esta revisión. Los estudios que fueron considerados durante la revisión se discuten en la sección "Características de los Estudios Excluidos", más adelante, y sus datos de resultado se muestran en la Tabla 01.

Resumen de los análisis

No disponible para esta revisión.


DISCUSIÓN

Para la revisión, se usó una estrategia de búsqueda exhaustiva. Se hicieron todos los esfuerzos posibles para identificar estudios pertinentes, incluyendo dos presidencias de congresos en 1999. Además, se estableció contacto con investigadores líderes para identificar ensayos adicionales y trabajos no publicados acerca del tratamiento de nódulos vocales.

Ningún estudio se excluyó debido al idioma. Si bien se hicieron varios esfuerzos para identificar trabajos no publicados, es posible, sin embargo, que algunos estudios se hayan omitido. Sin embargo, la ausencia de estudios elegibles para la revisión no fue debida al uso de criterios de selección restringidos, sino debido a la ausencia de ensayos controlados con asignación al azar que evaluaran cirugía versus tratamiento no quirúrgico para los nódulos de las cuerdas vocales.

Se identificó una gran cantidad de estudios que describen la etiología, métodos para el diagnóstico o el tratamiento de nódulos de las cuerdas vocales.

Un problema importante que se subraya en estos estudios descriptivos es la falta de consenso sobre la definición de nódulos de las cuerdas vocales y su relación con posibles factores etiológicos. No todos los pacientes con nódulos vocales son sintomáticos y a algunos les puede gustar la calidad de voz que le confieren los nódulos. En 65 estudiantes de canto asintomáticos, Lundy encontró dos con nódulos diagnosticados con videoestroboscopía (Lundy 1999). Además, Malmgren y cols. no encontraron una buena asociación entre la percepción del paciente y la del foníatra después del tratamiento y el tamaño o cambio de tamaño de los nódulos vocales (Malmgren 1990). Esto provoca dudas acerca de si el aspecto endoscópico de las cuerdas vocales realmente es una medida de resultado robusta, a pesar de ser una de las más ampliamente usadas. Se han utilizado otras medidas de resultado diversas para evaluar la efectividad de las intervenciones, muchas de las cuales son subjetivas y a menudo no se hace ninguna referencia a su convalidación. Algunos estudios usaron medidas psicológicas y de calidad de vida y unos pocos usaron medidas perceptivas y objetivas. Había problemas con muchos de los estudios de intervenciones para los nódulos de las cuerdas vocales en el sentido de que tenían errores metodológicos y estadísticos, como definiciones incoherentes de variables importantes, tamaño de muestra inadecuado, falta de informe de los límites de confianza, seguimientos cortos o ausentes, puntos de evaluación demasiado separados y falta de datos.

Los veinte estudios (18 retrospectivos y dos prospectivos) sobre intervenciones que tenían una estructura metodológica podrían ser divididos a grandes rasgos en tres grupos:

1. microcirugía y foniatría postoperatoria (Wendler 1971; Motta 1986; Bouchayer 1988; Cornut 1989; Kleinsasser 1991; Keilmann 1997)

2. foniatría sola (Böhme 1969; Lacina 1972; Yamaguchi 1986; Yotsukura 1988; McFarlane 1990; Koufman 1991; Fex 1994; Benninger 1995)

3. foniatría combinada cuando se consideró necesario (sin criterios de inclusión) con microcirugía (Nagata 1983; Lancer 1988; Murry 1992; Krecicki 1993; Ford 1994; Remacle 1999).

No se menciona ningún grupo control.

Los seis estudios que describen microcirugía y foniatría postoperatoria incluyeron 644 pacientes, con buenos resultados en 613. Once de 163 pacientes que respondieron a la cita para la evaluación de seguimiento tuvieron recurrencias.

Los ocho estudios que examinaron la foniatría sola incluyeron 465 pacientes, 282 de los cuales tuvieron un resultado bueno. Sin embargo, 25 de 134 que respondieron a la cita para la evaluación de seguimiento tenían recurrencia.

La foniatría con microcirugía secundaria eventual se llevó a cabo en seis estudios. De los 895 pacientes, 666 tuvieron buenos resultados.

Había 37 recurrencias en los 348 pacientes seguidos.

