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Procedimientos postoperatorios para mejorar la fertilidad después de la cirugía reproductiva pélvica

Johnson NP, Watson A
Fecha de la modificación más reciente: 23 de agosto de 2002
Fecha de la modificación significativa más reciente: 27 de agosto de 1999

Esta revisión debería citarse como: Johnson NP, Watson A. Procedimientos postoperatorios para mejorar la fertilidad después de la cirugía reproductiva pélvica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La hidrotubación con medios de contraste solubles en aceite para la esterilidad idiopática y la adhesiolisis para la esterilidad debida a adherencias peritubáricas son procedimientos primarios de beneficios reconocidos. No está claro si los procedimientos postoperatorios como la hidrotubación o una laparoscopia de reevaluación con adhesiolisis son beneficiosos después de la cirugía reproductiva pélvica.

Objetivos

Evaluar el valor de la hidrotubación postoperatoria y la laparoscopia de reevaluación con adhesiolisis después de la cirugía reproductiva pélvica en la mujer.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el registro especializado de ensayos controlados del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group - la búsqueda se realizó el 22 agosto de 2002), el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Library, Número 3, 2002), MEDLINE (de 1966 a agosto de 2002), EMBASE (de 1980 a agosto de 2002), PsycINFO (de 1967 a agosto de 2002), Current Contents (de 1993 a agosto de 2002), Biological Abstracts (de 1969 a junio de 2002), y CINAHL (de 1982 a julio de 2002) y las listas de referencias de artículos.

Criterios de selección

Se consideraron para la inclusión en esta revisión todos los ensayos en los que se comparó un procedimiento postoperatorio después de la cirugía reproductiva pélvica con un grupo control generado por la asignación al azar.

Recopilación y análisis de datos

Se identificaron cinco ensayos controlados aleatorios y se incluyeron en esta revisión, después de intentar obtener información adicional de los autores de los cinco ensayos. Todos los ensayos se evaluaron según criterios de calidad. Los resultados estudiados fueron tasas de embarazo, nacidos vivos, embarazo ectópico y aborto, y tasas de permeabilidad tubárica y complicaciones relacionadas con los procedimientos. Los revisores extrajeron los datos de manera independiente, y a partir de esos datos se calcularon los odds-ratios para estos resultados dicotómicos.

Resultados principales

Los odds de embarazo, nacidos vivos, embarazo ectópico y aborto no fueron significativamente diferentes al comparar un grupo con hidrotubación postoperatoria versus un grupo sin hidrotubación ni laparoscopia de reevaluación y al comparar la adhesiolisis versus un grupo sin laparoscopia de reevaluación. Si la hidrotubación fue temprana o tardía y si el líquido de la hidrotubación contenía o no esteroides, no tuvo un impacto significativo sobre las probabilidades de embarazo, nacidos vivos, embarazo ectópico o aborto. Las probabilidades de embarazo y nacidos vivos estaban aumentadas significativamente y las complicaciones de infección disminuyeron significativamente debido a la hidrotubación con líquido que contenía antibiótico versus hidrotubación con líquido sin antibiótico, en la hidrotubación tardía después de la extracción de la endoprótesis tubárica luego de la cirugía tubárica. Las probabilidades de al menos una trompa de Falopio permeable estaban aumentados significativamente con la hidrotubación tardía después de la extracción de la endoprótesis tubárica versus la hidrotubación temprana en mujeres a quienes no se les había colocado la endoprótesis tubárica, pero esta intervención no tuvo un impacto significativo en las probabilidades de embarazo, nacidos vivos, embarazo ectópico o aborto.

Conclusiones de los autores

No existen pruebas suficientes para apoyar la práctica habitual de la hidrotubación o la laparoscopia de reevaluación después de la cirugía reproductiva pélvica en la mujer. Los estudios en los que se basa esta conclusión fueron de calidad deficiente o de poder estadístico inadecuado. Estas intervenciones deben realizarse en el contexto de ensayos controlados aleatorios de buena calidad y de poder estadístico adecuado. La hidrotubación postoperatoria con líquido que contiene antibiótico después de una cirugía tubárica puede ser más beneficiosa que la hidrotubación con líquido sin antibiótico. Se justifica un ensayo controlado aleatorio de hidrotubación postoperatoria con líquido que contiene antibiótico versus un grupo sin hidrotubación para mejorar el problema de esterilidad después de una cirugía tubárica.

Esta revisión debería citarse como:
Johnson NP, Watson A Procedimientos postoperatorios para mejorar la fertilidad después de la cirugía reproductiva pélvica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

No existen pruebas suficientes para demostrar el beneficio o daño de la práctica habitual de la hidrotubación o una laparoscopia de reevaluación después de la cirugía en el aparato reproductor de la mujer

La cirugía se hace en la pelvis de una mujer para mejorar las probabilidades de embarazo y nacidos vivos. La cirugía puede producir la formación de adherencias, y a veces se realiza el lavado de las trompas de Falopio con líquido (hidrotubación) para eliminar cualquier tejido suelto que podría adherirse y causar una obstrucción. La laparoscopia (examina los órganos abdominales a través de una incisión en el abdomen) también se utiliza para mejorar la reproducción. La revisión de los ensayos encontró que no existen pruebas suficientes para apoyar la práctica habitual de la hidrotubación o la laparoscopia de reevaluación después de la cirugía reproductiva pélvica. Se necesita investigación adicional.


ANTECEDENTES

La cirugía reproductiva pélvica puede definirse como una cirugía en la pelvis cuyo objetivo es mejorar el problema de esterilidad. Puede incluir cirugía de útero, ovarios, peritoneo pélvico (en caso de endometriosis) y, más frecuentemente, cirugía de las trompas de Falopio. La cirugía tubárica comprende un conjunto de procedimientos - la salpingoovariolisis es la remoción de las adherencias que comprometen las trompas de Falopio y el ovario; la salpingostomía es la remodelación de un ostium tubárico distal por obstrucción tubárica distal y está diseñada para mantener abierta la trompa de Falopio; la reanastomosis tubárica consiste en volver a unir las trompas de Falopio y habitualmente se realiza para revertir la esterilización; la anastomosis cornual y la implantación uterotubárica son tratamientos quirúrgicos reconocidos para la obstrucción cornual. Aunque la cirugía de las trompas de Falopio se ha realizado con menor frecuencia debido al advenimiento de la fertilización in vitro (Novy 1995), se están realizando más extensamente otros tipos de cirugías reproductivas pélvicas, incluida la "perforación ovárica" como tratamiento para el síndrome de ovario poliquístico resistente al clomifeno.

Las tasas de embarazo y de nacidos vivos después de la cirugía reproductiva pélvica en la mujer pueden ser desalentadoras, a pesar de las relaciones anatómicas aparentemente normales en el momento de la cirugía y la restauración de la permeabilidad de las trompas de Falopio en la cirugía tubárica. El daño preexistente en el extremo fimbrial sensible de la trompa de Falopio y el daño tubárico intrínseco e inflamatorio limitan el éxito de la cirugía reproductiva (Winston 1991; Strandell 1995). Otras causas del fracaso en la concepción después de la cirugía pélvica incluyen la formación de adherencias postoperatorias o la (re)obstrucción de las trompas de Falopio. Puede ocurrir que el óvulo liberado no sea capturado o no pase por la trompa de Falopio.

