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Tratamiento preoperatorio con análogos de GnRH antes de la histerectomía o la miomectomía para los fibromas uterinos

Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M
Fecha de la modificación más reciente: 08 de noviembre de 2000
Fecha de la modificación significativa más reciente: 10 de enero de 2001

Esta revisión debería citarse como: Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Tratamiento preoperatorio con análogos de GnRH antes de la histerectomía o la miomectomía para los fibromas uterinos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

Los fibromas uterinos, tumores del músculo liso uterino, se encuentran en al menos el 25% al 35% de las mujeres mayores de 35 años. Aunque algunos de estos tumores son asintomáticos, hasta el 50% causan síntomas lo suficientemente graves como para requerir tratamiento, y la cirugía es el tratamiento estándar. El estrógeno estimula el crecimiento de fibromas, y se han investigado a los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHa) que inducen un estado de hipoestrogenismo como tratamiento potencial. El tratamiento con los GnRHa hace que los fibromas se reduzcan, pero no puede utilizarse a largo plazo debido a los síntomas inaceptables y la pérdida ósea. Por consiguiente, los GnRHa pueden utilizarse en el período preoperatorio tanto para reducir el fibroma y el volumen uterino como para controlar la hemorragia.

Objetivos

El objetivo de esta revisión es evaluar la función de un tratamiento previo con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) antes de un procedimiento quirúrgico importante, como la histerectomía o la miomectomía, para los fibromas uterinos.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas electrónicas de ensayos controlados aleatorios pertinentes en el Registro Especializado de Ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group Register of Trials), MEDLINE, EMBASE, el National Research Register, la National Library of Medicine's Clinical Trials Register y Current Contents. También se intentó identificar los ensayos publicados de las listas de referencias de los artículos de revisión y establecer contacto directo con las compañías farmacéuticas para los ensayos no publicados. En la mayoría de los casos, se estableció contacto con el primer autor de cada ensayo incluido para obtener información adicional. La búsqueda se actualizó en Octubre 2000.

Criterios de selección

Los criterios de inclusión fueron comparaciones aleatorias del tratamiento con análogos de GnRH versus placebo, ningún tratamiento u otro tratamiento médico previo a la cirugía, como la miomectomía o la histerectomía, para los fibromas uterinos.

Recopilación y análisis de datos

Se identificaron 26 ECA que cumplieron con los criterios de inclusión para esta revisión. Los revisores extrajeron los datos de forma independiente, y los odds-ratios para los resultados dicotómicos y la diferencia de medias ponderada para los resultados continuos se calcularon a partir de los datos de 14 ensayos en los que el tratamiento con análogos de GnRH fue comparado con ningún pretratamiento y 6 ensayos en los que el tratamiento con análogos de GnRH fue comparado con placebo. Tres ensayos están a la espera de evaluación debido a que los datos no estaban en un formato apropiado para la extracción o están a la espera de traducción. Se han excluido 2 ensayos porque los datos no estaban en un formato apropiado para la extracción y los autores no pudieron proporcionar información adicional. Un ECA comparó un pretratamiento con GnRHa con un pretratamiento con linestrenol. Los resultados preoperatorios se combinaron tanto para la miomectomía como para la histerectomía, pero los resultados intraoperatorios y postoperatorios se informaron por separado para ambos tipos de cirugía. Se realizó un análisis de subgrupos según el tipo de grupo control, ningún pretratamiento o el placebo, y algunas medidas de resultado tuvieron análisis adicionales de subgrupos según el tamaño del útero en las semanas gestacionales.

Resultados principales

La hemoglobina (Hb) y el hematocrito (HTC) pre y postoperatorios mejoraron significativamente debido al tratamiento con análogos de GnRH antes de la cirugía, y el volumen uterino, el tamaño gestacional uterino y el volumen del fibroma se redujeron. También se redujeron los síntomas pélvicos, pero algunos eventos adversos tuvieron mayor probabilidad de manifestarse durante el tratamiento con análogos de GnRH. La histerectomía pareció ser más fácil después del pretratamiento con análogos de GnRH; el tiempo de operación se redujo y una mayor proporción de las pacientes para la histerectomía pudo tener un procedimiento quirúrgico vaginal en lugar de un procedimiento abdominal. La duración de la estancia hospitalaria también se redujo. La pérdida sanguínea y la tasa de incisiones verticales se redujeron tanto para la miomectomía como la histerectomía. Las pruebas de un mayor riesgo de recurrencia de fibromas después del pretratamiento con análogos de GnRH en las pacientes de la miomectomía fueron ambiguas, y no hubo suficientes datos disponibles para evaluar el cambio en la fertilidad postoperatoria. El linestrenol no ofreció ventajas sobre el tratamiento con análogos de GnRH antes de la cirugía de fibromas. No se evaluaron los costes mayores asociados con el tratamiento con análogos de GnRH.

