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Terapias psicológicas para la enfermedad de células falciformes y el dolor Anie KA, Green J Fecha de la modificación más reciente: 15 de mayo de 2003 Fecha de la modificación significativa más reciente: 18 de enero de 2002

Las terapias psicológicas pueden ayudar a las personas con enfermedad de células falciformes a afrontar su afección, pero se necesitan estudios adicionales

En base a la información disponible, los revisores creen con cautela que algunos tipos de terapias psicológicas pueden ayudar a las personas a afrontar la enfermedad de células falciformes y el dolor relacionado. Estas terapias son la educación de pacientes y las técnicas denominadas "cognitivas" (relativas a los pensamientos y los sentimientos) y "conductuales" (relativas a las acciones) que se pueden enseñar a las personas con enfermedad de células falciformes. Sin embargo, se requiere más investigación en esta área.

La enfermedad de células falciformes comprende un grupo de trastornos genéticos de la hemoglobina que afectan predominantemente a las personas provenientes de zonas donde se encuentra el paludismo. El gen de la célula falciforme, que es una adaptación contra el paludismo, prevalece en África y Asia. La enfermedad de células falciformes también se encuentra en el Caribe, Medio Oriente, el Mediterráneo y el sur de Europa. En el Reino Unido, la población afectada parece estar aumentado; en 1993 se estimó en 5000 personas (DoH 1993) y se predijo que alcanzaría las 10 000 personas en el año 2000 (Streetley 1997).

La enfermedad de células falciformes aparece cuando el gen de la variante de hemoglobina HbS se hereda de ambos padres, es decir, la anemia de células falciformes (HbSS), que es la más frecuente (Serjeant 2001), o cuando el gen de HbS se hereda de un padre y un gen de otra variante de hemoglobina del otro, como la anemia de células falciformes de hemoglobina (HbSC) o la variante de célula talasemia falciforme-ß (S- ß-Thal). El rasgo de la enfermedad de células falciformes, el estado del "portador", es la herencia del gen de HbS de un padre y el gen de hemoglobina normal (HbA) del otro. Estos individuos no presentan síntomas relativos a la enfermedad de células falciformes (Serjeant 2001).

La enfermedad de células falciformes causa muchos problemas a los individuos afectados. Los efectos de la enfermedad son: diversos grados de anemia, que si es grave reduce la capacidad de movilidad; obstrucción intermitente de los vasos sanguíneos que causan ataques de dolor en músculos y huesos, conocidos como "crisis" vasooclusivas; daño a los órganos principales como el cerebro, el hígado, los riñones, los pulmones y el bazo; y mayor vulnerabilidad a las infecciones graves. Pueden ocurrir numerosas complicaciones y afectar a cualquier órgano del cuerpo. Las complicaciones potencialmente mortales incluyen el síndrome torácico agudo, el secuestro esplénico o hepático y el accidente cerebrovascular (Roberts-Harewood 98). Además, los niños pueden correr riesgo de deterioro cognitivo como resultado de accidentes cerebrovasculares o de afecciones neurológicas sutiles (Brown 1993).

El tratamiento actual tiene como finalidad principal la reducción de los síntomas de la enfermedad: el dolor se controla con analgésicos e hidratación; para corregir la anemia grave y prevenir los accidentes cerebrovasculares se administran transfusiones; las infecciones se tratan con antibióticos; y el síndrome torácico agudo con suministro de oxígeno (Davies 1997). Otras medidas, tales como la aplicación de calor pueden ser efectivas. El trasplante de médula ósea puede prevenir, estabilizar o revertir las complicaciones asociadas con la enfermedad de células falciformes (Walters 2000). Éste es un procedimiento importante, que no puede ofrecerse habitualmente debido a las restricciones de edad y a la dificultad de encontrar donantes apropiados. Se ha demostrado que el tratamiento con hidroxiurea aumenta el nivel de hemoglobina fetal (HbF) y reduce la deshidratación celular en las personas con HbSS (Ballas 1999). Por consiguiente, es muy eficaz en la prevención y la reducción de la tasa de episodios dolorosos y el número posterior de hospitalizaciones (Charache 1995).

