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Intervenciones para mejorar el tratamiento de la diabetes mellitus en el ámbito de la atención primaria, pacientes ambulatorios y la comunidad

Renders CM, Valk GD, Griffin S, Wagner EH, Eijk JThM van, Assendelft WJJ
Fecha de la modificación más reciente: 29 de junio de 2000
Fecha de la modificación significativa más reciente: 29 de junio de 2000

Esta revisión debería citarse como: Renders CM, Valk GD, Griffin S, Wagner EH, Eijk JThM van, Assendelft WJJ. Intervenciones para mejorar el tratamiento de la diabetes mellitus en el ámbito de la atención primaria, pacientes ambulatorios y la comunidad (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La diabetes es una enfermedad crónica frecuente, que cada vez se trata más en la atención primaria. Se han propuesto diferentes sistemas para dirigir la atención de la diabetes.

Objetivos

Evaluar los efectos de diferentes intervenciones, dirigidas a los profesionales de la salud o la estructura en la cual brindan asistencia, sobre el tratamiento de los pacientes con diabetes, en el ámbito de la atención primaria, en pacientes ambulatorios y la comunidad.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group) (Número 4, 1999), MEDLINE (desde 1966 hasta 1999), EMBASE (desde 1980 hasta 1999), Cinahl (desde 1982 hasta 1999) y en las listas de referencias de los artículos.

Criterios de selección

Ensayos aleatorios (ECA), ensayos clínicos controlados (ECC), estudios controlados de tipo antes y después (CAD) y análisis de series de tiempo interrumpido (STI) de las estrategias profesionales, financieras e institucionales dirigidas a mejorar la atención de las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2. Los participantes fueron profesionales de la asistencia sanitaria, como médicos, enfermeros y farmacéuticos. Los resultados incluyeron la medición objetiva del rendimiento de los profesionales de la salud o los resultados de los pacientes y las medidas de autoinforme con validez y confiabilidad conocidas.

Recopilación y análisis de datos

Dos revisores extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los estudios de forma independiente.

Resultados principales

Se incluyeron 41 estudios con más de 200 prácticas y 48 000 pacientes. Veintisiete estudios fueron ECA, 12 fueron CAD y dos fueron STI. Los estudios fueron heterogéneos en cuanto a las intervenciones, los participantes, los ámbitos y los resultados. Con frecuencia, la calidad metodológica de los estudios era baja. En todos los estudios, la estrategia de intervención fue multifacética. En 12 estudios, las intervenciones se dirigieron a los profesionales de la salud, en nueve a la organización de la atención y en 20 estudios, a ambos. En 15 estudios, se agregó la educación de los pacientes a las intervenciones profesionales e institucionales. Una combinación de intervenciones profesionales mejoró los resultados del proceso. El efecto sobre los resultados de los pacientes continuó siendo incierto, debido a que se evaluó muy pocas veces. Las citas para el seguimiento (intervención institucional) también mostraron un efecto favorable sobre los resultados del proceso. Las intervenciones múltiples, en las que se agregó la educación de los pacientes o en las cuales se mejoró la función de la enfermera, también informaron efectos favorables sobre los resultados de salud de los pacientes.

Conclusiones de los autores

Las intervenciones profesionales multifacéticas pueden mejorar el rendimiento de los profesionales de la salud, en el tratamiento de los pacientes con diabetes. Las intervenciones institucionales que mejoran la convocatoria y el examen regular de los pacientes (sistemas de seguimiento computarizados centrales o enfermeras que tienen contacto regularmente con el paciente) también pueden mejorar el tratamiento de la diabetes. Agregar intervenciones orientadas hacia los pacientes puede causar mejores resultados en la salud de los mismos. Los enfermeros pueden desempeñar una función importante en las intervenciones orientadas hacia los pacientes, mediante la educación de los pacientes o al facilitar la adhesión al tratamiento.

Esta revisión debería citarse como:
Renders CM, Valk GD, Griffin S, Wagner EH, Eijk JThM van, Assendelft WJJ Intervenciones para mejorar el tratamiento de la diabetes mellitus en el ámbito de la atención primaria, pacientes ambulatorios y la comunidad (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

El tratamiento de la diabetes en el ámbito de la atención primaria, en pacientes ambulatorios y la comunidad puede mejorarse mediante intervenciones que se dirijan a los profesionales de la salud e intervenciones institucionales para que aumenten la continuidad de la atención

La diabetes es un problema de salud cada vez más importante. Esta revisión analizó los efectos de las intervenciones dirigidas a los profesionales de la salud o la forma en que se organiza la atención, con el objetivo de mejorar el tratamiento de las personas con diabetes en el ámbito de la atención primaria, en pacientes ambulatorios y en la comunidad. La revisión halló que las intervenciones profesionales multifacéticas (por ejemplo, las combinaciones de educación de postgrado, recordatorios, auditoria y retroalimentación, procesos de consenso locales y revisión por pares) pueden mejorar el rendimiento de los proveedores de atención. Las intervenciones institucionales que aumentaron la convocatoria estructurada, como los sistemas centrales de seguimiento computarizado o los enfermeros que regularmente establecen contacto con los pacientes, también pueden causar una mejor atención para los pacientes con diabetes. La efectividad de estas intervenciones sobre los resultados de los pacientes (control glucémico, factores de riesgo cardiovascular, bienestar) es menos clara.


ANTECEDENTES

La diabetes mellitus es un problema de salud cada vez más importante. Se espera que el número de personas con diabetes se duplique en el año 2010 (Amos 1997). En especial, el número de pacientes con diabetes tipo 2 continua creciendo debido a la cantidad cada vez mayor de personas ancianas, el mejor reconocimiento de la diabetes no diagnosticada prevalente y la mejor asistencia médica y supervivencia de las personas con diabetes clínicamente diagnosticada (Burke 1999; Meneilly 1995). Además, el adoptar un estilo de vida con mayor bienestar y más occidentalizado (que se caracteriza por una reducción de la actividad física, un mayor consumo de grasas y la consecuente obesidad) en algunas poblaciones no occidentales también contribuye con el aumento de la población diabética (Roman 1997). Aunque el aumento en la prevalencia de pacientes con diabetes mellitus se debe principalmente a la diabetes tipo 2, también se han observado aumentos alarmantes en la diabetes tipo 1 (Gardner 1997; Libman 1998; Onkamo 1999).

Es importante lograr un buen control glucémico. El ensayo sobre Control y Complicaciones de la Diabetes probó que un buen control glucémico en los pacientes con diabetes tipo 1 redujo la aparición de retinopatías, nefropatías y neuropatías (DCCT 1993). El Estudio prospectivo sobre diabetes en el Reino Unido (United Kingdom Prospective Diabetes Study) (UKPDS 1998) encontró que lo mismo era válido para los pacientes con diabetes tipo 2. Además, se informó un mejor estado funcional y mayor bienestar en los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 con buen control glucémico (Ahoroni 1994; van der Does 1996; Reichard 1996). Sin embargo, muchos pacientes diabéticos tienen controles glucémicos deficientes (Mazze 1995; Nathan 1995).

También es un aspecto importante del tratamiento de la diabetes prestar atención a otros factores de riesgo cardiovascular. En especial, se asocia la diabetes tipo 2 con un mayor riesgo de cardiopatías y accidentes cerebrovasculares, debido a la interacción entre el aumento de las concentraciones de glucosa y otros factores de riesgo cardiovascular (Turner 1998; Kuusisto 1994). Los pacientes con diabetes tipo 2 tiene un riesgo dos a tres veces mayor de enfermedad macrovascular (Garcia 1974; Stamler 1993). Por lo general, estos factores de riesgo cardiovascular no se reconocen ni se tratan en los pacientes con diabetes tipo 2 (Stolar 1995).

Desde 1970, la responsabilidad del control habitual de los pacientes con diabetes se ha desplazado de los hospitales a la atención primaria (Wood 1990; Griffin 1997). En la actualidad, es frecuente que los profesionales de la salud que trabajan en la atención primaria, en ámbitos ambulatorios y en la comunidad desempeñen una función clave en la atención de los pacientes con diabetes (Laine 1996). En especial, los sistemas centralizados computarizados para la convocatoria y el examen médico regular de los pacientes cumplen una función muy importante en la prestación de un buen nivel de atención para la diabetes (Wood 1990; Griffin 1998a).

No obstante, los datos empíricos sugieren que la asistencia sanitaria de los pacientes diabéticos en la atención primaria, los ámbitos ambulatorios y en la comunidad pueden mejorarse. Los estudios realizados en EE.UU. han demostrado que una gran parte de los pacientes ancianos con diabetes mellitus no reciben atención de acuerdo con las guías publicadas de la American Diabetes Association (ADA) (Weiner 1995; Beckles 1998). Además, un estudio holandés observó que el tratamiento de los pacientes con diabetes tipo 2 por parte de los médicos generalistas, cumplió sólo parcialmente con las guías publicadas por el Dutch College of General Practitioners (Grol 1990; Konings 1995). También se encontró que el tratamiento de los pacientes con diabetes tipo 1 por parte de los médicos fue subóptimo (Tuttleman 1993).

En los últimos años, se ha implementado una amplia variedad de intervenciones dirigidas al comportamiento profesional o a la estructura de la atención, para lograr un mejor control metabólico o para mejorar la atención prestada a los pacientes con diabetes. El objetivo de esta revisión es identificar y describir las intervenciones, para mejorar el tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus, en el ámbito de la atención primaria, el ámbito ambulatorio y la comunidad.


OBJETIVOS

Los objetivos de esta revisión son determinar la efectividad de las diferentes intervenciones, dirigidas a los profesionales de la asistencia sanitaria o a la estructura en la que los profesionales de la asistencia sanitaria brindan atención, mejorar la atención de los pacientes con diabetes en el ámbito de atención primaria, ambulatorio y la comunidad.

Las preguntas secundarias son:
¿Qué estrategia de intervención o qué partes de las estrategias de intervención son más eficaces? ¿Qué tienen en común las estrategias más eficaces?


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

1) Ensayos controlados aleatorios (ECA) o cuasialeatorios
2) Ensayos clínicos controlados (ECC)
3) Estudios controlados de tipo antes y después (CAD).
4) Series de tiempo interrumpido (STI)

Tipos de participantes

Profesionales de la asistencia sanitaria (como médicos, enfermeros, farmacéuticos), que asisten a pacientes no hospitalizados con diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 en un ámbito de atención primaria, ambulatorio (p.ej. atención ambulatoria proporcionada por especialistas/hospitales) o comunitario (organizaciones de atención regulada, consultorios médicos generales)

Tipos de intervención

Estrategias de intervención para mejorar la atención de los pacientes con diabetes, como las intervenciones institucionales, profesionales y financieras. Se clasificaron según la taxonomía de las intervenciones del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (EPOC por sus siglas en inglés) (ver MÉTODOS UTILIZADOS EN LAS REVISIONES en INFORMACIÓN EDITORIAL en DETALLES DEL GRUPO).

Se excluyeron los estudios que evaluaron solamente las intervenciones orientadas hacia los pacientes (p.ej. educación de los pacientes, farmacias de venta por catálogo, participación del consumidor en la organización de la asistencia sanitaria). Sin embargo, se resumió la información acerca de las intervenciones orientadas hacia los pacientes junto con las intervenciones profesionales e institucionales.

Tipos de medidas de resultado

Rendimiento profesional medido de manera objetiva o resultados de los pacientes en un ámbito clínico y medidas de autoinforme con validez y confiabilidad conocidas.

1) Rendimiento del profesional de la salud, como (resultados del proceso):
- Medición de la presión arterial, glucemia, HbA1c, peso, colesterol, colesterol HDL, triglicéridos, creatinina sérica; análisis de orina; seguimiento; derivación; examen de los pies; agudeza visual y fondo de ojo.

2) Resultados de los pacientes, entre los que se incluye:
- Control glucémico: HbA1c, glucemia
- Complicaciones micro o macrovasculares: nefropatía, retinopatía, neuropatía, enfermedades cardiovasculares, amputaciones
- Factores de riesgo cardiovascular: peso, colesterol, triglicéridos, albúmina, creatinina sérica, presión arterial, IMC
- Ingresos hospitalarios
- Mortalidad

3) Medidas de autoinforme con validez y confiabilidad conocidas, entre las que se incluyen:
- Bienestar/salud percibida/calidad de vida/estado funcional/satisfacción del paciente: puntuaciones sobre las medidas generales validadas y específicas de la enfermedad
- Satisfacción del paciente
- Satisfacción del prestador


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group

Se identificaron los estudios pertinentes que cumplieron con los criterios de inclusión de la revisión mediante:

a) Búsquedas en MEDLINE (desde 1966 hasta 1999), EMBASE (desde 1980 hasta 1999), Cinahl (desde 1982 hasta 1999), el registro especializado del Grupo Cochrane de Diabetes (Cochrane Diabetes Group), el registro especializado del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (Cochrane Effective Practice and Organisation Group, EPOC) (Número 4, 1999) y La Cochrane Library (Número 4, 1999).

b) Cribaje (screening) de las referencias proporcionadas en las revisiones y estudios pertinentes.

Se combinaron los términos metodológicos de la estrategia existente de búsqueda de EPOC con:
1. family practice/
2. family pract$.tw.
3. general practice.sh.
4. general pract$.tw.
5. primary health care/
6. primary care/
7. community health services/
8. community care
9. shared care
10. patient care team
11. integrated care
12. ambulatory care
13. family medicine/
14. family physician/
15. family phys$.tw.
16. exp diabetes mellitus/
17. diabet$.tw.
18. diabetes insipidus/
19. 17 not 18
20. 16 or 19
21. or/1-15
22. 20 and 21

Se perfeccionaron los términos de búsqueda después de la experiencia inicial.

Se incluyeron estudios que se publicaron en idiomas diferentes al inglés.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Se obtuvieron las copias de los textos completos de todos los estudios posiblemente pertinentes, que se determinaron al revisar los resúmenes. Para cada parte de la revisión, dos revisores (CMR/GDV) evaluaron los estudios para su inclusión. En la tabla de estudios excluidos, se detallan todos los estudios que al principio parecieron cumplir con los criterios de inclusión, pero que no lo hicieron en un examen más minucioso. En los casos en que hubo diferencias de opinión entre los revisores acerca de la inclusión de un ensayo, se buscó la opinión del editor de contacto de EPOC.

Dos revisores (CMR, GDV) extrajeron los datos de forma independiente, mediante una versión adaptada de la lista de verificación de obtención de datos de EPOC (ver MÉTODOS UTILIZADOS EN LAS REVISIONES en DETALLES DEL GRUPO). Las diferencias entre revisores se resolvieron mediante discusión o se remitieron al editor de contacto del EPOC. Se evaluó la calidad de todos los ensayos elegibles mediante los criterios descritos por el grupo EPOC (ver MÁS INFORMACIÓN, EVALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA en DETALLES DEL GRUPO). (La lista de verificación de obtención de datos de EPOC, que contiene información sobre los criterios de calidad utilizados para evaluar los estudios, está disponible en el sitio web de EPOC: http://www.abdn.ac.uk/hsru/epoc/.) Los autores principales buscaron la información faltante acerca del diseño del estudio y las características de la intervención.

Las diferencias iniciales acerca de la evaluación de los elementos más importantes (diseño del estudio, clasificación de la estrategia de intervención y los criterios de calidad: evaluación de cegamiento, medición inicial, seguimiento de los pacientes y error de la "unidad de análisis") se calcularon por elemento de los criterios y se expresaron como porcentajes de acuerdo.

Análisis de los datos:
Dada la probable heterogeneidad de las intervenciones, ámbitos y poblaciones de pacientes, se decidió a priori no utilizar el metanálisis para combinar los resultados de los estudios. En cambio, se presentaron los resultados de los estudios en forma de tabla y se realizó una evaluación cualitativa de los efectos de los estudios, de acuerdo con la calidad del estudio, el tamaño y la dirección del efecto observado y la significación estadística de los estudios.

Se presentan los siguientes datos (en los casos en que estuvieron disponibles): estudio antes de la intervención y datos de control en unidades naturales e importancia estadística entre grupos; estudio posterior a la intervención y datos de control en unidades naturales e importancia estadística entre grupos; porcentaje absoluto y relativo de la mejoría. En el caso de que hubiera un error de análisis, se presentaron las estimaciones puntuales de los efectos sin valores de p o intervalos de confianza del 95%.

Se evaluó si el tipo de intervención (p.ej. profesional o institucional), la fuente de intervención (p.ej. si la intervención se realizó o tuvo el apoyo de una organización profesional) y el tipo de diabetes influyen en la efectividad de las intervenciones (la diabetes tipo 1 requiere un seguimiento y tratamiento más intensivos).

Los estudios incluidos se presentan en tres grupos, debido a que se clasificaron las estrategias de intervención en profesional, institucional o una combinación de ambas intervenciones. En el párrafo de "Resultados", se proporciona una descripción detallada de los estudios individuales, seguida de una conclusión más general de la efectividad de ese grupo de intervenciones.

En la tabla de "Resultados", se brinda información detallada acerca del proceso y los resultados de los pacientes evaluados en los estudios. Además, se presenta una tabla resumida de los resultados.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

La búsqueda en las bases de datos computarizadas identificó un total de 1294 citas. Después de excluir los duplicados y los estudios que evidentemente no estaban relacionados con el objetivo de nuestra revisión, se consideraron 147 resúmenes en el procedimiento de selección. En base al texto completo de la revisión, se incluyeron 37 estudios en la revisión. El cribaje (screening) de las referencias encontró otros cuatro estudios que cumplieron con los criterios de inclusión. Por lo tanto, se incluyeron 41 estudios en la revisión. Ambos revisores estuvieron de acuerdo en un 92% acerca de la inclusión de los estudios. El acuerdo entre ambos revisores sobre los cinco elementos más importantes (diseño del estudio, clasificación de la estrategia de intervención y los criterios de calidad: evaluación del cegamiento, medición inicial, seguimiento de los pacientes y error de la "unidad de análisis"), calificados con la LISTA DE VERIFICACIÓN DE OBTENCIÓN DE DATOS, varió desde el 82% al 95%.

Los estudios de esta revisión evalúan una amplia variedad de intervenciones dirigidas a que los profesionales de la salud mejoren el tratamiento de los pacientes con diabetes, entre las que se incluyen las intervenciones profesionales e institucionales. No se encontraron estudios que evalúen la efectividad de una intervención financiera.

Se cumplieron todos los criterios de inclusión para el alcance de la revisión en 41 estudios. De los estudios incluidos, 27 fueron ECA, 12 tuvieron un diseño CAD y dos estudios se clasificaron como STI. Se usó asignación al azar de los pacientes en 14 ECA y un estudio CAD. Los otros estudios asignaron al azar a los proveedores de atención o las prácticas. Sólo cuatro estudios fueron ensayos con múltiples brazos que comparan tres (Ward 1996; Hoskins 1993) o cuatro grupos (Mazzuca 1990; Vinicor 1987). Los otros fueron ensayos de dos brazos.

Conductas investigadas
La conducta que se investigó en todos los estudios fue la prestación general de la atención de los pacientes con diabetes. Las intervenciones implementadas en los diferentes estudios se centraron en diferentes aspectos de la atención general, como las revisiones más regulares, los servicios de prevención clínica, las derivaciones, las historias clínicas, la comunicación entre el profesional y el paciente, la educación y el asesoramiento de los pacientes, los resultados de los pacientes o las combinaciones de estos aspectos.

Tipo de diabetes
La población de pacientes estudiada se restringió a pacientes con diabetes tipo 2 en 14 estudios. Otros 15 estudios también incluyeron pacientes con diabetes tipo 1. En 11 estudios, no se informó el tipo de diabetes. Sólo un estudio se centró en mejorar la atención de las personas con diabetes tipo 1 (Marrero 1995).

Características de los prestadores
En los estudios incluidos, brindaron asistencia principalmente médicos. Sin embargo, en la mayoría de los estudios, los enfermeros también estuvieron involucrados y participaron del programa de intervención como parte del equipo de práctica o para proporcionar educación a los pacientes. En sólo ocho estudios los enfermeros reemplazaron (parcialmente) a los médicos, al proporcionar atención para la diabetes. En dos estudios, el tratamiento general de los pacientes con diabetes lo proporcionó exclusivamente un farmacéutico (Hurwitz 1993; Jaber 1996).

La mayoría de los estudios se realizaron en ámbitos comunitarios (27), 11 en ámbitos ambulatorios y tres estudios en una combinación de ambos ámbitos. En estos últimos estudios, se comparó la atención convencional en un ámbito ambulatorio (grupo de control) con un nuevo enfoque de la prestación de atención médica en un ámbito comunitario (Hoskins 1993; Hurwitz 1993; Naji 1994). En dos estudios, los enfoques alternativos tuvieron el apoyo de la práctica clínica convencional, dado que las revisiones habituales se desplazaron hacia el ámbito comunitario, aunque todavía se realizaron exámenes anuales en el consultorio (Hoskins 1993; Naji 1994).

La mayoría de los estudios se realizó en los Estados Unidos (24). Nueve estudios se realizaron en el Reino Unido, dos en Australia, tres en los Países Bajos, uno en Alemania, uno en Austria y uno en Suecia.

Características de las intervenciones, (ver MÉTODOS UTILIZADOS EN LAS REVISIONES en INFORMACIÓN EDITORIAL en DETALLES DEL GRUPO).
Se implementaron varias intervenciones institucionales y profesionales en los estudios. En todos los estudios, la estrategia de intervención fue multifacética. Doce estudios utilizaron intervenciones profesionales solas. La mayor parte de ellos incluyeron material educativo (nueve estudios) o de las reuniones educativas (siete estudios) combinados con otras intervenciones: procesos de consenso local (seis estudios), auditoria y retroalimentación (audit and feedback) (cinco estudios), recordatorios (cinco estudios), extensión educativa (cuatro estudios) y educación de los pacientes (cuatro estudios). Un estudio evaluó dos intervenciones combinadas, cinco estudios evaluaron una combinación de tres intervenciones, tres estudios combinaron cuatro intervenciones y un estudio evaluó cinco intervenciones.

Nueve estudios implementaron intervenciones dirigidas sólo a organizar la atención. La mayoría de estos estudios también incluyeron educación de los pacientes (cinco estudios). Las intervenciones institucionales constaban de citas para el seguimiento (cuatro estudios), revisión de las funciones profesionales (tres estudios), un equipo multidisciplinario (tres estudios), cambios en los sistemas de historias clínicas (dos estudios), cambios en el ámbito/lugar de prestación de servicios (dos estudios), tratamiento de casos (un estudio), integración de servicios (un estudio) o comunicación y discusión de casos entre profesionales de la salud distantes (un estudio). Tres estudios implementaron una intervención única, tres implementaron una combinación de dos intervenciones, dos estudios combinaron tres intervenciones y un estudio implementó siete intervenciones.

Veinte estudios evaluaron una combinación de intervenciones profesionales e institucionales. Quince de estos estudios incluyeron distribución de material educativo, seis incluyeron reuniones educativas; seis, recordatorios; cinco, auditorías y retroalimentación; tres, procesos de consenso local; tres, intervenciones mediadas por los pacientes; dos, visitas de extensión educativa; uno, comercialización; 11, cambios en los sistemas de historias clínicas; ocho, citas para el seguimiento; cuatro, equipos multidisciplinarios; tres, revisión de las funciones profesionales; tres, cambios en la combinación de habilidades; dos, comunicación y debate de casos entre profesionales de la salud distantes; dos, tratamiento de casos; dos, cambios en las instalaciones y el equipo y seis, educación de los pacientes. En este grupo que combinó las intervenciones profesionales e institucionales, pudieron distinguirse dos (dos estudios), tres (siete estudios), cuatro (cuatro estudios), cinco (tres estudios), seis (dos estudios) o siete (dos estudios) intervenciones diferentes.

El periodo de seguimiento fue inferior a dos años en 30 estudios. El periodo de seguimiento más corto fue de cuatro meses (Jaber 1996) y el más largo duró tres años (Day 1992; Sullivan 1991; Peters 1998; Rith-Najarian 1998) (media ± DE = 16 meses ± 9,28).

Barreras para el cambio
La mayoría de los estudios incluidos identificaron una o más barreras para que cambie la atención en la diabetes y las intervenciones estaban diseñadas para tratar estas barreras. Las barreras para el cambio informadas fueron la falta de aceptación de las guías clínicas, la falta de conocimiento sobre diabetología, la falta de cooperación entre los miembros del personal, la calidad deficiente de la documentación de la atención proporcionada, que causa una atención discontinua; la complejidad de las guías y la falta de información necesaria para incorporarlas a la práctica, las ausencias y el cumplimiento deficiente de los pacientes.

Solidez de las pruebas para el cambio deseado en la práctica
Para 29 estudios, el informe publicado no se refirió a un ECA o una revisión sistemática que documente el cambio deseado en la práctica profesional. Lobach (Lobach 1997) y Ver Tai (Tai 1999) fueron los únicos estudios que hicieron referencia a una revisión sistemática. Los otros diez estudios se refirieron a uno o más ECA (Kinmonth 1998; Mazzuca 1990; Ward 1996; Sadur 1999; Smith 1987;Hurwitz 1993; Marrero 1995; Naji 1994; Nilasena 1995; Weinberger 1995).

En 27 estudios, la intervención se basó en las guías de la práctica clínica o en recomendaciones claras para la práctica, en los otros no se describió. En 14 de los 27 estudios las recomendaciones se desarrollaron de forma local, en 11 estudios se basaron en las normas nacionales y en dos estudios, no se especificó la fuente de las recomendaciones ( Boucher 1987; Naji 1994). Dos estudios (Lobach 1997; Mazze 1994) informaron explícitamente que la intervención se basó en las normas nacionales, pero que se adaptaron mediante un proceso de consenso para asegurar que el incumplimiento de las normas de atención no fuera el resultado de la disconformidad con las normas de los médicos. En uno de los estudios (Benjamin 1999) se describió el proceso formal de consenso.


CALIDAD METODOLÓGICA

La calidad metodológica de cada estudio se describe en la tabla de estudios incluidos. Los criterios de calidad aplicados a los ECA, CAD y STI se describen en detalle en el módulo EPOC de La Cochrane Library (ver DETALLES DEL GRUPO en MÉTODOS UTILIZADOS EN LAS REVISIONES en INFORMACIÓN EDITORIAL).

ECA
En sólo seis de los 27 ECA se ocultó claramente la asignación a los grupos. De 19 estudios que informaron los resultados de los pacientes, el seguimiento de los pacientes fue satisfactorio en siete (se obtuvieron las medidas de resultado de al menos el 80% de los pacientes asignados a grupos o de los pacientes que ingresaron al estudio). Un estudio (Aubert 1998) realizó otro análisis en el que se aceptó la presuposición conservadora de que no hay cambios en el control glucémico en el caso de perder a un paciente durante el seguimiento, para asegurar que la pérdidas durante el seguimiento no influyeran en los resultados. Esto se hizo sólo para el resultado de interés principal: cambio en HbA1c. No se informó de manera explícita el porcentaje de proveedores de atención para los cuales estuvieron disponibles los datos de seguimiento, en la mayoría de los estudios en los cuales estos datos fueron las unidades de asignación. En sólo tres estudios se calificó este elemento como positivo.

Los resultados se evaluaron con cegamiento o fueron objetivos en 13 estudios. En diez estudios, el cegamiento de la evaluación del resultado fue parcialmente adecuado, debido a que los resultados de laboratorio fueron positivos según este criterio (fueron objetivos) y los resultados clínicos (p.ej. mediciones de presión arterial, peso, examen de los pies) o los resultados del proceso (obtenidos principalmente mediante extracción de gráficos) recibieron una calificación de "no claro" o "no realizado"

No se detectaron diferencias importantes en el inicio en todos los resultados informados de diez ECA. En seis estudios, no hubo diferencias iniciales para algunas de las medidas de resultado informadas (incluso del resultado más importante del control de la glucemia). En los otros 11 estudios no quedó claro si las medidas iniciales fueron significativamente diferentes entre grupos de estudio o si se observaron diferencias iniciales, que probablemente hayan influido en las diferencias después de la intervención.

En 11 estudios se evaluaron todos los resultados de manera confiable y luego en 11 estudios más, dado que sólo se consideró el control de la glucemia. Los estudios restantes se calificaron como "no claro", en lo que se refiere a este elemento.

La protección contra la contaminación logró una calificación de "realizado" en 13 estudios y "no claro" en 13 estudios. En estos 13 estudios, las unidades de asignación fueron los proveedores de atención, pero estaban trabajando en el mismo ámbito o probablemente los pacientes de intervención y del grupo de control recibieron atención (p.ej. la revisión anual), o parte de ella, del mismo proveedor o de diferentes proveedores en el mismo ámbito. En un estudio, la protección contra la contaminación fue claramente "no realizada", debido a que tenía diseño cruzado (crossover) (Shultz 1992).

En siete de los 27 ECA incluidos, la unidad de asignación fue diferente de la unidad de análisis (p.ej. la unidad de asignación fue el proveedor o la práctica y la unidad de análisis fue el paciente). Sólo si la unidad de análisis diferente tiene sentido práctico y es independiente de la unidad de asignación estimada mediante la variabilidad intragrupo, de esta forma no se influirá en la precisión. Un estudio calculó el coeficiente de correlación intraclase y corrigió los resultados de los pacientes para la agrupación a nivel de práctica (Kinmonth 1998).

CAD
Once de los 12 estudios CAD asignaron a los proveedores o las prácticas. Sólo uno de estos estudios informó las características del estudio y los proveedores de control (Hartmann 1995) para comparar los dos grupos. En la mayoría de los estudios, no se informó de manera explícita el porcentaje de proveedores de atención de los cuales estuvieron disponibles los datos de seguimiento. Sólo dos estudios informaron las tasas de seguimiento mayores de 80%.

De ocho estudios que informaron los resultados de los pacientes, cuatro informaron tasas de seguimiento mayores de 80%. En siete estudios los resultados se evaluaron con cegamiento o fueron objetivos (evaluados mediante una prueba estandarizada). En cuatro estudios el cegamiento de la evaluación de los resultados fue parcialmente adecuado.
En tres estudios no se detectaron diferencias iniciales entre la intervención y el grupo de control. Se evaluaron todos los resultados de manera confiable en siete estudios y si sólo se tenía en cuenta el control de la glucemia, se podían agregar cuatro estudios (evaluados con pruebas de laboratorio).

En dos estudios, se asignaron los pacientes o proveedores de atención a un consultorio o a la práctica, de manera que pudo haber comunicación entre el grupo de intervención y control. De esta manera, puede haberse pospuesto el efecto de la intervención. En un estudio, es probable que el grupo de control haya recibido la intervención debido a que se informó que el consultorio de intervención y de control tuvieron el mismo personal (Day 1992).