Se observaron algunas tendencias en los estudios con el transcurso del tiempo. En los estudios más recientes:

1. la estroboscopía se usa para confirmar el diagnóstico

2. los investigadores tienen más probabilidades de identificar factores agregados como infecciones, alergias, reflujo ácido y factores del medio ambiente

3. existen mayores probabilidades de que se hayan realizado análisis de la voz cuantitativos pre y postratamiento.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Existe evidencia insuficiente, en la forma de ensayos controlados con asignación al azar, en la que basar conclusiones confiables sobre la efectividad comparativa de intervenciones quirúrgicas o no quirúrgicas para los nódulos de las cuerdas vocales.

Implicaciones para la investigación

Aunque se enseña que los nódulos de las cuerdas vocales se forman como resultado del "abuso de la voz", cada vez más se reconoce que éste es un punto de vista bastante simplista. Primeramente, los "nódulos" tienen un aspecto heterogéneo, que va desde los aumentos de tamaño difusos o más delimitados, donde la anomalía histológica parece concentrarse más en la lamina propria superficial, hasta las lesiones blanquecinas bien delimitadas, diminutas, que representan un engrosamiento focal del epitelio. Estos diferentes tipos pueden no tener necesariamente la misma etiología o pronóstico y se necesitan estudios adicionales para determinar los factores causales ahora que las lesiones pueden visualizarse mejor con técnicas de obtención de imágenes más modernas.

Segundo, el momento en el que los nódulos se vuelven patológicos puede depender de la percepción del individuo de su voz y de las demandas de su voz. Como con cualquier órgano, es posible mejorar su rendimiento físico mediante entrenamiento y optimización del ambiente en el que se espera que funcione. Sin embargo, probablemente existen límites físicos a la producción de sonidos (en términos de vitalidad, rango del diapasón, intensidad, timbre y control fino) impuestos por la laringe, por las limitaciones anatómicas y fisiológicas del aparato vocal del individuo. Puede ser necesario reconocer que las demandas vocales son, de hecho, también grandes para el individuo o su laringe en su ambiente de trabajo, p.ej., la cantidad de ruido del fondo o la irritación de las cuerdas vocales por un contaminante. Estos factores pueden ser muy importantes para determinar el éxito de una intervención.

En tercer lugar no existe ninguna "normas de oro" (gold standard) para medidas de resultado objetivas en foniatría y a menudo existe poca correlación entre las medidas más objetivas y subjetivas de evaluación.

Los objetivos del tratamiento deben ser definidos cuidadosamente, p.ej., resolución de nódulos en el examen endoscópico, mejoría en los niveles de deterioro, actividad y participación, medidas acústicas, perceptivas y aerodinámicas. Cualesquiera que sean las medidas escogidas, deben ser tan objetivas como sea posible y tener relevancia real para el paciente.

Cuarto, no hay ninguna evidencia clara de qué pacientes se beneficiarían con la cirugía y cuáles con las técnicas de foniatría. Hay evidencia de que las técnicas de foniatría más conservadoras son eficaces y, por consiguiente, en este momento probablemente no se justifica un ECA de técnicas no quirúrgicas versus técnicas quirúrgicas como tratamiento de primera línea para los nódulos vocales. Sin embargo, también existe evidencia de que la cirugía es beneficiosa, pero no está claro en qué medida sería útil en aquellos en los que ha fracasado la foniatría. Puede ser que en los "fracasos" de tratamiento también fracasen todos los tipos de intervención. Aun cuando los nódulos sean extirpados, si los factores causales no se modifican, los nódulos son recurrentes. Alternativamente, podría sostenerse que en los casos resistentes, el daño de la mucosa es irreversible y esto sólo puede ser corregido por extirpación quirúrgica, que proporciona las condiciones adecuadas para que las técnicas de foniatría sean eficaces. Aunque la "foniatría" es un tratamiento de primera línea, no hay ningún consenso acerca de cuáles son las técnicas empleadas por los foniatras que son más eficaces ni acerca de durante cuánto tiempo deben usarse. Las técnicas varían desde mejorar la higiene vocal, la modificación de las conductas, reducción del "abuso", el reentrenamiento vocal y el apoyo psicológico. Es probable que más de un factor requiera habitualmente intervención y que esto deba ser personalizado. Los estudios futuros harían bien en hacer esfuerzos para cuantificar o por lo menos definir cada uno de estos factores.

