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Anticonceptivos implantables subdérmicos versus otras formas de anticonceptivos reversibles como métodos eficaces de prevención del embarazo Power J, French R, Cowan F Fecha de la modificación más reciente: 22 de febrero de 2007 Fecha de la modificación significativa más reciente: 22 de abri de 2007

Esta revisión procuró evaluar la efectividad de los implantes anticonceptivos para la prevención del embarazo y su aceptabilidad por parte de las mujeres en comparación con otros métodos de anticoncepción.

Todos los ensayos identificados compararon diferentes tipos de implantes anticonceptivos. No se hallaron ensayos que compararan implantes con otros métodos anticonceptivos. Todos los implantes resultaron métodos de anticoncepción sumamente eficaces en las mujeres seleccionadas. La mayoría de las mujeres que utilizaban implantes anticonceptivos decidieron continuar con el método a largo plazo, más del 80% de las mujeres seguían utilizando el implante a los dos años. Las mujeres de los estudios realizados en países desarrollados presentaron menor probabilidad de continuar utilizando estos métodos, en comparación con las mujeres de los estudios de países en desarrollo. El efecto secundario que se informó con mayor frecuencia fue la hemorragia vaginal irregular. Con el transcurso del tiempo, la hemorragia se tornó menos frecuente con todos los implantes. La extracción de Implanon y Jadelle fue más rápida que la de Norplant. Los problemas de inserción fueron infrecuentes con cualquiera de los implantes. Los problemas de extracción no fueron habituales pero la probabilidad de que ocurran fue significativamente mayor en las usuarias de Norplant que en las usuarias de Implanon.

Todos los métodos anticonceptivos implantables que están disponibles en la actualidad liberan progestágenos. Ofrecen una anticoncepción reversible de acción prolongada. Se han citado numerosas ventajas potenciales de los implantes anticonceptivos, entre ellas (IPPF 2000, conferencia de la OMS):

El primer implante anticonceptivo, Norplant, se registró para el uso en 1983 y desde entonces se han desarrollado varios implantes más. En la actualidad, se ha aprobado su uso en más de 60 países y los utilizan más de 11 millones de mujeres en todo el mundo (WHO 2003)). Este número se halla en aumento, ya que la disponibilidad de dispositivos que son más fáciles de utilizar incrementa su popularidad. En el presente, existen cuatro implantes registrados para el uso y se están desarrollando varios otros sistemas. Esta revisión considerará solo los implantes que están actualmente registrados para el uso.

Todos los implantes se basan en el mismo principio: el progestágeno es liberado por uno o más tubos biológicamente inertes, que se colocan en la capa subdérmica de la cara interna superior del brazo no dominante de la mujer. A continuación se presenta un esquema de los diferentes implantes.

Norplant
Progestágeno: Levonorgestrel
Vida útil autorizada: 5 años
Reservorio: 6 cápsulas de silicona
Registro: En más de 60 países de todo el mundo

Norplant consta de seis cápsulas de silicona cerradas que se colocan en forma de abanico en el brazo. Cada cápsula de Norplant tiene 34 mm de longitud y 2,4 mm de diámetro y contiene 36 mg del progestágeno, levonorgestrel. La versión original de Norplant, disponible desde 1983 hasta 1991, era elaborada con "tubos rígidos". Desde 1991, Norplant se ha elaborado mediante cápsulas de silicona de "tubos flexibles", esta versión ha demostrado tener una mayor efectividad anticonceptiva que la versión de "tubos rígidos" (Sivin 1988, Sivin 1998b)). Esta revisión considerará solo los estudios que emplearon Norplant de "tubos flexibles".

Jadelle
Progestágeno: Levonorgestrel
Vida útil autorizada: 5 años
Reservorio: 2 varillas de silicona
Registro: En EE.UU., algunos países de la Unión Europea

Jadelle consta de dos varillas de silicona individuales cerradas, cada una tiene 2,5 mm de diámetro y 4,3 cm de longitud, cada varilla contiene 75 mg de levonorgestrel. Jadelle difiere de un prototipo de implante de dos varillas de levonorgestrel, conocido como Norplant 2, que se elaboró antes de 1990. Este prototipo nunca se registró porque un proveedor dejó de fabricar un elastómero utilizado en el proceso de producción (Sivin 1997). Jadelle se desarrolló luego de que se identificó un componente sustituto apropiado. Jadelle y Norplant 2 poseen diferente efectividad anticonceptiva (Sivin, comunicación personal). Esta revisión considerará solo los estudios que incluían Jadelle.

Implanon
Progestágeno: Etonogestrel
Vida útil autorizada: 3 años
Reservorio: 1 varilla de un polímero (acetato de etil vinilo)
Registro: En más de 40 países de todo el mundo

Implanon es una única varilla, de 40 mm de longitud y 2 mm de diámetro, que contiene 68 mg de etonogestrel.

Elcometrine
Progestágeno: Nestorona
Vida útil autorizada: 6 meses
Reservorio: 1 cápsula de silicona
Registro: En Brasil

Este es el único implante que libera nestorona registrado hasta el presente, otros están en desarrollo. Es probable que este implante sea especialmente apropiado para las madres durante el período de lactancia, ya que este progestágeno es inactivo cuando se ingiere por vía oral, por consiguiente se reduce al mínimo el efecto de que se transfieran hormonas a los neonatos a través de la leche materna (WHO 2003)).

