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Intervenciones cognitivo-conductuales para el abuso sexual de niños

Macdonald GM, Higgins JPT, Ramchandani P
Fecha de la modificación más reciente: 22 de agosto de 2006
Fecha de la modificación significativa más reciente: 16 de agosto de 2006

Esta revisión debería citarse como: Macdonald GM, Higgins JPT, Ramchandani P. Intervenciones cognitivo-conductuales para el abuso sexual de niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

A pesar de las diferencias en las percepciones de lo que constituye el abuso sexual de niños hay un consenso general entre los médicos y los investigadores de que es un problema social importante que afecta a un gran número de niños y jóvenes en todo el mundo. Los efectos del abuso sexual se manifiestan en una amplia variedad de síntomas que incluyen temor, ansiedad, trastorno de estrés postraumático y problemas conductuales como externalización o internalización, o conductas sexuales inapropiadas. El abuso sexual de niños se asocia con mayor riesgo de problemas psicológicos en la edad adulta. Es importante conocer qué opciones tienen más probabilidades de beneficiar a los niños ya traumatizados por estos eventos.

Objetivos

El objetivo de esta revisión fue evaluar la eficacia de los enfoques cognitivo-conductuales (TCC) para tratar las secuelas inmediatas y a más largo plazo en los niños que han sido maltratados sexualmente.

Estrategia de búsqueda

Se buscó en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (Número 12, 2005), MEDLINE (1966 a noviembre de 2005); EMBASE (1980 a noviembre de 2005); CINAHL (1982 a noviembre de 2005), PsycINFO (1897 a noviembre de 2005); LILACS (1982 a noviembre de 2005); SIGLE (1980 a noviembre de 2005) y el registro del Grupo Cochrane de Problemas de Desarrollo, Psicosociales y de Aprendizaje (Cochrane Developmental, Psychosocial and Learning Problems Group) (noviembre de 2005).

Criterios de selección

Los estudios incluidos fueron ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios que investigaran la eficacia de la terapia cognitivo-conductual en niños y adolescentes hasta la edad de 18 años y que habían experimentado abuso sexual.

Recopilación y análisis de datos

Dos revisores (GM y PR) evaluaron de forma independiente los títulos y los resúmenes identificados en la búsqueda para determinar su elegibilidad. Los datos se extrajeron y se ingresaron en REVMAN (JH y GM) y se sintetizaron y presentaron de forma escrita y gráfica (diagramas de bosque [forest plots]).

Resultados principales

En esta revisión se incluyeron diez estudios que reclutaron 847 participantes. Los datos indican que la TCC puede tener una repercusión positiva en las secuelas del abuso sexual de niños, pero la mayoría de los resultados no fueron estadísticamente significativos.

Conclusiones de los autores

La revisión confirma la posibilidad de que la TCC sea una manera de abordar las consecuencias adversas del abuso sexual de niños, pero destaca la falta de solidez de la base de pruebas y la necesidad de realizar ensayos más minuciosos y mejor informados.

Esta revisión debería citarse como:
Macdonald GM, Higgins JPT, Ramchandani P Intervenciones cognitivo-conductuales para el abuso sexual de niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

El maltrato sexual de los niños es un problema social importante que afecta a un gran número de niños y jóvenes en todo el mundo. Para muchos niños, aunque no todos, puede provocar varios problemas psicológicos y conductuales, algunos de los cuales pueden continuar hasta la edad adulta. Es importante conocer qué opciones tienen más probabilidades de beneficiar a los niños ya traumatizados por estos eventos. Esta revisión intentó evaluar la eficacia de los enfoques cognitivo-conductuales (TCC) para tratar las secuelas inmediatas y a más largo plazo en los niños maltratados sexualmente. Se identificaron diez estudios que cumplieron los criterios de inclusión para la revisión, en los que participaron 847 niños. Las pruebas indican que la TCC puede tener una repercusión positiva sobre las secuelas del abuso sexual de niños, pero la mayoría de los resultados no fueron estadísticamente significativos. Se señalan las implicaciones para la práctica y las investigaciones adicionales.


ANTECEDENTES

El abuso sexual de niños no se refiere a una enfermedad o un trastorno médico, pero es un evento o una serie de eventos en la vida de un niño. Las percepciones de lo que constituye el abuso sexual difieren, al igual que las definiciones utilizadas por investigadores y no investigadores. A pesar de estas diferencias hay consenso general entre los médicos e investigadores de que es un problema social importante que afecta a un gran número de niños de ambos sexos, de todas las edades y de diferentes culturas y clases sociales (Finkelhor 1994, Prentky 1996). Los problemas metodológicos, incluidos los de definición, hacen que los cálculos de la incidencia y la prevalencia del abuso sexual de niños varíen considerablemente. La mayoría indica que las niñas tienen mayor probabilidad que los niños de ser víctimas, pero las mujeres participan con mayor frecuencia en los estudios de investigación y algunos estudios indican que el abuso sexual de los niños pueden ser casi tan frecuente (p.ej. Dube 2005). Los cálculos de las tasas de prevalencia varían entre el 20% y el 32% para las mujeres y entre el 4% y el 76% para los hombres (Finkelhor 1994, Holmes 1998, Briere 2003)).

Secuelas del abuso sexual
Cada vez se documentan más las consecuencias del abuso sexual sobre el bienestar social y emocional de los niños, así como sobre su desarrollo. Muchos niños, aunque no todos, que han sido maltratados sexualmente desarrollan dificultades importantes de la salud mental, relacionadas con esta forma de abuso. Estudios transversales han señalado varios factores que parecen influir en el grado y la gravedad de estos efectos, como la edad del niño, la frecuencia y duración del abuso, la gravedad del abuso y la relación del niño con el autor (ver Friedrich 1986). Un número creciente de estudios longitudinales ofrece alguna luz en la probable trayectoria del desarrollo de los problemas con el transcurso del tiempo y en los factores que limitan las consecuencias adversas y/o que ayudan para la recuperación (Oates 1994, Tebutt 1997, Puttnam 2003, Swanston 2003). Los síntomas comunes incluyen temor, ansiedad y estado de ánimo abatido, que con frecuencia son el centro de las intervenciones; es de utilidad usar una perspectiva de desarrollo al considerar los efectos del abuso sexual, ya que se manifestarán problemas diferentes según la edad del niño afectado. Por ejemplo, es probable que los niños en edad preescolar presenten ansiedad, pesadillas y externalización, así como conductas sexuales inapropiadas (ver Kendall-Tackett 1993, Trickett 1997). En los niños en edad escolar las dificultades se pueden manifestar como problemas escolares, hiperactividad y pesadillas, mientras que los adolescentes tienen mayor probabilidad de sufrir depresión, ansiedad importante, conductas suicidas o autolesivas o abuso de sustancias. Es importante recordar que al parecer un número significativo de niños no demuestra estas secuelas psicológicas. Una proporción de estos niños puede desarrollar problemas posteriores en su funcionamiento psicológico o social (denominados "efectos dormidos"). Es posible que algunos nunca presenten problemas.

Repercusión en el funcionamiento del adulto y en el uso de los servicios
No todas las víctimas de abuso sexual tienen problemas psicológicos consiguientes a lo largo de su vida. Sin embargo, existe una asociación entre haber sufrido dicho trauma en la niñez y experimentar tasas mayores de una gama amplia de problemas en el funcionamiento psicológico y social en la vida adulta. Muchas de estas dificultades son similares a aquellas informadas por los niños que han sido maltratados en fecha más reciente e incluyen depresión, ansiedad, fobias (Molnar 2001), autoestima baja y dificultades en la relación y la crianza (Green 1993). Se ha informado que las mujeres jóvenes que han sido maltratadas sexualmente tienen un mayor riesgo de involucrarse en una conducta sexual de alto riesgo (Farmer 1998) y presentan tasas mayores de revictimización sexual (Nelson 2002). Estas consecuencias las informan los hombres y las mujeres (Banyard 2004, Dube 2005). Finalmente, una minoría pequeña pero importante de las víctimas de abuso, después maltratan sexualmente a otros. No está claro si estas medidas de resultado son específicas para la experiencia de ser maltratado sexualmente o se relacionan con otras dificultades a las que a menudo se enfrentan los niños en estas situaciones. Algunos estudios indican que criarse donde se presencie o experimente violencia intrafamiliar se puede combinar con la experiencia de abuso sexual para aumentar el riesgo de que un hombre joven posteriormente maltrate a otros (Skuse 1998)). Se espera por estudios prospectivos a más largo plazo que prueben y analicen estas consecuencias.

La justificación de las intervenciones para el abuso sexual de niños es que una intervención exitosa no sólo reduciría la repercusión psicológica y social del abuso sexual para una víctima y su familia, sino también modificaría la repercusión sobre las generaciones futuras mediante un mejor funcionamiento como padre, o al reducir el número de posibles agresores en las generaciones futuras.

Enfoques cognitivo-conductuales
Los enfoques cognitivo-conductuales se derivan filosófica, teórica y empíricamente de cuatro teorías de aprendizaje: el condicionamiento del que responde (aprendizaje asociativo), el condicionamiento operante (el efecto del ambiente en los patrones de conducta, en particular refuerzo y castigo), el aprendizaje observacional (aprendizaje mediante imitación) y el aprendizaje cognitivo (la repercusión de los patrones del pensamiento en los sentimientos y las conductas). Éstos se combinan para proporcionar un enfoque integrado para la evaluación y la intervención, que presta atención minuciosa a los contextos del desarrollo y sociales en los cuales ocurre el aprendizaje. En el tratamiento de los niños que han sido maltratados sexualmente, los enfoques cognitivos-conductuales se centran particularmente en el significado de los eventos para los niños y los padres no culpables, esforzándose en identificar y abordar las cogniciones maladaptativas (p.ej. estar permanentemente "sucio"), las malatribuciones (p.ej. sentimientos de culpa y responsabilidad) y la autoestima baja. Además, las intervenciones extraídas de los paradigmas de aprendizaje del que responde, operantes y observacionales se utilizan más para abordar problemas evidentemente conductuales como conductas de externalización (agresión o "exteriorización"), conductas de internalización (ansiedad, autoculpa o desaprobación) o conducta sexualizada, generalmente mediante la implicación de un/el padre no responsable del abuso.

Los enfoques cognitivos-conductuales también tienen un registro alentador de pruebas experimentales de su efectividad al tratar con una gama amplia de problemas emocionales y conductuales, muchos de los cuales caracterizan la sintomatología de los niños que han sido maltratados sexualmente, p.ej. la ansiedad (Kendall 1994), conducta de internalización y externalización (Harrington 1998, Kazdin 1989) y síntomas de estrés postraumático (Deblinger 1996)). Conceptualmente ellos proporcionan un marco amplio, basado en pruebas, para evaluar los efectos del abuso sexual sobre las relaciones personales, interpersonales y familiares e intervenciones de planificación adaptadas a las circunstancias individuales. Debido a que es una forma de intervención centrada, con tiempo limitado, también puede ser una manera coste-efectiva de ayudar a un mayor número de niños que actualmente reciben ayuda.

Revisiones anteriores en este campo (Finkelhor 1995, Stevenson 1999) indican que las intervenciones cognitivo-conductuales, como parte de una intervención psicosocial más amplia, pueden ser una forma efectiva de tratamiento para los niños maltratados sexualmente. Sin embargo, estas revisiones han incluido estudios de amplio rango de tipo metodológico y no han seleccionado los estudios sobre la base del rigor metodológico. También han incluido varias intervenciones terapéuticas.


OBJETIVOS

El objetivo de esta revisión fue evaluar la eficacia de los enfoques cognitivo-conductuales para tratar las secuelas inmediatas y a más largo plazo del abuso sexual de niños.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Los estudios fueron elegibles para la revisión si la asignación de los participantes del estudio a los grupos experimental o control se realizó mediante asignación aleatoria o cuasialeatoria, es decir, día de la semana, número de caso u orden alfabético.

