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Terapia estrogénica para la incontinencia urinaria en mujeres posmenopáusicas
June D Cody, Karen Richardson, Birgit Moehrer, Andrew Hextall, Cathryn MA Glazener
Esta revisión debería citarse como: June D Cody, Karen Richardson, Birgit Moehrer, Andrew Hextall, Cathryn MA Glazener. Terapia estrogénica para la incontinencia urinaria en mujeres posmenopáusicas (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 4 Art no. CD001405. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Resumen

Antecedentes

Es posible que la deficiencia de estrógeno pueda ser un factor etiológico en la aparición de la incontinencia urinaria en las mujeres.

Objetivos

Evaluar los efectos de los estrógenos locales y sistémicos para el tratamiento de la incontinencia urinaria.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos especializados del Grupo Cochrane de Incontinencia (Cochrane Incontinence Group) (2 de abril de 2009) y en las listas de referencias de los artículos pertinentes.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios que incluían estrógenos en al menos un brazo, en las mujeres con diagnósticos sintomáticos o urodinámicos de la incontinencia urinaria de esfuerzo, de urgencia o mixta u otros síntomas urinarios de la menopausia.

Obtención y análisis de los datos

Los revisores evaluaron la calidad metodológica y la conveniencia de la inclusión de los ensayos. Al menos dos autores extrajeron los datos y los revisaron de forma cruzada. Se realizaron análisis de subgrupos mediante la realización de grupos de participantes bajo una administración local o sistémica. Cuando fue apropiado, se realizó un metanálisis.

Resultados principales

Se identificaron 33 ensayos que incluyeron a 19 313 mujeres con incontinencia (1262 incorporadas en ensayos de administración local), de las cuales 9417 recibieron terapia estrogénica. Los tamaños de la muestra variaron de 16 a 16 117. Los ensayos usaron combinaciones variables del tipo de estrógeno, la dosis, la duración del tratamiento y la duración del seguimiento. Los datos de resultado no se informaron sistemáticamente y estuvieron disponibles para sólo una minoría de los resultados.

La administración sistémica (de estrógenos orales) tuvo como resultado una peor incontinencia que en el placebo (RR: 1,32; IC del 95%: 1,17 a 1,48). Este resultado es ponderado sólidamente por un subgrupo de mujeres del ensayo de Hendrix, que incorporó un gran número de participantes y tuvo un seguimiento prolongado de un año; todas las mujeres habían recibido una histerectomía y el tratamiento usado fue el estrógeno equino conjugado. El resultado para las mujeres con un útero intacto, que recibieron el estrógeno y el progestógeno combinados, también mostró un empeoramiento estadísticamente significativo de la incontinencia (RR: 1,11; IC del 95%: 1,04 a 1,18).

Hubo algunas pruebas de que los estrógenos usados localmente (por ejemplo, cremas vaginales o comprimidos) pueden mejorar la incontinencia (RR: 0,74; IC del 95%: 0,64 a 0,86). En términos generales, hubo aproximadamente una a dos evacuaciones menos en 24 horas y evacuaciones nocturnas entre las mujeres tratadas con estrógeno local, y hubo una menor polaquiuria y tenesmo. No se informaron eventos adversos graves aunque algunas mujeres presentaron manchado (spotting) vaginal, sensibilidad mamaria o náuseas.

Las mujeres que eran continentes y recibieron terapia de reemplazo de estrógenos sistémica, con o sin progestógenos, por motivos diferentes a la incontinencia urinaria tuvieron una mayor probabilidad de informar el desarrollo de una nueva incontinencia urinaria en un estudio grande.

Los datos fueron demasiado pocos para abordar las preguntas sobre los estrógenos en comparación con o en combinación con otros tratamientos, diferentes tipos de estrógeno o diferentes modalidades de administración.

Conclusiones de los autores

La terapia estrogénica local para la incontinencia puede mejorar o curar dicha afección, pero hubo pocas pruebas provenientes de los ensayos en el período después que el tratamiento de estrógenos había finalizado y ninguna sobre los efectos a largo plazo. Sin embargo, la terapia de reemplazo hormonal sistémico, con estrógeno equino conjugado, puede empeorar la incontinencia. Hubo muy pocos datos para tratar confiablemente otros aspectos de la terapia estrogénica, como el tipo y dosis de estrógeno, y no hubo pruebas directas sobre la vía de administración. El riesgo de cáncer de endometrio y el cáncer de mama después de un uso prolongado sugiere que la terapia estrogénica debe realizarse durante períodos limitados, en especial en las mujeres con un útero intacto.

Resumen en términos sencillos

Estrógenos para la incontinencia urinaria en mujeres

La incontinencia urinaria consiste en la pérdida de orina al toser o al hacer ejercicios (incontinencia urinaria de esfuerzo) o después de un deseo incontrolable de orinar (incontinencia urinaria de urgencia). En las mujeres que han pasado por la menopausia, los bajos niveles de estrógeno pueden contribuir con la incontinencia urinaria. La revisión encontró 33 ensayos que incorporaron aproximadamente 19 000 mujeres, de las que cerca de 9000 recibieron estrógenos. La revisión encontró que significativamente más mujeres que recibían estrógeno local (vaginal) para la incontinencia informaron una mejoría de los síntomas en comparación con el placebo. Por otro lado, los ensayos que investigaron la administración oral encontraron que las mujeres que recibían un reemplazo hormonal informaron un empeoramiento de los síntomas urinarios. Las pruebas provienen principalmente de dos ensayos de gran tamaño que incorporaron a 17 642 mujeres con incontinencia. Los ensayos investigaron otros efectos de la terapia de reemplazo hormonal al igual que la incontinencia, como la prevención de ataques cardíacos en mujeres con cardiopatía coronaria, fracturas óseas, cáncer de mama y colorrectal. Además, en un ensayo grande, para las mujeres sin incontinencia al inicio fue más probable el desarrollo de la misma. No hubo pruebas sobre si los beneficios continúan después de detener el tratamiento, pero esto parece improbable ya que las mujeres cambiarían para tener naturalmente bajos niveles de estrógeno. Es posible que existan riesgos del uso prolongado de estrógenos como cardiopatía, accidente cerebrovascular y cáncer de útero.

Antecedentes

Existen tres estrógenos naturales principales en las mujeres (estradiol, estriol, estrona). Es posible que la deficiencia de estrógenos, por ejemplo después de la menopausia, pueda ser un factor etiológico en la aparición de la incontinencia urinaria en las mujeres. Sin embargo, se desconoce si el reemplazo de estrógenos ayudará en el tratamiento de esta enfermedad.

Descripción de la condición

La incontinencia urinaria es un problema común y vergonzoso que puede afectar a mujeres de todas las edades. Aunque no es potencialmente mortal, la incontinencia puede resultar en la pérdida de confianza y en algunos casos en el aislamiento social. La incontinencia urinaria es la queja de cualquier pérdida involuntaria de orina (Abrams 2002). Aunque el tratamiento se puede iniciar en función de los síntomas solamente, las investigaciones se pueden usar para diagnosticar con exactitud la causa subyacente de la incontinencia. Todavía se tiene que establecer el valor de la urodinamia en el tratamiento de la incontinencia urinaria (Glazener 2002).

La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), que tiene el síntoma de la pérdida involuntaria de orina asociada con toser, estornudar o hacer actividad física, es el tipo más frecuente. La incontinencia urinaria de urgencia (IUU) es la pérdida urinaria acompañada de o precedida inmediatamente de un tenesmo, que es un fuerte deseo de evacuar. Estos síntomas también pueden presentarse cuando la vejiga es demasiado activa, estado conocido como hiperactividad del detrusor (HD) que se diagnostica a través de la urodinamia. La incontinencia urodinámica de esfuerzo (IUE) se diagnostica cuando la incontinencia de esfuerzo se confirma a falta de una HD, mediante estudios urodinámicos. Sin embargo, muchas mujeres presentan una combinación de problemas que incluyen la polaquiuria urinaria, el tenesmo y la incontinencia urinaria de urgencia. La incontinencia urinaria mixta (IUM) se diagnostica cuando coexisten la IUE y la IUU, o la IUE y la HD.

Los primeros estudios de la terapia estrogénica para la incontinencia se realizaron antes del uso generalizado de la investigación urodinámica. Por lo tanto, es probable que tales estudios incluyeran un grupo heterogéneo de mujeres, es posible que algunas hayan presentado una cantidad de tipos diferentes de síntomas urinarios como el síndrome de vejiga hiperactiva (SVH) o dificultades para evacuar (DE) además de la incontinencia.

Descripción de la intervención

El estrógeno se puede administrar a mujeres posmenopáusicas para prevenir la osteoporosis así como para tratar los síntomas de la menopausia, como los sofocos, la sequedad vaginal, la fatiga, la irritabilidad, la transpiración y la incontinencia. El estrógeno sintético se puede administrar a través de una variedad de diferentes dosis, vías y modalidades de administración o formulaciones (comprimidos orales o vaginales, cremas, parche cutáneo, implante subcutáneo). Las vías incluyen sistémicas, como orales y transdérmicas; o locales, como vaginales y en la vejiga (intravesicales). También existe amplia variabilidad en la duración del tratamiento y la evaluación del efecto. Es posible que haya mayor confusión en la situación por el uso concurrente de progestógenos, para prevenir la hiperplasia endometrial en mujeres que no han recibido una histerectomía, que pueden exacerbar tanto los síntomas urinarios irritativos como la incontinencia (Benness 1991).

De qué manera podría funcionar la intervención

Los genitales femeninos y las vías urinarias surgen del seno urogenital primitivo y se desarrollan en una proximidad anatómica cercana. Es posible que se hayan identificado los receptores de estrógeno en los tejidos de la vagina, la vejiga, la uretra y músculos del piso pelviano (Blakeman 1996; Iosif 1981; Smith 1993). Los esteroides sexuales como el estrógeno tienen una influencia significativa sobre la vejiga femenina a lo largo de la vida adulta con fluctuaciones en sus niveles que conducen a cambios macroscópicos, histológicos y funcionales. Por lo tanto, los síntomas urinarios pueden presentarse durante el ciclo menstrual, en el embarazo y después de la menopausia (Barlow 1997; Cutner 1992; Van Geelen 1981).

Debido a que los tejidos afectados en el mecanismo de la continencia femenina son sensibles al estrógeno, es posible que la deficiencia de estrógeno pueda ser un factor etiológico en el desarrollo de la incontinencia urinaria. Las encuestas epidemiológicas han indicado que la prevalencia máxima de la incontinencia de esfuerzo ocurre cerca del tiempo de la menopausia natural (Jolleys 1988; Kondo 1990; Thomas 1980). Además, se ha informado que el 70% de las mujeres posmenopáusicas con incontinencia relacionan la aparición de su incontinencia con el tiempo de su período menstrual final (Iosif 1984). Por otro lado, muchos estudios muestran que más mujeres premenopáusicas son afectadas por la incontinencia en comparación con las mujeres posmenopáusicas, en las que la prevalencia de incontinencia de esfuerzo desciende en realidad luego de la menopausia (Hannestad 2000).

Por qué es importante realizar esta revisión

Existe una variedad de otras opciones disponibles para el tratamiento de la incontinencia, incluso el entrenamiento muscular del suelo pelviano (Dumoulin 2006; Hay-Smith 2008; Herbison 2002; Kovoor 2008; Patel 2008), pesarios del anillo vaginal (Shaikh 2006), una cantidad de tipos diferentes de medicación (Alhasso 2005; Hay-Smith 2005; Nabi 2006; Roxburgh 2007) y cirugía. (Bezerra 2005; Bezerra 2007; Dean 2006; Glazener 2001; Glazener 2004; Keegan 2007; Lapitan 2009). Se ha utilizado el estrógeno de la hormona femenina para tratar la incontinencia durante varios años, ya sea solo o en combinación con algunas de estas otras opciones. Sin embargo, la mayoría de los ensayos incluye sólo un número pequeño de mujeres y unos pocos han intentado realizar un seguimiento a largo plazo. Se publicaron dos ensayos muy grandes de mujeres que recibieron terapia de reemplazo hormonal, en los que se demostró un efecto negativo de las hormonas sobre la incontinencia (Grady 2001 S; Hendrix 2005 S). Por lo tanto, el valor de la terapia estrogénica para tratar la incontinencia urinaria es incierto y es el tema de esta revisión.

Objetivos

Evaluar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de la terapia estrogénica usada para la incontinencia urinaria.

Se hicieron las comparaciones siguientes.

1. Terapia estrogénica versus placebo o ningún tratamiento para la incontinencia urinaria.

2. Terapia estrogénica versus otras formas de tratamiento (p.ej. físico, fármacos, cirugía) para la incontinencia urinaria.

3. Estrógeno combinado con otro tratamiento versus placebo o ningún tratamiento para la incontinencia urinaria.

4. Estrógeno administrado en combinación con otro tratamiento versus estrógeno administrado solo para la incontinencia urinaria.

5. Estrógeno administrado en combinación con otro tratamiento versus el otro tratamiento administrado solo para la incontinencia urinaria.

6. Un tipo de estrógeno versus otro.

7. Un método de administración de estrógeno versus otro.

8. Una dosis alta de estrógeno versus una dosis baja.

El análisis de subgrupos se realizó según la vía de administración (sistémica o local).

Métodos

Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Todos los ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios de la terapia estrogénica para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo, de urgencia o mixta.

Tipos de participantes

Mujeres posmenopáusicas con incontinencia urinaria y con diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo, de urgencia o mixta, ya sea mediante la clasificación de los síntomas o mediante un diagnóstico urodinámico, tal como la definieron los autores del ensayo.

Tipos de intervenciones

a) Terapia estrogénica, que incluye diferentes tipos de estrógenos, diferentes dosis y diferentes vías de administración.

b) Comparadores: ningún tratamiento, placebo o tratamientos sin estrógeno (que incluyen terapias físicas, pesario, fármacos y cirugía).

Tipos de medida de resultado

Resultados primarios

1. Observaciones de las mujeres

  • Incontinencia continua o falta de mejoría en la incontinencia

Resultados secundarios

2. Cuantificación de los síntomas

  • Cambios de los protectores absorbentes en 24 horas (del número autoinformado de protectores absorbentes utilizados)

  • Episodios de incontinencia en 24 horas (del cuadro vesical autocompletado)

  • Polaquiuria (micciones en 24 horas)

  • Pruebas de pérdida cuantificada con protectores absorbentes (media del volumen o peso de la pérdida de orina)

  • Tenesmo

3. Medidas del médico (urodinamia o cistometría)

  • Máxima presión de cierre uretral (MPCU, cm H²O)

  • Volumen de la primera incontinencia hasta la evacuación (ml)

  • Capacidad vesical máxima (ml)

4. Calidad de vida

  • Gravedad de la incontinencia, p.ej. puntuación del índice: leve, moderada, grave (Sandvik 1993)

  • Impacto de la incontinencia sobre la calidad de vida, p.ej. Cuestionario del Impacto de la Incontinencia, Inventario de Trastornos Urogenitales (Shumaker 1994), Cuestionario de la calidad de vida específica de la enfermedad (Jackson 1996; Kelleher 1997)

  • Medidas psicológicas, p.ej. Índice experimental de Crown-Crisp (Crown 1979)

  • Estado de salud general, p.ej., Short Form-36 (Ware 1993)

5. Medidas socioeconómicas

  • costos de la/s intervención/ones;

  • Implicaciones de recursos con respecto a las diferencias en los resultados

  • Análisis económico formal (efectividad en función de los costos, utilidad en función de los costos).

6. Resultados adversos

  • Hemorragia vaginal

  • Cáncer de cuello uterino

  • Enfermedades cardiovasculares, p.ej. accidente cerebrovascular, cardiopatía

  • Cáncer de mama

7. Otros resultados

  • Resultados no preespecificados que se consideraron importantes al realizar la revisión

Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios

Búsquedas electrónicas

Esta revisión adoptó la estrategia de búsqueda desarrollada por el Grupo Cochrane de Incontinencia (Cochrane Incontinence Review Group). Se identificaron los ensayos pertinentes en el Registro especializado de ensayos controlados del Grupo, que se describe en los detalles del Grupo de Incontinencia en La Cochrane Library (Para obtener más detalles, consultar la sección “Registro Especializado” del módulo del Grupo en The Cochrane Library). El registro contiene ensayos identificados en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), La Cochrane Library, MEDLINE, CINAHL y búsquedas manuales de revistas y resúmenes de congresos. La fecha de la búsqueda más reciente en el registro para esta revisión fue 2 de abril de 2009.

Los ensayos del Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de incontinencia también se encuentran en CENTRAL. Los términos utilizados para la búsqueda en el registro especializado del Grupo Cochrane de Incontinencia se mencionan a continuación:

({DESIGN.CCT*} OR {DESIGN.RCT*})
AND
({INTVENT.CHEM.HORM*} OR {INTVENT.CHEM.DRUG.ESTROGEN CREAM.} OR {INTVENT.CHEM.DRUG.MESTINON.} OR {INTVENT.CHEM.DRUG.MISOPROSTOL} OR {INTVENT.CHEM.DRUG.NORETHANDROLONE} OR {INTVENT.CHEM.DRUG.TAMOXIFEN.})
(Todas las búsquedas se realizaron mediante las palabras clave del área de Reference Manager 9.5 N, ISI ResearchSoft).

Búsqueda de otros recursos

Los revisores también buscaron en las listas de referencias de los artículos pertinentes.

No se impuso ninguna restricción de idioma o de otro tipo en ninguna de las búsquedas.

Obtención y análisis de los datos

Selección de los estudios

Al menos dos revisores evaluaron la calidad metodológica y la adecuación de los ensayos sometidos a consideración para su inclusión sin tener en cuenta los resultados. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante una discusión con un tercer revisor. Al menos dos autores evaluaron la calidad metodológica mediante los criterios de evaluación del Grupo Cochrane de Incontinencia, que incluyen la calidad de la ocultación de la asignación al azar, la descripción de los retiros y abandonos, el análisis de intención de tratar (intention to treat) y el "cegamiento" al tratamiento y la evaluación de resultados. Nuevamente, cualquier desacuerdo se resolvió mediante una discusión con un tercero.

Extracción y manejo de los datos

La extracción de los datos fue realizada independientemente por los tres autores de la revisión. Cuando los datos se habían obtenido en un estudio pero no se habían informado, se les solicitó una aclaración a los autores de ensayo. Los datos del ensayo se analizaron según el tratamiento o el tipo de intervención comparada, y se agruparon de ser posible por la vía de administración (sistémica o local). Se extrajo cualquier diferencia de opinión relacionada a los datos mediante discusión o con un tercero.

Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Los estudios se excluyeron de la revisión si no eran ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios, o si realizaban otras comparaciones distintas a las especificadas. Estos estudios se mencionan en Características de los estudios excluidos tabla.