STI
Para los estudios de STI, la intervención ocurrió independientemente de otros cambios. En un estudio, no se realizaron análisis estadísticos y en el otro fue limitado, ya que se realizó sólo una prueba de ji cuadrado. Probablemente, la intervención no afectó la recolección de datos, dado que las fuentes y los métodos de obtención de datos fueron los mismos antes y después de la intervención. Un estudio evaluó los resultados con cegamiento (Rith-Najarian 1998) pero no queda claro si los datos se obtuvieron de una manera confiable en los dos estudios. Un estudio informó que el conjunto de datos cubrió a más del 80% del número total de participantes del estudio (Rith-Najarian 1998).

Se incluyeron cálculos del poder estadístico en seis estudios (Benjamin 1999; Feder 1995; Kinmonth 1998; Pill 1998; Hartmann 1995; Weinberger 1995). El tamaño del efecto más pequeño que probablemente se encuentre para el resultado de pacientes más informado, la hemoglobina glicosilada, de acuerdo con estos cálculos, fue una diferencia del 1% en la media de hemoglobina glicosilada, en el caso en que se utilizara un poder predictivo del 80% en el nivel 0,05 (Benjamin 1999; Kinmonth 1998, Pill 1998). Parece que sólo un estudio tuvo el poder estadístico suficiente para detectar este efecto (Kinmonth 1998).

El tamaño de la muestra en el estudio de Weinberger (Weinberger 1995) se basó principalmente en la consideración estadística para detectar un tamaño del efecto moderado con una diferencia de 0,45 en la media de hemoglobina glicosilada entre los grupos de estudio. Tuvieron un 90% de poder estadístico para este resultado y además tuvieron un 80% de poder estadístico para detectar un cambio de 12 mg/dl en el colesterol total, en un subgrupo de pacientes hiperlipidémicos.

En Feder y cols. (Feder 1995) se realizaron cálculos de poder estadístico para detectar un aumento relativo de 50% en el registro de las concentraciones de glucemia, con un poder estadístico del 95% a un nivel de significación del 5%.

Un cálculo del poder estadístico incluido en Hartmann y cols. (Hartmann 1995) demostró que se puede detectar un cambio significativo del 5% al 7,5%, en los principales resultados del proceso, en una muestra de 200 pacientes, en diez prácticas con un poder estadístico del 90%. Estos principales resultados del proceso fueron: documentación del fondo de ojo, cribaje (screening) para hipopalestesia y albuminuria.

Parece que los estudios no han tenido en cuenta la agrupación durante el cálculo del tamaño de la muestra.

Los estudios se agrupan por tipo de intervención. Los resultados clave se presentan por estudio, en orden según el número de intervenciones que se implementan. Se proporciona una conclusión general para los tres tipos de intervenciones que se distinguieron en esta revisión.


RESULTADOS

Comparaciones: intervención profesional versus atención habitual (Tabla 01)

Se localizaron 12 estudios, en los cuales se estudió la efectividad de las intervenciones profesionales versus la atención habitual (Benjamin 1999; Feder 1995; Kinmonth 1998; Litzelman 1993; Lobach 1997; Mazze 1994; Mazzuca 1990; Palmer 1985; Pieber 1995; Pill 1998; Ward 1996; Carlson 1991). Los estudios no probaron una intervención sola. Se usaron combinaciones de dos, tres, cuatro o cinco intervenciones. En cuatro de los estudios se combinó la intervención profesional con la educación de los pacientes (Kinmonth 1998; Litzelman 1993; Mazzuca 1990; Pieber 1995).

Un estudio determinó el efecto de una combinación de dos intervenciones: reuniones educativas y visitas de extensión educativa (Pill 1998). En este estudio, se capacitó a los médicos generalistas y a los enfermeros para prestar atención centrada en los pacientes. Este enfoque para la atención de la diabetes hace que los profesionales integren las perspectivas de los pacientes en la consulta. Sólo el 19% de los profesionales del estudio aplicaron este método de manera sistemática y no se demostraron mejoras bioquímicas o funcionales significativas.

En seis estudios, se estudio una combinación de tres intervenciones (Kinmonth 1998; Litzelman 1993; Lobach 1997; Palmer 1985; Pieber 1995; Ward 1996):
Dos estudios combinaron reuniones educativas, materiales educativos y educación de los pacientes. En estos estudios, sólo se midieron los resultados de los pacientes (Kinmonth 1998; Pieber 1995). Pieber et al (Pieber 1995) encontraron una diferencia significativa en el cambio en HbA1c, IMC, la presión arterial diastólica y los triglicéridos, entre los grupos de intervención y de control. Sin embargo, este estudio tuvo un posible error en la unidad de análisis. En el estudio de Kinmonth y cols. (Kinmonth 1998) no se detectó un cambio positivo en el control glucémico o la presión arterial. Los triglicéridos e IMC empeoraron de forma significativa en el grupo de intervención, posiblemente debido al tratamiento más intensivo Se informaron efectos favorables sobre el bienestar de los pacientes. La educación implementada en este estudio consistió de un programa de capacitación para que los proveedores de atención presten atención centrada en el paciente.
Litzelman et al (Litzelman 1993) estudiaron la efectividad del material educativo, los recordatorios y la educación de los pacientes sobre los resultados de los pacientes y el proceso relacionados con el pie diabético. La documentación de la atención prestada en los registros de los pacientes fue muy escasa al comienzo, de manera que había muchas posibilidades de mejorar. Se encontraron diferencias significativas entre los grupos de intervención y de control después de un período de seguimiento de un año y, a pesar de que la documentación sobre la atención fue significativamente mejor en el grupo de intervención, aún así fue relativamente escasa. Los pacientes en el grupo de intervención tuvieron un riesgo relativo de 0,41 (p < 0,05) para las lesiones graves del pie y de 0,62 (p < 0,05) para las lesiones por piel seca y agrietada, al compararlos con el control [unidad; error]).

Palmer et al (Palmer 1985) no encontraron un efecto sobre el rendimiento de la práctica, al combinar las reuniones educativas, la auditoria y la retroalimentación, y los procedimientos de consenso locales. Sin embargo, la atención inicial ya era buena, por lo que había pocas posibilidades de mejorar.
Una combinación de reuniones educativas, visitas de extensión educativa y auditoria personalizada y retroalimentación tuvo un efecto positivo sobre los elementos registrados en las historias clínicas, de acuerdo con el "estándar recomendado" (Ward 1996). En este estudio, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los datos recolectados por dos enfermeros. El estudio no demostró diferencias en el efecto, en los casos en que un enfermero o un médico realizaron la auditoria personalizada y retroalimentación, pero hubo diferencias significativas entre diferentes médicos.

Un estudio en el que se combinaron procesos de consenso local, recordatorios, auditoria y retroalimentación, mediante un sistema computarizado de apoyo de decisiones, demostró un efecto favorable sobre las tasas de cumplimiento de los proveedores de atención (Lobach 1997) (unidad; error). El efecto de combinar las intervenciones, en los tres últimos estudios mencionados sobre los resultados de los pacientes, siguió siendo poco claro, debido a que no se los evaluó (Lobach 1997; Palmer 1985; Ward 1996).

Tres estudios probaron una combinación de cuatro intervenciones diferentes (Benjamin 1999; Feder 1995; Mazze 1994):
Benjamin et al (Benjamin 1999) implementaron auditoria y retroalimentación, materiales educativos, reuniones educativas y procesos de consenso local. Informaron un efecto favorable sobre los resultados de los pacientes y los procesos. Feder y cols. estudiaron el efecto de combinar las normas desarrolladas mediante consenso local, la práctica basada en los materiales educativos, las visitas de extensión educativa y los recordatorios (Feder 1995). Este estudio mostró mejores registros de los resultados de los pacientes y se encontraron mejoras significativas en todas las variables registradas. Se ofreció una serie de guías al grupo de control en cuanto a la atención del asma.

Mazze et al (Mazze 1994) estudiaron el efecto de combinar los procesos de consenso local, los materiales educativos, las reuniones educativas y un esquema para tomar decisiones para el tratamiento de los pacientes (Tratamiento de la diabetes por etapas). La intervención aumentó al porcentaje de pacientes con exámenes registrados después de seis meses y también se encontró una reducción en HbA1c en el grupo de intervención comparado con el grupo de control. En este estudio no se realizaron análisis estadísticos y no hubo datos disponibles suficientes para un análisis post hoc.

La estrategia de intervención profesional más compleja combinó cinco intervenciones (Mazzuca 1990):
Mazzuca et al (Mazzuca 1990) en un ensayo de múltiples brazos de cuatro grupos de residentes en cuatro clínicas, probaron el beneficio de una combinación de materiales educativos, reuniones educativas, auditoria y retroalimentación, recordatorios y educación de los pacientes. El grupo de residentes que recibió una combinación de auditoria y retroalimentación, recordatorios y educación de postgrado no tuvo un rendimiento diferente, en cuanto a la frecuencia de las mediciones de hemoglobina glicosilada, comparado con el grupo que sólo recibió materiales educativos y reuniones educativas. Sin embargo, hubo diferencias en el rendimiento de ambos grupos en la solicitud de supervisiones domiciliarias de glucemia. El tercer grupo de intervención también estaba equipado con una variedad de material clínico fungible (como equipos para medir la glucemia, un formulario detallado de consultas dietéticas, formularios de autocuidado para los pacientes) además de la educación, los recordatorios y la auditoria y retroalimentación. Este grupo produjo el nivel más alto de pedidos de laboratorio de hemoglobina glicosilada. En el momento del estudio, ésta era una medida para controlar la glucemia recientemente disponible. Los autores especularon que la gran cantidad de pedidos de laboratorio de hemoglobina glicosilada en el tercer grupo se debió que este grupo estaba equipado con un aparato para medir glucemia rápidamente y sin gastos para el paciente. Si realizaban esta medición, los médicos podían hacer la nueva prueba de hemoglobina glicosilada sin una carga financiera inusual para el paciente y la empresa de seguros. El nivel de los pedidos de laboratorio de hemoglobina glicosilada fue mayor en el tercer grupo que en el cuarto grupo, en el que se agregó educación para los pacientes a todas las otras intervenciones. Probablemente, como informaron los autores, esto se debe a los factores de confusión de los cuatro enfermeros que trabajan en los cuatro consultorios, que eran educadores de pacientes en sus consultorios.

Para mejorar la calidad de la atención de la diabetes, Carlson y cols. (Carlson 1991) eligieron una alternativa al programa de control de la diabetes de diseño central. En este enfoque, se educó a los pacientes y los prestadores de atención sanitaria y se los capacitó para desarrollar su propia organización local de atención de la diabetes, mediante procesos de consenso locales. Se los capacitó para identificar los problemas en la atención local de la diabetes y para desarrollar los medios para resolver estos problemas. Después de 18 meses, se encontraron diferencias significativas a favor del grupo de intervención en la frecuencia de las mediciones de HbA1c (p < 0,001) y los exámenes oftalmológicos (p < 0,01) (unidad; error). Los dos grupos tuvieron un grado similar de control de la glucemia, aunque no se informaron valores de p. Dado que la unidad de asignación y la unidad de análisis fueron diferentes en estos estudios, se realizaron análisis multivariados para corregir algunas características institucionales y profesionales. Después de la corrección, la participación en el programa de control de diabetes aún se asoció con un efecto positivo en la atención habitual, como se describe antes.

Conclusión:
La educación de postgrado combinada con recordatorios, auditoria y retroalimentación, visitas de extensión educativa o las combinaciones de estas intervenciones mejoró la atención prestada en la diabetes en todos los estudios que no demostraron buen nivel de atención en el inicio (Benjamin 1999; Feder 1995; Litzelman 1993; Lobach 1997; Mazze 1994; Mazzuca 1990; Ward 1996; Carlson 1991). El efecto sobre los resultados de los pacientes es menos claro, debido a que en la mayoría de los estudios no se evaluaron estos resultados. Los estudios que informaron los resultados de los pacientes encontraron, principalmente, mejorías en estos resultados (Benjamin 1999; Litzelman 1993; Mazze 1994). Sin embargo, el efecto de un estudio fue levemente significativo (Litzelman 1993) y en otro estudio no se probó de manera estadística (Mazze 1994).

la educación tanto para los proveedores de atención como para los pacientes mostró resultados incompatibles (Kinmonth 1998; Pieber 1995).

El principal proveedor de atención, en los estudios clasificados como que estudian la efectividad de las intervenciones profesionales, fue el médico.

Comparaciones: intervención institucional versus atención habitual (Tabla 02)

Nueve estudios compararon las intervenciones institucionales con la atención habitual (Branger 1999; Day 1992; De Sonnaville 1997; Halbert 1999; Hawkins 1979; Jaber 1996; Sadur 1999; Smith 1987; Sullivan 1991). En cinco estudios, también se implementaron dos formas de intervenciones orientadas a los pacientes: educación del paciente (De Sonnaville 1997; Jaber 1996; Sadur 1999; Smith 1987) y un enfoque de orientación centrado en el aprendizaje, que permitió a los pacientes identificar los problemas y acordar posibles soluciones (Day 1992). Se realizaron combinaciones de una, dos, tres y siete intervenciones.

Tres estudios determinaron el efecto de un estrategia de intervención sola: cambios en el sistema de historias clínicas, citas para el seguimiento o revisión de las funciones profesionales (Branger 1999; Halbert 1999; Hawkins 1979):
Branger et al (Branger 1999) estudiaron los efectos de los cambios en el sistema de historias clínicas, con el objetivo de facilitar el intercambio de información entre los médicos a cargo de los pacientes diabéticos. Se realizaron significativamente más mediciones de control glucémico, presión arterial, peso y lípidos, en el grupo de intervención. El nivel de HbA1c disminuyó levemente, pero el cambio no fue estadísticamente significativo (unidad; error).
Las citas para el seguimiento mediante diferentes recordatorios postales a los pacientes causó mejores tasas de exámenes oftalmológicos en la diabetes (Halbert 1999). Sin embargo, la mejoría informada fue moderada y pareció tener una duración corta, debido a que en los segundos seis meses después de la intervención, hubo una disminución en el efecto. El tercer estudio, en el cual un farmacéutico reemplazó al médico, demostró varias limitaciones metodológicas: se perdió el 45% de los pacientes en el seguimiento y pocas veces se proporcionó información acerca de la calidad metodológica del estudio (Hawkins 1979). No se informaron diferencias significativas en los niveles de glucemia en ayunas entre los pacientes tratados por un farmacéutico y los tratados por un médico.

En tres estudios, se estudió una combinación de dos intervenciones (Jaber 1996; Smith 1987; Sullivan 1991):
Agregar educación de los pacientes a la sustitución del médico por un farmacéutico, en la prestación de atención para la diabetes, demostró un efecto favorable sobre el control glucémico (Jaber 1996). Sin embargo, este estudio solamente incluyó 39 pacientes Smith et al (Smith 1987) evaluaron una estrategia en la cual se combinaron las citas para el seguimiento con la educación de los pacientes. Se enviaron materiales educativos y recordatorios de citas a los pacientes y se realizaron llamadas telefónicas para volver a programar los encuentros que no se pudieron hacer. Esto causó que se mantuvieran las visitas programadas en el grupo de intervención comparado con el grupo de control (p < 0,01). El tercer estudio, que se realizó para examinar el efecto de una combinación de dos intervenciones, estudió un sistema de revisión de un médico generalista junto con un enfermero, combinado con citas para el seguimiento. Se utilizó un diseño de series de tiempo interrumpido, para evaluar el efecto de la intervención sobre los resultados del proceso (Sullivan 1991). La intervención aumentó al porcentaje de pacientes con exámenes registrados, durante el período 1983 - 1988. En este estudio, no se realizó un análisis estadístico y no hubo suficientes datos disponibles para un análisis post hoc.

Dos estudios probaron una combinación de tres estrategias de intervención (Day 1992; Sadur 1999):
Sadur et al (Sadur 1999) realizaron un ensayo para evaluar la efectividad de un equipo multidisciplinario, el tratamiento de casos y la educación de los pacientes. El equipo multidisciplinario estaba dirigido por un enfermero educador especialista en diabetes, con el apoyo de dos diabetólogos. Después de seis meses, los pacientes en el grupo de intervención tuvieron niveles inferiores de HbA1c significativos y tasas inferiores significativas en los ingresos hospitalarios que los pacientes en el grupo de control. Otro estudio combinó la revisión de las funciones profesionales (mejorar la función del enfermero), los cambios en el ámbito (un nuevo edificio diseñado con una finalidad para prestar atención clínica educativa integrada) y una intervención orientada hacia los pacientes (enfoque de orientación centrada en el aprendizaje) (Day 1992). En este estudio, se encontró un efecto positivo sobre el control glucémico.

Un estudio combinó siete intervenciones: un equipo clínico multidisciplinario, la integración formal de los servicios, citas para el seguimiento, comunicación y debate de casos entre profesionales de la salud distantes, cambios en el ámbito, cambios en los sistemas de historias clínicas y educación de los pacientes (De Sonnaville 1997). La combinación de estas intervenciones mejoró de forma significativa el control glucémico. Además, la reducción del nivel de colesterolemia fue significativamente mayor en el grupo de intervención que en el grupo de control (unidad; error). En este estudio, el número de pacientes en el grupo de intervención fue cinco veces mayor que en el grupo de control.

Conclusión:
Los cambios en los sistemas de historias clínicas mejoraron los resultados del proceso (Branger 1999).

Todavía no está clara la efectividad de implementar la revisión de las funciones profesionales como una intervención única (Hawkins 1979).
La revisión de las funciones profesionales combinada con la orientación hacia los pacientes se asoció con un pequeño efecto beneficioso sobre el control glucémico (Day 1992; Jaber 1996). Los resultados de estos estudios deben interpretarse con cuidado debido a la calidad metodológica limitada.

El seguimiento intensivo mejora el proceso de atención, en cuanto a las visitas programadas, y las tasas de los exámenes oftalmológicos en diabéticos, aunque varían con el tipo y la intensidad de los métodos utilizados (Halbert 1999; Smith 1987). Las llamadas telefónicas para volver a programar las visitas que no pudieron realizarse combinadas con la educación de los pacientes (Smith 1987) son más eficaces que enviar diferentes recordatorios a los pacientes, que solo afectaron los resultados del proceso a corto plazo, comparados con un solo recordatorio (Halbert 1999).

La efectividad del seguimiento intensivo sobre los resultados de los pacientes sigue siendo poco clara, ya que no se evaluó en estos estudios.
No está claro el efecto de los acuerdos de citas para el seguimiento combinados con la formación de un equipo multidisciplinario, debido a las limitaciones del análisis estadístico en el único estudio que analizó esto (Sullivan 1991).

La combinación de un equipo multidisciplinario con el tratamiento de casos y la educación de los pacientes mostró efectos favorables sobre los resultados del proceso y los pacientes (Sadur 1999). Una combinación de seis intervenciones institucionales y educación de los pacientes también encontró efectos favorables sobre los resultados de los pacientes (De Sonnaville 1997).

Comparaciones: combinación de intervención profesional e institucional versus atención habitual (Tabla 03)

La mayoría de los estudios (20) en esta revisión implementaron una intervención compleja, que constaba de una combinación de intervenciones profesionales e institucionales (Aubert 1998; Boucher 1987; Deeb 1988; Hartmann 1995; Hoskins 1993; Hurwitz 1993; Legorreta 1996; Marrero 1995; Naji 1994; Nilasena 1995; O'Connor 1996; Peters 1998; Rith-Najarian 1998; Rutten 1990; Tai 1999; Sullivan 1991; Stein 1974; Taplin 1998; Vinicor 1987; Weinberger 1995). En quince estudios, los proveedores de atención recibieron educación mediante la distribución de materiales educativos y reuniones educativas combinados con intervenciones institucionales.

La intervención más común dirigida a organizar la atención fue un cambio en el sistema de historias clínicas (Boucher 1987; Hartmann 1995; Hurwitz 1993; Legorreta 1996; Marrero 1995; Marrero 1995; Naji 1994; Nilasena 1995; Peters 1998; Tai 1999; Taplin 1998). Este sistema de historias clínicas se utilizó para arreglar el seguimiento (Boucher 1987; Hurwitz 1993; Legorreta 1996; Marrero 1995), auditoria y retroalimentación (feedback) (Hartmann 1995, para generar recordatorios al proveedor de atención (Naji 1994; Nilasena 1995; Tai 1999), o una combinación de estos (Peters 1998; Taplin 1998). En seis estudios, se agregó educación de los pacientes a las intervenciones profesionales e institucionales (Aubert 1998; Deeb 1988; O'Connor 1996; Stein 1974; Vinicor 1987; Weinberger 1995). Se estudió la efectividad de una combinación de dos, tres, cuatro, cinco, seis o siete intervenciones.

Dos estudios determinaron el efecto de un solo profesional combinado con una sola intervención institucional (Rutten 1990; Tai 1999):
Rutten et al (Rutten 1990) estimularon el tratamiento ambulatorio de los pacientes mediante la autosupervisión y también implementaron un protocolo de diabetes, con un esquema terapéutico para tratar a los pacientes diabéticos (tratamiento de casos y distribución de materiales educativos). El objetivo fue hacer que la frecuencia de las consultas dependa del control metabólico. Hubo una reducción significativa mayor de HbA1 en el grupo de intervención que en el grupo de control (unidad; error) y no se encontró un efecto para el peso corporal. Ver Tai y cols. (Tai 1999) evaluaron el efecto de los recordatorios y los cambios en los sistemas de historias clínicas. Los resultados mostraron un cambio positivo en los resultados del proceso, sin embargo, debido a la pequeña cantidad de prácticas incluidas, no se realizaron pruebas estadísticas.

Siete estudios evaluaron una combinación de tres intervenciones (Nilasena 1995; Hurwitz 1993; Rith-Najarian 1998; Hoskins 1993; Stein 1974; Weinberger 1995; Shultz 1992):
Nilasena et al (Nilasena 1995) estudiaron la efectividad de los materiales educativos, los recordatorios y los cambios en los sistemas de historias clínicas. Esta estrategia mostró un efecto positivo sobre los resultados del proceso, aunque se encontró este efecto en el grupo de intervención y de control. Por lo tanto, no se demostró una diferencia significativa entre ambos grupos en el cambio de la puntuación de cumplimiento. Esto podría deberse a la contaminación, dado que tanto los residentes de la intervención como del grupo control trabajaron en los mismos consultorios y los supervisores que actuaron como líderes de opinión para los residentes interactuaron con ambos grupos. En los casos en que se sustituyeron los recordatorios en la estrategia descrita antes por citas para el seguimiento, se informaron mejoras en los resultados del proceso, pero no en los resultados de los pacientes (Hurwitz 1993).

Se realizó un estudio STI para determinar si los materiales educativos combinados con un equipo multidisciplinario de cuidados del pie y recordatorios afectaban la tasa de amputaciones de la extremidad inferior (AEI) entre los indios americanos (Rith-Najarian 1998). No se observaron reducciones significativas en el promedio de incidencia anual de AEI. A pesar de que la población estudiada tiene una prevalencia sumamente alta de diabetes tipo 2 y también sufrió tasas desproporcionadamente mayores de AEI, el número de AEI/1000 diabéticos-año de este estudio fue bastante bajo.

Hoskins et al (Hoskins 1993) realizó un ensayo para evaluar el efecto de los materiales educativos, las visitas de extensión educativa y los arreglos para el seguimiento. Se asignó un enfermero a la investigación para que sirva de enlace con el paciente y el médico, con el fin de estimular la continuidad de la atención y para recordarles la necesidad de evaluar el control metabólico, la presión arterial y el peso cada cuatro meses. Se comparó este sistema de atención compartida con la atención de los médicos generales y la atención en consultorios convencionales. En los tres grupos se demostró una mejoría equivalente en el control glucémico (p < 0,05) y una disminución en las tasas de asistencia después de la evaluación inicial. Sin embargo, la reducción de las tasas de asistencia fue menor en el grupo de atención compartida.

Una combinación de material educativo, revisión de las funciones profesionales (tratamiento de casos por enfermeros) y educación de los pacientes no mejoró el control glucémico o el peso, en un ensayo que incluyó a 28 pacientes (Stein 1974).

Weinberger y cols. estudiaron la efectividad de implementar arreglos para el seguimiento, intervenciones mediadas por los pacientes y educación de los pacientes (Weinberger 1995). Los enfermeros intentaron llamar a los pacientes al menos una vez al mes, para educar a los pacientes, monitorizar su estado de salud y facilitar el cumplimiento, al revisar los regímenes indicados y reforzar la importancia del cumplimiento. Además, alertaron al médico de esos pacientes sobre los problemas identificados y les recordaron las próximas citas en el consultorio. En este estudio, parece que la hemoglobina glicosilada estuvo mejor controlada en el grupo de intervención que en el grupo de control (p = 0,046).

Se realizó un ensayo cruzado (crossover) para evaluar la efectividad de una estrategia de intervención que consistió de una intervención mediada por el paciente,
cambios en las instalaciones físicas y el equipo, y cambios en los sistemas de historias clínicas (Shultz 1992). Se implementó un sistema de telecomunicaciones para ayudar en el tratamiento ambulatorio de los pacientes con diabetes tipo 1. Se incluyó sólo un pequeño grupo seleccionado de 30 pacientes del hospital de veteranos de guerra: los pacientes con niveles más altos de hemoglobina glicosilada en sangre. Para el grupo de intervención, el nivel de hemoglobina glicosilada disminuyó de forma significativa.

En cuatro estudios, se utilizó una combinación de cuatro intervenciones (Hartmann 1995; Naji 1994; O'Connor 1996; Aubert 1998):
Se demostró que una combinación de material educativo, reuniones educativas, auditoria y retroalimentación y cambios en los sistemas de historias clínicas fue beneficiosa para documentar el proceso de atención (Hartmann 1995). Estos efectos sólo se observaron en los temas que se documentaron anualmente: lipidograma, creatinina sérica, fondo de ojo y examen de pies (unidad; error). En contraposición, no hubo diferencias entre los grupos de intervención y de control, en los cambios de los temas que se documentaron trimestralmente como la glucemia, HbA1c, la presión arterial e IMC. El estudio de Naji y cols. combinó materiales didácticos, recordatorios, arreglos para el seguimiento y cambios en los sistemas de historias clínicas (Naji 1994). Esta intervención mejoró los resultados del proceso pero no cambió el control metabólico de los pacientes.

O'Connor et al (O'Connor 1996) implementó procesos de consenso local, auditoria y retroalimentación, cambios en la combinación de habilidades y educación de los pacientes. Se autorizó a los enfermeros a iniciar las visitas de los pacientes, para la educación de los enfermeros o para los exámenes de ojos dilatados, cuando se les indicaba hacerlo, y a pedir pruebas de laboratorio. La práctica de los médicos mejoró tanto en el grupo de control como en el de intervención. Sin embargo, el control glucémico mejoró de manera significativa en los pacientes del grupo de intervención. La combinación de materiales educativos, revisión de las funciones profesionales, arreglos para el seguimiento y educación de los pacientes causó controles glucémicos significativamente mejores (Aubert 1998). No se encontró este efecto favorable en el lipidograma, la presión arterial y el peso.

En tres estudios, se estudió la efectividad de combinar cinco intervenciones (Deeb 1988; Boucher 1987; Peters 1998):
Deeb y cols. estudiaron la combinación de materiales educativos, reuniones educativas, visitas de extensión educativa, un equipo clínico multidisciplinario y educación de los pacientes (Deeb 1988). Los resultados del proceso mejoraron más en el grupo de intervención que en el grupo de control. Lamentablemente, hubo diferencias importantes en el inicio entre los grupos de estudio, se perdió un 38% de los pacientes en el seguimiento y no se ajustaron los resultados para los valores iniciales en los análisis estadísticos (unidad; error). Se observó un posible efecto de techo en algunos resultados. Por lo tanto, la efectividad de esta intervención aún no es definitiva.

En el estudio de Boucher (Boucher 1987) se combinaron materiales educativos con reuniones educativas, arreglos para el seguimiento, comunicación y debate de casos entre profesionales de la salud distantes y cambios en los sistemas de historias clínicas. La media de los valores de hemoglobina glicosilada disminuyó significativamente en el grupo de intervención, pero no cambió en el grupo de control (unidad; error). Parece que los resultados del proceso también mejoraron con la intervención, sin embargo, no se probó de forma estadística. Es evidente que en este estudio, hubo datos iniciales y de seguimiento sólo para el 44% de los pacientes que ingresaron al estudio. La combinación de material educativo, auditoria y retroalimentación, revisión de las funciones profesionales (los enfermeros tomaron las decisiones sobre el tratamiento clínico de la diabetes de acuerdo con los protocolos detallados), citas para el seguimiento y cambios en los sistemas de historias clínicas demostraron una mejoría en el control glucémico (Peters 1998). En este estudio, también se demostró un efecto favorable sobre los resultados del proceso, aunque no se probó de forma estadística.

Dos estudios combinaron seis intervenciones (Legorreta 1996; Marrero 1995):
Legorreta et al (Legorreta 1996) determinaron la efectividad del material educativo, las reuniones educativas, un equipo multidisciplinario, cambios en combinación de habilidades (los enfermeros tuvieron mayor participación en el tratamiento de la diabetes), cambios en los sistemas de historias clínicas y citas para el seguimiento. El control glucémico mejoró significativamente en el grupo de intervención.

En el estudio de Marrero (Marrero 1995) se implementaron las siguientes intervenciones: material educativo, intervención mediada por los pacientes, cambios en la combinación de habilidades (mejoría en la función del enfermero), tratamiento de casos, cambios en las instalaciones y los equipos y cambios en los sistemas de historias clínicas. Se implementó un sistema de telecomunicación para ayudar en el tratamiento ambulatorio de los pacientes. Este estudio fue el único de la revisión que incluyó pacientes pediátricos con diabetes tipo 1. No se informaron cambios entre los grupos de intervención y de control en el valor de la glucemia.

Dos estudios analizaron una combinación de siete intervenciones (Taplin 1998; Vinicor 1987):
La efectividad del material didáctico, los procesos de consenso locales, la auditoria y retroalimentación, los recordatorios, la comercialización (establecer un equipo y luego reuniones regulares del equipo para debatir y lograr objetivos clínicos), un equipo multidisciplinario y los cambios en los sistemas de historias clínicas no mejoraron de forma significativa el cumplimiento de las guías para la atención oftalmológica de diabéticos (Taplin 1998). La explicación de este resultado puede ser un posible efecto de techo. En las prácticas de control se encontró una mejoría significativa, probablemente debido a los niveles iniciales bajos de cumplimiento.

