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Unidades de atención prenatal diurna versus ingreso al hospital para mujeres con complicaciones en el embarazo
Therese Dowswell, Philippa Middleton, Andrew Weeks
Esta revisión debería citarse como: Therese Dowswell, Philippa Middleton, Andrew Weeks. Unidades de atención prenatal diurna versus ingreso al hospital para mujeres con complicaciones en el embarazo (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 4 Art no. CD001803. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Resumen

Antecedentes

Las unidades de atención prenatal diurna se han utilizado ampliamente como una opción a la atención hospitalaria para las mujeres con complicaciones en el embarazo como la hipertensión leve y moderada y la rotura de membranas previa al trabajo de parto prematuro.

Objetivos

El objetivo de esta revisión es comparar las unidades de atención diurna con la atención habitual o el ingreso hospitalario para las mujeres con complicaciones en el embarazo, con respecto a los resultados maternos y perinatales, la duración de la estancia hospitalaria, la aceptabilidad y los costos para las mujeres y los proveedores de servicios sanitarios.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (febrero 2009).

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios que comparan la atención diurna con la atención hospitalaria o la atención habitual para mujeres con un embarazo complicado.

Obtención y análisis de los datos

Dos revisores de forma independiente realizaron la extracción de los datos y evaluaron los estudios con respecto al riesgo de sesgo.

Resultados principales

Se incluyeron tres ensayos con un total de 504 mujeres. Para la mayoría de los resultados no fue posible agrupar los resultados de los ensayos en los metanálisis porque los resultados se midieron de diferentes formas.

Comparadas con las mujeres del grupo de atención en sala/habitual, las mujeres que asistieron a las unidades de atención diurna tuvieron menos probabilidades de tener un ingreso hospitalario nocturno (cociente de riesgos 0,46; intervalo de confianza del 95%: 0,34 a 0,62). La duración promedio del ingreso prenatal fue más corta para las mujeres que asistieron a la atención diurna, aunque las consultas ambulatorias aumentaron para este grupo. A partir de un estudio hubo pruebas de que las mujeres que asistieron a la atención diurna tuvieron significativamente menos probabilidades de que se les realizara la inducción del trabajo de parto, pero la forma del parto fue similar para las mujeres en ambos grupos. Para otros resultados no hubo diferencias significativas entre los grupos. Las pruebas con respecto a los costos de los diferentes tipos de atención fueron mixtos; aunque se redujo la duración de la estancia hospitalaria prenatal, este hecho no se tradujo necesariamente en una reducción de los costos para el servicio de salud.

Aunque la mayoría de las mujeres tendieron a estar satisfechas con cualquiera de las atenciones que recibieron, las mujeres prefirieron la atención diurna comparada con el ingreso hospitalario.

Conclusiones de los autores

Estudios pequeños indican que no hay diferencias importantes en los resultados clínicos para las madres o los recién nacidos entre las unidades de atención prenatal diurna o el ingreso hospitalario, pero las mujeres pueden preferir la atención diurna.

Resumen en términos sencillos

Unidades de atención prenatal diurna versus ingreso hospitalario para mujeres con complicaciones en el embarazo

Muchas mujeres pueden presentar complicaciones durante el embarazo como hipertensión, hiperemesis, amenaza de trabajo de parto prematuro o sangrado anormal y excesivo (hemorragia). El ingreso hospitalario puede ser necesario pero puede ser un trastorno para la madre y la familia. A menudo se necesitan pruebas y monitorización, con el fin de evaluar el estado de la madre y del recién nacido y proporcionarles un tratamiento. En ocasiones estos cuidados se pueden proporcionar en unidades de atención diurna para evitar la necesidad de un ingreso hospitalario nocturno. La revisión compara las unidades de atención diurna con el ingreso hospitalario o la atención habitual. En la revisión se incluyeron tres ensayos que reclutaron 504 mujeres embarazadas con hipertensión o rotura de membranas previa al trabajo de parto prematuro. Los hallazgos fueron que las mujeres que recibieron atención diurna tuvieron que asistir a más consultas al hospital como pacientes ambulatorias, pero fue menos probable que tuvieran un ingreso hospitalario nocturno. La atención en las unidades de atención diurna no pareció afectar otros resultados para las madres y los recién nacidos, ni aumentó ni redujo las intervenciones en el trabajo de parto; aunque las mujeres de un ensayo tuvieron menos probabilidades de que se les realizara una inducción del trabajo de parto si recibían atención diurna. Dos estudios proporcionaron pruebas de que las mujeres prefirieron la atención diurna al ingreso hospitalario y ninguna mujer expresó una preferencia por más atención hospitalaria; la mayoría de las mujeres en ambos grupos opinaron que habían recibido buena atención y estaban satisfechas con la misma.

El objetivo de la atención prenatal es reducir los resultados adversos para las madres y los recién nacidos, pero dichos resultados son relativamente poco frecuentes y no fue posible investigarlos en esta revisión. Una proporción de las mujeres que asisten para la atención diurna requiere atención hospitalaria posterior y varias consideraciones no médicas como la distancia hasta los establecimientos de urgencia, factores sociales y el bienestar emocional de las mujeres pueden provocar un ingreso hospitalario. Todos los estudios incluidos en la revisión se realizaron como parte de la evaluación de nuevos servicios.

Antecedentes

Esta revisión actualiza y reemplaza una revisión Cochrane anterior sobre las unidades de atención prenatal diurna (Kroner 2001).

Introducción

Muchas mujeres presentan complicaciones en el embarazo que pudieran provocar un ingreso hospitalario. Dunlop y cols. han indicado tres motivos principales por los cuales las mujeres son ingresadas al hospital durante el embarazo (Dunlop 2003). Primero, una mujer puede necesitar tratamiento que no sería factible proporcionar fuera del hospital; segundo, la mujer puede presentar riesgo de empeoramiento de su afección en un período corto de tiempo, y necesitar establecimientos de urgencia cercanos; y tercero, es posible que necesite pruebas y monitorización, para poder evaluar el estado de la madre y del recién nacido y tomar decisiones acerca del tratamiento. En el último caso puede ser más conveniente para las mujeres, y más eficiente para los proveedores de servicios de salud que las mujeres no permanezcan en el hospital durante la noche, sino que asistan a una unidad de atención diurna prenatal para las pruebas iniciales y la monitorización. Posteriormente las mujeres pueden ingresar para atención hospitalaria, o ser dadas de alta al domicilio con arreglos para algún seguimiento necesario.

Ingreso en el hospital durante el embarazo

Varias encuestas observacionales grandes han proporcionado información sobre el número de mujeres ingresadas en el hospital durante el embarazo y sobre las tendencias de las tasas de ingreso. También han descrito las mujeres con mayor riesgo y las complicaciones que es más probable que provoquen la hospitalización (Adelson 1999; Bacak 2005; Bennett 1998; Franks 1992; Liu 2007; Scott 1997).

Estudios poblacionales en los Estados Unidos (EE.UU.) han mostrado una considerable disminución de los ingresos prenatales hospitalarios durante los años ochenta y noventa (Bacak 2005; Bennett 1998). Entre 1991 y 1992, y entre 1999 y 2000, la tasa total de ingresos (no debidos al parto) en los EE.UU. descendió de 17,6 a 12,8 por 100 partos (Bacak 2005). Disminuciones similares en la tasa de ingresos durante el embarazo se han descrito en otros lugares (Liu 2007). Esta disminución (que habitualmente refleja tasas generales decrecientes de hospitalización) se ha imputado a un enfoque diferente, en lugar de a cualquier reducción en la incidencia y la prevalencia de las complicaciones en el embarazo (Bacak 2005; Bennett 1998). Durante el mismo período, también descendió la duración promedio de la estancia hospitalaria; y nuevamente se considera que se relaciona con el cambio de enfoque, así como la mejoría en los tratamientos, en lugar de a la reducción de la morbilidad.

