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Tratamientos psicosociales y farmacológicos para la autoagresión deliberada

Hawton K, Townsend E, Arensman E, Gunnell D, Hazell P, House A, van Heeringen K.
Fecha de la modificación más reciente: 14 de setiembre de 1999
Fecha de la modificación significativa más reciente: 30 de julio de 1999

Esta revisión debería citarse como: Hawton K, Townsend E, Arensman E, Gunnell D, Hazell P, House A, van Heeringen K. Tratamientos psicosociales y farmacológicos para la autoagresión deliberada (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes
Objetivos

Identificar y sintetizar los hallazgos de todos los ensayos con asignación al azar controlados que han examinado la efectividad de tratamientos de pacientes que se han hecho daño deliberadamente a sí mismos.

Estrategia de búsqueda

Bases de datos electrónicos revisados: MEDLINE (desde 1966 a febrero de 1999); PsycLit (desde 1974 a marzo de 1999); Embase (desde 1980 a enero de 1999); el Grupo Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register) No.1 1999. Se hicieron búsquedas manuales en diez revistas sobre temas de psiquiatría y psicología en la primera versión de esta revisión. Nosotros hemos puesto al día la búsqueda manual en tres revistas especializadas en el tema de investigación del suicidio hasta fines de 1998. Se verificó la lista de referencias de los trabajos completos y se estableció contacto con los autores de los ensayos.

Criterios de selección

Todos los ECAs de tratamiento psicosocial y/o psicofarmacológico versus los tipos estándar o menos intensivos de vigilancia después del tratamiento para los pacientes que poco antes de ingresar en un estudio cometieron cualquier tipo de autoenvenenamiento o autolesión iniciados deliberadamente, que generalmente se resumen bajo el término autoagresión deliberada.

Recopilación y análisis de datos

Se extrajeron los datos de forma independiente a partir de los informes originales por dos revisores.

Se categorizaron los estudios según el tipo de tratamiento. La medida de resultado usada para evaluar la eficacia de intervenciones de tratamiento para autoagresión deliberada fue la tasa de repetición de la conducta suicida. Nosotros no hemos podido examinar otras medidas de resultado, como se planeó originalmente (p.ej. cumplimiento del tratamiento, depresión, desesperación, ideas/pensamientos suicidas, cambios en la resolución de problemas/problemas).

Resultados principales

Se identificó un total de 23 ensayos en los que la repetición de la autoagresión deliberada se informó como una variable de resultado. Los ensayos fueron clasificados en 11 categorías. La odds ratio combinada indicó una tendencia hacia una reducción de la repetición de la autoagresión deliberada por tratamiento de solución de problemas comparado con vigilancia postratamiento estándar (0.70; 0.45 a 1.11) y para la provisión de una tarjeta de contacto de emergencia además de la atención estándar comparada con la vigilancia postratamiento estándar sola (0.45; 0.19 a 1.07). La odds ratio combinada para los ensayos de vigilancia postratamiento intensiva más outreach comparada con vigilancia postratamiento estándar fue 0.83 (0.61 a 1.14), y para el tratamiento antidepresivo comparado con placebo fue 0.83 (0.47 a 1.48). El resto de las comparaciones se encuentra en ensayos pequeños aislados. Se observaron tasas significativamente reducidas de autoagresión adicional para el flupentixol depotversus placebo en repetidores múltiples (0.09; 0.02 a 0.50), y para el tratamiento de conducta dialéctica versus vigilancia postratamiento estándar (0.24; 0.06 a 0.93).

Conclusiones de los autores

Todavía existe una considerable incertidumbre acerca de cuáles son las formas de tratamiento psicosocial y físico más eficaces de los pacientes con autoagresión; la inclusión de números insuficientes de pacientes en los ensayos es el principal factor limitante. Existe la necesidad de realizar ensayos más grandes de tratamientos asociados con tendencias hacia tasas reducidas de repetición de la autoagresión deliberada. Los resultados de ensayos pequeños aislados que han sido asociados con reducciones estadísticamente significativas de la repetición deben interpretarse con cautela y es deseable que también se reproduzca este tipo de ensayos.

Esta revisión debería citarse como:
Hawton K, Townsend E, Arensman E, Gunnell D, Hazell P, House A, van Heeringen K. Tratamientos psicosociales y farmacológicos para la autoagresión deliberada (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

ANTECEDENTES

La conducta suicida ha sido identificada en muchos países como un importante problema de salud pública, bien sea con relación a la mortalidad y al tratamiento de los pacientes que deliberadamente se hacen daño a sí mismos. En 1984, todos los estados miembros de la Región Europea de la World Health Organization adoptaron una política de salud común en toda Europa que incluía 38 objetivos para lograr tener salud para todos. En uno de estos puntos, se reconoce la importancia del suicidio y las autoagresiones deliberadas como un asunto de salud pública que es importante, y como una causa importante de mortalidad y morbilidad. El punto en cuestión menciona que "para el año 2000, debe haber una reducción sostenida y continua en la prevalencia de las enfermedades mentales, y una mejoría en la calidad de vida de todas las personas que padecen estos trastornos, y un retroceso en la creciente tendencia de suicidios y autoagresiones deliberadas (WHO, 1982, 1986). Las Naciones Unidas también han resaltado la importancia de la prevención del suicidio (1996).

En Europa, la mayor atención hacia las estrategias de prevención del suicidio ha ocurrido en Escandinavia, en donde Finlandia tiene un programa muy sofisticado que se basa en un estudio nacional de autopsias psicológicas, y en donde Suecia, Noruega y Dinamarca cuentan con sus propios programas.

En Bélgica y los Países Bajos, la prevención del suicidio no está actualmente incluida dentro de las políticas de salud pública, sin embargo, en Bélgica se realizan esfuerzos por parte del Ministerio de Salud, para desarrollar un programa de prevención del suicidio.

El gobierno de Australia, a través de su Departamento de Servicios Humanos y de Salud de la Commonwealth se ha comprometido a reducir el suicidio y la conducta suicida, haciendo un énfasis particular sobre el suicidio en jóvenes. No se han establecido objetivos específicos, pero se han asignado recursos considerables a programas destinados a la reducción del suicidio. Recientemente, el gobierno de Nueva Zelanda ha encargado la elaboración de un informe para ayudar en su política de prevención del suicidio.

En los Estados Unidos, la atención se ha colocado en la prevención del suicidio en personas jóvenes, y una discusión más general de la prevención del suicidio ha tenido lugar en Canadá.

En el Reino Unido, el anterior gobierno estableció dos objetivos referentes al suicidio para el año 2000. El primer objetivo era la reducción de la tasa global de suicidios en un 15%, y el segundo era una reducción en la tasa de suicidios en personas con enfermedades mentales graves del 33% (Department of Health, 1992). El gobierno actual ha incluido un objetivo destinado a la reducción de la tasa de muertes por suicidio y por lesiones indeterminadas del 17% para el año 2010 (Department of Health, 1998). Hasta ahora, ha habido una ausencia de asimilación del conocimiento acerca de la efectividad de medidas preventivas o de tratamientos específicos dirigidos a aquellas personas en riesgo (Gunnell & Frankel, 1994).

Aunque es difícil examinar los efectos de los tratamientos sobre las tasas de suicidios cometidos, las intervenciones posteriores a conductas suicidas no letales son más susceptibles de evaluarse. Esto es directamente relevante en el caso de la prevención del suicidio, porque el riesgo de suicidio después de una autoagresión deliberada (DSH) es considerable. De esta forma, por lo menos 1% de los pacientes remitidos a hospitales generales en el Reino Unido por DSH, muere a causa de un suicidio cometido en el transcurso de un año posterior a un episodio de DSH, y entre 3-5% durante 5 a 10 años después (Hawton & Fagg, 1988). Las tasas de suicidio después de DSH son considerablemente mayores en otros países en donde la población con DSH tiene un perfil de edad más avanzado y que incluye más pacientes con trastornos psiquiátricos mayores (Rygnestad, 1997). Visto desde otro punto de vista, entre un 40-50% de las personas que mueren por suicidio tuvieron episodios previos de DSH (Ovenstone & Kreitman, 1974). Dentro de estudios de riesgo realizados en diferentes poblaciones de pacientes psiquiátricos, una historia de DSH es el mejor predictor de un eventual suicidio, en donde aquellos que tienen episodios repetidos de autoagresión, tienen el riesgo más alto. La DSH es más frecuente entre las mujeres; en la mayoría de los estudios, dos tercios de los pacientes que se han autoagredido, son mujeres. No obstante, desde mediados de los años ochenta, las tasas de DSH en algunos países europeos se han incrementado entre jóvenes de sexo masculino (Hawton & Fagg, 1992; Kerkhof y cols, 1994).

En la actualidad, dentro del Reino Unido, y en parte como resultado de los objetivos frente al suicidio planteados por el gobierno anterior, hay un interés considerable en mejorar los estándares de atención dentro de los servicios de hospitales generales para las personas que intentan suicidarse. El Royal College of Psychiatrists ha publicado guías de consenso sobre los estándares para estos servicios, las cuales se refieren principalmente a los procedimientos de evaluación (Royal College of Psychiatrists, 1994). Existe la necesidad de que haya una asimilación de la evidencia referente a estos procedimientos, y en especial a los tratamientos posteriores. Se han publicado recientemente algunas revisiones descriptivas sobre los resultados de tratamiento en pacientes con DSH, pero no han incluido un screening sistemático de la literatura, evaluaciones de calidad y procedimientos de metanálisis (Hirsch y cols, 1982; Dew y cols, 1987; Moller, 1992; Hawton, 1989; Hawton, 1997), o bien, se han basado en agrupaciones heterogéneas de tratamientos, que no informan la práctica clínica (van der Sande y cols, 1997).

En esta revisión, nos hemos centrado en aquellos actos de autoagresión que se inician deliberadamente y que no tienen un resultado fatal, tales como el envenenamiento provocado y las lesiones provocadas. Se han propuesto diferentes términos para describir el mismo tipo de comportamiento, como "intento de suicidio", "parasuicidio" y "autoagresión deliberada". No se ha logrado un consenso alrededor de un término común. En esta revisión utilizaremos el término "autoagresión deliberada (DSH, 'deliberate self-harm') ya que es un término más preciso en cuanto a la variedad de motivos que conducen a una conducta autodestructiva. En esta revisión no incluiremos estudios relacionados con actos de autoagresión que son síntomas de retardo mental.


