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Rehabilitación cognoscitiva para personas con esquizofrenia y condiciones relacionadas

Hayes RL, McGrath JJ
Fecha de la modificación significativa más reciente: 9 de marzo de 2000

Esta revisión debería citarse como: Hayes RL, McGrath JJ. Rehabilitación cognoscitiva para personas con esquizofrenia y condiciones relacionadas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

Los investigadores han encontrado consistentemente que las personas con esquizofrenia obtienen peores puntuaciones que otros sujetos en un amplio conjunto de tareas cognitivas y que estos déficits persisten aún cuando la enfermedad está en remisión. La percepción del impacto del compromiso cognoscitivo sobre el funcionamiento cotidiano ha conducido al desarrollo de técnicas de rehabilitación cognoscitiva que buscan remediar este compromiso y mejorar así el funcionamiento de las personas con esquizofrenia.

Objetivos

Determinar si el uso de técnicas de rehabilitación cognoscitivas se asocia con una mejoría en personas que tienen esquizofrenia y condiciones relacionadas.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas electrónicas en los Biological Abstracts (1982-1997), en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group's Register of trials) (2000), EMBASE (1980-1997), LILACS (1982-1997), MEDLINE (1966-1997), PsycLIT (1974-1997) y SCISEARCH (1997). Se buscaron manualmente las referencias de todos los estudios identificados y se contactó al primer autor de cada ensayo incluido.

Criterios de selección

Los revisores incluyeron los ensayos aleatorios que investigaran el impacto de la rehabilitación cognoscitiva en personas con esquizofrenia o con condiciones relacionadas, comparada a una intervención con placebo, otro tipo de intervención o tratamiento convencional. Esta versión de la revisión no incluye las comparaciones de diferentes tipos de rehabilitación cognoscitiva.

Recopilación y análisis de datos

Se identificaron los estudios relevantes y los datos fueron obtenidos de manera confiable por dos revisores que trabajaron independientemente. En aquellos estudios que no especificaron las razones para las pérdidas de los participantes, se asumió que estos sujetos no habían tenido cambios en las medidas de resultado. En lo posible se calcularon las odds ratios (OR) de Peto y las diferencias de promedios (DP) con sus correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales

Tres pequeños estudios cumplieron los criterios de inclusión. Dos comparaban la rehabilitación cognoscitiva a una intervención con placebo (n=33). A pesar de que la rehabilitación cognoscitiva fue tan aceptable como el placebo y la terapia ocupacional, encontrándose bajas tasas de pérdida en ambos grupos, no se demostraron efectos en las medidas del estado mental, comportamiento social o funcionamiento cognoscitivo. Un efecto a favor de la rehabilitación cognoscitiva sobre una medida de autoestima (Rosenberg Self-Esteem Scale, DP 6.3 IC 1.07-11.53) merece ser replicado en estudios futuros.

Conclusiones de los autores

Los datos no son concluyentes y no proporcionan evidencia a favor o en contra de la rehabilitación cognoscitiva como tratamiento para la esquizofrenia.

Esta revisión debería citarse como:
Hayes RL, McGrath JJ Rehabilitación cognoscitiva para personas con esquizofrenia y condiciones relacionadas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

ANTECEDENTES

Los investigadores han encontrado de manera consistente que las personas con esquizofrenia obtienen peores puntuaciones que otros sujetos en un amplio conjunto de tareas cognoscitivas y que estos déficits persisten incluso cuando la enfermedad está en remisión (Gold 1993). Los problemas que experimentan en su vida cotidiana las personas con esquizofrenia y los fracasos de los planteamientos de rehabilitación psicosocial ya existentes (como el entrenamiento de habilidades sociales) para mejorar el funcionamiento de estos individuos en la vida diaria, se ha atribuido en parte al compromiso cognoscitivo (Bellack 1992).

La percepción del impacto del compromiso cognoscitivo ha conducido al desarrollo y evaluación de las técnicas de rehabilitación cognoscitiva que pretenden remediar estas alteraciones y así mejorar el funcionamiento de las personas con esquizofrenia. La rehabilitación cognoscitiva (RC) comprende la reeducación en procesos de nivel básico en diversos dominios cognoscitivos que están interrelacionados, como la memoria, la atención, la velocidad del procesamiento y los niveles de abstracción (Spring 1992).

Aunque la rehabilitación cognoscitiva puede tomar diversas formas, generalmente involucra ejercicios repetitivos basados en laboratorio, que se relacionan directamente con el proceso cognoscitivo que está siendo entrenado. Puede involucrar o no equipos como software de rehabilitación cognoscitiva, material audiovisual de entrenamiento y estímulos auditivos y visuales.

Algunos investigadores evalúan la eficacia de la rehabilitación cognoscitiva comparando los resultados de los participantes que han sido entrenados para completar las tareas que se solicitan contra los resultados de aquellos participantes que han completado las tareas sin recibir un previo entrenamiento. Otros emplean el mismo método de comparar un grupo entrenado contra un grupo que no ha sido entrenado, pero utilizando diferentes tareas de laboratorio para el proceso de entrenamiento que aquellas aplicadas en las evaluaciones de desempeño. Diversos autores han afirmado que la generalización de la rehabilitación cognoscitiva debe ser evaluada mediante la medición del impacto del entrenamiento sobre las actividades cotidianas y las conductas que requieren de los mismos procesos (Spring 1992). Esta revisión busca aclarar cual es el impacto que tiene la rehabilitación cognoscitiva sobre el desempeño en dominios de interés específicos y sobre medidas de resultado más amplias pero clínicamente relevantes que se relacionan con la sintomatología y el funcionamiento general.


OBJETIVOS

El objetivo primario de esta revisión era determinar si la rehabilitación cognoscitiva es un tratamiento efectivo para las personas con esquizofrenia y con condiciones relacionadas.

El objetivo secundario fue examinar si hay un efecto diferente para los distintos tipos de intervenciones que se utilizan.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Todos los ensayos controlados aleatorios que fueran relevantes.

Tipos de participantes

Personas con un diagnóstico de esquizofrenia o de condiciones relacionadas, diagnosticadas mediante cualquier criterio.

Tipos de intervención

1. Rehabilitación cognoscitiva que comprende ejercicios de laboratorio repetitivos para entrenar procesos cognoscitivos de nivel básico como memoria, atención, velocidad de procesamiento y niveles de abstracción. El entrenamiento puede o no utilizar equipos como software de rehabilitación cognoscitiva, material audiovisual de entrenamiento y estímulos visuales y auditivos. En ocasiones la rehabilitación cognoscitiva se combina con incentivos monetarios. La rehabilitación cognoscitiva no es una terapia cognitivo-conductual (TCC), que comprende estrategias de entrenamiento para modificar factores como pensamientos, creencias y actitudes. La TCC incluye estrategias como aquellas utilizadas en el entrenamiento de autoinstrucción, la terapia racional emotiva, el autocontrol de la enfermedad y la solución de problemas sociales. Se ha publicado recientemente una revisión Cochrane sobre TCC en personas con esquizofrenia (Jones 1998).

2. Atención estándar, con o sin rehabilitación cognoscitiva con placebo. La rehabilitación cognoscitiva tipo "placebo" puede ser cualquier tipo de interacción que pueda ofrecer un contacto similar entre el paciente y el cuidador a la del procedimiento experimental reseñado anteriormente, pero que no incluye elementos de rehabilitación cognoscitiva.

3. Otras intervenciones agregadas a la atención estándar que puedan estar dirigidas hacia la preservación de las habilidades cognoscitivas, pero que no sean del tipo de la rehabilitación cognoscitiva.

En este punto de la revisión, no se han incluido aquellos estudios que combinan la rehabilitación cognoscitiva con otros tipos de tratamiento.

Tipos de medidas de resultado

1. Nivel de funcionamiento general (diversos tipos de habilidades de vida, habilidades sociales, académicas, etc.): 1.1 ninguna mejoría o deterioro en la medida del nivel de funcionamiento; 1.2 cambio promedio (desenlace - línea de base) en la medida del nivel de funcionamiento; 1.3 puntuación promedio del desenlace en la medida del nivel de funcionamiento.

2. Estado mental (alucinaciones, delirios, síntomas negativos, etc.): 2.1 ninguna mejoría o deterioro en la medida del estado mental;

2.2 cambio promedio (desenlace - línea de base) en la medida del estado mental; 2.3 puntuación promedio del desenlace en la medida del estado mental.

3. Dominios cognoscitivos específicos (memoria, atención velocidad de procesamiento, niveles de abstracción etc.): 3.1 ninguna mejoría o deterioro en el dominio cognoscitivo específico; 3.2 cambio promedio (desenlace - línea de base) en el dominio cognoscitivo específico; 3.3 puntuación promedio del desenlace en el dominio cognoscitivo específico.

4. Aceptación del tratamiento: 4.1 número de personas que desertaron durante el ensayo; 4.2 satisfacción o insatisfacción con la atención ofrecida; 4.3 puntuación promedio de satisfacción.