La hidrotubación es el lavado de las trompas de Falopio mediante la instilación transcervical de líquido en la cavidad uterina. Se utiliza ampliamente en la técnica de la histerosalpingografía para aportar información diagnóstica sobre las trompas de Falopio en la investigación de la esterilidad. La hidrotubación con medios de contraste solubles en aceite es de beneficio primario comprobado en parejas infértiles (Vandekerckhove 1998), lo que puede ser debido a la expulsión de "tapones tubáricos" oclusivos. En teoría, la hidrotubación podría arrastrar los desechos que pueden acumularse dentro de la luz de las trompas de Falopio después de la cirugía tubárica, y de este modo, reducir la probabilidad de reobstrucción tubárica. Grant (Grant 1971) indicó tasas de embarazo más altas en mujeres que se sometieron a hidrotubación postoperatoria temprana después de la cirugía tubárica.

La laparoscopía se utiliza ampliamente con propósitos diagnósticos en la investigación de la esterilidad, en general, conjuntamente con la hidrotubación para determinar la permeabilidad tubárica. En comparación con la histerosalpingografía, tiene la ventaja de la posibilidad de realizar al mismo tiempo la remoción de las adherencias pélvicas. La adhesiolisis, ya sea realizada durante la laparotomía (Tulandi 1990) o la laparoscopia (Reich 1987), es de beneficio primario en la esterilidad tubárica. Se ha afirmado que la laparoscopia de reevaluación con adhesiolisis después de la cirugía reproductiva pélvica puede aumentar la tasa de embarazo intrauterino (Surrey 1982) y disminuir la tasa de embarazo ectópico (Trimbos-Kemper 1985), aunque otros no lograron demostrar el aumento en las tasas de embarazo (Luber 1986; Gomel 1986).


OBJETIVOS

Evaluar el valor de los procedimientos postoperatorios realizados después de la cirugía reproductiva pélvica en la mujer con la convicción de que mejorarían la fertilidad; la hidrotubación y la laparoscopía de reevaluación (con adhesiolisis cuando correspondiera) son ejemplos de estos procedimientos.

Se probaron las siguientes hipótesis:

1 La hidrotubación versus la no hidrotubación (con y sin otras intervenciones intraoperatorias o postoperatorias) después de la cirugía reproductiva pélvica es beneficiosa para:
a) aumentar la tasa de embarazo y de nacidos vivos
b) aumentar la tasa de permeabilidad tubárica
c) no aumentar la tasa de aborto o de embarazo ectópico
d) no aumentar las complicaciones postoperatorias o las complicaciones relacionadas con los procedimientos postoperatorios

2 Las diferentes modalidades de hidrotubación (por ejemplo, líquido con esteroides o antibióticos) después de la cirugía reproductiva pélvica pueden:
a) alterar la tasa de embarazo y de nacidos vivos
b) alterar la tasa de permeabilidad tubárica
c) alterar la tasa de aborto o de embarazo ectópico
d) alterar las complicaciones postoperatorias o las complicaciones relacionadas con los procedimientos postoperatorios

3 La laparoscopia de reevaluación con adhesiolisis versus un grupo sin laparoscopia de reevaluación (con y sin otras intervenciones intraoperatorias o postoperatorias) después de la cirugía reproductiva pélvica es beneficiosa para:
a) aumentar la tasa de embarazo y de nacidos vivos
b) aumentar la tasa de permeabilidad tubárica
c) no aumentar la tasa de aborto o de embarazo ectópico
d) no aumentar las complicaciones postoperatorias o las complicaciones relacionadas con los procedimientos postoperatorios

4 Cualquier otro procedimiento postoperatorio después de la cirugía reproductiva pélvica puede:
a) alterar la tasa de embarazo y de nacidos vivos
b) alterar la tasa de permeabilidad tubárica
c) alterar la tasa de aborto o de embarazo ectópico
d) alterar las complicaciones postoperatorias o las complicaciones relacionadas con los procedimientos postoperatorios


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) en los que se comparó un procedimiento postoperatorio después de la cirugía reproductiva pélvica con un grupo control fueron elegibles para la inclusión.

Tipos de participantes

Criterios de inclusión:
Mujeres en edad reproductiva que presentaron esterilidad primaria o secundaria y se sometieron a cirugía reproductiva pélvica
Criterios de exclusión:
Ninguno

Tipos de intervención

Hidrotubación postoperatoria o no (con y sin otras intervenciones intraoperatorias o postoperatorias).
Diferentes modalidades de hidrotubación postoperatoria.
Laparoscopia de reevaluación con adhesiolisis o no (con y sin otras intervenciones intraoperatorias o postoperatorias).

Tipos de medidas de resultado

Las siguientes tasas deben definirse dentro de un período de tiempo determinado.
RESULTADOS PRIMARIOS
1. Tasa de embarazo (por mujer)
2. Tasa de nacidos vivos (por mujer)
RESULTADOS SECUNDARIOS
1. Tasa de embarazo ectópico (por mujer)
2. Tasa de abortos (por embarazo intrauterino o por mujer)
3. Tasa de infección
4. Otras complicaciones
5. Tasa de permeabilidad tubárica - al menos una trompa de Falopio permanece permeable


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group

Se obtuvieron todas las publicaciones que describían los procedimientos postoperatorios después de la cirugía reproductiva pélvica mediante la estrategia de búsqueda desarrollada por el Grupo de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (para más información, ver detalles del Grupo de Revisión). La búsqueda original para esta revisión se realizó en 1999, y luego se repitió en 2002.

Se realizaron búsquedas en el registro especializado de ensayos controlados del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (la búsqueda se realizó el 22 agosto de 2002), el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Library, Número 3, 2002), MEDLINE (de 1966 a agosto de 2002), EMBASE (de 1980 a agosto de 2002), PsycINFO (de 1967 a agosto de 2002), Current Contents (de 1993 a agosto de 2002), Biological Abstracts (de 1969 a junio de 2002) y CINAHL (de 1982 a julio de 2002).

Se incluyeron en la estrategia de búsqueda electrónica los siguientes términos:
pelvic surgery, tubal surgery, fertility surgery or reproductive surgery,
con,
postoperative, postoperative procedures, hydrotubation, hysterosalpingogram, HSG, postoperative laparoscopy, second-look laparoscopy or adhesiolysis.

Se realizaron búsquedas manuales en revistas relevantes y también se buscó en las listas de referencia de los ensayos incluidos, los estudios elegibles, los resúmenes de congresos y los artículos de revisiones relevantes. Para los ensayos incluidos, se estableció contacto con el primer autor o el autor correspondiente con el objetivo de aclarar los aspectos relacionados con la extracción de datos.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Selección de ensayos
Dos revisores (NJ y AW) realizaron la selección de los ensayos para su inclusión en la revisión luego de emplear la estrategia de búsqueda descrita anteriormente. Las diferencias de opinión se resolvieron mediante consenso. Mediante la estrategia de búsqueda se obtuvieron 114 estudios, de los cuales 28 documentos requirieron un análisis más minucioso de acuerdo con el título y el resumen. Todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) en los que se comparó un procedimiento postoperatorio después de la cirugía reproductiva pélvica con un grupo control fueron elegibles para la inclusión.

Se excluyeron de esta revisión los estudios que realizaron otras comparaciones además de las especificadas anteriormente o que presentaron una asignación al azar incierta o no especificada.