Determinar la efectividad, aceptabilidad y tolerabilidad de los anticonceptivos implantables subdérmicos. Para ello se hicieron las siguientes preguntas:

1. ¿Cuál es la efectividad de los implantes subdérmicos en comparación con otros métodos anticonceptivos reversibles?
2. ¿Cuál es la aceptabilidad y tolerabilidad de los implantes subdérmicos en comparación con otros métodos anticonceptivos reversibles? (La continuación del método se usó como marcador de aceptabilidad y los efectos secundarios informados se usaron como marcador de tolerabilidad.)
3. ¿Qué diferencias existen entre los distintos tipos de implantes subdérmicos en cuanto a la efectividad, aceptabilidad y tolerabilidad?

Se efectuaron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas para identificar las publicaciones, en cualquier idioma, que describían ensayos controlados aleatorios o clínicos sobre anticonceptivos implantables subdérmicos versus otros métodos anticonceptivos reversibles.

1. The Cochrane Library (búsqueda 26 junio 2003)

#1contracepti* near implant*
#2exp NORGESTREL/
#3LEVONORGESTREL/
#4norplant*
#5uniplant
#6keto near desogestrel
#7levonorgestrel
#8norgestrel
#9etonorgestrel
#10implanon
#11subdermal near implant*
#12subcutaneous near implant*
#13jadelle
#14nestorone
#15elcometrine
#16normegestrol
#17#1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #10 or #11 or #12 or #13 or #14 or #15 or #16 or #17

2. MEDLINE (OvidWeb 1966-junio, semana 3, 2003) (búsqueda 26 junio 2003)

1 (contracepti$ adj implant$).tw.
2 exp NORGESTREL/
3 LEVONORGESTREL/
4 norplant$.tw.
5 uniplant.tw.
6 (keto adj desogestrel).tw.
7 levonorgestrel.tw.
8 norgestrel.tw.
9 etonorgestrel.tw.
10 implanon.tw.
11 (subdermal adj implant$).tw.
12 (subcutaneous adj implant$).tw.
13 jadelle.tw.
14 nestorone.tw.
15 elcometrine.tw.
16 normegestrol.tw.
17 or/1-16
18 randomized controlled trial.pt.
19 controlled clinical trial.pt.
20 RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS/
21 RANDOM ALLOCATION/
22 DOUBLE-BLIND METHOD/
23 SINGLE-BLIND METHOD/
24 clinical trial.pt.
25 exp CLINICAL TRIALS/
26 (clin$ adj25 trial$).tw.
27 ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj25 (blind$ or mask$)).tw.
28 PLACEBOS/
29 (placebo$ or random$).tw.
30 RESEARCH DESIGN/
31 CROSS-OVER STUDIES/
32 (crossover$ or cross-over$ or cross over$).tw.
33 INTERVENTION-STUDIES/
34 multicenter study.pt.
35 (latin-square$ or latin square$ or factorial$).tw.
36 COMPARATIVE STUDY/
37 exp EVALUATION STUDIES/
38 FOLLOW UP STUDIES/
39 PROSPECTIVE STUDIES/
40 (control$ or prospective$ or volunteer$).tw.
41 or/18-40
42 17 and 41
43 (ANIMAL not HUMAN).sh.
44 42 not 43

3. EMBASE (OvidWeb 1980-2003, semana 25) (búsqueda 26 junio 2003)

1 (contracepti$ adj implant$).tw.
2 LEVONORGESTREL/
3 NORGESTREL/
4 Norplant$.tw.
5 Uniplant.tw.
6 (keto adj desogestrel).tw.
7 levonorgestrel.tw.
8 norgestrel.tw.
9 etonorgestrel.tw.
10 implanon.tw.
11 jadelle.tw.
12 nestorone.tw.
13 elcometrine.tw.
14 normegestrol.tw.
15 (subdermal adj implant$).tw.
16 or/1-15
17 random$.tw.
18 factorial$.tw.
19 (crossover$ or cross-over$ or cross over$).tw.
20 placebo$.tw.
21 (doubl$ adj blind$).tw.
22 (singl$ adj blind$).tw.
23 assign$.tw.
24 allocat$.tw.
25 volunteer$.tw.
26 CROSSOVER PROCEDURE/
27 DOUBLE-BLIND PROCEDURE/
28 RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL/
29 SINGLE-BLIND PROCEDURE/
30 or/17-29
31 16 AND 30
32 exp ANIMAL/ or NONHUMAN/ or exp ANIMAL EXPERIMENT/
33 exp HUMAN/
34 32 not 33
35 31 not 34

4. POPLINE (vía http://db.jhuccp.org/popinform/expert.html updated junio, 16, 2003) (búsqueda 26 junio 2003)
Contraceptive implant* / levonorgestrel / norgestrel / norplant* / uniplant / keto desogestrel / etonorgestrel / implanon / jadelle / nestorone / elcometrine / normegestrol / subdermal implant*

5. Science Citation Index (Web of Science 1981 - 27 junio 2003) (búsqueda 27 junio 2003)
Contracepti* implant* or norgestrel or levonorgestrel or norplant* or uniplant or keto desogestrel or etonorgestrel or implanon or jadelle or nestorone or elcometrine or normegestrol or subdermal implant*

