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Tratamientos tópicos para las verrugas cutáneas Gibbs S, Harvey I Fecha de la modificación más reciente: 27 de abri de 2006 Fecha de la modificación significativa más reciente: 24 de mayo de 2006

Sin pruebas suficientes para apoyar el uso de la crioterapia sobre las pinturas para verrugas como tratamiento inicial para las verrugas víricas.

Las verrugas víricas son una de las enfermedades de la piel más frecuentes. Son causadas por el virus del papiloma humano y se encuentran frecuentemente en las manos y los pies. Aunque las verrugas no son nocivas y generalmente desaparecen con el tiempo sin tratamiento, son poco atractivas y pueden ser dolorosas. Las verrugas se pueden eliminar con pinturas para verrugas que contienen ácido salicílico. Dichas pinturas son baratas y fácilmente disponibles, pero lentas para causar algún efecto. La crioterapia, generalmente con nitrógeno líquido, a menudo se considera más eficaz que las pinturas para verrugas pero es más costosa. La revisión de los ensayos encontró que no existen pruebas suficientes para comparar los tratamientos. Se necesitan más estudios.

Biología
Las verrugas víricas cutáneas, causadas por el virus del papiloma humano (VPH), son un problema sumamente frecuente ya que la mayoría de las personas lo padecen en una forma u otra en algún momento de sus vidas (Sterling 2004)). El virus del papiloma humano (VPH) (actualmente se han caracterizado 80 tipos y se han informado otros) son virus de ADN, que infectan las células epiteliales (células que forman la capa exterior de la piel o el recubrimiento de cavidades del cuerpo). La replicación vírica solamente tiene lugar en el epitelio completamente diferenciado, y la proliferación posterior da lugar a una pápula o placa verrugosa clínicamente observable.

La aparición clínica de las verrugas es variable y depende hasta cierto punto del tipo de VPH involucrado y el sitio anatómico. El VPH también puede permanecer latente dentro de las células epiteliales sin enfermedad visible. Cualquier superficie epitelial puede ser infectada y diferentes tipos de VPH tienden a favorecer sitios anatómicos particulares. Las infecciones más frecuentes son con el tipo 2 de VPH en las manos y los pies. Los tipos 1, 4, 27 y 57 de VPH también se encuentran con frecuencia en las verrugas comunes. Las verrugas planas, que son clínicamente diferentes de las verrugas comunes y generalmente se presentan en los miembros distales y en la cara, son causadas por el VPH tipo 3 ó 10. Las verrugas genitales, causadas por un grupo diferente de tipos de VPH (6; 16; 18; 31; 32; 42 a 44 y 51 a 55) son también muy frecuentes pero no son relevantes para esta revisión.

Epidemiología
Existen escasos datos epidemiológicos precisos sobre las verrugas víricas. La tendencia, en la mayoría de las encuestas de prevalencia, fue utilizar subconjuntos seleccionados de la población tales como los pacientes ambulatorios de dermatología o los niños en edad escolar. Dos estudios grandes de poblaciones con un rango de edad completo en los EE.UU. y Rusia produjeron cifras de prevalencia muy diferentes para las verrugas víricas de un 0,84% (Johnson 1978) y 12.9% (Beliaeva 1990) respectivamente. El estudio frecuentemente citado de Lambeth de 1978 sobre enfermedades de la piel observó una prevalencia general de las verrugas de 32,8/1 000 en el rango de edad de 15 a 74 años (Rea 1976). Dos estudios de poblaciones escolares encontraron prevalencias de 3,9 a un 4,7% en el rango de edad de 11 a 16 años (Williams 1993) y un 12% en niños de cuatro a seis años y un 24% en adolescentes de 16 a 18 años (Kilkenny 1998)). Esta amplia variación en las cifras de prevalencia se debe probablemente a una combinación de la variación cierta entre las muestras y las poblaciones, las variaciones del diseño del estudio y los efectos relacionados con la edad.

A pesar de la escasez de datos consistentes, generalmente se considera que las verrugas víricas en la población general son poco frecuentes en la lactancia, su frecuencia aumenta en la niñez hasta que alcanza un punto máximo en la adolescencia y luego su prevalencia disminuye abruptamente. Los jóvenes en instituciones tienen un riesgo mayor de padecer verrugas plantares (que se encuentran en la planta de los pies) en particular en las áreas comunales en las que se camina "descalzo" como los vestuarios y piscinas (Johnson 1995). También se considera que los pescadores, carniceros y otras personas que manejan carne tienen un riesgo mayor de adquirir verrugas grandes y numerosas en las manos (Keefe 1994)).

Evolución natural
Las verrugas no genitales en las personas sanas son bastante inocuas y generalmente se resuelven espontáneamente en cuestión de meses o años debido a la inmunidad natural La tasa de la resolución probablemente depende de varios factores que incluyen la inmunidad del huésped, el tipo de VPH y el sitio de la infección. Un estudio muy conocido en una población institucional reveló que dos tercios se resolvieron en un período de dos años (Massing 1963) pero las tasas de la curación en los grupos placebo y ningún tratamiento de algunos de los ensayos aquí examinados, muestran una tasa de resolución más rápida. En vista de esto, y debido a que probablemente no existen tratamientos universalmente efectivos para las verrugas, muchos médicos y planificadores de la salud sugieren, si fuera posible, evitar el tratamiento de las verrugas víricas (Bridger 1996; Ordoukhanian 1997). Por el contrario, algunas verrugas víricas persisten por muchos años y las verrugas sin tratar representan una fuente de infección de VPH dentro de la comunidad. Además, a muchas personas las verrugas les resultan desagradables (especialmente en las manos o la cara) o dolorosas (especialmente en las plantas de los pies y cerca de las uñas) y hay un considerable estigma social asociado con las verrugas visibles. (Ciconte 2003)). Por consiguiente, aunque en teoría una política de no tratar las verrugas es lógica, en la práctica muchas personas acuden a los profesionales de la salud y se tratan.

Tratamiento
El tratamiento ideal para las verrugas víricas debe ser sencillo, barato, eficaz y libre de efectos secundarios. El tratamiento de primera línea usual de pinturas para las verrugas que contienen ácido salicílico y/o ácido láctico cumple con estos criterios pero no es rápido, es algo laborioso y requiere bastante perseverancia. Sin embargo, son muy accesibles y baratos. La crioterapia, generalmente con nitrógeno líquido, es otro tratamiento de primera línea (en particular para las verrugas faciales donde los tratamientos tópicos están contraindicados) o un tratamiento de segunda línea si los tratamientos tópicos no han sido efectivos. Generalmente se utilizan varias sesiones a intervalos de dos a cuatro semanas. En los países industrializados este tratamiento está generalmente disponible en la atención tanto primaria como secundaria, pero es costoso esencialmente debido al coste del tiempo en el consultorio.

Otras sustancias a veces usadas tópicamente son:

Objetivo primario
(1) Evaluar los efectos de los tratamientos frecuentemente utilizados para las verrugas con un énfasis particular en:
(i) la eficacia de los tratamientos tópicos comunes y la crioterapia versus placebo o ningún tratamiento; y
(ii) una comparación de la eficacia y la seguridad de la crioterapia versus los tratamientos tópicos sencillos aceptando una diferencia relativa del 20% en la tasa de curación como clínicamente significativa.

