Pulse aquí para volver atrás
Enviar un comentario sobre esta revisión
Visualizar esta revisión en formato PDF
Versión para imprimir
 

Intervenciones para la necrólisis epidérmica tóxica

Majumdar S, Mockenhaupt M, Roujeau J-C, Townshend A
Fecha de la modificación más reciente: 22 de agosto de 2002
Fecha de la modificación significativa más reciente: 21 de agosto de 2002

Esta revisión debería citarse como: Majumdar S, Mockenhaupt M, Roujeau J-C, Townshend A. Intervenciones para la necrólisis epidérmica tóxica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La necrólisis epidérmica tóxica es una rara enfermedad en la cual la reacción a un fármaco induce la pérdida de la piel de modo similar a lo que se detecta en casos de quemaduras graves. Se asocia con una alta morbilidad y mortalidad y no existe un acuerdo claro sobre el tratamiento eficaz.

Objetivos

Evaluar los efectos de todas las intervenciones para el tratamiento de la necrólisis epidérmica tóxica.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Piel (Cochrane Skin Group Specialized Register) (marzo de 2001), el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register) (marzo de 2001), MEDLINE (1966 a diciembre de 2001), Embase (1980 a diciembre de 2001), DARE (4º cuatrimestre de 2001) y CINAHL (1982 a octubre de 2001).

Criterios de selección

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios de las intervenciones terapéuticas y de apoyo, que incluían a participantes con diagnóstico clínico de necrólisis epidérmica tóxica.

Recopilación y análisis de datos

Dos revisores independientes realizaron la selección de estudios y evaluación de la calidad metodológica.

Resultados principales

Se identificó sólo un ensayo controlado aleatorio del tratamiento. Este ensayo comparó la efectividad de la talidomida con placebo e incluyó 22 pacientes, 12 en el grupo de tratamiento y diez en el grupo de placebo. Los pacientes del brazo de tratamiento recibieron 200 mg de talidomida, dos veces por día, durante cinco días. El principal punto final fue la medición de la progresión del desprendimiento de la piel después de siete días. Otros puntos finales eran la mortalidad y la gravedad general de la enfermedad que se evaluó con la puntuación simplificada de fisiología aguda. El estudio finalizó cuando la mortalidad en el brazo de tratamiento fue de un 83% en comparación con un 30% en el brazo de control (riesgo relativo 2,78; intervalo de confianza del 95%: 1,04 a 7,40).
No se hallaron ensayos controlados aleatorios de los tratamientos actuales que más comúnmente se utilizan, es decir los esteroides sistémicos, la ciclosporina A y las inmunoglobulinas intravenosas.

Conclusiones de los autores

El tratamiento con talidomida no fue eficaz y se asoció con una mortalidad significativamente mayor que la del placebo. No se presentan pruebas confiables en las cuales basar el tratamiento para la necrólisis epidérmica tóxica, una enfermedad que comúnmente se asocia con tasas de mortalidad de alrededor del 30%. Se requiere investigación adicional para comprender los mecanismos de la necrólisis epidérmica tóxica. Se necesitan estudios internacionales multicéntricos en forma de ensayos controlados aleatorios, para evaluar los tratamientos de la necrólisis epidérmica tóxica, especialmente aquellos que utilizan dosis altas de esteroides e inmunoglobulinas intravenosos.

Esta revisión debería citarse como:
Majumdar S, Mockenhaupt M, Roujeau J-C, Townshend A Intervenciones para la necrólisis epidérmica tóxica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

La talidomida no es segura o eficaz para la necrólisis epidérmica tóxica, pero no hay suficientes pruebas para demostrar qué tratamientos son eficaces.

La necrólisis epidérmica tóxica (NET o la enfermedad de Lyell) es una afección de la piel rara y potencialmente mortal. Se trata probablemente de una respuesta inmunitaria desencadenada por algunos fármacos o infección, y tiene mayor probabilidad de aparecer en personas con inmunodepresión. La NET puede provocar gran cantidad de ampollas y el desprendimiento de la piel, similar a lo que ocurre en las quemaduras. Los fármacos que se utilizaron incluyen esteroides orales, talidomida, inmunodepresores e inmunoglobulinas. Esta revisión de ensayos no halló pruebas confiables para el tratamiento de la NET. El único ensayo disponible utilizó talidomida, pero ésta no demostró beneficio alguno con respecto al placebo, pero destacó una gran posibilidad de mortalidad en el tratamiento.