6. PsycINFO (OvidWeb 1972 - junio, semana 1, 2003) (búsqueda 26 junio 2003)

1 (contracepti$ adj implant$).tw.
2 CONTRACEPTIVE DEVICES/
3 Norplant$.tw.
4 Uniplant$.tw.
5 (keto adj desogestrel).tw.
6 levonorgestrel.tw.
7 norgestrel.tw.
8 etonorgestrel.tw.
9 implanon.tw.
10 jadelle.tw.
11 nestorone.tw.
12 elcometrine.tw.
13 normegestrol.tw.
14 (subdermal adj implant$).tw.
15 or/1-14

Adicionalmente:

Selección de los estudios
La selección de los estudios para su inclusión y la evaluación de su calidad metodológica fueron realizadas e informadas, de forma independiente, por tres revisores (JP, RF y FC).
Las publicaciones en idioma diferente del inglés fueron evaluadas por RF y un traductor.

Evaluación de la calidad
La calidad de cada publicación fue evaluada de forma independiente por dos de los tres revisores (JP, RF y FC). Se diseñaron formularios para evaluar la calidad metodológica que incluían factores metodológicos generales, así como algunos de los factores específicos de los anticonceptivos recomendados por Trussell 1991. Se incluyeron los siguientes factores de calidad en la lista de comprobación:

Recopilación y análisis de los datos
Efectividad anticonceptiva y continuación
Aunque las probabilidades de la tabla vital de decremento simple constituyen el método ideal para la medición del la efectividad y continuación de los anticonceptivos (Trussell 1991), no se emplearon habitualmente en los artículos y, por consiguiente, no se utilizan en este análisis. Sí fue posible, en general, recopilar el número de embarazos notificados y el número de mujeres meses aportado al seguimiento. De forma similar a la tasa del Índice de Pearl, se recopiló el número de embarazos por los mujeres meses de uso en puntos específicos del seguimiento (a uno, dos, tres, cuatro y cinco años). Se calculó la proporción de mujeres que todavía utilizaba cada implante en los puntos temporales específicos. A fin de obtener una medida relativa de continuación que tuviera en cuenta el tiempo que se utilizó el método, se recopiló el número de mujeres meses contribuidos al seguimiento y el número potencial de mujeres meses en los puntos temporales específicos. Los mujeres meses potenciales se calcularon multiplicando el número de mujeres reclutadas en cada uno de los estudios por el número total de meses en cada uno de los puntos temporales específicos (p.ej. al año el número de mujeres reclutadas en un estudio se multiplicó por 12 meses). Este método se ha descrito como una forma de medir el cumplimiento del seguimiento (Clark 2002)).

Como no fue posible calcular el cociente de tasas y los cocientes de los períodos de seguimiento en RevMan, se utilizó Microsoft Excel para calcular un tamaño del efecto global de embarazos por mujeres meses. Se compararon las tasas de los eventos experimentales y de control. Este método proporcionó una medida relativa del efecto del "tratamiento", que corresponde a la mayor o menor probabilidad de las usuarias de implantes de quedar embarazadas en comparación con las usuarias de otros métodos anticonceptivos o implantes diferentes Con respecto a la continuación, este método proporcionó una medida bruta de la tolerabilidad de los anticonceptivos. Se calculó para cada estudio el logaritmo de los cocientes de tasas y el logaritmo de los cocientes de seguimiento, y sus varianzas (Hasselblad 1995)). Entonces fue posible combinar los estudios mediante el promedio ponderado inverso del logaritmo de los cocientes de tasas y de seguimiento. Los eventos y el seguimiento sólo se combinaron si se habían medido durante el mismo período (es decir un año, dos años, etc.) debido a su variabilidad con el transcurso del tiempo. A los efectos de la síntesis de los datos, se implementó una corrección de continuidad añadiendo un medio a cada celda en las situaciones donde no se registraron embarazos en un brazo del ensayo.

Cambios menstruales, efectos secundarios hormonales y eventos adversos
Solo se recopilaron los resultados sobre cambios menstruales si los investigadores especificaron que los mismos habían sido medidos a intervalos de 90 días, según las recomendaciones de Rodriguez 1976 y Belsey 1986. Se utilizaron las definiciones estándar de la OMS para describir los patrones de hemorragia vaginal (Belsey 1986)). La amenorrea fue la falta de hemorragia o manchado (spotting) (H-M) durante el período de referencia (PR). La hemorragia poco frecuente fue menos de tres episodios de H-M desde el comienzo del PR con exclusión de la amenorrea; la hemorragia frecuente fue más de cinco episodios H-M desde el comienzo del PR; y la hemorragia prolongada fue al menos un episodio H-M con una duración superior a 14 días desde el comienzo del PR. Se recopiló el número de mujeres que experimentaron un evento y el número total de mujeres en cada intervalo de 90 días para calcular los odds ratios de las medidas de resultado de cambio menstrual.
Los datos sobre los efectos secundarios hormonales y los eventos adversos iban recopilarse a intervalos anuales para el cálculo de los odds ratios.
Se utilizó RevMan para obtener un efecto resumido para los odds ratios. Éstos se compararon en puntos temporales específicos, p.ej. después de un año de uso.

