Pulse aquí para volver atrás
¡Actualizado!

Enviar un comentario sobre esta revisión
Visualizar esta revisión en formato PDF
Versión para imprimir
 

Tratamiento farmacológico para las convulsiones agudas tonicoclónicas, incluido el estado epiléptico convulsivo en niños

Appleton Richard, Macleod Stewart, Martland Timothy
Fecha de la modificación significativa más reciente: 07 de mayo de 2008

Esta revisión debería citarse como: Appleton Richard, Macleod Stewart, Martland Timothy. Tratamiento farmacológico para las convulsiones agudas tonicoclónicas, incluido el estado epiléptico convulsivo en niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

Las convulsiones tónico-clónicas (gran mal) y el estado convulsivo epiléptico (actualmente se define como una convulsión de gran mal que dura al menos 30 minutos) son urgencias médicas y exigen tratamiento anticonvulsivo inmediato y apropiado. Las benzodiazepinas (midazolam, diazepam, lorazepam), la fenobarbitona, la fenitoína y el paraldehído se pueden considerar como fármacos de primera elección. Ésta es una actualización de la revisión sistemática Cochrane publicada por primera vez en 2002 y actualizada en 2005.

Objetivos

Revisar las pruebas que comparan la eficacia y la seguridad de midazolam, diazepam, lorazepam, fenobarbitona, fenitoína y paraldehído para el tratamiento de las crisis convulsivas tonicoclónicas agudas y el estado epiléptico convulsivo en niños tratados en el hospital.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Epilepsia (Cochrane Epilepsy Group) (1 julio 2007), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library número 3, 2007) y en MEDLINE (1966 hasta julio 2007).

Criterios de selección

Ensayos controlados con asignación al azar y cuasialeatorios que comparen cualquier fármaco anticonvulsivo utilizado para el tratamiento de una convulsión tonicoclónica aguda incluido el estado epiléptico convulsivo en niños.

Recopilación y análisis de datos

Dos revisores evaluaron los ensayos para su inclusión y extrajeron los datos de manera independiente. Se contactó con los autores de los estudios para obtener información adicional.

Resultados principales

Se incluyeron cuatro ensayos que implicaban a 383 participantes.
(1) El lorazepam por vía intravenosa es tan efectivo como el diazepam por vía intravenosa para el tratamiento de las convulsiones tonicoclónicas agudas, 19/27 (70%) versus 22/34 (65%), RR 1,09 (IC del 95%: 0,77 a 1,54) y tiene menos eventos adversos; el lorazepam por vía rectal puede ser más efectivo que el diazepam por vía rectal, 6/6 versus 6/19 (31%), RR 3,17 (IC del 95%: 1,63 a 6,14)
(2) El midazolam oral controló las crisis epilépticas en 61/109 (56%) comparado con 30/110 (27%) episodios de convulsiones tonicoclónicas agudas tratados con diazepam por vía rectal; RR 2,05 (IC del 95%: 1,45 a 2,91)
(3) El midazolam por vía intranasal es tan efectivo como el diazepam por vía intravenosa para el tratamiento de las convulsiones febriles prolongadas, 23/26 (88%) versus 24/26 (92%), RR 0,96 (IC del 95%: 0,8 a 1,14)
(4) Existen pruebas moderadas de que el lorazepam por vía intranasal es más efectivo que el paraldehído por vía intramuscular para las convulsiones tonicoclónicas agudas y los pacientes tratados con lorazepam por vía intranasal tienen significativamente menos probabilidad de requerir anticonvulsivos adicionales para controlar las crisis convulsivas continuas, 8/80 (10%) versus 21/80 (26%), RR 0,58 (IC del 95%: 0,42 a 0,79).

Conclusiones de los autores

Las conclusiones de esta actualización han cambiado e indican que el lorazepam por vía intravenosa es al menos tan efectivo como el diazepam por vía intravenosa y está asociado con menos eventos adversos en el tratamiento de las crisis convulsivas tonicoclónicas agudas. Cuando no es posible el acceso intravenoso, existen pruebas a partir de un ensayo de que el midazolam oral es el tratamiento de elección.

Esta revisión debería citarse como:
Appleton Richard, Macleod Stewart, Martland Timothy Tratamiento farmacológico para las convulsiones agudas tonicoclónicas, incluido el estado epiléptico convulsivo en niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Las convulsiones tonicoclónicas y el estado convulsivo epiléptico son urgencias médicas. Generalmente los niños reciben el tratamiento inicial en el servicio de urgencias de un hospital. El tratamiento inicial se puede administrar de varias maneras incluidas la vena (por vía intravenosa), las cavidades nasales o orales (oralmente) o el recto (por vía rectal). El anticonvulsivo de primera elección debe ser eficaz, de acción rápida y no debe asociarse a efectos adversos graves.

Se incluyeron cuatro ensayos que implicaban 383 participantes. La revisión de dos ensayos realizados en niños encontró pruebas para informar la elección del lorazepam por vía intravenosa como fármaco superior al diazepam por vía intravenosa en el tratamiento de primera línea para los niños que acuden a un servicio de urgencias con una convulsión tonicoclónica aguda. Existen pruebas a partir de un ensayo que indican que el midazolam oral es más efectivo que el diazepam por vía rectal en el tratamiento inicial del estado epiléptico convulsivo en la niñez, cuando el acceso intravenoso no está disponible o no se puede lograr.


ANTECEDENTES

El convulsive status epilepticus (CSE) (estado convulsivo epiléptico) generalizado se define como una convulsión tónica-clónica generalizada que dura 30 minutos o más, o convulsiones tonicoclónicas repetidas que ocurren durante un período de 30 minutos sin recuperar la conciencia entre cada convulsión (Dodson 1993; Shorvon 1993). Cuando se desconoce el tiempo exacto del comienzo o la duración de una convulsión, cualquier persona que concurre al servicio de urgencias con una convulsión tónica-clónica aguda es tratada según la definición del estado epiléptico con el objetivo principal de detener la convulsión, independientemente de su duración. Hasta hace unos años, el primer fármaco utilizado para tratar una convulsión tónica-clónica aguda en niños se administraba en el servicio de urgencias (Garr 1999). Sin embargo, en la actualidad es más frecuente que se les prescriba a los padres/cuidadores de los niños con convulsiones recurrentes fármacos de "rescate", como el diazepam por vía rectal o el midazolam por vía oral/nasal para que los administren en el domicilio (o incluso en la escuela) para detener la convulsión en un estadio más inicial.

El estado convulsivo epiléptico es una urgencia médica y neurológica y si es tratado de manera inapropiada puede dar lugar a la muerte o a una morbilidad significativa. El sobretratamiento puede ser tan perjudicial como el tratamiento deficiente, ya que puede producir depresión o paro respiratorio (con el riesgo consiguiente de una hipoxia cerebral) o arritmia cardíaca potencialmente mortal. Finalmente, en general se cree que cuánto más prolongado sea el episodio de CSE (estado convulsivo epiléptico), más difícil resultará detenerlo.