OBJETIVOS

1) Identificar todos los ECAs sobre tratamientos posteriores a DSH, y realizar un metanálisis (si es posible) para comparar los efectos de tratamientos específicos (como terapia cognoscitivo-comportamental o tratamientos psicofarmacológicos) contra tipos estándar de atención (como servicios de urgencias, evaluaciones psiquiátricas) o tratamientos de control (placebo) para DHS.

2) Evaluar la hipótesis de que ciertos tratamientos específicos son más efectivos que la atención convencional o de otro tipo, posterior a un episodio de DSH.

3) Evaluar la hipótesis de que los ensayos que incluyen únicamente pacientes con historia de episodios previos de DSH, producen diferencias mayores en los resultados entre los tratamientos que aquellos ensayos que incluyen una mezcla de sujetos con episodios repetidos y con primeros episodios.

En nuestra previa versión de esta revisión, mencionamos que esperábamos examinar otros aspectos. En primer lugar, que las pacientes de sexo femenino con episodios de DSH se adherían más al tratamiento y también se beneficiaban más de este (tanto con tratamientos específicos o convencionales de atención posterior al episodio) en comparación con los hombres. Desafortunadamente, nuestros esfuerzos para obtener con los autores datos adicionales al respecto, no han tenido éxito. En segundo lugar, que habría diferencias en los resultados entre aquellos pacientes que tienen un primer episodio de DSH, y aquellos que tienen historia previa de estos episodios. También queríamos examinar los efectos del tratamiento para la conducta episódica de autoagresión (habitualmente automutilaciones), pero al parecer, no se han publicado estudios de este tipo.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Buscábamos identificar todos los ensayos controlados aleatorios sobre tratamientos específicos de tipo psicológico y físico versus algún control para el tratamiento de DSH.

Tipos de participantes

Los participantes eran hombres y mujeres de todas las edades, que inmediatamente antes de ingresar al estudio hubieran tenido algún episodio de autoenvenenamiento o autoagresión deliberadamente iniciados. No incluimos aquellos ensayos en que los participantes tuvieran ideación suicida (sin autoagresión), ni aquellos que incluyeran personas con depresión, en donde la DSH fuese una variable de resultado.

No incluimos los estudios referentes al tratamiento en sujetos con limitaciones mentales en quienes la DSH fuera una conducta repetitiva (como golpes en la cabeza), ya que la intención era probablemente distinta a la de aquellos que incluían DSH en otras poblaciones.

Tipos de intervención

Todos los tratamientos psicosociales y/o psicofarmacológicos versus atención convencional o menos intensiva después de los episodios.

Tipos de medidas de resultado

La principal medida de resultado para evaluar la eficacia de las intervenciones para DSH era la tasa de repetición de autoagresiones (fatales y no fatales) dentro de un periodo de seguimiento de 2 años.

Esperábamos examinar otras variables de resultado, tales como adherencia con el tratamiento, depresión, desesperanza, ideación/pensamientos suicidas, cambio en los problemas y en la resolución de problemas. Desafortunadamente, nuestros intentos por obtener datos con los autores de los ensayos para poder realizar estos análisis, no han sido exitosos.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Depression Anxiety & Neurosis Group

Ver: Estrategia de búsqueda del Grupo Colaborador de Revisión (Collaborative Review Group)

La estrategia de búsqueda incluyó las siguientes fuentes:

i) Bases de datos electrónicas:

MEDLINE (desde 1966-Febrero 1999); PsycLit (desde 1974-Marzo 1999); Embase (desde 1980-Enero 1999); el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register (CCTR) No.1 1999.

(ii) Búsquedas manuales/búsquedas de textos completos

En la anterior versión de nuestra revisión, hicimos búsquedas manuales en diez revistas especializadas en el área de la psicología y la psiquiatría, que incluían todas las revistas sobre suicidio publicadas en lengua inglesa. Ahora hemos actualizado la búsqueda en estas revistas especializadas hasta finales de 1998. Las revistas en las que se hicieron búsquedas son las siguientes:

Archives of Suicide Research, 1995-1998*

Crisis, 1980-1998*

Suicide and Life-Threatening Behavior, 1971-1998*

Der Nervenarzt, 1950-1979

Journal of Adolescence, 1978-1996

Journal of Affective Disorders, 1994-1996

Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,1978-1996

Journal of Clinical Psychiatry, 1978-1996

Journal of Psychiatric Research, 1961-1972; 1985-1996

Social Psychiatry, 1966-1987 y

Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology, 1988-1996

* Búsquedas actualizadas para esta versión de la revisión.

(iii) Verificación en las listas de referencias

Se verificaron las listas de referencia de todos los artículos relevantes sobre el tratamiento en pacientes con autoagresiones, que los investigadores conocieran.

(iv) Comunicación personal:

Se consultó a los autores de los ensayos y a otros expertos en el área de la conducta suicida, con el fin de establecer si conocían cualquier ECA publicado o sin publicar sobre el tratamiento en pacientes con autoagresiones.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

SELECCIÓN DE LOS ENSAYOS

Bases de datos electrónicas:

Un revisor examinó los resúmenes de todas las publicaciones obtenidas mediante la estrategia de búsqueda. Se hizo una distinción entre:

1) estudios elegibles, en los que se comparaba algún tratamiento psicológico y/o psicofarmacológico contra un tipo estándar de atención.

2) estudios de tratamientos generales, sin un tratamiento de control.

Se examinaron los artículos originales de los estudios elegibles con el fin de determinar qué tipo de estudio era (ECA/ECC), y si era relevante para los propósitos de la revisión.

OBTENCION DE LOS DATOS

A partir de cada ensayo elegible, recolectamos los datos referentes a las características de los pacientes, los detalles de las intervenciones utilizadas, y las medidas de resultado empleadas para evaluar la eficacia de los tratamientos bajo estudio. Dos revisores realizaron esta labor de manera independiente. Cuando surgieron desacuerdos, estos fueron resueltos mediante discusiones de consenso con un tercer revisor del grupo de revisores.

EVALUACION DE LA CALIDAD

Dos revisores evaluaron de manera independiente la calidad de los artículos, manteniéndose cegados con respecto a su autoría, conforme a los criterios Cochrane recomendados para la evaluación de la calidad (Sackett, 1997). Este sistema de calificación se basa en el hallazgo que indica que la calidad del enmascaramiento de la asignación puede afectar los resultados de los ensayos (Schulz y cols, 1995). Se asignó a los estudios una calificación sobre su calidad que iba desde C (la peor calidad) hasta A (la mejor calidad). De esta manera, aquellos ensayos con un enmascaramiento inadecuado (mediante alternación o haciendo referencia a una tabla abierta de números aleatorios) recibieron una calificación de C. Aquellos ensayos que no proporcionan detalles adecuados acerca de cómo se llevó a cabo el procedimiento de aleatorización, recibieron una calificación de B. Los ensayos que parecían haber tomado medidas adecuadas para enmascarar la asignación (es decir, mediante sobres opacos, sellados y numerados en serie; envases codificados o numerados) recibían una calificación de A. Contactamos a los autores de los ensayos para obtener más información, cuando el enmascaramiento de la asignación no estaba claramente reportado (aquellos ensayos ubicados inicialmente en la categoría B). Cuando había desacuerdos en las calificaciones, la evaluación final se hacía por consenso, incluyendo la opinión de un tercer miembro del grupo de revisores.

AGRUPAMIENTO DE LOS ESTUDIOS

Aquellos estudios que compartían estrategias similares de tratamiento, fueron agrupados a partir de un consenso de los revisores, quienes estaban cegados con respecto a los datos de resultado. La primera categoría (TERAPIA DE RESOLUCION DE PROBLEMAS VS. ATENCIÓN ESTANDAR) incluían estudios en donde se ofrecía a los participantes en el grupo experimental algún tipo de terapia de resolución de problemas que se comparaba con la atención convencional. El segundo grupo (INTERVENCION INTENSIVA MAS OUTREACH VS. ATENCION CONVENCIONAL) incluía los estudios en donde los pacientes dentro del grupo experimental, tenían un mayor acceso a los terapeutas que en el caso de la atención convencional, y en donde se hacían esfuerzos por mantener contacto con los pacientes mediante alguna forma de outreach (como tratamientos domiciliarios convencionales o para aquellos pacientes que faltaban a las citas en la clínica). El tercer grupo (TARJETA DE EMERGENCIAS VS. ATENCION CONVENCIONAL) incluía estudios en donde los pacientes del grupo experimental, además de recibir la atención convencional, recibían una tarjeta para contactos de urgencia que les permitía acceder durante las 24 horas del día a recomendaciones de un psiquiatra (Morgan y cols, 1993), o ingresar por sí mismos al hospital (Cotgrove y cols, 1995). Solamente en otro agrupamiento (MEDICACION CON ANTIDEPRESIVOS VS. PLACEBO) hubo más de un ensayo. El resto de los estudios se reportan individualmente.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

A partir de la combinación de las estrategias de búsqueda, se identificaron veintitrés estudios como candidatos para ser incluidos en la revisión. Todos los reportes estaban publicados. Sin embargo, dos estudios (Hirsch y cols, 1982 y Montgomery y cols, 1979) no fueron publicados en su versión completa. Se obtuvo un reporte detallado de uno de los estudios a partir de resúmenes de congresos (Montgomery y cols 1979) y el reporte completo del otro ensayo fue suministrado por el autor mediante un manuscrito que no estaba publicado (Hirsch y cols, 1982). Seis estudios se reportaron en más de una publicación (Montgomery y cols, 1979; Torhorst y cols, 1987; Hirsch y cols, 1982; Linehan y cols 1991; Harrington y cols 1998; Evans y cols 1999). Algunos de estos reportes incluían datos de resultado para variables que eran diferentes a las descritas en los reportes iniciales. Se identificó otro ensayo controlado aleatorio en pacientes con DSH, pero este no incluyó la repetición de un episodio de autoagresión deliberada como una variable de resultado (Patsiokas & Clum, 1985). Tratamos infructuosamente de obtener esta información con sus autores.

Los ensayos incluidos comprendían 3014 pacientes aleatorizados, para los cuales había datos de resultado con respecto a la repetición de episodios de DSH en 2832 de ellos.