A fin de establecer si era apropiado combinar los datos, se recopiló una descripción de las características demográficas de las participantes de los estudios.
Se considero e informó el grado de heterogeneidad. Para el metanálisis, se utilizó un modelo de efectos aleatorios (DerSimonian 1986)).

Nueve ensayos sobre implantes subdérmicos cumplieron con los criterios de inclusión (ver más detalles en "Tabla de Estudios Incluidos", que incluye el número total de mujeres y la duración de cada estudio). Ninguno de estos ensayos comparó los implantes con otros métodos de anticoncepción reversibles, todos compararon diferentes tipos de implantes anticonceptivos.

Ocho ensayos compararon Implanon versus Norplant. Los datos de siete de estos ocho ensayos (Organon 34508, Organon 34509, Organon 34510, Organon 34511, Organon 34512, Organon 34514, Organon 34520) ya se habían combinado y publicado como una serie de cinco metanálisis (Croxatto 1998, Mascarenhas 1998a, Huber 1998, Affandi 1998, Urbancsek 1998)). Se hace referencia a los siete ensayos de estos metanálisis por los números de ensayo asignados por Organon, que suministró los datos individuales de estos ensayos para la presente revisión.
Un ensayo comparó Jadelle versus Norplant (Sivin 1998)).

Tres de los nueve ensayos se realizaron en países en desarrollo o en transición (Organon 34510, Organon 34520, Zheng 1999), cuatro en países desarrollados (Organon 34508, Organon 34509, Organon 34511, Organon 34512); y los dos restantes fueron ensayos multicéntricos realizados en países en desarrollo y desarrollados (Organon 34514, Sivin 1998)). Sin embargo, cuando se observa el número de mujeres reclutadas, la brecha entre los estudios que se realizaron en países en desarrollo en comparación con los realizados en países desarrollados es aun mayor (1 219 mujeres versus 278 mujeres, respectivamente). Los ensayos multicéntricos internacionales, realizados en países tanto desarrollados como en desarrollo, reclutaron a 1 279 mujeres. No fue posible determinar si las mujeres pertenecían predominantemente a países desarrollados o en desarrollo.

La edad de las mujeres seleccionadas, en todos los estudios, osciló entre 18 y 40 años.

Se recopiló información de los documentos sobre los factores, diferentes del uso de los métodos anticonceptivos bajo investigación, que podrían afectar potencialmente la fertilidad de las participantes de los estudios. Solo se declaró en uno de los ensayos que todas las mujeres reclutadas habían tenido un parto o embarazo con anterioridad, lo cual garantizaba la fertilidad comprobada de la población bajo investigación (Zheng 1999). En uno de los ensayos se informó que las mujeres no se hallaban en período de lactancia (Zheng 1999). Un estudio consignó que se excluyeron las mujeres que habían utilizado inyecciones hormonales en los seis meses previos al inicio del ensayo, o anticonceptivos orales en el mes anterior al comienzo del mismo (Zheng 1999). Ocho de los ensayos informaron que las mujeres presentaban menstruación regular al momento del reclutamiento (Organon 34508, Organon 34509, Organon 34510, Organon 34511, Organon 34512, Organon 34514, Organon 34520, Zheng 1999)).
Se recopiló información sobre factores adicionales que podrían afectar potencialmente los resultados de los estudios. En ninguno de los ensayos se informó el grado de asesoramiento sobre anticoncepción recibido antes de comenzar a emplear el método. Ninguno de los ensayos notificó si el profesional de la salud que insertaba los implantes subdérmicos había recibido capacitación especializada. Ocho de los ensayos informaron si se documentó el momento de la inserción con relación al ciclo menstrual (Organon 34508, Organon 34509, Organon 34510, Organon 34511, Organon 34512, Organon 34514, Organon 34520, Zheng 1999)).

Solo en uno de los nueve ensayos los autores describieron tanto el método de asignación al azar como la ocultación de la asignación (Sivin 1998)). En este ensayo, la asignación al azar se realizó en bloques de 50 y a las mujeres se les asignó su método en sobres cerrados. En el resto de los ensayos la asignación al azar fue generada por un sistema informático, pero no se hizo mención a la ocultación de la asignación. Al momento de las evaluaciones del seguimiento, en ninguno de los ensayos se cegó a los investigadores a los métodos anticonceptivos asignados.

Los autores informaron con claridad que los grupos de intervención fueron tratados de forma idéntica en los nueve ensayos (Organon 34508, Organon 34509, Organon 34510, Organon 34511, Organon 34512, Organon 34514, Organon 34520, Sivin 1998, Zheng 1999)). Ninguno de los estudios incluidos brindó información sobre las mujeres que se retiraron o se perdieron durante el seguimiento, de manera que no fue posible determinar si este grupo fue similar a las mujeres que permanecieron en el estudio.

En los estudios Organon se utilizaron datos de los Índices de Pearl para proporcionar tamaños del efecto globales para el embarazo y la interrupción del método, el estudio restante utilizó el análisis de tablas vitales para informar las tasas de estos resultados (Sivin 1998)).

Uno de los nueve estudios incluidos aportó una descripción de los métodos anticonceptivos que las mujeres estaban utilizando antes del ingreso en el estudio (Sivin 1998)).
En un estudio se realizó un análisis de seguimiento activo, para completar la evaluación del estado de embarazos al finalizar el ensayo (Sivin 1998)).
Se indican los detalles de la calidad metodológica de cada ensayo en la tabla "Características de los estudios incluidos".

