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Uso profiláctico de la ocitocina en el alumbramiento Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S Fecha de la modificación significativa más reciente: 17 de julio de 2001

El uso sistemático de ocitocina después del parto puede reducir la pérdida de sangre, no obstante, es necesario seguir investigando los posibles efectos adversos.

El alumbramiento es el período comprendido entre el nacimiento y la expulsión de la placenta. El nivel de pérdida de sangre depende de la rapidez con que la placenta se separa de la pared uterina y el músculo uterino se contrae. La pérdida de sangre severa, es decir, la hemorragia postparto, es un problema importante en especial en los lugares donde existe desnutrición y falta de acceso al tratamiento. La revisión de los estudios clínicos encontró que el uso rutinario de ocitocina, un fármaco que favorece la contracción del útero, puede reducir la cantidad de pérdida de sangre, pero no existe evidencia suficiente acerca de los efectos adversos. Es necesario realizar otras investigaciones.

Los cálculos más confiables sobre la mortalidad global materna durante el parto oscilan entre 500.000 y 600.000 por año (WHO 1990; UNICEF 1996). Las complicaciones en el alumbramiento son la causa de numerosas muertes maternas.

El alumbramiento es el período comprendido entre el nacimiento y la expulsión de la placenta. A continuación del nacimiento y del cese de las pulsaciones del cordón umbilical, la placenta se separa de la pared uterina a través del revestimiento esponjoso uterino (decidua esponjosa), y se expulsa al exterior por el canal de parto. La placenta se separa como resultado de la hemorragia capilar y del efecto de cizalla provocado por las contracciones uterinas. El grado de pérdida de sangre asociado con la separación y expulsión de la placenta depende de la rapidez con que la placenta se separa de la pared uterina; de la efectividad de la contracción del músculo uterino alrededor del lecho placentario (donde la placenta se inserta en la pared uterina) y de los vasos sanguíneos, durante y después de la separación; y de la velocidad de expulsión de la placenta a través del canal de parto.

La pérdida moderada de sangre es fisiológica y es poco probable que ocasione problemas posteriores, salvo en mujeres anémicas. La complicación principal asociada durante el alumbramiento es la hemorragia postparto, que no es necesariamente una hemorragia muy profusa y que en general se define como sangrado en el tracto genital de 500 ml o más durante las primeras 24 horas postparto. También se han sugerido puntos de corte alternativos de 600 ml (Beischer 1986) y 1.000 ml (Burchell 1980), si bien ya hace tiempo que se reconoce que es probable que este cálculo clínico subestime entre un 34 y un 50% del volumen real de sangre perdida (Newton 1961). Esta diferencia explicaría parcialmente la variación entre el 5% y el 18% en la incidencia estimada de la hemorragia postparto (Hall 1985; Gilbert 1987; Prendiville 1988a), incluso dentro de un mismo país como el Reino Unido, donde la hemorragia postparto aún es una causa importante de mortalidad materna (Dept of Health 1994; Hall 1985; Gilbert 1987). Es probable que los efectos sobre la morbilidad materna, aunque no tan bien documentados, incluyan resultados interrelacionados como la anemia, la fatiga y la depresión.

Casi todas las muertes maternas (99%) se producen en los países en vías de desarrollo (Kwast 1991), donde es posible que otros factores, como las infecciones (en especial infección por VIH), el estado nutricional deficiente y la falta de un acceso fácil a los tratamientos contribuyan a provocar la muerte en presencia de una hemorragia postparto severa. Muchas más mujeres sobreviven y sufren enfermedades graves como consecuencia, no sólo debido a los efectos de una anemia aguda sino también a causa de las intervenciones que una hemorragia severa puede requerir (como anestesia general, extracción manual de la placenta, transfusión de sangre, histerectomía). Quizás otros aspectos del manejo del trabajo de parto, como la inducción o la estimulación, o la duración del período expulsivo en el contexto de anestesia peridural también tengan relevancia para el alumbramiento. Evitar el uso de sillones para partos en el período expulsivo (Crowley 1991) reduciría las probabilidades de hemorragia postparto y podría influir en la disminución de la morbimortalidad materna.