Existe un acuerdo general acerca de que el tratamiento quirúrgico de los nódulos debe apuntar a eliminar la cantidad mínima de mucosa de la cuerda vocal. No se ha determinado con certeza si las técnicas quirúrgicas frías son mejores que el tratamiento con láser, pero con los instrumentos modernos es probable que el resultado quirúrgico dependa más de la habilidad y experiencia del cirujano que del instrumento.

El papel de la foniatría postoperatoria no está claro; algunos autores afirman que las recurrencias son más probables sin él. Es probable que la posibilidad de recurrencia dependa del cumplimiento de las instrucciones preoperatorias acerca de técnicas de foniatría, de factores anatómicos, fisiológicos, del medio ambiente y psicológicos. Algunos pacientes tienen probabilidades de "curarse" con o sin foniatría postoperatoria y algunos sufrirán recurrencias adicionales a pesar de él.

No hay ninguna duda de que los nódulos vocales son un cuadro difícil de estudiar y de tratar cuando su etiología no se comprende totalmente; además, no existe ninguna medida objetiva robusta de función vocal y hay muchas variables que pueden afectar el resultado de una intervención. Están siendo desarrolladas medidas de resultado más orientadas al paciente y su valor está siendo lentamente definido. Existe la necesidad de un estudio prospectivo cuidadosamente diseñado para determinar el papel de la cirugía como tratamiento de segunda línea de los nódulos vocales. Es probable que se requiera un número grande de sujetos. Esto puede lograrse con un ensayo multicéntrico.


AGRADECIMIENTOS

Nosotros deseamos agradecer su ayuda a Kasper Højby Nielsen, de la Danish National Library of Science and Medicine, a Jenny Bellorini y a Christine Clar del Cochrane ENT Group y a Mirko Tos, del ENT Department, Gentofte University Hospital, Copenhague.

Martin Burton fue el tutor inspirador de la revisión.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.


TABLAS


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Benninger 1995 Allocation: retrospective without control group
Outcome: observation time not given 
Bouchayer 1988 Allocation: retrospective without control group
Participants: age and sex not given
Outcome: observation time not given 
Böhme 1969 Allocation: retrospective without control group
Participants: age and sex not given 
Cornut 1989 Allocation: retrospective without control group
Participants: age and sex not given
Outcomes: follow-up and observation time not given 
Fex 1994 Allocation: retrospective without control group
Outcome: recurrence rate and observation time not given 
Ford 1994 Allocation: retrospective without control group
Participants: age and sex not given
Outcome: recurrence rate not given, observation time not given 
Keilmann 1997 Allocation: prospective, no control group for 5 pt. with nodules (but for others)
Outcome: recurrence rate not given, observation time not given 
Kleinsasser 1991 Allocation: retrospective without control group
Participants: sex not given
Outcome: recurrence rate not given, observation time not given 
Koufman 1991 Allocation: retrospective without control group
Outcome: recurrence rate and observation time not given 
Krecicki 1993 Allocation: retrospective without control group
Participants: age not given
Outcome: recurrence rate not given, observation time not given 
Lacina 1972 Allocation: retrospective without control group
Participants: age not given
Outcomes: recurrence rate not given, observation time nor given 
Lancer 1988 Allocation: retrospective without control group
Participants: age not given
Outcomes: observation time not given 
McFarlane 1990 Allocation: prospective, no control group
Participants: age not given 
Motta 1986 Allocation: retrospective, no control group
Participants: age not given
Outcomes: observation time not given 
Murry 1992 Allocation: retrospective without control group
Participants: age not given
Outcome: observation time not given 
Nagata 1983 Allocation: retrospective without control group
Participants: age not given 
Remacle 1999 Allocation: retrospective without control group
Participants: age and sex not given 
Wendler 1971 Allocation: retrospective without control group 
Yamaguchi 1986 Allocation: retrospective without control group
Outcome: recurrence rate not given 
Yotsukura 1988 Allocation: retrospective without control group
Participants: age not given
Outcome: recurrence rate and observation time not given 


