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Anticonceptivos orales combinados modernos para el dolor asociado con la endometriosis

Davis L, Kennedy SS, Moore J, Prentice A
Fecha de la modificación más reciente: 15 de setiembre de 2006
Fecha de la modificación significativa más reciente: 17 de mayo de 2007

Esta revisión debería citarse como: Davis L, Kennedy SS, Moore J, Prentice A. Anticonceptivos orales combinados modernos para el dolor asociado con la endometriosis (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La endometriosis es un trastorno ginecológico común que afecta a muchas mujeres en edad reproductiva en todo el mundo y es una causa principal de dolor e infertilidad. Los anticonceptivos orales modernos son ampliamente utilizados para tratar el dolor causado por la endometriosis, aunque las pruebas para su eficacia son limitadas.

Objetivos

Evaluar los efectos de los anticonceptivos orales (ACO) en comparación con otros tratamientos para los síntomas dolorosos de la endometriosis en mujeres en edad reproductiva.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group). Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library, número 3, 2006); MEDLINE (enero 1966 hasta septiembre 2006); EMBASE (1980 hasta septiembre 2006); National Research Register; y en las listas de referencias de los artículos.

Criterios de selección

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios acerca del uso de anticonceptivos orales para el tratamiento de mujeres en edad reproductiva con síntomas atribuidos al diagnóstico de endometriosis, hecho visualmente durante un procedimiento quirúrgico.

Recopilación y análisis de datos

La evaluación de la calidad del estudio y la extracción de los datos se llevaron a cabo por dos revisores de forma independiente. Uno de los asesores era un experto en la materia. Se contactó con los autores de los estudios para obtener información adicional.

Resultados principales

Sólo un estudio cumplió con los criterios de inclusión, en el cual un total de 57 pacientes fue asignado a dos grupos para comparar un ACO con un análogo de GnRH. Los métodos de asignación al azar y ocultación de la asignación estaban poco claros y los autores del estudio reconocieron que tenía poco poder estadístico. Las pacientes del grupo del análogo de GnRH tuvieron amenorrea durante el período de tratamiento de seis meses, aunque las pacientes del grupo de ACO informaron una disminución en la dismenorrea. No se observaron pruebas de diferencia significativa entre los dos grupos en cuanto a la dismenorrea a seis meses de seguimiento después de detener el tratamiento (OR 0,48; IC del 95%: 0,08 a 2,90). Se encontraron algunas pruebas de una disminución en la dispareunia al final del tratamiento en las pacientes del grupo del análogo de GnRH, aunque no se observaron pruebas de diferencia significativa en la dispareunia al final del seguimiento de seis meses (OR 4,87; IC del 95%: 0,96 a 24,65).

Conclusiones de los autores

Los limitados datos disponibles sugieren que no hay pruebas de una diferencia en los resultados entre los anticonceptivos orales (ACO) estudiados y el análogo de GnRH fue tan eficaz como un análogo de GnRH para tratar síntomas de dolor asociados a la endometriosis. Sin embargo, la falta de estudios con mayor tamaño de muestra, o centrándose en otros tratamientos equivalentes sugiere que se necesita investigación adicional para evaluar plenamente la función de los anticonceptivos orales ACO en el tratamiento de los síntomas asociados con la endometriosis.

Esta revisión debería citarse como:
Davis L, Kennedy SS, Moore J, Prentice A Anticonceptivos orales combinados modernos para el dolor asociado con la endometriosis (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Anticonceptivos orales combinados modernos para el tratamiento del dolor asociado con la endometriosis

La endometriosis es un trastorno común en la asistencia sanitaria de las mujeres que se define como el crecimiento del endometrio (revestimiento del útero) en sitios en el exterior del útero, como los ovarios. La endometriosis se encuentra comúnmente en las mujeres con períodos dolorosos, dolor durante el coito, dolor pélvico e infertilidad. Las terapias hormonales, incluidos los anticonceptivos orales (ACO) y los análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) se usan para aliviar los síntomas de dolor asociados con la endometriosis. Existen algunas pruebas para sugerir que tales tratamientos también pueden tratar los depósitos de la endometriosis. Sin embargo, muchas de las terapias hormonales tienen efectos secundarios que limitan su aceptabilidad y la duración del uso. También puede utilizarse cirugía para eliminar los depósitos.

Esta revisión buscó estudios que compararan un ACO con otros tratamientos. Se encontró un estudio pequeño (57 mujeres) que comparaba un ACO con goserelin (un análogo de GnRH) en dos grupos separados de tratamiento. El estudio indicó que los dos tratamientos aliviaron el dolor asociado a la endometriosis con el mismo éxito. El tratamiento con goserelin detuvo el período en las mujeres. Claramente, por consiguiente, estas mujeres no informaron tener dolor con sus períodos durante el tratamiento. El goserelin también sólo puede ser tomado de forma segura durante seis meses.
Más mujeres del grupo de goserelin presentaron efectos secundarios de sofoco, insomnio y sequedad vaginal, mientras que más mujeres del grupo de ACO sufrieron cefaleas y aumento de peso. Después de un seguimiento de seis meses, no hubo diferencias entre los grupos. La metodología del estudio no tuvo una buena clasificación por parte de los revisores.


