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| RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS |
Hasta el momento no hay evidencia clara que apoye los efectos benéficos de la fisioterapia de tórax en personas con fibrosis quística. La producción excesiva de secreción mucosa espesa conduce a infecciones recurrentes y a daño tisular en los pulmones en las personas con fibrosis quística. Una parte importante del tratamiento es el despeje de las secreciones a través de diversos medicamentos y de fisioterapia en el pecho. La fisioterapia busca despejar las secreciones por medios físicos e incluye el uso de diversas técnicas de drenaje y de respiración y/o el uso de aparatos mecánicos. La fisioterapia diaria demanda tiempo y es onerosa. Esta revisión de ensayos controlados sobre fisioterapia no encontró evidencia clara que indique que las técnicas de aclaramiento de las vías aéreas sean benéficas para las personas con fibrosis quística. Algunos de los estudios más pequeños indican que puede ser de alguna ayuda a corto plazo.
| ANTECEDENTES |
La fibrosis quística (FQ) es un trastorno hereditario frecuente limitante de la vida. La infección e inflamación persistentes de los pulmones son los principales factores que contribuyen al daño grave de la vía aérea y a la pérdida de función respiratoria en el curso de los años (Cantin 1995; Konstan 1997). La producción excesiva de mucus espeso puede superar los mecanismos de transporte de mucus normales y puede llevar como consecuencia a la obstrucción de la vía aérea y a la formación de tapones de mucus (Zach 1990). La eliminación de secreciones de la vía aérea es por consiguiente una parte integral del manejo de la FQ. Se utiliza una variedad de métodos para ayudar a eliminar las secreciones de los pulmones, algunos físicos, p.ej. la fisioterapia torácica, y algunos químicos, p.ej., medicaciones y tratamientos por inhalación. Los métodos de tratamiento que mejoran la eliminación del mucus son considerados esenciales para optimizar el nivel respiratorio y reducir la progresión de la enfermedad pulmonar.
La fisioterapia torácica ha tenido un papel importante durante mucho tiempo para ayudar a la eliminación de secreciones de la vía aérea y normalmente se inicia en cuanto se hace el diagnóstico de FQ. Sin embargo, la fisioterapia torácica puede ser desagradable, incómoda y requiere tiempo. La fisioterapia torácica antigua se basaba en técnicas para las que era necesaria la ayuda de otra persona, como un fisioterapeuta o pariente e incluía drenaje postural, percusión, vibración y agitación realizados por un ayudante y la estimulación de la tos. Más recientemente, se han desarrollado varias alternativas autoadministradas a estas técnicas convencionales. Éstas incluyen la técnica respiratoria de ciclo activo (ACBT), la técnica de espiración forzada (FET), drenaje autógeno (DC), presión espiratoria positiva (PEP), flúter (flutter), la compresión torácica de alta frecuencia (HFCC) y ejercicios. Todos estos métodos los definimos bajo el título "intervenciones" más abajo. Estos métodos de tratamiento ayudan a darle más independencia al paciente en su manejo. A pesar de la expansión de las modalidades de tratamiento, sigue habiendo poca evidencia que apoye su eficacia (ven der Schans 1996; Prasad 1998). En un metanálisis realizado por Thomas (Thomas 1995a) se llegó a la conclusión de que la fisioterapia torácica estándar producía más expectoración de mucus (flema o esputo) que la ausencia de tratamiento. En una revisión Cochrane llevada a cabo por Jones y Rowe (Jones 1999) se concluyó que no hay bastante evidencia para apoyar o rechazar las técnicas de eliminación del mucus para los pacientes con EPOC o bronquiectasias. Esta revisión compara la eficacia de cualquiera de estas intervenciones con la ausencia de tratamiento o con la tos espontánea sola. Las revisiones posteriores estarán destinadas a determinar si algún tipo específico de tratamiento tiene alguna ventaja sobre otros.
| OBJETIVOS |
Determinar la efectividad de la fisioterapia torácica (limpieza de la vía aérea) en comparación con la ausencia de tratamiento o la tos sola en pacientes con FQ. No se realizan todas las comparaciones posibles entre las múltiples técnicas de tratamiento disponibles para los pacientes con FQ. Esta es la primera de una serie de revisiones que compararán la eficacia de diferentes modalidades de tratamiento.