ANTECEDENTES

DEFINICIÓN
La necrólisis epidérmica tóxica (NET) es una enfermedad dermatológica rara de aparición súbita, que se caracteriza por la aparición de ampollas y la descamación extensa de la piel. Se asocia generalmente con una alta morbilidad y mortalidad (Dolan 1989). Esta enfermedad también se conoce como la enfermedad de Lyell, luego de que Alan Lyell la describiera por primera vez en cuatro pacientes e introdujera el término NET (TEN) (Lyell 1956).
La terminología de las reacciones severas a la piel como la NET, el síndrome de Steven-Johnson (SSJ) y el eritema multiforme majus (EEMM) causan confusión. Algunos especialistas en este campo creen que el EEMM tiene que separarse del SSJ y de la NET no solo clínicamente sino también etiológicamente (Assier 1995; Mockenhaupt 1999). Además, creen que el SSJ y la NET representan un espectro continuo de la misma enfermedad, es decir, los diferentes grados de un mismo trastorno (Revuz 1996). Un grupo internacional de dermatólogos desarrolló una definición de consenso que se ha utilizado con éxito en varios estudios epidemiológicos (Bastuji-Garin 1993).

EPIDEMIOLOGÍA
La NET es una enfermedad rara. La incidencia anual que se informa de la NET, SSJ y la superposición de NET/SSJ es de 1,89 casos por cada millón de habitantes (Mockenhaupt 1996). La incidencia de SSJ es probablemente mayor que la de la NET (Roujeau 1995). La incidencia de la NET puede ser mayor en la población de ancianos, lo cual puede ser debido a la relativa sobreexposición a la medicación. Se presenta laguna predisposición a la NET entre los pacientes con lupus eritematoso sistémico, pacientes infectados por el VIH/SIDA y receptores de transplantes de medula ósea. La mortalidad que se informa para NET es de aproximadamente un 30% (Kelly 1995) pero puede alcanzar el 45% cuando hay un desprendimiento de la piel de más del 30% (Mockenhaupt 1996).

CAUSAS Y MECANISMOS DE ACCIÓN
La causa de la NET dista de ser clara, aunque la hipersensibilidad a los fármacos es en general la causa que se informa con más frecuencia (Roujeau 1995). Los fármacos que generalmente desencadenan tales reacciones incluyen los antimicrobianos (como sulfonamidas), el alopurinol (un fármaco que se utiliza para prevenir la gota), los anticonvulsivos (como fenitoína) y los agentes antiinflamatorios no esteroides (Revuz 1996). Ciertas infecciones e inmunosupresión pueden actuar como factores predisponentes de NET. Si un fármaco precipita la aparición de la NET, la interrupción del fármaco causal no siempre resulta en la desaparición inmediata de las lesiones en piel y mucosas, especialmente si el fármaco requiere de mucho tiempo para ser liberado del organismo. La extracción del fármaco causal todavía puede ser un aspecto crucial del tratamiento de la enfermedad, especialmente para los fármacos de acción corta. No se conoce el mecanismo patológico exacto de la NET. Se sugiere que los pacientes que metabolizan ciertos fármacos más lentamente que lo normal, en general, pueden ser más propensos a las reacciones a fármacos, pero aunque esto sea cierto todavía no fue comprobado en relación con la NET. Es probable que la manifestación clínica de la NET esté mediada por una respuesta inmunológica del huésped en lugar de una acción tóxica directa del fármaco o sus metabolitos. Algunas de las personas que recibieron un trasplante de medula ósea, han desarrollado una forma de la NET y todavía no está claro si esto es debido a los fármacos que se administraron, a una forma de enfermedad de injerto-versus-huésped o ambos (Villada 1990).

