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Bloqueos nerviosos (subcostal, cutáneo lateral, femoral, triple, del psoas) para las fracturas de cadera

Parker MJ, Griffiths R, Appadu BN
Fecha de la modificación más reciente: 11 de octubre de 2001
Fecha de la modificación significativa más reciente: 21 de noviembre de 2001

Esta revisión debería citarse como: Parker MJ, Griffiths R, Appadu BN. Bloqueos nerviosos (subcostal, cutáneo lateral, femoral, triple, del psoas) para las fracturas de cadera (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

Se han utilizado diversos bloqueos nerviosos con agentes anestésicos locales para reducir el dolor posterior a una fractura de cadera.

Objetivos

Determinar los efectos de los bloqueos nerviosos (que se introducen antes, durante o después de la cirugía) como parte del tratamiento para una fractura de cadera.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas (Cochrane Musculoskeletal Injuries Group) (octubre de 2001), en MEDLINE - OVID WEB (de 1996 a octubre de 2001) y en las listas de referencias de los artículos relevantes.

Criterios de selección

Ensayos aleatorios y cuasialeatorios que incluyen el uso de bloqueos nerviosos como parte de la atención a un paciente con fractura de cadera.

Recopilación y análisis de datos

Dos revisores evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos, mediante una escala de nueve ítems, y obtuvieron los datos. Cuando fue conveniente, se agruparon los datos de medidas de resultado.

Resultados principales

Se incluyeron ocho ensayos aleatorios o cuasialeatorios con 328 pacientes. Tres ensayos relacionados con la inserción preoperatoria de un bloqueo nervioso y los cinco restantes, con la inserción perioperatoria.

Los bloqueos nerviosos consiguieron una reducción de la cantidad de analgesia parenteral u oral que se administró para controlar el dolor de la fractura/cirugía, o durante la cirugía, y una reducción de los niveles de dolor descritos. No fue posible demostrar si esta reducción en el uso de analgesia se asociaba con cualquier otro beneficio clínico.

Conclusiones de los autores

Debido al reducido número de pacientes incluidos en esta revisión, a los diferentes tipos de bloqueos nerviosos y a las diversas duraciones de la inserción, no es posible determinar si los bloqueos nerviosos proporcionan un beneficio significativo cuando se comparan con otros métodos analgésicos como parte del tratamiento de una fractura de cadera. Ensayos adicionales con un número mayor de pacientes y un informe completo de resultados clínicos estarían justificados.

Esta revisión debería citarse como:
Parker MJ, Griffiths R, Appadu BN Bloqueos nerviosos (subcostal, cutáneo lateral, femoral, triple, del psoas) para las fracturas de cadera (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Es probable que los bloqueos nerviosos impliquen menos dolor después de la cirugía de cadera, pero se necesitan más pruebas

Después de una fractura de cadera, pueden bloquearse diversos nervios mediante el uso de analgésicos locales para reducir el dolor del paciente. La mayoría de los ensayos que encontró esta revisión son pequeños e investigaron una variedad de bloqueos nerviosos. Existe consenso acerca de que el bloqueo nervioso reducirá el dolor y la necesidad de utilizar otros analgésicos después de la cirugía para una fractura de cadera. Sin embargo, los ensayos no demuestran cuál es el mejor bloqueo nervioso o si presentan otros beneficios clínicos.


ANTECEDENTES

El término fractura femoral proximal o fractura de cadera se refiere a una fractura del fémur en el área ósea inmediatamente distal al cartílago articular de la cadera, a un nivel de aproximadamente cinco centímetros por debajo del límite inferior del trocánter menor. La mayoría de estas fracturas ocurre en la población de ancianos, con una edad promedio de alrededor de 80 años. Las mujeres predominan sobre los hombres en una proporción de, aproximadamente, cuatro a uno. La lesión normalmente es el resultado de una simple caída. Aunque la fractura de cadera por lo general es la única lesión, los pacientes con frecuencia padecen muchos otros problemas médicos asociados con el envejecimiento.

Se estima que hubo alrededor de 1,7 millones de fracturas de cadera en todo el mundo durante el año 1990 (WHO Study Group 1994). El número de pacientes con fractura de cadera continúa creciendo debido a la combinación de una población anciana cada vez mayor y un aumento de la incidencia específica según la edad. Se prevé que para el año 2050 la cifra a nivel mundial será de 6,26 millones de fracturas de cadera (Melton 1993). La mayoría de estas fracturas se tratan quirúrgicamente; de esta manera, la cirugía para la fractura de cadera representa uno de los procedimientos ortopédicos de urgencia más comunes.

Tanto antes como después de la cirugía, la fractura de cadera causa un dolor significativo. Existe a menudo una renuencia a administrar altas dosis de analgésicos para aliviar el dolor a estos pacientes ancianos, que con frecuencia padecen otros problemas médicos. Los fármacos opiáceos tienen las complicaciones de depresión respiratoria, somnolencia, hipotensión y confusión mental. Los fármacos antiinflamatorios no esteroides pueden aumentar el riesgo de hemorragia y hemorragia gastrointestinal, y pueden afectar negativamente a la función renal.

Se han descrito diversos bloqueos nerviosos que utilizan agentes anestésicos locales para reducir el dolor. Los nervios que pueden bloquearse son el nervio cutáneo, el lateral del muslo, el subcostal, el femoral, el ciático; puede producirse también el bloqueo nervioso triple (nervios femoral, obturador y ciático), el del psoas (plexo lumbar) o el epidural continuo. El uso de anestesia espinal, epidural, general o los bloqueos nerviosos como único método de anestesia para la cirugía se consideran en otra revisión Cochrane (Parker 2002) y no se tendrán en cuenta en esta revisión, la cual se limita a ensayos que consideran los bloqueos nerviosos como complemento de otros métodos para aliviar el dolor.