El dolor es uno de los síntomas más significativos que experimentan los individuos afectados en la vida cotidiana. Su aparición, cronicidad y gravedad son impredecibles, idiosincrásicas y se diferencian de otros tipos de dolor. Se ha informado que los episodios dolorosos son más altos entre las personas de 20 a 29 años de edad, constituyen una variable predictiva de muerte prematura y disminuyen en forma sostenida después de los 30 años (Platt 1991). Los hombres presentan dolor más frecuente hasta la edad de 25 años, mientras que las mujeres muestran poco cambio en relación con la edad (Baum 1987). Aunque el dolor causado por la células falciformes puede no estar presente de modo continuo, a lo largo de la vida aparecen episodios agudos recurrentes que pueden requerir hospitalizaciones frecuentes (Williams 1983; Brozovic 1987).

Desde el punto de vista psicológico, hay considerable variabilidad en la capacidad de las personas con enfermedad de células falciformes para afrontar los episodios dolorosos (Gil 1989). Algunas personas con enfermedad de células falciformes afrontan relativamente bien el dolor: trabajan, son social y recreativamente activas, y tienen buena adaptación desde el punto de vista psicológico. Otras lo afrontan mal: llevan una vida más limitada y son muy dependientes de los servicios agudos para el tratamiento del dolor; por lo tanto, plantean un desafío para los médicos. Son frecuentes los trastornos, la discapacidad y la calidad de vida reducida como consecuencia del dolor y de las complicaciones asociadas con la enfermedad de células falciformes (Ballas 1998).

Como en otras afecciones de dolor crónico, las terapias cognitivo-conductuales se han considerado complementos al tratamiento médico habitual para el tratamiento del dolor de la enfermedad de células falciformes. Estas intervenciones orientadas a mejorar la capacidad de las personas con enfermedad de células falciformes de afrontar el dolor, han mostrado resultados alentadores en niños y adultos (Gil 1997; Thomas 1999), y con manuales de tratamiento incorporados (Anie 2002).

Esta revisión evalúa la contribución de las intervenciones psicológicas usadas para tratar el dolor de la enfermedad de células falciformes y el impacto psicológico de la enfermedad de células falciformes. También se intentó determinar los efectos de los diferentes formatos de terapia (p.ej. individual versus grupal) sobre el resultado de la enfermedad de células falciformes y el dolor.

La finalidad de esta revisión fue evaluar si las terapias psicológicas para la enfermedad de células falciformes y el dolor pueden mejorar la capacidad de las personas con enfermedad de células falciformes de afrontar su enfermedad. Los objetivos principales eran determinar:

(1) si las terapias psicológicas son efectivas en el tratamiento de la enfermedad de células falciformes y el dolor relacionado;
(2) qué intervención psicológica es más efectiva para la enfermedad de células falciformes y el dolor relacionado;
(3) la mejor manera de aplicar las terapias psicológicas.

Se identificaron los ensayos relevantes del registro de ensayos sobre hemoglobinopatías del Grupo utilizando los términos:

sickle cell;
psychology.

El registro de hemoglobinopatías está compuesto por búsquedas electrónicas del Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (actualizado en cada nueva publicación) y búsquedas trimestrales de MEDLINE. Los trabajos no publicados se identificaron mediante una búsqueda en los libros de resúmenes de cuatro congresos principales: los European Haematology Association Conferences; los American Society of Hematology Conferences; los Caribbean Health Research Council Meetings; y las National Sickle Cell Disease Program Annual Meetings en los EE.UU. (1989 a 2001, no hubo reuniones en 1998). Para ver todos los detalles de las actividades de búsqueda para el registro, remitirse a la sección pertinente del Módulo del Grupo Cochrane de Fibrosis Quística.

También se hicieron búsquedas en las bases de datos EMBASE (1988 hasta el presente), PsycLIT (1974 hasta el presente), PsycINFO e Internet. Los términos de búsqueda usados (en base a una encuesta de prueba) fueron SICKLE and PSYCHOLOGY, SICKLE and THERAPY, SICKLE and PAIN. También se intentaron identificar ensayos no publicados mediante el contacto con los expertos en el ámbito y la comunicación personal con los autores conocidos.

Fecha de la búsqueda más reciente en el registro de ensayos del grupo: Octubre de 2002.

