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Psicoterapia psicodinámica individual y psicoanálisis para la esquizofrenia y enfermedades mentales graves Malmberg L, Fenton M Fecha de la modificación más reciente: 24 de mayo de 2001 Fecha de la modificación significativa más reciente: 24 de mayo de 2001

El tratamiento psicodinámico es una intervención que puede clasificarse como una de las terapias de "conversación". La relación entre la persona que busca el tratamiento y el terapeuta conforma el componente principal de la terapia. Su utilidad para las personas con esquizofrenia como único tratamiento, sin medicación, no ha sido profundamente evaluada, con excepción de tres estudios realizados a comienzos de las décadas de 1970 y 1980. Sobre la base de los pocos estudios disponibles, está claro que la medicación es una parte importante de cualquier tratamiento para las personas con enfermedades psicóticas y debe utilizarse en combinación con cualquier tratamiento de conversación.

Las personas con esquizofrenia y enfermedades mentales graves pueden necesitar un apoyo considerable de los profesionales de la asistencia sanitaria, en la mayoría de los casos durante largos períodos de tiempo. Este apoyo puede adoptar muchas formas, por ejemplo asesoramiento, intervenciones familiares, enfoques conductuales cognitivos y psicoterapia psicodinámica. Las investigaciones acerca de la efectividad de la psicoterapia para la esquizofrenia arrojan resultados diversos (Fenton 1995, Jones 1999, Mari 1999). Algunos investigadores promueven el uso de un modelo integrado de rehabilitación para personas con esquizofrenia, en el que se tienen en cuenta los aspectos biológicos, psicológicos individuales, psicológicos sistémicos, sociales y ecológicos. El tratamiento de la esquizofrenia debe basarse en la comprensión de las necesidades de cada participante, y hacer posible un mayor desarrollo psicológico a través de relaciones interactivas (Alanen 1997).

En los últimos años, los estudios cerebrales por imágenes han apoyado a las teorías biológicas de la esquizofrenia (Lawrie 1998). La clozapina y otros fármacos antipsicóticos más nuevos han comenzado a utilizarse para reducir los síntomas psicóticos (Duggan 1999, Kennedy 1999, Wahlbeck 1999). Si bien los fármacos antipsicóticos siguen siendo el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes, también es interesante estudiar los efectos de los métodos de tratamiento basados en los factores psicosociales que afectan a la esquizofrenia.

El psicoanálisis no es un sistema completamente integrado y sistemático de pensamiento, aunque a menudo se lo considera como tal. No todos los conceptos psicoanalíticos están bien definidos y se han producido cambios de significado a medida que el psicoanálisis se ha transformado y se ha desarrollado la teoría. El psicoanálisis alcanzó un alto nivel de desarrollo en y a través del trabajo de Sigmund Freud (1856-1939), pero durante el curso de su evolución el propio Freud modificó sus formulaciones muchas veces mediante la revisión de conceptos y el agregado de nuevas dimensiones a los procedimientos técnicos (Sandler 1992). En la era moderna, se considera que el término psicoanálisis implica un método de evocar las experiencias emocionales pasadas de los pacientes y determinar su influencia en la vida mental actual de los mismos. Este método sirve para descubrir los conflictos y mecanismos que preceden al estado mental patológico de los pacientes y para proporcionar indicios acerca de posibles procedimientos psicoterapéuticos. El método emplea la asociación libre, el recuerdo y la interpretación de los sueños, y la interpretación de los fenómenos de transferencia y resistencia.

La efectividad de las técnicas psicoanalíticas para las personas con esquizofrenia y enfermedades mentales similares ha sido discutida. Sin embargo, el uso de técnicas más flexibles, con inclusión de elementos directivos y de apoyo, ha llevado a una reevaluación de la psicoterapia psicodinámica individual para la esquizofrenia (Fenton 1995). Esta revisión examina los posibles beneficios o perjuicios de la psicoterapia psicoanalítica individual o el psicoanálisis en el tratamiento de la esquizofrenia, como únicos tratamientos o como complementos de la atención tradicional.

Revisar los efectos de la psicoterapia psicodinámica individual o el psicoanálisis, con o sin atención estándar, en comparación con: (1) atención estándar (antipsicóticos, entrenamiento en habilidades); (2) otras intervenciones psicosociales; y (3) ninguna atención.

También se propuso ver si había diferencias de respuesta entre: (1) pacientes ambulatorios y hospitalizados; (2) participantes que viven solos o con su familia; (3) personas que presentan su primer episodio de esquizofrenia en comparación con aquellas cuya enfermedad es de mayor duración; y (4) técnicas psicoanalíticas estrictas y técnicas que incorporan actividad directiva y de apoyo.