Implanon versus Norplant
Fue posible combinar ocho estudios en el metanálisis que comparaba la efectividad anticonceptiva, la continuación y los patrones de hemorragia (Organon 34508, Organon 34509, Organon 34510, Organon 34511, Organon 34512, Organon 34514, Organon 34520, Zheng 1999)).

Efectividad anticonceptiva
No hubo diferencias en la efectividad anticonceptiva entre los dos implantes. No se registraron embarazos en los grupos de Implanon ni de Norplant después de 26 972 y 28 108 mujeres meses de seguimiento, respectivamente. No se pudo evaluar el efecto del peso sobre la efectividad anticonceptiva, ya que no fue posible extraer los datos individuales sobre el peso de las pacientes. Las mujeres con un IMC superior a 29 se excluyeron de la mayoría de los ensayos de Organon.

Continuación
No hubo diferencias significativas en la continuación de los métodos a uno, dos, tres o cuatro años (éstos se evaluaron como el número total de mujeres meses contribuidos a cada intervalo, en comparación con el número potencial total de mujeres meses si todas las mujeres hubieran seguido usando los implantes). La proporción de mujeres a quienes se les realizó seguimiento y todavía utilizaban Implanon y Norplant, respectivamente, fue de 91,6% y 92,4% al año, 82,5% y 81,4% a los dos años, 67,4% y 72,5% a los tres años y 17,1% y 16,9% a los cuatro años. Los cocientes globales del período de seguimiento para la continuación de Implanon versus Norplant a uno, dos, tres y cuatro años fueron de 0,98 (intervalos de confianza del 95%: 0,96 a 1,01), 1,00 (IC del 95%: 0,98 a 1,02), 0,99 (IC del 95%: 0,97 a 1,01) y 1,04 (IC del 95%: 1,00 a 1,09) respectivamente. Sin embargo, se registraron diferencias pronunciadas en la proporción de mujeres que continuaban utilizando los métodos anticonceptivos según la zona geográfica. La proporción general fue mayor en los estudios realizados en países en desarrollo (90,6% de las mujeres continuaban utilizando Implanon y 91,4% Norplant a los dos años) en comparación con los países desarrollados (55,4% para Implanon y 47,5% para Norplant a los dos años).

Cambios menstruales
Los cambios menstruales fueron frecuentes tanto con Implanon como con Norplant (ver Figure 01, Figure 02, Figure 03y Figure 04). Estas figuras muestran el porcentaje de mujeres con un patrón de hemorragia determinado en cada período de referencia. Estos porcentajes se calcularon como el número de mujeres de todos los estudios que presentaba cada patrón de hemorragia, en un período particular de referencia, como porcentaje del número total de mujeres de todos los estudios en ese período de referencia. Solo un ensayo presentó datos después de tres años de uso (Zheng 1999), en consecuencia, los datos de hemorragia para los períodos de referencia 12-16 de las figuras representan los datos de este único ensayo. Se analizaron los patrones de hemorragia a fines del primer período de referencia y a fines del cuarto (equivalente a un año de uso) y octavo (equivalente a dos años de uso) período de referencia (ver tablas en la sección de comparaciones y datos). En el primer intervalo de referencia, la hemorragia poco frecuente y prolongada fue más probable entre las usuarias de Implanon en comparación con las usuarias de Norplant (odds ratios 1,30 [IC del 95%: 1,04 a 1,63] y 1,49 [IC del 95%: 1,09 a 2,03] respectivamente). No se observaron diferencias significativas entre los implantes para la amenorrea (que fue heterogénea, p = 0,01) y la hemorragia frecuente. A fines del cuarto y octavo período de referencia, las usuarias de Implanon presentaron significativamente más probabilidad de notificar amenorrea (odds ratio 1,87 [IC del 95%: 1,45 a 2,42] para el cuarto período de referencia y 2,14 [IC del 95%: 1,63 a 2,81] para el octavo período de referencia). No se observaron diferencias significativas entre las usuarias de Implanon y de Norplant con respecto a la hemorragia poco frecuente, frecuente y prolongada (heterogénea, p = 0,004). La amenorrea se incrementó con la prolongación del uso en el caso de ambos implantes (Figure 01) hasta los tres años de uso; los datos posteriores a los tres años fueron escasos.
No fue posible extraer los datos individuales de los ensayos sobre interrupción debido a hemorragia vaginal. Affandi 1998 informa que no hubo diferencias significativas entre los dos implantes. Sin embargo, se observaron diferencias pronunciadas en la interrupción del método debido a trastornos menstruales según la zona geográfica (Affandi 1998). Las mujeres europeas presentaron mayor probabilidad de interrumpir el uso de los implantes debido a trastornos menstruales (30,2% suspendieron el uso de Implanon y 22,5% de Norplant a los dos años) en comparación con las mujeres de Asia Meridional (0,9% suspendieron el uso de Implanon y 1,4% de Norplant a los dos años). La hemorragia irregular frecuente fue el patrón de hemorragia menos aceptable y constituyó aproximadamente el 50% de las interrupciones relacionadas con hemorragias. La amenorrea, por contraste, rara vez constituyó una razón de interrupción (Affandi 1998)).