Medidas del efecto del tratamiento

Los datos de los ensayos incluidos se procesaron según se describe en el Manual Cochrane para las Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (Higgins 2008). Cuando fue apropiado, se realizó un metanálisis de los estudios de grupos paralelos. Para los resultados categóricos, se relacionaron los números en cada grupo que informaron un resultado con los números en riesgo, para derivar un cociente de riesgos (CR), cuando había disponibilidad de datos suficientes para calcular un CR. Los datos se combinaron mediante el método de Mantel-Haenszel. Para las variables continuas se utilizaron las medias y las desviaciones estándar para obtener una diferencia de medias ponderada (DMP). Cuando los datos de resumen no estaban disponibles en todos los ensayos para un resultado en particular y sólo se informaban los cocientes de riesgos ajustados, se usó la varianza inversa genérica para combinar los cocientes de riesgos. Para calcular las estimaciones agrupadas y sus intervalos de confianza (IC) del 95% se utilizó un modelo de efectos fijos. Los ensayos cruzados (crossover) se identificaron por el sufijo #. Los datos de estos ensayos se presentaron en las tablas “Otros datos” solamente.

Evaluación de la heterogeneidad

Sólo se combinaban los ensayos si las intervenciones eran lo suficientemente similares en cuanto a los criterios clínicos (tipos de intervenciones). Se investigaron las diferencias entre los ensayos si se encontraba una heterogeneidad significativa al nivel de la significación estadística del 10% o mediante la estadística2 (Higgins 2003), o parecía evidente a través de la inspección visual de los resultados. En los casos en los que no se encontró heterogeneidad, se utilizó un modelo de efectos aleatorios. Si se encontró alguna razón se debió decidir entonces si era razonable o no combinar los resultados.

Análisis de subgrupos e investigación de la heterogeneidad

Los datos del ensayo se agruparon por la vía de administración (sistémica o local), cuando fue posible. El sufijo S o L se usó para denotar la administración sistémica o local, respectivamente. Los detalles adicionales sobre el tipo de estrógeno, la dosis, la duración del tratamiento y la población (tipo de incontinencia urinaria, estado menopáusico) se proporcionan en Tabla 1. Ver Tabla 1

Resultados

Descripción de los estudios

Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos; Características de los estudios en curso..

Resultados de la búsqueda

Se consideraron 52 estudios, de los cuales 21 fueron excluidos por las razones listadas en la tabla Características de los estudios excluidos. En esta primera actualización de la revisión Cochrane original, (Moehrer 2003), se incluyeron seis ensayos adicionales (Dessole 2004 L; Hendrix 2005 S; Ishiko 2001 S; Tinelli 2007; Tseng 2007; Zullo 2005 L), cuatro ensayos fueron actualizados con nueva información (Cardozo 2001 L; Chompootaweep 1998 SL; Grady 2001 S; Rufford 2003 S) y se excluyeron 10 estudios extra. Un ensayo anteriormente incluido se excluyó porque algunas de las mujeres eran continentes (Rud 1980). En total, se incluyen ahora 31 ECA (ver Características de los estudios incluidos).

Estudios incluidos

De los 33 ensayos incluidos, 18 investigaron la administración sistémica, 18 ensayos investigaron la administración local, y tres ensayos investigaron la administración local y sistémica. Treinta fueron ensayos completos y uno se publicó como resumen solamente. Tres ensayos estaban publicados en alemán, uno en italiano, uno en polaco y el restante en inglés. Siete ensayos utilizaron un diseño cruzado (crossover) (Ahlstrom 1990#S; Beisland 1984#L; Blom 1995#S; Ek 1980#S; Judge 1969#; Kinn 1988#S; Samsioe 1985 #S).

Veinticinco ensayos tenían dos brazos del ensayo, cuatro tenían tres brazos, un ensayo tenía cuatro, y uno tenía seis.

La duración de tratamientos en los ensayos también difirieron: un ensayo se realizó después de tres semanas, cinco durante cuatro semanas, uno durante cinco semanas, tres en ocho semanas, ocho en tres meses, uno en cuatro meses, ocho en seis meses, uno en siete meses, dos durante 12 y uno durante cuatro años (Grady 2001 S). Se proporciona un resumen de los tipos de estrógenos, la vía de administración, la dosis de estrógeno, la duración del tratamiento y tipo de población en Tabla 1.

Características de la muestra

Los ensayos incorporaron un total de 19 313 mujeres con incontinencia urinaria (1262 participaron en ensayos de administración local), 9417 recibieron terapia estrogénica. Los tamaños de la muestra para cada ensayo variaron de 16 a 16 117. Dos ensayos grandes de mujeres que recibían terapia de reemplazo hormonal sistémico por motivos diferentes a la incontinencia (tratamiento de la cardiopatía coronaria: Grady 2001 S, N=1525; y prevención de la cardiopatía coronaria y fractura de cadera: Hendrix 2005 S, N = 16 117 mujeres con incontinencia). Cada ensayo utilizó diferentes criterios de inclusión y exclusión.

Tipo de incontinencia

Los ensayos se realizaron en mujeres con una incontinencia de urgencia, esfuerzo o mixta no especificada. Se utilizó un rango de medidas urodinámicas o sintomáticas en los diferentes ensayos para confirmar la incontinencia. Las mujeres se reclutaron sobre la base de los síntomas de la incontinencia o el diagnóstico urodinámico:

  • 16 ensayos seleccionaron a las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo (Ahlstrom 1990#S; Beisland 1984#L; Dessole 2004 L; Ek 1980#S; Fantl 1996 S; Henalla 1989 L; Henalla 1990 L; Hilton 1990 SL; Ishiko 2001 S; Jackson 1999 S; Kinn 1988#S; Sacco 1990 L; Tinelli 2007; Walter 1990 S; Wilson 1987 S; Zullo 2005 L);

  • Nueve incluyeron a mujeres con incontinencia urinaria de urgencia (Blom 1995#S; Cardozo 1993 S; Cardozo 2001 L; Chompootaweep 1998 SL; Enzelsberger 1990 L; Enzelsberger 1991a L; Kurz 1993 L; Rufford 2003 S; Tseng 2007);

  • cuatro ensayos incluyeron una población mixta de mujeres con diferentes tipos de incontinencia o mujeres con incontinencia mixta (Grady 2001 S; Hendrix 2005 S; Samsioe 1985 #S; Walter 1978 S);

  • dos ensayos seleccionaron mujeres con síntomas urogenitales que incluyen la incontinencia (Lose 2000 L; Melis 1997 L); y

  • dos ensayos se realizaron en mujeres ancianas con incontinencia que residían en hogares de ancianos (Judge 1969#; Ouslander 2001 S).

Estado menopáusico

Todos los ensayos examinaron a las mujeres posmenopáusicas. La mayoría de los ensayos excluyó a las mujeres que habían recibido la terapia de reemplazo hormonal o de reemplazo estrogénica en los dos a 12 meses anteriores, con una infección urinaria o urogenital, o contraindicaciones para la terapia estrogénica, como neoplasia dependiente de estrógeno, trastornos tromboembólicos o enfermedad hepática grave. A menudo se excluyeron las mujeres con diabetes mellitus o enfermedades neurológicas. Un prolapso grave era un criterio de exclusión en algunos ensayos, al igual que los síntomas que habían comenzado más de tres años antes de la menopausia.

Vía de administración

Sistémica (18 estudios)

  • Comprimidos orales (Ahlstrom 1990#S; Cardozo 1993 S; Ek 1980#S; Fantl 1996 S; Grady 2001 S; Hendrix 2005 S; Hilton 1990 SL; Ishiko 2001 S; Jackson 1999 S; Judge 1969#; Kinn 1988#S; Ouslander 2001 S; Samsioe 1985 #S; Walter 1978 S; Walter 1990 S; Wilson 1987 S)

  • Parches transdérmicos (Blom 1995#S)

  • Implante subcutáneo (Rufford 2003 S)

Local (18 estudios)

  • Pesarios vaginales o comprimidos (Cardozo 2001 L; Chompootaweep 1998 SL; Dessole 2004 L; Lose 2000 L; Zullo 2005 L)

  • Crema vaginal (Beisland 1984#L; Chompootaweep 1998 SL; Enzelsberger 1990 L; Enzelsberger 1991a L; Henalla 1989 L; Henalla 1990 L; Hilton 1990 SL; Melis 1997 L; Sacco 1990 L; Tinelli 2007; Tseng 2007)

  • Anillo vaginal que libera estradiol (Lose 2000 L)

  • Intravesical (en la vejiga) (Kurz 1993 L)

Tipo de estrógeno

1. Estrógeno versus placebo
Sistémicos:

  • estradiol (Blom 1995#S; Jackson 1999 S; Rufford 2003 S);

  • estriol (Cardozo 1993 S; Samsioe 1985 #S);

  • combinación de estradiol 2 mg y comprimidos de estriol 1 mg (Walter 1978 S);

  • estrógeno equino conjugado (Hendrix 2005 S);

  • comprimidos de sulfato de estrona de piperazina (Wilson 1987 S);

  • quinestradiol (Judge 1969#).

Local:

  • estradiol (Cardozo 2001 L);

  • estriol (Dessole 2004 L; Enzelsberger 1991a L; Kurz 1993 L; Zullo 2005 L);

  • estrógeno equino conjugado (Henalla 1989 L; Henalla 1990 L; Hilton 1990 SL; Sacco 1990 L).

2. Estrógeno versus otros tratamientos
Sistémicos:

  • dos ensayos compararon los estrógenos (estradiol o estriol) con la fenilpropanolamina (FPA) (Hilton 1990 SL; Walter 1990 S).

Local:

  • dos ensayos compararon los estrógenos (estradiol o estriol) con la fenilpropanolamina (FPA) (Beisland 1984#L; Hilton 1990 SL);

  • dos ensayos compararon el estrógeno (crema de estrógeno equino conjugado) con el entrenamiento muscular del suelo pelviano o la electroestimulación (Henalla 1989 L; Henalla 1990 L).

3. Estrógeno más otro tratamiento versus placebo
Sistémicos:

  • los cuatro ensayos que compararon el estrógeno más otro tratamiento con placebo usaron un progestógeno (medroxiprogesterona) en combinación con estrógenos equinos conjugados (Fantl 1996 S; Grady 2001 S; Hendrix 2005 S; Ouslander 2001 S).

4. Estrógeno más otro tratamiento versus estrógeno

Siete ensayos compararon el estrógeno más otro tratamiento con el estrógeno solo. Los estrógenos fueron las siguientes.

Sistémicos:

  • estriol (Ahlstrom 1990#S; Kinn 1988#S);

  • estradiol (Blom 1995#S; Chompootaweep 1998 SL; Ek 1980#S);

  • crema de estrógeno equino conjugado (Hilton 1990 SL).

Local:

  • estriol (Melis 1997 L);

  • estradiol (Chompootaweep 1998 SL);

  • crema de estrógeno equino conjugado (Hilton 1990 SL).

El otro tratamiento era:

  • un fármaco alfa adrenérgico (fenilpropanolamina [FPA]) (Ahlstrom 1990#S; Ek 1980#S; Hilton 1990 SL; Kinn 1988#S);

  • un progestógeno (levonorgestrel) (Chompootaweep 1998 SL);

  • un antiinflamatorio y fármaco antibacteriano (benzidamina) (Melis 1997 L);

  • un fármaco antiinflamatorio no esteroide (naproxeno) (Blom 1995#S).

5. Estrógeno más otro tratamiento versus otro tratamiento

Un ensayo comparó el estrógeno (crema de estrógeno equino conjugado) más FPA con FPA sola (Hilton 1990 SL). Otro comparó los estrógenos + entrenamiento muscular del suelo pelviano (EMSP) con EMSP solo (Ishiko 2001 S). Tinelli (Tinelli 2007) comparó la malla vaginal sin tensión (TVT, del inglés) con la TVT más estrógeno vaginal. La TVT es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo para la incontinencia de esfuerzo. Tseng (Tseng 2007) comparó detrusitol con detrusitol más estrógeno vaginal para la vejiga hiperactiva.

6.  Diferentes tipos de estrógeno

Dos ensayos compararon directamente los diferentes tipos de estrógeno. Las comparaciones fueron:

  • anillo vaginal que libera estradiol versus pesario de estriol (Lose 2000 L); y

  • estrógeno vaginal (etinil estradiol) más progestógeno (levonorgestrel) versus estrógeno equino conjugado (Chompootaweep 1998 SL).

7.  Diferentes vías de administración

Dos ensayos compararon directamente las diferente vías de administración:

  • crema de estrógeno equino conjugado vaginal versus estrógeno conjugado oral (Hilton 1990 SL);

  • estrógeno vaginal (crema de estrógeno equino conjugado) versus estrógeno oral (etinil estradiol) más progestógeno (levonorgestrel) (Chompootaweep 1998 SL).

8.  Estrógenos en dosis alta versus dosis baja

Dos ensayos compararon la terapia estrogénica en dosis alta y en dosis baja (estriol) administrada localmente (se hace referencia a un ensayo dos veces por motivos de ingreso de datos) (Enzelsberger 1990 L; Enzelsberger 1991a L; Enzelsberger 1991b L).

Medidas de resultado

Los diferentes estudios usaron una variedad de medidas para evaluar los resultados subjetivos del tratamiento como escalas analógicas visuales, una escala de la puntuación de gravedad de cuatro puntos, cuestionarios de los síntomas y preguntas sencillas. Los resultados objetivos como polaquiuria, tenesmo, nicturia, disuria y el número de episodios de incontinencia se evaluaron principalmente según los diarios urinarios. Tres ensayos informaron las medidas de la calidad de vida. Se realizaron pruebas del protector del absorbente en siete ensayos pero todas eran de diferentes tipos y duración. Catorce ensayos informaron medidas urodinámicas, pero pusieron énfasis en los diferentes parámetros. Ningún ensayo informó sobre medidas de resultados económicos.

Duración del seguimiento

Tres ensayos informaron el seguimiento después del período de tratamiento del ensayo (Henalla 1989 L; Kurz 1993 L; Wilson 1987 S). Ninguno de los ensayos informó los resultados después del final del tratamiento del ensayo. Sin embargo, no se esperaría que el efecto de la terapia estrogénica durara después de las interrupciones en el tratamiento ya que las mujeres cambiarían a su estado posmenopáusico deficiente en estrógeno.

Estudios excluidos

Se excluyeron 21 estudios por los motivos mencionados en la tabla Características de los estudios excluidos.

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Asignación

Once ensayos utilizaron un método adecuado de ocultación de la asignación (Cardozo 1993 S; Dessole 2004 L; Fantl 1996 S; Grady 2001 S; Hendrix 2005 S; Jackson 1999 S; Judge 1969#; Kinn 1988#S; Lose 2000 L; Ouslander 2001 S; Walter 1990 S).

En 20 ensayos, el método de ocultación de la asignación fue incierto (Ahlstrom 1990#S; Beisland 1984#L; Blom 1995#S; Cardozo 2001 L; Chompootaweep 1998 SL; Ek 1980#S; Enzelsberger 1990 L; Enzelsberger 1991a L; Henalla 1989 L; Henalla 1990 L; Hilton 1990 SL; Ishiko 2001 S; Kurz 1993 L; Melis 1997 L; Rufford 2003 S; Sacco 1990 L; Samsioe 1985 #S; Walter 1978 S; Wilson 1987 S; Zullo 2005 L).

Cegamiento

Diecinueve ensayos tenían un cegamiento doble (Ahlstrom 1990#S; Cardozo 1993 S; Cardozo 2001 L; Dessole 2004 L; Ek 1980#S; Fantl 1996 S; Grady 2001 S; Hendrix 2005 S; Hilton 1990 SL; Jackson 1999 S; Judge 1969#; Kinn 1988#S; Kurz 1993 L; Ouslander 2001 S; Rufford 2003 S; Samsioe 1985 #S; Walter 1978 S; Walter 1990 S; Wilson 1987 S). En un ensayo, las mujeres, pero no los evaluadores, estuvieron cegadas a su tratamiento (Blom 1995#S). En 11 ensayos, no se cegaron ni las mujeres ni los evaluadores. No se mencionó si se había logrado el cegamiento, o no fue posible realizar un cegamiento (Beisland 1984#L; Chompootaweep 1998 SL; Enzelsberger 1990 L; Enzelsberger 1991a L; Henalla 1989 L; Henalla 1990 L; Ishiko 2001 S; Lose 2000 L; Melis 1997 L; Sacco 1990 L; Zullo 2005 L).

Seguimiento y exclusiones

Dieciocho ensayos informaron abandonos o pérdidas durante el seguimiento (Beisland 1984#L; Cardozo 1993 S; Cardozo 2001 L; Ek 1980#S; Enzelsberger 1991a L; Fantl 1996 S; Grady 2001 S; Hendrix 2005 S; Hilton 1990 SL; Ishiko 2001 S; Jackson 1999 S; Judge 1969#; Lose 2000 L; Melis 1997 L; Ouslander 2001 S; Rufford 2003 S; Walter 1990 S; Wilson 1987 S). Los ensayos informaron entre un 2% a un 10% de pérdidas durante el seguimiento en diferentes momentos.

Efectos de las intervenciones

Comparación 1. Terapia estrogénica versus placebo o ningún tratamiento para la incontinencia urinaria

Los 18 ensayos que compararon el estrógeno con el placebo (Blom 1995#S; Cardozo 1993 S; Cardozo 2001 L; Dessole 2004 L; Enzelsberger 1991a L; Henalla 1989 L; Henalla 1990 L; Hendrix 2005 S; Hilton 1990 SL; Jackson 1999 S; Judge 1969#; Kurz 1993 L; Rufford 2003 S; Sacco 1990 L; Samsioe 1985 #S; Walter 1978 S; Wilson 1987 S; Zullo 2005 L) tuvieron combinaciones variables de los tipos de estrógeno, dosis, duraciones de tratamiento y duraciones del seguimiento. Se utilizó una variedad de pruebas para medir los resultados subjetivos y objetivos. Las mismas no fueron coherentes entre los estudios y por lo tanto los datos para los resultados individuales estaban generalmente disponibles sólo para una minoría de los ensayos.

Los tres ensayos (Blom 1995#S; Judge 1969#; Samsioe 1985 #S) que usaron un diseño cruzado (crossover) no proporcionaron datos utilizables para cualquiera de los resultados en esta comparación.

Observaciones de las mujeres

Número con incontinencia
Sistémicos

Los resultados de cinco ensayos pequeños mostraron un resultado estadísticamente significativo que favorecía al estrógeno (RR: 0,77; IC del 95%: 0,64 a 0,9). Sin embargo, el estudio más grande (HendrixA (ningún útero) S) no contribuyó con datos para este resultado. Los datos combinados incluyeron estudios de mujeres con tenesmo (Cardozo 1993 S; Rufford 2003 S) y síntomas de esfuerzo (Jackson 1999 S; Walter 1978 S; Zullo 2005 L). Los diferentes tipos de estrógeno usados fueron estriol (Cardozo 1993 S; Dessole 2004 L), estradiol (Jackson 1999 S) y estradiol beta 17 (Walter 1978 S). La heterogeneidad estadística se muestra en este metanálisis, que desaparece con la exclusión del estudio de Zullo. El estudio de Zullo incluyó a mujeres después de un procedimiento con TVT y el objetivo principal era investigar la aparición de tenesmo. El resultado después de la exclusión del ensayo de Zullo fue RR: 0,83 (IC del 95%: 0,70 a 0,98) que todavía es estadísticamente significativo.

Local

Un estudio pequeño (Dessole 2004 L) favoreció a la administración local.

Número con incontinencia sin mejoría

Las mujeres sin cura ni mejoría se consideraron juntas.

