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Esteroides para la lesión medular aguda

Bracken MB
Fecha de la modificación significativa más reciente: 02 de enero de 2002

Esta revisión debería citarse como: Bracken MB. Esteroides para la lesión medular aguda (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La lesión medular aguda es devastadora y habitualmente afecta a los jóvenes, principalmente a los hombres. El tratamiento con esteroides en las primeras horas de haberse producido la lesión tiene como finalidad reducir el grado de parálisis permanente durante el resto de la vida del paciente.

Objetivos

Analizar los ensayos aleatorios de esteroides para la lesión medular aguda.

Estrategia de búsqueda

La revisión se basó en la estrategia de búsqueda desarrollada por el Grupo Cochrane de Lesiones (Cochrane Injuries Group). Además, se analizaron los archivos del Estudio Nacional para Lesión Aguda de Médula Espinal (NASCIS) y también se realizó una búsqueda en MEDLINE.

Criterios de selección

Todos los ensayos controlados aleatorios, publicados o no, del tratamiento con esteroides para lesión medular aguda redactados en cualquier idioma.

Recopilación y análisis de datos

Se obtuvieron datos de los informes de los ensayos originales. Para los ensayos NASCIS japoneses y franceses, se obtuvieron datos adicionales (p.ej. las desviaciones estándar) de los autores originales.

Resultados principales

Existen pocos ensayos sobre esta área de atención médica. Sólo se ha estudiado de forma exhaustiva un esteroide, el succinato sódico de metilprednisolona, que demostró mejorar el resultado neurológico al año de la lesión, si se administra dentro de las ocho horas después de haberse producido la lesión y en un régimen de dosis de: bolo de 30 mg/kg administrado durante 15 minutos con una infusión de mantenimiento de 5,4 mg/kg por hora, infundida durante 23 horas. Se replicó el ensayo norteamericano inicial en un ensayo japonés pero no en el francés. Se obtuvieron datos a partir de los últimos estudios para permitir el metanálisis apropiado de los tres ensayos. Este análisis indica la recuperación significativa en la función motora después del tratamiento con metilprednisolona cuando la administración comienza dentro de las ocho horas de haberse producido la lesión.

Un ensayo más reciente indica que si el tratamiento con metilprednisolona se administra durante 24 horas más (por un total de 48 horas), se observa una mejoría adicional en la función neurológica motora y el estado funcional. Esto se observa particularmente si el tratamiento no se puede comenzar dentro de las tres a ocho horas después de haberse producido la lesión.

Se observó que el mismo tratamiento con metilprednisolona es efectivo para lesiones cervicales por latigazo, y se demostró que un régimen modificado mejora la recuperación postoperatoria de la enfermedad del disco lumbar.

Conclusiones de los autores

La administración de dosis altas del esteroide metilprednisolona es el único tratamiento farmacológico que mostró tener eficacia en un ensayo aleatorio de Fase III cuando se lo puede administrar dentro de las ocho horas después de haberse producido la lesión. Un ensayo reciente indica beneficios adicionales al prolongar la dosis de mantenimiento de 24 a 48 horas si se debe retrasar el inicio del tratamiento entre tres y ocho horas después de producida la lesión.

Hay una necesidad urgente de más ensayos aleatorios sobre el tratamiento farmacológico para la lesión medular aguda.

Esta revisión debería citarse como:
Bracken MB Esteroides para la lesión medular aguda (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Se añadirá en el futuro.


ANTECEDENTES

Se calcula que la lesión medular aguda afecta a 40 personas por millón de habitantes cada año (Bracken 1981) aunque los cálculos de incidencia pueden variar considerablemente entre los países. En todos los países esta es una lesión que afecta principalmente a los hombres jóvenes (habitualmente entre los 20 a 35 años de edad) (un índice hombre-mujer de 4:1 es frecuente) y la parálisis permanente que se establece provoca una discapacidad grave, una expectativa de vida más corta y un coste económico significativo (Berkowitz 1992). La experimentación en animales con el tratamiento farmacológico para la lesión medular aguda comenzó a fines de la década de 1960 (Ducker 1969), se hizo más frecuente en la década de 1970 y condujo al primer Estudio Nacional para Lesión Aguda de Médula Espinal (NASCIS 1) que comenzó en 1979 y finalizó en 1984 (Bracken 1984/85). Hasta donde se puede determinar, éste fue el primer ensayo aleatorio de cualquier modalidad terapéutica para todos los aspectos de la lesión medular. Posteriormente, le siguió el segundo Estudio Nacional para Lesión Aguda de Médula Espinal (Bracken 1990/93). Un ensayo multicéntrico de Japón (Otani 1994) y un ensayo de centro único de Francia (Petitjean 1998) evaluaron uno de los brazos de tratamiento del NASCIS 2 que representa la primera repetición de un ensayo en esta área. Se ha informado del tercer ensayo NASCIS (Bracken 1997/98).


OBJETIVOS

Recoger y examinar los ensayos aleatorios de esteroides para la lesión medular aguda.

La revisión tiene como objeto:
a) resumir las pruebas de los ensayos realizados y sentar las bases para la incorporación de las pruebas de los futuros ensayos.
b) ser utilizada como guía en los futuros protocolos de ensayos clínicos.
c) promover más ensayos aleatorios del tratamiento para la lesión medular aguda.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios de cualquier esteroide.

Tipos de participantes

Pacientes ingresados en los centros médicos con diagnóstico de lesión medular aguda. Esta revisión incluye ensayos de pacientes con lesión por latigazo cervical y de aquellos pacientes tratados por enfermedad del disco lumbar debido a la posibilidad de presentar lesión medular en estas afecciones.

Diferentes ensayos imponen sus propias restricciones de elegibilidad: por ejemplo, la exclusión de pacientes jóvenes, con lesiones por heridas de bala o con comorbilidad severa - traumatismo craneoencefálico particularmente grave. La mayoría de los ensayos de lesión medular aguda excluyen a los pacientes que presentan solamente daño de la raíz nerviosa o síndrome de la cola de caballo.

Tipos de intervención

Se restringe la revisión al tratamiento con esteroides.