Evaluación de la calidad
Dos revisores (NJ y AW) evaluaron los estudios incluidos de manera independiente para los siguientes criterios de calidad y detalles metodológicos:

(A) Características de los ensayos
a) Método de asignación al azar según clasificación de Lilford, por orden de preferencia, a saber:
(i) asignación al azar por tercera persona, por ejemplo, la farmacia, computadora o teléfono
(ii) asignación aleatoria verdadera por el cuidador, por ejemplo, mediante sobre o registro opaco y numerado
(iii) asignación cuasi (seudo) aleatoria
b) Momento adecuado para la asignación al azar
c) Diseño multicéntrico o no
d) Presencia o ausencia de cegamiento
e) Número de pacientes asignadas al azar, analizadas, excluidas y perdidas durante el seguimiento
f) Si el análisis por "intención de tratar" (intention to treat) fue:
(i) realizado por el autor
(ii) no realizado por el autor, pero posible
(iii) no posible
(iv) incierto
g) Si se realizó el cálculo de poder estadístico
h) Duración, momento y lugar del ensayo
i) Duración del seguimiento
j) Fuente de financiamiento indicada o no

B) Características iniciales de los grupos estudiados
(a) Edad de las mujeres en el ensayo
(b) Definición y duración de la esterilidad preexistente
(c) Evaluación de la investigaciones
(d) Causa primaria de la esterilidad (y otras causas)
(e) Tratamientos administrados anteriormente
(f) Criterios de exclusión

(C) Intervenciones
(a) Momento adecuado para el procedimiento postoperatorio
(b) Naturaleza del procedimiento postoperatorio
(c) Ausencia de otros procedimientos en el grupo control

(D) Resultados
Método para expresar los resultados por orden de preferencia, a saber:
(i) análisis de supervivencia de tiempo discontinuo
(ii) análisis de supervivencia de tiempo continuo
(iii) tasas por mujer en un período de tiempo determinado
Obsérvese que el análisis de supervivencia es el método preferido para disminuir el sesgo al comparar las tasas.
(a) Embarazo:
(i) Tasa de embarazo
(ii) Método de confirmación de embarazo (si se indicó)
(b) Tasa de nacidos vivos
(c) Otros resultados:
(i) Tasa de embarazo ectópico
(ii) Tasa de aborto
(iii) Tasa de permeabilidad tubárica
(iv) Tasa de complicaciones o infección
La mayoría de los autores no obtiene suficiente información para realizar los análisis (o metanálisis) a partir de las técnicas de supervivencia. Se consideró probable que una comparación de las tasas dentro de un período de tiempo definido sería realista.

Manejo de los datos
Dos revisores (NJ y AW) extrajeron todos los datos de forma independiente, y las diferencias de opinión se resolvieron mediante consenso. Cuando hubo aspectos inciertos de la metodología o cuando los datos se presentaron de forma inadecuada para el metanálisis, se buscó información adicional acerca de la metodología del ensayo o de los datos reales del ensayo original a través del autor correspondiente de los ensayos que parecían cumplir con los criterios de elegibilidad.

Análisis estadístico
Se realizó el análisis estadístico de acuerdo con las guías para el análisis estadístico desarrolladas por el Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad. Se analizó la heterogeneidad entre los resultados de los diferentes estudios al inspeccionar la dispersión de los puntos de información en los gráficos y la superposición en los intervalos de confianza y, más formalmente, mediante la verificación de los resultados de las pruebas de ji cuadrado. Los resultados se agruparon estadísticamente.

Los resultados para cada ensayo, todos los datos que eran dicotómicos, se expresaron como un odds-ratio con intervalos de confianza del 95% y se combinaron para el metanálisis con software de RevMan mediante el método de Mantel-Haenszel modificado por Peto. En los gráficos se muestra un aumento de las probabilidades de un resultado para la intervención descrita en primer lugar, a la derecha de la línea central, y una probabilidades disminuidas para la intervención descrita en primer lugar, a la izquierda de la línea central. Para algunos resultados (por ejemplo, tasas de embarazo), el aumento en las probabilidades se considera como un beneficio de la intervención y, por lo tanto, un beneficio se mostraría como una media y un intervalo de confianza a la derecha de la línea central. Para otros resultados (por ejemplo, tasas de embarazo ectópico y tasas de complicaciones), una disminución de las probabilidades se considera como un beneficio de la intervención y, por lo tanto, un beneficio se mostraría como una media y un intervalo de confianza a la izquierda de la línea central. Esto debe tenerse en cuenta cuando se observan los gráficos de resumen para evaluar los beneficios en contraposición con los efectos nocivos de cada intervención.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Cinco ECA con un total de 588 mujeres cumplieron con los criterios de inclusión en la revisión. Todos los ensayos se publicaron de forma completa en revistas revisadas por pares. Se excluyeron los ensayos que no cumplieron con los criterios de elegibilidad. Tres ensayos analizaron la hidrotubación postoperatoria (Comninos 1977; Rock 1984; Soihet 1974); dos ensayos analizaron la laparoscopia de reevaluación con adhesiolisis (Gurgan 1992; Tulandi 1989). Se buscó información adicional para estos cinco ensayos y, hasta la fecha, tal información ha estado disponible sólo en dos casos (Gurgan 1992; Tulandi 1989). Los autores desconocen ensayos en curso relevantes para la revisión.

De los ensayos que analizaron la hidrotubación postoperatoria, Comninos (Comninos 1977) asignaron al azar a 30 mujeres que se sometieron a la salpingostomía bilateral con hidrotubación postoperatoria temprana en el tercer, quinto y séptimo día postoperatorio versus irrigación peritubárica en el tercer, quinto y séptimo día postoperatorio mediante una prótesis (el dispositivo de salpingostomía de Cognat) adherida a la serosa de la trompa de Falopio y fondo uterino y que cubría la porción distal de la trompa; luego, se realizaron tres hidrotubaciones tardías a los tres, cinco y siete días después de la extracción de la prótesis en el duodécimo día luego de la operación. Rock (Rock 1984) asignó al azar a 206 mujeres que se sometieron a la cirugía tubárica distal bilateral (unilateral si existía sólo una trompa de Falopio residual) a tres grupos que compararon la hidrotubación postoperatoria con una solución de lactato de Ringer versus hidrotubación postoperatoria con solución de lactato de Ringer que contenía hidrocortisona versus ninguna hidrotubación en mujeres sometidas a cirugía tubárica. Las hidrotubaciones se realizaron en el primer y tercer día postoperatorio y en el día del alta hospitalaria. Soihet (Soihet 1974) asignó al azar a 258 mujeres que se sometieron a una variedad de procedimientos quirúrgicos tubáricos a tres grupos que compararon la hidrotubación postoperatoria temprana (dos veces por semana desde el quinto día postoperatorio a las seis semanas) versus hidrotubación postoperatoria tardía (dos veces por semana desde la sexta a la duodécima semana postoperatoria) cuando la cirugía había incluido la suspensión uterina y la colocación de endoprótesis tubáricas de Teflon en las trompas de Falopio (retiradas de forma electiva después de seis semanas) versus hidrotubación postoperatoria tardía (dos veces por semana desde la sexta a la duodécima semana postoperatoria) con una solución que contenía gentamicina cuando la cirugía incluyó suspensión tubárica, además de la suspensión uterina y la colocación de endoprótesis tubáricas según lo descrito anteriormente.

De los ensayos que analizaron la laparoscopia de reevaluación con adhesiolisis, Gurgan (Gurgan 1992) asignó al azar a 20 mujeres sometidas a fotocoagulación laparoscópica con láser Nd-YAG de ovarios por síndrome de ovario poliquístico resistente al clomifeno, a laparoscopia de reevaluación con adhesiolisis dentro de las tres a cuatro semanas de la cirugía versus un grupo sin laparoscopia de reevaluación. Tulandi (Tulandi 1989) asignó al azar a 36 mujeres que no lograron concebir un año después de la salpingostomía terminal, a una laparoscopia de reevaluación con adhesiolisis versus grupo sin laparoscopía de reevaluación y a 38 mujeres que no lograron concebir un año después de la salpingoovariolisis en una laparoscopia de reevaluación con adhesiolisis versus grupo sin laparoscopia de reevaluación.