1. Búsqueda electrónica

1.1 Se realizaron búsquedas en Biological Abstracts (desde enero de 1985 hasta enero de 1999) mediante los términos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) para los ensayos controlados aleatorios y "schizophrenia", en combinación con la frase:

[and (psychoanaly* or ((analytic* or dynamic* or psychodynamic*) near2 (therap* or psychotherap*)))]

1.2 Se hicieron búsquedas en CINAHL (enero de 1982 a enero de 1999) mediante los términos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) tanto para los ensayos controlados aleatorios como para esquizofrenia, combinados con la frase:

[and (psychoanaly* or ((analytic* or dynamic* or psychodynamic*) near2 (therap* or psychotherap* or "PSYCHOANALYSIS"/ all topical subheadings / all age subheadings or explode "PSYCHOANALYTIC-THEORY"/ all topical subheadings / all age subheadings)))]

1.3 Se hicieron búsquedas en La Biblioteca Cochrane CENTRAL (Número 1, 1999) mediante los términos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) tanto para los ensayos controlados aleatorios como para esquizofrenia, combinados con la frase:

[and (psychoanaly* or explode psychoanalysis(MeSH) or explode psychoanalytic-therapy(MeSH) or ((analytic* or dynamic* or psychodynamic* or insight-oriented) and (therap* or psychotherap*)))]

1.4 Se hicieron búsquedas en el Registro del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) (Agosto 2000) mediante la siguiente frase:

[and (psychoanaly* or ((analytic* or dynamic* or psychodynamic*) and (therap* or psychotherap*)))]

Los lectores deben remitirse al módulo del Grupo Cochrane de Esquizofrenia en la sección "Acerca de la Colaboración Cochrane" para obtener una descripción de la construcción del Registro del Grupo Cochrane de Esquizofrenia.

1.5 Se realizaron búsquedas en Dissertation Abstracts (desde 1866 hasta diciembre de 1999) mediante los términos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia para los ensayos controlados aleatorios y "schizophrenia", en combinación con la frase:

[and ((psychoanaly? or psychotherap?) or ((analytic or dynamic or psychodynamic) and therap?))]

1.6 En EMBASE (enero 1980 a junio 1998) se hizo la búsqueda mediante el término del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) para ensayos controlados aleatorios y esquizofrenia combinado con la frase:

[and (psychoanaly* or ((analytic* or dynamic* or psychodynamic*) near2 (therap* or psychotherap* or "PSYCHOANALYTIC-THEORY"/ all subheadings or "PSYCHOANALYSIS"/ all subheadings)))]

1.7. Se hicieron búsquedas en MEDLINE (desde enero de 1966 a enero de 1999) mediante los términos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) tanto para los ensayos controlados aleatorios como para esquizofrenia, combinados con la frase:

[and (exp psychoanalysis/all subheadings or exp psychoanalytic therapy/all subheadings or (psychoanaly* or ((analytic* or dynamic* or psychodynamic*) near2 (therap* or psychotherap*))))]

1.8 Se realizaron búsquedas en el National Research Register (agosto de 2000) mediante el término:

[randomi* [and (psychoanaly* or explode psychoanalysis(MeSH) or explode psychoanalytic-therapy(MeSH) or ((analytic* or dynamic* or psychodynamic* or insight-oriented) and (therap* or psychotherap*)))]

1.9 Se hicieron búsquedas en PsycLIT (desde enero de 1974 a enero de 1999) mediante los términos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) tanto para los ensayos controlados con asignación al azar como para esquizofrenia, combinados con la frase:

[and (psychoanaly* or ((analytic* or dynamic* or psychodynamic*) near2 (therap* or psychotherap*or explode "PSYCHOANALYSIS" or explode "PSYCHOANALYSTS" or "PSYCHODYNAMICS-" IN DE")))]

1.10 Se hicieron búsquedas en Sociofile (desde enero de 1974 a octubre de 1998) mediante los términos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) tanto para los ensayos controlados aleatorios como para esquizofrenia, combinados con la frase:

[and ((psychoanaly* or psychotherap*) or ((analytic or dynamic or psychodynamic) and therap*))]

Todas las citas identificadas de esta manera se inspeccionaron en busca de términos adicionales y, si se encontraron, éstos se agregaron a las búsquedas anteriores y se repitió el proceso.

2. Búsqueda en las referencias citadas
2.1 Listas de referencias
Se hicieron búsquedas en las referencias citadas en todos los ensayos incluidos para identificar cualquier estudio omitido.

3. Contacto personal
Se contactó a los autores de todos los estudios inicialmente seleccionados para su inclusión con el fin de identificar otros ensayos relevantes.

4. Solicitud a los profesionales
En junio de 1999, se solicitó a los médicos que figuraban en la lista de direcciones de correo electrónico de Psych-couns (http://www.mailbase.ac.uk/lists/psych-couns/) datos sobre cualquier estudio inédito.

1. Selección de los ensayos
Dos revisores buscaron de forma independiente ensayos pertinentes. Se identificaron los resúmenes potencialmente pertinentes y los trabajos completos se evaluaron para su inclusión y en lo que respecta a su calidad metodológica. Cualquier discordancia fue discutida e informada.

2. Evaluación de la calidad.
Los ensayos fueron asignados por cada revisor a tres categorías de calidad, descritas en el Manual Cochrane del Revisor (Cochrane Collaboration Handbook) (Clarke 2001). Cuando surgieron desacuerdos con respecto a qué categoría pertenecía un ensayo, de nuevo, se intentó resolver el punto mediante discusión. En el caso de que esto no fuera posible y se necesitara información adicional para aclarar a qué categoría se debía asignar el ensayo, los datos no fueron introducidos y el ensayo se incluyó en la lista de las evaluaciones pendientes. Sólo se incluyeron en la revisión aquellos ensayos asignados a las categorías A o B.