Sistémicos

Los datos de un ensayo muy grande (Hendrix 2005 S), cuyo objetivo fue investigar los efectos de la terapia de reemplazo hormonal sistémica para la prevención de la cardiopatía coronaria y la fractura ósea, incluyó un análisis de subgrupos de las mujeres con incontinencia al inicio (HendrixA (ningún útero) S). Cuando se combinaron estos datos (mediante una varianza inversa genérica) con los resultados de otros cinco ensayos pequeños (Cardozo 1993 S; Jackson 1999 S; Rufford 2003 S; Walter 1990 S; Wilson 1987 S) el efecto neto fue sugerir que la terapia estrogénica sistémica resultaba en una mayor incontinencia urinaria que el placebo (RR: 1,32; IC del 95%: 1,17 a 1,48) (Análisis 1.3). La heterogeneidad estadística fue alta y el resultado dejó de ser estadísticamente significativo cuando se usó un modelo de efectos aleatorios (RR: 0,82; IC del 95%: 0,52 a 1,28). Según este modelo el ensayo de Hendrix mucho más grande recibe menos ponderación.

Todas las mujeres incluidas del estudio de Hendrix en este metanálisis habían recibido una histerectomía y la incontinencia se midió al año (HendrixA (ningún útero) S). Los ensayos de Jackson y Rufford incluyeron a mujeres que se habían sometido a una histerectomía; los otros ensayos no mencionaron si las mujeres habían recibido histerectomías; y sólo Hendrix informó los datos por separado. El resultado de este metanálisis se basa principalmente en el ensayo de Hendrix, que recibió la mayor ponderación, y se relaciona con el importante número de participantes (aproximadamente 9000). El RR de cualquier incontinencia urinaria que empeoraba sistemáticamente fue mayor en el grupo tratado con estrógeno en comparación con el placebo (RR: 1,59; IC del 95%: 1,39 a 1,82) (HendrixA (ningún útero) S). El ensayo de Hendrix fue el único ensayo que utilizó estrógeno equino conjugado y tuvo el seguimiento más largo, de un año.

Este efecto también se observó para una mayor frecuencia de episodios de incontinencia (RR: 1,47; IC del 95%: 1,35 a 1,61) y para la limitación de las actividades diarias (RR: 1,29; IC del 95%: 1,15 a 1,45) como se mencionó en el informe del ensayo (datos no mostrados) (HendrixA (ningún útero) S).

Local

La combinación de los datos de los cuatro ensayos pequeños que usaron la administración local de estrógenos (Dessole 2004 L; Henalla 1989 L; Kurz 1993 L; Sacco 1990 L) demostró un beneficio para el estrógeno sobre el placebo (RR: 0,74; IC del 95%: 0,64 a 0,86) (Análisis 1.3). Se demostró una heterogeneidad estadística en este metanálisis. El estudio de Henalla parecía proporcionar diferentes resultados de los demás con un IC que incluía favorecer al placebo, y este estudio utilizó estrógeno equino conjugado. Kurz utilizó la administración intravesical. Solamente el ensayo de Kurz incluyó a mujeres con incontinencia urinaria de urgencia; los otros tres ensayos estuvieron restringidos a mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo. El resultado fue todavía estadísticamente significativo cuando se usó un modelo de efectos aleatorios más conservador (RR: 0,52; IC del 95%: 0,32 a 0,87).

Cuantificación de los síntomas

Algunos datos que describían la cuantificación de los síntomas se obtuvieron de diez ensayos (Cardozo 1993 S; Enzelsberger 1991a L; Enzelsberger 1991b L; Henalla 1989 L; Hilton 1990 SL; Jackson 1999 S; Kurz 1993 L; Rufford 2003 S; Sacco 1990 L; Wilson 1987 S) a pesar de que no se informaron de manera coherente los resultados individuales.

Sistémicos

Hubo demasiado pocos datos para proporcionar pruebas de cualquier efecto para los resultados en los cambios del protector absorbente (Análisis 1.6), pruebas del protector absorbente (Análisis 1.7), episodios de incontinencia (Análisis 1.8), el número de evacuaciones en 24 horas, el número de evacuaciones nocturnas, el número de mujeres con polaquiuria, nicturia o tenesmo.

Local

Hubo pocos datos que describían las mejorías objetivas en cuanto al número de mujeres que presentó una incontinencia (Análisis 1.4; Análisis 1.5), cambios del protector absorbente o pesos (Análisis 1.6; Análisis 1.7) o episodios de incontinencia (Análisis 1.8).

Hubo pruebas de una reducción en el número de evacuaciones en 24 horas (DMP: -1,80; IC del 95%: -2,58 a -1,03) (Análisis 1.9) y evacuaciones nocturnas (DMP: -2,03; IC del 95%: -2,82 a -1,24) (Análisis 1.10), aunque hubo heterogeneidad significativa. En términos generales, hubo uno a dos menos evacuaciones en 24 horas y evacuaciones nocturnas entre las mujeres tratadas con estrógeno local (Análisis 1.9; Análisis 1.10). No hubo diferencias estadísticamente significativas con respecto a la polaquiuria (Análisis 1.11), nicturia (Análisis 1.12) o tenesmo (Análisis 1.13) pero los IC fueron amplios, al reflejar el tamaño pequeño de los pocos ensayos con datos.

Medidas de los médicos

Los datos sobre las mediciones urodinámicas estuvieron disponibles para nueve ensayos, pero nuevamente no se informaron sistemáticamente (Cardozo 1993 S; Enzelsberger 1991a L; Enzelsberger 1991b L; Henalla 1989 L; Jackson 1999 S; Kurz 1993 L; Rufford 2003 S; Sacco 1990 L; Wilson 1987 S). Los datos disponibles para la máxima presión de cierre uretral (MPCU) (Análisis 1.14), volumen de la primera incontinencia hasta la evacuación (Análisis 1.15), y capacidad vesical máxima (Análisis 1.16) todos tendieron a favorecer a los grupos tratados con estrógeno. Sin embargo, la pertinencia clínica de estas mediciones es incierta y los ensayos fueron pequeños.

Calidad de vida

Un ensayo proporcionó información sobre los datos del cuestionario de BFLUTS (Jackson 1999 S) y no informó diferencias significativas entre los grupos del ensayo. Otro ensayo usó el Cuestionario de la calidad de vida de la asistencia sanitaria de King, pero no se proporcionó mayor información (Rufford 2003 S).

Medidas socioeconómicas

Los datos no estaban disponibles.

Efectos adversos

No se informaron eventos adversos graves (Análisis 1.17). En los ensayos algunas mujeres presentaron manchado (spotting) vaginal, sensibilidad mamaria y náuseas, y los mismos se detallan en la columna de notas en la tabla de "Características de los estudios incluidos".

Comparación 2.  Estrógeno versus otro tratamiento

Cinco ensayos compararon los estrógenos con otro tratamiento, tres con fenilpropanolamina (FPA) (Beisland 1984#L; Hilton 1990 SL; Walter 1990 S) y dos con entrenamiento muscular del suelo pelviano (PFMT) o electroestimulación (Henalla 1989 L; Henalla 1990 L). Todos estuvieron limitados a mujeres con incontinencia de esfuerzo y solamente uno utilizó la administración sistémica (Walter 1990 S).

Estrógeno versus fenilpropanolamina (FPA)

Los tres ensayos que compararon el estrógeno con FPA incluyeron a solo 79 mujeres en total (Beisland 1984#L; Hilton 1990 SL; Walter 1990 S). En términos generales, no hubo diferencias estadísticamente significativas en cualquiera de los resultados para los cuales los datos estuvieron disponibles, pero los IC fueron amplios. Hubo algunas pruebas de la heterogeneidad entre los tres ensayos y esto puede reflejar la diferencia en los períodos de tratamiento activo (dos versus cuatro semanas). Los resultados para el ensayo cruzado (crossover) de Beisland se presentan en las tablas “Otros datos” solamente.

Estrógeno versus entrenamiento muscular del suelo pelviano (EMSP)

Los dos ensayos que compararon el estrógeno local con entrenamiento muscular del suelo pelviano incluyeron a 69 mujeres (Henalla 1989 L; Henalla 1990 L). Ambos estudios de Henalla utilizaron el estrógeno equino conjugado. Las mujeres tenían menor probabilidad de mejorar con los estrógenos que con el entrenamiento muscular del suelo pelviano en dos ensayos pequeños (RR: 1,62; IC del 95%: 1,18 a 2,23) (Análisis 2.6) pero no hubo suficientes datos para otros resultados o para indicar si había una diferencia en la máxima presión de cierre uretral según se midió en la urodinamia.

Estrógeno versus electroestimulación

El único ensayo incluyó a 49 mujeres en la comparación de estrógeno local con la electroestimulación (Henalla 1990 L). El resultado favoreció la electroestimulación sobre el estrógeno en cuanto a una mayor presión de cierre uretral mayor máxima según se midió en la urodinamia (DMP: -7,00; IC del 95%: -8,97 a -5,03) (Análisis 2.11) aunque no hubo diferencias significativas en la cantidad que mejoró objetivamente (RR: 1,29; IC del 95%: 0,95 a 1,75) (Análisis 2.6).

Comparación 3.  Estrógeno más otro tratamiento versus placebo

La progesterona fue el único tratamiento probado como agregado al estrógeno en los cuatro ensayos identificados (Fantl 1996 S; Grady 2001 S; Hendrix 2005 S; Ouslander 2001 S). Los cuatro ensayos utilizaron estrógeno equino conjugado.

Estrógeno más progestágeno versus placebo

Los cuatro ensayos que compararon la combinación de estrógeno y progestógeno versus placebo se realizaron al contrastar los grupos de mujeres.

  • El informe de Grady (Grady 2001 S) se basó en un subconjunto de mujeres posmenopáusicas con incontinencia urinaria en un ensayo grande de terapia de reemplazo hormonal para mujeres con cardiopatía coronaria y útero intacto.

  • El ensayo de Hendrix incluyó un subconjunto de mujeres con incontinencia urinaria de un ensayo cuyo objetivo principal fue investigar los efectos de la terapia de reemplazo hormonal sobre la prevención de la cardiopatía coronaria y la fractura ósea en las mujeres posmenopáusicas: Población 2 (HendrixB (+ útero) S); las mujeres en este subconjunto también tenían el útero intacto.

  • Las mujeres en el ensayo más pequeño que informó Fantl (Fantl 1996 S) fueron posmenopáusicas y presentaban incontinencia de esfuerzo solamente.

  • Las mujeres en el ensayo pequeño de Ouslander (Ouslander 2001 S) presentaban una incontinencia y residían en instituciones geriátricas, pero no hubo datos disponibles para este ensayo respecto de cualquiera de los resultados de revisión.

Cuando los datos sobre ninguna mejoría en la incontinencia (observaciones de las mujeres) de tres de los ensayos (Fantl 1996 S; Grady 2001 S; HendrixB (+ útero) S) se combinaron mediante la varianza inversa genérica, el efecto neto fue que la incontinencia urinaria en las mujeres tratadas con estrógeno más progestógeno fue peor que en las que recibían placebo; el resultado fue estadísticamente significativo (RR para ninguna mejoría: 1,11; IC del 95%: 1,04 a 1,18) (Análisis 3.2.1). El ensayo de Grady recibió la mayor ponderación en el metanálisis debido a una menor varianza en los resultados. Tanto los ensayos de Grady como los de Hendrix incluyeron a mujeres con todos los tipos de incontinencia y todas tenían el útero intacto. Fanti incluyó solamente a las mujeres con incontinencia de esfuerzo. No hubo una heterogeneidad estadísticamente significativa. Los tres ensayos en el metanálisis utilizaron estrógeno equino conjugado sistémico más progestógeno. No se encontraron ensayos para esta comparación que abordaran el efecto de la administración local.

El informe de Hendrix (HendrixB (+ útero) S) informó que el riesgo relativo de cualquier incontinencia urinaria que empeoraba era sistemáticamente mayor en el grupo tratado con estrógeno y progesterona en comparación con el placebo (RR: 1,20; IC del 95%: 1,06 a 1,36). Este efecto también se observó para una mayor frecuencia de episodios de incontinencia (RR: 1,38; IC del 95%: 1,28 a 1,49) y para la limitación de las actividades diarias (RR: 1,18; IC del 95%: 1,06 a 1,32).

El estudio de Fantl registró datos sobre los episodios de incontinencia en 24 horas, evacuaciones diurnas y nocturnas, y las pruebas del peso del protector absorbente, pero los datos fueron demasiado pocos como para mostrar cualquier hallazgo concluyente.

Comparación 4.  Estrógeno más otro tratamiento versus estrógeno

Siete ensayos compararon el estrógeno más otro tratamiento con estrógeno solo. los otros tratamientos eran:

  • FPA (fenilpropanolamina) (Ahlstrom 1990#S; Ek 1980#S; Kinn 1988#S; Hilton 1990 SL);

  • progesterona (Chompootaweep 1998 SL);

  • benzidamina (Melis 1997 L);

  • naproxeno (Blom 1995#S).

Cuatro ensayos utilizaron la administración sistémica, uno utilizó la vía local (Melis 1997 L) y dos utilizaron vías diferentes en diferentes brazos (Chompootaweep 1998 SL; Hilton 1990 SL) en que los datos de los brazos de estrógeno se combinaron para el análisis.

Estrógeno más FPA versus estrógeno

Hubo disponibilidad de datos utilizables de un solo ensayo (Hilton 1990 SL) y a esto incluyó sólo a 20 mujeres en cada grupo. No se observaron diferencias estadísticamente significativas para cualquier resultado excepto la mejoría, en que el agregado de FPA al estrógeno fue mejor que el estrógeno solo (Análisis 4.1.1) pero los IC fueron amplios. En dos ensayos cruzados (crossover) pequeños (Ahlstrom 1990#S; Kinn 1988#S) que incluían a 53 y 60 participantes, respectivamente, la administración de suplementos de estrógeno con FPA resultó en un número levemente menor de mujeres con incontinencia (Análisis 4.2).

Estrógeno más progesterona versus estrógeno

El único ensayo cruzado (crossover) que evaluó los efectos del agregado de progesterona (Chompootaweep 1998 SL) también incluyó solamente a 20 mujeres en cada grupo. No se observaron diferencias estadísticamente significativas, pero nuevamente los intervalos de confianza fueron amplios.

Estrógeno más benzidamina versus estrógeno

Un solo ensayo pequeño (Melis 1997 L) sugirió tasas inferiores de frecuencia de evacuaciones (Análisis 4.6.2) y nicturia (Análisis 4.7.1) si se agregaba benzidamina al estrógeno. Sin embargo, los IC fueron amplios y no hubo datos para otros resultados.

Estrógeno más naproxeno versus estrógeno

En otro ensayo pequeño cruzado (crossover) (Blom 1995#S) el agregado de naproxeno parecía disminuir el volumen de la primera incontinencia hasta la evacuación (Análisis 4.9.1) aunque la disminución en la capacidad vesical máxima fue moderada y no estadísticamente significativa (Análisis 4.10.1). No hubo datos para otros resultados.

Comparación 5.  Estrógeno más otro tratamiento versus otro tratamiento

Un ensayo pequeño (Hilton 1990 SL) verificó el agregado de FPA al estrógeno en comparación con FPA sola. El ensayo implicó a 30 mujeres. Las mujeres que también recibieron estrógeno presentaron una mayor mejoría en la incontinencia (Análisis 5.2) y aproximadamente cuatro evacuaciones menos por día (Análisis 5.4) que con FPA sola pero los otros resultados medidos: número de cambios del protector absorbente (Análisis 5.3); y pesos de la prueba de protectores absorbentes (Análisis 5.5) no favorecieron significativamente la suplementos de estrógeno y tuvieron IC amplios.

Otro ensayo con 66 mujeres evaluó el beneficio del agregado de estrógeno para el entrenamiento muscular del suelo pelviano, pero fue demasiado pequeño para demostrar las diferencias de manera confiable (Ishiko 2001 S).

Tinelli (Tinelli 2007) comparó la malla vaginal libre de tensión (TVT) con TVT más estrógeno vaginal y no informaron diferencias estadísticamente significativas para las tasas de incontinencia entre los grupos en este estudio pequeño. Tseng (Tseng 2007) comparó detrusitol con detrusitol más estrógeno vaginal para una vejiga hiperactiva y no encontró diferencias en el número de evacuaciones en 24 horas.

Comparación 6.  Diferentes tipos de estrógeno

Dos ensayos compararon directamente los diferentes tipos de estrógeno: anillo de estradiol vaginal versus pesario de estriol vaginal (Lose 2000 L), y la crema de estrógeno equino conjugado vaginal versus etinil estradiol vaginal más progesterona (Chompootaweep 1998 SL).

Estradiol vaginal (anillo) versus estriol vaginal (pesario)

Las mujeres prefirieron el anillo de estradiol en lugar del pesario de estriol (la evaluación subjetiva de las mujeres estuvo notablemente a favor del anillo de estradiol: 55% versus un 14% lo calificaron como “excelente”) (Lose 2000 L) y menos mujeres presentaron disuria (micción dolorosa) Análisis 6.3) se desconoce si esto se debió al tipo diferente de estrógeno o al sistema de administración diferente.

Los IC fueron amplios para todos los otros resultados informados (Lose 2000 L).

Crema de estrógeno equino conjugado vaginal versus estradiol vaginal + comprimido de progesterona

En un ensayo pequeño (Chompootaweep 1998 SL) en que se comparó un comprimido anticonceptivo oral combinado que contenía etinil estradiol y un comprimido de levonorgestrel con la crema de estrógeno equino conjugado, ambos utilizados en la vagina, hubo demasiado pocos datos sobre el tenesmo (Análisis 6.4) o polaquiuria (Análisis 6.5) para detectar diferencias entre los dos estrógenos.

Comparación 7.  Diferentes vías de administración

Un ensayo pequeño que comparó la crema vaginal de estrógeno directamente con los comprimidos orales incluyeron a 20 mujeres (Hilton 1990 SL). Aunque hubo menos evacuaciones y cambios del protector absorbente en 24 horas en el grupo tratado con la crema de estrógeno, no hubo suficientes pruebas para comparar confiablemente los dos tratamientos en el número de cambios del protector absorbente (Análisis 7.1), número de evacuaciones (Análisis 7.2) o pesos de la prueba de protectores absorbentes (Análisis 7.3).

Comparación 8.  Estrógeno en dosis alta versus dosis baja

Dos ensayos compararon la terapia estrogénica en dosis alta y en dosis baja para mujeres con incontinencia urinaria tenesmo (Enzelsberger 1990 L; Enzelsberger 1991a L).

Las mujeres que recibieron la dosis más alta presentaron significativamente menos evacuaciones en 24 horas (RR: -1,02; IC del 95%: -1,87 a -0,16) (Análisis 8.1) y el número de evacuaciones por noche (RR: -1,80; IC del 95%: -2,36 a -1,24) (Análisis 8.2). Las mediciones urodinámicas sólo favorecieron el tratamiento en dosis alta en cuanto a una mayor capacidad vesical máxima (DMP: 35 ml, IC del 95%: 8 a 61) (Análisis 8.5).