Tipos de medidas de resultado

La recuperación neurológica de la función motora a las seis semanas, los seis meses y al año, la mortalidad y la incidencia de las infecciones forman las medidas de resultado principales. En esta revisión no se evalúan formalmente la recuperación de la sensación de dolor ante el pinchazo con un objeto punzante y de tacto suave u otras medidas sensoriales.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Injuries Group

La revisión se basó en la estrategia de búsqueda desarrollada por el Grupo Cochrane de Lesiones (ver estrategia de búsqueda del Grupo de Lesiones) y la búsqueda manual de más de 40 revistas y resúmenes de congresos realizados por el Grupo de Lesiones. También se buscaron ensayos en los archivos del Estudio Nacional para Lesión Aguda de Médula Espinal. Esta organización se fundó en 1977 y ha rastreado los ensayos en esta área. Además se realizaron búsquedas en MEDLINE a través de Pub Med desde 1966 hasta diciembre de 2001 mediante los términos: randomized controlled trial, acute spinal cord injury, spinal injury, steroids and corticosteroids, sin restricciones de búsqueda.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Un revisor seleccionó y evaluó los ensayos y extrajo los datos. Se evaluó la calidad de los ensayos mediante la metodología desarrollada por el Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Review Group). Ésta considera si se cegó la intervención, si las personas que evaluaban el resultado son cegadas, a cuántos sujetos se les efectuó el seguimiento y la calidad del proceso de asignación al azar. Pueden encontrarse detalles adicionales en Sinclair 1992.

En esta revisión se describieron la mortalidad y las secuelas clínicas más prevalentes para cada ensayo. Los diferentes brazos de tratamiento en estudio, así como la variación en la definición de las secuelas, impiden cualquier análisis entre los distintos ensayos, excepto una comparación de la mortalidad a los 180 días en los dos ensayos que utilizaron dosis muy alta de metilprednisolona.

En el ensayo francés (Petitjean 1998), la información adicional proporcionada por el autor permitió el cálculo de las puntuaciones de mejoría neurológica bilaterales para la función motora y para la sensación de pinchazo con un objeto punzante y de tacto al cabo de un año. Se imputaron las desviaciones estándar para las puntuaciones de cambio mediante el método descrito en el Manual Cochrane 3.02 (1997, p213-17) (Follmann 1992). También se obtuvo información adicional para el ensayo japonés (Otani 1994) a fin de permitir el cálculo de la mejoría de las funciones motoras. Se utilizan los datos del lado derecho del cuerpo. Los datos de los ensayos NASCIS (Bracken 1984/85; Bracken 1990/93; Bracken 1997/98) utilizan las puntuaciones de mejoría neurológica del lado derecho del cuerpo, que también se ajusta para la función neurológica inicial de cada paciente y así, es idéntica a las puntuaciones de cambio descritas en las publicaciones originales. En los ensayos NASCIS, cuando los datos del lado derecho no estaban disponibles (debido a yesos o amputación) se los sustituyó por la puntuación del lado izquierdo para ese punto de los datos. Las desviaciones estándar para los análisis de los subgrupos se derivaron a la puntuación total de cambio para el mismo parámetro en el mismo período de seguimiento.

La diferencia de medias ponderada de las puntuaciones de mejoría neurológica se computó con intervalos de confianza del 95%. Para la mortalidad y la morbilidad se computaron el riesgo relativo y los intervalos de confianza del 95%. Se utilizó un modelo de efectos fijos. Se examinó la prueba de heterogeneidad para ayudar en las decisiones de producir o no estimaciones típicas del efecto.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Todos los ensayos fueron aleatorios o cuasialeatorios, doble ciego, controlados con placebo o fármaco activo, excepto Otani y Petitjean que utilizó un grupo control de pacientes asignados al azar que no recibieron metilprednisolona.
Los ensayos del NASCIS y los japoneses utilizaron una puntuación de mejoría que reflejaba la condición neurológica en el seguimiento como cambiada, según el mismo estado medido en el Departamento de emergencias. El ensayo francés utilizó la puntuación ASIA total bilateral final que es muy similar a la calificación del NASCIS (que tiene un segmento adicional) pero no calculó una puntuación de cambio. Los parámetros principales eran la función motora y la sensación de dolor con un objeto punzante y de tacto suave. Esta revisión se centra en las puntuaciones de recuperación motora. En el ensayo NASCIS 3 también se evaluó la medida de independencia funcional (MIF). En la mayoría de los ensayos se examinaron la morbilidad y la mortalidad. El NASCIS utilizó los datos del lado derecho del cuerpo para evaluar los resultados neurológicos en todos los ensayos. Esta revisión utilizó los datos del lado derechos de Otani 1994 para la comparación. El ensayo de lesión cervical por latigazo utilizó las medidas de discapacidad, los días de enfermedad y un perfil de licencia por enfermedad. El ensayo de la enfermedad del disco lumbar midió el alivio del dolor lumbar y radicular y la duración de estancia hospitalaria.

Un pequeño ensayo conducido por Matsumoto 2001 evaluó solamente las complicaciones posteriores al tratamiento con metilprednisolona y no se obtuvieron datos de la eficacia.

El succinato sódico de metilprednisolona es el tratamiento más estudiado y formó, al menos, un brazo en los tres estudios del NASCIS. Es el único tratamiento que se repitió en más de un ensayo. Todos los ensayos impusieron algunos intervalos terapéuticos entre la lesión y la administración inicial del tratamiento. Este intervalo se redujo a iniciar el tratamiento dentro de las ocho horas en los ensayos más recientes dado que, las pruebas obtuvieron que esas terapias farmacológicas parecen requerir administración rápida para ser eficaces.

Los ensayos se describen más detalladamente en la "Tabla de estudios incluidos".


CALIDAD METODOLÓGICA

Todos los ensayos son de alta calidad, excepto Otani 1994 y Petitjean 1998 que fueron de calidad moderada. Los ensayos de alta calidad utilizaron la asignación al azar central, doble ciego y realizaron el seguimiento de una gran parte de los participantes del estudio. Los ensayos de calidad moderada asignados al azar al tratamiento estándar (sin placebo) o fármaco activo y Otani y cols. sufrieron pérdidas significativas durante el seguimiento. Los métodos de asignación al azar son poco claros en Otani 1994, Petitjean 1998 y Matsumoto 2001. No se excluyeron ensayos. Los ensayos que no emplearon el principio de intención de tratar (intention-to-treat) no proporcionaron información suficiente para permitir volver a calcular los datos.


RESULTADOS

Dosis moderada versus dosis baja de metilprednisona, régimen de 10 días (Comparación 01)

Sólo un ensayo consideró este régimen terapéutico (Bracken 1984/85). Cuando se consideran los resultados globales para este ensayo no existe diferencia en las puntuaciones de resultado neurológico a las seis semanas, seis meses o al año (Resultados 01, 03, 05). Debido al interés posterior en el intervalo terapéutico de ocho horas para comenzar el tratamiento, en esta revisión se analizó un análisis ex post facto de pacientes que iniciaron el tratamiento en este intervalo de tiempo (Resultados 02, 04, 06). En los tres períodos de seguimiento y en los tres parámetros neurológicos existe una tendencia de mayor recuperación en los pacientes tratados con el régimen de dosis alta que en aquellos tratados con el régimen de dosis baja. Ninguno de estos cambios alcanzó el nivel nominal p< 0,05 de significación estadística.