OBJETIVOS

Determinar si los bloqueos nerviosos son efectivos para aliviar el dolor después de una fractura de cadera. Se utilizó el análisis de subgrupos para los bloqueos administrados antes, durante y después de la analgesia operatoria.

Se comprobó la siguiente hipótesis nula: -

No hay diferencias en los resultados entre los pacientes que recibieron bloqueos nerviosos y aquellos que no los recibieron (grupo control).


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Todos los ensayos controlados aleatorios que comparen diferentes bloqueos nerviosos insertados antes, durante o después de la cirugía. Se consideraron para la inclusión los ensayos cuasialeatorios (por ejemplo, alternancia) y los ensayos en los que la asignación al tratamiento no fue adecuadamente ocultada.

Tipos de participantes

Pacientes esqueléticamente maduros con una fractura femoral proximal.

Tipos de intervención

Bloqueos nerviosos de cualquier tipo versus ningún bloqueo nervioso.

Tipos de medidas de resultado

El resultado primario fue el alivio del dolor, que se evaluó mediante puntuaciones de dolor y por la necesidad de fármacos analgésicos orales y parenterales. Además, se buscaron datos de estudios individuales para el tratamiento de complicaciones médicas específicas y generales, y resultados a largo plazo: Los datos para otros resultados que se detallan en cada estudio también se consideraron para la inclusión.

a) Dolor y necesidad de analgesia
- nivel de dolor
- cantidad de analgesia parenteral utilizada
- cantidad de analgesia oral utilizada

b) Detalles quirúrgicos
- duración de la cirugía (incluido el tiempo necesario para aplicar el bloqueo)
- hipotensión durante la cirugía
- gases en sangre intraoperatoria

c) Complicaciones específicas del método de tratamiento:
- reacciones alérgicas
- daño a las estructuras circundantes al sitio del bloqueo nervioso

d) Complicaciones médicas generales
- neumonía
- infarto de miocardio
- accidente cerebrovascular
- insuficiencia cardíaca congestiva
- insuficiencia renal
- estado de confusión agudo
- trombosis venosa profunda (diagnóstico confirmado por autopsia, flebografía, estudios con isótopos, ecografía o pletismografía, según si se realizaron sistemáticamente o sólo con indicación clínica)
- embolia pulmonar (diagnosticada por estudios con isótopos, angiografía o autopsia)
- todas las complicaciones tromboembólicas (trombosis venosa profunda o embolia pulmonar)

e) Medidas de resultado finales:
- mortalidad
- duración de la estancia hospitalaria (en días)
- retorno del paciente a la residencia previa a la fractura
- cambios en la función mental
- estado funcional
- costos de cada procedimiento


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Musculoskeletal Injuries Group

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas (octubre de 2001) y en las listas de referencias de los artículos, y se estableció contacto con los autores de los ensayos. El registro se compila a partir de múltiples bases de datos, incluidas las búsquedas habituales en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register) de la Cochrane Library, MEDLINE (que combina términos específicos del tema con la estrategia óptima de búsqueda de ensayos (Clarke 2001)), resultados de EMBASE y CINAHL y de búsquedas manuales. Para detalles adicionales, ver la estrategia de búsqueda en el módulo del grupo en The Cochrane Library .

También se hicieron búsquedas en MEDLINE (OVID Web 1966-octubre de 2001) usando la estrategia de búsqueda siguiente, combinada con la estrategia de búsqueda óptima para ensayos (Clarke 2001). No se aplicó ninguna restricción de idioma.

1. exp Hip Fractures/
2.((hip$ or femur$ or femoral$ or trochant$ or pertrochant$ or intertrochant$ or subtrochant$ or intracapsular$ or extracapsular$) adj4 fracture$).tw.
3. or/1-2
4. exp Anesthesia/
5. exp Anesthetics/
6. (an?esth$ or block$1).tw
7. or/4-6
8. and/3,7


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Dos revisores (RG y BA) obtuvieron de forma independiente los datos para las medidas de resultado mencionadas anteriormente. Además, estos revisores evaluaron cada ensayo de forma independiente, sin cegar su calidad metodológica. Todas las discrepancias fueron resueltas por discusión entre todos los revisores.

La evaluación de la metodología se basó en el método descrito por Jadad 1996 para los puntos 1-3 enumerados a continuación. También se usaron seis aspectos adicionales de metodología, puntos 4-9 a continuación.

1. Asignación aleatoria. Puntuación 2 si el método de asignación al azar fue cegado (p.ej., sobres opacos, numerados y sellados, extraídos de forma consecutiva) (código Cochrane A). Aquellos ensayos que se describieron como aleatorios, pero en los que el ocultamiento de la asignación no se mencionó o había posibilidades de descubrir la asignación, obtuvieron una puntuación de 1 (código Cochrane B). En los casos en que el ocultamiento de la asignación claramente no se realizó, como aquellos que utilizaron asignación cuasialeatoria (p.ej., uso de fechas de nacimiento pares o impares), la puntuación fue 0 (código Cochrane C).

2. ¿El estudio era a doble ciego? Los estudios descritos como cegados obtuvieron una puntuación 1, con un punto adicional si el método de cegamiento se consideraba adecuado (por ejemplo, si se menciona que la persona que realizó la evaluación y los participantes del estudio no pueden identificar la intervención a evaluar) o, en ausencia de tal manifestación, si se mencionaba el uso de placebos activos, placebos idénticos o simulaciones. Además, el método de cegamiento debía ser adecuado para la intervención (p.ej., soluciones del mismo color). De lo contrario, la puntuación era cero.