Vinicor y cols. estudiaron una combinación de material educativo, reuniones educativas, procesos de consenso locales, auditoria y retroalimentación, recordatorios, comunicación y debate de casos entre profesionales de la salud distantes y educación de los pacientes (Vinicor 1987). La estrategia de intervención se estudió en un ensayo con múltiples brazos y cuatro grupos de estudio. El primer grupo fue el de control, el segundo grupo recibió sólo educación de los pacientes, el tercer grupo recibió una combinación de todas las intervenciones profesionales junto con comunicación y debate de casos entre profesionales de la salud distantes, el cuarto grupo recibió una combinación de las intervenciones del segundo y tercer grupo. El cuarto grupo mostró las mayores mejoras en el control glucémico y el peso corporal, aunque también se observaron mejoras en el segundo y tercer grupo. Estos resultados deben interpretarse con cuidado, dado que sólo se volvió a evaluar al 50% de los pacientes después de 26 meses (unidad; error). Para la evaluación de los resultados del proceso, se combinaron el primero y segundo grupo y el tercero y cuarto grupo. La instrucción intensiva de los residentes de medicina interna causó más determinaciones de glucemia en ayunas entre sus pacientes que en el grupo de control, después de 11 meses (39% de los pacientes abandonaron porque no permanecieron activos en el consultorio). Además, la instrucción aumentó la monitorización de lípidos. No se observaron efectos en el control de complicaciones crónicas.

Conclusión:
La mayoría de los estudios incluyeron educación de postgrado para los proveedores de atención. En sólo cinco estudios (Marrero 1995; O'Connor 1996; Tai 1999; Shultz 1992; Weinberger 1995) no se mencionó este elemento.

Todavía no está clara la efectividad de usar un sistema de telecomunicación para ayudar en el tratamiento ambulatorio de los pacientes con diabetes tipo 1 (Marrero 1995; Shultz 1992).

Parece que los recordatorios computarizados para los proveedores de atención, la auditoria y la retroalimentación o una combinación de ambos mejoran los resultados del proceso (Hartmann 1995; Naji 1994; Nilasena 1995; Tai 1999; Taplin 1998; Vinicor 1987). Todavía no está claro el efecto sobre los resultados de los pacientes, debido a que sólo se los evaluó en dos estudios (Naji 1994; Vinicor 1987). Uno de estos estudios no demostró un efecto sobre los resultados de los pacientes (Naji 1994) y el estudio que informó un efecto positivo tuvo una calidad metodológica limitada (Vinicor 1987). Además, en este estudio se evaluaron los resultados del proceso y de los pacientes después de diferentes períodos de seguimiento (11 meses y 26 meses respectivamente).

Una base de datos computarizada con organización central, para acordar citas para el seguimiento, para seguir las citas de los pacientes y para generar tarjetas de recordatorio para los pacientes, está asociada con mejoras en los resultados del proceso (Hurwitz 1993; Naji 1994) pero no mejora los resultados de los pacientes.
En los estudios en los cuales se evaluaron los resultados de los pacientes, los que presentaron mayor compromiso de los enfermeros con el tratamiento de la diabetes informaron efectos positivos sobre los resultados de pacientes (Aubert 1998; Legorreta 1996; O'Connor 1996; Peters 1998; Weinberger 1995). Los enfermeros facilitaron el cumplimiento (Weinberger 1995), reemplazaron a los médicos (parcialmente) (Aubert 1998; Legorreta 1996; O'Connor 1996; Peters 1998) y proporcionaron educación para los pacientes (Aubert 1998; O'Connor 1996; Weinberger 1995). Otro tema recurrente es que, por lo general, los estudios que informaron un efecto positivo sobre los resultados de los pacientes incluyeron educación de los pacientes (Aubert 1998; O'Connor 1996; Vinicor 1987; Weinberger 1995).


DISCUSIÓN

Esta revisión se realizó para identificar las estrategias de intervención eficaces para mejorar el tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus en el ámbito de la atención primaria, la atención ambulatoria y comunitaria.

Es importante señalar que los estudios identificados para la revisión son heterogéneos en cuanto a las intervenciones, participantes, ámbitos y resultados. Además, la calidad metodológica fue generalmente limitada: hubo tasas altas de abandonos entre los pacientes y, con frecuencia, se observó la posibilidad de errores en la unidad de análisis, que aumentaban aparentemente la precisión de las estimaciones. Además, muchas veces faltó información esencial acerca del ocultamiento de la asignación y el número de profesionales incluidos en el estudio. Por lo tanto, no es posible sacar conclusiones claras. Sin embargo, se pueden distinguir algunos elementos en común en las intervenciones heterogéneas que mostraron un efecto favorable.

Tipos de intervenciones

Intervenciones profesionales e institucionales

La educación de postgrado formó parte de la intervención compleja en la mayoría de los estudios. Naturalmente, primero es necesario que los proveedores mejoren las habilidades y el conocimiento para mejorar el rendimiento. Además, deben estar convencidos de la importancia de cambiar la práctica y motivados para hacerlo. Parece que este tipo de intervención fue eficaz en los resultados del proceso combinada con otras intervenciones como los recordatorios, la auditoria y retroalimentación, los procesos de consenso locales, la revisión por pares o las combinaciones de estas estrategias (Benjamin 1999; Feder 1995; Litzelman 1993; Lobach 1997; Mazze 1994; Mazzuca 1990; Ward 1996; Carlson 1991;Hartmann 1995; Nilasena 1995; Vinicor 1987).

Los sistemas de seguimiento de pacientes u otros sistemas para el seguimiento regular también mejoraron la calidad de la atención, a nivel del proceso (Halbert 1999; Smith 1987; Sullivan 1991; Aubert 1998; Boucher 1987; Hoskins 1993; Hurwitz 1993; Naji 1994; Peters 1998; Weinberger 1995). Estas intervenciones pueden reducir el número de pacientes que se pierden durante el seguimiento. Esto es especialmente importante, debido a que las pérdidas durante el seguimiento causan un mayor riesgo de complicaciones de la diabetes. Los sistemas computarizados centrales pueden ser más valiosos, ya que pueden aportar sugerencias a los proveedores y también pueden generar recordatorios para que los proveedores traten a sus pacientes. Además, pueden obtenerse datos de manera confiable y fácil para medir las mejorías en el rendimiento de los proveedores de atención y los resultados de los pacientes.

Sólo 13 (Benjamin 1999; Litzelman 1993; Mazze 1994; Pill 1998; Carlson 1991; Smith 1987; Boucher 1987; Hoskins 1993; Hurwitz 1993; Naji 1994; O'Connor 1996; Peters 1998; Vinicor 1987) de los 41 estudios analizaron los efectos sobre los resultados del proceso y sobre los resultados relacionados con los pacientes. Sólo siete de estos estudios demostraron un efecto favorable sobre los resultados de los pacientes, además de un efecto positivo sobre los resultados del proceso (Benjamin 1999; Litzelman 1993; Boucher 1987; Hoskins 1993; O'Connor 1996; Peters 1998; Vinicor 1987)). Un componente que estaba incluido en las estrategias de intervención en cuatro de los estudios positivos fue la orientación hacia los pacientes: educación del paciente (Litzelman 1993; Vinicor 1987), se asignó un enfermero a la investigación que sirva de enlace con el paciente y el médico (Hoskins 1993), o una combinación de ambos (O'Connor 1996). Sin embargo, es probable que tres estudios hayan sobreestimado el efecto, debido a un error en la unidad de análisis (Litzelman 1993; O'Connor 1996; Vinicor 1987). En cinco estudios, las mejoras en la calidad de la atención prestada no estaban acompañadas de mejoras en los resultados de los pacientes (Pill 1998; Carlson 1991; Smith 1987; Hurwitz 1993; Naji 1994) y en un estudio no quedó claro, ya que los análisis estadísticos fueron limitados (Benjamin 1999).

Intervención orientada hacia los pacientes
Por lo general, agregar una intervención orientada hacia los pacientes a las intervenciones profesionales e institucionales causó mejoras en los resultados de los pacientes cercanos a las mejoras en los resultados del proceso.

Revisión de las funciones profesionales
Generalmente, los siete estudios en los cuales los enfermeros reemplazaron (parcialmente) a los médicos al prestar atención para la diabetes demostraron una repercusión positiva sobre el control glucémico (Day 1992; Aubert 1998; Legorreta 1996; Marrero 1995; O'Connor 1996; Peters 1998; Stein 1974). Es necesario analizar la efectividad de un modelo de atención farmacéutica en el cual un farmacéutico proporcionó exclusivamente todos los aspectos del tratamiento relacionados con la diabetes, dado que los dos estudios que evaluaron este modelo tuvieron una calidad metodológica deficiente (Hawkins 1979; Jaber 1996)

Sistemas de telecomunicación
El objetivo de las intervenciones fue mejorar la atención de los pacientes con diabetes tipo 1, mediante un sistema de telecomunicación para ayudar en el tratamiento ambulatorio de estos pacientes. Uno de los dos estudios (Shultz 1992), en los cuales se estudió esta intervención, fue de calidad deficiente. El otro estudio fue el único de la revisión que sólo incluyó pacientes pediátricos (Marrero 1995). Por lo tanto, es difícil establecer conclusiones sobre la efectividad de esta estrategia de intervención.

Intervenciones financieras
No se identificaron estudios sobre intervenciones financieras. La explicación puede ser que, por lo general, los estudios de estas estrategias se restringen a la atención primaria.

Tipos de poblaciones
Un estudio identificado restringió la población de estudio a pacientes con diabetes tipo 1. Muchos estudios incluyeron una población de estudio de pacientes con diabetes tipo 1 y 2 o no mencionaron el tipo de diabetes que se incluyó. Estos estudios no informaron la efectividad de una intervención separada para los diferentes tipos de diabetes. Por lo tanto, no se pueden sacar conclusiones acerca de la influencia del tipo de diabetes sobre la efectividad de las intervenciones.

Consideraciones metodológicas

Error en la unidad de análisis
En el caso de que hubiera un error en la unidad de análisis, se indicaba otro análisis. Sin embargo, dada la gran cantidad de estudios que carecen de información esencial en el artículo (18 de 39 estudios) fue prácticamente imposible realizar otro análisis.

Tamaños del efecto
Las diferencias en las guías, los métodos y los valores de referencia para evaluar la hemoglobina glicosilada hicieron que no se pueda considerar y presentar un tamaño del efecto uniforme, lo que dificultó las comparaciones entre estudios. Además, en algunos estudios se identificó un posible efecto de techo, debido a los valores iniciales muy bajos, y en otros hubo mayores posibilidades de mejorar, dado que los valores iniciales fueron muy altos.

Generalización
En esta revisión, se determinó la efectividad de diferentes intervenciones, dirigidas a los profesionales de la asistencia sanitaria o la estructura en la cual los profesionales de la asistencia sanitaria prestan sus servicios. Los estudios que se describen incluyen profesionales seleccionados, que estuvieron dispuestos a realizar intervenciones, a veces muy complejas. La representatividad de los proveedores de atención y las prácticas fue variable, desde sólo una práctica con un proveedor (Rith-Najarian 1998) a casi todas las prácticas locales en un área grande (Ward 1996). Además, no está claro si los pacientes en los estudios son representativos para la población de los pacientes con diabetes, debido a que, generalmente, participa un grupo seleccionado de pacientes más jóvenes, menos enfermos y que se pueden adaptar más que la población en general (Greenhalgh 1997). Todos los estudios se realizaron en el ámbito de la atención primaria, en pacientes ambulatorios y en la comunidad, pero había una estructura específica de práctica que por lo general dependía de la organización de la asistencia sanitaria nacional o local. La mayoría de los estudios se localizó en los EE. UU. Por lo tanto, las conclusiones de esta revisión deben generalizarse con cuidado.

Tamaño del estudio y pérdida durante el seguimiento
La mayoría de los estudios sobre las estrategias para mejorar la atención en la diabetes limitan la evaluación a los pacientes que están lo suficientemente motivados como para aceptar participar en los ensayos clínicos. Generalmente, esto hace que disminuya el número de pacientes elegibles que ingresan al estudio. Sólo seis estudios incluyeron un cálculo del poder estadístico, muchos de los estudios habrían tenido un poder estadístico insuficiente para detectar cambios pequeños en los resultados de los pacientes.

Entre los pacientes que ingresaron al estudio, hubo tasas de abandonos altas, que pueden haber afectado los efectos informados. Hay muchos factores que influyen en la asistencia de los pacientes, por ejemplo, sus pensamientos sobre la salud, las actitudes de los profesionales de la salud y los costos financieros de la asistencia (Griffin 1998b). Por otro lado, dado que la diabetes afecta a una población personas de principalmente ancianas con una enfermedad compleja crónica, las pérdidas durante el seguimiento son inevitables en la atención primaria, debido a una enfermedad grave, muerte y hospitalización.

Efecto Hawthorne
Otro tema que puede influir en el efecto de la intervención es el efecto Hawthorne. En un ECA, se pudo estimar el tamaño del efecto, ya que los grupos de intervención y de control pudieron mejorar su rendimiento gracias a la participación en un estudio en que ambos grupos estaban motivados para implementar una intervención que mejore su rendimiento. Por otro lado, se podría sobrestimar el efecto en un estudio controlado del tipo de antes y después, en el cual el grupo de control que presta la atención habitual no está necesariamente motivado para implementar una intervención y posiblemente no cuente con toda la información acerca de la intervención y su finalidad. El grupo de intervención pudo mejorar la asistencia prestada sólo porque participan en un estudio dirigido a mejorar el tratamiento de la diabetes.

Inclusión de series de tiempo interrumpido (STI) y estudios controlados del tipo antes y después (CAD)
La decisión de incluir series de tiempo interrumpido en esta revisión no influyó demasiado en las conclusiones, debido a la calidad metodológica limitada y a que los métodos estadísticos utilizados no fueron suficientes. No se brindaron datos suficientes que permitan calcular tamaños confiables del efecto. Además, dado que los ECA no siempre son útiles para las intervenciones dirigidas a mejorar la práctica profesional, se incluyeron estudios CAD. Generalmente, los estudios con diseño CAD proporcionan información útil y confiable que puede ayudar a explicar aún más los resultados de los ensayos controlados aleatorios. Para ampliar los criterios de inclusión para el diseño del estudio, con estudios CAD, se agregaron 12 estudios a la revisión. Está claro que los ECA ofrecen el nivel más alto de pruebas para determinar si las intervenciones son eficaces, seguidos por los estudios CAD y STI.

Duración del seguimiento
Una preocupación es si se pueden mantener los efectos positivos de las intervenciones complejas y generalmente intensivas en el largo plazo. El período de seguimiento fue menor a los dos años en 30 de los 41 estudios, y de un año o menos, en 25 estudios. Por otro lado, para algunos de los estudios existe la posibilidad de que la evaluación fuera prematura y que los pacientes no hayan estado expuestos a la intervención durante un tiempo lo suficientemente prolongado como para detectar cambios o el cambio máximo. El progreso inexorable de la diabetes también puede ser una razón de no encontrar efectos favorables sobre los resultados de los pacientes.

Complicaciones microvasculares y macrovasculares
El proceso principal y los resultados de los pacientes estudiados en la mayoría de los estudios de esta revisión trataron el control glucémico. Sin embargo, los estudios recientes hacen énfasis en la importancia de combinar la supervisión y el tratamiento del control glucémico con la supervisión y el tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con diabetes: presión arterial y lipidograma (Turner 1998; Kuusisto 1994; UKPDS 1998). Una glucemia alta interactúa con los factores de riesgo cardiovascular. Lamentablemente, sólo un estudio (Peters 1998) evaluó los resultados a nivel del proceso y los pacientes, en cuanto al espectro de lípidos y, además, otros dos estudios evaluaron los resultados de los pacientes y el proceso sobre la presión arterial (Naji 1994; Vinicor 1987). Peters (Peters 1998) mostraron un cumplimiento claramente mejor de las normas de la ADA, relacionadas con una mayor cantidad de pruebas de lípidos, en el grupo de intervención que en el grupo de control, aunque esto no se probó estadísticamente. Además, en el subgrupo de pacientes con un nivel de colesterol > 6,2 mmol/l, hubo una reducción significativa en los niveles de colesterol total en el grupo de intervención, pero no hubo cambios en el grupo de control. Sin embargo, la población de estudio en los subgrupos fue muy reducida. Naji (Naji 1994) informó un aumento en la frecuencia de la medición de la presión arterial, pero no encontró otro cambio en la presión arterial sistólica y diastólica entre los grupos de intervención y de control. En el segundo estudio, se evaluaron los resultados del proceso y los resultados de los pacientes después de diferentes períodos de seguimiento. Se encontraron mejoras sólo en los resultados de los pacientes.

En seis estudios, se evaluó el efecto de la estrategia de intervención sobre espectro de lípidos de los pacientes, sin determinar los cambios en el proceso de atención (Kinmonth 1998; Pieber 1995; De Sonnaville 1997; Jaber 1996; Aubert 1998; Weinberger 1995). Dos estudios mostraron una disminución significativa en el colesterol y las concentraciones de triglicéridos comparado con los grupos control (Pieber 1995; De Sonnaville 1997). Ocho estudios midieron el efecto de la intervención sobre la presión arterial y en estos estudios no se encontraron diferencias en el cambio entre los grupos de intervención y de control (Kinmonth 1998; Pieber 1995; Pill 1998; De Sonnaville 1997; Aubert 1998; Hoskins 1993; Naji 1994; Vinicor 1987). Sin embargo, en tres estudios (Pieber 1995; De Sonnaville 1997; Hoskins 1993) se encontraron reducciones significativas en ambos grupos.

Fue evidente que en el proceso de atención de la diabetes, se prestó más atención a la supervisión de las complicaciones microvasculares: especialmente en relación con el examen oftalmológico y de los pies, posiblemente debido a los niveles iniciales bajos. Sin embargo, es necesario evaluar el efecto de las intervenciones sobre las variables principal de evaluación microvasculares y macrovasculares a largo plazo.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

A partir de la revisión, es difícil saber si los componentes de la educación de postgrado contribuyeron con las mejoras en la atención. No hubo ensayos que evaluaran exclusivamente la educación de postgrado, ya que todos incluyeron otros componentes. La educación de postgrado combinada con otras intervenciones profesionales mejora el proceso de atención de la diabetes.

También las estrategias que aumentan la convocatoria estructurada contribuyen con una mejor calidad de atención de la diabetes. Esto se puede lograr mediante sistemas centrales de seguimiento computarizado o mediante enfermeros que establecen un contacto regular con los pacientes. Acordar citas para el seguimiento mejora los resultados del proceso.
La efectividad de estas intervenciones profesionales e institucionales sobre los resultados de los pacientes (resultados clínicos y bienestar) es menos clara.

Parece que agregar educación de los pacientes o una mayor función de los enfermeros a una estrategia compleja de intervención es importante para mejorar los resultados de los pacientes, además de los resultados del proceso. Los enfermeros pueden desempeñar una función importante al facilitar la adhesión al tratamiento o brindar educación a los pacientes. Incluso pueden reemplazar a los médicos en muchos aspectos de la atención de la diabetes, en el caso de haber protocolos de tratamiento detallados disponibles o si reciben capacitación.

Implicaciones para la investigación

Esta revisión demuestra que, en la actualidad, hay una gran cantidad de modelos multifacéticos en prueba. Con frecuencia, la elección de los componentes dentro de los modelos no se ha basado en una justificación teórica o empírica. La investigación en el futuro debe estar orientada a utilizar diseños que permitan esclarecer los efectos de los diferentes componentes o evaluar las intervenciones complejas reproducibles y promover las respuestas, al utilizar el mismo modelo de intervención.

Se identificó una gran cantidad de estudios que evalúan la efectividad de las intervenciones complejas para mejorar el tratamiento de la diabetes. Lamentablemente, sólo trece de estos estudios informaron resultados sobre el proceso y resultados a nivel de los pacientes. Ambas medidas contribuyen a una mejor comprensión de cómo mejorar la calidad de la atención. Los indicadores de los procesos contribuyen a comprender la heterogeneidad de los resultados. La implementación deficiente de las intervenciones complejas (enmascarada, a falta de indicadores de proceso) puede debilitar un diseño, poder estadístico y reclutamiento excelentes. Por lo tanto, las recomendaciones para la investigación actual recurren a una combinación de indicadores de proceso y medidas de resultado.

Es necesario que los estudios se centren más en los resultados del proceso y los pacientes en relación con los factores de riesgo cardiovascular, debido a la interacción entre el control glucémico y estos factores de riesgo.

Además, es necesario evaluar la efectividad de las intervenciones complejas y, con frecuencia, muy intensivas a largo plazo.

En cuanto a la calidad metodológica, se debe prestar especial atención a los siguientes aspectos, si se realizan estudios nuevos: deben tener poder estadístico suficiente, seguimiento adecuado de los pacientes y los proveedores y deben calcular el coeficiente de relación intraclase y los resultados correctos de los pacientes para el agrupamiento a nivel de práctica. El tema del agrupamiento es particularmente pertinente aquí, ya que muchas de las intervenciones están dirigidas al médico. Además, es necesario tenerlo en cuenta en los cálculos del tamaño de la muestra y el análisis.

También es necesario que los investigadores adopten técnicas de medición y valores de referencia estándar para la hemoglobina glucosilada, el resultado primario para evaluar el control glucémico. Y es aconsejable contar con guías más comparables. Ambas cosas facilitarían la comparación de la efectividad en diferentes intervenciones y proporcionarían un punto de referencia para que los médicos puedan medir el éxito. Sin embargo, es importante lograr un consenso entre los proveedores acerca de las guías, de lo contrario, la falta de cumplimiento puede deberse a los desacuerdos entre ellos.

La ausencia de datos sobre la efectividad en relación con el costo de las intervenciones es una omisión grave que debe evaluarse.


AGRADECIMIENTOS

Se agradece a Jeremy Grimshaw y Graham Mowatt por sus excelentes y rápidos comentarios editoriales.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyAubert 1998 
MethodsRCT (randomisation was based on a 1:1 allocation ratio and block size of three, randomised by patient)
Randomisation concealment: DONE
Follow up:
- providers: N/A
- patients: NOT DONE
Blinded assessment: DONE for laboratory outcomes and self-reported health status score
NOT CLEAR for blood pressure and weight
Baseline: DONE
Reliable outcomes: DONE for laboratory outcomes and self-reported health status score
NOT CLEAR for blood pressure and weight
Protection against contamination: D 
ParticipantsTwo of the largest clinics within the Jacksonville Health Care Group, which provides primary care services for the Prudential HealthCare HMO plan of Jacksonville, Florida (US).
A nurse case manager was the primary care provider under the direction of a board-certified family medicine physician and an endocrinologist who were still responsible for all diabetes management decisions for patients in the intervention group.
Patients visiting the clinic (Type 1 and Type 2 diabetes)
providers - ? (nurse)
patients - 138
practices - 2 
InterventionsIntervention group: Professional intervention (distribution of educational materials (detailed management algorithms) + organisational intervention (revision of professional roles (nurse case management) + arrangements for follow-up) + patient education

Control group: usual care (patients in the control group were encouraged to discuss enrolment in the diabetes education class with their physicians)


Length of intervention:
1 year in which patients received follow-up telephone calls every two weeks. Patients who were taking insulin received weekly calls 
OutcomesPROCESS:
Renal assessment:
-Dipstick test
-Quantitative protein/microalbumin

PATIENT:
HbA1c
Mean fasting blood glucose
Insulin dose
Systolic blood pressure Diastolic blood pressure
Weight
Serum cholesterol
Serum triglycerides
Serum HDL-cholesterol
Serum LDL-cholesterol
Self-reported health status score 
NotesAlgorithms locally developed by a multidisciplinary team
-directed at adjustments in medication, meal planning and reinforcement of exercise
-target: improvement of glycaemic control and monitoring of renal complications 
Allocation concealment
StudyBenjamin 1999 
MethodsCBA
Characteristics of studies using second site as control: NOT DONE
Follow up:
- providers: NOT CLEAR
- patients: NOT DONE
Blinded assessment: DONE for HbA1c, NOT CLEAR for process measures
Baseline: DONE for HbA1c, NOT DONE for eye exam, urine test for albumin/protein
Reliable outcomes: DONE for HbA1c, NOT CLEAR for process outcomes
Protection against contamination: DONE

unit of analysis error 
ParticipantsOutpatient clinics of Baystate Medical Center, Springfield (US). This Medical Center has a "firm" system that is an academic group practice that includes attending physicians, residents, nurses, a nutritionist and patients. The firm system creates two group practices that are essentially parallel groups of providers and patients.
Patients are predominantly minority patients of Hispanic and African-American descent. (Type 2 diabetes)
providers - ?
(physicians,
residents, nurses,
nutritionist)
patients - 144
practices - 2 firms 
InterventionsIntervention group: Professional intervention (distribution of educational materials (guidelines) + educational meetings + local consensus processes + audit and feedback)

Control group: usual care

Length of intervention:
15 months 
OutcomesPROCESS:
Compliance with standards of care:
-Annual urine test for albumin/protein
-Annual cholesterol determination
-Annual diabetes education
-Annual dilated retinal exam
-Annual influenza vaccinations
-Annual nutrition education

PATIENT:
HbA1c 
NotesGuidelines were locally developed by residents and faculty
-directed at adjustments in treatment and monitoring
-target: improvement of glycaemic control and compliance with recommended standards 
Allocation concealment
StudyBoucher 1987 
MethodsCBA
Characteristics of studies using second site as control: NOT DONE
Follow up:
- providers: NOT CLEAR
- patients: NOT DONE
Blinded assessment: DONE for GHQ
NOT CLEAR for completion of planned clinical review
Baseline: DONE
NOT CLEAR for completion of planned clinical review
Reliable outcomes: DONE for GHQ
NOT CLEAR for completion of planned clinical review
Protection against contamination: NOT CLEAR

unit of analysis error 
ParticipantsThree group general practices in an inner city district of London (UK), serving about 15% of the district's diabetic population
Patients receiving diabetes care in the three practices (not clear which type of diabetes).
providers - ?
(physicians,
supported by nurses)
patients - 217
practices - 3 
InterventionsIntervention group: Professional intervention (distribution of educational materials + educational meetings) + organisational intervention (arrangements for follow-up + communication and case discussion between distant health professionals + changes in medical record systems)

Control group: usual care in diabetic clinic

Length of intervention:
2 years 
OutcomesPROCESS:
Completion of planned clinical review

PATIENT:
Glycosylated haemoglobin 
NotesA protocol for clinical review was agreed
-directed at monitoring
-target: improvement of glycaemic control and adequacy of clinic reviews 
Allocation concealment
StudyBranger 1999 
MethodsCBA
Characteristics of studies using second site as control: NOT DONE
Follow up:
- providers: DONE
- patients: NOT CLEAR
Blinded assessment: DONE Baseline: DONE for patient contacts NOT CLEAR for recorded parameters per patient, letters send from GP to consultant and vice versa
Reliable outcomes: DONE
Protection against contamination: NOT CLEAR

unit of analysis error 
Participants32 general practitioners in the Apeldoorn region (The Netherlands) that were working with the computer based patient record and with electronic data interchange (EDI). In addition one internal medicine consultant participated.
Patients treated by the GP (Type 1 and Type 2 diabetes).
providers - 32 general
practitioners + 1
internal medicine
consultant
patients - 275
practices - 1 hospital and ? practices 
InterventionsIntervention group:
Organisational intervention (changes in medical record systems)

Control group: usual care without electronic data interchange between different care providers

Length of intervention:
1 year 
OutcomesPROCESS:
Patient contacts with GP
Patient contacts with internal medicine consultant
Letters from GP to consultant and vice versa

Recorded items per patient:
Kidney function:
-Creatinine level
-Proteinuria

Eye condition:
Assessment ophthalmologist

Insulin control
Glucose level
HbA1c level
Fructosamine level

Other
Blood pressure
Cholesterol level
Triglyceride level
Weight

PATIENT:
NONE 
NotesGuidelines not specified in the paper 
Allocation concealment
StudyCarlson 1991 
MethodsRCT (incomplete block design randomised by practices; 2 groups of practices (where nurses were involved or nurses were not involved) were randomised in two groups)
Randomisation concealment: NOT CLEAR
Follow up:
- providers: NOT CLEAR
- patients: NOT DONE
Blinded assessment: DONE for HbA1c
NOT CLEAR for measurements of professional practice Baseline: NOT CLEAR
Reliable outcomes: DONE for HbA1c
NOT CLEAR for measurements of professional practice
Protection against contamination: DONE

unit of analysis error 
Participants34 primary health care centres (PHCC) in the Stockholm area in Sweden
Patients who had visited the PHCC during the 12 months prior to the evaluation (not clear which type of diabetes)
providers- ? (mixed: physicians, nurses, nurse assistants, managers, administrators,
laboratory technicians)
patients - 4492
(measurements on professional practice)
patients - 566
(measurements on HbA1c)
practices - 3 
InterventionsIntervention group:
Professional intervention (educational meetings + local consensus processes to identify problems and to create plans to improve diabetes care + educational outreach visits)

Control group: usual care

Length of intervention:
18 months
Follow up period: lasted 12 months 
OutcomesPROCESS:
-Patients height noted in case notes during previous year
-HbA1c value measured during previous year:
-Eye examination performed during previous year



PATIENT:
HbA1c 
NotesA national Diabetes Control Program was initiated in 1979
-directed at organization of care
- target glycaemic control and care routines as measured by audit of case records 
Allocation concealment
StudyDay 1992 
MethodsCBA
Characteristics of studies using second site as control: NOT DONE
Follow up:
- providers: NOT CLEAR
- patients: DONE
Blinded assessment: DONE
Baseline: NOT CLEAR
Reliable outcomes: DONE
Protection against contamination: NOT DONE

unit of analysis error 
ParticipantsA new purposed-designed diabetes centre in which a new integrated system of diabetes care was implemented with an enhanced role of the diabetes specialist nurse (UK)
Every second insulin-treated and every fourth non-insulin-treated subject under the age of 65 years (Type 1 and Type 2 diabetes)
providers - ? (physicians + diabetes specialist nurse)
patients - 367 practices - 3 clinics 
InterventionsIntervention group:
Organisational intervention (revision of professional roles + changes to the setting: a new purpose-designed building to provide integrated educational clinical care in a relaxed environment) + a learner-centred counselling approach was adopted allowing patients to identify problems and agree potential solutions

