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Profilaxis antibiótica para la inserción de un dispositivo intrauterino Grimes DA, Schulz FK Fecha de la modificación más reciente: 22 de abri de 2002 Fecha de la modificación significativa más reciente: 08 de diciembre de 2000

El riesgo de infección pélvica inflamatoria después de la inserción de dispositivos intrauterinos anticonceptivos (DIU) es pequeño y no se reduce de manera significativa mediante la administración de antibióticos preventivos.

El DIU, un pequeño dispositivo metálico o plástico (como por ejemplo, un espiral), se inserta en el útero y actúa como un método anticonceptivo a largo plazo. Una preocupación frecuente relacionada con el uso del DIU es el riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI, una infección de las trompas de falopio), que puede ocasionar infertilidad. La enfermedad pélvica inflamatoria habitualmente se desarrolla en las primeras semanas posteriores a la inserción, por lo que a veces se usa un tratamiento antibiótico preventivo durante el la inserción del DIU. Sin embargo, mediante la revisión de estudios clínicos sobre tratamientos antibióticos preventivos para la inserción de DIU, se encontró que en todos los casos existió una baja tasa de enfermedad pélvica inflamatoria y que los antibióticos no disminuyeron significativamente la tasa de infección.

La preocupación que existe acerca del riesgo de infección del tracto genital superior (enfermedad pélvica inflamatoria) a menudo limita el uso del DIU, que constituye un anticonceptivo de gran efectividad. La administración profiláctica de antibióticos cerca del momento en que se realiza un aborto inducido reduce significativamente el riesgo de endometritis postoperatoria (Sawaya 1996). Teniendo en cuenta que el riesgo de infección asociado al DIU se limita en gran medida a las primeras semanas o meses después de la inserción (Lee, 1983; Farley 1992), el mecanismo de contaminación de la cavidad endometrial parece ser la inserción propiamente dicha del DIU (Mishell 1966), más que el dispositivo o la guía en sí. Por lo tanto, la administración de antibióticos antes de insertar el dispositivo podría reducir el riesgo de infección del tracto genital superior ocasionada por la introducción pasiva de bacterias durante el procedimiento.

Determinar la efectividad de la administración de antibióticos por vía oral, previa a la inserción del DIU, para reducir las complicaciones relacionadas con el dispositivo. Cuatro informes señalaron como resultado principal la enfermedad pélvica inflamatoria (salpingitis) dentro de los 90 días posteriores, y otros dos mencionaron la extracción del dispositivo por cualquier motivo distinto de su expulsión parcial dentro de los 90 días.

Se realizaron búsquedas en MEDLINE y en EMBASE. En esta última, no se identificaron estudios clínicos distintos de los encontrados en MEDLINE. Se utilizaron los títulos de temas médicos MeSH "intrauterine devices", "antibiotics" e "infection" y los términos "intrauterine device", "IUD", "antibiotics" e "infection". Otros términos de búsqueda fueron "Prophylactic" [all fields] y "complications" [subheading]. Se revisaron las referencias de los artículos identificados y escribimos a varios expertos en dispositivos intrauterinos de distintos continentes en busca de estudios clínicos que pudiéramos haber ignorado. El estudio piloto del estudio clínico de Los Ángeles (Walsh 1998) se publicó por separado (Walsh 1994). Nos comunicamos con estos investigadores para que nos informaran acerca del número de mujeres que realizó una o más visitas no programadas, pero esta información no había sido recopilada durante la fase piloto. Como el estudio piloto (Sinei 1985) del estudio clínico principal de Kenya (Sinei 1990) no estaba publicado, nos pusimos en contacto con los investigadores para obtener esos datos. Intentamos sin éxito establecer contacto por correspondencia con un autor (Zorlu 1993).

Los dos autores de esta revisión intentaron detectar todo estudio clínico potencialmente relevante. Se llegó a un acuerdo sobre la identificación de los estudios clínicos y el resumen de datos. Esta revisión presenta únicamente los odds ratio de Peto. Evaluamos la heterogeneidad clínica de estos estudios, que se realizaron en tres continentes, mediante el análisis de las características de las participantes. La heterogeneidad estadística se evaluó a través de la prueba de chi cuadrado.