3. Manejo de los datos
3.1 Obtención de los datos
Fue realizada de forma independiente por parte de por lo menos dos revisores y se estableció contacto con los autores de los ensayos para suministrar los datos que faltaban, en los casos en que fue posible hacerlo.

3.2 Análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis)
Se excluyeron los datos de los estudios en los que más del 50% de los participantes, en cualquier grupo, se perdieron durante el seguimiento. En los estudios con una tasa de abandono menor que 50%, se consideró que las personas que abandonaban temprano habían tenido un resultado negativo, con excepción del evento de muerte. Mediante un análisis de sensibilidad se consideró el impacto que tuvo la inclusión de estudios con altas tasas de deserción (25% a 50%).

4. Análisis de los datos
4.1 Datos binarios
Para los resultados binarios se calculó una estimación estándar de la proporción de riesgo (RR) y su intervalo de confianza del 95% (CI). El número necesario a tratar (NNT) o el número necesario para dañar (NND) también se calculó. Se usó la prueba de ji-cuadrado de heterogeneidad, así como la inspección visual de gráficos, para establecer la heterogeneidad. Si se observó heterogeneidad, los revisores buscaron una explicación para ella. Si los estudios con resultados heterogéneos eran comparables, se hizo la síntesis estadística de los resultados utilizando un modelo de efectos aleatorios.

4.2 Datos continuos
4.2.1 Datos asimétricos: los datos continuos de resultados clínicos y sociales no tienen frecuentemente una distribución normal. Para evitar el error de aplicar pruebas paramétricas a datos no paramétricos, se aplicaron los siguientes estándares a todos los datos antes de la inclusión: (a) las desviaciones estándar y los promedios debían informarse en el documento o poder solicitarse a los autores; y (b) en caso de que una medida comenzara en un número finito (por ejemplo, cero), la desviación estándar, al multiplicarse por dos, debía ser menor al promedio (de lo contrario, es improbable que el promedio fuera una medida adecuada del centro de la distribución, Altman 1996). Las puntuaciones de los puntos finales basadas en las escalas, habitualmente tienen un comienzo y punto final finitos y esta regla puede aplicarse a ellas.

4.2.2 Estadística de resumen: para los resultados continuos se estimó la diferencia de medias ponderada (DMP) entre grupos. También en este caso, si se encontraba heterogeneidad se usó un modelo de efectos aleatorios.

4.2.3 Escalas válidas: los datos continuos provenientes de escalas de calificación se incluyeron solamente si el instrumento de medición estaba descrito en una revista revisada por pares y el instrumento era un autoinforme o había sido efectuado por un evaluador independiente o pariente (no por el terapeuta).

4.2.4 Datos de punto final versus datos de cambios: en los casos en que fue posible, se presentan datos de punto final, y si se dispone de datos de punto final y de cambio para los mismos resultados, se informan sólo los primeros en esta revisión.

5. Prueba de heterogeneidad
Además de inspeccionar las presentaciones gráficas, los revisores verificaron si las diferencias entre los resultados de los ensayos eran mayores de lo que podría esperarse si se tiene en cuenta el azar, mediante la realización de pruebas de heterogeneidad de ji cuadrado. Un nivel significativo de menos de 0,10 fue interpretado como prueba de heterogeneidad.

6. Manejo del sesgo de publicación
Con el fin de investigar la probabilidad de un sesgo de publicación evidente, se introdujeron en un gráfico de embudo (funnel plot) (efecto del ensayo versus tamaño del ensayo) los datos de todos los ensayos identificados y seleccionados. (Egger 1997).

7. Análisis de sensibilidad
En un análisis de sensibilidad se analizó el efecto de incluir estudios con altas tasas de deserción. También se quiso investigar si había diferencias:
a. entre la respuesta de los pacientes ambulatorios y hospitalizados;
b. entre participantes que vivían solos o con su familia;
c. en las personas que tenían su primer episodio de esquizofrenia comparadas con aquéllas cuya enfermedad era de duración más larga;
d. entre las técnicas estrictamente psicoanalíticas y las técnicas que incluyen actividades directivas y de apoyo; y
e. entre los estudios de psicoterapia propiamente dicha (según la definieron los revisores) y los estudios de psicoterapia definida con menor exactitud (según la definieron los revisores).

Para descripciones detalladas de los estudios ver las tablas de "Estudios Incluidos y Excluidos".

1. Estudios excluidos
Se excluyeron 48 estudios posibles; 22 de ellos por ser revisiones de los estudios incluidos o de la literatura. Se excluyeron 12 estudios porque trataban otros tipos de intervenciones (la hospitalización de duración corta versus larga, el tratamiento familiar, que parecería ser una terapia conductual cognitiva, la terapia conductual cognitiva y los cambios de actitud); dos estudios comparaban los efectos de los fármacos en las funciones del yo o la simbolización; uno parecía ser psicoanálisis, pero resultó un estudio de casos y controles con un grupo heterogéneo de participantes, sin datos disponibles precisamente acerca de los pacientes con esquizofrenia; y otro era un estudio retrospectivo (Lindberg 1981). Tres estudios no incluyeron pacientes con esquizofrenia, lo cual no estaba claro en la limitada información disponible, y fueron identificados mediante la búsqueda (Guthrie 1997, Chiesa 1999, Schachter 2001). Se excluyeron tres estudios de ensayos pertinentes porque carecían de datos disponibles para esta versión de la revisión (Karon 1969, Sjostrom 1990, Volterra 1996).