Se analizaron todas las causas de mortalidad, de infección de la herida, de hemorragia gastrointestinal (GI) y sepsis. Sólo la infección de la herida se elevó en el régimen de dosis alta (RR = 3,50; IC del 95%: 1,18; -10,41) (Resultados 07-10).

Dosis alta de metilprednisolona versus placebo o ninguno, régimen de 24 horas (Comparación 02)

Se analizaron tres ensayos para esta comparación (Bracken 1990/93; Otani 1994; Petitjean 1998). Cuando se consideran los resultados globales para la función motora (Resultado 01) no hay efecto de la metilprednisolona. Para el ensayo NASCIS 2 (Bracken 1990/93) se propuso una hipótesis a priori para examinar a los pacientes tratados en forma temprana versus tardía. Se estableció el intervalo de ocho horas debido a que estaba cerca del tiempo promedio para el tratamiento. Los otros dos ensayos restringieron la elegibilidad de los pacientes al ingreso dentro de las 8 horas después de haberse producido la lesión. Cuando se restringe el análisis a los pacientes tratados dentro del intervalo de 8 horas (Resultado 02), la metilprednisolona de dosis alta resultó en una mayor recuperación de las funciones motoras a las seis semanas, seis meses y la medida de resultado final (que varió entre los ensayos) (DMP = 4,06; IC del 95%: 0,58; -7,55).

Se mejoró significativamente la sensación de dolor con un objeto punzante en todos los pacientes a los seis meses (DMP = 3,37; IC del 95%: 0,74; -6,00) pero no al año (Resultado 03). Entre los pacientes tratados dentro de las 8 horas, estas diferencias se mejoraron a los seis meses, pero no fueron diferentes al año (Resultado 04). La sensación del tacto suave mostró un modelo similar de resultados como la de dolor con un objeto punzante (Resultados 05, 06).

Toda causa de mortalidad, infección de la herida y hemorragia GI no difirió entre los dos grupos de comparación (Resultados 07-09).

Dosis alta de metilprednisolona durante 48 horas versus 24 horas (Comparación 03)

Un ensayo contribuyó a este análisis (Bracken 1997/98). Hubo una tendencia hacia una mayor mejoría de las funciones motoras en los pacientes tratados durante 48 horas (Resultado 01), pero estas diferencias no tuvieron significación estadística en los períodos de seguimiento. En este ensayo, una hipótesis a priori propuso examinar a los pacientes que iniciaron el tratamiento en forma inmediata versus tardía dentro del intervalo general de elegibilidad de 8 horas. Se seleccionó el promedio de 3 horas como punto de corte. En los pacientes tratados dentro de las tres horas posteriores a la lesión, la recuperación no difirió entre la metilprednisolona durante 24 o 48 horas (Bracken 1997/98). Los pacientes tratados entre las 3 y las 8 horas tenían una mejoría superior de la función motora si se les administraba metilprednisolona durante 48 horas (Resultado 02). No se observó diferencia significativa alguna para la sensación de dolor con un objeto punzante o de tacto en el análisis total o en aquellos pacientes tratados entre las 3 y las 8 horas en cualquiera de los períodos de seguimiento (Resultados 03-06).

Las tasas de neumonía grave y de sepsis severa fueron elevadas en los pacientes con tratamiento de 48 horas, pero la mortalidad general al año no fue elevada (Resultados 07-09).

Dosis alta de metilprednisolona durante 23 horas versus nimodipina durante 7 días (Comparación 04)

Un ensayo contribuyó a este análisis (Petitjean 1998). No se pudo hacer un análisis significativo de estas comparaciones debido a la gran variabilidad en los datos (Resultados 01-03).

Otros ensayos

En el ensayo de latigazo cervical (Pettersson 1998), se encontró que el régimen de metilprednisolona idéntico al administrado en el NASCIS 2 resultó en menores síntomas incapacitantes (p = 0,047), menos días de enfermedad (p = 0,01) y un perfil de licencia por enfermedad más saludable (p = 0,003) a los seis meses después de la lesión.

En los pacientes tratados con metilprednisolona durante su discectomía para las enfermedades del disco lumbar, la estancia hospitalaria fue significativamente más corta que en los pacientes no tratados con esta modalidad (1,4 versus 4,0 días, p = 0,0004) (Glasser 1993).


DISCUSIÓN

Los ensayos del tratamiento con esteroides para la lesión medular aguda son poco frecuentes. Sólo se encontraron ocho ensayos en la literatura, siete de ellos sobre metilprednisolona. Claramente, existe una necesidad urgente de más ensayos aleatorios para evaluar muchos aspectos del tratamiento para este tipo de lesión. La incidencia relativamente baja de la lesión medular puede explicar por qué los ensayos han quedado atrás con respecto a muchas otras especialidades clínicas, pero el hecho de que dos grandes ensayos multicéntricos se estaban realizando simultáneamente en los Estados Unidos a principio de la década de 1990 indica que hubieron, y continuarán habiendo, oportunidades para realizar más ensayos en esta área.

El primer ensayo NASCIS (Bracken 1984/85) no encontró ningún efecto beneficioso de la metilprednisolona administrada a 1g por día durante 10 días. En los análisis que se completaron para esta revisión, que estratifican a los pacientes según aquellos tratados dentro de las 8 horas, existen pruebas moderadas del beneficio potencial en pacientes tratados en estadios tempranos.

El segundo ensayo NASCIS (Bracken 1990/93) encontró el aumento significativo de la recuperación neurológica entre los pacientes tratados con dosis muy altas de metilprednisolona dentro de las ocho horas después de haberse producido la lesión. Este tratamiento en muchos países se ha convertido en un tratamiento estándar. Según muestra esta revisión, los ensayos adicionales (Otani 1994; Petitjean 1998) moderaron levemente la conclusión de que este régimen ofrece un beneficio neurológico para algunos pacientes. Este régimen de tratamiento no parece estar relacionado con cualquier riesgo de complicación médica significativamente mayor. Un tercer ensayo NASCIS (Bracken 1997/98) comparó el tratamiento NASCIS 2 con metilprednisolona con un régimen prolongado de 48 horas que se demostró que mejora en forma adicional la función motora y los resultados funcionales (no examinados en esta revisión), particularmente si el inicio del tratamiento no se podía comenzar hasta las tres a ocho horas posteriores a la lesión. Tanto la justificación farmacológica sobre el efecto de la metilprednisolona como una revisión de la literatura animal fueron proporcionadas por Hall 1992.