El tratamiento del CSE en niños se basa en gran parte, si no de manera completa, en el tratamiento del CSE para adultos, que en general incluye una extrapolación "decreciente" de las dosificaciones de los fármacos anticonvulsivos que se utilizan para el tratamiento del CSE. Esto puede ser inapropiado por varias razones que incluyen un amplio rango de pesos corporales, diferentes tasas de metabolismo y diferentes vías de administración de los fármacos anticonvulsivos cuando se trata a niños en CSE. Además, los protocolos que se "diseñaron" y se utilizaron para el tratamiento de CSE en niños varían considerablemente - y en general se basan en los protocolos para adultos o en la experiencia y las creencias personales e individuales de los médicos pediatras, en lugar de basarse en pruebas contundentes (Martland 1998).


OBJETIVOS

Evaluar la efectividad y seguridad de los fármacos anticonvulsivos utilizados para tratar cualquier convulsión clónica aguda, de cualquier duración, incluido el estado epiléptico convulsivo (tonicoclónico), en niños que acuden a un hospital o servicio de urgencias médicas.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

(1) Ensayos controlados con asignación al azar y ensayos controlados cuasialeatorios cegados o sin cegamiento.
(2) Estudios controlados no aleatorios.

Tipos de participantes

Niños entre un mes de vida y 16 años de edad que acuden a servicios de urgencias o de guardia del hospital (directo de la comunidad) con una convulsión tonicoclónica aguda y que recibieron algún tratamiento con un fármaco anticonvulsivo, independientemente de la duración de la convulsión actual.

Niños, incluidos los que acuden de novo con una primera convulsión y niños con un diagnóstico establecido de epilepsia. Se incluyen en la revisión todas las causas de convulsión (incluido el estado epiléptico convulsivo) .

Tipos de intervención

En niños que presentaban convulsiones agudas que incluyen el estado epiléptico incluimos los ensayos si comparaban un tratamiento (o el protocolo) con otro o con el placebo. Fármacos específicos que incluyen benzodiazepinas (diazepam, lorazepam y midazolam), fenitoína, fenobarbitona y paraldehído. De ser posible también se analizaron diferentes vías de administración de los fármacos, incluida la vía de administración intravenosa, intranasal, oral, rectal e intramuscular.

Tipos de medidas de resultado

(1) Eficacia
(a) Si se detuvo la convulsión actual o el episodio de estado epiléptico convulsivo con el/los fármaco/s utilizado/s.
(b) Si reaparecieron las convulsiones en un plazo de 24 horas después de finalizada la última convulsión.
(c) La necesidad de utilizar fármacos antiepilépticos adicionales para detener la convulsión actual.
(d) Tiempo desde la administración de cualquier fármaco en los servicios de urgencias hasta la finalización de la convulsión.
(2) Seguridad
(a) La incidencia de efectos adversos específicos: depresión o paro respiratorio; arritmia cardíaca; hipotensión y extravasación de cualquier anticonvulsivo administrado por vía intravenosa.
(b) La incidencia de los ingresos a la unidad de cuidados intensivos (UCI).

El momento de la aparición de los efectos adversos no se registró porque, en primer lugar, estos datos no se exigieron y en segundo lugar, porque la aparición del efecto adverso más significativo (depresión respiratoria) fue casi inmediata. Los observadores o los investigadores no registraron el momento preciso en los estudios. Cuando fue posible, se analizaron los ingresos a la UCI por separado para determinar si el ingreso fue debido a un efecto adverso o debido a una actividad convulsiva continua.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Epilepsy Group

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controaldos del Grupo Cochrane de Epilepsia (Cochrane Epilepsy Group) (1 julio de 2007). Este registro contiene informes de los ensayos identificados de las búsquedas regulares del Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) y de MEDLINE. También se identifican los informes pertinentes mediante búsquedas manuales en resúmenes de congresos y revistas seleccionadas. Puede accederse a una descripción más detallada de esta actividad siguiendo el enlace anterior y seleccionando "Specialized Register".

Además se hicieron búsquedas en:
(1) Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library número 3, 2007);
(2) MEDLINE (Ovid) (1966 - julio 2007);
(3) EMBASE (enero 2002).


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Los revisores (Stewart Macleod y Richard Appleton) evaluaron de manera independiente los ensayos para la inclusión. También obtuvieron datos acerca de las medidas de resultado mencionadas más arriba y sobre los siguientes datos. Cualquier discrepancia fue resuelta mediante discusión.

Diseño del ensayo/metodológico
(a) Método de asignación al azar.
(b) Método de doble cegamiento.
(c) Si se había excluido algún participante de los análisis informados.

Datos controlados no aleatorios
(a) Diseño del ensayo (casos/controles, cohorte, series de tiempo interrumpidas).

Si faltaban datos, se intentó establecer contacto con los autores originales para obtenerlos. Debido a que el estado epiléptico convulsivo puede dar lugar directamente a la muerte, las muertes documentadas en los estudios se evaluaron mediante el análisis de datos de pacientes individuales.

Información demográfica/del participante
(a) Número total de participantes asignados a cada grupo de tratamiento/verificado en cualquier protocolo.
(b) Edad/sexo.
(c) Número y tipo de fármacos antiepilépticos anteriores.
(d) Si se proporcionó algún tratamiento de urgencia antes del ingreso al hospital.
(e) Duración de la convulsión tonicoclónica o del episodio de estado epiléptico.
(f) Causa de las convulsiones tonicoclónicas agudas o del episodio de estado epiléptico.

Plan de análisis de los datos
(1) ECA/EC cuasialeatorios/datos controlados no aleatorios
(a) Los datos obtenidos de ECAs y de ensayos controlados no aleatorios se trataron de manera similar, pero los resultados para cada metodología de ensayo se trataron por separado.
(b) El análisis principal se realizó del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) e incluyó a todos los participantes asignados al azar, que se analizaron en el grupo de tratamiento al que fueron asignados, independientemente del tratamiento que recibieron. También se realizó un análisis secundario de "protocolo correcto" para la medida de resultado del episodio de convulsión o de estado.
(c) La heterogeneidad clínica se evaluó mediante la revisión de las diferencias entre los ensayos de las características de los participantes reclutados y los protocolos de tratamiento. La heterogeneidad también se evaluó estadísticamente mediante la prueba de ji cuadrado de heterogeneidad.
(d) Los resultados dicotómicos se expresaron como riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%.
(e) Los resultados continuos (es decir el tiempo para detener la convulsión/el episodio de estado) se expresaron como diferencias de promedios ponderados.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos.