2. Evaluaciones pendientes
Quedan por revisar más detalladamente diez citas para determinar si son estudios adicionales o citas de otros ya identificados.

3. Estudios en curso
Hay dos estudios identificados como en curso. (Jones 2001, Rohriht 2001). Se estableció contacto con los principales investigadores. Se espera que ambos se completen a fines de 2001.

4. Estudios incluidos
Sólo tres estudios informaron los datos de una forma que podían obtenerse para la inclusión (O'Brien 1972, May 1976 y Gunderson 1984). Todos los ensayos incluidos son aleatorios y ninguno a doble ciego. Todos los estudios incluidos fueron subvencionados por subsidios del US National Institute of Mental Health. Los datos del seguimiento a largo plazo correspondientes al estudio May 1976 están disponibles.

4.1 Duración de los ensayos
Gunderson 1984 tuvo una duración de dos años. May 1976 duró entre seis y 12 meses, y cuando finalizó el tratamiento se realizó un seguimiento de los participantes de hasta cinco años de duración, aunque sólo se dispone de datos completos hasta tres años. O'Brien 1972 continuó la intervención durante 20 meses.

4.2 Participantes
Un estudio utilizó un diagnóstico operacionalizado de esquizofrenia (Gunderson 1984). Este estudio realizó la transición del DSM II al III. Ninguno de los otros estudios parece haber utilizado diagnósticos operacionalizados de esquizofrenia. May 1976 excluyó a los pacientes que "obviamente no serían dados de alta dentro del término de dos años y los que tuvieron remisiones de la enfermedad durante el período de evaluación". O'Brien 1972 incluyó a los pacientes cuyo diagnóstico fuera esquizofrenia y cuyas notas del caso contuvieran "evidencia clara de un episodio psicótico".

Se incluyen personas de ambos sexos. La edad de los participantes fue difícil de determinar, y sólo Gunderson 1984 (rango 18 a 35 años) y O'Brien 1972 (edad promedio 36 a 37 años) informaron las edades. Los participantes del estudio O'Brien 1972 presentaban un número promedio de ingresos de aproximadamente tres. May 1976 sólo incluyó personas que ingresaran por primera vez. Gunderson 1984 seleccionó a los pacientes que hubieran recibido un tratamiento previo mínimo, que no presentaran antecedentes de alcoholismo o drogadicción y que hubieran sido capaces de desempeñar fuera del hospital alguna función importante sin recibir medicación durante cuatro meses consecutivos en los dos años previos, lo que sugiere que los participantes no fueron similares a los que se presentan en la práctica clínica.

4.3 Ámbito
En su mayoría, los participantes en los estudios incluidos estaban inicialmente hospitalizados, y con el tiempo todos pasaron a la categoría de pacientes ambulatorios.

4.4 Tamaño del estudio
Gunderson 1984 inicialmente asignó al azar a 164 personas y 69 abandonaron el estudio temprano (antes de seis meses); sólo se informan los detalles de los 95 que continuaron la terapia durante más de seis meses. May 1976 asignó al azar a 228 pacientes y O'Brien 1972, a 100.

4.5 Intervenciones
Los revisores no pueden realizar comentarios definitivos acerca de si las definiciones iniciales para tratamiento psicoanalítico o psicodinámico de esta revisión son iguales a las empleadas en los estudios incluidos. La información de los estudios es escasa, sobre todo en lo que respecta a la frecuencia de administración y la orientación de los terapeutas. En efecto, la inclusión de dos de los estudios (O'Brien 1972, May 1976) resultó de la suposición por parte de los revisores de que una extensa psicoterapia, realizada en la década de 1970 por personas que no mencionaron explícitamente que la intervención era de naturaleza psicoanalítica, era una terapia psicodinámica. May 1976 no presentó descripciones de la orientación de la terapia o de los terapeutas. Menciona la supervisión del tratamiento. "El tratamiento de cada paciente fue supervisado por un consultor experimentado que creía en la eficacia del tratamiento particular que supervisaba" (May 1976). O'Brien 1972 tampoco mencionó la orientación de los terapeutas o de la terapia. "El propósito del estudio fue determinar la efectividad relativa de la terapia individual y de grupo para pacientes esquizofrénicos en período de readaptación" (O'Brien 1972). Se menciona que los terapeutas fueron supervisados en el caso de ser estudiantes (normalmente de medicina), pero no se menciona que otros terapeutas fueran supervisados. No se mencionó la duración programada del tratamiento, pero se proyectó que el seguimiento durara 24 meses. No se menciona una definición explícita de la terapia en Gunderson 1984, pero se hacen varias referencias a la orientación psicodinámica / psicoanalítica de Stanton (uno de los autores principales). "Al diseñar este proyecto, Stanton utilizó la técnica del ensayo aleatorio para 'probar' su albergada opinión de que la psicoterapia individual de orientación psicodinámica tendría un efecto terapéutico en la funcionalidad cognitiva, la psicopatología y la funcionalidad social de los pacientes esquizofrénicos" (Klerman 1984).