CALIDAD METODOLÓGICA

La evaluación de la calidad del enmascaramiento de la asignación produjo que se asignara una calificación A (la mayor calificación - para un enmascaramiento adecuado) de calidad a 16 ensayos (70%), 3 ensayos (13%) recibieron una calificación de B (enmascaramiento desconocido) y 4 ensayos (17%) recibieron una calificación de C (enmascaramiento inadecuado). Las puntuaciones de calidad de los ensayos individuales son las siguientes:

Chowdhury y cols 1973 C

Welu 1977 C

Gibbons y cols 1978 A

Montgomery y cols 1979 A

Hawton y cols 1981 A

Liberman & Eckman 1981 B

Hirsch 1982 A

Montgomery y cols 1983 A

Hawton y cols 1987 A

Torhorst y cols 1987 B

Torhorst y cols 1988 B

Salkovskis y cols 1990 A

Waterhouse & Platt 1990 A

Linehan y cols 1991 A

Allard y cols 1992 A

Morgan y cols 1993 A

McLeavey y cols 1994 C

Cotgrove y cols 1995 C

van Heeringen y cols 1995 A

van der Sande y cols 1997 A

Evans y cols 1999 A

Harrington y cols 1998 A

Verkes y cols 1998 A


RESULTADOS

TERAPIA DE RESOLUCION DE PROBLEMAS VS. ATENCION CONVENCIONAL:

Los cinco estudios en este grupo (Gibbons y cols, 1978; Hawton y cols, 1987; Salkovskis y cols, 1990; McLeavey y cols, 1994; Evans y cols 1999) reportaron una reducción en la repetición de episodios de DSH en pacientes dentro de los grupos experimentales. Sin embargo, la odds ratio combinada de 0.70 (intervalo de confianza del 95%: 0.45 a 1.11) no fue estadísticamente significativa. Al excluirse al único ensayo que no tuvo la mayor calidad en cuanto al enmascaramiento de la asignación (McLeavey y cols, 1994; que también comparó dos tipos de terapias de resolución de problemas; el grupo control fue tratado con atención convencional al momento del estudio) había pocas diferencias en la odds ratio combinada (0.74; 0.46 a 1.20). Examinamos de manera separada los dos ensayos de esta categoría que incluían solamente sujetos con episodios repetidos (Salkovskis y cols 1990, Evans y cols 1999). La odds ratio combinada para este análisis fue de 0.43 (0.13 a 1.39). La odds ratio para los ensayos que incluyeron participantes con y sin episodios previos de DSH, fue de 0.77 (0.47 a 1.27).

INTERVENCION INTENSIVA MAS OUTREACH VS. ATENCION CONVENCIONAL

No hubo una dirección consistente del efecto entre los estudios dentro de este grupo (Chowdhury y cols, 1973; Welu 1977; Hawton y cols, 1981; Allard y cols, 1992; van Heeringen y cols, 1995; van der Sande y cols, 1997); la odds ratio combinada para esta comparación fue de 0.84 (0.62 a 1.15). La inclusión de solamente aquellos ensayos con la calidad más alta en el enmascaramiento de la asignación, no produjo cambios acentuados en la odds ratio combinada (0.86; 0.60 a 1.23).

TARJETA DE EMERGENCIAS VS. ATENCION CONVENCIONAL:

Con respecto a esta comparación, se encontró en ambos estudios (Morgan y cols, 1993; Cotgrove y cols, 1995) que había una tendencia hacia una menor repetición de autoagresiones en el grupo experimental, pero la odds ratio combinada de 0.45 (0.19 a 1.07) no era significativa. La odds ratio era similar cuando se analizaron solamente los resultados de los ensayos que tenían la más alta calificación de calidad (Morgan y cols, 1993); (0.43; 0.15 a 1.27).

TERAPIA DIALECTICA DE COMPORTAMIENTO VS. ATENCION CONVENCIONAL:

En este estudio (Linehan y cols, 1991) hubo una tasa de repetición de autoagresiones durante el periodo de seguimiento, que era significativamente menor en los pacientes que recibieron terapia dialéctica de comportamiento (0.24; 0.06 a 0.93). Esta comparación se restringió a un subgrupo de pacientes asignados al azar que era menor que el número de pacientes que ingresaron al ensayo original (Linehan y cols, 1993).

TERAPIA COMPORTAMENTAL DURANTE LA HOSPITALIZACION VS. TERAPIA DE INSIGHT DURANTE LA HOSPITALIZACION:

El pequeño tamaño de muestra del estudio en esta comparación (Liberman & Eckman, 1981) impide llegar a conclusiones que tengan sentido a partir del análisis de la odds ratio (0.60; 0.08 a 4.45).

UN MISMO TERAPEUTA VS. DIFERENTES TERAPEUTAS:

La tasa de repeticiones en el grupo de pacientes que fueron atendidos y evaluados por la misma persona en el hospital después de su episodio inicial de DSH era significativamente mayor que la de aquellos pacientes que tuvieron un cambio de médico tratante; odds ratio 3.70 (1.13 a 12.09). No obstante, los autores (Torhorst y cols, 1987) reportaron que, a pesar de la aleatorización, no hubo un balance entre los grupos experimental y de control, lo cual produjo una mayor prevalencia de factores de riesgo relacionados con la repetición del episodio dentro del grupo experimental. Hay que mencionar que la continuidad del terapeuta produjo que 48/68 (71%) de los pacientes asistieran por lo menos a una sesión de tratamiento ambulatorio, en comparación con 34/73 (47%) de los pacientes en el grupo control; odds ratio 2.75 (1.37 a 5.52).

INGRESO AL HOSPITAL GENERAL VS. ALTA:

La odds ratio del estudio en esta categoría (Waterhouse & Platt, 1990) no indica un efecto benéfico de la hospitalización en un hospital general después de un episodio de DSH (0.75; 0.16 a 3.60). Sin embargo, es importante mencionar que solamente un 15% de los pacientes remitidos eran elegibles para ser incluidos en el estudio, ya que solamente podía considerarse el alta sin tratamiento en aquellos casos de bajo riesgo y que no necesitaban atención médica o psiquiátrica inmediata. El periodo de seguimiento fue relativamente corto.

FLUPENTIXOL VS. PLACEBO:

En el único ensayo en esta comparación (Montgomery y cols, 1979) hubo una reducción significativa en la repetición de DSH en los pacientes que recibieron flupentixol (0.09; 0.02 a 0.50). El ensayo era relativamente pequeño y todos los pacientes habían tenido episodios previos.

ANTIDEPRESIVOS VS. PLACEBO:

La odds ratio combinada de los tres estudios en esta categoría (Draper & Hirsch, no publicado; Hirsch y cols, 1982; Montgomery y cols, 1983; Verkes y cols 1998) indica que no hay un beneficio aparente referente a la repetición de DSH en aquellos pacientes tratados con mianserin, nomifensina o paroxetina en comparación con placebo; 0.83 (0.47 a 1.48). En uno de los estudios (Draper & Hirsch, no publicado; Hirsch y cols, 1982), se combinaron los resultados de los pacientes que recibieron mianserin con los resultados de aquellos que habían recibido nomifensina para conformar el grupo experimental de "pacientes que recibieron medicamentos antidepresivos". (Hay que mencionar que la nomifensina ya no está disponible). En el estudio de paroxetina vs. placebo (Verkes y cols 1998), los autores realizaron análisis de subgrupos con los pacientes que tenían menos de cinco episodios previos de DSH ("repitentes menores") y con aquellos que tenían cinco o más ("repitentes mayores"). Basados en las curvas de Kaplan-Meier para la probabilidad de tener otro intento de suicidio, los autores reportaron una reducción significativa en las repeticiones en aquellos pacientes del grupo de repitentes menores que recibieron paroxetina, en comparación con los que recibieron placebo; lo cual no se encontró en el grupo de repitentes mayores.

TERAPIA A LARGO PLAZO VS. TERAPIA A CORTO PLAZO:

En este estudio (Torhorst y cols, 1988) no hubo indicios de que, la terapia a largo plazo fuera más efectiva en términos de la prevención de episodios de DSH que la terapia a corto plazo, en aquellos pacientes con una historia anterior de autoagresiones; odds ratio 1.0 (0.35 a 2.86).

TERAPIA FAMILIAR EN EL DOMICILIO VS. ATENCION CONVENCIONAL:

La odds ratio del único estudio en esta categoría (Harrington y cols 1998) no demostró un efecto benéfico del tratamiento con terapia familiar llevada a cabo en el hogar de los pacientes (1.02; 0.41, 2.51). Los autores de este ensayo reportaron un análisis de subgrupo de aquellos pacientes que no estaban deprimidos al ingresar al ensayo: un menor número de sujetos que recibieron terapia familiar en su casa reportó ideación suicida a los dos y a los seis meses de seguimiento, en comparación con aquellos que recibieron atención convencional.


DISCUSIÓN

Los resultados de esta revisión sistemática actualizada indican que la evidencia disponible continua siendo insuficiente como para hacer recomendaciones sólidas acerca de las formas de tratamiento más efectivas para los pacientes que han tenido un episodio reciente de DSH. Esta es una situación seria teniendo en cuenta la magnitud del problema de las DSH a lo largo del mundo (Wexler y cols, 1978; Davis & Kosky, 1991; Schmidtke y cols, 1996; Hawton y cols, 1997), y su importancia para la prevención del suicidio (Gunnell & Frankel, 1994).

El principal problema con casi todos los ensayos en esta revisión, es que incluyeron muy pocos sujetos como para contar con un poder estadístico suficiente para detectar diferencias clínicamente significativas en las tasas de repetición de DSH entre los tratamientos experimental y de control, en caso de que tales diferencias existiesen. Era poco frecuente que se realizaran previamente cálculos del poder de los estudios.