Efectos adversos

Los efectos secundarios más frecuentes fueron hemorragia vaginal (aproximadamente una de cada cuatro mujeres tratadas) y sensibilidad mamaria (aproximadamente una de cada cinco mujeres tratadas). No se informaron de manera coherente otros efectos secundarios, ni relacionados al brazo de estudio. En un ensayo, una mujer murió de un infarto de miocardio (Cardozo 2001 L) y en otro, una mujer presentó angina (Rufford 2003 S). Sin embargo, no se consideró que se relacionaran a la terapia estrogénica.

Discusión

Resumen de los resultados principales

Los datos de los ensayos pequeños que evaluaron la administración local de estrógeno indican que los estrógenos pueden mejorar o curar la incontinencia urinaria. Sin embargo, los datos respecto de la administración sistémica indicaron que las hormonas (ya sea estrógeno solo o junto a la progesterona) empeoraron la incontinencia. Sin embargo, hubo demasiadas pocas pruebas de una comparación directa de la administración sistémica versus local para evaluar este hecho de manera confiable. Los datos que abordaron las otras comparaciones en la revisión fueron relativamente pocos. Sin embargo, hubo pruebas limitadas de un ensayo pequeño que el entrenamiento muscular del suelo pelviano era más efectivo que la terapia estrogénica.

Los resultados de los ensayos pequeños que compararon la administración local de estrógeno con el placebo fueron generalmente coherentes al sugerir mejores resultados asociados a la terapia estrogénica.

Dos ECA muy grandes de la terapia de reemplazo hormonal sistémico (Grady 2001 S; Hendrix 2005 S) cuyos objetivos principales fueron investigar los efectos como los eventos cardíacos y las fracturas óseas, informaron que la terapia estrogénica sola (HendrixA (ningún útero) S) y el combinado con progestógeno (Grady 2001 S; HendrixB (+ útero) S) empeoró la incontinencia. Ambos estudios utilizaron estrógeno equino conjugado. El resultado para el estrógeno versus placebo es ponderado sólidamente por ensayo de Hendrix más grande. Todas las mujeres en este subconjunto presentaron una histerectomía. Además, en otro subgrupo de uno de estos ensayos (Hendrix 2005 S) un grupo de mujeres que eran continentes al inicio informaron una mayor incontinencia después de un año de terapia estrogénica más progestógeno en comparación con las mujeres en el tratamiento con placebo (RR: 1,39; IC del 95%: 1,27 a 1,52 para las mujeres con un útero; RR: 1,53; IC del 95%: 1,37 a 1,71 para las mujeres después de una histerectomía y tratadas con estrógeno solo (Hendrix 2005 S)). Este hecho es coherente con otras pruebas sobre los efectos de la progesterona en los síntomas urinarios (Benness 1991). Por lo tanto, se debe advertir a las mujeres peri o posmenopáusicas que consideran recibir una terapia de reemplazo hormonal sistémico por otros motivos diferentes a la incontinencia que pueden contraer una incontinencia urinaria o que sus síntomas urinarios pueden empeorar.

En resumen, las preparaciones locales en lugar de las orales pueden reducir los riesgos del tratamiento a largo plazo. Algunas pruebas provenientes de tres ensayos pequeños señalaron que la administración local (vaginal) podría mejorar la continencia, mientras que las pruebas de los dos ensayos grandes indicaron que la administración sistémica la empeoraba.

Efectos adversos

No hubo efectos adversos graves relacionados al tratamiento para la incontinencia informada en los ensayos, sin embargo, el lector debería considerar los efectos secundarios a largo plazo del tratamiento con hormonas detallados en otros informes (Farquhar 2009). Los efectos secundarios más frecuentes fueron hemorragia vaginal (aproximadamente una de cada cuatro mujeres tratadas) y sensibilidad mamaria (aproximadamente una de cada cinco mujeres tratadas). Sin embargo, existen preocupaciones sobre los riesgos de los estrógenos sin oposición (estrógenos continuos sin administración de suplementos intermitente de progestógeno), en particular entre las mujeres que presentan un útero intacto. Tales mujeres pueden desarrollar hiperplasia endometrial, que aumenta posteriormente el riesgo de cáncer endometrial. Además, el riesgo de cáncer de mama aumenta por un uso prolongado de estrógenos (por ejemplo, por cinco años) (Farquhar 2009) y a las mujeres con factores predisponentes de trombosis venosa profunda también se les informa que los estrógenos pueden aumentar el riesgo (BNF 2002). Además el TRH continuo combinado aumenta significativamente el riesgo de casos de tromboembolia venosa o eventos coronarios (después de un año de uso), accidente cerebrovascular (después de tres años), cáncer de mama, enfermedad de vesícula biliar y demencia (Farquhar 2009). El TRH con estrógeno solo a largo plazo aumentó significativamente el riesgo de tromboembolia venosa, accidente cerebrovascular y enfermedad de vesícula biliar, pero no significativamente aumentó el riesgo de cáncer de mama. Por otro lado, existen algunas pruebas de que el uso de estrógenos antes de los 60 años es relativamente seguro (Rossouw 2007).

En la mayoría de los ensayos revisados, el estrógeno no se proporcionó durante períodos prolongados y solamente tres ensayos suministraron cualquier información sobre las mujeres después del final del tratamiento. Un riesgo de estrógeno sin oposición (estrógeno solo) es el cáncer endometrial, en espera de investigaciones adicionales, las mujeres con un útero intacto deben recibir estrógeno y progestógeno combinados durante períodos limitados. Las mujeres que se han sometido a una histerectomía pueden recibir estrógeno solo, nuevamente, esto debe ser durante períodos limitados debido a los riesgos ya mencionados (Farquhar 2009).

Compleción y aplicabilidad general de las pruebas

Si bien los datos de las otras comparaciones fueron generalmente compatibles con los hallazgos para el estrógeno solo (por ejemplo, una dosis más alta de estrógeno pareció tener un mayor beneficio sobre la incontinencia que una dosis inferior mediante administración local), fueron demasiado pocos como para permitir que se abordaran estas otras preguntas de manera confiable. En particular, hubo pocas pruebas directas para abordar la elección del tipo de estrógeno (estriol, estradiol, estrona, quinestradiol o estrógenos equinos conjugados) y los métodos alternativos de administración (oral, implante subcutáneo, crema transdérmica, gel o parche, crema vaginal, pesario o anillo, o intravesical).

Las pruebas conflictivas sobre los efectos de los estrógenos durante el tratamiento, junto con las preocupaciones por los riesgos a largo plazo de los estrógenos sin oposición (estrógeno solo), plantea interrogantes sobre la duración del tratamiento. Ningún ensayo abordó la pregunta de si los efectos de la terapia estrogénica se mantenían después que se detuvo el tratamiento, pero este hecho parece biológicamente improbable.

Calidad de las pruebas

Los dos ensayos de Hendrix (Hendrix 2005 S) y Grady (Grady 2001 S) tuvieron una buena calidad con la duración de seguimiento más prolongada (un año en el ensayo de Hendrix, cuatro años en el ensayo de Grady). El ensayo de Grady (Grady 2001 S) incluyó sólo a mujeres con cardiopatía de modo que no se pueden generalizar los resultados, aunque los resultados del ensayo de Hendrix coinciden con los del de Grady. En el ensayo de Hendrix, las mujeres en el tratamiento activo pueden realizar más visitas al médico por efectos secundarios como hemorragia vaginal y en consecuencia, es más probable que hayan informado síntomas de incontinencia, pero no existen pruebas para este hecho. Hubo un abandono diferencial al año dentro del ensayo de Hendrix, en que el 9,7% de las mujeres toman estrógeno más progesterona y el 6,6% toma placebo e interrumpe la medicación.

La interpretación de la revisión es complicada debido a las diferencias entre los ensayos. Hubo variaciones marcadas en el tipo y la dosis de estrógeno usado, la vía de administración, el tipo de incontinencia y los tipos de poblaciones de mujeres estudiadas. La calidad metodológica fue generalmente moderada y la mayoría de los ensayos fueron pequeños. Además, el hecho de que los datos para cada una de las medidas preelegidas de resultado estuvieran disponibles para sólo una minoría de los ensayos planteó la posibilidad de que los informes selectivos causaran sesgo.

Es posible que haya mayor confusión en la situación por el uso concurrente de progestógenos, para prevenir la hiperplasia endometrial en mujeres que no han recibido una histerectomía, que pueden exacerbar tanto los síntomas urinarios irritativos como la incontinencia (Benness 1991).

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la práctica

La terapia estrogénica local puede mejorar o curar la incontinencia. Sin embargo, el uso sistémico de la combinación de estrógeno y progestógenos, o estrógeno solo, administrado a mujeres por motivos diferentes a la incontinencia parece no mejorar la incontinencia y en realidad puede empeorarla. Este hecho se debe tratar con las mujeres que utilizan la terapia de reemplazo hormonal para el alivio de síntomas menopáusicos y en particular con las que tienen incontinencia. Los riesgos de la terapia estrogénica a largo plazo (cáncer endometrial y de mama, y trombosis que causa enfermedades cardiovasculares y accidente cerebrovascular) indican que el tratamiento debe realizarse durante períodos limitados y mediante una administración local (vaginal) en lugar de una sistémica en caso de ser posible, en especial en mujeres con un útero intacto.

No fue posible aclarar las implicaciones para la práctica de los diferentes tipos de estrógeno, las vías de administración o las combinaciones de estrógeno con tratamientos diferentes a la progesterona.


Implicaciones para la investigación

Se necesitan estudios más amplios que comparen diferentes vías de administración. Aunque la revisión indica que la terapia estrogénica local para la incontinencia urinaria puede ser efectiva, las pruebas actualmente disponibles pueden no ser convincentes para todas las personas debido a los tamaños de la muestra generalmente pequeños y a los diferentes tipos, dosis y duraciones de los tratamientos con estrógeno. En ese caso, se deben montar otros ensayos controlados aleatorios y bien diseñados con tamaños de la muestra adecuados para evaluar la efectividad de los estrógenos en comparación con el placebo, así como en comparación con y como suplemento de, otras opciones de tratamiento quirúrgicas y no quirúrgicas. Estos ensayos deben incluir el seguimiento después de la interrupción de la terapia estrogénica para evaluar si se mantiene cualquier beneficio y en ese caso, por cuánto tiempo y evaluar cualquier efecto adverso. También se necesitan realizar investigaciones adicionales para aclarar las ventajas y desventajas de los tipos alternativos de estrógeno, el efecto del agregado de progesterona en mujeres con un útero intacto, las vías de administración y las duraciones del tratamiento.

Dos ECA grandes de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) sistémico mediante estrógenos equinos conjugados en mujeres cuya queja primaria no fue la incontinencia urinaria sugieren firmemente que esa incontinencia urinaria existente puede empeorar y las mujeres que son inicialmente continentes pueden tener una mayor probabilidad de padecer una incontinencia. Por lo tanto, este resultado se debería incluir en próximos ensayos de TRH.

Las próximas investigaciones sobre tratamientos de incontinencia deberían incorporar medidas de resultado estandarizadas, validadas, preferentemente reproducibles y sencillas que sean pertinentes para las mujeres que presentan incontinencia, a fin de permitir la comparación entre los ensayos. En particular, la investigación en esta área debe incluir medidas de la calidad de vida y evaluaciones económicas formales.

Es esencial realizar un seguimiento a largo plazo para la evaluación adecuada de los tratamientos de la incontinencia y la evaluación del riesgo de efectos adversos.


Agradecimientos

Jean Hay-Smith y Peter Herbison fueron muy útiles en las discusiones sobre el formato de la revisión, la interpretación de datos y la selección de ensayos en la primera versión de esta revisión. Peter Dietz y Gaye Ellis colaboraron gentilmente con la extracción de datos de algunos de los informes del ensayo incluidos. Don Wilson y Adrian Grant han proporcionado asesoramiento y ayuda editorial. Jonathan Cook proporcionó apoyo estadístico. Simon Jackson colaboró en la primera versión de la revisión.

Datos y análisis

Comparación 1. Estrógeno versus placebo o ningún tratamiento

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de pacientes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Número con incontinencia (observaciones de las mujeres)

6

341

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.79 [0.70, 0.90]

1.1 Administración sistémica

5

253

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.77 [0.64, 0.91]

1.2 Administración local

1

88

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.84 [0.74, 0.96]

2 Número con incontinencia sin mejoría (observaciones de las mujeres)

9

444

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.62 [0.53, 0.72]

2.1 Administración sistémica

5

231

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.74 [0.58, 0.93]

2.2 Administración local

4

213

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.53 [0.43, 0.65]

3 Incontinencia sin mejoría (varianza inversa genérica) (observaciones de las mujeres)

10

CR (efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

3.1 Administración sistémica (cualquier incontinencia)

6

9224

CR (efectos fijos, IC del 95%)

1.32 [1.17, 1.48]

3.2 Administración local (cualquier incontinencia)

4

213

CR (efectos fijos, IC del 95%)

0.74 [0.64, 0.86]

4 Número con incontinencia (observaciones objetivas)

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

4.1 Administración local

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

5 Número con incontinencia sin mejoría (observaciones objetivas)

2

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

5.1 Administración local

2

52

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.6 [0.40, 0.89]

6 Número de cambios de protector absorbente en 24 horas

3

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

6.1 Administración sistémica

3

112

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-0.12 [-0.89, 0.66]

7 Pesos de la prueba de protectores absorbentes

3

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

7.1 Administración sistémica

3

106

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

1.75 [-5.67, 9.16]

8 Episodios de incontinencia en 24 horas

2

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

8.1 Administración sistémica

2

82

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

0.54 [-0.50, 1.57]

9 Número de evacuaciones en 24 horas

7

237

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-1.20 [-1.81, -0.60]

9.1 Administración sistémica

3

125

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-0.25 [-1.22, 0.73]

9.2 Administración local

4

112

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-1.80 [-2.58, -1.03]

10 Número de evacuaciones nocturnas

5

194

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-0.33 [-0.59, -0.07]

10.1 Administración sistémica

2

112

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-0.12 [-0.40, 0.16]

10.2 Administración local

3

82

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-2.03 [-2.82, -1.24]

11 Número de mujeres con polaquiuria

3

136

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.88 [0.59, 1.33]

11.1 Administración sistémica

1

46

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.40 [0.89, 2.19]

11.2 Administración local

2

90

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.43 [0.19, 0.98]

12 Número de mujeres con nicturia

2

79

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.88 [0.55, 1.42]

12.1 Administración sistémica

1

45

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.0 [0.62, 1.62]

12.2 Administración local

1

34

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.5 [0.11, 2.38]

13 Número de mujeres con tenesmo

4

179

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.86 [0.67, 1.12]

13.1 Administración sistémica

2

89

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.05 [0.83, 1.33]

13.2 Administración local

2

90

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.38 [0.15, 0.99]

14 Máxima presión de cierre uretral (MPCU)

7

291

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

3.61 [1.87, 5.35]

14.1 Administración sistémica

2

89

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-1.41 [-6.24, 3.43]

14.2 Administración local

5

202

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

4.35 [2.49, 6.22]

15 Volumen de la primera incontinencia hasta la evacuación

7

269

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

18.80 [13.01, 24.60]

15.1 Administración sistémica

3

153

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

9.09 [-25.45, 43.62]

15.2 Administración local

4

116

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

19.09 [13.21, 24.96]

16 Capacidad vesical máxima

7

269

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

45.34 [31.86, 58.82]

16.1 Administración sistémica

3

153

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

7.18 [-33.26, 47.62]

16.2 Administración local

4

116

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

50.11 [35.81, 64.41]

17 Número con efectos adversos

3

184

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

4.25 [1.50, 12.03]

17.1 Administración sistémica

1

40

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

13.0 [1.87, 90.21]

17.2 Administración local

2

144

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.33 [0.32, 5.61]

18 Número con bacteriuria

2

128

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.45 [0.27, 0.76]

18.1 Administración sistémica

1

40

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.73 [0.37, 1.42]

18.2 Administración local

1

88

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.3 [0.13, 0.68]



Comparación 2. Estrógeno versus otros tratamientos

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de pacientes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Número con incontinencia (observaciones de las mujeres)

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

1.1 estrógeno versus FPA

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

2 Número con incontinencia, estudios cruzados (crossover) (observaciones de las mujeres)

Otros datos

Sin datos numéricos

2.1 Estrógenos versus FPA

Otros datos

Sin datos numéricos

3 Número con incontinencia sin mejoría (observaciones de las mujeres)

2

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

3.1 estrógeno versus FPA

2

57

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.83 [0.63, 1.09]

4 Número con incontinencia sin mejoría, estudios cruzados (crossover) (observaciones de las mujeres)

Otros datos

Sin datos numéricos

4.1 Estrógenos versus FPA

Otros datos

Sin datos numéricos

5 Número con incontinencia (observaciones objetivas)

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

5.1 estrógeno versus FPA

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

6 Número con incontinencia sin mejoría (observaciones objetivas)

3

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

6.1 estrógeno versus FPA

1

29

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.94 [0.46, 1.90]

6.2 estrógeno versus entrenamiento muscular del suelo pelviano

2

69

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.62 [1.18, 2.23]

6.3 estrógeno versus electroestimulación

1

49

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.29 [0.95, 1.75]

7 Número de cambios de protector absorbente en 24 horas

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

7.1 estrógeno versus FPA

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

8 Número de evacuaciones en 24 horas

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

8.1 estrógeno versus FPA

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

9 Pesos de la prueba de protectores absorbentes

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

9.1 estrógeno versus FPA

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

10 Efectos adversos

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

10.1 estrógeno versus FPA

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

11 Máxima presión de cierre uretral (MPCU)

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

11.1 estrógeno versus entrenamiento muscular del suelo pelviano

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

11.2 estrógeno versus electroestimulación

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

12 Máxima presión de cierre uretral (MPCU), estudios cruzados (crossover)

Otros datos

Sin datos numéricos

12.1 Estrógenos versus FPA

Otros datos

Sin datos numéricos



Comparación 3. Estrógeno + otros tratamientos versus placebo

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de pacientes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Número con incontinencia sin mejoría (observaciones de las mujeres)

2

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

1.1 estrógeno + progesterona versus placebo

2

1514

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.08 [1.01, 1.16]

2 Incontinencia sin mejoría (varianza inversa genérica) (observaciones de las mujeres)

3

Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%

Subtotales solamente

2.1 Administración sistémica de estrógeno + progesterona versus placebo

3

10635

Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%

1.11 [1.04, 1.18]

3 Episodios de incontinencia en 24 horas

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

3.1 estrógeno + progesterona versus placebo

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

4 Número de evacuaciones diurnas en 24 horas

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

4.1 estrógeno + progesterona versus placebo

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

5 Número de evacuaciones nocturnas en 24 horas

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

5.1 estrógeno + progesterona versus placebo

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

6 Pesos de la prueba de protectores absorbentes

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

6.1 estrógeno + progesterona versus placebo

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

7 Uso de fármacos para la incontinencia

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

7.1 estrógeno + progesterona versus placebo

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

8 Número de mujeres que reciben una cirugía por incontinencia

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

8.1 estrógeno + progesterona versus placebo

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable



Comparación 4. Estrógeno + otros tratamientos versus estrógeno

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de pacientes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Número con incontinencia sin mejoría (observaciones de las mujeres)