5. Efectos adversos: 5.1 número de personas que tuvo algún efecto adverso.

6. Calidad de vida: 6.1 Ausencia de mejoría o deterioro en la calidad;6.2 cambio promedio en la calidad;6.3 puntuación promedio del desenlace de calidad.

7. Costos: 7.1 promedio de costos directos; 7.2 promedio de costos indirectos.

Los resultados se dividieron en: corto plazo (menos de tres meses) medio plazo (3 a 12 meses) y largo plazo (más de un año).


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Schizophrenia Group

Ver: Estrategia de búsqueda del Grupo Colaborador de Revisión.

A. Búsquedas electrónicas Se identificaron aquellos ensayos aleatorios que fueran relevantes a partir de búsquedas en diversas bases de datos electrónicas (Biological Abstracts, el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group's Register of Trials, EMBASE, LILACS, MEDLINE, PsycLIT y SCISEARCH).

i. Se hicieron búsquedas en los BIOLOGICAL ABSTRACTS (Enero 1982 a 1997) utilizando la frase del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) para ensayos aleatorios controlados y esquizofrenia (ver estrategia de búsqueda del Grupo) combinada con el término:

[and (cognitiv* near (rehabilitati* or educat*)) or cognitive-rehab* or cognitive-educat* ]

ii. Se buscó en el REGISTRO DEL GRUPO COCHRANE DE ESQUIZOFRENIA (COCHRANE SCHIZOPHRENIA GROUP'S REGISTER) (Marzo 2000) utilizando la frase:

[(cognitiv* and (rehabilitati* or educat*)) or cognitive-rehab* or cognitive-educat* or #42=471]

iii. Se hicieron búsquedas en EMBASE (Enero 1980 a Julio 1997) utilizando la frase del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) para ensayos aleatorios controlados y esquizofrenia (ver estrategia de búsqueda del Grupo) combinada con el término:

[and (cognitiv* near (rehabilitati* or educat*)) or cognitive-rehab* or cognitive-educat* or explode PSYCHOMOTOR PERFORMANCE/all]

iv. Se buscó en MEDLINE (Enero 1966 a 1997) utilizando la frase del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) para ensayos aleatorios controlados y esquizofrenia (ver estrategia de búsqueda del Grupo) combinada con el término:

[and (cognitiv* near (rehabilitati* or educat*)) or cognitive-rehab* or cognitive-educat* or (cognitiv* and explode REHABILITATION/all) or explode PSYCHOMOTOR PERFORMANCE/all]

v. En PsycLIT (Enero 1974 a 1997) se hicieron búsquedas utilizando la frase del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) para ensayos aleatorios controlados y esquizofrenia (ver estrategia de búsqueda del Grupo) combinada con el término:

[and (cognitiv* near (rehabilitati* or educat*)) or cognitive-rehab* or cognitive-educat* or explode COGNITIVE REHABILITATION/all)

vi. SCISEARCH - Science Citation Index Cada uno de los estudios incluidos fue buscado como una cita en la base de datos SCISEARCH. Se verificaron los reportes de los artículos que hubieran citado estos estudios con el fin de identificar ensayos adicionales.

B. Búsqueda de referencias Se examinaron las referencias de todos los estudios identificados para ubicar más estudios.

C. Contacto personal. Se contactó al primer autor de cada estudio incluido para obtener información sobre ensayos no publicados.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

1. Selección de los ensayos Dos revisores (RH, JM) examinaron de manera independiente el resumen de cada una de las referencias identificadas en la búsqueda con el fin de ver si el estudio era posiblemente relevante. Cuando no era claro a partir de la información que el estudio fuese un ensayo aleatorizado, o bien si había desacuerdos entre los dos revisores, se obtuvo el texto completo del artículo. Luego el artículo era inspeccionado independientemente por los dos revisores para evaluar su relevancia dentro de la revisión. Los desacuerdos acerca de la relevancia de artículos específicos fueron resueltos mediante discusión. Cuando los estudio tenían información insuficiente como para evaluar su relevancia dentro de la revisión, se contactó al primer autor de cada estudio para obtener información adicional.

2. Evaluación de la calidad metodológica

Se evaluó la calidad metodológica de los ensayos incluidos en esta revisión mediante los criterios descritos en el Manual de la Colaboración Cochrane (Cochrane Handbook) (Mulrow 1997) y con la escala Jadad (Jadad 1996). Los primeros se basan en la evidencia de una fuerte relación entre el potencial para los sesgos en los resultados y el enmascaramiento de la asignación, y se define de la siguiente manera:

A. Bajo riesgo de sesgos (adecuado enmascaramiento de la asignación al tratamiento)

B. Riesgo moderado de sesgos (algunas dudas acerca del enmascaramiento de la asignación al tratamiento)C. Alto riesgo de sesgos (enmascaramiento inadecuado de la asignación al tratamiento).

La escala Jadad mide un amplio conjunto de factores que afectan la calidad del ensayo. Incluye tres ítems:

A. El estudio fue descrito como aleatorizado? B. El estudio fue descrito como doble ciego? C. Hubo una descripción de las deserciones y pérdidas?

Se incluyeron los ensayos cuando cumplían los criterios A o B del Manual. También se utilizó un punto de corte de 2 puntos en la escala Jadad para verificar la evaluación realizada con los criterios del Manual. Sin embargo, las puntuaciones Jadad no fueron aplicadas para excluir los ensayos de la revisión.

3. Recolección de los datos Ambos revisores obtuvieron los datos a partir de los ensayos incluidos de una forma independiente. Nuevamente, cualquier tipo de desacuerdo fue discutido, las decisiones fueron documentadas y cuando era necesario, se contactó a los primeros autores de los estudios para aclarar puntos. Las razones para la exclusión de artículos se presentan en la tabla de estudios excluidos.

4. Síntesis de los datos

4.1 Datos incompletos Si más del 50% de los participantes no eran tenidos en cuenta para un resultado determinado, estos datos no fueron presentados puesto que los revisores consideraron que era imposible interpretar esta información.

4.2 Análisis por intención de tratar (intention to treat analysis)

A menos que el estudio informara claramente las razones para el abandono temprano del estudio, los revisores asumieron que los participantes que desertaron, no tuvieron cambios en sus habilidades cognoscitivas. Cuando se disponía de datos insuficientes para identificar el tamaño inicial del grupo (previo al abandono del estudio) se contactó al primer autor. Se utilizaron los números de pacientes que completaron cada estudio con el fin de evaluar la sensibilidad de los resultados, comparando aquellos ensayos que emplearon un análisis por intención de tratar contra aquellos que no lo hicieron.

4.3 Resultados dicotómicos Fueron analizados calculando las odds ratios (OR) para cada ensayo, expresando la incertidumbre en cada resultado mediante intervalos de confianza del 95% (IC). Las odds ratios de los diferentes ensayos fueron combinadas mediante los métodos de metanálisis de Peto. Cuando los resultados globales eran significativos, se calculó el número necesario para producir (o prevenir) un resultado, mediante la combinación de la odds ratio global con un estimativo de la prevalencia del evento en el grupo control de los ensayos.

4.4 Datos continuos Para los resultados continuos, se calculó la diferencia ponderada de promedios (DPP). Si se encontraba heterogeneidad (ver sección 5) se utilizaba un modelo de efectos aleatorios.

4.4.1 Distribución normal - los datos sobre resultados continuos están frecuentemente dispersos y el promedio no es el centro de la distribución. Se considera que los estadísticos para el metanálisis son capaces de tolerar algún grado de dispersión, pero fueron inicialmente formulados para datos paramétricos. Con el fin de evitar este peligro potencial, se aplicaron los siguientes criterios a todos los datos antes de su inclusión: (i) los promedios y las desviaciones estándar estaban informadas o era posible obtenerlas con los autores; y (ii) para los datos con limites finitos, como datos de desenlace en una escala, al multiplicarse la desviación estándar (DS) por dos, el valor era menor que el promedio. De otra manera, era poco probable que fuera una medida apropiada del centro de la distribución (Altman 1996). Los revisores reportaron los datos que no cumplieran con el primer o segundo criterio en las tablas de "Otros datos".

Para los datos de cambios (desenlace menos valor de partida), la situación es aún más problemática. En ausencia de datos individuales de pacientes, es imposible saber si estos están dispersos. Después de consultar la lista electrónica de correo ALLSTAT sobre estadística, los revisores presentaron los datos de cambios en el Metaview con el fin de resumir la información disponible. Al hacer esto, se asumió que los datos no estaban dispersos o que los análisis podían tolerar el grado desconocido de dispersión. Sin datos individuales de pacientes, es imposible evaluar esta suposición. Cuando se contaba con datos de cambio y de desenlace para una misma categoría de resultado, solamente se presentaron los datos del desenlace. Los revisores reconocen que al hacer esto muchos de los datos de cambios publicados fueron excluidos, pero consideran que los datos de desenlaces son clínicamente más relevantes y que si los datos de cambio iban a presentarse solo con datos de desenlace, se les daría una prominencia igual e inmerecida. Los autores de los estudios que reportan solamente datos de cambio están siendo contactados para obtener cifras de desenlaces finales.

