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Misoprostol vaginal para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto

Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM
Fecha de la modificación significativa más reciente: 10 de octubre de 2002

Esta revisión debería citarse como: Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Misoprostol vaginal para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

El misoprostol (Cytotec, Searle) es un análogo de la prostaglandina E1 que se comercializa para la prevención y el tratamiento de la úlcera péptica. Es de bajo costo, se almacena con facilidad a temperatura ambiente y posee pocos efectos secundarios sistémicos. Se absorbe con rapidez por vía oral y vaginal. Si bien aún no se ha registrado para tales fines, el misoprostol se ha usado ampliamente para indicaciones obstétricas y ginecológicas, como es la inducción del aborto y el trabajo de parto. La presente es una de la serie de revisiones de métodos de maduración cervical e inducción del trabajo de parto que utiliza metodología estandarizada.

Objetivos

Determinar los efectos del misoprostol vaginal para la maduración cervical o la inducción del trabajo de parto durante el tercer trimestre de gestación.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el registro de estudios clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (octubre 2002), en el Registro Cochrane de Estudios Clínicos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register) (The Cochrane Library, Número 3, 2002) y en bibliografías de publicaciones relevantes.

Criterios de selección

Se utilizaron los siguientes criterios de inclusión: (1) estudios clínicos que comparan el misoprostol vaginal usado durante el tercer trimestre de gestación para maduración cervical o inducción del trabajo de parto con placebo o ningún tratamiento u otros métodos que se encuentran enumerados antes que el misoprostol en un listado predefinido de métodos de inducción del trabajo de parto; (2) asignación aleatoria al grupo tratamiento o control; (3) ocultamiento adecuado de la asignación; (4) el incumplimiento del manejo asignado no afecta de manera sustancial las conclusiones; (5) se informan medidas de resultados clínicamente significativos; (6) datos disponibles para el análisis de acuerdo con la asignación aleatoria; (7) los datos faltantes no son suficientes para afectar las conclusiones de manera sustancial.

Recopilación y análisis de datos

Se desarrolló una estrategia para el manejo del enorme volumen y la gran complejidad de los datos de estudios clínicos relacionados con la inducción del trabajo de parto. Esta estrategia supuso la elaboración de un método de extracción de datos que consta de dos etapas. De esta manera, la extracción inicial se realizó en forma centralizada y luego se la incorporó a una serie de revisiones primarias agrupadas por método de inducción del trabajo de parto, siguiendo una metodología estandarizada. Los datos se extraerán de las revisiones primarias para ser incorporados a una serie de revisiones secundarias, agrupados por categoría de mujer. Para evitar la duplicación de datos en las revisiones primarias, los métodos de inducción del trabajo de parto se organizaron en una lista siguiendo un orden específico, de 1 a 25. Cada revisión primaria incluye comparaciones de uno de los métodos (del 2 al 25) con aquéllos que se encuentran antes en el listado.

Resultados principales

Se han incluido 62 estudios clínicos. Comparado con el uso de placebo, el misoprostol se asoció con un incremento en la maduración cervical (el riesgo relativo de cuello uterino desfavorable o sin modificaciones después de 12 a 24 horas de misoprostol es de 0,09; el intervalo de confianza del 95%: 0,03 a 0,24). También se asoció con una reducción en la falla para lograr un parto vaginal en 24 horas (riesgo relativo [RR] 0,36; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,19 a 0,68). La hiperestimulación uterina, con o sin modificaciones de la frecuencia cardíaca fetal, fue mayor (RR 11,7; IC 95%: 2,78 a 49).

Comparado con el uso de la prostaglandina E2 vaginal, la prostaglandina E2 intracervical y la ocitocina, el uso del misoprostol vaginal para la inducción del trabajo de parto se asoció con un menor uso de analgesia epidural, con mayores posibilidades de lograr un parto vaginal en un lapso de las 24 horas y con un aumento en la hiperestimulación uterina. En comparación con la prostaglandina E2 vaginal o intracervical, la estimulación con ocitocina fue menos frecuente, y líquido amniótico teñido de meconio con misoprostol. En comparación con la prostaglandina E2 intracervical, el cuello uterino desfavorable o sin modificaciones después de 12 a 24 horas fue menos frecuente con el uso de misoprostol.

El misoprostol en dosis más bajas comparado con dosis más altas se asoció con una mayor necesidad de estimulación ocitócica, menor hiperestimulación uterina, con o sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal, y una tendencia no significativa hacia un menor número de ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales.

El uso de una preparación en gel de misoprostol versus comprimido se asoció con una menor hiperestimulación y con un aumento en el uso de ocitocina y analgesia epidural.

Es notoria la ausencia de información sobre las opiniones de las mujeres.

Conclusiones de los autores

El misoprostol vaginal parece ser más efectivo que los métodos convencionales de maduración cervical y de inducción del trabajo de parto. El aumento aparente de la hiperestimulación uterina es motivo de preocupación. Las dosis que no excedían los 25 mcg a intervalos de cuatro horas tenían aparentemente una efectividad y un riesgo de hiperestimulación uterina similares a los métodos convencionales de inducción del trabajo de parto. Los estudios revisados no incluían un número suficiente de participantes como para excluir la posibilidad de eventos adversos poco frecuentes aunque graves, en especial la rotura uterina, que se ha informado anecdóticamente luego del uso de misoprostol en mujeres con o sin cesárea previa. Los autores solicitan a los lectores información sobre los casos de rotura uterina de los que tengan conocimiento. Es necesario realizar más investigaciones para determinar la vía de administración y la dosis ideales y la seguridad. Los organismos gubernamentales y profesionales deberían acordar pautas generales para el uso de misoprostol, basándose en la mejor evidencia disponible y en las circunstancias locales.

Esta revisión debería citarse como:
Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM Misoprostol vaginal para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

El misoprostol vaginal resulta efectivo para la inducción del trabajo de parto pero se requieren más investigaciones sobre su seguridad.

En ocasiones, es necesario provocar el trabajo de parto por seguridad de la madre o el nonato. El misoprostol es una hormona que se administra por vía vaginal o rectal u oral para madurar el cuello uterino y provocar el trabajo de parto. La revisión de estudios clínicos reveló que el misoprostol administrado por vía vaginal es más efectivo que la prostaglandina y que la ocitocina se utiliza cada vez con menor frecuencia. Sin embargo, el misoprostol también aumenta la hiperestimulación del útero. El número de mujeres incluidas en los estudios clínicos revisados es demasiado pequeño como para determinar si existe un aumento del riesgo de rotura uterina. Es necesario realizar más investigaciones sobre la seguridad y las dosis más adecuadas del misoprostol.


ANTECEDENTES

En ocasiones, es necesario provocar en forma artificial el trabajo de parto por cuestiones de seguridad para la madre o el nonato. Esta revisión forma parte de una serie de revisiones de métodos de inducción del trabajo de parto mediante la utilización de un protocolo estandarizado. Para obtener información más detallada sobre los fundamentos para este enfoque metodológico, consulte el protocolo "genérico" publicado (Hofmeyr 2002). El protocolo genérico describe la forma en que se combinará una serie de revisiones estandarizadas para comparar diversos métodos de preparación del cuello uterino y de inducción del trabajo de parto.

Los problemas principales asociados con esta práctica son el trabajo de parto inefectivo y la actividad uterina excesiva, que puede causar sufrimiento fetal. Ambos trastornos pueden conducir a un mayor riesgo de cesárea. Los métodos de inducción del trabajo de parto comprenden la administración de ocitocina, prostaglandinas, análogos de la prostaglandina y estimulantes de la musculatura lisa, como algunas hierbas o el aceite de ricino (Mitri 1987), o bien métodos mecánicos, como la dilatación digital del cuello uterino y el despegamiento de las membranas, los dilatadores cervicales higroscópicos, las sondas balón extraamnióticas, la rotura artificial de membranas y la estimulación de los pezones.

Se ha recomendado el "puntaje" estandarizado del cuello uterino antes de la inducción del trabajo de parto (Bishop 1964). La ocitocina presenta la desventaja de una tasa elevada de fracasos cuando el estado del cuello uterino es desfavorable (puntaje cervical bajo); y requiere el monitoreo continuo de la infusión intravenosa.

La rotura artificial de membranas también es menos efectiva o quizás no pueda realizarse cuando el cuello uterino es desfavorable. Por otro lado, puede aumentar el riesgo de infecciones si el trabajo de parto no se inicia con celeridad. La rotura de membranas también puede incrementar la transmisión vertical de infecciones maternas como el VIH.

Cuando el cuello uterino no está preparado, hay más probabilidades de que la inducción del trabajo de parto sea infructuosa y, en estas circunstancias, los preparados con prostaglandinas han demostrado ser beneficios (Keirse 1993; MacKenzie 1997). Las prostaglandinas registradas para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto son costosas e inestables, y deben almacenarse bajo refrigeración. La hiperestimulación uterina se ha identificado como un problema específico durante la inducción del trabajo de parto con prostaglandinas y ha sido tratada con tocólisis (Egarter 1990).

El misoprostol (Cytotec, Searle) es un éster metílico de la prostaglandina E1, metilado en el C-16 y se comercializa para la prevención y el tratamiento de la úlcera péptica causada por los inhibidores de la sintetasa de prostaglandina. Es de bajo costo, se almacena con facilidad a temperatura ambiente y posee pocos efectos secundarios sistémicos. Se absorbe con rapidez por vía oral y vaginal. El pico medio informado del ácido de misoprostol sérico después de la administración por vía oral fue 227 pg/ml, y luego de su administración por vía vaginal, 165 pg/ml; los tiempos para alcanzar los niveles máximos fueron 34 minutos y 80 minutos, respectivamente. Los niveles séricos de absorción vaginal son más prolongados (Zieman 1997). Independientemente de los niveles séricos, el misoprostol vaginal puede tener efectos mediados de forma local.

En varios estudios se demostró que el misoprostol puede ser un estimulante miometrial efectivo del útero grávido, ya que se une de manera selectiva a los receptores de los prostanoides EP-2/EP-3 (Senior 1993).

El misoprostol se ha utilizado ampliamente en indicaciones obstétricas y ginecológicas a pesar de que no se lo ha registrado para ese uso. Es decir que no se ha sometido a las múltiples pruebas que se requieren para establecer la dosificación apropiada y determinar su seguridad, imprescindibles para su registro.

El misoprostol es un abortivo efectivo, tanto por sí solo como administrado tras un tratamiento con mifepristona (Norman 1991). El uso generalizado de misoprostol en Brasil (Costa 1993) dio lugar a la identificación de efectos teratogénicos (Fonseca 1991).

El uso de misoprostol para la interrupción del embarazo en el segundo trimestre se asoció con rotura uterina, en particular cuando se lo combinó con infusión de ocitocina. En un informe de 803 mujeres ingresadas por complicaciones de abortos en Río de Janeiro, 458 informaron haber usado misoprostol (Costa 1993). Se informó la muerte de una madre por rotura uterina a las 16 semanas de gestación tras la automedicación con misoprostol.

Se ha informado el uso de misoprostol por vía oral, vaginal y rectal en el tercer trimestre de la gestación para la maduración del cuello uterino y la inducción del trabajo de parto. Wing ha revisado la experiencia clínica con misoprostol para la inducción del trabajo de parto (Wing 1999b).

Mariani Neto y colaboradores (Mariani Neto 1987) fueron los primeros en informar el uso de misoprostol por vía oral, 400 microgramos cada cuatro horas, para la inducción del trabajo de parto tras el diagnóstico de muerte intrauterina.

En una publicación posterior (Mariani Neto 1988), describieron "taquisistolia uterina" con el uso de misoprostol al término de la gestación, que no parecía estar relacionada con la dosis. Desde entonces, varios estudios con escaso número de casos han confirmado una mayor incidencia de taquisistolia uterina (mayores a 5 contracciones cada 10 minutos, durante al menos 20 minutos), hipersistolia/hipertonía uterina (una contracción de dos minutos o más) o el síndrome de hiperestimulación uterina (taquisistolia o hipersistolia uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal como desaceleraciones persistentes, taquicardia o variabilidad a corto plazo reducida). La conclusión de un meta análisis reciente fue que los datos publicados confirmaron la seguridad del misoprostol intravaginal para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto. Los datos revelaron una mayor incidencia de taquisistolia uterina (odds ratio: 2,70; IC 95%: 1,80 a 4,04), pero no se registró ningún aumento estadísticamente significativo de resultados fetales adversos (Sanchez-Ramos 1997). Wing y colaboradores (088 Wing 1995a; 044 Wing 1995b; 025 Wing 1996; 038 Wing 1997) sugirieron que la hiperestimulación uterina y la presencia de meconio pueden ser menos frecuentes si se utiliza una dosis de 25 microgramos de misoprostol por vía vaginal cada 6 horas.

Merrell y colaboradores (Merrell 1995) informaron una serie de 62 inducciones del trabajo de parto con misoprostol vaginal. Hubo dos muertes intrauterinas; uno de los casos aparentemente se debió a una circular de cordón, el otro fue idiopático. Incluyen un comentario sobre el rápido inicio de contracciones y describe un caso en el que el intervalo desde la inducción hasta el parto fue de sólo dos horas. En un resumen posterior (Merrell 1996) se describieron inducciones del trabajo de parto con misoprostol vaginal en 345 mujeres con fetos vivos y en 86 con muertes intrauterinas. Se informó una muerte materna idiopática; dos roturas uterinas, una de las cuales sucedió en una embarazada que presentaba una cesárea anterior; ocho cesáreas por sufrimiento fetal y una por hiperestimulación uterina y 10 muertes perinatales.

La rotura uterina, a pesar de ser una complicación poco frecuente de la inducción del trabajo de parto con misoprostol, debe ser tenida en cuenta. Los autores conocen un caso sin publicar de rotura uterina en una nulípara tras el uso de este agente (EM Smith, comunicación personal). Pasados 12 días del término del embarazo esta paciente recibió 100 µg de misoprostol por vía vaginal. Después de seis horas, se registró una dilatación de 7 cm del cuello uterino, y alcanzó la dilatación completa en un período de 70 minutos adicionales. Se sospechó que hubiese sufrimiento fetal. La aplicación de ventosa no produjo el descenso, de manera que el nacimiento fue efectuado por cesárea. El neonato no mostraba ningún signo vital al nacer. Tras la reanimación, se mantuvo con vida sólo durante unas pocas horas. Se descubrió y se reparó un desgarro uterino posterior que comenzaba en el cuello y ascendía en espiral hacia la cara posterior del útero. Dado que estos desgarros son raros en nulíparas sin trabajo de parto prolongado ni uso de ocitocina, debe considerarse que existe una asociación causal con el uso del misoprostol.

Se han informado varios casos de rotura uterina luego de la inducción del trabajo de parto utilizando misoprostol con o sin cesárea anterior (Bennett 1997; Sciscione 1998; Blanchette 1999; Matthews 1999).

Un estudio clínico de misoprostol para la inducción del trabajo de parto en mujeres con cesárea anterior se interrumpió prematuramente porque dos de las primeras 17 mujeres que recibieron misoprostol presentaron rotura de la incisión uterina (025 Wing 1998a). La dosis de misoprostol que se utilizó en este estudio clínico fue conservadora (25µg cada seis horas, hasta un máximo de cuatro dosis). En ambos casos se usaron dos y tres dosis, respectivamente.

En una revisión retrospectiva, se observó rotura uterina en 5 de 89 (5,6%) de las mujeres con cesárea anterior que habían tenido un trabajo de parto inducido con misoprostol, comparado con 1 de 423 (0,2%) de aquéllas que no lo habían recibido (Plaut 1999). En otra revisión retrospectiva de inducción del trabajo de parto en 575 mujeres con cesárea anterior, la tasa de rotura uterina fue 5 de 172 (2,9%) en el caso de la prostaglandina E2 en gel; 1 de 129 (0,76%) en el caso de la sonda Foley intracervical y 3 de 474 (0,74%) en los casos de inducción que no requirió maduración cervical comparada con una tasa de 7 de 1.544 (0,45%) correspondiente al estudio clínico espontáneo de trabajo de parto (Ravasia 2000). En una tercera revisión retrospectiva, no se observó rotura uterina en 48 mujeres que habían tenido una cesárea previa, con trabajo de parto inducido con 50 mcg de misoprostol vaginal a intervalos de cuatro horas (Choy-Hee 2001).

En discusiones personales con otros colegas se ha descubierto que existen varios casos de rotura de útero sin cicatriz después del uso de misoprostol, lo que posiblemente se relacione con el uso de dosis más altas a las utilizadas en los estudios clínicos incluidos en esta revisión. Estos casos en general no están informados. Invitamos al lector a que nos envíe más información sobre casos similares de los que tenga conocimiento, incluyendo de ser posible edad, paridad, cirugía uterina anterior, dosis de misoprostol y detalles de la rotura uterina. Esto nos permitirá recopilar un registro de problemas de este tipo.

Esta revisión se centrará en la efectividad y seguridad del misoprostol administrado por vía vaginal para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto en el tercer trimestre del embarazo.

El uso de misoprostol por vía oral para la preparación cervical y la inducción del trabajo de parto, comparado con otros métodos, incluido el misoprostol por vía vaginal, se analizará por separado (Alfirevic 2002).


OBJETIVOS

Determinar, a partir de la mejor evidencia disponible, la efectividad y la seguridad del misoprostol administrado por vía vaginal para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto durante el tercer trimestre de la gestación.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Estudios clínicos que comparan el misoprostol administrado por vía vaginal para la maduración cervical o la inducción del trabajo de parto con placebo/ningún tratamiento u otros métodos que se incluyen en una lista predefinida de métodos de inducción del trabajo de parto (véase "Métodos de la revisión"); los estudios clínicos incluyeron algún tipo de asignación aleatoria a algunos de los grupos; informaron uno o más de los resultados establecidos previamente; se tomaron medidas razonables para garantizar el ocultamiento de la asignación y la falta de cumplimiento del manejo asignado no fue suficiente para afectar de manera sustancial los resultados. No se incluyeron estudios clínicos cuasi aleatorizados.

Tipos de participantes

Embarazadas con indicación de inducción del trabajo de parto en el tercer trimestre, con feto viable. No se excluyeron los embarazos múltiples. Análisis de subgrupos predefinidos (véase listado a continuación): cesárea anterior o no; nuliparidad o multiparidad; membranas intactas o rotas y cuello uterino desfavorable, favorable o no definido. En las tablas de análisis sólo aparecen los resultados que incluían datos.

Tipos de intervención

Administración vaginal de misoprostol comparada con placebo/ningún tratamiento o cualquier otro método que se enumere anteriormente en una lista predefinida de métodos de inducción del trabajo de parto.

Comparaciones primarias:
Misoprostol versus placebo/ningún tratamiento
Misoprostol versus ocitocina
Misoprostol versus prostaglandinas vaginales
Misoprostol versus prostaglandinas intracervicales
Regímenes de dosis baja de misoprostol versus regímenes de dosis mayores
Misoprostol en gel versus misoprostol en comprimidos.

En todos los estudios que compararon misoprostol con prostaglandinas, la prostaglandina utilizada fue dinoprostona intravaginal en gel, comprimido vaginal o pesario de liberación lenta, o en presentación de gel intracervical. En la mayoría de los estudios, la ocitocina se usó con protocolos similares, tanto para el grupo misoprostol como para el de la prostaglandina excepto en un estudio (175 Kadanali 1996) en el que se comenzó la infusión de ocitocina después de seis horas si estaba indicado en el grupo dinoprostona, y sólo después de 24 horas en el grupo misoprostol. La comparación efectiva en este estudio clínico es, entonces, misoprostol versus dinoprostona más ocitocina temprana. Los resultados son concordantes con los de otros estudios.

Tipos de medidas de resultado

Dos autores de revisiones de inducción del trabajo de parto (Justus Hofmeyr y Zarko Alfirevic) han preespecificado cuáles son los resultados de relevancia clínica correspondientes a los estudios clínicos de métodos de maduración cervical e inducción del trabajo de parto. Las discrepancias se resolvieron mediante un análisis en conjunto.

Cinco resultados primarios fueron seleccionados como los más representativos de las medidas de relevancia clínica en cuanto a efectividad y complicaciones. Los análisis por subgrupos se limitan a los resultados primarios:
(1) parto vaginal no logrado en un lapso de 24 horas;
(2) hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal (FCF);
(3) cesárea;
(4) morbilidad neonatal grave o muerte perinatal (por ejemplo, convulsiones, asfixia del nacimiento conforme a lo definido por los autores de los estudios clínicos, encefalopatía neonatal, discapacidad en la infancia);
(5) morbilidad materna grave o muerte (por ejemplo, rotura uterina, ingreso a la unidad de cuidados intensivos, septicemia).

La morbimortalidad, perinatal y materna, son resultados compuestos. Esto no constituye una solución ideal porque algunos componentes son claramente menos severos que otros. Es posible, por ejemplo, que una intervención produzca más muertes pero menos morbilidad severa. Sin embargo, en el contexto de la inducción del trabajo de parto a término, la probabilidad de que esto suceda es baja. Si se presentan resultados compuestos, todos estos eventos serán poco frecuentes y cualquier cambio modesto en su incidencia será más fácil de detectar. La incidencia de componentes individuales se analizará en forma de resultados secundarios (véase a continuación).

Los resultados secundarios se relacionan con medidas de efectividad, complicaciones y satisfacción:

Medidas de efectividad:
(6) cuello uterino desfavorable/sin modificaciones después de 12 a 24 horas;
(7) estimulación ocitócica.

Complicaciones:
(8) hiperestimulación uterina sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal;
(9) rotura uterina;
(10) analgesia epidural;
(11) parto vaginal instrumentado;
(12) líquido amniótico teñido de meconio;
(13) puntaje de Apgar < 7 a los cinco minutos;
(14) ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales;
(15) encefalopatía neonatal;
(16) muerte perinatal;
(17) discapacidad en la infancia;
(18) efectos secundarios maternos (todos);
(19) náusea materna;
(20) vómitos;
(21) diarrea;
(22) otros efectos secundarios maternos;
(23) hemorragia puerperal (según lo definido por los autores del estudio clínico);
(24) complicaciones maternas graves (por ej., ingreso a la unidad de cuidados intensivos, septicemia, sin incluir rotura uterina);
(25) muerte materna.

Medidas de satisfacción:
(26) mujer no satisfecha;
(27) prestador de salud no satisfecho.

El resultado "rotura uterina" incluirá todas las roturas clínicamente significativas de úteros con o sin cicatrices. Se excluirá la dehiscencia insignificante de cicatrices que se haya observado casualmente durante la cirugía.

Es probable que en revisiones primarias individuales aparezcan resultados adicionales, los cuales no se considerarán en revisiones secundarias.

Si bien todos los resultados mencionados anteriormente fueron investigados, en las tablas de análisis aparecen únicamente los resultados sobre los cuales existen datos disponibles.

La terminología de hiperestimulación uterina es problemática (Curtis 1987). En esta revisión se ha utilizado el término "hiperestimulación uterina sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal" para incluir taquisistolia uterina (> 5 contracciones cada 10 minutos, durante al menos 20 minutos) e hipersistolia/hipertonía uterina (una contracción de al menos dos minutos de duración) e "hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal" para hacer referencia al síndrome de hiperestimulación uterina (taquisistolia o hipersistolia con cambios en la frecuencia cardíaca fetal, como desaceleraciones persistentes, taquicardia o reducción de la variabilidad a corto plazo). Sin embargo, dada la diversidad de los informes, existe la posibilidad de sesgo subjetivo en la interpretación de estos resultados. Además, no siempre queda claro, a partir de la información de los estudios clínicos, si estos resultados se informan de forma tal que se excluyan mutuamente.

Los resultados se incluyeron en el análisis: si se habían tomado medidas razonables para minimizar el sesgo del observador; los datos que faltaban no llegaban a afectar de manera sustancial las conclusiones; se disponía de datos para el análisis de acuerdo con la asignación original.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Grupo Cochrane de Embarazo y Parto

Esta revisión adoptó la estrategia de búsqueda desarrollada por el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto en su totalidad. La lista completa de revistas especializadas y actas de conferencias, así como las estrategias de búsqueda en las bases de datos electrónicas que el Grupo investigó en nombre de sus revisores, se describen en detalle en la "Sección de estrategias de búsqueda para la identificación de estudios" de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto. En resumen, el grupo regularmente realiza búsquedas en MEDLINE, el Registro Cochrane de Estudios Clínicos Controlados y examina los índices de temas de las más de 38 revistas especializadas relevantes que se reciben a través de ZETOC, servicio electrónico de concientización actualizada. Los estudios clínicos relevantes, identificados a través de la estrategia de búsqueda del Grupo, se ingresan en el Registro Especializado de Estudios Clínicos Controlados (Specialised Register of Controlled Trials) del Grupo Cochrane. Para obtener más información, consulte los datos del Grupo de Revisión (Review Group).

La primera búsqueda se realizó en forma simultánea para todas las revisiones de métodos de inducción del trabajo de parto, conforme a lo que establece el protocolo genérico para estas revisiones (Hofmeyr 2002). Se llevó a cabo una búsqueda manual en las listas de referencia de informes de estudios clínicos y revisiones. Fecha de la última búsqueda: octubre de 2002.

Además, se realizó una búsqueda en el Registro de Estudios Clínicos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register), (Biblioteca Cochrane, Número 3, 2001) usando el término "misoprostol".


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Se desarrolló una estrategia para el manejo del enorme volumen y la gran complejidad de los datos de estudios clínicos relacionados con la inducción del trabajo de parto. Se han estudiado muchos métodos, en diferentes categorías de mujeres que se someten a este procedimiento. La mayoría de los estudios clínicos se centran en una intervención que compara dos o más métodos en diferentes categorías de mujeres. Los médicos y los padres necesitan que los datos se agrupen por categoría de mujer, con el fin de seleccionar el mejor método para un escenario clínico en particular. Extraer estos datos de entre cientos de informes de estudios clínicos, en un solo paso, sería extremadamente difícil, por lo que desarrollamos un método de dos pasos para hacer dicha extracción. De esta manera, la extracción inicial se realiza en una serie de revisiones primarias, agrupadas por método de inducción del trabajo de parto, siguiendo una metodología estandarizada. Luego, los datos se extraerán de las revisiones primarias para ser incorporados a una serie de revisiones secundarias, agrupados por categoría de mujer.