En casi todos los ensayos, se reclutó a los sujetos después de haber asistido a hospitales generales para ser atendidos por DSH. Algunos ensayos incluyeron únicamente pacientes que se autoenvenenaron, quienes constituyen la gran mayoría de casos de DSH (Hawton y cols, 1997); otros incluyeron pacientes con envenenamiento y lesiones provocados, mientras que otros no especificaron el método de autoagresión que fue empleado. La mayoría de los estudios se centraron en pacientes que podrían ser tratados ambulatoriamente. Aquellos pacientes que, por ejemplo, necesitaban ser hospitalizados en servicios psiquiátricos debido a una enfermedad mental grave o a un grave riesgo de suicidio, fueron excluidos, pero tales pacientes constituyen una minoría dentro de los pacientes con DSH que se presentan en los hospitales generales (Hawton y cols, 1997). Por lo tanto, los estudios que se evaluaron son relevantes para una gran proporción de pacientes que serán tratados en la comunidad. La mayoría de los pacientes en los estudios, tenían una historia de episodios previos de autoagresión, y en nueve ensayos, la muestra total estaba formada por repitentes (Chowdhury y cols, 1973; Montgomery y cols, 1979; Liberman & Eckman, 1981; Montgomery y cols, 1983; Torhorst y cols, 1988; Salkovskis y cols, 1990; Linehan y cols, 1991; Verkes y cols 1998; Evans y cols 1999). Sólo un estudio incluyó únicamente pacientes sin historia de episodios previos de autoagresión (Morgan y cols, 1993).

La clasificación de los ensayos en grupos presentó algunas dificultades, particularmente en el caso del grupo de ensayos con intervención intensiva más outreach. Este grupo incluía el conjunto más heterogéneo de ensayos.

Teniendo en cuenta el considerable problema de las DSH en adolescentes en muchos países (Hawton & Fagg, 1992; Schmidtke y cols, 1996) es sorprendente que solamente dos ensayos se hayan centrado específicamente en esta población clínica (Cotgrove y cols, 1995; Harrington y cols 1998). El ensayo de Harrington y cols (1988) sobre terapia familiar en el domicilio versus atención convencional en adolescentes es interesante, puesto que aquellos pacientes que no estaban deprimidos y fueron asignados al grupo que recibía terapia familiar, mostraron una reducción mayor en la ideación suicida en el seguimiento que aquellos que fueron asignados a la atención convencional. Este interesante hallazgo, basado en análisis de subgrupo post-hoc, requiere ser verificado.

La intervención de comparación en la mayoría de los estudios sobre intervenciones psicosociales fue la atención convencional. Esta probablemente variará de un centro a otro y habitualmente los detalles de este tipo de atención no se suministran. Las variaciones en la atención estándar de pacientes con DSH en diferentes países y regiones, pueden influir sobre la efectividad relativa de las intervenciones experimentales en ciertos contextos. Los estudios que en el futuro incluyan la asistencia convencional, deben definir precisamente la naturaleza del tratamiento que los pacientes reciben.

La variable dependiente estudiada en esta revisión, es decir, la repetición de autoagresiones, no fue definida consistentemente ni medida de una forma estandarizada a lo largo de todos los estudios. En la mayoría de ellos, la repetición se basaba en las remisiones al hospital por episodios adicionales de DSH, mientras que en algunos estudios, también se identificaban los episodios de autoagresión mediante entrevistas con los pacientes y con otros informantes, que no terminaban en remisiones al hospital. Adicionalmente, es posible que una diferencia en las condiciones de los tratamientos pueda estar asociada con diferencias en la magnitud con la cual aquellos sujetos que repiten episodios realmente van al hospital, dados los efectos del tratamiento sobre la disposición del sujeto de buscar ayuda en el hospital. Si tal efecto es marcado, podría afectar gravemente los resultados aparentes de un ensayo. Este es un sesgo potencial que es importante en aquellos ensayos que utilizan datos de rutina en los servicios (y no entrevistas) para evaluar la presencia de repeticiones.

Se encontraron resultados prometedores en el caso de la terapia de resolución de problemas, la cual es una forma de tratamiento que es razonablemente fácil de enseñar de una manera breve (Hawton & Kirk, 1989). Se necesita un ensayo más grande acerca de esta estrategia de tratamiento. También hubo una tendencia que favorecía al suministro de una tarjeta de acceso de urgencia agregada a la atención convencional, pero de nuevo, se requiere un ensayo más grande que preste atención específicamente al papel que puede cumplir la tarjeta, dado que solamente una minoría de los pacientes realmente recurrió al servicio de atención contando con la posesión de la tarjeta (Morgan y cols, 1993; Cotgrove y cols, 1995).

Para las pacientes de sexo femenino con trastornos de personalidad limítrofe que tienen una historia de múltiples episodios de DSH, un estudio sobre terapia dialéctica de comportamiento ha reportado resultados prometedores (Linehan y cols, 1991), que son similares a los de la terapia comportamental (Linehan, 1993). Se requiere de un estudio de replicación debido al pequeño tamaño de muestra de este estudio, y al hecho de que solamente se obtuvo en un subgrupo de pacientes la información en el seguimiento referente a la repetición de autoagresiones. La intervención es muy intensiva y consiste de una sesión de terapia individual o en grupo durante un año, más acceso las 24 horas al terapeuta. Se necesita desarrollar y evaluar una forma más corta de este tratamiento que se ajuste más al suministro de servicios psiquiátricos generales, e investigar su eficacia en pacientes de sexo masculino.

El resultado positivo del uso de neurolépticos depot en un pequeño estudio con pacientes que tenían episodios repetidos de autoagresión (Montgomery y cols 1979) indica que este tratamiento debe ser objeto de evaluaciones adicionales en un estudio mayor, a pesar de que la resistencia de los pacientes a aceptar la medicación depot, sus efectos secundarios y otras implicaciones de tipo ético y práctico, pueden limitar sus posibilidades de aplicación.

Hubo pocos indicios que señalaran que una intervención intensiva más outreach fuera efectiva. Sin embargo, en un estudio relativamente grande dentro de este grupo, que evaluaba el seguimiento en la comunidad de aquellos pacientes que no asistieron a citas por consulta ambulatoria (van Heeringen y cols, 1995), hubo un aumento estadísticamente significativo en la asistencia a las citas ambulatorias, la cual era de 42.5% antes de la visita domiciliaria (39.8 % en el grupo control) y de 51.2% después de la visita (odds ratio 1.58; 1.15 a 2.33). También hubo una diferencia que casi fue significativa en la repetición de DSH, la cual era de 10.7% en comparación con 17.4% (0.57; 0.32 a 1.02). También se encontró que el tratamiento a domicilio aumentaba significativamente la tasa de continuación del tratamiento en otro ensayo de la revisión (Hawton y cols, 1981). Por lo tanto, el suministro de outreach de tipo asertivo para aquellos pacientes que tienen una mala adherencia con el tratamiento, puede ser un componente necesario para maximizar cualquier tratamiento que haya mostrado ser efectivo.

No hubo evidencia que indicara que los antidepresivos fueran efectivos en general para prevenir la repetición de autoagresiones. No obstante, debe mencionarse que una de las drogas bajo estudio ya no está disponible (nomifensina) y la otra (mianserin) se utiliza poco en la actualidad. Esta revisión no proporciona indicaciones acerca de si otros antidepresivos pudiesen ser benéficos en la prevención de más episodios de autoagresión. Sin embargo, es interesante que en un ensayo reciente sobre paroxetina (Verkes y cols 1998), los análisis de subgrupos indicaron una acentuada reducción en el grupo de pacientes que recibieron la droga activa y que tenían una historia de uno a cuatro episodios de DSH, en comparación con pacientes similares que recibieron placebo; pero no hubo indicios de un beneficio similar en aquellos sujetos que tenían una historia de cinco o más episodios previos de DSH. Se requiere verificar este resultado, ya que estuvo basado en análisis de subgrupo post-hoc. Este hallazgo plantea la pregunta de si el tipo de tratamiento que puede ser efectivo entre aquellos pacientes con historia de DSH, variará de acuerdo con el número de episodios anteriores.

La repetición de episodios de DSH ha sido la única variable investigada en esta revisión. Pretendíamos investigar si había evidencia de los beneficios relacionados con otros resultados (tales como depresión resolución de problemas). Sin embargo, los datos referentes a estos factores, cuando se reportaron, frecuentemente no eran adecuados para el metanálisis y no ha sido posible obtener información adicional con los autores. Los grupos de pacientes fueron habitualmente heterogéneos en cuanto al género, la edad y los problemas que presentaban. Los futuros trabajos en este campo deben examinar la eficacia de las intervenciones de acuerdo con dichos factores.

Esperamos con entusiasmo ser informados de cualquier ensayo que se planee o que se realice en la actualidad sobre el tratamiento en pacientes con DSH.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

En la actualidad, no se cuenta con evidencia para indicar cuáles son las formas de tratamiento más efectivas en pacientes con DSH. Esta es una situación seria teniendo en cuenta el tamaño de la población de sujetos con DSH y los riesgos de posteriores episodios de autoagresiones, incluyendo el suicidio.

Implicaciones para la investigación

Como se ha mencionado en la discusión de los resultados, se necesitan ensayos grandes acerca de aquellas intervenciones que han mostrado ser posiblemente benéficas en ensayos pequeños. El principal problema con casi todos los ensayos en esta revisión es que incluyeron muy pocos sujetos como para tener un poder estadístico suficiente que permita detectar diferencias clínicamente significativas en las tasas de repetición de DSH entre tratamientos experimentales y de control, en caso de que estas diferencias existan. El tamaño de muestra necesario está en función de la tasa esperada de repetición (es decir, aquella en el grupo control) y el tamaño de la diferencia que se desea detectar. Si la tasa esperada fuera del 10% en el grupo experimental versus 15% en el grupo control, se necesitaría un total de 687 sujetos en cada grupo de tratamiento (con un poder del 80% y un nivel de significación del 5), mientras que si las tasas fueran de 20% y 30%, se necesitarían 293 en cada grupo (Pocock, 1983). Inclusive cuando se resumen los resultados derivados de ensayos similares mediante técnicas de metanálisis, las cifras de pacientes no son suficientes para detectar tales diferencias. Los únicos hallazgos estadísticamente significativos han provenido de estudios más pequeños, lo cual puede reflejar la presencia de un sesgo de publicación (Light & Pillemer, 1984).