Se pondrán a prueba las siguientes hipótesis:
1. La fisioterapia torácica, cualquiera que sea el tipo de intervención, es más eficaz para los pacientes que ninguna fisioterapia torácica.
2. La fisioterapia torácica, cualquiera sea el tipo de intervención, es más eficaz para los pacientes que la tos espontánea sola.
3. La fisioterapia torácica, cualquiera sea el tipo de intervención, es más aceptable para los pacientes que ninguna fisioterapia torácica.
4. La fisioterapia torácica, cualquiera sea el tipo de intervención, es más aceptable para los pacientes que la tos espontánea sola.
| CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN |
Ensayos clínicos con asignación al azar o cuasi-azar en los que una forma de fisioterapia torácica (técnica de limpieza de la vía aérea), como se definió anteriormente, se evaluara en pacientes con FQ en comparación con la ausencia de tratamiento con fisioterapia o la tos sola. Los estudios de menos de siete días de duración (incluyendo los estudios de tratamiento único) se analizarán de forma separada de los estudios de duración más larga.
Pacientes con FQ, de cualquier edad, diagnosticados en base a criterios clínicos y el test del sudor o análisis del genotipo.
En la literatura existente y en términos prácticos, existen variaciones en la aplicación de técnicas específicas. A los fines de esta serie de revisiones, es necesario agrupar estas variaciones según sus denominaciones más amplias. El análisis por separado de cada variación daría como resultado revisiones inmanejables. Las intervenciones siguientes están dirigidas a mejorar el transporte del mucus o a facilitar la expectoración:
Fisioterapia torácica convencional. Esto incluirá cualquier combinación de las siguientes técnicas: drenaje postural, percusión, sacudimiento torácico, soplido y tos dirigidos. No incluirá el uso de ejercicios, PEP u otros dispositivos mecánicos.
Presión Espiratoria Positiva (PEP) con máscara descrita por los autores como la intervención primaria, con o sin técnicas adicionales. La PEP se define como la respiración con una presión espiratoria positiva de 10-25 cm H20.
PEP de alta presión (hPEP) con máscara descrita por los autores como la intervención primaria, con o sin técnicas adicionales. Es una modificación de la técnica de PEP anterior pero incluye una expiración forzada completa contra una resistencia mecánica fija.
Ciclo Activo de Técnicas Respiratorias (ACBT). Esto incluye el control de la relajación/respiración, la técnica de espiración forzada (FET), ejercicios de expansión torácica y puede incluir drenaje postural o golpeteo torácico.
Drenaje Autógeno (DC). Como fuera descrito originalmente por Chevalier o sus versiones modificadas. Los autores deben haber establecido que la intervención primaria era el DC, con o sin técnicas adicionales.
Ejercicios con el único propósito de mejorar la eliminación del mucus como intervención primaria, con o sin técnicas adicionales.
Dispositivos oscilatorios: Dispositivos oscilatorios, incluso Flutter/Cornet, oscilación torácica y oscilación oral. Flutter/Cornet descrito por los autores como la intervención primaria, con o sin técnicas adicionales. Estos dispositivos producen un efecto PEP oscilatorio. Oscilación torácica definida por los autores como la intervención primaria, con o sin técnicas adicionales, para proporcionar oscilación a la pared torácica. Oscilación oral definida por los autores como la intervención primaria, con o sin técnicas adicionales, para proporcionar oscilación a las vías aéreas mediante la boca.
La clasificación de las intervenciones fisioterapéuticas fue hecha por dos revisores independientes.
1.Secreciones expectoradas (mucus, esputo, flema), peso seco o húmedo o volumen. Un aumento en la cantidad de secreciones expectoradas como efecto a corto plazo de la intervención es considerado beneficioso.
2. Pruebas de función pulmonar: cambios objetivos a partir de los valores basales postintervención comparados con los controles en el Volumen Espiratorio Forzado en un segundo (FEV1), Capacidad Vital Forzada (FVC), Flujo Espiratorio Forzado entre 25% y 75% de la FVC expirada (FEF25-75).