4.6 Resultados
4.6.1 Mejoría: la definición de mejoría varió, pero sorprendentemente pareció estar basada en resultados más pragmáticos que aquellos medidos en muchas otras revisiones sistemáticas de los tratamientos para la esquizofrenia. Los días de permanencia en el hospital, la capacidad de ser dado de alta, la asunción de roles y el autopoyo fueron los resultados primarios.

4.6.2 Resultados que faltan: los datos sobre efectos adversos no se registraron e incluso no se tomaron en consideración en ningún ensayo. Aparentemente se recabaron datos acerca del uso de la medicación en los estudios, pero sólo se informaron cuando constituyeron el tratamiento de comparación. May 1976 proporciona los datos del seguimiento a largo plazo correspondientes a los que recibieron medicación adicional o que con el tiempo recibieron medicación. Ningún ensayo informó resultados económicos. Las escalas utilizadas para medir algunos de los resultados no parecen ser medidas globales. Muchos ensayos presentan los resultados en forma de gráficos o sólo como valores de "p". La presentación gráfica no permitió obtener datos para la síntesis; los valores de "p" se usaron generalmente como una medida de asociación entre la intervención y los resultados en lugar de mostrar la fuerza de la asociación. Muchos no proporcionaron las desviaciones estándar de las medias o no suministraron información. Se ha establecido contacto con los autores para obtener información adicional.

4.6.3 Datos continuos: en general, no se proporcionaron datos continuos derivados de escala en los informes iniciales de ninguno de los estudios. May 1976 proporciona un resultado continuo de la escala de calificación de salud y enfermedad de Menninger (Menninger Health Sickness Scale), incluido en esta revisión. Se midieron otros resultados continuos, como los días de hospitalización, pero no se proporcionó la desviación estándar. Las razones de la exclusión de datos obtenidos con otros instrumentos se presentan en la sección "Estudios Incluidos" bajo el título "Resultados".

Escala de calificación de salud y enfermedad de Menninger (Menninger Health Sickness Rating Scale, HSRS) (Luborsky 1962)
Escala de calificación de salud y enfermedad: Con puntuaciones de 0 a 100, desarrollada para proporcionar un instrumento de investigación sencillo que permita registrar en forma abreviada las evaluaciones del estado de un paciente, mediante el registro de los cambios a través del tiempo y la posibilidad de establecer comparaciones entre los pacientes. Proporciona una calificación global con siete criterios y con otras cualidades de personalidad.

Asignación al azar
Ningún estudio alcanzó la puntuación de calidad "A" por su descripción de los métodos de asignación al azar. No fue claro cómo se realizó la asignación al azar en ninguno de los estudios, por lo que todos recibieron la puntuación "B" (métodos utilizados inciertos). El lector no podía estar seguro de que no había podido introducirse sesgo. Los estudios han demostrado que el informe inexacto del método de asignación al azar aumenta las probabilidades de presentar resultados "significativos" (Chalmers 1983, Schulz 1995).

Cegamiento de las intervenciones y de los resultados
Ningún estudio utilizó intervención cegada. Gunderson 1984 y May 1976 utilizaron evaluadores independientes, en tanto que en O'Brien 1972 el personal del estudio evaluó a los participantes de los otros terapeutas, y ninguno pudo evaluar su propio trabajo o a los participantes con los que trabajaba. Ningún estudio describió claramente precauciones adecuadas para el cegamiento de la evaluación. Es importante que las personas que extraen los datos de los estudios estén seguras de que los autores de los ensayos minimizaron la introducción de sesgo al evaluar el impacto de las intervenciones.

Seguimiento
Gunderson 1984 sólo realizó un seguimiento de los participantes que completaron seis meses de tratamiento, lo que representa una tasa de deserciones del 42% con respecto al inicio del ensayo. A los 12 meses, el 56% había abandonado y a los 24 meses, el 71%. No obstante, parece que los participantes que fueron dados de alta o que abandonaron después de los seis meses, tuvieron un seguimiento - una práctica notable para ser recomendada en el campo de la investigación de esquizofrenia. Debido a este nivel del seguimiento fue posible incluir los datos, aunque el lector debe tener en cuenta que a los seis meses, el 42% de los que recibieron asignación al azar había abandonado el estudio. Dado que el alta fue la medida de resultado primaria de éxito en May 1976, no había ninguna deserción. Este estudio también es notable en el sentido que ha planeado realizar un seguimiento de los participantes durante hasta cinco años. En O'Brien 1972, a los 12 meses, el porcentaje que abandonó el estudio tempranamente fue del 58% en el grupo de análisis individual y del 38% en el grupo de psicoterapia grupal, lo que representa una tasa global a los 12 meses del 48%. A los 20 meses, el porcentaje fue 90% y 82% respectivamente, con una tasa combinada del 86%. Esto incluye a los que fueron elegibles para el alta. También en este caso, los autores pudieron hacer seguimiento de estas personas.