Objetivos secundarios
(1) Comparar los efectos de diferentes métodos de crioterapia (duración de las sesiones, número y frecuencia de las sesiones).
(2) Evaluar la eficacia y la seguridad de otros tratamientos tópicos como el 5-fluorouracilo tópico (5-FU) y el dinitroclorobenceno (DNCB), la bleomicina intralesional y los interferones y el tratamiento fotodinámico (TFD) contra el placebo.

Para todos estos análisis, en los casos posibles, realizar un análisis de subgrupos que compare:
(1) las verrugas en las manos versus las verrugas en los pies;
(2) las verrugas comunes versus las verrugas refractarias.

A los fines de esta revisión las verrugas refractarias se definieron como aquellas que no desaparecen con un ciclo de tratamiento estándar. Las verrugas comunes se definen como verrugas que no se han tratado.

(1) Bases de datos electrónicas
(a) Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Piel (Cochrane Skin Group Specialised Register) (marzo de 2005)
Se realizó una búsqueda el 21/1/05 usando la estrategia de búsqueda siguiente:
((PLANTAR AND WART*) OR VERRUCA* OR (VERRUCA* AND VULGARIS) OR (PAPILLOMAVIRUS AND HUMAN) OR (HPV) OR (MOSAIC AND WART*) OR (PLANE AND WART*) OR (COMMON AND WART*) OR (FOOT AND DERMATOS*) OR (HAND AND DERMATOS*) OR (SKIN AND DISEASE* AND VIRAL) OR (PAPOVAVIRIDAE AND INFECTION*)) AND NOT (genital and (ulcer* or wart*))

(b) The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library número1, 2005)
Se hizo una búsqueda utilizando los siguientes términos:
#1 ((plantar or plane or common or mosaic or cutaneous or resistant or recalcitrant) near wart*) or verruca* or (papilloma near vir* near human) in All Fields, from 1800 to 2005 in all products
#2 (skin near disease* near vir*) in All Fields, from 1800 to 2005 in all products
#3 (papovaviridae near infection*) in All Fields, from 1800 to 2005 in all products
#4 MeSH descriptor Epidermodysplasia Verruciformis explode all trees in MeSH products
#5 MeSH descriptor Warts, this term only in MeSH products
#6 (#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5)
#7 (genital* or vagina* or anogenital or cervical or condylomata) in Record Title, from 1800 to 2005 in all products
#8 (#6 AND NOT #7)

(c) MEDLINE (OIVD) (marzo 2005)
(i) Estrategia de búsqueda para localizar ECA:
Se realizaron búsquedas en MEDLINE (OVID) mediante la estrategia de búsqueda para ubicar los términos de búsqueda de ECA de las líneas uno a 29, según en el Manual Cochrane del Revisor (Cochrane Reviewer's Handbook) (Alderson 2004) App 5b.2

ii) Estrategia de búsqueda para hallar términos de enfermedades:
30. warts.mp. or exp WARTS/
31. (plant$ adj5 wart$).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word]
32. (mosaic adj5 wart$).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word]
33. (common adj5 wart$).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word]
34. (cutaneous adj5 wart$).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word]
35. verruca$.mp.
36. (papilloma adj5 vir$ adj5 human).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word]
37. (papovaviridae adj5 infect$ adj5 human).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word]
38. *Papillomavirus, Human/
39. *Papovaviridae Infections/
40. (hand or foot or feet or skin).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word]
41. 36 or 37 or 38 or 39
42. 41 and 40
43. 30 or 31 or 32 or 33 or 34 or 35 or 42
44. 29 and 43
45. limit 44 to yr=2003 - 2005

Los resultados de las búsquedas (i) y (ii) se combinaron mediante el Operador Booleano Y.

(d) EMBASE (OVID) (marzo 2005)
Se hizo una búsqueda en EMBASE (OVID) el 2/3/05 utilizando la siguiente estrategia de búsqueda:
1. random$.mp.
2. factorial$.mp.
3. crossover$.mp.
4. placebo$.mp. or PLACEBO/
5. (doubl$ adj blind$).mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name]
6. (singl$ adj blind$).mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name]
7. assign$.mp.
8. volunteer$.mp. or VOLUNTEER/
9. Crossover Procedure/
10. Double Blind Procedure/
11. Randomized Controlled Trial/
12. Single Blind Procedure/
13. 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 or 12
14. warts.mp. or exp Verruca Vulgaris/
15. (plant$ adj5 wart$).mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name]
16. (mosaic adj5 wart$).mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name]
17. (common adj5 wart$).mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name]
18. (cutaneous adj5 wart$).mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name]
19. verruca$.mp.
20. (papilloma adj5 vir$ adj5 human).mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name]
21. (papovaviridae adj5 infect$ adj5 human).mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name]
22. exp papilloma virus/
23. exp papovavirus/
24. (hand or foot or feet or skin).mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name]
25. 20 or 21 or 22 or 23
26. 24 and 25
27. 14 or 15 or 16 or 17 or 18 or 19 or 26
28. 13 and 27
29. limit 28 to yr=2003 - 2005

(e) Otras bases de datos electrónicas
Para la versión original de esta revisión se hicieron búsquedas en otras bases de datos en 1999. Dichas bases incluyeron A-med y el Science Citation Index, cada una de estas bases produjo un ensayo adicional. No se encontraron ensayos adicionales en otras bases de datos. No se realizaron búsquedas en estas bases de datos para la actualización en 2005. Se realizaron búsquedas manuales en varias bases de datos de ensayos planificados o en curso para la esta actualización; www.nottingham.ac.uk/ongoingskintrials, www.controlled-trials.com, www.clinicaltrials.gov, www.nrr.nhs.uk/search.htm y www.actr.org.au.

(2) Búsquedas de las referencias
También se realizaron búsquedas de las referencias de todos los ensayos revisados y artículos de revisión seleccionados (Burns 1992; Miller 1996; Benton 1997; Combemale 1998; DTB 1998; Buckley 1999; Wetmore 1999; Dyall-Smith 2000; Kuykendall-Ivy 2003; Micali 2004; Zschocke 2004) o tratamientos para las verrugas.

(3) Correspondencia
Se estableció contacto con médicos e investigadores clave en todo el mundo a fin de ubicar datos no publicados, y también con las compañías farmacéuticas pertinentes (proveedores de productos de crioterapia y tratamientos tópicos para las verrugas) a fin de solicitarles datos publicados y no publicados (ver tablas adicionales 01 y 02).

(4) Eventos adversos
No se realizó una búsqueda independiente de los eventos adversos, sin embargo, se consideraron los eventos adversos que se informaron en los ensayos incluidos.

(5) Traducción
No se impusieron restricciones de idiomas en esta revisión y tradujeron e incluyeron trabajos que no estaban en inglés.

(1) Selección de los estudios
Se obtuvo y se examinó el texto completo de todos los ensayos identificados como ECA posibles según los títulos y los resúmenes. Si obviamente no eran ECA, se excluyeron de inmediato, pero si había alguna duda dos autores (SG e IH) evaluaron los ensayos para su inclusión de forma independiente y discutieron hasta que se logró un consenso acerca de la inclusión o la exclusión. Se incluyeron todos los estudios que contenían pruebas que demostraban que eran ECA.

(2) Evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos
La evaluación de la calidad metodológica se basó en un juicio subjetivo de los criterios que se reconocen como discriminatorios para la calidad de los ECA: ocultamiento de la asignación, cegamiento de la evaluación del resultado y manejo de los retiros y abandonos (Juni 1999)):

(a) el método de generación de la secuencia de asignación al azar;
(b) el método de ocultamiento de la asignación: se consideró "adecuado" si la asignación no se podía prever;
(c) quién se cegó o quién no se cegó (participantes, médicos, evaluadores de resultados);
(d) cuántos participantes se perdieron en el seguimiento en cada brazo;
(e) si los participantes se analizaron en los grupos a los que se asignaron al azar originalmente (principio del tipo intención de tratar [intention-to-treat]).