ANTECEDENTES

La endometriosis es un trastorno ginecológico común que afecta a muchas mujeres en edad reproductiva en todo el mundo y es una causa principal de dolor e infertilidad (Jacobson 2002). La endometriosis sintomática con frecuencia causa dolor pélvico. El dolor puede ocurrir al mismo tiempo que el sangrado menstrual (dismenorrea), durante o después del coito (dispareunia y dolor postcoital) o presentarse como otro dolor pélvico que ocurre en un modelo cíclico o no cíclico (Fauconnier 2005). Con menor frecuencia, las lesiones endometriósicas pueden ocurrir fuera de la región pelviana y estas lesiones también pueden causar dolor cíclico (Lancaster 1995). Es difícil estimar la prevalencia de la endometriosis sintomática en la población en general. En un estudio de mujeres con dolor pélvico crónico que se presentaron a la atención primaria, un 4,1% fue diagnosticado con endometriosis, aunque con frecuencia se retrasó el diagnóstico porque fue precedido de otros diagnósticos incorrectos (Zondervan 1999). Las pacientes que padecen endometriosis sintomática informan una reducción significativa de su calidad de vida, con impacto sobre muchos aspectos de la vida (Jones 2004)). La endometriosis también se encuentra en pacientes asintomáticas; por ejemplo, durante un procedimiento quirúrgico de rutina como la esterilización.

La endometriosis se define histológicamente como la presencia de glándulas endometriales o estroma en otros sitios que no son la cavidad uterina, generalmente en los ovarios y el peritoneo. Los principales procesos patológicos asociados con la endometriosis son la inflamación y fibrosis peritoneal, y la formación de adherencias y quistes ováricos. La etiología de la endometriosis aún es poco clara, aunque ahora hay considerables pruebas de que es un rasgo genético complejo (Barlow 2005). Durante mucho tiempo se ha aceptado que la menstruación retrógrada es una causa central de la aparición de la endometriosis. Es poco probable que la menstruación retrógrada sea un mecanismo exclusivo ya que no se limita a las mujeres que desarrollan endometriosis (Farquhar 2006). Es probable que en las mujeres afectadas, una sensibilidad genética o inmunológicamente vinculada se combine con la menstruación retrógrada para crear lesiones endometriósicas (Crosignani 2006)).

El diagnóstico definitivo se hace mediante la inspección quirúrgica de la cavidad peritoneal (Kennedy 2006).Las opciones de tratamiento incluyen la extracción quirúrgica del tejido anormal; la terapia hormonal; o una combinación de ambos (Yap 2004)). El objetivo del tratamiento ha sido eliminar o reducir la actividad de los depósitos del endometrio ectópico que parecen ser los responsables de los síntomas de la endometriosis. Este puede ser un procedimiento quirúrgico, en el que se destruye o eliminan los implantes. Los tratamientos médicos procuran inducir la atrofia dentro del endometrio ectópico hormonalmente dependiente. Desafortunadamente, la endometriosis tiende a recidivar, ya sea después de la cirugía o cuando la medicación es suspendida.

La observación clínica de una aparente resolución de los síntomas durante el embarazo dio lugar al concepto de tratar a las pacientes con un régimen del pseudoembarazo (Kistner 1959). Al principio se usaron combinaciones de dosis altas de estrógenos y progestágenos y luego de progestágenos solos (Kistner 1958). Actualmente, es poco común la prescripción de dosis altas de estrógenos y progestágenos, ahora se usan en la práctica clínica anticonceptivos orales modernos (ACO), de bajas dosis, sin que haya muchas pruebas de su efectividad. Se observó que los ACO reducen el flujo menstrual y causan la decidualización de los implantes endometriósicos con la reducción de la proliferación de células y mayor apoptosis (Meresman 2002). Durante algún tiempo, también han habido pruebas epidemiológicas de que el uso actual de los ACO está asociado con una reducida incidencia de la endometriosis (Vessey 1993)). Es más, los ACO tienen una gran ventaja sobre las otras terapias hormonales ya que pueden tomarse indefinidamente y por lo general son más aceptados por las pacientes que las terapias hormonales alternativas, lo que mejora el cumplimiento.

Las normas actuales indican que se puede dar un tratamiento empírico con un ACO, sin realizar previamente una laparoscopia de diagnóstico, para tratar los síntomas de dolor que sugieren endometriosis(Kennedy 2005)). Esta revisión evaluó las pruebas para los ACO en pacientes que padecen dolor asociado a la endometriosis.


OBJETIVOS

Determinar la efectividad, seguridad y coste-efectividad de preparaciones anticonceptivas orales para el tratamiento de los síntomas dolorosos atribuidos al diagnóstico de endometriosis.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Se incluyen todas las comparaciones con verdadera asignación al azar y controladas del uso de ACO para el tratamiento de la endometriosis sintomática. Los ensayos con un grupo sin tratamiento en lugar de un grupo con placebo fueron incluidos, pero analizados por separado. No se incluyeron los ensayos con asignación cuasialeatoria. Se incluyeron los estudios cruzados si los datos anteriores al cruzamiento estuvieran disponibles.

