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Momento de realización de la cirugía para la hemorragia subaracnoidea producida por un aneurisma

Whitfield PC, Kirkpatrick PJ
Fecha de la modificación más reciente: 24 de enero de 2000
Fecha de la modificación significativa más reciente: 6 de noviembre de 2000

Esta revisión debería citarse como: Whitfield PC, Kirkpatrick PJ. Momento de realización de la cirugía para la hemorragia subaracnoidea producida por un aneurisma (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

El momento de realización de la cirugía para reparar un aneurisma roto después de una hemorragia subaracnoidea es un problema importante. El cierre temprano con clips de un aneurisma impide las nuevas hemorragias, que son una causa importante de muerte después de una hemorragia subaracnoidea. Sin embargo, las preocupaciones acerca de los posibles efectos deletéreos de la cirugía temprana hacen surgir dudas sobre la seguridad y eficacia de este enfoque. Esta revisión examina la evidencia proveniente de ensayos controlados con asignación al azar que examinan el efecto de la cirugía a diferentes intervalos de tiempo sobre el resultado después de una hemorragia subaracnoidea.

Objetivos

Determinar si el momento de realización de la cirugía después de una hemorragia subaracnoidea influye significativamente sobre el resultado del manejo global.

Estrategia de búsqueda

Realizamos búsquedas en el registro de ensayos del Grupo de Revisión Cochrane de Accidentes Cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group) y en MEDLINE, EMBASE y en el Cochrane Controlled Trials Register (CENTRAL/CCTR). Se estableció contacto con otros colegas para identificar estudios adicionales y ensayos no publicados.

Criterios de selección

Todos los ensayos completados, sin factores de confusión, con verdadera asignación al azar, que compararan "el mejor tratamiento médico más la cirugía temprana" con "el mejor tratamiento médico más cirugía diferida."

Recopilación y análisis de datos

Los autores seleccionaron los ensayos para su inclusión o exclusión, según los criterios anteriores. Se utilizó una estrategia de análisis del tipo "intención de tratar" (intention to treat).

Resultados principales

Se identificó sólo un ensayo controlado con asignación al azar que examinó el momento de realización de la cirugía después de una hemorragia subaracnoidea producida por un aneurisma. Los pacientes sometidos a cirugía temprana tendieron a tener mejor evolución que aquéllos sometidos a cirugía diferida (muerte o dependencia a los 3 meses, OR 0.37, IC del 95% 0.13,1.02). Los pacientes sometidos a cirugía en el periodo de tiempo intermedio parecieron evolucionar peor que los sometidos a cirugía temprana, aunque los intervalos de confianza eran amplios (muerte o dependencia a los 3 meses OR 0.34, IC del 95% 0.12, 0.93).

Conclusiones de los autores

Según la limitada evidencia disponible proveniente de ensayos con asignación al azar controlados, el momento de realización de la cirugía no es un factor crítico para determinar el resultado después de una hemorragia subaracnoidea. Desde la publicación del único estudio controlado con asignación al azar en 1989, las técnicas para el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea han progresado, lo que pone en tela de juicio la validez de estas conclusiones en la era moderna. Actualmente, la mayoría de los cirujanos neurovasculares eligen operar dentro de los 3 ó 4 días de la hemorragia a los pacientes en buen estado general para reducir al mínimo las posibilidades de una nueva y devastadora hemorragia. Sin embargo, el tratamiento de pacientes con estado general más deteriorado justifica un estudio adicional por medio de un ensayo controlado con asignación al azar.

Esta revisión debería citarse como:
Whitfield PC, Kirkpatrick PJ Momento de realización de la cirugía para la hemorragia subaracnoidea producida por un aneurisma (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

No existe ninguna evidencia acerca del mejor momento para el tratamiento quirúrgico de la hemorragia subaracnoidea producida por un aneurisma.