Conclusiones de los autores

El uso de los análogos de GnRH durante los 3 a 4 meses antes de la cirugía de fibroma reduce el volumen uterino y el tamaño del fibroma. Son beneficiosos para corregir la anemia ferropénica preoperatoria, sí existe, y reducir hemorragia intraoperatoria. Si el tamaño uterino es tal que se planifica una incisión mediana, pero esto puede evitarse en muchas mujeres con el uso de los análogos de GnRH. Después del uso de estos agentes, las pacientes que se someten a la histerectomía tienen mayor probabilidad de un procedimiento vaginal.

Esta revisión debería citarse como:
Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M Tratamiento preoperatorio con análogos de GnRH antes de la histerectomía o la miomectomía para los fibromas uterinos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

ANTECEDENTES

Los fibromas uterinos, tumores del músculo liso uterino, también conocidos como miomas o leiomiomas, se encuentran en al menos del 20% al 25% de las mujeres mayores de 35 años (Whitfield 1986). Una serie de casos recientes ha mostrado su presencia en el 50% de las autopsias en las mujeres, lo que sugiere que la frecuencia de estos tumores puede ser aún mayor (Wallach 1992). Se calcula que del 20% al 50% de estos tumores causan síntomas, principalmente menorragia, infertilidad, pérdida recurrente de embarazos y presión pélvica, lo suficientemente severos como para requerir tratamiento (Buttram 1981; Vercellini 1993). El tratamiento estándar para los fibromas uterinos sintomáticos siempre ha sido quirúrgico, la histerectomía o, en las mujeres que desean preservar su fertilidad, el procedimiento más conservador de la miomectomía. Los fibromas representan una de las indicaciones más frecuentes para una cirugía mayor en las mujeres premenopáusicas (Vessey 1992) y como tal, constituyen un coste importante para la salud pública.

Aunque la patogenia de los fibromas no está bien establecida, se ha reconocido que el crecimiento y el mantenimiento de los fibromas son estimulados por el estrógeno y son afectados por los cambios cíclicos hormonales (Friedman 1990). Se han identificado receptores de progesterona y estradiol en el tejido miomatoso (Wilson 1980; Tamaya 1985; Vollenhoven 1994) y los fibromas pueden responder a la manipulación hormonal terapéutica. Por lo tanto, si se pudiera inducir un estado de secreción reducida de estrógeno, esto podría resultar en la reducción del crecimiento de fibromas e incluso su regresión.

El tratamiento de los fibromas con agentes progestacionales y con danazol ha sido descrito en los informes de casos, pero no existe consenso con respecto al uso rutinario de estos fármacos (Wallach 1992). Sin embargo, desde la década del ochenta, los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), que inducen un estado de hipoestrogenismo al suprimir la función ovárica hipofisaria, han sido investigados como un tratamiento potencial para los fibromas. Los efectos principales de este tratamiento son el control temporal de la hemorragia y la reducción del tamaño uterino y del fibroma, pero los efectos secundarios incluyen síntomas menopáusicos y pérdida ósea con su uso a largo plazo. Después de finalizar el tratamiento, hay un nuevo crecimiento tanto de los tumores como del útero casi al tamaño del pretratamiento y una recurrencia de los síntomas en la mayoría de las pacientes (Matta 1989).

Aunque el uso de estos agentes como un tratamiento médico primario para los fibromas ha sido desalentador, la reducción de los fibromas y el útero durante el tratamiento con análogos de GnRH y la disminución del flujo sanguíneo uterino han resultado en una investigación de su función como complementos preoperatorios de la cirugía.

El pretratamiento de las pacientes con análogos de GnRH antes de la cirugía definitiva, o la histerectomía, ha sido recomendado a las pacientes con anemia grave y para reducir la hemorragia durante la cirugía. Otras indicaciones han incluido fibromas grandes u otros factores que dificultarían técnicamente la cirugía (West 1992). El pretratamiento también puede permitir un mayor uso de la histerectomía vaginal (Stovall 1991) en comparación con la histerectomía abdominal u otras opciones quirúrgicas aún más conservadoras como la extracción histeroscópica o laparoscópica.

La cirugía conservadora o miomectomía ha sido generalmente utilizada para las pacientes que desean preservar o mejorar su fertilidad, pero a menudo se considera como un procedimiento más difícil que la histerectomía, con un alto riesgo de pirexia (fiebre) postoperatoria, formación de hematomas pélvicos y adherencias postoperatorias. Además, la hemorragia intraoperatoria puede requerir una transfusión sanguínea de urgencia o la histerectomía. La miomectomía puede realizarse a través de una laparotomía, una laparoscopía o una histeroscopía, y se debe distinguir el método en la evaluación del pretratamiento con análogos de GnRH. Los beneficios potenciales son la reducción de la hemorragia durante la operación, la facilidad para operar, una mejor reconstrucción anatómica y la posibilidad de utilizar una incisión transversal (de tipo Pfannenstiel) en lugar de una incisión mediana vertical en la laparotomía. Sin embargo, se ha manifestado la inquietud de que la cápsula del fibroma se hará menos evidente y puede perderse, los tumores no se "separarán" completamente y la escisión puede resultar más difícil (Friedman 1989; Stovall 1989).