Control group: usual care in diabetic clinic

Length of intervention:
3 years 
OutcomesPROCESS: NONE

PATIENT:
HbA1c 
NotesGuidelines not specified in the paper 
Allocation concealment
StudyDe Sonnaville 1997 
MethodsCBA
Characteristics of studies using second site as control: NOT DONE
Follow up:
- providers: NOT CLEAR
- patients: NOT DONE
Blinded assessment: DONE for laboratory outcomes, NOT CLEAR for BMI, wellbeing, treatment satisfaction
Baseline: NOT DONE for fasting glucose, systolic blood pressure
DONE for HbA1c,
triglycerides, HDL cholesterol,
serum cholesterol, BMI, diastolic blood pressure
NOT CLEAR-> wellbeing, treatment satisfaction
Reliable outcomes: DONE for HbA1c, fasting glucose, HDL cholesterol,
serum cholesterol, triglycerides
NOT CLEAR-> BMI, wellbeing, treatment satisfaction
Protection against contamination: DONE

unit of analysis error 
Participants22 of 29 eligible GPs in the western part of Amsterdam (The Netherlands).
GPs were requested to enrol all their known and newly diagnosed NIDDM patients. Of the 570 eligible patient in the intervention group 167 did not participate. Two-year follow-up data were available of 350 of 459 patients. In the control group follow-up data were available of 68 of 102 participants (Type 2 diabetes)
providers - 22 physicians
patients - 561
practices - ? 
InterventionsIntervention group:
Organisational intervention (clinical multidisciplinary team + formal integration of services + arrangements for follow up + communication and case discussion between distant health professionals + changes to the setting /site of service delivery + changes in medical records systems) + patient education

(GP was supported by a laboratory with facilities to visit patients at home, a computerised patient register and recall system, a diabetes nurse educator and a podiatrist)

Control group: usual care

Length of intervention:
2 years 
OutcomesPROCESS: NONE

PATIENT:
Fasting glucose
HbA1c
BMI
Blood glucose lowering therapy
Total cholesterol
HDL-cholesterol
Triglycerides
Systolic blood pressure
Diastolic blood pressure 
NotesNational guidelines (Dutch GP Guidelines) based upon the guidelines of the European NIDDM Policy Group
-directed at monitoring and treatment
-targets: glycaemic control and cardiovascular risk factors 
Allocation concealment
StudyDeeb 1988 
MethodsCBA
Characteristics of studies using second site as control: NOT DONE
Follow up:
- providers: NOT CLEAR
- patients: NOT DONE
Blinded assessment: DONE
Baseline: NOT DONE
Reliable outcomes: DONE
Protection against contamination: DONE

unit of analysis error 
Participants6 of the 27 federally funded primary-care centres in Florida (US). The intervention group consisted of the three centres with the most diabetic patients. The control sites were the centres with the next largest number of diabetes encounters (not clear which type of diabetes)
providers - ?
(physician+nurses)
patients - 1029 were
identified and their
records were reviewed at baseline. Only 636 of the patients were seen
during the year after the intervention
practices - 6 
InterventionsIntervention group: Professional intervention (distribution of educational materials + educational meetings + educational outreach visits) + organisational intervention (clinical multidisciplinary
team (specific nurse as liaison and co-ordinator for the diabetes program)) + a packet of education (modules targeted at the preventable complications of diabetes -> These modules served as a nidus for patient-education programs)

Control group: usual care

Length of intervention:
1 year 
OutcomesPROCESS:
Documentation of search for complication in clinical record:

-Retinopathy
(History, Exam,
Referral)
-Nephropathy
(Urinalysis,
If urinalysis then
proteinuria,
If proteinuria then
BUN/creatinine)
-Lower-extremity care
(History, Exam)
-Hypertension
(Blood pressure taken,
Hypertension
diagnosed,
Last blood pressure
reading
>140 or >90 mmHg,
Last blood pressure
reading
>160 or >95 mmHg)

PATIENT:
NONE 
NotesNational guidelines: "The prevention and treatment of five complications of Diabetes: a guide for primary care practitioners"
-directed at treatment and monitoring
-targets: visual impairment, adverse outcomes on pregnancy, lower-extremity and kidney poblems and ketoacidosis 
Allocation concealment
StudyFeder 1995 
MethodsRCT (2x2 balanced incomplete block design, randomised by practice)
Randomisation concealment: NOT CLEAR
Follow up:
- providers: NOT CLEAR
- patients: N/A
Blinded assessment: NOT CLEAR
Baseline: DONE
Reliable outcomes: DONE except for examination of feet
Protection against contamination: DONE

no unit of analysis error 
Participants24 of 49 non-training practices in Hackney , East London (UK).
39 providers and per provider a sample size of 10 patients was selected by a method using random numbers (not clear which type of diabetes).
providers - 39
physicians supported by nurses
patients - 390
practices - 24 
InterventionsIntervention group: Professional intervention (distribution of educational materials + local consensus processes + educational outreach visits + reminders)

Control group: practices who received guidelines on asthma and provided usual diabetes care

Length of intervention:
1 year 
OutcomesPROCESS:
Recording of:
Funduscopy
Blood glucose
Weight
Blood pressure
Smoking habit
Feet
HbA1

PATIENT:
NONE 
NotesGuidelines were developed by local general practitioners working through informal consensus with local hospital specialists and relevant professionals. They were based on the St Vincents' declaration
-directed at monitoring
-targets: glycaemic control, visual impairments, blood pressure, weight, feet examination, smoking habit 
Allocation concealment
StudyHalbert 1999 
MethodsRCT (design not clear randomised by patient)
Randomisation concealment: NOT CLEAR
Follow up:
- providers: N/A
- patients: NOT CLEAR
Blinded assessment: DONE
Baseline: NOT CLEAR
Reliable outcomes: DONE
Protection against contamination: DONE 
ParticipantsDiabetic patients who were enrolled in a large network-based Health Maintenance Organisation (HMO) in California (US) and the medical groups that treated the identified diabetic patients (Type 1 and Type 2 diabetes)
providers - ?
patients - 19,523
practices - 1 Health
Maintenance
Organisation, the
number of medical
group is not clear 
InterventionsIntervention group:
Organisational intervention (arrangements for follow-up)

Control group: as in the intervention group, they received guidelines, a list of their diabetes patients with their diabetic retinopathy screening exam status and patients without a record of diabetic retinopathy exam received educational materials.
In contrast with the patients in the intervention group who received multiple reminders, the patients received a single reminder 
OutcomesPROCESS:
Rates of retinal examination

PATIENT:
NONE 
NotesNational guidelines (ADA guidelines)
-directed at monitoring
-target: retinopathy screening 
Allocation concealment
StudyHartmann 1995 
MethodsCBA
Characteristics of studies using second site as control: DONE
Follow up:
- providers: NOT CLEAR
- patients: DONE
Blinded assessment: NOT CLEAR
Baseline: NOT CLEAR
Reliable outcomes: NOT CLEAR
Protection against contamination: DONE

unit of analysis error 
Participants10 physicians in Germany took part in the intervention group as a response to a bulletin in the office of the local physicians' association.
7 physicians from a different area took part in the control group. They were recommended by a local diabetologist as being interested in diabetes care.
In all practices a random sample of 25 charts (every second to fourth patient of a list of all diabetic patients) was evaluated (Type 1 and Type 2 diabetes).
providers - 17
physicians
patients - 403
practices - 17 
InterventionsIntervention group:
Professional intervention (distribution of educational materials + educational meetings + audit and feedback) + organisational intervention (changes in medical record systems (special forms for diabetic patients))

Control group: usual care

Length of intervention:
1 year 
OutcomesPROCESS:
Documentation of
Funduscopy
Pallaesthesia
Albuminuria
Serum Creatinine
Total cholesterol
Triglyceride
HDL cholesterol
Blood glucose
Blood pressure
HbA1c
Body weight
Glucose self-measurement (blood or urine)

PATIENT:
NONE 
NotesIt was reported that guidelines were provided. These were not specified in the paper. 
Allocation concealment
StudyHawkins 1979 
MethodsRCT (randomised by patient)
Randomisation concealment: NOT CLEAR
Follow up:
- providers: N/A
- patients: NOT CLEAR
Blinded assessment: NOT CLEAR
Baseline: NOT CLEAR
Reliable outcomes: DONE
Protection against contamination: NOT CLEAR 
ParticipantsA medical follow-up clinic at the Robert B. Green Hospital in San Antonio, TX (US). It serves as a primary care training facility. 1148 of 1722 patients enrolled in the clinic were included in the study. 90% of the patients were Mexican American and more than 95% were indigent. Patients were being followed for hypertension, diabetes or both. The number of included patients with only diabetes is not clear, but 315 patient with diabetes were included in the analyses and completed the 29 month trial (not clear which type of diabetes)
providers - ?
(pharmacist (interv group) + physicians (control group))
patients - 315
practices - 1 clinic 
InterventionsIntervention group:
Organisational intervention (revision of professional rules
(A clinical pharmacist was responsible for follow-up care of patient with diabetes))

Control group: usual care

Length of intervention:
29 months 
OutcomesPROCESS: NONE

PATIENT:
Fasting blood glucose 
NotesNot specified in the paper 
Allocation concealment
StudyHoskins 1993 
MethodsRCT (randomised by patient)
Randomisation concealment: NOT CLEAR
Follow up:
- providers: N/A
- patients: NOT CLEAR
Blinded assessment: DONE for HbA1c, attendance rates, completeness of documentation.
NOT CLEAR for blood pressure, weight
Baseline: DONE for HbA1c, blood pressure, weight
NOT CLEAR for attendance rates, completeness of documentation.
Reliable outcomes: DONE for HbA1c
NOT CLEAR for blood pressure, weight, attendance rates, and completeness of documentation.
Protection against contamination: NOT CLEAR 
ParticipantsA teaching hospital situated in an inner-city area with a predominantly low socio-economic population (Australia).
Patients referred by their GP for assessment and management to the diabetic clinic (Type 1 and Type 2 diabetes).
providers - ?
(physician+nurse)
patients - 206
practices - ? 
InterventionsIntervention group:
Professional intervention (distribution of educational materials + educational outreach visits (a research nurse liaises with patient and physician to assist with follow up)) + organisational intervention (arrangements for follow-up (prompting physician and patient by nurse))

Control group: traditional form of diabetes follow-up care provided by hospital-based clinics

Length of intervention:
1 year 
OutcomesPROCESS:
Attendance rates (%)
Completeness of documentation:
-HbA1c
-Weight
-Blood pressure

PATIENT:
HbA1c
Systolic blood pressure
Diastolic blood pressure
Weight 
NotesGuidelines not specified in the paper 
Allocation concealment
StudyHurwitz 1993 
MethodsRCT (randomised by patient)
Randomisation concealment: DONE
Follow up:
- providers: N/A
- patients: DONE
Blinded assessment: DONE
Baseline: DONE for laboratory outcomes
NOT CLEAR for process outcomes
Reliable outcomes: DONE
Protection against contamination: NOT CLEAR 
ParticipantsTwo hospital outpatient clinics, 38 general practices and 11 optometrists in the catchment area of a district general hospital in Islington (UK)
Of 415 eligible patients registered at the hospital 181 agreed to take part and were included in the study (Type 2 diabetes)
providers - ?
physicians
patients - 181
practices - 38 general
practices and 2 hospital outpatient clinics

no unit of analysis error 
InterventionsIntervention group:
Professional intervention (educational meetings) + organisational intervention (arrangements for follow-up + changes in medical record systems -> patient tracking system)

Control group: usual care in hospital clinic

Length of intervention:
21/2 years 
OutcomesProfessional intervention:
B: educational meetings

Organisational interventions
Provider orientated interventions
E: continuity of care-> arrangements for follow-up
C: changes in medical record systems -> patient tracking system

Control group: usual care in hospital clinic

Length of intervention:
21/2 years 
NotesLocal guidelines
-directed at monitoring
-targets: measurements of glycaemic control, weight, blood pressure, urinary albumin value, foot examination, examination of visual acuity and retinoscopy through dilated pupils 
Allocation concealment
StudyJaber 1996 
MethodsRCT (randomised by patient)
Randomisation concealment: NOT CLEAR
Follow up:
- providers: N/A
- patients: DONE
Blinded assessment: DONE for laboratory outcomes, health related quality of life
NOT CLEAR for blood pressure, weight, patient compliance
Baseline: DONE for fasting plasma glucose, glycated haemoglobin, serum Creatinine, BMI microalbumin/Creatinine ratio, total body weight NOT CLEAR for the other outcomes
Reliable outcomes: DONE for laboratory outcomes, health related quality of life
NOT CLEAR for blood pressure, weight, patient compliance
Protection against contamination: NOT CLEAR 
ParticipantsA university-affiliated general internal medicine outpatient clinic (US).
Intervention group received care by a pharmacist, the control group by physicians.
Urban African-American patients attending the clinic. Of 156 eligible patients 45 were randomised and 39 completed the study (Type 2 diabetes).
providers - ?
(pharmacist +
physicians)
patients - 45
practices - 1 outpatient
clinic 
InterventionsIntervention group: Organisational intervention (revision of professional roles
(all diabetes-related management aspects were solely provided by a pharmacist) + patient education on glycaemic control and self-monitoring of blood glucose


Control group: usual care by physician

Length of intervention:
4 months 
OutcomesPROCESS:
NONE

PATIENT:
Primary outcomes:
Fasting plasma glucose
Glycated haemoglobin

Secondary outcomes:
Blood pressure
Body weight
Serum lipid measurements
Renal function parameters
Quality of life 
NotesCare was provided consistent with, but broader than that described by Helper and Strand (reference 16 in study). The guidelines are not specified.
-directed at treatment
-targets: glycaemic control
secondary targets: blood pressure, body weight
serum lipid measurements,
renal function parameters,
quality of life 
Allocation concealment
StudyKinmonth 1998 
MethodsRCT (pragmatic parallel group design, randomisation by practices)
Randomisation concealment: DONE
Follow up:
- providers: DONE
- patients: NOT DONE
Blinded assessment: DONE
Baseline: DONE for BMI, blood pressure,
NOT CLEAR HbA1c, total cholesterol, triglyceride, urinary albumin/Creatinine
Reliable outcomes: DONE for laboratory outcomes
NOT CLEAR for blood pressure, BMI
Protection against contamination: DONE

no unit of analysis error, because patients' results were corrected for clustering at practice level 
Participants41 practices of 245 eligible practices in a health region in southern England. 245/467 of all practice teams were eligible. 360 of 522 patients were eligible for inclusion. 250 patients completed the study (Type 2 diabetes).
providers - 43 doctors
supported by 64
nurses
patients - 360
practices - 41 
InterventionsIntervention group:
Professional intervention (distribution of educational materials + educational meetings (training in patient centred care)) + patient education (booklet for patients)

Control group:
received no training in patient centred care but were also offered special support sessions focusing on use of guidelines and materials

Length of intervention:
1 year 
OutcomesPROCESS:
NONE

PATIENT:
HbA1c
Total cholesterol
Triglyceride
BMI
Systolic blood pressure
Diastolic blood pressure
Urinary albumin/Creatinine

Quality of life

Depressed Wellbeing

Wellbeing overall
Subscales
Depression
Anxiety
Energy
Positive wellbeing 
NotesNational guidelines
-directed at monitoring and treatment
-targets: clinical, social and psychological outcomes 
Allocation concealment
StudyLegorreta 1996 
MethodsCBA
Characteristics of studies using second site as control: NOT CLEAR
Follow up:
- providers: NOT CLEAR
- patients: NOT CLEAR
Blinded assessment: DONE
Baseline: DONE for site A, NOT DONE for site B
Reliable outcomes: DONE
Protection against contamination: DONE

unit of analysis error 
ParticipantsTwo large medical groups that contract to provide health care to HMO members in California (US)
Site A was a typical participating medical group (PMG); site B was an independent physician association (IPA). For the PMG provider a single, separate site was chosen as control. For the IPA provider, data were collected from 13 nonexperimental physician office sites. At the experimental sites, approximately 15 patients were randomly selected each month for 6 months. In addition all patients with new-onset diabetes were included. In the control group from the randomly generated list, the patients whose charts provided glycated haemoglobin levels were selected. After the first 6 months primary care providers in the intervention group were allowed to assign patients for inclusion (Type 1 and Type 2 diabetes)
providers - ?
physicians+nurses/ physician assistant
patients
- Site A: 205
- Site B: 195
practices ? 
InterventionsIntervention group
Professional intervention (distribution of educational materials + educational meetings) + organisational intervention (clinical multidisciplinary teams
(nurse or physician assistant, endocrinologist and a staff assistant) + skill mix changes (nurse treating patients) + arrangements for follow-up + changes in medical records systems)

Control group: usual care

Length of intervention:
18 months 
OutcomesPROCESS:
NONE

PATIENT:
Glycated haemoglobin 
NotesNurses followed detailed clinical protocols.
-directed at monitoring and treatment
-target: glycaemic control 
Allocation concealment
StudyLitzelman 1993 
MethodsRCT (randomised by practice team)
Randomisation concealment: NOT CLEAR
Follow up:
- providers: NOT CLEAR
- patients: NOT DONE
Blinded assessment: DONE Baseline: NOT CLEAR
Reliable outcomes: NOT CLEAR
Protection against contamination: NOT CLEAR

unit of analysis error 
ParticipantsAcademic general medicine practice of the Regenstrief Health Center in Indianapolis, Indiana (US).
The practice is subdivided in 4 practice teams.
Only patients that were seen at least two times in the preceding year by the same provider were included. Patients of investigators involved in the protocol were also excluded. Of 728 eligible patients, 395 patients entered the study and 352 completed the study (Type 2 diabetes).
providers - ?
(physicians supported
by nurses (education))
patients - 395
practices - 1 
InterventionsIntervention group: Professional intervention (distribution of educational materials + reminders) + patient education sessions + behavioural contracts + reminders for patients

Control group: usual care

Length of intervention:
1 year 
OutcomesPROCESS:
Percentage of patients with documentation:
Ulcers
Pulse examination done
Dry or cracked skin
Calluses or corns
Fungal infection (foot or nail)
Ingrown nails
Improperly trimmed nails
Foot or leg cellulitis
Foot deformities
Sensory examination done

PATIENT:
Serious foot lesions
All foot lesions
Dry or cracked skin
Ingrown nails
Fungal nail infection
Fungal skin infection
Interdigit maceration 
NotesLocal guidelines
-directed at
foot-care practice for assessment, diagnostic work-up, treatment and referral recommendations
-targets: physicians' documentation of the presence of lower extremity clinical abnormalities and the prevalence of lower extremity clinical abnormalities 
Allocation concealment
StudyLobach 1997 
MethodsRCT (randomised by provider)
Randomisation concealment: NOT CLEAR
Follow up:
- providers: NOT DONE
- patients: NOT CLEAR
Blinded assessment: DONE
Baseline: DONE
Reliable outcomes: NOT DONE
Protection against contamination: DONE

unit of analysis error 
ParticipantsPrimary care clinic at Duke University Medical Center (North Carolina, US)
20 family physicians, 1 general internist, 2 nurse practitioners, 2 physician's assistants, 33 family medicine residents were randomised. 30 were included because they met predefined criteria for minimum exposure to diabetic patient care.
359 charts were included with 884 encounters in which diabetes was addressed (not clear which type of diabetes)
providers - 30 primary care clinicians
patients - 359
encounters - 884
practices - 1 primary care clinic 
InterventionsIntervention group: Professional intervention (local consensus processes + audit and feedback + reminders)

Control group:
usual care

Length of intervention:
6 months 
OutcomesPROCESS:
Compliance rate overall

Compliance rate with regard to specific guidelines on:
Foot examination
Complete physical examination
Chronic glycemia monitoring
Urine protein determination
Cholesterol level
Ophthalmologic examination
Influenza vaccination
Pneumococcal vaccination

PATIENT:
NONE 
NotesNational guidelines (ADA-guidelines), adapted through a consensus building process
-directed at monitoring and treatment
-targets: compliance with guidelines 
Allocation concealment
StudyMarrero 1995 
MethodsRCT (randomised by patient)
Randomisation concealment: NOT CLEAR
Follow up:
- providers: N/A
- patients: NOT CLEAR
Blinded assessment: DONE for HbA1, diabetes-specific quality of life, psychological status
NOT CLEAR for hospitalisation/emergency room visits
Baseline: DONE for HbA1
NOT CLEAR for diabetes-specific quality of life, psychological status
hospitalisation/emergency room visits
Reliable outcomes: DONE for HbA1, diabetes-specific quality of life, psychological status
NOT CLEAR for hospitalisation/emergency room visits
Protection against contamination: NOT CLEAR 
ParticipantsPaediatric diabetes clinic, Indianapolis (US)
Recruitment was conducted during routine visits in which patients and their families were approached (Type 1 diabetes)
providers - ? (nurse
practitioners)
patients - 106
practices - 1 clinic 
InterventionsIntervention group:
Professional intervention (distribution of educational materials + patient mediated interventions (a telecommunication system was used to assist in outpatient management)) + organisational intervention (skill mix changes
(nurse practitioners reviewed data on self-monitoring of blood glucose and made insulin adjustments) + case management + changes in facilities and equipment
(modem+glucose reflectance meters with memory) + changes in medical record systems)

Control group: usual care

Length of intervention:
1 year 
OutcomesPROCESS:
NONE

PATIENT:
HbA1
Hospitalisation/Emergency Room visits
Psychological status Diabetes-specific quality of life 
NotesLocal developed algorithms
-directed at monitoring and treatment
-targets: glycaemic control 
Allocation concealment
StudyMazze 1994 
MethodsRCT (randomised by patient)
Randomisation concealment: NOT CLEAR
Follow up:
- providers: NOT CLEAR
- patients: NOT CLEAR
Blinded assessment: DONE for HbA1c
NOT CLEAR for process measures
Baseline: NOT CLEAR
Reliable outcomes: DONE for HbA1c
NOT CLEAR for process measures
Protection against contamination: NOT CLEAR 
ParticipantsA university family practice clinic in Minneapolis (USA).
8 family practitioners were included.
50% of 33 patients scheduled for visits were randomly selected for the study with between one and five patients being seen by a single physician. A second group was randomly selected for the intervention group (Type 1 and Type 2 diabetes)
providers - 8 family
practitioners
patients - 26
practices - 1 family practice clinic 
InterventionsIntervention group: Professional intervention (distribution of educational materials + educational meetings + local consensus processes + reminders)

Control group: usual care

Length of intervention:
6 months 
OutcomesPROCESS:
Visits
Renal evaluation
Retinal ecaluation
Education
Health survey

PATIENT:
HbA1c 
NotesA data-based approach to diabetes management (Staged Diabetes Management) was developed consistent with national practice standards. Local consensus was reached on the Staged Diabetes Management guidelines
-directed at monitoring and treatment
-targets: compliance with guidelines 
Allocation concealment
StudyMazzuca 1990 
MethodsRCT (nonequivalent control group design, randomised by clinic area)
Randomisation concealment: DONE
Follow up:
- providers: DONE
- patients: N/A
Blinded assessment: DONE Baseline: NOT CLEAR
Reliable outcomes: DONE
Protection against contamination: DONE

no unit of analysis error 
ParticipantsA general medicine clinic, Indianapolis (US).
99 internal medicine residents and 15 faculty internists, 98 were included (Type 2 diabetes).
providers - 98
patients - 2791
encounters - 8132
practices - 1 clinic 
InterventionsIntervention group: Professional intervention (distribution of educational materials + educational meetings, reminders + audit and feedback) + patient education

Control group: only received a postgraduate seminar

Length of intervention:
11 months 
OutcomesPROCESS:
GHb
Fasting blood sugar
Home-monitored blood glucose
Diet
Oral hypoglycaemic agents

PATIENT:
NONE 
NotesNational guidelines (ADA-guidelines)
-directed at monitoring and treatment
-targets: adherence to five key program recommendations (see process outcomes) 
Allocation concealment
StudyNaji 1994 
MethodsRCT (pragmatic randomised trial, randomised by patient)
Randomisation concealment: NOT CLEAR
Follow up:
- providers: N/A
- patients: DONE
Blinded assessment: DONE for glycated haemoglobin, Creatinine, Diabetes Health, process measures
NOT CLEAR for blood pressure , BMI
Baseline: DONE for glycated haemoglobin, Creatinine, BMI, blood pressure
NOT CLEAR for Diabetes Health, process measures
Reliable outcomes: DONE for glycated haemoglobin, Creatinine, Diabetes Health
NOT CLEAR for blood pressure , BMI, process measures
Protection against contamination: DONE 
ParticipantsA hospital clinic and general practice groups in Grampian (UK).
Adult patients attending
the clinic for at least one year and registered with any of the three general practices (Type 2 diabetes)
providers - ?
(GPs + clinic staff involved in diabetes care)
patients - 274
practices - 1 clinic +
3 general practices 
InterventionsIntervention group:
Professional intervention (distribution of educational materials + reminders) + organisational intervention (arrangements for follow-up + changes in medical record systems)

Control group:
Received reminders for routine appointments at the clinic (arrangements for follow-up)

Length of intervention:
2 years 
OutcomesPROCESS:
Routine diabetic care visits
Glycated haemoglobin
Blood pressure
Creatinine
Visual acuity
Funduscopy
Peripheral pulses Neurological examination
Feet
% patients that had seen a dietician
% patients that had seen a chiropodist

PATIENT:
Glycated haemoglobin
BMI
Creatinine
Systolic blood pressure
Diastolic blood pressure Diabetes health questionnaire

COSTS:
Annual costs per patient 
NotesNot clear if the guidelines that the practices received were national or local developed
-directed at montoring and treatment
-targets: metabolic control and frequency of measurement and examination during routine visits 
Allocation concealment
StudyNilasena 1995 
MethodsRCT (incomplete block design, randomised by provider)
Randomisation concealment: NOT CLEAR
Follow up:
- providers: NOT CLEAR
- patients: N/A
Blinded assessment: NOT CLEAR
Baseline: DONE
Reliable outcomes: NOT CLEAR
Protection against contamination: NOT CLEAR

no unit of analysis error 
ParticipantsOutpatient clinics at the University of Utah and Salt Lake Veterans Affairs Hospital (US).
Internal medicine residents.
Patients who had been treated at one of the two sites within one year prior to the study (Type 1 and Type 2 diabetes).
providers - 35 of 36
patients - 164
practices - 2 clinics 
InterventionsIntervention group:
Professional intervention (distribution of educational materials + reminders) + organisational intervention (changes in medical records systems)

Control group: usual care

Length of intervention:
6 months 
OutcomesPROCESS:
Compliance score

PATIENT:
NONE 
NotesNational guidelines (selection of ADA-guidelines was used)
-directed at monitoring
-targets:glycaemic control and renal-, foot-, eye-, macrovascular-, and neurologic care 
Allocation concealment
StudyO'Connor 1996 
MethodsCBA
Characteristics of studies using second site as control: NOT CLEAR
Follow up:
- providers: NOT CLEAR
- patients: DONE
Blinded assessment: DONE
Baseline: DONE
Reliable outcomes: DONE
Protection against contamination: DONE

unit of analysis error 
ParticipantsTwo primary care clinics at a staff model HMO in Minneapolis (US).
Family physicians + trained resource nurses.
Patients enrolled at both clinics. Attention was focused on patients who were most in need of change and who were ready to change (Type 1 and Type 2 diabetes).
providers - ?
(physicians + nurses)
patients - 267
practices - 2 clinics 
InterventionsIntervention group:
Professional intervention (local consensus procedures + audit and feedback) + organisational intervention (skill mix changes (nurses more actively assist in providing diabetes care)) + patient education (a more aggressive educational outreach to targeted patients)

Control group: usual care

Length of intervention:
18 months 
OutcomesPROCESS:
Number of outpatient visits
At least 1 HbA1c-test

PATIENT:
HbA1c 
NotesGuidelines not specified in the paper 
Allocation concealment
StudyPalmer 1985 
MethodsRCT (incomplete block design, randomised by practice)
Randomisation concealment: NOT CLEAR
Follow up:
- providers: NOT CLEAR
- patients: N/A
Blinded assessment: DONE
Baseline: DONE
Reliable outcomes: DONE
Protection against contamination: DONE

no unit of analysis error 
ParticipantsPrimary care practices in Boston, Massachusetts (US) Internists, residents and non-physicians (mostly nurse practitioners). Proportions of different care providers are not clear because more care tasks regarding other diseases are reported in this study. The settings and participating providers are not described separately for each task.
Visits potentially eligible for evaluation were identified from laboratory files and billing tapes. Within each 3-month period, if the number of patients exceeded the sample of 38, a random sample was taken. No more than one visit per patient was sampled within the baseline and within the experimental period (not clear which type of diabetes)
providers - ?
patients - 1943
practices - 8 
InterventionsIntervention group:
Professional intervention (distribution of educational materials + local consensus procedures + audit and feedback)

Control group: usual care

Length of intervention:
9 months
Follow up period: 18 months 
OutcomesPROCESS:
Case-variant score
(case-variant score=(criteria not met/ criteria applicable)*100)

PATIENT:
NONE 
NotesEvaluation criteria were formulated by local consensus
-directed at monitoring, diagnosing and treatment
-targets: improve performance in accordance with the formulated criteria 
Allocation concealment
StudyPeters 1998 
MethodsCBA
Characteristics of studies using second site as control: NOT DONE
Follow up:
- providers: N/A
- patients: DONE after one
year NOT DONE after three years
Blinded assessment: DONE for HbA1c, Creatinine, cholesterol level
NOT CLEAR for blood pressure, compliance with ADA guidelines
Baseline: NOT DONE
Reliable outcomes: DONE for HbA1c, Creatinine, cholesterol level
NOT CLEAR for blood pressure, compliance with ADA guidelines
Protection against contamination: DONE 
ParticipantsCedars Sinai Medical Center (US) + a local group model Health Maintenance Organisation (HMO) as control group.
Main providers were nurses using specific detailed protocols.
Patients referred by their GP at the new implemented Comprehensive Diabetes Care Service at the clinic. A subset of patients who had attended a diabetes education course was included in this study (Type 1 and Type 2 diabetes).
providers - ? (nurse practitioners)
patients - 164
practices - one
medical centre and one HMO 
InterventionsIntervention group
Professional interventions (distribution of educational materials + audit and feedback) + organisational intervention (revision of professional roles
(nurses provided diabetes care based on protocols) + arrangements for follow-up + changes in medical record systems)

Control group: usual care

Length of intervention:
3 years 
OutcomesPROCESS:
Compliance with ADA guidelines:
HbA1c levels
Lipid panels
Foot exams
Ophthalmology referrals