Las complicaciones que provocan el ingreso hospitalario durante el embarazo incluyen el inicio del trabajo de parto prematuro o la amenaza de trabajo de parto prematuro (que representa aproximadamente la cuarta parte de los ingresos); los trastornos hipertensivos incluida la preeclampsia; la hiperemesis (vómitos graves); la hemorragia prenatal; las complicaciones genitourinarias y la diabetes (Adelson 1999; Bacak 2005; Franks 1992; Liu 2007; Scott 1997; Zwart 2008). Las pruebas de los estudios observacionales indican que el riesgo de hospitalización durante el embarazo es mayor para las mujeres más jóvenes y las que no tienen un seguro de salud privado, y que varía para diferentes grupos étnicos, diferentes zonas geográficas y diferentes contextos de asistencia sanitaria (Adelson 1999; Bacak 2005; Liu 2007; Scott 1997).

Unidades de atención prenatal diurna

Es probable que el ingreso hospitalario durante el embarazo trastorne las vidas de las mujeres y sus familias y se puede asociar con costos para las mujeres (que pueden perder tiempo de trabajo o pueden necesitar organizar la atención de otros niños) y para los proveedores de servicios de salud. Las mujeres pueden preferir ser atendidas en ámbitos menos formales y permanecer en su casa en la noche; además, el ingreso hospitalario puede exacerbar la ansiedad. Por otro lado, las mujeres pueden sentirse tranquilas al atenderse en el hospital, y que se atiendan en las unidades de atención diurna no tiene que significar necesariamente un ahorro en los costos para las mujeres o los prestadores de atención sanitaria.

Durante los años ochenta se introdujo una alternativa para la atención hospitalaria de las mujeres con complicaciones en el embarazo: la unidad de evaluación diaria prenatal. En diferentes ámbitos a estos establecimientos se les han dado nombres diferentes (p.ej. unidades de atención prenatal diurna o salas obstétricas diarias) y sus funciones varían. Habitualmente a las mujeres que asisten a estas unidades se les realizan las mismas pruebas y monitorización que recibirían si estuvieran hospitalizadas, y es posible iniciar el tratamiento. Cuando los resultados de las investigaciones indican que no es necesario un tratamiento hospitalario inmediato, a las mujeres se les puede dar el alta al domicilio, posiblemente con arreglos para que asistan a la unidad para una monitorización adicional. Estos establecimientos se crearon con el objetivo de reducir las hospitalizaciones nocturnas, aunque no estaba claro si la transferencia de la atención a otros ámbitos daría lugar a un ahorro en los costos. Las evaluaciones tempranas indicaron que las unidades fueron aceptables para las mujeres y los proveedores de atención, y posibilitaron reducciones en los costos comparadas con la atención hospitalaria (Dunlop 2003; Lewis 1993; Rosenberg 1990; Twaddle 1992; Twaddle 1995; Walker 1993).

La organización de las diferentes unidades de atención diurna varió; algunas son atendidas por comadronas (con apoyo médico) y ofrecen condiciones informales con muebles e instalaciones similares al domicilio para los familiares que acompañan a las mujeres; otros establecimientos se asemejan a salas de hospital más tradicionales que cierran en horario nocturno. Las mujeres que asisten a las unidades pueden permanecer durante varias horas mientras se les realizan las pruebas y la monitorización (incluida la evaluación de la madre y el recién nacido). Con frecuencia en el mismo día las mujeres reciben los resultados de las pruebas y se organiza el tratamiento posterior (Dunlop 2003; Lewis 1993; Rosenberg 1990).

Aunque durante los 20 últimos años ha descendido el ingreso hospitalario para complicaciones en el embarazo como la hipertensión, una proporción significativa de las mujeres aún necesita atención hospitalaria (Duley 2006; Rosenberg 1990); algunas mujeres tienen afecciones graves que pueden empeorar y necesitan ingreso inmediato. Una proporción de las mujeres que reciben atención diurna requerirá atención hospitalaria posterior y varias consideraciones no obstétricas (distancia hasta los establecimientos de urgencia, factores sociales y el bienestar emocional de las mujeres) pueden provocar un ingreso hospitalario formal. Muchas unidades se establecieron antes de que se hubieran realizado evaluaciones formales mediante ensayos controlados aleatorios.

Objetivos

El objetivo de la revisión es examinar si las unidades de atención prenatal diurna mejoran los resultados para las mujeres con embarazo complicado, en comparación con el ingreso hospitalario o la atención habitual.

Comparada con la hospitalización o la atención habitual,

Métodos

Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Estudios con asignación aleatoria o cuasialeatoria a una intervención (atención diurna) o a un grupo control (ingreso hospitalario o tratamiento habitual de las complicaciones en el embarazo).

Tipos de participantes

Mujeres con cualquier complicación en el embarazo que habitualmente hubiera provocado la hospitalización, o donde la hospitalización fue una opción como parte de la atención habitual.

Tipos de intervenciones

Definición de unidad de atención diaria prenatal: el ingreso y el alta hospitalaria sin tener que pasar la noche en la clínica. El grupo control recibe atención hospitalaria o tratamiento habitual (que incluye la opción de atención hospitalaria).

Tipos de medida de resultado

Resultados primarios

Maternos

  • Ingreso en el hospital

  • Duración de la estancia hospitalaria prenatal

  • Número de consultas a la unidad de atención diurna prenatal

  • Morbilidad materna grave

  • Mortalidad materna

Perinatal

  • Puntuación de Apgar a los cinco minutos

  • Edad gestacional al parto menor de 37 semanas

  • Peso al nacer inferior a 2500 g

  • Ingreso en las unidades de cuidados especiales/ intensivos

  • Duración de la estancia hospitalaria posnatal

  • Mortalidad perinatal

Resultados secundarios

Maternos

  • Inducción o estimulación del trabajo de parto

  • Forma del parto

  • Duración de la estancia hospitalaria posnatal

Resultados psicosociales

  • Satisfacción con la atención

  • Ansiedad

  • Depresión

Resultados económicos

  • Incremento del costo del servicio de salud pública por episodio

  • Incremento del costo personal

Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios

Se contactó con el Coordinador de Búsqueda de Ensayos para búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group trials register) (febrero 2009).

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos (Trials Search Co-ordinator) mantiene el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) que contiene ensayos identificados de:

  1. búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL);

  2. búsquedas semanales en MEDLINE;

  3. búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de los principales congresos;

  4. alertas semanales de actualización permanente en otras 44 revistas más alertas mensuales por correo electrónico en BioMed Central.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y las actas de congresos, así como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de información actualizada se pueden encontrar en la sección "Registro Especializado" dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group).

A los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas anteriormente se les asigna un tema (o temas) de revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos (Trials Search Co-ordinator) busca el registro para cada revisión mediante la lista de temas en lugar de usar palabras clave. 

No se aplicó ninguna restricción de idioma.

Ver Apéndice 1 para los detalles de la búsqueda realizada para la versión anterior de la revisión.

Obtención y análisis de los datos

Selección de los estudios

Dos revisores (P Middleton [PM], T Dowswell [TD]) evaluaron de forma independiente la elegibilidad para inclusión de todos los estudios identificados como resultado de la estrategia de búsqueda. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión.

Extracción y manejo de los datos

Se diseñó un formulario para extraer los datos. Para los estudios elegibles, dos autores de la revisión (PM, TD) extrajeron los datos mediante el formulario acordado. Las discrepancias se resolvieron mediante discusión. Se introdujeron los datos en el programa informático Review Manager (RevMan 2008) y se verificó la exactitud de los mismos.

Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Dos revisores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo de cada ensayo mediante los criterios señalados en el Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (Higgins 2008). Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión o la implicación de un tercer asesor.

(1) Generación de la secuencia (control del posible sesgo de selección)

Para cada estudio incluido se describió el método utilizado para generar la secuencia de asignación en detalle suficiente para permitir una evaluación de si la misma debía producir grupos comparables.

El método se evaluó como:

  • adecuado (cualquier proceso de asignación al azar verdadera, p.ej. tabla de números aleatorios; generador de números aleatorios por computadora);

  • inadecuado (cualquier proceso de asignación no aleatorio, p.ej. fecha de nacimiento par o impar; número de historia clínica del hospital o el consultorio);

  • incierto. 

(2) Ocultación de la asignación (verificación del posible sesgo de selección)

Para cada estudio incluido se describió el método utilizado para la ocultación de la secuencia de asignación para evaluar si la asignación a la intervención se pudiera haber previsto por adelantado o durante el reclutamiento, o se cambió después de la asignación.