CALIDAD METODOLÓGICA

La calidad general de los ensayos incluidos fue deficiente, en particular los ensayos más antiguos, según el estándar de ECA actualmente realizado.

No se indicaron cálculos del poder estadístico en los documentos, aunque un autor (Tulandi 1989) estableció en una carta que se había realizado un cálculo de poder para determinar el tamaño de la muestra antes del ensayo. No se indicó la fuente de financiamiento de ninguno de los ensayos. Un ensayo multicéntrico incluyó cinco centros: tres en los EE.UU., uno en los Países Bajos y uno en Colombia (Rock 1984); cuatro ensayos se realizaron en un solo centro. (Comninos 1977; Gurgan 1992; Soihet 1974; Tulandi 1989). El momento y duración del ensayo se estableció en la publicación para un sólo ensayo (Rock 1984) y por correspondencia para dos ensayos (Gurgan 1992; Tulandi 1989).

De los cinco ECA, tres indicaron un método genuino de asignación al azar que incluyó una tabla de números aleatorios (Gurgan 1992), un paquete de tarjetas (Rock 1984), números aleatorios generados por computadora (Tulandi 1989). Dos ensayos tuvieron números inusuales en sus grupos - Rock (Rock 1984) tuvo 86, 60 y 60 respectivamente y Soihet (Soihet 1974) tuvo 67, 100 y 91 respectivamente - lo que provoca dudas sobre el proceso de asignación al azar. Los números desiguales por grupo podrían representar una asignación al azar desigual deliberada (improbable), la falta de una técnica de bloques permutados (muy probable), el abuso del proceso (también probable), exclusiones posteriores a la asignación al azar (casi cierto) o combinaciones de lo anterior. Ninguno de los tres ensayos que analizaron la hidrotubación postoperatoria mencionó el momento de la asignación al azar; en los otros dos ensayos, la asignación al azar se realizó inmediatamente después de la cirugía inicial (Gurgan 1992) y un año después de la cirugía inicial (Tulandi 1989) respectivamente. El ocultamiento de la asignación fue adecuado en dos ensayos (Gurgan 1992, Tulandi 1989), incierto en un ensayo (Rock 1984) y probablemente no utilizado en los otros dos ensayos (Comninos 1977; Soihet 1974). Ninguno de los ensayos utilizó el cegamiento. De hecho, debido a la naturaleza de la laparoscopia de reevaluación o la hidrotubación, el cegamiento fue difícil. Sin embargo, Rock (Rock 1984) y Soihet (Soihet 1974) podrían haber utilizado doble ciego en dos brazos de cada uno de sus estudios. El alcance para el sesgo por la falta de cegamiento incluye la posibilidad de un seguimiento más exhaustivo por parte de los investigadores para encontrar resultados en parejas que no asisten a las clínicas de seguimiento. Se podría haber adoptado un cegamiento simple e independiente de los investigadores que realizaron el seguimiento en todos los ensayos.

Los factores de pronóstico importantes de las edades de las mujeres y la duración de la esterilidad se mencionaron en todos los ensayos excepto en el de Soihet (Soihet 1974). Sólo un ensayo (Gurgan 1992) especificó la proporción de mujeres con esterilidad primaria y secundaria. Se describió la evaluación de las investigaciones en todos los ensayos excepto en el de Soihet (Soihet 1974) y éstas incluyeron un análisis de semen y evaluaciones sobre la probabilidad de ovulación y de la permeabilidad tubárica. Los resultados de estas investigaciones fueron todos normales en las parejas del ensayo de Comninos (Comninos 1977), pero no se especificaron en el de Rock (Rock 1984). Tulandi (Tulandi 1989) mencionó que todas las otras investigaciones fueron normales y éstas se especificaron por correspondencia. En el ensayo de Gurgan (Gurgan 1992), cinco mujeres presentaron endometriosis mínima (tres se sometieron a una laparoscopia de reevaluación y dos eran controles) y cuatro parejas masculinas presentaron oligoastenoespermia leve (la pareja de una mujer sometida a laparoscopia de reevaluación y tres parejas de las mujeres del grupo control). En todos los ensayos se definió la magnitud de la causa de esterilidad- Comninos (Comninos 1977) estudió a mujeres con obstrucción tubárica distal bilateral; Rock (Rock 1984) y Tulandi (Tulandi 1989) habían confirmado la enfermedad tubárica en todas las mujeres, Rock (Rock 1984) observó que la enfermedad tubárica leve estuvo directamente relacionada con el éxito quirúrgico; Soihet (Soihet 1974) estudió a mujeres con inmovilidad u obstrucción tubárica; Gurgan (Gurgan 1992) estudió a mujeres con síndrome de ovario poliquístico resistente a dosis altas de citrato de clomifeno, pero no logró especificar los índices de masa corporal. Sólo dos ensayos mencionaron los tratamientos de fertilidad realizados anteriormente - todas las mujeres en el ensayo de Comninos (Comninos 1977) se habían sometido a 12 hidrotubaciones terapéuticas en los tres ciclos anteriores a la cirugía tubárica; Gurgan (Gurgan 1992) había tratado a todas las mujeres con clomifeno en dosis de hasta 200 mg. Se mencionaron los criterios de exclusión anteriores a la asignación al azar en sólo dos ensayos - Comninos (Comninos 1977) excluyó a las mujeres con fibromas, endometriosis y quistes ováricos; Tulandi (Tulandi 1989) excluyó a mujeres con endometriosis.

Los retiros después de la asignación al azar se mencionaron sólo en el ensayo de Gurgan (Gurgan 1992) - una participante rechazó una laparoscopia de reevaluación y fue excluida del análisis. En este caso, los autores no realizaron un análisis por intención de tratar (intention-to-treat), pero éste fue posible y se realizó en esta revisión. Debido a que no se mencionaron retiros o pérdidas durante el seguimiento en los otros ensayos, es probable que en el análisis de resultados se utilizaron sólo a las mujeres que finalizaron el estudio, lo que significa que probablemente no se realizó un análisis por intención de tratar (intention-to-treat), ni tal análisis sería posible para esos ensayos.

El efecto de la hidrotubación de la intervenciones estuvo oscurecido por la presencia de otras intervenciones en los grupos control en dos ensayos (Comninos 1977; Soihet 1974).

El número de embarazos se expresó en todos los ensayos y la tasa de embarazo por mujer pudo extraerse de los datos de todos los ensayos; esto se realizó para todos los resultados con el fin de mantener la homogeneidad de los resultados en la medida de lo posible para esta revisión. Las tasas de embarazo ectópico por mujer (el número de mujeres que experimentaron al menos un embarazo ectópico después del período de tiempo definido por el ensayo) también pudieron extraerse de los datos de todos los ensayos. Por lo tanto, en todos los estudios excepto en uno fue posible realizar la comparación de estas tasas por cada mujer dentro de un período de tiempo definido (Soihet 1974). El método preferido para informar las tasas de éxito en cualquier ensayo sería el análisis de supervivencia de tiempo discontinuo, seguido del análisis de supervivencia de tiempo continuo, y luego las tasas por mujer en un período de tiempo determinado (utilizado en esta revisión). Sólo un ensayo expresó los resultados como análisis de supervivencia de tiempo continuo (Tulandi 1989). Las tasas de nacidos vivos se mencionaron en dos ensayos (Soihet 1974; Rock 1984), inciertas en dos ensayos (Comninos 1977; Tulandi 1989) y la tasa de embarazo en curso más la tasa de nacidos vivos en el momento de la publicación se indicó en uno (Gurgan 1992). Las tasas de aborto se mencionaron en tres ensayos (Comninos 1977; Gurgan 1992; Rock 1984), Las tasas de permeabilidad tubárica en tres ensayos (Comninos 1977; Soihet 1974; Tulandi 1989 - por correspondencia), las tasas de infección postratamiento en cuatro ensayos (Gurgan 1992- por correspondencia, Rock 1984; Soihet 1974; Tulandi 1989) y las tasas de complicaciones postratamiento en tres ensayos (Gurgan 1992 - por correspondencia, Rock 1984; Tulandi 1989 - por correspondencia). La duración del seguimiento se mencionó en todos los ensayos excepto en el de Soihet (1974), y en tres ensayos la duración del seguimiento fue de 24 meses o más (Comninos 1977; Rock 1984; Tulandi 1989).