PATIENT:
HbA1c
Total median cholesterol concentrations in the subgroup of patients with an initial total cholesterol level>6.2 mmol/l 
NotesProtocols were used based on national (ADA-guidelines)
-directed at monitoring and treatment
-targets: glycaemic control, lipid management, foot exams and ophthalmology referrals 
Allocation concealment
StudyPieber 1995 
MethodsCBA
Characteristics of studies using second site as control: NOT DONE
Follow up:
- providers: DONE
- patients: DONE
Blinded assessment: DONE
Baseline: DONE
Reliable outcomes: DONE
Protection against contamination: DONE

unit of analysis error 
ParticipantsGeneral practices in a rural area in Austria.
Patients with type 2 diabetes attending the general practices were included (Type 2 diabetes)
providers - 14 GPs
patients - 94
practices - 14 
InterventionsIntervention group: Professional intervention (distribution of educational materials + educational meetings plus) + patient education by GPs and office staff

Length of intervention:
6 months 
OutcomesPROCESS:
NONE

PATIENT:
HbA1c
Cholesterol
Triglycerides
BMI
Body weight
Systolic blood pressure
Diastolic blood pressure
Treatment without OHG
Daily dosage of OHG (tablets per patient per day)
Treatment with sulphonylurea (tablets per patient per day)
Foot care:
Callus formation:
Interdigital cracks, interdigital
Margins of the toenails were cut back, or ingrown toe nails were cut out. 
NotesA Diabetes Treatment and
Teaching Programme was used developed and evaluated in Germany
-directed at treatment and education
-targets: metabolic control and risk factors including foot status 
Allocation concealment
StudyPill 1998 
MethodsRCT (block design, randomised by practice)
Randomisation concealment: NOT CLEAR
Follow up:
- providers: NOT CLEAR
- patients: NOT CLEAR
Blinded assessment: DONE
Baseline: NOT CLEAR except NOT DONE for Glyc-Hb
Reliable outcomes: NOT CLEAR
Protection against contamination: DONE

unit of analysis error 
ParticipantsGeneral practices in South Glamorgan (UK), that had been committed for at least two years to an annual peer review clinical audit of diabetic care. 29 of 33 eligible practices participated.
All practices were asked to recruit 12 patients who met the inclusion criteria (type 2 diabetes)
providers - ?
patients - 190 (165 completed follow-up)
practices - 29 
InterventionsIntervention group: Professional intervention (educational meetings + educational outreach visits (continuing support by research nurse for providing patient centred care))

Control group: usual care

Length of intervention:
18 months 
OutcomesPROCESS:
Attendance at practice over last 12 months

PATIENT:
Glyc-Hb
BMI
Weight
Systolic blood pressure
Diastolic blood pressure
Measure of complications
Mean satisfaction score
Health status (SF-36) 
NotesGuidelines not specified in the paper 
Allocation concealment
StudyRith-Najarian 1998 
MethodsITS
Intervention independent of other changes: DONE
Sufficient data points to enable reliable statistical inference: NOT DONE
Formal test of trend: N/A Intervention unlikely to affect data collection: DONE
Blinded assessment: DONE
Completeness of data set: DONE
Reliable outcomes: NOT CLEAR 
ParticipantsRural primary care clinic in northern Minnesota (US).
A foot-care team was formed consisting of a family physician, two clinic nurses, a home care nurse, a nutritionist and a registrar.
Patients were American Indians identified through surveillance having diabetes. They were entered into a diabetes registry and followed thereafter (not clear which type of diabetes).
Provider - 1 physician
+ 3 nurses
(+nutritionist+registrar)
patients - 449
practices - 1 
InterventionsIntervention group: Professional intervention (distribution of educational materials + reminders) + organisational intervention (clinical multidisciplinary team)

Control group: N/A

Length of intervention:
3 years 
OutcomesPROCESS:
NONE

PATIENT:
Lower-extremity amputation (LEA)
First LEA
Major LEA (defined as either a "below the knee amputation" or an "above the knee amputation") 
NotesLocal guidelines
-directed at diagnosis, treatment, monitoring and risk factor assessment
-targets: to reduce lower-extremity amputations 
Allocation concealment
StudyRutten 1990 
MethodsRCT (incomplete block design, randomised by practice)
Randomisation concealment: NOT CLEAR
Follow up:
- providers: NOT CLEAR
- patients: DONE
Blinded assessment: DONE for HbA1
NOT CLEAR for weight
Baseline: DONE for weight
NOT CLEAR for HbA1 baseline measures were different between both groups at baseline, but in the analyses the results were adjusted for this difference
Reliable outcomes: DONE for HbA1
NOT CLEAR for weight
Protection against contamination: DONE

unit of analysis error 
ParticipantsEight practices were selected from a total of 57 practices of which detailed information was available from earlier studies. Selection was based on traceability of the diabetes in the record index; percentages of referrals to internists; numbers of prescriptions of oral hypoglycaemic agents; practice list; distance to nearest hospital; sex and age distribution of practice population. The variables were divided into quartiles and practices from the two middle quartiles were chosen.
Patients attending the practices and treated for type 2 diabetes for at least 6 months (Type 2 diabetes)
providers - ?
(GPs supported by nurses)
patients - 149 (127 completed follow-up)
practices - 8 
InterventionsIntervention group Professional intervention (distribution of educational materials) + organisational intervention (case management)

Control group: usual care

Length of intervention:
1 year 
OutcomesPROCESS:
NONE

PATIENT:
HbA1
Body weight 
NotesA detailed protocol was introduced (local developed)
-directed at treatment and monitoring
-targets: glycaemic control and body weight reduction 
Allocation concealment
StudySadur 1999 
MethodsRCT (randomised by patient)
Randomisation concealment: DONE
Follow up:
- providers: N/A
- patients: DONE
Blinded assessment: DONE
Baseline: DONE
Reliable outcomes: DONE
Protection against contamination: NOT CLEAR 
ParticipantsPleasanton facility of the Kaiser Permanente medical care Program, Northern California (US).
Providers were primary physicians who were temporarily replaced by a multidisciplinary team in the intervention group.
Patients that had had a recent Hb A1c>8.5% or not had an HbA1c concentration measured during the previous year. 70% of the eligible patients agreed to participate (Type 1 and Type 2 diabetes)
providers - ? (?
physicians + 1 dietitian
+ 1 behaviorist + pharmacist + 1 diabetes nurse educator + 2 diabetologists)
patients - 185
practices - 1 HMO-setting 
InterventionsIntervention group:
Organisational intervention (clinical multidisciplinary teams + case management) + patient education

Control group: usual care

Length of intervention:
6 months 
OutcomesPROCESS:
NONE

PATIENT:
HbA1c
Inpatient and outpatient services

(self-reported measures are not included in the review) 
NotesGuidelines not specified in the paper 
Allocation concealment
StudyShultz 1992 
MethodsRCT (incomplete block cross-over design, randomised by patient)
Randomisation concealment: NOT CLEAR
Follow up:
- providers: N/A
- patients: NOT DONE
Blinded assessment: DONE
Baseline: DONE
Reliable outcomes: DONE
Protection against contamination: NOT DONE 
ParticipantsVeterans Administration Hospital (US)
Patients using insulin were selected by virtue of having the highest blood glycohaemoglobins on record during the preceding 18 months (not clear which type of diabetes).
providers - ?
(physicians)
patients - 30 (20
completed follow-up)
practices - 1 hospital 
InterventionsIntervention group:
Professional interventions (patient mediated intervention
(a telecommunication system was used to assist in outpatient management) + organisational intervention (changes in physical structure, facilities and equipment (modem + glucometer-M) + changes in medical record systems)

Control group: usual care

Length of intervention:
9 months
Follow up: 15 months 
OutcomesPROCESS:
NONE

PATIENT:
Glycohemoglobin 
NotesGuidelines not specified in the paper 
Allocation concealment
StudySmith 1987 
MethodsRCT (block design with a block size of two, randomised by patient)
Randomisation concealment: DONE
Follow up:
- providers: N/A
- patients: DONE
Blinded assessment: DONE
Baseline: NOT CLEAR
Reliable outcomes: DONE
Protection against contamination: NOT CLEAR 
ParticipantsThe outpatient facility of Wishard Memorial Hospital in Indianapolis (US)
General medicine patients who had insulin or oral hypoglycemic agents prescribed or continued during the index visit and who had visited the clinic in the previous year and had a scheduled appointment to return to the clinic (Type 1 and Type 2 diabetes).
providers - ?
patients - 859
practices - 1 general
medicine clinic 
InterventionsIntervention group:
Organisational intervention (arrangements for follow up) + patient education

Length of intervention:
Average 12 months. Data were standardised for duration of follow up 
OutcomesPROCESS:
Kept scheduled visits
Prescription refills
Walk-in visits
Total contacts
Visit failures
Total scheduled visits (kept and failed)
Hospitalisations

PATIENT:
Hospitalisations 
NotesGuidelines not specified in the paper 
Allocation concealment
StudyStein 1974 
MethodsRCT (randomised by patient)
Randomisation concealment: NOT DONE
Follow up:
- providers: N/A
- patients: DONE
Blinded assessment: DONE for blood glucose, NOT CLEAR for weight
Baseline: NOT CLEAR
Reliable outcomes: DONE for blood glucose, NOT CLEAR for weight
Protection against contamination: NOT CLEAR 
ParticipantsAlachua General Hospital Medical Clinic (Outpatient Care) (Florida, US).
28 female patients having a blood glucose > 140 mg/100 ml after they were given a 75 gm glucose load and that did not have a prior history of ketoacidosis (Type 2 diabetes).
providers - nurse
practitioner + clinic
physician(s)
patients - 28
practices - 1 general
hospital medical clinic 
InterventionsIntervention group:
Professional interventions (distribution of educational materials) + organisational intervention (revision of professional roles) + patient education

Control group: usual care

Length of intervention:
6 months 
OutcomesPROCESS:
NONE

PATIENT:
Blood sugar
Body weight 
NotesGuidelines not specified in the paper 
Allocation concealment
StudySullivan 1991 
MethodsITS
Intervention independent of other changes: DONE
Sufficient data points to enable reliable statistical inference: NOT DONE
Formal test of trend: N/A Intervention unlikely to affect data collection: DONE
Blinded assessment: NOT CLEAR
Completeness of data set: NOT CLEAR
Reliable outcomes: NOT CLEAR 
ParticipantsOne general practice in Lanarkshire (UK).
A relatively young practice.
4 GP principals and a practice nurse deliver diabetes care.
All patients under the care of the practice during the period 1983-1988 (Type 1 and Type 2 diabetes).
providers - 5
patients -
1983: 53
1984: 51
1985: 56
1986: 61
1987: 67
1988: 70
practices - 1 
InterventionsIntervention group:
Organisational intervention (clinical multi-disciplinary teams (A joint GP/nurse review system) + arrangements for follow-up)

Control group: N/A

Length of intervention:
3 years 
OutcomesPROCESS:
Percentage of patients with recording examinations of:
Weight
Blood pressure
Injection sites
Visual acuity
Funduscopy
Foot examination
HbA1c
Urinary protein estimation

PATIENT:
NONE 
NotesGuidelines not specified in the paper 
Allocation concealment
StudyTai 1999 
MethodsRCT (2x2 balanced design randomised by practice)
Randomisation concealment: NOT CLEAR
Follow up:
- providers: NOT CLEAR
- patients: NOT DONE
Blinded assessment: DONE
Baseline: NOT CLEAR
Reliable outcomes: DONE
Protection against contamination: DONE

no unit of analysis error 
ParticipantsGeneral practitioner tutors from two medical schools who practised locally in North London (UK) and used an EMIS (Egton medical Information Services) computer system.
Patients who gave consent for access to records (not clear which type of diabetes).
providers - 17 general
practitioners and 11
practice nurses
patients - 167
practices - 6 
InterventionsIntervention group:
Professional intervention (reminders) + organisational intervention (changes in medical record systems (use of computer templates))

Control group: using new computer templates for asthma

Length of intervention:
1 year 
OutcomesPROCESS:
Use of diabetes templates

PATIENT:
NONE 
NotesNational guidelines (developed by the British Diabetes Association)
-directed at monitoring
-targets: glycaemic control,
lipid profile, serum creatinine, current medication 
Allocation concealment
StudyTaplin 1998 
MethodsCBA
Characteristics of studies using second site as control: NOT CLEAR
Follow up:
- providers: NOT CLEAR
- patients: NOT CLEAR
Blinded assessment: DONE
Baseline: DONE
Reliable outcomes: DONE
Protection against contamination: DONE for comparison with surrounding practices

unit of analysis error 
Participants6 primary care facilities within the Group Health Cooperative of Puget Sound, a consumer-governed health maintenance organisation (HMO), Seattle (US).
In one practice the intervention was implemented, 5 practices served as control group.
In the intervention group were 2 physicians who shared, 2 registered nurses, a licensed practical nurse and a family nurse practitioner. In the control group it is not clear.
Patients attending the practices for breast cancer screening, colon cancer screening, warfarin control or diabetic care (not clear which type of diabetes)
providers - ?
(physicians supported
by nurses)
patients - ? (the
number of patients
that visited the practice for diabetes care is not reported separately. In total 9754 patients were
included for studying
compliance with guidelines for the different areas
practices - 6 
InterventionsIntervention group: Professional intervention (distribution of educational materials + local consensus processes + audit and feedback + reminders + marketing
(establishing a team and after that regular team meetings to discuss and achieve clinical goals)) + organisational interventions (clinical multidisciplinary teams
(physicians, nurses, clinic manager, a clinic pharmacist and a trained facilitator (a registered nurse with a master's degree in public health and training in the application of total quality management tools) attended the group meetings) + changes in medical record systems)

Control group: usual care

Length of intervention:
2 years 
OutcomesPROCESS:
Compliance with guideline for diabetic eye care

PATIENT:
NONE 
NotesIt is mentioned that guidelines were partly based on existing recommendations, but these are not specified 
Allocation concealment
StudyVinicor 1987 
MethodsRCT (incomplete block design, randomised by resident clinic team)
Randomisation concealment: NOT CLEAR
Follow up:
- providers: NOT CLEAR
- patients: NOT DONE
Blinded assessment: DONE for fasting plasma glucose, A1Hgb, post-prandial plasma glucose, process measures
NOT DONE for weight, blood pressure
Baseline: DONE for fasting plasma glucose, A1Hgb, weight , blood pressure, process measures
NOT DONE for post-prandial plasma glucose
Reliable outcomes: DONE for fasting plasma glucose, A1Hgb, post-prandial plasma glucose and the process measures fasting blood glucose and random blood glucose
NOT CLEAR for weight, blood pressure and other process measures
Protection against contamination: NOT CLEAR

unit of analysis error 
ParticipantsGeneral medicine clinic at Wishard Memorial hospital, Indiana University Medical Center (US).
Physicians (residents) responsible for care of patients with diabetes.
994 patients were contacted, 728 agreed to participate, 532 completed baseline and 275 were reassessed post intervention for patient outcomes and 323 were reassessed for process measures (Mazzuca) (Type 1 and Type 2 diabetes).
Provider- 86 residents
patients - 532
practices - 1 general medicine clinic 
InterventionsIntervention group:
Professional intervention (distribution of educational materials + educational meetings + local consensus processes + audit and feedback + reminders) + organisational intervention (communication and case discussion between distant health professionals) + patient education

Control group: usual care

Length of intervention:
11 months
Follow up period for reassessment patients:
Average of 26 months
(patient education began 13 months after baseline assessment) 
OutcomesPROCESS:
% of total clinic visits for monitoring metabolic control:
Fasting blood glucose
Random blood glucose
Urine test record
History of hypoglycaemia

% of patients for whom dietary management recommendations were followed:
Diet prescription
Calories per formula
Teach patient caloric limit:
Advise patient to minimise concentrated CHO
Negotiate a target weight with obese patients
Refer to diet clinic

% of patients for whom recommendations for monitoring chronic complications were followed on at least an annual basis
Visual symptoms
Visual acuity
Fundus examination
BUN or Creatinine
Foot examination
Discuss foot care
Neurologic examination
History of peripheral pain
History of urinary symptoms
Postural hypotension
Impotence (males only)
Blood pressure
Baseline electrocardiography
Smoking history
Cholesterol or triglycerides
Carotid and femoral bruits

PATIENT:
fasting plasma glucose
A1Hgb
2 hour postprandial
weight
systolic blood pressure
diastolic blood pressure 
NotesProtocols evolved from discussions with general internists as well as review of patient baseline data
-directed at treatment and diagnostics
-targets: obesity, hyperglycemia, retinopathy, foot disease, neuropathy, and risk factors for cardiac, renal and vascular disease 
Allocation concealment
StudyWard 1996 
MethodsRCT (incomplete block design, randomised by provider)
Randomisation concealment: NOT CLEAR
Follow up:
- providers: DONE
- patients: N/A
Blinded assessment: NOT DONE
Baseline: NOT CLEAR
Reliable outcomes: NOT CLEAR
Protection against contamination: DONE

no unit of analysis error 
ParticipantsGeneral practitioners in the Perth metropolitan region (Australia) who participated in a previous study (Kamien 1994). In that study 42% of the GPs approached (393 of 600 GPs in the district) finally recruited patients into the study; the next five consenting patients with type 2 diabetes that consulted the GP after he had completed a questionnaire.
Patients that were recruited in the previous study were also used in this study. (Type 2 diabetes).
139 of 160 providers asked to participate in this study, were included
providers- 139
patients - 386
practices- ? 
InterventionsIntervention group:
Professional intervention (distribution of educational materials + educational outreach visits (interview by academic GP or nurse) + audit and feedback)

Control group: received recommended standard of Adequate Competent Care score and postal feedback

Length of intervention:
8 months 
OutcomesPROCESS:
History recorded
Duration of known diabetes
Dietary inquiry and advice
Alcohol intake inquiry and advice
Exercise inquiry and advice
Smoking inquiry and advice
Impotence/vaginitis inquiry and advice

Annual physical examination
Blood pressure
Eye examination (or referral to ophthalmologist)
Body weight

Feet examined
-Pulses
-Sensation
-Nails
-Reflexes
HbA1
Blood glucose
Cholesterol
Triglyceride
Creatinine
Urinalysis
Glucose
Protein
Nitrite
Modified ACC score

PATIENT:
NONE 
NotesA local recommended standard was formulated based on information obtained in a previous study 
Allocation concealment
StudyWeinberger 1995 
MethodsRCT (blocked randomisation scheme in a 3:1 ratio, to increase the power to detect also differences across 3 study nurses (intervention strategy). Randomisation by patient)
Randomisation concealment: NOT CLEAR
Follow up:
- providers: N/A
- patients: DONE
Blinded assessment: DONE
Baseline: DONE
Reliable outcomes: DONE
Protection against contamination: NOT CLEAR 
ParticipantsVeterans Affairs general medical clinic (US).
Patients that were currently using an oral hypoglycemic agent or insulin and received primary care from the General Medical Clinic (GMC) and had at least one GMC visit during the previous year and had a pending GMC appointment and kept a scheduled GMC appointment during a six-month enrolment period in 1991 (Type 2 diabetes).
providers - ?
patients - 275
practices - 1 general
medical clinic 
InterventionsIntervention group Professional intervention (patient mediated interventions
(nurses attempted to telephone patients to facilitate compliance, monitor patients' health status, facilitate resolution of identified problems, facilitate access to primary care)) + organisational intervention (arrangements for follow-up) + patient education by telephone

Control group: usual care

Length of intervention:
1 year 
OutcomesPROCESS:
NONE

PATIENT:
Glycohemoglobin
Fasting blood glucose
Health-related quality of life:
Physical functioning
Social functioning
Physical role functioning
Emotional role functioning
Mental health
Vitality
Bodily pain
General health perceptions

In the subgroup of hyperlipidemic patients (total cholesterol >=200mg/dl):
Seen by dietician
% taking lipid-lowering medications
Total cholesterol
Triglycerides
LDL cholesterol
HDL cholesterol

In the subgroup of obese patients (weight at study enrolment>=120% of ideal body weight):
Change in weight
Seen by dietician 
NotesGuidelines not specified in the paper 
Allocation concealment


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Albisser 1996 Patient orientated intervention 
Domurat 1999 Quasi-experimental design - poor chioce of control site (the intervention focused only on a high-risk subpopulation, this was compared with all diabetes patients receiving usual care) 
Harrower 1995 Quasi-experimental design (No contemporous data collection-> no parallel groups) 
Ronnemaa 1997 Patient orientated intervention 
Rosenqvist 1988 Quasi-experimental design - poor choice of control site (intervention group - general practices who received an educational intervention to change practice and implemented the recommended changes, control site practices - received the educational intervention but did not implement the recommended changes) 
Williams 1990 Quasi-experimental design - controlled before -after study but no baseline measurement in the control group 


TABLAS ADICIONALES

Table 01 Professional interventions vs usual care
StudyComparisonEffect on practiceEffect on patientNotes
Benjamin 1999 Educational materials + educational meetings + local consensus processes + audit and feedback vs no intervention on diabetes Rates of compliance with standards of care:

Annual urine test for albumin/protein (%):
Baseline: 45 vs 67**
Post intervention: 91 vs NA
Absolute difference: NA
Relative improvement: NA

Annual cholesterol determination (%):
Baseline: 58 vs 52
Post intervention: 77 vs NA
Absolute difference: NA
Relative improvement: NA

Annual diabetes education (%):
Baseline: 23 vs 21
Post intervention: 84 vs NA
Absolute difference: NA
Relative improvement: NA

Annual dilated retinal exam (%):
Baseline: 32 vs 59**
Post intervention: 63 vs NA
Absolute difference: NA
Relative improvement: NA

Annual influenza vaccinations (%):
Baseline: 30 vs 24
Post intervention: 73 vs NA
Absolute difference: NA
Relative improvement: NA

Annual nutritional education (%):
Baseline: 37 vs 43
Post intervention: 67 vs NA
Absolute difference: NA
Relative improvement: NA
Rates of compliance with standards of care:

Annual urine test for albumin/protein (%):
Baseline: 45 vs 67**
Post intervention: 91 vs NA
Absolute difference: NA
Relative improvement: NA

Annual cholesterol determination (%):
Baseline: 58 vs 52
Post intervention: 77 vs NA
Absolute difference: NA
Relative improvement: NA

Annual diabetes education (%):
Baseline: 23 vs 21
Post intervention: 84 vs NA
Absolute difference: NA
Relative improvement: NA

Annual dilated retinal exam (%):
Baseline: 32 vs 59**
Post intervention: 63 vs NA
Absolute difference: NA
Relative improvement: NA

Annual influenza vaccinations (%):
Baseline: 30 vs 24
Post intervention: 73 vs NA
Absolute difference: NA
Relative improvement: NA

Annual nutritional education (%):
Baseline: 37 vs 43
Post intervention: 67 vs NA
Absolute difference: NA
Relative improvement: NA 
HbA1c (ref. 3.5-6.0%):
Baseline: 9.30 ±0.32 vs 9.21±0.32
Post intervention (9 months): 8.42 ± 0.30 vs 9.41± 0.29 (p=0.001)
Post intervention (15 months): 8.68 ±0.28 vs 9.15± 0.32 (p=0.009)
Absolute difference (9 months): 1.01
Absolute difference (15 months): 0.47
Relative improvement: 11%
Relative improvement: 5%
DE-DC= 1.08 (9 months)
DE-DC= 0.56 (15 months)
HbA1c (ref. 3.5-6.0%):
Baseline: 9.30 ±0.32 vs 9.21±0.32
Post intervention (9 months): 8.42 ± 0.30 vs 9.41± 0.29 (p=0.001)
Post intervention (15 months): 8.68 ±0.28 vs 9.15± 0.32 (p=0.009)
Absolute difference (9 months): 1.01
Absolute difference (15 months): 0.47
Relative improvement: 11%
Relative improvement: 5%
DE-DC= 1.08 (9 months)
DE-DC= 0.56 (15 months) 
*No post intervention screening rates were reported for the control group. The authors stated that there was little change in screening rates for the control group over the entire study period compared with improvements seen in the intervention group

**Significant difference between both groups at baseline:
for annual urine test for albumin/protein (p<0.05) and for eye exams (p<0.01)

***Rates of compliance with standard outcomes significantly improved for all process outcomes in the intervention group (p<0.001). For annual cholesterol determination p<0.02 
Feder 1995 Educational materials + local consensus processes + educational outreach visits + reminders vs no intervention on diabetes Average % of patients with variable recorded at baseline and after one year (average is weighted by number of patients sampled in practice)

Funduscopy (%):
Baseline: 20.5 vs 19.4
Post intervention: 38.1 vs 20
Absolute difference: 18.1%
Difference in proportions (95% CI)
17.6 (6.9 to 33.9)
Relative improvement: 88%

Blood glucose (%):
Baseline: 56.8 vs 57.8
Post intervention: 75.2 vs 57.8
Absolute difference: 17.4%
Difference in proportions (95% CI)
20.2 (6.4 to 33.9)
Relative improvement: 34.9%

Weight (%):
Baseline: 40.4 vs 37.5
Post intervention: 68.1vs 40
Absolute difference: 28.1%
Difference in proportions (95% CI)
26.5 (7.7 to 45.4)
Relative improvement: 66.3%

Blood pressure (%):
Baseline: 69.0 vs 66.1
Post intervention: 79.5 vs 58.3
Absolute difference: 21.2%
Difference in proportions (95% CI)
18.1 (2.8 to 33.4)
Relative improvement: 31%

Smoking habit (%):
Baseline: 34.8 vs 23.2
Post intervention: 62.4 vs 31.7
Absolute difference: 30.7%
Difference in proportions (95% CI)
25.5 (8.7 to 42.3)
Relative improvement: 80.4%

Feet examination (%):
Baseline: 31.4 vs 28.3
Post intervention: 51.8 vs 27.2
Absolute difference: 24.6%
Difference in proportions (95% CI)
24.7 (7.1 to 42.3)
Relative improvement: 90.8%

HbA1 recorded (%):
Baseline: 24.8 vs 20.6
Post intervention: 48.1 vs 30
Absolute difference: 18.1%
Difference in proportions (95% CI)
13.8 (1.2 to 26.3)
Relative improvement: 46% 
Not done *Intervention and control practices had similar distributions of variables at baseline, except for the recording of smoking habit, which was significantly greater in the diabetes practices. Differences at baseline were taken into account in the regression models testing the effect of the guidelines (reported difference in proportions). 
Kinmonth 1998 Educational materials +
educational meetings + educational materials for patients vs no intervention to support patient centred care, but support sessions focusing on use of guidelines and materials 
Not done Means with 95% confidence intervals

HbA1c (ref. 4.68-6.8%):
Post intervention: 7.07 (4.17-12.83) vs 7.17 (4.16-14.05)
(N=131 vs 100)
Absolute difference: 0.10
Relative improvement: 1.4%
Adjusted p-value=0.31*

Total cholesterol (mmol/l):
Post intervention: 6.04 (3.70-9.80) vs 5.99 (3.30-9.10)
(N=138 vs 102)
Absolute difference: -0.05
Relative improvement: -0.8%
Adjusted p-value=0.92

Triglycerides (mmol/l):
Post intervention: 2.62 (0.60-13.5) vs 2.23 (0.60-11.6)
(N=130 vs N=101)
Absolute difference: -0.39
Relative improvement:
-17.5%
Adjusted p-value=0.02

BMI (kg/m²):
Baseline: 30.6 (18.7-49.6) vs 29.7 (18.9-52.2) (N=142 vs 108)
Post intervention: 31.3 (19.8-51.9) vs 29.5(19.1-48.5)
(N=138 vs 102)
Absolute difference: -1.8
Relative improvement:
-6%
DE-DC= -0.9
Adjusted p-value=0.03

Systolic blood pressure (mmHg):
Baseline: 144.1 (80.0-190.0) vs 141.5 (100.0-200.0)
(N=142 vs 108)
Post intervention: 144.3 (99.0-193.5) 142.8 (87.0-204.0)
(N=138 vs 107)
Absolute difference: -1.5
Relative improvement:
-1%
DE-DC= 1.1
Adjusted p-value p=0.18

Diastolic blood pressure (mmHg):
Baseline: 85.5 (60.0-118.0) vs 83.7 (50.0-110.0)
(N=142 vs 108)
Post intervention: 89.0 (59.5-133.5) vs 87.2 (60.5-131.0)
(N=138 vs 107)
Absolute difference: -1.8
Relative improvement:
-2%
DE-DC= 0.0
Adjusted p-value=0.10

Generic
Wellbeing questionnaire overall:
Post intervention: 48.0 (15.0-66.0) vs 45.9 (3.0-66.0)
Absolute difference: 2.1
Relative improvement:
5%
Adjusted p-value=0.03 
*Analysis was by intention to treat. Multiple or logistic regression was used as appropriate. Adjustments were made for district general hospital, practice list size, organisation of diabetes care, clustering for patients by practice

**The two groups did not differ in micro-albuminuria, smoking status, diabetes specific quality of life 
Litzelman 1993 Educational materials + reminders + patient education + behavioural contacts with patients + reminders for patients vs no intervention Percentage of patients with documentation:

Ulcers (%):
Post intervention: 23.8 vs 11.1
Absolute difference: 12.7%
Relative improvement: 114%

Pulse examination done:
Post intervention: 9.2 vs 3.0
Absolute difference: 6.2%
Relative improvement: 207%

Dry or cracked skin
Post intervention: 8.7 vs 2.0
Absolute difference: 6.7%
Relative improvement: 335%

Calluses or corns:
Post intervention: 6.5 vs 1.0
Absolute difference: 5.5%
Relative improvement: 550%

Fungal infection (foot or nail):
Post intervention: 3.2 vs 0.5
Absolute difference: 2.7%
Relative improvement: 540%

Ingrown nails:
Post intervention: 2.7 vs 0.5
Absolute difference: 2.2%
Relative improvement: 440%

Improperly trimmed nails:
Post intervention: 2.4 vs 0.5
Absolute difference: 1.9%
Relative improvement: 380%

Foot or leg cellulitis
Post intervention: 2.7 vs 1.5
Absolute difference: 1.2%
Relative improvement: 80%

Foot deformities:
Post intervention: 1.6 vs 1.0
Absolute difference: 0.6%
Relative improvement: 60%

Sensory examination done:
Post intervention: 4.9 vs 2.5
Absolute difference: 2.4%
Relative improvement: 96% 
Serious foot lesions:
Baseline prevalence intervention group: 2.9%
OR: 0.41 [0.16-1.00]**

All foot lesions:
Baseline prevalence intervention group: 10.5%
OR: 0.65 [0.36-1.17]

Dry or cracked skin:
Baseline prevalence intervention group: 83.5%
OR: 0.62 [0.39-0.98]

Ingrown nails:
Baseline prevalence intervention group: 18.5%
OR: 0.59 [0.39-0.92]

Fungal nail infection:
Baseline prevalence intervention group: 67.0%
OR: 0.70 [0.46-1.07]

Fungal skin infection:
Baseline prevalence intervention group: 12.3%
OR: 0.58 [0.30-1.12]

Interdigit maceration:
Baseline prevalence intervention group: 18.8%
OR: 0.63 [0.34-1.15] 
*No p-value given because of potential unit of analysis error

**adjusted for baseline measurements

***Authors reported significant differences between both groups on
1) the process outcomes: ulcers, pulse examination done, dry or cracked skin, calluses or corns
2) patient outcomes:
dry or cracked skin 
Lobach 1997 Local consensus processes + audit and feedback + reminders vs no intervention Compliance rate:
Median baseline compliance levels during 6 months prior to the intervention: 21.2% vs 18.0%
Post intervention: 32.0% vs 15.6%
Absolute difference: 16.4%
Relative improvement: 105%
DE-DC= 13.2

Foot examination:
Post intervention: 55.6% vs 30.0%
Absolute difference: 25.6%
Relative improvement: 85%

Complete physical examination:
Post intervention: 33.3% vs 6.7%
Absolute difference: 26.6%
Relative improvement: 397%

Chronic glycemia monitoring:
Post intervention: 57.4% vs 52.8%
Absolute difference: 4.6%
Relative improvement: 9%

Urine protein determination:
Post intervention: 73.3% vs 3.9%
Absolute difference: 69.4%
Relative improvement: 1779%

Cholesterol level:
Post intervention: 43.7% vs 13.4%
Absolute difference: 30.3%
Relative improvement: 226%

Ophthalmologic examination:
Post intervention: 18.8% vs 3.2%
Absolute difference: 15.6%
Relative improvement: 488%

Influenza vaccination:
Post intervention: 29.2% vs 22.7%
Absolute difference: 6.5%
Relative improvement: 29% 
Not done *No p-value given because of potential unit of analysis error

**Authors reported p=0.02 for compliance rate. Furthermore, only significant differences between intervention and control group were found for urine protein determination (p=0.01) 
Mazze 1994 Distribution of educational materials + educational meetings + local consensus processes + reminders vs no intervention Visits (mean±SD):*
Baseline: 3.0±1.2**
Post intervention: 4.3±1 vs 3.2±1.4 Absolute difference: 1.1
Relative improvement: 34%

Renal evaluation:
Baseline: 50%
Post intervention: 98% vs 50%
Absolute difference: 48%
Relative improvement: 96%

Retinal evaluation:
Baseline: 43%
Post intervention: 98% vs 43%
Absolute difference: 55%
Relative improvement: 127%

Education:
Baseline: 62%
Post intervention: 98% vs 63%
Absolute difference: 35%
Relative improvement: 56%

Health survey:
Baseline: 45%
Post intervention: 98% vs 45%
Absolute difference: 53%
Relative improvement: 118% 
HbA1c (ref. ??)* (mean±SD)**:
Baseline: 10.2±2.8
Post intervention: 8.8±0.7 vs 10.3±0.7
Absolute difference: 1.5
Relative improvement: 15% 
*No p-values were reported

**The process outcomes and patient outcomes were not reported separately at baseline 
Mazzuca 1990 Group A (control group) postgraduate seminar vs
Group B: A+reminders vs
Group C: B+clinical materials vs
Group D: C+diabetes patient education service 
GHb:
Post intervention B vs A: t=0.44 (n.s.)
Post intervention C vs B: 35% vs 21%
Absolute difference: 14%
Relative improvement: 67%
p<0.05
Post intervention D vs C: 21% vs 35%
Absolute difference: -14%
Relative improvement: -67%
p<0.05

Difference between groups (ANOVA): F=3.42 (p<0.05)


Fasting blood sugar (only physicians staffing morning clinics N=47):
B vs A: t=0.70 (n.s.)
C vs B: t=-0.77 (n.s)
D vs C: t=0.14 (n.s)
Difference between groups: (ANOVA): F=0.25 (n.s.)