AGRADECIMIENTOS

Sandy Bremner, Eleanor Feldman, Robert Goldney, David Owens, Isaac Sakinofsky, y Lil Traskman-Bendz contribuyeron a la primera fase de esta revisión. Este estudio fue realizado bajo el auspicio del Grupo de Revisión de Depresión, Ansiedad y Neurosis (Depression, Anxiety and Neurosis Review Group) de la Colaboración Cochrane (Cochrane Collaboration) y fue financiado por el NHS Executive Anglia y por el Oxford Research and Development Committee. Queremos agradecer a Rachel Churchill y a los Drs. Douglas Altman, Henry McQuay, John Geddes y Clive Adams por su asesoría. También agradecemos a los diversos autores que nos suministraron información sin publicar referente a sus ensayos. Una primera versión de esta revisión fue publicada en el British Medical Journal (15 Agosto. 1998, No. 7156 pág. 441-6).


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyAllard et al 1992 
MethodsAllocation: Subjects were randomly assigned using sealed and numbered envelopes.
Follow up period: 12 months.
N lost to follow up: 24/150 (16%) for repetition data. 
ParticipantsSetting: Montreal, Canada.
Inclusion criteria: i) resident in catchment area of hospital; ii) able to speak French or English; iii) no physical handicap preventing attendance; iv) not already in institutional care; v) capacity to give informed consent; vi) not sociopathic; vii) attempt more than a week ago.
Numbers: 150 - 76 experimental, 74 control.
Profile: 50% were repeaters. 55% female. 53% - substance abuse diagnosis.
87% - depression diagnosis. 45% - personality disorder diagnosis.
Source of participants: patients presenting to hospital for a suicide attempt. 
InterventionsExperimental: Intensive intervention: A schedule of visits was arranged including at least one home visit. Therapy provided where needed. Reminders (telephone or written) and home visits were made in case of missed appointments).
Control: treatment by another staff team in the same hospital.
Therapist: home visit by made social worker.
Type of therapy offered: various - e.g. psychoanalytic psychotherapy, psychosocial, drug or behavioural therapy.
Length of treatment: 12 months 
OutcomesIncluded: i) repetition of self-harm.
Excluded: i) compliance 
NotesRepetition data from: hospital records, coroners office records plus interview with patients and interview with other informants e.g. relatives or friends of patient.
Fatal attempts: three suicides in the experimental group, one suicide in the control group. 
Quality
StudyChowdhury et al 1973 
MethodsAllocation: Patients ?allocated alternately? to treatment groups. Follow up period: 6 months.
N lost to follow up: none for repetition data.  
ParticipantsSetting: Edinburgh, UK.
Inclusion criteria: i) previous episode of deliberate self-harm (DSH); ii) patients with psychiatric diagnoses, alcohol and drug addiction were included.
Numbers: 155 - 71 experimental, 84 control.
Profile: All were repeaters (had previously self-harmed). Mean age not calculable. 57% female. 53% alcohol dependency. 76% personality disorder. 14% depression in normal personality. 35% depression in personality disorder.
Source of participants: patients admitted to a general hospital for deliberate self-harm.  
InterventionsExperimental: Special aftercare - regular out-patient appointments. Patients could also be seen without appointment. Patients who missed appointments were visited at home. Emergency telephone access 24 hours (evenings via Samaritans).
Control: Normal aftercare - out-patient appointment to see psychiatrist or social worker. Non-attenders were not pursued.
Therapist: psychiatrist, psychiatric social worker plus two part time social workers. Type of therapy offered: not described.
Length of treatment: 6 months  
OutcomesIncluded: i) repetition of self-harm.
Excluded: i) improvement in problems for those that had housing, financial or employment problems; ii) improvement in psychiatric state - overt symptoms.  
NotesRepetition data from: hospital records.
Fatal attempts: no suicides mentioned.
Repetition data by gender is provided. 
Quality
StudyCotgrove et al 1995 
MethodsAllocation: Random allocation using open number table.
Follow up period: 12 months.
N lost to follow up: none for repetition data. 
ParticipantsSetting: Chester, UK.
Inclusion criteria: i) aged 16 years or under.
Numbers: 105 - 47 experimental, 58 control.
Profile: Patients aged 12.2 -16.7 years (mean 14.9). % repeaters not given. 85% female. 6% had major psychiatric disturbance (not specified).
Source of participants: patients admitted to hospital following deliberate self-harm 
InterventionsExperimental: Standard care plus green card (emergency card): Green card acted as a passport to re-admission into a paediatric ward in the local hospital.
Control: Standard follow-up or treatment from a clinic or child psychiatry department.
Therapist: not described.
Type of therapy offered: Standard follow-up - not described.
Length of treatment: one year. 
OutcomesIncluded: i) repetition of self-harm.
Excluded: i) use of emergency card.  
NotesRepetition data from: clinical and hospital notes.
Fatal attempts: no suicides mentioned. 
Quality
StudyDraper et al 
MethodsSee:Hirsch 1982 
Participants 
Interventions 
Outcomes 
Notes 
Quality
StudyEvans et al 99 
MethodsAllocation: opaque sealed envelopes opened sequentially.
Follow-up period: 6 months for repetition.
N lost to follow-up: 2 in control group for repetition data  
ParticipantsSetting: London, UK.
Inclusion criteria: i) personality disturbance (antisocial, disocial, impulsive or borderline; ii) at least one episode of deliberate self-harm in 12 months preceding entry to trial; iii) not diagnosed with alcohol or drug dependence, schizophrenia, or organic psychiatric disorder.
Numbers: 34 - 18 experimental, 16 control
Profile: Age range 16-50 years. Mean age not given.
100% were repeaters. 62% female.
100% had a personality disorder.
Source of participants: patients seen after an episode of self-harm in two hospitals in the London area (Paddington and Chelsea, Westminster). 
InterventionsExperimental: Manual Assisted Cognitive Behavioural Therapy (MACT). Six chapters based on therapy for individuals with personality disorders developed by Davidson and Tyrer (1996) and Linehan et al (1991). 5 patients did not see a therapist and received all input from the booklets. 1 patient did not have any intervention.
Control: Standard psychiatric treatment (various - 5 patients had contact with a psychiatrist, 3 saw a community mental health team, four saw a specialist social worker, 2 saw no mental health professional.
Therapist: 1 psychiatrist, 2 nurses, 2 social workers.
Type of therapy offered: Cognitive behavioural therapy for personality disordered patients. Involving basic cognitive techniques, problem solving, techniques for managing emotions and thoughts, relapse prevention plans.
Length of treatment: 2-6 sessions.  
OutcomesIncluded: repetition of self-harm.
Excluded: i) depression and anxiety ii) time until repetition iii) cost of care iv) social functioning 
NotesRepetition data from: interview and hospital records.
Fatal attempts: no suicides mentioned. 
Quality
StudyGibbons et al 1978 
MethodsAllocation: Patients were ?randomly assigned? using sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Follow up period: 12 months.
N lost to follow up: none for repetition data.  
ParticipantsSetting: Southampton, UK.
Inclusion criteria: i) over 17 years old; ii) no immediate suicide risk; iii) no formal psychiatric illness.
Numbers: 400 - 200 experimental, 200 control.
Profile: Self-poisoning patients. Repeaters and first timers. Mean age not available. 43.6% depressive neurosis. 2.2% phobic neurosis.
2.4% affective psychosis. 1.1% schizophrenia. 71% females.
Source of participants: patients who presented to an A & E Dept. after deliberate self-poisoning. 
InterventionsExperimental: Crisis orientated, time limited task-centered social work at home. Problem solving intervention for personal relationships, emotional distress, practical problems etc.
Control:Routine service: 54% were referred to their GP, 33% received a psychiatric referral and 13% received other kinds of referral - not specified.
Therapist: 2 social workers provided the service. 2 research psychiatrists did assessments.
Type of therapy offered: Experimental: task centered case-work; Control: not specified.
Length of treatment: 3 months 
OutcomesIncluded: i) repetition of self-poisoning.
Excluded: i) depression - no standard deviations, authors contacted who could not provide them; ii) use of psychiatric and social services; iii) change in social problems; iv) satisfaction with service.  
NotesRepetition data from: hospital records.
Fatal attempts:no suicides mentioned. 
Quality
StudyHarrington 1998 
MethodsAllocation: series of opaque sealed envelopes which contained either a blank sheet or one bearing the letter F (for family therapy) were prepared by a researcher. These were opened by a social worker when patients were assessed.
Follow-up period: 6 months.
N lost to follow-up: 13 for repetition data. 
ParticipantsSetting: Manchester, UK.
Inclusion criteria: i) children aged 16 years or younger; ii) living in a family; iii) not in social service care; iv) no current investigation of physical or sexual abuse; v) not currently in inpatient treatment; vi) not learning disabled; vii) not seriously suicidal; viii) had not 'self-harmed' (e.g. cutting or hanging).
Numbers: 162 - 85 experimental, 77 control.
Profile: Age range 10-16 years. Mean age 14.5 years.
% who were repeaters not given. 89.5 % female
64.5% major depression, 10.5% conduct disorder.
Source of participants: patients referred to mental health teams in 4 hospitals in Manchester, UK. 
InterventionsExperimental: Manualised home based family therapy intervention (one assessment session plus 4 home visits) plus routine care.
Control: Routine psychiatric aftercare - no home visits.
Therapist: Two masters level psychiatric social workers.
Type of therapy offered: Family therapy (Kerfoot, 1986; Kerfoot et al 1995).
Length of treatment: one assessment and four home visits. 
OutcomesIncluded: i) repetition of self-harm.
Excluded: i) depression ii) suicidal ideation iii) hopelessness
iv) problem solving v) compliance vi) family functioning
vii) satisfaction with treatment; viii) cost-effectiveness; ix) parent GHQ; x) Child social problem solving.  
NotesRepetition data from: not stated
Fatal attempts: no suicides mentioned. 
Quality
StudyHawton et al 1981 
MethodsAllocation: 'Random number method' (sealed, opaque envelopes used).
Follow up period: 12 months.
N lost to follow up: none for repetition data. 
ParticipantsSetting: Oxford, UK.
Inclusion criteria: i) over age 16;
ii) not in psychiatric care; iii) not residing outside of study area; iv) not requiring treatment for alcohol or dug addiction; v) not in need of inpatient psychiatric care; vi) suitable for randomisation e.g. not of no fixed abode.
Numbers: 96; 48 experimental, 48 control.
Profile: Patients over the age of 16 years (mean age 25.3). 32% repeaters. No information on diagnoses.
70% female.
Source of participants: patients admitted to a general hospital following deliberate self-poisoning. 
InterventionsExperimental: Domiciliary therapy (brief problem-orientated) as often as therapist felt necessary. Open telephone access to the general hospital service.
Control: Out-patient therapy once a week in an out-patient clinic in a general hospital.Length of treatment: up to 3 months.
Therapist: two junior psychiatrists, one psychiatric nurse and 1 social worker.
Type of therapy offered: In both groups brief problem-orientated counselling was used. 
OutcomesIncluded: i) repetition of self-harm.
Excluded: i) mood; ii) social adjustment; iii) change in problems; iv) suicide ideation;
v) GP questionnaire. 
NotesRepetition data from:hospital records, interview with patient and GP questionnaire.
Fatal attempts: no suicides mentioned. 
Quality
StudyHawton et al 1987 
MethodsAllocation: 'Randomization procedure' using sealed opaque envelopes. Follow up period: 12 months.
N lost to follow up: none for repetition data. 
ParticipantsSetting: Oxford, UK.
Inclusion criteria: i) over age of 16; ii) registered with a general practitioner; iii) living up to 15 miles away from hospital; iv) suitable for out-patient counselling; v) not in need of psychiatric care (day-patient or in-patient; vi) not in current psychiatric care; vii) willing to accept aftercare offered.
Numbers: 80 - 41 experimental, 39 control.
Profile: 31% were repeaters. 66% female. No information on diagnoses.
Source of participants: Patients admitted to a general hospital for self poisoning 
InterventionsExperimental: Outpatient problem-orientated therapy by non-medical clinicians.
Control: GP (family doctor) care: (e.g. individual support, marital therapy).
Therapist: 5 counsellors from clinical team in the general hospital psychiatric service.
Length of treatment: up to 8 sessions, each lasting on average 54 minutes.
Type of therapy offered: Experimental: problem-solving therapy (Hawton and Catalan, 1987). Control: various e.g. marital, GP counselling, psychiatric referral. 
OutcomesIncluded: i) repetition of self-harm.
Excluded: i) social adjustment; ii) Depression; iii) General Health Questionnaire;
iv) improvement in target problems; v) attitudes to treatment; vi) GP interview 
NotesRepetition data from:hospital records plus interview with patient and interview with GP of patient.
Fatal attempts: no suicides occurred in the study. 
Quality
StudyHirsch et al 1982 
MethodsAllocation: Randomly allocated, double blind, placebo controlled trial.
Follow up period:12 weeks.
N lost to follow up: none for repetition data. 
ParticipantsSetting: London, UK.
Inclusion criteria: i) not taking antidepressant or antipsychotic medication; ii) GHQ score of over 20.
Numbers: 114 - experimental 76, control 38.
Profile: Aged 16 - 65 years,
% repeaters, % female, psychiatric diagnoses not given.
Source of participants: Patients who were admitted to a hospital after deliberate self-poisoning. 
InterventionsExperimental: Antidepressants: either 30-60 mg mianserin or 75-150 mg nomifensine.
Control: Placebo.
Therapist: n.a.
Type of therapy offered: drug therapy.
Length of treatment: 6 weeks. 
OutcomesIncluded: i) repetition of self-harm.
Excluded: i) GHQ score;
ii) depression; iii) life events;
iv) compliance with treatment.  
NotesRepetition data from: not specified.