Se incluyeron estudios que compararon terapia cognitivo-conductual versus tratamiento habitual (referido en el protocolo como "otra intervención") con o sin control placebo y estudios que compararon una intervención versus control.

No hubo restricciones de idioma.

Tipos de participantes

Niños y adolescentes hasta la edad de 18 años que han experimentado abuso sexual. El protocolo original estableció que el abuso debe haber ocurrido en los 12 meses antes de la referencia. Los revisores eliminaron posteriormente esta limitación a falta de una justificación suficientemente clara.

Tipos de intervención

Intervenciones descritas por los autores como conductuales o cognitivo-conductuales o que describieron el uso de intervenciones cognitivo-conductuales.

Los tratamientos pueden o no incluir a los padres.

Tipos de medidas de resultado

A. Funcionamiento psicológico del niño:
i) Depresión
ii) Trastorno de estrés postraumático
iii) Ansiedad

B. Problemas conductuales en los niños
i) Conducta sexualizada
ii) Conducta de externalización (p.ej. agresión, "exteriorización")

C. Conducta culpable futura
i) Del niño cuando se hace adolescente o adulto.

D. Aptitudes y conocimientos de los padres
i) Del abuso sexual de niños y sus (posibles) consecuencias
ii) Creer en la historia de su niño
iii) Atribuciones acertadas para la conducta o los problemas psicológicos de su niño
iv) Aptitudes de tratamiento de la conducta

Escalas de calificación. Está disponible una variedad amplia de instrumentos para medir los problemas conductuales y psicosociales asociados con las consecuencias del abuso sexual de niños. Estos instrumentos varían en su calidad y su validez. Para esta revisión las normas mínimas para la inclusión de los datos de los instrumentos de evaluación de las medidas de resultado fueron i) que las propiedades psicométricas del instrumento se hubieran descrito en una revista revisada por pares; ii) que el instrumento fuera a) un autoinforme o b) completado por un evaluador independiente o un familiar.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Developmental, Psychosocial and Learning Problems Group

Se hicieron búsquedas en las bases de datos electrónicas siguientes:

Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) hasta el número 3, 2005
MEDLINE: 1966 hasta noviembre 2005
EMBASE: 1980 hasta noviembre 2005
CINAHL: 1982 hasta novimbre 2005
PsycINFO: 1887 hasta la semana 4 noviembre 2005
LILACS: 1982 hasta 2005
SIGLE: 1980 hasta 2005

Las estrategias de búsqueda completas para todas las bases de datos aparecen a continuación. Cuando fue necesario se agregaron los filtros de ensayos apropiados para cada estrategia.

Se hicieron búsquedas en CENTRAL, publicado en la Cochrane Library hasta el Número 3, 2005 utilizando los siguientes términos:

#1 MeSH descriptor CHILD ABUSE explode trees 1, 2 and 3
#2(CHILD* in All Text near/6 ABUSE* in All Text)
#3 (SEX* in All Text near/6 ABUSE* in All Text)
#4 MeSH descriptor INCEST explode tree 1
#5 INCEST* in All Text
#6 (SEX* in All Text near/6 OFFENC* in All Text)
#7 (SEX* in All Text near/6 CHILD* in All Text)
#8 (SEX* in All Text near/6 OFFENS* in All Text)
#9 ( ( ( ( ( ( (#1 or #2) or #3) or #4) or #5) or #6) or #7) or #8)
#10 MeSH descriptor CHILD explode tree 1
#11 CHILD* in All Text
#12 INFANT* in All Text
#13 TEENAGE* in All Text
#14 ADOLESCEN* in All Text
#15 PRESCHOOL* in All Text
#16 PRE-SCHOOL* in All Text
#17 BABY in All Text
#18 BABIES in All Text
#19 ( ( ( ( ( ( ( (#10 or #11) or #12) or #13) or #14) or #15) or #16) or #17) or #18)
#20 (#19 and #9)
#21 MeSH descriptor PSYCHOTHERAPY explode tree 1
#22 PSYCHOTHERAP* in All Text
#23 THERAP* in All Text
#24 ( (#21 or #22) or #23)
#25 (#20 and #24)

MEDLINE 1966 hasta noviembre 2005

1 child abuse/ or child abuse, sexual/
2 (child$ adj5 abuse$).tw.
3 (sex$ adj5 abuse$).tw.
4 Incest/
5 incest$.tw.
6 (sex$ adj5 offenc$).tw.)
7 (sex$ adj5 child$).tw.
8 (sex$ adj5 offens$).tw.
9 or/1-8
10 adolescent/ or child/ or child, preschool/ or infant/
11 (child$ or infant$ or teenage$ or adolescen$ or preschool$ or pre-school$ or baby or babies).tw.
12 or/10-11)
13 Cognitive Therapy/
14 psychotherap$.tw.
15 therap$.tw.
16 or/13-15
17 9 and 12 and 16

CINAHL 1982 hasta novimbre 2005

1 (child$ adj5 abuse$).tw.
2 (sex$ adj5 abuse$).tw.
3 incest$.tw.
4 (sex$ adj5 offenc$).tw.
5 (sex$ adj5 child$).tw.
6 (sex$ adj5 offens$).tw.
7 INCEST/
8 child abuse/ or child abuse, sexual/
9 or/1-8
10 adolescence/ or exp child/
11 (child$ or infant$ or teenage$ or adolescen$ or preschool$ or pre-school$ or baby or babies).tw.
12 or/10-11
13 COGNITIVE THERAPY/
14 psychotherap$.tw.
15 therap$.tw.
16 or/13-15
17 9 and 12 and 16

EMBASE 1980 hasta noviembre 2005

1 (child$ adj5 abuse$).tw.
2 (sex$ adj5 abuse$).tw.
3 incest$.tw.
4 (sex$ adj5 offenc$).tw.
5 (sex$ adj5 child$).tw.
6 (sex$ adj5 offens$).tw.
7 incest/
8 Child Abuse/
9 or/1-8
10 Child/
11 adolescent/ or infant/
12 (child$ or infant$ teenage$ or adolescen$ or preschool$ or pre-school$ or baby or babies).tw.
13 or/10-12
14 psychotherapy/
15 psychotherap$.tw.
16 therap$.tw.
17 or/14-16
18 9 and 13 and 17

PsycINFO 1887 hasta la semana 4, noviembre 2005

#1 ("Child-Abuse" in MJ,MN)
#2 (( child* near abuse* )or( sex* near abuse*))
#3 ("Incest-" in MJ,MN)
#4 (( incest* )or( sex* near offenc* )or( sex* near child* ))
#5 (sex* near offens*)
#6 ((sex* near offens*) or (( incest* )or( sex* near offenc* )or( sex* near child* )) or ("Incest-" in MJ,MN) or (( child* near abuse* )or( sex* near abuse* )) or ("Child-Abuse" in MJ,MN))
#7 (( child* )or( infant* )or( teenage* ))
#8 (( adolescen* )or( preschool* )or( pre-school* ))
#9 (( baby )or( babies ))
#10 ((( baby )or( babies )) or (( adolescen* )or( preschool* )or( pre-school* )) or (( child* )or( infant* )or( teenage* )))
#11 ("Cognitive-Behavior-Therapy" in MJ,MN)
#12 psychotherap*
#13 therap*
#14 ((therap*) or (psychotherap*) or ("Cognitive-Behavior-Therapy" in MJ,MN))
#15 ((therap*) or (psychotherap*) or ("Cognitive-Behavior-Therapy" in MJ,MN)) and ((( baby )or( babies )) or (( adolescen* )or( preschool* )or( pre-school* )) or (( child* )or( infant* )or( teenage* ))) and ((sex* near offens*) or (( incest* )or( sex* near offenc* )or( sex* near child* )) or ("Incest-" in MJ,MN) or (( child* near abuse* )or( sex* near abuse* )) or ("Child-Abuse" in MJ,MN))

SIGLE 1980 hasta noviembre 2005

#1 ( child* near abuse* )or( sex* near abuse* )or( incest* )
#2 ( sex* near offenc* )or( sex* near child* )or( sex* near offens* )
#3 (( sex* near offenc* )or( sex* near child* )or( sex* near offens* )) or (( child* near abuse* )or( sex* near abuse* )or( incest* ))
#4 ( child* )or( infant* )or( teenage* )
#5 ( adolescen* )or( preschool* )or( pre-school* )
#6 ( baby )or( babies )
#7 (( adolescen* )or( preschool* )or( pre-school* )) or (( child* )or( infant* )or( teenage* )) or (( baby )or( babies ))
#8 ( psychotherap* )or( therap* )
#9 ((( sex* near offenc* )or( sex* near child* )or( sex* near offens* )) or (( child* near abuse* )or( sex* near abuse* )or( incest* ))) and (( psychotherap* )or( therap* )) and ((( adolescen* )or( preschool* )or( pre-school* )) or (( child* )or( infant* )or( teenage* )) or (( baby )or( babies )))

LILACS 1982 hasta noviembre 2005

((child$ abuse$) OR (sex$ abuse$) OR (incest$) or (sex$ offen$) OR (sex$ child$)) [Words] and ((therap$) OR (psychotherap$) OR (cognitiv$))

También se verificaron las referencias de revisiones y estudios anteriores. Se estableció contacto con los autores y los expertos conocidos para identificar cualquier estudio adicional o no publicado. Se realizaron esfuerzos para establecer contactos en los países en los cuales el inglés no es el idioma dominante.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Selección de estudios
Dos autores (GM y PR) seleccionaron independientemente los estudios para ser incluidos en la revisión. No fue necesario resolver ningún desacuerdo.

Extracción y procesamiento de los datos
Dos de los tres autores extrajeron los datos independientemente (GM y PR). Cualquier desacuerdo o duda se resolvió mediante discusión. Todas las decisiones se documentaron y, de ser necesario, se estableció contacto con los autores de los estudios para ayudar a resolver los problemas.

Evaluación de la calidad metodológica
Para evaluar el ocultamiento de la asignación a los grupos de intervención, dos autores (GM y JH) asignaron de forma independiente cada estudio seleccionado a las siguientes categorías descritas en el Manual Cochrane (Higgins 2005)):

A indica un ocultamiento de la asignación adecuado (por ejemplo, asignación al azar telefónica o uso de sobres opacos, cerrados y numerados consecutivamente).
B indica incertidumbre acerca de si la asignación se ocultó de forma adecuada (por ejemplo, cuando se desconoce el método de ocultamiento).
C indica que la asignación definitivamente no se ocultó de forma adecuada (por ejemplo, listas abiertas de números aleatorios o asignación cuasialeatoria por días alternos, fechas de nacimiento impares/pares o número de historia clínica).

Los siguientes ítems también se evaluaron como posibles fuentes de sesgo: cegamiento de los participantes y los cuidadores, cegamiento de la evaluación de resultado, grado del abandono o exclusiones. También se identificaron los estudios que utilizaron análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analyses). La evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos se encuentra en la Tabla 03 adicional.

Medición del efecto del tratamiento

Para los resultados binarios (por ejemplo; "intento de suicidio" o "no intento de suicidio") se calculó una estimación estándar del odds-ratio con el intervalo de confianza del 95%. No se calcularon los números necesarios a tratar debido al escaso número de estudios.

Los datos continuos se analizaron cuando (i) las medias y las desviaciones estándar estaban disponibles o se podían calcular y (ii) no había pruebas claras de asimetría en la distribución (media menor de una desviación estándar de un límite superior o inferior) si el estudio fue pequeño (menos de 20 participantes por grupo). Si las desviaciones estándar no se facilitaron directamente, éstas se calcularon mediante pruebas estadísticas donde fue posible. Cuando las escalas medían las mismas medidas de resultado clínicas de maneras diferentes, las diferencias medias se estandarizaron para combinar los resultados entre las escalas.