El objetivo de esta revisión es evaluar el rol del pretratamiento con análogos de GnRH antes de un procedimiento quirúrgico importante, ya sea la histerectomía o la miomectomía, para los fibromas uterinos.


OBJETIVOS

Investigar la utilidad del tratamiento con análogos de GnRH antes de una cirugía para fibromas uterinos.

Se pretende demostrar las siguientes hipótesis:

1. El tratamiento con análogos de GnRH es superior a ningún tratamiento, placebo u otro tratamiento médico antes de la histerectomía para los fibromas uterinos.

2. El tratamiento con análogos de GnRH es superior a ningún tratamiento, placebo u otro tratamiento médico antes de la miomectomía para los fibromas uterinos.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

1. Todas las comparaciones controladas aleatorias del tratamiento con análogos de GnRH versus placebo o ningún tratamiento administrado antes de la cirugía para fibromas uterinos.

2. Todas las comparaciones controladas aleatorias del tratamiento con análogos de GnRH versus otro tratamiento médico (gestrinona, progestágeno, danazol o RU486) administrado antes de la cirugía para fibromas uterinos.

Tipos de participantes

Las mujeres premenopáusicas, sin ninguna otra patología uterina subyacente, que se someten a la histerectomía (abdominal, vaginal o laparoscópica) o a la miomectomía (laparotomía, laparoscopía o histeroscopía) para los fibromas uterinos.

Tipos de intervención

El tratamiento con análogos de GnRH (buserelina, goserelina, acetato de leuprorelina, nafarelina o triptorelina) versus ningún tratamiento, placebo u otro tratamiento médico antes de una cirugía para fibromas uterinos.

Tipos de medidas de resultado

Se registrarán cada uno de los siguientes resultados cuando estén disponibles.

MEDIDAS DE RESULTADO PRIMARIAS

1. Evaluación preoperatoria
a) Reducción del volumen uterino o el volumen del fibroma
b) Cambio en los índices hematológicos (hemoglobina, hematocrito, ferritina)

2. Dificultades en la cirugía
a) Duración de la operación
b) Hemorragia intraoperatoria
c) Frecuencia de transfusiones sanguíneas

3. Evaluación postoperatoria
a) Morbilidad postoperatoria (complicaciones tales como pirexia, formación de hematomas e incidencia de adherencias postoperatorias)

MEDIDAS DE RESULTADO SECUNDARIAS

1. Evaluación preoperatoria
a) Síntomas pélvicos y otros síntomas relacionados con el fibroma
b) Eventos adversos
c) Tolerancia/cumplimiento

2. Dificultades en la cirugía
a) Grado de dificultad de la operación (evaluado subjetivamente por el cirujano)
b) Proporción de mujeres sometidas a la histerectomía vaginal (en pacientes de histerectomía)
c) Tipo de incisión abdominal (transversal del tipo Pfannenstiel versus vertical)
d) Duración de la estancia hospitalaria (días)
e) Histerectomía intraoperatoria (para pacientes que se someten a la miomectomía)

3. Evaluación postoperatoria
a) Frecuencia de la recurrencia postoperatoria de los miomas
b) Cambio en los índices hematológicos
c) Cambio en el estado de fertilidad (para pacientes que se someten a la miomectomía)
d) Cambio en la calidad de vida (evaluado subjetivamente por el paciente)

4. Costes


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group

La Coordinadora de Búsqueda de Ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad desarrolló una estrategia de búsqueda que utilizó para buscar en el Registro de Ensayos para todas las publicaciones que describían ensayos aleatorios de análogos de GnRH administrados antes de la cirugía para el tratamiento de fibromas uterinos. La estrategia de búsqueda completa del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Menstrual Disorders and Subfertility Group) se incluye en los detalles del Grupo de Revisión. El revisor principal también efectuó búsquedas por separado en las bases de datos electrónicas MEDLINE, EMBASE, la Cochrane Library, Current Contents, el National Research Register y la National Library of Medicine's Clinical Trials Register mediante las estrategias de búsqueda desarrolladas por el grupo. Además, se realizaron búsquedas manuales en revistas especializadas, resúmenes de congresos y listas de referencias de los ensayos identificados, y artículos de revisión pertinentes. Se estableció contacto con las compañías farmacéuticas y los investigadores en el área para obtener detalles de los ensayos no publicados. Para muchos de los ensayos incluidos, se contactó con el primer autor con el objetivo de clarificar aspectos relacionados con la extracción de los datos.