Esta revisión se concentra en los componentes de este tipo de conducta en el ALUMBRAMIENTO. Uno de estos componentes podrían ser los fármacos uterotónicos, que aumentan el tono de los músculos uterinos. Estos fármacos se introdujeron originalmente para el TRATAMIENTO de la HEMORRAGIA POSTPARTO. Moir (Moir 1932) demostró que la ergometrina era el principio activo del que dependía el conocido efecto uterotónico del cornezuelo de centeno. Al revisar su uso en la práctica obstétrica a principios de la década del 50, Moir opinaba que "Pocos fármacos se han establecido tan firmemente en tan poco tiempo y a la vez se han vuelto tan absolutamente indispensables como la ergometrina" (Moir 1955). El uso de ergometrina (ergonovina en Estados Unidos) para el manejo de rutina se popularizó a comienzos de la década del 50. La ocitocina es un uterotónico natural, que Du Vigneaud y colaboradores sintetizaron y reportaron en 1953 (Du Vigneaud 1953). Embrey y colaboradores (Embrey 1963) comunicaron las ventajas de combinarla con ergometrina (como sintometrina - ocitocina 5 ui y ergometrina 0,5 mg). Estos fármacos uterotónicos y, últimamente, también las prostaglandinas se están utilizando como profilaxis durante el alumbramiento con el objeto de PREVENIR la pérdida de sangre.

Pocos cuestionarían el aporte de los fármacos uterotónicos al TRATAMIENTO de la hemorragia postparto, sin embargo, el papel que cumplen en la PROFILAXIS de rutina es menos claro. Esta revisión considera la función profiláctica de uno de esos fármacos, la ocitocina, durante el alumbramiento. Cabe mencionar otras revisiones publicadas relevantes como Prendiville 2000, en la cual se compara el manejo activo con el expectante durante el alumbramiento (el manejo activo implica el paquete de intervenciones interconectadas de fármacos uterotónicos profilácticos, clampeo y corte tempranos del cordón umbilical, y la tracción controlada del cordón); Gülmezoglu 2000 y McDonald 1999, quienes consideran el papel de diferentes fármacos uterotónicos profilácticos (prostaglandinas, y sintometrina versus ocitocina, respectivamente) en el manejo del alumbramiento y Carroli 1999 que analiza el papel de la inyección en la vena umbilical para el tratamiento de la placenta retenida. Revisiones posteriores sobre el manejo del alumbramiento considerarán el papel de la administración profiláctica de fármacos uterotónicos en general y de los alcaloides del cornezuelo de centeno en particular. Dado que estas intervenciones están estrechamente interrelacionadas, es posible encontrar algunos aspectos sobre el papel de la ocitocina en estas otras revisiones (por ejemplo, dentro de la revisión de los fármacos uterotónicos en general, versus las prostaglandinas en la revisión de prostaglandinas y dentro de la sintometrina versus ningún ocitócico o versus solamente ocitocina en la revisión de ergometrina).

Examinar el efecto de la ocitocina administrada de manera profiláctica en el alumbramiento sobre resultados como la pérdida de sangre materna y la duración del alumbramiento, otros efectos en la madre y el resultado para el neonato.

Esta revisión adoptó la estrategia de búsqueda desarrollada por el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto en su totalidad. La lista completa de revistas científicas y actas de congresos que utiliza el Grupo en representación de sus
revisores, al igual que las estrategias de búsqueda en las bases de datos electrónicas, se describen detalladamente en la sección "Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios", que forma parte de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto. En síntesis, el Grupo realiza búsquedas periódicas en MEDLINE y el Registro Cochrane de Estudios Clínicos Controlados y examina los índices de temas de las 38 publicaciones relevantes que se reciben a través de ZETOC, un servicio electrónico de concientización actualizada.

Los estudios clínicos relevantes, identificados a través de la estrategia de búsqueda del Grupo, se ingresan en el Registro Especializado de Estudios Clínicos Controlados (Specialised Register of Controlled Trials) del Grupo Cochrane. Para obtener más información, véase los datos del Grupo de Revisión (Review Group). Fecha de la última búsqueda: mayo de 2001.

Se utilizaron los siguientes términos de búsqueda:

(third stage O 3rd stage) O (postpartum haemorrhage O post partum haemorrhage O post-partum haemorrhage O postpartum hemorrhage O post partum hemorrhage O post-partum hemorrhage O PPH O blood loss O blood-loss O bloodloss) O (cord traction) O (oyctoci* O ergo* O uterotonic O uterine stimulant*) Y NO (induc* O rip* O prelab* O cerv* O dystocia O augmentation)

Dos revisores verificaron los títulos y resúmenes identificados en la búsqueda. Se obtuvo el texto completo de todos los estudios de posible relevancia para que dos de los revisores realizaran una evaluación en forma independiente. La calidad metodológica de los estudios se evaluó prestando especial atención al ocultamiento de la asignación, que fue clasificado utilizando el método Cochrane de adecuado, poco claro o inadecuado. Dos revisores realizaron la extracción de datos en forma individual. Se solicitaron aclaraciones a los autores en los casos en que fue pertinente. Se realizó análisis por intención de tratar.