Además la evaluación de la calidad también incluyó:
(f) la adecuación de tamaño de la muestra,
(g) la comparabilidad de los grupos de tratamiento al inicio,
(h) también se consideraron la calidad general de los informes y el tratamiento de los datos.

Los ensayos que explican claramente los métodos de ocultamiento de la asignación, el cegamiento de la evaluación del resultado y el manejo de los retiros y abandonos, con análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) en los casos posibles, fueron clasificados como de alta calidad. Los ensayos que mencionaron la asignación al azar sin una explicación del método, y no eran claros con respecto al cegamiento de la evaluación del resultado y al manejo de los retiros y abandonos se clasificaron como de mala calidad. Los ensayos clasificados como de calidad media fueron intermedios en cuanto a la claridad de la explicación y la metodología en lo que se refiere a estos tres criterios principales.

(3) Extracción y análisis de los datos
Se examinaron los datos de los estudios incluidos en más detalles y se realizó una síntesis descriptiva con el agrupamiento de los datos dicotómicos donde se consideró que los ensayos fueron lo suficientemente homogéneos en cuanto al diseño, la metodología y la medida de resultado. Para los ensayos con diseño de grupos paralelos, se utilizaron cocientes de riesgo con intervalos de confianza (IC) del 95% como la medida principal del efecto. Donde los datos se agruparon, se utilizó el modelo de efectos aleatorios DerSimonian and Laird debido a la heterogeneidad prevista entre los ensayos examinados. En los casos apropiados, los números necesarios a tratar (NNT) para los resultados de la tasa de curación y los números necesarios para dañar (NND) para los eventos adversos se informan juntos con los IC del 95%. Para los ensayos en un mismo participante, se informó la técnica de análisis estadístico usada en combinación con el valor p resultante de las publicaciones originales, ya que no se pudieron extraer los datos de la publicación para permitir el cálculo de las medidas del efecto condicionales.

De las búsquedas se identificaron 124 trabajos publicados que contenían posiblemente ECA pertinentes. Ambos autores (SG e IH) los analizaron de forma independiente y se excluyeron 72. Dos trabajos (Bunney 1976a; Berth-Jones 1992a) incluían ocho y dos ensayos independientes respectivamente. Se incluyeron 52 de estos ensayos respectivamente, lo que elevó el número total de ensayos incluidos en la revisión a 60.

Los ensayos incluidos se clasificaron en ocho categorías terapéuticas amplias:

Los revisores utilizaron una medida de la calidad subjetiva y clasificaron los ensayos como de calidad alta, media o mala con base en los tres criterios principales mencionados anteriormente (ocultamiento de la asignación, cegamiento de la evaluación del resultado y manejo de los retiros y abandonos) junto con la calidad general de la información y el manejo de los datos. Hubo poco desacuerdo acerca de la calidad de los ensayos, y en los casos en que había una diferencia en la calificación, esto se discutió hasta lograr el consenso sin necesidad de incluir a un tercero.

En general, la calidad metodológica de los ensayos fue calificada como deficiente. De los 60 ensayos incluidos, 46 (77%) fueron clasificados como de calidad mala. Sólo tres ensayos (Steele 1988ii; Stender 2000; Fabbrocini 2001) se clasificaron como de alta calidad. Los otros 11 ensayos eran de calidad intermedia.

(1) Asignación
El proceso de asignación aleatoria en general y el ocultamiento de la asignación en particular son los indicadores más importantes y sensibles de que el sesgo se redujo al mínimo en un ensayo clínico (Schulz 1995). En la mayoría de los ensayos revisados, el método de asignación aleatoria no se describió o era, en el mejor de los casos, incierto. Solamente en nueve de los ensayos, (Hursthouse 1975; Bunney 1984; Vance 1986; Erkens 1992; Parton 1994; Steele 1988ii; Stender 2000; Focht 2002; Gustafsson 2004) los autores del ensayo demostraron claramente que el ocultamiento de la asignación fue adecuado.

(2) Cegamiento
Muchos de estos ensayos se diseñaron en un servicio clínico donde el cegamiento de la evaluación de resultados es difícil. Además, es imposible disimular los efectos de muchos tratamientos físicos tales como la crioterapia y la bleomicina intralesionar, a menos que la evaluación se realice algún tiempo después de administrar el tratamiento. No obstante, en cualquier ensayo de tratamientos para las verrugas, sería posible que una persona completamente independiente evaluara el resultado de las intervenciones en un período determinado después del tratamiento. Desafortunadamente, el cegamiento de la evaluación del resultado se demostró con claridad en 32 estudios solamente.

(3) Seguimiento y exclusiones
Uno de los problemas principales con los ensayos de tratamientos para las verrugas es la tasa alta de deserción, y ésta es una importante fuente potencial de sesgo. En muchos de los ensayos, el análisis de resultados se realizó solamente en los participantes que finalizaron el ensayo y en siete ensayos (Bunney 1973; Munkvad 1983; Hayes 1986; Abou-Auda 1987; Lee 1990; Marroquin 1997; Zhang 1999)el informe de los números de participantes reclutados o que finalizaron no fue para nada claro. El análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) se utilizó solamente en siete de los 37 ensayos donde se podría haber empleado (Hansen 1986; Veien 1991; Erkens 1992; Artese 1994; Berth-Jones 1994; Larsen 1996; Stender 1999; Stender 2000)).

Varios autores de los ensayos realizaron grandes esfuerzos para demostrar que el número de abandonos y retiros no fue significativamente diferente en los grupos de tratamiento y de control, pero esto no excluye el sesgo, ya que las razones de la deserción pueden ser diferentes en los dos grupos (p.ej., efectos secundarios en el grupo de tratamiento y falta de respuesta en el grupo placebo). Muchos autores hicieron todo lo posible por retener a los participantes en sus ensayos, principalmente mediante correspondencia o conversaciones telefónicas. Los resultados obtenidos así son claramente menos fiables que si los participantes hubieran sido observados, pero si los participantes telefoneaban o escribían para informar la curación o la falta de curación, entonces estos resultados se aceptaban.

(4) Informe selectivo
Diez ensayos (Rossi 1981; Munkvad 1983; Bunney 1984; Hayes 1986; Martinez 1996; Marroquin 1997; Stender 1999; Stender 2000; Fabbrocini 2001; Iscimen 2004) informaron las verrugas en lugar de individuos como la unidad del análisis. Hacer inferencias estadísticas de tales datos es problemático (Altman 1997) pero los ensayos se incluyeron ya que se consideró que no obstante aportaban pruebas de la eficacia de los tratamientos investigados. Lamentablemente los datos de los participantes individuales no se pudieron obtener de estos ensayos y el agrupamiento de los datos no fue posible. Siete estudios (Hursthouse 1975; Veien 1977; Wolff 1980; Bunney 1984; Lee 1990; Niimura 1990; Iscimen 2004) utilizaron los individuos como sus propios controles, con un tratamiento activo y un tratamiento placebo dividido de forma aleatoria entre el lado izquierdo y derecho del cuerpo. Estos ensayos también se incluyeron y se realizaron análisis independientes, pero los datos no se agruparon con los datos independientes de otros ensayos.