Home-monitored blood glucose:
B vs A: t=1.65 (n.s.)
C vs B: t=1.38 (n.s.)
D vs C: t=-0.84 (n.s.)
Difference between groups: (ANOVA): F=3.27 (p<0.05)

Diet:
B vs A: t=1.10 (n.s.)
C vs B: t=-0.90 (n.s.)
D vs C: t=1.29 (n.s.)
Difference between groups: (ANOVA): F=1.02 (n.s.)

Oral hypoglycaemic agents:
B vs A: t=0.62 (n.s.)
C vs B: t=0.24 (n.s.)
D vs C: t=0.62 (n.s.)
Difference between groups: (ANOVA): F=0.75 (n.s.) 
Not done  
Palmer 1985 Educational materials + local consensus procedures + audit and feedback vs no intervention Case-variant score*:
Baseline mean variant score: 7 vs 6

Change in mean case variant score between baseline and experimental periods in control practices: +3.3
Difference in trend between experimental and control practices: -2.0
p=0.26 (SE=1.8) 
Not done *(case-variant score=(criteria not met/ criteria applicable)*100)

**Possible ceiling effect: baseline variant scores are low 
Pieber 1995 Educational materials + educational meetings + patient education vs no intervention Not done HbA1c (ref. 4.3-6.1%):
Baseline (mean ± sd): 8.57±1.79 vs 8.77±2.08
Post intervention: 8.11±1.55 vs 9.03±1.79
Absolute difference: 0.92 [0.23-1.61]
Relative improvement: 11%
DE-DC= 0.72

Cholesterol (mmol/l):
Baseline: 6.47±1.31 vs 6.57±1.65
Post intervention: 6.07±1.01 vs 6.52±1.77
Absolute difference: 0.45 (n.s.)
Relative improvement: 7%
DE-DC= 0.35

Triglycerides (mmol/l):
Baseline: 2.99±2.32 vs 2.62±1.79
Post intervention: 2.36±1.75 vs 2.79±2.53
Absolute difference: 0.43 [0.12-0.84]
Relative improvement: 15%
DE-DC= 0.80

BMI (kg/m²):
Baseline: 30.2±4.8 vs 30.2±4.7
Post intervention: 29.2±4.5 vs 30.3±4.9
Absolute difference: 1.1 [0.3-1.9]
Relative improvement: 4%
DE-DC= 1.1

Body weight (kg):
Baseline: 82.1±14.5 vs 81.8±13.1
Post intervention: 79.4±13.9 vs 82.1±13.6
Absolute difference: 2.7 [1.0-4.3]
Relative improvement: 3%
DE-DC= 3

Systolic blood pressure (mmHg):
Baseline: 161±20 vs 157±21
Post intervention: 144±21 vs 150±24
Absolute difference: 6 (n.s.)
Relative improvement: 4%
DE-DC= 10

Diastolic blood pressure (mmHg):
Baseline: 92±11 vs 91±13
Post intervention: 81±10 vs 86±14
Absolute difference: 5 [0.3-10.9]
Relative improvement: 6%
DE-DC= 6

Foot care:
Callus formation:
Baseline: 78% vs 82%
Post intervention: 49% vs 82%
Absolute difference: 33%
Relative improvement: 40%
DE-DC= 29

Interdigital cracks, interdigital fissures or mycosis
Baseline: 58% vs 53%
Post intervention: 49% vs 65%
Absolute difference: 16%
Relative improvement: 25%
DE-DC= 21

Margins of the toe nails were cut back, or ingrown toe nails were cut out
Baseline: 87% vs 92%
Post intervention: 27% vs 92%
Absolute difference: 65%
Relative improvement: 71%
DE-DC= 60 
*No p-value given because of potential unit of analysis error

**Authors report significant differences (p=0.01), except for systolic blood pressure (p=0.11), diastolic blood pressure (p=0.05) and cholesterol (p=0.06).

For foot care significant changes were found in the intervention group, but changes remained unchanged in the intervention group 
Pill 1998 Educational meetings + educational outreach visits vs no intervention Attendance at practice over last 12 months:
Mean difference in intervention group (N=73): +0.192 (6.35)
Mean difference in control group (N=84): +1.96 (NA) 
**Glyc-Hb:
Hospital A :
Mean baseline values (SD): 11.70 (2.16) vs 12.06 (2.65)
Mean difference (time1-time2) (N=56 vs 49): 0.998 (2.70) vs 1.62 (2.95)

Hospital B:
Mean baseline values (SD): 10.20 (1.35) vs 11.53 (1.74)
Mean difference (time1-time2) (N=15 vs 27):
-0.447 (2.17) vs 0.311 (2.07)

Hospital A +B:
Mean difference (time1-time2):
0.693 (2.65) vs 1.153 (2.73)

BMI (kg/m2):
Mean difference: 0.382 (2.44) vs 0.858 (3.73)

Weight (kg) (men):
Mean difference: -0.254 (5.56) vs -0.379 (7.41)

Weight (kg) (women):
Mean difference: 1.92 (4.55) vs 1.29 (4.93)

Systolic blood pressure (mmHg):
Mean difference: -1.47 (21.45) vs 3.12 (19.45)

Diastolic blood pressure ( mmHg):
Mean difference: -0.343 (11.56) vs 0.650 (10.81)

Measure of complications:
Mean difference: 0.291 (0.497) vs 0.273 (0.597) 
*No p-value given because of potential unit of analysis error

**In hospital B Glyc-Hb was significant different in both groups at baseline for the other outcomes it is not clear

***The reference ranges for glyco-Hb over time were revised by the laboratories during the study period, thus giving a potentially false impression of overall improvement if the raw data alone were inspected.

Authors reported no significant differences in changes over time between both groups.
Only for one item with regard to health status (SF-36) a sign difference over time was found:
physical functioning, as measured by self-reports of limitations to everyday activities:
P=0.02
(women p=0.03)
(men p=0.31) 
Ward 1996 Educational materials + educational outreach visits + audit and feedback by interview vs educational materials + postal feedback Group 1=doctor interview
Group 2=nurse interview
Group 3=control group
History:
Duration of known diabetes recorded:
Baseline: 56.9% vs 33.9% vs 31.1%
Post intervention: 60.8% vs 38.0% vs 31.1%
Absolute difference group 1: 22.8%
Absolute difference group 2: 6.9%
Relative improvement group 1: 95%
Relative improvement group 2: 22%
DE-DC group 1= 3.9
DE-DC group 2= 4.1
* No significant changes within groups

Dietary inquiry and advice:
Baseline: 60.0% vs 43.0% vs 43.7%
Post intervention: 64.6% vs 55.4% vs 44.4%
Absolute difference group 1: 20.2%
Absolute difference group 2: 11.0%
Relative improvement group 1: 45%
Relative improvement group 2: 25%
DE-DC group 1= 3.9
DE-DC group 2= 11.7
* Only significant change within group 2: p<0.05


Annual physical examination
Blood pressure
Baseline: 86.2% vs 81.0% vs 85.9%
Post intervention: 90.0% vs 85.1% vs 88.1%
Absolute difference group 1: 1.9%
Absolute difference group 2: -3.0%
Relative improvement group 1: 2%
Relative improvement group 2:-3%
DE-DC group 1= 1.6
DE-DC group 2= 1.9
* No significant changes within groups

Eye examination (or referral to ophthalmologist)
Baseline: 23.1% vs 19.8% vs 29.6%
Post intervention: 42.3% vs 40.5% vs 31.1%
Absolute difference group 1: 11.2%
Absolute difference group 2: 9.4%
Relative improvement group 1: 36%
Relative improvement group 2: 30%
DE-DC group 1= 7.7
DE-DC group 2= 19.2
* Significant changes within group 1 (p<0.01) and within group 2 (p<0.001)

Body weight
Baseline: 47.7% vs 38.0% vs 35.6%
Post intervention: 67.7% vs 46.3% vs 43.3%
Absolute difference group 1: 24.4%
Absolute difference group 2: 3.0%
Relative improvement group 1: 56%
Relative improvement group 2: 7%
DE-DC group 1= 12.3
DE-DC group 2= 0.6
* Significant changes within group 1 (p<0.001)

Feet examined:
Pulses:
Baseline: 18.5% vs 7.4% vs 15.6%
Post intervention: 38.5% vs 26.4% vs 15.6%
Absolute difference group 1: 22.9%
Absolute difference group 2: 10.8%
Relative improvement group 1: 147%
Relative improvement group 2: 69%
DE-DC group 1= 20.0
DE-DC group 2= 19.0
* Significant changes within group 1 (p<0.001) and within group 2 (p<0.0001)

Sensation:
Baseline: 9.2% vs 9.1% vs 10.4%
Post intervention: 26.2% vs 20.7% vs 11.9%
Absolute difference group 1: 14.3%
Absolute difference group 2: 8.8%
Relative improvement group 1: 120%
Relative improvement group 2: 74%
DE-DC group 1= 15.5
DE-DC group 2= 10.1
* Significant changes within group 1 (p<0.001) and within group 2 (p<0.05)

Nails:
Baseline: 14.6% vs 8.3% vs 10.4%
Post intervention: 20.0% vs 12.4% vs 8.1%
Absolute difference group 1: 11.9%
Absolute difference group 2: 4.3%
Relative improvement group 1: 147%
Relative improvement group 2: 53%
DE-DC group 1= 7.8
DE-DC group 2= 6.4
* No significant changes within groups

Reflexes:
Baseline: 4.6% vs 5.0% vs 5.2% Post intervention: 21.5% vs 17.4% vs 8.1%
Absolute difference group 1: 13.4%
Absolute difference group 2: 9.3%
Relative improvement group 1: 165%
Relative improvement group 2: 115%
DE-DC group 1= 14.0
DE-DC group 2= 9.5
* Significant changes within group 1 (p<0.001) and within group 2 (p<0.01)

HbA1 (1 per 8 months):
Baseline: 36.9% vs 28.9% vs 46.7%
Post intervention: 54.6% vs 44.6% vs 40.7%
Absolute difference group 1: 13.9%
Absolute difference group 2: 3.9%
Relative improvement group 1: 34%
Relative improvement group 2: 10%
DE-DC group 1= 23.7
DE-DC group 2= 21.7
* Significant changes within group 1 (p<0.001) and within group 2 (p<0.05)

Blood glucose (2 per 8 months):
Baseline: 46.2% vs 48.8% vs 36.3%
Post intervention: 58.5% vs 52.1% vs 37.8%
Absolute difference group 1: 20.7%
Absolute difference group 2: 14.3%
Relative improvement group 1: 55%
Relative improvement group 2: 38%
DE-DC group 1= 10.8
DE-DC group 2= 1.8
* Significant changes within group 1 (p<0.05)

Cholesterol (1 per 8 months):
Baseline: 26.2% vs 19.8% vs 23.7%
Post intervention: 39.2% vs 25.6% vs 25.9%
Absolute difference group 1: 13.3%
Absolute difference group 2: -0.3%
Relative improvement group 1: 51%
Relative improvement group 2:
-1%
DE-DC group 1= 10.8
DE-DC group 2= 3.6
* Significant changes within group 1 (p<0.05)

Triglycerides (1 per 8 months):
Baseline: 21.5% vs 19.0% vs 20.7%
Post intervention: 34.6% vs 24.8% vs 23.0%
Absolute difference group 1: 11.6%
Absolute difference group 2: 1.8%
Relative improvement group 1: 50%
Relative improvement group 2: 8%
DE-DC group 1= 10.8
DE-DC group 2= 3.5
* Significant changes within group 1 (p<0.01)

Overall modified Adequate Competent Care (ACC) score (SD):
Baseline: 4.3 (2.3) vs 3.5 (2.0) vs 3.7( 2.0)
Post intervention: 6.1 (3.1) vs 4.8 (2.9) vs 4.0 (2.2)
Absolute difference group 1: 2.1
Absolute difference group 2: 0.7%
Relative improvement group 1: 53%
Relative improvement group 2: 20%
DE-DC group 1= 1.5
DE-DC group 2= 1.0
* Significant difference between groups p<0.0001

Contrast ACC-score:

No interview vs interview: p<0.001
No interview vs doctor interview: p<0.001
No interview vs nurse interview: p<0.01
Doctor interview vs nurse interview: N.S. 
Not done Other reported items:
With regard to history:
alcohol intake inquiry and advice, exercise inquiry and advice, smoking inquiry and advice and impotence/vaginitis inquiry and advice showed significant differences within the doctor interview group and also within the nurse interview group

With regard to blood tests:
creatinine showed significant differences within the doctor interview group (p<0.0001) and within the nurse interview group (p<0.01)

With regard to urinalysis:
glucose and nitrite showed no significant differences within groups. Only protein showed a slight significant difference within the nurse interview group (p<0.05) 
Carlson 1991 Educational meetings + local consensus processes to identify problems and to create plans to improve diabetes care
+ educational outreach visits
vs no intervention 
Patients height noted in case notes during previous year:
Post intervention: 73% vs 50%
Absolute difference: 23%
Relative improvement: 46%

HbA1c value measured during previous year:
Post intervention: 27% vs 8%
Absolute difference: 19%
Relative improvement: 238%

Eye examination performed during previous year:
Post intervention: 40% vs 28%
Absolute difference: 12%
Relative improvement: 43% 
Of a 20% secondary sample (806 patients) 566 patients had their HbA1c value measured

HbA1c (mean±SD):
Post intervention: 8.1±1.8 vs 7.8±1.6
Absolute difference: -0.3
Relative improvement:
-4% 
*No p-value given because of potential unit of analysis error

**Authors report significant differences for patients height noted in case notes (p<0.01), HbA1c value measured (p<0.001) and eye examination performed p<0.01.
For HbA1c they report that both groups have a similar degree of metabolic control, p-value is not reported. 
     

Table 02 Organisational interventions vs usual care
StudyComparisonEffect on practiceEffect on patientNotes
Branger 1999 Changes in medical record systems (electronic communication between different physicians who both provide diabetic care to the same diabetic patients) vs no intervention Patient contacts with GP (average number per patient per year):
Baseline: 12 vs 12
Post intervention: 14 vs 14
Absolute change: 0
Relative improvement: 0%
DE-DC= 0

Patient contacts with consultant (average number per patient per year):
Baseline: 4 vs 4
Post intervention: 4 vs 4
Absolute change: 0
Relative improvement: 0%
DE-DC= 0

Letters from GP to consultant:
(average number per patient per year):
Baseline: 0.2 vs 0.2
Post intervention: 0.7 vs 0.2
Absolute change: 0.5
Relative improvement: 250%
DE-DC= 0.5

Letters from consultant to GP:
(average number per patient per year):
Baseline: 0.5 vs 0.5
Post intervention: 0.4 vs 1.6
Absolute change: 1.2
Relative improvement: 300%
DE-DC= 1.2


Recorded items per patient:

Creatinine level:
Baseline: 0.2 vs 0.2
Post intervention: 0.5 vs 0.4
Absolute change: 0.1
Relative improvement: 25%
DE-DC= 0.1

Proteinuria:
Baseline: 0.1 vs 0.2
Post intervention: 0.1 vs 0.5
Absolute change: 0.4
Relative improvement: -80%
DE-DC= -0.3

Assessment ophthalmologist:
Baseline: 0.2 vs 0.3
Post intervention: 0.3 vs 0.3
Absolute change: 0.0
Relative improvement: 0%
DE-DC= 0.1

Glucose level:
Baseline: 1.0 vs 1.6
Post intervention: 1.9 vs 1.8
Absolute change: 0.1
Relative improvement: 6%
DE-DC= 0.7

HbA1c:
Baseline: 0.0 vs 0.0
Post intervention: 0.8 vs 0.2
Absolute change: 0.1
Relative improvement: 300%
DE-DC= 0.6
Fructosamine:
Baseline: 0.1 vs 0.0
Post intervention: 0.2 vs 0.0
Absolute change: 0.2
Relative improvement: N/A
DE-DC= 0.1

Blood pressure:
Baseline: 0.6 vs 1.3
Post intervention: 1.9 vs 1.4
Absolute change: 0.5
Relative improvement: 36%
DE-DC= 1.2

Cholesterol level:
Baseline: 0.1 vs 0.1
Post intervention: 0.7 vs 0.4
Absolute change: 0.3
Relative improvement: 75%
DE-DC= 0.3

Triglyceride level:
Baseline: 0.0 vs 0.0
Post intervention: 0.2 vs 0.1
Absolute change: 0.1
Relative improvement: 100%
DE-DC= 0.1

Weight:
Baseline: 0.3 vs 0.2
Post intervention: 2.1 vs 0.5
Absolute change: 1.6
Relative improvement: 320%
DE-DC= 1.5 
Not done *No p-value given because of potential unit of analysis error

The authors reported a significant increase in the number of letters sent by the consultant to the intervention GPs when compared to the control group (p<0.01). Furthermore the patient records in the intervention group contained significantly more data on Hba1c, fructosamine, blood pressure, cholesterol, triglyceride and weight.

*The change in HbA1c is not reported in this review because both measurements were assessed after implementation of the intervention (first half and second half of 1994, as the intervention was implemented in 1994) 
Day 1992 Revision of professional roles + changes to the setting + a learner-centred counselling approach was adopted allowing patients to identify problems and agree potential solutions vs no intervention Not done HbA1c (mean±SEM) (N=174 vs 154):
Baseline: 11.9±2.3 vs 12.2±2.3
Post intervention: 9.9±1.9 vs 11.3±2.6
Absolute difference: 1.4
Relative improvement: 12%
DE-DC= 1.1 
*No p-value given because of potential unit of analysis error

**The authors reported a significant fall in HbA1 in the intervention group (p<0.0001) and in the control group (p<0.01) during the period of 1985 to 1988

***In the study the effect of the intervention was also measured in a group of patients aged >65 studied from 1986-1988 (N=144) (baseline measurement is missing)
and in the clinic population as a whole using cross sectional analysis in 1985 and in 1988 (N=700)

****The initial mean values of patients in group 4 were identical to those in group 3. The mean HbA1 value showed in 1988 a significant larger decrease in group 3 than in group 4 
de Sonnaville 1997 A clinical multidisciplinary team (general practitioner, diabetes nurse educator, dietician, podiatrist, diabetologist) + formal integration of services (general practitioner was supported by laboratory) + arrangements for follow up + communication and case discussion between distant health professionals + changes to the setting /site of service delivery + changes in medical records systems + patient education vs no intervention Not done Fasting glucose (mmol/l)
(mean±SD):
Baseline: 8.9±2.5 vs 9.6±3.4
Post intervention: 8.1±2.5
vs 9.8±2.9
Absolute difference: 1.7
Relative improvement: 17%
DE-DC= 1.0

HbA1c (%) (ref 4.3-6.1%):
Baseline: 7.4±1.6 vs 7.4±1.9
Post intervention: 7.0±1.3 vs 7.6±1.5
Absolute difference: 0.6
Relative improvement: 8%
DE-DC= 0.8

BMI (kg/m2):
Baseline: 28.7±4.6 vs 26.8±4.0
Post intervention: 29.0±4.6 vs 26.5±3.8
Absolute difference: 2.5
Relative improvement:
-9%
DE-DC= -0.6

HbA1c >8.5%:
Baseline: 21.4% vs 23.5%
Post intervention: 11.7% vs 27.9%
Absolute difference: 16.2%
Relative improvement:
58%
DE-DC= 14.1%

HbA1c <7.0%:
Baseline: 43.4% vs 54.4%
Post intervention: 54.3% vs 44.1

Total cholesterol (mmol/l):
Baseline: 6.1±1.3 vs 5.9±1.0
Post intervention: 5.8±1.1
vs 5.9±1.0
Absolute difference: 0.1
Relative improvement:
2%
DE-DC= 0.3

HDL (mmol/l):
Baseline: 1.21±0.36 vs 1.14±0.35
Post intervention: 1.16±0.32 vs 1.13±0.37
Absolute difference: 0.03
Relative improvement:
3%
DE-DC= -0.04

Triglycerides (mmol/l):
Baseline: 2.12±1.64 vs 2.01±1.46
Post intervention: 1.96±1.72 vs 2.03±1.55
Absolute difference: 0.07
Relative improvement:
3%
DE-DC= 0.18

Systolic blood pressure (mmHg):
Baseline: 146.9±20.9 vs 155.4±24.0
Post intervention: 147.7±23.5 vs 155.3±22.9
Absolute difference: 7.6
Relative improvement:
5%
DE-DC= -0.9

Diastolic blood pressure (mmHg):
Baseline: 87.4±10.8 vs 88.8±11.4
Post intervention: 83.0±12.6 vs 85.3±11.4
Absolute difference: 2.3
Relative improvement:
3%
DE-DC= 0.9 
*No p-value given because of potential unit of analysis error

**baseline characteristics are comparable except for gender, fasting glucose, BMI, HDL-cholesterol and blood pressure

***For the comparison between study and control population corrected deltas (=[baseline value-final value]/baseline value) were calculated. The main endpoint (corrected delta HbA1c) was adjusted for differences in baseline characteristics applying linear regression analysis.

****The authors reported significant differences in changes between both groups for fasting glucose (p=0.004), HbA1c (p=0.002), BMI (p=0.000), total cholesterol (p=0.002).
Differences in change in blood glucose lowering therapy were also reported mainly due to an increase in insulin in the intervention group 
Halbert 1999 Arrangements for follow up (multiple reminders to patients) vs single reminder Diabetes eye exam rates:
Baseline: Not available
Post intervention first 6 months:
25.4 vs 24.3
p=0.074
Post intervention second 6 months:
11.6 vs 11.2
p=0.306
Post intervention full year:
37.0 vs 35.4
p=0.0203 
Not done  
Hawkins 1979 Revision of professional rules
(A clinical pharmacist was responsible for follow-up care of patient with diabetes) vs no intervention 
Not done Fasting blood glucose (mg/dl)
Baseline: 192 (±46) vs 182 (±39)
In mmol/l:
10.7 (±2.6) vs 10.1 (±2.2)
Post intervention:
184 (±42) vs 189 (±49)
In mmol/l:
10.2 (±2.3) vs 10.5 (±2.7)
Absolute difference: 0.3
Relative improvement: 3%
DE-DC= 0.9 
*The baseline fasting blood glucose was significant different between both groups (p<=0.05).
Analysis of covariance showed the post intervention assessments fell short of achieving significance (p<0.058) 
Jaber 1996 Revision of professional roles
(all diabetes-related management aspects were solely provided by a pharmacist) + patient education vs no intervention 
Not done Fasting plasma glucose (mmol/l)
Baseline: 11.1±4.0 vs 12.7±4.7
Post intervention: 8.5±2.3 vs 11.0±3.9
Absolute difference: 2.5
Relative improvement: 23%
DE-DC= 0.9

Within the intervention group the change was sign p<0.05
The post intervention value was sign different between groups p<0.05


Glycated haemoglobin (%) (ref 4.0-8.0%):
Baseline: 11.5±2.9 vs 12.2±3.5
Post intervention: 9.2±2.1
vs 12.1±3.7
Absolute difference: 2.9
Relative improvement: 24%
DE-DC= 2.2

Within the intervention group the change was sign p<0.05
The post intervention value was sign different between groups p<0.05

The change in glycated haemoglobin was sign different between groups p<0.05 
*No significant differences at baseline

*No significant changes in blood pressure, body weight, serum lipid measurements and renal function parameters + quality of life were noted between or within groups.
Values are not reported. 
Sadur 1999 Clinical multidisciplinary teams + skill mix changes + case management + patient education vs no intervention Not done HbA1c (ref. ??) (N=82 vs 74):
Baseline: 9.48 vs 9.55
Post intervention (6 months): 8.18 vs 9.33 (adjusted p-value<0.0001)
Absolute difference (9 months): 1.15
Relative improvement: 12%
DE-DC= 1.08
Adjusted p-value for difference in change: p<0.001

Hospital discharge rates (per 1000 months):
Baseline (year before intervention):
17 vs 19
Post intervention (12 months after intervention period)
16 vs 28
Absolute difference: 12
Relative improvement: 43%
DE-DC= 10
Adjusted p-value=0.04

Outpatient physician visit rates (per 1000 months):
Baseline (6 months before intervention):
310 vs 360
During 6 months of intervention:
250 vs 340
Post intervention (12 months after intervention period)
270 vs 370
Absolute difference: 100
Relative improvement: 27%
DE-DC= 50
Adjusted p-value=0.06

Outpatient non-physician visit rates (per 1000 months):
Baseline (6 months before intervention):
100 vs 100
During 6 months of intervention:
810 vs 170
Post intervention (12 months after intervention period)
180 vs 270
Absolute difference: 90
Relative improvement: 33%
DE-DC= 90
Adjusted p-value=0.001 
*No significant differences at baseline

**p-values are adjusted for baseline values 
Smith 1987 Arrangements for follow up +
patient education + appointment reminders for patients vs no intervention 
Kept scheduled visits:
Post intervention: 4.13±2.88 vs 3.61±2.46
Absolute difference: 0.52
Relative improvement: 14%
P=0.00062

Prescription refills:
Post intervention: 1.00 vs 0.94
Absolute difference: 0.06
Relative improvement: 6%
P=N.S.

Walk-in visits:
Post intervention: 0.72 vs 0.63
Absolute difference: 0.09
Relative improvement: 14%
P=N.S.