Los métodos se evaluaron como:

  • adecuados (por ejemplo, asignación al azar central o por teléfono; sobres oscuros cerrados y numerados secuencialmente);

  • inadecuado (asignación aleatoria abierta; sobres no cerrados o no oscuros, alternancia; fecha de nacimiento);

  • incierto. 

(3) Cegamiento (verificación del posible sesgo de realización)

Para cada estudio incluido se describieron todos los métodos utilizados, de haberlos, para cegar al personal del estudio con respecto al conocimiento de qué intervención recibió cada participante. También se proporcionó información sobre si el cegamiento planificado fue efectivo. Con una intervención como la asignación a una unidad de atención diurna en lugar de a ingreso hospitalario, en general no es factible cegar a las mujeres ni al personal médico a la asignación al tratamiento, pero puede ser posible cegar a los evaluadores de resultado.

Los métodos se evaluaron como:

  • adecuado, inadecuado o incierto para los evaluadores de resultado.

(4) Datos de resultado incompletos (verificación del posible sesgo de desgaste mediante los retiros, abandonos, desviaciones del protocolo)

Para cada estudio incluido y para cada medida de resultado y clase de medida de resultado se describió la cumplimentación de los datos, incluidos los desgastes y las exclusiones del análisis. Se señala si se informaron el desgaste y las exclusiones, los números incluidos en el análisis en cada estadio (en comparación con el total de participantes asignadas al azar), los motivos para el desgaste o las exclusiones cuando se informaron, y si los datos faltantes estaban equilibrados a través de grupos o se relacionaron con los resultados.

(5) Sesgo de informe selectivo

Para cada estudio incluido se describió cómo se examinó la posibilidad del sesgo de informe selectivo del resultado, así como los hallazgos.

Los métodos se evaluaron como:

  • adecuados (cuando está claro que se informaron todas las medidas de resultado preespecificadas del estudio y todas las medidas de resultado de interés esperados para la revisión);

  • inadecuados (cuando no se informaron todas las medidas de resultado preespecificadas del estudio; no se preespecificaron uno o más resultados primarios informados; los resultados de interés se informaron de forma incompleta, por lo que no fue posible utilizarlos; el estudio no logró incluir resultados clave que era de esperar que se hubieran informado);

  • incierto.

(6) Otras fuentes de sesgo

Para cada estudio incluido se describió cualquier inquietud importante acerca de otras fuentes posibles de sesgo como el desequilibrio inicial entre los grupos.

Se evaluó si los estudios no presentaban otros problemas que podían significar un riesgo de sesgo:

  • sí;

  • no;

  • incierto.

(7) Riesgo general de sesgo

Se realizaron consideraciones explícitas acerca de si los estudios tenían alto riesgo de sesgo, según los criterios del Manual (Higgins 2008). Con respecto a los ítems (1) a (6) anteriores se evaluó la magnitud y la dirección probables del sesgo y si se considera que el mismo pudiera repercutir sobre los hallazgos.

Medidas del efecto del tratamiento

Datos dicotómicos

Para los datos dicotómicos los resultados se presentaron como cociente de riesgos de resumen con intervalos de confianza del 95%. 

Datos continuos

Para los datos continuos se utilizó la diferencia de medias cuando los resultados en los ensayos se midieron de forma similar. En las actualizaciones de esta revisión se utilizará la diferencia de medias estandarizada para combinar los ensayos que midan el mismo resultado pero utilicen métodos diferentes.  

Unidad de análisis

Ensayos aleatorios grupales

No se identificaron ensayos aleatorios grupales; en las actualizaciones de la revisión, si se identifican dichos ensayos, se incluirán en los análisis junto con los ensayos aleatorios individuales. El error estándar se ajustará con los métodos descritos en Higgins 2008. Se utilizará una estimación del coeficiente de correlación intragrupo (CCI) derivado del ensayo (de ser posible) o de otra fuente. Se informará si se utilizan los CCI de otras fuentes y se realizarán análisis de sensibilidad para investigar el efecto de la variación en el CCI (Gates 2005). En caso de hallar ensayos con asignación al azar tanto por grupos como de forma individual, se programó sintetizar la información relevante. Se considerará razonable combinar los resultados de ambos si se encuentra poca heterogeneidad entre los diseños del estudio y la interacción entre el efecto de la intervención y si la elección de la unidad de asignación al azar no es posible.

Ensayos cruzados (cross-over trials)

Los diseños cruzados (crossover) no son un diseño de estudio apropiado para este tema y los ensayos con este diseño no se incluyeron.

Manejo de los datos faltantes

Se señalaron los niveles de desgaste para los estudios incluidos.

De ser posible, los análisis de todos los resultados se realizaron por intención de tratar (intention to treat), es decir, se intentó incluir en los análisis a todas las participantes asignadas al azar a cada grupo. El denominador para cada resultado en cada ensayo fue el número asignado al azar menos cualquier participante con resultados que se conocía que faltaban.

Evaluación de la heterogeneidad

Se examinaron los diagramas de bosque (forest plots) de cada análisis para buscar la heterogeneidad entre los ensayos. Se utilizó la estadística I² para cuantificar el nivel de heterogeneidad. Para la mayoría de los resultados en la revisión los resultados provinieron de ensayos individuales o de sólo dos ensayos agrupados, y en general los niveles de heterogeneidad fueron bajos.

Evaluación del sesgo de descripción selectiva de los resultados

Cuando se sospechó sesgo de informe (ver "Sesgo de informe selectivo" anteriormente), el mismo se señaló.

Síntesis de los datos

El análisis estadístico se realizó mediante RevMan 2008. Cuando los ensayos examinaron intervenciones similares se utilizó el metanálisis de efectos fijos para combinar los datos y se consideró que las poblaciones y los métodos de los ensayos eran suficientemente similares.

Análisis de subgrupos e investigación de la heterogeneidad

Por paridad (mujeres nulíparas versus multíparas)

Se planificó realizar el análisis de subgrupos por paridad para los resultados primarios. Sin embargo, no estaban disponibles los datos para realizar estos análisis. En las actualizaciones de la revisión, si estos datos están disponibles para los metanálisis de efectos fijos, se realizarán los análisis de subgrupos planificados donde todos los ensayos se clasificarán mediante pruebas de interacción, como se describe en Deeks 2001. Para los metanálisis de efectos aleatorios, las diferencias entre los subgrupos se evaluarán mediante la inspección de los intervalos de confianza de los subgrupos; los intervalos de confianza que no se superponen indican una diferencia estadísticamente significativa en el efecto del tratamiento entre los subgrupos.

Análisis de sensibilidad

Se planificó realizar un análisis de sensibilidad mediante el cual en los análisis agrupados se extraerían los estudios con una ocultación de la asignación deficiente para ver si repercutiría sobre el tamaño o la dirección del efecto del tratamiento. En este caso, un estudio proporcionó poca información sobre los métodos (Hooker 1986) mientras que los dos estudios incluidos restantes tuvieron una ocultación de la asignación adecuada. Sin embargo, el estudio con ocultación de la asignación deficiente contribuyó sólo con datos muy limitados y no se considera que los análisis adicionales sean particularmente aclaratorios.

Resultados

Descripción de los estudios

Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos.

El uso de la estrategia de búsqueda identificó cuatro ensayos para su posible inclusión. Se excluyó un estudio porque el grupo de intervención incluyó mujeres que asistían a consultorios prenatales así como a unidades de atención diurna y no estaban disponibles los resultados separados para las mujeres que asistieron a la unidad de atención diurna (Leung 1998).

Se incluyeron tres estudios con un total de 504 mujeres. Dos de los estudios se realizaron en el Reino Unido en los años ochenta (Hooker 1986; Tuffnell 1992) y un estudio en Australia entre 1998 y 2001 (Turnbull 2004).

En el estudio Hooker 1986, 55 mujeres con hipertensión leve a moderada se asignaron al azar a asistir a una unidad de atención diurna versus ingreso hospitalario. A las mujeres que asistieron a la unidad de atención diurna se les realizaron controles de la presión arterial cada dos horas, pero no estuvo claro por cuánto tiempo permanecieron en la unidad y no hubo información sobre cómo se trataron las mujeres ingresadas en el hospital.