DIAGNÓSTICO
La NET es diagnosticada por lo general por el dermatólogo. La biopsia de la piel ayuda a confirmar el diagnóstico y también puede diferenciarlo de la dermatitis exfoliativa estafilocócica, una forma más superficial de pérdida epidérmica inducida por las toxinas producidas por ciertas cepas de la bacteria Staphylococcus aureus (Revuz 1987).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La NET puede manifestarse desde unas pocas horas a varias semanas según la enfermedad subyacente del paciente y los cofármacos así como también el presunto fármaco. En los pacientes afectados, la piel se enrojece y aparecen ampollas de gran tamaño en forma inmediata (Revuz 1987). La muerte de toda la epidermis desemboca en el desprendimiento, el cual es similar al que se presenta en las quemaduras graves. Esta pérdida de la epidermis aumenta el riesgo de infecciones potencialmente mortales. La insuficiencia cutánea que resulta de esta pérdida, da lugar a la pérdida de líquidos y electrólitos con la posibilidad de causar shock. También puede presentarse hipotermia. La NET generalmente compromete los ojos y las mucosas como la boca, la nariz, los genitales y el ano.

TRATAMIENTO
No existe un acuerdo claro en cuanto al tratamiento de la NET. Los pacientes con NET se tratan generalmente en los centros para pacientes con quemaduras debido a la extensa pérdida de piel (Pruitt 1987). Algunos autores lo consideran como el único tratamiento útil (Halebian 1986). Para el tratamiento de pacientes con NET, se ha experimentado con algunos esteroides orales (Stables 1993), inmunosupresores p.ej. la ciclosporina (Renfro 1989), ciclofosfamida (Heng 1991), azatioprina (Bunger 1968), plasmaféresis (Sakellariou 1991) e inmunoglobulina intravenosa (IgIV) (Viard 1998), pero todavía no está claro si alguno de estos tratamientos son eficaces. Un estudio reciente indica que la tasa de mortalidad entre los pacientes con SSJ y NET tratados con IgIV es aun mayor de lo esperado por estudios epidemiológicos anteriores. Además, no se podrían determinar efectos cuantificables, ya sea en la progresión del desprendimiento o en la velocidad de la reepitelización (Bachot 2001). Esta revisión sistemática intenta aclarar cuál de las intervenciones terapéuticas o de apoyo que se utilizan para la NET son eficaces, ineficaces o peligrosas.


OBJETIVOS

Evaluar los efectos de los agentes terapéuticos (esteroides, inmunosupresores, fármacos citotóxicos) para el tratamiento de la NET.
Comparar la eficacia del tratamiento en centros de quemaduras versus la atención de apoyo convencional.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios de intervenciones para la NET.

Tipos de participantes

Cualquier paciente con diagnóstico clínico de NET.

Tipos de intervención

Cualquier intervención terapéutica o de apoyo utilizada para el tratamiento de los pacientes con NET.

Tipos de medidas de resultado

Primaria:
1. mortalidad
2. calidad de vida después de la recuperación
3. dolor durante el episodio agudo

Secundaria:
4. pérdida del área de superficie corporal total
5. infección grave
6. insuficiencia renal
7. duración de la estancia en el hospital
8. toxicidad de la medula ósea


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Skin Group

1. BASES DE DATOS ELECTRÓNICAS
a) MEDLINE (desde 1966 hasta diciembre 2001), EMBASE (desde 1980 hasta diciembre 2001), DARE (cuarto trimestre 2001) y CINAHL (desde 1982 hasta octubre 2001).

b) Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo de Piel y el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (marzo de 2001) de ensayos de intervenciones terapéuticas o de apoyo para la NET.