3. Descripción de retiros y abandonos. Los participantes que eran incluidos en el estudio, pero no completaron el período de observación, o que no eran incluidos en el análisis debían describirse. Debían mencionarse el número y razones para los retiros en cada grupo. Si no había ningún retiro, debía especificarse en el artículo. Si los detalles de los retiros se mencionaban, la puntuación era 1. Si no había ninguna mención de retiros, la puntuación era 0.

4. ¿Estuvieron los criterios de inclusión y de exclusión claramente definidos? Puntuación 1 si en el texto se mencionaba el tipo de pacientes incluidos y excluidos. De lo contrario, la puntuación era cero.

5. ¿Se describen adecuadamente los grupos tratamiento y control en el momento del ingreso al ensayo? Puntuación 1 si se proporcionaba un mínimo de cuatro detalles de ingreso (por ejemplo, edad, sexo, movilidad, tipo de fractura, puntuación de la función, puntuación de la prueba del estado mental). De lo contrario, la puntuación era cero.

6. ¿Los programas de atención que no eran opciones del ensayo fueron idénticos? Puntuación 1 si el texto indicaba que lo eran. De lo contrario, la puntuación era cero.

7. ¿Las medidas de resultado se definieron claramente en el texto? Se otorgó un punto si así fue. De lo contrario, la puntuación era cero.

8. ¿El seguimiento mínimo de los pacientes era de tres meses, con seguimiento activo de los pacientes a intervalos fijos? Se otorgó un punto si así fue. De lo contrario, la puntuación era cero.

9. ¿Se informaró de las pérdidas durante el seguimiento y, en caso de ser así, se perdieron menos del 5% de pacientes durante el mismo? Se otorgó un punto si así fue. De lo contrario, la puntuación era cero.

Se probó la heterogeneidad entre ensayos comparables usando una prueba de ji cuadrado estándar. Para cada estudio, se calcularon riesgos relativos y límites de confianza del 95% para los resultados dicotómicos, y diferencias promedio y límites de confianza del 95% para los resultados continuos. Los resultados de grupos comparables de ensayos se agrupaban mediante modelos de efectos fijos y aleatorios. Sin embargo, dada la muy escasa cantidad de estudios incluidos, aquí sólo se aplicó el modelo de efectos fijos.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se incluyeron ocho estudios en esta revisión. Un estudio (Van Leeuwen 2000) se identificó posteriormente y se excluyó por las razones proporcionadas en la tabla de "Características de los estudios excluidos". Todos fueron ensayos pequeños, con un rango de 19 a 59 participantes (con un total de 328 pacientes, principalmente mujeres y ancianos). La edad promedio de los pacientes varió de 77 a 82 años y la proporción de pacientes mujeres varió del 70% al 95%. Todos eran informes únicos, publicados en revistas en idioma inglés.

Cuatro estudios consideraron los bloqueos nerviosos aplicados en el momento de la cirugía bajo anestesia general. Coad 1991 comparó tres grupos: anestesia general junto con un bloqueo del nervio cutáneo lateral del muslo; anestesia general junto con un bloqueo nervioso triple; y anestesia general sola. Jones 1985 comparó la anestesia general junto con un bloqueo del nervio cutáneo lateral del muslo con la anestesia general sola. Hood 1991 comparó la anestesia general junto con un bloqueo nervioso triple y del nervio subcostal con la anestesia general sola. White 1980 comparó la anestesia general leve junto con un bloqueo del compartimiento del psoas con la anestesia general sola.

Spansberg 1996 utilizó anestesia espinal para todos los casos. Junto con esto, la mitad de los pacientes recibió un bloqueo del plexo lumbar por infusión de bupivacaína a través de un catéter, y a la otra mitad se le insertó un catéter para el bloqueo del plexo lumbar conectado a una infusión de solución fisiológica. Haddad 1995 comparó un solo bloqueo del nervio femoral aplicado en el momento del ingreso en el hospital con ningún bloqueo nervioso. Chudinov 1999 comparó un bloqueo continuo del compartimiento del psoas aplicado antes de la cirugía (en las seis horas posteriores al ingreso) con ningún bloqueo. Scheinin 2000 comparó una infusión epidural continua de bupivacaína y una infusión de fentanilo, que se aplicaron en las seis horas posteriores al ingreso, con ningún bloqueo.

Los detalles adicionales de cada estudio se encuentran en la tabla "Características de los estudios incluidos". Los revisores no establecieron contacto con los autores de cada estudio, pero se agradecería la información adicional acerca de cualquiera de estos estudios o de otros estudios que no se identificaron.