Para evitar la duplicación de datos en las revisiones primarias, los métodos de inducción del trabajo de parto se organizaron en una lista siguiendo un orden específico, de 1 a 25. Cada revisión primaria incluye comparaciones de uno de los métodos (del 2 al 25) con aquellos que se encuentran antes en el listado. De esta manera, la revisión de ocitocina intravenosa (4) incluirá únicamente los estudios que la comparan con prostaglandinas intracervicales (3), prostaglandinas vaginales (2) o con placebo (1). Se agregarán al final de la lista los métodos que se identifiquen posteriormente. La lista actual es la siguiente:

(1) placebo/ningún tratamiento;
(2) prostaglandinas vaginales;
(3) prostaglandinas intracervicales;
(4) ocitocina intravenosa;
(5) amniotomía;
(6) ocitocina intravenosa con amniotomía;
(7) misoprostol vaginal;
(8) misoprostol oral;
(9) métodos mecánicos incluyendo sonda Foley extra amniótica;
(10) despegamiento de las membranas;
(11) prostaglandinas extra amnióticas;
(12) prostaglandinas intravenosas;
(13) prostaglandinas orales;
(14) mifepristona;
(15) estrógenos;
(16) corticoesteroides;
(17) relaxin;
(18) hialuronidasa;
(19) aceite de castor (ricino), baño o enema;
(20) acupuntura;
(21) estimulación de las mamas;
(22) relaciones sexuales;
(23) métodos homeopáticos;
(24) óxido nítrico;
(25) misoprostol bucal o sublingual.

Las revisiones primarias se analizarán según los siguientes subgrupos:
(1) cesárea anterior o no;
(2) nuliparidad o multiparidad;
(3) membranas intactas o rotas;
(4) cuello uterino desfavorable, favorable, o no definido.

Las revisiones secundarias incluirán todos los métodos de inducción del trabajo de parto para cada categoría de mujeres para la que se haya realizado análisis de subgrupo en las revisiones primarias y se incluirán solamente cinco medidas de resultados primarios. Por lo tanto, habrá seis revisiones secundarias de métodos de inducción del trabajo de parto en los siguientes grupos de mujeres:

(1) nulíparas, membranas intactas (cuello uterino desfavorable, favorable o sin definir);
(2) nulíparas, rotura de membranas (cuello uterino desfavorable, favorable o sin definir);
(3) multíparas, membranas intactas (cuello uterino desfavorable, favorable o sin definir);
(4) multíparas, rotura de membranas (cuello uterino desfavorable, favorable o sin definir);
(5) cesárea previa, membranas intactas (cuello uterino desfavorable, favorable o sin definir);
(6) cesárea previa, rotura de membranas (cuello uterino desfavorable, favorable o sin definir).

Cada vez que una revisión primaria se actualice con datos nuevos, también se actualizarán aquellas revisiones secundarias que incluyan datos que hayan cambiado.

Inicialmente, los estudios clínicos incluidos en las revisiones primarias se extrajeron a partir de un conjunto de estudios que cubrían todas las intervenciones utilizadas para la inducción del trabajo de parto (consulte las secciones anteriores para obtener más información sobre la estrategia de búsqueda). El proceso de extracción de datos se realizó de manera centralizada y fue coordinado desde la Unidad de Apoyo a la Efectividad Clínica (Clinical Effectiveness Support Unit, CESU) del Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos ( Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) del Reino Unido, conjuntamente con el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto de la Colaboración Cochrane. Este proceso permitió estandarizar la extracción de datos en todas las revisiones.

Inicialmente, se revisan los estudios clínicos para determinar su elegibilidad utilizando un formulario estandarizado y los criterios básicos de selección especificados anteriormente. Posteriormente, se extraen los datos que se vuelcan a un formulario de extracción de datos estandarizado, que se puso a prueba para corroborar su consistencia e integridad. En el proceso piloto participaron los investigadores de la CESU y otros revisores en el campo de la inducción del trabajo de parto.

La información se extrae teniendo en cuenta la calidad metodológica de los estudios clínicos en diversos niveles. Este proceso se lleva a cabo sin considerar los resultados del estudio clínico. La evaluación del sesgo de selección examina por separado el proceso involucrado en la generación de la secuencia aleatoria y el método de ocultamiento de la asignación, que luego se califican como adecuados o inadecuados utilizando los criterios descritos en la Tabla 01 a los efectos de las revisiones.

El sesgo de desempeño se examina considerando quiénes fueron cegados en los estudios clínicos, es decir, la paciente, el prestador de salud o el personal a cargo de la evaluación de resultados o del análisis. En muchos estudios clínicos el prestador de salud, el evaluador y el analista eran la misma persona. Se investigan los detalles en cuanto a la factibilidad y adecuación del cegamiento en todos los niveles.

Los datos de los resultados individuales se incluyen en el análisis si satisfacen los criterios preestablecidos en "Tipos de medidas de resultado". Los datos correspondientes a los estudios clínicos incluidos se procesan conforme a lo descrito en el Manual de la Colaboración Cochrane (Clarke 2000). Los datos extraídos de los estudios clínicos se someten a un análisis por intención de tratar (si este análisis no se hizo en el informe original, los datos se vuelven a analizar en la medida de lo posible). Cuando faltan datos, se les solicita a los autores originales la aclaración correspondiente. Si la selección posterior al ingreso fue tal que pudiera afectar los resultados de manera significativa, estos datos se excluirán del análisis, decisión que depende de los revisores de las revisiones primarias y que se documenta claramente. Cuando se disponga de los datos faltantes, éstos serán incluidos en los análisis.

Los datos se extraen de todos los estudios clínicos elegibles a fin de investigar de qué manera los temas relacionados con la calidad influyen en la magnitud del efecto en un análisis de sensibilidad. Cuando los informes de los estudios clínicos están incompletos, los aspectos metodológicos se clasifican como poco claros o se busca su aclaración.

Debido al gran número de estudios clínicos, la doble extracción de datos no fue factible y por ende, el acuerdo entre las tres personas a cargo de la extracción de datos se evaluó en una muestra aleatoria de estudios clínicos.

Una vez realizada la extracción de la información, los datos se distribuyen entre los revisores individuales para que los ingresen al software Review Manager (RevMan 1999), verifiquen su exactitud y los analicen, según lo descrito anteriormente, con dicho software. En caso de datos dicotómicos se calcularon riesgos relativos e intervalos de confianza del 95%, y en caso de ausencia de heterogeneidad los resultados fueron agrupados utilizando un modelo de efectos fijos.

Los criterios predefinidos para el análisis de sensibilidad incluyen todos los aspectos de la evaluación de la calidad mencionados anteriormente, entre ellos, los aspectos del sesgo de selección, de desempeño y sesgo de reducción.

El análisis primario se limita a los resultados establecidos a priori y a los análisis de subgrupo. En caso de que se encuentren diferencias en resultados no especificados o en los subgrupos, dichos resultados o subgrupos serán analizados con posterioridad, pero identificándolos claramente como casos que presentaron diferencias para evitar llegar a conclusiones injustificadas.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

En esta revisión se incluyeron 62 estudios. Para obtener más detalles sobre cada uno, véase la tabla de "Características de los estudios incluidos". Dado que se ha usado una amplia variedad de dosis de misoprostol, los estudios incluidos han sido codificados con un prefijo para reflejar aproximadamente la dosis de misoprostol vaginal recibido en las primeras seis horas, calculados de la siguiente forma: dosis inicial + (s x (6 - i)/4), donde la "s" representa una dosis posterior dentro de las seis horas; en tanto la "i" representa el intervalo en horas. Esta dosis se basa en una aproximación que el misoprostol vaginal se absorbe de manera uniforme en un período de cuatro horas. Cuando se usó una dosis oral posterior, el valor de la dosis oral se redujo a la mitad. El uso de una preparación en gel está indicado con la letra "G". Esta codificación permite establecer una clasificación aproximada de los estudios clínicos con dosis de misoprostol; asimismo, los lectores pueden evaluar el efecto de la dosis sobre los resultados.


CALIDAD METODOLÓGICA

A excepción de nueve estudios clínicos doble ciego controlados con placebo (100G Fletcher 1993; 050 Surbek 1997; 043 Farah 1997; 050 El-Azeem 1997; 050 Gotschall 1998; 050 Ramsey 1998; 025G Srisomboon 1998; 043Diro 1999; 058 Ferguson 2002) y 048 Khoury 2001 (sólo comparación ciega de bajas versus altas dosis de misoprostol), la asignación se realizó mediante sobres sellados o no se especificó, y el tratamiento no se cegó. Por consiguiente, existe una posibilidad real de sesgo que afecta tanto al manejo clínico de las embarazadas (por ejemplo, decisión de practicar una cesárea) como a la evaluación de los resultados. Dichos sesgos podrían operar en cualquiera de las dos direcciones (por ejemplo, puede ocurrir que un médico entusiasta acerca de las posibilidades del misoprostol tenga menos tendencia a realizar una cesárea en el grupo tratado con este agente, mientras que otro, preocupado por la naturaleza experimental del misoprostol, tenga mayor tendencia a practicar cesáreas en este grupo).

Debe tenerse en cuenta la posibilidad de un sesgo de este tipo en la interpretación de los resultados. Sin embargo, es alentador el hecho de que, para la comparación de misoprostol con prostaglandina, los resultados de los estudios doble ciego son congruentes con los resultados generales.

En el estudio de 050 le Roux 2002, 93 de 573 mujeres reclutadas fueron excluidas por "incumplimiento de protocolo". Aparentemente no hubo una pérdida selectiva de ningún grupo, y los datos iniciales fueron similares entre los grupos.

En 050 Pandis 2001, 235/67 fueron excluidas después de la aleatorización, especialmente por parto espontáneo antes de la inducción o de la inducción por amniotomía cuando el puntaje cervical era siete o superior.

En 075 Ghidini 2001, siete sobre 65 mujeres reclutadas fueron excluidas debido a la emergencia del criterio de exclusión. Los grupos eran algo desequilibrados (32 recibieron 50 mcg y 26 recibieron 100 mcg)

En 150 de la Torre 2001, 50 de 410 reclutadas fueron retiradas por desvío del protocolo (16), abandono de la paciente (7), o falta de datos (27). Los últimos grupos diferían en número (misoprostol 168, ocitocina 192). Esto plantea la posibilidad de retiros selectivos del grupo misoprostol.


RESULTADOS

Se investigaron todos los resultados enumerados bajo la sección "Tipos de medidas de resultado" y los subgrupos definidos en "Tipos de participantes". En las tablas de análisis sólo aparecen los resultados que incluían datos.

Misoprostol vaginal versus placebo:

Los cinco estudios de escasa magnitud incluidos en esta parte de la revisión (100G Fletcher 1993; 100G Srisomboon 1996; 025 Stitely 2000; 050 Thomas 2000; 025 Incerpi 2001) mostraron un claro efecto del misoprostol en la maduración cervical (dos estudios clínicos, RR de cuello uterino desfavorable entre las 12 y 24 horas 0,09; IC 95%: 0,03 a 0,24) e imposibilidad de lograr el parto dentro de un lapso de 24 horas (un estudio clínico, RR 0,36; IC 95%: 0,19 a 0,68). Se incrementó la hiperestimulación uterina sin modificaciones de la frecuencia cardíaca fetal (cuatro estudios clínicos, RR 11,66; IC 95%: 2,78 a 49). Hubo una tendencia hacia una reducción de las cesáreas. El número de mujeres estudiadas fue demasiado escaso como para evaluar el impacto en el manejo obstétrico y las complicaciones maternas y neonatales.

Misoprostol vaginal versus prostaglandinas vaginales:

Se incluyeron 23 estudios clínicos con un total de 3.282 participantes. La estimulación con ocitocina fue menor con misoprostol (23 estudios clínicos, RR 0,64; IC 95%: 0,56 a 0,73), al igual que ocurrió con la imposibilidad de lograr parto vaginal dentro de un lapso de 24 horas (12 estudios clínicos, RR 0,77; IC 95%: 0,71 a 0,85). El último valor no se redujo en los dos estudios clínicos usando menos de 50 mcg de misoprostol en las primeras seis horas (038 Wing 1997; 048 Khoury 2001).

La hiperestimulación uterina con cambios asociados en la frecuencia cardíaca fetal varió entre los estudios clínicos, aunque en general fue más frecuente con misoprostol (18 estudios clínicos, RR 1,91; IC 95%: 1,30 a 2,81).

La analgesia epidural se utilizó con menor frecuencia con misoprostol (seis estudios clínicos, RR: 0,91; IC 95%: 0,84 a 0,99).

Las cesáreas fueron variables entre los estudios clínicos, sin diferencias significativas globales.

Se observó una mayor frecuencia de líquido teñido de meconio cuando se usó el misoprostol (10 estudios clínicos, RR 1,41; IC 95%: 1,08 a 1,84). No se registraron diferencias estadísticamente significativas en los resultados maternos o perinatales.

Los resultados fueron similares para los subgrupos de mujeres con cuello uterino desfavorable y para aquellas con membranas intactas y cuellos uterinos desfavorables.

Se registraron tendencias similares para las mujeres con membranas intactas y cuellos variables o no definidos, pero los números fueron demasiado pequeños como para obtener resultados claros.

Para los subgrupos de primíparas o multíparas, los tamaños muestrales eran reducidos y no se observaron diferencias en ninguno de los resultados.

Los resultados de 048 Khoury 2001 diferían un poco con respecto a otros estudios. Esto puede deberse al uso de una preparación de misoprostol en gel, y es probable que se pierda algún efecto durante la preparación o la administración (véanse más abajo resultados de misoprostol versus comprimidos).

Misoprostol vaginal versus prostaglandinas intracervicales:

Se incluyeron 13 estudios clínicos con un total de 1.810 participantes. Sólo uno de ellos informa el resultado "imposibilidad de lograr maduración cervical dentro de un lapso de 12 horas" (075 Buser 1997); este resultado se redujo con misoprostol (RR: 0,68; IC 95%: 0,52 a 0,88). La imposibilidad de lograr el parto vaginal dentro de un lapso de 24 horas se redujo sistemáticamente con misoprostol (cinco estudios clínicos; RR 0,68; IC 95%: 0,59 a 0,78).

La estimulación con ocitocina se utilizó sistemáticamente con menor frecuencia que el misoprostol (10 estudios clínicos; RR 0,58; IC 95%: 0,52 a 0,64).

La hiperestimulación uterina sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal fue más frecuente con misoprostol (seis estudios clínicos; RR: 2,02; IC 95%: 1,51 a 2,71). La hiperestimulación uterina con cambios asociados en la frecuencia cardíaca fetal fue variable entre los estudios clínicos, pero todos ellos coinciden en el resultado combinado que muestra un incremento con misoprostol (11 estudios clínicos; RR: 2,10; IC 95%: 1,39 a 3,17). Este último resultado fue similar en el subgrupo de estudios clínicos que estudiaban mujeres con membranas intactas y cuellos uterinos desfavorables.

Las tasas de parto vaginal instrumentado fueron variables entre los estudios clínicos. Las cesáreas fueron variables entre los estudios clínicos, sin diferencias significativas globales. La analgesia epidural se utilizó con menor frecuencia con misoprostol (dos estudios clínicos, RR: 0,64; IC 95%: 0,48 a 0,86). Los casos de líquido amniótico teñido de meconio aumentaron con el uso del misoprostol (seis estudios clínicos; RR: 1,37; IC 95%: 1,05 a 1,79). No se registraron diferencias estadísticamente significativas en los resultados maternos o perinatales.

La mayoría de los estudios clínicos estudiaron mujeres con cuellos desfavorables, para quienes los resultados fueron similares a los resultados generales. Los resultados también fueron similares en el caso de mujeres con membranas intactas y cuellos uterinos desfavorables. El único estudio clínico que incluyó mujeres con membranas intactas y cuello uterino variable o no definido también mostró un patrón similar de resultados.

Misoprostol vaginal versus ocitocina:

Se incluyeron 14 estudios clínicos con un total de 1.767 participantes. El misoprostol, en las dosis utilizadas en estos estudios clínicos, resultó ser más efectivo que la ocitocina para la inducción del trabajo de parto (cinco estudios clínicos; riesgo relativo de imposibilidad de lograr parto vaginal dentro de un lapso de 24 horas: 0,66; IC 95%: 0,44 a 1,00). No se observó disminución en el único estudio clínico en el que se usaron menos de 50 mcg misoprostol (025 Wing 1998b). Sin embargo, la hiperestimulación uterina sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal fue más frecuente con misoprostol (nueve estudios clínicos; RR: 2,22; IC 95%: 1,77 a 2,79 respectivamente). Se observó una tendencia hacia un menor uso de analgesia epidural con el misoprostol (tres estudios clínicos; RR: 0,82; IC 95%: 0,67 a 1,00). Los casos de parto vaginal instrumentado disminuyeron sólo en un estudio clínico (100 Montealegre 1999). Los resultados de los estudios clínicos en lo que se refiere a cesáreas no fueron uniformes, ya que variaron entre una gran reducción tras la administración de misoprostol a ninguna diferencia estadísticamente significativa. Una explicación posible para las diferencias halladas entre los estudios clínicos es que podrían estar relacionadas con las diferencias en el manejo de la hiperestimulación uterina como resultado del tratamiento con misoprostol en distintos centros. La política de recurrir en forma temprana a las cesáreas para los casos de hiperestimulación uterina aumentaría este tipo de intervenciones en el grupo misoprostol.

No se registraron diferencias en los resultados maternos o perinatales.

Un estudio clínico del uso del misoprostol en mujeres con cesárea anterior fue interrumpido cuando se produjo rotura uterina en dos de las primeras 17 mujeres que recibieron este agente (025 Wing 1998b).

Regímenes de dosis bajas de misoprostol versus regímenes de dosis mayores:

Se realizaron nueve estudios clínicos con un total de 1.747 participantes. Los regímenes de dosis menores no mostraron un mayor número de casos de imposibilidad de lograr el parto en un lapso de 24 horas, sin embargo el uso de ocitocina fue significativamente mayor (nueve estudios clínicos; RR: 1,23; IC 95%: 1,08 a 1,41). Este efecto se produjo como resultado de estudios clínicos con un rango menor de dosis, y no se observó en estudios clínicos en los que la dosis más baja fue de 50 mcg o más. No hubo diferencias en cuanto a la modalidad del parto, líquido amniótico teñido de meconio o efectos secundarios maternos. Se produjeron menos casos de hiperestimulación uterina sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal (seis estudios clínicos; RR: 0,56; IC 95%: 0,44 a 0,71), y con cambios en la frecuencia cardíaca fetal (nueve estudios clínicos; RR: 0,45; IC 95%: 0,32 a 0,65). Se observó una tendencia a menor cantidad de ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales (cinco estudios clínicos; RR: 0,79; IC 95%: 0,60 a 1,03), especialmente en los rangos de dosis mayores.

Se informaron complicaciones maternas graves en un estudio (025 Wing 1996): una muerte en una primípara, ocurrida nueve horas después de una dosis única de 25 µg de misoprostol y poco después de la amnioinfusión y la analgesia epidural, como consecuencia de una embolia de líquido amniótico. Se realizaron dos cesáreas con histerectomías por hemorragia debida a atonía uterina, a las 13 y a las 30 horas respectivamente después de una dosis única de 25 µg de misoprostol: en una primípara con trabajo de parto sin complicaciones y en otra nulípara que desarrolló una corioamnionitis tras intentos prolongados de inducción del trabajo de parto mediante estimulación con ocitocina. No queda claro si estas tres mujeres fueron asignadas al grupo régimen de menor dosis de misoprostol o al grupo de mayor dosis del mismo agente.

No hubo información sobre otras muertes maternas; se informó una muerte perinatal (075 Kolderup 1999). Hubo un caso de rotura uterina (038 Has 2002). Sin embargo, en la mayoría de los estudios no se informó de manera específica sobre estos resultados. Sólo aquellos detallados en los informes quedaron incluidos en las tablas de datos.

Misoprostol en gel versus comprimidos

En la revisión de un estudio clínico con 467 participantes (050G Carlan 1997), la hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal disminuyó con la preparación en gel (RR: 0,49: IC 95%: 0,29 a 0,83), mientras que aumentó el uso de ocitocina (RR: 1,26; IC 95%: 1,13 a 1,41) y de analgesia epidural (RR: 1,19; IC 95%: 1,03 a 1,38). Es factible que durante el proceso de preparación del gel se pierda algo de potencia o se reduzca la absorción.

Un estudio no demostró ningún beneficio con el misoprostol humedecido antes de su administración con 1 ml 3% de ácido acético, versus comprimidos secos (S-Ramos 2002).

Un análisis de costos en un país rico demostró que la disminución del costo en el grupo misoprostol (promedio en libras esterlinas 2.134, desvío estándar 574 versus 2.202, desvío estándar 595 por caso) era de poca significancia en relación al costo total (050 Rozenberg 2001).


DISCUSIÓN

En general, existe una uniformidad considerable entre los estudios clínicos, excepto en lo que se refiere a las tasas de cesáreas y a los regímenes de dosis bajas de misoprostol. Los estudios clínicos muestran que el misoprostol por vía vaginal en dosis que varían de 25 µg (cada dos a tres horas) a 50 µg (cada cuatro horas en la mayoría de los estudios), hasta 100 µg (cada seis a doce horas) parece ser más efectivo que la ocitocina o que la dinoprostona en las dosis recomendadas usuales para la inducción del trabajo de parto, pero con un incremento en las tasas de hiperestimulación uterina, tanto con cambios asociados en la frecuencia cardíaca fetal como sin ellos. Las tasas de cesáreas no fueron uniformes, aunque tendieron a reducirse con misoprostol. La indicación para cesárea no era un resultado preespecificado en esta revisión. Sin embargo, en los grupos misoprostol se observó un patrón uniforme de mayor cantidad de operaciones por sufrimiento fetal y una cantidad menor por progreso deficiente del trabajo de parto (véase las "Características de las tablas de estudios incluidos" bajo el título "resultados").

No se evidenciaron diferencias en cuanto a los resultados perinatales o maternos. Sin embargo, los estudios clínicos no incluyeron el número de mujeres suficiente como para evaluar la probabilidad de complicaciones adversas graves poco frecuentes tanto perinatales como maternas. Son motivo de particular preocupación los informes de rotura uterina tras la administración de misoprostol en mujeres con y sin cesárea anterior.

Debe tenerse presente la posibilidad de un sesgo inadvertido ya que estos estudios se llevaron a cabo sin cegamiento.

Los regímenes de dosis más bajas de misoprostol resultaron un poco menos efectivos que los de dosis mayores, observándose una disminución en las tasas de hiperestimulación uterina y una tendencia a menor cantidad de ingresos en la unidad de cuidados intensivos neonatales.

Es interesante observar que se produjo un aumento significativo de los casos de líquido amniótico teñido de meconio en los grupos que recibieron misoprostol comparado con los que recibieron prostaglandinas vaginales o intracervicales. Wing y colaboradores (088 Wing 1995a) sugirieron la posibilidad de que la presencia de meconio sea consecuencia de la hiperestimulación uterina o un efecto directo de los metabolitos del misoprostol absorbidos en el tracto gastrointestinal fetal. Anteriormente hemos observado un aumento en la tasa de presencia de líquido amniótico teñido de meconio en mujeres que habían ingerido aceite de ricino, aunque no se comprobó la causalidad (Mitri 1987). Es poco probable que la pequeña cantidad de aceite de ricino hidrogenado que contienen los comprimidos de misoprostol (075 Chuck 1995) haya tenido algún efecto farmacológico, pero merece investigarse la posibilidad de que los metabolitos del misoprostol estimulen la actividad intestinal fetal de manera directa. Hemos demostrado el efecto in vitro del misoprostol en el íleon (así como en el miometrio) de ratas en cuarentena (Matonhodze 2002).

En los países en los que el misoprostol se usa para indicaciones obstétricas no autorizadas, es necesario que las autoridades sanitarias y profesionales aclaren las implicaciones médico-legales. En particular, en los países en los que las prostaglandinas convencionales no son asequibles, las autoridades sanitarias deben decidir si el misoprostol puede ser usado en circunstancias específicas y, en tal caso, tomar las medidas para legalizar y reglamentar esos usos.

En los estudios clínicos revisados no se suministraba información sobre las opiniones de las mujeres en relación a este método de inducción del trabajo de parto.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

En dosis de 25 microgramos cada tres horas o más, el misoprostol vaginal resulta más efectivo que los métodos convencionales de maduración cervical e inducción del trabajo de parto. Sin embargo, se registró un aumento de la hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal. Aunque no se demostró que hubiese diferencias en los resultados perinatales, los estudios no incluían un número suficiente de participantes como para excluir la posibilidad de efectos adversos severos poco comunes. La tendencia hacia un aumento de los casos de líquido amniótico teñido de meconio también merece una investigación más profunda. La existencia de informes anecdóticos sobre rotura uterina después de la inducción del trabajo de parto con misoprostol es motivo de preocupación (Gherman 1999; Daisley 2000; Hill 2000; Majoko 2002b).

La información limitada acerca de los efectos de los regímenes de dosis bajas (25 mcg a intervalos de cuatro horas o menores) indica que pueden ser tan efectivos como otras prostaglandinas, sin una mayor hiperestimulación uterina.

Por lo tanto, aunque el misoprostol parece prometedor como agente altamente efectivo, económico y conveniente para la inducción del trabajo de parto, la falta de registros en este sentido, y consecuentemente la falta de regímenes bien establecidos, resulta problemática.

Dado que el peso relativo de los beneficios demostrados (incluidos los costos) y los posibles riesgos variarán de un lugar a otro, es importante que los organismos gubernamentales y profesionales acuerden pautas generales para el uso de misoprostol, teniendo en cuenta la mejor evidencia disponible y las circunstancias locales. La información limitada de esta revisión sugiere que una dosis inicial mayor a 25 mcg, a intervalos de cuatro horas por vía vaginal, puede estar relacionada con una mayor cantidad de complicaciones que los métodos estándar de inducción del trabajo de parto.

Implicaciones para la investigación

Debido a las posibles ventajas económicas y clínicas del misoprostol, es necesario realizar más estudios clínicos para establecer su seguridad, especialmente la seguridad relativa de distintas dosis y vías de administración. En función de esta revisión, dichos estudios clínicos deberían reunir las siguientes características.

(1) Aleatorizado, doble ciego.
(2) Misoprostol vaginal en una dosis inicial no mayor a 25 microgramos cada cuatro horas (el misoprostol oral y bucal/sublingual será objeto de otra revisión).
(3) Tamaño muestral suficiente para detectar diferencias moderadas en complicaciones importantes poco comunes, como por ejemplo, morbimortalidad perinatal grave.
(4) Inclusión de líquido amiótico teñido de meconio como medida de resultado.