Estrategia de búsqueda para MEDLINE (OVID):

A. Estrategia de búsqueda para ubicar ECA
Búsqueda de términos del 1 al 29, según el Manual de Revisores Cochrane, apéndice 5c.2 (Clarke 2000):

B. Estrategia de búsqueda para ubicar necrólisis epidérmica tóxica
30. Epidermal Necrolysis, toxic/ or toxic epidermal necrolysis.mp.
31. Lyell's disease.mp. or Dermatitis, Exfoliative/ or Stevens-Johnson Syndrome/
32. erythema multiforme majus.mp. or Erythema Multiforme/
33. 30 or 31 or 32

C. Estrategia de búsqueda para ubicar tratamientos
34. STEROIDS/ or steroid.mp.
35. Immunosuppressive Agents/ or immunosuppressant.mp.
36. AZATHIOPRINE/ or azathioprine.mp.
37. CYCLOPHOSPHAMIDE/ or cyclophosphamide.mp.
38. CYCLOSPORINE/ or cyclosporine.mp.
39. THALIDOMIDE/ or thalidomide.mp.
40. Immunoglobulins/ or immunoglobulin.mp.
41. exp THERAPEUTICS/
42. or/34-41

D. Estrategia de búsqueda para ubicar ECA de intervenciones terapéuticas para la NET
43. 29 and 33 and 42

Esta estrategia fue adaptada convenientemente para otras bases de datos electrónicas.

2. BÚSQUEDAS BIBLIOGRÁFICAS Se realizaron búsquedas de las bibliografías de toda la literatura identificada.

3. BÚSQUEDAS MEDIANTE CORRESPONDENCIA
Se realizaron comunicaciones personales con investigadores y otras personas conocidas para obtener información, que de otra forma no estaba disponible.

4. BÚSQUEDAS MANUALES
Se realizaron búsquedas manuales de las actas de la conferencia y de los resúmenes publicados de cuatro reuniones internacionales sobre reacciones adversas al fármaco en la piel (RAF), y otras actas similares.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

1. SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS
Dos revisores (SM y AT) verificaron los títulos y resúmenes identificados en las búsquedas. Se obtuvo el texto completo de todos los estudios identificados de posible relevancia y fue evaluado por dos revisores independientes (SM y AT). Estos revisores identificaron los ensayos que cumplían con los criterios para un ECA y los incluyeron.

2. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA
Dos revisores (SM y AT) evaluaron de forma crítica el estudio identificado y le otorgaron especial atención a los métodos de asignación. Se buscaron explicaciones en la sección de métodos para:
1. encubrimiento de la asignación
2. cegamiento
3. seguimiento
Se verificaron las siguientes fuentes adicionales de errores sistemáticos en los ensayos de las intervenciones de asistencia sanitaria:
1. Sesgo de selección: diferencias sistemáticas en grupos que se compararon en cuanto a la edad, la comorbilidad y el grado de pérdida de la piel
2. Sesgo de la realización: diferencia sistemática en el paquete de atención además de la intervención en el ensayo
3. Sesgo de detección: diferencias sistemáticas en la evaluación del resultado

3. OBTENCIÓN DE DATOS
Un revisor (AT) obtuvo los datos, con el formulario de obtención de datos del Grupo Cochrane de Piel.
También se registraron posibles fuentes de heterogeneidad del estudio como la gravedad de la enfermedad de los participantes, diferentes dosis de intervenciones y diferentes diseños del estudio.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

La búsqueda bibliográfica produjo 88 citas. Sólo una correspondía a un ECA y cumplía con los criterios de inclusión.

El estudio incluido fue un ensayo controlado aleatorio multicéntrico doble ciego con placebo. El ensayo incluyó a 22 pacientes que se asignaron en dos brazos. El brazo de tratamiento tenía 12 pacientes mientras el brazo de control tenía diez pacientes. Los pacientes eran mayores de 18 años y presentaban de un 10% a un 90% de pérdida de la piel en la superficie del área corporal, dentro de los primeros cuatro días desde la aparición del primer síntoma mucocutáneo. Se realizó un diagnóstico acerca de los datos clínicos e histopatológicos.

La intervención fue de talidomida 2 x 100 mg dos veces al día durante cinco días en una cápsula oral o mediante sonda nasogástrica. El placebo fue idéntico en apariencia. Las mediciones de resultado se basaron en la puntuación del desprendimiento de la piel y en la puntuación simplificada de fisiología aguda (PSFA) a los cinco y siete días, y la mortalidad. Se midieron las concentraciones plasmáticas y en el líquido de la ampolla del factor de necrosis tumoral alfa (FNT-alfa) y de la interleuquina 6 en los días cero y dos.