CALIDAD METODOLÓGICA

Los revisores seleccionaron los ensayos que se incluirían en esta revisión y la calidad metodológica de cada ensayo se evaluó mediante un método descrito por Schulz (Schulz 1995). Se evaluaron las siguientes dimensiones:

(1) Asignación al azar (incluido el ocultamiento de la asignación y el cegamiento)

(2) Cumplimiento de los pacientes y exclusiones
(a) Registro de los participantes perdidos durante el seguimiento o posteriormente excluidos del estudio
(b) Análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analyses)

(3) Entrenamiento de los terapeutas y materiales
(a) Competencia
(b) Credibilidad del tratamiento

EXTRACCIÓN DE LOS DATOS

Cada revisor obtuvo los datos de forma independiente en formularios de adquisición de datos estándar. No hubo desacuerdos; por lo tanto, no se invitó a otro experto en el ámbito a realizar una evaluación independiente de acuerdo con los criterios de selección.

SÍNTESIS DE LOS DATOS

Datos binarios
No se encontraron medidas de resultado binarias en los estudios incluidos.

Datos continuos
Para los resultados continuos, se registraron los cambios promedio a partir de los valores iniciales para cada grupo o los valores promedio postratamiento / postintervención y la desviación estándar para cada grupo. También se intentó computar una estimación combinada del efecto del tratamiento mediante el cálculo de la diferencia de medias ponderada (DMP) con IC del 95%; sin embargo, no fue posible hacerlo debido a que no se proporcionaron datos suficientes.

HETEROGENEIDAD

La heterogeneidad entre los resultados de los ensayos no se pudo probar mediante una prueba estándar de ji cuadrado como se había proyectado. Además, no fue posible realizar un análisis de sensibilidad basado en la calidad metodológica de los estudios.

En la búsqueda se identificaron seis ECA potencialmente relevantes y cuatro estudios (Boroffice 1991; Thomas 1999; Kaslow 2000; Broome 2001) con un total de 223 pacientes proporcionaron datos apropiados para la introducción en RevMan (Review Manager 2002). En dos estudios (Gil 1996; Gil 1997), no se informaron datos suficientes sobre medidas de resultado postintervención (ni medias ni desviaciones estándar). Se ha intentado establecer contacto con los autores de los estudios para obtener mayor información, pero hasta ahora no se han recibido respuestas. Por consiguiente, no fue posible introducir datos de estos dos estudios en RevMan (Review Manager 2002).

PARTICIPANTES Y CONTEXTO

Los participantes de todos los estudios padecían enfermedad de células falciformes e incluían ambos sexos. Cuatro los estudios se realizaron en EE.UU. (Gil 1996; Gil 1997; Kaslow 2000; Broome 2001), uno en el RU (Thomas 1999) y uno en Nigeria (Boroffice 1991).

TIPO DE INTERVENCIÓN

Educación del paciente
(1) Terapia grupal: (no se informa el período de tiempo) adolescentes y adultos jóvenes (Boroffice 1991)
(2) Terapia grupal familiar: seis sesiones, niños y adolescentes con miembros de la familia (Kaslow 2000)

Terapia cognitivo-conductual
(1) Terapia individual: una sesión más una sesión de revisión a la semana siguiente, niños y adolescentes (Gil 1997)
(2) Terapia grupal: cuatro sesiones durante cuatro semanas, niños y adolescentes (Broome 2001)
(3) Terapia individual: tres sesiones durante tres semanas con cintas de práctica domiciliaria, adultos (Gil 1996)
(4) Terapia grupal: ocho sesiones durante ocho semanas, adultos (Thomas 1999)

ASIGNACIÓN AL AZAR

La calidad metodológica se evaluó mediante un método descrito para los ensayos controlados (Schulz 1995). El ocultamiento de la asignación y la generación de la secuencia de asignación al azar se caracterizaron como adecuados en un estudio (Thomas 1999), pero como inciertos en los otros cinco estudios (Boroffice 1991; Gil 1996; Gil 1997; Kaslow 2000; Broome 2001) - ver tabla "Características de los estudios incluidos".

CUMPLIMIENTO DE LOS PACIENTES Y EXCLUSIONES

En el estudio realizado en Nigeria no se informaron datos sobre retiros (Boroffice 1991). Esta información se solicitó a los autores, pero no se recibió. En un estudio realizado por Gil (Gil 1996) no informó el número de pacientes de cada uno de los grupos de estudio después de la asignación al azar. Otro estudio de Thomas, no proporcionó datos sobre 38 de cada 59 (39%) participantes que se excluyeron del estudio después de la asignación al azar (15 porque no cumplieron totalmente con los criterios de inclusión y 23 fueron "abandonos") (Thomas 1999). Se estableció contacto con los autores para obtener resultados adicionales, pero los datos recibidos continuaban estando incompletos. No fue posible evaluar la representatividad de la muestra del estudio. Por consiguiente, es necesario ser cautelosos acerca de los resultados de este estudio (Thomas 1999). En un segundo estudio, no se informaron datos sobre diez niños excluidos de los 75 participantes iniciales del estudio después de la asignación al azar debido al no cumplimiento, y no se informaron datos completos sobre 32 de los 65 niños restantes (Broome 2001). Además, se excluyeron los datos informados sobre 32 adolescentes de este estudio debido a la falta de un grupo de control (Broome 2001). También es necesario ser muy cautelosos acerca de los resultados de este estudio. En ninguno de los dos estudios (Thomas 1999; Broome 2001) se realizaron análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analyses).