Total contacts:
Post intervention: 5.84±4.06 vs 5.18±3.60
Absolute difference: 0.66
Relative improvement: 13%
P=0.0105

Visit failures:
Post intervention: 1.13 vs 1.16
Absolute difference: -0.03
Relative improvement: 3%
P=NS

Total scheduled visits (kept and failed)
Post intervention: 5.26±3.39 vs 4.77±2.84
Absolute difference: 0.49
Relative improvement: 10%
P=0.040 
Mean hospitalisations per patient per month:
Patients with low risk**:
0.030 vs 0.029
Absolute difference: -0.001
Relative improvement: -3%

Patients with medium risk:
0.039 vs 0.040
Absolute difference: 0.001
Relative improvement: 3%

Patients with high risk:
0.068 vs 0.073
Absolute difference: 0.005
Relative improvement: 7%

Overall intervention effect on hospitalisations: P=0.8 
*No sign difference between both groups at baseline

**Previous studies at the center identified characteristics associated with nonelective hospitalisation of ambulatory patients taking antidiabetic agents 
Sullivan 1991 Interrupted Time Series (ITS):

Clinical multi-disciplinary teams
(A joint GP/nurse review system) + arrangements of follow-up 
Percentage of patients with recording examinations during 1983-1988. In 1986 the GPs were joined by a practice nurse (intervention)

Weight:
1983: 76
1984: 61
1985: 58
1986: 68
1987: 77
1988: 86

Blood pressure:
1983: 80
1984: 66
1985: 64
1986: 72
1987: 84
1988: 90

Visual acuity:
1983: 75
1984: 52
1985: 56
1986: 70
1987: 77
1988: 86

Funduscopy:
1983: 62
1984: 41
1985: 64
1986: 76
1987: 72
1988: 77

Foot examination:
1983: 66
1984: 48
1985: 56
1986: 77
1987: 81
1988: 87

HbA1c:
1983: 71
1984: 59
1985: 52
1986: 66
1987: 81
1988: 86 
Not done No results of statistical analyses were reported by the authors 

Table 03 Professional - in combination with organisational interventions vs usual care
StudyComparisonEffect on practiceEffect on patientNotes
Aubert 1998 Educational materials (detailed management algorithms) +
revision of professional roles (nurse case management) +
arrangements for follow-up +
patient education vs no intervention 
Renal assessment:

Dipstick test:
Baseline: 68.6% vs 70.0%
Post intervention: 51.0% vs 58.0%
Absolute difference: 7%
Relative improvement: -12%
DE-DC=-5.6%

Quantitative protein/microalbumin test:
Baseline: 33.3% vs 28.1%
Post intervention: 80.7% vs 51.9%
Absolute difference: 28.8%
Relative improvement: 55%
DE-DC=23.6%
p<0.05 
HbA1c (%) (ref??-6.1%):
Mean change: -1.7 vs
-0.6
DE-DC= -1.1 [-1.62 to 0.58]
p** <0.001

Mean fasting blood glucose (mmol/l):
Mean change: -2.68 vs
-0.80
DE-DC= -1.88 [-3.12 to 0.64]
p=0.003

Systolic blood pressure (mmHg):
Mean change: 1.9 vs 6.1
DE-DC= -4.2 [-9.81 to 1.41]
p >0.2

Diastolic blood pressure (mmHg):
Mean change: -0.8 vs 1.5
DE-DC= -2.3 [-5.79 to 1.19]
p >0.2

Weight (kg):
Mean change: -0.21 vs
-0.4
DE-DC= -0.19 [-1.6 to 2.0]
p >0.2

Serum cholesterol (mmol/l):
Mean change: -0.31 vs
-0.19
DE-DC= -0.12 [-0.56 to 0.31]
p >0.2

Serum triglycerides (mmol/l):
Mean change: -0.24 vs 0.11
DE-DC= -0.35 [-1.47 to 0.76]
p >0.2

Serum HDL-cholesterol (mmol/l):
Mean change: 0.05 vs 0.02
DE-DC= 0.03 [-0.06 to 0.12]
p >0.2

Serum LDL-cholesterol (mmol/l):
Mean change: -0.16 vs
-0.26
DE-DC 0.11 [-0.21 to 0.42]
p >0.2

Self-reported health status score***:
Mean change: 0.47 vs 0.20
DE-DC= 0.27 [-0.03 to 0.57]
p =0.02
(p-value adjusted such that it is possible for it to be inconsistent with the CI, which is not adjusted) 
*At baseline the intervention group had fewer members of ethnic minority groups, more smokers, and more insulin-treated patients.

**p-value for comparison of change scores adjusted for the baseline values of the covariates

***Self reported health status was assessed by Behavioural Risk Factor Surveillance System

****Patients lost to follow-up did not sign differ by sex, type of diabetes, therapeutic regimen, baseline mean HbA1c or treatment group. However, patients 18 to 44 years of age were more likely than patients 45 years of age and older to be lost to follow up (52 % compared with 23%; p=0.002) Also non-white patients were more likely than white patients lost to follow up (41 % compared with 26%; p=0.10)

***** If intention to treat analysis were used to account for patients who were lost to follow up, the intervention group continued to show a statistically significantly greater improvement in HbA1c compared with usual care group 
Boucher 1987 Educational materials + educational meetings + arrangements for follow up +
communication and case discussion between distant health professionals + changes in medical record systems vs no intervention 
Completion of clinical review:
Post intervention: 40.1% vs 15.0%
Absolute difference: 25.1%
Relative improvement: 167%
DE-DC=NA 
Glycosylated haemoglobin (upper limit of normal is 10.5%) (mean±SD):
Baseline: 13.4 ± 2.9 vs
12.6 ± 3.2
Post intervention I: 11.4 ± 2.3 vs 12.5 ± 2.6
Mean difference: 1.1
Relative improvement: 9%
DE-DC=1.9

In the intervention group 94 of the 142 patients who entered the study had follow-up data. In the control group 44% of 200 patients had follow-up data 
*No p-value given because of potential unit of analysis error

*No sign difference in GHQ values between both groups at baseline. For completion of clinical review no baseline values reported

Authors reported a significant fall in GHb values in the intervention group (p<0.001) in contrast with the control group in which the change was not significant. For the comparison of both groups with regard to the completion of clinical review no
statistical test was done

*Patients in control group were sign younger and were sign more treated by diet+OHAs or diet+insulin 
Deeb 1988 Educational materials + educational meetings + educational outreach visits +
clinical multidisciplinary team + patient education vs no intervention 
Documentation of search for complication in clinical record:
Intervention group (N=399)
Control group (N=237)

Retinopathy
History
Baseline: 28% vs 5% (p<0.001)
Post intervention: 38% vs 7%
Absolute difference: 31%
Relative improvement: 443%
DE-DC=8

Exam
Baseline: 11% vs 24%**
Post intervention: 46% vs 23%
Absolute difference: 23%
Relative improvement: 100%
DE-DC=36

Referral
Baseline: 9% vs 21%**
Post intervention: 43% vs 33%
Absolute difference: 10%
Relative improvement: 30%
DE-DC=22

Lower-extremity care
History
Baseline: 45% vs 11%**
Post intervention: 73% vs 17%
Absolute difference: 56%
Relative improvement: 329%
DE-DC=22

Exam
Baseline: 66% vs 27%**
Post intervention: 94% vs 41%
Absolute difference: 53%
Relative improvement: 129%
DE-DC=14

Hypertension
Blood pressure taken
Baseline: 100% vs 99%
Post intervention: 100% vs 99%
Absolute difference: 1%
Relative improvement: 1%
DE-DC=0

Hypertension diagnosed
Baseline: 66% vs 60%**
Post intervention: 68% vs 64%
Absolute difference: 4%
Relative improvement: 6%
DE-DC=-2

Last blood pressure reading
>140 or >90 mmHg
Baseline: 64% vs 38%**
Post intervention: 56% vs 50%
Absolute difference: 6%
Relative improvement: 12%
DE-DC=-20

Last blood pressure reading
>160 or >95 mmHg
Baseline: 21% vs 20%**
Post intervention: 17% vs 20%
Absolute difference: -3%
Relative improvement: -15%
DE-DC=-4 
Not done *No p-value given because of potential unit of analysis error

**Differences at baseline were not tested

***The mean age, duration of diabetes and sex distribution were different between the intervention and control group at 0.05 level

****249 of 648 patients from the first census were no longer active in the post intervention period (defined as seen during the year). At the control sites, the same sort of patient turnover seemed apparent
Two of the centres with 449 of the original patients were able to follow up on clinical dropouts. For those lost to follow-up, there was no difference in age, race, sex, duration of diabetes or treatment compared with those followed the 2nd year

The authors reported significant changes within the intervention group for:
1) history (p<0.01), exam (p<0.001) and referral (p<0.001) for retinopathy
2) history, exam for lower-extremity care( p<0.001)
3) last blood pressure reading >140 or >90 mmHg (p<0.05)

In the control group significant changes were found for:
1) referral for retinopathy (p<0.01)
2) history, exam for lower-extremity care (p<0.05)
3) Last blood pressure reading >140 or >90 mmHg (p<0.05). 
Hartmann 1995 Educational materials + educational meetings + audit and feedback + changes in medical record systems vs no intervention Documentation of diabetes-relevant data (% patients with >=1 measurement documented per year)

Funduscopy
Baseline: 8.4% vs 5.5%
Post intervention: 32.2% vs 13.4%
Absolute difference: 18.8%
Relative improvement: 71%
DE-DC=15.9%

Pallaesthesia
Baseline: 0.4% vs 4.9%
Post intervention: 35.1% vs 4.9%
Absolute difference: 30.2%
Relative improvement: 622%
DE-DC=34.7%

Albuminuria
Baseline: 1.2% vs 8.5%
Post intervention: 19.7% vs 12.2%
Absolute difference: 7.5%
Relative improvement: 61%
DE-DC=14.8%

Serum creatinine
Baseline: 62.8% vs 72.6%
Post intervention: 71.1% vs 62.0%
Absolute difference: 9.1%
Relative improvement: 15%
DE-DC=18.9%

Total cholesterol
Baseline: 57.3% vs 76.8%
Post intervention: 61.5% vs 64.0%
Absolute difference: 2.5%
Relative improvement: -4%
DE-DC=17%

Triglyceride
Baseline: 30.1% vs 68.9%
Post intervention: 47.2% vs 60.4%
Absolute difference: 13.2%
Relative improvement: -22%
DE-DC=25.6%

HDL cholesterol
Baseline: 4.6% vs 21.9%
Post intervention: 14.3% vs 8.5%
Absolute difference: 5.8%
Relative improvement: 68%
DE-DC=23.1%

Documentation of diabetes-relevant data (% patients with >=1 measurement documented per quarter)

Blood glucose
Baseline: 87.9% vs 70.1%
Post intervention: 78.7% vs 67.1%
Absolute difference: 11.6%
Relative improvement: 17%
DE-DC=-6.2%

Blood pressure
Baseline: 72.0% vs 62.8%
Post intervention: 69.9% vs 65.2%
Absolute difference: 4.7%
Relative improvement: 7%
DE-DC=-4.5%

HbA1c
Baseline: 27.6% vs 24.4%
Post intervention: 26.8% vs 32.3%
Absolute difference: -5.5%
Relative improvement: -17%
DE-DC=-8.7%

Body weight
Baseline: 36.0% vs 18.3%
Post intervention: 35.1% vs 12.2%
Absolute difference: 22.9%
Relative improvement: 22%
DE-DC=5.2%

Glucose self-measurement (blood or urine)
Baseline: 7.9% vs 21.3%
Post intervention: 11.3% vs 17.1%
Absolute difference: -5.8%
Relative improvement: -34%
DE-DC=7.6% 
Not done *No p-value given because of potential unit of analysis error

**A possible ceiling effect was identified by the reviewers:
In the initial evaluation blood pressure and blood glucose measurements were documented quite frequently in both groups; these values had not changed sign at re-evaluation. Compared to other studies the number of measurements was high

***The authors reported significant differences in changes between both groups for all items documented yearly.
For items documented quarterly no significant differences were found except for glucose self-measurement 
Hoskins 1992 Educational materials + educational outreach visits + arrangements for follow up (prompting of patient and physician by nurse) vs routine care by GP care vs routine care by specialist diabetic clinic

Comparison 1: Shared care vs routine care by GP
Comparison 2: Shared care vs routine care by specialist diabetic clinic 
Attendance rates (%):
Initial assessment: 100% vs 100% vs 100%
Post intervention (after 12 months)
72% vs 35% vs 53%
Absolute difference 1: 37%
Absolute difference 2: 19%
Relative improvement 1: 106%
Relative improvement 2: 36%
DE-DC (1)=37
DE-DC (2)=19

Complication assessment after 12 months: 61% vs 57% vs N/A
Absolute difference 1: 4%
Relative improvement 2: 7%
DE-DC=4

* Analysis confirmed that the only significant predictor for continuing attendance at 12 months was the assigned treatment group (p<0.036)

Completeness of documentation (proportion of clinical information sent back by the GP to the clinic according to the protocol)

HbA1c:
Post intervention: 66.0% vs 45.6% vs 98.4
Absolute difference 1: 20.4%
Absolute difference 2: -32.4%
Relative improvement 1: 45%
Relative improvement 2: -33%

Weight:
Post intervention: 93.5% vs 70.6% vs 98.3
Absolute difference 1: 22.9%
Absolute difference 2: -4.8%
Relative improvement 1: 32%
Relative improvement 2: -5%

Blood pressure:
Post intervention: 94.8% vs 89.7% vs 92.7
Absolute difference 1: 5.1%
Absolute difference 2: 2.1%
Relative improvement 1: 6%
Relative improvement 2: 2% 
HbA1c (%) (ref 3.5-6.0%)
(mean ± SD):
Baseline: 8.5 ± 2.2
vs 8.4 ± 2.6 vs 8.9 ± 2.5
Post intervention:
6.6 ± 1.6 vs 6.9 ± 1.3 vs 7.3 ± 1.6
Absolute difference 1: 0.3
Absolute difference 2: 0.6
Relative improvement 1: 4%
Relative improvement 2: 10%
DE-DC (1)=0.4
DE-DC (2)=0.3

Systolic blood pressure (mmHG) (mean ± SD):
Baseline: 145 ± 24
vs 148 ± 23 vs 150 ± 23
Post intervention:
130 ± 25 vs 136 ± 14 vs 133 ± 19
Absolute difference 1: 6
Absolute difference 2: 3
Relative improvement 1: 4%
Relative improvement 2: 2%
DE-DC (1)=3
DE-DC (2)=-2

Diastolic blood pressure (mmHg) (mean ± SD):
Baseline: 88 ± 13 vs 90 ± 15 vs 90 ± 13
Post intervention: 81 ± 11 vs 81 ± 11 vs 81 ± 13
Absolute difference 1: 0
Absolute difference 2: 0
Relative improvement 1: 0%
Relative improvement 2: 0%
DE-DC (1)=-2
DE-DC (2)=-2

Weight (kg) (mean ± SD):
Baseline: 77 ± 16 vs 77 ± 18 vs 80 ± 20
Post intervention: 75 ± 14
vs 76 ± 19 vs 79 ± 19
Absolute difference 1: 1
Absolute difference 2: 4
Relative improvement 1: 1%
Relative improvement 2: 5%
DE-DC (1)=1
DE-DC (2)=1

*All three groups showed a comparable improvement for Hba1c, systolic and diastolic blood pressure (p<0.05).

*Weight decreased marginally in all three groups but this reached statistical significance only in the shared care group (p<0.04) 
 
Hurwitz 1993 Educational meetings + arrangements for follow-up
+ changes in medical record systems vs no intervention 
% of patients without doctor diabetes review during study period:
Post intervention: 3.4% vs 15.2%
Absolute difference: 11.8%
Relative improvement: 78%
p=0.013

Mean No of doctor diabetes reviews per patient per year (SD):
Post intervention: 3.0 (3.8) vs 2.4 (1.3)
Absolute difference: 0.6
Relative improvement: 25%
p=NS

Mean No of diabetes reviews per patient per doctor (SD):
Post intervention: 3.2 (1.9) vs 2.2 (2.0)
Absolute difference: 1.0
Relative improvement: 45%
p<0.001

Mean No of urine tests for albumin per patient per year (SD):
Post intervention: 3.0 (4.5) vs 2.3 (1.4)
Absolute difference: 0.7
Relative improvement: 30%
p=0.03

Mean No of plasma glucose estimations per patient per year (SD):
Post intervention: 3.1 (4.5) vs 2.3 (1.4)
Absolute difference: 0.8
Relative improvement: 35%
p=0.003

Mean No of glycated haemoglobin estimations per patient per year (SD):
Post intervention: 2.4 (3.8) vs 0.9 (0.9)
Absolute difference: 1.5
Relative improvement: 167%
p<0.001

% of patients referred to dietician:
Post intervention: 34% vs 41%
Absolute difference: 7%
Relative improvement: -17%
p=NS

% of patients referred to chiropodist:
Post intervention: 8 % vs 13%
Absolute difference: 5%
Relative improvement: -38%
p=NS 
Mean random plasma glucose (mmol/l) (SD):
Baseline: 9.6 (3.8) vs 9.9 (4.1)
Post intervention: 11.2 (4.2) vs 11.2 (4.2)
Absolute difference: 0
Relative improvement: 0%
DE-DC=-0.3
p=NS

Mean glycated haemoglobin (%) (SD):
Baseline: 10.4 (2.5) vs 10.3 (2.3)
Post intervention: 10.3 (2.3) vs 10.6 (2.5)
Absolute difference: 0.3
Relative improvement: 3%
p=NS

*Baseline measures were assessed in 28 patients in the intervention group and 41 patients in the control group. Post intervention outcomes were assessed in respectively 85 and 81 patients. 
*No sign difference for patient outcomes between both groups at baseline
and at follow up

**Changes in diabetes treatment, the number of patients admitted to hospital for diabetes related reasons, mortality, diabetic retinopathy, referrals to hospital eye clinics were similar or identical in the two groups.
The number of patients with new cataract or cataract extraction during the study was significant larger in the intervention group (p<0.001) 
Legorreta 1996 Educational materials +
educational meetings +
clinical multidisciplinary teams + skill mix changes
(nurse treating patients)
arrangements for follow up +
changes in medical records systems vs no intervention

The comparisons were made at two sites:
Site A: a typical participating medical group (PMG)
Site B: independent physician association 
Not done Glycated haemoglobin (%) (ref??)
Site A (N=116 vs 46):
Baseline: 8.8 vs 8.2
Post intervention: 7.2 vs 8.5
Absolute difference: 1.3
Relative improvement: 15%
DE-DC=1.9

Site B (N=122 vs 19):
Baseline: 10.3 vs 9.0
Post intervention: 9.4 vs 8.8
Absolute difference: 0.6
Relative improvement: 7%
DE-DC=0.7

In the control group there were much less patient that received a follow-up measurement within 1 year. So also endpoints were compared defined as: the last reported value after a patient had participated in the program, or had been identified in the control site, for at least 12 months but for no longer than 28 months.

Site A (N=117 vs 88):
Baseline: 8.9 vs 8.3
Post intervention: 6.9 vs 9.1
Absolute difference: 2.2 Relative improvement: 24%
DE-DC=-2.7

Site B (N=123 vs 62):
Baseline: 10.3 vs 8.6
Post intervention: 9.0 vs 8.4
Absolute difference: 0.6
Relative improvement:
-7%
DE-DC=1.1 
*No p-value given because of a potential unit of analysis error

**No differences between intervention and control group in baseline glycated haemoglobin levels were found at site A. In site B, however, a difference was found (p<0.05)

***Authors reported a significant difference in change between both groups after 1 year at site A, not at site B.
The difference in change from baseline to endpoints between both groups was significant at both site A (p=0.0001) and site B (p=0.0028). 
Marrero 1995 Educational materials +
a telecommunication system + skill mix changes (nurse practitioners reviewed data on self-monitoring of blood glucose and made insulin adjustments) + case management + changes in facilities and equipment
+ changes in medical record systems vs no intervention 
Not done HbA1 (%) (ref: 6.5-8.0%) (mean (SD)):
Baseline: 9.4 (1.9) vs 9.9 (1.5)
Post intervention: 10.0 (1.6) vs 10.3 (1.8)
Absolute difference: 0.3
Relative improvement: 3%
DE-DC=-0.2
p=0.544 
*No sign difference between both groups at baseline

**Between groups no significant differences were found in hospitalisations or emergency room visits

***There were no sign between- or within-group differences for the self-esteem, dependency, body image, depression or need for acceptation subscales of the OFFER-questionnaire.

****Over time, the control group showed a trend towards increased coping (p=0.06) and a decrease in mastery (p=0.06). Both groups exhibited an increase over time in importance of control (p=0.01)

*****No sign between- or within-group differences were found on the communication, roles, affective responsiveness, behaviour control, or general family functioning subscales of the Family Assessment Device. Over time, the experimental group had a decrease in problem solving scores, while the control group had an increase (P=0.01). Also, both groups had a small but significant decrease in affective involvement scores (P=0.03)

******Diabetes-specific quality of life showed no between- or within- group- group differences over the course of the study 
Naji 1994 Educational materials + reminders + arrangements for follow up + changes in medical record systems vs no intervention, however, the patients in the control group also received reminders for routine appointments Routine diabetic care visits (mean (SD)):
Post intervention: 5.3 (1.4) vs 4.8 (1.7)
Absolute difference: 0.5
Relative improvement: 10%
95% C.I. for difference:[0.1;0.9]

% with no record of assessment:
Post intervention: 0% vs 0%
Absolute difference: 0.0
Relative improvement: 0%

Glycated haemoglobin (mean (SD)):
Post intervention: 4.5 (1.4) vs 1.3 (1.0)
Absolute difference: 3.2
Relative improvement: 246%
95% C.I. for difference:[2.9;3.5]

% with no record of assessment:
Post intervention: 0% vs 22%
Absolute difference: 22%
Relative improvement: x%
95% C.I. for difference:[14;29]

Blood pressure (mean (SD)):
Post intervention 4.2 (1.4) vs 1.2 (1.0)
Absolute difference: 3.0
Relative improvement: 250%
95% C.I. for difference:[2.7;3.3]

% with no record of assessment:
Post intervention: 0% vs 21%
Absolute difference: 21%
Relative improvement: x%
95% C.I. for difference:[13;28]

Visual acuity (mean (SD)):
Post intervention: 2.6 (1.1) vs 0.7 (0.7)
Absolute difference: 1.9%
Relative improvement: 271%
95% C.I. for difference:[1.7;2.1]

% with no record of assessment:
post intervention: 2% vs 50%
Absolute difference: 48%
Relative improvement: 96%
95% C.I. for difference:[39;58]

Funduscopy (mean (SD)):
Post intervention: 1.1 (0.6) vs 0.9 (0.7)
Absolute difference: 0.2%
Relative improvement: 22%
95% C.I. for difference:[0.04;0.4]

% with no record of assessment:
Post intervention: 10% vs 30%
Absolute difference: 20%
Relative improvement: 67%
95% C.I. for difference:[10;30]

Peripheral pulses (mean (SD)):
Post intervention: 1.9 (1.1) vs 0.5 (0.6)
Absolute difference: 1.4%
Relative improvement: 280%
95% C.I. for difference:[1.2;1.6]
% with no record of assessment:
Post intervention: 7% vs 56%
Absolute difference: 49%
Relative improvement: 87%
95% C.I. for difference:[39;60]

Neurological examination (mean (SD)):
Post intervention: 1.9 (1.1) vs 0.5 (0.6)
Absolute difference: 1.4%
Relative improvement: 280%
95% C.I. for difference:[1.2;1.6]

% with no record of assessment:
Post intervention: 7% vs 59%
Absolute difference: 52%
Relative improvement: 88%
95% C.I. for difference:[41;62]

Feet (mean (SD)):
Post intervention: 1.4 (1.0) vs 0.5 (0.6)
Absolute difference: 0.9
Relative improvement: 180%
95% C.I. for difference:[0.7;1.1]

% with no record of assessment:
Post intervention: 22% vs 58%
Absolute difference: 36%
Relative improvement: 62%
95% C.I. for difference:[24;48]

% patients that had seen a dietician:
Post intervention: 26% vs 40%
Absolute difference: 14%
Relative improvement: -35%
95% C.I. for difference:[2; 26]

% patients that had seen a chiropodist:
Post intervention: 58% vs 26%
Absolute difference: 32%
Relative improvement: 123%
95% C.I. for difference:[20;44] 
Glycated haemoglobin (%) (mean (SD)):
Baseline: 5.3 (1.4) vs 5.3 (1.4)
Post intervention: 5.3 (1.7) vs 5.3 (1.7)
Absolute difference: 0.0
Relative improvement: 0%
DE-DC=0.0
95% C.I. for difference:[-0.31; 0.037]1)

1)The comparison between both groups, for which baseline information was collected on a different scale from that collected at final review, was performed by analysis of covariance. The reported means have been adjusted at the mean level of the baseline scale

BMI (kg/m2 ) (mean (SD)):
Baseline: 27.6 (8.5) vs 28.3 (5.6)
Post intervention 28.7 (7.6) vs 27.9 (4.5)
Absolute difference: 0.8
Relative improvement:
-3%
DE-DC=1.5
95% C.I. for difference:[-2.4; 0.8]

Systolic blood pressure (mmHg) (mean (SD)):
Baseline: 155.9 (27.1) vs 153.9 (24.8)
Post intervention: 161.5 (25.1) vs 156.4 (25.7)
Absolute difference: 5.1
Relative improvement:
-3%
DE-DC=-3.1
95% C.I. for difference:[-11.7; 1.5]

Diastolic blood pressure (mmHg) (mean (SD)):
Baseline: 85.6 (15.6) vs 84.8 (11.5)
Post intervention: 84.3 (11.1) vs 83.5 (9.9)
Absolute difference: 0.8
Relative improvement:
-1%
DE-DC=0.0
95% C.I. for difference:[-3.5; 1.9]

COSTS:
Urban practice (integrated care) vs coastal practice (integrated care) vs conventional care

Annual costs per patient:
£78.29 vs £101.22 vs £55.15 ****

Patient borne costs (integrated care vs conventional care)

Mean costs per visit:
£8 (95% CI £5.23 to £12.12) vs £1.70 (95% CI £1.16 to £2.47) 
*No sign difference between both groups at baseline

**Separate analyses for Type 1 and Type 2 diabetes patients also found no differences between the intervention and control group

***The diabetes health questionnaire only showed a significant difference between both groups for the item "support" for patients with non-insulin dependent diabetes

****The discrepancy between the two practices with integrated care is partly explained by differences in their organisation of care 
Nilasena 1995 Educational materials +
reminders + changes in medical records systems


vs no intervention 
Compliance score:
Baseline: 38.0% vs 34.6%
Post intervention: 54.9% vs 51.0%
Absolute difference: 3.9%
Relative improvement: 8%
DE-DC=0.5

*A significant change in compliance scores was found within both groups (p=0.0001). However, the difference in the change between both groups was not significant. 
Not done  
O'Connor 1995 Local consensus procedures + audit and feedback + skill mix changes
(nurses more actively assist in providing diabetes care) + more aggressive educational outreach to patients vs no intervention 
Mean number of outpatient visits:
Baseline: 7.86 vs 7.40
Post intervention: 9.08 vs 8.96
Absolute difference: 0.12
Relative improvement: 1%
DE-DC=-0.34

At least 1 HbA1c-test (N=134 vs 133):
Baseline: 78% vs 71%
Post intervention: 91% vs 91%
Absolute difference: 0%
Relative improvement: 0%
DE-DC=-7% 
HbA1c (ref. 4.3-6.1%) (SE) (N=99 vs 87):
Baseline: 8.4% (0.19) vs 8.9% (0.22) (p=0.06)
Post intervention: 7.9% (0.17) vs 8.8% (0.17)
Absolute difference: 0.9
Relative improvement: 10%
DE-DC=-0.4** 
*No p-value given because of potential unit of analysis error

**Authors reported a significant difference between both groups (p=0.01) after analysis of covariance with adjustments for baseline measurements 
Peters 1998 Educational materials + audit and feedback + revision of professional roles (nurses provided diabetes care based on protocols) + changes in medical records systems + arrangements for follow up vs no intervention Intervention group vs control group:
Year 1: N=98 vs N=64
Year 2: N=74 vs N=55
Year 3: N=42 vs N=42

Compliance with ADA guidelines*:

HbA1c levels (%):
Year 1: 87% vs 24%
Year 2: 69% vs 14%
Year 3: 71% vs 11%
Absolute difference 1: 63%
Absolute difference 2: 55%
Absolute difference 3: 60%
Relative improvement 1: 263%
Relative improvement 2: 393%
Relative improvement 3: 545%

Lipid panels (%):
Year 1: 100% vs 36%
Year 2: 92% vs 39%
Year 3: 93% vs 49%
Absolute difference 1: 64%
Absolute difference 2: 53%
Absolute difference 3: 44%
Relative improvement 1: 178%
Relative improvement 2: 136%
Relative improvement 3: 90%

Foot exams (%):
Year 1: 100% vs 11%
Year 2: 96% vs 9%
Year 3: 93% vs 9%
Absolute difference 1: 89%
Absolute difference 2: 87%
Absolute difference 3: 84%
Relative improvement 1: 809%
Relative improvement 2: 967%
Relative improvement 3: 933%

Ophthalmology referrals (%):
Year 1: 99% vs 19%
Year 2: 92% vs 24%
Year 3: 95% vs 19%
Absolute difference 1: 80%
Absolute difference 2: 68%
Absolute difference 3: 76%
Relative improvement 1: 421%
Relative improvement 2: 283%
Relative improvement 3: 400% 
HbA1c (%) (ref??-6.8)
(Baseline: N=96 vs N=66
Year 1: N=95 vs N=56
Year 2: N=73 vs N=46
Year 3: N=47 vs N=28)

Baseline: 11.9 vs 10.0**
Year 1: 8.8 vs 9.8
Year 2: 8.7 vs 10.1
Year 3: 8.6 vs 10.4
Absolute difference 1: 1.0
Absolute difference 2: 1.4
Absolute difference 3: 1.8
Relative improvement 1: 10%
Relative improvement 2: 14%
Relative improvement 3: 17%
(1) DE-DC =2.9
(2) DE-DC =3.3
(3) DE-DC =3.7


Total median cholesterol concentrations in patients with an initial total cholesterol level>6.2 mmol/l (baseline values are compared with the mean value for all 3 years in each patient)
(N=29 vs N=13)

Baseline: 7.24 vs 7.54
Post intervention: 6.21 vs 7.45***
Absolute difference: 1.24
Relative improvement: 17%
DE-DC =0.94 
*No statistical tests were undertaken for the process outcomes. The frequency of HbA1c testing met these standards if it was performed >=2 times/year in patients not taking insulin and >=4 times/year in patients taking insulin. Lipid panel frequency should be carried out at least yearly and foot exams should be carried out >=2 times/year

**Differences at baseline between both groups in HbA1c p<0.005

***A significant difference within the intervention group was reported over 3 years (p<0.001). In the control group no significant change was found

****The profiles of repeated observations on individuals were compared using generalised estimating equations. The effects of subject-specific variables (experimental group, recent onset or compliance) were tested for interaction with the time contrast.
Intervention versus control group:
Baseline(rank sum test): p<0.001
Year 1: p<0.09
Year 2 : p<0.05
Year 3 : p<0.01

*****Authors reported that serum creatinine levels and the presence or absence of proteinuria or microalbumiuria were not different at baseline or throughout the course of the study. Similarly, there were no differences in the baseline blood pressure levels or mean levels throughout the study. Furthermore total cholesterol levels in the total population did not differ between both groups. No values were given. 
Rith-Najarian 1998 Interrupted Time Series (ITS):