Los ensayos adicionales de Glasser 1993 y Pettersson 1998 aportan algunas pruebas de apoyo para la función de la metilprednisona en la recuperación de la lesión medular aguda, aunque es probable que gran parte de la recuperación en esos ensayos se deba a la función de la raíz nerviosa en lugar de mejoría de la médula espinal por sí misma.

Una reciente revisión sistemática de casi 2500 pacientes en 51 ensayos sobre el uso de dosis altas de metilprednisolona versus placebo o ningún tratamiento realizada por Sauerland 2000 ofrece una reafirmación adicional sobre la seguridad. Se definió a la dosis alta de metilprednisolona como cualquier dosis intravenosa que excede los15 mg/kg o el 1g de succinato sódico de metilprednisolona administrado como dosis única o repetida dentro de un máximo de tres días y que luego se interrumpe. Los ensayos incluían traumatismo e intervención quirúrgica programada de columna. No se encontró evidencia de cualquier aumento de riesgo de hemorragia gastrointestinal (RD = 0,3%, p = 0,4), complicación de heridas (RD = 1%, p = 0,2), complicaciones pulmonares (para las que el succinato sódico de metilprednisolona fue significativamente protector RD = -3,5%, p = 0,003) o muerte (también moderadamente protector RD = -0,9%, p = 0,10). No se encontró evidencia de daño cuando se consideró solamente la intervención quirúrgica de columna. Estos resultados se tratan más detalladamente en Bracken 2001. En otro estudio, el seguimiento a largo plazo sobre necrosis vascular después de una dosis alta de succinato sódico de metilprednisolona para lesión medular aguda, diagnosticada por IRM de las cabezas femorales y humerales que se evaluaron a ciegas para el tratamiento, no logró encontrar mayores riesgos (Wing 1998).

Sólo se ajustaron algunos de los análisis en esta revisión por cualquier desajuste potencial en los factores del valor inicial observados en la asignación al azar, aunque se describieron algunos desajustes . Sin embargo, ninguno de los resultados que se presentan en esta revisión para cualquiera de los ensayos individuales parece ser incompatible con los datos registrados en los informes originales del ensayo.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Se demostró que el succinato sódico de metilprednisolona mejora la recuperación neurológica sostenida en un ensayo aleatorio de Fase III y se repitió en un segundo ensayo. Se debe comenzar el tratamiento dentro de las ocho horas después de haberse producido la lesión mediante un bolo inicial de 30 mg/kg IV durante 15 minutos, y transcurridos 45 minutos, una infusión continua de 5,4 mg/kg/hora durante 24 horas. Se demostró una mejoría superior en la recuperación de las funciones motoras cuando el tratamiento de mantenimiento se prolonga durante 48 horas. Esto es particularmente evidente cuando la dosis del bolo inicial sólo podía ser administrada entre tres y ocho horas después de la lesión.

Implicaciones para la investigación

El tratamiento de metilprednisolona mejora la recuperación neurológica pero tiene poca probabilidad de recuperar el funcionamiento normal a menos que el déficit inicial sea mínimo. Se necesitan más investigaciones para examinar si los protocolos diferentes de succinato sódico de metilprednisolona lograrían aún más recuperación.

Es probable que los ensayos futuros puedan examinar las terapias farmacológicas simultáneas (a veces llamadas cócteles de fármacos) o las terapias secuenciales que operan en diferentes aspectos de los procesos de lesión secundarios que varían de la protección neuronal temprana a la regeneración nerviosa en el paciente crónico. En este sentido, se administró GM-1 después del tratamiento inicial con metilprednisolona, dado que los dos fármacos no parecen ser antagónicos y poseen diferentes propiedades farmacológicas. El GM-1 no parece conducir a la mejoría permanente de la recuperación neurológica, pero se justifica la realización de investigaciones adicionales con administración prolongada del fármaco.


AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a Peter Smith por su ayuda con la traducción del documento de Petitjean y a Frances Bunn por la asistencia técnica. Gracias al Dr. Petitjean por proporcionar información adicional acerca del ensayo francés.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

El profesor Bracken es consultor ocasional de Pharmacia & Upjohn Inc y es autor de varios de los artículos incluidos en esta revisión.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyBracken 1984/85 
MethodsMulti-center (n=9) double-blind randomized trial. After ascertaining eligibility a 24 hour telephone number called to learn which uniquely numbered drug packet (already delivered to the hospital) should be used. Each hospital given block of 6 (3 patients in each treatment arm). Double dummy technique used to mask study drugs. 
ParticipantsIn all, 330 patients randomized within 48 h of injury (165 to each treatment), 24 patients excluded from analysis for specified reasons (table 2). In this review morbidity and mortality use all randomized patients in denominator but conclusions remain unchanged. This review delineates those patients treated within 8 h of injury. 
InterventionsTreatment arm 1: (n=165) Immediately after randomization a loading dose of 100 mg MPPS and 25 mg every six hours thereafter for 10 days.

Treatment arm 2: (n=165) As above but 1000 mg LD and 250 mg thereafter. LD administered over 10 minutes.
Maintenance doses administered using fluid administration set, either directly or through IV. 
OutcomesNeurological examinations and clinical status examined six weeks, six months and one year after injury. Neuroexam included motor function and pinprick and light touch sensation, all measured categorically and as continuous scales. All outcomes assessed blind.