Se realizó una búsqueda actualizada de las mismas bases de datos en Octubre de 2000.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Dos revisores (AL y BV) realizaron la selección de los ensayos para su inclusión en la revisión después de emplear la estrategia de búsqueda descrita anteriormente.

Los ensayos incluidos se analizaron mediante los siguientes criterios de calidad y detalles metodológicos:

Características del ensayo
1. Método de asignación al azar
2. Presencia o ausencia de cegamiento de la asignación al tratamiento
3. Calidad del encubrimiento de la asignación
4. Número de pacientes asignados al azar, excluidos o perdidos durante el seguimiento
5. Si se llevó a cabo un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis)
6. Si se realizó cálculo del poder estadístico
6. Duración, momento y lugar del estudio

Características de las participantes en el estudio
1. Edad y cualquier otra característica registrada de las mujeres del estudio
2. Otros criterios de inclusión
3. Criterios de exclusión

Intervenciones utilizadas
1. Tipo de tratamiento médico utilizado
2. Dosis, duración y momento de la administración del tratamiento médico
3. Tipo de cirugía realizada

Medidas de resultado
1. Métodos utilizados para medir el volumen uterino y del fibroma antes de la cirugía
2. Métodos utilizados para evaluar la pérdida sanguínea intraoperatoria
2. Métodos utilizados para evaluar los síntomas pélvicos y otros síntomas relacionados con el fibroma y el cambio en la calidad de vida del paciente después de la cirugía.

Dos revisores (AL y BV) realizaron de forma independiente todas las evaluaciones de la calidad de los ensayos y la extracción de datos mediante formularios diseñados de acuerdo con las guías Cochrane. Dos de los revisores (BV y MS) tenían experiencia en cuestiones clínicas y un revisor era experto en estadística (AL). Cuando fue necesario, se solicitó información adicional acerca de la metodología del ensayo o los datos reales del ensayo original al autor principal de cualquiera de los ensayos que parecía cumplir con los criterios de elegibilidad.

Existen diferencias considerables entre los tipos de procedimientos quirúrgicos utilizados en el tratamiento de los fibromas uterinos con relación a los resultados posteriores del pretratamiento con análogos de GnRH. Debido a que el tipo de cirugía realizada posteriormente no afecta a las medidas de resultado preoperatorios, como el volumen uterino, todas las medidas de resultado preoperatorios se combinaron para los dos tipos principales de cirugía, la histerectomía y la miomectomía. Sin embargo, las medidas de resultado intra y postoperatorios se evaluaron por separado dependiendo de si se realizó la miomectomía o la histerectomía. El análisis de subgrupos no se realizó según la vía de cirugía para cada tipo, por ejemplo, la vía abdominal, vaginal o laparoscópica para la histerectomía, debido a que los datos no estaban disponibles. El análisis de subgrupos, sin embargo, se realizó según el tamaño uterino en las semanas gestacionales. Hubo datos disponibles por separado para dos subgrupos en un estudio, útero de 14 a 18 semanas gestacionales y mayor que 18 semanas gestacionales, aunque para la mayoría de los estudios incluidos, el tamaño uterino no fue un criterio de inclusión o no se específico como mayor que 12 semanas de gestación. Además, el análisis de subgrupos se realizó según el tipo de comparación del grupo control, ningún pretratamiento o placebo. Se consideró la posibilidad de sesgo cuando difirieron los resultados de estos dos tipos de grupos control. Algunas medidas de resultado como la dificultad de la cirugía y el retiro debido a los efectos adversos tuvieron mayor probabilidad de ser objeto de sesgo por la ausencia de cegamiento. Ya sea que el grupo control haya sido controlado con placebo o no, probablemente no ha afectado a otras medidas de resultado como los valores de hemoglobina. No se realizó otro análisis de subgrupos, pero el análisis de sensibilidad se realizó con los ensayos en los que los grupos no eran comparables en el valor inicial, con los ensayos en los que los regímenes de dosis y la vía de administración difirieron y con los ensayos en los que el hierro se incluyó en la intervención.

El análisis estadístico se realizó según las guías para análisis estadístico desarrolladas por el Grupo de Trastornos Menstruales y Subfertilidad. Cuando fue posible, los resultados se combinaron estadísticamente. Se analizó la heterogeneidad entre los resultados de diferentes estudios mediante la inspección de la dispersión en los puntos de los datos y la superposición en sus intervalos de confianza y, con mayor formalidad, mediante la verificación de los resultados de las pruebas de ji cuadrado. Se planificó observar a priori la posible contribución de las diferencias en el diseño del ensayo a cualquier heterogeneidad identificada de esta manera.