Los estudios clínicos aleatorizados con la magnitud suficiente como para medir eventos poco frecuentes, como por ejemplo la rotura uterina, no son factibles. Se necesitarán métodos de investigación alternativos, como estudios de casos y controles y futuras auditorías sobre complicaciones, en servicios donde el misoprostol se utiliza como método rutinario para la inducción del trabajo de parto.

Agradeceríamos el envío de informes relacionados con complicaciones poco frecuentes pero graves, como por ejemplo la rotura uterina, para poder recopilar un registro de episodios de ese tipo.


AGRADECIMIENTOS

Unidad de Apoyo a la Efectividad Clínica (Clinical Effectiveness Support Unit), Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos del Reino Unido (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) (Tony Kelly, Josephine Kavanagh, Jane Thomas), por la extracción primaria de datos.

Zarko Alfirevic, Jim Neilson y Sonja Henderson, Tony Kelly y Josephine Kavanagh por sus contribuciones al desarrollo del protocolo genérico para las revisiones sobre inducción del trabajo de parto.

Edwin S-Y Chan y Ken Gu de la Unidad de Epidemiología y Estudios Clínicos NMRC (NMRC Clinical Trials and Epidemiology Unit), Ministerio de Salud, Singapur, por la traducción de dos publicaciones en chino.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno del que se tenga conocimiento.


TABLAS

Características de los estudios incluidos

Estudio025 Incerpi 2001 
MétodosMisoprostol o placebo preparados por la farmacia de acuerdo con un programa de aleatorización generado por computadora. 
ParticipantesCriterios de inclusión: mujeres con diabetes gestacional o pre-gestacional; adecuado control de niveles de glucemia; gestación de feto único; membranas intactas; puntaje cervical < 5; contracciones uterinas < 8/hora; presentación cefálica; edad gestacional 38,5 semanas o más; índice de líquido amniótico normal; patrón reactivo de la frecuencia cardíaca fetal; cumplimiento adecuado. Criterios de exclusión: embarazo múltiple; peso fetal estimado > 4.500 ó < 2.000 g; rotura de membranas; placenta previa; hemorragia vaginal; herpes genital activo; glaucoma; hipersensitibilidad a las prostaglandinas; enfermedad renal, hepática o cardiovascular; asma severa; paridad > 5. 
IntervencionesMisoprostol 25 mcg o placebo por vía vaginal el día 1; dada de alta si no se iniciaba el trabajo de parto después de 4 horas; dosis repetida el día 4 si se reunía los criterios de reclutamiento; si el puntaje cervical era > 8, el trabajo de parto era inducido con amniotomía e infusión de ocitocina; si no había tenido su parto el día 7, el trabajo de parto era inducido con amniotomía y ocitocina, o 25 mcg de misoprostol cada 4 horas. 
ResultadosResultado primario: parto en un lapso de 7 días (misoprostol 31/57 vs placebo 36/63). 
NotasCondado de Los Angeles - Women's and Children's Hospital y Good Samaritan Hospital de la Universidad de California del Sur, agosto 1996 a noviembre 2000. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio025 Stitely 2000 
MétodosEstudio clínico doble ciego, controlado con placebo en secuencia generada por computadora, diseño de bloques permutados. Los medicamentos fueron preparados por la farmacia en forma independiente. 
ParticipantesCriterios de inclusión: edad gestacional de 41 semanas a 41 semanas y 6 días; embarazo de feto único; membranas intactas; puntaje cervical de 4 o inferior; contracciones uterinas < 8 por hora; índice de líquido amniótico > 5 cm; cardiotocografía reactiva; edad materna de 18 a 50 años.
Criterios de exclusión: presentación fetal anómala; peso fetal estimado > 4.500 g o < 2.000 g; placenta previa; vasa previa; sangrado vaginal idiopático; infección activa por herpes simplex; hipersensibilidad a las prostaglandinas; cirugía uterina o cesárea anterior; evidencia de infección intraamniótica; asma severa o enfermedad cardiovascular; disfunción renal o hepática. 
Intervenciones1. Misoprostol 25 mcg (1/4 comprimido).
2. placebo (1/5 comprimido de fosfato de dicalcio).
El medicamento fue colocado en el fondo de saco vaginal posterior. La frecuencia cardíaca fetal y la actividad uterina fueron monitorizadas en forma continua durante 4 horas, luego se dio el alta. Se repetía después de 24 horas si el puntaje cervical era < 9 y los demás criterios originales permanecían invariables.
Transcurridas otras 24 horas, se inducía el trabajo de parto con ocitocina si el puntaje cervical era > 6 o se administraba 25 mcg de misoprostol vaginal previo a la inducción si el puntaje era < 6. 
ResultadosPrimarios: número de inducciones hospitalarias requeridas al día 3 del estudio (3/27 versus 28/33).
Secundarios: modalidad del parto; puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos; presencia de meconio; ingreso a la UCIN; número de dosis del fármaco (1,41 [error estándar de la media, EEM: 0,1] versus 1,85 [EEM: 0,1]); dosis requeridas el día 2 del estudio (15/27 versus 30/33); cambio en el puntaje cervical el día 1 ó 2 (2,7 [EEM: 0,8] versus 0,96 [EEM: 0,008]); intervalo desde la primera dosis hasta el parto (36,9 [EEM: 3,8] versus 61,3 [EEM: 3,8] horas). 
NotasNaval Medical Center, Portsmouth, Virginia y National Naval Medical Center, Bethesda, Maryland; 7 de diciembre de 1997 a 10 de diciembre de 1999. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio025 Wing 1996 
MétodosAsignación por medio de sobres opacos cerrados numerados secuencialmente, que fueron guardados por el investigador primario. Secuencia obtenida a partir de un generador computarizado de números. 
ParticipantesMembranas intactas, estado cervical desfavorable. Criterios de inclusión: mujeres que requerían inducción del trabajo de parto por indicación médica u obstétrica; embarazo de feto único; presentación cefálica; membranas intactas; puntaje cervical < 5; prueba de monitoreo fetal sin esfuerzo reactiva; menos de 8 contracciones uterinas por hora.

Criterios de exclusión: peso fetal estimado > 4.500 g; evidencia de desproporción cefalopélvica; placenta previa; sangrado vaginal idiopático; vasa previa; infección activa por herpes simplex; contraindicación para las prostaglandinas; disfunción renal o hepática; sospecha de corioamnionitis; cirugía uterina anterior; paridad > 5.

Indicaciones para la inducción del trabajo de parto: oligohidramnios (misoprostol cada 6 horas 131, cada tres horas 126); preeclampsia (47, 43); embarazo prolongado (32, 35); macrosomía (8, 17); diabetes mellitus (17, 9); pruebas anteparto anormales (12, 13); otros (18, 12). 
IntervencionesMisoprostol 25 microgramos administrados en el fondo de saco vaginal posterior cada 6 horas (n = 259) versus cada 3 horas (n = 261), hasta llegar a contracciones uterinas cada 10 minutos, puntaje cervical > 7, dilatación cervical > 3 cm o rotura espontánea de las membranas (máximo de 24 horas). La rotura artificial de membranas en general se llevó a cabo cuando el cuello uterino estaba borrado un 80% o presentaba una dilatación de 3 ó 4cm. La estimulación con ocitocina se utilizaba ante ausencia de contracciones luego de la administración de la dosis máxima o la rotura espontánea de membranas o por detención de la dilatación cervical, > 3 horas después de la última dosis de misoprostol.

La hiperestimulación uterina se trató en algunos casos mediante terapia tocolítica. 
ResultadosEstimulación con ocitocina; taquisistolia uterina (> 5 contracciones cada 10 minutos); hipertonía uterina (contracciones > 2 minutos de duración) (misoprostol a intervalos de 6 horas 12/259, a intervalos de tres horas 11/261); síndrome de hiperestimulación (taquisistolia o hipertonía con anomalías en la frecuencia cardíaca fetal); intervalo inducción-parto; modalidad del parto; parto vaginal dentro de las 24 horas; terbutalina utilizada para la hiperestimulación (18/259, 26/261); reanimación neonatal (83/259, 90/261); días en la unidad de cuidados intensivos neonatales (promedio 9,2 [DE: 8,6]; 9,8 [DE: 12,8]); síndrome de aspiración meconial (3/259, 2/261); hiperbilirrubinemia (14/259, 16/261).

Se observó taquisistolia después de la primera dosis de misoprostol en 43/520 (8,3%) de las mujeres.

Una muerte en una primípara, ocurrida 9 horas después de una dosis única de misoprostol y poco después de la amnioinfusión y la analgesia epidural, como consecuencia de una embolia de líquido amniótico. Se llevaron a cabo 2 cesáreas con histerectomía por hemorragia uterina atónica 13 y 30 horas después de la administración de dosis únicas de misoprostol, en una mujer primípara en trabajo de parto sin complicaciones y en una nulípara después de un intento de inducción prolongada con estimulación ocitócica y corioamnionitis. 
NotasLos Angeles, California, EE.UU. Octubre 1994 a junio 1995.

Total de 522/535 mujeres aceptaron participar. No se retiraron participantes del protocolo. Dos mujeres asignadas al grupo misoprostol cada 6 horas fueron excluidas del análisis debido a desvío del protocolo del estudio. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio025 Wing 1998a 
MétodosLas mujeres fueron asignadas aleatoriamente, pero no se especifica el método utilizado. 
ParticipantesTotal de 200 mujeres con rotura de membranas después de las 36 semanas de edad gestacional, que no estaban en trabajo de parto. 
Intervenciones1. Misoprostol 25 mcg depositados en el fondo de saco vaginal posterior, repitiéndose la dosis después de 6 horas en caso de ser necesario, n = 982.
2. Infusión de ocitocina intravenosa, incremento gradual de la dosis hasta un máximo de 22 mU/minuto. 
ResultadosIntervalo entre la inducción y el parto (misoprostol 811,5 +/- 511,4 versus ocitocina 747,0 +/- 448,0 minutos, p = 0,65); cesárea; trazado anormal de la frecuencia cardíaca fetal (29/98 versus 29/99); corioamnionitis (28/98 versus 26/99); líquido amniótico teñido de meconio; puntaje de Apgar < 7 al minuto y a los 5 minutos; reanimación neonatal (24/98 versus 27/99); ingreso a la UCIN. 
NotasNo se explican los 3 casos de pérdidas de participantes. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio025 Wing 1998b 
MétodosMujeres "asignadas por medio de un generador computarizado de números aleatorios" utilizando sobres opacos cerrados y numerados. 
ParticipantesAceptaron participar 38 de 40 mujeres cuyos partos debían ser inducidos por indicaciones médicas u obstétricas con un parto por cesárea inmediato anterior.
Criterios de inclusión: embarazo de feto único; presentación cefálica; membranas intactas; puntaje cervical < 6; prueba de monitoreo fetal sin esfuerzo reactivo; < 8 contracciones uterinas por hora.

Criterios de exclusión: peso fetal estimado > 4.500 g; evidencia de desproporción cefalopélvica; placenta previa; sangrado vaginal idiopático; vasa previa; infección activa por herpes simplex; contraindicación para prostaglandinas; disfunción renal o hepática; sospecha de corioamnionitis; cirugía uterina anterior; paridad > 5; cesárea tradicional anterior. 
Intervenciones1. Misoprostol 25 microgramos por vía vaginal cada 6 horas hasta lograr 3 contracciones cada 10 minutos, puntaje cervical de 8 o superior o 3 cm de dilatación del cuello uterino (4 dosis como máximo). Se utilizó amniotomía y estimulación con ocitocina cuando fue necesario (n = 17).
2. Ocitocina por vía intravenosa 1 mU por minuto, incrementándose la dosis cada 30 minutos de ser necesario (máximo 22 mU por minuto) (n = 21).

El manejo incluyó amniotomía activa y monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca fetal y de la actividad uterina. 
ResultadosParto vaginal dentro de las 24 horas; estimulación con ocitocina; vía del parto; dehiscencia uterina (rotura asintomática de la cicatriz uterina); rotura uterina (separación de la cicatriz uterina que requiere laparotomía de emergencia). 
NotasDesde el 28 de octubre de 1995 al 18 de noviembre de 1996. Women's Hospital, Los Angeles, EE.UU. Tamaño muestral calculado: 160. El estudio clínico fue interrumpido prematuramente debido a que se produjo rotura de cicatriz uterina en dos mujeres que recibieron misoprostol. Respondiendo a la solicitud, los autores enviaron detalles adicionales sobre los resultados. Una mujer fue retirada del protocolo por requerir cesárea (grupo misoprostol) y fue incluida en el análisis. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio025G Srisomboon 1998 
MétodosAsignación mediante "aleatorización en bloques". 
ParticipantesEmbarazadas aptas para la inducción del trabajo de parto. Criterios de inclusión: embarazo de feto único; paridad > 4; presentación de vértice; indicación médica u obstétrica para la inducción del trabajo de parto; membranas intactas sin despegamiento previo; puntaje cervical > 5; > 35 semanas de gestación.

Criterios de exclusión: trabajo de parto; sufrimiento fetal; cesárea u otra cirugía uterina anterior; desproporción cefalopélvica definitiva; contraindicación para el uso de prostaglandinas. 
IntervencionesMisoprostol vaginal 25 mcg versus 50 mcg carboximetilcelulosa en gel, cada 6 horas hasta la aparición de contracciones adecuadas, puntaje cervical >6, dilatación cervical >3, o rotura de membranas espontánea (máximo 4 dosis). Con cuello uterino favorable se efectuaba amniotomía y se administraba una infusión de ocitocina en caso de ser necesario. Se utilizó cardiotocografía continua. 
ResultadosTaquisistolia (> 5 contracciones durante 10 minutos); hipertonía (contracciones > 90 segundos); síndrome de hiperestimulación. 
NotasNoviembre 1995 a mayo 1996, Hospital Universitario Chiang Mai, Tailandia. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio038 Cecatti 2000 
Métodos"Estudio clínico controlado aleatorizado". 
ParticipantesEmbarazadas a término con indicación para inducción del trabajo de parto; membranas intactas. 
IntervencionesMisoprostol vaginal 25 mcg cada 4 horas (máximo 8 dosis versus infusión de ocitocina). 
ResultadosPeríodo latente; tiempo desde la inducción hasta el parto vaginal; vía del parto; síndrome de hiperestimulación. 
NotasHospital Maternidad Leonor Mendes de Barros, San Pablo, Brasil. Noviembre 1998 a agosto 1999. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio038 Clark 1998 
MétodosNo se describe el método utilizado para "aleatorizar" a las mujeres. 
ParticipantesCriterios de inclusión: indicación obstétrica o médica para la inducción del trabajo de parto; embarazo de feto único; presentación cefálica; estado fetal sin alteración; puntaje cervical + ó < 5.

Criterios de exclusión: patrón anormal de la frecuencia cardíaca fetal; placenta previa; infección activa por herpes; antecedentes de asma, glaucoma, cardio o hepatopatía; corioamnionitis; cicatriz uterina anterior; paridad > 5. 
Intervenciones1. Misoprostol 25 µg administrado en el fondo de saco vaginal posterior cada 4 horas (4 dosis como máximo) hasta la aparición de contracciones adecuadas o trabajo de parto activo, versus
2. dinoprostona 0,5 mg en gel por vía intracervical cada 4 horas (4 dosis como máximo) hasta la aparición de contracciones adecuadas o puntaje cervical > 5.
Se utilizó ocitocina si después de la administración de 4 dosis no se establecía el trabajo de parto o éste se prolongaba. Se utilizó monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca fetal y de la actividad uterina. 
ResultadosUso de ocitocina; intervalo inducción-parto (misoprostol 1.181 +/- 566 versus dinoprostona 1.403 +/- 566 minutos, p = 0,02); cesárea (15% versus 31%); síndrome de hiperestimulación. 
NotasCesárea (porcentajes sólo proporcionados como E1 15% y E2 31%. Sin embargo, la oración anterior y la cifra del riesgo relativo que se proporciona corresponden a 31% para E1 y 15% para E2). 
Ocultamiento de la asignación
Estudio038 El-Sherbiny 2001 
MétodosAleatorización mediante tablas de números aleatorios. 
ParticipantesCriterios de inclusión: feto único; feto vivo; 37 semanas de gestación o más; presentación cefálica; membranas intactas. Criterios de exclusión: paridad > 5; cirugía uterina previa. 
IntervencionesMisoprostol vaginal en gel 25 vs 50 mcg cada 4 horas (máximo 6 dosis). Preparado mezclando un comprimido de 200 mcg con 8 ó 4 ml hidroxietil gel. 
ResultadosTaquisistolia; hipersistolia; hiperestimulación uterina; uso de ocitocina; tiempo entre la inducción y el parto; cesárea; líquido amniótico teñido de meconio; resultados neonatales. 
NotasHospital El-Sherbiny y Hospital General El-Salaam, Egipto, mayo 1997 a abril 1999. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio038 Has 2002 
MétodosComprimidos en frascos "A" y "B" preparadas por el farmacéutico. Colocadas en paquetes de papel de acuerdo a una tabla, estratificadas por edad y paridad. La primer asignación de cada grupo se hizo por lotes, luego se alternaba. 
ParticipantesCriterios de inclusión: embarazo de feto único; 37 semanas o más; puntaje cervical 4 o menos; presentación de vértice; peso fetal estimado 4.500 g o más; cuatro contracciones o menos por hora.

Criterios de exclusión: cirugía uterina previa; contraindicación para las prostaglandinas; puntajes de vigilancia fetal escasos; infección de herpes genital activo; placenta previa; desprendimiento normoplacentario; vasa previa; sangrado vaginal no justificado. 
IntervencionesTotal de 25 versus 50 mcg en comprimidos reorganizados por la farmacia, a intervalos de 4 horas (máximo 6 dosis). Infusión de ocitocina si no entraba en trabajo de parto 4 horas después de la tercer dosis. 
ResultadosPrimarios: cesárea; uso de ocitocina; taquisistolia (6 o más contracciones cada 10 minutos, durante 20 minutos); hipersistolia (una contracción de 2 minutos de duración); hiperestimulación (taquisistolia o hipersistolia y anormalidad de la frecuencia cardíaca fetal); sufrimiento fetal que requería el parto. Secundarios: cesárea por sufrimiento fetal (dosis baja 6/58 versus dosis alta16/56); pH de arteria umbilical <7 (0/58 versus 2/56). 
NotasJunio 1998 a noviembre 2000, Escuela de Medicina de Estambul, Turquía. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio038 Wing 1997 
MétodosAsignación por medio de sobres opacos cerrados numerados secuencialmente, que fueron guardados por el investigador primario. Secuencia obtenida a partir de un generador computarizado de números. 
ParticipantesMembranas intactas, estado cervical desfavorable. Criterios de inclusión: mujeres que requerían inducción del trabajo de parto por indicación médica u obstétrica; embarazo de feto único; presentación cefálica; membranas intactas; puntaje cervical < 5; patrón reactivo de la frecuencia cardíaca fetal; menos de 8 contracciones uterinas por hora.

Criterios de exclusión: patrón anormal de la frecuencia cardíaca fetal; presentación anómala; peso fetal estimado > 4.500 g; sospecha de desproporción cefalopélvica; rotura de membranas; placenta previa; sangrado vaginal idiopático; vasa previa; infección activa por herpes simplex; contraindicación para las prostaglandinas; disfunción renal o hepática; sospecha de corioamnionitis; cirugía uterina anterior; paridad > 5.

Indicaciones para la inducción del trabajo de parto: oligohidramnios (misoprostol 46, dinosprostona 39); preeclampsia (21, 28); embarazo prolongado (16, 10); macrosomía (4, 8); diabetes mellitus (7, 8); retardo de crecimiento intrauterino (4, 3); otros (1, 2). 
IntervencionesMisoprostol 25 microgramos administrados en el fondo de saco vaginal posterior cada 4 horas, máximo de 6 dosis o 24 horas (n = 99) versus inserto vaginal de dinoprostona 10 mg, administrando 0,3 mg por hora (n = 98), hasta lograr 3 contracciones uterinas cada 10 minutos, puntaje cervical > 7, dilatación cervical > 2 cm o rotura espontánea de membranas. El inserto de dinoprostona se retiraba si ocurría lo anteriormente mencionado o si había contracciones uterinas o anomalías en la frecuencia cardíaca fetal o habían transcurrido 24 horas. La rotura artificial de membranas en general se llevó a cabo cuando el cuello uterino estaba borrado un 80% y presentaba una dilatación de 3 ó 4 cm. La estimulación con ocitocina se utilizaba ante ausencia de contracciones luego de la administración de la dosis máxima o la rotura espontánea de membranas, o por detención de la dilatación cervical, > 2 horas después de la última dosis de misoprostol o después de retirar la dinoprostona.

Se utilizó monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca fetal y de la actividad uterina.

En algunos casos la hiperestimulación uterina se trató con 250 microgramos de terbutalina intravenosa o subcutánea. 
ResultadosEstimulación con ocitocina; taquisistolia uterina (> 5 contracciones cada 10 minutos); hipertonía uterina (contracción de más de 2 minutos de duración); síndrome de hiperestimulación (taquisistolia o hipertonía con anomalías en la fecuencia cardíaca fetal); patrones anormales de la frecuencia cardíaca fetal (23/99 versus 35/98); intervalo desde la inducción hasta el parto (media del misoprostol 1.429 [DE: 793] versus dinoprostona 1.484 [DE: 866] minutos); modalidad del parto; parto vaginal en un plazo de 24 horas; terbutalina utilizada para la hiperestimulación (3/99 versus 3/98); reanimación neonatal (29/99 versus 25/98); días en la unidad de cuidados intensivos neonatales (media 7,4 [DE: 5,1] versus 10,0 [DE: 13,4]); síndrome de aspiración meconial (1/99 versus 1/98); hiperbilirrubinemia (13/99 versus 7/98).

Se produjeron contracciones uterinas frecuentes en 9 mujeres después de una sola dosis de misoprostol, comenzando tras una media de 5,1 horas (DE: 2,4) y en 11 mujeres luego de una segunda dosis. 
NotasLos Angeles, California, EE.UU. Octubre1995 a junio 1996.

Un total de 200/206 mujeres que aceptaron participar. No se retiraron participantes del protocolo. Se excluyeron del análisis de datos 3/101 mujeres del grupo dinoprostona debido al desvío del protocolo de estudio. En el resumen se informa que en el análisis se incluyeron 200 mujeres, y los intervalos entre la inducción y el parto son ligeramente diferentes. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio043 Farah 1997 
MétodosAsignación mediante tabla de aleatorización generada por computadora. La farmacia suministró un cuarto de comprimido de 100 ó 200 µg, de idéntico aspecto. 
ParticipantesDe 430 mujeres reclutadas, se excluyeron 29 después de la aleatorización y 2 después de la administración de misoprostol, porque no reunían los criterios de inclusión.
Criterios de inclusión: indicación para inducción del trabajo de parto, puntaje cervical < 5; tercer trimestre de embarazo de feto único; presentación cefálica.

Criterios de exclusión: trabajo de parto activo; sufrimiento fetal; cirugía uterina anterior; contraindicación para el parto vaginal; contraindicación para el uso de prostaglandinas. 
IntervencionesMisoprostol 25 ó 50 µg administrados en el fondo de saco vaginal posterior cada 3 horas hasta lograr un trabajo de parto adecuado (3 contracciones cada 10 minutos). Total de 8 aplicaciones como máximo. Monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca fetal. Tan pronto lo permitió la dilatación cervical, se llevó a cabo la amniotomía y se colocó una sonda de presión intraamniótica y un electrodo de cuero cabelludo fetal. Se utilizó ocitocina cuando no se iniciaba el trabajo de parto después de 8 dosis o por detención de la fase activa del trabajo de parto. Se ofreció analgesia epidural o sedación intravenosa. El síndrome de hiperestimulación se manejó con cambios de posición, mascarilla de oxígeno y, en algunos casos, se administró terbutalina subcutánea o lavado vaginal para eliminar el comprimido de misoprostol. 
ResultadosModalidad del parto; intervalos del parto (25 µg 970 +/- 684 versus 50 µg 826 +/- 554 minutos); parto activo (180/192 versus 191/207); parto vaginal después de la administración de una dosis (48/192 versus 79/207); resultados maternos y perinatales; pH del cordón < 7,16 (13/192 versus 27/207); evaluación a ciegas de los cardiotocógrafos para taquisistolia, hipertonía y síndrome de hiperestimulación. 
NotasUniversity Medical Centre, Jacksonville y Shands Hospital, Gainesville, julio de 1994 a septiembre de 1995.
Aparente transposición de resultados correspondientes al parto < 12 horas y parto < 24 horas en tabla IV (véase texto página 366). 
Ocultamiento de la asignación
Estudio043Diro 1999 
MétodosEstudio doble ciego. La farmacia de investigación suministró, utilizando tablas de números aleatorios, comprimidos de 100 o 200 microgramos de misoprostol divididos en cuatro partes. 
ParticipantesMujeres sometidas a inducción del trabajo de parto por razones maternas o fetales. Criterios de inclusión: puntaje cervical <5.

Criterios de exclusión: enfermedad cardiopulmonar; infección por VIH; presentación anómala; gestación múltiple; placenta previa; incisión uterina anterior; 2 o más contracciones regulares en 10 minutos; enfermedad drepanocítica. 
IntervencionesAdministración de 25 versus 50 microgramos de misoprostol en el fondo de saco vaginal posterior cada 3 horas hasta el comienzo de trabajo de parto (8 dosis como máximo). Se procedió a la rotura de membranas cuando se lo consideró seguro y viable. Las mujeres que no se encontraban en trabajo de parto luego de 24 horas recibieron PGE2 gel por vía intravaginal o infusión de ocitocina. 
ResultadosIntervalo desde la inducción hasta el trabajo de parto activo; inducción hasta el parto (dosis baja 1.194 minutos [DE: 785] versus dosis alta 933 minutos [DE: 555]); duración del período dilatante y el período expulsivo del trabajo de parto; estimulación con ocitocina y dosis total; taquisistolia, hiperestimulación; modalidad del parto; resultado perinatal. 
NotasUniversity of Miami/Jackson Memorial Centre, EE.UU., de setiembre de 1995 a abril de 1997. De las 284 mujeres aleatorizadas, 33 fueron retiradas del estudio: 19 debido a un aumento del puntaje cervical entre la aleatorización y el comienzo del estudio; 12 fueron aleatorizadas infringiendo los criterios de exclusión y 2 por falta de datos (parieron por vía vaginal). 
Ocultamiento de la asignación
Estudio044 Wing 1995b 
MétodosAsignación por medio de sobres opacos cerrados numerados secuencialmente, que fueron guardados por el investigador primario. Secuencia obtenida a partir de una tabla de números aleatorios en bloques de 6. 
ParticipantesMembranas intactas, estado cervical desfavorable. Criterios de inclusión: mujeres que requerían inducción del trabajo de parto por indicación médica u obstétrica; embarazo de feto único; presentación cefálica; membranas intactas; puntaje cervical < 5; prueba de monitoreo fetal sin esfuerzo reactivo; menos de 4 contracciones uterinas por hora.