Se consideraron tres comparaciones:

(a) ocitocina versus ningún uterotónico;
(b) ocitocina versus alcaloides del cornezuelo de centeno;
(c) ocitocina + alcaloides del cornezuelo de centeno (sintometrina) versus alcaloides del cornezuelo de centeno.

Los análisis de subgrupos se basaron en el grado de control para el sesgo de selección, en si la ocitocina es administrada dentro del contexto de manejo activo o expectante del alumbramiento y en el momento de la administración. Los futuros análisis de subgrupos podrían considerar los efectos de las diferentes dosis o de las diferentes vías de administración cuando los datos apropiados se encuentren disponibles.

Los resultados se presentan como riesgos relativos en casos de datos dicotómicos, y diferencia de medias ponderada para datos continuos, ambos con un intervalo de confianza del 95 % a través de un modelo de efectos fijos. Si existe heterogeneidad suficiente, se realizarán análisis de sensibilidad.

Se identificaron treinta estudios clínicos como potencialmente aptos para su inclusión en esta revisión. Se excluyeron 16 de esos estudios porque: se comparó ocitocina versus sintometrina (Dumoulin 1981; Docherty 1982; Soriano 1995; Symes 1984; Yuen 1995); no se disponía de datos de los resultados clínicos (Hacker 1979; Muller 1996; Vaughan Williams1974); existía una gran probabilidad de sesgo de selección (Friedman 1957; Nieminen 1963; Stearn 1963; Thornton 1988); se comparó la ocitocina administrada por vías diferentes o en momentos diferentes (Francis (1) 1965; Huh 2000; Khan 1997; Thornton 1988). En esta revisión se incluyeron los 14 estudios clínicos restantes realizados en hospitales y centros de países desarrollados.

Comparación A: ocitocina versus ningún uterotónico

En esta comparación existen ocho estudios clínicos que potencialmente pueden ser incluidos en esta comparación (De Groot 1996; Howard 1964; Ilancheran 1990; McGinty 1956; Newton 1961; Nordstrom 1997; Pierre 1992; Poeschmann 1991), pero McGinty 1956 no ofrece datos que puedan utilizarse para esta parte de la revisión. Cuatro de los restantes siete estudios clínicos presentaban ocultamiento adecuado de la asignación (De Groot 1996; Howard 1964; Nordstrom 1997; Poeschmann 1991).

Comparación B: ocitocina versus alcaloides del cornezuelo de centeno

En esta comparación se incluyeron seis estudios clínicos (De Groot 1996; Fugo 1958; Howard 1964; Ilancheran 1990; McGinty 1956; Sorbe 1978). Tres presentaban ocultamiento adecuado de la asignación (De Groot 1996; Fugo 1958; Howard 1964).

Comparación C: ocitocina + alcaloides del cornezuelo de centeno versus alcaloides del cornezuelo de centeno.

En esta comparación se incluyeron cinco estudios clínicos (Barbaro 1961; Bonham 1963; Francis (2) 1965; Ilancheran 1990; Soiva 1964). Dos tenían ocultamiento adecuado de la asignación (Bonham 1963; Francis (2) 1965).

Comparación A: ocitocina versus ningún uterotónico

Más de 3.000 mujeres fueron reclutadas en los estudios clínicos de esta comparación. Hubo una considerable variación incluso dentro de estos siete estudios clínicos. Por ejemplo, el tamaño muestral varió entre 10 y 1.000 mujeres. En tres estudios clínicos se administró ocitocina por vía intramuscular (De Groot 1996; Newton 1961; Poeschmann 1991) y por vía intravenosa en cuatro estudios (Howard 1964; Ilancheran 1990; Nordstrom 1997; Pierre 1992). Además se utilizaron diferentes dosis: 3 UI (Howard 1964), 5 UI (De Groot 1996; Pierre 1992; Poeschmann 1991) y 10 UI (Nordstrom 1997). En el estudio clínico de Ilancheran 1990, sólo se menciona que se utilizó la "dosis estándar". El grupo sin ocitocina se registró como "nada" (Ilancheran 1990; Newton 1961; Pierre 1992) o bien un placebo de solución fisiológica (Howard 1964; Nordstrom 1997; Poeschmann 1991). En un estudio (De Groot 1996), se administró placebo por vía oral para posibilitar el cegamiento con un tercer grupo al que se le administró ergometrina por vía oral. En dos estudios, la ocitocina se administró después de la expulsión de la placenta (Howard 1964; Newton 1961). En dos estudios clínicos, la investigación se realizó dentro del contexto de manejo expectante del alumbramiento (De Groot 1996; Nordstrom 1997), y en uno dentro del contexto de manejo activo (Pierre 1992). En el caso de los demás estudios el contexto era poco claro.