La hemorragia subaracnoidea producida por un aneurisma es un cuadro amenazante para la vida. Es producida por el estallido de un aneurisma (una zona débil en la pared de un vaso sanguíneo del cerebro). Puede tratarse mediante una operación para colocar un clip en el cuello del aneurisma. Existe la incertidumbre de si se debe realizar la operación inmediatamente o esperar unos días. La revisión encontró que sólo un ensayo con asignación al azar evaluó el efecto del momento de realización de la cirugía. Según la evidencia limitada disponible, el momento de realización de la cirugía no es un factor crítico que determine el resultado de una hemorragia subaracnoidea producida por un aneurisma, pero se necesita investigación adicional.


ANTECEDENTES

Los estudios históricos han demostrado que, sin cirugía, el 63% de los pacientes con una hemorragia subaracnoidea (HSA) producida por un aneurisma mueren dentro del año de la hemorragia inicial (Locksley 1966). El 61% de estas muertes ocurre dentro de las primeras dos semanas (Locksley 1966). Durante las últimas tres décadas, junto con el desarrollo de las técnicas quirúrgicas y la aplicación de estrategias médicas, la mortalidad posterior a una HSA ha mejorado (Hop 1997).

Las principales causas de muerte después de una hemorragia subaracnoidea son (1) una hemorragia inicial devastadora, (2) una nueva hemorragia (Kassell 1990a; Broderick 1994) y (3) isquemia cerebral retardada (Kassell 1990a). Los beneficios teóricos de la cirugía temprana son la reducción del riesgo de una nueva hemorragia y la irrigación de la sangre intravascular (un posible factor para el desarrollo de isquemia cerebral) (Mizukami 1982). El cierre temprano del aneurisma cerebral con clips permite el inicio más seguro de estrategias de tratamiento de la hipertensión dirigidas a la prevención y/o tratamiento de la isquemia cerebral retardada (Kosnik 1976). Sin embargo, la cirugía realizada dentro de los primeros pocos días de una hemorragia subaracnoidea puede conllevar un exceso de riesgo, atribuible a las condiciones quirúrgicas desfavorables, incluyendo un cerebro friable edematizado y la perturbación del control autoregulatorio cerebral (Kassell 1990b). Los estudios observacionales también han sugerido que el riesgo de déficit isquémico postoperatorio aumenta cuando la cirugía tiene lugar durante la segunda semana posterior a una hemorragia subaracnoidea (Kassell 1990b; Solomon 1991).

La intervención quirúrgica diferida puede disminuir la morbilidad y mortalidad del procedimiento quirúrgico, debido a la mejoría de las condiciones quirúrgicas y del estado general del paciente (Kassell 1990b). No obstante, el retraso de la cirugía inevitablemente expone al paciente a un mayor riesgo de una nueva hemorragia devastadora y puede restringir la aplicación de tratamientos para la hipertensión para el vasoespasmo durante el período de espera preoperatorio (Swift 1992).

El dilema permanente es si puede emprenderse la cirugía temprana para reducir el riesgo de nueva hemorragia sin causar un deterioro importante en el resultado del manejo global al causar un exceso de morbilidad y mortalidad. Varios estudios grandes sin asignación al azar no han podido determinar el momento de realización óptimo de la cirugía para reparar un aneurisma roto después de una hemorragia subaracnoidea (Chyatte 1988; Ljunggren 1988; Kassell 1990a; Kassell 1990b; Deruty 1991; Miyaoka 1993; Krupp 1994; Whitfield 1996; Maurice-Wills 1997).

Por consiguiente, esta revisión esta dirigida a buscar sistemáticamente y combinar toda la evidencia proveniente de ensayos controlados con asignación al azar relacionados al momento de realización de la cirugía en pacientes con una hemorragia subaracnoidea producida por un aneurisma.


OBJETIVOS

Determinar la influencia del momento de realización de la cirugía del aneurisma sobre el resultado global después de una hemorragia subaracnoidea.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Ensayos sin factores de confusión, con verdadera asignación al azar, que compararan "el mejor tratamiento médico más la cirugía temprana" con "el mejor tratamiento médico más cirugía diferida."

Tipos de participantes

Los participantes deben haber tenido una hemorragia subaracnoidea reciente producida por un aneurisma..