Tipos de participantes

Esta revisión consideró estudios que incluyen mujeres en edad reproductiva que padecen síntomas atribuibles al diagnóstico de endometriosis. El diagnóstico se debía haber establecido durante un procedimiento quirúrgico realizado antes de comenzar el tratamiento. Se consideraron los estudios realizados en ámbitos de atención de la salud primarios y secundarios.

No se consideraron los ensayos en los que las pacientes tenían enfermedad asintomática o esterilidad sola. No se consideraron los ensayos en los que la intervención duró menos de tres meses.

Tipos de intervención

Se quiso considerar las siguientes comparaciones.

1. ACO combinados versus placebo.

2. ACO combinados versus ningún tratamiento.

3. ACO combinados versus otras tratamientos médicos (danazol, análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina, progestágenos, antiprogestágenos, sistemas intrauterinos que liberan levonorgestrel).

4. ACO combinados versus tratamiento quirúrgico conservador.

Se consideraron sólo los tratamientos dirigidos a aliviar síntomas. Los ACO modernos (definidos como una dosis de etinilestradiol menor de o igual a 35 mcg) administrados de manera convencional, continuamente o en un régimen tricíclico versus otro tratamiento médico, ningún tratamiento o placebo se consideraron independientemente de la dosificación, la vía de administración o la duración del tratamiento. Los estudios que comparaban los ACO con otro tratamiento médico incluían el uso de sistemas intrauterinos que liberan levonorgestrel. También se consideraron los estudios que comparaban ACO con la extirpación quirúrgica o ablación con láser de implantes de endometriosis, o los que afirmaban haber interrumpido las vías nerviosas (neurectomía presacra o ablación laparoscópica del nervio uterosacro).

No se consideraron los estudios que involucraban eliminación quirúrgica de órganos pelvianos. Los estudios de tratamientos alternativos o complementarios también fueron excluidos. No se consideraron los estudios que exploraban el uso de terapia hormonal como complemento a una cirugía u otro tratamiento médico para la endometriosis.

Se incluyeron todos los estudios, especificaran o no la duración de los síntomas.

Tipos de medidas de resultado

Medidas de resultado primarias

Los síntomas de dolor de la endometriosis y la dismenorrea: recurrencia, frecuencia y gravedad (puntuaciones de dolor, días de trabajo perdidos, uso de analgésicos)

Medidas de resultado secundarias

  • El dolor cíclico no menstrual: recurrencia, frecuencia y gravedad (puntuaciones de dolor, días de trabajo perdidos, uso de analgésicos)
  • El dolor en abdomen inferior o pélvico de naturaleza no cíclica: recurrencia, frecuencia y gravedad (puntuaciones de dolor, días de trabajo perdidos, uso de analgésicos)
  • La dispareunia (dolor durante el coito): recurrencia, frecuencia y gravedad (puntuaciones de dolor, días de trabajo perdidos, uso de analgésicos)
  • El dolor postcoital (dolor que seguía al coito): recurrencia, frecuencia y gravedad (puntuaciones de dolor, días de trabajo perdidos, uso de analgésicos)
  • Disquesia (dolor durante la defecación): recurrencia, frecuencia y gravedad (puntuaciones de dolor, días de trabajo perdido, uso de analgésicos)
  • Otro síntoma de dolor atribuido a la endometriosis
  • Satisfacción del paciente
  • Retiro del grupo de tratamiento: tasas
  • Efectos secundarios durante el tratamiento (incluido el embarazo)
  • Efectos secundarios que persistían después del tratamiento
  • Evaluaciones económicas
Las medidas de alivio sintomático subjetivo (de cualquiera o todos los síntomas) se evaluaron usando medidas cuantitativas (como escalas analógicas visuales) o medidas cualitativas (como los términos curado, mejor, igual o peor). Las medidas de resultado para cada síntoma de dolor fueron consideradas al final del tratamiento y, cuando fue posible, a los tres, seis, nueve, 12 y 18 meses después. La recurrencia de los síntomas podía ocurrir tanto durante el tratamiento como después de finalizado el tratamiento.

La evaluación objetiva de la resolución de los implantes de endometriosis en laparoscopia de reevaluación también fue llevada a cabo cuando fue posible, usando sistemas de puntuación estándar como el sistema de clasificación revisado de la American Society of Reproductive Medicine (ASRM 1997)).


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group

Se obtuvieron todas las publicaciones que describen o podrían describir ensayos controlados aleatorios de cualquier ACO para el tratamiento de la endometriosis sintomática mediante la siguiente estrategia de búsqueda.

(1) Se buscó en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad para identificar cualquier ensayo con anticonceptivos orales (ACO) "Y" endometriosis en el título, el resumen o la sección de palabras clave. Consultar el módulo del Grupo de Revisión en The Cochrane Library para obtener más detalles acerca del registro especializado.

(2) Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) en The Cochrane Library Número 2004, número 3, 2006 en todas las áreas mediante las siguientes palabras:
oral contraceptive pill (OCP), endometriosis.

(3) Se realizaron búsquedas en MEDLINE (1966 al presente) y EMBASE (1980 al presente) con un filtro estándar del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad para identificar ensayos controlados aleatorios combinados con los siguiente títulos de búsqueda (los términos MeSH) y palabras clave.