Criterios de exclusión: peso fetal estimado > 4.500 g; evidencia de desproporción cefalopélvica; placenta previa; sangrado vaginal idiopático; vasa previa; infección activa por herpes simplex; contraindicación para las prostaglandinas; disfunción renal o hepática; sospecha de corioamnionitis; cirugía uterina anterior; paridad > 5; cesárea tradicional anterior.

Indicaciones para la inducción del trabajo de parto: oligohidramnios (misoprostol 53, dinosprostona 57); preeclampsia (39, 25); embarazo prolongado (19, 24); macrosomía (12, 15); diabetes mellitus (7, 6); pruebas anteparto anormales (3, 3); otros (5, 7). 
IntervencionesMisoprostol 25 microgramos administrados en el fondo de saco vaginal posterior cada 3 horas, máximo de 8 dosis o 24 horas (n = 138) versus dinoprostona 0,5 mg en gel por vía intracervical cada 6 horas, máximo de 3 dosis (n = 137), hasta lograr 3 contracciones uterinas cada 10 minutos, puntaje cervical > 7, dilatación cervical > 3 cm o rotura espontánea de membranas. La rotura artificial de membranas en general se llevó a cabo cuando el cuello uterino estaba borrado un 80% y presentaba una dilatación de 3 cm. La estimulación con ocitocina se utilizaba ante ausencia de contracciones luego de la administración de la dosis máxima o la rotura espontánea de membranas o por detención de la dilatación cervical, > 3 horas después de la última dosis de misoprostol.

La hiperestimulación uterina se trató en algunos casos mediante terapia tocolítica. 
ResultadosEstimulación con ocitocina; taquisistolia uterina (> 5 contracciones cada 10 minutos); hipertonía uterina (contracciones > 2 minutos de duración) (misoprostol 0/138, dinoprostona 5/137); síndrome de hiperestimulación (taquisistolia o hipertonía con anomalías en la frecuencia cardíaca fetal); intervalo entre la inducción y el parto; modalidad del parto; parto vaginal dentro de las 24 horas; terbutalina utilizada para la hiperestimulación (9/138, 6/137); reanimación neonatal (44/138, 43/137); días en la unidad de cuidados intensivos neonatales (promedio 7,9 [DE: 6,1]; 9,9 [DE: 7,5]); síndrome de aspiración meconial (3/138, 3/137); hiperbilirrubinemia (10/138, 13/137).

Se produjeron contracciones uterinas frecuentes en 9 mujeres después de una sola dosis de misoprostol, comenzando tras una media de 5,1 horas (DE: 2,4) y en 11 mujeres luego de una segunda dosis. 
NotasLos Angeles, California, EE.UU. Febrero a junio 1994.

Total de 276/287 mujeres aceptaron participar. No se retiraron participantes del protocolo. Una mujer asignada al grupo dinoprostona recibió misoprostol inadvertidamente y fue excluida del análisis.

Los autores postulan que el incremento en la tasa de líquido amniótico teñido de meconio puede deberse a un aumento de la incidencia de taquisistolia uterina, o a un efecto directo del misoprostol sobre el tracto gastrointestinal fetal.

Los autores no recomiendan esta posología para la inducción del trabajo de parto. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio048 Khoury 2001 
MétodosAleatorización "generada por computadora". El examinador estaba cegado a la dosis de misoprostol pero sabía si se usaba misoprostol o dinoprostona. 
ParticipantesCriterios de inclusión: indicación para la inducción del trabajo de parto; embarazo de feto único; edad gestacional 37semanas o más; presentación de vértice; membranas intactas; puntaje cervical 4 o menos; patrón de frecuencia cardíaca fetal sin alteración.

Criterios de exclusión: sangrado vaginal injustificado en el tercer trimestre; placenta previa; infección activa por herpes simplex; antecedentes de asma o glaucoma; sospecha de desproporción cefalopélvica; paridad >5; cicatriz uterina; peso fetal estimado > 4.500 g ó > 4.000 g en madre diabética. 
IntervencionesMisoprostol 35 mcg versus 50 mcg supositorios en medio graso por vía vaginal a intervalos de 4,5 horas (máximo 6 dosis) versus inserto vaginal de dinoprostona 10 mg, sin retirar durante 22,5 horas. El inserto se retiraba o se interrumpía el misoprostol a causa de trabajo de parto activo o puntaje cervical >7 o dilatación cervical >2 o rotura de membranas espontánea o anomalías en las contracciones uterinas o patrones anormales de la frecuencia cardíaca fetal. La infusión de syntocinon se administró una hora después de la última dosis de misoprostol o de la remoción del inserto, si no había empezado el trabajo de parto. Para la combinación misoprostol versus dinoprostona, se combinaron los dos regímenes de misoprostol. 
ResultadosTaquisistolia (6 o más contracciones cada 10 minutos durante 20 minutos); hipertonía (una contracción de dos minutos de duración); hiperestimulación uterina (taquisistolia o hipertonía con anormalidades en la frecuencia cardíaca fetal). 
NotasInova Fairfax Hospital, Virginia, EE.UU., junio 1998 a junio 1999. Los trazados cardiotocográficos se evaluaron a ciegas de la asignación. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio050 CamposPerez 1994 
MétodosEstudio abierto aleatorizado. Aleatorización generada por computadora. 
ParticipantesMembranas intactas, estado cervical variable. Embarazadas con feto único. Puntaje de Bishop < 5 en 35/78 para el misoprostol y 32/75 para la ocitocina. Complicaciones del embarazo: hipertensión, misoprostol 28 versus ocitocina 26; colestasis intrahepática 13 versus 16; retardo del crecimiento intrauterino 6 versus 5; embarazo prolongado 25 versus 27; otros 6 versus 4. 
IntervencionesMisoprostol 50 microgramos en comprimido intravaginal (n = 78) versus ocitocina intravenosa 2 a 32 mU/ minuto (n = 75). 
ResultadosParto dentro de las 24 horas; intervalo inducción-parto; hiperestimulación uterina (> 5 contracciones en 10 minutos); cesárea; puntajes de Apgar.

Presiones intrauterinas medidas en un subgrupo de 10 mujeres en cada grupo: intensidad media de las contracciones (desvío estándar): misoprostol 48,7 (10,3) versus ocitocina 56,2 (14,5) mm Hg; tono uterino 10,5 (3,6) versus 9,6 (4,8). Las diferencias no fueron estadísticamente significativas. 
NotasValdivia, Chile. Una mujer fue excluida del grupo misoprostol por habérsele retirado accidentalmente el comprimido de misoprostol durante un examen vaginal 180 minutos después del inicio de la inducción.

Los autores concluyen que el misoprostol es seguro para la inducción del trabajo de parto. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio050 Charoenkul 2000 
MétodosLos fármacos "aleatorizados" fueron insertados por un residente que no participaba de la evaluación de resultados. La aleatorización fue estratificada por paridad. 
ParticipantesEmbarazadas con indicación de inducción del trabajo de parto; embarazo de feto único, 37 semanas o más de gestación; puntaje cervical < 7. Criterios de exclusión: sospecha una desproporción céfalo-pélvica; peso fetal estimado > 4.000 g; paridad > 5; cesárea previa y otras cirugías uterinas; sospecha de corioamnionitis; contraindicaciones para el parto vaginal; contraindicaciones para el uso de prostaglandinas; enfermedad clínica moderada a severa. 
IntervencionesMisoprostol 50 mcg o dinoprostona 3 mg por vía vaginal. 
ResultadosPrimarios: cambio del puntaje cervical a las 24 horas. Secundarios: taquisistolia uterina (5 o más contracciones en 10 minutos durante 20 minutos); hipertonía (una contracción de 90 segundos de duración); síndrome de hiperestimulación (taquisistolia o hipersistolia y cambios en la frecuencia cardíaca fetal); parto vaginal en 24 horas; cesárea; cesárea por sufrimiento fetal (misoprostol 6/72 versus dinoprostona 3/71). 
NotasHospital Vajira, Bangkok, Tailandia, noviembre 1998 a diciembre 1999. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio050 El-Azeem 1997 
MétodosEstudio clínico aleatorizado doble ciego. 
ParticipantesTotal de 29 mujeres con indicación para la inducción del trabajo de parto. 
IntervencionesMisoprostol 50 µg en un aplicador más placebo en gel en una jeringa (n = 15), versus dinoprostona 0,5 mg en una jeringa más placebo en aplicador (n = 14), con repetición de dosis después de 6 horas cuando era necesario. Si así se lo indicaba, se iniciaba la infusión de ocitocina 6 horas después de la primera o segunda dosis. 
ResultadosMedia del cambio del puntaje cervical después de 6 horas (misoprostol 4,2 +/- 6,3 versus dinoprostona 2,3 +/- 3,3; p < 0,05); intervalo inducción-parto (17,2 +/- 10,1 versus 32,9 +/- 18,6; p = 0,03); parto con administración de prostaglandina en forma individual (46,2% versus 16,7%); dosificación de la ocitocina y duración. Ninguno de los datos está presentado en un formato adecuado para la revisión. 
NotasDe 1994 a 1995. Los porcentajes no pudieron convertirse a proporciones (16,7% de 14 es 2,3). Se espera recibir el informe completo del estudio clínico para poder incorporar los datos. No está claro si se utilizó dinoprostona vaginal o intracervical. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio050 Frohn 2002 
MétodosAsignación por secuencia de números aleatorios generada por computadora en sobres opacos cerrados, en bloques equilibrados de 50. 
ParticipantesCriterios de inclusión: rotura de membranas; gestación 34 semanas o más; gestación de feto único; patrón de frecuencia cardíaca fetal normal; presentación cefálica; trabajo de parto sin iniciar; dilatación cervical < 3 cm; borramiento no mayor al 80%; ninguna contraindicación para trabajo de parto y parto vaginal. Criterios de exclusión: peso fetal estimado > 4.500 g; infección intrauterina; contraindicación para el uso de prostaglandinas. No se excluyeron las mujeres con una cesárea segmentaria transversa previa. 
IntervencionesMisoprostol 50 mcg por vía vaginal, repetida a las 6 horas si no estaba en trabajo de parto, versus dinoprostona en gel 2,5 mg por vía vaginal cada 6 horas. Si no estaba en trabajo de parto 12 horas después de la primer dosis, se empezaba con la infusión de ocitocina. Se utilizó cardiotocografía continua. 
ResultadosTaquisistolia (6 o más contracciones cada 10 minutos durante 20 minutos); hiperestimulación (taquisistolia y cambios en la frecuencia cardíaca fetal); corioamnionitis; endometritis postparto; septicemia neonatal. 
NotasArnold Palmer Hospital for Women and Children, Florida, EE.UU. Enero 1995 a diciembre 2000. Sin cegamiento. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio050 Gotschall 1998 
MétodosLos medicamentos fueron preparados por la farmacia del hospital mediante aleatorización, doble ciego. 
ParticipantesMujeres que se presentaban para inducción del trabajo de parto. 
IntervencionesMisoprostol 50 mcg versus 100 mcg por vía intravaginal en dosis única. Si después de 6 horas no se lograba iniciar el trabajo de parto, se utilizaba ocitocina. 
ResultadosPrimarios: tiempo desde la inducción hasta el parto. Secundarios: necesidad de ocitocina; modalidad de parto; síntomas maternos; hiperestimulación uterina. 
NotasTres mujeres fueron excluidas por falta de respuesta a la inducción. No está indicado a qué grupo/s pertenecían. No se incluyen los datos, se espera mayor información. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio050 Mosquera 1999 
MétodosAsignación mediante secuencia generada por computadora utilizando sobres opacos numerados cerrados. 
ParticipantesCriterios de inclusión: gestación de 42 o más semanas; feto único, vivo; presentación cefálica.

Criterios de exclusión: contracciones uterinas; rotura de membranas; placenta previa; desprendimiento normoplacentario; presentación podálica, distocia; cirugía uterina anterior; anomalía fetal; embarazo múltiple. 
IntervencionesMisoprostol, dosis de 50 microgramos disueltos en 0,5 a 1 ml de solución fisiológica administrados por vía intravaginal, versus infusión de ocitocina intravenosa. 
ResultadosInducción al parto (misoprostol 15,4 +/- 1,5 verus ocitocina 18,6 +/- 2,0). 
NotasHospital Universitario Del Valle, Cali, Colombia, del 2 abril de 1993 al 2 abril de 1996. Cuatro mujeres del grupo misoprostol fueron retiradas del estudio. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio050 Neiger 2001 
Métodos"Asignación aleatorizada". 
ParticipantesCriterios de inclusión: indicación de inducción al trabajo de parto; puntaje cervical < 5; embarazo de feto único; presentación cefálica; a término; membranas intactas; patrón reactivo de la frecuencia cardíaca fetal.

Criterios de exclusión: contraindicación para parto vaginal; cirugía uterina previa; trabajo de parto; hemorragia vaginal; asma; hipersensibilidad a las prostaglandinas. 
IntervencionesMisoprostol 50 mcg por vía vaginal versus dinoprostona 0,5 mg por vía intracervical, máximo 2 dosis a intervalos de 6 horas; cardiotocografía continua; infusión de ocitocina cuando el puntaje cervical era > 8 o bien a las 2 horas, si no estaba en trabajo de parto; amniotomía cuando el cuello uterino presentaba 3-4 cm de dilatación. 
ResultadosNúmero de dosis; cambio en el puntaje cervical; intervalo de la inducción; uso de ocitocina; cesárea; hiperestimulación uterina (taquisistolia o hipertonía con patrones de frecuencia cardíaca fetal anormales. 
NotasCentro Médico de la Universidad de Tennessee, agosto 1995 a diciembre 1996. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio050 Pandis 2001 
MétodosSecuencia aleatoria generada por computadora en bloques equilibrados de 10. Asignación consultando al investigador principal. 
ParticipantesCriterios de inclusión: >16 años de edad; embarazo de feto único; edad gestacional 37 a 42 semanas; feto vivo; presentación cefálica; membranas intactas.

Criterios de exclusión: antecedentes de hemorragia anteparto; cirugía uterina previa; alergia a las prostaglandinas. 
IntervencionesEcografía y evaluación vaginal clínica antes de la inducción. Misoprostol 50 mcg por vía vaginal versus dinoprostona (nulíparas con puntaje cervical <5: 2 mg; puntaje de 5 o 6 y todas las multíparas 1 mg). En ambos grupos: dosis repetida a las 6 horas, y proceso repetido a las 24 horas de ser necesario; las de puntaje 7 o más, también con rotura artificial de membranas; cardiotocografía después de la medicación y durante el trabajo de parto; estimulación con ocitocina de ser necesario 6 o más horas después de la última dosis de prostaglandina. 
ResultadosPrimarios: parto vaginal en 24 horas. Secundarios: síndrome de hiperestimulación (taquisistolia, > 5 contracciones cada 10 minutos durante 20 minutos o hipersistolia, una contracción > 2 minutos con anomalías en la frecuencia cardíaca fetal); cesárea; resultados maternos y neonatales adversos. 
NotasSeptiembre 2000 a septiembre 2001. Universitats-Frauenklinik, Kantonsspital, Basilea, Suiza; Hospitales King George, Harold Wood y Southend, Essex, Reino Unido. Total de 235/67 excluidas después de la aleatorización, principalmente por parto espontáneo antes de la inducción o inducción por amniotomía por presentar puntaje cervical de 7 o más. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio050 Ramsey 1998 
MétodosEstudio clínico fase III prospectivo aleatorizado, ciego. 
ParticipantesMujeres que se sometían a inducción del trabajo de parto con puntaje cervical desfavorable. 
Intervenciones1. Misoprostol 50 µg por vía intravaginal cada 6 horas para 2 dosis, versus
2. pesario de dinoprostona 10 mg por vía intravaginal versus
3. dinoprostona 0,5 mg (supuestamente por vía intracervical) cada 6 horas para 2 dosis.
Después de 12 horas, se evaluaba nuevamente el cuello uterino y, de ser necesario, se iniciaba la infusión de ocitocina. 
ResultadosMedia del cambio en el puntaje durante 12 horas (misoprostol 5,4 +/- 0,51 versus pesario de dinoprostona 3,1 +/- 0,41 versus gel de dinoprostona 2,2 +/- 0,2); inducción exitosa (dilatación cervical completa en un plazo de 24 horas) (68,4% versus 50,0% versus 51,4%); parto en un plazo de 48 horas (97,4% versus 73,7% versus 74,3%). No se observaron diferencias significativas con respecto a la modalidad de parto o a los resultados maternos o neonatales adversos. 
NotasLos datos no fueron incluidos, queda pendiente otra información sobre los números asignados a cada grupo, y determinar si los dos informes pertenecen al mismo estudio. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio050 Rozenberg 2001 
MétodosAleatorización generada por computadora en bloques equilibrados de 4 a 16, utilizando sobres opacos cerrados. Se solicitó a la partera que administró el agente de inducción no dar a conocer la asignación a la paciente ni a otro integrante del personal. 
ParticipantesCriterios de inclusión: feto único; presentación cefálica; puntaje cervical > 6; < 4 contracciones uterinas por hora.

Criterios de exclusión: edad <18 años; sufrimiento fetal; desproporción céfalo-pélvica; placenta previa; cesárea anterior; alergia a las prostaglandinas. 
IntervencionesMisoprostol 50 mcg versus dinoprostona en gel 2 mg por vía vaginal, y repetida a las 6 horas si no estaba en trabajo de parto; si no estaba en trabajo de parto a las 24 horas, misoprostol o dinoprostona (2 mg, 1 mg, 1 mg) repetido a intervalos de 4 horas para 3 dosis; amniotomía después de alcanzar entre 2 y 3 cm de dilatación cervical; estimulación con ocitocina por progreso deficiente del trabajo de parto. Si no estaba en trabajo de parto a las 48 horas, amniotomía y syntocinon si el puntaje cervical era > 6, o cesárea. 
ResultadosPrimarios: parto vaginal en un lapso de 24 horas. Secundarios: parto vaginal en un lapso de 12 horas; tiempo desde la aleatorización al parto; puntaje cervical después de 12 horas; cesárea; cesárea por sufrimiento fetal (misoprostol 24/184 versus dinoprostona 13/185); parto con fórceps; líquido amniótico espeso teñido de meconio; sufrimiento fetal; hipertonía (una contracción de 2 minutos); hiperestimulación (taquisistolia o hipertonía por anomalías en la frecuencia cardíaca fetal); taquisistolia uterina (> 5 contracciones/10 minutos durante 20 minutos); puntajes de Apgar; pH arterial del cordón; aspiración meconial (3/184 versus 3/185); ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales; resultados neonatales deficientes (6/184 versus 9/185); dolor vaginal (3/184 versus 34/185); complicaciones maternas; costos (Libras esterlinas 2.134, DE 574 versus 2.202, DE 595). 
NotasHospital Poissy, Francia, julio 1997 a abril 1999. Una paciente se retiró después del reclutamiento en el grupo misoprostol. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio050 Surbek 1997 
MétodosTabla de números aleatorios que la farmacia del hospital utilizó para asignar supositorios vaginales de idéntico aspecto y cápsulas blancas de gelatina que contenían medicamentos de liberación rápida. El código se reveló al finalizar el estudio. 
ParticipantesDe 103 mujeres reclutadas, se excluyeron 3 por incumplimiento del protocolo. Criterios de inclusión: embarazo a término viable, necesidad de inducción del trabajo de parto, voluntad de participar; puntaje cervical < 6; cardiotocografía reactiva; presentación cefálica de feto único; sin trabajo de parto. En el grupo misoprostol se registraron puntajes cervicales significativamente menores.

Criterios de exclusión: presentación anómala; cirugía uterina anterior; contraindicación para las prostaglandinas. 
IntervencionesMisoprostol 50 µg versus prostaglandina E2 3 mg, ambos administrados en el fondo de saco vaginal posterior, con repetición si no se lograba el trabajo de parto después de 6; 24 y 30 horas. Si al cabo de 48 horas no se había iniciado el trabajo de parto, se administraba ocitocina intravenosa; el cuello se evaluaba antes de cada administración; la utilización de estimulación con ocitocina (1,25 a 20 mU por minuto) quedaba a criterio de las parteras y los residentes responsables de la inducción; se realizaba rotura artificial de membranas, preferiblemente tardía. Se utilizó monitoreo cardiotocográfico externo. La analgesia incluyó espasmolíticos y epidural. 
ResultadosPrimarios: parto dentro de un lapso de 24 horas. Secundarios: complicaciones intraparto, efectos secundarios maternos (vómitos 2/50 versus 3/50; diarrea 1/50 versus 1/50; fiebre 2/50 versus 4/50), resultado fetal. Taquisistolia (6 o más contracciones cada 10 minutos); síndrome de hiperestimulación (taquisistolia más anomalías de la frecuencia cardíaca fetal), ambos resultados fueron evaluados a ciegas; dolor durante las contracciones uterinas en la fase latente o en la fase activa temprana del período dilatante del trabajo de parto, evaluado 12 horas postparto utilizando una escala análoga de dolor (7,4 [3 a 10] versus 7,7 [1 a 10]); anomalías de la frecuencia cardíaca fetal (16/50 versus 17/50); analgesia epidural (22/50 versus 25/50); terapia espasmolítica (27/50 versus 30/50). 
NotasHospital de la Universidad de Basilea, de enero a noviembre de 1995. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio050 Thomas 2000 
Métodos"Aleatorizado", método no establecido. 
ParticipantesMujeres con rotura espontánea de membranas a término antes del trabajo de parto; estado fetal no preocupante; presentación cefálica. 
IntervencionesMisoprostol intravaginal 50 mcg administrados por vía vaginal, con repetición de la dosis luego de 6 horas, versus placebo. Se utilizó ocitocina si después de 12 horas no se iniciaba el trabajo de parto. 
ResultadosIntervalo entre la inducción y el parto (misoprostol 15,5; desvío estándar 7,3 versus placebo 19,0 desvío estándar 6,7 horas); ocitocina; dosis de ocitocina (7,6; desvío estándar 7,9 versus 11,6; desvío estándar 9,5 mU por minuto); cesárea; corioamnionitis (2/27 versus 5/25); presencia de meconio fetal. 
NotasDisponible sólo en forma de resumen. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio050 le Roux 2002 
Métodos"Aleatorización por computadora" al misoprostol vaginal, misoprostol oral o dinoprostona en relación 1:1:2. Estratifación por lugar de parto. Asignaciones por sobres opacos cerrados; el personal a cargo de la sala de partos se encargaba de abrirlos.
Evaluación cervical y cardiotocografía antes del reclutamiento. 
ParticipantesMujeres con trabajo de parto inducido y feto único con presentación cefálica; 34 semanas o más de gestación; membranas intactas; cardiotocografía sin manifestación de sufrimiento fetal; sin contracciones dolorosas; 18 años en adelante.

Criterios de exclusión: cesárea previa; paridad > 4; anomalía fetal; muerte fetal; puntaje cervical > 7 cuando se pudo efectuar la amniotomía sin preparación de prostaglandina. 
IntervencionesMisoprostol vaginal 50 microgramos (máximo 4 dosis) versus misoprostol oral 50 microgramos (máximo 4 dosis) versus dinoprostona en gel 1mg por vía vaginal (máximo 2 dosis), a intervalos de 6 horas. Se utilizó la rotura artificial de membranas y el incremento gradual de la dosis en la infusión de ocitocina para el progreso deficiente del trabajo de parto comprobado, no para la inducción del trabajo de parto. Se utilizó cardiotocografía continua. Si se observaba taquisistolia, se demoraba la dosis siguiente hasta su resolución. En esta revisión sólo se compararon el misoprostol vaginal versus la dinoprostona. 
ResultadosPrimarios: parto vaginal en un lapso de 24 horas; secundarios: modalidad de parto; indicación para cesárea; cesárea por sufrimiento fetal (misoprostol vaginal 33/120 versus dinoprostona 33/240); desprendimiento normoplacentario (misoprostol vaginal 4/120 versus dinoprostona 6/240); complicaciones fetales (líquido amniótico teñido de meconio espeso; puntaje de Apgar a los 5 minutos < 7; ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales; encefalopatía hipóxico-isquémica); taquisistolia (5 o más contracciones uterinas en 10 minutos, en dos períodos consecutivos de 10 minutos; sufrimiento fetal (trazado de la frecuencia cardíaca fetal que justificaba el parto inmediato). 
NotasUn hospital académico terciario y uno secundario en Ciudad del Cabo, Sudáfrica. Total de 93 sobre 573 mujeres reclutadas fueron excluidas por errores administrativos (65), se ignoraron los criterios de exclusión (18), la paciente se retiró (1), dosis incorrecta (5), menores de edad (2). Sin cegamiento de los clínicos o de la evaluación cardiotocográfica. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio050G Carlan 1997 
MétodosSobres opacos cerrados en secuencia aleatoria generada por computadora. 
ParticipantesCriterios de inclusión:
embarazo de feto único; puntaje cervical < 7; peso fetal estimado < 4.500 g; feto vivo; edad gestacional > 26 semanas.