RESULTADOS

Hubo diferencias en la mayoría de los resultados entre los cinco ensayos. Por ejemplo, las tasas totales de embarazo por mujer en cada ensayo fueron del 27% (Comninos 1977), 50% (Gurgan 1992), 21% (Rock 1984), 20% (Soihet 1974), 42% (Tulandi 1989), aunque estas tasas se expresaron en diferentes períodos de tiempo (ver Características de los estudios incluidos). Los resultados de los ensayos se han combinado para sólo cinco resultados, con no más de dos estudios en cualquier análisis. No hubo evidencia de heterogeneidad estadística.

Hidrotubación versus grupo sin hidrotubación (Rock 1984)
La hidrotubación de las intervenciones no alteró significativamente los odds de embarazo (OR 1,12; IC del 95%: 0,57 a 2,21), nacidos vivos (OR 0,61; IC del 95%: 0,24 a 1,59), embarazo ectópico (OR 1,62; IC del 95%: 0,52 a 5,03) o aborto (OR 2,71; IC del 95%: 0,62 a 11,84).

Hidrotubación con esteroides versus hidrotubación sin esteroides (Rock 1984)
El agregado de hidrocortisona al líquido de la hidrotubación no alteró significativamente las probabilidades de embarazo (OR 0,82; IC del 95%: 0,35 a 1,95), nacidos vivos (OR 0,49; IC del 95%: 0,13 a 1,89), embarazo ectópico (OR 2,04; IC del 95%: 0,53 a 7,91) o aborto (OR 1,19; IC del 95%: 0,17 a 8,21).

Hidrotubación con antibiótico versus hidrotubación sin antibiótico (Soihet 1974)
El agregado de gentamicina a la hidrotubación aumentó significativamente las probabilidades de embarazo (OR 2,23; IC del 95%: 1,12 a 4,44) y nacidos vivos (OR 2,37; IC del 95%: 1,11 a 5,05) y redujo la probabilidad de infección (OR 0,12; IC del 95%: 0,05 a 0,28), pero no logró alterar significativamente las probabilidades de embarazo ectópico (OR 1,39; IC del 95%: 0,37 a 5,30) o permeabilidad tubárica (OR 0,86; IC del 95%: 0,48 a 1,55). Sin embargo, las mujeres que recibieron la hidrotubación con gentamicina fueron sometidas a la intervención adicional de suspensión tubárica en la cirugía inicial.

Hidrotubación temprana versus endoprótesis tubárica e hidrotubación tardía sin antibiótico (Comninos 1977; Soihet 1974)
La hidrotubación temprana versus endoprótesis tubárica e hidrotubación tardía se asoció con un aumento significativo de la probabilidad de morbilidad infecciosa (OR 4,72; IC del 95%: 2,50 a 8,93) y una disminución significativa de la probabilidad de permeabilidad de al menos una trompa de Falopio en la evaluación posterior (OR 0,30; IC del 95%: 0,17 a 0,53), lo que sugirió un posible beneficio del uso de la endoprótesis tubárica con la hidrotubación tardía seguido de su extracción, pero no logró alterar significativamente las probabilidades de embarazo (OR 0,94; IC del 95%: 0,44 a 1,99), nacidos vivos (OR 0,94; IC del 95%: 0,35 a 2,55), embarazo ectópico (OR 1,41; IC del 95%: 0,39 a 5,08) o aborto (OR 0,85; IC del 95%: 0,06 a 11,78).

Laparoscopia de reevaluación versus grupo sin laparoscopia de reevaluación (Gurgan 1992; Tulandi 1989)
Ya sea considerado de forma independiente o combinado en un metanálisis, laparoscopia de reevaluación temprana con adhesiolisis (Gurgan 1992) y laparoscopia de reevaluación tardía con adhesiolisis (Tulandi 1989) no alteró significativamente los odds de embarazo (OR 0,96; IC del 95%: 0,44 a 2,07), nacidos vivos (OR 0,67; IC del 95%: 0,19 a 2,32), embarazo ectópico (OR 1,49; IC del 95%: 0,46 a 4,79) o aborto (OR 1,27; IC del 95%: 0,15 a 10,88).

Tres ensayos informaron que no hubo complicaciones o infecciones postratamiento en los grupos control o de tratamiento (Gurgan 1992; Rock 1984; Tulandi 1989), aunque Soihet (1974), que mencionó la morbilidad febril (infección) específicamente como uno de los resultados del ensayo, informó infecciones de hasta el 60% de las mujeres en el grupo de hidrotubación temprana. La amplia heterogeneidad en la aparición de morbilidad febril en estos ensayos indica que estos datos deben interpretarse con cautela.


DISCUSIÓN

Esta revisión sistemática de ECA no ha logrado mostrar un beneficio o un perjuicio significativo de la hidrotubación o la laparoscopia de reevaluación con adhesiolisis después de la cirugía reproductiva pélvica. La hidrotubación con antibiótico versus hidrotubación sin antibiótico puede aumentar las probabilidades de embarazo y nacidos vivos y reducir la probabilidad de infección. El uso de una endoprótesis tubárica seguido, después de la extracción, por la hidrotubación tardía puede reducir la probabilidad de infección y aumentar las probabilidades de que al menos permanezca permeable una trompa de Falopio, pero no existen pruebas de que esto mejora la fertilidad.

Aunque esta revisión no demostró un aumento significativo de las probabilidades de infecciones o complicaciones después de los procedimientos postoperatorios, las intervenciones estudiadas tienen características invasivas. La hidrotubación es incómoda, embarazosa y costosa. La laparoscopia causa malestar, conlleva riesgos relacionados con la anestesia general, los riesgos de lesiones vasculares, urinarias o gastrointestinales son poco frecuentes pero reconocidos y, aun cuando se realiza de forma ambulatoria, es costosa para el servicio sanitario y la paciente. Las intervenciones no deben realizarse sin pruebas del beneficio.

Grant (Grant 1971) declaró tasas de embarazo en mujeres que se sometieron a hidrotubación postoperatoria con una solución que contenía hidrocortisona en comparación con un grupo control, pero estudió a pacientes consecutivas y utilizó un grupo control histórico. Existen informes sobre varios tipos de líquidos para la hidrotubación utilizados después de la operación (Arronet 1969; Jessen 1971; Rock 1978), pero ningún otro estudio ha mencionado un beneficio de la hidrotubación postoperatoria sobre un grupo control. Aunque el número de mujeres en los tres ensayos que analizaron la hidrotubación postoperatoria fue de 474, existen problemas serios de calidad en los tres ensayos (Comninos 1977; Rock 1984; Soihet 1974), especialmente porque ninguno de los autores de estos ensayos respondió a las solicitudes de información adicional. Es difícil obtener datos confiables de los ensayos "más antiguos" que tienden a ser los ensayos de calidad más deficiente y con la menor probabilidad de ser aclarados por correspondencia, debido a que ya no es posible establecer contacto con los autores correspondientes (o, si lo fuera, sería improbable obtener comentarios significativos acerca de una investigación realizada, en algunos casos, más de 20 años atrás).