1. endometrio$.tw.
2. exp Endometriosis/
3. 1 or 2
4. oral contraceptive$.mp. or Oral Contraceptive Agent/
5. contraceptive pill$.mp.
6. combined oral contraceptive$.mp.
7. oral contracept$.mp.
8. PROGESTERONE/ or ESTRADIOL BENZOATE PLUS PROGESTERONE/ or progesterone.mp.
9. progestagen.mp. or Gestagen/
10. ETHINYLESTRADIOL PLUS NORGESTREL/ or norgestrel.mp. or ESTRADIOL VALERATE PLUS NORGESTREL/ or NORGESTREL/
11. LEVONORGESTREL/ or levonorgestrel.mp.
12. NORETHISTERONE/ or norethisterone.mp.
13. DESOGESTREL/ or desogestrel.mp.
14. GESTODENE/ or gestodene.mp.
15. NORGESTIMATE/ or norgestimate.mp.
16. estrogen.mp. or ESTROGEN/
17. ethinyl estradiol.mp. or Ethinylestradiol/
18. ESTRADIOL/ or estradiol.mp.
19. exp Contraceptives, Oral/
20. OCP.tw.
21. or/1-17
22. 3 AND 21

(4) Se realizaron búsquedas en el National Research Register (NRR), un registro de proyectos de investigación en curso o recientemente completados financiados por, o de interés para, el National Health Service del Reino Unido, como también en las entradas del Medical Research Council's Clinical Trials Register y en los detalles sobre las revisiones en curso recopilados por el NHS Centre for Reviews and Dissemination, para identificar cualquier ensayo que incluyera las palabras clave anticonceptivos orales (ACO) y endometriosis.

(5) También se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de publicaciones pertinentes, artículos de revisión, resúmenes de congresos científicos y estudios incluidos.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Los títulos y los resúmenes de los estudios identificados como resultado de la estrategia de búsqueda se exploraron de forma independiente para la inclusión por dos revisores (LJD y CF). Los ensayos que parecían pertinentes fueron seleccionados y evaluados formalmente para su inclusión o exclusión sobre la base de la relevancia y calidad por dos revisores de forma independiente. Si existía incertidumbre acerca de la conveniencia de la inclusión del ensayo o había diferencias en las valoraciones de los dos revisores, un tercer revisor (AP) habría evaluado el estudio. Si era necesario se solicitó información adicional al investigador principal. En este punto se produjo una tabla enumerando los ensayos excluidos sobre la base de la calidad.

Se evaluó la calidad del ensayo mediante un formulario diseñado para esta revisión. Se obtuvo información sobre lo siguiente.
(1) Método de asignación al azar:
(a) asignación aleatoria - método de asignación al azar claramente establecido y correcto;
(b) asignación aleatoria - método de asignación al azar no establecido o incierto.
(2) Ocultaión de la asignación:
(a) ocultación adecuada de la asignación al azar;
(b) ocultación incierta de la asignación;
(c) ocultación inadecuada de la asignación.
(3) Cegamiento:
(a) presencia o ausencia de cegamiento de los participantes;
(b) presencia o ausencia de cegamiento de los evaluadores de resultados.
(4) Cálculos de poder estadístico informados.
(5) Análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) establecido o implícito.
(6) Publicación en forma de artículo completo o sólo resumen.

Como parte de la revisión, se desarrolló una tabla que mostraba la evaluación de la calidad de los ensayos.

El análisis de sensibilidad se realizó para investigar la validez de los ensayos mediante la ocultación de la asignación.

Extracción de los datos

Los datos fueron extraídos por los mismos dos revisores evaluadores (LJD y AP). Uno de los asesores es un experto en la materia (AP).

La información recopilada para cada ensayo incluía: la ubicación del estudio; los métodos del estudio; los detalles acerca de los participantes; la naturaleza de las intervenciones; y la información pertinente a las medidas de resultado especificadas en esta revisión. En lo posible, se obtuvieron datos que faltaban solicitándoselos a los autores de los estudios.

Análisis

El análisis estadístico se llevó a cabo de acuerdo con las normas para el análisis estadístico desarrolladas por el Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Menstrual Disorders and Subfertility Group). La heterogeneidad entre los resultados de los diferentes estudios se examinó mediante la inspección de la dispersión en los puntos de los datos y la superposición de sus intervalos de confianza. Se evaluó más formalmente mediante el chequeo de los resultados de las pruebas de ji cuadrado y el valor I cuadrado. Se propuso a priori considerar la contribución posible de las diferencias del diseño de los ensayos, el tratamiento médico usado, la sincronización, dosificación y duración del tratamiento a la heterogeneidad identificada. Se realizaron análisis de sensibilidad, basados en estos criterios, para investigar la solidez de los datos.

Cuando fue posible, los resultados fueron agrupados estadísticamente. Para los datos dicotómicos (por ejemplo, proporción de participantes con eventos adversos específicos) los resultados de cada estudio se expresaron como odds ratio (OR) con intervalos de confianza del 95% (IC) y se combinaron para el metanálisis con el programa informático RevMan utilizando el método de Mantel-Haenszel modificado por Peto.