CALIDAD METODOLÓGICA

Los métodos de asignación al azar informados en estos estudios eran: sobres no marcados (Hood 1991); sobres sellados (Haddad 1995); "sobres aleatorios" (Jones 1985); programa informático (Spansberg 1996) y "bloques permutados al azar" (Scheinin 2000). Coad 1991, Chudinov 1999 y White 1980 no especificaron el método de asignación al azar. Los resultados para las puntuaciones de metodología fueron:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Total
1 0 1 1 1 1 1 0 1 7 Chudinov 1999
1 1 1 1 1 1 1 0 0 7 Coad 1991
2 1 1 1 0 1 0 0 0 6 Haddad 1995
2 2 0 1 1 1 1 0 1 9 Hood 1991
2 1 0 1 0 1 1 0 0 6 Jones 1985
1 0 1 1 1 1 1 0 1 7 Scheinin 2000
2 2 1 0 0 1 1 0 0 7 Spansberg 1996
1 0 0 1 1 0 1 1 0 5 White 1980


RESULTADOS

a) Dolor y necesidad de analgesia:

Coad 1991 informó de que el número de inyecciones intramusculares requeridas en las primeras 24 horas tras la cirugía se redujo de un promedio de 2,5 a 0,6 con el agregado de un bloqueo nervioso triple y a 1,5 con el bloqueo del nervio cutáneo lateral. Además, la dosis promedio de petidina que se administró durante las primeras 24 horas se redujo de 118 mg a 29 mg con un bloqueo nervioso triple y a 73 mg con un bloqueo del nervio cutáneo lateral. El tiempo transcurrido hasta la administración de la primera dosis de opiáceos aumentó de un promedio de 1,75 horas con anestesia general sola a 24,3 horas con un bloqueo nervioso triple y a 10,8 horas con un bloqueo del nervio cutáneo lateral. Coad 1991 también informó de que el número de pacientes que requerían anestesia parenteral en las primeras 24 horas posteriores a la cirugía se redujo de 16 de 16 pacientes a 7 de 17 con un bloqueo nervioso triple y a 14 de 17 con un bloqueo del nervio cutáneo lateral.

Hood 1991 informó de que el número de pacientes que no necesitaban analgesia en las primeras 24 horas posteriores a la cirugía fue de 2 de 25 en el grupo control y 19 de 25 en el grupo del bloqueo nervioso. El número promedio de inyecciones para el control del dolor en las primeras 24 horas fue 1,8 para el grupo control y 1,3 después del bloqueo nervioso. Además, este estudio informó de que la evaluación de la analgesia postoperatoria por el personal de la sala de enfermería y de recuperación mostró que un número menor de pacientes tenía una evaluación de la recuperación deficiente después del bloqueo nervioso (15 de 24 versus 1 de 25 para el personal de la sala de recuperación y 13 de 24 versus 2 de 25 para el personal de la sala).

Jones 1985 informó de que el número de inyecciones intramusculares requeridas en las primeras 24 horas se redujo de un promedio de 2,0 a 0,7 con el agregado de un bloqueo nervioso. Además, la dosis promedio de petidina administrada en las primeras 24 horas se redujo de 87 mg a 31 mg, una diferencia que se presentó como estadísticamente significativa. Jones 1985 también informó de que el número de pacientes que necesitaban analgesia en las primeras 24 horas posteriores a la cirugía se redujo de 9 de 9 pacientes a 5 de 9.

Spansberg 1996 utilizó puntuaciones de dolor con una escala analógica visual (EAV) que mostró una pequeña reducción en las puntuaciones promedio para los pacientes que recibieron bupivacaína. Se informó de que la diferencia no fue significativamente diferente.

Haddad 1995 también utilizó una EAV a los 15 minutos, dos y ocho horas después de la administración del bloqueo nervioso. Hubo una mayor reducción en las puntuaciones de dolor promedio para el grupo que recibió el bloqueo nervioso y los resultados se presentaron como estadísticamente significativos a los 15 minutos y a las dos horas. Además, el número de fármacos analgésicos parenterales administrados en las 24 horas posteriores al ingreso se redujo para el grupo del bloqueo nervioso.

Chudinov 1999 evaluó el dolor antes y después de la cirugía en intervalos de ocho horas mediante una EAV. Se observaron diferencias significativas (presentadas con un valor de p < 0,05), con menos dolor en el grupo del bloqueo del psoas a las 8 y 16 horas antes de la cirugía y a las 16, 24 y 32 horas después de la cirugía. El número de pacientes con un grado de tres o más en la EAV en los diferentes intervalos de tiempo no difirió entre los grupos. El número de pacientes satisfechos con el control del dolor fue mayor en aquellos asignados para recibir el bloqueo del psoas (ver las tablas de análisis).

White 1980 sólo mencionó que 16 de 20 bloqueos del nervio psoas se consideraron satisfactorios.

Scheinin 2000 evaluó el dolor mediante una EAV de 1 a 100 (100 = dolor máximo) y no mostró diferencias en las puntuaciones de dolor antes de la cirugía (valor promedio de 34 con opiáceos epidurales versus 42 con opiáceos intramusculares, valor de p informado 0,42), pero sí una reducción significativa de las puntuaciones de dolor postoperatorio (promedio de 22 con opiáceos epidurales versus 35 con opiáceos intramusculares, valor de p 0,006).

b) Detalles quirúrgicos:

La duración de la operación se informó en tres estudios. Spansberg 1996 informó que la cirugía tuvo una duración promedio de 58 minutos para aquellos que recibieron la inyección de bupivacaína versus 71 minutos para aquellos que recibieron la inyección de placebo. White 1980 observó un tiempo quirúrgico significativamente más largo para aquellos pacientes cuya anestesia fue complementada con un bloqueo del compartimento del psoas (107 versus 80 minutos). Hood 1991 no informó diferencias significativas en los tiempos quirúrgicos (72 minutos versus 83 minutos), pero el tiempo de recuperación fue más corto para aquellos asignados a recibir el bloqueo nervioso (7 minutos versus 12 minutos).

Hood 1991 fue el único estudio que informó de la incidencia de hipotensión durante la cirugía, definida como una caída de más del 30% de la presión arterial promedio durante más de cinco minutos. Esto fue similar en ambos grupos (10 de 25 con bloqueo versus 14 de 25 sin bloqueo).