Tipos de intervención

Procedimientos quirúrgicos intracraneanos dirigidos a cerrar con clips o envolver el aneurisma intracraneal roto, con el objeto de reducir el riesgo de una nueva hemorragia.

Tipos de medidas de resultado

1. Resultado temprano. La Glasgow Outcome Scale o similar, de todos los pacientes asignados al azar aproximadamente a los 30 días de seguimiento.

2. Resultado final. La Glasgow Outcome Scale o similar, de todos los pacientes asignados al azar al finalizar el seguimiento estipulado en el ensayo.

3. Muertes por cualquier causa dentro del período de seguimiento estipulado en el ensayo.

4. Nuevas hemorragias sintomáticas, confirmadas por TC o análisis del líquido cefalorraquídeo ventricular.

5. Deterioro neurológico, definido como una disminución en la Glasgow Coma Scale o similar, sin evidencia de nueva hemorragia por TC o LCR ventricular como causa, dentro de los 30 días de la operación.

6. Duración de la estadía en el hospital.

7. Calidad de vida/ansiedad durante la estadía en el hospital.

En los casos aplicables (resultados 1 y 2), un resultado favorable se define como un resultado bueno o una invalidez moderada (independiente), y un resultado desfavorable como invalidez grave (dependiente), estado vegetativo persistente o muerte, definida por la Glasgow Outcome Scale o similar (Jennett 1975).


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Stroke Group

Ver: Estrategia de búsqueda del Grupo Colaborador de Revisión (Collaborative Review Group).

Esta revisión utilizó la Estrategia de Búsqueda desarrollada por Grupo de Accidentes Cerebrales Vasculares. Los ensayos pertinentes se identificaron en el Registro de Ensayos especializado del Grupo (ver los detalles del Grupo de Revisión para mayor información). Se llevaron a cabo búsquedas adicionales en MEDLINE, EMBASE y en el Cochrane Controlled Trials Register (CENTRAL/CCTR). Las estrategias de búsqueda para MEDLINE y EMBASE se detallan más abajo, y la búsqueda en el Cochrane Controlled Trials Register (CENTRAL/CCTR) 1999, número 4 se hizo usando los términos de tema de la búsqueda en MEDLINE. Nosotros tratamos de identificar estudios no publicados por consulta con colegas.

Estrategias de búsqueda en Medline (1966 - enero de 2000) y en el Cochrane Controlled Trials Register

1 cerebral aneurysm/su (subheading surgery)

2 exp cerebral hemorrhage/su

3 aneurysm/su or aneurysm, ruptured/su or aneurysm, dissecting/su

4 exp brain/ or exp carotid arteries/ or basilar artery/ or exp carotid artery diseases/ or cerebral arteries/

5 3 and 4

6 cerebral aneurysm/ or exp cerebral hemorrhage/

7 aneurysm/ or aneurysm, ruptured/ or aneurysm, disssecting/

8 4 and 7

9 (brain$ or cerebral or intracerebral or intracranial or cerebell$ or intraventricular or parenchymal or infratentorial or supratentorial or subarachnoid or carotid or communicating or giant or basilar).tw.

10 (aneurysm$ or hemorrhage$ or haemorrhage$ or hematoma$ or haematoma$ or bleed$).tw.

11 9 adj10 10

12 surgery/ or surgical procedures, operative/ or neurosurgery/ or neurosurgical procedures/ or craniotomy/

13 Cerebral revascularization/ or Vascular surgical procedures/

14 (surg$ or neurosurg$ or clip$ or wrap$ or ligation or

craniotomy or by?pass).tw.

15 12 or 13 or 14

16 6 or 8 or 11

17 15 and 16

18 1 or 2 or 5 or 17

19 randomized controlled trial.pt.

20 randomized controlled trials/

21 controlled clinical trial.pt.

22 controlled clinical trials/

23 random allocation/

24 clinical trial.pt.

25 exp clinical trials/

26 (clin$ adj25 trial$).tw.

27 random$.tw.