Las diferencias continuas entre los grupos en el metanálisis (p.ej. el multidimensional pain scores) se informaron como diferencias de medias ponderadas (DMP) e intervalos de confianza del 95%. Se usó un enfoque de efectos fijos, a menos que hubiera heterogeneidad significativa de acuerdo con lo determinado por la prueba ji cuadrado o la prueba I cuadrado, en esos casos se investigaron los resultados de casos mediante un modelo estadístico de efectos aleatorios. Las fuentes de heterogeneidad se investigaron según se declaraba anteriormente.

Cuando no pudieron obtenerse datos dicotómicos ni continuos apropiados para el cálculo de RR o DMP de un ensayo, los datos disponibles se informaron descriptivamente en las Tablas de "Datos Adicionales". Se esperó que los datos para los resultados de dolor sean asimétricos en lugar de estar normalmente distribuidos. Cualquier asimetría se describe en la sección de resultados.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

La estrategia original de búsqueda de esta revisión (1996) identificó cuatro estudios. Uno de los estudios fue excluido porque la dosis de acetato de ciproterona usada, en combinación con etinilestradiol (35 mcg), era más de diez veces superior a la que se usa en la preparación anticonceptiva equivalente (Fedele 1989). Por lo tanto, es improbable que los resultados puedan ser aplicables a las preparaciones anticonceptivas de dosis baja modernas y la dosificación del progestágeno usada (acetato de ciproterona) era de tal magnitud que este tratamiento puede ser considerado como un tratamiento progestagénico. El papel de los progestágenos en la endometriosis es tema de otra revisión. Otro estudio fue excluido porque la dosis de estrógeno era 0,05 mg de etinilestradiol, que no cumplió con los criterios de inclusión (Shturkalev 1970). Otro ensayo usó el tratamiento médico como un complemento a la cirugía por lo que tampoco pudo ser incluido (Vercellini 2002). El tratamiento médico como un complemento a la cirugía es tema de otra revisión (Yap 2004)).

Las búsquedas actualizadas realizadas en 2006 encontraron 552 títulos, que se exploraron para su inclusión o exclusión, pero no se identificaron estudios nuevos apropiados para su inclusión.

Por consiguiente, sólo un estudio resultó adecuado para su inclusión en esta revisión (Vercellini 1993)).

Descripción de los participantes

En este estudio se incluyeron 57 pacientes con un diagnóstico de endometriosis confirmado por laparoscopia. Las pacientes que habían recibido un tratamiento hormonal dentro de los últimos tres meses fueron excluidas, así como las pacientes con contraindicaciones para los ACO. En los tres meses previos al ingreso al ensayo, no se había realizado ninguna operación que no fuera una biopsia.

No hubo pruebas de diferencia significativa en altura, peso, edad, cantidad de partos o AFSEXPLAIN scores (ahora conocida como ASRM) entre los dos grupos de tratamiento. En total, 57 mujeres fueron asignadas al azar a los dos grupos (goserelin, n = 29; ACO, n = 28).

Descripción de las intervenciones

Las intervenciones fueron seis meses de tratamiento con anticonceptivos orales de baja dosis (0,02 mg de etinilestradiol con 0,15 mg de desogestrel tomados diariamente en forma cíclica) o una inyección mensual subcutánea de goserelin 3,6 mg. La dosis de etinilestradiol se aumentó a 0,03 mg si se presentaba sangrado intercurrente en el grupo de anticonceptivos.

Descripción de las medidas de resultado

Se evaluó el dolor mediante tanto escalas de calificación analógicas lineales como verbales para cada uno de los tres síntomas: dismenorrea, dispareunia y dolor no menstrual. Posteriormente, las puntuaciones se dividieron en dolor "ausente", "leve", "moderado" o "intenso". Para ser incluidas, las mujeres debían manifestar un síntoma moderado o severo por lo menos en cada una de las escalas de dolor.

El dolor fue evaluado nuevamente al final del tratamiento y después de seis meses de seguimiento. Los números de mujeres que ingresaron al ensayo, al final del tratamiento y al final del seguimiento que no tenían dolor o tenía cualquier grado de dolor (leve, moderado o severo) se calcularon a partir de los datos presentados. Para cada grupo de síntomas y para cada método de evaluación (o sea, escala analógica lineal o escala de calificación verbal) el denominador era el número de pacientes que originalmente se quejaban de ese síntoma. El numerador fue el número de mujeres con ese síntoma que no estaban libres de dolor al final del tratamiento o del seguimiento.

Para cada grupo se registró la incidencia de efectos colaterales durante el tratamiento.


CALIDAD METODOLÓGICA

Asignación aleatoria
La asignación al azar se realizó por medio de una "lista de asignación al azar", y por lo tanto fue calificada como B (incierto) según la metodología del Grupo de Revisión.

Ocultación de la asignación
Los métodos de asignación no se describieron en este estudio y por lo tanto la ocultación se valoró como B (incierto).

Cegamiento
Goserelin, un análogo de GnRH, se usó como control en este ensayo. No se hizo ningún esfuerzo para cegar a los asesores o a los pacientes, debido a que la amenorrea era tan obviamente inducida en el grupo control.