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

1.1 Estrógeno + FPA versus estrógeno

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

2 Número con incontinencia sin mejoría (observaciones de las mujeres) (ensayos cruzados [crossover])

Otros datos

Sin datos numéricos

2.1 estrógeno + FPA versus estrógeno

Otros datos

Sin datos numéricos

3 Número de cambios de protector absorbente en 24 horas

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

3.1 estrógeno + FPA versus estrógeno

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

4 Número de evacuaciones en 24 horas

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

4.1 estrógeno + FPA versus estrógeno

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

5 Pesos de la prueba de protectores absorbentes

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

5.1 estrógeno + FPA versus estrógeno

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

6 Número de mujeres con polaquiuria

2

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

6.1 estrógeno + progesterona versus estrógeno

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

6.2 estriol + benzidamina versus estriol

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

7 Número de mujeres con nicturia

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

7.1 estriol + benzidamina versus estriol

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

8 Número con efectos adversos

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

8.1 Estrógeno + FPA versus estrógeno

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

9 Volumen de la primera incontinencia hasta la evacuación (ensayos cruzados [crossover])

Otros datos

Sin datos numéricos

9.1 estrógeno + FPA versus estrógeno

Otros datos

Sin datos numéricos

10 Capacidad vesical máxima (ensayos cruzados [crossover])

Otros datos

Sin datos numéricos

10.1 estrógeno + otros versus estrógeno

Otros datos

Sin datos numéricos



Comparación 5. Estrógeno + otros tratamientos versus otros tratamientos

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de pacientes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Número con incontinencia (observaciones de las mujeres)

2

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

1.1 estrógeno + entrenamiento muscular del suelo pelviano versus entrenamiento muscular del suelo pelviano

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

1.2 TVT versus TVT + estrógeno vaginal

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

2 Número con incontinencia sin mejoría (observaciones de las mujeres)

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

2.1 estrógeno + FPA versus FPA

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

3 Número de cambios de protector absorbente en 24 horas

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

3.1 estrógeno + FPA versus FPA

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

4 Número de evacuaciones en 24 horas

2

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

4.1 estrógeno + FPA versus FPA

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

4.2 detrusitol + estrógeno vaginal versus detrusitol m

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

5 Pesos de la prueba de protectores absorbentes

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

5.1 estrógeno + FPA versus FPA

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

6 Efectos adversos

2

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

6.1 estrógeno + FPA versus FPA

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

6.2 estrógeno + entrenamiento muscular del suelo pelviano versus entrenamiento muscular del suelo pelviano

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable



Comparación 6. Diferentes tipos de estrógeno

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de pacientes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Número con incontinencia sin mejoría (observaciones de las mujeres)

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

1.1 anillo de estradiol versus pesario de estriol

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

2 Número de mujeres con nicturia

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

2.1 anillo de estradiol versus pesario de estriol

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

3 Número de mujeres con disuria

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

3.1 anillo de estradiol versus pesario de estriol

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

4 Número de mujeres con tenesmo

2

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

4.1 anillo de estradiol versus pesario de estriol

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

4.2 crema de estrógeno versus estrógeno vaginal + progesterona

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

5 Número de mujeres con polaquiuria

2

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

5.1 anillo de estradiol versus pesario de estriol

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

5.2 crema de estrógeno versus estrógeno vaginal + progesterona

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

6 Número de eventos adversos

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

6.1 anillo de estradiol versus pesario de estriol

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable



Comparación 7. Diferentes vías de administración

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de pacientes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Número de cambios de protector absorbente en 24 horas

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

1.1 crema de estrógeno versus estrógeno por vía oral

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

2 Número de evacuaciones en 24 horas

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

2.1 crema de estrógeno versus estrógeno por vía oral

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

3 Pesos de la prueba de protectores absorbentes

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

3.1 crema de estrógeno versus estrógeno por vía oral

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable



Comparación 8. Estrógenos en dosis alta versus dosis baja

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de pacientes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Número de evacuaciones en 24 horas

2

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

1.1 dosis alta versus dosis baja

2

65

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-1.02 [-1.87, -0.16]

2 Número de evacuaciones nocturnas

2

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

2.1 dosis alta versus dosis baja

2

65

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-1.80 [-2.36, -1.24]

3 Máxima presión de cierre uretral (MPCU)

2

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

3.1 dosis alta versus dosis baja

2

65

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

3.84 [-5.77, 13.46]

4 Volumen de la primera incontinencia hasta la evacuación

2

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

4.1 dosis alta versus dosis baja

2

65

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-1.56 [-12.20, 9.08]

5 Capacidad vesical máxima

2

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

5.1 dosis alta versus dosis baja

2

65

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

34.90 [8.35, 61.45]



Novedades

Última evaluación actualizada: 31 de Marzo de 2009.

Fecha

Evento

Descrición

2 de Abril de 2009

Se requirió una nueva cita y las conclusiones han sido modificadas

Modificación importante

Número 4, 2009
Actualización significativa de la revisión. Se han agregado seis nuevos ensayos, y se agregaron datos adicionales para cuatro ensayos existentes. Se excluyeron un ensayo anteriormente incluido y diez estudios nuevos. Las conclusiones cambiaron como consecuencia de la información de dos ECA grandes de la terapia de reemplazo hormonal, de tal manera que es probable que la incontinencia urinaria empeore con los estrógenos equinos conjugados sistémicos. Sin embargo, es posible que todavía haya beneficios de la administración local de estrógenos.



Antecedentes

Primera publicación del protocolo: Número 1, 1999
Primera publicación de la revisión: Número 2, 2003

Fecha

Evento

Descrición

21 de Mayo de 2008

Se realizaron correcciones

La revisión se adaptó al nuevo formato.

1 de Febrero de 2003

Se ha realizado una nueva búsqueda

Se publicó por primera vez en el Número 2, 2003



Contribuciones de los autores

BM, AH y SJ realizaron la primera versión de esta revisión. BM redactó la mayor parte de la revisión con ayuda de AH. AH y SJ redactaron el protocolo inicial para la revisión.

KR de JC, y CG actualizaron la revisión, seleccionaron los ensayos, realizaron el resumen de datos y el análisis, y volvieron a redactar el texto y las conclusiones. BM y AH proporcionaron apoyo clínico a la actualización de la revisión y aprobaron el texto final.

Declaraciones de interés

Simon Jackson era un autor de uno de los estudios incluidos y Andrew Hextall de otro. Sin embargo, la extracción de datos se realizó de forma independiente.

Información de contacto

Authors: June D Cody1, Karen Richardson2, Birgit Moehrer3, Andrew Hextall4, Cathryn MA Glazener5


1University of Aberdeen, Cochrane Incontinence Review Group, 1st Floor, Health Sciences Building, Foresterhill, UK

2NHS Grampian, Gynaecology Outpatients, Foresterhill Road, Aberdeen, UK

3Bonnyrigg Health Centre, Strathesk Medical Practice, 109-111 High Street, Bonnyrigg, UK

4West Hertfordshire Hospitals NHS Trust, Department of Obstetrics & Gynaecology, St Albans City Hospital, St Albans, UK

5University of Aberdeen, Health Services Research Unit, 3rd Floor, Health Sciences Building, Foresterhill, Aberdeen, UK

Contact: June D Cody1 j.cody@abdn.ac.uk. Editorial group: Cochrane Incontinence Group (HM-INCONT)

Index terms

Medical Subject Headings (MeSH)

Estrogens [ *therapeutic use ]; Randomized Controlled Trials as Topic; Urinary Incontinence [ *drug therapy ]; Urinary Incontinence, Stress [ drug therapy ]

MeSH check words

Female; Humans

Referencias

( * indica la publicación principal del estudio)

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Tablas

Características de los estudios

Características de los estudios incluidos [ordenados por ID del estudio]

Ahlstrom 1990#S

Methods

RCT (double blind crossover)
ITT

Participants

29 women
Incl: USI, postmenopausal
Excl: hypertension, significant bacteruria, previous breast or uterine cancer, residual urine, drugs (neuroleptics, sedatives, antihistamines, ephedrine, B-blockers, gestagens, oestrogens within previous 2 months
Mean age 63 (range 51-73) years
Mean weight 71 (range 55-90) kg

Interventions

group A (n=29): 4mg oestriol + 50mg PPA twice daily for 6/52
group B (n=29): 4mg oestriol + placebo for 6/52

Outcomes

urodynamics, urinary diary, subjective assessment, assessment of atrophy, urethral + vaginal cytology, feeling of vaginal dryness, pad test

Notes

no useable data; adverse events: group 1: 1 sweating, 1 constipation, 1 insomnia; group 2: 1 gastritis, 1 paraesthesia, 1 tachycardic attack, 1 dizziness, 2 nausea, 1 vomiting, 1 constipation; losses to follow up: group 1:1

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

"Randomization was made in groups of 4"

Allocation concealment?

Unclear

no description

Blinding?
All outcomes

Yes

double blind

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

"all 29 completed, one woman withdrawn from analyses of second treatment period due to failure in medication"



Beisland 1984#L

Methods

randomised open comparative crossover trial; duration of study: 12/52; assessment after each 4/52 period of treatment

Participants

20 postmenopausal women
inclusion criteria: incontinence
exclusion criteria: neurological and gynaecological disorders, urinary tract infections or tumours, general conditions contraindicating oestrogen and phenylpropanolamine therapy

Interventions

group A (n=20): 1mg oestriol vaginally daily for 4/52, then 50mg phenylpropanolamine (PPA) orally twice daily for 4/52, then combined for 4/52
group B (n=20): 50 mg phenylpropanolamine twice daily for 4/52, then 1mg oestriol vaginally daily for 4/52, then combined for 4/52

Outcomes

subjective assessment of treatment result, urodynamics, atrophy evaluation by clinical picture, cytological investigation by urethral smear
definition of cure: patient described improvement as good, definition of improvement: patient reported improved, definition of failure: patient reported unchanged or worse

Notes

adverse events: 1 genital bleeding in period of combined treatment, 1 complete insomnia after 3 days with PPA
losses to follow up: 2 (same patients as for adverse events)

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

no description

Allocation concealment?

Unclear

B - Unclear

Blinding?
All outcomes

No

"randomised open comparative cross-over trial"

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

18 out of 20 completed the study.



Blom 1995#S

Methods

placebo controlled, single-blind randomised crossover study
duration of study: 28/52

Participants

16 women,
inclusion criteria: ambulant elderly women with established detrusor instability; 13 out of 16 had hysterectomy
exclusion criteria: breast or endometria carcinoma, thromboembolic disorders, severe hypertension, cardiac failure, diabetes mellitus, peptic ulceration
drugs that could interact with effects of study medication were discontinued

Interventions

crossover study
group A(n=16): oestradiol TTS transdermal system 0.05 mg / day, patch twice weekly for 8/52
group B (n=16): oestradiol TTS transdermal system 0.05 mg / day, patch twice weekly + naproxen tablets 250 mg bd for 8/52
group C (n=16): placebo TTS transdermal system, patch twice weekly for 8/52
washout period of 2/52 followed each medication regimen

Outcomes

urinary diary, cystometry

Notes

no useable data; adverse events: skin reactions to transdermal system: mild erythema and itching, 2 patients had more severe cutaneous reactions, but continued with treatment, systemic adverse effects: mild breast tenderness, 1 patient with uterus experienced spotting
losses to follow-up: 3, for reasons not related to study medication

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

no description

Allocation concealment?

Unclear

B - Unclear

Blinding?
All outcomes

No

open-label single blind (patients blinded?)

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

16 out of 19 completed. "Drop out not related to study medication"



Cardozo 1993 S

Methods

multicentre study, 6 centres (10 participated, but 4 did not recruit any patients), countries: UK, NL, D, DK (London, Bristol, Maastricht, Munich, Aalborg, Cheltenham)
double-blind placebo-controlled RCT, randomisation code held centrally
duration of study 3/12, assessments at 1/12 with 3-day urinary diary and 4-point severity score + at 3/12 with subjective and objective investigations
definition of cure: absence of a specific symptom at 3/12 that was present at entry obtained from direct symptom questions

Participants

64 postmenopausal women with urodynamically confirmed urgency urinary incontinence
baseline characteristics comparable
inclusion criteria: ambulant, postmenopausal >1 year, FSH > 40 IU/l, oestradiol < 220 pmol/l, urgency urinary incontinence
exclusion criteria: symptoms present for > 3 years before menopause, voiding difficulty, pelvic anatomic defect requiring surgery, neurological disease, recent oestrogen usage (< 6/12), concomitant medication that could affect bladder or urethral function, standard contraindications to oestrogen therapy

Interventions

group A (n=34): oestriol orally 3 mg for 3/12
group B (n=30): placebo orally for 3/12

Outcomes

subjective assessment with doctor-administered questionnaire concerning presence or absence of specific urinary symptoms (24 questions) and 4-point severity score scale (9 questions), objective assessment with 3-day urinary diary, filling and voiding cystometry, urethral pressure profile where available, vaginal smear for maturation index calculated by single pathologist;
definition of cure: absence of a specific symptom at 3/12 that was present at entry obtained from direct symptom questions

Number not cured: urgency urinary incontinence: A, 14/25; B, 16/23; stress incontinence: A, 5/11; B, 4/10

Notes

urgency incontinence stratified into motor and sensory urgency incontinence, motor urgency incontinence defined as uninhibited detrusor contractions exceeding 15 cm of water, sensory urgency incontinence defined as first desire to void during filling cystometry at less than 150 ml and a cystometric capacity of 400 ml in absence of detrusor activity
losses to follow-up: group A : 3, group B: 5
no adverse outcomes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

no description

Allocation concealment?

Yes

A - Adequate "Randomisation code was held centrally"

Blinding?
All outcomes

Yes

"double blind"

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

8 out of 64 women did not complete study (3 reason unknown,1 loss of motivation, 1 lack of efficacy, 1 UTI, 1 exclusion criteria, 1 did not start. Equal dropouts between groups



Cardozo 2001 L

Methods

double-blind placebo-controlled RCT
duration of study: 12/52, assessments at 4/52 and 12/52

Participants

105 post-menopausal women,
inclusion criteria: at least 1 year since last menstrual period, FSH > 40 U/l, estradiol < 220 pmol/l, complaining of lower urinary tract
symptoms of urgency, frequency and/or urgency urinary incontinence with onset not earlier than 3 years prior to menopause;
exclusion criteria: currently or recently (within the last 6/12) on oestrogen therapy, present or past history of oestrogen dependent neoplasia, abnormal genital bleeding of unknown origin, present or past history of thromboembolic disorders, urinary or vaginal infection, recent commencement or change in diuretic treatment

Interventions

group A: 17B-oestradiol vaginal pellet (Vagifem) 25 µgm at night for 12/52
group B: placebo pellet at night for 12/52

Outcomes

questionnaire and frequency/volume chart, urethral brushing for cytology, compliance check regarding tablet usage, urodynamics, MSU, FSH, LH, oestradiol, endometrial biopsy, visual analogue score, symptom assessment sheet, cystometry data sheet
key endpoints of interest: symptoms of frequency, urgency, nocturia at final visit

Notes

no useable data; no numbers of women in groups; no adverse events
losses to follow up: 9, of which 2 due to medical reasons (1 intercurrent medical disease, 1 died of myocardial infarction)

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

no description

Allocation concealment?

Unclear

B - Unclear no description

Blinding?
All outcomes

Yes

double blind

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

In both groups three women failed to commence treatment. Outcome data on 106 out of 110 randomised



Chompootaweep 1998 SL

Methods

RCT; duration of study: 8/52, F/U at 2, 4, 8/52 patients not blinded

Participants

40 post-menopausal women
inclusion criteria: urogenital symptoms caused by oestrogen deficiency: vaginal dryness, burning, itching, dyspareunia, urinary frequency, urgency, dyspareunia (no mention of urinary incontinence)
exclusion criteria: thromboembolic disorders, severe liver disease, oestrogen dependent tumour, high blood pressure (diastolic > 100 mm Hg), oestrogen treatment in 3/12 before study
baseline characteristics: age group a 54.2 group b 54.7, BMI group a 23.8 group b 25.3, duration of urogenital symptoms group a 1.5yrs group b 2 yrs

Interventions

group A (n=20): combined contraceptive pill vaginally at night, one tablet per week (250ng levonorgestrel + 30mg ethinyl oestradiol)
group B (n=20): 1g oestrogen cream (contains 0.625mg conjugated equine oestrogen) at night 3x first week, 2x second week, then once weekly

Outcomes

diary card to record use of drugs, side effects, urogenital symptoms; vaginal pH, cultures, smears, MSU
wet at 8 weeks group A 0/20 group B 0/20
frequency at 8 weeks A 2/20 B 3/20

urgency at 8 weeks A 3/20 B 3/20

Notes

not blinded as patients received either a tube of cream or tablets, before treatment. Nearly all women had bacteria in their urine, none of the patients had a symptomatic urinary tract infection during the 8 week trial

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

no description

Allocation concealment?

Unclear

B - Unclear

Blinding?
All outcomes

Unclear

no mention

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

no dropouts



Dessole 2004 L

Methods

RCT: placebo controlled, sealed opaque envelopes
Duration of study: 6 months
Follow up: none after end of treatment

Participants

88 post-menopausal women
Groups comparable at baseline on age, menopause duration, duration of UI, bacteriuria
Inclusion: urodynamic stress incontinence (moderate to severe), urogenital atrophy, recurrent UTI
Exclusion: detrusor overactivity, abnormal maximal cystometric capacity, prolapse Grade II or III; systemic disorders, systemic disease, thromboembolic disease, biliary lithiasis, breast or uterine cancer, abnormal uterine bleeding, BMI>25

Interventions

group A (44): intravaginal oestriol ovules, 1 mg daily for 2 weeks, 2 mg weekly for 6 months
group B (44): matching placebo
Dropout: A: 4/44, B: 3/44 (discomfort, local adverse effects), + B: 4/44 (no benefit)

Outcomes

Incontinent at 6 months: group A: 37/44, group B; 44/44
Not improved at 6 months:group A: 14/44, group B: 37/44
Adverse effects: group A: 4/44,group B: 3/44 (caused dropout)
Significant bacteriuria: group A: 6/44, group B: 20/44

Notes

participants and outcome assessors blinded to treatment

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

no description

Allocation concealment?

Yes

A - Adequate "sequenced, sealed, opaque envelopes"

Blinding?
All outcomes

Yes

double blind "participants and investigators were blinded to the drug being dispensed and to the assigned treatment group"

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

no dropouts



Ek 1980#S

Methods

RCT (double-blind crossover in 5th and 6th weeks of the study); duration of study: 8/52, F/U at 8/52

Participants

16 post-menopausal women with urodynamically proven GSI

Interventions

all women (n=16): oestradiol valerate 2mg daily for 3/52, then 1mg for 1/52
group A (n=13): oestradiol 1mg + norephedrine 200mg daily for 2/52 after first 4/52
group B (n=13): oestradiol 1mg + placebo daily for 2/52 after first 4/52
after 2 weeks, groups 1 and 2 crossed over to the opposite arm

Outcomes

residual urine, MSU, urodynamics, clinical stress test, periurethral vaginal biopsies, subjective symptoms

Notes

no useable data; adverse events: "few and acceptable", very small changes in BP, no uterine bleeding;
losses to follow up: group 2: 2, group 3: 1

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Allocation concealment?