Cuando una medida de resultado se evaluó mediante una medida con subescalas se utilizó la puntuación total, lo que proporcionó una visión en la escala completa de la medida de resultado de interés. De no ser así se utilizó la subpuntuación más pertinente. Por ejemplo, cuando se evaluó la repercusión de la TCC en la ansiedad se utilizó la puntuación total para la Revised Children's Manifest Anxiety Scale (RCMAS) (Escala Revisada de Ansiedad Manifiesta en los Niños) en lugar de las puntuaciones para cualquiera de sus subescalas, que están diseñadas para evaluar la repercusión de la intervención en aspectos particulares como la ansiedad fisiológica o la ansiedad de concentración. Cuando se evaluó la repercusión de la TCC en la conducta de los niños se utilizó la subescala Externalising (Externalización) de la Child Behavior Checklist (CBCL) (Lista de Verificación de la Conducta de los Niños); cuando se decidió entre Estado de ansiedad y Rasgo de ansiedad se utilizó el primero ya que parecía captar mejor la medida de resultado de interés, es decir, el estado de ansiedad presente; al seleccionar uno de los tres conjuntos de datos informados para K-SADS-E (sin puntuación total) se seleccionó "reexperimentar" en lugar de "evitar" o "hipervigilar".

Cuando fue necesario elegir una opción entre dos medidas superpuestas de la misma medida de resultado se eligió la medida que parecía más acertada para reflejar la medida de resultado de interés, sin referencia a los resultados. Un resumen de las medidas utilizadas por los autores de los ensayos y las utilizadas en esta revisión se puede encontrar en la Tabla adicional Tabla 04. Ver también "Descripción de los Estudios".

Evaluación de la heterogeneidad
La inconsistencia de los hallazgos entre los estudios se evaluó mediante la estadística I2 , con la fuerza de las pruebas contra un efecto común de la TCC subyacente en todos los estudios, en un metanálisis evaluado mediante una prueba estándar para la heterogeneidad.

Síntesis de los datos (metanálisis).
Se realizaron metanálisis de efectos aleatorios, los que se ilustran en la revisión mediante diagramas de bosque (forest plots) estándar. En los estudios con más de un grupo experimental, estos brazos se combinaron para formar un grupo único y las estadísticas de resumen apropiadas se calcularon como si siempre hubieran sido así (Deblinger 2001, King 2000)).

Análisis de subgrupos e investigación de la heterogeneidad
La investigación de la heterogeneidad no se realizó porque el escaso número de estudios incluidos no proporcionó un poder estadístico fiable suficiente para identificar las variables predictivas correlacionadas. Ver también Tabla 02 adicional para información acerca de futuras actualizaciones de la revisión.

Análisis de sensibilidad
Los análisis primarios se basaron en los datos disponibles de todos los estudios incluidos pertinentes para la comparación y la medida de resultado de interés. En dos estudios la asignación al azar se realizó por grupo en lugar de por individuo, pero no hubo información disponible del tamaño del grupo o de la correlación intraclase para permitir realizar un análisis ajustado que tome en cuenta el agrupamiento potencial. Se consideró que el efecto admisible mayor de este agrupamiento podría ser una subestimación del error estándar de cerca del 30% (basada en un tamaño del grupo de diez y un coeficiente de correlación intraclase de 0,1; lo que da un efecto de diseño [factor de inflación de la varianza] de 1,9). Se realizaron análisis de sensibilidad para cualquier metanálisis estadísticamente significativo donde se incluyeran estudios aleatorios grupales y se utilizaron suposiciones sumamente conservadoras. No se observaron cambios en la significación estadística del metanálisis. No se realizaron otros análisis de sensibilidad planificados diseñados para analizar la repercusión en los resultados de la calidad de los datos y no se realizó el enfoque del análisis, debido a la escasez de los datos. Ver Tabla 02 adicionalpara obtener información adicional.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

La búsqueda identificó 377 registros de ensayos potenciales. Después de la evaluación de los títulos y resúmenes se obtuvieron 14 copias del texto completo. Al evaluarlos, se consideró que diez estudios (12 artículos) cumplían los criterios de elegibilidad.

Estudios excluidos
Se excluyeron tres estudios, dos porque fueron no aleatorios o cuasialeatorios. (Verleur 1986, Downing 1988) y el otro porque comparó terapia cognitivo-conductual con otro tratamiento experimental (Jaberghaderi 2004)).

Lugar de realización de los estudios
Todos los estudios excepto uno (que se realizó en Australia (King 2000)) se realizaron en los EE.UU.

Participantes
Habitualmente los autores de los estudios informan los datos para los participantes que finalizan el estudio, en lugar de para los participantes reclutados (por ejemplo Cohen 1996/7).

Dos estudios se centraron exclusivamente en niñas que habían sido maltratadas sexualmente (Burke 1988, Celano 1996). Los estudios restantes incluyeron niños y niñas, donde el porcentaje de niños varió del 11% (Berliner 1996) al 42% (Cohen 1996/7) (Ver: "Tabla de estudios incluidos").

Cuatro estudios establecieron criterios de inclusión similares para la edad: 7- 13 (Deblinger 1999), 8-13 (Burke 1988, Celano 1996), 8-14 (Cohen 2004). Un estudio tuvo que ver con niños en edad preescolar (niños y niñas con edades entre tres y seis años Cohen 1996/7). Los criterios de inclusión para los otros seis estudios variaron entre niños de dos a ocho años de edad (Deblinger 2001) y niños de cuatro a 13 años de edad (Berliner 1996), 5-17 (King 2000), 6-17 (Dominguez 2001) y 7-15 (Cohen 1998).

Todos los ensayos establecieron como un criterio de inclusión la comprobación independiente del abuso sexual. Como criterio de inclusión, la mayoría de los puntos de corte del momento del último episodio del abuso variaron desde seis meses (Cohen 1996/7, Cohen 1998) a dos o tres años (Burke 1988, Celano 1996, King 2000). Aunque Deblinger 2001 no decidió un tiempo límite, los autores informan que la edad media de los niños fue 5,45 (DE = 1,47) y la edad media de la primera experiencia de abuso sexual fue 4,5 (DE = 1,47) basada en las estimaciones de las madres. El informe de Berliner 1996 no especificó los criterios de inclusión o exclusión, pero todos los participantes dijeron haber proporcionado declaraciones, confirmadas mediante evaluación independiente, de que habían sido maltratados sexualmente.

Todos los estudios tuvieron criterios de inclusión que especificaron el abuso con contacto sexual. El rango de abuso experimentado por los participantes fue amplio y se informó de formas diferentes, pero se presentó la siguiente imagen de los participantes. La mayoría fueron maltratados por hombres a los que conocían. La mayoría eran miembros de la familia. En cuatro estudios, aproximadamente la mitad de los niños y jóvenes habían experimentado penetración oral, vaginal o anal (Berliner 1996, Celano 1996, Cohen 1998, Dominguez 2001). En el estudio que reclutó participantes más jóvenes el porcentaje que experimentó coito vaginal o anal fue del 26% Cohen 1996/7). En el estudio de niños de dos a ocho años de edad el 16% informó haber experimentado penetración peneana (Deblinger 2001). Los participantes en todos los estudios varían entre los que habían experimentado un incidente de abuso y los que habían experimentado incidentes múltiples, a veces durante varios años. Muchos participantes también informaron el uso de la fuerza o amenaza de la fuerza. No todos los estudios informaron datos detallados del abuso (p.ej. Burke 1988, Deblinger 2001).
Ver Tabla adicional Tabla 01 para un perfil de los participantes en cada estudio.

Cinco estudios informaron la presencia de umbrales de sintomatología particulares como un criterio de inclusión. Burke 1988 solicitó informes de las dificultades conductuales de los participantes según se indica en los registros del asistente social asignado al niño, junto con una puntuación pretratamiento del Child Depression Inventory (Inventario de depresión infantil) de al menos una desviación estándar por encima de la puntuación media obtenida a partir de una muestra normativa de niñas de ocho a 13 años de edad. Cohen 1996/7 solicitó un nivel mínimo de sintomatología definida como una puntuación del Weekly Behavior Report Total Behavior (Conducta Total del Informe de Conducta Semanal) de más de 7 o cualquier conducta sexualmente inapropiada informada mediante el Child Sexual Behavior Inventory (Inventario de Conducta Sexual de los Niños). Cohen 2004 estipuló que los participantes tenían que cumplir cinco criterios de los TEPT definidos por el DSM-IV relacionados con el abuso sexual, que incluyera al menos uno en cada uno de los tres grupos (reexperimentar, evitar o insensibilidad e hiperexcitación). Deblinger 1999 solicitó la presencia de tres síntomas de estrés postraumático (TEPT) que incluyeran al menos un síntoma del fenómeno de evitar o reexperimentar. Los investigadores decidieron incluir niños que reunieran los criterios totales de DSM-III-R para los TEPT y niños con síntomas de TEPT parciales debido a la posibilidad de demorar el inicio del episodio en curso. King 2000 necesitó que los niños cumplieran con los criterios de diagnóstico para los TEPT o que se aportaran pruebas de alto riesgo de contraer el trastorno.

Intervenciones
Tratamientos grupales
En dos estudios, se les proporcionó terapia a los niños sólo sobre una base grupal (Burke 1988, Berliner 1996). Estos estudios compararon la eficacia de la TCC con un control de lista de espera (Burke 1988) y "terapia de grupo convencional específica para el abuso sexual" (Berliner 1996) respectivamente. Un estudio proporcionó terapia a los niños y a sus madres en grupos separados (Deblinger 2001)). Este estudio comparó la TCC con terapia grupal de apoyo (padres) y un enfoque interactivo de la TCC con un enfoque didáctico para los niños, basado en información.

Tratamientos individuales
Los estudios restantes proporcionaron terapia individual. Celano 1996 comparó la eficacia de la terapia cognitivo-conductual aplicada a los niños y a sus madres.
Tres estudios compararon la TCC con terapias de apoyo no directas (Cohen 1996/7; Cohen 1998; Dominguez 2001)).
Dos estudios compararon la eficacia de la TCC proporcionada al niño con la TCC proporcionada al niño y a los padres/familia (Deblinger 1999, King 2000). Ambos estudios también utilizaron un grupo control (control comunitario y lista de espera respectivamente) y Deblinger 1999 tuvo un cuarto brazo que analizó la eficacia de enseñar a los padres estrategias de TCC para ayudar a su niño.

Número y contenido de las sesiones
Las terapias basadas en el grupo se proporcionaron durante seis y diez sesiones, respectivamente (Burke 1988, Berliner 1996)). Para el grupo experimental Berliner aumentó la terapia de grupo convencional específica para el abuso sexual proporcionada al grupo control con sesiones que explicaban específicamente la naturaleza del temor, los principios de la Terapia de Inoculación del Estrés y su aplicación a la repercusión de la revelación y la autoestima. La terapia de Burke se basó principalmente en el condicionamiento clásico (relajación, exposición imaginaria y ensayo de conducta) y la educación, con el objetivo de proporcionar a los participantes estrategias para controlar el afecto negativo.