28 research design/

29 clinical trial phase ii.pt.

30 clinical trial phase iii.pt.

31 clinical trial phase iv.pt.

32 intervention studies/

33 control$.tw.

34 "comparative study"/

35 Prospective studies/

36 prospective.tw.

37 versus.tw.

38 (conservative adj5 (treat$ or manage$ or procedure$)).tw.

39 early surgery.tw

40 ((late or delay$) adj5 surgery).tw

41 timing of surgery.tw

42 or/19-41

43 18 and 42

44 limit 43 to human

Búsqueda en EMBASE (1980-enero de 2000)

1 brain artery aneurysm/su or brain artery aneurysm rupture/su or intracranial aneurysm/su

2 exp brain hemorrhage/su or exp brain hematoma/su or exp carotid artery aneurysm/su

3 1 or 2

4 aneurysm/su or aneurysm rupture/su or dissecting aneurysm/su

5 exp brain/ or exp brain artery/ or exp carotid artery/ or exp carotid artery disease/

6 4 and 5

7 Brain artery aneurysm/ or Brain artery aneurysm rupture/ or Intracranial aneurysm/

8 exp brain hemorrhage/ or exp brain hematoma/ or exp carotid artery aneurysm/

9 aneurysm/ or aneurysm rupture/ or dissecting aneurysm/

10 5 and 9

11 (brain$ or cerebral or intracerebral or intracranial or cerebell$ or intraventricular or parenchymal or infratentorial or supratentorial or subarachnoid or carotid or communicating or giant or basilar).tw.

12 (aneurysm$ or hemorrhage$ or haemorrhage$ or hematoma$ or haematoma$ or bleed$).tw.

13 ((brain$ or cerebral or intracerebral or intracranial or

cerebell$ or intraventricular or parenchymal or infratentorial or supratentorial or subarachnoid or carotid or communicating or giant or basilar) adj10 (aneurysm$ or hemorrhage$ or haemorrhage$ or hematoma$ or haematoma$ or bleed$)).tw.

14 7 or 8 or 10 or 13

15 aneurysm surgery/ or aneurysm clip/ or artery surgery/ or exp cerebrovascular surgery/ or carotid artery surgery/ or neurosurgery/ or skull surgery/ or craniotomy/

16 (surg$ or neurosurg$ or clip$ or wrap$ or ligation or

craniotomy or by?pass).tw.

17 extraintracranial anastomosis/ or revascularization/ or endovascular surgery/ or vascular surgery/ or surgical technique/ or surgery/

18 15 or 16 or 17

19 14 and 18

20 3 or 6 or 19

21 Clinical trial/

22 multicenter study/

23 phase 2 clinical trial/

24 phase 3 clinical trial/

25 phase 4 clinical trial/

26 randomized controlled trial/

27 controlled study/

28 meta analysis/

29 randomization/

30 major clinical study/

31 clinical study/

32 "0197".tg.

33 "0150".tg.

34 (clin$ adj25 trial$).tw.

35 random$.tw.

36 control$.tw.

37 Longitudinal study/

38 Prospective study/

39 "Evaluation and follow up"/ or Follow up/

40 versus.tw.

41 experimental group.tw.

42 prospective.tw.

43 (conservative adj5 (treat$ or manage$ or procedure$)).tw.

44 ((early or late or delay$) adj5 surgery).tw.

45 timing of surgery.tw.

46 Time/

47 or/21-46

48 20 and 47

49 limit 48 to human


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Los títulos y los resúmenes de aproximadamente 7000 archivos identificados por la estrategia de búsqueda fueron revisados por uno de los revisores (PCW).

Se obtuvo el texto completo de todos los estudios de posible relevancia para la evaluación independiente por parte de ambos revisores. Los revisores decidieron cuáles eran los ensayos que se ajustaron al criterio de inclusión. Las diferencias entre revisores fueron resueltas por discusión. La obtención de los datos fue llevada a cabo de forma independiente por dos revisores. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para que proporcionaran los datos que faltaban si era posible. Los datos fueron verificados e ingresados en la computadora por un revisor (PCW).