ENTRENAMIENTO DE LOS TERAPEUTAS Y MATERIALES

La competencia de los terapeutas y los materiales usados no se informaron exhaustivamente en todos los estudios. En cuatro estudios, se informó que se emplearon psicólogos experimentados o entrenados, es decir el programa educacional familiar con un manual (Kaslow 2000), y una terapia cognitivo-conductual (Gil 1996; Gil 1997; Thomas 1999). En otro estudio se emplearon enfermeras entrenadas para la terapia cognitivo-conductual (Broome 2001). En todos los estudios de la terapia cognitivo-conductual, se usaron protocolos, pero éstos no se describieron, aunque un estudio validó la credibilidad del tratamiento con un psicólogo independiente (Thomas 1999). En el otro estudio de educación de pacientes, no se mencionó la competencia de los terapeutas, pero se describió el protocolo educacional (Boroffice 1991).

En los seis estudios se proporcionaron datos sobre diferentes medidas de resultado, por lo que no se realizaron comparaciones. Además, sólo cuatro estudios proporcionaron datos apropiados para los análisis (Boroffice 1991; Thomas 1999; Kaslow 2000; Broome 2001). Los resultados por tipo de intervención y por resultados se resumen a continuación.

EDUCACIÓN DEL PACIENTE

Resultados primarios
(1) Estado de dolor
No se informó.

Estado de ánimo
Este se evaluó en un un ensayo (Kaslow 2000). El estado de ánimo se midió en el Inventario de Depresión de los Niños (Child Depression Inventory): 27 items que variaron de 0 a 54; las puntuaciones más elevadas indican síntomas más depresivos. La psicoeducación familiar asistida con un manual de terapia en comparación con el tratamiento habitual en los niños no mostró reducciones significativas de la depresión, DMP -0,60 (IC del 95%: -4,53 a 3,33) (Kaslow 2000).

(3) Estrategias de afrontamiento
No se informó.

Utilización de los servicios de salud:
No se informó.

Resultados secundarios
(1) Calidad de vida
No se informó.

(2) Creencias en temas de salud
Boroffice (Boroffice 1991) usó un cuestionario de la escala de Likert de 11 items y tres puntos especialmente diseñado para medir las actitudes hacia los servicios médicos. Las puntuaciones varían de 0 a 33 y las puntuaciones más elevadas denotan actitudes más negativas. El efecto de un programa educacional para pacientes (con un grupo de intervención con conferencias e interacción grupal y un grupo de control) para proporcionar información provocó una mejoría significativa de las actitudes hacia el personal de servicio de salud, DMP -4,39 (IC del 95%: -6,45 a -2,33) y la medicación, DMP -1,74 (IC del 95%: -2,98 a -0,50). También reveló que los dos métodos de intervención fueron efectivos en la mejoría de las actitudes positivas.

(3) Salud general
No se informó.

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

Resultados primarios
(1) Estado de dolor
Se evaluó en tres ensayos (Gil 1996; Gil 1997; Thomas 1999). Gil analizó la sensibilidad al dolor experimental adaptada a la estimulación nociva en ambos estudios, con resultados que indican una reducción de la tendencia a informar dolor de laboratorio después del entrenamiento sobre capacidades de afrontamiento en niños/adolescentes (Gil 1997), y adultos (Gil 1996) en comparación con condiciones de control (sesiones de discusión didáctica). No fue posible introducir los datos presentados en MetaView.

La puntuación total de 15 palabras descriptivas del dolor calificadas de 0 (sin dolor) a 3 (dolor intenso) en Cuestionario breve del dolor de McGill (Short Form McGill Pain Questionnaire) se usó para evaluar la gravedad del dolor. La terapia cognitivo-conductual grupal en contraposición con ninguna intervención redujo significativamente el componente afectivo, DMP -3,00 (IC del 95%: -4,63 a -1,37), pero no el componente sensorial de la gravedad del dolor, DMP 0,00 (IC del 95%: -9,39 a 9,39) (Thomas 1999).