Figure 01 Haga clic en la imagen pequeña para visualizar la imagen a tamaño natural % de mujeres, en todos los ensayos incluidos, con amenorrea en cada período de referencia

Figure 02 Haga clic en la imagen pequeña para visualizar la imagen a tamaño natural % de mujeres, en todos los ensayos incluidos, con hemorragia poco frecuente en cada período de referencia

Figure 03 Haga clic en la imagen pequeña para visualizar la imagen a tamaño natural % de mujeres, en todos los ensayos incluidos, con hemorragia frecuente en cada período de referencia

Figure 04 Haga clic en la imagen pequeña para visualizar la imagen a tamaño natural % de mujeres, en todos los ensayos incluidos, con hemorragia prolongada en cada período de referencia

Efectos secundarios hormonales
No fue posible extraer los datos individuales de los ensayos para el metanálisis de los efectos secundarios, excepto las irregularidades de hemorragia, o para las razones de la interrupción. Urbancsek 1998 ya había combinado los datos de siete ensayos (Organon 34508, Organon 34509, Organon 34510, Organon 34511, Organon 34512, Organon 34514, Organon 34520)). El mencionado autor no encontró diferencias significativas en la aparición de eventos adversos relacionados con los fármacos (61% versus 69% para Implanon y Norplant respectivamente, p = 0,17). Los efectos secundarios hormonales más frecuentes fueron acné (incidencia del 18,5% versus 21,2% para Implanon y Norplant respectivamente), cefaleas (16,8% versus 20,1%), dolor mamario (9,8% versus 11,4%) y aumento del peso corporal (6,5% versus 7,1%). No hubo diferencias significativas en el porcentaje de mujeres que interrumpieron el uso de Implanon o Norplant debido a estos eventos adversos (6,0% versus 7,6%).

Tiempos del procedimiento
No fue posible extraer para el metanálisis los datos individuales de los ensayos sobre los tiempos del procedimiento. Los datos de siete ensayos ya habían sido combinados por Mascarenhas 1998a (Organon 34508, Organon 34509, Organon 34510, Organon 34511, Organon 34512, Organon 34514, Organon 34520). Se presentaron los datos sobre los tiempos del procedimiento de 670 mujeres que recibieron Implanon y 665 mujeres que recibieron Norplant. No fue posible extraer estos datos del otro ensayo (Zheng 1999)). El tiempo medio para las inserciones de Implanon fue de 1,1 minutos (DE 0,9; rango 0,03 a 5 minutos) y para las inserciones de Norplant fue de 4,3 minutos (DE 2,1; 0,83 a 18 minutos). Los tiempos de extracción estuvieron disponibles en el caso de 633 usuarias de Implanon y 137 usuarias de Norplant. El tiempo medio para Implanon fue de 2,6 minutos (DE 2,0; rango 0,2 a 20 minutos) y para Norplant fue de 10,2 minutos (DE 8,2; rango 1,3 a 50 minutos).
Los problemas durante la inserción no fueron frecuentes, notificándose en 2 (0,3%) de las inserciones de Implanon (un caso de hemorragia y un caso donde la varilla siguió la cánula fuera de la piel) y ninguno en las inserciones de Norplant. Las usuarias de Norplant presentaron una probabilidad significativamente mayor de experimentar problemas en el momento de la extracción que las usuarias de Implanon (0,2% versus 4,8%; p < 0,001), aunque el número de extracciones problemáticas fue bajo (una complicación de un total de 644 extracciones para Implanon y 7 de un total de 145 extracciones para Norplant). El problema más frecuente en el caso de las extracciones de Norplant fueron las cápsulas rotas.
Zheng 1999 también halló que los tiempos medios de inserción y extracción fueron significativamente inferiores para Implanon, en comparación con Norplant: inserción 0,61 versus 3,90 minutos, p < 0,001; extracción 2,18 versus 11,25 minutos, p < 0,001.

Jadelle versus Norplant
Se identificó un estudio que comparó Jadelle con Norplant (Sivin 1998)). No hubo diferencias significativas en la tasa de embarazos (0,13 y 0,09 por 100 mujeres años para Jadelle y Norplant respectivamente), las tasas de continuación acumuladas (55,1 y 53,0 por 100 usuarias de Jadelle y Norplant, respectivamente, a cinco años) o las tasas de interrupción acumuladas debido a problemas médicos o menstruales (15 y 16,4 por 100 respectivamente para Jadelle versus 12 y 19,2 por 100 para Norplant). El tiempo medio de extracción de Jadelle (4,84 minutos, EE 0,22) fue significativamente menor que el de Norplant (9,59 minutos, EE 0,44) (p < 0,0001).

Implantes subdérmicos versus otros anticonceptivos reversibles
No se identificaron ECAs que compararan implantes subdérmicos con dispositivos intrauterinos, anticonceptivos orales, métodos de barrera o anticonceptivos inyectables.

Todos los estudios incluidos en la revisión eran comparaciones de diferentes tipos de implantes más que estudios que compararan implantes con otros tipos de métodos anticonceptivos. Por consiguiente, no fue posible determinar la efectividad o aceptabilidad relativa de los implantes subdérmicos en comparación con otras formas de anticoncepción. Si bien las comparaciones de diferentes tipos de implantes pueden proporcionarles información útil a los elaboradores de políticas y los profesionales de los servicios de planificación familiar, no necesariamente son informativas para la usuaria de anticonceptivos que desea elegir entre diferentes métodos anticonceptivos.