Los resultados de los gases en sangre se informaron en White 1980. Estos encontraron niveles de oxígeno intraoperatorios más bajos con anestesia general combinada con un bloqueo del psoas en comparación con anestesia general sola, pero ninguna diferencia a las 24 horas. Para los niveles de dióxido de carbono, no hubo diferencias significativas durante ni después de la cirugía.

Chudinov 1999 informó que sólo el bloqueo del compartimiento del psoas fue lo suficientemente anestésico para la cirugía en 3 de 20 casos. Cinco casos recibieron un bloqueo del ciático adicional, uno recibió anestesia general y once, anestesia espinal. En cuanto a los 20 pacientes del grupo control, 19 recibieron anestesia espinal y uno anestesia general.

c) Complicaciones específicas del método de tratamiento:

Hood 1991 mencionó que no hubo "secuelas adversas" después de los bloqueos nerviosos y Coad 1991y Haddad 1995 manifestaron que no hubo complicaciones del bloqueo nervioso. No se hace mención acerca de complicaciones específicas de los bloqueos nerviosos realizados por Jones 1985, Spansberg 1996, Scheinin 2000 y White 1980. Chudinov 1999 mencionó tres casos de eritema local en el sitio de inserción del catéter.

d) Complicaciones médicas generales:

No se informó de complicaciones en los estudios de Coad 1991, Chudinov 1999, Jones 1985, Scheinin 2000 y Hood 1991. Spansberg 1996 informó dos casos de náuseas y vómitos en cada grupo y un caso de retención urinaria en cada grupo.

Las complicaciones descritas en White 1980 se presentan en Tabla 01 y aquellas descritas en Haddad 1995 se presentan en Tabla 02.

Scheinin 2000 informó del número de pacientes con episodios isquémicos según lo determinado por las 24 horas de monitorización mediante el electrocardiograma (ECG). Los resultados fueron similares en ambos grupos (12 de 29 en el grupo epidural versus 13 de 30 en el grupo con opiáceos intramusculares). Hubo una diferencia significativa en el número de pacientes que presentaban cambios isquémicos en el ECG durante la cirugía (0 de 29 versus 8 de 30, valor de p informado 0,05). Los episodios isquémicos totales promedio en el ECG para los 25 pacientes que presentaban cambios isquémicos en el ECG fueron 30 en el grupo epidural y 340 en el grupo con opiáceos intramusculares (valor de p informado 0,02). Scheinin 2000 también informó de medidas de resultado de saturación de oxígeno nocturna, prurito perioperatorio, náuseas y calidad del sueño, las cuales no mostraron diferencias entre los grupos.

e) Medidas de resultado finales:

La mortalidad se presentó en Jones 1985, Haddad 1995, Hood 1991, White 1980 y Scheinin 2000 y está resumida en las tablas de análisis. La mortalidad, según lo determinado por el registro de muertes nacional, fue 12 de 29 en el grupo epidural y 10 de 30 en el grupo con opiáceos intramusculares a los tres años del comienzo del estudio en Scheinin 2000. Estas cifras no se han incluido en las tablas de análisis debido a la diferencia en los períodos de tiempo en comparación con los otros estudios.

White 1980 manifestó que no hubo diferencias entre los métodos de tratamiento en lo que respecta a la duración de la estancia hospitalaria. En ninguno de los estudios se informó del retorno del paciente a su residencia previa, los cambios en la función mental y el estado funcional.


DISCUSIÓN

El número de pacientes incluidos dentro de los ocho estudios de esta revisión no fue suficiente como para establecer una conclusión definitiva acerca de los beneficios relativos de cada tipo de bloqueo nervioso. El agrupamiento de los resultados de los ensayos individuales se vio limitado debido a los diferentes tipos de bloqueos nerviosos utilizados y las diferentes medidas de resultado.

La base racional para utilizar un bloqueo nervioso como parte del tratamiento de una fractura de cadera consiste principalmente en permitir que se controle el dolor con una dosis más baja de analgesia parenteral. Los cuatro estudios que consideraron la cantidad de analgesia administrada por vía parenteral (Coad 1991; Hood 1991; Jones 1985; Haddad 1995), pudieron demostrar una necesidad reducida de analgésicos. Este hecho sólo puede considerarse clínicamente útil si también puede demostrarse que hubo una reducción de los efectos adversos asociados a la analgesia parenteral. Ninguno de los estudios revisados incluía un número suficientemente grande de pacientes como para confirmar esto. Sin embargo, Haddad 1995 sí informó de una reducción de la incidencia de la infección respiratoria en el grupo de bloqueo nervioso, si bien el número de pacientes incluidos fue pequeño (2 de 25 versus 11 de 25) y se necesitan estudios adicionales antes de establecer una conclusión acerca de esta medida de resultado.

Los estudios de Chudinov 1999, Spansberg 1996, Scheinin 2000 y Haddad 1995 informaron de una reducción de las puntuaciones promedio de dolor para los pacientes asignados a recibir diferentes tipos de bloqueo, aunque el resultado no se consideró estadísticamente significativo en Spansberg 1996. En estos estudios, no queda claro si los participantes del grupo control estaban recibiendo un régimen óptimo de analgesia parenteral.

Scheinin 2000 sugirió que la infusión epidural redujo el número de episodios isquémicos en un electrocardiograma (ECG) ambulatorio en aquellos pacientes que presentaban episodios isquémicos en el ECG. El estudio no pudo demostrar si estos cambios en el ECG tenían algún beneficio clínico.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Después de una fractura de cadera, el uso de bloqueos nerviosos administrados antes o en el momento de la cirugía reduce la necesidad de analgesia parenteral. La revisión no encontró pruebas para confirmar una reducción de la incidencia de complicaciones de la analgesia parenteral u otro beneficio clínico relacionado para el paciente.