Además del único estudio identificado en la revisión original, esta actualización identificó tres estudios adicionales que cumplen los principales criterios de inclusión (Ahmad 2006; Lahat 2000; McIntyre 2005). Los cuatro estudios identificados son estudios en ámbitos hospitalarios.

La revisión Cochrane original (2002) identificó un único estudio (Appleton 1995). Este estudio fue cuasialeatorio, abierto, de un año de duración y comparó el lorazepam y el diazepam (los fármacos se administraron por vía intravenosa o por vía rectal, según la facilidad del acceso venoso) El estudio evaluó 102 participantes de un mes de vida a 16 años de edad, de ambos sexos, que acudieron al servicio de urgencias de un hospital pediátrico con una convulsión tonicoclónica aguda, incluido un estado epiléptico convulsivo establecido. Se incluyeron en el estudio todas las causas de convulsión o de estado, incluidas las sintomáticas e idiopáticas. Ningún participante presentaba pruebas de un traumatismo craneal agudo, encefalopatía metabólica, meningitis bacteriana o encefalitis por herpes simple como causa de su convulsión actual. No se incluyeron participantes con convulsiones seudotonicoclónicas o estado parcial complejo, de ausencia o seudoconvulsivo. Las características de los participantes de los dos grupos de tratamiento fueron muy similares (edad; sexo; número de pacientes con epilepsia preexistente; número de pacientes con un trastorno neurológico preexistente y duración de la convulsión actual antes del tratamiento con los dos fármacos de estudio). El cese de las convulsiones fue definido como una convulsión o episodio de estado epiléptico que se detiene a los siete u ocho minutos después de administrar la primera dosis del anticonvulsivo de estudio. Si la convulsión actual no se detenía a los ocho minutos, se administraba una segunda dosis de lorazepam o diazepam. Si la convulsión persistía, se administraba un anticonvulsivo adicional, basado en el protocolo del hospital para el tratamiento del estado convulsivo epiléptico (Garr 1999).

Esta actualización ha identificado tres estudios adicionales. El primer estudio (Lahat 2000) es un estudio con asignación al azar, de centro único, de 12 meses de duración, que compara el midazolam por vía intranasal (0,2 mg/kg) y el diazepam por vía intravenosa (0,3 mg/kg) para el tratamiento de las convulsiones febriles prolongadas (una crisis convulsiva de al menos diez minutos de duración) en niños de seis meses a cinco años de edad. El estudio se realizó en un servicio de urgencias pediátricas dentro de un hospital general. Las características de los pacientes fueron similares en ambos grupos. Se consideró que el tratamiento tuvo éxito sí las características clínicas de la crisis convulsiva se detenían en cinco minutos. Si la crisis convulsiva se detenía en un período de tiempo entre cinco y diez minutos, se identificó como un retraso de un tratamiento exitoso. En los casos de fracaso del tratamiento (la actividad convulsiva continúa después de diez minutos), los pacientes recibieron diazepam por vía intravenosa y luego fenobarbital según las guías locales. La asignación al azar se realizó con antelación mediante una tabla de números aleatorios y en el momento de la administración los investigadores recibieron un sobre oscuro con cada asignación. Se evaluaron 44 pacientes de ambos sexos, con 52 episodios de crisis convulsivas. Se excluyeron del estudio los niños que habían recibido un anticonvulsivo o tenían un catéter intravenoso colocado por los paramédicos antes de su atención en el hospital.

El segundo estudio (McIntyre 2005) es un ensayo controlado con asignación al azar multicéntrico, de tres años y cuatro meses de duración, que comparó el midazolam oral (aproximadamente 0,5 mg/kg) con el diazepam por vía rectal (0,5 mg/kg) como tratamiento de primera línea para niños de seis meses a 15 años edad que acuden a un servicio de urgencias pediátricas con crisis convulsivas activas (McIntyre 2005). La medida de resultado primaria fue el cese clínico de la crisis convulsiva a los diez minutos de la administración del fármaco, sin recurrencia de convulsiones en una hora y sin depresión respiratoria. Se excluyeron del ensayo los pacientes con crisis convulsivas parciales o estado epiléptico no convulsivo. En cada uno de los cuatro centros que participaron se seleccionaron al azar los bloques semanales de tratamiento de midazolam oral o diazepam por vía rectal. Las características de los pacientes fueron similares en ambos grupos. Si la actividad convulsiva continuaba después de un período de diez minutos, se seguían las guías localmente acordadas. El estudio evaluó 219 episodios de crisis convulsivas en 177 niños de ambos sexos. Para disminuir la posibilidad de sesgo de pacientes con ingresos múltiples se presentaron los resultados por separado para los episodios totales y para los primeros episodios. A diferencia de los otros estudios incluidos en esta revisión, no se excluyeron los niños que habían recibido agentes anticonvulsivos antes de acudir al servicio de urgencias.

El tercer estudio (Ahmad 2006) fue un ensayo con asignación al azar abierto, de 12 meses de duración, que comparó el lorazepam por vía intranasal (0,1 mg [100 microgramos]/kg) y el paraldehído por vía intramuscular (0,2 mg [200 microgramos]/kg) como tratamiento de primera línea para niños de dos meses a 12 años de edad que acudieron a un servicio de urgencias pediátricas con una convulsión generalizada que continuaba por un mínimo de cinco minutos. El estudio se realizó en Malawi, África. El paraldehído por vía intramuscular se utiliza con frecuencia como tratamiento de primera línea de las convulsiones tonicoclónicas agudas en África al sur del Sahara, pero se asocia con lesión alrededor del sitio de inyección, abscesos estériles y es incompatible con plásticos. Las características de los pacientes fueron similares en cada grupo. Debido a la ubicación geográfica de este estudio, la mayoría de los niños presentaba crisis convulsivas sintomáticas agudas debidas principalmente a una infección cerebral aguda (paludismo cerebral o meningitis bacteriana en 2/3 de cada uno de los dos grupos de estudio). La asignación al azar se realizó con antelación mediante un sistema informático en bloques de diez y después de la identificación y tratamiento de los niños con convulsiones hipoglucémicas, los investigadores abrieron un sobre no marcado que contenía los detalles de la asignación del tratamiento. La medida de resultado primaria fue el cese clínico de la crisis convulsiva a los diez minutos de la administración del fármaco. Se excluyeron del estudio los niños con características de encefalopatía hepática o hipertensiva o intoxicación por organofosforados, ya que estos niños habían recibido un agente anticonvulsivo en la hora que siguió a la convulsión. Para los niños en los que la actividad convulsiva clínica continuaba después de los diez minutos los investigadores siguieron un protocolo localmente acordado. El estudio evaluó 160 niños de ambos sexos.


CALIDAD METODOLÓGICA

Ver Riesgo de sesgo en los estudios incluidos


RESULTADOS

Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos.

Además del único estudio identificado en la revisión original, esta actualización identificó tres estudios adicionales que cumplen los principales criterios de inclusión (Ahmad 2006; Lahat 2000; McIntyre 2005). Los cuatro estudios identificados son estudios en ámbitos hospitalarios.