4.4.2 Datos de escalas - se cuenta con un amplio grupo de escalas de evaluación para medir resultados en ensayos sobre salud mental Estas escalas varían en cuanto a su calidad y muchas están mal validadas. En general es aceptado que los instrumentos de medición deben tener las propiedades de fiabilidad (la medida con la cual un test efectivamente mide algo) y la validez (la magnitud con la que un test mide lo que pretende medir). Antes de la publicación de un instrumento, la mayoría de las revistas científicas insisten en que la validez y la fiabilidad deben ser demostradas a satisfacción de referees. Los revisores decidieron como un criterio mínimo, excluir los datos derivados de escalas de evaluación que no estuvieran publicadas. Además, la escala debería ser: (i) de autoreporte; o (ii) completada por un evaluador independiente o un familiar. En futuras ediciones de esta revisión pueden establecerse criterios más estrictos para los instrumentos.

Los datos continuos que se refieren al mismo resultado pueden ser presentados a partir de diferentes escalas. En este caso, los revisores presentaron todos los datos pero sin combinarlos y examinaron la dirección general del efecto.

Cuando fue posible, los revisores introdujeron los datos de manera que el área a la izquierda de la línea de no efecto indicaba un resultado favorable para la rehabilitación cognoscitiva.

5. HeterogeneidadSe evaluó la heterogeneidad en los resultados de los ensayos mediante una inspección de las presentaciones gráficas y mediante el cálculo de una prueba de Ji-Cuadrado para heterogeneidad. Se preestablecieron cinco posibles razones para explicar la heterogeneidad. Los revisores propusieron que las respuestas podían ser diferentes de acuerdo con (i) diferencias en la calidad de los ensayos; (ii) los diferentes tipos de rehabilitación cognoscitiva empleados; (iii) si se utilizaban incentivos monetarios; y (iv) según los niveles de los síntomas y el funcionamiento cognoscitivo de los participantes en el valor de partida. Estos aspectos fueron evaluados examinando subgrupos de ensayos de manera separada.

6. Manejo del sesgo de publicación Se introdujeron en un gráfico de embudo los datos de todos los ensayos seleccionados (tamaño del efecto versus tamaño del ensayo) con el fin de investigar la probabilidad de un sesgo de publicación manifiesto.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

1. Estudios excluidos La mayoría de estudios de rehabilitación cognoscitiva fueron excluidos por la ausencia de un grupo control; muchos eran estudios de un solo caso. Sin una condición de control convincente, era imposible distinguir los beneficios específicos de la rehabilitación cognoscitiva de los efectos de tratamientos no específicos que siguen a la mayoría de intervenciones psicosociales para las personas con esquizofrenia (Spaulding 1992). Se excluyeron cinco estudios porque comparaban dos diferentes formas de rehabilitación cognoscitiva. Estos ensayos se basaban en la suposición de que la rehabilitación cognoscitiva es un tratamiento efectivo y que algunas formas pueden ser más efectivas que otras (Corrigan 1995, Young 1995); o bien, evaluaban diferentes formas de refuerzo en el contexto de una intervención con rehabilitación cognoscitiva (Bellack 1990, 1990, Summerfelt 1991). También se excluyeron ensayos porque se había administrado la rehabilitación cognoscitiva junto a otras formas de tratamiento, lo que hacía imposible evaluar la contribución específica de la rehabilitación cognoscitiva sobre la mejoría en los participantes.

2. Evaluaciones pendientes Tres estudios están pendientes de ser evaluados. Funke 1989 está escrito en alemán y necesita ser traducido antes de que pueda ser completamente evaluado para su inclusión. Van der Gaag 1994 espera aclaraciones sobre la forma como se asignó a los participantes a los grupos de intervención y de comparación y sobre si la rehabilitación cognoscitiva fue administrada sola o combinada con otra forma de tratamiento. Un ensayo controlado aleatorio de Spaulding 1998 espera aclaraciones acerca de los tratamientos específicos.

3. En curso

Dos autores mencionaron que se han iniciado ensayos controlados sobre rehabilitación cognoscitiva (Borg 1998, Jaeger 1992b). Hasta la fecha, no tenemos información acerca del estado de estos estudios o de datos generados a partir de ellos.

4. IncluidosTres estudios cumplieron con los criterios de inclusión (Medalia 1998, Tompkins 1995, Wykes 1999).

4.1 Métodos A pesar de que los tres ensayos eran aleatorios, ninguno informó del método con que se realizó. Debido a la naturaleza de la intervención, no resulta práctico mantener cegados a los participantes en cuanto a la asignación del tratamiento. En Medalia 1998, un evaluador cegado a la asignación de los participantes a los grupos, calificó una de las medidas de resultado, el BPRS. En Wykes 1999, los síntomas fueron evaluados por un único observador que estaba cegado a la asignación al tratamiento y muchas de las medidas cognoscitivas fueron "manejadas por informática" y por ello, estaban libres de sesgos. Todos los estudios utilizaron diseños de grupos paralelos.

4.2 Participantes Los tres estudios eran pequeños. El número total de personas aleatorizadas a la rehabilitación cognoscitiva o al grupo control en la actualidad es de 107. Esto deja a este metanálisis con un bajo poder para detectar diferencias reales y significativas entre los grupos. Puede ser posible detectar diferencias sutiles, recolectadas mediante el uso de medidas y escalas, aún en ensayos tan pequeños, pero la utilidad clínica de estos datos es cuestionable. Si se postula que la rehabilitación cognoscitiva produce efectos dramáticos en comparación con los controles, podrían ser adecuados estudios de tamaño pequeño. Sin embargo, esto no parece probable.

Todos los estudios incluyeron participantes que habían recibido el diagnóstico de esquizofrenia mediante criterios (DSM-III, DSM-III-R, o DSM-IV). Todos los participantes en Medalia 1998 y en Tompkins 1995 estaban hospitalizados, mientras que en Wykes 1999 eran ambulatorios. Dos estudios especificaron que los participantes debían tener un compromiso cognoscitivo identificado (Medalia 1998, Wykes 1999)

Dos estudios reportaron el sexo de los participantes, siendo en su mayoría hombres (Medalia 1998, Wykes 1999). En los dos estudios que reportaron las edades de los participantes, el promedio estaba entre 30 y 57 años (Medalia 1998, Wykes 1999). Los tres estudios reportaron que los participantes recibían medicación neuroléptica (Medalia 1998, Tompkins 1995, Wykes 1999).

La historia psiquiátrica se reportó en diferentes formas: tiempo mínimo de hospitalización (Medalia 1998 - seis semanas), duración promedio de la hospitalización (Tompkins 1995 - 239.7 días) y tiempo transcurrido desde el primer contacto con servicios psiquiátricos (Wykes 1999 - Grupo con RC - 59% >10 años, Grupo control - 81% >10 años). Todos los sujetos en Wykes 1999 tuvieron un mínimo de 2 años de contacto con servicios psiquiátricos.

En algunos estudios los participantes eran excluidos si tenían historia de otras condiciones neurológicas (Medalia 1998, Tompkins 1995, Wykes 1999), abuso o problemas severos con alcohol y drogas (Wykes 1999) o retraso mental (Medalia 1998).

4.3 Intervenciones 4.3.1 Rehabilitación cognoscitiva En Tompkins 1995, la rehabilitación cognoscitiva incluía instrucciones de cómo completar medidas que también eran las medidas de resultado: tareas en el WAIS-R (rompecabezas, historietas) y en la Weschler Memory Scale - Revised (memoria lógica y visual - inmediata y a largo plazo). Medalia 1998 utilizó como intervención experimental el Orientation Remedial Module (ORM), un programa informático desarrollado para personas con lesiones cerebrales adquiridas. El ORM comprende "un formato comportamental de aprendizaje que modela y refuerza la conducta de atención ". En Wykes 1999, la rehabilitación cognoscitiva se administró con un manual (Delahunty 1993a). Los participantes practicaban tareas oculomotoras, perceptuales, de motricidad fina y de tipo conceptual con diversos grados de dificultad. El proceso de entrenamiento consistía en tres pasos: (i) demostración evidente del procesamiento de la información por parte del terapeuta; (ii) uso manifiesto de los métodos por parte del paciente (iii) operaciones encubiertas de lo dicho.