(5) Otras potenciales fuentes de sesgo
El virus del papiloma humano puede permanecer latente en las células epiteliales sin anomalías visibles, y es posible que los efectos de los tratamientos para las verrugas, especialmente si trabajan en sinergia con la inmunidad natural, no resulten evidentes inmediatamente. Una encuesta con cuestionario de los tratamientos para las verrugas que consideraban el resultado a largo plazo (Keefe 1990) mostró resultados decepcionantes; sorprendentemente, el 83% de los participantes pensaban que se curaron inicialmente pero sólo el 57% no presentó verrugas después de un seguimiento medio de 19 meses. Por estas razones parece prudente evaluar el resultado de los tratamientos para las verrugas comunes después de un intervalo razonable, a fin de permitir la resolución gradual de las verrugas o también la recurrencia gradual de la enfermedad. En 12 de los ensayos examinados (Hursthouse 1975; Wolff 1980; Rossi 1981; Schmidt 1981; Bunney 1984; Sonnex 1988; Lee 1990; Spanos 1990; Perez 1992; Martinez 1996; Marroquin 1997; Stender 1999) el período de evaluación fue de seis semanas o menos. La mayoría de los médicos estaría de acuerdo en que este período no es adecuado para evaluar apropiadamente la curación de las verrugas y sugeriría un seguimiento más realista de alrededor de seis meses. Además, en algunos ensayos no estaba claro si el período antes de la evaluación se midió desde el comienzo o el final del período de tratamiento. La falta de claridad en este punto y un intervalo de evaluación corto reducen claramente el peso de las pruebas proporcionadas por los datos.

(1) Ácido Ssalicílico y otros tratamientos tópicos (13 ensayos; comparaciones 01, 09, 11, 16 y 17)
Eficacia
Trece ensayos consideraron la eficacia de los agentes tópicos sencillos que contenían ácido salicílico (AS) o ácido láctico (AL), ácido salicílico solamente o ácido láctico solamente. Los datos agrupados de cinco ensayos que compararon estos tratamientos con placebo (comparación 09) demostraron que estos tratamientos eran claramente superiores en cuanto a la tasa de curación: Los resultados fueron 117/160 (73%) comparados con 78/162 (48%) en los controles, lo que se traduce a un aumento del 60% del cociente de riesgo (RR): 1,60 (intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,16 a 2,23) y un número necesario a tratar (NNT) de 4 (IC del 95%: 3 a 7). El período de tratamiento para estos ensayos osciló de seis a 12 semanas y la evaluación del resultado fue generalmente al final del período de tratamiento.

Un ensayo (Steele 1988ii) que incluía 57 adultos y niños con verrugas plantares sencillas se clasificó como de una calidad metodológica alta. Este ensayo utilizó un tratamiento tópico agresivo que combinaba cristales de ácido tricloroacético con ácido salicílico al 60% en una base de pomada. Esto se aplicó en un apósito oclusivo especialmente diseñado y se dejó en el lugar durante una semana. La preparación placebo contenía cristales de sulfato de sodio con ácido acético para que tuviera un olor similar. El resultado se evaluó a las seis semanas y seis meses y se observaron tasas de curación con el tratamiento activo y con el placebo del 66% versus el 18% y el 83% versus el 54% respectivamente. El cociente de riesgo para los seis meses fue de 1,54 (IC del 95%: 1,05 a 2,27).

Dos ensayos (Bunney 1976b; Steele 1988i) que comparaban la crioterapia (semanal y cada tres semanas respectivamente) con AS/AL tópicos en verrugas del pie y la mano (comparación 11) no mostraron diferencias convincentes en cuanto a la eficacia entre los tratamientos (RR 1,04; IC del 95%: 0,88 a 1,22). Se informó una tendencia hacia una mayor eficacia de ambos tratamientos combinados en comparación con cualquiera de los tratamientos solos (RR 1,24; IC del 95%: 1,07 a 1,43 para la crioterapia + AS/AL versus SA/AL solamente; y el RR 1,20; IC del 95%: 0,99 a 1,45 para la crioterapia + AS/AL versus crioterapia solamente); todo mediante un modelo de efectos aleatorios (comparaciones 16 y 17).

Los otros siete ensayos compararon diferentes productos que contenían AS o comparaban AS con otros tratamientos tópicos como el glutaraldehído y la antralina. Las pruebas limitadas aportadas por estos diferentes ensayos no lograron demostrar una ventaja convincente de cualquier sistema particular de administración de AS (ver tabla Características de los estudios incluidos y comparación 01, datos no numéricos sobre los ensayos de ácido salicílico)

Eventos adversos
En un ensayo (Steele 1988ii) que comparó una combinación de ácido monocloroacético y AS al 60% con placebo, uno de los 29 pacientes en el grupo de tratamiento activo desarrolló celulitis. En ocasiones se informó irritación leve de la piel en algunos de los otros ensayos, pero generalmente no se identificaron efectos perjudiciales considerables del AS tópico.

Conclusión
Eficacia establecida pero moderada en comparación con el placebo

(2) Ensayos de crioterapia (17 ensayos; comparaciones 02, 10 a 17, 23 y 24)
Eficacia
Se incluyeron 17 ensayos de crioterapia; en 13 de los mismos la crioterapia era el foco de interés principal.

Cuatro ensayos (Hansen 1986; Sonnex 1988; Berth-Jones 1994; Connolly 1999) examinaron el beneficio de la crioterapia "dinámico" versus "suave " (comparación 15). Aunque estos ensayos se realizaron en poblaciones diferentes, en diferentes tipos de verrugas y utilizaron diferentes definiciones de agresivo y suave (ver más adelante), se consideró que los resultados se podrían combinar de forma útil para el análisis.

Hubo tres ensayos (Bourke 1995; Bunney 1976a; Larsen 1996) que estudiaron el intervalo de tratamiento óptimo que no mostraron diferencias significativas en las tasas de curación a largo plazo entre el tratamiento con intervalos de dos, tres y cuatro semanas (comparaciones 12, 13 y 14). La frecuencia del dolor y las ampollas fue mayor con intervalos más cortos de tratamiento aunque esto se pudo deber a que se observó a los participantes más pronto después del tratamiento. En general, los datos sobre los efectos secundarios no fueron detallados.

Los dos ensayos (Bunney 1976b; Steele 1988i) que compararon la crioterapia (semanal y cada tres semanas respectivamente) con AS/AL tópicos en las verrugas en las manos y pies (comparación 11) ya se han discutido bajo el título "ensayos de ácido salicílico y otros agentes tópicos".

Sólo un ensayo (Berth-Jones 1992b) investigó la pregunta importante del número óptimo de tratamientos y dicho ensayo no manifestó beneficios significativos de prolongar la crioterapia cada tres semanas durante más de tres meses (aproximadamente cuatro sesiones de crioterapia) en una gran población de adultos y los niños con verrugas en las manos y los pies.

Dos ensayos pequeños (Wilson 1983; Gibson 1984), clasificados como de mala calidad por los revisores, incluyeron un grupo de crioterapia y un grupo placebo y ambos incluyeron otro tratamiento tópico (DNCB y aciclovir respectivamente). Los datos agrupados de estos ensayos (comparación 10) no mostraron, sorprendentemente, ventajas de la crioterapia sobre el placebo, OR 0,88; IC del 95%: 0,26 a 2,95). Uno de estos ensayos (Gibson 1984) mostró una tasa de curación excepcionalmente baja (1/11) para la crioterapia que constaba de cuatro congelaciones dobles a intervalos de dos semanas y el otro (Wilson 1983) mostró una tasa de curación relativamente alta (8/20) en su grupo placebo después de cuatro meses de "tratamiento".