Clinical outcomes included: Urinary tract infection, pneumonia, decubitus, gastrointestinal hemorrhage, wound infection, sepsis, arrythmia, thrombophlebitis, pulmonary embolus, paralytic ileus, congestive heart failure, myocardial infarction, angina pectoris and death < 14 days, 15-28 days and at 1 year. 
NotesHistorical note: This may be the first randomized controlled trial of any treatment modality for acute spinal cord injury. This trial is often referred to as NASCIS 1 (The first National Acute Spinal Cord Injury Study). 
Allocation concealment
StudyBracken 1990/93 
MethodsMulti-center (n=10) double-blind randomized trial. Three treatment arms in blocks of 9 (3 each arm) per center. Randomized by central telephone. Double-dummy technique used to mask study drugs which were given by separate IV sites using flow rates and concentrations according to each patient's body mass. 
ParticipantsEligible patients had a diagnosed spinal cord injury, gave consent, were randomized within 12 hours of injury, 13 years or older, and met other specified clinical and study criteria. In all 487 patients randomized to three arms and analysis followed intention-to-treat principle. 
InterventionsTreatment arm 1: (n=162) Methylprednisolone bolus of 30 mg/kg body weight followed by 5.4 mg/kg per hour for 23 hours.
Treatment arm 2: (n=154) Naloxone bolus of 5.4 mg/kg of body weight followed by 4.0 mg/kg per hour for 23 hours.
Treatment arm 3: (n=171) Placebo given by bolus and infusion using double-dummy technique. 
OutcomesNeurological function examined six weeks, six months and one year after injury using categorical and continuous scales to assess motor function, pin and light touch sensation.
Morbidity evaluated at same times and included all outcomes studied in earlier (1984) NASCIS trial. Mortality assessed to 1 year after injury. All outcomes assessed blind. 
NotesThis trial is often referred to as NASCIS 2 (The second National Acute Spinal Cord Injury Study). 
Allocation concealment
StudyBracken 1997/98 
MethodsMulti-center (n=16) double-blind randomized trial. After ascertaining eligibility a 24 hour telephone number called to randomize. Three treatment arms in blocks of 9 (3 each arm per center). Double-dummy techniques used to mask study drug which were given by IV using infusion rates and dose schedules according to each patient's body mass. 
ParticipantsEligible patients had diagnosed spinal cord injury, gave consent, were randomized within 6 hours of injury to begin treatment within 8 hours, were 13 years or older, and met other specified clinical and study criteria. In all 499 patients were randomized (485 planned) to three arms and analysis used intent-to-treat and compliers (N=461) groups. 
InterventionsAll patients received an IV bolus of methylprednisolone (30 mg/kg) before randomization. Patients in 24h regimen (N=166) received methylprednisolone infusion of 5.4 mg/kg/h for 24h, those in the 48h methylprednisolone group (n=167) received an infusion of 5.4 mg/kg/h for 48h, and those in a third group (n=166) received a 2.5 mg/kg bolus infusion of tirilazad mesylate every 6h for 48h. 
OutcomesMotor function change between initial presentation and at 6 weeks and 6 months after injury, and Functional Independence Measure (FIM) assessed at 6 weeks and six months and one year. Morbidity evaluated at six weeks and six months and included all outcomes assessed in earlier (1984 and 1990) NASCIS trials. Mortality assessed at six months and at one year post injury. All outcomes assessed blind. 
NotesThis trial is often referred to as NASCIS 3 (The third National Acute Spinal Cord Injury Study). Methylprednisolone is the sodium succinate preparation. 
Allocation concealment
StudyGlasser 1993 
MethodsRandomized single (patient) blind trial. Method of randomization not specified. 
ParticipantsPatients undergoing lumbar discetomy presenting with radicular symptoms and radiographically confirmed herniated nucleus pulposus. 
Interventions1) 160 mg IM Depo-Medrol and 250 mg MPPS at start of procedure. Macerated fat graft soaked in 80 mg Depo-Medrol placed over affected nerve root after discetomy. 30 ml 0.25% bupivacaine infiltrated to paraspinal muscles during closure (N=12).
2) Bupivacaine procedure only (N=10).
3) No corticoids or bupivacaine (N=10). 
OutcomesLength of hospital stay; postpartum narcotic analgesia; back and radicular pain on post-op day 1. 
NotesDepo-Medrol is methylprednisolone acetate.
MPPS is methylprednisolone sodium succinate.
This study may largely be assessing nerve roots rather than acute spinal cord injuty. 
Allocation concealment
StudyMatsumoto 2001 
MethodsSingle center randomized double blind trial. Method of randomization not specified. 
ParticipantsIn all 46 patients with cervical spine injury. Exclusions were only nerve root injuries, cauda equina and gun shot victims. 
InterventionsTreatment arm 1: (n=23) MPSS given according to NASCIS 2 protocol.
Treatment Arm 2: (n=23) placebo (no details of placebo provided) 
OutcomesEfficacy not studied. Complications assessed 8 weeks after injury. 
NotesSome evidence for MPSS group to be more severely injured. 
Allocation concealment
StudyOtani 1994 
MethodsPatients allocated "by envelope method" and so assumed to be randomized. Blinding is not assumed since no placebo group. 
ParticipantsMulticenter trial in Japan including 15 neurosurgery, 27 orthopedic and 11 emergency centers. Inclusion criteria: diagnosis of loss of motor or sensory function from spinal cord injury; could receive treatment within 8 hours of injury; 16-25 years of age; obtained informed consent; available for 6 month follow-up.
Excluded: root involvement or cauda equina only; serious co-morbidity; corticosteroid use > 100 mg MPSS or equivalent before randomization; other prespecified clinical criteria. In all 158 patients randomized (82 MPSS, 76 control) of which 81 and 70, and 70 and 47 entered the safety and efficacy analyses respectively.
Reasons for drop-out are tabulated. It appears as if largest exclusions were for control patients. Baseline differentials suggest this occurred most frequently in severely injured controls. 
Interventions1. Treated group: MPSS as bolus of 30 mg/kg for 15 mins by infusion, 45 mins pause then 23 hr maintenance infusion by 5.4 mg/kg. (NB this is an exact replication of the NASCIS 2 MPSS protocol, see Bracken et al., 1990). No other corticosteroid therapy.
2. Control group: standard treatment without any corticosteroid therapy. No placebo given.
NB surgery appears to have been given as necessary but this is not entirely clear from text. 
OutcomesNeurological follow-up was at 24 and 48 hrs, one and six weeks, three and six months.
Motor function, pin and light touch sensation were assessed using NASCIS 2 criteria and Frankel's classification (at 6 months).
Urinary function and sphincter control were evaluated. A global improvement assessment was also used. A large number of laboratory values and vital signs were measured. 
NotesA translation of this paper from the original Japanese has been provided by Pharmacia Upjohn Inc. Copies of the English translation are available from the editor of this review. 
Allocation concealment
StudyPetitjean 1998 
MethodsSingle center trial. Randomization methods: two numbers given each treatment and followed "table de permutation au hasard" and balanced every eight patients. Administration of intervention not masked. 
ParticipantsEligible patients had a diagnosed spinal cord injury, gave consent, were hospitalized within 8h of injury, were aged 16 to 64, and met other clinical criteria. 
Interventions1) Methylprednisolone bolus of 30mg/kg over 1h followed by 5.4mg/kg/h for 23h (N=27).
2) Nimodipine 0.015mg/kg/h over 2h followed by 0.03mg/kg/h for 7days if MABP > 60mgHg (N=27).
3) Both of the above treatments given concurrently (N=27).
4) No pharmacologic treatment (N=25). 
OutcomesNeurological examination using ASIA criteria at admission and 1year after injury. Outcome assessed blind. 
NotesA translation of this paper from the original French is available from the Cochrane Injuries review Group.
ASIA and NASCIS neurological examinations are identical except for one additional segment measured in NASCIS. Additional information obtained from author but N's slightly larger in published report. 
Allocation concealment
StudyPettersson 1998 
MethodsRandomized double blind trial. Method of randomization not specified. 
ParticipantsMen and women with whiplash injury Grade 2 and 3 by Quebec criteria and enrolled within 8 h of injury. 
Interventions(1) Methylprednisolone bolus of 30 mg/kg for 15 min, wait 45 min, then 5.4 mg/kg/h for 23 h (N=20).
(2) Placebo (N=20). 
OutcomesRepeated neurological examinations, VAS-scales and pain sketch form at baseline, 2 and 6 weeks and 6 months after injury. Number of sick days. Outcomes assessed blind. 
Notes 
Allocation concealment