4.3.2 Intervenciones de control Tompkins 1995 empleó una condición de comparación que comprendía la administración de las mismas medidas de resultado aplicadas al grupo experimental. Mientras que la rehabilitación cognoscitiva incluía la administración de claves para completar las medidas de resultado, el grupo control no recibió este entrenamiento. La intervención y la comparación fueron administradas en una sesión. En Medalia 1998 la condición de comparación incluía ver los documentales de la National Geographic. La intervención con rehabilitación cognoscitiva y de comparación consistía en tres sesiones por semana de 20 minutos de duración durante seis semanas. En Wykes 1999 la condición de comparación fue una intervención intensiva de terapia ocupacional en la que los sujetos participaban en actividades como "relajación, entrenamiento asertivo, vida diaria, comprensión de la información social y juego de roles". Las dos intervenciones consistían de "sesiones de una hora diaria durante 40 días", en donde se esperaba que los participantes asistieran entre tres y cinco días por semana. A partir de la descripción, no es claro cuánto tiempo estuvo cada participante dentro del tratamiento.

4.4 Resultados 4.4.1 Generales La mayoría de medidas de resultado utilizadas en los estudios incluidos eran medidas de dominios cognoscitivos específicos. En dos estudios, las tareas de entrenamiento fueron las mismas que las medidas de resultado. Una mejoría en las tareas de entrenamiento solamente mostraría que los participantes eran capaces de aprender una habilidad muy específica. Inclusive si los participantes mejoraban en las medidas cognoscitivas que fueran diferentes a las tareas de entrenamiento, los investigadores necesitaban evaluar si estas habilidades se generalizaban a tareas clínicamente relevantes, como habilidades de vida y si estos beneficios permanecían a lo largo del tiempo. También, en más de un estudio se utilizó solamente una medida continua de resultado. Los estudios futuros deben usar un número limitado de medidas clínicas y cognoscitivas con propiedades psicométricas reconocidas para aumentar la habilidad de someter los datos a un metanálisis y entender los datos.

4.4.2 Escalas 4.4.2.a De funcionamiento cognoscitivo no específico

Brief Psychiatric Rating Scale (Overall 1962) La BPRS es una escala de 16 ítems utilizada para medir los síntomas positivos asociados con trastornos psiquiátricos severos. Los síntomas se califican desde 1 ("ausentes") hasta 7 ("extremadamente severos") y luego se suman para dar una puntuación global de la sintomatología psiquiátrica. Esta fue la única medida de resultado continua utilizada en más de un estudio (Medalia 1998, Wykes 1999).

Present State Examination (Wing 1974)

Es una escala de evaluación por parte del clínico para medir el estado mental. Se califican 140 ítems de síntomas, los cuales se combinan para proporcionar diversas puntuaciones de síndromes y subsíndromes. Las puntuaciones más altas indican un mayor deterioro clínico. Esta escala se utilizó en Wykes 1999.

Rosenberg Self-Esteem Scale (Rosenberg 1973)

Esta escala es una medida de autoreporte de 10 ítems. Cada uno de ellos consiste de una afirmación de cómo se sienten los sujetos acerca de sí mismos ("Siento que tengo varias cualidades que son buenas") o de aspectos de su funcionamiento ("Siento que no puede hacer las cosas bien"). Los sujetos califican cada ítem en una escala de Likert desde "casi siempre verdadero", hasta "nunca verdadero". Esta escala se utilizó en Wykes 1999.

Social Behaviour Schedule (SBS, Wykes 1986)

La SBS es una escala de 21 ítems diseñada para evaluar un grupo de áreas de funcionamiento de las personas con enfermedades mentales crónicas. La escala cubre áreas como comportamiento social y comunicación, autocuidado y comportamientos inapropiados. La conducta del sujeto durante el último mes es calificada para cada ítem por alguien familiar o cercano a el. Cada ítem se califica en una escala de Likert de 5 puntos en donde las puntuaciones más altas indican mayores déficits. Wykes 1986 encontró que la SBS tiene altos niveles de confiabilidad inter-evaluador, inter-informante e inter-contexto y "alguna evidencia de validez discriminante". Esta escala se utilizó en Wykes 1999.

4.4.2.b Funcionamiento cognoscitivo No se utilizó una medida de un dominio cognoscitivo en más de un estudio.

Continuous Performance Test (Rosvold 1956) - versión electrónica.

Esta es una medida de déficits de atención. Requiere que el sujeto presione la barra espaciadora siempre que aparezca en la pantalla la letra "A". Hay 200 letras incluidas en series de 600 letras presentadas al azar, con una duración de 0.83 segundos cada una de ellas durante una presentación de 10 minutos. El intervalo de tiempo entre una y otra es de 0.17 segundos. Las puntuaciones se obtienen a partir de tres variables de resultado: número de letras detectadas a la derecha, número de letras detectadas a la izquierda y porcentaje absoluto de respuestas correctas. Este test fue utilizado solamente en Medalia 1998.

Controlled oral word fluency test (Spreen 1991) Esta tarea es una medida de flexibilidad cognoscitiva. Se pide a los participantes que durante un minuto "diga la mayor cantidad de palabras que pueda que comiencen con una letra particular". Este test fue utilizado solamente en Wykes 1999.

Digit Span (Wechsler 1991) Esta tarea es una medida de memoria y es una subprueba del WAIS-R. Utilizada en Wykes 1999.

Dual Span (Della Sala 1995) Esta tarea es una medida de la memoria de trabajo. Mide la habilidad de los participantes de realizar dos tareas al mismo tiempo; por ejemplo seguimiento visual y recordar números presentados verbalmente. Utilizada en Wykes 1999.

Hayling Sentence Completion Task (Burgess 1996)

Esta tarea es una medida de flexibilidad cognoscitiva. En su primera parte, se pide a los participantes que identifiquen una palabra con el fin de completar correctamente una frase. En la segunda parte, se solicita que identifiquen una palabra que complete incorrectamente una frase. Utilizada únicamente en Wykes 1999.

Response inhibition (Wykes 1990) Esta tarea mide la habilidad de "inhibir una respuesta previamente aprendida para proporcionar una nueva". En esta tarea, se solicita inicialmente a los participantes que presionen un botón adyacente a una luz. Después se les solicita que presionen un botón que no está adyacente a la luz. Esta tarea fue utilizada en Wykes 1999.

Sentence Span (Daneman 1980) Esta tarea es una medida de memoria. Se solicita a los participantes que recuerden la última palabra de varios conjuntos de frases que se les ha leído. Esta prueba fue utilizada en Wykes 1999.

Six Elements (Burgess 1991) Esta tarea es una medida de la habilidad de planeación. Se le otorga 10 minutos a los participantes para que completen tres tareas de dos partes (secciones A & B). Sin embargo, no pueden realizar la sección B inmediatamente después de la sección A de la misma tarea. Utilizada en Wykes 1999.

Stroop Neuropsychological Screening Test (REF) Esta prueba es una medida de flexibilidad cognoscitiva. Se solicita a los participantes que "digan el color de la tinta con que están coloreados los nombres de palabras escritas que definen un color diferente". Fue utilizada en Wykes 1999.

Tower of London (Morris 1995) Es una tarea para medir la habilidad de planeación. Es una tarea informatizada en la que los participantes mueven unos discos sobre una pantalla digital con el fin de hacer el menor número de movimientos posibles en una tarea de planeación. Utilizada en Wykes 1999.

Trails (Reitan 1958)

Es otra medida de flexibilidad cognoscitiva, y es una versión informatizada de las versiones A y B de la batería de Halstead-Reitan. Fue utilizada únicamente en Wykes 1999.

Wechsler Adult Intelligence Scale - Revised (WAIS-R; Wechsler 1991) El WAIS-R es una medida de inteligencia. Es una batería de pruebas que comprende seis pruebas verbales (información, comprensión, aritmética, semejanzas, dígitos, vocabulario) y cinco pruebas ejecutivas (digito-símbolo, figuras incompletas, diseño con cubos, historietas y rompecabezas). Cada prueba dentro del WAIS-R puede utilizarse de manera independiente y tiene una validez y fiabilidad reconocidas (Lezak 1995).

Tarea del WAIS-R - Rompecabezas (Object Assembly) (OA, Peck 1987)

Es una subprueba del WAIS-R que mide la organización visual y las habilidades construccionales. Se solicita a los participantes que armen cuatro conjuntos de rompecabezas que forman cuatro figuras, dentro de un periodo de tiempo definido. Se utilizó únicamente en Tompkins 1995.

Tarea del WAIS-R - Historietas (Picture Arrangement) (PA, Peck 1987)

Es una subprueba del WAIS-R que consiste de 10 ítems que permiten medir la habilidad para detectar claves sociales no verbales y para pensar en una manera lógica y secuencial. Los ítems están formados por cuatro a seis tarjetas que cuentan una parte de una historia. Se solicita a los participantes que ordenen las tarjetas dentro de periodos de tiempo establecidos. Fue utilizada únicamente en Tompkins 1995.

Subpruebas de la Wechsler Memory Scale-Revised (Wechsler 1987)

Subpruebas de memoria lógica (inmediata y diferida). Esta subprueba mide la memoria verbal inmediata y diferida. El examinador presenta al sujeto dos historias breves y luego le pide que repita las historias inmediatamente y después a los 30 minutos. Las puntuaciones altas indican un mejor funcionamiento. Fue utilizada únicamente en Tompkins 1995.