Un ensayo publicado más recientemente (Focht 2002), calificado de calidad media por los autores, comparó el tratamiento oclusivo con cinta adhesiva y la crioterapia en 61 niños y adultos jóvenes. La cinta adhesiva se aplicó durante seis días y medio cada siete días y la crioterapia se administró durante diez segundos cada dos a tres semanas hasta un máximo de seis veces. Las tasas de curación en la población con un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) fueron 22/30 (71%) y 15/31 (46%) respectivamente, lo que se traduce a un aumento del 52% de la tasa de curación en los participantes que utilizaban cinta adhesiva (RR 1,52; IC del 95%: 0,99 a 2,31). El ensayo fue relativamente pequeño, y algunos dirían que diez segundos de crioterapia no es adecuado. Se realizó un número no especificado de evaluaciones de resultados por teléfono, y no está claro por cuánto tiempo se realizó dicha evaluación después del período de tratamiento. A pesar de estos defectos (Abramovits 2003; Buccolo 2003) este ensayo con asignación al azar y cegamiento adecuados favorece el argumento de que los tratamientos más sencillos y más seguros tienen probabilidad de ser al menos tan efectivos como la crioterapia y posiblemente más aún.

Eventos adversos
Solamente dos ensayos obtuvieron datos precisos sobre los eventos adversos. En un ensayo (Connolly 1999) se observó dolor y/o ampollas en 64/100 (64%) participantes tratados con un régimen "agresivo" (10 segundos) en comparación con 44/100 (44%) de los participantes tratados con un régimen "suave" (sesión corta). Esto traduce a un aumento significativo del 45% del dolor o ampollas en el grupo "agresivo" (RR 1,45; IC del 95%: 1,12 a 2,31), y un número necesario a dañar (NND) de 5 (IC del 95%: 3 a 15). Cinco participantes se retiraron del grupo agresivo y uno del grupo suave debido a dolor y ampollas. En el otro ensayo (Bourke 1995) el dolor o las ampollas se informaron en el 29%, el 7% y el 0% de los pacientes tratados a intervalos de una, dos y tres semanas respectivamente. La tasa más elevada de efectos adversos informados con un intervalo más corto entre los tratamientos quizá haya sido un artificio de informe ya que los participantes eran observados más pronto después de cada tratamiento. Focht y cols. informó dolor (de leve a intenso) en los 25 participantes que recibieron crioterapia. (Focht 2002)).

Conclusión
Sin pruebas concluyentes en cuanto a los méritos relativos de la crioterapia en comparación con placebo y otros tratamientos más sencillos y más seguros.

(3) Bleomicina intralesional (cinco ensayos; comparaciones 03 y 18)
Eficacia
La evaluación de cuatro de los cinco ensayos incluidos de bleomicina intralesional fue obstaculizada por el hecho de que se utilizaron las verrugas en lugar de los participantes como la unidad de análisis. Los resultados de estos cuatro ensayos (Rossi 1981; Munkvad 1983; Bunney 1984; Hayes 1986) variaron ampliamente, con tasas de curación entre el 16% y el 94% de las verrugas y deben interpretarse con considerable cuidado. Los ensayos utilizaron diferentes concentraciones, sistemas de administración y dosis totales de bleomicina, pero ninguno de estos factores parece correlacionarse con sus tasas de éxito. Dos de los cuatro ensayos que compararon bleomicina con placebo no mostraron diferencias significativas en las tasas de curación. Uno de éstos (Perez 1992), el único ensayo que utilizó a los participantes como la unidad de análisis, demostró una tasa de curación de 15/16 (94%), que no varió significativamente con respecto a la tasa de 11/15 (73%) lograda con inyecciones placebo de solución fisiológica, (RR 1,28; IC del 95%: 0,92 a 1,78).

Eventos adversos
No se proporcionaron datos sobre los efectos adversos en los ensayos. Munkvad y cols. (Munkvad 1983) informó "eventos adversos" en 19/62 (31%) participantes, pero no especificó cuáles fueron estos eventos adversos o su distribución entre los grupos de tratamiento activo y placebo. Tres de los otros cuatro ensayos (Rossi 1981; Bunney 1984; Hayes 1986) informaron que la mayoría participantes experimentó dolor. En dos de los cinco ensayos (Rossi 1981; Perez 1992) se utilizó sistemáticamente un anestésico local antes de la inyección de bleomicina. Hayes y cols. informaron dolor en la mayoría de los participantes de forma independiente de la dosis. En el ensayo de Bunney y cols., en el cual los 24 participantes recibieron bleomicina, uno se retiró debido al dolor durante las inyecciones y uno debido al dolor después de las inyecciones.

Conclusión
Sin pruebas suficientes en cuanto a la eficacia.

(4) Ensayos de 5-fluorouracilo tópico (cuatro ensayos; comparación 04)
Eficacia
Los dos ensayos que compararon 5-FU con placebo demostraron ser superiores con tasas de curación en el orden del 50%, pero un ensayo (Hursthouse 1975) utilizó un diseño izquierdo/derecho en los participantes, lo que evitó el agrupamiento significativo de los datos: tasas de curación de (45%) versus (13%). El otro (Schmidt 1981) utilizó una preparación de 5-FU y ácido salicílico combinados: tasas de curación de 46% versus 19%. En un ensayo (Bunney 1973) que incluyó 95 participantes, se compararon dos concentraciones diferentes de 5-FU con AS/AL tópicos estándar para las verrugas plantares en mosaico. Las tasas de curación para los tres tratamientos estuvieron cerca del 50% y no fueron significativamente diferentes.

Eventos adversos
El estudio Hursthouse (Hursthouse 1975) observó onicolisis (desprendimiento de la uña) en 11 de 64 participantes que utilizaron 5-FU, especialmente cuando se utilizó para las verrugas cerca de las uñas. El estudio Artese (Artese 1994) mencionó que la mayoría de los participantes presentó irritación local pero no se proporcionaron cifras precisas. Esto puede deberse al AS o la combinación de AS y 5-FU. Los otros dos estudios no mencionaron efectos adversos.

Conclusión
Limitadas pruebas de eficacia, pero sin pruebas discernibles de ventajas sobre otros tratamientos tópicos más sencillos.

(5)Interferones intralesionares (6 ensayos; comparaciones 05 y 19)
Eficacia
De los seis ensayos, cuatro fueron de interferón alfa, uno de interferón beta y otro de interferón gamma. Los dos últimos ensayos utilizaron un diseño en el mismo paciente. Cuatro de los seis ensayos incluyeron verrugas refractarias. Los datos agrupados de tres de los ensayos de IFN alfa (comparación 19) no lograron demostrar ventajas significativas sobre el placebo (RR 0,87; IC del 95%: 0,56 a 1,33), modelo de efectos aleatorios.

Eventos adversos
El estudio de Varnavides (Varnavides 1997) que utilizó una dosis relativamente baja de interferón alfa observó síntomas pseudogripales durante unas pocas horas en todos los participantes del grupo de tratamiento activo y en el 1,5% del grupo placebo. El estudio Lee (Lee 1990) informó síntomas pseudogripales en el 71% y el 26% de los participantes en los grupos de dosis alta y baja respectivamente. En otro estudio, (Vance 1986) cinco de 100 participantes (todos en el grupo con dosis alta de interferón) abandonaron debido a "reacciones extrañas", dos debido a dolor local y tres debido a síntomas pseudogripales. En el estudio de Niimura, se informó enrojecimiento y prurito solamente en siete de 64 verrugas.