Los datos extraídos de estos estudios revelan ciertos beneficios evidentes para las mujeres que recibieron ocitocina profiláctica como parte del manejo de rutina del alumbramiento en comparación con las mujeres que no recibieron un fármaco uterotónico. Estos beneficios se relacionan específicamente con indicadores de pérdida de sangre como la hemorragia postparto [ya sea > 500 ml (RR: 0,50; IC 95%: 0,43 a 0,59) o > 1.000 ml (RR: 0,61; IC 95%: 0,44 a 0,87)] y la necesidad de ocitócicos terapéuticos (RR: 0,50; IC 95%: 0,39 a 0,64). Esta conclusión se sostiene independientemente de los factores de estratificación especificados a priori que se detallan en la sección Métodos, aunque con intervalos de confianza más amplios ya que el número de estudios, y por ende, el número de mujeres se reduce. Se observó una tendencia no estadísticamente significativa hacia una desventaja con la ocitocina en términos de extracción manual de la placenta (RR: 1,17; IC 95%: 0,79 a 1,73) (más marcada en el subgrupo de conducta expectante) y de transfusiones de sangre (RR: 1,30; IC 95%: 0,50 a 3,39) en aquellos estudios que presentaron aumento en la extracción manual de la placenta. Para todos los demás resultados en la revisión no hay datos o el número de eventos adversos es muy reducido por lo que no se pueden extraer conclusiones definitivas.

Comparación B: ocitocina versus alcaloides del cornezuelo de centeno

Más de 2.800 mujeres fueron reclutadas en los estudios clínicos de esta comparación. Se encontró una variación considerable incluso dentro de estos seis estudios clínicos. Por ejemplo, el tamaño muestral varió entre 10 y más de 1.000 mujeres. Se administró ocitocina por vía intramuscular en un estudio clínico (De Groot 1996), intravenosa en cuatro estudios (Fugo 1958; Howard 1964; Ilancheran 1990; Sorbe 1978) y por ambas vías en un estudio (McGinty 1956). También varió la dosis: dos UI (Fugo 1958), tres UI (Howard 1964), cinco UI (De Groot 1996) y 10 UI (McGinty 1956; Sorbe 1978). En el estudio clínico de Ilancheran 1990, sólo se menciona que se utilizó la "dosis estándar". La rama de alcaloides de cornezuelo de centeno presentó una variación aun mayor, desde preparaciones ligeramente diferentes: ergometrina / ergonovina (De Groot 1996; Fugo 1958; Ilancheran 1990; McGinty 1956; Sorbe 1978), maleato de metilergonovina (Howard 1964), y metergina (McGinty 1956); dosis diferentes - de 0,2 mg (Howard 1964; McGinty 1956; Sorbe 1978), a 0,4 mg (De Groot 1996), 4 mg (Fugo 1958) y la "dosis estándar" de Ilancheran 1990; y diferentes vías de administración: todas intravenosas excepto por vía oral en un estudio De Groot 1996. En un estudio clínico, la ocitocina se administró después de la expulsión de la placenta (Howard 1964), y en otro, la investigación se realizó dentro del contexto de conducta expectante del alumbramiento (De Groot 1996). En el caso de los demás estudios el contexto era poco claro.

En conjunto existe poca evidencia de efectos diferenciales de estos dos ocitócicos, salvo dos excepciones: los alcaloides del cornezuelo de centeno se asocian con más extracciones manuales de la placenta (RR: 0,57; IC 95%: 0,41 a 0,79), y aparentemente con más presión arterial elevada (RR: 0,53; IC 95%: 0,19 a 1,58) que la ocitocina. Para todos los demás resultados en la revisión no hay datos o el número de eventos adversos es muy reducido por lo que no se pueden extraer conclusiones definitivas.

Comparación C: ocitocina + alcaloides del cornezuelo de centeno versus alcaloides del cornezuelo de centeno.