(2) Estado de ánimo
No se informó.

(3) Estrategias de afrontamiento
Se evaluaron en cuatro ensayos (Gil 1996; Gil 1997; Thomas 1999; Broome 2001). Gil usó el Cuestionario de Estrategias de Afrontamiento (Coping Strategies Questionnaire) revisado para la enfermedad de células falciformes en ambos estudios (Gil 1996; Gil 1997). Este cuestionario consta de 78 items, siete escalas para afrontar el dolor en general y seis escalas específicamente relevantes para la enfermedad de células falciformes; estas escalas se calificaron de 0 (nunca) a 6 (siempre). Además, sólo hay dos items para el control del dolor (0 = sin control a 6 = control total) y la reducción del dolor (0 = incapaz de disminuir en absoluto a 6 = capaz de disminuir totalmente). Los análisis de los factores anteriores identificaron dos factores de afrontamiento principales denominados pensamientos negativos/cumplimiento pasivo e intentos de afrontamiento. En niños/adolescentes (Gil 1997) y adultos (Gil 1996) el entrenamiento breve de las capacidades de afrontamiento en comparación con las condiciones de control (discusiones didácticas) aumentó los intentos de afrontamiento y disminuyó los pensamientos negativos. No fue posible introducir los datos presentados en MetaView.

Thomas también usó el Cuestionario de Estrategias de Afrontamiento revisado para la enfermedad de células falciformes. Sin embargo, los datos informados a partir del análisis de este cuestionario fueron insuficientes para evaluar si la terapia cognitivo-conductual mejoró la capacidad de afrontamiento en comparación con ninguna intervención (Thomas 1999). Los datos presentados a partir de este instrumento fueron ordinales y categóricos, por lo cual no pudieron introducirse en MetaView.

Broome (Broome 2001) usó el Inventario de Estrategias de Afrontamiento para Niños en Edad Escolar (Schoolagers' Coping Strategies Inventory). Éste es un instrumento de autoinforme de 26 items diseñado para producir dos puntuaciones de frecuencia y efectividad de las estrategias de afrontamiento usadas por los niños (incluye la distracción, la relajación, el apoyo social y el dibujo). No se presentaron datos sobre dos puntuaciones de frecuencia y efectividad al inicio ni después de la intervención. Por lo tanto, no fue posible determinar si las técnicas cognitivo-conductuales ayudaron al afrontamiento en comparación con ninguna intervención.

(4) Utilización de servicios de salud
Se midió en tres ensayos (Gil 1996; Thomas 1999; Broome 2001). Sin embargo, en dos estudios (Gil 1996; Thomas 1999) no se presentaron los datos de resultado suficientes para determinar si la terapia cognitivo-conductual en comparación con el control o con ninguna intervención tuvo un efecto sobre la utilización de servicios de salud. En consecuencia, los datos no se introdujeron en MetaView para ninguno de los dos estudios.

Broome midió: el número de visitas a los departamentos de emergencias del hospital; a consultorios externos; y los ingresos hospitalarios 12 meses antes de la intervención. En comparación con los controles, los niños no mostraron cambios significativos en la utilización de servicios de salud según estas medidas: visitas a departamentos de emergencia, DMP -0,30 (IC del 95%: -2,04 a 1,44); ingresos hospitalarios, DMP 1,00 (IC del 95%: -1,91 a 3,91); visitas a consultorios, DMP 1,40 (IC del 95%: -1,42 a 4,22) (Broome 2001).

Resultados secundarios
(1) Calidad de vida
Se midió en el estudio de Thomas (Thomas 1999) mediante el Cuestionario de Autoeficacia del Dolor (Pain Self-Efficacy Questionnaire), con una puntuación total de 10 items calificados de 0 (absolutamente inseguro) a 6 (completamente seguro). Los participantes presentaron puntuaciones más elevadas en la función diaria, lo que indica que se sintieron significativamente más seguros después de la terapia cognitivo-conductual, pero no después de un control sin intervención, DMP 15,00 (IC del 95%: 7,84 a 22,16) (Thomas 1999).