La revisión Cochrane original (2002) identificó un único estudio (Appleton 1995). Este estudio fue cuasialeatorio, abierto, de un año de duración y comparó el lorazepam y el diazepam (los fármacos se administraron por vía intravenosa o por vía rectal, según la facilidad del acceso venoso) El estudio evaluó 102 participantes de un mes de vida a 16 años de edad, de ambos sexos, que acudieron al servicio de urgencias de un hospital pediátrico con una convulsión tonicoclónica aguda, incluido un estado epiléptico convulsivo establecido. Se incluyeron en el estudio todas las causas de convulsión o de estado, incluidas las sintomáticas e idiopáticas. Ningún participante presentaba pruebas de un traumatismo craneal agudo, encefalopatía metabólica, meningitis bacteriana o encefalitis por herpes simple como causa de su convulsión actual. No se incluyeron participantes con convulsiones seudotonicoclónicas o estado parcial complejo, de ausencia o seudoconvulsivo. Las características de los participantes de los dos grupos de tratamiento fueron muy similares (edad; sexo; número de pacientes con epilepsia preexistente; número de pacientes con un trastorno neurológico preexistente y duración de la convulsión actual antes del tratamiento con los dos fármacos de estudio). El cese de las convulsiones fue definido como una convulsión o episodio de estado epiléptico que se detiene a los siete u ocho minutos después de administrar la primera dosis del anticonvulsivo de estudio. Si la convulsión actual no se detenía a los ocho minutos, se administraba una segunda dosis de lorazepam o diazepam. Si la convulsión persistía, se administraba un anticonvulsivo adicional, basado en el protocolo del hospital para el tratamiento del estado convulsivo epiléptico (Garr 1999).

Esta actualización ha identificado tres estudios adicionales. El primer estudio (Lahat 2000) es un estudio con asignación al azar, de centro único, de 12 meses de duración, que compara el midazolam por vía intranasal (0,2 mg/kg) y el diazepam por vía intravenosa (0,3 mg/kg) para el tratamiento de las convulsiones febriles prolongadas (una crisis convulsiva de al menos diez minutos de duración) en niños de seis meses a cinco años de edad. El estudio se realizó en un servicio de urgencias pediátricas dentro de un hospital general. Las características de los pacientes fueron similares en ambos grupos. Se consideró que el tratamiento tuvo éxito sí las características clínicas de la crisis convulsiva se detenían en cinco minutos. Si la crisis convulsiva se detenía en un período de tiempo entre cinco y diez minutos, se identificó como un retraso de un tratamiento exitoso. En los casos de fracaso del tratamiento (la actividad convulsiva continúa después de diez minutos), los pacientes recibieron diazepam por vía intravenosa y luego fenobarbital según las guías locales. La asignación al azar se realizó con antelación mediante una tabla de números aleatorios y en el momento de la administración los investigadores recibieron un sobre oscuro con cada asignación. Se evaluaron 44 pacientes de ambos sexos, con 52 episodios de crisis convulsivas. Se excluyeron del estudio los niños que habían recibido un anticonvulsivo o tenían un catéter intravenoso colocado por los paramédicos antes de su atención en el hospital.

El segundo estudio (McIntyre 2005) es un ensayo controlado con asignación al azar multicéntrico, de tres años y cuatro meses de duración, que comparó el midazolam oral (aproximadamente 0,5 mg/kg) con el diazepam por vía rectal (0,5 mg/kg) como tratamiento de primera línea para niños de seis meses a 15 años edad que acuden a un servicio de urgencias pediátricas con crisis convulsivas activas (McIntyre 2005). La medida de resultado primaria fue el cese clínico de la crisis convulsiva a los diez minutos de la administración del fármaco, sin recurrencia de convulsiones en una hora y sin depresión respiratoria. Se excluyeron del ensayo los pacientes con crisis convulsivas parciales o estado epiléptico no convulsivo. En cada uno de los cuatro centros que participaron se seleccionaron al azar los bloques semanales de tratamiento de midazolam oral o diazepam por vía rectal. Las características de los pacientes fueron similares en ambos grupos. Si la actividad convulsiva continuaba después de un período de diez minutos, se seguían las guías localmente acordadas. El estudio evaluó 219 episodios de crisis convulsivas en 177 niños de ambos sexos. Para disminuir la posibilidad de sesgo de pacientes con ingresos múltiples se presentaron los resultados por separado para los episodios totales y para los primeros episodios. A diferencia de los otros estudios incluidos en esta revisión, no se excluyeron los niños que habían recibido agentes anticonvulsivos antes de acudir al servicio de urgencias.

El tercer estudio (Ahmad 2006) fue un ensayo con asignación al azar abierto, de 12 meses de duración, que comparó el lorazepam por vía intranasal (0,1 mg [100 microgramos]/kg) y el paraldehído por vía intramuscular (0,2 mg [200 microgramos]/kg) como tratamiento de primera línea para niños de dos meses a 12 años de edad que acudieron a un servicio de urgencias pediátricas con una convulsión generalizada que continuaba por un mínimo de cinco minutos. El estudio se realizó en Malawi, África. El paraldehído por vía intramuscular se utiliza con frecuencia como tratamiento de primera línea de las convulsiones tonicoclónicas agudas en África al sur del Sahara, pero está asociada con lesión alrededor del sitio de inyección, abscesos estériles y es incompatible con plásticos. Las características de los pacientes fueron similares en cada grupo. Debido a la ubicación geográfica de este estudio, la mayoría de los niños presentaba crisis convulsivas sintomáticas agudas debidas principalmente a una infección cerebral aguda (paludismo cerebral o meningitis bacteriana en 2/3 de cada uno de los dos grupos de estudio). La asignación al azar se realizó con antelación mediante un sistema informático an bloques de diez y después de la identificación y tratamiento de los niños con convulsiones hipoglucémicas, los investigadores abrieron un sobre no marcado que contenía los detalles de la asignación del tratamiento. La medida de resultado primaria fue el cese clínico de la crisis convulsiva a los diez minutos de la administración del fármaco. Se excluyeron del estudio los niños con características de encefalopatía hepática o hipertensiva o intoxicación por organofosforados, ya que estos niños habían recibido un agente anticonvulsivo en la hora que siguió a la convulsión. Para los niños en los que la actividad convulsiva clínica continuaba después de los diez minutos los investigadores siguieron un protocolo localmente acordado. El estudio evaluó 160 niños de ambos sexos.