Conclusión
Sin pruebas suficientes en cuanto a la eficacia.

(6) Dinitroclorobenceno (DNCB) tópico dos ensayos; comparaciones 06 y 21)
Eficacia
Los datos combinados de los dos ensayos pequeños (comparación 21) (Wilson 1983; Cancino 1989) que compararon DNCB con placebo demostró que el DNCB es más de dos veces más eficaz para curar que el placebo (RR 2,12; IC del 95%: 1,38 a 3,26) y un NNT de 2 (IC del 95%: 2 a 4). Las tasas de curación para el grupo de DNCB fueron 32/40 (80%) y 15/40 (38%) para el grupo placebo.

Eventos adversos
No hubo datos precisos en cuanto a los efectos adversos en estos ensayos. Rosado-Cancino y cols. mencionó que 6/20 participantes tratados con DNCB (30%) se sensibilizaron solamente después de la segunda aplicación de DNCB al 2% en las verrugas. Todos ellos posteriormente experimentaron irritación local significativa con o sin ampollas cuando fueron tratados con DNCB al 1%. No hubo retiros del estudio.

Conclusión
Pruebas limitadas de la eficacia

(7) Tratamiento fotodinámico(TFD) (cinco ensayos; comparaciones 07 y 22)
En la revisión se incluyeron cinco ECA de TFD.

Eficacia
Los dos ensayos más viejos de los años setenta utilizaron diferentes colorantes con dimetilsulfóxido (DMSO, por sus siglas en inglés, 'dimethylsulphoxide') y diferentes fuentes de iluminación. Ninguno tenía un grupo de placebo, aunque uno (Veien 1977) utilizó un diseño izquierdo/derecho en el mismo paciente e informó la resolución completa en la mitad con placebo en el 40% de los participantes cuyas verrugas respondieron al tratamiento. El otro (Stahl 1979) mostró resultados igualmente desalentadores con TFD y AS tópico con creosota.

Dos estudios más recientes del mismo grupo evaluaron el TFD con ácido aminolevulínico (ALA) para las verrugas resistentes al tratamiento. Ambos ensayos utilizaron las verrugas como la unidad de análisis. El primer ensayo (Stender 1999), descrito como un estudio piloto, comparó diferentes fuentes de luz con cuatro tratamientos de crioterapia y demostró que el TFD era superior, con tasas de curación de hasta el 73% de las verrugas en comparación con el 20% en el grupo con crioterapia. El segundo estudio (Stender 2000) era uno de los dos únicos estudios en toda la revisión calificados como de calidad metodológica alta. Este ensayo incluyó 45 adultos con verrugas refractarias y comparó el TFD con ALA con TFD con placebo, y mostró tasas de curación de 64/114 (56% de las verrugas) y 47/113 (42% de las verrugas) respectivamente, lo que es estadísticamente significativo con p<0,05 obtenida mediante la prueba de Ji cuadrado. Todas las verrugas también fueron tratadas con raspado y ácido salicílico tópico ("Verucid"). El área de la verruga también se midió fotográficamente y se observó que se había reducido significativamente en el grupo activo en comparación con el grupo placebo.

El ensayo de TFD más recientemente publicado (Fabbrocini 2001), también calificado como de alta calidad por los revisores, incluyó 67 personas con verrugas resistentes al tratamiento y comparó el TFD con ALA tres veces con TFD placebo. Todos los participantes recibieron pomadas queratolíticas con un apósito oclusivo durante siete días antes del TFD. Las tasas de curación fueron mayores en el grupo de tratamiento activo dos meses después del último tratamiento (48/64 [75%] de las verrugas versus 13/57 [23%] de las verrugas). Las cifras no publicadas de las tasas de curación a los 22 meses fueron de 45/64 [71%] versus 13/57 [23%] respectivamente y, utilizando a los pacientes como la unidad de análisis, de 26/34 [76%] versus 13/33 [42%] respectivamente.

La heterogeneidad metodológica impidió la agrupación de estos datos.

Eventos adversos
Solamente tres ensayos formularon observaciones sobre eventos adversos. Un solo ensayo proporcionó datos precisos (Stender 2000); se informó dolor intenso o insoportable durante el tratamiento en un promedio de 17,0% de las verrugas con tratamiento activo y un promedio de 4,2% de las verrugas con TFD placebo. En otro ensayo que utilizó el grupo de participantes (Stender 1999), se informó ardor y picazón durante el tratamiento y molestias leves después del TFD con ALA. Todos los participantes con verrugas plantares pudieron caminar después del tratamiento. Un ensayo (Fabbrocini 2001) informó ardor o dolor leve en el momento del tratamiento e inflamación moderada con eritema leve 24 horas después en los pacientes con TFD con ALA. Ningún tratamiento se suspendió debido al dolor.

Conclusión
Pruebas limitadas de la eficacia del tratamiento fotodinámico

(8) Láser con colorante a pulsos(Comparación 08)
Eficacia
Un ensayo (Robson 2000) de láser con colorante a pulsos que incluyó 40 pacientes no mostró diferencias significativas en las tasas de curación entre cuatro tratamientos con láser con colorante a pulsos a intervalos mensuales y el "tratamiento convencional" con crioterapia o cantaridina (66% versus 70% de las verrugas respectivamente)

Eventos adversos
No se han informado efectos adversos en los grupos tratamiento.

(9)Tratamientos variados (comparación 24)
Este grupo contiene una serie heterogénea de ensayos de tratamientos locales menos frecuentemente utilizados, ninguno de los cuales son gran relevancia para la práctica diaria. Para la mayoría de estos ensayos los datos hablan por sí mismos, pero dos ensayos recientemente publicados merecen una observación breve adicional.

El grupo de Sandra Johnson y Thomas Horn en los EE.UU. han publicado varios ensayos (Johnson 2001; Johnson 2004) de la inyección intralesional de antígenos para las verrugas (una modalidad de inmunoterapia local diseñada para producir una reacción inmune en las verrugas inyectadas con antígenos de cándida, parotiditis o tricofito). Su trabajo reciente en Archives of Dermatology (Horn 2005 ) es el primer ECA publicado de este tipo de tratamiento. Lamentablemente el diseño del ensayo se hizo más complejo debido a la adición del interferón intralesional. Esto dio lugar a cuatro brazos de tratamiento (antígeno con y sin IFN y placebo con y sin IFN) en lugar de dos, lo que habría proporcionado datos mucho más claros. Se administraron hasta cinco inyecciones a intervalos de tres semanas en la verruga más grande en cada participante. El cegamiento involucró sólo a los participantes y no los investigadores, lo que introduce una fuente de sesgo potencialmente significativo. La medida de resultado principal informada fue la reducción de más del 75% de la superficie de la verruga al final del tratamiento, de relevancia dudosa para los participantes. Al parecer, no se realizó un seguimiento a largo plazo. Doscientos un participantes con verrugas resistentes al tratamiento completaron el ensayo y 57/95 participantes (60%) inyectados con antígeno con o sin interferón adicional experimentaron la resolución de al menos una verruga en comparación con 25/106 (24%) de los participantes inyectados con solución salina o IFN solamente. El número de participantes que experimentaron la eliminación completa de todas las verrugas fue un poco difícil de evaluar a partir del estudio, pero parece haber sido 21/95 (22%) en los grupos de tratamiento y 11/106 (10%) en los grupos "placebo" Para un tratamiento complejo y probablemente bastante doloroso y costoso, este tratamiento no parece contar con ventajas importantes.