Criterios de exclusión: hemorragia vaginal; patrón de frecuencia cardíaca fetal preocupante; presentación podálica; 4 o más contracciones uterinas cada 20 minutos; contraindicación para parto vaginal. No se excluyeron mujeres con cesárea anterior o rotura de membranas. 
IntervencionesMisoprostol en gel (50 microgramos mezclados con 1 ml de solución fisiológica y 4 ml de hidroxietilcelulosa en gel) versus comprimidos (humedecidos con 4 a 8 gotas de solución fisiológica); administrados por vía vaginal cada 8 horas en dosis de 50 microgramos x 2 y posteriormente 100 microgramos, hasta el trabajo de parto, puntaje cervical de 7 o más, necesidad de intervención o administración de 6 dosis. 
ResultadosHiperestimulación; tiempo desde la administración hasta el trabajo de parto o comienzo de la inducción (gel 18,2 [DE: 16,6] versus comprimidos 13,8 [DE: 11,4]); y parto (29,0 [DE: 19] versus 22,4 [DE: 15]); cesárea y uso de ocitocina. 
NotasArnold Palmer Hospital para mujeres y niños, Tampa, Florida, EE.UU. Desde el 1º de agosto de 1995 al 1º de febrero de 1997. Los médicos no estaban cegados a la asignación de tratamiento. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio058 Ferguson 2002 
MétodosEnmascaramiento doble, asignación por tablas de números aleatorios. 
ParticipantesCriterios de inclusión: membranas intactas, puntaje cervical modificado < 5, feto único con presentación cefálica. Criterios de exclusión: > 5 contracciones por hora; enfermedad cardiovascular activa; hemorragia vaginal; glaucoma; asma; hipersensibilidad a las prostaglandinas o a los agentes betaadrenérgicos; patrones anormales de la frecuencia cardíaca fetal; cualquier otra contraindicación para parto vaginal; (después de 1998): cesárea anterior. 
IntervencionesMisoprostol vaginal 50 mcg al empezar, luego 25 mcg cada 4 horas, versus infusión de syntocinon 1 mU/minuto, incrementando la dosis cada 2-4 horas o reduciéndola si las contracciones eran > 3 en 10 minutos; monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca fetal; inducción al trabajo de parto después de 16 horas, o antes si el puntaje cervical se modificaba a > 6 o si había rotura espontánea de membranas; amniotomía temprana y monitoreo de la sonda de presión intrauterina. 
ResultadosTaquisistolia uterina (> 5 contracciones en 10 minutos durante 20 minutos); hipertonía (contracción de > 2 minutos de duración); hiperestimulación (más patrón anormal de la frecuencia cardíaca fetal, se manejó con posición lateral izquierda, oxígeno y terbutalina). 
NotasReclutamiento desde 1996 a 2000. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio063 Varaklis 1995 
MétodosEstudio clínico abierto aleatorizado. Asignación mediante sobres opacos cerrados, numerados en secuencia obtenida a partir de una tabla de números aleatorios. 
ParticipantesMembranas intactas, estado cervical desfavorable. Mujeres a término con indicación médica para la inducción del trabajo de parto.

Criterios de exclusión: oligohidramnios severo (bolsillo de < 2 cm); prueba de monitoreo fetal sin esfuerzo no reactivo; cirugía uterina anterior; presentación anómala; embarazo múltiple; 3 o más contracciones en 10 minutos; puntaje cervical > 5. 
IntervencionesMisoprostol 25 microgramos cada 2 horas administrados por vía vaginal, 6 dosis como máximo (n = 36), versus prostaglandina E2 0,5 mg por vía intracervical cada 6 horas, 2 dosis como máximo (n = 32); la administración se interrumpió cuando las contracciones fueron 3 cada 10 minutos; se rompieron las membranas cuando el cuello uterino presentaba 3 cm de dilatación y el electrodo de cuero cabelludo y la sonda de presión intraamniótica habían sido colocados; si el trabajo de parto no se desencadenaba, se iniciaba infusión de ocitocina a las 12 horas después de la primera dosis. 
ResultadosContracciones uterinas frecuentes (> 5 cada 10 minutos durante 20 minutos); hiperestimulación (contracciones frecuentes o prolongadas > 2 minutos, con taquicardia fetal, desaceleraciones tardías o pérdida de variabilidad a corto plazo); intervalos hasta el comienzo del trabajo de parto; rotura de membranas, dilatación cervical completa y parto; uso de ocitocina; modalidad del parto; resultado neonatal. 
NotasMaine, EE.UU.

Después del reclutamiento, 11/80 (14%) fueron excluidas por incumplimientos del protocolo (5), por tratamiento con prostaglandina E2 vaginal en gel en lugar de la preparación del estudio clínico (2), prematurez (1), síndrome HELLP (1), trabajo de parto espontáneo (2).

Los 2 casos de hiperestimulación uterina se presentaron después de la segunda y la tercera dosis de misoprostol, y en el caso contracciones frecuentes después de la tercera dosis.

Los autores recomiendan otros estudios sobre el intervalo de las dosis. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio075 Buser 1997 
MétodosAsignación mediante sobres opacos cerrados numerados. Secuencias obtenidas a partir de una tabla de números aleatorios en bloques de 6. 
ParticipantesMembranas intactas, estado cervical desfavorable. Criterios de inclusión: mujeres que requerían inducción del trabajo de parto, embarazo de feto único a término, presentación cefálica; trazado de frecuencia cardíaca fetal normal; puntaje cervical < 6.

Indicaciones para la inducción del trabajo de parto: embarazo prolongado (misoprostol 31, dinoprostona 23); preeclampsia (21, 23); disminución del líquido amniótico (9, 6); macrosomía (3, 12); diabetes gestacional (2, 2); retardo del crecimiento fetal (3, 2); otros (6, 11).

Criterios de exclusión: rotura de membranas; placenta de inserción baja; cesárea anterior; paridad > 5; sospecha de desproporción fetopélvica; antecedentes de asma, glaucoma o cardiopatía. 
IntervencionesMisoprostol 50 microgramos colocados en el fondo de saco vaginal posterior cada 4 horas (n = 76), versus dinoprostona 0,5 mg intracervical en gel cada 6 horas (n = 79), a menos que se produjesen contracciones uterinas adecuadas (3 cada 10 minutos, con una duración > 40 segundos), cuello uterino con 3 cm de dilatación y borrado un 100%, o rotura espontánea de membranas, 3 dosis como máximo. Se utilizó la ocitocina para la estimulación del trabajo de parto cuando se consideró necesario, comenzando por lo menos 4 horas después del misoprostol o 6 horas después de la dinoprostona.

Si no había cambios en el cuello uterino y no se presentaban las contracciones uterinas adecuadas después de la administración de las 3 dosis, a las mujeres se les ofrecía la posibilidad de volver otro día para intentar la inducción del trabajo de parto. A los efectos del análisis, las mujeres permanecían en el grupo al que fueron asignadas originariamente.

La rotura artificial de membranas generalmente se llevó a cabo cuando el cuello presentaba una dilatación de 3 a 4 cm y estaba borrado un 80% como mínimo. Si el médico lo precisaba, se colocaba un electrodo en el cuero cabelludo del feto y un transductor de presión intraamniótica. 
ResultadosMaduración cervical (puntaje mejorado en más de 3) (misoprostol 38/76, dinoprostona 21/79); trabajo de parto activo; nacimiento por cesárea; intervalo entre la inducción y el parto; estimulación con ocitocina; parto vaginal instrumentado; distocia; patrones de frecuencia cardíaca fetal preocupantes; taquisistolia uterina; hipersistolia uterina; hiperestimulación uterina; puntaje de Apgar < 6 a los 5 minutos; complicaciones maternas y neonatales. 
NotasSt Louis, Missouri, EE.UU. Julio 1994 a diciembre 1995.

Hospital comunitario privado con más de 35 obstetras. Los autores sugieren que la elevada tasa de cesáreas en el grupo misoprostol puede deberse a la tendencia de los obstetras a reaccionar ante situaciones no habituales, tales como la hiperestimulación uterina con un fármaco experimental, recurriendo a una cesárea en lugar de corregir la situación con otros fármacos, como se ha descrito en otros estudios (p. ej., Wing 1995a, Wing 1995b, Wing 1996). 
Ocultamiento de la asignación
Estudio075 Chang 1997 
Métodos"Dividido aleatoriamente en dos grupos". 
ParticipantesMembranas intactas, estado cervical variable, nulíparas.

Criterios de inclusión: embarazo de feto único a término, programado para inducción del trabajo de parto.

Criterios de exclusión: contraindicación conocida para las prostaglandinas vaginales; cirugía uterina anterior; hemorragia anteparto; sufrimiento fetal; rotura prematura de membranas; posición anómala; desproporción cefalopélvica; enfermedad materna para la cual la inducción del trabajo de parto no resulta aconsejable. 
IntervencionesMisoprostol 50 microgramos administrados en el fondo de saco vaginal posterior cada 4 horas, 600 microgramos como máximo (n = 30) versus dinoprostona 3 mg en comprimidos vaginales cada 6 horas, 9 mg como máximo (n = 30). Se evaluaron los puntajes cervicales cada 4 horas. Si el puntaje era de 9 o más y las contracciones uterinas inadecuadas, se daba comienzo a la infusión de ocitocina. 
ResultadosTemperatura materna, pulso, presión arterial y efectos secundarios; puntajes cervicales después de 12 horas (media del misoprostol 9,7 [desvío estándar 3,1] versus dinoprostona 7,3 [desvío estándar 2,5], p < 0,05); intervalo inducción-parto (16,5 [desvío estándar: 2,7] versus 25,7 [desvío estandar: 3,8] horas, p < 0,001); trabajo de parto espontáneo (86% versus 77%); hiperestimulación uterina (13,4% versus 8,9%); líquido amniótico teñido de meconio (10% versus 13%); modalidad del parto; complicaciones maternas (ninguna); velocidad del flujo sanguíneo de la arteria umbilical (normal); gases en sangre arterial de cordón umbilical (7,29 [desvío estándar: 0,73] versus 7,32 [desvío estándar: 0,91]); puntajes de Apgar al minuto y a los 5 minutos ("iguales"); complicaciones neonatales. 
NotasTainan, Taiwán. Julio de 1994 a junio de 1995.

Algunos datos informados sólo en forma de porcentajes. No está claro qué denominador se usó. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio075 Chuck 1995 
MétodosEstudio clínico abierto aleatorizado. Asignación aleatoria generada por computadora utilizando sobres opacos. 
ParticipantesMembranas intactas o rotas, estado cervical desfavorable. Embarazadas con 35 a 42 semanas de gestación, hospitalizadas para la inducción del trabajo de parto.

Criterios de exclusión: sin presentación cefálica; cicatriz uterina diferente de la segmentaria transversa; trazado de la frecuencia cardíaca fetal anormal; embarazo múltiple; borramiento cervical completo.

Motivos para la inducción (misoprostol, dinoprostona): embarazo prolongado (6, 12); oligohidramnios (7, 3); trastornos hipertensivos (4, 6); retardo de crecimiento (1, 4); rotura prematura de membranas (16, 11); diabetes mellitus (10, 7); vigilancia anteparto cuestionable (4, 4); otros (1, 3.).

Otras características: puntaje cervical inicial de 3 o inferior (26, 26); nulíparas (23, 21); cesárea anterior (5, 10). 
IntervencionesAplicación cada 4 horas de misoprostol 50 microgramos si las contracciones uterinas no eran adecuadas (5 dosis como máximo) en el fondo de saco vaginal posterior (n = 49), versus administración de dinoprostona 0,5 mg por vía intracervical (n = 50). Se administró ocitocina después de la 5ª dosis si el progreso del trabajo de parto no era satisfactorio; rotura de membranas cuando el cuello uterino presentaba dilatación de 3 cm y un borramiento completo. 
ResultadosIntervalo inducción-parto; número de dosis (media del misoprostol 1,8 [DE: 1,1] versus dinoprostona 2,5 [DE: 1,4]); número de mujeres que parieron después de una dosis única (20/49 versus 11/50); estimulación con ocitocina; modalidad del parto; fiebre > 100 ºF (37,8 ºC) (2/49 versus 4/50); síntomas gastrointestinales; taquisistolia uterina (> 5 contracciones cada 10 minutos sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal); hiperestimulación uterina (contracciones frecuentes o prolongadas con desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal o taquicardia); hemorragia postparto; puntajes de Apgar < 7; ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales. 
NotasLos Angeles, EE.UU. Septiembre 1993 a enero 1994. Sobre 103 mujeres reclutadas, 4 (3,9%) fueron excluidas por incumplimiento del protocolo.

Los autores concluyen que el misoprostol es "aparentemente seguro y podría ser el fármaco de elección para la inducción del trabajo de parto" 
Ocultamiento de la asignación
Estudio075 Danielian 1999 
MétodosNúmeros aleatorios asignados por la farmacia. 
ParticipantesCriterios de inclusión: gestación de 37 a 42 semanas; presentación cefálica de feto único; membranas intactas.

Criterios de exclusión: > 1 cesárea; cirugía uterina; patología materna o fetal significativa; hipersensibilidad conocida a la prostaglandina; puntaje cervical de 8 o más. 
IntervencionesMisoprostol 50 mcg por vía vaginal cada 4 horas, 4 dosis como máximo (n = 105), comparado con dinoprostona 1 mg por vía vaginal cada 6 horas, 3 dosis como máximo (n = 106); ambos administrados hasta que se alcanzó un puntaje cervical > 7 o hasta que se produjo el trabajo de parto o la rotura de membranas. Se efectuó amniotomía cuando el puntaje cervical era 8 o superior. Estimulación con ocitocina solamente por indicación. 
ResultadosMediana del intervalo inducción-parto: misoprostol 14,4 horas versus dinoprostona 22,9 horas. Parto luego de una dosis única (81/105 versus 52/106). Parto vaginal no logrado en 12 horas (67/105 versus 91/106). Mediana del puntaje de dolor según escala análoga visual (n = 18 versus 24) en la inducción (20 versus 16), antes de la administración de analgesia (84 versus 66), durante el período expulsivo (90 versus 77) y durante el parto (70 versus 75). 
NotasLos médicos no fueron cegados. No se mencionan exclusiones ni retiros de pacientes después de la aleatorización. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio075 Escudero 1997 
MétodosEstudio clínico abierto. Asignación por medio de una tabla de números aleatorios. No se proporcionan más detalles. 
ParticipantesMembranas intactas o rotas, estado cervical variable. Embarazadas que requerían inducción del trabajo de parto por razones obstétricas o médicas.

Criterios de inclusión: embarazo con feto único, presentación cefálica.

Criterios de exclusión: trabajo de parto activo; sufrimiento fetal; cirugía uterina previa; contraindicación para el parto vaginal.

Indicaciones para la inducción del trabajo de parto: embarazos prolongados (misoprostol 15; ocitocina 15); preeclampsia (22; 30); rotura de membranas (15; 15); muerte fetal (4; 0); anencefalia (0; 1); otros (1; 2)

No se especificó como criterio el cuello uterino desfavorable, aunque el puntaje cervical medio era bajo (2,6; desvío estándar: 1,5). 
IntervencionesMisoprostol 50 microgramos administrados en el fondo de saco vaginal posterior cada 4 horas hasta 3 contracciones uterinas de al menos 40 segundos cada 10 minutos, (600 microgramos como máximo); rotura artificial de membranas tan pronto como fuera posible; la detención de la dilatación cervical a los 5 cm o más se manejó con infusión de ocitocina (n = 57); versus inducción del trabajo de parto con ocitocina de acuerdo con el protocolo estándar del centro (n = 63). Monitoreo electrónico continuo de la frecuencia cardíaca fetal en todas las mujeres. Evaluaciones cervicales cada 4 horas. La hiperestimulación uterina se manejó colocando a la madre en posición lateral izquierda, administración de oxígeno nasal, nifedipina 10 mg sublingual y lavado del misoprostol vaginal con solución fisiológica o interrupción de la infusión de ocitocina.

De 22 mujeres que no lograron el trabajo de parto con ocitocina después de 24 horas, a 9 se les indujo con misoprostol y todas ellas tuvieron partos vaginales sin complicaciones. 
ResultadosPuntaje cervical 4 horas después de la aplicación del fármaco (media del misoprostol 5,3 [DE: 3,6] versus ocitocina 5,5 [DE: 3,9]); tiempo desde la inducción hasta el parto (11,3 [DE: 6,9] versus 8,4 [DE: 4,1] horas); uso de ocitocina; vía del parto; puntajes de Apgar (9,1 [DE: 0,9] versus 9,0 [DE: 1,3] a los 5 minutos); complicaciones durante la inducción del trabajo de parto y después del parto; hiperestimulación uterina con y sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal. 
NotasLima, Perú. Septiembre 1994 a marzo 1995.

De 63 mujeres reclutadas en el grupo misoprostol, se excluyeron 3 (4,8%) por incumplimiento del protocolo. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio075 Ghidini 2001 
MétodosAsignación por números aleatorios generados en la farmacia del hospital. 
ParticipantesMujeres admitidas para inducción del trabajo de parto; embarazo de feto único; 37 semanas de gestación.

Criterios de exclusión: sin presentación cefálica; cicatriz uterina diferente de la segmentaria transversa; cardiotocografía preocupante; dilatación del cuello uterino > 3 cm; contracciones uterinas > 3/10 minutos; contraindicación para el parto vaginal; hipersensibilidad a las prostaglandinas; paridad < 5. 
IntervencionesMisoprostol vaginal 50 mcg a intervalos de 4 horas versus 100 mcg a intervalos de 6 horas hasta llegar al patrón de contracciones adecuado o dilatación > 3 cm o amniotomía de bolsa de aguas o signos de hiperestimulación uterina. Infusión de ocitocina por vía intravenosa después de 24 horas. 
ResultadosPrimarios: cesárea. Secundarios: parto vaginal < 24 horas; intervalo desde la inducción hasta el parto; estimulación con ocitocina; morbilidad fetal y neonatal; hiperestimulación (taquisistolia de 6 contracciones/10 minutos durante 20 minutos, o hipertonía de una contracción de 2 minutos de duración, con cambios en la frecuencia cardíaca fetal; cesárea por sufrimiento fetal (2/32 versus 3/26) pH de arteria umbilical < 7,1 (50 mcg 0/32 versus 100 mcg 1/26). 
NotasInova Alexandria Hospital, Virginia, EE.UU. Siete de 65 mujeres reclutadas fueron excluidas debido a emergencia de criterios de exclusión. Los grupos estaban algo desequilibrados (32 50 mcg y 26 100 mcg). 
Ocultamiento de la asignación
Estudio075 Kolderup 1999 
MétodosAsignación en sobres de acuerdo a tablas de números aleatorios. 
ParticipantesCriterios de inclusión: embarazo de feto único de 31 semanas o más; puntaje cervical < 6; presentación cefálica; < 12 contracciones por hora.

Criterios de exclusión: cirugía uterina anterior; rotura de membranas; contraindicación para el parto vaginal; paridad > 5; vigilancia fetal preocupante. 
Intervenciones1. Misoprostol 50 mcg por vía vaginal, administrado cada 4 horas de ser necesario hasta llegar a un máximo de 6 dosis (81 mujeres);
2. Dinoprostona en gel 0,5 mg por vía intracervical, con repetición cada 6 horas de ser necesario, hasta llegar a un máximo de 4 dosis (78 mujeres).
Monitoreo fetal y uterino durante al menos 1 hora después del tratamiento. Se intentaba la amniotomía cuando el cuello uterino estaba dilatado entre 3 y 4 cm. Si a las 4 horas después de la última dosis no se desencadenaba el trabajo de parto adecuado o si se registraba detención de la dilatación cervical durante más de 2 horas después de alcanzar los 4 cm, se comenzaba la infusión de ocitocina o la mujer era transferida al otro grupo. 
ResultadosPrimario: cesárea, intervalo entre la inducción y el parto (misoprostol 19,8 horas [DE: 11,5] versus dinoprostona 28,9 [DE: 14,8], p = 0,005), uso de ocitocina, síndrome de hiperestimulación (taquisistolia con bradicardia fetal o patrón de frecuencia cardíaca fetal que requería tratamiento), sufrimiento fetal que requería el parto.
Resultados secundarios: desaceleraciones tardías y bradicardia fetal; líquido amniótico teñido de meconio; taquisistolia; número de dosis utilizadas (1,4 [DE: 1,0] versus 2,2 [DE: 1,3], p = 0,0005). 
NotasTotal de 3 hospitales de California. De enero de 1994 a diciembre de 1996. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio075 Lemancewicz 1999 
MétodosTabla de aleatorización generada por computadora. 
ParticipantesCriterios de inclusión: indicación para la inducción del trabajo de parto; embarazo de feto único; presentación cefálica; cardiotocografía reactiva; embarazo de 41 semanas.

Criterios de exclusión: peso fetal estimado > 4.500 g; evidencia de desproporción cefalopélvica; placenta previa; sangrado vaginal idiopático; vasa previa; disfunción renal o hepática; contraindicación para las prostaglandinas; sospecha de corioamnionitis; cirugía uterina anterior. 
IntervencionesMisoprostol 50 mcg administrados en el fondo de saco vaginal posterior cada 4 horas hasta el trabajo de parto en progreso, 3 contracciones cada 10 minutos, rotura de membranas o parto (300 mcg como máximo, n = 44); versus ocitocina intravenosa a 1 mU por minuto, incrementándose en 2 mU por minuto cada 30 minutos hasta conseguir una actividad uterina adecuada (17 mU por minuto como máximo, n = 47). 
ResultadosVelocimetría Doppler de las arterias umbilical, uterina y arciforme antes y 2 a 3 horas después de la inducción (no se registraron diferencias significativas entre los grupos). Inducción al parto (misoprostol 615 [desvío estándar: 65] versus ocitocina 711 [desvío estándar: 70] minutos); cesárea; cambios en la frecuencia cardíaca fetal; meconio. 
NotasHospital de la Universidad de Bialystok, Polonia. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio075 Magtibay 1998 
MétodosNo se especifica el método de aleatorización. 
ParticipantesEmbarazadas con indicación para la inducción del trabajo de parto. Criterios de inclusión: embarazo de feto único; presentación cefálica; feto vivo; puntaje cervical < 5.

Criterios de exclusión: cesárea anterior. 
IntervencionesMisoprostol intravaginal 50 microgramos cada 4 horas (n = 17) comparado con dinoprostona 0,5 mg intracervical e infusión de ocitocina (n = 19). 
ResultadosCambio en el puntaje cervical luego de 12 horas (mediana del misoprostol 4 versus dinoprostona 1); parto en un lapso de 36 horas (15/17 versus 9/19); tiempo hasta la dilatación completa (n = 30; 17 versus 24 horas); cesárea. 
NotasDos mujeres asignadas al grupo dinoprostona se negaron a recibir el tratamiento. La evaluación de las medidas de resultados se realizó a ciegas de la asignación. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio075 Mundle 1996 
MétodosEstudio clínico abierto aleatorizado. Asignación por medio de sobres opacos cerrados numerados consecutivamente, preparados a partir de tablas de aleatorización en bloques de cuatro. Los prestadores de salud no tenían conocimiento de la asignación por bloques. 
ParticipantesMembranas intactas, estado cervical variable. Criterios de inclusión: indicación para la inducción del trabajo de parto; feto único vivo; gestación de más de 37 semanas; presentación cefálica; membranas intactas.

Criterios de exclusión: trazado preocupante de la frecuencia cardíaca fetal; cirugía uterina anterior; hipersensibilidad conocida a las prostaglandinas; contraindicación para el parto vaginal. 
IntervencionesMisoprostol 50 microgramos en el tracto vaginal superior, cada 4 horas hasta que el trabajo de parto se hubiera iniciado, 3 contracciones cada 10 minutos, rotura de membranas, trazado preocupante de la frecuencia cardíaca fetal, parto o máximo de 16 dosis (n = 111); versus combinaciones elegidas por el médico de dinoprostona 0,5 mg intracervical para la maduración cervical o 1 a 2 mg de gel intravaginal para la inducción e infusión de ocitocina (n = 111). En ambos grupos la rotura artificial de membranas se realizó a criterio del médico a cargo. Después de la rotura, se estimulaba el trabajo de parto mediante infusión de ocitocina. La ocitocina no se debía administrar antes de las 4 horas desde la última dosis de misoprostol o antes de las 6 horas desde la última dosis de dinoprostona.

Se utilizó monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca fetal y de las contracciones uterinas. 
ResultadosTiempo desde la inducción del trabajo de parto hasta el parto vaginal (media del misoprostol 753 [DE: 588] versus dinoprostona/ocitocina 941 [DE: 506] minutos); uso de ocitocina (22/111 versus 46/111); modalidad del parto; uso de analgesia epidural (34/111 versus 55/111); sin analgesia (13/111 versus 9/111); meconio; pH del cuero cabelludo (12/111 versus 9/111); periné intacto (17/111 versus 18/111).

Evaluaciones neonatales cegadas a la asignación de grupos: Puntajes de Apgar; pH del cordón (media 7,28 [DE: 0,09] versus 7,28 [DE: 0,10]); evaluación neurológica y física general; asfixia del nacimiento (acidemia mixta o metabólica profunda, puntaje de Apgar a los 5 minutos de 3 o inferior, anomalías neurológicas neonatales y disfunción de otro sistema importante).

El uso de la ocitocina no se ha incluido en los resultados de la revisión dado que fue una opción para la inducción del trabajo de parto solamente en el grupo dinoprostona, por lo que se supone que su uso es más frecuente en este grupo. 
NotasSt John's, Newfoundland. Canadá. Marzo a septiembre 1994.

No hubo pérdidas de seguimiento. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio075 S-Ramos 1997 
MétodosEstudio clínico abierto aleatorizado. Asignaciones en sobres cerrados, numerados, en secuencia aleatoria generada por computadora. 
ParticipantesMembranas rotas, estado cervical variable. Criterios de inclusión: mujeres ingresadas para inducción del trabajo de parto por rotura prematura de membranas en término; embarazo de 36 semanas o más; presentación de vértice de feto único; sin evidencia de trabajo de parto; dilatación cervical < 2 cm y borramiento no superior al 80%; trazado no preocupante de la frecuencia cardíaca fetal; rotura espontánea de membranas.

Criterios de exclusión: infección intrauterina; contraindicación para el trabajo de parto o el parto vaginal; cirugía uterina anterior. 
IntervencionesMisoprostol 50 microgramos administrados en el fondo de saco vaginal posterior cada 4 horas hasta establecer el trabajo de parto (al menos 3 contracciones en 10 minutos), máximo de 12 dosis, y estimulación con ocitocina en caso de detención del trabajo de parto activo (n = 70); versus infusión de ocitocina inicial de 1 a 2 mU por minuto (n = 71).

Monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca fetal en todas las mujeres. Aplicación de sonda de presión intraamniótica y electrodo de cuero cabelludo fetal en cuanto fue posible.