Fatal attempts: there were no suicides in this study. 
Quality
StudyLiberman 1981 
MethodsAllocation: 'Assigned randomly? - method not described. Follow up period: 24 months.
N lost to follow up: none for repetition data.  
ParticipantsSetting: Los Angeles, USA.
Inclusion criteria: i) patients who were not psychotic; ii) not addicted to drugs and alcohol; iii) without organic brain syndrome; iv) at least one previous suicide attempt.
Numbers: 24 - 12 experimental, 12 control.
Profile: All were repeaters.
Mean age 29.7 years. Age range 18-47 years. 67% female. 100% depressive neurosis. Most met criteria for personality disorder.
Source of participants: Patients were referred by the psychiatric emergency service or the hospital A & E Dept. following DSH. 
InterventionsExperimental: Inpatient treatment with behaviour therapy: social skills training (17 hours); anxiety management (10 hours) and family work (5 hours). Therapeutic milieu with token economy. Aftercare at community mental health centre or with private therapist.
Control: Inpatient treatment with insight orientated therapy: individual therapy (17 hours); group therapy and psychodrama (10 hours) and family therapy (5 hours). Therapeutic milieu with token economy. Aftercare at community mental health centre or with private therapist.
Therapist: (i) Behaviour therapy: psychologist assisted by 2 bachelor level technicians. (ii) Insight therapy: experienced social workers and psychologists (N not specified).
Length of treatment: 10 days - 4 hours of therapy for a period of 8 days. 32 hours in total.
Type of therapy offered: see above. 
OutcomesIncluded: i) repetition of self-harm.
Excluded: i) depression; ii) reinforcement; iii) assertiveness; iv) fear. 
NotesRepetition data from: Interview at follow-up at 24 months.
Fatal attempts: no suicides mentioned. 
Quality
StudyLinehan et al 1991 
MethodsAllocation: Randomized clinical trial (allocation via computer program).
Follow up period: 12 months.
N lost to follow up: 24 patients were deliberately not included in the follow-up. 
ParticipantsSetting: Seattle, USA.
Inclusion criteria: i) female; ii) borderline personality disorder diagnosis; iii) at least two attempts in the last five years - with one in the last 8 weeks; iv) aged 18-45 years; v) agreed to study conditions.
Numbers: 63 - 32 experimental, 31 control.
Profile:100% female. 100% Borderline personality disorder. All were repeaters (multiple episodes of self-harm) at high risk of repetition.
Source of participants: clinically referred patients who had an episode of deliberate self-harm in the last 8 weeks. 
InterventionsExperimental: Dialectical behavior therapy (individual and group work) for one year. Telephone access with therapist.
Control: Treatment as usual (alternative therapy referrals).
Length of treatment: 12 months.
Therapist: five psychologists, one clinical psychology graduate, one psychiatrist.
Type of therapy offered: Experimental: dialectial behavior therapy. Control: standard aftercare.
73% individual psychotherapy (42.0% maintained in therapy for whole year) 
OutcomesIncluded: i) repetition of self-harm.
Excluded: i) maintenance in therapy; ii) psychiatric in-patient treatment; iii) depression; iv) hopelessness; v) reasons for living; vi) suicide ideation; vii) anger; vii) social adjustment; viii) global functioning. 
NotesRepetition data from: parasuicide history interview - 50% were checked with medical records, therapist records, and observer/nurse/physician ratings.
Fatal attempts: no suicides mentioned. 
Quality
StudyMcLeavey et al 1994 
MethodsAllocation:Patients were assigned on a random basis to the two treatment groups using an open random number table.
Follow up period: 12 months.
N lost to follow up: none for repetition data. 
ParticipantsSetting: Cork, Ireland.
Inclusion criteria: i) aged 15-45 years; ii) no history of psychosis, mental retardation, or organic cognitive impairment; iii) not requiring psychiatric treatment (day care or inpatient).
Numbers: 39; 19 experimental, 20 control.
Profile: Mean age 24.4 years. 74% female. 35.6% were repeaters. 23% dysthymia. 15% dependent personality disorder. 13% alcohol abuse.
Source of participants: patients admitted to A & E Dept. following self-poisoning. 
InterventionsExperimental: Interpersonal problem solving skills training. (D'Zurilla & Godfried , 1971). Control: Brief problem-solving therapy (Hawton & Catalan, 1982).
Therapist: Clinical psychologists and registrars in psychiatry.
Type of therapy offered: Experimental: Interpersonal Problem Solving Therapy.
Control: Problem-solving therapy.
Length of treatment: Experimental: mean no. sessions 5.3. Control: mean no. sessions 4.2 
OutcomesIncluded: i) repetition of self-harm.
Excluded: i) depression; ii) problem-solving; iii) self-perception; iv) number of problems.  
NotesRepetition data from: Hospital records and GP questionnaire.
Fatal attempts: no suicides mentioned. 
Quality
StudyMontgomery 1982 
Methodssee Montgomery et al 1979 and 1983. 
Participants 
Interventions 
Outcomes 
Notes 
Quality
StudyMontgomery et al 79 
MethodsAllocation: Random allocation in double blind trial.
Follow up period: 6 months.
N lost to follow up: 7 for repetition data. 
ParticipantsSetting: Maidstone, UK.
Inclusion criteria: i) documented history of 2 or more episodes of deliberate self-harm; ii) not suffering from overt depression or schizophrenia; iii) no organic illness.
Numbers: 37 - 18 experimental, 19 control.
Profile: Patients aged 18 - 68 years (mean 35.3). All were repeaters. 70% female. No information on psychiatric diagnoses.
Source of participants: patients admitted to a general hospital following a suicidal act. 
InterventionsExperimental: 20 mg intramuscular flupenthixol decanoate 4 weekly for 6 months.
Control: Placebo.
Therapist: n. a.
Type of therapy offered: Drug therapy.
Length of treatment: 6 months 
OutcomesIncluded: i) repetition of self-harm.
Excluded: none. 
NotesRepetition data from: not specified.
Fatal attempts: no suicides mentioned. 
Quality
StudyMontgomery et al 83 
MethodsAllocation: Patients randomly allocated to treatment under double blind conditions.
Follow up period: 6 months.
N lost to follow up: none for repetition data. 
ParticipantsSetting: London, UK.
Inclusion criteria: i) multiple previous episodes of deliberate self-harm; ii) diagnosis of personality disorder; iii) not depressed or schizophrenic.
Numbers: 58 - Ns in experimental and control groups are only given for those who completed treatment (Ex. - 17, Con. - 21).
Profile: Patients with personality disorders (borderline and histrionic). Mean age 35. 7 years for those who completed treatment. All were multiple repeaters (mean 3.6 attempts). 66% female.
Source of participants: Patients who were admitted to a medical ward following deliberate self-harm. 
InterventionsExperimental: Mianserin - 30 mg.
Control: Placebo.
Therapist: n.a.
Type of therapy offered: Drug therapy.
Length of treatment: six months 
OutcomesIncluded: i) repetition of self-harm.
Excluded: i) depression 
NotesRepetition data from: not specified.
Fatal attempts: no suicides mentioned. 
Quality
StudyMorgan et al 1993 
MethodsAllocation: Random selection from a supply of closed envelopes, half of which contained a green card.
Follow up period: 12 months.
N lost to follow up: none for repetition data. 
ParticipantsSetting: Bristol, UK.
Inclusion criteria: i) no previous episode of deliberate self-harm; ii) resident within Healthcare Trust catchment area.
Numbers: 212 - 101 experimental, 111 control.
Profile: Mean age 30 years. % female not given. No information on diagnoses. No repeaters.
Source of participants: Patients admitted to hospital following first episode of deliberate self-harm. 
InterventionsExperimental: Standard care plus green card (emergency card indicating that a doctor was available and how to contact them).
Control: Standard care e.g. referral back to the primary healthcare team, psychiatric inpatient admission.
Therapist: telephone contact/face-to-face interviews conducted by doctor on-call.
Type of therapy offered: crisis intervention.
Length of treatment: 12 months 
OutcomesIncluded: i) repetition of self-harm.
Excluded: none. 
NotesRepetition data from: hospital, psychiatric and GP records.
Fatal attempts: there were no suicides in the study. 
Quality
StudySalkovskis et al 90 
MethodsAllocation: Predetermined random allocation (sampling without replacement using envelopes). Follow up period: 12 months.
N lost to follow up: none for repetition. 
ParticipantsSetting: Leeds, UK.
Inclusion criteria: i) Age 16-65; ii) of fixed abode and living within Health Authority boundary; iii) not requiring immediate psychiatric treatment; iv) non-psychotic; v) no serious organic illness; vi) anti-depressants taken as part of the overdose; vii) two or more previous attempts; viii) Buglass and Horton (1974) Risk of Repetition Scale score of at least 4. (Patients had to fulfill at least two of criteria vi-viii to be included).
Numbers: 20 - 12 experimental, 8 control.
Profile: Mean age 27.5 years. All were repeaters with a high risk of further repetition. 50% female. No information on diagnoses.
Source of participants: patients who were referred by duty psychiatrist following antidepressant self-poisoning and assessed in an A & E Department. 
InterventionsExperimental: Domiciliary cognitive-behavioural problem-solving treatment.
Control: Treatment as usual (not described).
Therapist: one CPN.
Length of treatment: five sessions each lasting one hour.
Type of therapy offered: problem-solving therapy. 
OutcomesIncluded: i) repetition of self-harm.
Excluded: i) suicide ideation;
ii) severity of three main problems; iii) depression; iv) hopelessness. 
NotesRepetition data from: hospital records.
Fatal attempts: no suicides mentioned. 
Quality
StudyTorhorst et al 1987 
MethodsAllocation: Patients were randomly offered treatments.
Follow up period: 12 months.
N lost to follow up: 8/141 (5.7%) for repetition data. 
ParticipantsSetting: Munich, Germany.
Inclusion criteria: i) non-psychotic.
Numbers: 141 - 68 experimental, 73 control.
Profile: all self poisoning patients. 48% were repeaters. 63% female. No information on diagnoses.
Source of participants: patients hospitalised after a suicide attempt. 
InterventionsExperimental: Short crisis intervention during hospital stay, fixed out patient appointment with same therapist as saw in hospital. Motivational interview, letter and assessment of motivation towards therapy.
Control: Short crisis intervention during hospital stay, fixed out patient appointment with a different therapist than was seen in hospital. Motivational interview, letter and assessment of motivation towards therapy.
Length of treatment: 3 months. 
OutcomesIncluded: i) repetition of self-harm.
Excluded: i) compliance 
NotesRepetition data from: follow up interview at one year after index suicide attempt.
Fatal attempts: 3 suicides in experimental group, 2 suicides in control group.
In the first phase of this study the efficacy of standard care was assessed in terms of compliance. Patients (N=85) were not randomly assigned to this group. 
Quality
StudyTorhorst et al 1988 
MethodsAllocation: Randomization to treatment (method not specified).
Follow up period: 12 months.
N lost to follow up: none for repetition data. 
ParticipantsSetting: Munich, Germany.
Inclusion criteria: i) no endogenous psychosis; ii) not already in psychotherapeutic treatment; iii) not in inpatient psychiatric treatment; iv) not illicit-drug overdose; v) able to understand German; vi) living within travelling distance of research centre; vii) previous episodes of deliberate self-harm.
Numbers: 80 - experimental 40, control 40.
Profile: All patients were repeaters.
% female not given. Age not given.
Source of participants: patients who had deliberately self-poisoned referred to liaison service of toxicological ward. 
InterventionsExperimental: Long term therapy - one therapy session per month over a period of 12 months.
Control: Short term therapy - 12 weekly therapy sessions over a period of three months.
All participants in both groups had brief crisis intervention (3 days) in hospital.
Therapist: 3 psychiatric attendants.
Type of therapy offered: not specified.
Length of treatment: Ex. - 12 months, Con. - 3 months. 
OutcomesIncluded: i) repetition of self-harm.
Excluded: i) compliance;
ii) depression; iii) complaints.  
NotesRepetition data from: not specified.
Fatal attempts: no suicides mentioned. 
Quality
StudyVan der Sande 1997 
MethodsAllocation: Selection from series of opaque, sealed envelopes which contained a number from a list of random numbers generated by a computer.
Follow up period:12 months.
N lost to follow up: none for repetition data. 
ParticipantsSetting: Utrecht, The Netherlands.
Inclusion criteria: i) able to understand and write Dutch; ii) living in catchment area of hospital; iii) not psychiatric inpatient; iv) not in prison; v) no drug or alcohol addiction; vi) no recurrent consultations with a liaison psychiatrist during a stay of more than 2 days on a somatic ward.
Numbers: 240 - 140 experimental, 134 control.
Profile: Over age 15 years. 73% were repeaters. 66% female. 32% mood disorder. 15% adjustment disorder.
Source of participants: Patients admitted to hospital following a suicide attempt. 
InterventionsExperimental: Brief psychiatric unit admission, encouraging patients to contact unit on discharge. Out patient therapy plus 24-hour emergency access to unit.
Control: Usual care: 25% hospitalization, 65% outpatient referral.
Therapist: Experimental: 1 psychiatrist, 2 CPNs and 9 psychiatric nurses. Control: not described.
Type of therapy offered: problem solving treatment used by CPNs with patients in experimental treatment (Hawton and Catalan, 1982). Control therapy not specified.
Length of treatment: not specified. 
OutcomesIncluded: i) repetition of self-harm.
Excluded: i) anxiety; ii) depression; iii) hopelessness; iv) phobic anxiety; v) somatisation; vi) obsession-compulsion; vii) interpersonal sensitivity; viii) hostility; ix) sleep disorder; x) use of clinical services.  
NotesRepetition data from: interview with patient, hospital records.
Fatal attempts: no suicides mentioned. 
Quality
StudyVerkes et al 1998 
MethodsAllocation: Participants were randomly assigned to one of two treatment groups.
Follow-up period: 12 months.
N lost to follow-up: none for repetition.
 