El estudio de Tuffnell 1992 también se centró en mujeres con hipertensión. En este ensayo las mujeres del grupo de intervención asistieron a una unidad de atención diurna de cuatro camas para realizarles mediciones de la presión arterial (cinco lecturas), análisis de orina y un rango de otras pruebas. Las mujeres se examinaron y luego se les dio de alta al domicilio con arreglos para cualquier seguimiento necesario, o ingresaron en el hospital. El grupo de comparación recibió atención habitual que varió a discreción del médico de referencia, y no necesariamente incluyó atención hospitalaria.

El tercero y mayor de los tres estudios (Turnbull 2004), se centró en tres complicaciones en el embarazo que con frecuencia provocan el ingreso hospitalario: hipertensión con proteinuria, hipertensión sin proteinuria y rotura de membranas previa al trabajo de parto prematuro. En este estudio, la unidad de atención diurna se comparó con ingreso a una sala de hospital. La unidad de atención diurna se describió como "desinstitutionalizada", con asientos informales y áreas para comer donde las mujeres podían estar acompañadas por otros miembros de la familia.

Detalles adicionales de los criterios de inclusión, las intervenciones y los participantes se señalan en la tabla Características de los estudios incluidos.

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Un estudio proporcionó escasa información sobre el diseño del estudio (Hooker 1986). En este estudio no está claro cómo se generó la secuencia de asignación al azar, si se intentó ocultar la asignación a los grupos ni el número de mujeres incluido en los análisis para resultados diferentes. Los resultados de este estudio pueden tener alto riesgo de sesgo y se deben interpretar con cuidado. Los dos estudios restantes tuvieron una ocultación de la asignación adecuada y bajas tasas de desgaste (al menos para los resultados donde los datos se obtuvieron a partir de las notas de casos) (Tuffnell 1992; Turnbull 2004). No fue posible cegar a las mujeres ni al personal médico a la asignación a los grupos en ninguno de estos estudios, lo que puede ser una fuente de sesgo. Cuando una intervención representa una forma nueva e innovadora de atención (que se evalúa en un ensayo) es posible que el personal médico que atiende a las mujeres del brazo de intervención esté particularmente motivado para proporcionar un estándar alto de atención.

Efectos de las intervenciones

Esta revisión tuvo como objetivo responder las preguntas acerca de la duración de la estancia hospitalaria, los resultados clínicos, la satisfacción con la atención y los costos en las unidades de atención diurna comparadas con el tratamiento habitual o el ingreso hospitalario.

Resultados primarios

Duración de la estancia hospitalaria prenatal, ingresos y consultas (Análisis 1.1 a Análisis 1.5)

Los tres ensayos proporcionaron algunos datos sobre los ingresos prenatales; sin embargo, los resultados se midieron de varias formas y no fue posible agrupar los datos de los ensayos para la mayoría de los resultados.

En el estudio Tuffnell 1992, hubo una reducción significativa de la duración de la estancia hospitalaria prenatal de las mujeres del grupo de atención diurna comparadas con las mujeres que recibieron atención habitual (diferencia de medias [DM] 4,00 días menos; intervalo de confianza [IC] del 95%: -5,96 a -2,04) (Análisis 1.1). En el estudio posterior realizado por Turnbull y cols. (Turnbull 2004), el promedio de estancia hospitalaria también fue considerablemente más corto para las mujeres que asistieron a la unidad de atención diurna. Se informó que la duración total de la estancia hospitalaria fue menor de un día en el grupo de atención diurna (mediana de la estancia 17 horas; rango intercuartil [IQR]: 5 a 9 horas). Lo anterior se comparó con una estancia promedio de más de dos días para las mujeres del grupo de la sala (mediana de la duración de la estancia prenatal 57 horas; IQR: 35 a 123 horas). Se informó que la diferencia entre los grupos fue estadísticamente significativa (p < 0,001).

Dos estudios (con 109 mujeres) proporcionaron información sobre el número de mujeres ingresadas en el hospital durante al menos una noche. Como era de esperar, menos mujeres del grupo de atención diurna ingresaron al hospital por la noche debido a complicaciones prenatales (cociente de riesgos [CR] 0,46; IC del 95%: 0,34 a 0,62) (Análisis 1.2). Por el contrario, comparadas con las mujeres que recibieron atención habitual, las mujeres del grupo de atención diurna tuvieron más consultas ambulatorias. En el ensayo de Tuffnell 1992, las mujeres realizaron más consultas separadas al hospital (DM 1,5 más consultas; IC del 95%: 0,54 a 2,46). De manera similar, en el estudio Turnbull 2004 comparadas con las mujeres ingresadas en la sala, las mujeres del grupo de atención diurna informaron tener, como promedio, "episodios" de atención más separados en el período prenatal (los episodios totales incluyeron ingresos hospitalarios, consultas a la unidad de atención diurna y consultas al departamento de urgencias) (DM 0,41; IC del 95%: 0,05 a 0,77) (Análisis 1.4). Hooker 1986 informó que no hubo diferencias en el número de mujeres que necesitaron atención tres días consecutivos en el hospital o en la unidad de atención diurna (Análisis 1.5).

Morbilidad materna y otros resultados maternos

No hubo muertes maternas en los dos estudios que informaron este resultado (Análisis 1.6). La morbilidad materna (desarrollo de complicaciones adicionales) en el período prenatal no difirió significativamente entre los grupos de atención diurna y hospitalización (CR 1,30; IC del 95%: 0,57 a 2,95).

(En un artículo no publicado Hooker 1986, se informó que una mujer asignada al grupo de atención diurna ingresó posteriormente al hospital; luego ella misma se dio de alta y posteriormente ingresó en otro hospital con preeclampsia fulminante y desprendimiento placentario. Este caso se incluyó en el análisis para las complicaciones maternas según el grupo de asignación al azar. No estuvo claro qué resultados finales presentaron la madre o el recién nacido).

Resultados neonatales

No se registraron muertes perinatales en cualquiera de los ensayos (aunque el resultado para un recién nacido de una madre que presentó morbilidad grave, pero que se retiró del estudio, no se informó en el estudio Hooker 1986). No hubo diferencias significativas entre los grupos para las puntuaciones de Apgar a los cinco minutos (Análisis 1.10; Análisis 1.11), la edad gestacional al parto (Análisis 1.12), el ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (Análisis 1.13) ni para el peso al nacer (Análisis 1.14).

Resultados secundarios

Hubo escasa información sobre las intervenciones en el trabajo de parto. Turnbull 2004 informó que no hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la forma del parto ni a las intervenciones en el trabajo de parto. Los datos del estudio Tuffnell 1992 apoyan en parte estos resultados; un número similar de mujeres en los grupos de atención diurna y comparación tuvieron partos instrumentales y por cesárea (Análisis 1.19; Análisis 1.20; Análisis 1.21). Sin embargo, en este estudio a menos mujeres del grupo de atención diurna se les indujo el trabajo de parto, en comparación con las mujeres que recibieron atención habitual (CR 0,43; IC del 95%: 0,22 a 0,83). En general, el número de mujeres a las que se les realizó inducción o estimulación, o ambos, fue similar para ambos grupos de estudio en el ensayo Turnbull 2004; no se informaron cifras separadas para las inducciones (Análisis 1.18).)

La duración de la estancia posnatal para las mujeres asignadas al azar a atención diurna versus atención habitual u hospitalaria fue similar (Análisis 1.15).

En Turnbull 2004 la duración general de la estancia (incluida la atención hospitalaria prenatal, intraparto y posnatal) para las madres y los recién nacidos fue significativamente más corta en el grupo de atención diurna que en el grupo de hospitalización (DM 1,31 días menos; IC del 95%: -2,36 a -0,26), pero lo anterior no se tradujo en cualquier reducción general de los costos del servicio de salud para las mujeres de este grupo comparadas con las del grupo de la sala (Análisis 1.26; Análisis 1.27). En el estudio Tuffnell 1992, los datos no publicados mostraron que, en comparación con el ingreso hospitalario, la atención diurna fue potencialmente menos costosa para los proveedores de servicios de salud y para las mujeres. Sin embargo, los autores señalaron que no todos los ahorros son factibles; muchos costos se mantienen fijos, no es posible reasignar los recursos no utilizados y la existencia de una forma alternativa de atención (unidad de atención diurna) puede implicar nuevas exigencias (p.ej. si los médicos no utilizan el mismo umbral para la referencia de la atención diurna que para el ingreso hospitalario).