Los episodios de hiperestimulación fueron tratados con cambios de posición, oxígenoterapia y tocólisis con terbutalina 250 microgramos por vía subcutánea. Se realizó muestra de cuero cabelludo fetal cuando estuvo indicado. 
ResultadosParto en un plazo de 24 horas; taquisistolia uterina, hipertonía e hiperestimulación; corioamnionitis (misoprostol 4/70; ocitocina 5/71); endometritis puerperal; placenta retenida (1/70; 2/71). 
NotasJacksonville, Florida, EE.UU. De noviembre de 1992 a octubre de 1993. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio075 Sahin 2002 
MétodosTabla de números aleatorios generada por computadora dentro de sobres cerrados y numerados. 
ParticipantesCriterios de inclusión: mujeres con pre-eclampsia/eclampsia para quienes se anticipaba la inducción del trabajo de parto; puntaje cervical <5.
Criterios de exclusión: posición anómala; presentación no cefálica; patrón de frecuencia cardíaca fetal anormal; velocidades de diástole de arteria umbilical anormales; embarazo múltiple; cesárea previa; hemorragia anteparto; rotura prematura de membranas; desproporción cefalopélvica anticipada; enfermedad materna con contraindicación a la inducción con prostaglandinas. 
IntervencionesMisoprostol 50 mcg por vía vaginal cada 4 horas (máximo 4 dosis), versus infusión de ocitocina de 1 a 30 mIU por minuto. 
ResultadosPuntaje cervical a las12 horas; tiempo de la inducción al parto, puntajes de Apgar; con trabajo de parto dentro de las 12 horas; cesáreas; ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales. 
NotasLas mujeres que no estaban en trabajo de parto después de 12 horas fueron excluidas de otros análisis en el informe. Como este factor podría producir sesgos, sólo las tasas de cesáreas, que podían calcularse nuevamente en todas las mujeres, fueron incluidas en esta revisión. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio075 Tabor 1995 
Métodos"Estudio clínico prospectivo aleatorizado". 
ParticipantesMembranas intactas o rotas, estado cervical desfavorable. Mujeres con puntaje cervical < 5. 
IntervencionesMisoprostol 50 microgramos administrados por vía vaginal cada 4 horas, máximo 12 dosis (n = 68) versus prostaglandina E2 en gel 0,5 mg por vía intracervical cada 6 horas, máximo 3 dosis (n = 59).

Se iniciaba la infusión de ocitocina cuando el cuello uterino era favorable o cuando se presentaban > 3 contracciones uterinas cada 10 minutos. 
ResultadosIntervalos entre la inducción y el parto; uso de ocitocina; cesáreas; morbilidad materna y neonatal. 
NotasFort Worth, Texas, EE.UU. Los autores concluyen que el misoprostol reduce el tiempo de inducción sin incrementar la morbilidad. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio075 Webb 1997 
Métodos"Aleatorizado", no se proporcionan más detalles (informe tipo resumen). Se incluyeron en la revisión 100 mujeres reclutadas. 
ParticipantesCriterios de inclusión: indicación para la inducción del trabajo de parto en el tercer trimestre; puntaje cervical < 6.

Criterios de exclusión: frecuencia de las contracciones: > 6 por hora; embarazo múltiple; presentación podálica; cicatriz uterina diferente de la segmentaria transversa; paridad > 4. 
IntervencionesProstaglandina E2 4 mg en supositorios vaginales de 4 mg colocados en el fondo de saco posterior versus gel de dinoprostona 0,5 mg intracervical versus misoprostol 50 µg administrados en el fondo de saco posterior; cada 4 horas hasta los 2 cm de dilatación del cuello, frecuencia de las contracciones 3 cada 10 minutos o rotura de membranas asociada a las contracciones. Uso de ocitocina por indicación, sólo después de la interrupción del fármaco del estudio. 
ResultadosTiempo hasta la dilatación de 4 cm: prostaglandina E2 19,4 horas versus dinoprostona 17,7 versus misoprostol 10,8; tiempo hasta el parto 27 horas versus 30,5 versus 15,3; necesidad de ocitocina 86% versus 82% versus 56%; cesárea 35% versus 41% versus 23%. El uso de la dinoprostona se asoció con un número significativamente menor de episodios de administración de terbutalina y de la hiperestimulación especificada. El uso del misoprostol se asoció con un número significativamente menor de episodios de fiebre. 
NotasNo hay comentarios acerca de las exclusiones. Los datos del resumen no son adecuados para su inclusión en tablas. Se espera obtener datos adicionales para su inclusión. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio088 S-Ramos 1998 
MétodosTabla de aleatorización generada por computadora que se conservó en la sección de investigación de la farmacia del hospital. Los médicos no estaban cegados a la asignación. No se menciona que la revisión de los trazados de trabajo de parto haya sido realizada a ciegas. Se hizo análisis según intención de tratamiento. 
ParticipantesCriterios de inclusión: indicaciones obstétricas o médicas para la inducción del trabajo de parto; sin trabajo de parto activo; sin sufrimiento fetal; sin cirugía uterina anterior; embarazo de feto único; presentación de vértice; sin contraindicación para parto vaginal; autorización por escrito (n = 223). 
Intervenciones1. Misoprostol 50 µg administrados en el fondo de saco vaginal posterior cada 3 horas hasta la aparición de contracciones uterinas adecuadas (8 dosis como máximo); ocitocina para la detención de la fase activa del parto, versus
2. Inserto vaginal de dinoprostona 10 mg en el fondo de saco posterior, que se retiró cuando aparecieron contracciones uterinas adecuadas o se produjo hiperestimulación, o después de transcurridas 12 horas.
Se utilizó monitoreo electrónico continuo de la frecuencia cardíaca fetal y de la actividad uterina. Una vez que la dilatación cervical lo permitió, se efectuó la rotura artificial de membranas y se aplicó una sonda de presión intraamniótica y un electrodo de cuero cabelludo. Si después de 24 horas no se lograba iniciar el trabajo de parto, se utilizaba ocitocina. La hiperestimulación uterina se manejó con posición lateral izquierda, remoción del comprimido o del inserto, administración de oxígeno y terbutalina subcutánea 250 µg. 
ResultadosIntervalo entre la inducción y el parto vaginal (mediana del misoprostol: 698; rango intercuartil: 395 a 1.053 versus dinoprostona: 1.041; 792 a 1.531; p <. 0,001); intervalo desde la inducción al parto (699; 395-1.053 versus 1.053; 780-1.590, p < 0,001; inducción exitosa (98/108 versus 77/115; p < 0,001; parto vaginal dentro de las 12 horas (44/108 versus 22/115; p <0,001); parto vaginal dentro de las 24 horas; necesidad de ocitocina; tasa máxima de ocitocina (8; 4-13,2 versus 13; 6-20 mU/minuto; p < 0,001); taquisistolia uterina; hiperestimulación; necesidad de muestra de pH del cuero cabelludo (4/108 versus 5/115); parto asistido; cesárea; pH del cordón (media 7,29 +/- 0,09 versus 7,30 +/- 0,08); pH del cordón < 7,16 (9/97 versus 4/99); puntaje de Apgar <7 al primer minuto (11/108 versus 8/115) y a los 5 minutos; ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales; efectos secundarios maternos (no se observaron en ningún grupo); costos promedio de la inducción ($85 versus $606). 
NotasCentro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Florida, Jacksonville. De febrero a octubre de 1996. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio088 Saggaf 2001 
MétodosSobres cerrados con aleatorización generada por computadora. 
ParticipantesCriterios de inclusión: mujeres admitidas para inducción de trabajo de parto; presentación cefálica; feto único; membranas intactas; puntaje cervical < 6; cardiotocografía satisfactoria.
Criterios de exclusión: cirugía uterina previa; hemorragia anteparto; rotura de membranas; presentación anómala; peso fetal estimado > 4.500 gramos; corioamnionitis; hipersensibilidad conocida a las prostaglandinas. 
IntervencionesMisoprostol 50 microgramos por vía vaginal cada 3 horas, máximo 6 dosis, versus dinoprostona 3 mg por vía vaginal cada 6 horas, máximo 3 dosis. Si no se presentaba el trabajo de parto, la infusión de ocitocina empezaba 3 horas después de la última dosis de misoprostol o 6 horas después de la última dosis de dinoprostona. Se realizaba cardiotocografía continua durante el trabajo de parto. 
ResultadosModalidad de parto; tiempo desde la inserción al trabajo de parto (misoprostol 6,3; desvío estándar: 3,4 versus dinoprostona 10,3; desvío estándar: 7,1 horas; tiempo desde el trabajo de parto al parto (4,9; desvío estándar: 2,6 versus 5'6; desvío estándar 4,9 horas); taquisistolia (6 o más contracciones cada 10 minutos durante 20 minutos); hipertonía (una contracción de 2 o más minutos de duración); hiperestimulación (taquisistolia o hipersistolia con cardiotocografía no satisfactoria); puntajes de Apgar (5 min 9,4; desvío estándar: 0,6 versus 8,3; desvío estándar: 1,9). 
NotasHospital Militar King Fahad, Arabia Saudita, abril 1999 a agosto 2000. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio088 Wing 1995a 
MétodosAsignación por medio de sobres opacos cerrados numerados secuencialmente, que fueron guardados por el investigador primario. Secuencia obtenida a partir de una tabla de números aleatorios en bloques de 6. 
ParticipantesMembranas intactas, estado cervical desfavorable. Criterios de inclusión: mujeres que requerían inducción del trabajo de parto por indicación médica u obstétrica; embarazo de feto único; presentación cefálica; membranas intactas; puntaje cervical < 5; prueba de monitoreo fetal sin esfuerzo reactivo; menos de 4 contracciones uterinas por hora.

Criterios de exclusión: peso fetal estimado > 4.500 g; evidencia de desproporción cefalopélvica; placenta previa; sangrado vaginal idiopático; vasa previa; infección activa por herpes simplex; contraindicación para las prostaglandinas; disfunción renal o hepática; sospecha de corioamnionitis; cirugía uterina anterior; paridad > 5; cesárea tradicional anterior.

Indicaciones para la inducción del trabajo de parto: oligohidramnios (misoprostol 37; dinoprostona 41); preeclampsia (14, 5); embarazo prolongado (5, 9); macrosomía (4, 5); pruebas anteparto anormales (3, 1); otros (5, 6). 
IntervencionesMisoprostol 50 microgramos administrados en el fondo de saco vaginal posterior cada 3 horas, 6 dosis como máximo (n = 68) versus gel de dinoprostona 0,5 mg por vía intracervical cada 6 horas, 3 dosis como máximo (n = 67), hasta llegar a 3 contracciones uterinas cada 10 minutos, puntaje cervical > 7, dilatación cervical > 3 cm o rotura espontánea de membranas. La rotura artificial de membranas en general se llevó a cabo cuando el cuello uterino estaba borrado un 80% y presentaba una dilatación de 3 cm. La estimulación con ocitocina se utilizaba ante ausencia de contracciones luego de la administración de la dosis máxima o la rotura espontánea de membranas o por detención de la dilatación cervical, > 3 horas después de la última dosis de misoprostol.

La hiperestimulación uterina se trató en algunos casos mediante terapia tocolítica. 
ResultadosEstimulación con ocitocina; taquisistolia uterina (> 5 contracciones cada 10 minutos); hipertonía uterina (contracciones de más de 2 minutos de duración) (misoprostol 1/68, dinoprostona 2/67); síndrome de hiperestimulación (taquisistolia o hipertonía con anomalías en la frecuencia cardíaca fetal); intervalo inducción-parto; modalidad del parto; parto vaginal dentro de las 24 horas; terbutalina utilizada para la hiperestimulación (6/68, 3/67); diarrea (2/68, 2/67); fiebre (2/68, 0/67); reanimación neonatal (15/68, 5/67); días en la UCIN (promedio 11,2 [DE: 8,1]; 5,8 [DE: 2,4]); síndrome de aspiración meconial (3/68, 1/67); hiperbilirrubinemia (8/68, 2/67). 
NotasLos Angeles, California, EE.UU. Octubre a noviembre 1993.

Total de 522/535 mujeres aceptaron participar. No se produjeron retiros en el protocolo.

Los autores postulan que el incremento en la tasa de líquido amniótico teñido de meconio puede deberse a un aumento de la incidencia de taquisistolia uterina, o a un efecto directo del misoprostol sobre el tracto gastrointestinal fetal.

Los autores no recomiendan esta posología para la inducción del trabajo de parto. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio100 Fletcher 1994 
MétodosLa aleatorización se realizó extrayendo de una caja números pares e impares ocultos. 
ParticipantesMembranas intactas, estado cervical variable. Mujeres programadas para inducción del trabajo de parto.

Criterios de exclusión: contraindicaciones para las prostaglandinas vaginales (incluyendo cicatriz uterina); hemorragia anteparto; sufrimiento fetal; rotura prematura de membranas; posición anómala; desproporción cefalopélvica; enfermedad materna por la cual se contraindica la inducción del trabajo de parto.

Indicaciones para la inducción del trabajo de parto: hipertensión (misoprostol 11, dinoprostona 13); embarazos prolongados (10, 11); diabetes (4, 3); otros (7, 4). 
IntervencionesInserción en el fondo de saco vaginal posterior de misoprostol 100 microgramos (n = 32) versus dinoprostona 3mg (n = 31). Si no se lograba el trabajo de parto después de 12 horas, se iniciaba la infusión de ocitocina (a veces con retraso debido a la falta de personal). 
ResultadosPuntaje cervical 12 horas después de la inserción del fármaco (media del misoprostol 9,1 [DE: 1,1] versus dinoprostona 7,7 [DE: 2,4]); intervalo inserción-parto; trabajo de parto espontáneo; hiperestimulación uterina (> 5 contracciones cada 10 minutos con bradicardia fetal); modalidad de parto; complicaciones maternas; puntajes de Apgar (media de 8,8 versus 9,1 a los 5 minutos); muerte perinatal (excluyendo una inducción de trabajo de parto por muerte intrauterina). 
NotasKingston, Jamaica. Septiembre a octubre 1992.

Una mujer (1/32, 3%) excluida del grupo dinoprostona porque había recibido misoprostol inadvertidamente.

Los autores concluyen que son necesarios estudios de mayor magnitud para confirmar la seguridad. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio100 Herabutya 1997 
Métodos"Aleatorización por bloques". 
ParticipantesMembranas intactas o rotas, estado cervical desfavorable. Mujeres con indicación para la inducción del trabajo de parto y cuellos uterinos desfavorables. 
IntervencionesMisoprostol 100 microgramos administrados en el fondo de saco vaginal posterior (n = 60), versus prostaglandina E2 1,5 mg en gel administrada en el endocérvix (n = 50). Si después de 24 horas no se lograba el trabajo de parto, se realizaba la inducción mediante amniotomía e infusión de ocitocina. 
ResultadosIntervalo entre la inducción y el parto (media del misoprostol 19,1 horas [DE: 10,6] versus prostaglandina E2 21,4 [DE: 13,1] horas); inducción del trabajo de parto después de 24 horas (5/60 versus 13/50); estimulación con ocitocina; cesárea; hiperestimulación uterina; puntajes de Apgar; ingreso a la UCIN. 
NotasBangkok, Tailandia. Datos obtenidos del resumen; todavía no se ha recibido el informe completo. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio100 Howarth 1996 
MétodosSobres opacos cerrados, numerados en forma consecutiva en una secuencia generada por computadora. Los medicamentos fueron administrados por un investigador que no participaba en la atención de las pacientes. El personal de la sala de preparto estaba ciego a las asignaciones. 
ParticipantesMembranas intactas, estado cervical desfavorable. Mujeres con indicación de inducción del trabajo de parto; embarazo de feto único; presentación cefálica; sin sufrimiento fetal; peso fetal estimado > 2.000 g; membranas intactas, cuello uterino desfavorable.

Criterios de exclusión: contraindicación para el parto vaginal; cesárea anterior; paridad > 4; contraindicación para la administración de prostaglandina, incluyendo asma o glaucoma.

Indicaciones para la inducción del trabajo de parto: hipertensión (misoprostol 16, dinoprostona 18); embarazo prolongado (15, 9); otros (5, 9). 
IntervencionesAdministración en el fondo de saco vaginal posterior (con repetición después de 6 horas si el cuello seguía desfavorable) de misoprostol 100 microgramos versus dinoprostona 1mg. 
ResultadosContracciones uterinas frecuentes (> 5 cada 10 minutos); hiperestimulación uterina (contracciones frecuentes con cambios sospechosos o alarmantes en el patrón de frecuencia cardíaca fetal); uso de analgesia (misoprostol 24/36 versus dinoprostona 26/36); estimulación con ocitocina; parto en un plazo de 6 (12/36 versus 3/36) y 12 horas (30/36 versus 13/36); sin trabajo de parto a las 12 horas; intervalo inducción-parto; cesárea; puntaje de Apgar a los 5 minutos.

Los trazados de frecuencia cardíaca fetal se examinaron a ciegas de las asignaciones. 
NotasPretoria, Sudáfrica. Abril a junio 1995.

Los autores concluyen que son necesarios estudios clínicos de mayor magnitud que examinen la dosis y la seguridad. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio100 Montealegre 1999 
MétodosEstudio clínico aleatorizado doble ciego y doble placebo. 
ParticipantesCriterios de inclusión: indicación para la inducción del trabajo de parto (rotura de membranas previa al trabajo de parto, hipertensión, embarazo prolongado); puntaje cervical de 6 o inferior; autorización.

Criterios de exclusión: cesárea u otra cirugía uterina anterior; corioamnionitis; distocia; sufrimiento fetal; placenta previa; contraindicaciones médicas y quirúrgicas para el trabajo de parto; embarazo múltiple, paridad > 5. 
IntervencionesMisoprostol 100 microgramos por vía vaginal más solución Ringer lactato a 2 mU por minuto, aumentándose 2 mU cada 20 minutos (30 mU u 8 horas como máximo), versus solución de ocitocina más comprimido placebo. 
ResultadosTiempo hasta el parto; modalidad de parto; hipersistolia uterina; sufrimiento fetal. 
Notas 
Ocultamiento de la asignación
Estudio100G Fletcher 1993 
MétodosEstudio clínico aleatorizado doble ciego. Se utilizaron pequeñas bolsas codificadas con fármaco en polvo. El código se reveló al finalizar el estudio. 
ParticipantesMembranas intactas, estado cervical desfavorable. Mujeres con indicación para la inducción del trabajo de parto en el tercer trimestre y con cuello uterino desfavorable; ninguna contraindicación para el uso de prostaglandinas.

Indicaciones para la inducción del trabajo de parto: embarazo prolongado (misoprostol 12, placebo 11); preeclampsia (7, 5); preeclampsia con muerte intrauterina (1, 1); diabetes mellitus (1, 2);otros (3, 2). 
IntervencionesMisoprostol en polvo 100 microgramos (n = 24) versus etinil estradiol 0,05 mg (placebo) (n = 21), mezclados con 2,7 mg de hidroxietil en gel administrado con jeringa en el fondo de saco vaginal posterior. Si no se iniciaba el trabajo de parto después de 12 horas, se empezaba o programaba la inducción con ocitocina. 
ResultadosLos resultados fueron los siguientes (misoprostol versus placebo, valores medios [desvío estándar] o proporciones): intervalo entre administración y parto en horas: (15,6 [12,5] versus 43,2 [20,5]); sin mejora del puntaje cervical (3/24 versus 13/21); uso de ocitocina (7/24 versus 13/21), todos significativos p < 0,05. Complicaciones: parto vaginal instrumentado (1/24 versus 1/21); cesárea (2/24 versus 3/21); líquido amniótico teñido de meconio (2/24 versus 0/21); taquicardia fetal (0/24 versus 2/21); hiperestimulación uterina (1/24 versus 0/21); hemorragia puerperal (1/24 versus 0/21). 
NotasKingston, Jamaica. Tres mujeres asignadas al grupo placebo group fueron excluidas por daños en las bolsas que contenían el fármaco.

Los autores concluyen que el misoprostol es efectivo y seguro para la maduración cervical. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio100G Gottschall 1997 
MétodosAsignación mediante sobres opacos cerrados numerados consecutivamente. Se utilizaron tablas de números aleatorios en bloques permutados de 6. 
ParticipantesCriterios de inclusión: intento de maduración cervical anterior a la inducción o inducción del trabajo de parto; feto único, presentación cefálica; membranas intactas; trazado de la frecuencia cardíaca fetal reactivo; sin contraindicaciones para parto vaginal. De 262 mujeres con indicación para la inducción del trabajo de parto, se incluyeron 75.

Criterios de exclusión: cicatriz uterina; alergia conocida a las prostaglandinas. 
IntervencionesMisoprostol 100 µg o 5mg de prostaglandina E2 (dinoprostona) en gel, preparado en la farmacia del hospital, administrados en el fondo de saco vaginal posterior. Después de 6 horas, si se iniciaba el trabajo de parto, se practicaba amniotomía; en caso contrario, se administraba ocitocina (de 0,6 a 20 mU por minuto). 
ResultadosResultado primario: tiempo hasta el parto (misoprostol 14,7 +/- 6,4 horas versus prostaglandina E2 20,4 +/- 10,2 horas). Resultados secundarios: necesidad de ocitocina; cambios en el puntaje cervical a las 6 horas; taquisistolia uterina (6 cada 10 minutos); hipertonía uterina (> 2 minutos); síndrome de hiperestimulación. 
NotasNew Britain General Hospital, Connecticut, noviembre de 1995 a agosto de 1996. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio100G Srisomboon 1996 
MétodosAsignación mediante "aleatorización en bloques". 
ParticipantesCriterios de inclusión: indicación médica u obstétrica para la inducción del trabajo de parto; embarazo de feto único; paridad 3 o inferior; presentación cefálica; puntaje cervical 4 o inferior; edad gestacional > 35 semanas.

Criterios de exclusión: trabajo de parto; sufrimiento fetal; cirugía uterina anterior; desproporción cefalopélvica definitiva; antecedentes de n = hemorragia en el segundo o tercer trimestre; contraindicación para el uso de prostaglandinas. 
Intervenciones1. Misoprostol 100 microgramos triturados y mezclados con 5 ml de hidroxietil celulosa en gel en el fondo de saco vaginal posterior (32).
2. Sólo gel (30).
A todas las mujeres se les realizó cardiotocografía continua. Si luego de 12 horas no se establecía el trabajo de parto, se comenzaba la administración de ocitocina. 
ResultadosCambio en la longitud cervical medida por ecografía transvaginal (24 [DE: 9,1] versus 2,2 [DE: 4,3]; p < 0,001); puntaje cervical (Bishop 1964) a las 12 horas después de la inserción del gel (8,1 [DE: 2,7] versus 0,9 [DE: 1,2]; p < 0,001); tiempo hasta el parto vaginal (en horas) (12,0 [DE: 8,3] versus 25,5 [DE: 6,7]; p < 0,001); analgesia (23/32 versus 22/30, sin estrés); sufrimiento fetal (2/32 versus 2/30, sin estrés); puntaje de Apgar a los 5 minutos (9,9 [DE: 0,4] versus 9,9 [DE: 0,4], sin estrés); efectos secundarios; hiperestimulación uterina. 
Notas 
Ocultamiento de la asignación
Estudio100G Srisomboon 1997 
MétodosAsignación mediante "aleatorización en bloques". 
ParticipantesMembranas intactas, estado cervical desfavorable. Criterios de inclusión: embarazo de feto único; paridad > 4; presentación de vértice; indicaciones médicas u obstétricas para la inducción del trabajo de parto; membranas intactas sin despegamiento previo; puntaje cervical > 5; > 35 semanas de gestación.

Criterios de exclusión: trabajo de parto; sufrimiento fetal; cirugía uterina anterior; evidencia de desproporción cefalopélvica; placenta previa; presentación del cordón; vasa previa; contraindicación para el uso de prostaglandinas.

Indicaciones para la inducción del trabajo de parto: hipertensión gestacional/preeclampsia (intravaginal 19; intracervical 12); retardo del crecimiento intrauterino (13; 13); embarazo prolongado (14; 20); otros (4; 5). 
IntervencionesMisoprostol en gel (100 microgramos triturados y mezclados con 3 ml de gel de hidroxietilcelulosa en una jeringa de 10 ml asida a una sonda nasogástrica de nailon, 8" 5 FR), administrado bajo visión en el fondo de saco vaginal posterior (n = 50) versus dentro del canal endocervical durante el retiro lento de la sonda (n = 50).

Se realizó cardiotocografía externa continua en todas las mujeres. Sin ocitocina, examen pélvico ni amniotomía en las 12 horas subsiguientes a la administración. Si después de transcurridas 12 horas el cuello continuaba desfavorable, se repetía la dosis de misoprostol; si el puntaje cervical era > 6, se efectuaba amniotomía y se administraba una infusión de ocitocina en caso de ser necesario, a una dosis inicial de 1 a 2 mU por minuto. También se utilizaba ocitocina cuando no se observaban modificaciones cervicales o contracciones uterinas regulares después de la segunda dosis de misoprostol.

La hipertonía se definía como una contracción uterina >90 y no de 120 segundos. La hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal se trataba colocando a la embarazada en posición decúbito lateral izquierda, oxígeno por sonda nasal y terbutalina 250 microgramos por vía intravenosa o subcutánea. 
ResultadosPuntaje cervical a las 12 horas después de la administración de misoprostol (promedio intravaginal 10,1 [DE: 2,7]; intracervical 9,9 [DE: 2,9]); intervalo entre la inserción y el parto vaginal (16,4 [DE: 8,6] versus 17,0 [DE: 8,6]); parto vaginal dentro de las 24 horas; hiperestimulación uterina; hiperestimulación sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal; uso de ocitocina; analgesia (40/5 versus 38/50). 
NotasChiang Mai, Tailandia. De agosto de 1994 a septiembre de 1995. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio138 Nunes 1999 
MétodosAleatorización mediante sobres opacos cerrados en una secuencia generada por computadora. 
ParticipantesCriterios de inclusión: embarazo a término de feto único; puntaje cervical < 5; patrón no preocupante de la frecuencia cardíaca fetal; criterios de exclusión: cesárea anterior u otra cicatriz uterina, sangrado vaginal, paridad > 4, polihidramnios, desproporción cefalopélvica, muerte fetal anterior, retardo del crecimiento intrauterino. 
IntervencionesMisoprostol vaginal 100 microgramos, si era necesario 50 o 100 microgramos después de 3 horas, 50 microgramos después de otras 6 horas (n = 95); versus dinoprostona vaginal 2 mg, repitiéndose si era necesario 2 ó 1 ó 0,5mg después de 6 horas, 1mg después de otras 6 horas (n = 94). 
ResultadosCambio en el puntaje cervical (sin diferencia significativa), partos por cesárea; intervalo desde la dosis inicial hasta la fase activa del trabajo de parto (9,8 +/- 5,8 y 14,2 +/- 10,2 horas, P < 0,01), intervalo desde la dosis inicial hasta el parto (15,3 +/- 9,8 y 19,1 +/- 13,2 horas, P = 0,027) correspondientes a los grupos de misoprostol y de dinoprostona, respectivamente. 
Notas 
Ocultamiento de la asignación
Estudio150 Ngai 2000 
MétodosAsignación mediante sobres cerrados. 
ParticipantesCriterios de inclusión: embarazo de feto único; gestación de > 7 semanas; presentación cefálica; membranas rotas.