Ningún estudio manifiesta que sus datos fueron analizados en base a una intención de tratar. Una vez que las personas abandonan, a menos que los autores de los ensayos continúen el seguimiento y la obtención de datos, los resultados deben ser el producto de suposiciones. Dado que muchas personas abandonaron temprano estos estudios, los resultados incorporan una considerable cantidad de supuestos. En esta revisión, los que abandonaron los estudios tempranamente fueron clasificados como "mal resultado" y analizados en consecuencia (salvo el resultado muerte). Cualquiera que sea el manejo de los datos que faltan, la interpretación de los resultados con gran porcentaje de deserciones debe realizarse con cautela. En los casos en que más del 50% de los pacientes asignados al azar se perdió durante el seguimiento, los resultados aparecen marcados con un asterisco (*) para llamar la atención del lector hacia la nota al pie de página que lee "propenso al sesgo".

El informe poco adecuado del método de asignación al azar y la ausencia del doble ciego en estos resultados, parece sugerir que todas las estimaciones del efecto de la intervención experimental son propensos a la exageración (Moher 1998).

Sólo un estudio está disponible para la inclusión en cada comparación.

COMPARACIÓN 1. PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA INDIVIDUAL versus MEDICACIÓN

1. Suicidio antes del término de tres años
No se observa una significación estadística en lo que respecta al resultado de suicidio antes del término de tres años en el estudio May 1976. Se registró el suicidio de tres personas en el grupo que recibió medicación y de una en el grupo tratado exclusivamente con psicoterapia (n = 92; RR 0,5; IC 0,04; 3,2).

2. Impresión global: no apto para el alta
Los datos de May 1976 respecto a los pacientes no aptos para el alta, alcanzan niveles de significación estadística convencionales a favor de los que recibieron medicación (n = 92; RR 8,4; IC: 2; 34,3; NND = 3; IC: 2; 6).

2.1 Impresión global: administración de medicamentos adicionales o administración de medicamentos entre 12 meses y tres años de seguimiento
A los 12 meses, se observa significación estadística entre los dos grupos de los que recibieron terapia individual y los que recibieron medicación (n = 94; RR 0,6; IC: 0,5; 0,8; NNT = 3; IC 2; 5). Los pacientes que no recibieron medicación presentaron menos probabilidades de recibir medicación fuera del hospital. Esta diferencia sigue siendo evidente a los tres años, aunque en menor medida (n = 92; RR 0,8; IC: 0,7; 0,9; NNT = 7; IC: 4; 21).

3. Mejor nivel de salud alcanzado a los dos años (escala de salud y enfermedad de Menninger, alto = mejor)
Se observa significación estadística a favor de los que tomaron medicación, y el equipo de atención consideró que alcanzaron el "mejor nivel de salud" (n = 88; DM -5,8; IC: -9,9; -1,6).

4. El equipo consideró que el tratamiento fue exitoso
Los que recibieron medicación presentaron más probabilidades de haber sido tratados con éxito por el equipo de tratamiento que los que recibieron terapia individual solamente (n = 92; RR 16,4; IC: 2,3; 118,8; NND = 3; IC: 5,7; 2,3).

COMPARACIÓN 2. PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA INDIVIDUAL Y MEDICACIÓN versus MEDICACIÓN

1. Suicidio
No se observó significación estadística en el estudio May 1976 entre los que recibieron medicación y terapia individual y medicación solamente (n = 92; RR 0,16; IC: 0,01; 2,93). Tres personas que sólo recibieron medicación se suicidaron antes del término de tres años, mientras que no se registraron suicidios en el grupo de los que recibieron medicación y terapia individual.

2. Impresión global: no apto para el alta
No se observaron diferencias en la elegibilidad para el alta en el estudio May 1976 entre la terapia individual combinada con fármacos antipsicóticos y los fármacos solamente (n = 92; RR 1,1; IC: 0,2; 7,4).

2.1 Impresión global: administración de medicamentos adicionales o administración de medicamentos entre 12 meses y tres años de seguimiento
No se observan diferencias estadísticas entre los dos grupos respecto a la administración de medicamentos adicionales a los 12 meses (RR 0,95; IC: 0,85; 1,06) o a los tres años (IRR 0,95; IC: 0,89; 1,02).

3. Mejor nivel de salud alcanzado (escala de salud y enfermedad de Menninger: alta = bueno)
No se observan diferencias estadísticas entre los dos grupos respecto al mejor nivel de salud alcanzado (DM -0,8; IC: -5,35; 3,75).

4. El equipo consideró que el tratamiento fue exitoso
De nuevo, no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos (RR 2,2, IC 0,2 a 23,2).

COMPARACIÓN 3. Psicoterapia psicodinámica con orientación introspectiva versus psicoterapia de adaptación a la realidad

1. Impresión global
Respecto al resultado de reingreso al hospital no se observaron diferencias entre el enfoque psicodinámico y la terapia con mayor orientación cognitiva (RR 1,2; IC: 0,9; 1,6; n = 164) en el ensayo Gunderson 1984. Los datos sobre la capacidad de realizar las principales tareas domésticas (RR 1,1; IC: 0,99; 1,3; n = 164) y de establecer relaciones importantes (RR 1,1; IC: 0,96; 1,2; n = 164) no sugieren un efecto diferencial. Para el resultado de no ser autosuficiente, se encontró lo mismo (RR 1,05; IC: 0,9 a 1,23, n=164).