Cálculo del poder estadístico
Se proporcionó un cálculo de poder estadístico para el estudio. Basado en una tasa de recurrencia de un 35% de dolor pélvico moderado a intenso al final del seguimiento en las pacientes que recibían goserelin, el estudio habría tenido unas perspectivas de un 80% de detectar una doble tasa de recurrencia en el grupo de ACO a nivel de 5%.

Análisis del tipo Intención de tratar (intention-to-treat analysis)
No se realizó un análisis de los datos del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) y el análisis de eficacia fue sólo realizado en los datos que fueron recopilados. El estudio puede verse como un "análisis de casos disponibles".

Pérdidas durante el seguimiento
Siete mujeres no están incluidas en los datos de seguimiento. Durante la primera revisión, se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener datos adicionales acerca de las pacientes excluidas pero desde entonces no se han proporcionado datos adicionales.

Financiación
La fuente de financiación del estudio no estaba clara.

Mayores detalles de la calidad del estudio puede encontrarse en la tabla "Calidad de los estudios incluidos".


RESULTADOS

Dismenorrea
Las pacientes del grupo de ACO informaron una reducción de la dismenorrea durante el tratamiento. Sin embargo, ya que las mujeres del grupo de goserelin tuvieron amenorrea durante el tratamiento no fue posible hacer comparaciones de dismenorrea durante el tratamiento. Al final del seguimiento de seis meses, no hubo pruebas de una diferencia significativa entre los grupos con respecto a la reducción de la recurrencia de dismenorrea posterior al tratamiento (OR 0,48; IC del 95%: 0,08 a 2,90).

Dolor cíclico no menstrual
No se presentaron datos.

Dolor en abdomen inferior o dolor pélvico no cíclico
El estudio informó sobre el dolor no menstrual, se consideró dentro de este grupo de medidas de resultado. No se observaron pruebas de una diferencia significativa en el dolor no menstrual (OR 0,93; IC: 0,25 a 3,53) entre los grupos.

Dispareunia
Al final del tratamiento se observó una reducción significativa de la dispareunia severa en ambos grupos. Sin embargo, no se observaron pruebas de una diferencia significativa entre los dos grupos al final del tratamiento para la dispareunia en general (OR 4,87; IC del 95%: 0,96 a 24,65). En el grupo de ACO, una paciente desarrolló dispareunia de novo durante el estudio. Ninguna paciente manifestó que el dolor se había resuelto completamente (descrito como 0% de mejoría en el análisis). En el grupo de goserelin, se informó una reducción significativa persistente de la dispareunia severa, del valor inicial al final del seguimiento (OR 6,69; IC: 0,13 a 338,79) mediante una escala analógica lineal pero no se reflejó en las clasificaciones verbales ni el los análisis de datos dicotomizados o continuos.

Dolor postcoital
No se presentaron datos.

Disquesia
No se presentaron datos.

Cualquier otro síntoma atribuido a la endometriosis
No se presentaron datos.

Satisfacción del paciente
No se presentaron datos.

Tasas de retiros del grupo de tratamiento:
En total, siete mujeres se retiraron del estudio: debido a embarazo (n = 1), perdida durante el seguimiento (n = 1) y por usar terapia hormonal adicional después de finalizado el tratamiento (n = 1) del grupo de goserelin; y perdida durante el seguimiento (n = 1), terapia hormonal adicional (n = 2) y efectos secundarios (n = 1) del grupo de ACO.

Efectos secundarios durante el tratamiento
Seis mujeres del grupo de ACO presentaron hemorragia intermenstrual y se les administró una dosis mayor del etinilestradiol (de 0,02 mg a 0,03 mg). Una de las mujeres de este grupo presentó cefaleas graves y posteriormente se retiró del estudio (ver anteriormente). Los sofocos, el insomnio y la sequedad vaginal fueron significativamente más frecuentes en el grupo de goserelin. La cefalea y el aumento de peso fueron más frecuentes en el grupo de ACO.

Efectos secundarios persistentes después del tratamiento
No se presentaron datos.

Evaluación económica
No se presentaron datos.


DISCUSIÓN

Sigue siendo muy poca la literatura existente acerca del tratamiento de la endometriosis con ACO, a pesar de su aparentemente amplio uso en la práctica clínica. Usando nuestra estrategia de búsqueda sólo se identificó un estudio. Por consiguiente, no fue posible hacer comentarios sobre la mayoría de las comparaciones identificadas en nuestros objetivos.

En el estudio incluido en esta revisión, el cálculo de poder estadístico caducó como resultado de una tasa de recurrencia del dolor mayor de lo esperado en el grupo de goserelin (recurrencia de 77% en lugar del 35% que se usó en el cálculo de poder estadístico). En consecuencia, el estudio puede haber fallado en la detección de una diferencia en eficacia entre el ACO y el goserelin.

En el análisis, se utilizó la resolución completa del dolor como el resultado deseado, en lugar de la mejoría de dolor moderado o severo a dolor leve o ausente. Podría argumentarse que las mujeres aceptarían un grado leve de dolor menstrual. Por lo tanto, se reanalizaron los datos usando la presencia de dolor moderado o severo como denominador. La significación estadística de los resultados no cambió, salvo una diferencia estadísticamente significativa en puntuación de la escala analógica lineal para dispareunia sólo al final del tratamiento, que no se reflejó en la escala de evaluación verbal. Los resultados completos se encuentran en las tablas de análisis.