Para los datos dicotómicos (por ejemplo, la proporción de pacientes con complicaciones postoperatorias), los resultados de cada estudio se expresaron como un odds-ratio con intervalos de confianza del 95% y se combinaron para el metanálisis en el programa informático RevMan con el método de Mantel-Haenszel modificado por Peto. Se registraron las consecuencias negativas de la mayoría de las medidas de resultado dicotómicas excepto para una medida de resultado, la proporción de pacientes que se sometió a la histerectomía vaginal, una proporción más alta fue considerada un beneficio en lugar de una consecuencia adversa del tratamiento. Debe tenerse en cuenta esta discrepancia cuando se observan los gráficos de resumen para el metanálisis de la evaluación de los beneficios en contraposición con los daños del tratamiento. Por lo tanto, para algunas medidas de resultado dicotómicas, el beneficio del tratamiento se muestra como medias e intervalos de confianza a la izquierda de la línea central, mientras que para la proporción sometida a la histerectomía vaginal, el beneficio del tratamiento se muestra a la derecha de la línea central.

Se encontraron dificultades con la descripción de las medidas de resultados continuas (por ejemplo, el volumen uterino preoperatorio). El metanálisis con el programa informático RevMan ofrece como opción una diferencia de medias ponderada (DMP) para combinar los resultados y requiere que los datos se presenten como valores de media absolutos con sus desviaciones estándar. Para muchas medidas de resultado, particularmente la hemorragia intraoperatoria o la duración de la cirugía, los datos son asimétricos y los autores presentaron correctamente sus datos como medianas con un rango. Algunos estudios informaron de un cambio de medias o un cambio del porcentaje de los valores iniciales. Cuando fue posible, se obtuvieron los datos originales de los autores principales, pero las medias y las desviaciones estándar posteriores al tratamiento no siempre estuvieron disponibles o fueron calculables. Cuando sólo estaban disponibles las medianas y los rangos, se consideró que la mediana era idéntica a la media y se calculó una estimación de la desviación estándar a partir del rango ([rango X 0,95]/4). Por supuesto que este método no es ideal para datos asimétricos y es probable que resulte en una sobrestimación de la DE, pero se realizó un análisis de sensibilidad con y sin estos ensayos incluidos en el metanálisis se compararon los resultados. Cuando se informó la media, pero hubo evidencia de asimetría altamente significativa (x/DE<1,64), los resultados se informaron en la sección "Otros datos" de la revisión.

Para las medidas de resultado continuas, hemoglobina y hematocrito pre y postoperatorios, se consideraron los valores más altos como un beneficio en lugar de una consecuencia adversa del tratamiento y, de esta manera, en la evaluación de los gráfico de resumen, las medias y los intervalos de confianza a la derecha (en lugar de la izquierda como en todos las otras medidas de resultado) se consideraron un beneficio del tratamiento.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se identificaron 7 ECA adicionales de la búsqueda actualizada en Octubre de 2000.

Se identificaron 26 ECA del tratamiento prequirúrgico con análogos de GnRH en mujeres con fibromas. Se estableció contacto con los autores de un estudio, una comparación del acetato de leuprolide con RU 486 (Reinsch 1994) porque los datos no estaban en un formato apropiado para la extracción, pero no se recibió respuesta. Otros 2 estudios (Gambardella 1995; Nakano 1998) están en espera de traducción. Estos 3 estudios están en espera de evaluación antes de que puedan incluirse en la revisión. En esta revisión no se consideraron los estudios sobre el tratamiento con análogos de GnRH en mujeres con fibromas cuando no se informó de la cirugía.

ENSAYOS EXCLUIDOS DE LA REVISIÓN

Se han excluido 2 estudios de la revisión porque los autores no han podido proporcionar información que permita la extracción de los datos. En un estudio, una comparación de la nafarelina con el placebo antes de la histerectomía en un grupo mixto de mujeres en el que la mayoría presentaba fibromas (Ylikorkala 1995), se requirieron datos por separado para las pacientes con fibromas. En el otro estudio, una comparación de la goserelina sin tratamiento previo a la miomectomía (Benagiano 1992), los datos no estuvieron en un formato apropiado para la extracción.

ENSAYOS INCLUIDOS EN LA REVISIÓN

Catorce ECA sobre el tratamiento con análogos de GnRH versus ningún tratamiento con un total de 1 005 pacientes, 6 ECA sobre el tratamiento con análogos de GnRH versus placebo con un total de 825 pacientes, y 1 ECA sobre los GnRHa versus el linestrenol cumplieron con los criterios para la inclusión en la revisión. La histerectomía se realizó en 4 ensayos, la miomectomía en 5 ensayos, una combinación de miomectomía e histerectomía en 4 ensayos y una cirugía no especificada en 1 ensayo con el brazo de ningún tratamiento (Cagnacci 1994). La histerectomía se realizó en 4 ensayos, la miomectomía en 1 ensayo, y una combinación de la histerectomía y la miomectomía en 1 ensayo con un brazo de placebo. Se realizó una combinación de histerectomía y miomectomía en el ensayo que comparó a los GnRHa con el linestrenol.