Las mujeres reclutadas en los cuatro estudios clínicos cumplían con los criterios locales para la inserción de un DIU. En los estudios clínicos africanos (Sinei 1990; Ladipo 1991), la inserción del DIU tuvo menos restricciones que en los otros (véase la Tabla de características de los estudios incluidos). La prevalencia de infecciones cervicales por Neisseria gonorrhoeae entre las participantes del estudio de Kenya (Sinei 1990) fue del 3%, mientras que en el de Nigeria (Ladipo 1991) fue del 1%. La prevalencia de Chlamydia trachomatis en el cuello uterino fue más elevada (11% y 7%, respectivamente).

Varios de los estudios clínicos revisados fueron de alta calidad. El estudio clínico de Kenya (Schulz 1985; Sinei 1990), el de Nigeria (Ladipo 1991) y el de Los Ángeles (Walsh 1994; Walsh 1998) presentaron un ocultamiento adecuado de la asignación, doble cegamiento del tratamiento y análisis por intención de tratar. Sin embargo, el estudio clínico de Nigeria se suspendió prematuramente y la incidencia de enfermedad pélvica inflamatoria es más elevada que la de visitas no programadas a la clínica, situación que crea dudas al respecto. En el estudio clínico de Turquía (Zorlu 1993) no se describió el método de aleatorización, no se utilizó placebo y no se mantuvo el cegamiento. Tampoco se encuentra disponible el cálculo de tamaño muestral.

Encontramos cuatro estudios clínicos controlados aleatorizados; dos de ellos tenían información disponible sobre un estudio piloto. Los resultados primarios estudiados fueron la enfermedad pélvica inflamatoria (cuatro informes), las visitas no programadas a la clínica (cuatro informes) y los casos en los cuales el DIU tuvo que extraerse de manera prematura (dos informes).

El estudio clínico de Kenya (Sinei 1990) demostró una reducción significativa en las visitas no programadas y el meta análisis presentó un odds ratio de 0,82 (IC 95%: 0,70 a 0,98). No se detectó ningún otro beneficio significativo al combinar los estudios clínicos.

El estudio de Kenya (Sinei 1990) encontró que la doxiciclina redujo el riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria en aproximadamente un tercio, cantidad que no resultó estadísticamente significativa (riesgo relativo [RR]: 0,69; IC 95%: 0,32 a 1,5). Por el contrario, una reducción similar en las visitas no programadas por un problema relacionado con el DIU fue estadísticamente significativa (RR: 0,69; IC 95%: 0,52 a 0,91). El estudio clínico de Nigeria (Ladipo 1991), que intentaba replicar el de Kenya, no encontró beneficios de la profilaxis en la reducción de la salpingitis o las visitas no programadas.

El estudio clínico de Los Ángeles (Walsh 1998), que se centró en la interrupción prematura del uso del DIU, no demostró un beneficio global del uso de la azitromicina profiláctica (RR: 1,1; IC 95%: 0,7 a 1,8). Sólo se presentó un caso de enfermedad pélvica inflamatoria en cada grupo tratamiento. De igual manera, la tasa de visitas no programadas al prestador no mostró diferencias significativas.

El estudio clínico de Turquía (Zorlu 1993) no halló diferencias significativas en las tasas de enfermedad pélvica inflamatoria.

No se encontró heterogeneidad estadísticamente significativa entre los resultados de los estudios. Sin embargo, sí hubo diferencias clínicas importantes entre las mujeres de estos cuatro países, entre las que cabe hacer notar la elevada prevalencia de enfermedades de transmisión sexual en las participantes de los estudios africanos.

Realizamos un análisis de sensibilidad incluyendo solamente los cuatro estudios clínicos implementados con métodos rigurosos (Sinei 1985 y 1990; Walsh 1994 y 1998). Esto permitió una nueva evaluación de dos medidas de resultados: enfermedad pélvica inflamatoria y visitas no programadas a la clínica. En el caso de la enfermedad pélvica inflamatoria, el odds ratio obtenido de este meta análisis fue 0,70 (IC 95%: 0,36 a 1,38). El odds ratio obtenido del meta análisis para visitas no programadas permaneció igual (0,82; IC 95%: 0,70 a 0,98).

El uso de antibióticos profilácticos antes de la inserción de un DIU redujo la probabilidad de una visita no programada al prestador en un 18%, un porcentaje estadísticamente poco significativo. No se observaron otros beneficios importantes, específicamente la reducción de infecciones del tracto genital superior o mejora en las tasas de uso continuado del DIU.