Aunque el goserelin es más eficaz para aliviar la dismenorrea y posiblemente la dispareunia durante el tratamiento, el estudio sugiere que el alivio de los síntomas con el ACO es por lo menos tan efectivo como con el goserelin seis meses después del finalizado el tratamiento. Dado que se observan significativamente más efectos colaterales con goserelin, los ACO podrían ser preferibles.

La endometriosis es una enfermedad recurrente y el tratamiento médico debe ser considerado un control de los síntomas más que una cura. En la actualidad, el uso de análogos de GnRH se limita a seis meses, debido a la pérdida de material óseo. La duración de otros tratamientos médicos también está limitada en principio a seis meses por los efectos metabólicos indeseables. El ACO tiene la gran ventaja que puede ser administrado indefinidamente. Aunque con el tratamiento pueden aparecer efectos colaterales serios, como episodios tromboembólicos, el riesgo no es acumulativo.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

En lo que respecta al tratamiento del dolor no menstrual, este estudio no demostró diferencias significativas en las puntuaciones de dolor, al final del tratamiento, entre el goserelin y el ACO. Seis meses después del tratamiento, los síntomas habían recidivado en todas las pacientes.

No se pudo hacer comparaciones de la dismenorrea durante el tratamiento ya que el goserelin induce la amenorrea. Sin embargo, seis meses después del tratamiento, ninguna mujer de ningún grupo tuvo resolución completa de su dismenorrea.

No hubo ninguna diferencia significativa entre el ACO y el goserelin para el tratamiento de la dispareunia, ni al final del tratamiento ni después de seis meses de seguimiento.

Implicaciones para la investigación

La endometriosis es una enfermedad frecuente y el rango de tratamientos actualmente disponibles tiene efectos colaterales desagradables de un tipo u otro. Para todas las terapias hormonales, salvo el ACO, la duración del tratamiento es limitada, por lo menos teóricamente. Es bien conocido que los síntomas frecuentemente se repiten cuando la medicación es suspendida. Si pudiera demostrarse que el ACO es por lo menos tan eficaz como los tratamientos bien reconocidos existentes, ofrecería una gama más amplia de opciones de tratamiento, y ofrecería el control de síntomas a largo plazo.

Sigue habiendo una necesidad de estudios más amplios del uso de ACO para el dolor en la endometriosis, acompañados de medidas de satisfacción de las pacientes. Sin embargo, la tendencia a tratar los síntomas asociados a la endometriosis sin un diagnóstico quirúrgico y la enfermedad confirmada quirúrgicamente en la laparoscopia inicial puede hacer que tales estudios sean difíciles de realizar. Estudios que comparan ACO con otros anticonceptivos hormonales, como el sistema intrauterino que libera levonorgestrel serían bien recibidos.

Implicaciones para las pacientes

Existen escasas pruebas disponibles sobre el uso del ACO para el tratamiento de la endometriosis. El estudio con pequeño número de casos identificado aquí sugiere que el goserelin (perteneciente al grupo de fármacos llamados análogos de GnRH) y el ACO (tomado de la manera habitual) son igualmente eficaces para tratar el dolor no menstrual, pero el goserelin es más eficaz para tratar el dolor menstrual (principalmente porque impide la menstruación).

Es evidente que el goserelin tiene efectos colaterales más severos (sofocos, sequedad vaginal e insomnio) y sólo puede tomarse durante seis meses por vez. Aunque hay algunas mujeres que no pueden tomar ACO (como las que tienen antecedentes de trombosis), este fármaco puede ofrecer un tratamiento alternativo aceptable a largo plazo para los síntomas dolorosos de endometriosis.


AGRADECIMIENTOS

Se agradece a la base editorial en Auckland


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyVercellini 1993 
MethodsRandomisation method was unclear
Allocation concealment was unclear
No blinding of study participants, investigators or assessors 
Participants57 women with laparoscopically diagnosed endometriosis and at least one moderate or severe pain symptom as judged by both a verbal rating scale and a visual analogue scale 
Interventionsgoserelin 3.6 mg subcutaneous depot formulation monthly for 6 months
or
cyclic low dose monophasic contraceptive pill, containing 0.02 mg ethinylestradiol and 0.15 mg desogestrel (dose increased to 0.03 mg ethinylestradiol if spotting occurred) 
OutcomesChange in pain scores (visual analogue and verbal rating scales) after 6 months treatment and after 6 months follow up
Occurrence of side effects 
Notes 
Allocation concealmentB - Unclear 


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Fedele 1989 Dose of cyproterone acetate used was 27 mg. Dose in modern contraceptive (Dianette) is 2 mg. Therefore, therapeutic effect of trial medication unlikely to be extendable to modern low-dose contraceptives. 
Shturkalev 1970 Trial published in Bulgarian. English abstract stated that the included oral contraceptive was Ovostat, which contained 0.05 mg ethinylestradiol - therefore, does not meet inclusion criteria of a 'modern' oral contraceptive. 
Vercellini 2002 Medical treatment was used as an adjunct to surgery, a criterion for exclusion. 