Subpruebas de la Wechsler Memory Scale-Revised - Subpruebas de memoria verbal (inmediata y diferida). Mide la memoria inmediata y diferida para información visual. Se muestra al sujeto tres dibujos, uno a la vez durante 10 segundos cada uno. Después de la presentación de cada dibujo, se le pide que dibuje inmediatamente de memoria el dibujo, y luego que lo haga 30 minutos después. Las puntuaciones altas indican un mejor funcionamiento. Fue utilizada únicamente en Tompkins 1995.

Wisconsin Card Sort Test (Milner 1963)

Esta tarea es una medida de la flexibilidad cognoscitiva, del razonamiento abstracto y de la habilidad de monitorear la propia conducta y aprender de la experiencia. Es específicamente sensible a las lesiones del lóbulo frontal cerebral. Los participantes tienen que categorizar formas geométricas simples de acuerdo con la forma, el color o el número de los objetos presentados. Se presenta al sujeto un grupo de tarjetas que deben parear con cuatro tarjetas de muestra de acuerdo con una característica que sea considerada como un criterio para el pareamiento (forma, color o número). Después de que el sujeto haya pareado exitosamente diez tarjetas en forma consecutiva (una categoría), la categoría considerada como el criterio se cambia sin avisar. Las puntuaciones finales se presentan de acuerdo con el número de categorías que se completaron y el número de errores perseverativos. Esta prueba se utilizó en Wykes 1999.

Visual Span (Lezak 1995)

Es una medida sólida y valida que evalúa la "evocación inmediata de secuencias presentadas visualmente". Se pide a los participantes que reproduzcan de memoria figuras que van aumentando en complejidad (Wykes 1999).


CALIDAD METODOLÓGICA

1. AleatorizaciónSolamente un estudio reportó el método de aleatorización utilizado. Medalia 1998 mencionó que los "individuos con calificaciones (en las pruebas) similares fueron pareados en bloques de dos y cada uno fue luego asignado al azar". En otros dos estudios incluidos se menciona la aleatorización, pero no se describe el método.

2. Cegamiento

Medalia 1998 mencionó que una de las dos medidas utilizadas en su estudio, el BPRS, fue calificada por un evaluador cegado con respecto a la asignación a los grupos. En Wykes 1999, los síntomas fueron evaluados por un solo evaluador que estaba cegado a la asignación del tratamiento, y muchas de las medidas cognoscitivas fueron recogidas mediante "programas informáticos" y por tanto, calificadas sin sesgos.

3. Seguimiento Aunque la intención era examinar los resultados a corto plazo (menos de tres meses), a medio plazo (3 a 12 meses) y a largo plazo (más de un año), solamente se contó con resultados a corto plazo. Ningún estudio realizó evaluaciones de seguimiento que fueran más allá del periodo de intervención.

Dos estudios mencionaron las pérdidas. Seis de los 60 sujetos en Medalia 1998 abandonaron el estudio debido a "descompensación psicótica". Aunque los autores del ensayo no especificaron a cual grupo pertenecían, parece ser que fueron 3 sujetos por cada grupo. En Wykes 1999, tres participantes abandonaron el grupo con rehabilitación cognoscitiva y uno salió de grupo de comparación. No se mencionaron las razones de estos abandonos. La metodología empleada por Tompkins 1995 restringió de manera importante la probabilidad de pérdidas. La medida de resultado fue administrada una vez y en conjunto con la única sesión de entrenamiento.


RESULTADOS

La búsqueda La búsqueda identificó alrededor de 500 citas que fueron examinadas. Se adquirieron y leyeron 43 artículos. Finalmente se incluyeron tres estudios.

2. REHABILITACION COGNOSCITIVA versus PLACEBO O NINGUNA INTERVENCION

2.1 Estado mental La Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) fue la única medida continua de resultado utilizada (Medalia 1998). El proceso de rehabilitación cognoscitiva no tuvo un efecto inmediato sobre el estado mental en comparación con una intervención de placebo.

2.2 Abandono temprano del estudio Seis personas en Medalia 1998 abandonaron el estudio debido a "descompensación psicótica" (n total =60). Sin embargo, no se mencionó a cual grupo fueron asignados. Con base en los datos publicados, los revisores asumieron que tres personas abandonaron cada brazo del estudio (30 sujetos en cada brazo). La rehabilitación cognoscitiva no es obviamente una intervención que las personas con enfermedades mentales graves encuentren más difícil tolerar en comparación con los enfoques con placebo (OR 1.0 0.19-5.33, n=84, N=2).

2.3 Dominios cognoscitivos específicos 2.3.1 Atención Medalia 1998 Reportó las detecciones correctas e incorrectas y el porcentaje total de respuestas correctas como una medida de atención. Los datos no sugieren un efecto inmediato mensurable de la intervención con rehabilitación cognoscitiva.

2.3.2 MemoriaTompkins 1995 evaluó la memoria visual y la memoria lógica y no encontró efectos claros a corto plazo para la rehabilitación cognoscitiva.

2.3.3 Conjunto de subpruebas del WAIS Se reportaron los datos de historietas y rompecabezas, pero no se demostraron diferencias entre la rehabilitación cognoscitiva y la intervención con placebo. Permanece la duda de si esto está en función del bajo poder de los estudios y del metanálisis o bien si es un efecto dudoso real sobre la confianza que pueda colocarse.

3. REHABILITACION COGNOSCITIVA versus TERAPIA OCUPACIONAL

3.1 Estado mental Wykes 1999 midió el estado mental en dos formas: usando la Brief Psychiatric Rating Scale y la Present State Examination. Los datos presentados en los reportes de este estudio sugieren que no hay diferencias en los efectos de las dos intervenciones a muy corto plazo.

3.2 Comportamiento social No hay efectos visibles ni mensurables de las intervenciones sobre el comportamiento social.

3.3 Abandono temprano del estudio Tres de 17 participantes abandonaron el grupo con rehabilitación cognoscitiva y uno de 16 lo hizo en el grupo de comparación (OR 3.21 IC 0.3-34.6).

3.4 Autoestima

Wykes 1999 midió esta variable utilizando la Rosenberg Self Esteem Scale. Aquellos sujetos asignados al grupo de rehabilitación cognoscitiva tuvieron una autoestima significativamente mayor a nivel estadístico que los sujetos en el grupo con terapia ocupacional, al final de la evaluación (DP 6.3 IC 1.07-11.53).

3.5 Dominios cognoscitivos específicos 3.5.1 Flexibilidad cognoscitiva Para las pruebas de flexibilidad cognoscitiva (prueba de fluidez verbal, Stroop test, prueba para completar frases de Hayling, inhibición de la respuesta, ensayos y el Wisconsin card sorting test) no hubo diferencias claras entre aquellos sujetos asignados a la rehabilitación cognoscitiva y aquellos en el grupo con terapia ocupacional. Se obtuvieron intervalos de confianza amplios y no puede asumirse la equivalencia de las dos intervenciones.

3.5.2 Memoria Los resultados en Sentence span, Visual span y Dual span no son claramente diferentes entre los grupos.

3.5.3 Planeamiento Las habilidades de planeamiento fueron medidas mediante Six Elements test y Tower of London test. Tampoco se demostraron diferencias entre los grupos.

3.5.4 Subpruebas del WAIS - Dígitos Wykes 1999 utilizó la subprueba de Dígitos del WAIS. No hubo diferencias entre los grupos. Como sucedió con los resultados reportados anteriormente, se obtuvieron intervalos de confianza amplios y no puede asumirse la equivalencia de las dos intervenciones.

4. Otros análisis Aunque la intención era examinar los resultados a corto plazo (menos de tres meses), a medio plazo (3 a 12 meses) y a largo plazo (más de un año), solo se contó con resultados de a muy corto plazo. La ausencia de datos adecuados también impidió el uso de análisis de embudo (funnel analyses) para estimar los potenciales sesgos de publicación.