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Kiwerski 1992 Patients not randomized to treatment. 
Pointillart 2000 Duplicate publication of Petitjean 1998. Translated into English, very minor changes to table 3 (numbers instead of per cent), and no reference in this paper to original French version. Change in first authorship. 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Bracken 1984/85{Solo datos publicados}
*Bracken MB, Collins WF, Freeman DF, Shepard MJ, Wagner FW, Silten RM, et al. Efficacy of methylprednisolone in acute spinal cord injury. JAMA 1984;251:45-52.

Bracken MB, Shepard MJ, Hellenbrand KG, et al. Methylprednisolone and neurological function one year after spinal cord injury. J Neurosurg 1985;63:704-713.

Bracken 1990/93{Solo datos publicados}
Bracken MB. Pharmacological treatment of acute spinal cord injury: current status and future prospects. Paraplegia 1992;30:102-107.

Bracken MB, Holford TR. Effects of timing of methylprednisolone or naloxone on recovery of segmental and long-tract neurological function in NASCIS 2. J Neurosurg 1993;79:500-507.

*Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, Holford TR, Young W, Baskin DS et al. A randomized controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal cord injury. NEJM 1990;322:1405-1411.

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Bracken 1997/98{Solo datos publicados}
Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, Leo-Summers L, Aldrich EF, Fazl M, et al. Methylprednisolone or tirilazad mesylate administration after acute spinal cord injury: 1-year follow up. Results of the third National Acute Spinal Cord Injury randomized controlled trial. J Neurosurg 1998;89:699-706.

*Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, et al Administration of Methylprednisolone for 24 or 48 hours or Tirilazad Mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury. Results of the third national acute spinal cord injury randomized controlled trial. JAMA 1997;277:1597-1604.

Glasser 1993{Solo datos publicados}
Glasser RS, Knego RS, Delashaw JB, Fessler RG. The perioperative use of corticosteroids and bupivacaine in the management of lumbar disc disease. J Neurosurg 1993;78:383-387.

Matsumoto 2001{Solo datos publicados}
Matsumoto T, Tamaki T, Kawakami M, Yoshida M, Ando M, Yamada H.. Early complications of high dose methylprednisolone sodium succinate treatment in the follow-up of acute cervical spinal cord injury. Spine 2001;26(4):426-430.

Otani 1994{Solo datos publicados}
*Otani K, Abe H, Kadoya S, et al. Beneficial effect of methylprednisolone sodium succinate in the treatment of acute spinal cord injury (translation of Japanese). Sekitsui Sekizui J 1994;7:633-647.

Otani, K. Functional recovery: focus on upper and lower limbs (translation of Japanese). J Japan Paraplegia Med Assoc 1995;8:80-81.

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Petitjean 1998{Solo datos publicados}
*Petitjean ME, Pointillart V, Dixmerias F, Wiart L, Sztark F, Lassie P, Thicoipe M, Dabadie P. Traitement medicamenteux de la lesion medullaire traumatique au stade aigu. Ann Fr Anesth Reanim 1998;17:115-122.

Pettersson 1998{Solo datos publicados}
Pettersson K, Toolanen G. High dose methylprednisolone prevents extensive sick-leave after whiplash injury. A prospective randomized double-blind study. Spine 1998;23:984-989.


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Duh MS, Shepard MJ, Wilberger JE, Bracken MB. The effectiveness of surgery on the treatment of acute spinal cord injury and its relation to pharmacologic treatment. Neurosurgery 1994;35:240-249.

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Follmann D, Elliott P, Cutler J. Variance imputation for overviews of clinical trials with continuous response. J Clin Epidemiol 1992;45:769-773.

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Wing PC, Nance P, Connell DG, et al. Risk of avascular necrosis following short term megadose methylprednisolone treatment. Spinal Cord 1998;36:633-636.

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


COMENTARIOS Y CRITICAS
Steroids for acute spinal cord injury

Resumen:

Please note that this comment, and the subsequent reply from the reviewer, was originally about first version of this review (Pharmacology in acute spinal cord injury). The review has subsequently been revised to the present version (Steroids for acute spinal cord injury').

Summary of comments and criticisms

The author of the criticism refers to the papers by Coleman et al 2000, and Hurlbert RJ which disagree with the conclusions of this review. He would like the following points addressed (each comment has a number with a corresponding response from the reviewers in the reply section below):

1. "NASCIS II" implied that there was a positive result in the primary efficacy analysis for the entire 487 patient sample. However, this analysis was in fact negative. A positive result was only found in a secondary analysis of a small subgroup (62 + 67 patients) splitting the sample before and after 8 hours.

2. The placebo group treated before 8 hours did poorly, not only when compared with the methylprednisolone group treated before 8 hours, but even compared with the placebo group treated after 8 hours. Thus the positive result may have been caused by a weakness in the control group rather than any strength of methylprednisolone.

3. Most of the combined improvement from all patients in the subgroup (62 + 67 patients) was due to differences in the changes in the patients with incomplete lesions. This comparison involved only 22 patients in the methylprednisolone group and 24 patients in the placebo group.

4. The NASCIS II and III reports embody specific choices of statistical methods that have strongly shaped the reporting of results but have not been adequately challenged or even explained.

5. In NASCIS III, a randomization imbalance occurred that allocated a disproportionate number of patients with no motor deficit (and therefore no chance for recovery) to the lower dose control group. When this imbalance is controlled for, much of the superiority of the higher dose group
seems to disappear.

6. Perhaps one half of the NASCIS III sample may have had at most a minor deficit. Thus, we do not know whether the results of these studies reflect the severely injured population to which they have been applied.