Los estudios incluidos demostraron que los implantes subdérmicos eran métodos muy eficaces para prevenir el embarazo no deseado, con solo 2 embarazos en 4 377 mujeres años de seguimiento en las usuarias de Norplant, 3 en 2 307 mujeres años de seguimiento con Jadelle y ninguno en 2 068 mujeres años de seguimiento en las usuarias de Implanon. Lo cual representa tasas de embarazo de 0,05; 0,13 y 0 por 100 mujeres años de uso para Norplant, Jadelle e Implanon respectivamente. Estas tasas de embarazo no fueron significativamente diferentes.

No hubo diferencias en la continuación o las tasas de efectos secundarios hormonales para Implanon, Norplant o Jadelle. La continuación fue mucho mayor en los países en desarrollo que en los desarrollados. Este hecho podría reflejar el acceso a métodos anticonceptivos alternativos, así como diferencias en la cultura y las expectativas. El efecto secundario más frecuente, con todos los implantes, fue la hemorragia vaginal irregular. Aunque el patrón de hemorragia varió levemente entre Implanon y Norplant, no hubo diferencias significativas en las tasas de interrupción debido a hemorragia vaginal entre ambos implantes. Sin embargo, los números correspondientes, especialmente en los estudios europeos donde la interrupción pareció ser mayor con Implanon, fueron bajos. La amenorrea aumentó con el tiempo de uso hasta de tres años; sin embargo, esta situación podría reflejar que el abandono del estudio de las mujeres con hemorragia inaceptable. La aparente disminución de la amenorrea después del 12º período de referencia necesita ser interpretado con cuidado, ya que solo un ensayo presentó datos posteriores a tres años de uso y en el 13er período de referencia se incluyeron datos de solo 6 mujeres para Norplant y 2 para Implanon. Los efectos adversos no relacionados con la hemorragia fueron similares para todos los tipos de implante; los más frecuentes fueron acné, mastalgia, cefaleas y aumento de peso.

Ocho de los nueve ensayos de esta revisión fueron patrocinados por los fabricantes de Implanon, Organon. En julio de 2004 se emitió un comunicado de prensa que explicaba que se habían registrado datos incorrectos en los algunos de informes de los ensayos realizados en Indonesia (Rekers 2004). Este hecho puede haber afectado los ensayos Organon 34510, Organon 34514 y Organon 34520 incluidos en esta revisión. A fin de evaluar de qué manera repercutió este hecho en los resultados de la presente revisión, se eliminaron estos ensayos del metanálisis. El análisis de sensibilidad halló que no tuvo efectos significativos sobre los resultados en cuanto a la efectividad o la continuación. Sin embargo, se observaron algunos cambios en las medidas de resultado menstruales informadas. Sin tener conocimiento de cuáles fueron las discrepancias, con respecto a los datos registrados, es difícil establecer conclusiones sobre los resultados y la calidad de estos estudios.

Se presume que el asesoramiento previo al tratamiento, para garantizar que las mujeres sean informadas acerca de los potenciales efectos secundarios de un método anticonceptivo, tiene un efecto positivo sobre la continuación; sin embargo, se halló escasas pruebas publicadas no sesgadas que apoyen esta presuposición.

La información sobre fallo en la inserción o extracción de los implantes fue muy escasa.

Las mujeres que acceden a formar parte de un ECA sobre anticonceptivos probablemente no sean representativas de la población general de usuarias de anticonceptivos femeninos. Es probable que estén más motivadas y sean capaces de comprometerse con un seguimiento continuo. Es importante señalar que es probable que las mujeres que están preparadas para la asignación al azar no sean representativas; la elección por parte de las usuarias del método anticonceptivo está relacionada con la efectividad.

Solo uno de los estudios describió la ocultación de la asignación. La ocultación de la asignación siempre es factible, incluso si no hay cegamiento inmediatamente después. Schulz y colegas (Schulz 2002) demostraron que una ocultación de la asignación inadecuada o incierta exageraba el efecto del tratamiento hasta un 40%. Lamentablemente, no fue posible investigar qué efecto tuvo la ocultación de la asignación, así como otros factores de calidad, sobre los resultados debido al reducido número de estudios elegibles. El hecho de que, en la mayoría de los estudios, los investigadores no fueran cegados a los métodos anticonceptivos al momento de las visitas de seguimiento para la evaluación de los resultados, no afectó el número de embarazos informados. Sin embargo, la notificación de los efectos secundarios hormonales y los trastornos menstruales, e incluso la continuación, podría verse afectada por el investigador o la usuaria de anticonceptivos que conocen el método.

Fue interesante observar que ninguno de los estudios de la revisión proporcionó información sobre las características de las mujeres que se retiraron o se perdieron durante el seguimiento. Esta información podría arrojar luz sobre la aceptabilidad y tolerabilidad de un método anticonceptivo, ya que las mujeres que no están conformes con un método presentan mayor probabilidad de abandonar un estudio e influir sobre los resultados de la efectividad del método.

