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| RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS |
No hay evidencia de mejores resultados después de la inducción del trabajo de parto en mujeres con recién nacidos grandes
Los recién nacidos muy grandes puede tener un nacimiento difícil y a veces traumático. Se sugiere inducir el trabajo de parto antes de que el recién nacido sea demasiado grande. La revisión de los ensayos encontró que no se realizaron suficientes estudios como para asegurar que la inducción temprana mejora los resultados. La investigación adicional está en curso.
| ANTECEDENTES |
Antes de que la cesárea se tornara razonablemente segura, se realizaba la inducción del trabajo de parto ante la sospecha de macrosomía porque se pensaba que prevenía la desproporción cefalopelviana severa y la mortalidad materna y morbilidad grave asociadas (Thiery 1989).
Actualmente, muchos obstetras inducen el trabajo de parto a término cuando el feto se considera grande para la edad gestacional o macrosómico. Los fetos grandes para la edad gestacional se definen generalmente como aquellos con un peso al nacer por encima del percentilo 90. La macrosomía se define como peso al nacer por encima de 4000 g o límites mayores (Delpapa 1991).
La finalidad de la inducción de trabajo de parto para la macrosomía fetal presunta es reducir la probabilidad de la cesárea y de un parto instrumental difícil que posiblemente afecte la morbilidad materna o perinatal (Perlow 1996). Los estudios observacionales ponen en duda la efectividad de tal política (Friesen 1995; Weeks 1995).
Para que una conducta de inducción sea eficaz, se deben identificar de manera confiable los fetos grandes para la edad gestacional antes de que se conviertan en macrosómicos. La estimación del peso fetal es difícil. La estimación clínica basada en la palpación manual del útero o las mediciones de talla uterina, así como la ecografía, es un método que se utiliza actualmente para intentar predecir el peso fetal. El valor predictivo de tales pruebas, especialmente para los fetos grandes, es polémico (Johnstone 1997). Esta puede ser una de las limitaciones de una conducta de inducción del trabajo de parto ante la macrosomía presunta.
| OBJETIVOS |
Evaluar una política de inducción del trabajo de parto para la macrosomía fetal presunta en comparación al riesgo de la cesárea, parto instrumental y el traumatismo perineal.
Evaluar una conducta de inducción del trabajo de parto para la macrosomía fetal presunta en cuanto al riesgo del traumatismo perinatal o la asfixia.
| CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN |
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios conocidos que evaluaran la inducción del trabajo de parto para la macrosomía fetal presunta.
Mujeres embarazadas a término con probabilidad de feto macrosómico y sin otra indicación para la inducción del trabajo de parto. Los estudios disponibles incluían sólo a mujeres no diagnosticadas como diabéticas.
Los estudios que comparaban la inducción del trabajo de parto con el parto natural se consideraron apropiados para su inclusión en esta revisión.
Los resultados maternos sobre los cuales informaron los autores eran la proporción de mujeres con cesárea, parto instrumental y parto espontáneo.
Los resultados perinatales incluían: distocia de hombro, lesión del plexo braquial, fractura clavicular. La ecografía diagnosticó una hemorragia intracraneal, la cual se evaluó para un subgrupo de recién nacidos en uno de los estudios (Gonen 1997).
| ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS |
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (6 de julio de 2004).
El Coordinador de Búsqueda de Ensayos mantiene el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, que contiene ensayos identificados mediante:
1. búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL);
2. búsquedas mensuales en MEDLINE;
3. búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de los principales congresos;
4. búsqueda semanal de información actualizada en 37 revistas adicionales.
Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y los resúmenes de los congresos, así como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de información actualizada se pueden encontrar en la sección "Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios" dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.
A los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas más arriba se les asigna un código (o códigos) dependiendo del tema. Los códigos están relacionados con los temas de la revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos busca el registro para cada revisión utilizando estos códigos en lugar de palabras clave.
| MÉTODOS DE LA REVISIÓN |
Se evaluó la calidad del ensayo para su inclusión en esta revisión y se extrajeron los datos de forma independiente. Se diseñó un formulario específico para facilitar la extracción de datos y para solicitar la información adicional (no publicada) de los autores de los informes originales. Para ambos estudios, se buscó y se obtuvo información adicional sobre el método de asignación al azar, sobre los temas excluidos de los análisis y sobre los resultados no presentados en las publicaciones originales. No hubo discrepancias entre los revisores en cuanto a la decisión de inclusión/ exclusión de estudios o en cuanto a la extracción de datos.
| DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS |
Se identificaron dos ensayos con 313 mujeres. Ver "Tabla: Características de los estudios incluidos" para más detalles.
Las mujeres se incluyeron cuando el peso fetal, que se calculó mediante la ecografía, estaba entre 4000 g y 4500 g (Gonen 1997) o entre 4000 g y 4750 g (Tey 1995). Cuando el peso fetal fue mayor a 4500 g en el ensayo de Gonen 1997, se realizó una cesárea programada. Las mujeres diabéticas se excluyeron de estos ensayos.