7. The numbers, tables, and figures in the published reports are scant and are inconsistently defined, making it impossible even for professional statisticians to duplicate the analyses, to guess the effect of changes in assumptions, or to supply the missing parts of the picture.

8. Nonetheless, even 9 years after NASCIS II, the primary data have not been made public.

9. The reporting of the NASCIS studies has fallen short of the guidelines of the ICH/FDA, and of the Evidence-based Medicine Group.

10. Despite the lucrative "off label" markets for methylprednisolone in Spinal Cord Injury, no Food and Drug Association indication has been obtained, and there has been no public process of validation.

11. These shortcomings have denied physicians the chance to use confidently a drug that many were enthusiastic about and have left them in an intolerably ambiguous position in their therapeutic choices, in their legal exposure, and in their ability to perform further research to help their patients.

12. Animal studies of the effect of Methylprednisolone and the human studies are different, and little work has been done to relate them explicitly. It is simply not true that the NASCIS studies either strongly confirm or are strongly confirmed by the animal studies.

In conclusion the use of methylprednisolone administration in the treatment of acute SCI is not proven as a standard of care, nor can it be considered a recommended treatment. Evidence of the drug's efficacy and impact is weak and may only represent random events. In the strictest sense, 24-hour administration of methylprednisolone must still be considered experimental for use in clinical SCI. Forty-eight-hour therapy is not recommended. These conclusions are important to consider in the design of future trials and in the medico-legal arena.

References:
Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, Holford TR, Young W, Baskin DS et al. A randomized, controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury. Results of the Second National Acute Spinal Cord Injury Study. N Engl J Med. 1990 May 17;322(20):1405-11.

Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, et al Administration of Methylprednisolone for 24 or 48 hours or Tirilazad Mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury. Results of the third national acute spinal cord injury randomized controlled trial. JAMA 1997;277: 1597-1604

Coleman WP, Benzel D, Cahill DW, Ducker T, Geisler F, Green B et al. A critical appraisal of the reporting of the National Acute Spinal Cord Injury Studies (II and III) of methylprednisolone in acute spinal cord injury. J Spinal Disord. 2000 Jun;13(3):185-99.

Hurlbert RJ. Methylprednisolone for acute spinal cord injury: an inappropriate standard of care. J Neurosurg 2000 Jul;93(1 Suppl):1-7

Contestación del autor:

Detailed responses to the comments reflected in the Criticism have been published elsewhere (1,2) and should be consulted by the interested reader.

1. The primary NASCIS 2 report (3) clearly stated that no benefit of methylprednisolone (MP) was observed in the total study group. In the a priori analysis of patients treated relatively quickly after injury (within 8 hours which was the modal time from injury to initiating therapy, and the only dichotomy analysed) patients treated with MP recovered significantly better than placebo treated patients. Examination of drug effect as a function of time to injury was a major hypothesis in the design of both NASCIS 2 and 3.

2. The comparison of placebo treated patients before versus after eight hours is not a randomized comparison and there is no reason to expect that these patients would be similar. The time taken to initiate therapy was largely a function of how quickly patients were admitted to hospital and there are many reasons why this may vary by severity of injury. The only valid comparisons for analysis are the ones reported, ie. comparisons of treatment (which was randomized) within the early and late time periods.

3. Statistically significant improvement in MP treated patients was observed and reported in both neurologically complete and incomplete patients as assessed in the emergency department.

4. The statistical procedure used to analyze NASCIS 2 and 3 was primarily analysis of covariance which is a standard form of analysis for randomized controlled trials. This methodology is described in any standard text.

5. In NASCIS 3 an imbalance at randomization was reported (4, table 2) which allocated somewhat more severely injured patients to Tiralazad mesylate. There was also a non-significant baseline difference in the two MP groups. Baseline neurological function was controlled in all statistical analyses and, as expected, the multivariate analysis of the two MP groups showed reduced improvement differences when the baseline differences were taken into account. These "controlled" analyses form the primary published results.

6. The NASCIS 3 report (4) shows severity of injury of all patients in the trial. Overall, for motor function 35.2% were quadriplegic; 31.0% paraplegic; 13.4% quadriparetic; 4.0% paraparetic and 14.4% normal although all normal motor responses had some sensory loss. After accounting for trial exclusion criteria (gunshot wounds, etc), the study population reflects the pattern of spinal injury seen in hospital emergency departments. Both NASCIS 2 and 3 showed efficacy of MP in severely injured patients, defined as having complete neurological loss below the level of injury.

7. Professional biostatisticians are among the NASCIS investigators and authors, were part of the review process at NEJM and JAMA, and sat on NIH panels overseeing the trials. Standard statistical procedures were used (item 4) and the neurological and functional definitions used are standard criteria promulgated by the American Spinal Injury Association, endorsed by the International Medical Society of Paraplegia, and widely adopted for clinical and research purposes around the world.

8. NASCIS data sets are available to recognized authoritative agencies and groups who submit a proposal describing their intended use of the data and demonstrate that they have the technical, biostatistical and clinical expertise to understand and analyse these complex data sets in an unbiased manner. Since NASCIS investigators continue to be funded by NIH for analyses of NASCIS 2 and 3, there is concern that analyses not be done which pre-empt publication of the same analyses by the initial investigators.

9. The ICH/FDA guidelines were published in 1996 but they enshrined principles and practices that have been evolving for many years. The NASCIS reports, even early ones, clearly meet both the spirit and intent of the recommendations.

10. The NASCIS studies are funded by the United States National Institute of Neurological Disease and Stroke. However, responsibility for seeking an indication for use in spinal injury from national drug regulatory agencies rests with the pharmaceutical company manufacturing the compound, Pharmacia-Upjohn Inc. NASCIS data is available for purposes of seeking regulatory approval of MP in any country. To the best of our knowledge, FDA approval has not been sought but an indication has been sought and obtained in a large number of other countries.

11. Physicians in many countries confidently use MP for spinal cord injury and have done so since 1990. The NASCIS 2 data supporting use has not changed since 1990. Nothing from the NASCIS studies prevents further research in spinal cord injury just as therapeutic discoveries in other areas of medicine do not stop research either. If MP has no benefit, comparing therapies to it should not pose a problem in demonstrating a new drug's superiority. If MP does confer benefit, comparison with it is necessary.