Los criterios de las pacientes sobre su atención se obtuvieron en dos estudios. En el estudio Tuffnell 1992, cinco pacientes del grupo control y dos de la unidad diaria consideraron que habían permanecido demasiado tiempo en el hospital (Análisis 1.22). Cuando se les preguntó acerca de la atención en un embarazo posterior, 42 pacientes de 45 dijeron que habrían estado preparadas para asistir como pacientes ambulatorias al menos dos veces a la semana para evitar el ingreso hospitalario, y 17 mujeres habrían estado preparadas para asistir todos los días para evitar el ingreso. Ninguna mujer expresó preferencia por la hospitalización. En el estudio Turnbull 2004, la mayoría de las mujeres de ambos grupos consideraron que habían recibido buena atención y estaban satisfechas con la misma. Sin embargo, cuatro días después del parto, en general significativamente más mujeres del grupo hospitalario expresó insatisfacción con su atención en comparación con las asignadas al azar a la unidad diaria (Análisis 1.23). Para otras medidas de insatisfacción evaluadas a los cuatro días, las diferencias entre los grupos no fueron significativas (Análisis 1.24; Análisis 1.25) aunque en un desglose detallado de los resultados psicosociales cuatro días después del parto, los autores informan que 12 de 28 ítems que examinan la satisfacción con la atención favorecieron al grupo de atención diurna, y para otros ítems no hubo diferencias significativas entre los grupos.

Estos ensayos no informaron resultados a más largo plazo, incluidas la ansiedad materna y la depresión.

Resultados no preespecificados

Un estudio registró las complicaciones maternas al parto y en el período posnatal, y nuevamente no hubo diferencias significativas entre los grupos (Análisis 1.7). Este resultado fue similar para otros resultados maternos como la hipertensión registrada al parto (Análisis 1.8).

Los detalles de los reingresos y consultas a los departamentos de urgencias en el período posnatal se informaron en el estudio Turnbull 2004; las diferencias entre los grupos no fueron significativas (Análisis 1.16; Análisis 1.17).

Discusión

Resumen de los resultados principales

Las mujeres que asistieron a unidades de atención diurna tuvieron menos probabilidades de ingresar en el hospital y, por lo tanto, la duración promedio del ingreso prenatal fue más corta, aunque las consultas ambulatorias aumentaron para este grupo. Para la mayoría de los otros resultados hubo pocas diferencias entre los grupos. Los resultados maternos y perinatales fueron similares. Hubo algunas pruebas de que las mujeres que asistieron a la atención diurna tuvieron menos probabilidades de que se les realizara la inducción del trabajo de parto. Los cambios en la tasa de inducción del trabajo de parto no son sencillos de interpretar; es posible tomar la decisión de inducir para reducir la observación prolongada en el hospital, por lo que la reducción de la estancia hospitalaria para las mujeres del grupo de atención diurna se puede subestimar si se realizan más inducciones en las mujeres del grupo hospitalario. Sin embargo, otros resultados como la forma del parto fueron similares para las mujeres de ambos grupos y no hubo diferencias significativas en cuanto al peso al nacer. La estancia hospitalaria para la atención intraparto y posnatal fue similar para los dos grupos. No estuvo claro si las reducciones de los ingresos hospitalarios en el período prenatal dieron lugar a ahorros generales de los costos para los proveedores del servicio de salud.

Aunque la mayoría de las mujeres tendieron a estar satisfechas con cualquiera de las atenciones que recibieron, las mujeres parecieron preferir la atención diurna en lugar del ingreso hospitalario.

Compleción y aplicabilidad general de las pruebas

La interpretación de los resultados de esta revisión no es sencilla. La revisión sólo incluye tres ensayos, y todos se realizaron como parte de evaluaciones del desarrollo de nuevos servicios, con establecimientos posiblemente nuevos. Lo anterior pudiera afectar los resultados de diferente manera. Primero, cuando ha habido inversiones importantes en un servicio nuevo e innovador, puede ser difícil para el personal médico y los investigadores mantener la uniformidad. El personal médico reclutado para trabajar en los nuevos servicios puede ser particularmente entusiasta; especialmente si el servicio representa una innovación en la atención ofrecida por un grupo profesional particular (p.ej. una unidad de atención diurna dirigida por comadronas). Además, es posible que el personal que es consciente de que forma parte de un ensayo que evalúa el servicio no proporcione una atención "habitual". Estos dos aspectos pueden aumentar la calidad de la atención en la nueva unidad. Sin embargo, es posible que el personal no tenga confianza completa en un servicio nuevo en el cual se reduce la intensidad de la atención. Lo anterior puede provocar que regresen a las formas tradicionales de atención para los casos más graves. En el estudio Tuffnell 1992, hubo algunas desviaciones del protocolo porque algunos integrantes del personal médico prefirieron referir a las mujeres a la unidad de atención diurna en lugar de ingresarlas en el hospital, independientemente de la asignación al azar. Aunque en esta revisión el análisis se realizó por grupo de asignación al azar, estas violaciones del protocolo hacen que los resultados sean más difíciles de interpretar.

El objetivo del tratamiento prenatal de la hipertensión (o la rotura prematura de las membranas previa al trabajo de parto) es reducir la frecuencia de los resultados adversos maternos y fetales. Sin embargo, dichos resultados son relativamente poco frecuentes incluso en este grupo de alto riesgo. En Turnbull 2004, por ejemplo, la puntuación de Apgar menor de 7 a los cinco minutos sólo se informó en el 5,1% de las mujeres, mientras que la hipertensión grave en el trabajo de parto sólo se observó en el 6,6%. Incluso para estos resultados relativamente "blandos", los estudios en este metanálisis tienen un poder estadístico muy bajo, de sólo el 26% y el 33% para detectar una reducción del 50% en la tasa de Apgar bajo y la hipertensión grave, respectivamente (con un nivel de significación del 95%). Por lo tanto, con estos números tan pequeños sería poco probable observar una diferencia estadísticamente significativa a menos que la diferencia fuera muy grande. Éste es un motivo adicional para interpretar estos resultados con cuidado.

Actualmente el enfoque de la atención diurna en la obstetricia y en otras especialidades médicas se ha generalizado. Los estudios observacionales sobre las unidades de atención prenatal diurna han apoyado los resultados de esta revisión porque han indicado que la atención diurna ofrece la posibilidad de ahorrar costos. Sin embargo, los ahorros sólo se logran si se reasignan los recursos y la atención diurna no crea nuevas exigencias. El personal médico puede tener umbrales más bajos para referir a las mujeres a las unidades de atención diurna que para la referencia para ingreso en la sala. Además, el enfoque de un episodio discreto de atención en el período prenatal sólo representa una parte pequeña del costo general. La reducción de la estancia hospitalaria en una ocasión sólo tendrá como resultado ahorros de costos si hay una reducción general de la utilización de los servicios sanitarios que incluye, por ejemplo, el uso de servicios sanitarios comunitarios fuera de hora (que no se informó en estos ensayos). La interpretación de los datos de costos es aún más complicada debido a la amplia variación en el costo de la atención (y de la duración de la estancia hospitalaria en los períodos prenatal y posnatal) para las mujeres individuales y sus recién nacidos; un escaso número de mujeres y recién nacidos puede requerir costos muy elevados, lo que puede significar que es posible que los datos de costos "promedio" no sean particularmente informativos.

Los resultados de esta revisión con respecto a los criterios de las mujeres acerca de su atención están apoyados por los resultados de otro estudio no aleatorio (Twaddle 1995) que encontró que el 57% de las mujeres estaban preparadas para asistir a la atención diurna cinco veces a la semana para evitar un ingreso de siete días y todas las mujeres estaban preparadas para asistir al menos una vez. Sin embargo, algunas mujeres pueden preferir el ingreso hospitalario, y puede ser importante ofrecerles la opción a las mujeres acerca de la forma en la que se trata la complicación de su embarazo; lo anterior se puede aplicar especialmente a las mujeres que han presentado un resultado deficiente en un embarazo anterior (Duley 2006).