El método utilizado para la inducción del trabajo de parto dependía del estado del cervix (prostaglandinas para la maduración cervical en caso de un cuello uterino no favorable, o en otros casos infusión de ocitocina). Las mujeres en el grupo de parto natural experimentaron la inducción del trabajo de parto con 42 semanas de gestación completas en el ensayo de Gonen 1997.
| CALIDAD METODOLÓGICA |
En ambos estudios se utilizó una tabla de números aleatorios generada en forma electrónica. En un estudio, se utilizaron sobres sellados, numerados consecutivamente y opacos (Tey 1995). En el otro informe, no se describió el método para el ocultamiento de la asignación aleatoria (Gonen 1997).
En un estudio (Gonen 1997), algunas mujeres (seis en el grupo de inducción y cinco en el grupo de parto natural) se excluyeron del estudio después de la asignación al azar, porque abandonaron o porque se perdieron en el seguimiento. Además de excluir a algunas mujeres, se realizó un análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis).
No se informó acerca de ningún método de cegamiento en cuanto a la asignación de grupos.
| RESULTADOS |
Se identificaron dos ensayos con 313 pacientes.
La inducción del trabajo de parto para la macrosomía fetal presunta no tuvo ninguna repercusión sobre la cesárea (riesgo relativo (RR) 0,88; intervalo de confianza (IC) del 95% 0,59 a 1,34), el parto instrumental (RR 0,98; IC del 95% 0,53 a 1,82) o las tasas de parto espontáneo (RR 1,05; IC del 95% 0,89 a 1,22). Hay poca información disponible sobre otros resultados maternos. La morbilidad perinatal fue rara. En el grupo de control se observaron dos casos de lesión del plexo braquial y cuatro fracturas claviculares y ninguna en el grupo de parto natural. Cuando se realizó la ecografía craneal, se observó una proporción similar de recién nacidos con hemorragia intraventricular entre el grupo de intervención y el grupo de control (Gonen 1997). Debe señalarse que, a pesar de la inducción del trabajo de parto en el grupo de intervención, los grupos fueron similares en cuanto a la edad gestacional promedio al momento del parto y el peso promedio al nacer.
Con respecto a las otras medidas de resultado preespecificadas en el protocolo para esta revisión, ninguno de los estudios informó sobre desgarros perineales de tercer y cuarto grado, asfixia neonatal (bajo pH en la sangre arterial del cordón umbilical, o baja puntuación de Apgar a los cinco minutos), ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales, convulsiones neonatales, mortalidad perinatal. Se obtuvieron datos (no publicados) adicionales para los dos estudios incluidos. No hay información disponible acerca de la insatisfacción materna (dolor, disfunción sexual) o de la discapacidad a largo plazo en la niñez.
| DISCUSIÓN |
La inducción del trabajo de parto para la macrosomía fetal presunta en mujeres no diabéticas no parecía reducir o aumentar el riesgo de la cesárea o parto instrumental. La morbilidad neonatal era similar entre los grupos de intervención y de control. Sin embargo, para evaluar esta intervención sólo se realizaron dos ensayos controlados aleatorios, con un tamaño de muestra pequeño. Aunque esta población es considerada de alto riesgo, los resultados neonatales adversos fueron raros. Por lo tanto, estos ensayos tenían poder estadístico limitado para detectar un efecto de la intervención.
Ambos estudios incluían embarazos de alrededor de 40 semanas con peso fetal estimado de más de 4000 g. Como resultado, a pesar de la inducción del trabajo de parto, los grupos fueron similares en cuanto a la edad gestacional promedio al momento del parto y el peso promedio al nacer. Posiblemente, la intervención no se realizó lo suficientemente temprano para evitar el peso excesivo al nacer o para reducir los riesgos maternos y neonatales asociados con la macrosomía.
| CONCLUSIONES DE LOS AUTORES |
No hay, actualmente, pruebas de que una política sistemática de inducción del trabajo de parto para la macrosomía fetal presunta en mujeres no diabéticas pueda reducir la morbilidad materna o neonatal. Sin embargo, la información disponible para evaluar esta intervención es limitada.
Antes de recomendar esta intervención, se necesitan ensayos controlados aleatorios más amplios que evalúen los riesgos y los beneficios de la inducción del trabajo de parto para la macrosomía fetal presunta. En los ensayos futuros, el intento de detectar fetos grandes debe realizarse lo suficientemente temprano para tener la posibilidad de prevenir el aumento de peso fetal excesivo por medio de la inducción del trabajo de parto.
| AGRADECIMIENTOS |
Se agradece al Dr. A Tey y al Dr. O Gonen por proporcionar información no publicada sobre sus estudios.
| POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS |
Ninguno conocido.
| TABLAS |
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| REFERENCIAS |
| GRÁFICOS |
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| CARÁTULA |
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| FUENTES DE FINANCIACIÓN |
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- University of Geneva SWITZERLAND
| Palabras clave |
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.