El beneficio aparente de los antibióticos en el líquido de la hidrotubación se basó en los datos del ensayo de Soihet (Soihet 1974), un ensayo de calidad deficiente. En particular, el grupo de mujeres que recibió el líquido de la hidrotubación que contenía gentamicina también se había sometido a la suspensión tubárica como parte de la cirugía adicional (una intervención adicional no realizada en el grupo control). El autor del ensayo destacó la importancia de evitar la infección para el éxito de la cirugía tubárica (Soihet 1974). Simplemente puede ser que la administración de antibióticos versus ningún antibiótico otorgue beneficios luego de la extracción de la endoprótesis tubárica, a las seis semanas después de la cirugía tubárica; la vía de administración de los antibióticos (en este caso, por hidrotubación) es accidental. Por consiguiente, el aumento de las probabilidades de embarazo y nacidos vivos en la hidrotubación tardía después de la extracción de la endoprótesis tubárica donde el líquido de la hidrotubación contiene antibiótico versus ningún antibiótico debe interpretarse con cautela, pero merece evaluación adicional.

Un ECA futuro que analice la hidrotubación postoperatoria para mejorar la fertilidad después de la cirugía tubárica sería justificable si el líquido de la hidrotubación contuviera antibiótico y si el ensayo tuviera un poder estadístico adecuado. Las tasas de nacidos vivos del 23% y el 11% se produjeron con la hidrotubación postoperatoria tardía con antibiótico y sin antibiótico, respectivamente (Soihet 1974). Para tener un poder estadístico del 80% para detectar tal aumento de la tasa de nacidos vivos en un nivel de confianza del 95%, un ensayo debería asignar al azar a 338 mujeres que se sometan a la hidrotubación postoperatoria con antibiótico versus ninguna hidrotubación. Éste sería el número mínimo absoluto para conferir la ponderación suficiente a los resultados y las conclusiones de tal ensayo.

El número total de mujeres en los dos ECA que estudiaron la laparoscopia de reevaluación (Gurgan 1992, Tulandi 1989) fue sólo de 56. Con los estudios que tengan un poder estadístico inadecuado, las conclusiones acerca de la ineficacia de estos procedimientos deben ser cautelosas - esto es ausencia de pruebas de beneficios en lugar de pruebas de ausencia de beneficios. Se consideró en gran parte el agrupamiento de los datos de los ensayos de Gurgan (Gurgan 1992) y Tulandi (Tulandi 1989) en un metanálisis. La cirugía primaria fue muy diferente (cirugía tubárica y fotocoagulación con láser de ovarios poliquísticos); las participantes difirieron en que la cirugía primaria ya había fracasado para revertir la esterilidad en aquellas que se sometieron a cirugía tubárica (no el caso de las mujeres que se sometieron a la fotocoagulación ovárica), además de la diferencia del momento adecuado para realizar una laparoscopía de reevaluación. La decisión de agrupar los datos se basó en el hecho de que ambos ensayos utilizaron la única intervención de laparoscopia de reevaluación con adhesiolisis, en ausencia de pruebas relativas a la remoción de las adherencias durante la laparoscopia de reevaluación temprana y tardía que un ensayo ofrece beneficios con respecto al otro, y en el hecho de que los resultados de los ensayos son muy similares.

El momento más apropiado para realizar la adhesiolisis pélvica postoperatoria es incierto y ha variado desde los ocho días a los dos años después de la cirugía primaria (DeCherney 1984; Gomel 1986; Raj 1982; Surrey 1982; Trimbos-Kemper 1985). Está muy claro que, aun con la técnica quirúrgica más cuidadosa, a menudo se forman adherencias después de la cirugía reproductiva pélvica y la laparoscopía de reevaluación temprana con adhesiolisis reduce el grado de tales adherencias en una fecha posterior (Jansen 1988; Raj 1982; Trimbos-Kemper 1985). Jansen (1988) sugirió que el momento ideal para la adhesiolisis postoperatoria temprana sería entre el momento de la cicatrización de la serosa (8 días) y la fibrosis de las adherencias establecidas (21 días), aunque otros han sugerido que estas adherencias fibrinoides sutiles tempranas son una consecuencia normal de la reparación tisular, y con el tiempo pueden desaparecer debido a liberación local de mediadores de descomposición en el proceso de remodelación (Gillett 1994). En los ECA de esta revisión, se realizó una laparoscopía de reevaluación temprana con adhesiolisis después de 3 a 4 semanas (Gurgan 1992). La laparoscopia de reevaluación tardía tiene valor diagnóstico adicional en la planificación racional del tratamiento de fertilidad futuro, por ejemplo, la derivación acelerada para la fertilización in vitro en mujeres consideradas como con escasas probabilidades para concebir de acuerdo con el aspecto laparoscópico de la pelvis. Se realizó una laparoscopia de reevaluación un año después de la cirugía primaria en el ECA de esta revisión (Tulandi 1989). Además, resulta interesante especular, pero prematuro concluir, que la lisis de las adherencias asociadas a la cirugía ofrece un resultado diferente de la lisis de las adherencias no quirúrgicas; a este último se lo consideró beneficioso según los estudios no aleatorios realizados por Tulandi (Tulandi 1990) y Reich (Reich 1987).

Un ECA futuro que analice la laparoscopia de reevaluación con adhesiolisis después de la cirugía reproductiva pélvica sería justificable si tuviera el poder estadístico adecuado y si fuera capaz de asignar al azar a una laparoscopia de reevaluación temprana y tardía (8 a 21 días después de la cirugía) o a un grupo sin laparoscopia de reevaluación con adhesiolisis. Las tasas generales de embarazo (incluidos un grupo con laparoscopia de reevaluación y un grupo sin laparoscopia de reevaluación) fueron del 45% después de la fotocoagulación ovárica con láser laparoscópico (con una tasa de nacidos vivos del 40%) (Gurgan 1992), del 22% después de la salpingostomía (Tulandi 1989) y del 61% después de la salpingoovariolisis (Tulandi 1989). Un aumento de la tasa total de embarazos del 25% (proporción de riesgo 1,25) sería clínicamente importante después de cualquiera de estos procedimientos, lo que resultaría en tasas de embarazo del 56%, 28% y 76%, respectivamente. Para tener un poder estadístico del 80% y detectar tales aumentos de las tasas totales de embarazo a un nivel de confianza del 95%, un ensayo debería asignar al azar a 652 mujeres después de la fotocoagulación ovárica con láser laparoscópico, 2002 mujeres después de la salpingostomía y 414 mujeres después de salpingoovariolisis a un grupo con laparoscopia de reevaluación con adhesiolisis o a un grupo sin laparoscopia de reevaluación. Los ECA con los tres grupos sugeridos anteriormente (laparoscopia de reevaluación con adhesiolisis temprana versus tardía versus un grupo sin laparoscopia de reevaluación) podrían aumentar el poder estadístico del estudio.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

No existen pruebas suficientes para apoyar la práctica habitual de la hidrotubación postoperatoria o una laparoscopia de reevaluación con adhesiolisis después de la cirugía reproductiva pélvica en la mujer. La hidrotubación postoperatoria con líquido que contiene antibiótico después de una cirugía tubárica puede ser más beneficiosa que la hidrotubación con líquido sin antibiótico. Los estudios en los que se basa esta conclusión fueron de calidad deficiente o de poder estadístico inadecuado.