Las terapias individuales se proporcionaron entre ocho y 20 sesiones (ver "Tabla de estudios incluidos"). Los participantes en el estudio de Celano (Celano 1996) recibieron ocho sesiones de una hora, en las que los terapeutas desplegaron técnicas cognitivoconductuales y metafóricas de desarrollo apropiadas para enfocar las creencias, afectos y conductas maladaptativas de los niños. En todas las sesiones, excepto dos o tres, el terapeuta pasó la mitad del tiempo con la madre y la otra mitad con el niño. Las sesiones restantes se realizaron de forma conjunta. Tres estudios proporcionaron alrededor de una hora y media dividida entre los padres y el niño, durante ocho y 12 semanas respectivamente (Cohen 1996/7; Cohen 1998, Cohen 2004). Los programas de TCC en estos estudios incluyeron el uso de reconceptualización cognitiva, detención del pensamiento, imágenes positivas, programas de refuerzo de contingencias, entrenamiento a los padres en el cuidado y solución de problemas, junto con intervenciones psicoeducacionales y de apoyo. Estas intervenciones también fueron importantes en los estudios de Deblinger y King, los cuales incluyeron los brazos niño, padres y niño + padres. Deblinger 1999 proporcionó terapia en sesiones de 12 x 45 minutos a los participantes en los brazos padre solamente y niño solamente. En el brazo padre y niño también se realizaron 12 sesiones de terapia, pero con un tiempo de hasta 90 minutos. En el estudio King (King 2000), cada participante recibió sesiones de 20 x 50 minutos. Lo anterior significa que en el brazo padre + niño se proporcionaron sesiones de 40 x 50 minutos. Domínguez no proporcionó información. (Dominguez 2001)).

Medidas de resultado

Medidas de resultado evaluadas mediante la misma medida
La depresión de los niños, la conducta sexual de los niños y la conducta de los niños se evaluaron mediante las mismas medidas (Child Depression Inventory [CDI] (Kovacs 1981), Child Sexual Behavior Inventory [CSBI] (Friedrich 1992) y la Child Behavior Checklist [CBCL] (Achenbach 1991) respectivamente) en cada estudio que evaluó estas medidas de resultado (ver Tabla 04). Cuando se evaluó la repercusión de la intervención en las prácticas de crianza la medida utilizada fue el Parenting Practices Questionnaire (Cuestionario de Prácticas de Crianza) (Strayhorn 1988)) .

Medidas de resultado evaluadas mediante medidas diferentes

Trastorno de estrés postraumático (TEPT)
Seis estudios (Celano 1996, Cohen 1998, Deblinger 1999, King 2000, Deblinger 2001, Cohen 2004) evaluaron la repercusión de la TCC en los síntomas del estrés postraumático mediante seis medidas diferentes. Celano 1996 y King 2000 utilizaron la subescala TEPT de la Child Behaviour Checklist (completada por el padre del niño) (Achenbach 1991) y uno utilizó otra medida de TEPT. Celano 1996 utilizó una medida de informe del niño (la CITES-R [Children's Impact of Traumatic Events Scales-Revised]) (Escala de la Repercusión en los Niños de los Eventos Traumáticos- Revisada) (Wolfe 1991) y King 2000 utilizaron una medida administrada por un asistente de investigación (la versión para los niños del Anxiety Disorders Interview Schedule [Programa de Entrevista por Trastornos de Ansiedad]) para DSM-IV (Silverman 1996). Dos estudios (Deblinger 1999, Deblinger 2001) utilizaron el Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children (Programa Kiddie para los Trastornos Afectivos y la Esquizofrenia para los Niños en Edad Escolar), versión epidemiológica administrada a los padres (K-SADS-E) (Orvaschel 1982; Orvaschel 1994); un estudio (Cohen 2004) utilizó la K-SADS-PL (Versión de Padres y Vida) (Kaufman 1997) y otro (Cohen 1998) utilizó la Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC) (Lista de Verificación del Síntoma de Trauma para los Niños) (Briere 1996).

Ansiedad
Se utilizaron dos medidas para evaluar la repercusión de las intervenciones en la ansiedad, a saber, la Revised Children's Manifest Anxiety Scale (RCMAS) (Reynolds 1978) y el State-Trait Anxiety Inventory for Children (Inventario de Estado-Rasgo de Ansiedad para Niños) (STAIC) (Spielberger 1973). De los tres estudios (Burke 1988, Berliner 1996 y King 2000) que utilizaron la RCMAS, Burke no tuvo datos disponibles para su inclusión. De los estudios que utilizaron STAIC se utilizaron los datos de STAIC-ESTADO (en contraposición con STAIC-RASGO) ya que esta medida representa el estado de ansiedad (Cohen 1998, Deblinger 1999, Cohen 2004)).

Temor
En cuatro de los estudios incluidos se utilizaron tres medidas de temor. Berliner 1996 y Burke 1988 utilizaron el Fear Survey Schedule for Children-Revised (FSSR-R) (Programa de la Encuesta de Temor para Niños - Revisado) (Ollendick 1983). Berliner 1996 también utilizó las Sexual Abuse Fear Evaluation Scales (SAFE) (Escalas de Evaluación de Temor al Abuso Sexual) (Wolfe 1986). King 2000 utilizó el Fear Thermometer for Sexually Abused Children (FT-SAC) (Termómetro de Temor para los Niños Maltratados Sexualmente) (Kleinknecht 1988).

Otras medidas de resultado
Algunos investigadores también analizaron la capacidad de afrontamiento de los niños. King 2000 utilizó la escala Global Assessment Functioning (GAF) (Escala de Evaluación del Funcionamiento Global (APA 1987)) y un instrumento desarrollado por los propios investigadores, el Coping Questionnaire for Sexually Abused Children (CQ-SAC) (Cuestionario de Afrontamiento para los Niños Maltratados Sexualmente) y Celano utilizó la Children's Global Assessment Scale (CGAS) (Escala Global de Evaluación de los Niños (Shaffer 1983)). Dominguez 2001 midió la angustia subjetiva de los niños mediante la Impact of Events Rating (IES-R) (Calificación de la Repercusión del Evento (Horowitz 1979)) mientras que Cohen 2004 evaluó las atribuciones de los niños mediante la Children's Attribution and Perception Scale (CAPS) (Escala de Atribución y Percepción de los Niños (Mannarino 1994))).

El Parents' Emotional Reaction Questionnaire (PERQ) (Cuestionario de Reacción Emocional de los Padres (Cohen 1996)) se utilizó en dos estudios para determinar la repercusión de la intervención en la angustia de los padres (Deblinger 2001, Cohen 2004). Los investigadores en el estudio Celano 1996 analizaron la repercusión de la TCC en las atribuciones hechas por los padres acerca de la responsabilidad del abuso mediante una escala desarrollada por ellos mismos, la Parental Attribution Scale (la PAS) (Escala de Atribución de los Padres). Un estudio analizó la reacción de las madres a la revelación de abuso mediante la Parents' Reaction to Incest Disclosure Scale (PRIDS) (Escala de Reacción de los Padres a la Revelación del Incesto (Everson 1989)) - la cual observó el apoyo de los padres al niño en tres áreas: apoyo emocional, creencia en el niño y acción hacia el autor (Celano 1996).
Cohen 2004 también observó el nivel de apoyo de los padres al niño y las atribuciones acerca de la responsabilidad mediante el Parental Support Questionnaire (PAS) (Cuestionario de Apoyo de los Padres) (Cohen 1996).
Cohen 2004 también informó la repercusión de la intervención en la depresión de los padres mediante el Beck Depression Inventory (BDI) (Inventario de la Depresión de Beck) (Beck 1996))).

Esta revisión informa las medidas establecidas en el protocolo. Para una lista completa de las medidas utilizadas por los autores de los estudios y las incluidas en esta revisión ver Tabla 04.


CALIDAD METODOLÓGICA

Cinco estudios tuvieron tamaños de muestra pequeños, que variaron de 25 a 49 (Burke 1988, Celano 1996, King 2000; Deblinger 2001, Dominguez 2001). Un ensayo multicéntrico realizado por Cohen tuvo una muestra de 229 (Cohen 2004). Los restantes variaron entre 82 y 154 (Berliner 1996, Cohen 1996/7, Cohen 1998, Deblinger 1999)).

Generalmente los aspectos de la calidad se informaron de forma muy deficiente. Los detalles completos de las evaluaciones están disponibles en la tabla de evaluación de la calidad (ver Tabla 03).

El ocultamiento de la asignación se consideró adecuado solamente en un estudio (Berliner 1996) y fue incierto en los otros. Celano 1996 informó que para las entrevistas del funcionamiento psicosocial general del niño los que realizaron las entrevistas estaban cegados a la asignación a la intervención. Cohen 2004 informó que sus evaluadores independientes estaban cegados a la condición de tratamiento de los participantes. En estos ensayos no es posible cegar a los participantes y los terapeutas a la intervención.

Las tasas de deserción fueron altas y a menudo fue difícil evaluar cuándo y por qué los participantes se excluyeron de las tablas de resultado. Tres estudios informaron que realizaron análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analyses) (Cohen 1998, King 2000, Cohen 2004)) .

La mayoría de los estudios parecen haber informado todas las medidas que ellos se propusieron utilizar (al menos es lo que se infiere a partir de los informes publicados), en todas las escalas temporales. Las excepciones parecen ser Cohen 1998, Deblinger 1999 y Cohen 2004. Cohen 1998 que no mencionaron el uso de la Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC) hasta que publicaron el seguimiento al año en 2001. En este momento ellos proporcionan datos para todos los puntos temporales, es decir, después del tratamiento, a los seis y a los 12 meses de seguimiento. Deblinger 1999 sólo informó una selección de las medidas que utilizaron y que informaron en su publicación inicial. Los datos que faltaban del informe de seguimiento a los dos años son datos sobre la subescala Internalising (Internalización) del CBCL (no utilizada en esta revisión) y sus medidas de ansiedad, el STAIC. Cohen 2004 señaló que utilizaron las secciones TEPT, Psicosis y Abuso de sustancias de la K-SADS-PL. En la tabla de resultados ellos sólo informan los datos relacionados con la sección TEPT, es decir, K-SADS reexperimentar, K-SADS evitar y K-SADS hipervigilar.


RESULTADOS

Los resultados primarios implicaron a los participantes incluidos por los autores de los estudios en sus análisis, muchos de ellos excluyeron a los participantes debido a abandono, no obtención de datos u otras razones no informadas. Cada resultado informado es la puntuación de cambio del grupo de intervención comparada con la del grupo control.

A. Funcionamiento psicológico del niño:
i) Depresión
Siete estudios utilizaron el CDI para analizar la repercusión de la intervención en la depresión de los niños (Kovacs 1981). Los datos de cinco estudios estuvieron disponibles en un formato que permitió combinarlos en el metanálisis. Estos cinco estudios produjeron una disminución promedio de 1,8 puntos en el Child Depression Inventory inmediatamente después de la intervención (IC del 95%: disminución de 4,0 a aumento de 0,4; estadística I2 de inconsistencia = 47%; valor de P para la heterogeneidad 0,11) y tres de estos estudios (Berliner 1996, Cohen 1998, Deblinger 1999) mantuvieron una disminución promedio de 1,9 puntos (IC del 95%: disminución de 3,9 a aumento de 0,1; I2 = 0%; P = 0,7) después de al menos un año.

ii) Trastorno de estrés postraumático
Seis estudios analizaron la repercusión de la TCC sobre el estrés postraumático mediante una variedad de escalas (ver sección anterior "Medidas de resultado"). Estos estudios produjeron una disminución promedio de 0,43 desviaciones estándar en diversas escalas de trastorno de estrés postraumático en niños inmediatamente después del tratamiento (IC del 95%: 0,16 a 0,69; I2 = 40%; valor de P para la heterogeneidad 0,14) y dos de ellos (Cohen 1998, Deblinger 1999) mantuvieron una disminución de 0,50 desviaciones estándar (IC del 95%: 0,17 a 0,87) después de al menos un año.

iii) Ansiedad
Seis estudios analizaron la repercusión de la TCC sobre la ansiedad, pero no fue posible utilizar los datos proporcionados por Burke 1988 en el presente metanálisis. Los otros cinco estudios, que utilizaron dos escalas (Spielberger 1973, Reynolds 1978), produjeron una disminución promedio de 0,21 desviaciones estándar en diversas escalas de ansiedad en niños inmediatamente después del tratamiento (IC del 95%: 0,02 a 0,40; I2 = 0%; valor de P para la heterogeneidad 0,89) y dos de ellos (Berliner 1996, Cohen 1998) mantuvieron una disminución de 0,28 desviaciones estándar (IC del 95%: disminución de 0,61 a aumento de 0,04) después de al menos un año.