Más de 2.800 mujeres fueron reclutadas en los estudios clínicos de esta comparación. Hubo una considerable variación incluso dentro de estos cinco estudios clínicos. Por ejemplo, el tamaño muestral varió entre 10 y más de 1.000 mujeres. En general la sintometrina se administró por vía intramuscular, aunque en un estudio clínico se utilizó la vía intravenosa (Ilancheran 1990). La dosis fue estándar: una ampolla de 5 UI de ocitocina y 0,5 mg de ergometrina. La rama de alcaloides de cornezuelo de centeno presentó una variación aun mayor, desde preparaciones ligeramente diferentes: ergometrina (Ilancheran 1990; Bonham 1963; Francis (2) 1965), maleato de ergometrina (Barbaro 1961), y metergina (Soiva 1964); diferentes dosis: 0,12 mg (Soiva 1964), 0,5 mg (Bonham 1963; Francis (2) 1965), 0,10 mg (Barbaro 1961) y la "dosis estándar" de Ilancheran 1990; y diferentes vías de administración: intravenosa en Ilancheran 1990 y Soiva 1964, intramuscular en Bonham 1963 y Francis (2) 1965 y ambas vías en Barbaro 1961. En todos los estudios los ocitócicos se administraron antes de la expulsión de la placenta. En general no se pudo determinar si el estudio clínico se realizó dentro del contexto del manejo expectante o activo (aunque uno [Bonham 1963] presentó un diseño factorial en el cual los otros factores eran la tracción controlada del cordón o el esfuerzo materno).

En general, hay poca evidencia del efecto sinérgico de agregar ocitocina a la ergometrina, además de los hallados en cuanto a la reducción del índice de pérdida de sangre > 500 ml en el subgrupo de estudios clínicos aleatorizados adecuadamente (RR: 0,44; IC 95%: 0,20 a 0,94). Para todos los demás resultados en la revisión no hay datos o el número de eventos adversos es muy reducido por lo que no se pueden extraer conclusiones definitivas.

En general, existen muy pocos datos disponibles para extraer conclusiones definitivas acerca del papel de la ocitocina profiláctica durante el alumbramiento. Existen indicios sólidos sobre el beneficio de la ocitocina para la hemorragia postparto y la necesidad de usar ocitócicos terapéuticos, versus ningún uterotónico, pero al no contar con información suficiente acerca de los demás resultados y efectos secundarios es difícil estar seguro de lo que se puede obtener de estos beneficios. De hecho, se sugiere que el riesgo de la extracción manual de la placenta quizás sea mayor, en especial dentro del contexto de la ocitocina sin los demás componentes del manejo activo (clampeo o corte temprano y tracción controlada del cordón umbilical). Parece haber poca evidencia que favorezca el uso de alcaloides del cornezuelo de centeno exclusivamente en comparación con ocitocina sola o con sintometrina, pero los datos son escasos.

Los datos resultaron insuficientes para evaluar el papel de las diferentes dosis o vías de administración.

A continuación se muestran las consecuencias sugeridas de los hallazgos para la práctica y la investigación.

Se sugiere evaluar la información adicional de otras revisiones que consideren el papel del manejo activo (Prendiville 2000), los fármacos uterotónicos (Elbourne y col. próximamente), las prostaglandinas (Gülmezoglu 2000), y los alcaloides del cornezuelo de centeno (McDonald 1999) antes de efectuar cambios importantes en la práctica en función de la presente revisión.

No obstante, dado el beneficio de la ocitocina en cuanto a la reducción de la hemorragia postparto y de la necesidad de ocitócicos terapéuticos versus ningún uterotónico, parece haber una clara consecuencia para la práctica que favorece el uso de la ocitocina. Sin embargo, esta tendencia debe ser atenuada con el conocimiento de que no se cuenta con información suficiente acerca de la mayoría de los demás resultados y efectos secundarios y que todos los estudios clínicos se realizaron en hospitales o en lugares de países desarrollados.

Asimismo, aunque los datos son escasos, la evidencia no respalda el uso profiláctico de únicamente alcaloides del cornezuelo de centeno (en contraste con la utilización de ocitocina sola o de sintometrina)

Los partos domiciliarios en los países en vías de desarrollo soportan la carga de la mayoría de los principales efectos adversos de las complicaciones que resultan del manejo del alumbramiento. Con el propósito de mejorar esta situación, en especial donde el manejo de rutina es expectante, es necesario realizar un estudio clínico para evaluar si en estos lugares sería preferible la implementación de un manejo activo. Además, antes de dicha implementación, es necesario reunir evidencia acerca de qué forma de manejo activo resultaría más apropiado considerar. Esta etapa implica la necesidad de realizar un estudio clínico de fármacos uterotónicos alternativos como el estudio clínico actual de la OMS que compara el misoprostol oral con la ocitocina en el contexto de un manejo activo completo y un estudio clínico para evaluar si todos los componentes de un paquete de manejo activo completo son útiles. Estos estudios clínicos deberían tratar los resultados de relevancia inmediata para la mayoría de las puérperas, como por ejemplo la fatiga y la capacidad de cuidar a los recién nacidos.

Revisores externos clínicos y del consumidor y el personal de la oficina editorial.

Ninguno del que se tenga conocimiento.