Unclear

B - Unclear



Enzelsberger 1990 L

Methods

RCT, duration of study 4/52

Participants

35 women
inclusion criteria: urgency symptoms, urgency urinary incontinence, frequency, nocturia
exclusion criteria: renal disease, infections in the urogenital area, anticholinergic or hormone therapy

Interventions

group A (n=15): 0.5 or 1 mg oestriol vaginally
group B (n=20): 2 mg oestriol vaginally

Outcomes

urinary diary, cystoscopy, urodynamics, urethral and vaginal smear

Notes

no endometrial stimulation or breast tenderness noted

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Allocation concealment?

Unclear

B - Unclear



Enzelsberger 1991a L

Methods

placebo-controlled RCT, randomisation following randomisation scheme, duration of study: 4/52

Participants

40 post-menopausal women
inclusion criteria: urgency symptoms, urgency urinary incontinence, frequency ( 6 or more micturitions/day), nocturia (3 or more micturitions/ night)
exclusion criteria: neurological bladder problems, renal disease, diabetes, infections in the urogenital area, anticholinergic or hormone-therapy, malignancy

Interventions

group A (n=15): 1 mg oestriol vaginally for 3/52
group B (n=15): 3 mg oestriol vaginally for 3/52
group C (n=10): placebo vaginally for 3/52

Outcomes

cystometry, urethral pressure profile, cystoscopy, urethral smear, urinary diary, MSU, FSH levels, E2 levels

Notes

adverse outcomes: breast tenderness in 2 patients in group 2
losses to follow up: group B: 2, group C: 1

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Allocation concealment?

Unclear

B - Unclear



Enzelsberger 1991b L

Methods

as Enzelsberger A

Participants

Interventions

Outcomes

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Allocation concealment?

Unclear

B - Unclear



Fantl 1996 S

Methods

multicentre trial, 2 centres, double-blind placebo-controlled RCT, patients stratified by baseline severity of symptoms, urodynamics and treatment site; blocked randomisation within each stratum at each site; sequenced sealed opaque envelopes
women and investigators were blinded to treatment allocated
duration of study 3/12

Participants

83 post-menopausal women with UI

inclusion criteria: all patients ambulatory, community-dwelling residents, age 45 or older, involuntary loss of urine at least once a week, GSI was diagnosed when urine was objectively seen to be lost during exertion in absence of DI; DI defined as involuntary detrusor contractions during retrograde subtracted provocative cystometry; hypooestrogenism = plasma E2 levels 30 pg/ml or less

exclusion criteria: institutionalisation, permanent catheterisation, impaired mental status, functional disability limiting use of toilet, neuropathic or uncontrolled metabolic conditions (e.g. diabetes mellitus), chronic UTI, reversible causes of urinary incontinence (e.g. faecal impaction), major contraindications for use of oestrogens (e.g. breast cancer)

Interventions

group A (n=39): conjugated equine oestrogens 0.625 mg for 30 days + medroxyprogesterone 10 mg for 10 days of each cycle
group B (n=44): placebo similar cyclic regimen
Women, clinicians and pharmacists were blinded to actual treatment

Outcomes

Data recorded in standardised urinary diaries

Primary outcome: number of incontinent episode per week, N, mean (SD): A 39, 10 (10), B 44 13 (14)

cure (definition not given), results provided as patient's perception of somewhat or much better: A 54% (21/39), B 45% (20/44), P= 0.435

secondary outcomes:
pad test (volume of urine loss): A 101 (150), B 50 (68)
number of voluntary diurnal micturitions per week: A 50 (14), B 49 (15)
number of voluntary nocturnal micturitions per week: A 9 (6), B 8 (5)
quality of life measurements generic: SF-36 Health survey + Centre of epidemiological studies depression scale,
condition specific QoL:
Incontinence Impact Questionnaire-revised (IIQ-R): A 97 (87), B 100 (82)
Urogenital Distress Inventory (UDI): A 101 (58), B 102 (55)
E2 level: A 61 (42), B 10 (16) (placebo unchanged from baseline)
vaginal parabasal cell count: A 3±17%, B 49±43%

Notes

loss to follow up: 2, and 8 only had diary or QoL data. Groups not given, unclear if these are extra to the 83 with outcome data reported
patients also taking progesterone which may have altered results
power calculation: study had 80% power to detect a difference of 4.5 episodes per week

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

blocked randomisation

Allocation concealment?

Yes

A - Adequate sequenced,sealed, opaque envelopes, each containing the bottle number to be given to an individual patient

Blinding?
All outcomes

Yes

Participants, clinicians and pharmacists blind to drug being dispensed

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

no dropouts



Grady 2001 S

Methods

RCT, randomisation stratified by clinical centre, within-strata treatment randomised in fixed size blocks

Follow up at 4 months then annually for 4 years

Participants

1525 participants age less than 80, post menopausal, with intact uterus, and at least 1 episode of UI per week
all patients had coronary heart disease
baseline characteristics in both groups similar for age, race, education, menopause age, parity, chronic medical conditions, smoking and alcohol consumption and BMI

Interventions

group A (n=768) conjugated oestrogen (Premarin) 0.625mg + medroxyprogesterone acetate (Cycrin) 2.5mg
group B (n=757) identical placebo
oral tablets

Outcomes

Worse or unchanged at 1 year: A 525/716, B 479/715
Worse or unchanged at 2 years: A 499/680, B 464/686
Worse or unchanged at 3 years: A 478/640, B 436/639
Worse or unchanged at 4 years: A 541/756, B 506/747

Number of incontinent episodes: A 5.5 per week (increase of 0.7), B 5.6 per week (decrease of 0.1)
Using drugs for incontinence by 4 years: A 49/756, B 31/747
Incontinence surgery by 4 years: A 10/756, B 7/747
No change in either group in frequency of stress or urgency urinary incontinence, or in diurnal or nocturnal frequency

Notes

compliance at 1st year: A 82%, B 88% still taking the treatment

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Randomisation codes prepared prepared with computer generated random numbers. Stratified by site and performed using randomly permuted blocks of 4

Allocation concealment?

Yes

A - Adequate. Eligible participants assigned with equal probability to the two groups by tamper proof randomization

Blinding?
All outcomes

Yes

Participants and investigators blind to treatment



Henalla 1989 L

Methods

RCT, duration of study: 3/12, follow up at 3/12 and 9/12

Participants

100 women;
inclusion criteria: urodynamically proven GSI;
exclusion criteria: complicated history of incontinence such as fistula or more than one previous incontinence surgery, major prolapse, absolute contraindication to oestrogen treatment

Interventions

group A (n=24): conjugated equine oestrogen vaginal cream (Premarin) 1.25 mg at night for 12/52
group B (n=25): no treatment

Outcomes

pad test, urethral pressure studies at 3/12, symptom questionnaire at 9/12
definition of cure: negative pad test after previous positive; improvement: more than 50% reduction in pad weights

Notes

numbers given as "cured or improved" and "unchanged"; recurrences of symptoms at 9/12 in women who had initially improved: group A: 3, group B: 1, group C: 3 (recurrence of symptoms immediately after discontinuing oestrogen treatment)

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

"allocated at random"

Allocation concealment?

Unclear

B - Unclear

Blinding?
All outcomes

No

not possible, drug compared to PFMT

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

100 out of 104 evaluated no info on dropouts



Henalla 1990 L

Methods

RCT, duration of study: 6/52

Participants

26 postmenopausal women; inclusion criteria: GSI

Interventions

group A (n=11): conjugated equine oestrogen vaginal cream (Premarin) 2 g at night for 6/52
group B (n=7): control
all failures had surgical repair

Outcomes

vaginal pH, vaginal cell count from smear, pad test, electromyographic traces to assess urethral sphincter activity;
definition of failure: < 50% reduction from original pad test loss; numbers given as "cured or improved" and "unchanged"

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

no description

Allocation concealment?

Unclear

B - Unclear

Blinding?
All outcomes

No

not possible



Hendrix 2005 S

Methods

RCT, 25,597 women
Central randomisation, computer based selection, double blind dispensing
Follow up at one year and then a subsample after 3 years
Baseline QOL, questionnaire, interview, examination and bloods

Participants

RCT of hormone replacement for prevention of coronary heart disease and hip fracture, with and without symptoms of stress, urgency urinary or mixed incontinence at baseline
Women all aged between 50-79 years, post-menopausal

Incontinent (wet) women (Populations 1 and 2)
Population 1: (hysterectomy) N=6528 at baseline, outcome data at one year N=5920
Population 2: (with uterus) N=9889 at baseline, outcome data at one year N=9121

Continent (dry) women (Populations 3 and 4)
Population 3: (hysterectomy) N=3473 at baseline, outcome data at one year N=3073
Population 4: (with uterus) N=5707 at baseline, outcome data at one year N=5182

All women on HRT treatment at baseline had to have 3 month washout
Whole sample comparable at baseline on age, education, illness, menopause, parity, breastfeeding history, hormone use, hysterectomy status, physical activity and smoking
Exclusion criteria: breast CA, other invasive carcinoma in the last ten years, venous thromboembolism, hypertriglyceridaemia, medical condition which may result in death in the next three years, unwilling or unable to be randomised to placebo, severe menopausal symptoms at washout
All women had a four week trial with placebo to which they had to show 80% adherence

Interventions

Population 1 (wet at baseline, without uterus):
group A (2950): conjugated equine oestrogen alone
group B (2970): matching placebo
Population 2 (wet at baseline, with uterus):
group C (n=4572): conjugated equine oestrogen + medroxyprogesterone acetate
group D (n=4549): matching placebo
Population 3 (continent at baseline, without uterus):
group E (1526): conjugated equine oestrogen alone
group F (1547): matching placebo
Population 4 (continent at baseline, with uterus):
group G (2675): conjugated equine oestrogen alone
group H (2507): matching placebo

Outcomes

Population 1 (wet at baseline, without uterus)
Likelihood of worsening amount of UI: A versus B: RR = 1.59 [95% CI 1.39 to 1.82]
Likelihood of worsening frequency of UI: A versus B: RR = 1.47 [1.35 to 1.61]
Likelihood of limitation of activities related to UI: A versus B: RR = 1.29 [1.15 to 1.45]

Population 2 (wet at baseline, with uterus)
Likelihood of worsening amount of UI: C versus D: RR = 1.20 [95% CI 1.06 to 1.36]
Likelihood of worsening frequency of UI: C versus D: RR = 1.38 [1.28 to 1.49]
Likelihood of limitation of activities related to UI: C versus D: RR = 1.18 [1.06 to 1.32]

Worsening was not related to one type of urinary incontinence alone

Population 3 (dry at baseline)
Any UI at 1 year: E, 557/1526, F, 368/1547 RR=1.53, [1.37 to 1.71]
Stress UI at 1 year: E, 266/1526, F, 131/1547 RR=2.15 [1.77 to 2.62]
Urgency UI at 1 year: E, 210/1526, F, 184/1547 RR=1.32 [1.10 to 1.58]
Mixed UI at 1 year: E, 76/1526, F, 50/1547 RR=1.79 [1.26 to 2.53]

Population 4 (dry at baseline)
Any UI at 1 year: G, 834/2675; H, 563/2507 RR=1.39 [1.27 to 1.52]
Stress UI at 1 year: G, 429/2675; H, 218/2507 RR=1.87 [1.61 to 2.18]
Urgency UI at 1 year: G, 304/2675, H, 272/2507 RR=1.15 [0.99 to 1.34]
Mixed UI at 1 year: G, 99/2675, H, 69/2507 RR=1.49 [1.10 to 2.01]

Notes

No data suitable for meta-analysis were provided in the original report but these have been requested
Data used in generic inverse variance analysis

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

"The study pill bottles had unique bar codes and computer based selection to enable double blinded dispensing"

Allocation concealment?

Yes

A - Adequate "Randomization was performed using a study database distributed by the WHI Clinical Coordinating Center to the local centers"

Blinding?
All outcomes

Yes

double blind, clinic staff and participants

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

At 1 year vital status was known for 99.9% of participants in the oestrogen + progesterone trial and 100% for those in oestrogen only trial??

At 1 year 9.7% of women taking oestrogen + progesterone and 6.6% taking placebo stopped taking the pills. Oestrogen alone 8.4% and placebo 8% stopped taking the pills



HendrixA (no uterus) S

Methods

RCT
As Hendrix 2005

Participants

Wet at baseline
Population 1: (hysterectomy) N=6528 at baseline, outcome data at one year N=5920

Interventions

Population 1 (wet at baseline, without uterus):
group A (2950): conjugated equine oestrogen alone
group B (2970): matching placebo

Outcomes

Population 1 (wet at baseline, without uterus)
Likelihood of worsening amount of UI: A versus B: RR = 1.59 [95% CI 1.39 to 1.82]
Likelihood of worsening frequency of UI: A versus B: RR = 1.47 [1.35 to 1.61]
Likelihood of limitation of activities related to UI: A versus B: RR = 1.29 [1.15 to 1.45]

Worsening was not related to one type of urinary incontinence alone

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Allocation concealment?

Yes

A - Adequate



HendrixB (+ uterus) S

Methods

RCT
As Hendrix 2005

Participants

Wet at baseline
Population 2: (with uterus) N=9889 at baseline, outcome data at one year N=9121

Interventions

Population 2 (wet at baseline, with uterus):
group C (n=4572): conjugated equine oestrogen + medroxyprogesterone acetate
group D (n=4549): matching placebo
Population 2 (wet at baseline, with uterus):
group C (n=4572): conjugated equine oestrogen + medroxyprogesterone acetate
group D (n=4549): matching placebo

Outcomes

Population 2 (wet at baseline, with uterus)
Likelihood of worsening amount of UI: C versus D: RR = 1.20 [95% CI 1.06 to 1.36]
Likelihood of worsening frequency of UI: C versus D: RR = 1.38 [1.28 to 1.49]
Likelihood of limitation of activities related to UI: C versus D: RR = 1.18 [1.06 to 1.32]

Worsening was not related to one type of urinary incontinence alone

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Allocation concealment?

Yes

A - Adequate



Hilton 1990 SL

Methods

double-blind RCT, patients were randomised into 6 groups; duration of study 4/52, evaluation on day 28 of study

Participants

n= 60 women
Inclusion: USI, post-menopausal
Exclusion: Undiagnosed vaginal bleeding, oestrogen therapy within preceding 6 months, malignancy of oestrogen-dependent tissue, BP >160 mmHg systolic, >100 mmHg diastolic, previous thromboembolic disease, liver disease, patients withholding informed consent
Age range 45-70 years

Interventions

A (10): Intravaginal oestrogen (2 gr nocturnal) + PPA (50 mg twice daily)
B(10): Intravaginal oestrogen (2 gr nocturnal) + placebo (twice daily)
C (10): Oral oestrogen (1.25 mg daily) + PPA (50 mg twice daily)
D (10): Oral oestrogen (1.25 mg daily) + placebo (twice daily)
E (10): PPA (50 mg twice daily)
F (10): Intravaginal placebo (nocturnal) + placebo (twice daily)
Duration of treatment: 4 weeks

Outcomes

Subjective improvement: A: 9/10, B: 1/9, C: 4/10 D: 2/10, E: 0/9, F: 2/11
Mean number of pads/day: A: 0.9, B: 0.3, C: 0.9, D: 1.3, E: 2, F: 1.1
Mean pad weights: A: 8, B: 4, C: 4, D: 4, E: 4, F: 12
Adverse events: A: 3/10, B: 3/10, C: 5/10, D: 5/10, E: 4/10, F: 3/10 (headache, nausea, flushing, sweating, tingling, breast tenderness, ecchymoses)
Side effects causing discontinuation: C: 1/10, E: 1/10

Notes

Data estimated from graphs
No SDs
Comparisons: Alpha adrenergic drug + oestrogen (I & III) versus oestrogen alone (II & IV) versus alpha-adrenergic drug alone (V) versus placebo (VI)

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

no description

Allocation concealment?

Unclear

B - Unclear no description

Blinding?
All outcomes

Yes

double blind



Ishiko 2001 S

Methods

randomised controlled trial

duration of study 2 years

monthly uterine ultrasound examination and 6-monthly endometrial PAP smears

Setting: Japan

Participants

66 post-menopausal women with stress urinary incontinence, age 54 to 75 years, groups comparable at baseline

Dropouts: a further 6 by choice, 1 for adverse drug reaction hepatopathy): A, 4; B, 3

inclusion criteria: stress urinary incontinence alone (based on questionnaires)

exclusion criteria: urgency or mixed urinary incontinence

10% of women had a previous hysterectomy

Interventions

A (32): PFMT + oestriol tablet (1 mg/day)

B (34): PFMT alone

PFMT was taught by a gynaecology specialist, supplemented by videotape. The aim was 15 minutes of exercise a day

Outcomes

Persisting incontinence: A: 7/32; B, 11/34

(Mild UI: A, 0/12; B, 2/11: Moderate UI: A, 3/14; B, 5/18: Severe UI: A, 4/6; B, 4/5)

Adverse effects: A: 1/36; B, 0/37

No report of effect on uterus

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

no description

Allocation concealment?

Unclear

randomly assigned

Blinding?
All outcomes

No

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

4 out of 36 withdrew from exercise and oestrogen group 3 out of 37 from exercise only group



Jackson 1999 S

Methods

double-blind placebo-controlled RCT, duration of study 6/12; no definition of cure given, but results of no demonstrable stress incontinence on repeat cystometry (urodynamically 'cured')

Participants

67 post-menopausal women with urodynamically proven GSI; inclusion criteria: >12/12 post-menopausal, not taken HRT in previous 12/12

exclusion criteria: cancer of endometrium, liver, breast; endometrial thickness > 4mm Included women who had had hysterectomy

Interventions

group A (n=33): oestradiol 2 mg orally for 6/12
group B (n=34): placebo orally similar regime

Outcomes

urinary diary for 1 week, SF-36 + B-FLUTS questionnaires, 1 hour perineal pad test, urodynamics, repeat trans-vaginal sampling + Pipelle biopsy if endometrial thickness>6mm, compliance, serum oestradiol levels

Notes

losses to follow-up: 3 in group A, 2 in group B; 1 patient in each group left at 3/12 for surgery, both were reassessed and data are included
adverse outcomes: 6 women taking oestradiol had breakthrough bleeding, they started taking cyclical progestogen, repeat investigations in progestogen-free part of their cycle, no case of endometrial atypia

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Randomisation sequence generated by computer in block sizes of 10 (5 oestradiol, 5 placebo)

Allocation concealment?

Yes

A - Adequate, randomised by hospital pharmacy

Blinding?
All outcomes

Yes

women participants and care providers

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Three out of 33 on oestradiol failed to complete the trial, two out of 34 on placebo. One woman in each arm left trial at three months opting for surgery (included in the analysis)



Judge 1969#

Methods

multicentre trial, 2 hospitals; placebo-controlled double-blind crossover RCT, duration of study 5 weeks

Participants

20 post-menopausal women, patients in two hospitals in geriatric long-stay beds for at least 1 month, 10 patients confused, 1 demented, 8 mentally normal; 14 had neurological disease
types of incontinence divided into: incontinent and unaware of it; incontinent, aware but not distressed by it; incontinent, aware and distressed
patients divided naturally into two groups (two hospitals), one group mildly incontinent, one group severely incontinent
no change of diuretic during trial
excluded if faecally impacted

Interventions

group A (n=18): quinestradol 0.25 mg qds for 1/12
group B (n=18) placebo similar regime
all 18 patients had quinestradol and placebo, but not stated how many had quinestradol first and then placebo or placebo first and then quinestradol

Outcomes

observed numbers of incontinent episodes requiring bed change per week

Notes

no useable data; unclear if groups were treated identically as patients had neurological disease or confusion and lived in different geriatric hospitals; losses to follow up: 2 (from initial 20); patients too confused for subjective assessment

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

a set of random numbers was used

Allocation concealment?