Se valuaron los siguientes parámetros potenciales de calidad metodológica: encubrimiento adecuado de la asignación al azar; composición de los grupos tratamiento (equivalentes en edad, estado clínico, ubicación del aneurisma, tratamientos farmacológicos); si los asesores de resultado se cegaron respecto al momento de realización de la cirugía; porcentaje de pacientes cruzados (crossing-over) por protocolo de asignación al azar y porcentaje de participantes en los que se completó el seguimiento.

Los análisis cuantitativos de los resultados se basaron en una intención de tratar. Si se obtuvieran los datos adecuados, se planeó un cálculo de efecto ponderado del tratamiento (usando un modelo de efectos aleatorios) entre ensayos, usando el programa estadístico Cochrane, RevMan versión 4.1. Los resultados se expresaron como odds ratios (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95% y diferencia de riesgo (DR con IC del 95%) para los resultados dicotómicos. Los análisis se realizaron principalmente sobre la morbilidad y mortalidad a largo plazo de los grupos con intervención quirúrgica temprana y diferida (es decir, las medidas de resultado 1 y 2).

Los análisis de sensibilidad se preespecificaron en base a la calidad metodológica y para comprobar si había heterogeneidad en los resultados. Si hubiera datos disponibles se planearon análisis de subgrupos adicionales:

1. para investigar posibles diferencias entre los pacientes de más de 65 años con aquéllos de menos de 65, desde que los estudios observacionales sugieren que los pacientes más viejos puedan tener un mayor riesgo de muerte o de malos resultados (Muizelaar 1988; Lanzino 1996).

2. para investigar el efecto del estado clínico del paciente en el momento de la asignación al azar sobre el resultado global (Bailes 1990). El estado clínico se definirá usando las puntuaciones de la World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) (Teasdale 1988; Drake 1988) o de Hunt y Hess (Hunt 1968).


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Sólo se identificó un ensayo que cumplió los criterios de inclusión (Ohman 1989). Los pacientes fueron asignados al azar a tres grupos de tratamiento quirúrgico: (i) cirugía temprana (días 0-3), (ii) cirugía intermedia (días 4-7) y (iii) cirugía diferida (día 8 o más).

El resultado se evaluó 3 meses después de la HSA. Los detalles del ensayo se resumen en la sección "Características de los estudios incluidos".


CALIDAD METODOLÓGICA

La asignación al azar equilibrada de 216 pacientes con HSA Grado I-III de Hunt y Hess se llevó a cabo por medio de sobres lacrados en lotes de 12 (Ohman 1989). No se hace ninguna referencia acerca de si los sobres eran opacos. La asignación al azar se realizó después de la angiografía. Los datos se analizaron en base a una "intención de tratar". La interpretación de los resultados es complicada, por el hecho que 159 pacientes del estudio también participaron en un estudio que evaluó el efecto de la nimodipina versus un placebo sobre el resultado después de la cirugía por una hemorragia subaracnoidea. Los pacientes tratados con nimodipina estaban uniformemente distribuidos en los tres grupos de tratamiento. No se hace ninguna referencia acerca de si el asesor de resultados estaba cegado en el momento de realización de la cirugía. Los resultados fueron determinados 3 meses después de la hemorragia subaracnoidea y se categorizaron según una Glasgow Outcome Scale simplificada como independiente (bueno o invalidez moderada), dependiente (invalidez grave o estado vegetativo persistente) o muerto.


RESULTADOS

En el estudio incluido los tres grupos de estudio eran concordantes en lo que respecta al número de pacientes, distribución de sexos, edad, enfermedades coexistentes (hipertensión, diabetes, enfermedad cardíaca y abuso de alcohol), estado clínico en el momento de la asignación al azar y números tratados con nimodipina (Ohman 1989).