Implicaciones para la investigación

Se necesitan ensayos aleatorios adicionales de los diferentes bloqueos nerviosos, con un número mayor de pacientes y un informe completo de los resultados clínicos, para poder establecer conclusiones definitivas sobre la función del bloqueo nervioso en el tratamiento de las fracturas de cadera. Los resultados relevantes incluirían puntuaciones de dolor validadas, prescripción de opiáceos y otros agentes, eventos adversos relacionados con la técnica y complicaciones atribuibles a la prescripción de opiáceos. Los asesores de estos resultados deben estar cegados al grupo de tratamiento al que fue asignado el paciente.


AGRADECIMIENTOS

Damos las gracias al Profesor Bill Gillespie y a la Dra. Helen Handoll por su ayuda. Damos las gracias a las siguientes personas por sus comentarios de la revisión editorial: Bill Gillespie, Rajan Madhok, Andrew Moore, Gordon Murray, Tom Pedersen, Marc Swiontkowski.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.


NOTAS

En la primera actualización (Número 1, 2001), se hicieron los cambios siguientes:
1. Se incluyó el estudio de Chudinov 1999 sobre los bloqueos del compartimento del psoas.
2. Se cambió la puntuación de la metodología para incluir el ítem 8.
3. El análisis estadístico se cambió a riesgos relativos.
4. Se agregó la sinopsis.
En la segunda actualización (Número 1, 2002) se excluyó un estudio recientemente identificado (Van Leeuwen 2000) y se incluyó otro


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyChudinov 1999 
MethodsRandomised trial: method not stated.
Allocation concealment: B.
Methodology score: 7. 
ParticipantsOrthopaedic hospital in Tal Hashomer, Israel.
40 patients with an hip fracture undergoing surgery.
Mean age: 78/82 years (range 67-96).
Percentage male: 25%.
Number lost to follow-up: none. 
InterventionsPsoas compartment block using 2mg/kg/body weight of 0.25% bupivacaine with adrenaline (0.8ml/kg) and supplementary doses as required via a catheter
versus no block. 
OutcomesLength of follow-up: peri-operative period only (72 hours).
Pain relief as assessed by VAS.
Complications of the block. 
Notes 
Allocation concealment
StudyCoad 1991 
MethodsRandomised trial: method not stated.
Allocation concealment: B.
Methodology score: 7. 
ParticipantsOrthopaedic hospital in Derby, England
50 patients with a hip fracture undergoing surgery with a pin and plate or a Sliding Hip Screw.
Mean age: 77/78 years (range 64-89).
Percentage male: 16%.
Number lost to follow-up: none. 
InterventionsAll patients had general anaesthesia using fentanyl, etomidate, vecuronium, nitrous oxide, enfluane.
At the end of the operation patients had either
- lateral cutaneous nerve of thigh block with 15mls 0.5% bupivacaine
- three in one femoral nerve block with 15mls 0.5% bupivacaine
- no block (control). 
OutcomesLength of follow-up: 24 hours.
Number who required analagesia in the first 24 hours after surgery.
Time to first dose of opiate post-operatively.
Total number of opiate injections in the first 24 hours.
Mean dose of pethidine used in the first 24 hours. 
Notes 
Allocation concealment
StudyHaddad 1995 
MethodsRandomised trial: use of sealed envelopes.
Allocation concealment: B.
Methodology score: 6. 
ParticipantsOrthopaedic hospital in Stevenage, England.
50 patients with an extracapsular hip fracture.
Mean age: 77 years (range 68-89).
Percentage male: 30%.
Number lost to follow-up: none. 
InterventionsFemoral nerve block inserted at the time of admission using 0.3mls/kg of 0.25% bupivacaine
versus
control group (no injection). 
OutcomesLength of follow-up: not stated.
Mean pain score using VAS: pre-block and at 15 mins, 2 hours and 8 hours.
Amount of analgesic administration within first 24 hours of: co-codramol, voltarol, pethidine
Incidence of: respiratory infections, cerebrovascular accident, pulmonary embolism, deep vein thrombosis, urinary tract infection, skin breakdown,
mortality,
failed nerve block. 
Notes 
Allocation concealment
StudyHood 1991 
MethodsRandomised trial: use of 'unmarked envelopes'.
Allocation concealment: B.
Methodology score: 9. 
ParticipantsOrthopaedic hospital in Sheffield, England.
50 patients with an hip fracture surgically treated with either a pin and plate or compression screw.
Mean age: 81 years (range 62-94)
Percentage male: 12%
Number lost to follow-up: one (2%) 
InterventionsThree in one femoral nerve block with 35mls 0.75% prilocaine and subscostal nerve block with 8mls 0.75% prilocaine inserted before induction of anaesthesia
versus
no blocks (control).
All patients had general anaesthesia using alfentanil, etomidate, nitrous oxide, isoflurane 
OutcomesLength of follow-up: 24 hours.
Anaesthetic time.
Recovery time.
Hypotension (<30% for >5 minutes).
Number of analgesics in first 24 hours.
Number of injections in 24 hours.
Mortality.
Poor recovery as assessed by recovery staff.
Poor recovery as assessed by ward staff. 
Notes 
Allocation concealment
StudyJones 1985 
MethodsRandomised trial: use of 'random envelopes'.
Allocation concealment: B.
Methodology score: 6. 
ParticipantsOrthopaedic hospital in London, England.
19 patients with an extracapsular hip fracture treated with either a pin and plate or sliding hip screw.
Mean age: 82 years (range 67-93).
Percentage male: 5%.
Number lost to follow-up: none. 
InterventionsAll patients had general anaesthesia using fentanyl, thiopentone, suxamethonium, nitrous oxide, halothane.
At the end of the operation patients had either
- lateral cutaneous nerve of thigh block with 15mls 0.5% bupivacaine and adrenaline
versus
- no block (control). 
OutcomesLength of follow-up: not stated.
Mortality.
Number needing analgesia in first 24 hours.
Mean number of intramuscular analgesic. injections
Mean dose of pethidine in first 24 hours. 
NotesOne patient died within 24 hours of surgery and the results for this patient were not given (other than the outcome measure of mortality). 
Allocation concealment
StudyScheinin 2000 
MethodsRandomised trial: method stated as 'randomly permuted blocks'.
Allocation concealment: B.
Methodology score: 7. 
ParticipantsOrthopaedic hospital in Turku and Tampere, Finland.
59 patients with a hip fracture which was treated surgically.
Mean age: 79/80 years (range not stated).
Percentage male: 24%.
Number lost to follow-up: none. 
InterventionsLumbar epidural using bupivacaine and fentanyl inserted within six hours of admission. Infusion rate adjusted according to patients requirements
versus
intramuscular opiate (oxycodone 0.1-0.15mg/kg) at 6 hourly intervals as necessary.
All patients operated on using spinal anaesthesia. 
OutcomesLength of follow-up for clinical outcomes was three days. Mortality for three years was determined using the central statistic register.
Pain relief as assessed by VAS (scale 0-100).
Ischaemic episodes as determined by continuous electrocardiogram recording.
Nocturnal oxygen saturation.
Itching.
Nausea.
Quality of sleep.
Mortality. 
Notes18 patients (nine in each group) were excluded after randomisation for a variety of reasons such as atrial fibrillation, patient not operated on, confusion. The results of these patients were not given. 
Allocation concealment
StudySpansberg 1996 
MethodsRandomised trial: use of medstat computer programme.
Allocation concealment: B.
Methodology score: 7. 
ParticipantsOrthopaedic hospital in Aarhus, Denmark.
20 patients with a hip fracture surgically treated.
Mean age: 81 years (range 58-91).
Percentage male: not-stated.
Number lost to follow-up: none. 
InterventionsAll patients had spinal anaesthesia with 3.5mls 0.5% bupivacaine.
Post-operatively patients received either
nerve block to the lumbar plexus via a catheter in the femoral sheath using 0.4mls/kg bolus of 0.5% bupivacaine and then infusion of 0.14ml/kg/hr 0.25% bupivacaine for 16 hours
versus
saline infusion for 16 hours of same volume of fluid (control). 
OutcomesLength of follow-up: not stated.
Duration of surgery.
VAS pain scores post-operatively at 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14 and 16 hours.
Nausea and vomiting.
Urine retention. 
Notes 
Allocation concealment
StudyWhite 1980 
MethodsRandomised trial: method not stated.
Allocation concealment: B.
Methodology score: 4. 
ParticipantsOrthopaedic hospital in Cape Town, South Africa.
40 patients with an hip fracture undergoing surgery.
Mean age: 79/80 years (range not stated).
Percentage male: 19%
Number lost to follow-up: none. 
InterventionsGeneral anaesthesia using fentanyl, thiopentone, suxamethonium, nitrous oxide, halothane
versus
'light" general anaesthesia using althesin, nitrous oxide, fentanyl and a psoas nerve block using 30mls 2% mepivacaine. 
OutcomesLength of follow-up: 4 weeks.
Length of operation.
Blood gases.
Mortality. 
NotesFour patients out of 20 allocated to receive the psoas nerve block failed to achieve a satisfactory block and the outcome for these patients was not given (other than for mortality). 
Allocation concealment