Criterios de exclusión: cesárea anterior; líquido amniótico teñido de meconio; alergia a las prostaglandinas. 
IntervencionesMisoprostol 100 microgramos cada 4 horas (máximo de 3 dosis; si no se iniciaban las contracciones luego de 12 horas o el progreso era deficiente, se usaba syntocinon); versus ocitocina 1 mU por minuto, aumentándose la dosis cada 15 minutos (máximo de 32 mU por minuto). 
ResultadosVéase la sección de análisis. 
NotasTotal de 86 mujeres reclutadas. Una excluida (presentación podálica no diagnosticada). Faltan los puntajes cervicales correspondientes a 5 mujeres. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio150 de la Torre 2001 
MétodosAsignación realizada por la farmacia del hospital usando un programa de aleatorización generado por computadora. Sin cegamiento de los asistentes después de la aleatorización. Los patrones de frecuencia cardíaca fetal fueron analizados con cegamiento a la asignación. 
ParticipantesCriterios de inclusión: indicación médica para inducción del trabajo de parto; feto vivo único; presentación cefálica.

Criterios de exclusión: trazado anormal de la frecuencia cardíaca fetal; contracciones uterinas cada 5 minutos o menos; cirugía uterina previa; sobredistensión uterina; infección intraamniótica; hipersensibilidad a las prostaglandinas; contraindicaciones médicas; contraindicación para parto vaginal.
En los casos en los que el trazado de la frecuencia cardíaca fetal era preocupante, el uso del muestreo de cuero cabelludo fetal y de la terapia tocolítica se dejó a criterio del médico a cargo.

Indicaciones para la inducción del trabajo de parto: preeclampsia (misoprostol 23, ocitocina 29); embarazo prolongado (21; 15); diabetes mellitus (1; 1); oligohidramnios (8; 6); otros (7; 15). 
IntervencionesMisoprostol 100 microgramos administrados en el fondo de saco vaginal posterior cada 4 horas hasta conseguir un trabajo de parto adecuado (5 dosis como máximo), versus ocitocina intravenosa en una dosis inicial de 1 mU por minuto, incrementándola 1 mU cada 30 minutos para lograr una actividad uterina adecuada (> 200 unidades Montevideo), llegando a una dosis máxima de 36 mU por minuto.

Las mujeres del grupo misoprostol recibieron estimulación con ocitocina si era necesario, más de 4 horas después de la última dosis de misoprostol. Se realizó análisis por intención de tratar.

Las mujeres fueron monitorizadas en forma continua con un tocodinamómetro electrónico, monitoreo de la presión intruterina en un 52%. En general, se realizó amniotomía cuando la dilatación cervical era de 3 a 4 cm. 
ResultadosPrimario: cesárea. Secundarios: parto vaginal en 24 horas (se usaron los datos de Kramer 1997); analgesia epidural (se usaron los datos de Kramer 1997); tiempo inducción-parto; resultados maternos y neonatales; taquisistolia uterina (>5 contracciones/10 minutos durante 20 minutos); hipertonía (una contracción de 2 minutos de duración); síndrome de hiperestimulación (taquisistolia o hipertonía con anomalías en la frecuencia cardíaca fetal); cesárea por sufrimiento fetal (misoprostol 23/168 vesus ocitocina 15/192); uso de terbutalina (Kramer 1997: misoprostol 12/60, ocitocina 2/66); patrones anormales de la frecuencia cardíaca fetal; líquido amniótico teñido de meconio; analgesia epidural; puntajes de Apgar; ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales. 
NotasCentro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Nuevo Méjico (University of New Mexico Health Sciences Centre), junio 1995 a julio 1998. Sobre 410 reclutadas, 50 se retiraron por desviación del protocolo (16), retiro de la paciente (7), o falta de datos (27). Los últimos grupos diferían en número (misoprostol 168, ocitocina 192). Esto plantea la posibilidad de retiros selectivos del grupo misoprostol.
En el informe resumen, se proporciona información sobre 58 mujeres del grupo misoprostol, en lugar de 60. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio175 Kadanali 1996 
MétodosAsignación "aleatoria" mediante sobres cerrados. 
ParticipantesMembranas intactas o rotas, estado cervical desfavorable. Mujeres con indicaciones médicas u obstétricas para la inducción del trabajo de parto.

Criterios de inclusión: feto único en presentación cefálica; 37 a 42 semanas de gestación.

Criterios de exclusión: trabajo de parto activo; sufrimiento fetal; puntaje cervical >5.

Indicaciones para la inducción del trabajo de parto: embarazo prolongado (misoprostol 42, ocitocina 50); preeclampsia (28, 22); rotura prematura de membranas (10, 14); diabetes (6, 4); retardo del crecimiento intrauterino (8, 6); otros (18, 16). 
IntervencionesMisoprostol 100 microgramos administrado en el fondo de saco vaginal posterior, y luego cada 2 horas por vía oral hasta que se desencadene el trabajo de parto (3 contracciones cada 10 minutos); ocitocina si no se iniciaba trabajo de parto activo después de 24 horas (n = 112); versus dinoprostona (cerviprost) administrada en el cuello uterino; se iniciaba la infusión de ocitocina después de 6 horas si estaba indicada conforme a un protocolo uniforme. Se hizo monitoreo electrónico continuo de la frecuencia cardíaca fetal a todas las mujeres. El manejo de la hiperestimulación uterina consistió en el cambio de la madre a posición decúbito lateral izquierdo, oxígeno por sonda nasal y ritodrina IV 0,3 mg/minuto. 
ResultadosIntervalo desde la inducción hasta el parto (media del misoprostol 9,2 [DE: 2,4] versus dinoprostona/ocitocina 15,2 [DE: 3,2] horas); puntaje cervical después de 6 horas (6,5 [DE: 3,2] versus 6,0 [DE: 3,6]); intervalo desde la dilatación cervical de 5 cm hasta el parto (1,6 [DE: 1,2] versus 7,8 [DE: 2,4] horas); sufrimiento fetal (4/112 versus 4/112); parto dentro de las 12 horas ( 72/112 versus 28/112); hiperestimulación uterina con o sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal; parto con ventosa; cesárea; puntaje de Apgar < 5 a los 5 minutos (2/112 versus 2/112); pH del cordón < 7,16 (8/112 versus 10/112). 
NotasErzurum, Turquía. De marzo a agosto de 1995. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio200 Lee 1997 
MétodosAsignación por números codificados en sobres cerrados. Un médico independiente administró el medicamento vaginal asignado de acuerdo con una lista maestra. El resto del personal estuvo cegado al tratamiento administrado. 
ParticipantesCriterios de inclusión: Para 3 o inferior; embarazo de feto único; presentación cefálica; ninguna cesárea anterior; ninguna contraindicación para el tratamiento con prostaglandina; embarazo sin complicaciones; puntaje cervical de 6 o inferior. 
IntervencionesMisoprostol comprimido 200 mcg versus dinoprostona 3 mg, insertados por vía vaginal cada 6 horas, 2 dosis como máximo. Se evaluó el cuello uterino cada 6 horas. Cuando las mujeres estaban "preparadas para el trabajo de parto", se las trasladaba a la sala de trabajo de parto. Si no se lograba el trabajo de parto, se administraba ocitocina. Si el cuello uterino seguía siendo desfavorable después de 24 horas, se practicaba cesárea. 
ResultadosTrabajo de parto establecido (misoprostol 23/25 versus dinoprostona 16/25); intervalo entre la inducción y el parto (676 [DE: 411] versus 875 [DE: 406] minutos); aumento del puntaje cervical en 6 horas (3,3 [DE: 2] versus 2,0 [DE: 2]); parto en un lapso de 6 horas (5/25 versus 3/25); parto en un lapso de 12 horas (18/25 versus 7/25); uso de una segunda dosis de prostaglandina (10/25 versus 17/25); pérdida de sangre estimada (180 [DE: 48] versus 246 [DE: 336] ml); 
NotasHospital General Kuantan, Malasia. 
Ocultamiento de la asignación
Estudio200 Rowlands 2001 
MétodosAsignación aletoria mediante sobres opacos cerrados, numerados de forma consecutiva. 
ParticipantesCriterios de inclusión: nulíparas; feto único; presentación cefálica; gestación >37 semanas; sin contraindicación conocida para parto vaginal; puntaje cervical < 6.

Criterios de exclusión: complicaciones médicas conocidas en el embarazo; compromiso fetal; cirugía uterina previa; trabajo de parto activo; rotura de membranas; intento previo de inducción del trabajo de parto; contraindicación para las prostaglandinas. 
IntervencionesMisoprostol 200 microgramos versus pesario de dinoprostona 2 mg por vía vaginal; de ser necesario, repetición de dosis después de 24 y 30 horas. Cuando el puntaje cervical era de 6 o más, la rotura de membranas se hacía artificialmente y se administraba ocitocina. Cardiotocografía continua. 
ResultadosPrimario: intervalo inducción-parto vaginal (misoprostol 926; DE: 569 versus dinoprostona 1.578; DE 791); parto vaginal <12 horas (45/49 versus 36/47); duración del trabajo de parto activo hasta el parto vaginal (354, DE 221 versus 497; DE 266). Resultados secundarios: repetición de dosis (1/49 versus 16/47); rotura artificial de membranas; estimulación con ocitocina; modalidad de parto; cardiotocografía no satisfactoria; efectos secundarios; puntaje de Apgar; ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales; analgesia epidural (21/49 versus 29/47); pérdida de sangre durante el parto (263; DE 168 versus 268; DE 138). 
NotasEnero 1996 a noviembre 1998. Tres unidades obstétricas australianas. Las mujeres no estaban cegadas. El obstetra a cargo del cuidado del trabajo de parto no conocía la asignación al grupo. Una mujer fue excluida del grupo misoprostol después del reclutamiento por presentar un puntaje cervical 7. 
Ocultamiento de la asignación
UCIN = unidad de cuidados intensivos neonatales
mU = miliunidad
FCF = frecuencia cardíaca fetal
UCI = unidad de cuidados intensivos
HELLP = hemólisis, niveles elevados de enzimas hepáticas y plaquetas bajas
NS = sin estrés
para = párrafo
sem = error estándar de la media
DE = desvío estándar
vs = versus


Características de los estudios excluidos

EstudioMotivo de la exclusión
Adair 1998 Se excluyó por considerarse que este estudio clínico se podría incluir en la revisión de misoprostol oral para la inducción del trabajo de parto. 
Balintona 2001 Provisoriamente excluido en espera del informe completo porque los datos no estaban disponibles en formato utilizable (sólo resumen). Misoprostol 50 mcg cada 6 horas x 2 dosis versus Prepidil 0,5 mg cada 6 horas x 2 dosis versus inserto de Cervidil 10 mg durante 12 horas, por vía intravaginal. Episodio cardiotocográfico adverso en 50% versus 14 % versus 11,1 %). 
Belfrage 2000 Excluido por exclusiones de los análisis. Cuatro/110 mujeres fueron excluidas del grupo misoprostol y 10/100 del grupo dinoprostona incumplimiento del protocolo, y otras ocho del grupo dinoprostona fueron excluidas de análisis posteriores por falta de maduración cervical después de 24 horas. 
Bugalho 1995 La asignación no fue aleatoria. Se comparó el misoprostol vaginal con la ocitocina para la inducción del trabajo de parto. 
Cecatti 2001 Disponible sólo en forma de resumen. Comprimido brasilero 25 mcg (Prostokos) comparada con 1/8 200 mcg de comprimido Cytotec, cada 6 horas durante el día por 48 horas. No hubo diferencias en la efectividad. 
Cetin 1997 Se excluyó porque los datos no estaban presentados en el formato preespecificado. Asignación aleatoria a misoprostol 100 microgramos (n = 34) versus dinoprostona 0,5 mg por vía intracervical (n = 34). La inducción fue "exitosa" en 31/34 versus 28/34. El intervalo desde la inducción hasta el parto fue más breve con misoprostol (8,57 [DE: 4,03] versus 11,12 [DE: 2,07] horas). Se produjo hiperestimulación uterina en 2/34 versus 1/34 respectivamente. 
Delaney 2001 Excluido provisoriamente en espera del informe completo (información insuficiente en el resumen). 
Dundas 2000 Excluido porque no se proporcionaron resultados preespecificados en la publicación de este resumen. En espera de un informe más completo. Misoprostol 50 mcg; después de 12 horas administración de 50 mcg cada 6 horas (máximo 4 dosis, versus dinoprostona 2 mg, repetida de ser necesario después de 12 horas, y 1 mg después de pasadas otras 6 horas. Asignación "aleatoria". Total de 11/257 retiradas por datos incompletos. 
Duru 1997 Excluidas por estudio de la interrupción del embarazo durante el segundo trimestre. 
Echeverria 1995 "Estudio comparativo aleatorizado". Se excluyó porque no se especifica el método de aleatorización - ?alternancia. Criterios de inclusión: embarazos prolongados (de 41 a 42 semanas) de feto único; presentación cefálica, sin desproporción cefalopélvica. Criterios de exclusión: cirugía uterina anterior; insuficiencia placentaria (diagnosticada mediante monitoreo fetal y volumen de líquido amniótico). Intervenciones: misoprostol vaginal 100 microgramos versus infusión de syntocinon de 2 a 32 miliunidades por minuto. Resultados: parto en un lapso de 24 horas, tiempo desde la inducción hasta el parto; polisistolia. Lugar: Clínica Obstétrica Alto Riesgo, 1º de diciembre de 1994 a 30 de abril de 1995. 
El-Din 2000 Excluido provisoriamente en espera del informe completo (información insuficiente en el resumen). 
Escalante 1993 Se excluyó porque no se adecua a las comparaciones predefinidas de esta revisión.

El trabajo de parto se indujo "aleatoriamente" mediante misoprostol 100 microgramos por vía vaginal (n = 68) o intracervical (n = 32), dosis que se repitió cuando fue necesario (en 4 mujeres) después de 24 horas. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la maduración cervical y el resultado del embarazo, si bien la mayor parte de los datos presentados corresponden al grupo completo de 100 mujeres. Se registraron efectos secundarios maternos en 4 mujeres. Se produjo hiperestimulación uterina en 11 mujeres, de las cuales una desarrolló sufrimiento fetal que se resolvió con fármacos tocolíticos. Se realizaron 12 cesáreas. 
Harms 2001 Excluido provisoriamente en espera del informe completo (información insuficiente en el resumen). 
Jackson 1999 Se excluye provisoriamente debido a que los resultados no están incluidos en el resumen. 
Jouatte 2000 Excluido por tratarse de un estudio retrospectivo. 
Kwon 1999 Se excluyó por considerarse que este estudio clínico se podría incluir en la revisión de misoprostol oral para la inducción del trabajo de parto. 
Megalo 1998 Disponible sólo en forma de resumen. Se excluyó debido a que el grupo de comparación incluía tanto prostaglandinas intravaginales como intracervicales. Se observó un desequilibrio inexplicable entre los tamaños de los grupos (89 versus 73). Estamos en espera del informe completo. 
Megalo 1999 Se excluyó debido a que no se informan resultados clínicos. Comparación de los resultados cardiotocográficos tras la inducción del trabajo de parto con misoprostol o PGE2. 
Molina 2000 Excluido provisoriamente en espera del informe completo (información insuficiente en el resumen). 
Ngai 1996 Se excluyó debido a que el misoprostol fue administrado por vía oral, no vaginal. Se considerará la inclusión de este estudio clínico en la revisión "Misoprostol oral para la inducción del trabajo de parto". 
Ozgur 1997 Se excluyó porque la "aleatorización" se realizó de acuerdo con números pares e impares del hospital, lo que representa un gran riesgo de sesgo de asignación. 
Patel Excluidos porque el misoprostol se utilizó para estimulación, no para inducción del trabajo de parto. 
Perry 1998 Excluido porque la comparación era entre misoprostol vaginal y una combinación de sonda balón intracervical y dinoprostona. 
Perry 1999 Se excluyó porque no se proporcionan datos categóricos en el resumen. Se espera el informe completo. 
Rust 1999 Se excluyó por considerarse que este estudio clínico se podría incluir en la revisión de métodos mecánicos para la inducción del trabajo de parto. 
Rust 2000 Se excluyó por considerarse que este estudio clínico se podría incluir en la revisión de métodos mecánicos para la inducción del trabajo de parto. 
S-Ramos 1993 Se excluyó porque la ocitocina de intervención precedida por las prostaglandinas cuando se consideró necesario no era una comparación preestablecida.

Asignación aletoria mediante sobres opacos cerrados, numerados de forma consecutiva. Secuencia generada a cara o cruz.

Participantes: membranas intactas o rotas, estado cervical variable. Mujeres con indicaciones médicas u obstétricas para la inducción del trabajo de parto; embarazo de feto único; presentación de vértice.

Indicaciones para la inducción del trabajo de parto: embarazo prolongado (misoprostol 14, ocitocina 10); preeclampsia (22, 22); diabetes (3, 6); pruebas fetales anormales (3, 9); rotura de membranas (9, 8); otros (13, 10).

Criterios de exclusión: trabajo de parto activo; sufrimiento fetal; cirugía uterina previa; contraindicación para el parto vaginal.

Intervenciones: misoprostol 50 microgramos administrados en el fondo de saco vaginal posterior cada 4 horas hasta conseguir un trabajo de parto adecuado (12 dosis como máximo, el máximo que realmente se usó fue de 4 dosis); la detención del progreso del trabajo de parto al alcanzar una dilatación cervical de 5 cm o más se manejó mediante estimulación con ocitocina; comparado con una infusión de ocitocina a una dosis inicial de 1 a 2 mU por minuto (precedida por maduración cervical con gel de prostaglandina E2 si el puntaje cervical era < 5, en 29/65 mujeres).

En ambos grupos, se realizó rotura artificial de membranas y monitoreo de presión intraamniótica y monitoreo con electrodos de cuero cabelludo fetal, siempre y cuando la dilatación cervical lo permitiera.

Se realizó muestra del cuero cabelludo cuando se observaban cambios persistentes en la frecuencia cardíaca fetal.

Resultados: parto no logrado a las 24 horas del inicio de la administración de misoprostol u ocitocina; contracciones uterinas frecuentes (> 5 cada 10 minutos); hiperestimulación (contracciones frecuentes o prolongadas de 2 o más minutos, con taquicardia fetal, desaceleraciones tardías o variabilidad a corto plazo reducida).

Jacksonville, Florida, EE.UU. Enero a agosto 1992.

De 130 mujeres reclutadas, 1 (0,8%) fue excluida después de la aleatorización por presentación podálica.

Los autores concluyen que el estudio clínico corrobora la efectividad y seguridad aparentes del misoprostol para la inducción del trabajo de parto. 
S-Ramos 2002 Excluido porque la comparación no se había especificado previamente. Misoprostol humedecido con 1ml 3% de ácido acético comparado con misoprostol seco, 50 mcg cada 4 horas por vía vaginal, máximo 6 dosis. Se proporcionaron datos sobre 162/177 mujeres aleatorizadas. No se observaron diferencias significativas a tiempo desde el comienzo hasta el parto vaginal (promedio humedecido 1.004; DE 636 versus seco 1.130; 636 minutos); ocitocina (45/82 versus 48/80); sin parto vaginal en un lapso de 24 horas 23/82 versus 32/80); hiperestimulación (6/82 versus 8/80); cesárea (12/82 versus 12/80); Apgar <7 a los 5 minutos (1/82 versus 1/80); ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (13/82 versus 14/80). 
Sabra 2000 Excluido provisoriamente en espera del informe completo (información insuficiente en el resumen). 
Thach 2000 Excluido provisoriamente en espera del informe completo (información insuficiente en el resumen). 
Toppozada 1997 Se considerará la inclusión de este estudio clínico en la revisión "Misoprostol oral para la inducción del trabajo de parto". Se asignó aleatoriamente a mujeres con puntaje cervical < 5 al grupo inducción del trabajo de parto con misoprostol vaginal 100 microgramos cada 3 horas, aumentándose la dosis a 200 microgramos después de la administración de 2 dosis (1 mg como máximo) versus misoprostol oral 100 microgramos cada 3 horas, aumentándose a 200 microgramos después de la primera dosis.

El intervalo inducción-parto fue: media del misoprostol vaginal 7,15 (DE: 4,39) horas versus misoprostol oral 9,93 (DE: 3,68); efectos secundarios (náuseas y vómitos) 2/20 versus 4/20; hiperestimulación uterina 8/20 versus 0/20; cambios en la frecuencia cardíaca fetal 10/20 versus 1/20; cesárea: 2/20 versus 4/20; parto vaginal instrumentado: 4/20 versus 2/20. 
Varaklis 1994 Se excluye provisoriamente porque los resultados no están incluidos en el resumen. 
Wang 1997 Se excluyó porque el manejo del grupo de comparación no entra en ninguna de las categorías de comparación predefinidas. Se "dividió en forma aleatoria" en dos grupos de 30 a mujeres con puntaje cervical de 4 o inferior y membranas intactas y que requerían inducción del trabajo de parto. El grupo de estudio recibió misoprostol 50 microgramos por vía vaginal cada 3 horas hasta el establecimiento del trabajo de parto (3 dosis como máximo). El grupo control recibió 40 ml de aceite de ricino y 5 yemas de huevo frito; si luego de 12 horas el trabajo de parto no se iniciaba, se utilizaba ocitocina; si la inducción fallaba (no se iniciaba el trabajo de parto luego de 24 horas), se administraba misoprostol. El número de mujeres en trabajo de parto con dilatación de cuello uterino de 2 cm o más luego de 24 horas fue de 28/30 para el grupo estudio y de 23/30 para el grupo control. El tiempo desde la inducción hasta el parto fue de 12,2 +/- 3,5 versus 18,1 +/- 3,2 horas respectivamente. Se utilizó ocitocina durante el trabajo de parto en 4/30 versus 12/30. Se practicó cesárea en 6/30 versus 6/30. Se produjo hiperestimulación uterina en 5/30 versus 1/30. Se observó diarrea y vómitos en 2/30 versus 4/30 y fiebre baja en 2/30 versus 0,30. 
Wang 1997b No se informan resultados predefinidos para esta revisión. Misoprostol vaginal 100 mcg (n = 43) comparado con placebo (n = 42). Se utilizó ocitocina si después de 12 horas no se establecía el trabajo de parto. Las modificaciones en el puntaje cervical a las 12 horas fueron 4,4 +/- 2,2 versus 1,0 +/- 0,9; trabajo de parto iniciado dentro de un lapso de 12 horas 29/43 versus 6/42; tiempo desde la administración del fármaco hasta el trabajo de parto fue de 17,2 +/- 21,1 versus 40,6 +/- 26,0 horas respectivamente. No se observaron cambios en los índices de flujo sanguíneo fetal. No se observaron diferencias en la histología de 13 y 5 placentas estudiadas.

La hiperestimulación uterina se observó en 4/43 mujeres del grupo misoprostol. 
Wicker 1995 El estudio se presenta sólo en forma de resumen. Los datos no están disponibles en un formato adecuado para el análisis. Se contactó al primer autor para que enviara información adicional. Este estudio clínico comparó misoprostol intravaginal en gel, 25 microgramos, cada 6 horas versus dinoprostona 0,5 mg intracervical en gel, cada 6 horas (3 dosis como máximo), en 117 mujeres con puntajes cervicales de 5 o inferior y pruebas prenatales no preocupantes. Las mujeres que recibieron misoprostol presentaron puntajes cervicales más elevados después de la primera dosis y un intervalo menor desde la inducción hasta el uso de ocitocina y requirieron un menor número de dosis del fármaco. No se observaron diferencias en cuanto a complicaciones. 
Windrim 1997 Se excluyó porque el misoprostol fue administrado por vía oral, no vaginal. Se considerará la inclusión de este estudio clínico en la revisión "Misoprostol oral para la inducción del trabajo de parto". 
Wing 1999 Se excluyó por considerarse que este estudio clínico se podría incluir en la revisión del misoprostol oral. 
Young 2001 Excluido provisoriamente en espera del informe completo (información insuficiente en el resumen). 
Zhuang 2000 Se excluyó porque la asignación no fue aleatorizada. 
vs = versus
Características de los estudios en curso

EstudioBotero 1998 
Nombre o título del estudio clínicoOcitocina versus misoprostol para la inducción del trabajo de parto: estudio clínico aleatorizado doble ciego. 
ParticipantesEmbarazadas de 15 a 45 años de edad. Indicaciones para la inducción del trabajo de parto: rotura prematura de membranas a término; hipertensión inducida por el embarazo a término; embarazo prolongado; trazado normal de la frecuencia cardíaca fetal. 
IntervencionesOcitocina intravenosa, infusión continua, 2 miliunidades por minuto (16 mU por minuto como máximo) versus dosis única de misoprostol intravaginal 100 mcg. 
ResultadosCesárea, tiempo hasta el parto, puntaje de Apgar, sufrimiento fetal, taquisistolia. 
Fecha de inicioJulio de 1995. 
ContactosLuis Botero - lfbotero@jkavercol.javeriana.edu.co 
Notas 


REFERENCIAS
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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


COMENTARIOS Y CRITICAS
Mwanza, julio de 2002

Resumen:

Desde mi experiencia en la inducción del trabajo de parto, estoy de acuerdo en que el riesgo de fracaso es mucho menor con misoprostol que con prostaglandina E2. Si las mujeres se seleccionan cuidadosamente y se empieza con la dosis más baja (usamos 50 microgramos en un hospital de Zambia) las complicaciones de hiperestimulación y vómitos excesivos ocasionales podrían ser reducidos significativamente.

El bajo costo del misoprostol y su efectividad respaldan su uso en países de medianos y bajos ingresos.

[Resumen de los comentarios de Moses Mabimba Mwanza, julio de 2002]

Contestación del autor:

Concordamos con el Dr. Mwanza que si se utiliza misoprostol para la inducción del trabajo de parto, debe mantenerse la dosis mínima. Nuestros hallazgos sugieren que la dosis vaginal no debería exceder los 25 mcg cada 4 horas.