B. Problemas conductuales en los niños
i) Conducta sexualizada
Cinco estudios proporcionaron pruebas contradictorias sobre la efectividad de la TCC en el dominio de los problemas de conducta de los niños evaluados mediante el Child Sexual Behavior Inventory ( I2 = 67%; valor de P para la heterogeneidad 0,02) (Friedrich 1992). Dos estudios (Berliner 1996, Deblinger 2001) observaron aumentos de 4,7 puntos y 1,7 puntos y tres estudios (Cohen 1996/7, Cohen 1998, Cohen 2004) observaron disminuciones, una de las cuales fue estadísticamente significativa (Cohen 1996/7). En un metanálisis no hubo pruebas de un efecto sobre el promedio. Tres estudios (Berliner 1996, Cohen 1996/7, Cohen 1998) proporcionaron datos a largo plazo. El primero de ellos observó un aumento mucho menor que el mismo estudio a corto plazo. En general, el efecto promedio fue similar al que ocurrió inmediatamente después del tratamiento, pero no fue estadísticamente significativo.

ii) Conducta de externalización (p.ej. agresión, "exteriorización")
Siete estudios proporcionaron datos sobre la escala de conducta Child Behaviour Checklist (CBCL) (Achenbach 1991). Un metanálisis de las diferencias estandarizadas de las medias (debido a que se utilizaron diferentes sistemas de calificación para la escala) no proporcionó pruebas de un efecto beneficioso sobre el promedio (disminución de 0,14 desviaciones estándar; IC del 95%: disminución de 0,44 a aumento de 0,15). Sin embargo, los resultados fueron inconsistentes (I2 = 62%; valor de P para la heterogeneidad 0,01), un estudio observó un aumento estadísticamente significativo (Berliner 1996) y otro una disminución estadísticamente significativa (Deblinger 1999)).

Cuatro estudios proporcionaron datos a largo plazo. (Berliner 1996, Cohen 1996/7, Cohen 1998, Deblinger 1999)). Nuevamente, muestran resultados inconsistentes que no producen, como promedio, un efecto convincentemente beneficioso o perjudicial.

C. Conducta culpable futura
i) Del niño cuando se hace adolescente y/o adulto.
Ningún estudio se propuso analizar lo anterior como una medida de resultado.

D. Aptitudes y conocimientos de los padres
i) Del abuso sexual en los niños y sus (posibles) consecuencias
No hubo datos disponibles sobre la comprensión de los padres del abuso sexual en los niños.

ii) Creencia de los padres en la historia de su niño
Dos estudios (Celano 1996, Cohen 2004) utilizaron las escalas PRIDS (Everson 1989) y PSQ (Cohen 1996) para medir la creencia de los padres en sus niños y el apoyo a los niños, respectivamente. Un metanálisis de las diferencias estandarizadas de las medias mostró un aumento estadísticamente significativo de 0,3 desviaciones estándar (IC del 95%: 0,03 a 0,57).

iii) Atribuciones acertadas para la conducta o los problemas psicológicos de su niño
Un estudio (Celano 1996) proporcionó datos en cuatro aspectos de las atribuciones de los padres (escala PAS) y observó una disminución pequeña pero no significativa desde el punto de vista estadístico en la autoculpa, culpa del niño, culpa del autor y repercusión negativa (ver diagrama de bosque [forest plot]) (Celano 1992)).

iv) Reacciones emocionales de los padres
Dos estudios utilizaron el Parent Emotional Reaction Questionnaire (Cuestionario de Reacción Emocional de los Padres) (Deblinger 2001, Cohen 2004) y en ellos se observó una disminución de 7 puntos (IC del 95%: 3,9 a 10,1).

v) Aptitudes de tratamiento de la conducta
Tres estudios proporcionaron datos de las puntuaciones del Parenting Practices Questionnaire (Strayhorn 1988 ) a corto plazo (Deblinger 1999, Deblinger 2001, Cohen 2004), uno de los cuales también analizó los efectos a largo plazo (Deblinger 1999)). Se observó un aumento estadísticamente significativo de 4,4 en los dos estudios inmediatamente después del tratamiento (IC del 95%: 1,0 a 7,7) y un aumento estadísticamente significativo de 11,9 después de dos años en el estudio único(IC del 95%: 5,3 a 18,5).


DISCUSIÓN

Cumplimiento general de los estudios y aplicabilidad de las pruebas
El número de estudios incluidos en esta revisión es escaso y, excepto uno, todos provienen de los EE.UU. Aunque lo anterior puede limitar la aplicabilidad de las pruebas a algunos contextos de atención sanitaria y social, las mismas tienen considerable validez transcultural, pues se fundamentan en la comprensión del abuso sexual en niños y sus consecuencias y se basan en la teoría del aprendizaje. En general, los estudios parecen ser representativos del rango de abuso experimentado por niños con edades entre tres y 17 años.

Uno de los debates en este campo es si los niños "asintomáticos" se deben incluir o no en la terapia. Cinco de los diez estudios incluidos en esta revisión parecen haber incluido niños asintomáticos. Lo anterior puede haber influido en la capacidad de estos estudios pequeños para mostrar alguna diferencia, positiva o negativa, entre los grupos experimental y control. Los tres estudios que solicitaron pruebas de síntomas de estrés postraumático como criterio de inclusión demostraron una repercusión positiva sobre este aspecto de la salud del niño (Deblinger 1999, King 2000; Cohen 2004). Dos de los estudios que estipularon un nivel mínimo de sintomatología conductual como criterio de inclusión, incluidas pruebas de cualquier conducta sexualmente inapropiada (Cohen 1996/7; Cohen 2004), parecieron tener alguna repercusión sobre la conducta de externalización o sexualizada, pero las pruebas son solamente indicativas. El otro (Burke 1988) informó mejorías, pero no proporcionó los datos en una forma que se pudieran incorporar al metanálisis. Otros estudios que no se dirigieron específicamente a los niños con dicha conducta o con TEPT, presentó resultados similares. Lo anterior puede reflejar las semejanzas en las muestras de los estudio en cuanto a la sintomatología, independientemente de los criterios de inclusión; el perfil del abuso experimentado por los participantes en el estudio apoya esta indicación (ver Tabla adicionalTabla 01).

Calidad de las pruebas
La calidad de las pruebas actuales acerca de la eficacia de la terapia cognitivo-conductual para tratar las consecuencias emocionales, psicológicas y conductuales de los niños que han sido maltratados sexualmente es deficiente. Al parecer los estudios están amenazados por varios defectos metodológicos que, incrementados por los informes deficientes, dificultan establecer conclusiones firmes. En concordancia con otras revisiones, existe una indicación de que estos enfoques pueden ser beneficiosos comparados con el tratamiento habitual, pero la fuerza de las pruebas contenidas dentro de estos ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios es considerablemente menor.

Sesgos potenciales en el proceso de revisión
Se hizo un esfuerzo para extraer las medidas de resultado preespecificadas, pero se mantiene un alto riesgo de que las escalas informadas sean una representación sesgada de las obtenidas por los autores de los estudios (información selectiva). También es posible que la práctica en algunos estudios de presentar solamente los resultados de los niños que completaron todas las evaluaciones después del tratamiento, represente una fuente adicional de sesgo, aunque no es posible determinar su dirección. Sólo tres estudios realizaron análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analyses).

Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
La dirección general de los hallazgos presentados aquí concuerda con la de otras revisiones. Sin embargo, esta revisión recalca (con más claridad que otras revisiones o estudios individuales) los defectos metodológicos inherentes a los estudios disponibles. Lo anterior debe promover más cuidado al interpretar los resultados que el adoptado por otros revisores (p.ej. Cohen y cols.). Los estudios pueden estar bien diseñados (Cohen y cols. 2004) pero presentar defectos graves en su ejecución, análisis e información.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Nada en esta revisión rechaza el consenso general de que los enfoques cognitivo-conductuales, en particular aquellos que se enfocan en el trauma, merecen ser tomados en cuenta como tratamiento de elección para los niños maltratados sexualmente que experimentan consecuencias adversas de dicho abuso. Sin embargo, los resultados de la revisión indican que las pruebas son más contradictorias que lo señalado por algunos revisores, incluidos aquellos que han realizado ensayos.

En particular, en varias jurisdicciones algunos ya recomiendan los enfoques cognitivo-conductuales centrados en el trauma como parte de una respuesta flexible y progresiva a este problema ( Jones 1999, Puttnam 2003, Cohen 2005b)). Sin embargo, en la práctica no suelen estar ampliamente disponibles.

Implicaciones para la investigación

La implicación más importante para la investigación en esta área es que los investigadores documenten e informen mejor el diseño y la ejecución del estudio. Los investigadores deben prestar especial atención a la información sobre el método de asignación al azar, la historia, y las razones de los abandonos y las exclusiones durante todo el estudio. Los estudios adicionales deben considerar la posibilidad de concentrarse exclusivamente en los niños maltratados sexualmente que presentan síntomas identificables de estrés postraumático u otras consecuencias adversas del abuso sexual. Los estudios se deben esforzar, de ser posible, en el seguimiento de los participantes durante al menos un año y preferiblemente dos, en lugar de los períodos de seguimiento a muy a corto plazo (o ninguno) que caracterizan a algunos estudios actuales.

Además, para los médicos serían de utilidad ensayos realizados de manera minuciosa y que consideren qué subgrupos se benefician (o no) de los estilos particulares de administración del tratamiento (p.ej. grupo versus individuo, y padres y niño versus niño sólo), así como los estudios que consideren de forma más cuidadosa los daños del tratamiento.

Finalmente, esta es un área donde algunos estudios observacionales de seguimiento en contextos reales proporcionarían información importante acerca de cómo se desarrollan o atenúan los síntomas.


AGRADECIMIENTOS

Se agradece a Dr. Jane Dennis y a Jo Abbott por su paciencia y apoyo durante el largo período de gestación de esta revisión. Sin la ayuda de Dr. Dennis la revisión se habría demorado aún más. Se agradece también a los revisores editoriales y externos por pares cuyas observaciones ayudaron a mejorar la revisión. Se agradece especialmente a Dr. Liz McWhirter, Department of Health and Social Services and Public Safety, Irlanda del Norte, cuya visión no sólo es la responsable de esta revisión, sino también por el creciente cúmulo de revisiones con el que este Grupo particular nutre a la publicación.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.