Yes

A - Adequate, hospital pharmacist provided with active ingredient labelled capsule X and capsule Y along with an emergency sealed key for emergency use

Blinding?
All outcomes

Yes

double blind



Kinn 1988#S

Methods

RCT (randomised double blind crossover)

Participants

36 post-menopausal women
inclusion criteria: GSI
exclusion criteria: not mentioned
Mean age 66 (49-82)
Urgency urinary incontinence n = 7, previous anti-incontinence operation n = 8, previous gynaecological operations n = 5

Interventions

group A (n=36): oestriol 2mg orally + placebo twice daily
group B (n=36): oestriol 2 mg orally + PPA 50 mg twice daily
for 4/52

Outcomes

Subjective improvement: A: 9/30, B: 16/30
Leakage episode/day: A: 2.4, B: 2.4
Mean number of voids/day: A: 7.2, B: 6.9
Mean pad weight/day:A: 34.9, B: 24.9

Notes

no useable data; adverse events: dryness of the mouth + ? arrhythmia, itch, depression; but not clear on which treatment losses to follow up: 6 (3 intercurrent diseases, 3 possible drug effects: arrhythmia, itch, depression)

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

no description

Allocation concealment?

Yes

A - Adequate

Blinding?
All outcomes

No

crossover design



Kurz 1993 L

Methods

placebo-controlled double-blind RCT, duration of study: 4/52

Participants

42 post-menopausal women
inclusion criteria: urgency urinary incontinence, frequency (6 or more micturitions/day), nocturia (3 or more micturitions/night)
exclusion criteria: endocrine diseases (diabetes mellitus), renal disease, acute or chronic UTI, any other medication for high BP or cardiac failure, previous treatment with parasympatholytics and/or oestrogens

Interventions

group A (n=21): 1 mg oestriol in 10 ml sesame-oil intravesically (into the bladder) every other day for 3/52
group B (n=21): placebo (10 ml sesame-oil every other day for 3/52)

Outcomes

urinary diary, MSU, first urge to void, max. bladder capacity, functional urethral length, maximum urethral closure pressure, depression coefficient, cystometry, cystoscopy to assess bladder mucosa, vaginal and urethral smears, hormone levels of LH, FSH, oestradiol, SHBG, urinary diary, subjective measurement with visual analogue scale, assessment of burning at micturition, pain at micturition, bladder spasms, nocturia, frequency

Notes

no adverse outcomes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Allocation concealment?

Unclear

B - Unclear



Lose 2000 L

Methods

open, randomised, multicentre, parallel-group controlled trial with an active control, 26 gynaecologists clinics + 1 outpatient clinic at Danish county hospital; duration of study: 24/52

Participants

251 post-menopausal women
inclusion criteria: at least 1 bothersome lower urinary tract symptom appearing at least 2 years after spontaneous or surgical postmenopause; exclusion criteria: known or suspected oestrogen-dependent neoplasia, mammary, ovarian, uterine malignancies, vaginal bleeding of unknown origin, clinically significant liver disease, acute or intermittent porphyria, uterovaginal prolapse grade II or III, sex hormone treatment within last 6/12, previous participation in clinical trials within 3/12 prior to inclusion, signs of vaginal irritation other than atrophy derived, signs
of vaginal ulceration

Interventions

group A (n=134): oestradiol releasing vaginal ring, which constantly releases 7.5 mg oestradiol/24 hours, ring staying in situ for 12/52, then changed, in total treatment for 24/52
group B (n=117): oestriol vaginal pessaries 0.5 mg every 2nd day for 24/52

Outcomes

questionnaire with symptom assessment using visual analogue scale, gynaecological examination including atrophy and pH assessment, assessment of form of administration using 5-point scale questionnaire, primary outcomes:
subjective assessment of urgency, frequency, nocturia, dysuria, stress and urgency urinary incontinence, secondary outcomes:
vaginal dryness, dyspareunia
Definition of cure: 'symptom-free' : change from 'a minor problem / a problem / a major problem' to 'no problem'; improvement: change from 'a problem' to 'a minor problem' or from 'a major problem' to 'a problem / a minor problem', failure: 'no change': no change from 'a minor problem / a problem / a major problem', 'worse': change from 'no problem' to 'a minor problem / a problem / a major problem' or from 'a minor problem' to 'a problem / a major problem' or from 'a problem' to 'a major problem'

Notes

losses to follow up: group A: 5, group B: 3
adverse outcomes: 49 women experienced at least one adverse event: 34 adverse events in group A , 42 adverse events in group B
primary objective was to show equivalence between the two treatments

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

no description

Allocation concealment?

Yes

A - Adequate, central office using numbers sequentially. No number was to be omitted

Blinding?
All outcomes

No

open

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

254 randomised, three did not receive treatment 251 eligible for intention-to-treat analysis



Melis 1997 L

Methods

treatment assigned in random fashion; duration of study 3/12

Participants

50 post-menopausal women
inclusion criteria: physiological menopause of at least 1 year

exclusion criteria: hormone treatment less than 6/12 ago, illness or malignancy that contraindicated oestrogen treatment, BP>140/80, positive MSU

Interventions

group A (n=25): oestriol vaginally 0.5 mg / day for 14/7, then alternate days for 3/12 in total
group B (n=25): oestriol vaginally 0.5 mg / day for 14/7, then alternate days for 3/12 in total + benzidamine 140 mg daily

Outcomes

Biochemical markers: azotamine, glucose, GPT, GOT, g-GT, bilirubin, total cholesterol, triglycerides, HDL-cholesterol, FSH, oestriol levels
Clinical evaluation of genital symptoms: pruritus, leucorrhoea, sensation of vaginal dryness, dyspareunia)
Evaluation of general climacteric symptoms: psychological, insomnia, headaches, irritability, depression, neurovegetative: hot flushes
Colposcopy
Vaginal cytology, karyopycnotic index

Every 15 days women were asked about side effects of treatment and filled in diary with intensity of symptoms

Notes

no adverse events, no losses to follow up; study designed to look at vaginal changes rather than at incontinence, incontinence forms part of menopausal symptoms

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Allocation concealment?

Unclear

B - Unclear



Ouslander 2001 S

Methods

double-blind placebo-controlled RCT, randomisation by table of random numbers, odd and even number envelopes were kept in pharmacy
5 community nursing homes
duration of study: 6/12, assessments at 3/12 and 6/12

Participants

32 incontinent female nursing home residents
inclusion criteria: age 65 and older
exclusion criteria: short stay and/or medical instability, terminally ill, (severe cognitive impairment, history of breast or cervical cancer, wet less than once per day, enteral feeding, poor cooperation with screening procedures, severe physical immobility requiring a lift or 3 person transfer)

Interventions

group A (n=15): oestrogen 0.625 mg + progesterone 2.5 mg, oral tablets, daily for 6/12
group B (n=17): placebo daily for 6/12
subjects also received prompted voiding by research aides for 3-day periods while wet checks were carried out; subjects with bacteriuria on baseline MSU had 7-day course of norfloxacin

Outcomes

frequency (percentage of checks at which subjects were found to be wet by research staff during three 8-hour days of prompted voiding) and volume (re-weighing pre-weighed pad tests) of urinary incontinence, appropriate toileting rate, bladder capacity, cough 'stress test'
vaginal examination focusing on atrophy and inflammatory changes, vaginal pH, maturation indices for vaginal and urethral epithelium, urinalyses and cultures, vaginal cultures, serum levels of oestradiol, oestrone, oestrone sulfate

Notes

no useable data; adverse events: 2 women in group A had single episode of vaginal spotting, ˜10% of women had mild breast discomfort
losses to follow up mainly because of illness which resulted in 2 death, group A: 2 at 3/12, + 4 at 6/12, group B: 1 at 3/12 + 4 at 6/12

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

used a table of random numbers

Allocation concealment?

Yes

A - Adequate, odd and even numbered envelopes kept in the pharmacy



Rufford 2003 S

Methods

Double-blind RCT, placebo controlled
power calculation
duration of study: 6/12
F/U at 1/12, 3/12 and 6/12

Participants

40 post-menopausal women
Inclusion criteria: 'urge syndrome', not menstruated for > 12 months or if hysterectomised if oestradiol levels < 150 pmol/L
Exclusion criteria: on medication for 'urge syndrome', diabetes mellitus or insipidus, diuretics, HRT within last 3 months or hormone implant or intramuscular hormone injection within previous year, endometrial thickness > 4 mm or abnormal endometrium on histology, UTI or haematuria, pelvic mass, urogenital prolapse, other contra-indication to oestrogen therapy
losses to follow up: A: 2, B: 1
Baseline characteristics: BMI A 26.5 (4.3) B 29.0 (6.72); previous hysterectomy A 6 (30%) B 6 (30%); detrusor instability A 7 (35%) B 15 (75%); age at menopause A 46.55, B 47.75 (6.34) years

Interventions

group A (n=20): 17 beta oestradiol 25mg implant subcutaneously
group B (n=20): placebo implant subcutaneously

Outcomes

Outcomes measured by frequency/volume chart, King's Healthcare Quality of Life Questionnaire, urinary symptom questionnaire, visual analogue scale of symptom severity, uroflowmetry, video cystourethrography, serum oestradiol levels, endometrial thickness
definition of cure: complete absence of a symptom that had been present at the beginning of the study
Urgency urinary incontinence not cured: A: 8/15, B: 10/14
Stress incontinence not cured: A: 7/10, B: 5/7
Incontinent episodes in 24 hours (n, mean, SD): A: 16, 2 (5), B: 19, 1 (2)
Number of micturitions in 24 hours (n, mean, SD): A: 16, 9 (3), B: 19, 9 (3)
Adverse effects: A: 5 hysterectomy, 9 irregular vaginal bleeding, 1 angina (was felt not related to study medication), 4 breast tenderness, 8 UTIs
B: 1 breast tenderness, 11 UTIs

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

no description

Allocation concealment?

Unclear

no description

Blinding?
All outcomes

Yes

double blind

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

40 women randomised



Sacco 1990 L

Methods

RCT; duration of study: 90 days

Participants

34 post-menopausal women
inclusion criteria: USI on urodynamics
exclusion criteria: DO

Interventions

group A (n=17): oestrogen cream 0.5mg
group B (n=17): placebo cream

Outcomes

nocturia, frequency, dysuria, urgency urinary incontinence, pad changes, urodynamics, vaginal dryness, vaginal atrophy

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

no description

Allocation concealment?

Unclear

B - Unclear, no description

Blinding?
All outcomes

Yes

outcome assessor and care giver

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

no dropouts



Samsioe 1985 #S

Methods

double-blind placebo-controlled crossover RCT, sample of previous population study was randomly selected, of these 34 took part in study

Participants

34 post-menopausal women, 11 with stress incontinence, 14 urgency urinary incontinence, 9 mixed incontinence;
inclusion criteria: women of previous sample with urinary incontinence who lived in catchment area of one of Gothenburg university hospitals; exclusion criteria not stated

Interventions

oestriol 3 mg orally or placebo orally, not clear if each treatment has been given for 3/12 and then was crossed over or if the total duration of both treatments was 3/12

Outcomes

Papanicolau smear to assess percentage of surface cells, MSU, clinical classification of degree of vaginal atrophy, efficacy of bladder control

Notes

no useable data; unclear how many patients had oestrogen first and then placebo or how many had placebo first and the oestrogen; no apparent assessment after each stage of study; methods of assessment not given; no mention of losses to follow up; adverse outcomes: mastodynia, metrorrhagia in 4 patients, subjective side effects

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Allocation concealment?

Unclear

B - Unclear



Tinelli 2007

Methods

randomised controlled trial, openly randomised

Participants

Post-menopausal women diagnosed with SUI using clinical and urodynamic evaluation

Interventions

48 women randomised to 10mg promestriene as daily suppositories for 21 days before TVT procedure

50 randomised to TVT without preoperative pharmacological therapy

Outcomes

postop clinical evaluation at 3, 6, and 12 months

At 6 months subjective symptom questionnaire and Kings Health Questionnaire

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

no mention

Allocation concealment?

No

openly randomised

Blinding?
All outcomes

No



Tseng 2007

Methods

randomised comparative study

computer-generated randomization list

Participants

Women with overactive bladder mean age 65.2; range 58-73, mean parity 2.5; range 1-5

Interventions

40 women 2mg detrusitol; 40 women 2mg detrusitol and vaginal oestrogen 1gm twice a week for a thee month period

Outcomes

clinical exam, bladder diary, UDI questionnaire assessed at 0,6,12, weeks after treatment

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

computer-generated randomisation list

Blinding?
All outcomes

No



Walter 1978 S

Methods

double-blind RCT, duration of study 4/12

Participants

29 post-menopausal women with stress and mixed incontinence, inclusion criteria: postmenopausal, no detrusor hyperreflexia,
neg urine culture

Interventions

group A (n=15): oestradiol 2 mg + oestriol 1 mg orally for 20 days followed by 8 day break for 4/12; group B (n=14): placebo orally similar regime

Outcomes

interview to differentiate between urgency and stress urinary incontinence, cystoscopy, cystometry, MSU, trigone biopsies during cystoscopy, urethra -, vagina - and cervix smears, serum levels of oestradiol, cholesterol and triglyceride

Notes

tables using different numbers of patients, unclear how they were classified and who had which sort of incontinence, no losses to follow up, no adverse outcomes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

no description

Allocation concealment?

Unclear

B - Unclear, no description

Blinding?
All outcomes

Yes

double blind



Walter 1990 S

Methods

double-blind placebo-controlled RCT, randomisation into two treatment groups by block randomisation using random numbers duration of study: 12/52; assessment at 4/52, 8/52, 12/52

Participants

29 post-menopausal women
inclusion criteria: stress urinary incontinence documented by pad-weighing test, >1year postmenopausal including iatrogenic menopause, no oestrogen treatment < 2/12 prior to study,patients expected to comply with protocol including treatment on outpatient basis, stable cystometry, no evidence of obstruction
exclusion criteria: neurological disease and senility, diabetes mellitus, liver dysfunction, previous cancer of breast or uterus, hypertension (diastolic > 100 mmHg), concomitant treatment with drugs affecting the lower urinary tract

Interventions

group A (n=15): placebo for 4/52 (period 1), then phenylpropanolamine (PPA) 50mg twice daily + placebo for 4/52 (period 2), then PPA 50mg twice daily + oestriol 4mg daily for 4/52 (period 3)
group B (n=14): placebo for 4/52 (period 1), then oestriol 4mg daily + placebo for 4/52 (period 2), then PPA 50mg twice daily + oestriol 4mg daily for 4/52 (period 3)

Outcomes

subjective drug preference, 3-day urinary diary, incontinence, median voiding frequency, mean number of leakage episodes, pad test, vaginal cytology, urine cultures, side effects, heart rate, BP

Notes

adverse events: 5 in placebo period, 6 in PPA period, 5 in oestriol period, 7 in PPA + oestriol period
losses to follow up: 1 during PPA period, 1 after period 2 of study (not specified which group)

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

randomisation into two treatment groups by block randomisation using random numbers

Allocation concealment?

Yes

randomisation into two treatment groups by block randomisation using random numbers

Blinding?
All outcomes

Yes

women were blind to treatment



Wilson 1987 S

Methods

RCT using statistical tables for random allocation of 2 drugs
duration of study: 12/52, assessment at 6/52 + 11/52

Participants

36 post-menopausal women
inclusion criteria: serum gonadotrophin in post-menopausal range, GSI and stable detrusor function on cystourethrography, no HRT in previous 3/12, no contraindications to oestrogen therapy
exclusion criteria: outflow obstruction

6 had hysterectomy

Interventions

group A (n=18): piperazine oestrone sulphate 3mg at night for 3/52 followed by one treatment-free week
group B (n=18): placebo for 3/52, followed by one treatment-free week

Outcomes

7 day bladder diary, 2 hour pad test (22 women only), number of micturitions, pad changes/24 hours, urethral pressure profile, vaginal cytology, oestrone, oestradiol, FSH, LH levels, subjective assessment: patients were asked if they were much improved, improved or no better
adverse events: A: 2, 1 palpitations and trembling after 5/7, 1 subendocardial infarct after 5/52 , other adverse events: leg pain, breast discomfort, chest pain, nausea

Notes

losses to follow up: group A: 2 (same women as in adverse events)

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

standard statistical tables for random allocation of two drugs

Blinding?
All outcomes

Yes

double blind

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

18 oestrogen group two failed to complete (not included in analysis) 18 placebo group



Zullo 2005 L

Methods

RCT to determine if topical oestrogen therapy can help prevent overactive bladder symptoms after TVT
Duration of study 6 months
Follow up review 1,3 and 6 months after surgery

Participants

56 post-menopausal women with SUI having a TVT + 3 who were not randomised
inclusion criteria: no periods for last 12 months, serum oestradiol level less than 150pmol/l in patients who have undergone hysterectomy, diagnosis of USI (urodynamic diagnosis), no contraindications to local estrogen therapy, no contraindications to vaginal surgery and informed consent.
exclusion criteria: urogenital prolapse above grade 1, detrusor overactivity, intrinsic urethral sphincter deficiency, previous urogynaecology surgery, endometrial thickness more than 4mm, previous estrogen therapy within past 6 months, unexplained uterine bleeding, or history of diabetes mellitus or insipidus, congestive cardiac failure, diuretic therapy or neoplasms
age (years), mean (SD): A, 56.4 (4.9); B, 55.9 (6.4)
parity: A, 1.8 (0.8); B, 1.6 (0.7)
BMI: A, 26.4 (2.4), B: 25.5 (2.5)
groups comparable on these baseline characteristics
preoperative assessment included TV scan, standardised urogynaecology history clinical examination, urodynamic evaluation. 10 grade VAS, degree of vaginal defects, cough stress test, cotton swab test, pressure flow study, electromyography

Interventions

group A (n=28) intravaginal oestriol ovules (1mg) daily for one month, then 2mg once weekly for 5 months as maintenance therapy
group B (n=28) no oestriol

Outcomes

successful treatment (cure) of SUI was defined as no leakage of urine during the cough stress test and urodynamic test, and no leakage episodes reported in a 7 day voiding diary
Cure of UI: 53/56 (95%) of women cured at 6 months but no data available for each group
UTI in first month after surgery: 4/56 (7%) but no data available for each group
Frequency at 6 months: group A: 2/28, group B: 5/28
Urgency: group A: 1/28,group B: 8/28
No significant increase in endometrial thickness from baseline value in group A, no other adverse effects reported

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

no description

Allocation concealment?