Calidad de las pruebas

Dos de los tres estudios incluidos en la revisión tuvieron una ocultación de la asignación adecuada; sin embargo, el cegamiento de las mujeres y los proveedores de servicio no es posible para este tipo de intervención y, como se discutió anteriormente, este hecho puede dar lugar a que ocurra algún sesgo en la realización de los ensayos. Lo anterior es especialmente cierto cuando se introduce un servicio nuevo innovador. En los grupos de intervención y comparación varió el tipo de atención administrada en los tres estudios, lo que significa que es necesario tener precaución al interpretar cualquier resultado agrupado. Además, cada ensayo midió los distintos resultados de diferentes maneras. Los resultados con respecto a la estancia hospitalaria son particularmente difíciles de interpretar.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la práctica

Los ensayos aleatorios realizados hasta la fecha han sido demasiado pequeños para evaluar el efecto de las unidades de atención diurna sobre resultados clínicos importantes. Sin embargo, hubo algunas pruebas de que las mujeres prefirieron la atención diurna al ingreso hospitalario.


Implicaciones para la investigación

Como las unidades de atención diurna actualmente son una parte aceptada de los servicios prenatales en muchas áreas, es difícil realizar estudios aleatorios adicionales. Sin embargo, los ensayos incluidos en la revisión tuvieron poca información sobre los resultados psicológicos para las mujeres. Los estudios cualitativos han examinado la repercusión en las mujeres del ingreso hospitalario durante el embarazo, pero se han realizado pocos trabajos sobre la ansiedad y la depresión de las mujeres que asisten a las unidades de atención diurna, o sobre los aspectos de la prestación de servicios que se asocian con resultados óptimos o que son preferidos por las mujeres. Dicha investigación pudiera apoyar el desarrollo de servicios adicionales en esta área.


Agradecimientos

Al Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group)

Como parte del proceso editorial previo a la publicación, dos pares (un editor y un evaluador externo al equipo editorial), un miembro del panel internacional de consumidores del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto y el asesor estadístico del grupo realizaron comentarios sobre esta revisión.

Datos y análisis

Comparación 1. Unidades de atención prenatal diurna versus atención hospitalaria

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Duración de la estancia hospitalaria prenatal

1

54

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-2.00 [-5.96, -2.04]

2 Mujeres ingresadas antes del parto

2

109

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.46 [0.34, 0.62]

3 Consultas ambulatorias al hospital

1

54

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

1.5 [0.54, 2.46]

4 Total de episodios de atención prenatal

1

395

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

0.41 [0.05, 0.77]

5 Estancia hospitalaria prenatal menor de tres días (hospitalizada o en la unidad de atención diurna)

1

55

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.95 [0.64, 1.41]

6 Mortalidad materna

2

449

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

7 Complicaciones maternas

2

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

7.1 prenatales (adicional)

2

450

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.30 [0.57, 2.95]

7.2 durante el trabajo de parto y el parto

1

395

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.92 [0.63, 1.36]

7.3 posnatales

1

395

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.96 [0.49, 1.87]

8 Hipertensión arterial materna

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

8.1 > 140/90 mmHg al parto

1

395

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.98 [0.82, 1.17]

8.2 necesidad de evaluación urgente (> 160 mmHg)

1

395

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.69 [0.38, 1.27]

8.3 urgencia médica (> 160/110 mmHg) al parto

1

395

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.68 [0.32, 1.45]

9 Mortalidad perinatal

2

449

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

10 Puntuación de Apgar a los cinco minutos

1

54

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

11 Puntuación de Apgar menor de 7 a los cinco minutos

1

395

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.93 [0.38, 2.28]

12 Edad gestacional al parto (días)

1

395

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-1.70 [-4.40, 1.00]

13 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos/unidad de cuidados especiales

2

449

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.81 [0.56, 5.82]

14 Peso al nacer (gramos)

2

448

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-26.30 [-135.92, 83.31]

15 Duración de la estancia hospitalaria posnatal

2

449

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

0.14 [-0.18, 0.47]

16 Mujeres que requieren reingreso después del alta (posnatal)

1

395

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.56 [0.22, 1.43]

17 Mujeres que consultan al departamento de urgencias después del alta (posnatal)

1

395

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.68 [0.35, 1.32]

18 Inducción/estimulación del trabajo de parto

2

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

Subtotales solamente

18.1 Inducción del trabajo de parto

1

54

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.43 [0.22, 0.83]

18.2 Inducción o estimulación del trabajo de parto

1

395

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.94 [0.79, 1.13]

19 Parto vaginal normal

1

54

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.94 [0.66, 1.35]

20 Parto con fórceps

1

54

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.6 [0.55, 4.68]

21 Cesárea

1

54

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.53 [0.10, 2.94]

22 Insatisfacción con la atención: "demasiado tiempo transcurrido en el hospital"

1

45

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.35 [0.08, 1.62]

23 Insatisfacción con la atención: "estoy satisfecha con la atención recibida" (número que discrepa o no está seguro)

1

350

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.40 [0.18, 0.88]

24 Insatisfacción con la atención: "mi atención fue muy buena" (número no seguro o que discrepa)

1

348

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.03 [0.32, 3.34]

25 Insatisfacción con la atención: "siento que estoy bien atendida" (número no seguro o que discrepa)

1

351

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.82 [0.27, 2.45]

26 Promedio de la duración total de la estancia hospitalaria total (prenatal, intraparto, posnatal) todos los casos (madres y recién nacidos)

1

395

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-1.31 [-2.36, -0.26]

27 Costo de salud pública: costo total promedio (todos los casos, incluye madres y recién nacidos) (dólares australianos)

1

395

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

415.10 [-603.86, 1434.06]



Apéndices

Appendix 1. Searching carried out for previous version of this review

Authors searched the Cochrane Controlled Trials Register (Central/CCTR), CINAHL (1982-04 to 1998-10), and Current Contents (Life Sciences/Clinical Medicine 1995-05 to 1999).

Conference proceedings of PSANZ (Perinatal Society of Australia and New Zealand) and FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrie) (1997) were searched and authors of articles were contacted for a contribution to the search.

Search terms were: day care or assessment or unit* or prenatal care or midwifery or maternity and high-risk-pregnancy or pregnancy-complications-therapy or preeclampsia.

Novedades

Última actualización evaluada: 27 de febrero de 2009.

Fecha

Evento

Descripción

12 de febrero de 2009

Se ha realizado una nueva búsqueda

Se actualizó la búsqueda, la cual identificó tres nuevos ensayos; dos han sido incluidos (Hooker 1986; Turnbull 2004) y uno fue excluido (Leung 1998). Se actualizaron las secciones "Antecedentes" y "Métodos".

12 February 2009

Se requirió una nueva cita y las conclusiones han sido modificadas

Esta revisión ha sido actualizada por un nuevo equipo de revisión. Los resultados y conclusiones han sido revisados como resultado de la inclusión de nuevos ensayos. Los estudios pequeños indican que no hay diferencias importantes en los resultados clínicos para las madres o los recién nacidos entre las unidades de atención prenatal diurna o el ingreso hospitalario, pero las mujeres pueden preferir la atención diurna.



Antecedentes

Primera publicación del protocolo: Número 4, 1999
Primera publicación de la revisión: Número 4, 2001

Fecha

Evento

Descripción

10 de junio de 2008

Se realizaron correcciones

La revisión se adaptó al nuevo formato.



Contribuciones de los autores

Philippa Middleton realizó la extracción de los datos, evaluó el riesgo de sesgo y contribuyó a la redacción del texto de la revisión. Therese Dowswell realizó la extracción de los datos, evaluó el riesgo de sesgo, ingresó y comprobó los datos y contribuyó a la redacción del texto de la revisión. Andrew Weeks revisó el texto y realizó comentarios sobre los borradores de la revisión.

Declaraciones de interés

Ninguno conocido.

Fuentes de financiación

Recursos internos

  • The University of Adelaide, Australia.

  • The University of Liverpool, UK.

Recursos externos

  • The Australian Department of Health and Ageing, Australia.

  • National Institute for Health Research (NIHR), UK.

    NIHR NHS Cochrane Collaboration Programme grant scheme award for NHS-prioritised centrally managed, pregnancy and childbirth systematic reviews: CPGS02

Diferencias entre el protocolo y la revisión

The Background and Methods have been updated.