Cinco de los 216 pacientes asignados al azar fueron excluidos debido a la gravedad de la HSA (2 pacientes), a la situación infratentorial del aneurisma roto (2 pacientes) y a un angiograma negativo (1 paciente). 71 pacientes se asignaron a cirugía temprana (día 0-3), 70 a cirugía intermedia (días 4-7) y 70 a cirugía diferida (día 8 y más). El resultado fue determinado 3 meses después de la HSA en este estudio.

A los 3 meses, 65 (92%), 55 (79%) y 56 (80%) de los casos eran independientes en los grupos con cirugía temprana, intermedia y diferida, respectivamente. 2 (3%), 11 (16%) y 5 (7%) era dependientes en los tres grupos de tratamiento. Las tasas de mortalidad globales fueron 6%, 6%, y 13% en el los grupos quirúrgicos temprano, intermedio y diferido. Las odds ratios entre la cirugía temprana y diferida mostraron una tendencia a un mejor resultado global en pacientes sometidos a cirugía temprana. Sin embargo, esto no alcanzó significación estadística para ninguno de los resultados evaluados (ver la sección de tablas de comparaciones y de datos).

Cuando la muerte o la dependencia fueron consideradas juntas, la cirugía temprana resultó favorecida (OR 0.37, IC 0.13-1.02). La evaluación de la cirugía temprana versus la cirugía intermedia (período en el que se considera que el vasoespasmo es un factor de riesgo importante) mostró que, aunque la mortalidad de la cirugía en estos grupos era comparable (OR 0.99, IC 0.24, 4.10) un mayor número de pacientes parecen tener malos resultados (dependientes) con cirugía intermedia (OR 0.16, IC 0.03, 0.73). Así, cuando se consideran muerte y dependencia juntas, la cirugía temprana resultó favorecida, aunque los intervalos de confianza son amplios (OR 0.34, IC 0.12, 0.93). La cirugía temprana también parece tener como resultado una mayor proporción de pacientes con resultados de independencia, comparada con la cirugía intermedia (OR 2.95, IC 1.07, 8.13). Los resultados no difirieron significativamente entre los grupos en los 79 pacientes tratados con nimodipina (datos no presentados en esta revisión, ya que éste no era un objetivo pre-análisis). No se observó ninguna diferencia significativa en los resultados en los pacientes asignados al azar a cirugía intermedia o diferida.

En el estudio revisado no había datos acerca de diferencias en la duración de la estadía en el hospital, calidad de vida y resultados a largo plazo en los grupos quirúrgicos temprano, intermedio y diferido.

Resumen de los análisis

MetaView: Tablas y Figuras

Las figuras y gráficos en las Revisiones Cochrane muestran las odds ratio de Peto y la diferencia de promedios ponderados por defecto. éstos no son siempre los métodos usados por los revisores al combinar los datos en su revisión. El lector debe consultar el texto de la revisión para obtener una descripción de los métodos estadísticos usados.


DISCUSIÓN

La mayoría de los estudios acerca de la influencia del momento de realización de la cirugía sobre el resultado después de una hemorragia subaracnoidea no son con asignación al azar. El único ensayo completado, sin factores de confusión, con asignación al azar que identificó nuestra estrategia de búsqueda mostró que el momento de realización de la cirugía después de una HSA Grado I-III claramente no es un factor importante que influya sobre el resultado global del cuadro (Ohman 1989). El International Co-operative Trial fue un estudio prospectivo sin asignación al azar de cohortes (Kassell 1990a; Kassell 1990b) que identificó una mortalidad y morbilidad más altas asociadas con la cirugía intermedia. En el estudio incluido en este análisis, la morbilidad parecía ser mayor, a expensas de menos resultados independientes en pacientes operados entre 4 y 7 días después de la HSA (Ohman 1989). Sin embargo, los intervalos de confianza eran relativamente amplios, lo que sugiere que el resultado debe interpretarse con cautela.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Para los pacientes con HSA producida por un aneurisma no hay certidumbre sobre el balance de riesgos (morbilidad y mortalidad quirúrgicas) y beneficios potenciales (iniciación más segura de tratamiento enérgico para aumentar la perfusión cerebral si es necesario y eliminación del riesgo de hemorragias adicionales) de la cirugía temprana para reparar un aneurisma roto intracraneano. La evidencia presente no identifica claramente una "ventana temporal más segura" para la cirugía del aneurisma.