2. Abandono temprano del estudio
Las personas que recibieron el enfoque psicodinámico presentaron más probabilidades de continuar en el estudio que las asignadas a la terapia de adaptación a la realidad (n = 164; seis meses; RR 0,5; IC: 0,3; 0,7; NNT 3; IC: 2,5; 5,7: 12 meses; RR 0,5; IC: 0,3; 0,6; NNT = 2; IC: 1,8; 3,5: 24 meses; RR 0,5; IC: 0,4; 0,7; NNT 2; IC: 1,8; 3,1).

COMPARACIÓN 4. PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA INDIVIDUAL versus PSICOTERAPIA DE GRUPO

1. Impresión global
Respecto al resultado de "regreso al hospital" no se observaron diferencias entre las terapias al año y a los dos años en el estudio O'Brien 1972. El resultado "sin mejoría" favoreció a los asignados a la psicoterapia de grupo, pero sin alcanzar los niveles convencionales de significación estadística (RR 1,27; IC: 0,96; 1,67; n = 100). Menos personas resultaron aptas para el alta de la terapia en el grupo dinámico individual, en comparación con las asignadas al enfoque grupal (RR 0,6; IC: 0,33; 1,09), pero las diferencias tampoco alcanzaron en este caso niveles de significación estadística. Pocas personas en cualquiera de ambos grupos permanecían en el estudio a los 24 meses.

2. Abandono temprano del estudio
Los datos para este resultado fueron imposibles de interpretar.

Generalizabilidad
Todos los estudios se realizaron en América del Norte y la mayoría asignó al azar a pacientes con desórdenes sin diagnóstico operacional. Los participantes también parecían tener enfermedades no complicadas por la comorbilidad. Los criterios de inclusión fueron tan estrictos en el estudio Gunderson 1984 (diagnóstico de esquizofrenia, DSM II y III, confirmado tres veces, sólo 164 de casi 2000 sometidos a cribaje [screening]), que es probable que las personas que ingresaron al estudio no se parecieran a las que se presentan en la práctica clínica. Es difícil determinar la similitud de los participantes en el estudio May 1976 con los que normalmente se ven en la práctica, ya que el criterio de ingreso era "sin probabilidades de mejoría" y los que respondieron rápidamente se excluyeron.

Datos limitados
La calidad del informe y la obtención de los datos son decepcionantes, aunque los resultados medidos tienen más significado clínico que la mayoría de los datos derivados de escalas generalmente informados en los ensayos (Thornley 1998). En los casos en que se informaron los datos continuos, como los días de permanencia en el hospital, no se proporcionaron los promedios ni las desviaciones estándar, o los datos se presentaron en gráficos que no permitieron obtener información útil. Por lo tanto, muchos datos no pudieron incluirse en esta revisión por estar inadecuadamente informados. En los estudios incluidos parecen no haberse considerado los efectos adversos de los tratamientos.

Análisis de sensibilidad y sesgo de publicación
No fue posible realizar el gráfico de embudo (funnel plot) propuesto para analizar el sesgo de publicación o realizar un análisis de sensibilidad para evaluar el efecto de la inclusión de los estudios con deserción alta versus los estudios con menos pérdidas durante el seguimiento. A pesar de que no fue posible realizar un gráfico de embudo (funnel plot) para analizar el sesgo de publicación, la ausencia de estudios controlados que hayan intentado reproducir los estudios incluidos resulta sorprendente y lleva a cuestionar si existe un sesgo fuera del alcance de la investigación en esta área poco estudiada.

Terapia psicoanalítica
No se identificaron ensayos que investiguen la importancia de un enfoque psicoanalítico para las personas con esquizofrenia.

COMPARACIÓN 1. TERAPIA PSICODINÁMICA INDIVIDUAL versus MEDICACIÓN

Todo el tratamiento tuvo lugar en el hospital y los participantes fueron dados de alta de los grupos experimental y control. Más personas en el grupo de medicación solamente resultaron aptas para el alta, en comparación con los que fueron asignados al grupo psicodinámico. A pesar del escaso número de participantes (n = 94), éste es un resultado importante (RR 8,35; IC: 2,03; 34) que la mayoría de los médicos considerará intuitivo.

Como era de esperar, las personas asignadas al azar para recibir medicación solamente como parte del ensayo siguieron recibiendo medicación o recibieron medicación adicional a los 12 meses y a los tres años (46/48 a los 12 meses; 48/48 a los tres años). Lo que resulta sorprendente, sin embargo, es que los que recibieron la terapia individual en general no tuvieron que recibir posteriormente medicación. Sobre la base de la lectura del informe de los ensayos, parece que los que participaron no fueron dados de alta con medicación, sino que sólo recibieron medicación durante su estancia hospitalaria. Este resultado informa el número de personas a las que se les recetaron medicamentos después del alta hospitalaria. A los 12 meses, se observa significación estadística entre los dos grupos de los que recibieron terapia individual y los que recibieron medicación solamente, y se implementó psicoterapia en tres personas para evitar que una persona más recibiera medicación (NNT = 3; IC: 2; 5). Las personas que no recibieron medicación en el hospital, como parte del estudio, siguieron presentando menos probabilidades de recibir medicación fuera del hospital a los tres años también (NNT = 7; IC: 4; 21). Sin embargo, cuando se presentan los datos continuos por haber alcanzado el mejor nivel de salud, los que recibieron medicación tuvieron más probabilidades de presentar un mejor resultado que los que recibieron solamente la terapia. Para utilizar estos dos resultados e implementar el resultado "tratamiento considerado infructuoso", (15/46 versus 1/48; NND = 3; IC: 6,1; 2), el médico debería estar seguro de sus motivos para no administrar medicación.