[Respuesta de Justus Hofmeyr, agosto 2002]

Colaboradores:

Moses Mabimba Mwanza



GRÁFICOS
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01 Misoprostol versus placebo/ningún tratamiento: todas las mujeres
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
01 Parto vaginal no logrado en un lapso de 24 horas162Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,36 [0,19; 0,68]
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal3227Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2,31 [0,52; 10,16]
03 Cesárea5339Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,81 [0,52; 1,27]
06 Cuello uterino desfavorable/sin modificaciones después de 12-24 horas2107Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,09 [0,03; 0,24]
07 Estimulación con ocitocina4279Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%0,66 [0,38; 1,14]
08 Hiperestimulación uterina sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal4287Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%11,66 [2,78; 48,89]
09 Rotura uterina145Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
11 Parto vaginal instrumentado2107Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,02 [0,50; 2,12]
12 Líquido amniótico teñido de meconio3157Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,70 [0,33; 1,51]
13 Puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos160Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
14 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales3225Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,92 [0,55; 1,54]
16 Muerte perinatal145Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
18 Efectos secundarios maternos162Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2,82 [0,12; 66,62]
23 Hemorragia postparto2107Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,91 [0,13; 6,37]
24 Complicación materna grave145Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
25 Muerte materna145Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
02 Misoprostol versus placebo/ningún tratamiento: todas las mujeres, cuello uterino desfavorable
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
01 Parto vaginal no logrado en un lapso de 24 horas162Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,36 [0,19; 0,68]
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal3227Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2,31 [0,52; 10,16]
03 Cesárea4287Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,92 [0,57; 1,47]
06 Cuello uterino desfavorable/sin modificaciones después de 12-24 horas2107Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,09 [0,03; 0,24]
07 Estimulación con ocitocina2107Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,38 [0,26; 0,57]
08 Hiperestimulación uterina sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal3167Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%10,11 [1,91; 53,60]
09 Rotura uterina145Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
11 Parto vaginal instrumentado2107Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,02 [0,50; 2,12]
12 Líquido amniótico teñido de meconio2105Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,71 [0,28; 1,77]
13 Puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos160Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
14 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales2105Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,41 [0,04; 3,70]
16 Muerte perinatal145Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
18 Efectos secundarios maternos162Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2,82 [0,12; 66,62]
23 Hemorragia postparto2107Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,91 [0,13; 6,37]
24 Complicación materna grave145Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
25 Muerte materna145Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
03 Misoprostol versus placebo/ningún tratamiento: todas las mujeres, membranas intactas, cuello uterino desfavorable
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
01 Parto vaginal no logrado en un lapso de 24 horas162Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,36 [0,19; 0,68]
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal3227Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2,31 [0,52; 10,16]
03 Cesárea4287Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,92 [0,57; 1,47]
06 Cuello uterino desfavorable/sin modificaciones después de 12-24 horas2107Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,09 [0,03; 0,24]
07 Estimulación con ocitocina2107Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,38 [0,26; 0,57]
08 Hiperestimulación uterina sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal3167Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%10,11 [1,91; 53,60]
09 Rotura uterina145Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
11 Parto vaginal instrumentado2107Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,02 [0,50; 2,12]
12 Líquido amniótico teñido de meconio2105Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,71 [0,28; 1,77]
13 Puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos160Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
14 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales2105+Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,41 [0,04; 3,70]
16 Muerte perinatal145Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
18 Efectos secundarios maternos162Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2,82 [0,12; 66,62]
23 Hemorragia postparto2107Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,91 [0,13; 6,37]
24 Complicación materna grave145Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
25 Muerte materna145Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
04 Misoprostol versus placebo/ningún tratamiento: todas las mujeres, membranas rotas, cuello uterino variable o no definido
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
03 Cesárea152Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,31 [0,07; 1,39]
07 Estimulación con ocitocina152Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,80 [0,60; 1,06]
12 Líquido amniótico teñido de meconio152Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,69 [0,17; 2,80]
10 Misoprostol versus prostaglandina vaginal: todas las mujeres
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
01 Parto vaginal no logrado en un lapso de 24 horas122.613Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,77 [0,71; 0,85]
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal182.752Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,91 [1,30; 2,81]
03 Cesárea193.115Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,97 [0,84; 1,11]
04 Morbilidad neonatal grave o muerte perinatal1360Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%5,98 [0,25; 145,59]
06 Cuello uterino desfavorable/sin modificaciones después de 12-24 horas2303Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,77 [0,56; 1,05]
07 Estimulación con ocitocina233.282Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%0,64 [0,56; 0,73]
08 Hiperestimulación uterina sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal152.694Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%1,66 [0,93; 2,97]
09 Rotura uterina2417Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
10 Analgesia epidural61.320Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,91 [0,84; 0,99]
11 Parto vaginal instrumentado111.852Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,03 [0,86; 1,24]
12 Líquido amniótico teñido de meconio102.059Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,41 [1,08; 1,84]
13 Puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos112.436Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,99 [0,64; 1,52]
14 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales132.733Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,19 [0,92; 1,55]
15 Encefalopatía neonatal1360Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%5,98 [0,25; 145,59]
16 Muerte perinatal3268Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2,85 [0,12; 68,95]
18 Efectos secundarios maternos (por ej., náuseas, vómitos, diarrea)61.088Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,92 [0,41; 2,05]
23 Hemorragia postparto4926Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,87 [0,63; 1,22]
11 Misoprostol versus prostaglandina vaginal: todas las mujeres, cuello uterino desfavorable
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
01 Parto vaginal no logrado en un lapso de 24 horas122.613Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,77 [0,71; 0,85]
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal152.391Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2,27 [1,42; 3,62]
03 Cesárea162.754Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,95 [0,82; 1,10]
04 Morbilidad neonatal grave o muerte perinatal1360Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%5,98 [0,25; 145,59]
06 Cuello uterino desfavorable/sin modificaciones después de 12-24 horas1197Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,52 [0,27; 0,98]
07 Estimulación con ocitocina91.398Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,61 [0,52; 0,71]
08 Hiperestimulación uterina sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal6952Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2,56 [1,69; 3,88]
10 Analgesia epidural2311Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,81 [0,57; 1,15]
11 Parto vaginal instrumentado5580Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,40 [0,95; 2,06]
12 Líquido amniótico teñido de meconio5873Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,45 [0,99; 2,11]
13 Puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos51.057Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,00 [0,61; 1,63]
14 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales61.213Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,28 [0,89; 1,82]
15 Encefalopatía neonatal1360Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%5,98 [0,25; 145,59]
16 Muerte perinatal2206Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2,85 [0,12; 68,95]
18 Efectos secundarios maternos (por ej., náuseas, vómitos, diarrea)4496Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,33 [0,30; 5,86]
23 Hemorragia postparto2122Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,43 [0,07; 2,82]
12 Misoprostol versus prostaglandina vaginal: todas las mujeres, membranas intactas, cuello uterino variable o no definido
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal2138Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,97 [0,28; 3,37]
03 Cesárea2138Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,60 [0,27; 1,32]
07 Estimulación con ocitocina2138Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,70 [0,51; 0,97]
08 Hiperestimulación uterina sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal175Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%5,84 [0,74; 46,21]
10 Analgesia epidural2311Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,81 [0,57; 1,15]
11 Parto vaginal instrumentado163Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%8,73 [0,49; 155,63]
16 Muerte perinatal162Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
13 Misoprostol versus prostaglandina vaginal: todas las mujeres, membranas intactas, cuello uterino desfavorable
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
01 Parto vaginal no logrado en un lapso de 24 horas71.580Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,76 [0,68; 0,85]
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal101.531Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2,25 [1,26; 4,02]
03 Cesárea111.894Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,92 [0,77; 1,09]
04 Morbilidad neonatal grave o muerte perinatal1360Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%5,98 [0,25; 145,59]
06 Cuello uterino desfavorable/sin modificaciones después de 12-24 horas1197Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,52 [0,27; 0,98]
07 Estimulación con ocitocina71.159Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%0,64 [0,46; 0,87]
08 Hiperestimulación uterina sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal61.099Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%1,70 [0,64; 4,53]
09 Rotura uterina1360Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
10 Analgesia epidural2311Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,81 [0,57; 1,15]
11 Parto vaginal instrumentado4530Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,39 [0,93; 2,07]
12 Líquido amniótico teñido de meconio5873Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,45 [0,99; 2,11]
13 Puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos4868Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,00 [0,61; 1,63]
14 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales51.024Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,28 [0,89; 1,82]
15 Encefalopatía neonatal1360Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%5,98 [0,25; 145,59]
16 Muerte perinatal1156Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2,85 [0,12; 68,95]
18 Efectos secundarios maternos (por ej., náuseas, vómitos, diarrea)2257Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%6,93 [0,36; 132,43]
23 Hemorragia postparto172Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,00 [0,07; 15,38]
14 Misoprostol versus prostaglandina vaginal: todas primíparas
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
01 Parto vaginal no logrado en un lapso de 24 horas190Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,08 [0,79; 1,47]
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal3233Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%4,7 [1,34; 12,95]
03 Cesárea3233Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,85 [0,53; 1,37]
07 Estimulación con ocitocina160Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,67 [0,21; 2,13]
11 Parto vaginal instrumentado160Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,50 [0,27; 8,34]
12 Líquido amniótico teñido de meconio160Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,75 [0,18; 3,07]
18 Efectos secundarios maternos (por ej., náuseas, vómitos, diarrea)160Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
15 Misoprostol versus prostaglandina vaginal: todas primíparas, cuello uterino desfavorable
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
01 Parto vaginal no logrado en un lapso de 24 horas190Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,08 [0,79; 1,47]
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal5191Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%4,17 [1,34; 12,95]
03 Cesárea2185Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,90 [0,49; 1,64]
07 Estimulación con ocitocina160Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,67 [0,21; 2,13]
11 Parto vaginal instrumentado160Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,50 [0,27; 8,34]
12 Líquido amniótico teñido de meconio160Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,75 [0,18; 3,07]
18 Efectos secundarios maternos (por ej., náuseas, vómitos, diarrea)160Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
16 Misoprostol versus prostaglandina vaginal: todas primíparas, membranas intactas, cuello uterino variable o no definido
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal148Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
03 Cesárea148Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,76 [0,35; 1,66]
17 Misoprostol versus prostaglandina vaginal: todas primíparas, membranas intactas, cuello uterino desfavorable
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
01 Parto vaginal no logrado en un lapso de 24 horas190Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,08 [0,79; 1,47]
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal2185Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%4,17 [1,34; 12,95]
03 Cesárea2185Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,90 [0,49; 1,64]
07 Estimulación con ocitocina160Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,67 [0,21; 2,13]
10 Analgesia epidural00Odds ratio de Peto, IC 95%No estimable
11 Parto vaginal instrumentado160Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,50 [0,27; 8,34]
12 Líquido amniótico teñido de meconio160Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,75 [0,18; 3,07]
18 Efectos secundarios maternos (por ej., náuseas, vómitos, diarrea)160Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
18 Misoprostol versus prostaglandina vaginal: todas multíparas
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
01 Parto vaginal no logrado en un lapso de 24 horas1107Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,25 [0,.68; 2,31]
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal127Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2,44 [0,11; 54,97]
03 Cesárea127Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
19 Misoprostol versus prostaglandina vaginal: todas multíparas, cuello uterino desfavorable
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
01 Parto vaginal no logrado en un lapso de 24 horas1107Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,25 [0,68; 2,31]
21 Misoprostol versus prostaglandina vaginal: todas multíparas, membranas intactas, cuello uterino desfavorable
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
01 Parto vaginal no logrado en un lapso de 24 horas1107Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,25 [0,68; 2,31]
22 Misoprostol versus prostaglandina vaginal: todas multíparas, membranas intactas, cuello uterino variable o no definido
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal127Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2,44 [0,11; 54,97]
03 Cesárea127Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
25 Misoprostol versus prostaglandina intracervical: todas las mujeres
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
01 Parto vaginal no logrado en un lapso de 24 horas5823Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,68 [0,59; 0,78]
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal111.458Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2,10 [1,39; 3,17]
03 Cesárea131.810Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,04 [0,87; 1,24]
04 Morbilidad neonatal grave/muerte perinatal1222Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
06 Cuello uterino desfavorable/sin modificaciones después de 12-24 horas1155Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,68 [0,52; 0,88]
07 Estimulación con ocitocina101.275Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,58 [0,52; 0,64]
08 Hiperestimulación uterina sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal61.017Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2,02 [1,51; 2,71]
09 Rotura uterina199Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
10 Analgesia epidural2321Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,64 [0,48; 0,86]
11 Parto vaginal instrumentado91.448Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%0,99 [0,67; 1,45]
12 Líquido amniótico teñido de meconio61.111Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,37 [1,05; 1,79]
13 Puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos91.350Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,42 [0,53; 3,77]
14 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales5820Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,14 [0,77; 1,68]
16 Muerte perinatal2378Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2,85 [0,12; 68,95]
18 Efectos secundarios maternos (por ej., náuseas, vómitos, diarrea)2209Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,67 [0,16; 17,85]
23 Hemorragia postparto199Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,02 [0,07; 15,86]
26 Misoprostol versus prostaglandina intracervical: todas las mujeres con cuello uterino desfavorable
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
01 Parto vaginal no logrado en un lapso de 24 horas5823Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,68 [0,59; 0,78]
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal111.458Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2,10 [1,39; 3,17]
03 Cesárea121.588Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,02 [0,85; 1,23]
06 Cuello uterino desfavorable/sin modificaciones después de 12-24 horas1155Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,68 [0,52; 0,88]
07 Estimulación con ocitocina8992Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,59 [0,53; 0,66]
08 Hiperestimulación uterina sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal61.017Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2,02 [1,51; 2,71]
09 Rotura uterina199Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
10 Analgesia epidural199Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,71 [0,41; 1,25]
11 Parto vaginal instrumentado81.226Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,87 [0,66; 1,15]
12 Líquido amniótico teñido de meconio5889Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,44 [1,03; 2,01]
13 Puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos71.067Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,31 [0,45; 3,86]
14 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales5820Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,14 [0,77; 1,68]
16 Muerte perinatal1156Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2,85 [0,12; 68,95]
18 Efectos secundarios maternos (por ej., náuseas, vómitos, diarrea)2209Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,67 [0,16; 17,85]
23 Hemorragia postparto199Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,02 [0,07; 15,86]
27 Misoprostol versus prostaglandina intracervical: todas las mujeres con membranas intactas y cuello uterino variable o no definido
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
03 Cesárea1222Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,25 [0,61; 2,55]
04 Morbilidad neonatal grave/muerte perinatal1222Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
07 Estimulación con ocitocina1222Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,48 [0,31; 0,74]
10 Analgesia epidural1222Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,62 [0,44; 0,87]
11 Parto vaginal instrumentado1222Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2,23 [1,23; 4,06]
12 Líquido amniótico teñido de meconio1222Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,25 [0,82; 1,91]
13 Puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos1222Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2,00 [0,18; 21,74]
16 Muerte perinatal1222Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
28 Misoprostol versus prostaglandina intracervical: todas las mujeres con membranas intactas y cuello uterino desfavorable
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
01 Parto vaginal no logrado en un lapso de 24 horas4724Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,67 [0,58; 0,77]
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal6851Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%4,39 [2,16; 8,93]
03 Cesárea6854Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,06 [0,83; 1,35]
06 Cuello uterino desfavorable/sin modificaciones después de 12-24 horas1155Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,68 [0,52; 0,88]
07 Estimulación con ocitocina4518Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,58 [0,50; 0,66]
08 Hiperestimulación uterina sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal5793Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2,73 [1,87; 3,98]
11 Parto vaginal instrumentado5793Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,86 [0,63; 1,16]
12 Líquido amniótico teñido de meconio3566Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,60 [1,08; 2,35]
13 Puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos4634Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2,45 [0,49; 12,29]
14 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales4721Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,14 [0,77; 1,68]
16 Muerte perinatal1156Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2,85 [0,12; 68,95]
30 Misoprostol versus ocitocina: todas las mujeres
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
01 Parto vaginal no logrado en un lapso de 24 horas5540Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%0,66 [0,44; 1,00]
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal6912Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%1,72 [0,69; 4,25]
03 Cesárea141.767Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%0,82 [0,59; 1,15]
05 Morbilidad materna grave o muerte2190Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%6,11 [0,31; 119,34]
07 Estimulación con ocitocina2189Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,69 [0,55; 0,85]
08 Hiperestimulación uterina sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal91.271Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2,22 [1,77; 2,79]
09 Rotura uterina138Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%6,11 [0,31; 119,34]
10 Analgesia epidural3315Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,82 [0,67; 1,00]
11 Parto vaginal instrumentado6992Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%0,84 [0,49; 1,43]
12 Líquido amniótico teñido de meconio6874Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,02 [0,73; 1,41]
13 Puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos91.257Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,26 [0,62; 2,53]
14 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales5784Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,04 [0,76; 1,44]
16 Muerte perinatal1152Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
23 Hemorragia postparto2245Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,51 [0,16; 1,66]
31 Misoprostol versus ocitocina: todas las mujeres con cuello uterino desfavorable
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
01 Parto vaginal no logrado en un lapso de 24 horas2142Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%1,00 [0,60; 1,67]
03 Cesárea5513Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%0,86 [0,49; 1,52]
05 Morbilidad materna grave o muerte138Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%6,11 [0,31; 119,34]
08 Hiperestimulación uterina sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal4413Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2,52 [1,45; 4,36]
09 Rotura uterina138Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%6,11 [0,31; 119,34]
11 Parto vaginal instrumentado2286Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%0,58 [0,05; 6,17]
12 Líquido amniótico teñido de meconio3226Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,74 [0,40; 1,39]
13 Puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos3231Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2,13 [0,62; 7,27]
14 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales2142Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,61 [0,81; 3,21]
32 Misoprostol versus ocitocina: todas las mujeres con membranas intactas y cuello uterino variable o no definido
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
01 Parto vaginal no logrado en un lapso de 24 horas2278Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,46 [0,30; 0,68]
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal1360Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%3,43 [1,66; 7,08]
03 Cesárea2512Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%0,44 [0,06; 3,15]
05 Morbilidad materna grave o muerte1152Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
08 Hiperestimulación uterina sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal2512Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2,33 [1,74; 3,11]
10 Analgesia epidural1126Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,69 [0,51; 0,92]
11 Parto vaginal instrumentado1360Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,24 [0,73; 2,10]
12 Líquido amniótico teñido de meconio1360Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,19 [0,71; 2,00]
13 Puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos2512Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,83 [0,20; 3,46]
14 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales1360Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,32 [0,65; 2,69]
16 Muerte perinatal1152Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
33 Misoprostol versus ocitocina: todas las mujeres con membranas intactas y cuello uterino desfavorable
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
03 Cesárea3386Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%0,66 [0,33; 1,34]
34 Misoprostol versus ocitocina: todas las mujeres con membranas rotas y cuello uterino variable o no definido
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal2226Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,52 [0,45; 5,16]
03 Cesárea3423Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,80 [0,48; 1,34]
07 Estimulación con ocitocina185Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
08 Hiperestimulación uterina sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal2226Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,68 [1,03; 2,74]
10 Analgesia epidural185Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,68 [0,12; 3,88]
11 Parto vaginal instrumentado2226Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,81 [0,48; 1,38]
12 Líquido amniótico teñido de meconio1197Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,90 [0,36; 2,23]
13 Puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos3423Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,76 [0,17; 3,34]
14 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales2282Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,79 [0,51; 1,20]
23 Hemorragia postparto1141Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,01 [0,15; 7,00]
35 Misoprostol versus ocitocina: todas las mujeres con membranas rotas y cuello uterino desfavorable
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
03 Cesárea1182Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,39 [0,25; 0,62]
36 Misoprostol versus ocitocina: todas las mujeres con cesárea anterior
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
01 Parto vaginal no logrado en un lapso de 24 horas138Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,35 [0,81; 2,24]
03 Cesárea138Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,65 [0,71; 3,83]
05 Morbilidad materna grave o muerte138Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%6,11 [0,31; 119,34]
08 Hiperestimulación uterina sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal138Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%6,11 [0,31; 119,34]
09 Rotura uterina138Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%6,11 [0,31; 119,34]
12 Líquido amniótico teñido de meconio138Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,41 [0,09; 1,79]
13 Puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos138Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%3,67 [0,16; 84,67]
14 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales138Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,85 [0,62; 5,52]
37 Misoprostol versus ocitocina: todas las mujeres con cesárea anterior y cuello uterino desfavorable
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
01 Parto vaginal no logrado en un lapso de 24 horas138Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,35 [0,81; 2,24]
03 Cesárea138Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,65 [0,71; 3,83]
05 Morbilidad materna grave o muerte138Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%6,11 [0,31; 119,34]
08 Hiperestimulación uterina sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal138Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%6,11 [0,31; 119,34]
09 Rotura uterina138Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%6,11 [0,31; 119,34]
12 Líquido amniótico teñido de meconio138Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,41 [0,09; 1,79]
13 Puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos138Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%3,67 [0,16; 84,67]
14 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales138Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,85 [0,62; 5,52]
40 Misoprostol en dosis más bajas versus dosis más altas: todas las mujeres
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
01 Parto vaginal no logrado en un lapso de 24 horas61.261Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,04 [0,92; 1,18]
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal91747Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,45 [0,32; 0,65]
03 Cesárea91.747Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%0,97 [0,74; 1,27]
04 Morbilidad neonatal grave/muerte perinatal00Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
05 Morbilidad materna grave o muerte48Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
06 Cuello uterino desfavorable/sin modificaciones después de 12-24 horas169Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,93 [0,62; 1,39]
07 Estimulación con ocitocina91.747Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%1,23 [1,08; 1,41]
08 Hiperestimulación uterina sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal61.347Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,56 [0,44; 0,71]
09 Rotura uterina1114Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2,90 [0,12; 69,69]
11 Parto vaginal instrumentado51212Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,17 [0,84; 1,65]
12 Líquido amniótico teñido de meconio61.006Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,91 [0,64; 1,30]
13 Puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos61.355Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,62 [0,30; 1,29]
14 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales51.297Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,79 [0,60; 1,03]
18 Efectos secundarios maternos (por ej., náuseas, vómitos, diarrea)51.245Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,63 [0,37; 1,08]
23 Hemorragia postparto3642Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,56 [0,23; 1,34]
41 Misoprostol en dosis más bajas versus dosis más altas: todas las mujeres con cuello uterino desfavorable
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
01 Parto vaginal no logrado en un lapso de 24 horas41.112Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,05 [0,92; 1,19]
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal61.413Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,48 [0,33; 0,71]
03 Cesárea61.413Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,95 [0,78; 1,16]
05 Morbilidad materna grave o muerte48Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
07 Estimulación con ocitocina31.170Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,30 [1,14; 1,48]
08 Hiperestimulación uterina sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal2919Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,58 [0,44; 0,78]
11 Parto vaginal instrumentado2919Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,10 [0,74; 1,64]
12 Líquido amniótico teñido de meconio1520Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,12 [0,68; 1,85]
13 Puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos2919Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,52 [0,18; 1,52]
14 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales2919Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,79 [0,59; 1,06]
18 Efectos secundarios maternos (por ej., náuseas, vómitos, diarrea)2919Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,65 [0,31; 1,36]
23 Hemorragia postparto1399Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,08 [0,27; 4,25]
42 Misoprostol en dosis más bajas versus dosis más altas: todas las mujeres con membranas intactas y cuello uterino desfavorable
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
01 Parto vaginal no logrado en un lapso de 24 horas2599Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,13 [0,97; 1,32]
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal3649Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,41 [0,18; 0,94]
03 Cesárea3649Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,11 [0,82; 1,49]
05 Morbilidad materna grave o muerte150Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
07 Estimulación con ocitocina1520Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,23 [1,02; 1,48]
08 Hiperestimulación uterina sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal1520Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,77 [0,49; 1,21]
11 Parto vaginal instrumentado1520Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,07 [0,55; 2,07]
12 Líquido amniótico teñido de meconio1520Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,12 [0,68; 1,85]
13 Puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos1520Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,34 [0,30; 5,94]
14 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales1520Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,89 [0,65; 1,23]
18 Efectos secundarios maternos (por ej., náuseas, vómitos, diarrea)1520Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,65 [0,31; 1,36]
50 Misoprostol en gel versus comprimido: todas las mujeres
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal1467Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,49 [0,29; 0,83]
03 Cesárea1467Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,07 [0,79; 1,45]
07 Estimulación con ocitocina1467Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,26 [1,13; 1,41]
10 Analgesia epidural1467Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,19 [1,03; 1,38]
11 Parto vaginal instrumentado1467Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,12 [0,74; 1,70]
13 Puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos1467Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,16 [0,56; 2,38]
14 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales1467Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,74 [0,44; 1,24]
51 Misoprostol en gel versus comprimido: todas las mujeres con cuello uterino desfavorable
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
02 Hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal1467Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,49 [0,29; 0,83]
03 Cesárea1467Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,07 [0,79; 1,45]
07 Estimulación con ocitocina1467Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,26 [1,13; 1,41]
10 Analgesia epidural1467Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,19 [1,03; 1,38]
11 Parto vaginal instrumentado1467Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,12 [0,74; 1,70]
13 Puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos1467Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,16 [0,56; 2,38]
14 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales1467Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,74 [0,44; 1,24]


CARÁTULA
Titulo

Misoprostol vaginal para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto

Autor(es)

Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM

Contribución de los autores

GJ Hofmeyr preparó la versión original, y es el responsable por el mantenimiento de la revisión. AM Gülmezoglu supervisó su calidad y la modificó.

Número de protocolo publicado inicialmenteLa información no está disponible
Número de revisión publicada inicialmente1998/1
Fecha de la modificación más recienteLa información no está disponible
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente10 octubre 2002
Cambios más recientes La inclusión de estudios adicionales reafirma los hallazgos de la versión previa de esta revisión.
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidos31 octubre 2002
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos17 agosto 2002
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autores17 agosto 2002
Dirección de contacto
Prof G Justus Hofmeyr
Obstetrician/Gynaecologist
(Director, Effective Care Research Unit, University of the Witwatersrand)
Frere/Cecilia Makiwane Hospitals
Private Bag 9047
East London 5200
Eastern Cape
SOUTH AFRICA
tel: +27 43 7092483
gjh@global.co.za
fax: +27 43 7092483
Número de la Cochrane LibraryCD000941
Grupo editorialGrupo Cochrane de Embarazo y Parto
Código del grupo editorialHM-PREG


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • Consejo de Investigaciones Médicas de Sudáfrica (South African Medical Research Council), SUDÁFRICA
  • Programa PNUD/FNUAP/OMS/Banco Mundial de Reproducción Humana, SUIZA
Recursos internos
  • Universidad de Witwatersrand (University of the Witwatersrand), SUDÁFRICA
  • Universidad de Fort Hare (University of Fort Hare), Eastern Cape SUDÁFRICA

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Administration, Intravaginal; Cervical Ripening; Cervical Ripening; Labor, Induced; Misoprostol [administration & dosage]; Misoprostol [administration & dosage]; Oxytocics [administration & dosage]; Oxytocics [administration & dosage]; Pregnancy Trimester, Third; Randomized Controlled Trials

Mesh check words: Female Humans Pregnancy




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.