Una serie de preparaciones diferentes con análogos de GnRH se administraron a través de vías y regímenes diferentes. El acetato de leuprolide, la goserelina y la triptorelina se administraron ya sea por inyección de depósito intramuscular o implante de depósito subcutáneo cada 4 semanas antes de la cirugía, y en 3 estudios se administró diariamente la nafarelina o la buserelina a través de spray nasal. La duración del tratamiento varió de 2 a 3 meses, y en 2 estudios los pacientes fueron tratados durante 4 meses. En esos ensayos con ningún brazo de tratamiento preoperatorio, los pacientes del grupo control tuvieron una cirugía de inmediato o tan pronto como se pudo aplicar, pero en 2 estudios (Nikolov 1997; Cagnacci 1994) hubo un período de observación de 3 meses antes de la cirugía equivalente a la duración del tratamiento en el grupo de análogos GnRH.

La dosis para las formulaciones de depósito fue de 3,6 mg (goserelina), 3,75 mg (acetato de leuprolide o triptorelina) ó 3,2 mg (triptorelina), pero en 1 estudio (Stovall 1995) se hicieron comparaciones entre dos dosis diferentes del acetato de leuprolide, 3,75 mg versus 7,5 mg. Inicialmente, no se introdujeron los datos de la dosis más alta en la revisión debido a que todas las otras dosis fueron equivalentes, pero el análisis de sensibilidad permitió la comparación de los resultados con y sin la inclusión de la dosis mayor. Dos de los ensayos de placebo incluyeron hierro en ambos brazos del tratamiento ya que los pacientes eran anémicos (Stovall 1995; Benagiano 1996); el último ensayo también incluyó un análogo de GnRH + el brazo del hierro de placebo que no fue considerado en esta revisión. El análisis de sensibilidad también se realizó con y sin la inclusión en el metanálisis de los estudios con el tratamiento con hierro y los estudios con la administración de análogos de GnRH intranasal para determinar si los resultados variaban.

Todas las pacientes fueron premenopáusicas y presentaron sintomatología del fibroma; la presencia de fibromas se informó según lo confirmado por ecografía en 20 de los estudios. La patología ovárica fue un criterio de exclusión en 12 estudios. En los 2 estudios del placebo con el hierro en los brazos de tratamiento, sólo se incluyeron pacientes sí presentaban anemia ferropénica.

El volumen preoperatorio uterino o del fibroma se calculó mediante el método elipsoide de prolate y la fórmula V=0,5233 (D1 X D2 X D3), en la que D1, D2 y D3 son los diámetros longitudinales, transversos y transversales del útero o el fibroma, respectivamente (Geirsson 1993) o el método de desplazamiento de agua en 17 estudios. Se evaluó el tamaño uterino en las semanas gestacionales en 4 estudios. La hemorragia intraoperatoria, informada en 17 estudios, se calculó mediante la medición del peso de los hisopos y el volumen de sangre tomada en los receptáculos tales como las botellas de aspiración. En 2 estudios controlados con placebo y 1 estudio comparativo, se registró la proporción de pacientes con presión o dolor pélvico, y en 2 estudios con el brazo de ningún tratamiento, y 1 estudio con placebo este resultado se registró en una puntuación tal como ninguno, leve, moderado o severo en una escala de 0 a 3. Las mujeres registraron la presencia/ausencia y gravedad de sus síntomas relacionados con los miomas antes del tratamiento y la mejoría de estos síntomas después del tratamiento en 1 estudio (Friedman 1989). Otro estudio (Shaw 1996) evaluó la mejoría en la dispareunia (coito doloroso) y la dismenorrea después del tratamiento preoperatorio.

Otros resultados incluyeron la hemoglobina y el hematocrito preoperatorios (15 estudios), la hemoglobina y el hematocrito postoperatorios (7 estudios), la duración de la operación (15 estudios), la duración de la estancia hospitalaria (9 estudios), la frecuencia de transfusiones de sangre (13 estudios), el tipo de incisión (5 estudios), el grado de dificultad de la cirugía (6 estudios), las complicaciones postoperatorias (11 estudios), la frecuencia de eventos adversos (9 estudios), la proporción que se sometió a la histerectomía vaginal (3 estudios), la aceptabilidad del tratamiento (4 estudios), el cambio en el estado de fertilidad (1 estudio) y la recurrencia de los miomas (2 estudios). No se proporcionaron los datos para el resultado de la histerectomía intraoperatoria (para pacientes que se sometieron a la miomectomía) en los estudios incluidos.