Unclear

B - Unclear

Blinding?
All outcomes

Yes

outcome assessors blind to treatment

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

59 had TVT, three women who were eligible after TVT refused to take part. 28 oestrogen group, 28 placebo

BMI = body mass index;
BP = blood pressure;
DO = detrusor overactivity (previously known as DI, detrusor instability);
FSH = follicle stimulating hormone;
HRT = hormone replacement therapy;
ITT = intention to treat;
IU/l = international units per litre;
LH = luteinising hormone;
MSU = midstream specimen of urine;
pH = measure of acidity/alkalinity;
PPA = phenylpropanolamine;
RCT = randomised controlled trial;
SUI = stress urinary incontinence (symptom diagnosis);

UI = urinary incontinence;
USI = urodynamic stress incontinence (previously known as GSI, genuine stress incontinence);
UTI = urinary tract infection;
UUI = urgency urinary incontinence.



Características de los estudios excluidos [ordenados por ID del estudio]

Study

Reason for exclusion

Brandstettter 1961

Unclear if RCT, published in 1961 and in German

Cardozo 1990

Only a paragraph in a review, author contacted for more data, data have never been published, were collected from 1983-1985, no data available any more

Castillo 1999

Looking at vascular resistance index of periurethral vessels in patients with stress urinary incontinence treated with local oestrogens. No data though 'clinical improvement was found in 15 patients, most of whom received oestrogens'

Ciaccia 2002

Not all women were incontinent at baseline

Ciaccia 2002a

cannot use data, does not state numbers randomised

Foidart 1991

looking at urogenital symptoms and systemic postmenopausal complaints, incontinence only mentioned as part of "Urogenital Index"

Foster 12017

RCT using topical oestrogen cream and biofeedback combinations in four arms. Not all women incontinent at baseline

Howie 1997

Short abstract only, no results given

Kok 1999

All women treated with 2 mg oestradiol, dose finding study of dydrogesterone

Long 2006

RCT but not all women incontinent at baseline

Mikkelsen 1995

Looking at long-term effect of treatment with oestradiol 3/52 before vaginal repair, only 7 patients with incontinence which is not further specified

Molander 1990

No mention of incontinence, brief description of frequency and urgency only

Nilsson 1994

RCT of transdermal oestrogen versus placebo but for severe urogenital estrogen deficiency (not urinary incontinence)

Notelovitz 1995

67 women with symptoms of urinary urgency, but no comment on cure of urinary symptoms, only pH results given

Palomba 2001

RCT of oestriol cream versus no cream prior to surgery, no outcomes on incontinence. Italian publication

Poreba 1981

RCT with four arms, unclear allocation concealment, not enough usable information given, paper written in Polish

Reid 2004

Not all women were incontinent at baseline. Same study reported in 2005 by Goldstein et al

Rud 1980

RCT but included 6/38 continent women and 9/38 premenopausal women. Outcomes not reported separately

Schmidbauer 1992

Not RCT

Steinauer 2005

Excluded as trial looking at effect of treatment on continent women

Valente 2000

effect of HRT on calcium and collagen, no mention of urinary symptoms

Vardy 2003

RCT but not all patients were incontinent at baseline

Vestergaard 2003

RCT with four arms, two randomised tow patient choice. Excluded as only 70% of women incontinent at baseline

Waetjen 2004

Raloxifene not an oestrogen



Characteristics of ongoing studies [ordered by study ID]

Sant

Trial name or title

A comparative study between oestrogen replacement therapy, anticholinergic treatment and a combination of both in the management of detrusor instability in post-menopausal women

Methods

Participants

80 participants, 4 random groups
post-menopausal women, symptoms of detrusor instability, positive cystometry, no contraindications to treatment

Interventions

group A: tolterodine 2mg twice daily
group B: oestrogen 2mg+norethisterone 1mg daily in one tablet
group C: both drugs
group D: placebo

Outcomes

Starting date

Contact information

Notes

tried to contact, no success



Table 1. Summary of study characteristics: type of oestrogen, route of administration, dose, length of treatment, population

Study ID

Type of Oestrogen

Route of administration

Dose

Length of treatment

Population

Ahlstrom 1990#S

Oestriol

Systemic (oral)

4mg

6 weeks

USI (stress), postmenopausal

Beisland 1984#L

Oestriol

Local (vaginal)

1 mg

8 weeks

UI (stress), postmenopausal

Blom 1995#S

Estradiol

Systemic (transdermal)

0.05 mg

8 weeks

UUI (OAB), elderly

Cardozo 1993 S

Oestriol

Systemic (oral)

3 mg

3 months

UUI (urge), postmenopausal

Cardozo 2001 L

Oestradiol

Vaginal (pessary, Vagifem)

25 µgm

3 months

OAB (urge), postmenopausal

Chompootaweep 1998 SL

A: Ethinyl oestradiol + levonorgestrel

B: conjugated equine oestrogen

A: Systemic (oral)

B: Local (vaginal cream)

A: 30 mg /250 ng

B: 0.625 mg

2 months

UUI (urogenital symptoms), oestrogen deficiency, postmenopausal

Dessole 2004 L

Oestriol

Local (intravaginal ovules)

1-2 mg

6 months

UI (stress), postmenopausal

Ek 1980#S

Oestradiol

Systemic (oral)

1 mg

6 weeks

USI (stress), postmenopausal

Enzelsberger 1990 L

Oestriol

Local (vaginal)

0.5, 1 or 2 mg

Not stated

UI (urge), OAB

Enzelsberger 1991a L; Enzelsberger 1991b L

Oestriol

Local (vaginal)

1 mg or 3 mg

3 weeks

UI (urge), OAB, postmenopausal

Fantl 1996 S

Conjugated equine oestrogens + medroxyprogesterone

Systemic (oral)

0.625 mg / 10 mg

3 months

UI (stress), postmenopausal

Grady 2001 S

Conjugated oestrogens (premarin) + medroxyprogesterone

Systemic (oral)

0.625 mg / 2.5 mg

up to 4 years

UI (unspecified), postmenopausal, heart disease, age <80 years, with uterus

Henalla 1989 L

Conjugated equine oestrogen

Local (vaginal cream)

1.25 mg

3 months

USI (stress)

Henalla 1990 L

Conjugated equine oestrogen

Local (vaginal cream)

2 gm

6 weeks

USI (stress), postmenopausal

HendrixA (no uterus) S

Conjugated equine oestrogen

Systemic (oral)

0.625 mg

1 year

UI (SUI, UUI, MUI), postmenopausal, prevention of heart disease and hip fracture

Without uterus

HendrixB (+ uterus) S

Conjugated equine oestrogen + medroxyprogesterone

Systemic (oral)

0.625 mg / 2.5 mg

1 year

UI (SUI, UUI, MUI), postmenopausal, prevention of heart disease and hip fracture

With uterus

Hilton 1990 SL

Oestrogen

Local (intravaginal)

Systemic (oral)

2 gm

1.25 mg

1 month

USI (stress), postmenopausal

Ishiko 2001 S

Estriol

Systemic (oral)

1 mg

2 years

SUI (stress), postmenopausal

Jackson 1999 S

Oestradiol

Systemic (oral)

2 mg

6 months

USI (stress), postmenopausal

Judge 1969#

Quinestradiol

Not stated

1 mg

1 month

UI (unspecified), postmenopausal, geriatric inpatients

Kinn 1988#S

Oestriol

Systemic (oral)

4 mg

1 month

USI (stress), postmenopausal

Kurz 1993 L

Oestriol

Local (intravesical)

1 mg

3 weeks

UUI, OAB (urge), postmenopausal

Lose 2000 L

Oestradiol

Local (intravaginal ring, vaginal pessaries)

ring 7.5mg, pessary 0.5 mg

6 months

UI (unspecified), LUT symptoms, postmenopausal

Melis 1997 L

Oestriol

Local (intravaginal)

0.5 mg

3 months

UI, menopausal symptoms

Ouslander 2001 S

Oestrogen + progesterone

Systemic (oral)

0.625 mg / 2.5 mg

6 months

UI (unspecified), nursing home residents

Rufford 2003 S

17-beta oestradiol

Systemic (implant)

25 mg

6 months

UUI, OAB (urge), postmenopausal

Sacco 1990 L

Oestrogen

Local (cream)

0.5 mg

3 months

USI (stress), postmenopausal

Samsioe 1985 #S

Oestriol

Systemic (oral)

3 mg

3 months

MUI (mixture), postmenopausal

Walter 1978 S

Oestradiol + oestriol

Systemic (oral)

2 mg / 1 mg

4 months (with breaks)

SUI, MUI (stress and mixed), postmenopausal

Walter 1990 S

Oestriol

Systemic (oral)

4 mg

1-2 months

SUI (stress), postmenopausal

Wilson 1987 S

Piperazine oestrone sulphate

Systemic (oral)

3 mg

3 months (with breaks)

USI (stress), postmenopausal

Zullo 2005 L

Estriol

Local (intravaginal ovules)

1 mg

6 months

SUI (stress), postmenopausal

LUTs = lower urinary tract symptoms; MUI = mixed urinary incontinence; OAB = overactive bladder syndrome; SUI = stress urinary incontinence; UI = urinary incontinence; USI = urodynamic stress incontinence; UUI = urgency urinary incontinence.



Figuras

Analysis 1.1

Comparison 1 Oestrogen versus placebo or no treatment, Outcome 1 Number with incontinence (women's observations).


Analysis 1.1


Analysis 1.2

Comparison 1 Oestrogen versus placebo or no treatment, Outcome 2 Number with incontinence not improved (women's observations).


Analysis 1.2


Analysis 1.3

Comparison 1 Oestrogen versus placebo or no treatment, Outcome 3 Incontinence not improved (generic inverse variance) (women's observations).


Analysis 1.3


Analysis 1.4

Comparison 1 Oestrogen versus placebo or no treatment, Outcome 4 Number with incontinence (objective observations).


Analysis 1.4


Analysis 1.5

Comparison 1 Oestrogen versus placebo or no treatment, Outcome 5 Number with incontinence not improved (objective observations).


Analysis 1.5


Analysis 1.6

Comparison 1 Oestrogen versus placebo or no treatment, Outcome 6 Number of pad changes over 24 hours.


Analysis 1.6


Analysis 1.7

Comparison 1 Oestrogen versus placebo or no treatment, Outcome 7 Pad test weights.


Analysis 1.7


Analysis 1.8

Comparison 1 Oestrogen versus placebo or no treatment, Outcome 8 Incontinent episodes over 24 hours.


Analysis 1.8


Analysis 1.9

Comparison 1 Oestrogen versus placebo or no treatment, Outcome 9 Number of voids over 24 hours.


Analysis 1.9


Analysis 1.10

Comparison 1 Oestrogen versus placebo or no treatment, Outcome 10 Number of nocturnal voids.


Analysis 1.10


Analysis 1.11

Comparison 1 Oestrogen versus placebo or no treatment, Outcome 11 Number of women with frequency.


Analysis 1.11


Analysis 1.12

Comparison 1 Oestrogen versus placebo or no treatment, Outcome 12 Number of women with nocturia.


Analysis 1.12


Analysis 1.13

Comparison 1 Oestrogen versus placebo or no treatment, Outcome 13 Number of women with urgency.


Analysis 1.13


Analysis 1.14

Comparison 1 Oestrogen versus placebo or no treatment, Outcome 14 Maximum urethral closure pressure (MUCP).


Analysis 1.14


Analysis 1.15

Comparison 1 Oestrogen versus placebo or no treatment, Outcome 15 Volume at first urge to void.


Analysis 1.15


Analysis 1.16

Comparison 1 Oestrogen versus placebo or no treatment, Outcome 16 Maximum bladder capacity.


Analysis 1.16


Analysis 1.17

Comparison 1 Oestrogen versus placebo or no treatment, Outcome 17 Number with adverse effects.


Analysis 1.17


Analysis 1.18

Comparison 1 Oestrogen versus placebo or no treatment, Outcome 18 Number with bacteriuria.


Analysis 1.18


Analysis 2.1

Comparison 2 Oestrogen versus other treatments, Outcome 1 Number with incontinence (women's observations).


Analysis 2.1


Analysis 2.2

Comparison 2 Oestrogen versus other treatments, Outcome 2 Number with incontinence, crossover studies (women's observations).


Analysis 2.2


Analysis 2.3

Comparison 2 Oestrogen versus other treatments, Outcome 3 Number with incontinence not improved (women's observations).


Analysis 2.3


Analysis 2.4

Comparison 2 Oestrogen versus other treatments, Outcome 4 Number with incontinence not improved, crossover studies (women's observations).


Analysis 2.4


Analysis 2.5

Comparison 2 Oestrogen versus other treatments, Outcome 5 Number with incontinence (objective observations).


Analysis 2.5


Analysis 2.6

Comparison 2 Oestrogen versus other treatments, Outcome 6 Number with incontinence not improved (objective observations).


Analysis 2.6


Analysis 2.7

Comparison 2 Oestrogen versus other treatments, Outcome 7 Number of pad changes over 24 hours.


Analysis 2.7


Analysis 2.8

Comparison 2 Oestrogen versus other treatments, Outcome 8 Number of voids over 24 hours.


Analysis 2.8


Analysis 2.9

Comparison 2 Oestrogen versus other treatments, Outcome 9 Pad test weights.


Analysis 2.9


Analysis 2.10

Comparison 2 Oestrogen versus other treatments, Outcome 10 Adverse effects.


Analysis 2.10


Analysis 2.11

Comparison 2 Oestrogen versus other treatments, Outcome 11 Maximum urethral closure pressure (MUCP).


Analysis 2.11


Analysis 2.12

Comparison 2 Oestrogen versus other treatments, Outcome 12 Maximum urethral closure pressure (MUCP), crossover studies.


Analysis 2.12


Analysis 3.1

Comparison 3 Oestrogen + other treatments versus placebo, Outcome 1 Number with incontinence not improved (women's observations).


Analysis 3.1


Analysis 3.2

Comparison 3 Oestrogen + other treatments versus placebo, Outcome 2 Incontinence not improved (generic inverse variance) (women's observations).


Analysis 3.2


Analysis 3.3

Comparison 3 Oestrogen + other treatments versus placebo, Outcome 3 Incontinent episodes over 24 hours.


Analysis 3.3


Analysis 3.4

Comparison 3 Oestrogen + other treatments versus placebo, Outcome 4 Number of diurnal voids per 24 hours.


Analysis 3.4


Analysis 3.5

Comparison 3 Oestrogen + other treatments versus placebo, Outcome 5 Number of nocturnal voids per 24 hours.


Analysis 3.5


Analysis 3.6

Comparison 3 Oestrogen + other treatments versus placebo, Outcome 6 Pad test weights.


Analysis 3.6


Analysis 3.7

Comparison 3 Oestrogen + other treatments versus placebo, Outcome 7 Use of drugs for incontinence.


Analysis 3.7


Analysis 3.8

Comparison 3 Oestrogen + other treatments versus placebo, Outcome 8 Number of women having incontinence surgery.


Analysis 3.8


Analysis 4.1

Comparison 4 Oestrogen + other treatments versus oestrogen, Outcome 1 Number with incontinence not improved (women's observations).


Analysis 4.1


Analysis 4.2

Comparison 4 Oestrogen + other treatments versus oestrogen, Outcome 2 Number with incontinence not improved (women's observations) (cross-over trials).


Analysis 4.2


Analysis 4.3

Comparison 4 Oestrogen + other treatments versus oestrogen, Outcome 3 Number of pad changes over 24 hours.


Analysis 4.3


Analysis 4.4

Comparison 4 Oestrogen + other treatments versus oestrogen, Outcome 4 Number of voids over 24 hours.


Analysis 4.4


Analysis 4.5

Comparison 4 Oestrogen + other treatments versus oestrogen, Outcome 5 Pad test weights.


Analysis 4.5


Analysis 4.6

Comparison 4 Oestrogen + other treatments versus oestrogen, Outcome 6 Number of women with frequency.


Analysis 4.6


Analysis 4.7

Comparison 4 Oestrogen + other treatments versus oestrogen, Outcome 7 Number of women with nocturia.


Analysis 4.7


Analysis 4.8

Comparison 4 Oestrogen + other treatments versus oestrogen, Outcome 8 Number with adverse effects.


Analysis 4.8


Analysis 4.9

Comparison 4 Oestrogen + other treatments versus oestrogen, Outcome 9 Volume at first urge to void (cross-over trials).


Analysis 4.9


Analysis 4.10

Comparison 4 Oestrogen + other treatments versus oestrogen, Outcome 10 Maximum bladder capacity (cross-over trials).


Analysis 4.10


Analysis 5.1

Comparison 5 Oestrogen + other treatments versus other treatments, Outcome 1 Number with incontinence (women's observations).


Analysis 5.1


Analysis 5.2

Comparison 5 Oestrogen + other treatments versus other treatments, Outcome 2 Number with incontinence not improved (women's observations).


Analysis 5.2


Analysis 5.3

Comparison 5 Oestrogen + other treatments versus other treatments, Outcome 3 Number of pad changes over 24 hours.


Analysis 5.3


Analysis 5.4

Comparison 5 Oestrogen + other treatments versus other treatments, Outcome 4 Number of voids over 24 hours.


Analysis 5.4


Analysis 5.5

Comparison 5 Oestrogen + other treatments versus other treatments, Outcome 5 Pad test weights.


Analysis 5.5


Analysis 5.6

Comparison 5 Oestrogen + other treatments versus other treatments, Outcome 6 Adverse effects.


Analysis 5.6


Analysis 6.1

Comparison 6 Different types of oestrogen, Outcome 1 Number with incontinence not improved (women's observations).


Analysis 6.1


Analysis 6.2

Comparison 6 Different types of oestrogen, Outcome 2 Number of women with nocturia.


Analysis 6.2


Analysis 6.3

Comparison 6 Different types of oestrogen, Outcome 3 Number of women with dysuria.


Analysis 6.3


Analysis 6.4

Comparison 6 Different types of oestrogen, Outcome 4 Number of women with urgency.


Analysis 6.4


Analysis 6.5

Comparison 6 Different types of oestrogen, Outcome 5 Number of women with frequency.


Analysis 6.5


Analysis 6.6

Comparison 6 Different types of oestrogen, Outcome 6 Number of adverse events.


Analysis 6.6


Analysis 7.1

Comparison 7 Different routes of administration, Outcome 1 Number of pad changes over 24 hours.


Analysis 7.1


Analysis 7.2

Comparison 7 Different routes of administration, Outcome 2 Number of voids over 24 hours.


Analysis 7.2


Analysis 7.3

Comparison 7 Different routes of administration, Outcome 3 Pad test weights.


Analysis 7.3


Analysis 8.1

Comparison 8 High-dose versus low-dose oestrogen, Outcome 1 Number of voids over 24 hours.


Analysis 8.1


Analysis 8.2

Comparison 8 High-dose versus low-dose oestrogen, Outcome 2 Number of nocturnal voids.


Analysis 8.2


Analysis 8.3

Comparison 8 High-dose versus low-dose oestrogen, Outcome 3 Maximum urethral closure pressure (MUCP).


Analysis 8.3


Analysis 8.4

Comparison 8 High-dose versus low-dose oestrogen, Outcome 4 Volume at first urge to void.


Analysis 8.4


Analysis 8.5

Comparison 8 High-dose versus low-dose oestrogen, Outcome 5 Maximum bladder capacity.


Analysis 8.5