NOTAS

Esta revisión también está registrada en la Campbell Collaboration.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyBerliner 1996 
MethodsRCT 
Participants154 sexually abused children aged 4-13 .
103 completed the post-treatment assessments.
87 completed the 1 year follow-up.
80 completed the 2 year follow-up assessment. 87 (84.5% of treatment completers) completed the 1 year follow-up. 
InterventionsControl group (n randomised unclear): Ten sessions covering: getting acquainted and establishing ground rules; feelings; family and friends (2 sessions); disclosure impact, self-esteem and sexual abuse; body awareness and sexuality (2 sessions), and prevention and termination.
Experimental group (n randomised unclear): as for the Control group with
i) a specific focus on explaining fear in the feelings session; (ii) the replacement of one of the family and friends sessions with one on Stress Inoculation Therapy (SIT),
(iii) two sessions devoted to gradual exposure, and (iv) the application of SIT principles to sessions on disclosure impact and self-esteem. 
OutcomesFear: the Fear Survey Schedule for Children-Revised (FSSC-Revised); the Sexual Abuse Fear Evaluation Scales (SAFE) and the Revised Children's Manifest Anxiety Scale (RCMAS).
Behaviour: exernalising (Child Behaviour Checklist-CBCL); internalising (CBCL); Social Competence (CBCL); Total Behavior Problem (CBCL). Depression: Children's Depression Inventory (CDI). Sexual Behaviour: Children's Sexual Behavior Inventory (CSBI).
Depression (Children's Depression Inventory - CDI)
Sexual behaviour (Child Sexual Behavior Inventory (CSBI)

Other data were collected via a Parent Information and Therapist Information form. 
NotesRandom numbers table generated at the beginning of the project
Overall loss of 74 children from recruitment to final assessment period. There appears to be differential attrition between groups and across outcome measures.
One assumes more loss in the comparison group (which ended up with 32) than in the intevention group (final sample 48) but this is supposition. 
Allocation concealmentA – Adequate 
StudyBurke 1988 
MethodsRCT 
Participants25 sexually abused girls aged 8-13 
InterventionsExperimental group (n randomised = 12): Six group sessions comprising: Good and bad touching; relaxation and education about anxiety; review of relaxaton homework; imaginal exposure and identifying times or situations when participants felt depressed, identifying pleasurable events and 'making oneself' engage in them; and developing strategies for actively dealing with anxiety provoking interactions with anyone who might attempt 'bad touching'.
Control group (n randomised = 13): waitlist control 
OutcomesDepression: Children's Depression Inventory (CDI). Anxiety: Revised Manifest Anxiety Scale (RCMAS). Fear: Fear Survey Schedule for Children-Revised (FSSC-Revised). Behaviour: Internalising (Child Behavior Checklist - CBCL).
Anxiety (Revised Children's Manifest Anxiety Scale - RCMAS);
Fear (Revised Fear Survey Schedule - FSSC-R);
Internalising behaviour (Child Behaviour Checklist - CBCL) 
NotesNot clear how participants were randomised.
Study report says participants were randomly assigned within the matching constraints of age, type of abuse and amount of force used. 
Allocation concealmentB – Unclear 
StudyCelano 1996 
MethodsRCT 
Participants49 sexually abused girls aged 8-13 and their (non-offending) female caretakers.
32 completed post-treatment assessments. 
InterventionsExperimental group (n randomised = 25): Recovering from Abuse Program (RAP) - eight group sessions focused on children's maladaptive beliefs, affects and behaviour along four dimensions - self-blame/stigmatisation; betrayal; traumatic sexualisation and powerlessness.
Control group (n = 24). Treatment as Usual (TAU) defined as supportive, unstructured psychotherapy that sexually abused children and their mothers would normally receive at the clinic. 
OutcomesCHILDREN: Behaviour: Internalising (Child Behavior Checklist - CBCL); Externalising (CBCL). PTSD: Children's Impact of Traumatic Events Scales-Revised (CITES-R); PTSD Subscale of the CBCL. Overall psychosocial functioning: Children's Global Assessment Scale (CGAS)
Behaviour (Child Behavior Checklist - CBCL); Children's Impact of Traumatic Events Scales - Revised (CITES-R); Children's Global Assessment Scale (CGAS);
PARENTS: Parents Reaction to Incest Disclosure Scale (PRIDS); Parental Attribution Score (PAS). 
Notes 
Allocation concealmentB – Unclear 
StudyCohen 1996/7 
MethodsRCT with therapist cross-over design, to control for the possibility that a particularly effective therapist in one type of treatment might unduly influence the results. 
Participants86 sexually abused children aged 3-6 and their (non-offending) parent.
67 children completed post-treatment assessments.
43 children completed all follow up assessments. 
InterventionsExperimental group (n randomised is unclear): Cognitive-behavioural therapy for sexually abused children (CBT-SAP).
Control (n randomised is unclear): Non-directive supportive therapy (NST) 
OutcomesChild behaviour: exernalising (Child Behaviour Checklist-CBCL); internalising (CBCL); Social Competence (CBCL); Weekly Behavior Record (WBR). Sexual Behaviour: Child Sexual Behavior Inventory (CSBI). 
NotesUsed the 4-11 CBCL although some children were 3 at first measurement. 
Allocation concealmentB – Unclear 
StudyCohen 1998 
MethodsRCT 
Participants82 sexually abused children aged 7 - 15.
49 children competed post-treatment assessments. 
InterventionsExperimental group (n randomised = 41): Sexual Abuse Specific Cognitive behavioral therapy. For the child the focus was on depression, anxiety and associated behavioural difficulties. For the parent it focused on parental emotional distress and enhancing emotional support and behavior management.
Control Group (n randomised = 41): non-specific therapy (NST) which did not provide suggestions or directive advice, but encouraged exploration of alternative attributions, behaviours and feelings via nondirective interventions.
12 x weekly sessions, 45 minutes with the child and 45 minutes with the parent. 
OutcomesChild behaviour: internalising (Child Behaviour Checklist-CBCL); Externalising (CBCL); Social Competence (CBCL). Anxiety: State/Trait Anxiety Inventory for Children (STAIC). Depression: Children's Depression Inventory (CDI). Sexual Behaviour: Children's Sexual Behaviour Inventory (CSBI). PTSD: Truama Symptom Checklist for Children (TSCC). Parents: Parent Satisfaction (Parental Satisfaction Questionniare). 
NotesHigh attrition rates throughout the study, and not clear from what groups participants dropped out at what stage. 
Allocation concealmentB – Unclear 
StudyCohen 2004 
MethodsRCT
Multisite trial 
Participants229 sexually abused children aged 8 - 14 and their parents/caretakers (n=189) 
InterventionsExperimental group (n=114 randomised):
Control group (n=115 randomised).
Each group received 12 weekly individual sessions of 45 minutes each for both parent and child. Participants in the trauma-focused CBT also received 3 x joint sessions of 30 minutes. For these sessions, individual chid and parent sessions were reduced to 30 minutes. 
OutcomesCHILDREN: Behaviour: Internalising (Child Behavior Checklist-CBCL); Externalising (CBCL); Social Competence (CBCL). Depression: Child Depression Inventory (CDI). Sexual Behaviour: Children's Sexual Behavior Inventory (CSBI).
Psychiatric disorders (K-SADS--PL, using PTSD, Psychosis and Substance Use Disorders sections). Perceptions and attributions: Children's Attributions and Perceptions Scale (CAPS). PARENTS: Depression: Beck Depression Inventory (BDI); Emotional Reactions: Parents' Emotional Reactions Questionaire (PERQ). Parenting: Parenting Practices Questionaire (PPQ); Parental Support: Parental Support Questionnaire (revised PSQ). 
Notes 
Allocation concealmentB – Unclear 
StudyDeblinger 1999 
MethodsRCT 
Participants100 sexually abused children aged 7-13 suffering post-traumatic stress disorder.
90 children completed post-treatment assessments.
No information on numbers of children completing follow-up assessments. 
InterventionsExperimental Group 1 (n randomised = 25) - Child Intervention comprising a range of cognitive behavioural methods, including gradual exposure, modelling, education, coping and body safety training. Experimental Group 2 (n randomised = 25) - Parent Intervention providing mothers with cognitive-behavioural skills to use in responding to their children's fears and avoidance behaviours.
Experimental Group 3 (n randomised = 25) - Combined Parent and Child intervention comprising individual sessions with parent and child, and combined sessions designed to facilitate parent-child communication designed, in part, to help continue therapeutic work at home.
Control Group (n randomised = 25) - Community control. Participants received informaton about children's symptom patterns and were strongly encouraged to seek therapeutic help. 
OutcomesCHILDREN Behaviour: Internalising (Child Behavior Checklist-CBCL); Externalising (CBCL). PTSD: PTSD section of the K-SADS-E. Depression: Child Depression Inventory (CDI). Anxiety: Stait-Trait Anxiety Inventory for Children (STAIC)/ 
NotesParticipants in the combined group received considerable more therapeutic exposure time than the other two experimental groups. 
Allocation concealmentB – Unclear 
StudyDeblinger 2001 
MethodsRCT Cluster randomised 
Participants54 sexually abused children aged 2 to 8 and their non-offending mothers. 
InterventionsExperimental group (n randomised unknown) PARENTS - 11 sessions of cognitive-behavioural therapy designed to i) help parents cope with their own emotional reaction in order to help them support their children, ii) educate them as to how to initiate and maintain open parent-child communication regarding their children's sexually abusive experiences, and iii) provide them with behaviour management skills in order to help them manage their children's behavioural difficulties. CHILDREN - 11 sessions that aimed to help children i) communicate about and cope with their feelings, ii) to identify 'okay' and 'not okay' touches and iii) to learn abuse response skills, using an interactive behavioural format.
Control group (n randomised unknown) PARENTS- 11 sessions of supportive group therapy based on the available clinical and empirical literature regarding self-help groups. Therapists acted as supportive and empathic facilitators and the aim was to empower parents. Therapists did not provide specific information about cognitive coping, gradual exposure or behaviour management. CHILDREN - As above but in the control group the therapists used a didactic format, presenting age appropriate information and personal safely using pictures, stories and activity age exercises. Both approaches were manualised and all sessions lasted 1. hr 45 minutes. 
OutcomesCHILDREN Behaviour: Child Behavior Checklist (CBCL). PTSD: PTSD section of the K-SADS-E. Sexual Behaviour: Child Sexual Behavior Inventory (CSBI-3). Ability to respond appropriately: What If Situations Test (WIST). PARENTS Behaviour (Coping) Style: Miller Behavior Style Scale (not used in the analyses). PTSD Symptoms: Posttraumatic Symptom Scale (SCL-90-R). Subjective Distress: Impact of Events Scale (IES). Parenting: Parenting Practices Questionnaire (PPQ). Emotional Reactions: Parent Emotional Reaction Questionnaire (PERQ). Social Support: Social Support Questionnaire (SSQ). Satisfaction: Therapist Satisfaction Questionnaire (TSQ).
Overall functioning: Glocal Assessment Functioning Scale (GAF). 
Notes 
Allocation concealmentB – Unclear 
StudyDominguez 2001 
MethodsRCT 
Participants32 sexually abused children and adolescents aged 6-17.
25 children completed post-treatment assessments 
InterventionsExperimental Group (n randomised = 22): Cognitive behavioral therapy, the primary goal of which was to teach participants new skills to manage their affective, cognitive, and behavioural responses to the traumatic events.
Control Group (n randomised = 10) - Supportive treatment, designed to facilitate change via a combination of consciousness raising and corrective emotional experiences that occur in the context of a genuine, empathic relationship characterised by unconditional positive regard. 
OutcomesCHILDREN Intrusive thoughts and avoidance behavior: Impact of Events Scale Revised (IES-R). Depression: Child Depression Inventory (CDI).
At pre-treatment they also used the Youth Self Report; the Diagnostic Interview for Children and Adolescents-III-Revised and the parent completed the Child Behavior Checklist (CBCL). 
Notes7 children dropped out after first treatment session. There is a suggestion that others dropped out between recruitment and the first therapy session. 
Allocation concealmentB – Unclear 
StudyKing 2000 
MethodsRCT 
Participants36 sexually abused children aged 5-17 with symptoms that met diagnostic criteria for PTSD or who were at high risk of this.
28 children completed post-treatment and follow-up assessments 
InterventionsExperimental group 1 (n randomised =12): Child Cognitive-Behavioral Therapy [CCBT] comprising 20 x 50 minute sessions aimed at helping the child overcome his or her post-abuse distress and PTSD symptoms.
Experimental Group 2 (n randomised =12): Family Cognitive-Behavioral Therapy comprising CCBT plus 20 x 50 minutes sessions for parents who were trained in child behavior management skills and parent-child communication skills.
Control Group (n randomised =12) wait-list control. Participants were not contacted during the 24 week waiting period. 
OutcomesCHILDREN Behaviour: Internalising: (Child Behavior Checklist-CBCL); Externalising (CBCL). PTSD: PTSD section of the Anxiety Disorders Interview Schedule (ADIS, Child Version) and PTSD Subscale of the Child Behavior Checklist (CBCL) . Depression: Children's Depression Inventory (DPI). Fear: Fear Thermometer for Sexually Abused Children (FT-SAC). Anxiety: Revised Children's Manifest Anxiety Scale (RCMAS).
Children's perceived ability to cope with abuse-related symptoms and specific anxiety-provoking situations: Coping Questionnaire for Sexually Abused Children (CQ-SAC).