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Van Leeuwen 2000 This was a randomised study of three different combinations of doses of local anaesthetics to produce a 'three in one' femoral nerve block. It was excluded from this review, as there was no 'control' group without the nerve block. 


TABLAS ADICIONALES

Table 01 Complications reported in White 1990
Nerve blockControl
Number of patients in group 16 20 
Broncho pneumonia 3 (19%) 5 (25%) 
Acute confusional state 3 (19%) 3 (15%) 
Deep vein thrombosis 2 (13%) 1 (5%) 
   

Table 02 Complications reported in Haddad 1995
Nerve blockControl
Number of patients in group 25 25 
Broncho pneumonia 2 (8%) 11(44%) (2 of which died) 
Cerebrovascular accident 1 (4%, died) 
Urine retention 4 (16%) 6 (24%) 
Pulmonary embolism 2 (8%) 
Deep vein thrombosis 3 (12%) 2 (8%) 
Skin breakdown 1 (4%) 5 (20%) 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Chudinov 1999{Solo datos publicados}
*Chudinov A, Berkenstadt H, Salai M, Cahana A, Perel A. Continuous psoas compartment block for anesthesia and perioperative analgesia in patients with hip fractures. Regional Anesthesia and Pain Medicine 1999;24(6):563-8.

Chudinov A, Berkenstadt H, Salai M, Cahana A, Perel A. Continuous psoas compartment block for anesthesia and perioperative analgesia in patients with hip fractures [abstract]. British Journal or Anaesthesia 1999;82(Supplement 1):111.

Coad 1991{Solo datos publicados}
Coad NR. Post-operative analgesia following femoral-neck surgery - a comparison between 3 in 1 femoral nerve block and lateral cutaneous nerve block. European Journal of Anaesthesiology 1991;8:287-90. 1991363163.