DISCUSIÓN

Otros datos

Tabla: REHABILITACION COGNOSCITIVA versus PROCEDIMIENTOS COGNOSCITIVOS CON PLACEBO: Dominios cognoscitivos específicos: 1b. Atención - detección incorrecta de las letras (datos dispersos) Tabla: REHABILITACION COGNOSCITIVA versus PROCEDIMIENTOS COGNOSCITIVOS CON PLACEBO: Dominios cognoscitivos específicos: 3b. subpruebas del WAIS - rompecabezas (datos dispersos) Tabla: REHABILITACION COGNOSCITIVA versus TERAPIA OCUPACIONAL: Estado mental: 2. Promedio en PSE (puntuaciones de resultado, datos dispersos, alto=malo) Tabla: REHABILITACION COGNOSCITIVA versus TERAPIA OCUPACIONAL: Comportamiento: Promedio en SBS (puntuaciones de resultado, datos dispersos, alto=malo) Tabla: REHABILITACION COGNOSCITIVA versus TERAPIA OCUPACIONAL: Dominios cognoscitivos específicos: 1b. Flexibilidad cognoscitiva (datos dispersos):tarea de completar frases de Hayling Tabla: REHABILITACION COGNOSCITIVA versus TERAPIA OCUPACIONAL: Dominios cognoscitivos específicos: 1b. Flexibilidad cognoscitiva (datos dispersos):Inhibición de la respuesta

Tabla: REHABILITACION COGNOSCITIVA versus TERAPIA OCUPACIONAL: Dominios cognoscitivos específicos: 1b. Flexibilidad cognoscitiva (datos dispersos): Trails Tabla: REHABILITACION COGNOSCITIVA versus TERAPIA OCUPACIONAL: Dominios cognoscitivos específicos: 1b. Flexibilidad cognoscitiva (datos dispersos): Wisconsin card sorting test

Tabla: COGNITIVE REHABILITATION versus OCCUPATIONAL THERAPY: Dominios cognoscitivos específicos: 3b. Planeación - Tower of London:Wisconsin card sorting test

1. General

1.1 Definiciones La definición de rehabilitación cognoscitiva utilizada era relativamente amplia. Los revisores categorizaron la instrucción sobre las reglas necesaria para completar pruebas particulares de habilidades cognoscitivas como una forma de rehabilitación cognoscitiva (Tompkins 1995). Algunos podrían indicar que esto de hecho es una terapia cognitivo-conductual y no rehabilitación cognoscitiva porque los participantes fueron instruidos en una estrategia para resolver una situación. Los revisores consideraron estas intervenciones como rehabilitación cognoscitiva porque, en vez de pretender "modificar factores como pensamientos, creencias y actitudes" (según la definición de la terapia cognitivo-conductual), las reglas se emplearon para "entrenar los procesos cognoscitivos de nivel básico" (de acuerdo con la definición de rehabilitación cognoscitiva).

1.2 Pocos estudios A partir de los datos publicados, los revisores solamente pudieron obtener una cantidad limitada de datos derivados de tres estudios. Esto no es totalmente un indicador del bajo número de estudios que hayan evaluado la rehabilitación cognoscitiva. Sin embargo, es un indicio de algunos aspectos metodológicos consistentes con estos estudios. Como se indicó en la tabla de estudios excluidos, la mayoría de los estudios sobre rehabilitación cognoscitiva fueron excluidos porque no tenían un grupo control relevante; muchos eran estudios de caso único. Sin una condición de control convincente, es imposible distinguir los beneficios específicos de la rehabilitación cognoscitiva de los efectos con otros tratamientos no específicos que parecen seguir a la mayoría de intervenciones psicosociales para personas con esquizofrenia (Spaulding 1992).

Se excluyeron cinco estudios porque compararon dos formas de rehabilitación cognoscitiva y porque no tenían un grupo control relevante dentro de esta revisión. Estos estudios se basaron en la suposición de que la rehabilitación cognoscitiva es un tratamiento efectivo y que algunas formas podrían ser más efectivas que otras (Corrigan 1995, Young 1995); o bien, evaluaban diferentes formas de refuerzo dentro del contexto de una intervención con rehabilitación cognoscitiva (Bellack 1990, Summerfelt 1991). En el primer caso, puesto que no se ha determinado la eficacia de la rehabilitación cognoscitiva, no tiene mucho sentido estudiar la eficacia de una forma sobre otra.

También se excluyeron estudios porque se administró la rehabilitación cognoscitiva junto con otras formas de tratamiento. Por ejemplo, la Terapia Psicológica Integrada (TPI) de Brenner (1980-1994) incluye rehabilitación cognoscitiva, terapia cognitivo-conductual y entrenamiento de habilidades. En tales casos, es imposible evaluar la contribución particular que ofrece la rehabilitación cognoscitiva.

1.3 Estudios pequeños La evidencia derivada de ensayos aleatorios sobre la rehabilitación cognoscitiva para la esquizofrenia está compuesta de un puñado de estudios. Los tres estudios incluidos tuvieron un bajo número de participantes (entre 24 y 55) y ningún ensayo mencionó cómo se calculó el tamaño de muestra. Los ensayos deben tener un poder adecuado para detectar efectos clínicamente moderados. Una revisión reciente ha alertado sobre el énfasis que pueda hacerse en datos derivados de un bajo número de pequeños ensayos (Egger 1995).

1.4 Estudios cortos Los estudios incluidos comprendían un amplio rango de duración e intensidad de las intervenciones con rehabilitación cognoscitiva. Variaban desde un total de una sesión de tratamiento en el caso de Tompkins 1995 hasta tres sesiones por semana de 20 minutos de duración durante seis semanas en Medalia 1998. Para que una intervención haya tenido una adecuada evaluación, los participantes necesitarían haber recibido una "dosis" adecuada de la intervención. Aun cuando es difícil decir en este momento en qué consiste una dosis adecuada, es bastante dudoso que una población con déficits de memoria, como las personas con esquizofrenia, se beneficien de una intervención muy breve. La duración del seguimiento en todos los ensayos fue muy corta. No hay datos acerca de los efectos o de la falta de efectos por esta intervención para periodos mayores a seis semanas y ningún dato referente al periodo después de la interrupción de la intervención.

1.5 Estudios de relevancia clínica incierta La gran mayoría de resultados utilizados en los estudios incluidos fueron medidas de dominios cognoscitivos específicos. En dos estudios, las tareas de entrenamiento fueron las mismas que las medidas de resultado. Una mejoría en una tarea de entrenamiento solo mostraría que los participantes fueron capaces de aprender una habilidad muy específica. No mostraría si el proceso cognoscitivo subyacente necesario para realizar la tarea ha mejorado, o si las habilidades que se están midiendo pueden generalizarse a otras tareas que requieren el mismo proceso cognoscitivo básico. Un factor importante que limitó el análisis fue que solamente una medida continua de resultado fuera empleada en más de un estudio o que tuviera propiedades psicométricas similares a cualquier otra medida. Las investigaciones en un futuro deben utilizar un número limitado de medidas clínicas y cognoscitivas, con propiedades psicométricas establecidas para aumentar la habilidad de analizar los datos.

De manera similar, incluso si los participantes son capaces de mostrar una mejoría en mediciones que son distintas a las tareas de entrenamiento, los investigadores aún necesitan evaluar si estas habilidades se generalizan a tareas que tienen una mayor relevancia clínica, como las habilidades de vida o la sintomatología. Por último, para que la rehabilitación cognoscitiva tenga un valor clínico, debe demostrarse que tiene un impacto positivo y duradero que se extiende más allá de las medidas de dominios cognoscitivos específicos.

1.6 Estudios mal reportados El poder de esta revisión fue limitado debido a una presentación incompleta de la metodología y de los datos. Los detalles específicos acerca de los métodos de asignación a los grupos, el enmascaramiento del tratamiento y las pérdidas, son asuntos importantes pero que fueron presentados de una manera inadecuada. De manera similar, deben describirse bien las medidas utilizadas, en particular aquellas que no tienen propiedades psicométricas ya establecidas. Promediar los resultados a lo largo de los grupos sin presentar las desviaciones estándar impide que los datos sean usados en una revisión sistemática. Sin embargo, la calidad de los estudios parece haber mejorado. Wykes 1999 se refirió a los aspectos metodológicos identificados anteriormente de una manera más comprensiva. Por ejemplo este estudio especificó el enmascaramiento del tratamiento, utilizó medidas con propiedades psicométricas ya establecidas y administró la rehabilitación cognoscitiva independientemente de otros tratamientos. Wykes 1999 también midió resultados en todos los dominios: funcionamiento general, sintomatología, dominios cognoscitivos específicos y aceptación del tratamiento.

2. REHABILITACIÓN COGNOSCITIVA versus PLACEBO O NINGUNA INTERVENCION

Los análisis revelaron que los datos dentro de esta comparación no son concluyentes y no proporcionan evidencia a favor o en contra de la rehabilitación cognoscitiva como un tratamiento para la esquizofrenia. Las medidas del estado mental o de dominios cognoscitivos específicos no demostraron efectos. La rehabilitación cognoscitiva fue tan aceptable como el placebo para los sujetos.

3. REHABILITACIÓN COGNOSCITIVA versus TERAPIA OCUPACIONAL

Nuevamente, los análisis revelaron que los datos dentro de esta comparación no son concluyentes y proporcionan poca evidencia a favor o en contra de la rehabilitación cognoscitiva cuando se compara con la terapia ocupacional para el tratamiento de la esquizofrenia. Las medidas del estado mental y de dominios cognoscitivos específicos no demostraron efectos. La rehabilitación cognoscitiva fue tan aceptada como la terapia ocupacional. Sin embargo, se encontró que la autoestima era mayor en aquellos sujetos asignados al grupo de rehabilitación cognoscitiva. Los revisores desconocen la significación clínica que pueda tener una diferencia promedio de seis puntos en la Rosenberg Self Esteem Scale y cómo puede traducirse en términos del estado mental, el funcionamiento y el comportamiento. Esto también podría estar en función de un error aleatorio y debe ser nuevamente investigado en estudios posteriores.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Esta revisión no pudo localizar suficiente evidencia derivada de ensayos para informar a los clínicos, administradores y receptores de la atención acerca del papel de la rehabilitación cognoscitiva en la práctica. Si los clínicos desean usar la rehabilitación cognoscitiva, la naturaleza experimental de esta intervención debe ser explicada claramente al paciente.