TABLAS ADICIONALES

Table 01 Excluded Studies Additional Data Table
Study IDDesignNo. of PatientsSex / AgeInterventionNo. Positive EffectRecurrenceObservation Time
Benninger 1995 Retrospective 115 patients 76 female 30 male 9 children voice therapy 108 + effect 14 (of 96 evaluated) Not given 
Bouchayer 1988 Retrospective 309 patients  microsurgery 300 + effect Not given 
Böhme 1969 Retrospective 160 patients 96 adults 64 children voice therapy 38 + effect 11 of the 38 described recurrence 1 year 
Cornut 1989 Retrospective 101 singers adults microsurgery 100 + effect 1 recurrence Not given 
Fex 1994 Retrospective 3 patients 3 female adults 17 - 53 years voice therapy 3 + effect Not given Not given 
Ford 1994 Retrospective 105 patients (11 also with microwebs)  85 patients only voice therapy 20 microsurgery (after initial voice therapy no effect) + voice therapy 105 + effect Not given Not given 
Keilmann 1997 Prospective 5 patients  microsurgery 5 + effect Not given 4 months 
Kleinsasser 1991 Retrospective 104 patients 16 - 45 years microsurgery 83 + effect Not given Not given 
Koufman 1991 Retrospective 86 patients 10 male 76 female adults 41.5 years (SD 15.9) voice therapy 48 + effect Not given Not given 
Krecicki 1993 Retrospective 251 patients 181 female 18 male 52 children 25 surgery 130 pharmacological + speech therapy 96 surgery + speech therapy 16 + effect

50 + effect



80 + effect 
Not given Not given 
Lacina 1972 Retrospective 20 patients 13 female
7 males
adults 
voice therapy 15 + effect Not given Not given 
Lancer 1988 Retrospective 20 patients 13 female 7 male adults 6 speech therapy 6 surgery + speech therapy 8 surgery 20 + effect 5 recurrence due to "organic" reasons (all in surgery group) Not given 
McFarlane 1990 Prospective (no control group) 44 patients 30 female adults
3 male adults
11 children 
voice therapy 44 + effect <1 % recurrence one year 
Motta 1986 Retrospective 50 patients  microsurgery 50 + effect 10 (reactive nodules or scarring) Not given 
Murry 1992 Retrospective 59 patients 48 female 11 male 28 voice therapy 20 surgery + voice therapy 11 voice therapy + ENT follow-up 27 + effect

17 + effect


11 + effect 
4 recurrence (group not given) Not given 
Nagata 1983 Retrospective 372 patients 209 female 119 male 44 children 72 surgery 300 voice therapy or no treatment * There appears to be some inconsistency between the text and the data tables in this study. 340 patients + effect Recurrence in 4 patients out of 36 with follow-up information 23 recurrence of 77 with follow-up information and regular voice therapy 5 months 
Remacle 1999 Retrospective 88 patients  preoperative voice therapy microsurgery + post operative voice therapy Not extractable 1 recurrence 5 months 
Wendler 1971 Retrospective 75 adult patients 70 female 5 male adults 75 microsurgery 75 + effect 10 had recurrence out of follow-up information in 62 patients 2 / 6 years 
Yamaguchi 1986 Retrospective 30 adult patients 30 female 30 + voice therapy 20 + effect Not given Treatment time 3-4 months 
Yotsukura 1988 Retrospective 7 patients 7 female 7 voice therapy 6 + effect Not given Not given 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

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GRÁFICOS
Esta revisión no tiene gráficos.




CARÁTULA
Titulo

Intervenciones quirúrgicas versus no quirúrgicas para los nódulos de las cuerdas vocales

Autor(es)

Pedersen M, McGlashan J

Contribución de los autores

METTE PEDERSEN: protocol development, trials searching, quality assessment of trials, data extraction, data analysis, review development.

JULIAN MCGLASHAN: protocol development, trials searching, quality assessment of trials, data extraction, data analysis, review development.

Número de protocolo publicado inicialmente2000/1
Número de revisión publicada inicialmente2001/2
Fecha de la modificación más reciente3 noviembre 2000
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente3 noviembre 2000
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Mette Pedersen
Consultant Phoniatrician
Department of Otolaryngology - Head and Neck Surgery
The Medical Center
Østergade 18,3
DK-1100 Copenhagen
DENMARK
tel: +45 33 15 96 00
m.f.pedersen@dadlnet.dk
fax: +45 33 13 77 05
Número de la Cochrane LibraryCD001934
Grupo editorialCochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group
Código del grupo editorialHM-ENT


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Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Laryngeal Neoplasms [surgery] [therapy]; Vocal Cords

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.