COMPARACIÓN 2. PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA INDIVIDUAL Y MEDICACIÓN versus MEDICACIÓN SOLAMENTE

La interesante pregunta: ¿la terapia psicodinámica contribuye en algo a la atención farmacológica estándar de las personas con esquizofrenia?, no queda definitivamente respondida debido, una vez más, al escaso número de participantes (n = 92). Sin embargo, no se han observado efectos de complementar el tratamiento farmacológico con un enfoque psicodinámico, en lo que respecta a los resultados informados de suicidio, imposibilidad para ser dado de alta, administración de medicamentos adicionales después del alta, mejor nivel de salud alcanzado o tratamiento exitoso.

COMPARACIÓN 3. PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA CON ORIENTACIÓN INTROSPECTIVA versus PSICOTERAPIA DE ADAPTACIÓN A LA REALIDAD

Después del poco prometedor ensayo de May 1976, en el que se sugirió que la terapia psicodinámica es inferior a la medicación y no contribuye demasiado a los fármacos, se realizó una comparación entre dos terapias (Gunderson 1984). No se observaron diferencias entre el enfoque psicodinámico y la terapia de mayor orientación cognitiva de adaptación a la realidad respecto a ningún resultado global. El primer estudio fue más aceptable para los que ingresaron a este estudio poco usual y muy selectivo (NNT=2, n=164).

COMPARACIÓN 4. PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA INDIVIDUAL versus PSICOTERAPIA DE GRUPO

No hay diferencias en cuanto a los efectos, o ausencia de ellos, en los datos informados entre el enfoque individual y el enfoque grupal, más eficaz con relación a los costos (O'Brien 1972).

1. Personas con esquizofrenia.
Tomar medicación es más eficaz que la terapia psicodinámica para lograr el alta del hospital. Si bien todos los datos restantes son escasos, no hay ninguna sugerencia de que exista un efecto beneficioso de la terapia psicodinámica para las personas con esquizofrenia, excepto si se considera la no administración de medicamentos adicionales durante 12 meses a tres años después del alta. Esto debe ser considerado con los resultados "mejor nivel de salud alcanzado" o "tratamiento considerado exitoso por el equipo de atención", ya que los que recibieron psicoterapia solamente presentan menos probabilidades de que su tratamiento resulte exitoso o de alcanzar el mejor nivel de salud, en comparación con los que recibieron medicación solamente. Comparado con un enfoque más cognoscitivo, la terapia psicodinámica puede ser más aceptable, pero no se registraron datos acerca de posibles daños.

2. Médicos
Las personas que reciben una terapia psicodinámica con orientación introspectiva tienden a permanecer en contacto con los terapeutas más tiempo que los que reciben una terapia de orientación más cognitiva de adaptación a la realidad, pero hay pocas pruebas de que el enfoque psicodinámico tenga un efecto positivo. Esto se debe a la falta de pruebas, y no a la presencia de pruebas a favor de la ausencia de un efecto positivo.

3. Para administradores y elaboradores de políticas
Las terapias más recientes han eclipsado el enfoque psicodinámico para la esquizofrenia (Jones 1999).

General
Se recomienda que todos los estudios en marcha o planificados sigan estrictamente la declaración del CONSORT (Begg 1996) a fin de presentar datos utilizables.

Particular
Es posible que los efectos reales de la terapia psicodinámica hayan sido pasados por alto en el registro o la pérdida de los datos limitados, o por la falta de investigaciones controladas aleatorias que utilicen enfoques psicoanalíticos o psicodinámicos. Los revisores especulan que sería difícil obtener fondos para un ensayo con asignación al azar. No obstante, en caso de recomendarse la terapia psicodinámica para una persona con esquizofrenia, la misma debe, en lo posible, implementarse dentro del contexto de un ensayo aleatorio bien diseñado y clínicamente pertinente. Los datos relativos a la hospitalización, la función de los roles, la independencia, el estado mental y la conducta necesitan ser reproducidos y ampliados. Sería interesante contar con datos de calidad superior, derivados de ensayos relacionados con la satisfacción respecto a la atención, funcionamiento social, carga familiar, empleo y efectos adversos. Faltan datos sobre los efectos de la psicoterapia en enfermos ambulatorios.

Agradecemos a Leanne Roberts, Nancy Owens y a los editores de la base editorial del Grupo Cochrane de Esquizofrenia por su asistencia y observaciones. A Deborah Stacey y Hannu Juvonen por su ayuda en la fase de protocolo y a Hannu Juvonen por los comentarios acerca de la revisión terminada.

Mark Fenton ha participado en los grupos de psicoterapia psicoanalítica individual y de grupo, y ha trabajado como enfermero psicoterapeuta en el National Health System (Reino Unido); en su opinión, el tratamiento psicoanalítico tiene un lugar en cualquier sistema de asistencia sanitaria.

Lena Malmberg trabaja como médica en una unidad de rehabilitación de orientación psicodinámica para los pacientes con esquizofrenia que viven en la comunidad de Porvoo, Finlandia.

Esta revisión ha sido sometida a revisión externa por colegas y a revisión editorial interna.