En Kenya, donde la prevalencia de gonorrea y de infección por clamidia era elevada, la doxiciclina se asoció con una reducción tanto en los casos de infecciones del tracto genital superior como de visitas no programadas. Esta reducción no se observó en Nigeria, donde la prevalencia de estas dos infecciones no era tan elevada. Sin embargo, luego de sesiones de discusión con los investigadores, sigue sin poder explicarse la discrepancia entre las tasas de salpingitis y de visitas no programadas en el estudio clínico de ese país. En poblaciones con una elevada prevalencia de enfermedades de transmisión sexual, como lo es Kenya (Sinei 1990), la profilaxis puede ofrecer una protección modesta tanto contra la enfermedad pélvica inflamatoria como las visitas no programadas a la clínica.

El estudio clínico de Los Ángeles demostró que el uso de doxiciclina (Walsh 1994) o de azitromicina (Walsh 1998) no tenía un efecto significativo. Este último fármaco es atractivo por tener una vida media muy larga y por la baja incidencia de efectos secundarios gastrointestinales. Sin embargo, el costo de una dosis de 500 mg es mayor que el de una dosis de 200 mg de doxiciclina.

El análisis de sensibilidad que se realizó con estudios clínicos rigurosos demostró una mayor protección contra la enfermedad pélvica inflamatoria (OR: 0,70) que el meta análisis global (OR: 0,89). Aún así, esta diferencia no fue estadísticamente significativa. La exclusión del estudio de Ladipo (1991) del meta análisis de visitas no programadas no produjo ningún efecto.

El mensaje más importante que se deriva de estos cuatro estudios clínicos es que el uso de los dispositivos intrauterinos actuales con o sin antibióticos profilácticos es seguro. Esto también es válido en el caso de poblaciones que presentan una elevada prevalencia de enfermedades de transmisión sexual, como es el caso de gran parte de África. La preocupación acerca de las elevadas tasas de infección del tracto genital superior, incluso durante los primeros meses de uso considerados críticos (Lee 1983; Farley 1992), parece ser injustificada. Como lo puntualizó la Organización Mundial de la Salud, los dispositivos intrauterinos de cobre de esta época actualmente se encuentran entre los métodos anticonceptivos reversibles más seguros y efectivos.

El uso de antibióticos profilácticos puede reducir la probabilidad de una visita no programada a la clínica. Los autores (Sinei 1990) sugieren que la hemorragia y el dolor asociados con el uso del DIU pueden estar indicando la presencia de una endometritis subclínica. La administración de antibióticos quizás reduzca este riesgo y, así, redunde en menos visitas motivadas por problemas. Si bien un menor número de consultas por problemas con el DIU ahorrará dinero y reducirá los inconvenientes, la profilaxis probablemente sería costo-efectiva únicamente en aquellos lugares donde las enfermedades de transmisión sexual son frecuentes, según lo observado en el estudio de Kenya (Sinei 1990).

Las bajas tasas de infección o de extracción prematura de los DIU son novedades clínicas importantes. Por otra parte, la baja incidencia de problemas relacionados con el DIU plantea un difícil desafío para los investigadores. El estudio clínico de Kenya, en el que participaron 1.800 mujeres, careció de la potencia estadística necesaria para identificar el efecto anticipado del tratamiento. En el estudio clínico de Los Ángeles los investigadores anticiparon la baja incidencia de enfermedad pélvica inflamatoria y se concentraron en la interrupción prematura del uso del DIU (su medida de resultado primaria). En el estudio clínico principal, que tuvo más de 1.800 participantes, sólo se presentaron dos casos de salpingitis.

No resulta justificable realizar estudios adicionales sobre antibióticos profilácticos en las poblaciones de bajo riesgo. En cambio, debe considerarse la necesidad de llevar a cabo una mayor investigación en mujeres de alto riesgo. Sin embargo, debido a la baja incidencia de la enfermedad pélvica inflamatoria incluso en estos lugares, el número de mujeres a tratar para evitar un solo caso de infección será considerable.

Carol Manion de Family Health International colaboró en la búsqueda de literatura.

El Dr. Grimes ha colaborado con y formado parte de una organización de conferencistas que trabaja para Schmid, ALZA, Ortho, GynoPharma y Searle, empresas que han comercializado dispositivos intrauterinos. Se ha desempeñado como perito oficial por parte del demandante en el proceso judicial por quiebra de A. H. Robins (distribuidores del DIU Dalkon Shield). El Dr. Grimes y el Dr. Schulz fueron investigadores del estudio clínico de Kenya (Sinei 1985 y 1990) y el Dr. Grimes del estudio clínico de Los Ángeles (Walsh 1994 y 1998), ambos estudios incluidos en esta revisión.