Si bien esta revisión sistemática no pudo dar una respuesta definitiva sobre la efectividad relativa, tolerabilidad y aceptabilidad de los implantes anticonceptivos en comparación con otros métodos anticonceptivos, ha planteado algunas cuestiones en torno a la realización de la investigación sobre anticoncepción; concretamente, acerca de la calidad de los estudios, la interpretación de los resultados, la utilidad de la información para las usuarias de anticonceptivos y las dificultades para sintetizar los datos sobre anticonceptivos.

Esta revisión sistemática halló que los implantes subdérmicos eran métodos muy eficaces de anticoncepción, con pocos embarazos notificados en el curso de los estudios incluidos en las mujeres seleccionadas. No se encontró que algún implante subdérmico fuera más o menos eficaz que otro para prevenir el embarazo no deseado. Implanon y Jadelle fueron más rápidos de extraer que Norplant.

Los trastornos menstruales fueron frecuentes, estos efectos secundarios deberían explicarse a las mujeres para que cuenten con la información suficiente para decidir si los implantes son o no el método anticonceptivo más apropiado para ellas.

1. Estandarización de los métodos y medidas empleadas en la investigación sobre anticoncepción
Esta revisión sistemática destaca los problemas que surgen cuando se utilizan métodos inconsistentes para medir y notificar la efectividad anticonceptiva. No fue posible establecer qué impacto tuvieron estos factores sobre los datos agrupados. Es necesario promover los métodos estandarizados, desde reclutamiento hasta los estadios de análisis. Estos problemas no solo repercuten en los individuos que realizan las revisiones sistemáticas. Afectan la forma en que los profesionales de la asistencia sanitaria, los elaboradores de políticas, las usuarias de anticonceptivos, los investigadores y los medios de comunicación interpretan la bibliografía sobre anticoncepción, ya sea que provenga de artículos revisados por pares o folletos informativos sobre anticoncepción.

Se siguieron las recomendaciones Trussell 1991sobre los temas metodológicos que es necesario considerar cuando se realiza e interpreta la investigación sobre eficacia y efectividad anticonceptiva. Se propone que se tengan en cuenta las recomendaciones de Trussell cuando se emprende la investigación en anticoncepción. Así como se recomienda seguir la declaración CONSORT cuando se informan los ensayos Moher 2001.

2. Diseño de los estudios para medir la efectividad relativa de los métodos anticonceptivos
Si bien los ECAs aportan el mejor nivel de pruebas y estas comparaciones de diferentes tipos de implante subdérmico pueden proporcionar información útil a los elaboradores de políticas y los profesionales de los servicios de planificación familiar, no son necesariamente informativos para la usuaria de anticonceptivos que desea decidir cuál de los diversos métodos anticonceptivos utilizar (p.ej. implantes versus DIU). Los estudios no aleatorios no se incluyeron en esta revisión. Este tipo de diseño de estudio puede ser la manera más factible de comparar los anticonceptivos implantables subdérmicos con un espectro más amplio de métodos. Sin embargo, deberían estar diseñados de tal modo que se disminuyera el sesgo.

3. Participación de los consumidores en el desarrollo de la investigación en anticoncepción
Es fundamental que la investigación sobre anticoncepción sea capaz de dar respuesta a las preguntas y preocupaciones de las usuarias. Las tasas de embarazo y continuación pueden no reflejar con exactitud la aceptabilidad de un método. No todas las mujeres que presentan efectos secundarios problemáticos interrumpirán el método. Su decisión de interrumpirlo puede reflejar muchos otros factores, tal como lo ilustran las marcadas diferencias en la interrupción del uso de implantes en los países desarrollados en comparación con los países en desarrollo. Si se incluye a las usuarias en el desarrollo de la investigación, se puede dirigir la atención a responder aspectos de importancia para los consumidores.

Esta revisión fue desarrollada a partir de un trabajo financiado originalmente por National Health Service Health Technology Assessment Programme (Programa de evaluación de tecnologías de la salud del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido). Las siguientes personas del Health Technology Assessment Programme contribuyeron con su ayuda: Sra. Diana Mansour, Dr. David Hughes, profesor John Guillebaud, Sra. Caroline Summerbell, Dr. Stuart Logan y Sra. Tina Proctor.

Las siguientes personas han contribuido en la obtención de datos no publicados y asesoramiento Dr. Irvin Sivin (The Population Council), Dr. Patrick Rowe (World Health Organization), Dra. Catherine d'Arcangues (World Health Organization), Dra. Régine Sitruk-Ware (Laboratoire Théramex), Sra. Toni Belfield (FPA) y Dr. Iain Chalmers (The UK Cochrane Centre).

Las siguientes compañías farmacéuticas cooperaron con este trabajo: Organon Laboratories Ltd.

Se desea dar las gracias al Dr. Yu Yi (chino) y al Sr. Patrick Austin (sueco), por su ayuda en la traducción de los artículos y a la Sra. Anne Eisenga, por desarrollar la estrategia de búsqueda.

El Dr. Julian Higgins y el Dr. Andrew Copas brindaron asesoramiento sobre los aspectos metodológicos de la realización del metanálisis. Los revisores también desean reconocer el apoyo y el estímulo recibido por parte del Grupo Cochrane de Regulación de la Fertilidad (Cochrane Fertility Regulation Group) y el Centro de Cochrane del Reino Unido (UK Cochrane Centre), en particular la ayuda y el asesoramiento recibidos de Frances Fairman.

Ninguno conocido.