CALIDAD METODOLÓGICA

Cuatro de los ensayos de placebo, tres de los ensayos de ningún tratamiento y el estudio que comparó los GnRHa con el linestrenol recibieron una puntuación de la asignación de A, en base al ocultamiento adecuado previo a la asignación. El ocultamiento de la asignación no se informó adecuadamente en el resto de los ensayos aleatorios (puntuación de B), y un ensayo que utilizó una asignación por alternancia recibió una puntuación de C. Existieron diferencias marcadas en los parámetros del valor inicial entre los grupos en 6 estudios que probablemente afectaron la evaluación de los resultados como un resultado del tratamiento.

Cinco de los seis ensayos de placebo utilizaron doble ciego (es probable que también se haya utilizado en el otro ensayo, pero no se informó específicamente). Aunque no se cegó a las pacientes en los ensayos con un brazo de ningún tratamiento antes de la cirugía, el cirujano fue cegado en 3 estudios y el ecografista fue cegado en un estudio. Los cálculos del poder estadístico para el tamaño de la muestra se realizaron para 4 estudios de placebo y 2 de ningún tratamiento, y el análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) se realizó en 4 estudios de placebo, 3 estudios de ningún tratamiento y el ensayo comparativo que utilizó el linestrenol. Un ensayo fue precedido por un estudio piloto (Lumsden 1994).

Se proporcionó un análisis de subgrupos por separado a los pacientes con un tamaño uterino < 600 cc y un tamaño >=600 cc en un estudio (Friedman 1989), pero los números fueron muy pequeños. Otro estudio evaluó la duración de la operación en tres subgrupos separados, el número de fibromas >3 y <3, el volumen del fibroma principal > y < 60 ml y la puntuación de la ecogenicidad (calificación de 1 a 7) del fibroma principal >3 y <3 (Zullo 1996). Los datos de todos estos análisis separados no han sido incluidos en esta revisión. Los datos de otro ensayo (Campo 1999), que realizó un seguimiento de un subgrupo de participantes estériles durante 13 meses después de la cirugía para evaluar la tasa de embarazos espontáneos, fueron incluidos en el análisis debido a que éste fue un resultado preespecificado en el ensayo y en esta revisión. Sin embargo, los números en cada grupo fueron escasos y no existieron pruebas de los métodos utilizados para el control de los factores de confusión. En actualizaciones futuras de esta revisión, cuando se agrupen los datos adicionales para esta medida de resultado, se realizará el análisis de sensibilidad. Un ensayo controlado con placebo comparó diferentes dosis de acetato de leuprolide (3,75 mg versus 7,5 mg) en diferentes estratos (hematocrito inicial <=28% y >28%) y se realizó un análisis de sensibilidad para evaluar los efectos de diferentes dosis de análogos de GnRH y diferentes estratos sobre los resultados. Un ensayo de pacientes anémicos comparó dos grupos diferentes de tratamiento (goserelina + hierro de placebo y goserelina + hierro diario) con un placebo + el brazo diario de hierro. No se consideraron los datos del primer grupo de tratamiento en esta revisión ya que las diferencias de los resultados podrían deberse a la ausencia de un tratamiento con hierro. Datos de los resultados intra y postoperatorios en 2 ensayos (Golan 1993; Shaw 1989) fueron informados por separado según el tipo de cirugía realizada, miomectomía o histerectomía. También se realizó un análisis de subgrupos (en pacientes con tamaño uterino entre 14 y 18 semanas gestacionales y mayor a 18 semanas gestacionales) en otro ensayo con ningún brazo de tratamiento preoperatorio (Stovall 1994) y fue considerado por separado en el metanálisis.

Diez de los estudios con ningún tratamiento y un estudio de placebo no informaron retiros después de la asignación al azar. De los restantes ensayos de placebo, los retiros antes del tratamiento variaron del 1% al 14%, 2 estudios tuvieron retiros del 5% y el 15% durante el tratamiento, 1 estudio tuvo retiros del 7% antes del tratamiento y otro del 7% antes de la finalización del mismo, y 1 estudio tuvo retiros del 3% al final del estudio. Un ensayo de placebo tuvo un total de retiros del 29% antes de la cirugía (Stovall 1995). Tres de los estudios con ningún tratamiento tuvieron retiros que variaron del 3% al 9% después de la asignación al azar y antes del tratamiento con análogos de GnRH. Dos estudios tuvieron retiros del 13% antes de la cirugía y un estudio tuvo retiros del 13% después de la cirugía. Este último estudio informó de un total de retiros del 34% después de la asignación al azar. Otro ensayo tuvo retiros del 18% antes de la finalización del tratamiento preoperatorio. En general, las razones de los retiros se debieron a la resistencia para continuar, la falta de cumplimiento con los criterios de inclusión, eventos adversos (en el grupo de tratamiento), razones personales y síntomas menopáusicos o de embarazo. Para verificar si los resultados variaron, el análisis de sensibilidad se realizó con y sin la inclusión de los 2 estudios que tuvieron una tasa de retiros mayor que el 20%.