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

La calidad metodológica de los estudios incluidos en esta revisión fue bastante similar. Todos son ensayos con asignación al azar o cuasialeatorios y la unidad de asignación al azar fue cada episodio de crisis convulsiva. Cada ensayo compara un fármaco con otro. Ninguno de estos estudios compara un tratamiento con placebo. Según los datos disponibles sobre la medida de resultado del estado epiléptico sin tratar, el enfoque fármaco versus placebo se consideraría poco ético. El primer estudio (Appleton 1995) también compara el mismo fármaco administrado por diferentes vías, intravenosa y rectal, aunque con diferencias significativas en el tamaño de la muestra. Los resultados son muy similares; la crisis convulsiva cesó en un plazo determinado (de siete a diez minutos) en todos los estudios. Las medidas de resultado secundarias presentaron cierta variación; la recurrencia de las convulsiones varió desde una hora (Lahat 2000; McIntyre 2005, ) hasta 24 horas (Ahmad 2006). Los tres estudios evaluaron el compromiso cardiorrespiratorio.

El primer estudio pediátrico (Appleton 1995) fue un estudio cuasialeatorio abierto, prospectivo y de centro único, que utilizó un enfoque de día alterno ("impar" y "par") para proporcionar dos anticonvulsivos diferentes (lorazepam y diazepam). Es cuestionable la calidad metodológica de este estudio. El estudio no tuvo una asignación al azar adecuada y no se realizó cegamiento; la población estudiada era pequeña y existían diferencias sustanciales en el tamaño de los dos grupos de tratamiento (33 participantes para lorazepam y 53 participantes para diazepam). Existió una discrepancia aún mayor en los niños que recibieron el fármaco por vía rectal: lorazepam por vía rectal (seis niños) versus diazepam por vía rectal (19 niños). Lo anterior indica claramente una tasa mayor de violación para los niños que deberían haber recibido lorazepam por vía rectal. Esta situación puede deberse a la incertidumbre de los médicos acerca del uso del lorazepam por vía rectal, ya que este fármaco y esta vía de administración no se utilizan en la práctica clínica habitual. Finalmente, existió un número relativamente grande de participantes que no cumplieron con el protocolo (16 de 102 niños, o 16% de la población estudiada) y estos participantes se excluyeron de los análisis. Por lo tanto, el análisis no fue un análisis del tipo intención de tratar ("intention-to-treat" analysis).

La metodología del segundo estudio (Lahat 2000) es sólida. La asignación al azar es adecuada y las características de los pacientes fueron similares en ambos grupos. Además, este estudio evalúa un subgrupo específico de niños con convulsiones febriles prolongadas. Este dato es importante porque la etiología de las crisis convulsivas varía de acuerdo a los rangos de edad durante la niñez y, por lo tanto, puede afectar potencialmente los resultados. El estudio no fue cegado.

El tercer estudio (McIntyre 2005) tuvo un poder estadístico adecuado para detectar diferencias clínicamente importantes entre los grupos de estudio. Existe un escaso número de violaciones del protocolo (4/231 o 1,7% de todos los episodios de crisis convulsivas examinados). Las características de los pacientes en ambos grupos son similares en cuanto a edad, sexo, crisis convulsivas anteriores, duración de las convulsiones y administración de tratamiento anterior al ingreso al hospital. Por lo tanto, se puede concluir que este estudio tuvo una asignación al azar adecuada. El estudio puede recibir críticas porque no se realizó el cegamiento. Los autores lo reconocen en el artículo y se consideró inapropiado administrar un fármaco activo y placebo a cada paciente, ya que se trata de una emergencia médica.

El cuarto estudio (Ahmad 2006) también utilizó una asignación al azar adecuada; los números y las características de los pacientes fueron similares en ambos grupos. Este ensayo no utilizó cegamiento.

Efectos de las intervenciones

Appleton 1995
Una o dos dosis de lorazepam por vía intravenosa detuvieron la convulsión en 19 de 27 (70%) participantes tratados con lorazepam y en 22 de 34 (65%) participantes tratados con diazepam por vía intravenosa. Riesgo relativo (RR) e intervalos de confianza (IC) del 95%: 1,09 (IC del 95%: 0,77 a 1,54). Una dosis única de lorazepam por vía rectal detuvo la convulsión en seis de los seis participantes, comparados con los seis de los 19 participantes tratados con diazepam por vía rectal, RR 3,17 (IC del 95%: 1,63 a 6,14). Seis de los 27 participantes tratados con lorazepam por vía intravenosa y 12 de los 34 participantes tratados con diazepam por vía intravenosa, respectivamente, presentaron una convulsión adicional en un plazo de 24 horas después de la última crisis convulsiva, RR 0,63 (IC del 95%: 0,27 a 1,46). Sólo uno de los 27 participantes (4%) que recibió lorazepam por vía intravenosa comparado con cinco de los 34 participantes (15%) que recibieron diazepam por vía intravenosa requirió medicamentos antiepilépticos adicionales para detener la convulsión, RR 0,25 (IC del 95%: 0,03 a 2,03). Hubo una incidencia menor de depresión respiratoria en el grupo tratado con lorazepam: uno de 27 participantes (4%) versus siete de 34 participantes tratados con diazepam (21%), RR 0,18 (IC del 95%: 0,02 a 1,37). El tiempo medio para detener las convulsiones fue muy similar en los dos grupos de tratamiento (29 segundos para el grupo tratado con lorazepam por vía intravenosa y 26 segundos para el grupo tratado con diazepam por vía intravenosa), y casi idéntico para el grupo tratado con lorazepam por vía rectal (37 segundos) y para el grupo tratado con diazepam por vía rectal (38 segundos). No se pudieron estimar las desviaciones estándar para esta medida de resultado o eficacia específica porque no estaban disponibles los datos originales. Ninguno de los seis participantes tratados con lorazepam por vía rectal y ninguno de los 27 participantes tratados con lorazepam por vía intravenosa, respectivamente, ingresaron en cuidados intensivos debido a depresión respiratoria. Sin embargo, uno de los 19 participantes tratados con diazepam (por vía rectal) y siete de 34 participantes tratados con diazepam (por vía intravenosa) ingresaron en cuidados intensivos debido a depresión respiratoria. Debido a que no había participantes en el grupo de tratamiento con lorazepam, no se pudo estimar los límites de confianza. Una prueba exacta de Fisher de estos datos proporcionó un valor de p de dos colas de 0,01.

Lahat 2000
Se encontró que el midazolam por vía intranasal y el diazepam por vía intravenosa fueron igualmente efectivos para tratar las convulsiones febriles prolongadas, 23/26 (88%) pacientes del grupo de midazolam y 24/26 (92%) del grupo de diazepam, RR 0,96 (IC del 95%: 0,8 a 1,14). El tiempo medio desde la llegada al hospital hasta el cese de las crisis convulsivas fue más corto en el grupo de midazolam (6,1 minutos [6,3 a 6,7] versus 8,0 minutos [7,9 a 8,3]). El tiempo hasta el cese de la crisis convulsiva desde la administración del fármaco fue más corto en el grupo de diazepam (2,5 [2,4 a 2,6] versus 3,1 [2,9 a 3,3]). Ningún niño de cualquier grupo presentó signos clínicos de depresión respiratoria (según la evaluación por pulsioximetría continua y mediciones de la presión arterial cada 15 minutos) durante o en los 60 minutos que siguieron a la crisis convulsiva. No se identificaron eventos adversos en los grupos, incluida la depresión respiratoria.