El segundo ensayo (Gustafsson 2004) apareció en las páginas de una revista muy prominente y constó de un ECA que comparó ácido alfa-lactalbúmina-oleico (ALOA) con placebo. Dicho ensayo empleó la aplicación tópica de una molécula híbrida extraña (que constaba de una combinación de alfa-lactalbúmina de leche materna y ácido oleico) que se consideraba letal para una amplia gama de células transformadas pero inocua para las células normales. El ensayo parece contar con una asignación al azar adecuada y ser doble ciego pero el análisis se centra en la medida de resultado principal de la reducción de más del 75% del volumen de la verruga en lugar de la eliminación completa más pertinente de las verrugas. Lamentablemente el ensayo no cumplió con un diseño abierto después de tres meses, por lo tanto los datos del seguimiento a largo plazo resultan poco convincentes. Un análisis más profundo de los datos informados revela que aunque los atractivos diagramas demuestran que el tratamiento activo reduce el volumen de la verruga con el transcurso del tiempo y el 100% de los participantes en el grupo de tratamiento experimentó una reducción de más del 75% del volumen de la verruga, sólo el 21% de las lesiones en el grupo de tratamiento desaparecieron completamente y sólo un número moderado de 9/20 (45%) participantes con tratamiento activo experimentó la resolución de al menos una verruga en comparación con 3/20 (15%) en el grupo placebo RR 3,0; IC del 95%: 0,95 a 9,48; una diferencia poco convincente dado el tamaño del ensayo e intervalos de confianza consecuentemente amplios. El número de participantes cuyas verrugas desaparecieron completamente no está claro de los datos. Ninguno de los datos parece apoyar la conclusión bastante optimista de los autores del ensayo de que "ALOA tiene potencial como una herramienta terapéutica nueva en el tratamiento de los papilomas y otros tumores".

Otros tratamientos locales
Imiquimod
El imiquimod tópico, un fármaco immunomodulador nuevo, es un tratamiento establecido para las verrugas genitales. Los fabricantes de imiquimod, 3M, proporcionaron dos ECA que investigaban la dosis para las verrugas no genitales, pero negaron el permiso para publicar los datos.

Intervención quirúrgica (raspado y escisión)
La escisión y el raspado quirúrgico con cauterización fueron sin duda los tratamientos reconocidos para las verrugas comunes en el pasado, pero menos dermatólogos preconizan estos tratamientos ahora debido a la morbilidad del procedimiento, en particular la cicatrización, y la presentación anecdótica de elevadas tasas de recurrencia. No se identificaron ensayos controlados o ECA que evaluaran estos tratamientos.

El glutaraldehído, el formaldehído, el podofilino, la podofilotoxina y la cantaridina.
Las búsquedas no identificaron ECA que estudiaran estos tratamientos.

Además del hecho de que la mayoría de los ensayos revisados eran de mala calidad, una dificultad adicional con esta revisión fue la heterogeneidad del diseño de los estudios, la metodología y, en menor grado, el resultado. Tal heterogeneidad representa un obstáculo considerable al agrupamiento de los datos y la síntesis descriptiva de la información. En estos ensayos hubo diversas variables importantes que los distinguen unos de otros:

(1) Factores de los participantes

(2) Factores del tratamiento

Con todos estos factores de confusión potenciales, que varían en los ensayos revisados, la síntesis descriptiva y el agrupamiento de los datos en esta revisión deben considerarse con cierta cautela.

(4) Heterogeneidad estadística
La heterogeneidad del diseño del estudio y la metodología descrita anteriormente impidió la agrupación de muchos de los datos y la realización del metanálisis. Cuando se agruparon los datos, se utilizó un modelo de efectos aleatorios para todas las comparaciones. Solamente dos de las 14 comparaciones en la revisión incluyeron más de tres ensayos y la heterogeneidad estadística del resultado no fue entonces un problema frecuente. Uno de los seis ensayos que comparan los tratamientos tópicos que contienen ácido salicílico con placebo (Spanos 1990) mostraron resultados discordantes con los otros cinco (comparación 09). Éste era principalmente un estudio de hipnosis comparada con el tratamiento tópico y placebo e incluyó pocos participantes. La evaluación de resultados se realizó a las seis semanas, y las tasas de curación en los grupos con tratamiento tópico y placebo fueron muy bajas. El análisis de sensibilidad que excluyó este estudio del metanálisis no alteró la dirección de la estimación ni produjo un cambio significativo en el tamaño del efecto.

(5) Sesgo de publicación y tamaño del ensayo
La naturaleza limitada de los metanálisis en la revisión ya mencionada impidió una evaluación formal del sesgo de publicación con diagramas en embudo (funnel plots), pero tal sesgo se puede encontrar en algunas de las categorías de tratamiento con estudios más pequeños que revelan mayores efectos del tratamiento que los estudios más amplios. Esto se puede observar en la comparación de crioterapia agresiva versus suave (comparación 15). Ya se han mencionado las reservas acerca de la heterogeneidad metodológica en esta comparación, pero este diagrama de bosque (forest plot) particular muestra una relación inversa sorprendente entre el tamaño del ensayo y el tamaño del efecto. Dadas nuestras reservas acerca de la calidad y la heterogeneidad general de los ensayos revisados se sugiere que se otorgue mayor crédito a los ensayos con un gran número de personas tratadas, a pesar del hecho de que pueden mostrar efectos del tratamiento más pequeños.

Hay una escasez de pruebas sólidas que rijan el uso racional de los tratamientos para las verrugas comunes.

Los tratamientos tópicos sencillos que contienen ácido salicílico parecen ser eficaces y seguros. No existen pruebas claras de que los otros tratamientos tengan una ventaja particular en términos de tasas de curación más altas y/o menos efectos adversos.

Las tasas de curación fueron sumamente variables entre los diferentes ensayos aun dentro del mismo grupo terapéutico. Esto probablemente refleja la heterogeneidad de los ensayos en cuanto a la "población" particular de las verrugas en estudio, y el diseño y métodos de los mismos ensayos.

El hallazgo más importante de esta revisión es la falta de pruebas de que la crioterapia es más eficaz que los tratamientos tópicos sencillos. Tradicionalmente la crioterapia se ha considerado un tratamiento habitual de segunda línea que se utiliza si fallan los tratamientos tópicos sencillos. La crioterapia puede tener éxito donde han fallado los tratamientos tópicos, pero no existen pruebas sólidas que apoyen este criterio y existen algunas pruebas en contra.

La bleomicina intralesional es un tratamiento de tercera línea popular para algunos dermatólogos, pero las pruebas de su eficacia son limitadas y no son consistentes.

El 5-FU tópico, el DNCB, los interferones intralesionales, el tratamiento fotodinámico y el antígeno intralesional podrían ser considerados experimentales por la mayoría de los dermatólogos. Las pruebas disponibles limitadas indican que aunque estos tratamientos pueden tener un efecto terapéutico, ninguno de ellos tiene una ventaja significativa sobre los tratamientos más sencillos y más seguros.