TABLAS ADICIONALES

Table 01 01 Quality of included trial
Study IDRandomisation methodAllocation concealmeBlindingPower calculationITT analysisFull paper/abstract
Vercellini (1993) unclear unclear no blinding yes unclear full paper 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Vercellini 1993{Solo datos publicados}
Vercellini P, Trespidi L, Colombo A, Vendola N, Marchini M, Crosignani PG. A gonadotrophin-releasing hormone agonist versus a low-dose oral contraceptive for pelvic pain associated with endometriosis. Fertility and Sterility 1993;60(1):75-9.


Fedele 1989
Fedele L, Arcaini L, Bianchi S, Baglioni A, Vercillini P. Comparison of cyproterone acetate and danazol in the treatment of pelvic pain associated with endometriosis. Obstetrics and Gynecology 1989;73(6):1000-4.

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Vercellini P, De Giorgi O, Mosconi P, Stellato G, Vicentini S, Crosignani PG. Cyproterone acetate versus a continuous monophasic oral contraceptive in the treatment of recurrent pelvic pain after conservative surgery for symptomatic endometriosis. Fertility and Sterility 2002;77(1):52-61.


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GRÁFICOS
Para visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.

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01 ACO versus goserelin; reducción del dolor a leve o cero
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Dismenorrea    Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
02 Dolor no menstrual    Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
03 Dispareunia    Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
02 ACO versus goserelin; gravedad del dolor
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Dismenorrea    Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
02 Dolor no menstrual    Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
03 Dispareunia    Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
03 Efectos secundarios
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Sofocos    Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
02 Insomnio    Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
03 Hemorragia en manchas    Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
04 Disminución de la libido    Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
05 Sequedad vaginal    Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
06 Cambios de humor    Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
07 Cefaleas    Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
08 Parestesia    Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
09 Sensibilidad en los senos    Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
10 Aumento de peso    Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
11 Edema periférico    Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
12 Dolor en las articulaciones    Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
04 ACO versus goserelin; reducción del dolor a cero
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Dismenorrea (escala analógica lineal) final del tratamiento    Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
02 Dismenorrea (escala analógica lineal) final de seguimiento de seis meses    Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
03 Dismenorrea (calificación verbal) final del tratamiento    Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
04 Dismenorrea (calificación verbal) final del seguimiento de 6 meses    Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
05 Dolor no menstrual    Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
06 Dispareunia    Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
05 ACO versus goserelin
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Dolor al final del tratamiento de la escala analógica lineal    Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
02 Dolor al final del tratamiento    Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
03 Dolor al seguimiento de 6 meses escala analógica lineal    Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
04 Dolor al seguimiento de 6 meses clasificación verbal    Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente


CARÁTULA
Titulo

Anticonceptivos orales combinados modernos para el dolor asociado con la endometriosis

Autor(es)

Davis L, Kennedy SS, Moore J, Prentice A

Contribución de los autores

Lucy-Jane Davis preparó la actualización al revisar la metodología y la cadena de búsqueda.

Kennedy SS, Moore J, Prentice A todos contribuyeron con las redacciones.

Número de protocolo publicado inicialmente1998/1
Número de revisión publicada inicialmente1998/1
Fecha de la modificación más reciente15 setiembre 2006
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente17 mayo 2007
Cambios más recientes Septiembre 2006Debido a los cambios significativos en la metodología empleada por el Grupo Cochrane Menstrual y Subfertilidad (MDSG) se realizó una revisión completa del protocolo de esta revisión, en septiembre de 2006. Para realizar esta revisión, se solicito el permiso de los autores originales y fue concedido. Se actualizó la cadena de búsqueda para satisfacer los criterios actuales y se le realizaron cambios apreciables en la metodología de revisión, según se esboza en el protocolo revisado.No se encontraron nuevos ensayos como resultado de la búsqueda. Se consideró un ensayo pero actualmente está excluido; se estableció contacto con los autores y se aguarda clarificaciones con respecto a las dosis usadas en el estudio (Parazzini 2002).Se examinó la revisión completa para cumplir con la metodología actual del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad según lo esbozado en el protocolo. Los nuevos análisis no cambiaron los resultados globales de la revisión.2003El 20 de junio de 2003 se realizó una búsqueda actualizada y se excluyeron los dos ensayos identificados.
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizados20 setiembre 2006
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos20 junio 2003
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autores20 setiembre 2006
Dirección de contacto
Lucy-Jane Davis
Research Officer
Picker Institute Europe
King's Mead House
Oxpens Road
Oxford
OX1 1RX
UK
tel: +44 1865 208109
ljd_456@yahoo.com
fax: +44 1865 227002
Número de la Cochrane LibraryCD001019
Grupo editorialCochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group
Código del grupo editorialHM-MENSTR


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • LJD Peninsula Medical School Foundation Bursary UK
  • LJD National Birthday Trust Fund, Wellbeing of Women UK
Recursos internos
  • AP University of Cambridge, UK
  • JM and SK University of Oxford, UK UK

Palabras clave
Títulos de Temas Médicos (MeSH)
Contraceptives, Oral [therapeutic use]; Endometriosis [complications] [drug therapy]; Pelvic Pain [drug therapy] [etiology]

Mesh check words: Female Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.