3. La saturación de oxígeno medida por oximetría de pulso o transcutánea.
4. Capacidad Pulmonar Total (TLC) y Capacidad Funcional Residual (FRC) en los casos en que se registren: cambios objetivos a partir de los valores basales en comparación con los controles.
5. Velocidad de transporte del mucus evaluado por depuración de un marcador radiactivo.
6. Control radiológico de la ventilación.
7. Percepción subjetiva de bienestar, capacidad de participar en las actividades de la vida diaria.
8. Cumplimiento de la terapia
9. Cambios objetivos en la tolerancia al ejercicio.
10. Estado nutritivo evaluado por crecimiento, peso, composición corporal.
11. Número de exacerbaciones respiratorias por año.
12. Número de días en el hospital por año.
13. Número de días con tratamiento con antibióticos intravenosos por año.
14. Costo de la intervención (equipo y duración).
15. Muertes.
Los datos de resultados de estudios a más largo plazo (más de siete días) se agruparán en los que se midan a los uno, tres, seis y doce meses y anualmente en lo sucesivo. Si los datos de resultados se registran en otros períodos de tiempo, se considerará examinar también estos períodos.
| ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS |
Ver: Estrategia de búsqueda del Grupo Colaborador de Revisión (Collaborative Review Group).
Los ensayos pertinentes se identificaron en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Fibrosis Quística y Trastornos Genéticos (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group). Este registro fue compilado realizando búsquedas informatizadas en Medline desde 1966 al presente y en Embase desde 1974 a 1995. El registro de ensayos controlados con asignación al azar se actualiza cada tres meses. Los trabajos no publicados han sido identificados por búsqueda en los libros de resúmenes de los tres congresos principales de fibrosis quística; la International Cystic Fibrosis Conference: la European Cystic Fibrosis Conference y la North American Cystic Fibrosis Conference.
Se realizarán búsquedas en cualquier otra fuente no cubierta por la estrategia de búsqueda del CRG (p.ej., bases de datos electrónicas como CINAHL).
| MÉTODOS DE LA REVISIÓN |
Los estudios se revisaron según el siguiente protocolo:
- Revisión por dos revisores independientes de centros diferentes para evaluar qué ensayos deben ser incluidos.
- Evaluación de la calidad de los estudios incluidos según lo descrito por Jadad (Jadad 1996), de forma independiente por dos revisores. En caso de discordancias sobre la inclusión de un ensayo, o acerca de la puntuación de calidad, se solicitó a un revisor independiente de un tercer centro que revisara el trabajo o trabajos en cuestión.
- El análisis de sensibilidad se realizó en base a la calidad metodológica de los estudios, incluyendo y excluyendo los estudios con asignación al cuasi-azar.
- Los datos acerca de las medidas de resultado enumeradas anteriormente fueron extraídos de forma independiente por cada revisor.
- Para compilar y analizar los datos se utilizó el Cochrane Review Manager.
Para los resultados continuos, se registró el cambio promedio a partir de los valores basales postratamiento/intervención para cada grupo o los valores promedio y el desvío estándar o el error estándar para cada grupo.
Se reunieron datos acerca del número de pacientes con cada evento del resultado por grupo asignado y tratado en el caso de los resultados binarios, independientemente del cumplimiento y de si posteriormente se consideró o no que el paciente era inelegible o excluido del tratamiento o seguimiento por otras razones, para permitir un análisis de intención de tratar. (Debido a que nosotros no incluimos ningún estudio muchas de las reglas de protocolo fueron innecesarias.)
| DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS |
De los 120 estudios de técnicas de limpieza de la vía aérea identificados para su potencial inclusión en esta revisión, se excluyeron 107 porque carecían de un grupo control con "ningún tratamiento" o "tos espontánea". De los trece estudios restantes, dos no eran ensayos clínicos, dos incluían diagnósticos diferentes a la fibrosis quística, uno no evaluó fisioterapia torácica y uno no contenía ningún dato. Los ocho estudios restantes presentaban un diseño experimental cruzado e incluían un período control. En el estudio de Falk (Falk 1990) se comparan dos modalidades de tratamiento, el drenaje postural combinado con la técnica de espiración forzada, y la presión espiratoria positiva combinada con la técnica de espiración forzada, con un período control (tos espontánea) en un diseño experimental en 10 pacientes. Ambos tratamientos mejoraron el transporte de mucus en las vías aéreas en comparación con la tos espontánea.