Información de contacto

Authors: Therese Dowswell2, Philippa Middleton3, Andrew Weeks1


1The University of Liverpool, School of Reproductive and Developmental Medicine, Division of Perinatal and Reproductive Medicine, First Floor, Liverpool Women's NHS Foundation Trust, Crown Street, Liverpool, UK

2The University of Liverpool, Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, School of Reproductive and Developmental Medicine, Division of Perinatal and Reproductive Medicine, First Floor, Liverpool Women's NHS Foundation Trust, Liverpool, UK

3The University of Adelaide, ARCH: Australian Research Centre for Health of Women and Babies, Discipline of Obstetrics and Gynaecology, Women's and Children's Hospital, 72 King William Road, Adelaide, Australia

Contact: Andrew Weeks1 aweeks@liv.ac.uk. Editorial group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group (HM-PREG)

Index terms

Medical Subject Headings (MeSH)

*Day Care [ economics ]; *Hospitalization [ economics ]; *Hospital Units; Cost-Benefit Analysis; Length of Stay; Pregnancy Complications [ economics; *therapy ]; Randomized Controlled Trials as Topic

MeSH check words

Female; Humans; Pregnancy

Referencias

( * indica la publicación principal del estudio)

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Hooker 1986 {published and unpublished data}

Hooker JG, Henson GL. Hypertension in pregnancy: a trial comparing admission to hospital with management in a day unit. Journal of Obstetrics and Gynaecology 1986; 7: 152.

Tuffnell 1992 {published and unpublished data}

Tuffnell DJ, Lilford RJ, Buchan PC, Prendiville VM, Tuffnell AJ, Holgate MP, et al. Randomised controlled trial of day care for hypertension in pregnancy. Lancet 1992; 339: 224-7.

Turnbull 2004 {published data only}

Turnbull D, Wilkinson C. ANCA Trial - randomised controlled trial of antenatal day assessment for management of hypertension. Perinatal Trials Report (http://www.ctc.usyd.edu.au/6registry/impactreport.htm) (accessed 2002).

* Turnbull DA, Wilkinson C, Gerard K, Shanahan M, Ryan P, Griffith EC, et al. Clinical, psychosocial, and economic effects of antenatal day care for three medical complications of pregnancy: a randomised controlled trial of 395 women. Lancet 2004; 363: 1104-9.

Turnbull DA, Wilkinson C, Griffith EC, Kruzins G, Gerard K, Shanahan M, et al. The psychosocial outcomes of antenatal day care for three medical complications of pregnancy: a randomised controlled trial of 395 women. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2006; 46(6): 510-6.

Wilkinson C, Turnbull D, Stamp G, Gerard K, Ryan P, Sweet R, et al. Randomised controlled trial of clinical efficacy of antenatal day care [abstract]. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2003; 43: 182.

Wilkinson C, Turnbull D, Stamp G, Gerard K, Ryan P, Sweet R, et al. Randomised controlled trial of psychosocial efficacy of antenatal day care [abstract]. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2003; 43: 185.

Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

Leung 1998 {published data only}

Leung KY, Sum TK, Tse CY, Law KW, Chan MY. Is in-patient management of diastolic blood pressure between 90 and 100 mm Hg during pregnancy necessary?. Hong Kong Medical Journal 1998; 4: 211-7.

Referencias adicionales

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Bennett TA, Kotelchuck M, Cox CE, Tucker MJ, Nadeau DA. Pregnancy-associated hospitalizations in the United States in 1991 and 1992: a comprehensive view of maternal morbidity. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1998; 178(2): 346-54.

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Duley 2006

Duley L, Meher S, Abalos E. Management of pre-eclampsia. BMJ 2006; 332(7539): 463-8.

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Dunlop L, Umstad M, McGrath G, Reidy K, Brennecke S. Cost-effectiveness and patient satisfaction with pregnancy day care for hypertensive disorders of pregnancy. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2003; 43(3): 207-12.

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Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.1 [updated September 2008]. The Cochrane Collaboration, 2008. Available from www.cochrane-handbook.org.

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References to other published versions of this review

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Kröner CC, Turnbull DA, Wilkinson CS. Antenatal day care units versus hospital admission for women with complicated pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. [DOI: 10.1002/14651858.CD001803]

Tablas

Características de los estudios

Características de los estudios incluidos [ordenados por ID del estudio]

Hooker 1986

Methods

RCT.

Participants

55 women with raised blood pressure and, or pre-eclampsia, who "would normally have been admitted to hospital for monitoring blood pressure... provided that her condition was not so severe that admission was mandatory".

Setting: London hospital, UK, 1984.

Interventions

Intervention group: admission to the day care unit (a side ward of the obstetric unit) with 2-hourly blood pressure monitoring.

Comparison group: hospital admission.

Outcomes

Maternal and perinatal morbidity and mortality, Apgar score, subsequent management.

Notes

Published and unpublished data were used for data extraction.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

"Allocated at random."

Allocation concealment?

Unclear

No information provided.

Blinding?
Women

No

Different care management.

Blinding?
Clinical staff

No

Blinding?
Outcome assessors

No

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

55 women were randomised. It was not clear in the results whether all women were accounted for (in the unpublished paper 1 woman with serious morbidity who was not followed up in the study hospital was re-included in our analyses).

Free of selective reporting?

Unclear

Data were derived from a short abstract and unpublished data, little information was provided.

Free of other bias?

Unclear

The mean diastolic blood pressure at baseline was higher in the day unit group: 98 versus 94 mm Hg in the comparison group.



Tuffnell 1992

Methods

RCT.

Women were informed of group allocation at recruitment (Zelen's pre-consent randomisation).

Participants

54 out of 59 eligible women were enrolled in the study and randomised. 30 women were enrolled in the day care group, 24 in the control group.

Inclusion criteria: women presenting at 26 weeks of pregnancy or later with non-proteinuric hypertension (diastolic BP > 90 mm Hg and/or systolic BP >150 mm Hg for 2 readings at least 15 minutes apart).

Exclusion criteria: women that had had a previous admission to hospital during the index pregnancy and women with proteinuria or with a diastolic BP > 105 mm Hg or systolic BP > 170 mm Hg.

Setting: hospital in Leeds, UK in 1989.

All women randomised completed the trial.

Interventions

Intervention group: patients referred to the day unit were seen the morning after referral. 5 BP readings were made; urine was checked for protein; platelet count and serum urate concentration were measured; and a cardiotocograph was done. Doppler waveform analyses were done if considered necessary by the clinician. After each visit the woman was reviewed, and further visits were arranged according to perceived clinical need; either discharged back to clinic, followed up in the day unit, or admitted to hospital.
Comparison group: patients in the control group were managed according to the judgement and established practice of the referring clinician. This did not necessarily entail admission to the hospital. In the experimental group, 16 women were admitted to hospital without further review, 5 were reviewed by the community midwife 48-96 hours later and 3 were given appointments to the next antenatal clinic. 3 patients allocated to the control group were referred to the day unit.

Outcomes

A record was kept of the woman's blood pressure, weight and stage of gestation at referral, and the action taken after randomisation. Outpatient attendance and admissions and the proportion of time in hospital were recorded prospectively from day of entry to the study to delivery. Clinical complications, the method of management, and labour and delivery details were recorded. Patient satisfaction was assessed by a confidential postal questionnaire sent to all women 4 to 6 weeks after delivery.

Notes

Economic analyses were performed but not published. Sample size of 25 women in each arm of the study would have an 80% chance of detecting a 50% reduction in duration of stay at P < 0.05 with a 1-tailed test. 5 eligible women did not enter the study, and were not randomised, because the referring doctors preferred to use the day care unit.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Decribed as "simple randomisation".

Allocation concealment?

Yes

Sealed opaque sequentially numbered envelopes opened by midwife who had had no previous contact with the women.

Blinding?
Women

No

Care options were discussed with the women (Zelen randomisation - randomisation before consent, no women withdrew after randomisation).

Blinding?
Clinical staff

No

Different care protocols.

Blinding?
Outcome assessors

No

Case notes would have revealed group allocation.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

Full data available for outcomes collected during the antenatal period and for delivery.

9 women, 3 in the control group and 6 in the intervention group, did not return postal questionnaires about patient satisfaction (17% attrition) which was completed 4-6 weeks after delivery.