ParticipantsSetting: Leiden and Rotterdam, The Netherlands
Inclusion criteria: i) all were repeaters; ii) aged 18 years and over; iii) without current diagnosis of major depression (but 5 patients had a past history of this).
Numbers: 91 - 46 experimental, 45 control.
Profile: Age range - 18 years and older. Mean age 35.6 years.
100% were repeaters. % female not given. 92% personality disorder, 6.5% dysthymia, 4.4% anxiety disorder,
8.8% dissociative disoder, 44% alcohol abuse, 20.9% adjustment disorder, 25.3% depressive disorder (not specified).
16.5% no psychiatric diagnosis.
Source of participants: patients recruited from outpatient departments in A & E wards of University hospitals in Leiden and Rotterdam. 
InterventionsExperimental: Paroxetine 40mg/day, plus psychotherapy weekly/fortnightly.
Control: Matched placebo, plus psychotherapy weekly/fortnightly.
Therapist: (type and n) not described.
Type of therapy offered: drugs and psychotherapy.
Length of treatment: 12 months. 
OutcomesIncluded: i) repetition of self harm.
Excluded: i) depression; ii) hopelessness; iii) anger; iv) compliance; v) platelet serotonin content; vi) side-effects. 
NotesRepetition data from: not stated.
Fatal attempts: no suicides mentioned. 
Quality
StudyWaterhouse 1990 
MethodsAllocation: Randomisation using sequentially numbered sealed enveloped.
Follow up period: 16 weeks.
N lost to follow up: none for repetition data. 
ParticipantsSetting: York, UK.
Inclusion criteria: i) patients with no immediate medical or psychiatric treatment needs. (ii) over 16 years old.
Numbers: 77 - 38 experimental, 39 control.
Profile: 36% repeaters. 62% female. Mean age 30.3 years. No information on diagnoses.
Source of participants: Patients admitted to an A & E Department for deliberate self-harm. 
InterventionsExperimental: General hospital admission - no additional treatment or counselling.
Control: Discharge from hospital.
On discharge both groups advised to contact their GP if they needed further help.
Length of treatment: The median length of admission was 17 hours.
Therapist: none.
Type of therapy offered: none. 
OutcomesIncluded: i) repetition of self-harm.
Excluded: i) depression, hopelessness and anxiety; ii) suicidal ideation; iii) social isolation; iv) somatic concerns; v) daily routine; vi) suicidal behaviour assessment schedule; vi) GP questionnaire; vii) psychiatric admission; viii) time off work. 
NotesRepetition data from:GP interview, hospital records.
Fatal attempts: no suicides mentioned. 
Quality
StudyWelu 1977 
MethodsAllocation: Patients were randomly assigned using a table of random numbers.
Follow up period: 4 months.
N lost to follow up:repetition data not available for one person. 
ParticipantsSetting: Pittsburgh, USA.
Inclusion criteria: i) over 16 years old; ii) not a student living in unversity accommodation; iii) not resident in care giving institution or institutionalized at the time of the attempt.
Numbers:120 -57 control, 63 experimental.
Profile: 60% repeaters. No information on age, sex, or psychiatric diagnoses.
Source of participants: Patients admitted to an A & E Department for deliberate self-harm. 
InterventionsExperimental: Special outreach programme. Community Mental Health Team (CMHT) contacted patient immediately after discharge. Home visit arranged as soon as possible. Weekly/bi-weekly contact with therapist.
Control: Routine treatment program. Psychiatric consultation at request of treating physician. Patients given appointment for evaluation at the CMHT centre next day. Any further contact after discharge was up to the patient to decide.
Therapist: 4 nurses, 3 social workers, 2 community workers.
Type of therapy offered: several used e.g. psychotherapy, crisis intervention, family counselling, chemotherapy, etc.). Focus on quantity and continuity of care.
Length of treatment: 4 months 
OutcomesIncluded: i) repetition of self-harm.
Excluded: i) extent of follow up coverage; ii) type and frequency of contacts; iii) purposive accidents; iv) excessive use of alcohol; v) drug misuse.  
NotesRepetition data from: interview with patient, hospital records, interviews with family and friends.
Fatal attempts: No suicides mentioned. 
Quality
Studyvan Heeringen 1995 
MethodsAllocation: Randomisation using open randomisation list was performed by a data nurse who did not interview patients.
Follow up period:12 months
N lost to follow up:125/516 (24%) for repetition data. 
ParticipantsSetting: Gent, Belgium.
Inclusion criteria: i) resident in catchment area; ii) over 15 years old; iii) not in in-patient medical treatment.
Numbers: 516 - 258 experimental, 258 control.
Profile: 15% mood disorder. 2.7% anxiety disorder. 30% repeaters.
43% female.
Source of participants: Patients treated in A & E Dept. after a suicide attempt. 
InterventionsExperimental: Special care - home visits were made to patients who did not keep outpatient appointments, the reasons for not attending appointments were discussed and the patient was encouraged to attend.
Control: Outpatient appointments only; non-compliant patients were not visited.
Therapist: community nurse did home visit.
Type of therapy offered: various offered on discharge e.g. out-patient appointment, GP referral, private psychologist/psychiatrist.
Length of treatment: not specified. 
OutcomesIncluded: i) repetition of self-harm.
Excluded: i) compliance.  
NotesRepetition data from: Interview with patient or with relative/GP if patient could not be contacted.
Fatal attempts: 6 suicides in experimental group, 7 suicides in control group. 
Quality