McIntyre 2005
El midazolam oral fue más efectivo que el diazepam por vía rectal para el tratamiento de urgencia de las crisis convulsivas, 61/109 (56%) versus 30/110 (27%), respectivamente. El riesgo relativo (RR) fue 2,05 y el intervalo de confianza (IC) del 95% fue 1,45 a 2,91. Los resultados fueron similares para las primeras crisis convulsivas y para el número total de crisis convulsivas. Menos niños del grupo de midazolam requirieron lorazepam intravenoso para lograr el cese de la crisis convulsiva 36/109 versus 63/110, RR 0,58 (IC del 95%: 0,42 a 0,79). En el grupo de midazolam 5/109 niños (5%) presentaron depresión respiratoria y dos niños requirieron intubación y asistencia respiratoria, a diferencia de 7/110 niños (6%) del grupo de diazepam por vía rectal, donde tres requirieron intubación y asistencia respiratoria.

Ahmad 2006
El lorazepam por vía intranasal y el paraldehído por vía intramuscular fueron igualmente efectivos para el tratamiento de las crisis convulsivas prolongadas; 60/80 (75%) del grupo de lorazepam y 49/80 (61%) del grupo de paraldehído intramuscular finalizaron con éxito, RR 1,9 (IC del 95%: 0,96 a 3,74). Un total de 8/80 (10%) niños del grupo de lorazepam y 21/80 (26%) del grupo de paraldehído requirieron dos o más dosis de anticonvulsivos adicionales para detener las crisis convulsivas, RR 0,38 (IC del 95%: 0,18 a 0,81). No se encontraron diferencias significativas entre los tratamientos en cuanto a la recurrencia de las convulsiones dentro de las 24 horas. No se encontraron diferencias entre los grupos de tratamiento en cuanto a eventos cardiorrespiratorios clínicamente importantes.


DISCUSIÓN

Aunque en esta actualización se identificaron tres estudios adicionales, en general existe una escasez de datos disponibles sobre el tratamiento farmacológico de las convulsiones tonicoclónicas agudas en la niñez. Los estudios identificados incluyen una variedad de opciones de tratamiento (midazolam, diazepam, lorazepam y paraldehído), dosis de tratamiento y vías de administración (rectal, oral, nasal, intramuscular e intravenosa). También existen diferencias significativas en las poblaciones de estudio entre los diferentes ensayos. El estudio Lahat 2000 evalúa un grupo muy específico de niños con convulsiones febriles prolongadas, sólo el estudio Ahmad 2006 investigó niños principalmente con convulsiones sintomáticas agudas generalmente debidas a infecciones del sistema nervioso central y los estudios McIntyre 2005 y Appleton 1995 investigaron un grupo de niños con convulsiones con una amplia variedad de etiologías, lo que probablemente refleja con mayor precisión la vida real y el espectro de niños con convulsiones agudas que acuden a un servicio de urgencias del RU. Aunque esta heterogeneidad en la población dificulta la agrupación de los datos para evaluar el problema de la eficacia, es posible establecer conclusiones útiles con respecto a la eficacia (ver tabla 1 adicional).

Con relación a la seguridad, aunque se pueden establecer ciertas conclusiones a partir de la combinación de los datos, existen diferencias metodológicas entre los estudios que plantean algunas dificultades. En particular, los niños que habían recibido tratamiento anterior al ingreso al hospital (generalmente benzodiazepinas administradas por los padres, los cuidadores o los paramédicos) se excluyeron en los estudios de Lahat y Ahmad, pero se incluyeron en los estudios de Mcintyre y Appleton. En el Reino Unido, generalmente se prescriben benzodiazepinas a los niños con crisis convulsivas prolongadas recurrentes para que los padres o cuidadores las administren poco después de la aparición de una convulsión (nominalmente cinco minutos) y los efectos adversos de las benzodiazepinas (depresión respiratoria o cardiovascular) pueden ser acumulativos con dosis adicionales (ver tablas 2, 3, 4 adicionales).

A partir de esta revisión sistemática actualizada, se pueden establecer varias conclusiones importantes:

(1) El lorazepam por vía intravenosa es al menos tan efectivo como el diazepam por vía intravenosa y además es más seguro en los niños. Los niños que reciben lorazepam por vía intravenosa tienen menos probabilidades de (a) requerir fármacos anticonvulsivos adicionales para lograr el cese de la crisis convulsiva, (b) desarrollar pruebas de depresión respiratoria y (c) requerir ingreso en una unidad de cuidados intensivos pediátricos (Appleton 1995).

(2) El midazolam oral es más efectivo que el diazepam por vía rectal para el tratamiento de urgencia de las crisis convulsivas en niños (McIntyre 2005). Estas pruebas apoyan el uso del midazolam oral como tratamiento de primera línea de las convulsiones tonicoclónicas agudas en la niñez, incluido el estado epiléptico convulsivo, cuando el acceso intravenoso no está disponible. Este dato es relevante en la niñez porque el acceso intravenoso puede ser difícil, en particular en las unidades no habituadas a tratar con un gran número de niños. Aunque los números fueron pequeños, un estudio (Lahat 2000) demostró que el tiempo desde el ingreso al hospital hasta el cese de las crisis convulsivas fue significativamente más rápido, a pesar del hecho de que el diazepam intravenoso actuó más rápido cuando se midió desde la administración del fármaco hasta el cese de las crisis convulsivas. Aunque no se declaró en el artículo, este hecho probablemente refleje el tiempo hasta lograr el acceso intravenoso. Aunque no se incluyeron en esta revisión, los resultados del estudio de Scott (1999) también fueron compatibles con una preferencia por el midazolam oral sobre el diazepam por vía rectal.

(3) El lorazepam por vía intranasal es más efectivo (es menos probable que se requieran fármacos adicionales para lograr el cese de la crisis convulsiva), más seguro y más barato que el paraldehído por vía intramuscular para el tratamiento de las convulsiones tonicoclónicas agudas (Ahmad 2006). Este resultado tiene relevancia en países con carencias económicas y escasos recursos, donde las crisis convulsivas suelen ser tener una etiología sintomática aguda como las infecciones del sistema nervioso central, cuando el acceso intravenoso es más difícil (a menudo porque los niños se encuentran en "shock" y el equipo y las cánulas intravenosas pueden ser limitados) y donde es aconsejable la protección de las crisis convulsivas prolongadas. Los autores de este estudio también señalan que el lorazepam es significativamente más barato que el paraldehído.