Existe la necesidad urgente de ensayos controlados aleatorios de mejor calidad sobre los tratamientos habituales para las verrugas comunes, en particular la crioterapia. El problema de las verrugas cutáneas se presta bien a los ensayos controlados aleatorios porque es muy común y también porque no es potencialmente mortal. Por consiguiente, es desalentador que entre la gran variedad de ensayos publicados sobre los tratamientos para las verrugas solamente una minoría sean verdaderamente aleatorios y que en la mayoría de éstos, la metodología y el informe dejen mucho que desear. No sería demasiado difícil diseñar ensayos sobre el tratamiento de las verrugas con procedimientos de asignación al azar adecuados y con ocultamiento de la asignación, con cegamiento de la evaluación de resultados y análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis), y prestar atención adicional a subgrupos como el sitio, la duración de los antecedentes y el tratamiento anterior. Existe la necesidad urgente de un ensayo que compare el ácido salicílico tópico, la crioterapia y el placebo. Esto podría realizarse en la atención primaria en verrugas comunes nuevas con la aplicación diaria del ácido salicílico y con algún tipo de oclusión durante tres a cuatro meses y la aplicación del vehículo solamente para el grupo placebo. La crioterapia podría utilizarse durante un período similar con intervalos de tres semanas y luego el resultado se podría evaluar con cegamiento a los seis meses. Los tratamientos más peligrosos de segunda y tercera línea como la bleomicina, el DNCB y el tratamiento fotodinámico podrían compararse con placebo en un contexto de atención secundaria en las verrugas resistentes al tratamiento. Tales ensayos proporcionarían una base más firme para un enfoque más racional a este problema tan frecuente.

El esquema Training Health Public Anglia por permitir el trabajo en esta revisión durante una beca de seis meses en 1999.
Dr Jane Sterling y Rosie Stark tuvieron una importante participación en la revisión original (publicada en 1999) pero no han contribuido al proceso de actualización en 2004/2005.
Berthold Rzany, Nacho Del Rio, Richard Church, Sadik Toprak y Annette Bluemle para la ayuda voluntaria con la traducción.
Miranda, esposa de SG, por su paciencia.

La base editorial desea dar las gracias a las siguientes personas que fueron los evaluadores externos para esta revisión:
Claire Benton y William Simpson (expertos de contenido) y Michaela Downie (consumidor).

La base editorial agradece a las siguientes personas que fueron los evaluadores externos para esta revisión actualizada:
Claire Benton (experto en contenido) y Mirian Nicolson (consumidor).

El Grupo de Piel ha sido parte de un proyecto piloto en el cual todos sus protocolos y revisiones han sido enviados a Philippa Middleton del Centro Cochrane del Reino Unido para la edición de copia y comentarios sobre la calidad. Damos las gracias a Philippa por su ayuda y consejos.

Ninguno conocido.

Verruca history

I suffered from verrucas for 5 years, having picked them up in a swimming pool abroad when I was forty and ignored them until I moved back to England the following year. I finally went for treatment about a year after I had contracted them. On the doctor's advice, I filed my warts down with a foot file every night and tried all the wart paints on the market, both over-the-counter and on prescription, to no avail. I had the warts frozen with liquid nitrogen every fortnight at a wart clinic, which was painful and had no result - they quickly grew back. Finally, after a year's unsuccessful treatment, the doctor gave up and recommended me to the local hospital, where I saw a dermatologist after about a year's wait.

While I was waiting to see the specialist, the doctor suggested that I try homeopathy, since although it might not work, it should do me no harm. I duly went along to a homeopath, who (on payment of £25) listened to me sympathetically, drew pictures of my verruca-covered feet, and made notes about everything else that had recently happened in my life. He then gave me a few pills to take over a week, with the instruction to report back on any changes. There were no changes for either better or worse, so he made me some more pills for another £25, and then another batch for a further £25...eventually, after sampling quite a number of these tailor-made remedies, I was no better off and, indeed, somewhat poorer. I had no adverse side-effects, but my verrucas had not improved at all. The homeopath agreed that homeopathic treatment did not work for everyone, and gave up.

By this time, both feet, and the backs of my heels, were completely covered in verrucas. As I was starting to think about being involved in an Evidence-Based Education project, I looked up the Cochrane report on the web to discover what evidence there was for any treatment being effective, and found that the evidence was inconclusive. I mentioned this to the dermatologist at the hospital, and he agreed with me, but thought he could try and laser one or two of my warts (both underneath my big toe). When he did this, my foot bled quite a lot, since the roots of one large verruca went down further than he had expected. It was also initially extremely painful, since the local anaesthetic had not worked properly and I could feel that I was being burnt. (I was given more anaesthetic at this point, so at the end I could just smell the burning flesh but not actually feel it). The wound was dressed by a nurse at the hospital and I was told to come back to the hospital for it to be redressed in a few days.

However, the next night, when I had a shower with my foot encased in a plastic bag to avoid getting the wound wet, water unfortunately got into the bag which I'd tied rather inexpertly round my leg, and the wound started bleeding and wouldn't stop. So I hobbled to the phone and phoned the NHS Helpline and a nurse eventually rang me back about 45 minutes later and suggested that if it was still bleeding (which it was) I should tie a tea towel around it, which I did, and it eventually stopped. The next day I went to see a nurse at my GP's practice, but although she redressed the wound for me, she didn't want to use the special blue pack filled with water which I'd been told by the hospital to put onto the wound directly before dressing it, because she was unfamiliar with this material (as indeed I was). I should have insisted, but I didn't and put it back in my bag. When I went back to the hospital a few days later, the dressing had stuck inside the rather cavernous hole in my foot, and had to be soaked out. I then learnt how to dress the wound properly myself, so at least I learnt something from the experience.

After this, I did not want to have any more warts lasered, and at the time I suspected that my foot would be scarred for life (although this was not the case). On the advice of the dermatologist, I tried one more remedy - soaking my heel in a formaldehyde solution - another unpleasant procedure, which caused oedema, and left me with the problem of disposing of the toxic solution (I poured it outside on the flowerbed and it killed a primula). I finally decided that since there wasn't any evidence that anything worked, I would stop treating my verrucas and indeed, ignore them.

I did this for a couple of months and then, by chance, saw that the verrucas were disappearing from my foot - a wave of clear skin was appearing. The doctor was astonished on my next visit, and thought that perhaps the wound from my laser treatment had meant the virus had got into my blood stream and caused my immune system to finally kick back. At the time, I thought that it could also mean that doing nothing was just as effective as doing anything, since treatment does not necessarily work. However, I now think he was right. Wounding my foot seemed a rather drastic treatment at the time, but perhaps that was what was needed.

Anyway, the laser wound has now completely healed and I only have one (rather large and painful) wart on the sole of my foot instead of having both feet completely covered with warts. (I also still have 2 warts on my right hand, but at one time I had a lot more). So it is not a complete success story, and at forty-five I still have some warts, but at least my feet don't hurt all the time, as they used to even when I was lying in bed.

From my own experience, I would agree with the Cochrane report that there is not much evidence for anything being a foolproof way of curing warts - the one good thing about reading the evidence meant that I had information which was previously only accessible to doctors, and if there had been any treatment which had been proved to be effective, I would have found out about it. It also put me in a better position when discussing my problem with them. It is only a pity that no evidence has been found of an effective treatment, but perhaps if more people report their experiences, more comparative tests can be carried out in the future to see if what works for one person will work for others.

We have decided to use the comments and criticism facility, occasionally, to publish personal experiences, relevant to particular reviews, and will withhold the senders name if requested.

Comment forwarded to us by:
Andrew Herxheimer, DIPEx, Emeritus Fellow, UK Cochrane Centre

Processed by:
Tina Leonard, Review Group Co-ordinator for the Cochrane Skin Group