Murieron nueve de los 15 pacientes (60%) en un único centro. Esta tasa de mortalidad elevada alertó a los investigadores locales, quienes informaron al coordinador del ensayo. Se reunió una junta de seguridad de tres expertos que primero observó los datos en base al código. Entre todos los centros, habían muerto 13 de los 22 pacientes incluidos (59%). Se adoptó la decisión de no respetar el código y se confirmó que la tasa de mortalidad fue significativamente mayor en el grupo de talidomida. Por lo tanto, la junta de seguridad aconsejó que se interrumpiera el ensayo.


CALIDAD METODOLÓGICA

La calidad general del estudio incluido fue buena.

ASIGNACIÓN ALEATORIA Y SESGO DE SELECCIÓN
Se utilizaron métodos apropiados de generación y encubrimiento de la asignación. La secuencia de asignación se generó por un servicio privado de asignación y se administró por vía telefónica. La secuencia se equilibró en bloques de seis pacientes, estratificados según dos categorías de centros de estudio.

CEGAMIENTO DE LA EVALUACIÓN DEL RESULTADO Y SESGO DE DETECCIÓN
Se incluyó el cegamiento del evaluador del resultado, del participante, de los médicos y dicho cegamiento se realizó de forma apropiada.

MANEJO DE LAS PÉRDIDAS Y SESGO DE DESERCIÓN
Las pérdidas durante el seguimiento se debieron a las muertes. Tres pacientes (un placebo, dos talidomida) murieron antes del día cinco y por lo tanto no se encontraban disponibles para otra medición de resultado que no fuera mortalidad en el día cinco. Otros tres pacientes en el grupo de talidomida murieron antes del día siete.

SESGO DE SELECCIÓN
Los participantes en los dos grupos fueron similares en cuanto a la edad, el peso corporal, el porcentaje de desprendimiento de la piel y la puntuación simplificada de fisiología aguda (PSFA).


RESULTADOS

Sólo estaba disponible un ensayo controlado aleatorio del tratamiento de la NET. Este estudio finalizó debido a la mortalidad significativamente alta en el brazo de tratamiento.

MORTALIDAD
La mortalidad fue de un 83% (diez de cada 12 pacientes) en el brazo de talidomida comparado con un 30% (3 de cada diez pacientes) en el brazo de placebo, el riesgo relativo fue de 2,78 (intervalo de confianza del 95%: 1,04 a 7,40). Este riesgo elevado persistió aun después de ajustar otros factores pronósticos posibles como la puntuación simplificada de fisiología aguda.

PÉRDIDA DEL ÁREA DE SUPERFICIE CORPORAL TOTAL
La progresión del desprendimiento de la piel no mostró diferencias entre los grupos en el día cinco o en el día siete.

CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA DE FNT-alfa
La concentración de FNT-alfa en el plasma fue más elevada en el grupo de talidomida el día dos (valor medio de 93 ng/L en el grupo de talidomida versus 36 ng/L en el grupo de placebo), aunque la diferencia no fue significativa (prueba de suma de rangos Wilcoxon p = 0,07).

CAUSAS DE MUERTE
Las causas de muerte fueron las siguientes: insuficiencia orgánica múltiple (brazo de tratamiento 6, brazo de placebo 2), shock séptico (brazo de tratamiento 5, brazo de placebo 3), síndrome de dificultad respiratoria aguda (brazo de tratamiento 3, brazo de placebo 0). Dos de cada 12 en el grupo de talidomida finalizaron (sobrevivieron) el estudio. En el grupo de placebo siete de cada diez finalizaron (sobrevivieron) el estudio.


DISCUSIÓN

La bibliografía disponible presenta muchas afirmaciones contradictorias de las intervenciones tanto primarias como de apoyo. No se presentaron ensayos controlados del tratamiento de apoyo y sólo se presentó un ensayo controlado de intervención terapéutica primaria con talidomida. Este estudio, aunque se realizó de forma satisfactoria, debió interrumpirse debido a la mortalidad elevada en el brazo de tratamiento. La razón de la mortalidad excesiva en el grupo de talidomida de pacientes en este estudio está todavía poco clara, aunque los autores del estudio han sugerido algunos mecanismos posibles. En primer lugar, la talidomida quizá haya aumentado la mortalidad al deteriorar la respiración mediante un efecto de sedación central. En segundo lugar, un mensajero químico denominado FNT-alfa, el cual se eleva en el torrente sanguíneo durante la NET, quizá sea paradójicamente sobreproducido por la talidomida - un fármaco que supuestamente evita la liberación de FNT-alfa. Esta hipótesis en parte fue apoyada por los datos del estudio.