(4) Hay pruebas contradictorias sobre la seguridad de las benzodiazepinas (midazolam, diazepam, lorazepam) para niños con convulsiones tonicoclónicas agudas de cualquier etiología. En dos de los estudios (Lahat 2000, Ahmad 2006), no se informó depresión respiratoria después de la administración del midazolam por vía nasal, el diazepam por vía intravenosa o el lorazepam por vía nasal. En el primer estudio (Appleton 1995), 7/34 (21%) pacientes tratados con diazepam por vía intravenosa mostraron pruebas de depresión respiratoria y todos estos pacientes necesitaron ingreso en una unidad de cuidados intensivos, versus 1/27 (4%) tratados con lorazepam por vía intravenosa (este paciente no requirió ingreso en una unidad de cuidados intensivos). McIntyre 2005 informó una incidencia de depresión respiratoria del 5% para el midazolam por vía oral y 6% para el diazepam por vía rectal. La discrepancia entre las incidencias de depresión respiratoria en estos estudios incluidos puede reflejar en parte la inclusión en los estudios de niños que habían recibido benzodiazepinas antes de acudir a los hospitales; tales pacientes se excluyeron de los estudios de Lahat 2000 y Ahmad 2006.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Esta revisión actualizada aporta algunas pruebas para apoyar el uso del lorazepam por vía intravenosa para el tratamiento de las convulsiones tonicoclónicas agudas en la niñez. Éste es tan efectivo y más seguro que el diazepam por vía intravenosa para el tratamiento de las convulsiones tonicoclónicas agudas y el estado epiléptico en niños. También proporciona pruebas para apoyar el uso del midazolam oral como tratamiento de primera línea para una convulsión tonicoclónica aguda y el estado epiléptico convulsivo en la niñez, cuando no está disponible el acceso intravenoso. El lorazepam por vía intranasal es más efectivo, más seguro y más barato que el paraldehído por vía intramuscular para el tratamiento de las convulsiones tonicoclónicas agudas en la niñez, en particular cuando se sospecha una etiología sintomática aguda, por ejemplo, las crisis convulsivas asociadas con una infección en el sistema nervioso central. Lo anterior es de especial importancia en los países con una elevada incidencia de enfermedades infecciosas que afectan el sistema nervioso central, donde los niños a menudo se presentan tarde y en shock (lo que dificulta el acceso intravenoso rápido) y donde las cánulas intravenosas y el equipo tienen un suministro limitado.

Estos datos apoyarían los datos anecdóticos y de estudios abiertos publicados anteriormente. El lorazepam se ha convertido en el fármaco intravenoso de primera línea en el tratamiento de la convulsión tonicoclónica aguda (y el estado epiléptico convulsivo establecido) en niños. Lo anterior siguió a una declaración de consenso publicada (Working Party 2000), que se basó en parte en el estudio Appleton 1995.

Implicaciones para la investigación

Esta revisión destacó la necesidad de obtener datos adicionales de pacientes pediátricos provenientes de ensayos controlados con asignación al azar sobre el tratamiento de las convulsiones tonicoclónicas agudas y del estado epiléptico convulsivo. Aún existen vacíos significativos en las pruebas para el tratamiento de las convulsiones tonicoclónicas agudas y el estado epiléptico convulsivo en la niñez. Las áreas posibles de investigación incluyen:

(1) La eficacia de los tratamientos de primera línea que se utilizan frecuentemente como el lorazepam y el midazolam; la forma de administración incluidos los datos sobre la dosis óptima del fármaco, y el momento de las intervenciones. El ensayo controlado con asignación al azar más apropiado utilizaría un diseño factorial para comparar de manera eficiente los fármacos y las formas de administración.
(2) La función del tratamiento antes del ingreso al hospital, generalmente benzodiazepinas, administradas por los padres o el personal paramédico.
(3) La eficacia y seguridad de los tratamientos de segunda línea como la fenitoína, la fenobarbitona y la fosfenitoína
(4) El uso continuo del paraldehído por vía rectal.
(5) El uso potencial de agentes más nuevos como el valproato de sodio por vía intravenosa y el levetiracetam.


AGRADECIMIENTOS

Sra. Anita Aindow, departamento de farmacia, Alder Hey Children's Hospital, Liverpool, Reino Unido.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

El autor principal de esta revisión es el investigador principal del estudio incluido en la revisión original y es co-autor de otro estudio incluido en esta actualización.


TABLAS

Characteristics of included studies [ordered by study ID]

ID Ahmad 2006 
MethodsRCT carried out over 12 month period in Malawi 
ParticipantsChildren of both sexes and aged 2 months to 12 years presenting to a paediatric emergency department in a generalised seizure 
InterventionsIntranasal lorazepam versus intramuscular paraldehyde 
OutcomesSeizure cessation, incidence of cardiorespiratory depression, need for further anti-convulsant/s 
Notes 
 
ID Appleton 1995 
MethodsQuasi-RCT (odd and even days randomization of the 2 drugs) over a 12 month study period. 
ParticipantsChildren of both sexes and aged (<16yrs) presenting to a single Accident and Emergency department in a tonic-clonic convulsion including established convulsive status epilepticus. Participants treated included those with an established diagnosis of epilepsy, febrile convulsions and those presenting de novo with a first convulsion. 
InterventionsLorazepam versus diazepam: rectal and intravenous administration. Diazepam dose: 0.3 to 0.4 mg/kg and lorazepam dose: 0.05 to 0.1 mg/kg. These doses were used for both intravenous and rectal routes of administration. 
OutcomesSeizure cessation.
Seizure recurrence within 24 hours after the presenting seizure had been terminated.
Additional drugs needed to control the presenting seizure.
Adverse effects. 
NotesNumerous protocol violators in the study who were then excluded from analysis. 
 
ID Lahat 2000 
Methods12 month RCT 
ParticipantsChildren of both sexes and aged 6 months to 5 years presenting to a paediatric emergency department with a febrile seizure 
InterventionsIntravenous diazepam versus intranasal midazolam 
OutcomesSeizure cessation, time to seizure cessation,
incidence of cardiorespiratory distress, 
Notes 
 
ID McIntyre 2005 
MethodsMulti-centre RCT over 3 years 4 months. Randomisation of 2 drugs in weekly blocks 
ParticipantsChildren of both sexes aged 6 months to 16 years presenting to a children's accident and emergency department with active generalised tonic-clonic seizures including established convulsive status epilepticus 
InterventionsBuccal midazolam versus rectal diazepam 
OutcomesSeizure cessation without recurrence within 1 hour and without respiratory depression 
Notes 
 

RCT: randomized controlled trial



Characteristics of excluded studies [ordered by study ID]

StudyReason for exclusion
Bhattacharyya 2006 Majority of seizures were simple partial seizures as opposed to generalised tonic clonic seizures. Study also included children with absence, myoclonic and atonic seizures. 
Scott 1999 This quasi randomised study reports the use of rectal diazepam and buccal midazolam in treating 79 seizure episodes in 18 patients with severe and refractory epilepsy in a residential institution. Reasons for excluding this study included primarily the fact that the study does not make clear how many of the 11 paediatric patients had experienced a tonic-clonic and not a complex partial or myoclonic seizure when treated with diazepam or midazolam. As the focus of this review is the treatment of only a tonic-clonic seizure, it is impossible from this study to know how many children would have fulfilled this defining criterion and so the study is excluded from this Review. The second reason for excluding this study is that only 11 of the 18 patients are aged 16 years or under. 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Ahmad 2006{Solo datos publicados}
*Ahmad S, Ellis JC, Kamwendo H, Molyneux E. Efficacy and safety of intranasal lorazepam versus intramuscular paraldehyde for protracted convulsions in children: an open randomised trial. Lancet 2006;367:1591-7.