En otro estudio de Falk (Falk 1993) también se comparan dos modalidades de tratamiento con un período control (tos espontánea) en 12 pacientes: la presión espiratoria positiva combinada con la técnica de espiración forzada y la técnica de espiración forzada sola. Ambas intervenciones aumentaron el transporte de mucus en las vías aéreas en comparación con el control (tos espontánea).
Gayer (Gayer 1988) comparó una "intervención de fisioterapia por enfermera" con un período de control en cinco pacientes con FQ en un diseño experimental cruzado; no está claro si la intervención era una intervención de limpieza de la vía aérea.
Pfleger (Pfleger 1992) comparó cuatro formas de fisioterapia torácica con un período de control (tos espontánea) en 14 pacientes con FQ: presión espiratoria positiva, drenaje autógeno, presión espiratoria positiva seguida por drenaje autógeno, drenaje autógeno seguido por presión espiratoria positiva. La cantidad de mucus expectorada fue mayor durante las cuatro formas de fisioterapia torácica en comparación al período control.
Rossman (Rossman 1980; Rossman 1982) comparó cuatro formas de fisioterapia torácica, tos vigorosa dirigida, drenaje postural, drenaje postural con percusión mecánica, fisioterapia convencional, con un control (tos espontánea) en seis pacientes con FQ con un diseño experimental cruzado. El transporte de mucus en las vías aéreas fue mayor durante todas las intervenciones en comparación con el control.
Theißl (Theißl 1990) comparó cuatro formas de fisioterapia torácica, presión espiratoria positiva de alta presión, drenaje autógeno, presión espiratoria positiva de alta presión seguida por drenaje autógeno, y drenaje autógeno seguido por presión espiratoria positiva de alta presión, con un control (tos espontánea) en 14 pacientes con FQ con un diseño experimental cruzado. La cantidad de mucus expectorada fue mayor durante todas las intervenciones en comparación con los controles.
Van der Schans (van der Schans 1991) comparó dos formas de fisioterapia torácica, la presión espiratoria positiva con 5 cm de agua de presión seguida por tos vigorosa dirigida, presión espiratoria positivos con 15 cm de agua de presión seguida por tos vigorosa dirigida, con un período de control en ocho pacientes con FQ en un diseño experimental cruzado. Las intervenciones no mejoraron el transporte de mucus en las vías aéreas en comparación al período control.
Estos ocho estudios fueron excluidos porque, no sólo eran a corto plazo, sino que todos eran cruzados y no pudo extraerse ningún dato útil para esta revisión Cochrane. Nosotros hemos tomado la desusada decisión de describir estos estudios excluidos porque proporcionan observaciones que pueden ser útiles para el diseño de futuros ECCs aleatorios a largo plazo de fisioterapia en FQ.
| CALIDAD METODOLÓGICA |
No había ningún ensayo elegible para la inclusión en la revisión.
| RESULTADOS |
Ningún estudio que estudiara la comparación de un tratamiento versus ningún tratamiento fue elegible para la revisión.
| DISCUSIÓN |
Es lamentable que esta revisión no haya podido detectar ningún estudio que examinara la pregunta de interés. Aunque este resultado es decepcionante, ha revelado la existencia de un hueco importante en el cuerpo de conocimientos acerca del valor de la fisioterapia torácica en la fibrosis quística y esto puede ser útil en el diseño de futuros ensayos. Las razones de la ausencia de estudios para esta revisión son probablemente numerosas e incluirían factores relacionados con el diseño de ensayos de fisioterapia torácica, la naturaleza de la fibrosis quística y el tema más amplio del propio proceso de las revisiones Cochrane.
La fisioterapia torácica ha sido uno de los fundamentos del manejo respiratorio de pacientes con fibrosis quística durante tanto tiempo que sería difícil en este momento para los pacientes, padres, fisioterapeutas y personal médico considerar el diseño de un ensayo que incorpore un grupo control sin tratamiento durante cualquier período de tiempo. A pesar de que existe un grado razonable de equidad con respecto a si la fisioterapia es mejor que ningún tratamiento, muchos sostendrían que asignar pacientes a un grupo de no tratamiento no sería ético. Esto explica en parte por qué no hay ningún ensayo a largo plazo que use este diseño en la actualidad.