Overall functioning (Clinician using the Glocal Assessment Functioning Scale - GAF). 
Notes10 children were 'lost' during screening and consent. A further 8 dropped out during treatment, 2 from the control group, and 3 from each experimental group. 
Allocation concealmentB – Unclear 


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Downing 1988 Not a randomised or quasi-randomised trial. 
Jaberghaderi 2004 Other treatment control 
Verleur 1986 Not a randomised or quasi-randomised trial. Matched comparison groups. 


TABLAS ADICIONALES

Table 01 Participants
Study IDLocationAgeGenderEthnicityInclusion CriteriaExclusion CriteriaAbuse history
Berliner 1996 USA 4-13 Male - 11%
Female - 89% 
74% Caucasian;
12% African American;
6% Hispanic;
8% 'Other' 
None stated None stated 43% experienced penetration offences. About 15% had been physically injured. 25% threatened with physical injury. 75% of children had experienced multiple incidents of abuse.
Most offenders were male adults (98%), were parents in over one third of cases, and strangers in just over 10%. The remainder were adults known to the children. 
Burke 1988 USA 8-13 Female - 100% No information provided (i) reports of behavioral difficulties indicated in Child Protection case records
(ii) girls had to have acknowledged that abuse had occurred, with sufficient evidence to agencies that the abuse was considered 'confirmed'.
(iii) a pre-treatment score on the CDI of at least one standard deviation above the mean score obtained for a normative sample of girls aged 8-13;
(iv) abuse must have occurred within the last two years 
(i) Not within one year of their age appropriate grade level in school OR
(ii) They participated in special education classes. 
All but 4 girls had experienced intrafamilial abuse.
Almost 50% had been subject to verbal threats from their perpetrators
3 had been subject to physical force 
Celano 1996 USA 8-13 Female - 100% 75% African American
22% Caucasian
3% (n=1) Hispanic 
(i) Girls who had experienced contact sexual abuse within the past 3 year period and could disclose the abuse to the clinician (i) Mental retardation
(ii) Psychotic or drug addicted children
(iii) psychotic or drug-addicted parents 
Approximately 50% of the group reported vaginal or anal intercourse.
25% reported digital penetration of the vagina, oral sex or attempted intercourse
25% reported fondling.
All had been abused by men, 56% of whom were family members.
25% were in a paternal caregiver's role
31% were other family members
Remainder were acquantances (31%) or strangers (13%) 
Cohen 1996/7 USA 3-6 Male - 42%
Female - 58%
(Treatment completers) 
54% Caucasian
42% African American
4% 'other' 
(i) Experienced some form of sexual abuse defined as 'sexual exploitation involving physical contact between a child and another person (where) exploitation implies an inequality of power between the child and the abuser on the basis of age, physical size and/or the nature of the emotional relationship.
If the perpetrator was a child, he or she had to be at least 5 years older than the abused child.
(ii) Most recent episode occurred no more than 6 months before referral;
(iii) Abuse reported to child protection services;
(iv) Substantiated;
(v) Minimal level of symptomatology or any sexually inappropriate behaviour; and (vi) \parental consent 
(i) Mental retardaton or PDD;
(ii) Psychosic symptoms;
(iii) Serious medical illness
(iv) Psychotic disorder or active substance misuse in participant parent; (v) lack of long-term caretaker 
25% abused once;
26% abused between 2 and 5 times;
15% abused between 6 and 10 times;
29% abused more than 10 times.
5% unkown.
46% experienced genital fondling only;
26% experienced vaginal and/or anal intercourse;
22% experienced oral-genital contact;
3% experienced fondling of breasts and
3% experienced 'other' or 'unkown'.
15% abused by biological father;
2% by mother.
10% by mother's paramour (sic).
46% had multiple abusers or 'other'. 
Cohen 1998 USA 7-15 Male - 31%
Female - 69%
(Treatment Completers) 
59% Caucasian
37% African American
2% Hispanic
2% 'biracial' 
(Deduced)
(i) Children and adolescents who had experienced independently validated contact sexual abuse perpetrated by someone at least 5 years older than the participant 
(i) Mental retardation
(ii) Pervasive developmental disorder (PDD)
(iii) Active psychosis or substance abuse
(iv) Serious medical illness
(iv) Lack of long-term (at least 12 months) caretaker
(v) Active psychosis or substance misuse in the primary caretaker 
54% experienced anal and/or vaginal intercourse
2% experienced oral intercourse
44% experienced genital fondling only.
36% reported having experienced a single episode of abuse;
21% were abused on 2-5 occasions;
8% were abused 6-10 times and 33% reported abuse more than 1- times.
2% did not report the number of abuse episodes.
In 15% of cases the abuse was accompanied by the use of threatened or actual force. 15% were beaten 28% were threatened with beating, 26% were physically restrained, 13% were threatened with physical punishment other than beating. 18% reported no physical force being used.
10% were abused by the biological father, 13% by the stepfather, 10% by mother's male paramour (sic), 2% by uncle, 5% by grandfather, 15% by an older minor, 13% by an older brother and 32% by a perpetrator other than the above 
Deblinger 1999 USA 7-13 Male - 17%
Female - 83% 
72% Caucasian
20% African American
6% Hispanic
2% other 
(i) Substantiated contact sexual abuse
(ii) consent to participation completed by the child and child's legal guardian
(iii) presence of a total of 3 post-traumatic stress symptoms, including at least one symptom of avoidance or re-experiencing phenomenon 
(i) Severe developmental delay
(ii) Psychosis
(iii) Ongoing, unsupervised contact with the alleged perpetrator
(iv) Female caretaker not willing to participate
(v) Dangerousness to themselves (suicidal) or others (e.g. dangerous aggressive behaviour)
Children in this last group were referred for crisis intervention or hospitalisation at any time during the investigation. They were excluded only if they were referred for such treatment during the initial investigation. 
66% of children had had last sexually abusive incident in the 6 months prior to initial evaluation
16% had suffered sexual abuse 6 months to 2 years before, and 18% had experienced the last abusive incident over 2 years previously.
Duration of abuse ranged from 1 day to more than 5 years of repeated abuse.
18% experienced 1 sexually abusive incident
47% experienced between 2 and 10
22% experienced between 11 and 50
13% experienced more than 50 incidents.
Abuse ranged from sexual touching (45%) to simulated intercourse (7%) to oral-genital contact (17%) to penile penetration of the bagina or anus (33%)
32% of perpetrators were fathers or stepfathers
19% were other adult relatives
22% were adult non-relatives
7% were multiple offenders 
Dominguez 2001 USA 6-17 Male - 24%
Female - 76% 
48% Caucasian
40% Hispanic
8% African American
4% 'other' 
(Deduced)
Children who had experienced genital fondling, attempted or actual penetration by an individual at least three years older than the participant, and who was not residing in the home at the time of the pre-treatment assessment. 
(i) Mental retardation
(ii) Gross organic brain damage
(iii) Pyschotic or autistic behavior
(iv) Learning disabilities
(v) Perpetrators of violence
(vi) Substance abusers
(vii) Gang members
(viii) Conduct disordered children 
32% had been fondled;
12% had experienced attempted penetration
56% experienced penetration
52% were abused by an older child
16% were abused by an adult stranger
8% were abused by an adult acquaintance and 8% by a non-caregiving adult well-known to the child
16% were abused by someone previously in a caregiving role
58% did not experience life threat or injury
42% experienced life threat or injury
4% experienced both life threat and injury during abuse
25% experienced a single incident of abuse,
75% experienced multiple incidents of abuse. 
King 2000 Australia 5-17 Male - 31%
Female - 69% 
Not reported (i) English speaking child and parent
(ii) History of contact sexual abuse where perpetrator was at least 5 years older than abused child
(iii) Independently validated abuse
(iv) Child's symptoms met diagnostic criteria for PTSD or provided evidence of high risk of developing the disorder. Children had to exhibit at least 3 PTSD stress symptoms including at least one of avoidance, or re-experiencing phenomena. 
(i) Ongoing, unsupervised contact with alleged perpetrator
(ii) Severe intellectual disability, psychosis or suicidal behavior
(iii) Taking anti-dpressants or anti-anxiety medication
(iv) Child or parents not willing to participate 
Nearly all children had experienced multiple episodes of sexual abuse, involving penetration offences and other forms
In a majority of cases the offenders were adult males known to the child: biological father (n=4), stepfather (n=3), family friend (n=5), neighbour (n=5), professional (n=3), acquaintance (n=8), and older youth (n=4) and 'other' (n=4). 
Cohen 2004 USA 8-14 Male - 21%
Female - 79% 
60% White
28% African American
7% Biracial
1% Other 
(i) Children had to meet five criteria for sexual abuse-related DSM-iV defined PTSD, including at least one symptom in each of the three PTSD clusters (re-experiencing, avoidance or numbing, and hyperarousal)
(ii) Contact sexual abuse, validated either by Child Protection Services, law enforcement or an independent forensic evaluation.
(ii) A caretaker who was willing and able to participate in the parental treatment component of the study
(iv) Informed parental consent obtained 
(i) Active psychotic disorder or substance use disorder that resulted in signifiant impairment in adaptive functioning
(ii) The parent/caretaker had such a disorder
(iii) Not fluent in English
(iv) A developmental disorder such as autism
(v) Were already receiving psychotherapy for CSA
NB Children who were taking psychotropic medication had to have been on a stable medication regimen for at least 2 months prior to admission. 
Authors report 'most intrusive type of sexual abuse' to be:
2.9 % Sexual touching over clothes
4.4% Nongenital touching under clothes
22% digital penetration
10.3% Simulated intercourse
20.1% Oral-genital abuse
37.4% Penile penetration
3.9% Other
Step-parents were the abusers in 23% of cases, with the next largest group of offenders being classed as 'other adult nonrelatives' 20.7%, other adults relatives (16.3%) and Older, non-relative peers (12.3) 
Deblinger 2001 USA 2-8 Male - 39%
Female - 61%
(completers only) 
64% White
21% Black
2% Hispanic
14% Other ethnic origins 
(i) Children with a credible disclosure of sexual abuse to a professional, drawn EITHER from referres to the Regional Child Abuse Diagnostic and Treatment Center for forensic medical examination as part of a chid sexual abuse investigation OR from a range of professionals contacted by the Center to invite referrals. (i) Parents and/or children with psychotic disorders.
(ii) Parents and/or children with severe developmental delays.
(iii) Parents and/or children with behaviours dangerous to themselves or others. 
36% abused by adults (18 years and older);
64% abused by adolescents or older children (17 years or younger);
Of adult perpetrators 9% were fathers or stepfathers, 13.6% were other adult relatives and 13.6% were non related.
Of older peer perpetrators 4.5% were siblings, 25% were related older peers and 34% were not related.
Penile penetration had occurred with 16% of the children.
Mother's estimate of how old the children had been when sexual abuse first occurred indicated a mean age of 4.50 (SD=1.47) years. Mothers believed the abuse had occurred once for 15 (34%) children and more than once for the remaining 29 (66%). 