12. Animal studies serve two roles in developing scientific evidence. They prompt testing of therapies in humans after successful trial in animals and they provide biologic plausibility to the human evidence once it has been gathered. The weight of evidence from cat and other models using MP, which led to the initial trials, is strongly supportive of the role of MP (5). New experimental studies of MP in enhancing neuro-regeneration and playing other beneficial roles at the molecular level (6-8) provide further additional evidence of plausibility to support the human trials. This is an extraordinarily difficult but critically important area of human research and it is cause for concern that more trials of MP and other therapies are not being conducted. Currently, primary evidence of efficacy and safety from three trials, and secondary evidence from trials of related clinical conditions and animal studies, as reported in the Cochrane review, support use of MP in the management of spinal cord injury. There is no other pharmacologic therapy with sufficient evidence to support use at this time.

References

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2. Bracken MB. Methylprednisolone and spinal cord injury. J Neurosurg Spine 2000; 93:175-178

3. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF et al. A randomized controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal cord injury: results of the second national acute spinal cord injury study. New Engl J Med 1990; 322: 1405-1411

4. Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR et al. Methylprednisolone administered for 24 or 48 hours, or 48 hour tirilazad mesylate, in the treatment of acute spinal cord injury; results of the third national acute spinal cord injury randomized controlled trial. JAMA 1997; 277: 1597-1604

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8. Xu J, Fan G, Chen S et al. Methylprednisolone inhibition of TNF-alpha expression and NF-KB activation after spinal cord injury

Colaboradores:

Author of comment: Peter Mikkelsen
Author of response: Michael Bracken



GRÁFICOS
Para visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.

Para visualizar los gráficos mediante el Metaview, haga clic en "Visualizar Metaview" en el encabezado del gráfico.


01 Dosis moderada versus baja de succinato sódico de metilprednisolona, régimen de 10 días
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Función motora a las seis semanas, seis meses y al año: Todos los pacientes    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
02 Función motora a las seis semanas, seis meses y al año: <8 horas hasta el tratamiento    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
03 Sensación de dolor con un objeto punzante a las seis semanas, seis meses y al año: Todos los pacientes    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
04 Sensación de dolor con un objeto punzante a las seis semanas, seis meses y al año: <8 horas para el tratamiento    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
05 Sentido del tacto a las seis semanas, seis meses y al año: Todos los pacientes    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
06 Sensación de tacto a las seis semanas, seis meses y al año: <8 horas para el tratamiento    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
07 mortalidad por todas las causas < 210 días1330Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.46 [0.75, 2.86]
08 infección de la herida a las seis semanas1330Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%3.50 [1.18, 10.41]
09 hemorragia gastrointestinal a las seis semanas1330Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.15 [0.57, 2.35]
10 sepsis a las seis semanas1330Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.87 [0.43, 1.76]
02 Dosis alta de succinato sódico de metilprednisolona versus ningún tratamiento, régimen de 24 horas
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Función motora a las seis semanas, seis meses y al año: Todos los pacientes    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
02 Función motora a las seis semanas, seis meses y al año: <8 horas para el tratamiento    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
03 Sensación de dolor con un objeto punzante a las seis semanas, seis meses y al año: Todos los pacientes    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
04 Sensación de dolor con un objeto punzante a las seis semanas, seis meses y al año: <8 horas para el tratamiento    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
05 Sensación de tacto a las seis semanas, seis meses y al año: Todos los pacientes    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
06 Sensación de tacto a las seis semanas, seis meses y al año: <8 horas para el tratamiento    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
07 mortalidad por todas las causas < 180 días3530Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.54 [0.24, 1.25]
08 infección de la herida a las 6 semanas1333Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%2.11 [0.81, 5.49]
09 hemorragia gastrointestinal a las 6 semanas2379Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%2.18 [0.80, 5.93]
03 Dosis alta de succinato sódico de metilprednisolona durante 48 horas versus 24 horas
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Función motora a las seis semanas, seis meses y al año: Todos los pacientes    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
02 Función motora a las seis semanas, seis meses y al año: 3-8 horas hasta el tratamiento    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
03 Sensación de dolor con un objeto punzante a las seis semanas, seis meses y al año: Todos los pacientes    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
04 Sensación de dolor con un objeto punzante a las seis semanas, seis meses y al año: 3-8 horas hasta el tratamiento    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
05 Sensación de tacto a las seis semanas, seis meses y al año: Todos los pacientes    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
06 Sensación de tacto a las seis semanas, seis meses y al año: 3-8 horas para el tratamiento    Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
07 Neumonía severa a las seis semanas1308Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%2.25 [0.71, 7.15]
08 Sepsis severa a las seis semanas1308Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%4.00 [0.45, 35.38]
09 Mortalidad a un año1332Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.11 [0.46, 2.66]
04 Metilprednisolona durante 23 horas y nimodipina durante 7 días
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Puntuación de mejoría de la función motora al año149Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%-8.10 [-23.28, 7.08]
02 Puntuación de mejoría de sensación de dolor con un objeto punzante al año149Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%-1.00 [-21.98, 19.98]
03 Puntuación de mejoría del sentido del tacto al año149Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%-1.80 [-21.04, 17.44]


CARÁTULA
Titulo

Esteroides para la lesión medular aguda

Autor(es)

Bracken MB

Contribución de los autoresEl autor no facilitó la información
Número de protocolo publicado inicialmenteLa información no está disponible
Número de revisión publicada inicialmente1998/1
Fecha de la modificación más recienteLa información no está disponible
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente02 enero 2002
Cambios más recientes Esta revisión forma parte de una revisión previa titulada "Intervenciones farmacológicas para la lesión medular aguda" que se dividió en varias revisiones de agentes farmacológicos separados. Pronto se publicará una revisión sobre gangliósidos.Se dispuso de datos adicionales de los ensayos NASCIS 1 y 2, y se aportan datos sobre seguridad de una importante revisión reciente de ensayos de esteroides para otras indicaciones quirúrgicas (Sauerland 2000).También se añadieron datos de un ensayo de seguridad de menor dimensión (Matsumoto 2001).
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos24 noviembre 1999
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Prof Michael Bracken
Professor and Head Chronic Disease Epidemiology Division
Department of Epidemiology and Public Health
Yale School of Medicine
60 College street
Box 20834
New Haven
06520-8034
Connecticut
USA
tel: +1 203 785 2846
brackenmb@maspo3.mas.yale.edu
fax: +1 203 785 6279
Número de la Cochrane LibraryCD001046
Grupo editorialCochrane Injuries Group
Código del grupo editorialHM-INJ


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • National Institute Neurological Diseases and Stroke, NIH USA
Recursos internos
  • Yale University School of Medicine Department of Epidemiology and Public Health USA

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Anti-Inflammatory Agents [therapeutic use]; Methylprednisolone [therapeutic use]; Methylprednisolone Hemisuccinate [therapeutic use]; Neuroprotective Agents [therapeutic use]; Spinal Cord Injuries [drug therapy]

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.