La evidencia proveniente de estudios a corto plazo o de tratamientos únicos que incorporan un grupo de no tratamiento debe interpretarse con precaución debido a la naturaleza a larga plazo de la enfermedad. Las consecuencias clínicas de omitir uno o dos tratamientos no tienen probabilidad de ser significativas. A pesar de estas limitaciones, la mayoría de los estudios de fisioterapia involucran tratamientos únicos o planes de estudio a corto plazo. Además, los números reducidos de sujetos y la heterogeneidad enorme de tratamientos y medidas de resultado informados en la literatura hacen imposible agrupar los resultados de diferentes estudios.
Finalmente, el diseño de ensayos controlados con asignación al azar no se incorpora fácilmente en la práctica de la fisioterapia torácica para los pacientes con fibrosis quística. No es fácil reemplazar una intervención claramente física como la percusión o el PEP o el drenaje postural por un tratamiento simulado o placebo. De forma similar, los pacientes no pueden ser "enmascarados" respecto al tratamiento que están recibiendo. Debido a las limitaciones actuales de los diseños experimentales considerados aceptables para las revisiones Cochrane, algunos estudios de fisioterapia no pudieron ser incluidos para su evaluación. Estos estudios pueden haber proporcionado información potencialmente útil sobre la eficacia de tratamientos de fisioterapia. Debido a las diferencias de criterios de inclusión para diferentes metanálisis, por ejemplo Thomas (Thomas 1995), puede haber diferencias en las conclusiones con respecto a la eficacia del tratamiento. Cuando la base de datos Cochrane se expanda para reconocer e incluir diseños experimentales alternativos, podrán hacerse más progresos acerca del punto de si cualquier tratamiento es preferible a ningún tratamiento.
| CONCLUSIONES DE LOS AUTORES |
Los ensayos cruzados a corto plazo que tuvieron que ser excluidos de esta revisión sugieren que los regímenes de limpieza de la vía aérea pueden tener efectos beneficiosos en pacientes con fibrosis quística. Sin embargo, en base a esta revisión no hay ninguna evidencia científica sólida en la actualidad para apoyar la hipótesis de que la fisioterapia torácica con el propósito de eliminar secreciones de la vía aérea tenga un efecto beneficioso en pacientes con fibrosis quística ni para apoyar las manifestaciones de algunos autores de que es dañina.
El estándar de oro para establecer la eficacia de un tratamiento es el ensayo controlado con asignación al azar con un grupo sin el tratamiento. La aplicación de este diseño experimental a la pregunta planteada en esta revisión sería muy eficaz. Sin embargo, podrían plantearse varias consideraciones éticas en la discusión con respecto al retiro de un tratamiento establecido y fiable como la fisioterapia torácica en pacientes con fibrosis quística, incluso en ausencia de evidencia firme. Por otro lado, podría argumentarse que, en vista de la escasa evidencia que apoye el uso de fisioterapia torácica para los pacientes con fibrosis quística y del hecho que esta intervención puede ser desagradable, incómoda y requerir mucho tiempo, nosotros creemos que un estudio con un grupo control sin tratamiento está justificado en algunas circunstancias. Por consiguiente, nosotros proponemos que en la investigación del futuro, debe haber grupos control o períodos control con números suficientes de pacientes incluidos. Este aspecto se estudiaría de forma óptima con un estudio paralelo durante un período de tiempo de meses en lugar de días o semanas.
| AGRADECIMIENTOS |
Notas
Cabe resaltar que la "fecha estimada de la próxima etapa" es la fecha en la que el revisor piensa completar la revisión para su remisión a la base editorial para la aprobación editorial. Por consiguiente, no toma en cuenta el tiempo requerido para el proceso editorial.
| POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS |
| NOTAS |
Please note that the 'date next stage expected' is the date by which the reviewer intends to complete the review for submission to the editorial base for editorial approval. It, therefore, does not take account of the time required for the editorial process.
| TABLAS |
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| REFERENCIAS |
| CARÁTULA |
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Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.