Educational materials + reminders + clinical multidisciplinary team vs pre intervention period 
Not done Average annual incidence of lower-extremity amputation (LEA):
Any LEA (rate/1000 diabetic person years):
1990: 18
1991: 21
1992: 18
1993: 28
1994: 10
1995: 22
1996: 13

First LEA (rate/1000 diabetic person years):
1990: 3
1991: 14
1992: 16
1993: 16
1994: 3
1995: 7
1996: 7

Major LEA (defined as either a "below the knee amputation" or an "above the knee amputation"):
(rate/1000 diabetic person years):
1990: 3
1991: 8
1992: 13
1993: 8
1994: 10
1995: 11
1996: 4 
Authors reported no significant differences calculated by chi-square method.
p-values comparing pre intervention period (90-93) vs post intervention period:
Any LEA: 0.22
First LEA: 0.071
Major LEA: 0.85 
Rutten 1990 Educational materials + case management vs no intervention Not done Intervention vs control group (N=55 vs N= 72)

Mean HbA1 (ref 5.3-7.7%):
Baseline: 9.7% vs 8.9%**
Post intervention: 9.2% [8.8;9.6]) vs 9.4% [9.2-9.7]
Absolute difference: 0.2
Relative improvement: 2%
DE-DC =1.0

Mean individual change adjusted for diabetes regulation at the start of the study:
Adjusted change: -0.38 vs 0.46
(In the intervention a favourable effect in contrast to the control group)

Change in HbA1 in subgroups:
Subgroup 1: patients that proved to be able to carry out accurate self-monitoring (N=33 at baseline)

Subgroup 2: patients that were unwilling or incapable of self-monitoring (N=20 at baseline)

Subgroup 3: patients who had up to then been under specialist care (N=13 at baseline)

Subgroup 4: patients in control group who remained under conventional GP care

Subgroup 5: patients in control group who remained under specialist care

Subgroup 1: -0.47 (SD±1.57 ; CI [-1.0;0.07])
Subgroup 2: -0.28 (SD±1.29 ; CI [-0.35;0.91])
Subgroup 3: -0.60 (SD±1.76; CI [-1.9;0.7])
Subgroup 4: +0.41 (SD±1.03 ; CI [0.14;0.68])
Subgroup 5: +0.98 (SD±1.39 ; CI [0.32;1.64])


Body weight (kg):
Baseline: 73.3 (SD±15.3) vs 76.7 (SD±13.0)
Post intervention: 72.9 (SD±14.9) vs 76.8 (SD±12.7)
Absolute difference: 3.9
Relative improvement: 5%
DE-DC =0.5

Mean individual change adjusted for diabetes regulation at the start of the study:
Adjusted change: -0.3 vs
-0.1 
*No p-values are given because of potential unit of analysis error

**Significant differences in HbA1 were found at baseline p<0.05

***Authors reported a significant difference in mean individual change in HbA1 between both groups (p<0.01) after adjusting for the diabetes regulation at the start of the study. This significant difference was not found for body weight. 
See Tai 1999 Reminders + changes of medical record system (implementation of new diabetes templates) vs usual diabetes care (usual basic template), but implementation of new asthma templates Use of diabetes templates:

Number of patients on whom the template was used at least once (mean percentage per practice):
Baseline: 21% vs 1%
Post intervention: 43% vs 4%
Absolute difference: 39%
Relative improvement: 975%
DE-DC= 19% 
Not done No results of statistical analyses were reported by the authors 
Shultz 1992 A telecommunication system + changes in facilities and equipment + changes in medical record systems vs no intervention Not done Glycohaemoglobin (mg/dl):
Baseline:
Group 1: 7.2± 1.8 mmol/l
Group 2: 7.5± 1.8 mmol/l

The data were combined for all patients using the device and graphs and compared with all patients using the diaries. For the group using the intervention the blood glycohaemoglobin dropped significantly (p<0.003) whereas no change overall was found in the group using diaries. Post intervention values are not reported 
*No sign difference between both groups at baseline

**The study design is a cross-over trial. Group 1 began with the communication device to report glucose data for the first 6 months and then used a paper diary for the next 9 months. Group 2 used a paper diary for the first 6 months and followed with the communication device for the following 9 months 
Stein 1974 Distribution of educational materials + revision of professional roles (a nurse practitioner trained in the management of diabetes mellitus) + patient education vs usual care Not done Blood sugar (mg/ml)
Baseline: 121 (range 62-198) vs 172 (range 90-300)
Post intervention: 140 (range 90-275) vs 130 (range 90-226)
Absolute difference: -10
Relative improvement:
-8%
DE-DC= -61

Weight (LB):
Baseline: 188 (range 136-271) vs 208 (range 150-306)
Post intervention: 192 (range 138-268) vs 212 (range 149-304)
Absolute difference: 20
Relative improvement:
9%
DE-DC= 0 
*The comparison patients were slightly more obese with higher blood sugar levels

**Changes within each group and between the study and the comparison group were not statistically significant (no p-values are stated) 
Taplin 1998 Educational material + local consensus processes + audit and feedback + reminders +
marketing (establishing a team and after that, regular team meetings to discuss and achieve clinical goals) +
clinical multidisciplinary team
+ changes in medical record systems vs no intervention 
Group 1: study population (part of Group Health Cooperative) (N=59)
Group 2: total population of Group Health Cooperative (393,628)
Group 3: surrounding practices (8294)

% compliance with guideline for diabetic eye care:
Baseline: 64% vs 53% vs 45%
Post intervention: 72% vs 60% vs 56%
Absolute difference 1: 12%
Absolute difference 2: 16%
Relative improvement 1: 20%
Relative improvement 2: 29%
(1)DE-DC =1%
(2)DE-DC =-3% 
Not done *Not clear whether there is a significant difference between both groups at baseline

**No p-values are given because of potential unit of analysis error

***Eye care compliance was high in the study population at baseline and improved with time, but not significantly, probably because of insufficient power to detect the difference. Eye care did improve in the surrounding practices (p=0.034) and in GHC as a whole (p<0.0001), but this improvement was in part due to their low initial levels of compliance 
Vinicor 1987 For patient outcomes four different groups were compared:
Group 1: no intervention
Group 2: patient education
Group 3: physician education consisting of:
educational materials + educational meetings + local consensus processes + audit and feedback + reminders +
communication and case discussion between distant health professionals +
Group 4: patient education + physician education
(publication of Vinicor 1987)

For process outcomes:
Group 3 and group 4 were combined as also group 1 and group 2 were combined ->

Educational materials + educational meeting + local consensus processes + audit and feedback + reminders +
Communication and case discussion between distant health professionals +
vs no intervention
(publication of Mazzuca 1988) 
% of total clinic visits for monitoring metabolic control:

Fasting blood glucose:
Post intervention: 40% vs 31%
Absolute difference: 9%
Relative improvement: 29%

Random blood glucose:
Post intervention: 65% vs 74%
Absolute difference: 9%
Relative improvement: -12%

Urine test record:
Post intervention: 58% vs 52%
Absolute difference: 6%
Relative improvement: 12%1)

History of hypoglycaemia:
Post intervention: 78% vs 77%
Absolute difference: 1%
Relative improvement: 1%1)

1) denominator reflect only those visits in which a prescription for insulin or oral hypoglycaemic agents was in force


% of patients for whom dietary management recommendations were followed:

Diet prescription
Post intervention: 80% vs 62%
Absolute difference: 18%
Relative improvement: 29%


% of patients for whom recommendations for monitoring chronic complications were followed on at least an annual basis

Visual symptoms:
Post intervention: 82% vs 78%
Absolute difference: 4%
Relative improvement: 5%

Visual acuity:
Post intervention: 38% vs 30%
Absolute difference: 8%
Relative improvement: 27%

Fundus examination:
Post intervention: 38% vs 34%
Absolute difference: 4%
Relative improvement: 12%

BUN or creatinine
Post intervention: 79% vs 72%
Absolute difference: 7%
Relative improvement: 10%

Foot examination:
Post intervention: 92% vs 87%
Absolute difference: 5%
Relative improvement: 6%

Discuss foot care:
Post intervention: 68% vs 64%
Absolute difference: 4%
Relative improvement: 6%

Neurologic examination:
Post intervention: 6% vs 6%
Absolute difference: 0%
Relative improvement: 0%

History of peripheral pain:
Post intervention: 33% vs 43%
Absolute difference: -10%
Relative improvement: 23%

History of urinary symptoms:
Post intervention: 68% vs 64%
Absolute difference: 4%
Relative improvement: 6%

Postural hypotension:
Post intervention: 7% vs 7%
Absolute difference: 0%
Relative improvement: 0%

Impotence (males only)
Post intervention: 10% vs 10%
Absolute difference: 0%
Relative improvement: 0%

Blood pressure (q visit):
Post intervention: 89% vs 88%
Absolute difference: 1%
Relative improvement: 1%

Baseline electrocardiography:
Post intervention: 85 vs 78%
Absolute difference: 7%
Relative improvement: 9%

Smoking history
Post intervention: 56% vs 49%
Absolute difference: 7%
Relative improvement: 14%

Cholesterol or triglycerides (q 2 years:
Post intervention: 70% vs 58%
Absolute difference: 12%
Relative improvement: 21%

Carotid and femoral bruits:
Post intervention: 8% vs 9%
Absolute difference: 1%
Relative improvement: 11% 
Group 2 vs Group 3 vs Group 4 vs Group 1 (control group)

Fasting plasma glucose (mg/dl) (Mean ± SD)
(N=61 vs 58 vs 54 vs 65):
Baseline: 11.9±4.8 vs 11.6±4.6 vs 12.7±6.0 vs 11.2±5.1
Post intervention: 11.0±4.4 vs 10.9±5.0 vs 10.6±4.5 vs 11.6±6.4
Absolute difference (2-1): 0.6
Absolute difference (3-1): 0.7
Absolute difference (4-1): 1.0
Relative improvement
(2-1): 5%
Relative improvement
(3-1): 6%
Relative improvement
(4-1): 9%
(2-1)DE-DC =1.3
(3-1)DE-DC =1.1
(4-1)DE-DC =1.6

A1Hgb (%)(Mean ± SD):
(N=64 vs 60 vs 56 vs 67):
Baseline: 10.17±2.53 vs 10.51±2.84 vs 11.34±3.16 vs 10.19±3.32
Post intervention: 10.23±2.53 vs 10.64±2.52 vs 10.42±2.94 vs 10.74±3.14
Absolute difference (2-1): 0.51
Absolute difference (3-1): 0.10
Absolute difference (4-1): 0.32
Relative improvement
(2-1): 5%
Relative improvement
(3-1): 1%
Relative improvement
(4-1): 3%
(2-1)DE-DC =0.61
(3-1)DE-DC =0.68
(4-1)DE-DC =1.47

2 Hour postprandial (mg/dl)*:
(N=58 vs 55 vs 52 vs 63):
Baseline: 18.0±6.0 vs 18.1±5.9 vs 20.6±6.3 vs 17.2±6.6
Post intervention: 17.2±5.8 vs 17.2±6.0 vs 17.0±5.7 vs 17.8±7.6
Absolute difference (2-1): 0.6
Absolute difference (3-1): 0.6
Absolute difference (4-1): 0.8
Relative improvement
(2-1): 3%
Relative improvement
(3-1): 3%
Relative improvement
(4-1): 4%
(2-1)DE-DC =1.4
(3-1)DE-DC =1.5
(4-1)DE-DC =4.2

Weight (LBS)**:
(N=66 vs 61 vs 53 vs 65):
Baseline: 186.6±39.8 vs 188.8±42.2 vs 193.8±43.1 vs 185.3±44.8
Post intervention (adjusted for baseline): 184.7 vs 184.9 vs 183.9 vs 189.3
Absolute difference (2-1): 4.6
Absolute difference (3-1): 4.4
Absolute difference (4-1): 5.4
Relative improvement
(2-1): 2.4%
Relative improvement
(3-1): 2.3%
Relative improvement
(4-1): 2.9%
(2-1)DE-DC =4.7
(3-1)DE-DC =4.5
(4-1)DE-DC =5.8

Systolic blood pressure**
(N=69 vs 62 vs 58 vs 67):
Baseline: 139.9±16.0 vs 142.5±21.1 vs 140.4±16.5 vs 137.2±17.5
Post intervention: 138.9 vs 145.0 vs 144.7 vs 146.3
Absolute difference (2-1): 7.4
Absolute difference (3-1): 1.3
Absolute difference (4-1): 1.6
Relative improvement
(2-1): 5%
Relative improvement
(3-1): 1%
Relative improvement
(4-1): 1%
(2-1)DE-DC =8.7
(3-1)DE-DC =3.8
(4-1)DE-DC =3.1

Diastolic blood pressure**:
(N=69 vs 62 vs 58 vs 67):
Baseline: 84.7±9.5 vs 83.1±9.9 vs 81.8±9.6 vs
81.4±9.2
Post intervention: 81.9 vs 83.4 vs 81.5 vs 85.5
Absolute difference (2-1): 3.6
Absolute difference (3-1): 2.1
Absolute difference (4-1): 4.0
Relative improvement
(2-1): 4%
Relative improvement
(3-1): 3%
Relative improvement
(4-1): 5%
(2-1)DE-DC =6.1
(3-1)DE-DC =4.1
(4-1)DE-DC =4.3 
*No significant differences between both groups at baseline in process measures. These values are not reported. Furthermore also for patient outcomes no significant differences were found at baseline with the exception of post-prandial plasma glucose.

**No p-values are given because of potential unit of analysis error

***Authors reported significant differences between the intervention and control group for the process outcomes: fasting blood glucose (p=0.004), random blood glucose (p=0.002), diet prescription (p<0.001), cholesterol or triglycerides (p=0.016)
For patient outcomes significant differences were found between group 2 and group 1 for fasting plasma glucose (p<0.05), glycated haemoglobin (p<0.05), body weight (p<0.05), systolic- (p<0.05) and diastolic blood pressure (p<0.01). Between group 3 and group 1 significant differences were found for fasting plasma glucose (p=0.05), glycosylated haemoglobin (p<0.05), weight (p=0.05).
Between group 4 and group 1 significant differences were found for fasting plasma glucose (p<0.01), glycosylated haemoglobin (p<0.01), weight (p<0.01) and diastolic blood pressure (p<0.005).


****Possible ceiling effect:
The lower baseline glycosylated haemoglobin levels of patients who were reassessed, especially in group 1 and group 3 could have made it more difficult to detect significant effects of the interventions 
Weinberger 1995 Patient mediated interventions
(nurses attempted to telephone patients to facilitate compliance, monitor patients' health status, facilitate resolution of identified problems, facilitate access to primary care) + arrangements for follow up + patient education vs no intervention 
Not done Glycohaemoglobin (%) (ref 4.7-7.2%) (mean±SE):
Baseline: 10.7±3.3 vs 10.7±3.4
Post intervention: 10.5±0.2 vs 11.1±0.3
Absolute difference: 0.6
Relative improvement: 5%
DE-DC =0.6
P=0.046*

Fasting blood glucose (mmol/l) (mean±SE):
Baseline: 10.3±3.7 vs 10.2±4.2
Post intervention: 9.7±0.2 vs 10.7±0.4
Absolute difference: 1.0
Relative improvement: 9%
DE-DC =1.1
P=0.011*

Analyses of subgroups

1) Hyperlipidemic patients (total cholesterol ³200mg/dl)
(N=97(interv)+34(contr)):

Seen by dietician (%):
Post intervention: 31% vs 6%
Absolute difference: 25%
Relative improvement: 417%
P=0.003

% taking lipid-lowering medications:
Post intervention: 22% vs 9%
Absolute difference: 13%
Relative improvement: 144%
P=0.096

Total cholesterol (mmol/l) (mean±SD):
Absolute change:
-0.30±0.86 vs -0.11±0.85
Relative improvement: 173%
P=0.270

Triglycerides (mmol/l)
(mean±SD):
Absolute change:
-0.50±5.40 vs
-1.15±6.47
Relative improvement:
-57%
P=0.572

LDL cholesterol (mmol/l):
(mean±SD):
Absolute change:
-0.21±0.63 vs 0.008±0.73
Relative improvement: NA
P=0.161

HDL (mg/dl) (mean±SD):
Absolute change:
-0.07±0.28 vs 0.005±0.19
P=0.378

Obese patients (weight at study enrolment>=120% of ideal body weight)
(N=115(interv)+41(contr))

Change in weight (kg)
(mean±SD):
Absolute change:
-0.9±5.3 vs -0.1±3.6
Relative improvement:
P=0.202

Seen by dietician (%):
Post intervention: 30% vs 7%
Absolute difference: 23%
Relative improvement: 329%
P=0.003 
*No significant differences between both groups at baseline

**Authors reported no significant difference in health-related quality of life (SF-36) change scores between the intervention and control groups 

Table 04 Table of summarised results for professional interventions vs usual care
StudyComparisonEffect on practiceEffect on patientNotes
Benjamin 1999 Educational materials + educational meetings + local consensus processes + audit and feedback vs no intervention on diabetes chol (+)#
microv (+)# 
glyc (+)# No post intervention screening rates were reported for the control group. The authors stated that there was little change in screening rates for the control group over the entire study period compared with improvements seen in the intervention group

+=positive effect
0=no effect
-=negative effect,
+/-=unclear
#= a possible unit of analysis error
glyc=glycaemic control
bp=blood pressure,
BMI=BMI
chol=cholesterol
alb=albumin
creat=creatinin
microv/macrov=micro- macrovascular complications
well=wellbeing
hlth surv=health survey
compl=compliance care provider
att pat=attendance patients
hosp=hospitalisations
s-rep health=self reported health
qual life=quality of life 
Feder 1995 Educational materials + local consensus processes + educational outreach visits + reminders vs no intervention on diabetes glyc (+)
bp (+)
weight (+)
microv (+) 
N/A  
Kinmonth 1998 Educational materials +
educational meetings + educational materials for patients vs no intervention to support patient centred care, but support sessions focusing on use of guidelines and materials 
N/A glyc (0)
bp (0)
chol (0)
BMI (-)
alb (0)
well (+) 
 
Litzelman 1993 Educational materials + reminders + patient education + behavioural contacts with patients + reminders for patients vs no intervention microv (+)# microv (+)#  
Lobach 1997 Local consensus processes + audit and feedback + reminders vs no intervention glyc (0)#
chol (+)#
ur prot (+)#
microv (-)#
compl (+)# 
N/A  
Mazze 1994 Distribution of educational materials + educational meetings + local consensus processes + reminders vs no intervention visits (+/-)
microv (+/-)
educ (+/-)
hlth surv (+/-) 
glyc (+/-) No statistical analyses were undertaken, but there was a positive trend 
Mazzuca 1990 Group A (control group) postgraduate seminar vs
Group B: A+reminders vs
Group C: B+clinical materials vs
Group D: C+diabetes patient education service 
glyc (+) N/A  
Palmer 1990 Educational materials + local consensus procedures + audit and feedback vs no intervention compl (0) N/A Possible ceiling effect: baseline variant scores are low 
Pieber 1995 Educational materials + educational meetings + patient education vs no intervention N/A glyc (+)#
bp (0) #
chol (0)#
BMI (+)#
microv (+)# 
The difference in microvascular complications was only tested within groups, not between groups 
Pill 1998 Educational meetings + educational outreach visits vs no intervention att pat (0)# glyc (0)#
bp (0)#
BMI (0)#
mic/macrov (0)# 
 
Ward 1996 Educational materials + educational outreach visits + audit and feedback by interview vs educational materials + postal feedback glyc (+)
bp (0)
chol (+)
weight (+)
alb (+)
microv (+)
compl (+) 
N/A Only the difference in compliance rate was tested between groups, the differences in the other outcomes were tested within groups. 
Carlson 1991 Educational meetings + local consensus processes to identify problems and to create plans to improve diabetes care glyc (+)#
microv (+)# 
glyc (0)#  

Table 05 Table of summarised results for organisational interventions vs usual care
StudyComparisonEffect on practiceEffect on patientNotes
Branger 1999 Changes in medical record systems (electronic communication between different physicians who both provide diabetic care to the same diabetic patients) vs no intervention glyc (+)#
bp (+)#
chol (+)#
weight (+)#
microv (0)
att pat (0) 
N/A +=positive effect
0=no effect
-=negative effect,
+/-=unclear
#= a possible unit of analysis error
glyc=glycaemic control
bp=blood pressure,
BMI=BMI
chol=cholesterol
alb=albumin
creat=creatinin
microv/macrov=micro- macrovascular complications
well=wellbeing
hlth surv=health survey
compl=compliance care provider
att pat=attendance patients
hosp=hospitalisations
s-rep health=self reported health
qual life=quality of life 
Day 1992 Revision of professional roles + changes to the setting + a learner-centred counselling approach was adopted allowing patients to identify problems and agree potential solutions vs no intervention N/A glyc (+)#  
De Sonnaville 1997 A clinical multidisciplinary team (general practitioner, diabetes nurse educator, dietician, podiatrist, diabetologist) + formal integration of services (general practitioner was supported by laboratory) + arrangements for follow up + communication and case discussion between distant health professionals + changes to the setting /site of service delivery + changes in medical records systems + patient education vs no intervention N/A glyc (+)#
bp (0)#
chol (+)#
BMI (-)# 
 
Halbert 1999 Arrangements for follow up (multiple reminders to patients) vs single reminder microv (+) N/A  
Hawkins 1981 Revision of professional rules
(A clinical pharmacist was responsible for follow-up care of patient with diabetes) vs no intervention 
N/A glyc (0) The baseline fasting blood glucose was significant different between both groups (p<=0.05) 
Jaber 1996 Revision of professional roles
(all diabetes-related management aspects were solely provided by a pharmacist) + patient education vs no intervention 
N/A glyc (+)
bp (0)
chol (0)
microv (0) 
The difference in blood pressure was only tested within groups not between groups. For chol, BMI and microv no values were reported, it was only stated in the text that there were no differences in these outcomes between both groups 
Sadur 1999 Clinical multidisciplinary teams + skill mix changes + case management + patient education vs no intervention hosp (+) glyc (+)  
Smith 1987 Arrangements for follow up +
patient education + appointment reminders for patients vs no intervention 
att pat (+) N/A  
Sullivan 1991 Interrupted Time Series (ITS):

Clinical multi-disciplinary teams
(A joint GP/nurse review system) + arrangements of follow-up 
glyc (+/-)
bp (+/-)
weight (+/-)
microv (+/-) 
N/A No results of statistical analyses were reported by the authors, but there was a positive trend 

Table 06 Table of summarised results for professional+organisational interv vs usual care
StudyComparisonEffect on practiceEffect on patientNotes
Aubert 1998 Educational materials (detailed management algorithms) +
revision of professional roles (nurse case management) +
arrangements for follow-up +
patient education vs no intervention 
microv (+) glyc (+)
bp (0)
chol (0)
BMI (0)
s-rep health (+) 
+=positive effect
0=no effect
-=negative effect,
+/-=unclear
#= a possible unit of analysis error
glyc=glycaemic control
bp=blood pressure,
BMI=BMI
chol=cholesterol
alb=albumin
creat=creatinin
microv/macrov=micro- macrovascular complications
well=wellbeing
hlth surv=health survey
compl=compliance care provider
att pat=attendance patients
hosp=hospitalisations
s-rep health=self reported health
qual life=quality of life 
Boucher 1987 Educational materials + educational meetings + arrangements for follow up +
communication and case discussion between distant health professionals + changes in medical record systems vs no intervention 
att pat (+/-) glyc (+)# For the attendance rates no statistical analyses were undertaken. The difference in glycaemic control was tested within groups, not between groups 
Deeb 1988 Educational materials + educational meetings + educational outreach visits +
clinical multidisciplinary team + patient education vs no intervention 
bp (0)
microv (+) 
N/A The difference in process outcomes was tested within groups, not between groups 
Hartmann 1995 Educational materials + educational meetings + audit and feedback + changes in medical record systems vs no intervention glyc (0)
bp (0)
chol (+)
weight (0)
creat (+)
microv (+) 
N/A A possible ceiling effect was identified by the reviewers for blood pressure and glyceamic control 
Hoskins 1992 Educational materials + educational outreach visits + arrangements for follow up (prompting of patient and physician by nurse) vs routine care by GP care vs routine care by specialist diabetic clinic att pat (-) glyc (+)
bp (+)
weight (+) (only in the shared care group) 
Differences in attendance rates and patient outcomes were tested within groups, not between groups. It was stated by the authors that there was no difference in the magnitude of the improvement in HbA1c between groups. 
Hurwitz 1993 Educational meetings + arrangements for follow-up
+ changes in medical record systems vs no intervention 
glyc (+)
microv (+)
alb (+)
att pat (+) 
glyc (0)
microv (0)
hosp (0) 
 
Legorreta 1996 Educational materials +
educational meetings +
clinical multidisciplinary teams + skill mix changes
(nurse treating patients)
arrangements for follow up +
changes in medical records systems vs no intervention

The comparisons were made at two sites:
Site A: a typical participating medical group (PMG)
Site B: independent physician association 
N/A glyc (+)#  
Marrero 1995 Educational materials +
a telecommunication system + skill mix changes (nurse practitioners reviewed data on self-monitoring of blood glucose and made insulin adjustments) + case management + changes in facilities and equipment + changes in medical record systems vs no intervention 
N/A glyc (0)
qual life (0)
hosp (0) 
 
Naji 1994 Educational materials + reminders + arrangements for follow up + changes in medical record systems vs no intervention, however, the patients in the control group also received reminders for routine appointments glyc (+)
bp (+)
creat (0)
microv (+)
att pat (+) 
glyc (0)
bp (0)
BMI (0)
creat (0) 
 
Nilasena 1995 Educational materials +
reminders + changes in medical records systems vs no intervention 
compl (0) N/A The change in compliance rates was significant within both groups, but there was no significant difference in the change in compliance rates between both groups 
O'Connor 1995 Local consensus procedures + audit and feedback + skill mix changes
(nurses more actively assist in providing diabetes care) + more aggressive educational outreach to patients vs no intervention 
glyc (+/-)#
att pat (+/-)# 
glyc (+)# No statistical analyses were undertaken to test the change in process outcomes within or between groups. The process outcomes however seemed to improve during the follow-up in both groups. 
Peters 1998 Educational materials + audit and feedback + revision of professional roles (nurses provided diabetes care based on protocols) + changes in medical records systems + arrangements for follow up vs no intervention glyc (+)
chol (+)
microv (+) 
glyc (+)
chol (+/-) 
*For the process outcomes no statistical tests were undertaken
**Only in patients with a total cholesterol >6.2 mmol/l cholesterol levels fell significantly in the intervention group. In the control group no significant change was found. 
Rith-Najarian 1998 Interrupted Time Series (ITS):

Educational materials + reminders + clinical multidisciplinary team vs pre intervention period 
microv (-) microv (-)  
Rutten 1990 Educational materials + case management vs no intervention N/A glyc (+)#
weight (0)# 
 
See Tai 1999 Reminders + changes of medical record system (implementation of new diabetes templates) vs usual diabetes care (usual basic template), but implementation of new asthma templates compl (+/-) N/A No statistical tests were undertaken for the compliance rate, but the compliance rates improved more in the intervention group 
Shultz 1992 A telecommunication system + changes in facilities and equipment + changes in medical record systems vs no intervention N/A glyc (+)  
Stein 1974 Distribution of educational materials + revision of professional roles (a nurse practitioner trained in the management of diabetes mellitus) + patient education vs usual care N/A glyc (0)
weight (0) 
The authors did not report p-values. They reported in the text that there were no significant differences between groups 
Taplin 1998 Educational material + local consensus processes + audit and feedback + reminders +
marketing (establishing a team and after that, regular team meetings to discuss and achieve clinical goals) +
clinical multidisciplinary team
+ changes in medical record systems vs no intervention 
compl microv (0)# N/A The eye care compliance was high in the intervention group at baseline, but still improved with time, but not significantly, probably of insufficient power. 
Vinicor 1987 For patient outcomes four different groups were compared:
Group 1: no intervention
Group 2: patient education
Group 3: physician education consisting of:
educational materials + educational meetings + local consensus processes + audit and feedback + reminders +
communication and case discussion between distant health professionals +
Group 4: patient education + physician education
(publication of Vinicor 1987)

For process outcomes:
Group 3 and group 4 were combined as also group 1 and group 2 were combined ->

Educational materials + educational meeting + local consensus processes + audit and feedback + reminders +
Communication and case discussion between distant health professionals +
vs no intervention
(publication of Mazzuca 1988) 
glyc (+)#
bp (0)#
chol (+)#
creat (0)#
microv (0)# 
glyc (+)# (group 2,3,4)
bp (+)# (group 2)
weight (+)# (group 2,4) 
A possible ceiling effect was noticed:
the lower baseline glycosylated haemoglobin levels of patients who were reassessed, especially in group 1 and group 3 could have made it more difficult to detect significant effects of the interventions 
Weinberger 1995 Patient mediated interventions
(nurses attempted to telephone patients to facilitate compliance, monitor patients' health status, facilitate resolution of identified problems, facilitate access to primary care) + arrangements for follow up + patient education vs no intervention 
N/A glyc (+)
chol (0)
weight (0)
qual life (0) 
 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

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Carlson A, Rosenqvist U. Diabetes care organization, process, and patient outcomes: effects of a diabetes control program. Diabetes Educator 1991;17(1):42-8.

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
Esta revisión no tiene gráficos.




CARÁTULA
Titulo

Intervenciones para mejorar el tratamiento de la diabetes mellitus en el ámbito de la atención primaria, pacientes ambulatorios y la comunidad

Autor(es)

Renders CM, Valk GD, Griffin S, Wagner EH, Eijk JThM van, Assendelft WJJ

Contribución de los autores

CM Renders y JThM van Eijk concibieron la revisión, CM Renders, GD Valk y WJJ Assendelft la diseñaron, CM Renders la coordinó, CM Renders y GD Valk recopilaron, analizaron e interpretaron los datos. CM Renders, GD Valk, SJ Griffin, EH Wagner, JThM van Eijk y WJJ Assendelft redactaron la revisión. CM Renders es el garante de la revisión.

Número de protocolo publicado inicialmenteLa información no está disponible
Número de revisión publicada inicialmente2001/1
Fecha de la modificación más reciente29 junio 2000
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente29 junio 2000
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Carry Mira Renders
MSc
Institute for Research in Extramural Medicine
Vrije Universiteit
van der Boechorststraat 7
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NETHERLANDS
tel: +31 20 444 8395
CM.Renders.EMGO@med.vu.nl
fax: +31 20 444 8361
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Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Ambulatory Care [standards]; Clinical Trials; Diabetes Mellitus [therapy]; Organizational Innovation; Primary Health Care [standards]; Professional Practice [standards]

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.