Table 02 Additional methods for future updates
IssueMethod
Assessment of reporting bias Any disagreements about eligibility will be resolved through discussion and, if necessary, with the involvement of the third author. Where appropriate, further information will be sought from the study authors. 
Subgroup analyses and investigation of heterogeneity If substantial heterogeneity is identified within a meta-analysis, two possibe sources will be investigated separately: i) studies that include non-offending parents in the treatment programme and those that do not, and (ii) studies that focus on abuse-specific behaviour and those which do not. 
Sensitivity analyses Primary analyses will be based on available data from all included studies relevant to the comparison and outcome of interest. In order to assess the robustness of conclusions to quality of data and approaches to analysis, sensitivity analyses will be performed, as follows:
(a) Intention to treat
For dichotomous outcomes, such as 'offended' or 'attempted suicide', we will assume that those who were lost to follow up (i) had proportionately the same outcomes as those who completed in the control group, (ii) experienced the successful outcome (iii) all experienced the unsuccessful outcome
(b) Differential drop out
Studies with severe imbalance in terms of numbers of attrition will be excluded from the analyses to assess their influence on overall results. 

Table 03 Methodological quality of included studies
Study IDRandomisationParticipant blindingAssessment blindingAttritionITT analyses
Berliner 1996 Groups were randomised using a random number table generated at the outset of the project. Not reported No.
Measures completed by children and parents. 
51 of the original 154 participants dropped out before post-treatment. A further 16 dropped out by the first follow-up period and 7 more by the final period. Not reported 
Burke 1988 Method not reported. Participants randomised within the constraints of age, type of abuse experienced, and reported amount of force used during the abuse. Not reported No.
Measures compelted by children and parents. 
None reported Not reported 
Celano 1996 Method not reported Not reported A psychiatrist or psychologist blind to the treatment condition rated the child's overall psychosocial functioning based on child and caretaker interviews.
Standardised measures were adminstered buy a clinician not involved in the child's treatment, but not reported as blind to the treatment condition. 
2 participants dropped out before treatment began. It is not clear whether or not they had already been randomised.
Of the 15 who dropepd out after treatment began, 10 dropped out of the experimental group and 5 from the control group. 
Not reported 
Cohen 1996/7 Efron's biased coin toss Not reported No
All but one of the child outcome measures was completed by the child's parent. 
13 of the 86 participants dropped out during treatment. A further 6 were removed because of persistent sexually inappropriate behaviour.
No informaton is provided about the distribution of these drop-outs and exclusions.
At follow-up, data on only 43 of the original participants are presented. No information is provided about the reasons for these subsequent losses of data (other than the 'kinds' of reason) or their distribution across groups. 
Not reported 
Cohen 1998 Efron's biased coin toss/random numbers series generated by computer Not reported 2004 paper reports that the evaluator conducting initial and follow up assessments was blind to treatment condition or assignment. 4 participants dropped out between assessment and intervention.
10 participants dropped out after completing 3 or fewer sessions.
10 dropped out after completing between 4 and 8 sessions.
9 were removed for persistent contact sexualised behaviours.
11 children dropped out of the experimental group, 22 from the control group.
Larger numbers of children were removed from the control group than from the experimental group for reasons fo ongoing sexual behaviors towards other children ( 7 compared to 2). 
Yes 
Deblinger 1999 Method not reported.
Participants randomised after initial assessment. 
Not reported Not reported.
Therapist were involved in the collection of baseline data. 
10 participants dropped out of the study during treatment. The drop-out appears to be 3 participants from the waitlist control and two of the experimental groups, and 1 from the 'child only' experimental group.
Missing data increased over time, but no information given on the total numbers or their distribution across groups. 
Not reported 
Dominguez 2001 Method not reported
Participants randomised before pre-treatment assessments. 
Not reported Not reported 7 of the 32 children who started treatment dropped out, 4 from the experimental group and 3 from the control group. Not reported 
King 2000 Method not reported.
Participants randomised after pre-treatment assessment. 
Not reported Assessors not blinded.
Assessments conducted by therapists. 
Between recruitment and treatment
10 families lost out of 32 eligible families referred.
During treatment
Experimental groups each lost 3 participants.
Community Control group lost 2 participants. 
Yes 
Cohen 2004 Method not reported Not reported All therapists trained in both modalities, therefore assessors were blind to which therapy had been used in any particular case. 26 of the 229 children originally randomised dropped out of the study.
5 (2%) never returned for treatment
8 (3%) left after attending one session
13 (6%) left after attending only two sessions. 
Yes 
Deblinger 2001 Therapeutic method was randomly determined by computer programme prior to the initiation of a group. Not reported All therapists were trained in both approaches used 67 mothers volunteered for the project
4 did not return for assignment
5 left after attending one session
4 left after attending 2 sessions
These 13 were treated as drop-outs.
Of the 54 who completed at least three group sessions (and were therefore included in the analyses) only 44 completed both post-test and 3 month follow-up evaluations. 1 mother failed to complete the post-test evaluation and a further 9 failed to complete either. The 2001 paper reports data on these 44. 
No 

Table 04 Outcome measures used by studies in the review
OutcomeOutcome measuresStudiesMeasures used in SR
Post-traumatic stress CITES-R (child report) Celano 1996 Yes 
 CBCL-PTSD section (parent report) Celano 1996
King 2000 
No 
 K-SADS-E
PTSD Subscale (K-SADS-E) 
Deblinger 1999 (initial evaluation only)
Deblinger 2001 
N/A
Yes 
 K-SADS-PL (re-experiencing, avoidance and hypervigilance) Cohen 2004 Yes (re-experiencing) 
 TSCC (child report) PTSD, Anxiety, Depression, sexual problems, dissociation and anger subscales) Cohen 1998 Yes (PTSD) 
 ADIS-DSM IV PTSD section (child version) Re-experiencing, avoidance, hyperarousal subscales King 2000 Yes (re-experiencing) 
Fear FSCC-Revised (Total score, and five subscores) Burke 1988
Berliner 1996 
No 
 FT-SAC King 2000 No 
 SAFE (Sex associated fear; Interpersonal discomfort subscales) Berliner 1996 No 
Anxiety RCMAS (Total score plus three subscores) Burke 1988
Berliner 1996
King 2000 
No (no data available)
Yes (total score)
Yes (total score) 
 STAIC (State and Trait) Cohen 1998
Deblinger 1999
Cohen 2004 
Yes (State)
Yes (State)
Yes (State) 
Behaviour CBCL (parent report) Burke 1988 (internalising)
Berliner 1996
Celano 1996 (internalising and externalising)
Cohen 1996/7
Cohen 1998
Deblinger 1999
King 2000
Deblinger 2001
Cohen 2004 
No data available for Burke. Data on externalising behaviour available and incorporated from all other studies int he review. 
Sexual Behaviour CSBI Berliner 1996
Cohen 1996/7
Cohen 1998
Deblinger 2001
Cohen 2004 
Yes 
Child coping GAF King 2000 No 
 CGAS Celano 1996 No 
 CQ-SAQ King 2000 No 
Impact of Events IES-R Dominguez 2001 No 
Children's Attributions CAPS Cohen 2004 No 
Child Depression CDI Burke 1988
Berliner 1996
Cohen 1998
Deblinger 1999
King 2000
Dominguez 2001
Cohen 2004 
Yes 
Parental Depression BDI Cohen 2004 No 
Parental attitudes PAS Celano 1996  
Parental belief and support PRIDS (Emotional Support for Child, Belief of child) Celano 1996 No 
 PSQ revised Cohen 2004 Yes 
Parents Emotional Reactions PERQ Deblinger 2001
Cohen 2004 
Yes 
Parenting Practices PPQ Deblinger 1999
Deblinger 2001
Cohen 2004 
Yes 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Berliner 1996{Solo datos publicados}
Berliner L, Saunders BE. Treating fear and anxiety in sexually abused children: results of a controlled 2-year follow-up study. Child Maltreatment 1996;1(4):294-309.

Burke 1988
Burke MM. Short-term group therapy for sexually abused girls: a learning theory based treatment for negative affect [Phd dissertation]. Athens, Georgia: University of Georgia, 1988.

Celano 1996{Solo datos publicados}
*Celano M, Hazzard A, Webb C, McCall C. Treatment of traumagenic beliefs among sexually abused girls and their mothers: an evaluation study. Journal of Abnormal Child Psychology 1996;24(1):1-17.

Cohen 1996/7{Solo datos publicados}
*Cohen JA, Mannarino AP. A treatment outcome study for sexually abused preschool children: initial findings. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1996;35(1):42-50.

Cohen JA, Mannarino AP. A treatment study for sexually abused preschool children: outcome during a one-year follow-up. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1997;36(9):1228-1235.

Cohen 1998{Solo datos publicados}
*Cohen JA, Mannarino AP. Interventions for sexually abused children: initial treatment outcome findings. Child Maltreatment 1998;3(1):17-26.

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
Para visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.

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01 TCC versus sin TCC
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Depresión en los niños (CDI)    Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95%Subtotales únicamente
02 Trastorno de estrés postraumático en los niños (varias escalas)    Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95%Subtotales únicamente
03 Ansiedad en los niños    Diferencia de medias estandarizada (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
04 Conducta sexualizada en el niño (CSBI)    Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95%Subtotales únicamente
05 Conducta de externalización en el niño (Externalización CBCL)    Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95%Subtotales únicamente
06 Niño culpable00Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%No estimable
07 Comprensión de los padres del abuso sexual de los niños    Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95%Subtotales únicamente
08 Creencia de los padres en el niño (PRIDS y PSQ)    Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95%Subtotales únicamente
09 Atribuciones de los padres (PAS)    Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95%Subtotales únicamente
10 Aptitudes de crianza (PPQ)    Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95%Subtotales únicamente
11 Reacción emocional de los padres (PERQ)2223Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%-6.95 [-10.11, -3.80]


CARÁTULA
Titulo

Intervenciones cognitivo-conductuales para el abuso sexual de niños

Autor(es)

Macdonald GM, Higgins JPT, Ramchandani P

Contribución de los autores

Geraldine Macdonald, Paul Ramchandani y Julian Higgins contribuyeron en todos los aspectos de la revisión. GM y PR seleccionaron los estudios para su inclusión en la revisión y extrajeron los datos de los estudios incluidos. JH, GM y PR introdujeron los datos en Revman. GM y JH asumieron la responsabilidad principal de evaluar la calidad metodológica de los estudios, describirlos y analizar los datos. GM y PR asumieron la responsabilidad de redactar la discusión e identificar los aspectos de la investigación y la práctica.

Número de protocolo publicado inicialmente2000/1
Número de revisión publicada inicialmente2006/4
Fecha de la modificación más reciente22 agosto 2006
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente16 agosto 2006
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Prof Geraldine Macdonald
Co-ordinating Editor Cochrane Developmental, Psycholsocial and Learning Problems Group
School for Sociology, Social Policy & Social Work
Queen's University Belfast
7 Lennoxvale
Belfast, Northern Ireland
BT9 5BY
UK
tel: +44 028 909 75426
Geraldine.Macdonald@qub.ac.uk
fax: +44 028 9066 5465
Número de la Cochrane LibraryCD001930
Grupo editorialCochrane Developmental, Psychosocial and Learning Problems Group
Código del grupo editorialHM-BEHAV


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • Northern Ireland R & D UK
  • Nordic Campbell Center DENMARK
Recursos internos
  • No se facilitaron las fuentes de financiación

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Adolescent; Child; Child Abuse, Sexual [psychology] [therapy]; Child, Preschool; Cognitive Therapy; Infant; Randomized Controlled Trials

Mesh check words: Female Humans Male




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.