Implicaciones para la investigación

Estudios adicionales Es probable que se estén llevando a cabo estudios adicionales sobre esta intervención experimental. Puesto que no hay suficiente investigaciones de calidad para decir si la rehabilitación cognoscitiva es o no efectiva, se necesitan de investigaciones adicionales para determinar si puede o no remediar los frecuentes déficits cognoscitivos encontrados en esta población. Esto es importante debido al impacto que dichos déficits tienen sobre el funcionamiento de las personas con esquizofrenia y por las implicaciones que tales hallazgos tienen acerca de la plasticidad neuronal de las personas con esquizofrenia.

Si se están planeando estudios adicionales, los ensayos deben: (i) utilizar diseños que permitan demostrar efectos específicos de la rehabilitación cognoscitiva (Brenner 1994, por ejemplo, combinó la rehabilitación cognoscitiva con otros tratamientos que tienen un beneficio probado [psicoeducación] lo cual impide que se evalúen de manera independiente los beneficios de la rehabilitación cognoscitiva); (ii) tener un adecuado poder para detectar efectos clínicamente importantes; (iii) ser lo suficientemente largos como para garantizar a los lectores acerca de un beneficio prolongado; (iv) considerar en qué consiste una "dosis" adecuada de la intervención para esta población (en los estudios incluidos, la duración de la intervención variaba entre una sesión en total, hasta tres sesiones por semana de 20 minutos durante seis semanas); (v) utilizar medidas que sean clínicamente relevantes y contar con un número limitado de medidas clínicas y cognoscitivas que tengan propiedades psicométricas ya establecidas; y (vi) presentar de manera completa y clara los datos disponibles.


AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a Clive Adams por su inestimable apoyo editorial.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS


NOTAS

Cochrane Schizophrenia Group internal peer review complete (see Module).
External peer review scheduled.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyMedalia 1998 
MethodsAllocation: pairs matched by test rankings and randomised - no further description.
Blindness: BPRS scored by blind rater.
Design: parallel.
Setting: in hospital. 
ParticipantsDiagnosis: schizophrenia (DSM-III-R).
History: IQ>70, impaired attention <99% correct on CPT, in hospital > 6 weeks before study, on neuroleptics, no diagnosed brain disease.
N = 60.*
Sex: 47 M, 13 F.
Age: mean ~ 33 years (SD ~6.5). 
Interventions1. Cognitive rehabilitation (ORM computer program developed for people with head injuries emphasising "practice in a behavioral learning format that shapes and reinforces attentive behavior through engaging in computerized exercises". N=30.*
2. Control: viewing National Geographic documentaries with a clinician. N=30.*
Both 3 X 20 minute sessions per week for 6 weeks. 
OutcomesMental state: BPRS.
Leaving the study early.
Specific cognitive domains: right letter detections, wrong letter detections, absolute percentage correct (CPT).
Reaction time. 
NotesJadad score = 1.
* 6 participants dropped out, trialists analysed 54 (27 each group) - reviewers assumed 3 lost / group - unclear when attrition occured.
Letter sent to first author for further information. 
Quality
StudyTompkins 1995 
MethodsAllocation: "randomly assigned to an evaluator who was blind to the diagnosis of the patient" - no further information.
Blindness: as described above - no further information.
Design: parallel.
Setting: in hospital. 
ParticipantsDiagnosis: schizophrenia (DSM-III-R).
History: mean age of onset ~ 21 years, mean days hospitalisation pre-study ~ 240 (SD 213), no dementia, mean chlorpromazine equivalent ~ 1 gm/day.
N = 24.
Sex: not specified.
Age: mean ~ 37 years (SD ~ 6). 
Interventions1. Cognitive rehabilitation: cued condition with "instrumental cues on measures of visual and semantic memory, executive function, and constructional ability". N=12.*
2. Control: performed the same neuropsychological measures without cues. N=12.*
Both administered in one session. 
OutcomesSpecific cognitive domains: memory, logical and visual (Wechsler Memory Scale).
Specific cognitive domains: WAIS-R tasks - object assembly, picture arrangement. 
NotesJadad score = 1.
* Both groups trained on outcome measures - only difference being inclusion of cueing in group 1.
Letter sent to first author for further information. 
Quality
StudyWykes 1999 
MethodsAllocation: random - no further details.
Blindness: raters blind to group assignment.
Design: parallel.
Setting: day treatment centre. 
ParticipantsDiagnosis: schizophrenia (DSM-IV).
History: evidence of cognitive difficulties, no evidence of organic brain disease, no plans to change medication during treatment.
N=23.
Sex: 15 M, 8 F.
Age: mean ~ 38 years. 
Interventions1. Neurocognitive remediation (CR) - CR as set out in Delahunty and Morice's (1993) manual. "In each session, a variety of tasks were presented to practice each of the component processes in complex planning or problem solving"
2. Intensive Occupational Therapy (IOT) - including "relaxation, assertiveness training, life diary, comprehension of social information, and role playing."
Both "1-hour daily sessions over 40 days" for 3 to 5 days per week. 
OutcomesMental state: BPRS, PSE.
General functioning: SBS.
Self esteem: Rosenberg Self Esteem Scale.
Leaving the study early.
Specific cognitive domains: Cognitive Flexibility (Hayling Sentence Completion Task, Trails, Response Inhibition, Controlled Oral Word Fluency Test, Stroop, WCST), Planning (Tower of London, Six Elements), Memory & Working Memory (Visual, Sentence,Digit, & Dual Span). 
NotesJadad score = 1.
Used intention to treat analysis. 
Quality
Mental state scales
BPRS - Brief Psychiatric Rating Scale
SBS - Social Behaviour Schedule
PSE - Present State Examination

Cognitive measure
CPT - Continuous Performance Test
IQ - Intelligence quotent
WCST - Wisconsin Card Sort Test