Implicaciones para la investigación

Deben realizarse ECA de calidad más alta y poder estadístico adecuado para analizar las intervenciones de una laparoscopia de reevaluación temprana y tardía con adhesiolisis e hidrotubación postoperatoria. En el caso de la hidrotubación postoperatoria, se justifica un ECA de hidrotubación postoperatoria con líquido que contiene antibiótico versus un grupo sin hidrotubación para mejorar la fertilidad después de la cirugía tubárica.

La evaluación de los resultados en estos ensayos debe incluir no sólo las tasas de embarazo, nacidos vivos y embarazo ectópico por mujer y las tasas de aborto por embarazo intrauterino, sino también:
- satisfacción del paciente;
- costo;
- las complicaciones - aunque las complicaciones laparoscópicas graves, son raras y requerirían números grandes para mostrar resultados significativos.


AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen los útiles comentarios de aquellos que revisaron esta revisión y de los autores de los ensayos incluidos que suministraron información o datos adicionales. Se agradece a Sarah Hetrick, Coordinadora del Grupo de Revisión de 1998 a 2001, por su atenta colaboración; a Sue Furness y Ruth Withers, Coordinadores del Grupo de Ensayos, por la colaboración en la identificación de los ensayos; a Anne Lethaby por el asesoramiento de los datos estadísticos; a Patrick Vandekerckhove y Richard Lilford por sus aportes en el borrador inicial del protocolo.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyComninos 1977 
MethodsRandomised trial (method not stated)
Time of randomisation: not stated
30 women analysed
No withdrawals after randomisation stated
At least 24 months follow-up 
ParticipantsWomen with primary or secondary infertility and bilateral distal tubal occlusion undergoing macrosurgical salpingostomy covered by antibiotics (not specified). Age range 21-30 years (mean not stated), duration of infertility 2-4 years (mean not stated). Infertility work-up revealed no other cause of infertility and included semen analysis, PCT, basal body temperature charting, cervical mucus examination, endometrial biopsy, HSG +/- laparoscopy. All women had had prior attempts at therapeutic hydrotubation with normal saline containing 50mg of hydrocortisone and 500mg of ampicillin four times over each of three cycles. Women with fibroids, endometriosis or ovarian cysts were excluded prior to randomisation. The trial was carried out at "Marika Eliadi" Maternity Hospital, Athens, Greece. Timing and duration not stated. 
InterventionsEarly postoperative hydrotubation on days 3,5 and 7 (using normal saline with 50mg hydrocortisone but no antibiotics) VERSUS intraoperative insertion of prosthesis (Cognat's device) followed by postoperative transabdominal peritubal irrigation via the device on days 3,5 and 7 (using normal saline with 50mg hydrocortisone and antibiotics - not specified) followed by late postoperatrive hydrotubation (using normal saline with 50mg hydrocortisone but no antibiotics) following removal of the prosthesis on day 12 
OutcomesOutcomes of relevance to this review:
Total pregnancy rate (per woman)
Ectopic pregnancy rate (per woman)
Miscarriage rate (per intrauterine pregnancy)
Method of diagnosis of pregnancy: not stated
Tubal patency rate (of at least 1 fallopian tube, per woman; assessed by HSG, or laparoscopy in some patients, during the first cycle after surgery)

Other outcomes:
Total number of pregnancies and total number of livebirths in each group - some women had more than one pregnancy 
Notes 
Allocation concealment
StudyGurgan 1992 
MethodsTruly randomised (table of random numbers)
Time of randomisation: after initial laparoscopic ovarian drilling
40 women randomised
1 woman declined treatment after the randomisation - excluded from the analysis in the original study
6 months follow-up 
ParticipantsWomen with polycystic ovarian syndrome resistant to clomiphene who underwent laparoscopic ovarian laser drilling. Mean age 25.2 years (range 21-31 years), mean duration of infertility 4.4 years. 33 women had primary and 7 had secondary infertility. Infertility work-up consisted of semen analysis (normal in 36 men and mildly oligo-asthenospermic in 4 men) and normal HSG. No exclusion criteria prior to randomisation stated. The trial was carried out in 1991 at the University of Hecettepi, Ankara, Turkey, recruitment taking 6 months. 
InterventionsPostoperative second-look laparoscopy and adhesiolysis 3-4 weeks following surgery VERSUS no second-look laparoscopy 
OutcomesOutcomes of relevance to this review:
Total pregnancy rate (per woman)
Live birth plus ongoing pregnancy rate (per woman)
Ectopic pregnancy rate (per woman)
Method of diagnosis of pregnancy: serum beta hCG levels and real time ultrasound
Miscarriage rate (per intrauterine pregnancy)

Other outcomes:
Ovulation rate (per woman)
Multiple pregnancy rate (per pregnancy) 
Notes 
Allocation concealment
StudyRock 1984 
MethodsTruly randomised (pack of cards)
Time of randomisation not stated
206 women analysed
No withdrawals after randomisation stated
24 months follow-up 
ParticipantsWomen with primary or secondary infertility and distal tubal disease. All women underwent bilateral salpingoneostomy of fimbrioplasty (unilateral if only 1 residual tube). Mean age 28 years (all women were under 36 years old), mean duration of infertility 12 years (range 1-19 years). The infertility work-up consisted of semen analysis, PCT, documentation of ovulation (method not stated), HSG and laparoscopy (90% of women). No exclusion criteria prior to randomisation stated. The trial was multicentre (5 centres) carried out from Jan 1978 to Dec 1981 in the USA (Baltimore, Brooklyn, Durham), Netherlands (Amsterdam) and Colombia (Bogota). 
InterventionsPostoperative hydrotubation on 1st, 2nd and 3rd postoperative days and on the day of discharge home with 50mls Ringer's lactate VERSUS 50mls Ringers lactate with 150mg hydrocortisone VERSUS no hydrotubation 
OutcomesOutcomes of relevance to this review:
Total pregnancy rate (per woman)
Live birth rate (per woman)
Miscarriage rate (per woman; rate per intrauterine pregnancy extrapolated)
Ectopic pregnancy rate (per woman)
Method of diagnosis of pregnancy: not stated
Infection and complication rates (per woman) 
Notes 
Allocation concealment
StudySoihet 1974 
MethodsRandomised trial (method not stated)
Time of randomisation: not stated
258 women analysed
No withdrawals after randomisation stated
Duration of follow-up: not stated 
ParticipantsWomen with primary or secondary infertility with tubal immobility or occlusion. All women underwent tubal surgery involving cuff salpingostomy, tubal reanastomosis, tubal reimplantation, adhesiolysis or any combination of the above, in addition to ventrosuspension, by laparotomy. The procedure was covered by intraperitoneal instillation of chloramphenicol or penicillin and the same antibiotics systemically for 5 days. Mean age and mean duration of infertility not specified. Infertility work-up not stated. No exclusion criteria prior to randomisation stated. The trial was carried out at San Marcos University, Lima, Peru. Timing and duration of trial not stated. 
InterventionsEarly postoperative hydrotubation (solution not specified) twice weekly from day 5 to 6 weeks VERSUS late postoperative hydrotubation twice weekly from week 6-12 where the surgery had included teflon stenting of the fallopian tubes (removed electively after 6 weeks) VERSUS late postoperative hydrotubation twice weekly from week 6-12 with a solution containing gentamicin where the surgery included tubal suspension in addition to teflon tube stenting of the fallopian tubes (removed electively after 6 weeks) 
OutcomesOutcomes of relevance to this review:
Pregnancy or live birth rate (per woman)
Ectopic pregnancy rate (per woman)
Method of diagnosis of pregnancy: term delivery
Tubal patency rate (of at least 1 fallopian tube, per woman)
Infective morbidity rate (per woman)