(2) Creencias en temas de salud
Se midieron en el estudio de Thomas (Thomas 1999) mediante el Cuestionario sobre Creencias Acerca del Control del Dolor (Beliefs About Pain Control Questionnaire), que comprende tres subescalas de 13 items (1 = firmemente en desacuerdo a 6 = firmemente de acuerdo). La terapia cognitivo-conductual en comparación con ninguna intervención mostró una reducción significativa del rol de los factores externos en el control del dolor en el rol de sucesos/eventos ocurridos al azar, DMP -4,50 (IC del 95%: -7,19 a -1,81) y en el rol de otros factores con alto poder estadístico, DMP -4,50 (IC del 95%: -6,84 a -2,16). También se observó un aumento significativo en el locus interno de control de las creencias acerca del dolor, DMP 3,80 (IC del 95%: 1,55 a 6,05) (Thomas 1999).

(3) Salud general
No hubo diferencias en la salud mental de los participantes, medida en el Cuestionario de Salud General-28 (General Health Questionnaire-28), como resultado del tratamiento con terapia cognitivo-conductual o ningún tratamiento, DMP -1,50 (IC del 95%: 5,75 a -2,75) (Thomas 1999).

Las personas con enfermedad de células falciformes y sus familias tienen que afrontar una afección crónica, que causa trastornos psicológicos y afecta su calidad de vida. Por consiguiente, se indican intervenciones psicológicas para complementar el tratamiento médico con el fin de proporcionar un tratamiento efectivo. Estos estudios indican que las intervenciones, centradas en la educación acerca de la enfermedad de células falciformes, son efectivas para mejorar el conocimiento y las actitudes sobre la enfermedad en los niños/adolescentes (jóvenes) y los cuidadores. Tales programas educacionales quizás podrían usarse como el primer paso en las intervenciones psicológicas para las personas con enfermedad de células falciformes. Las terapias cognitivas y conductuales también pueden ser útiles, pero su efectividad todavía sigue siendo incierta debido a la calidad deficiente de los estudios.

Estos resultados deben interpretarse con cuidado porque los resultados no necesariamente pueden generalizarse a todas las edades, gravedades clínicas ni tipos de dolor (agudo o crónico) de las personas con enfermedad de células falciformes.

La calidad de los estudios incluidos en esta revisión no fue suficiente para permitir conclusiones firmes acerca de la eficacia de las intervenciones psicológicas que se realizan en la actualidad. No obstante, la educación de los pacientes parece relevante para niños y adolescentes, mientras que los métodos empleados para mejorar la capacidad de afrontamiento son importantes en los niños y en los adultos.

Se requiere investigación adicional con un abordaje estructurado para evaluar las terapias psicológicas, que considere tanto las variables demográficas como las clínicas. Los estudios bien diseñados, con el poder estadístico adecuado deben incorporar manuales de tratamiento para lograr coherencia y permitir la replicación. Los estudios futuros también deben ayudar a identificar los componentes más importantes de las intervenciones psicológicas relevantes a diferentes poblaciones con enfermedad de células falciformes y a probar la eficacia de diferentes formatos de terapia, p.ej. individual versus grupal. Además, se deben usar medidas de resultado similares dentro y entre los diferentes grupos de pacientes con enfermedad de células falciformes. Para este propósito, se puede requerir colaboración multicéntrica, quizás internacional.

Revisiones posteriores como ésta mejorarían si las publicaciones de ensayos futuros presentaran los datos de manera más completa.

Se agradece a las siguientes personas por sus comentarios:

Prof. Sally C. Davies, Imperial College Faculty of Medicine, Department of Haematology, Central Middlesex Hospital, Londres, Reino Unido
Dr. Chris Eccleston y Sra. Louise Yorke, Pain Management Unit, University of Bath, Bath, Reino Unido
Dr. Samir K. Ballas, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Filadelfia, PA, EE.UU.
Dra. Marsha Treadwell, Comprehensive Sickle Cell Center / Thalassemia Center, Children's Hospital and Research Center, Oakland, CA, EE.UU.
Dr. Ade Olujohungbe, University Hospital Aintree, Aintree, Reino Unido
Emre Bilgin, Turquía
Marilyn Padin, Florida, EE.UU.

Ninguno conocido

Actualización: 08 febrero 2002

Se obtuvieron datos adicionales de los autores primarios desde la publicación inicial de esta revisión. Por consiguiente, tres estudios anteriormente incluidos en la sección "Estudios en espera de evaluación" ahora se encuentran en la sección "Estudios incluidos" (Boroffice 1991; Thomas 1999; Kaslow 2000).