Free of selective reporting?

Yes

None apparent. Non-significant findings reported.

Free of other bias?

Unclear

The mean systolic BP was slightly higher in the comparison group (day care group mean 140 (SD 8) comparison group mean 134 (SD 9).



Turnbull 2004

Methods

Parallel RCT; Zelen design with double consent.

Participants

395 women being admitted to the day care unit as an alternative to hospital admission.

Inclusion criteria: women with 3 clinical disorders (proteinuric hypertension, non-proteinuric hypertension or PPROM after 28 weeks) for which there was no clear clinical indication for inpatient admission or any indication of fetal compromise. A woman with PPROM at 28 weeks' gestation or later was considered for inclusion if initial assessment indicated that labour was not imminent, there were no signs of infection or haemorrhage, she lived within 40 minutes of the hospital and she had been an inpatient for less than a week. (Indications for immediate admission: systolic blood pressure > 160 mmHg, diastolic blood pressure > 110 mmHg, proteinuria of +++ or more on dipstick testing; any clinical indication of irritability of the central nervous system or splanchnic congestion; any biochemical signs of organ dysfunction (such as abnormal liver or renal function test results or evidence of haemolysis or thrombocytopenia)).

Exclusion criteria: women presenting for cardiotocography alone were excluded; also multiple pregnancy, inability to communicate in English, and previous admission in the current pregnancy for the presenting complication.

Setting: tertiary women's hospital, Adelaide, Australia.

Interventions

Intervention group: day care unit. Unit with sitting and dining areas and a "deinstitutionalised environment". Families were able to accompany women. The unit was open between 09.00 to 17.00 hrs. Tests were initiated on admission with review after 2-3hours.

Comparison group: admission to medical ward with limited visiting hours and a stay of at least 1 night.

Outcomes

Clinical outcomes, maternal satisfaction with care and psychological wellbeing (questionnaires 4 days after randomisation and 7 weeks post delivery). Economic data.

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

External randomisation by computer-generated sequence.

Allocation concealment?

Yes

Third party telephone randomisation (Zelen method, patients randomised before final consent).

Blinding?
Women

No

Women aware of treatment alternatives.

Blinding?
Clinical staff

No

Different care packages.

Blinding?
Outcome assessors

No

Some data extraction from notes was carried out by midwives not providing care but the notes are likely to have included details of management.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

26 women (7%) did not receive care according to the allocation but they were analysed by randomisation group. Low rates of attrition for outcomes collected from notes (< 5%). The response rate for women's questionnaires 4 days post randomisation was relatively high (approximately 88%).

Free of selective reporting?

Yes

None apparent, but pre-specified outcomes were very broad (e.g. that day care units would result in "no difference in clinical outcome").

Free of other bias?

Yes

Both groups had similar baseline characteristics, although there were slightly more smokers in the comparison group (14.4%) compared with the day care group (12.5%).

BP: blood pressure
hrs: hours
mmHg: millimetres of mercury
PPROM: premature, prelabour rupture of the membranes
RCT: randomised controlled trial
SD: standard deviation



Características de los estudios excluidos [ordenados por ID del estudio]

Study

Reason for exclusion

Leung 1998

This study compared inpatient versus outpatient management of raised diastolic blood pressure. The inpatient group were admitted on the day of recruitment to the study or on the next day. The intervention group included 2 groups of women who were managed in different ways: (i) women were referred to a day care unit where they had a protocol for monitoring women's condition including urine analysis and blood pressure checks and 4 hours' bed rest, OR (ii) women were assessed in the antenatal clinic which had no facilities for bed rest, cardiotography or ultrasound. Women in both groups were given urine testing equipment to use on discharge home. The study was excluded as separate results were not provided for women attending the day care unit. It was not clear how many women in the outpatient group attended the day care unit or whether women in the two outpatient groups had similar characteristics.



Figuras

Analysis 1.1

Comparison 1 Antenatal day care units versus inpatient care, Outcome 1 Length of antenatal stay.


Analysis 1.1


Analysis 1.2

Comparison 1 Antenatal day care units versus inpatient care, Outcome 2 Women admitted antenatally.


Analysis 1.2


Analysis 1.3

Comparison 1 Antenatal day care units versus inpatient care, Outcome 3 Outpatient hospital visits.


Analysis 1.3


Analysis 1.4

Comparison 1 Antenatal day care units versus inpatient care, Outcome 4 Total antenatal care episodes.


Analysis 1.4


Analysis 1.5

Comparison 1 Antenatal day care units versus inpatient care, Outcome 5 Antenatal hospital stay for less than three days (as either inpatient or staying on the day unit).


Analysis 1.5


Analysis 1.6

Comparison 1 Antenatal day care units versus inpatient care, Outcome 6 Maternal mortality.


Analysis 1.6


Analysis 1.7

Comparison 1 Antenatal day care units versus inpatient care, Outcome 7 Maternal complications.


Analysis 1.7


Analysis 1.8

Comparison 1 Antenatal day care units versus inpatient care, Outcome 8 Maternal high blood pressure.


Analysis 1.8


Analysis 1.9

Comparison 1 Antenatal day care units versus inpatient care, Outcome 9 Perinatal mortality.


Analysis 1.9


Analysis 1.10

Comparison 1 Antenatal day care units versus inpatient care, Outcome 10 Apgar score at five minutes.


Analysis 1.10


Analysis 1.11

Comparison 1 Antenatal day care units versus inpatient care, Outcome 11 Apgar score seven or less at five minutes.


Analysis 1.11


Analysis 1.12

Comparison 1 Antenatal day care units versus inpatient care, Outcome 12 Gestational age at delivery (days).


Analysis 1.12


Analysis 1.13

Comparison 1 Antenatal day care units versus inpatient care, Outcome 13 Admission to intensive care unit/special care unit.


Analysis 1.13


Analysis 1.14

Comparison 1 Antenatal day care units versus inpatient care, Outcome 14 Birthweight (grams).


Analysis 1.14


Analysis 1.15

Comparison 1 Antenatal day care units versus inpatient care, Outcome 15 Postnatal stay.


Analysis 1.15


Analysis 1.16

Comparison 1 Antenatal day care units versus inpatient care, Outcome 16 Women requiring readmission after discharge (postnatal).


Analysis 1.16


Analysis 1.17

Comparison 1 Antenatal day care units versus inpatient care, Outcome 17 Women visiting emergency department after discharge (postnatal).


Analysis 1.17


Analysis 1.18

Comparison 1 Antenatal day care units versus inpatient care, Outcome 18 Induction/augmentation of labour.


Analysis 1.18


Analysis 1.19

Comparison 1 Antenatal day care units versus inpatient care, Outcome 19 Normal vaginal birth.


Analysis 1.19


Analysis 1.20

Comparison 1 Antenatal day care units versus inpatient care, Outcome 20 Forceps birth.


Analysis 1.20


Analysis 1.21

Comparison 1 Antenatal day care units versus inpatient care, Outcome 21 Caesarean section.


Analysis 1.21


Analysis 1.22

Comparison 1 Antenatal day care units versus inpatient care, Outcome 22 Dissatisfaction with care: "spent too much time in hospital".


Analysis 1.22


Analysis 1.23

Comparison 1 Antenatal day care units versus inpatient care, Outcome 23 Dissatisfaction with care: "I am satisfied with the care I received" (number disagreeing or not sure).


Analysis 1.23


Analysis 1.24

Comparison 1 Antenatal day care units versus inpatient care, Outcome 24 Dissatisfaction with care: "my care was very good" (number not sure or disagreeing).


Analysis 1.24


Analysis 1.25

Comparison 1 Antenatal day care units versus inpatient care, Outcome 25 Dissatisfaction with care: "I felt I was being well looked after" (number not sure or disagreeing).


Analysis 1.25


Analysis 1.26

Comparison 1 Antenatal day care units versus inpatient care, Outcome 26 Average total length of stay (antenatal, intrapartum, postnatal) all cases (mothers and babies).


Analysis 1.26


Analysis 1.27

Comparison 1 Antenatal day care units versus inpatient care, Outcome 27 Public health cost: average total cost (all cases, includes mothers and babies)(Australian $s).


Analysis 1.27