El estudio enfatiza los peligros del uso de agentes terapéuticos basado sólo en el estudio de los mecanismos conocidos y corrobora la necesidad de ensayos controlados aleatorios de alta calidad en esta área mediante los marcadores clínicos (es decir, la muerte, la calidad de vida en supervivientes) en lugar de marcadores substitutivos (p.ej. niveles de FNT-alfa en la ampolla) como medidas de resultado.
La necrólisis epidérmica tóxica es una enfermedad rara que se asocia con una mortalidad elevada de 30% a 45%. La rareza de la enfermedad dificulta (pero no imposibilita) la inclusión de números suficientes de participantes para los ensayos controlados aleatorios y así poder obtener respuestas concluyentes. También, existen inquietudes éticas en cuanto a la asignación de pacientes a un brazo de tratamiento con posibles beneficios en una enfermedad que presenta una mortalidad elevada.

Esta revisión no halló pruebas convincentes que apoyen el uso de los esteroides orales, las inmunoglobulinas o la ciclosporina A, que generalmente se utilizan para el tratamiento de esta enfermedad. Existen afirmaciones y contraafirmaciones en cuanto a la efectividad de diversas terapias y tratamientos de apoyo en la bibliografía que no se fundamentó por pruebas concretas. Hasta la fecha, no hay ninguna evidencia de alta calidad para ayudar a los médicos, guiar a los pacientes y al público en lo que respecta al tratamiento más eficaz para esta enfermedad potencialmente mortal.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Sólo estaba disponible un ECA que considera la efectividad de los tratamientos para la NET. El tratamiento con talidomida no demostró ser eficaz y se asoció con una mortalidad significativamente alta. No existen pruebas confiables en las intervenciones que se utilizan comúnmente, como los esteroides sistémicos, las inmunoglobulinas y la ciclosporina A, para tratar la NET, una enfermedad que se asocia con una elevada mortalidad.

Implicaciones para la investigación

Se requiere investigación adicional para determinar la fisiopatología exacta de la NET. Se necesitan ensayos controlados multicéntricos diseñados cuidadosamente, para evaluar los efectos del tratamiento con esteroides orales e inmunoglobulinas intravenosas de dosis alta comparados con la mejor asistencia de apoyo. La comparación de la atención de apoyo estándar en un hospital para pacientes agudos versus la atención en una unidad especial de quemaduras también puede ser útil especialmente si los componentes de estas intervenciones complejas pueden definirse adecuadamente. Se deben estudiar otras intervenciones que quizá mejoren el pronóstico como la pérdida temprana del presunto fármaco, los tipos de vendaje para el cuidado de la piel y la función de la profilaxis de infección. Tales ensayos necesitan considerar la gravedad variable de la enfermedad ya que la gravedad del valor inicial puede ser la variable predictiva más amplia del resultado. Otra investigación podría centrarse en el tratamiento de las personas que sobreviven la fase aguda p.ej. al evaluar la repercusión de diferentes estrategias educacionales para el uso de medicaciones posteriores y modalidades para prevenir las complicaciones a largo plazo como la cicatrización ocular.


AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen al profesor Hywel Williams y a la Dra. Tina Leonard del Grupo Cochrane de Piel (Cochrane Skin Group), por su apoyo inquebrantable.

La base editorial desea expresar su agradecimiento a las siguientes personas, quienes fueron los evaluadores externos para esta revisión:
Sima Halevy y Nick Craven (expertos en contenido) y Kay Coulson (consumidor).