Implicaciones para la investigación

Mientras no se lleve a cabo un ensayo multicéntrico grande, sin factores de confusión, prospectivo y con asignación al azar, es probable que el momento de realización de la cirugía esté influenciado por las conclusiones de los estudios sin asignación al azar, las opiniones de cada cirujano y los factores logísticos.

Las discusiones con neurocirujanos de reputación internacional indican que la mayoría opera en este momento pacientes en buen estado general (Grados I y II) dentro de los 3 ó 4 días de la hemorragia inicial. En estos casos parecen lograrse resultados aceptables y la mayoría de los cirujanos es reticente a someter a los pacientes de buen estado general al riesgo de una nueva hemorragia en un ensayo con asignación al azar con grupos de tratamiento quirúrgico temprano y diferido. Sin embargo, el concepto actual sobre pacientes con HSA más grave (Grado III y quizás grados IV y V) sigue siendo motivo de discusión. Existe la necesidad de estudiar a estos pacientes prospectivamente en un ensayo sin factores de confusión, con asignación al azar, que examine la cuestión del momento de realización de la cirugía. Los resultados más importantes son una Glasgow Outcome Scale dicotomizada, aunque las evaluaciones neuropsicológicas serían útiles para refinar la exactitud de los resultados.

Otros problemas importantes que requieren examen incluyen la edad del paciente (¿los ancianos tienen peor evolución?), el grado de hemorragia (III, IV o V) y aspectos de economía sanitaria (p.ej., duración de la estadía en el hospital, necesidad de rehabilitación, número de pacientes que vuelven a empleos rentados). La situación se complica más por los recientes adelantos en los procedimientos de envoltura (coiling) endovascular. Además del momento de su realización, que puede ser diferente, debe aclararse la técnica óptima (envoltura o cierre con clips).


AGRADECIMIENTOS

Los autores desean agradecer a todos los miembros del Grupo Cochrane de Accidente Cerebrovascular la ayuda en la preparación de este informe. Nosotros queremos agradecer particularmente a Brenda Thomas su ayuda en el desarrollo de la estrategia de búsqueda de la literatura. Nosotros agradecemos a todos los revisores externos por hacer comentarios constructivos.

ESTUDIOS EN REALIZACIóN

Se solicita a cualquier lector que conozca ensayos adicionales que nosotros hemos omitido o cualquier estudio en realización que escriban al Sr. Whitfield.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores han publicado datos sin asignación al azar que muestran que la estadía en el hospital se reduce en pacientes sometidos a cirugía temprana del aneurisma (Whitfield 1996).


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyOhman 1989 
MethodsRandomised
3 months follow-up
79 patients
received nimodipine
sealed envelopes ?opaque
Intention to treat analysis 
Participantsn = 211
Grade I-III SAH
Supratentorial aneurysm 
InterventionsSurgery day 0-3
Surgery day 4-7
Surgery day 8+ 
OutcomesDichotomised Glasgow Outcome Scale 
Notes5 patients excluded because did not fit entry criteria to study 
Allocation concealment


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Walter 1982 Published methodology and results incomplete. Study confounded by use of propranolol. 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Ohman 1989{Solo datos publicados}
Ohman,J., Heiskanen,O. Timing of operation for ruptured supratentorial aneurysms: a propsective randomized study. Journal of Neurosurgery 1989;70:55-60.


Walter 1982
Walter P, Neil-Dwyer G, Cruickshank JM. Beneficial effects of adrenergic blockaade in patients with subarachnoid haemorrhege. British Medical Journal 1982;284:1661-4.


Bailes 1990
Bailes JE, Spetzler RF, Hadley MN, Baldwin HZ. Management morbidity and mortality of poor-grade aneurysm patients. Journal of Neurosurgery 1990;72:559-566.