Diagnostic aid
DSM-III-R - Diagnostic Statistical Manual - version 3, revised

General
F - female
M - male


Excluded studies

StudyReason for exclusion
Adams 1981 Allocation: case study, not randomised. 
Ahmed 1994 Allocation: case series, not randomised. 
Bellack 1990 Allocation: allocated sequentially, not randomly.
Participants: people with schizophrenia.
Interventions: cognitive rehabilitation versus contingent reinforcement and noncontingent reinforcement, no placebo. 
Benedict 1989 Allocation: "randomly assigned" - no further details.
Participants: 20 people with schizophrenia (DSM-III), mean age ~30 years (SD 5.6) taking mean of 709mg chlorpromazine per day.
Interventions: cognitive rehabilitation (computerised attention-training tasks - progression through task hierarchy dependent on improved performance. 11 tasks - "speed of information processing & vigilance"; 14 tasks - "skills in memory, concept formation & problem solving") versus attention placebo (same tasks & attention as experimental group, but no progression criteria, equal time spent on each task) versus no treatment control. Duration of cognitive rehabilitation & attention placebo: 25 X 30 minute sessions.
Outcomes: reaction time (+/- auditory distraction), specific reaction time tasks (total = 120 trials) - no usable data.
Letter sent to first author for further information. 
Benedict 1994 Allocation: "randomly assigned in sequence", quasi-randomised.
Participants: people with schizophrenia.
Interventions: cognitive rehabilitation versus no-treatment control. 
Brenner 1994 Allocation: not randomised, describes Integrated Psychological Therapy. 
Brown 1993 Allocation: randomised - no further description.
Participants: 29 people with "chronic" schizophrenia (DSM-IIIR), mean age ~ 50 years, mean length of stay 7 years.
Interventions: Cognitive rehabilitation (Attention Process Training - "a hierarchical, multilevel treatment program designed to remediate attention deficits in brain-injured persons . . . primarily consisting of paper-and-pencil and auditory stimuli/motor response tasks" versus control group ("traditional one-to-one task-oriented occupational therapy program aimed at improving cognitive skills through task completion"). Duration of both interventions: 3 X 60 minute sessions per week for 12 weeks
Outcomes: Digit span subscale of WAIS, visual span subscale of the revised memory scale, digit symbol subscale of WAIS, trail making subtests A & B of the Halstead Reitan Neurological Battery, Bay Area Functional Performance Evaluation (BaFPE). Unusual treatment of data from two groups - "[because] neither treatment modality was more effective than the other" . . . . "statistical analysis was done on the combined score" of the two treatment groups.
Letter sent to first author for further information. 
Corrigan 1995 Allocation: randomised.
Participants: people with schizophrenia and schizoaffective disorder.
Interventions: two forms of cognitive rehabilitation, no control group. 
Delahunty 1993 Allocation: case studies, not randomised. 
Fine 1994 Allocation: case study, not randomised. 
Finnell 1997 Allocation: not randomised. 
Garety 1994 Allocation: not randomised. 
Goldberg 1994 Allocation: not randomised, case study. 
Granholm 1992 Allocation: not randomised, review. 
Jaeger 1992a Allocation: unclear, "controlled trial" of cognitive rehabilitation aborted because participants "found the program too demanding". 
Kern 1994 Allocation: not randomised, review. 
Konen 1991 Allocation: not randomised, review. 
Michel 1998 Allocation: not randomised, case control. 
Morice 1996 Allocation: unclear.
Participants: people with schizophrenia
Interventions: three different groups, all cognitive rehabilitation and mixed with other interventions. 
Nisbet 1996 Allocation: non-randomised controlled study. 
Perris 1992 Allocation: not randomised, descriptive paper. 
Reed 1992 Allocation: not randomised, case series. 
Spaulding 1986 Allocation: not randomised, case series. 
Spaulding 1993a Allocation: not randomised, case series. 
Spaulding 1993b Allocation: unclear.
Participants: those with schizophrenia.
Interventions: problem solving training versus aperception training, not cognitive rehabilitation. 
Spaulding 1994 Allocation: not randomised, case study. 
Summerfelt 1991 Allocation: randomised, two period crossover design.
Participants: people with schizophrenia and schizoaffective disorder.
Intervention: two types of cognitive rehabilitation, with and without monetary reward, no placebo group. 
Tryssenaar 1994 Allocation: not randomised, case study. 
Trzepacz 1991 Allocation: not randomised, case study. 
Velligan 1996 Allocation: non-randomised controlled study. 
Vollema 1995 Allocation: randomised - no further details.
Participants: 34 people with schizophrenia (DSM-III-R), mean age ~32 (SD ~8), mean number hospitalisations ~3 (SD 2), mean duration of illness ~32 months (SD 43), mean time in hospital since last admission ~ 14 months (SD 20), negative symptoms mean PANSS subscale ~17 (SD 7), > 20 perseverative errors on WCST, mean 260mg chlorpromazine per day.
Interventions: cognitive rehabilitation (instruction on WCST - involved 6 measurement (M) occasions; on M3 received instruction "on sorting rules . . . and on the occurrence of shifting sets" before being administered WCST - therefore, intervention = 1 session of instructions) versus cognitive rehabilitation (instruction on WCST and monetary incentive - involved 6 M occasions: on M3 received instruction "on sorting rules . . . and on the occurrence of shifting sets" before being administered WCST and 25 cents for each correct response - therefore, intervention = 1 session of instructions & monetary incentive) versus control (tested on WCST under standard conditions on 6 occasions).
Outcomes: WCST - number of categories completed and number of perseverative errors immediately following intervention, 10 minutes and 14 days post intervention. Monetary incentive and instruction - "less effective than instruction alone" but no usable data.
Letter sent first author for further information. 
Wexler 1997 Allocation: randomised.
Participants: people with schizophrenia.
Interventions: two types of cognitive rehabilitation, no placebo group. 
Young 1995 Allocation: randomised.
Participants: people with chronic schizophrenia
Interventions: two forms of cognitive rehabilitation, no placebo control. 
DSM-III-R - Diagnostic Statistical Manual, third edition, revised.
SD - standard deviation.
PANSS - Positive and negative symptom scale
WCST - Wisconsin Card Sort Test

Ongoing studies

StudyBorg 1998 
Trial name or titleUnknown. 
ParticipantsPeople with schizophrenia aged from 12 to 18. 
Interventions1. Cognitive rehabilitation and psychoeducation.
2. Psychoeducation alone. 
OutcomesDiagnostic interview, BPRS, Global Assessment Scale, Camberwell Family Interview, Achenbach's Child Behavior Checklist, and neuropsychological tests of language, attention, memory, and information processing. 
Starting date 
Contact informationDr Nancy E Borg
National Centre for Child and Adolescent Psychiatry
Research Department
Sognsvannsvn. 53-67
P.B. 26 Vinderen
N-0319 Oslo
Norway.
e-mail: nancyb@psykiatri.uio.no
Telefax: +47 22 92 08 02 
NotesAllocation: randomised. Funded by: Norwegian Council for Research 
StudyJaeger 1992b 
Trial name or titlePaper states that cognitive rehabilitation is "now undergoing controlled examination" - no further details 
ParticipantsUnknown. 
InterventionsUnknown. 
OutcomesUnknown. 
Starting dateUnknown. 
Contact informationUnknown. 
Notes 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Medalia 1998
*Medalia A, Aluma M, Tryon W, Merriam AE. Effectiveness of attention training in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 1998;24:147-52.

Tompkins 1995
*Tompkins LM, Goldman RS, Axelrod BN. Modifiability of neuropsychological dysfunction in schizophrenia. Biological Psychiatry 1995;38:105-11.

Wykes 1999
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Unknown.. Paper states that cognitive rehabilitation is "now undergoing controlled examination" - no further details. Ongoing study. Unknown..


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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
Para visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.

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01 COGNITIVE REHABILITATION versus PLACEBO COGNITIVE PROCEEDURE
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Mental state: Average BPRS (endpoint score, high=poor)154WMD [Fixed] [95% CI]-0.900 [-2.930, 1.130]
02 Leaving the study early284Peto OR [95% CI]1.00 [0.19, 5.33]
03 Specific cognitive domains: 1a. Attention    WMD [Fixed] [95% CI]Totals not selected
04 Specific cognitive domains: 1b. Attention - wrong letter detection (skewed data) Other data
05 Specific cognitive domains: 2a. Memory - logical memory (high=good)    WMD [Fixed] [95% CI]Totals not selected
06 Specific cognitive domains: 2b. Memory - visual reproduction (high=good)    WMD [Fixed] [95% CI]Totals not selected
07 Specific cognitive domains: 3a. WAIS subtests - object assembly    WMD [Fixed] [95% CI]Totals not selected
08 Specific cognitive domains: 3b. WAIS subtests - picture arrangement (skewed data) Other data
02 COGNITIVE REHABILITATION versus OCCUPATIONAL THERAPY
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
01 Mental state: 1. Average BPRS (endpoint score, high=poor)130WMD [Fixed] [95% CI]-2.500 [-10.641, 5.641]
02 Mental state: 2. Average PSE (endpoint scores, data skewed, high=poor) Other data
03 Behaviour: Average SBS (endpoint scores, data skewed, high=poor) Other data
04 Leaving the study early133Odds Ratio [Fixed] [95% CI]3.21 [0.30, 34.64]
05 Self esteem: Average Rosenberg score (low=poor)129WMD [Fixed] [95% CI]6.300 [1.075, 11.525]
06 Specific cognitive domains: 1a. Cognitive flexibility    WMD [Fixed] [95% CI]Totals not selected
07 Specific cognitive domains: 1b. Cognitive flexibility (skewed data) Other data
08 Specific cognitive domains: 2a. Memory tests    WMD [Fixed] [95% CI]Totals not selected
09 Specific cognitive domains: 2b. Memory tests - dual span126WMD [Fixed] [95% CI]9.900 [-2.736, 22.536]
10 Specific cognitive domains: 3a. Planning - Six Elements130WMD [Fixed] [95% CI]1.000 [-0.005, 2.005]
11 Specific cognitive domains: 3b. Planning - Tower of London Other data
12 Specific cognitive domains: 4. WAIS subtest - digit span130WMD [Fixed] [95% CI]0.400 [-1.847, 2.647]


CARÁTULA
Titulo

Rehabilitación cognoscitiva para personas con esquizofrenia y condiciones relacionadas

Autor(es)

Hayes RL, McGrath JJ

Contribución de los autores

Robyn Hayes - protocol development, searching, study selection, data extraction and assimilation, report writing.

John McGrath - protocol development, searching, study selection, data extraction and assimilation, report writing.

Número de protocolo publicado inicialmente1998/1
Número de revisión publicada inicialmente2000/3
Fecha de la modificación más recienteLa información no está disponible
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente9 marzo 2000
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Robyn Hayes
Research Occupational Therapist
Queensland Centre for Schizophrenia Research
Wolston Park Hospital
Wacol
4076
Queensland
AUSTRALIA
tel: +61 7 3271 8592
robyn.hayes@mailbox.uq.edu.au
fax: +61 7 3271 8567
Número de la Cochrane LibraryCD000968
Grupo editorialCochrane Schizophrenia Group
Código del grupo editorialHM-SCHIZ


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible
Recursos internos
  • Queensland Health AUSTRALIA
  • University of Queensland AUSTRALIA

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Attention; Cognition Disorders [etiology] [rehabilitation]; Memory; Mental Processes; Randomized Controlled Trials; Schizophrenia [complications] [rehabilitation]

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.