Appleton 1995{Solo datos publicados}
*Appleton RE, Sweeney A, Choonara I, Robson J, Molyneux E. Lorazepam versus diazepam in the acute treatment of epileptic seizures and status epilepticus. Developmental Medicine and Child Neurology 1995;37:682-8.

Lahat 2000{Solo datos publicados}
*Lahat E, Goldman M, Barr J, Bistritzer T, Berkovitch M. Comparison of intranasal midazolam with intravenous diazepam for treating febrile seizures in children: prospective randomised study. British Medical Journal 2000;321:83-6.

McIntyre 2005{Solo datos publicados}
McIntyre J, Robertson S, Norris E, Appleton RE, Whitehouse WP, Phillips B, et al. Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam for emergency treatment of seizures in children: a randomised controlled trial. Lancet 2005;366(9481):205-10.


Bhattacharyya 2006{Solo datos publicados}
Bhattacharyya M, Kalra V, Gulati S. Intranasal midazolam vs rectal diazepam in acute childhood seizures. Pediatric Neurology 2006;34:355-9.

Scott 1999{Solo datos publicados}
Scott RC, Besag FMC, Neville BGR. Buccal midazolam and rectal diazepam for treatment of prolonged seizures in childhood and adolescence: a randomised trial. Lancet 1999;353:623-6.


Dodson 1993
Dodson WE, De Lorenzo RJ. Treatment of convulsive status epilepticus. Journal of the American Medical Association 1993;270:854.

Garr 1999
Garr RE, Appleton RE, Robson WJ, Molyneux EM. Children presenting with convulsions (including status epilepticus) to a paediatric accident and emergency department: an audit of a treatment protocol. Developmental Medicine and Child Neurology 1999;41:44-7.

Martland 1998
Martland T, Baxter P, Rittey C. Is there an agreed treatment for children in status epilepticus?. Developmental Medicine and Child Neurology 1998;40:286-7.

Shorvon 1993
Shorvon S. Status epilepticus; its clinical features and treatment in adults and children. Cambridge: Cambridge University Press, 1993.

Working Party 2000
The Status Epilepticus Working Party. The treatment of convulsive status epilepticus in children. Archives of Disease in Childhood 2000;83:415-9.

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
Para visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.

Para visualizar los gráficos mediante el Metaview, haga clic en "Visualizar Metaview" en el encabezado del gráfico.


1 Lorazepam versus diazepam
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
1 Seizure stopped186Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)1.35 [1.00, 1.83]
1.1 Intravenous161Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)1.09 [0.77, 1.54]
1.2 Rectal125Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)2.86 [1.47, 5.55]
2 Recurrence within 24 hours of termination (intravenous)161Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)0.63 [0.27, 1.46]
3 Additional drugs to terminate the presenting seizure (intravenous)161Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)0.25 [0.03, 2.03]
4 Respiratory depression (intravenous)161Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)0.18 [0.02, 1.37]
2 Midazolam versus diazepam
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
1 Seizure stopped1219Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)2.05 [1.45, 2.91]
2 Incidence of respiratory depression1219Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)0.72 [0.24, 2.20]
3 Required intravenous lorazepam to terminate seizure1219Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)0.58 [0.42, 0.79]
3 Intra-nasal midazolam versus intra-venous diazepam
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
1 Seizure cessation152Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)0.96 [0.80, 1.14]
2 Time to giving drug after arrival at hospital (minutes)152Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)-2.01 [-3.03, -0.97]
3 Time of cessation of seizure after arrival in hospital (minutes)152Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)-1.90 [-2.00, 0.20]
4 Intranasal lorazepam and intramuscular paraldehyde
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
1 Seizure cessation within 10 minutes of drug administration1160Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)1.22 [0.99, 1.52]
2 Seizures needing two or more rescue anticonvulsants1160Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)0.38 [0.18, 0.81]
3 Seizure recurrence within 24 hours1160Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)0.73 [0.31, 1.71]


CARÁTULA
Titulo

Tratamiento farmacológico para las convulsiones agudas tonicoclónicas, incluido el estado epiléptico convulsivo en niños

Autor(es)

Appleton Richard, Macleod Stewart, Martland Timothy

Contribución de los autores

Stewart Macleod realizó la revisión bibliográfica, la extracción de los datos y redactó la revisión. Richard Appleton realizó la revisión bibliográfica, revisó los datos incluidos y excluidos y comentó sobre el borrador de la revisión. Tim Martland comentó sobre el borrador de la revisión.

Número de protocolo publicado inicialmente2000/1
Número de revisión publicada inicialmente2002/4
Fecha de la modificación más recienteLa información no está disponible
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente07 mayo 2008
Cambios más recientes Última actualización evaluada: 30 junio 2007 Fecha Evento Descripción 8 mayo 2008 Se ha realizado una nueva búsqueda Las búsquedas se realizaron nuevamente el 1 de julio de 2007 y se encontraron tres nuevos estudios ( Ahmad 2006 ; Lahat 2000 ; McIntyre 2005 ) con 281 participantes, por lo que ahora hay cuatro estudios incluidos con 383 participantes, todos en el ámbito hospitalario. 7 mayo 2008 Se necesitó una nueva cita y las conclusiones han sido modificadas Modificación importante 7 mayo 2008 Modificado La revisión se adaptó al nuevo formato.
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Richard Appleton
The Roald Dahl EEG Unit
Alder Hey Children's Hospital
Eaton Road
Liverpool
L12 2AP
Merseyside
UK
Número de la Cochrane LibraryCD001905
Grupo editorialCochrane Epilepsy Group
Código del grupo editorialHM-EPILEPSY


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible
Recursos internos
  • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Administration, Rectal; Anticonvulsants [therapeutic use]; Diazepam [administration & dosage]; Epilepsy, Tonic-Clonic [drug therapy]; Injections, Intravenous; Lorazepam [administration & dosage]; Status Epilepticus [drug therapy]

Mesh check words: Child Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.