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyWolkenstein 1998 
Methodsparallel group.
3rd party telephone randomisation in blocks of 6, stratified to 2 centres.
participant, clinician and outcome assessor blinded. 
Participants22 adults with TEN and 10-90% BSA skin detachment taken from dermatology, burns and intensive care units (total of 9 centres). 
Interventions2x100mg twice daily thalidomide vs placebo capsule or NG tube feeding for 5 days. 
OutcomesDeath

Change in % BSA skin detachment from day 0 to days 5 and 7

Change in SAPS from day 0 to days 5 and 7 
NotesTrial terminated due to high mortality (13/22).
Information in fig 2 conflicts with that given in fig 1 and the text. The authors have confirmed that fig 1 and the text is correct. 
Allocation concealment
SAPS - simplified acute physiology score
BSA - body surface area


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Wolkenstein 1998{Datos publicados y no publicados}
Wolkenstein P, Latarjet J, Roujeau JC, Duguet C, Boudeau S, Vaillant L et al. Randomized comparison of thalidomide versus placebo in toxic epidermal necrolysis. Lancet 1998;352(9140):1586-9.


Assier 1995
Assier H. Bastuji-Garin S, Revuz J, Roujeau JC. Erythema multiforme with mucous membrane involvement and Stevens-Johnson syndrome are clinically different disorders with distinct causes. Archives of Dermatology 1995;131:540.

Bachot 2001
Bachot N, Revuz J, Roujeau JC. Are intravenous immunoglobulins the treatment of Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis?. Allergologie 2001;24:214.

Bastuji-Garin 1993
Bastuji-Garin S, Rzany B, Stern RS, Shear NH, Naldi L, Roujeau JC. Classification of cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome, and erythema multiforme. Archives of Dermatology 1993;129(1):92-6.

Bunger 1968
Bunger P, Delventhal G. Azathioprinbehandlung bei einem schweren Krankheitsfall von "Lyell Syndrom". Zeitschrift fr Haut und Geschlechtskrankheiten 1968;43:853-60.

Clarke 2000
Clarke M, Oxman AD. Cochrane Reviewer's Handbook 4.1 [updated June 2000]. Oxford: The Cochrane Collaboration, 2000:appendix 5c.

DerSimonian 1986
DerSimonian R, Laird N. Meta analysis in clinical trials. Controlled Clinical Trials 1986;7:177-88.

Dolan 1989
Dolan PA, Flowers FP, Sheretz EF. Toxic epidermal necrolysis. Journal of Emergency Medicine 1989;7(1):65-9.

Fine 1985
Fine J. Management of acquired bullous skin diseases. New England Journal of Medicine 1995;133:1475-84.

Halebian 1986
Halebian PH, Corder VJ, Madden MR, Finklestein JL, Shires GT. Improved burn centre survival of patients with toxic epidermal necrolysis managed without corticosteroids. Annals of Surgery 1986;204:503-12.

Hedges 1985
Hedges LV, Olkin I. Statistical methods for meta-analysis. New York: Academic Press, 1985.

Heimbach 1987
Heimbach DM, Engrav LH, Marvin JA, Harnar TA, Grube BJ. Toxic epidermal necrolysis: a step forward in treatment. Journal of the American Medical Association 1987;257:2171-5.

Heng 1991
Heng MYC, Allen SG. Efficacy of cyclophosphamide in toxic epidermal necrolysis: clinical and pathophysiological aspects. Journal of the American Academy of Dermatology 1991;25:778-86.

Kelly 1995
Kelly JP, Auquier A, Rzany B, Naldi L, Bastuji-Garin S, et al. An international collaborative case control study of severe cutaneous adverse reactions (SCAR). Journal of Clinical Epidemiology 1995;48(9):1099-8.

Lyell 1956
Lyell A. Toxic epidermal necrolysis: an eruption resembling scalding of the skin. British Journal of Dermatology 1956;68:355-61.

Mockenhaupt 1996
Mockenhaupt M, Schopf E. Epidemiology of drug induced severe skin reactions. Seminar in Cutaneous Medicine & Surgery 1996;15(4):236-43.

Mockenhaupt 1999
Mockenhaupt M, Schrder W, Schlingmann J, Schneck B, Hering O, Schpf E. Clinical re-evaluation of erythema exsudativum multiforme majus and Stevens-Johnson syndrome resulting in a different etiology. The Journal of Investigative Dermatology 1999;112:661.