Other outcomes:
Bilateral tubal obstruction rate (per woman) 
Notes 
Allocation concealment
StudyTulandi 1989 
MethodsTruly randomised (computer-generated random numbers)
Time of randomisation: 1 year after initial surgery
74 women randomised
Some women lost to follow-up after randomisation - taken into account in life-table analysis
Duration of follow-up: 36 months 
ParticipantsWomen who had failed to conceive within 12 months of undergoing tubal microsurgery with instillation of 32% Dextran (38 had salpingo-ovariolysis and 36 bilateral terminal salpingostomy). Mean age 30 years, duration of infertility at least 1 year prior to initial surgery. Other than tubal factor, further infertility work-up (semen analysis, endometrial biopsy, luteal phase progesterone) was normal. HSG performed preoperatively in all women. Women with endometriosis were excluded from entry into the study. The trial was carried out over 2 years from 1986-1988 at the Fertility Centre, McGill University, Montreal, Canada. 
InterventionsLaparoscopic tubal patency testing +/- laparoscopic adhesiolysis where indicated VERSUS no laparoscopy 12 months after initial tubal microsurgery 
OutcomesOutcomes of relevance to this review:
Cumulative probability of pregnancy, live birth and ectopic pregnancy at 12, 24 and 36 months - rates per woman could be calculated
Method of diagnosis of pregnancy: urine pregnancy test and ultrasound
Ectopic pregnancy rate
Tubal patency rate (of at least 1 fallopian tube, per woman) 
Notes 
Allocation concealment


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Comninos 1977{Solo datos publicados}
Comninos AC. Salpingostomy: results of two different methods of treatment. Fertility & Sterility 1977;28:1211-4.

Gurgan 1992{Solo datos publicados}
Gurgan T, Urman B, Aksu T, Yarali H, Develioglu O, Kisnisci H. The effect of short-interval laparoscopic lysis of adhesions on pregnancy rates following Nd-YAG laser photocoagulation of polycystic ovaries. Obstetrics & Gynecology 1992;80:45-7.

Rock 1984{Solo datos publicados}
Rock JA, Siegler AM, Meisel MB, Haney AF, Rosenwaks Z, Pardo-Vargas F, et al. The efficacy of postoperative hydrotubation: a randomized prospective multicenter clinical trial. Fertility & Sterility 1984;42:373-6.

Soihet 1974{Solo datos publicados}
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Tulandi 1989{Solo datos publicados}
Tulandi T, Falcone T, Kafka I. Second-look laparoscopy one year following reproductive surgery. Fertility & Sterility 1989;52:421-4.


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GRÁFICOS
Para visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.

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01 Hidrotubación (todos los tipos) versus grupo sin hidrotubación
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Tasa total de embarazos1206Odds-Ratio de Peto IC del 95%1.12 [0.57, 2.21]
02 Tasa de nacidos vivos1206Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.61 [0.24, 1.59]
03 Tasa de embarazo ectópico1206Odds-Ratio de Peto IC del 95%1.62 [0.52, 5.03]
04 Tasa de aborto130Odds-Ratio de Peto IC del 95%2.71 [0.62, 11.84]
05 Tasa de infección1206Odds-Ratio de Peto IC del 95%No estimable
06 Tasa de complicación1206Odds-Ratio de Peto IC del 95%No estimable
07 Tasa de permeabilidad tubárica00Odds-Ratio de Peto IC del 95%No estimable
02 Hidrotubación con esteroide versus hidrotubación sin esteroide
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Tasa total de embarazos1120Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.82 [0.35, 1.95]
02 Tasa de nacidos vivos1120Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.49 [0.13, 1.89]
03 Tasa de embarazo ectópico1120Odds-Ratio de Peto IC del 95%2.04 [0.53, 7.91]
04 Tasa de aborto117Odds-Ratio de Peto IC del 95%1.19 [0.17, 8.21]
05 Tasa de infección1120Odds-Ratio de Peto IC del 95%No estimable
06 Tasa de complicación1240Odds-Ratio de Peto IC del 95%No estimable
07 Tasa de permeabilidad tubárica00Odds-Ratio de Peto IC del 95%No estimable
03 Hidrotubación con antibiótico versus hidrotubación sin antibiótico
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Tasa total de embarazos1191Odds-Ratio de Peto IC del 95%2.23 [1.12, 4.44]
02 Tasa de nacidos vivos1191Odds-Ratio de Peto IC del 95%2.37 [1.11, 5.05]
03 Tasa de embarazo ectópico1191Odds-Ratio de Peto IC del 95%1.39 [0.37, 5.30]
04 Tasa de aborto00Odds-Ratio de Peto IC del 95%No estimable
05 Tasa de infección1191Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.12 [0.05, 0.28]
06 Tasa de complicación00Odds-Ratio de Peto IC del 95%No estimable
07 Tasa de permeabilidad tubárica1191Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.86 [0.48, 1.55]
04 Hidrotubación temprana versus endoprótesis tubárica e hidrotubación tardía
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Tasa total de embarazos2197Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.94 [0.44, 1.99]
02 Tasa de nacidos vivos1167Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.94 [0.35, 2.55]
03 Tasa de embarazo ectópico2197Odds-Ratio de Peto IC del 95%1.41 [0.39, 5.08]
04 Tasa de aborto111Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.85 [0.06, 11.78]
05 Tasa de infección1167Odds-Ratio de Peto IC del 95%4.72 [2.50, 8.93]
06 Tasa de complicación00Odds-Ratio de Peto IC del 95%No estimable
07 Tasa de permeabilidad tubárica2197Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.30 [0.17, 0.53]
05 Segundo examen laparoscópico versus ningún segundo examen laparoscópico
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Tasa total de embarazos3114Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.96 [0.44, 2.07]
02 Tasa de nacidos vivos140Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.67 [0.19, 2.32]
03 Tasa de embarazo ectópico3114Odds-Ratio de Peto IC del 95%1.49 [0.46, 4.79]
04 Tasa de aborto120Odds-Ratio de Peto IC del 95%1.27 [0.15, 10.88]
05 Tasa de infección3114Odds-Ratio de Peto IC del 95%No estimable
06 Tasa de complicación3114Odds-Ratio de Peto IC del 95%No estimable
07 Tasa de permeabilidad tubárica274Odds-Ratio de Peto IC del 95%No estimable


CARÁTULA
Titulo

Procedimientos postoperatorios para mejorar la fertilidad después de la cirugía reproductiva pélvica

Autor(es)

Johnson NP, Watson A

Contribución de los autores

Neil Johnson - Fue el autor principal y participó en cada paso de la revisión.
Andrew Watson - Participó en el borrador inicial del protocolo, la selección de los ensayos para la inclusión en la revisión, la evaluación de la calidad de los ensayos incluidos, la extracción de datos y la lectura de pruebas del borrador final.

Número de protocolo publicado inicialmente1999/3
Número de revisión publicada inicialmente2000/1
Fecha de la modificación más reciente23 agosto 2002
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente27 agosto 1999
Cambios más recientes En agosto de 2002 se realizó una nueva búsqueda; sin embargo, no se encontraron ensayos nuevos.
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizados23 agosto 2002
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Neil Johnson FRNZCOG MRCOG
Senior Lecturer
Obstetrics & Gynaecology Department
National Women's Hospital
Claude Road
Epsom
Auckland
1003
NEW ZEALAND
tel: +64 9 6389919
n.johnson@auckland.ac.nz
fax: +64 9 6309858
Número de la Cochrane LibraryCD001897
Grupo editorialCochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group
Código del grupo editorialHM-MENSTR


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible
Recursos internos
  • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Adhesions; Fallopian Tubes [pathology]; Gynecologic Surgical Procedures; Infertility, Female [surgery]; Laparoscopy; Reoperation

Mesh check words: Female Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.