Haddad 1995{Solo datos publicados}
Haddad FS, Williams RL. Femoral nerve block in extracapsular femoral neck fractures. Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume 1995;77(6):922-3. 1996077040.

Hood 1991{Solo datos publicados}
Hood G. Postoperative analgesia after triple nerve block for fractured neck of femur. Anaesthesia 1991;46:138-40. 1991336471.

Jones 1985{Solo datos publicados}
Jones SF, White A. Analgesia following femoral neck surgery. Lateral cutaneous nerve block as an alternative to narcotics in the elderly. Anaesthesia 1985;40:682-5. 1985277124.

Scheinin 2000{Solo datos publicados}
Scheinin H, Virtanen T, Kentala E, Uotila P, Laitio T, Hartiala J, et al. Epidural infusion of bupivacaine and fentanyl reduces perioperative myocardial ischaemia in elderly patients with hip fracture - a randomized controlled trial. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2000;44(9):1061-70.

Spansberg 1996{Solo datos publicados}
Spansberg NL, Anker-Moller E, Dahl JB, Schultz P, Christensen EF. The value of continuous blockade of the lumbar plexus as an adjunct to acethylsalicyclic acid for pain relief after surgery for femoral neck fractures. European Journal of Anaesthesiology 1996;13:410-2. 1996440356.

White 1980{Solo datos publicados}
White JWC, Chappell WA. Anaesthesia for surgical correction of fractured femoral neck. A comparison of three techniques. Anaesthesia 1980;35:1107-10. 1981083959.


Van Leeuwen 2000
Van Leeuwen FL, Bronselaer K, Gilles M, Sabbe MB, Delooz HH.  [The 'three in one' block as locoregional analgesia in an emergency department]. European Journal of Emergency Medicine 2000;7(1):35-8.


Clarke 2001
Clarke M, Oxman AD, editors. Optimal search strategy for RCTs. Cochrane Reviewers Handbook 4.1.2 [update March 2001]; Appendix 5c. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated quarterly. . .

Jadad 1996
Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJM, Gavaghan DJ, McQuay HJ. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary?. Controlled Clinical Trials 1966;17:1-12.

Melton 1993
Melton LJ 3rd. Hip fractures: a worldwide problem today and tomorrow. Bone 1993;14 Suppl 1:S1-8.

Parker 2002
Parker MJ, Handoll HHG, Griffiths R. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2002. Oxford: Update Software. CD000521.

WHO Study Group 1994
World Health Organisation Study Group. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO; 1994 WHO technical report series no. 843. .

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
Para visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.

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01 Bloqueo cutáneo lateral (en la cirugía)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Número de pacientes que requieren analgesia dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía251Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.73 [0.58, 0.92]
02 Mortalidad119Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%2.73 [0.12, 59.58]
02 Tres en un bloqueo (en la cirugía)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Número de pacientes que requieren analgesia dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía133Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.41 [0.23, 0.73]
03 Tres en un bloqueo y bloqueo subcostal (en la cirugía)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Número de pacientes que requieren analgesia dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía149Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.57 [0.38, 0.84]
02 Hipotensión150Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.71 [0.39, 1.29]
03 Recuperación deficiente (evaluada por el personal de recuperación)148Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.07 [0.01, 0.47]
04 Recuperación deficiente (evaluada por el personal de la sala)148Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.15 [0.04, 0.61]
05 Mortalidad150Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.33 [0.01, 7.81]
04 Bloqueo del psoas (en la cirugía)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Neumonía136Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.75 [0.21, 2.67]
02 Mortalidad140Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%3.00 [0.13, 69.52]
05 Bloqueo del psoas (en el ingreso)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Control del dolor no satisfactorio antes de la cirugía140Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.25 [0.08, 0.75]
02 Control del dolor no satisfactorio después de la cirugía140Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.10 [0.01, 0.71]
06 Bloqueo del nervio femoral (en el ingreso)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Infección respiratoria150Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.18 [0.04, 0.74]
02 Mortalidad150Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.25 [0.03, 2.08]


CARÁTULA
Titulo

Bloqueos nerviosos (subcostal, cutáneo lateral, femoral, triple, del psoas) para las fracturas de cadera

Autor(es)

Parker MJ, Griffiths R, Appadu BN

Contribución de los autoresEl autor no facilitó la información
Número de protocolo publicado inicialmente1998/3
Número de revisión publicada inicialmente1999/2
Fecha de la modificación más reciente11 octubre 2001
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente21 noviembre 2001
Cambios más recientes En esta actualización significativa (Número 1, 2002) se incluyó un estudio recientemente identificado (Scheinin 2000). No se han producido cambios en las conclusiones de la revisión. Para los detalles de todas las actualizaciones, ver "Notas".
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos20 febrero 2001
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Martyn Parker
Orthopaedic Research Fellow
Orthopaedic Department
Peterborough District Hospital
Thorpe Road
Peterborough
PE3 6DA
Cambridgeshire
UK
tel: +44 1733 874193
martyn.parker@pbh-tr.nhs.uk
fax: +44 1733 874111
Número de la Cochrane LibraryCD001159
Grupo editorialCochrane Musculoskeletal Injuries Group
Código del grupo editorialHM-MUSKINJ


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • Scottish Home and Health Department UK
Recursos internos
  • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Aged; Aged, 80 and over; Analgesics [administration & dosage]; Hip Fractures [surgery]; Nerve Block [methods]; Nerve Block [methods]; Pain [therapy]; Pain Measurement; Pain, Postoperative [therapy]; Randomized Controlled Trials

Mesh check words: Female Humans Male




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.