Pruitt 1987
Pruitt BA. Burn treatment for the unburned. Journal of the American Medical Association 1987;257:2207-8.

Renfro 1989
Renfro L, Grant-Kels JM, Daman LA. Drug induced toxic epidermal necrolysis treated with cyclosporin. International Journal of Dermatology 1989;28:441-4.

Revuz 1987
Revuz J, Penso D, Roujeau JC, Guillaume JC, Payne CR, Wechsler J, et al. Toxic epidermal necrolysis: clinical finding and prognosis factors in 87 patients. Archives of Dermatology 1987;123:1160-65.

Revuz 1996
Revuz J, Roujeau JC. Advances in toxic epidermal necrolysis. Seminar in Cutaneous Medicine & Surgery 1996;15(4):258-66.

Roujeau 1995
Roujeau JC, Kelly JP, Naldi L, Rzany B, Stern RS, Anderson T et al. Medication use and the risk of Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis. New England Journal of Medicine 1990;333:1600-7.

Sakellariou 1991
Sakellariou G, Koukoudis P, Karpouzas J, Alexopoulos E, Papadopoulou D, Chrisomalis F et al. Plasma exchange (PE) treatment in drug-induced toxic epidermal necrolysis (TEN). International Journal of Artificial Organs 1991;14(10):634-8.

Schulz 1995
Schulz KF, Chalmers I, Haynes RJ, Altman DG. Empirical evidence of bias: dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. Journal of the American Medical Association 1995;273:408-12.

Stables 1993
Stables GI, Lever RS. Toxic epidermal necrolysis and systemic corticosteroids. British Journal of Dermatology 1993;128:357-60.

Viard 1998
Viard I, Wehrli P, Bullani R, Schneider P, Holler N, Salomon D et al. Inhibition of toxic epidermal necrolysis by blockade of CD95 with human intravenous immunoglobulin. Science 1998;282:490-3.

Villada 1990
Villada G, Roujeau JC, Cordonnier C, Bagot M, Keuntz M, Wechsler J, et al. Toxic epidermal necrolysis after bone marrow transplantation: study of nine cases. Journal of the American Academy of Dermatology 1990;23:870-5.

Whitehead 1991
Whitehead A, Whitehead J. A general parametric approach to the meta-analysis of randomized clinical trials. Statistics in Medicine 1991;10:1665-77.



GRÁFICOS
Para visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.

Para visualizar los gráficos mediante el Metaview, haga clic en "Visualizar Metaview" en el encabezado del gráfico.


01 Talidomida versus placebo
Medida de resultadoNº de estudiosNo.de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Mortalidad    Riesgo Relativo (Fijo) IC del 95%Totales no seleccionados


CARÁTULA
Titulo

Intervenciones para la necrólisis epidérmica tóxica

Autor(es)

Majumdar S, Mockenhaupt M, Roujeau J-C, Townshend A

Contribución de los autores

Enlace con base editorial (SM)
Búsqueda de diseños (SM)
Identificar los títulos y resúmenes pertinentes de las búsquedas (SM y AT)
Obtener copias de los ensayos (SM y AT)
Seleccionar los ensayos a incluir (SM y AT)
Obtención de datos de los ensayos (SM y AT)
Introducir datos en RevMan (AT)
Borrador de la revisión final (SM con colaboración de AT y MM y la base editorial)

Número de protocolo publicado inicialmente1999/1
Número de revisión publicada inicialmente2002/4
Fecha de la modificación más reciente22 agosto 2002
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente21 agosto 2002
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Samit Majumdar
16 Ariel Close
Basford
Nottingham
NG6 0EH
UK
tel: +44 115 942 4072
sammajumdar@hotmail.com
Número de la Cochrane LibraryCD001435
Grupo editorialCochrane Skin Group
Código del grupo editorialHM-SKIN


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible
Recursos internos
  • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Dermatologic Agents [therapeutic use]; Epidermal Necrolysis, Toxic [drug therapy]; Randomized Controlled Trials; Thalidomide [therapeutic use]

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.