Excluded studies

StudyReason for exclusion
Bateson 1989 Non-randomised CCT.

In this study 100 deliberate self-harm patients presenting to the casualty department of a general hospital in England were assessed by a psychiatric registrar and a psychiatric social worker (experimental group) or by a psychiatrist alone (control group).

Outcome (repetition) at follow-up: Ex. 12/50 (24%) vs. Con. 11/50 (22%) 
Catalan 1980 Non-randomized CCT.

120 deliberate self-harm patients presenting to a casualty department in a general hospital in England. Patients in the experimental group were assessed by nurses (all Staff Nurse grade of whom 5 had psychiatric training, 2 were state registered and 1 was state enrolled). Patients in the control group were assessed by doctors (5 psychiatric trainees of registrar grade and 3 GP trainees). The GP trainees and nurses received 5 weeks of training in the assessment procedure and the psychiatrists' training lasted 4 weeks.

Outcome (repetition) at follow-up: Ex. 9/75 (12%) vs. Con. 5/45 (11%). 
Crawford 1998 Non-randomized CCT - no data on repetition of DSH at follow-up.

252 deliberate self-harm patients presenting to an A & E department in a general hospital in England. Patients in the experimental group were assessed by A & E staff who had received special training (a one hour teaching session) in the assessment of deliberate self-harm patients. Patients in the control group were assessed by members of the same team before they had received the training.

Outcome (repetition) at follow-up: repetition was not assessed. 
Deykin 1986 Non-randomised CCT.

319 adolescent deliberate self-harm patients presenting to the casualty department of two general hospitals in the USA received either Special Care (Boston City Hospital) involving a direct (outreach) social worker plus an educational program, or Standard Aftercare (Brockton Hospital).

Outcome (repetition) at follow-up: Ex. 14/172 (8%) vs. Con. 7/147 (5%) 
Donaldson 1997 Non-randomised CCT.

23 adolescent deliberate self-harm patients presenting to the casualty department of a general hospital in the USA received an experimental outreach intervention. The patient and member of his/her family were encouraged to attend four outpatient therapy sessions and were also telephoned at 1, 2 and 6 weeks. The control group was 78 adolescents who had participated in a three month follow-up at the same hospital several years earlier.

Outcome (repetition) at follow-up: Ex. 0/23 (0%) vs. Con. 7/78 (9%) 
Gardner 1977 Original randomization was disrupted in some subjects which affects the analysis of the dependent variable used in this review (i.e. repetition of DSH).

In this study 276 deliberate self-poisoning patients presenting to a general hospital in England were randomized to be assessed by a medical team (experimental group) or a psychiatrist (control group). Included patients who re-presented with DSH were re-randomized, as the main outcome in this trial was the treatment recommended for each DSH case. Because of this randomization was disrupted for these patients in terms of repetition data. 
Patsiokas 1995 RCT - no data on repetition of deliberate self-harm during follow-up.

15 deliberate self-harm patients were recruited from psychiatric inpatient wards of a University Hospital in the USA. After randomization patients received either Cognitive Restructuring Therapy, Problem Solving Therapy or Non-directive Control Treatment

Outcome (repetition) at follow-up: not available. 
Rotherham-Borus 1996 Non-randomised CCT - no data on repetition of deliberate self-harm during follow-up.

In this study 140 Latina (female) adolescent deliberate self-harm patients presenting to a Emergency Room (ER) in a general hospital in the USA. Patients in the experimental group received a specialized ER programme where staff had undergone special training in care for DSH patients, an educational video was viewed by patients and their families, a family therapist was on call and an initial therapy session was provided. Patients in the control group received standard ER care.

After discharge all patients were referred to a specialist centre for six sessions of outpatient family therapy.

Outcome (repetition) at follow-up: not available. 
Termansen 1975 Non-randomised CCT.

202 deliberate self-harm presenting to an ER in a general hospital in Canada. Patients were allocated to one of four treatment groups:
1. ER assessment and follow-up (for three months) by the same mental health professional.
2. ER assessment by a mental health professional, plus follow-up (for three months) by a crisis centre volunteer with reassessment by the volunteer and mental health worker at three months.
3. ER assessment by a mental health professional, but no follow-up. Reassessment at three months by the same mental health professional.
4. No ER assessment (identified by medical records). Assessment at three months by mental health professional.

Outcome (repetition) at follow-up:
Group 1: 1/45 (2%)
Group 2: 2/33 (6%)
Group 3: 7/25 (28%)
Group 4: 2/16 (13%) 
Wullimier 1979 Non-randomised CCT.

In this study 288 deliberate self-harm patients presenting to a general hospital in Switzerland. Patients in the experimental group were ?Systematically treated with classical therapeutic interventions? (e.g. supportive psychotherapy, psychiatric hospitalization, crisis intervention etc), and were contacted at several points during the 2 years after the attempt (a few days after discharge, 1 month, 2 months, 6 months, 1 year and 2 years). Patients in the historical control group received standard aftercare which involved the same therapeutic interventions, but were were only contacted for follow-up 2 years after their attempt, without having been told that contact would be made.

Outcome (repetition) at follow-up: Ex. 27/145 (19%) vs. Con. 15/143 (11%) 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

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GRÁFICOS
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01 Problem solving therapy vs Standard aftercare
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Repetition5571Peto OR [95% CI]0.71 [0.45, 1.11]
02 Intensive intervention plus outreach vs. Standard aftercare
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Repetition61161Peto OR [95% CI]0.84 [0.62, 1.15]
03 Emegency card vs. Standard aftercare
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Repetition2317Peto OR [95% CI]0.48 [0.22, 1.05]
04 Dialectical behavior therapy vs. Standard aftercare
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Repetition139Peto OR [95% CI]0.26 [0.08, 0.92]
05 Inpatient behavior therapy vs Inpatient insight-orientated therapy
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Repetition124Peto OR [95% CI]0.62 [0.09, 4.24]
06 Same therapist vs. Different therapist
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Repetition1141Peto OR [95% CI]3.32 [1.18, 9.38]
07 General hospital admission vs. Discharge
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Repetition177Peto OR [95% CI]0.75 [0.16, 3.53]
08 Flupenthixol vs. Placebo
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Repetition130Peto OR [95% CI]0.13 [0.03, 0.52]
09 Antidepressants vs. Placebo
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Repetition3243Peto OR [95% CI]0.83 [0.47, 1.48]
10 Long-term therapy vs. Short-term therapy
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Repetition180Peto OR [95% CI]1.00 [0.35, 2.84]
11 Homebased family therapy vs. Standard aftercare
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Repetition1149Peto OR [95% CI]1.02 [0.41, 2.50]


CARÁTULA
Titulo

Tratamientos psicosociales y farmacológicos para la autoagresión deliberada

Autor(es)

Hawton K, Townsend E, Arensman E, Gunnell D, Hazell P, House A, van Heeringen K.

Contribución de los autores

KH initiated the study and together with ET and EA designed the original protocol, coordinated the study, and analyzed the data. ET and EA conducted the electronic searching and the data abstraction. All the authors contributed to revision of the protocol, hand searching of journals, and the writing of the paper, which was initially drafted by KH and ET. EF, PH, DG, AH, KvH and IS carried out the quality assessments. KH is guarantor for the review.

Número de protocolo publicado inicialmenteLa información no está disponible
Número de revisión publicada inicialmente1998/3
Fecha de la modificación más reciente14 setiembre 1999
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente30 julio 1999
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos30 julio 1999
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autores30 julio 1999
Dirección de contacto
Prof Keith Hawton
Professor of Psychiatry
University Department of Psychiatry
Warneford Hospital
OX3 7JX
Oxford
UK
tel: + 44 01865 226258
keith.hawton@psychiatry.ox.ac.uk
fax: + 44 01865 793101
Número de la Cochrane LibraryCD001764
Grupo editorialCochrane Depression Anxiety & Neurosis Group
Código del grupo editorialHM-DEPRESSN


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • NHS Executive Anglia and Oxford Research and Development Program UK
Recursos internos
  • University Department of Psychiatry, Warneford Hospital, Oxford. UK

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Cognitive Therapy; Self-Injurious Behavior [drug therapy] [therapy]; Social Support

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.