Broderick 1994
Broderick JP, Brott TG, Duldner JE, Tomsick T, Leach A. Initial and recurrent bleeding are the major causes of death following subarachnoid hemorrhage. Stroke 1994;25:1342-1347.

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Chyatte D, Fode NC, Sundt TM Jr. Early versus late intracranial aneurysm surgery in subarachnoid hemorrhage. Journal of Neurosurgery 1988;69:326-331.

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Deruty R, Mottolese C, Pelissou-Guyotat I, Soustiel JF. Management of the ruptured intracranial aneurysm - early surgery, late surgery, or modulated surgery? Personal experience based upon 468 patients admitted in two periods (1972- 1984 and 1985- 1989). Acta Neurochirurgica 1991;113:1-10.

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Drake CG. Report of World Federation of Neurological Surgeons Committee on a universal subarachnoid hemorrhage scale. Journal of Neurosurgery 1988;68:985-986.

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Hop JW, Rinkel GJE, Algra A, van Gijn J. Case-fatality rates and functional outcome after subarachnoid haemorrhage. A systematic review. Stroke 1997;28:660-664.

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GRÁFICOS
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01 Early vs late surgery
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Death by 3 months1141Odds Ratio [Random] [95% CI]0.40 [0.12, 1.38]
02 Dependent by 3 months1141Odds Ratio [Random] [95% CI]0.38 [0.07, 2.01]
03 Independent by 3 months1141Odds Ratio [Random] [95% CI]2.71 [0.98, 7.52]
04 Death or dependency at 3 months1141Odds Ratio [Random] [95% CI]0.37 [0.13, 1.02]
02 Early vs intermediate surgery
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Death by 3 months1141Odds Ratio [Random] [95% CI]0.99 [0.24, 4.10]
02 Dependent by 3 months1141Odds Ratio [Random] [95% CI]0.16 [0.03, 0.73]
03 Independent by 3 months1141Odds Ratio [Random] [95% CI]2.95 [1.07, 8.13]
04 Death or dependency at 3 months1141Odds Ratio [Random] [95% CI]0.34 [0.12, 0.93]
03 Intermediate vs late surgery
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Death by 3 months1140Odds Ratio [Random] [95% CI]0.41 [0.12, 1.40]
02 Dependent by 3 months1140Odds Ratio [Random] [95% CI]2.42 [0.80, 7.39]
03 Independent by 3 months1140Odds Ratio [Random] [95% CI]0.92 [0.40, 2.08]
04 Death or dependency at 3 months1140Odds Ratio [Random] [95% CI]1.09 [0.48, 2.47]


CARÁTULA
Titulo

Momento de realización de la cirugía para la hemorragia subaracnoidea producida por un aneurisma

Autor(es)

Whitfield PC, Kirkpatrick PJ

Contribución de los autores

Peter Kirkpatrick was the senior author and was largely responsible for the conception of the review.

Abstract screening and initial data extraction were performed by Peter Whitfield.

The manuscript was composed by Peter Whitfield after discussion with Peter Kirkpatrick. Both authors made subsequent amendments to the review, and both authors agreed on the final manuscript.

Número de protocolo publicado inicialmente1999/3
Número de revisión publicada inicialmente2001/2
Fecha de la modificación más reciente24 enero 2000
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente6 noviembre 2000
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos1 abri 2000
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Mr Peter Whitfield BM (Distinction) PhD FRCS (Neuro. Surg.)
Consultant in Neurological Surgery
Department of Neurological Surgery
Grampian University Hospitals NHS Trust
Ward 40, Department of Neurosurgery
Foresterhill
Aberdeen
AB25 2ZN
UK
tel: +44 1224 553453
Peter.Whitfield@arh.grampian.scot.nhs.uk
fax: +44 1224 403027
Número de la Cochrane LibraryCD001697
Grupo editorialCochrane Stroke Group
Código del grupo editorialHM-STROKE


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible
Recursos internos
  • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Intracranial Aneurysm [surgery]; Randomized Controlled Trials; Subarachnoid Hemorrhage [surgery]; Time Factors; Treatment Outcome

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.