RESULTADOS

PRETRATAMIENTO CON ANÁLOGOS DE GNRH EN COMPARACIÓN CON NINGÚN TRATAMIENTO O PLACEBO

MEDIDAS DE RESULTADO PREOPERATORIOS

Cambio en la hemoglobina y el hematocrito
La hemoglobina y el hematocrito preoperatorios aumentaron significativamente después del tratamiento con análogos GnRH en comparación con ningún tratamiento, y la hemoglobina aumentó significativamente después del tratamiento con análogos GnRH en los ensayos de placebo (para los ensayos de placebo y ningún tratamiento combinados, DMP = 1,0 g/dl, IC del 95%: 0,7 a -1,2 y DMP = 3,1%, IC del 95%: 1,8 a -4,5 respectivamente).

Cambio en el volumen uterino y el tamaño gestacional, y el volumen del fibroma
El volumen uterino, el tamaño gestacional del útero y el volumen del fibroma en los ensayos de ningún tratamiento y el volumen uterino (los dos últimos resultados no fueron evaluados) en los ensayos de placebo en pacientes tratados con análogos de GnRH se redujeron significativamente (para todos los ensayos combinados, DMP = -159 ml; IC del 95%: -169 a -149; DMP = -2,2 semanas gestacionales; IC del 95%: -2,3 a -1,9 y DMP = -12 ml; IC del 95% = -18,3 a -6,6 respectivamente).

Síntomas pélvicos y eventos adversos
Los síntomas pélvicos también se redujeron significativamente en las pacientes del tratamiento con análogos GnRH en los ensayos de tratamiento con placebo y de ningún tratamiento (puntuación de síntomas pélvicos reducida, DMP = -2,1; IC del 95%: -2,4 a -1,9) y la proporción de las pacientes con síntomas pélvicos fue mayor en el brazo de placebo en comparación con el brazo de análogos de GnRH (OR = 2,1; IC del 95%: 1,4 a -3,0). Las participantes del pretratamiento con los GnRHa también tuvieron más probabilidades de mejoría en los síntomas de la dismenorrea (OR = 3,7; IC del 95%: 2,0 a -6,7). El odds de la frecuencia total de eventos adversos (medido sólo en los ensayos de placebo) aumentó con el pretratamiento con los GnRHa (OR = 2,1; IC del 95%: 1,3 a -3,4) y hubo diferencias significativas de algunos eventos adversos individuales, aunque la mayoría de estas comparaciones se basaron en un ensayo. Los sofocos, la vaginitis, la sudoración y el cambio en el tamaño de la mama fueron significativamente más probables con el tratamiento con análogos de GnRH en ambos tipos de ensayos (OR = 6,5; IC del 95%: 4,6 a -9,2; OR = 4,0; IC del 95%: 2,1 a -7,6; OR = 8,3; IC del 95%: 4,5 a -15,3 y OR = 7,7; IC del 95%: 2,4 a -24,9, respectivamente). Además, la cefalea (OR = 11,5; IC del 95%: 3,0 a -43,8) fue más probable con el tratamiento con análogos de GnRH en el único ensayo de ningún tratamiento, aunque el intervalo de confianza de esta estimación es muy amplio. Las pacientes que utilizaron el tratamiento con análogos de GnRH tuvieron más probabilidades de retiros debido a los eventos adversos en un ensayo de ningún tratamiento, pero no se encontraron diferencias significativas en 3 ensayos de placebo (ensayos combinados, OR = 2,5; IC del 95%: 1,0 a -5,9).

MEDIDAS DE RESULTADO INTRAOPERATORIOS

Los resultados se evaluaron por separado para los dos tipos diferentes de cirugía, histerectomía y miomectomía.

Pérdida sanguínea
No hubo diferencias en la hemorragia intraoperatoria entre los grupos de tratamiento en un ensayo controlado con placebo para la cirugía de la miomectomía, pero la pérdida sanguínea se redujo significativamente en el grupo tratado con análogos de GnRH en ambos tipos de ensayos para la histerectomía (DMP = -58 ml, IC del 95%: -75,7 a -40,3) y los ensayos de ningún tratamiento para la miomectomía (ensayos combinados, DMP = -67.5 ml; IC del 95%: -90,6 a -44,4).

Duración de la cirugía
La duración de la cirugía para la miomectomía no difirió entre grupos de tratamiento, pero la duración de la cirugía de la histerectomía fue significativamente más corta en el grupo tratado con análogos de GnRH en comparación con el grupo de ningún tratamiento, con una tendencia no significativa en 3 ensayos de placebo (ensayos combinados, DMP = -5,2 minutos, IC del 95%: -8,6 a -1,8).

Duración de la estancia hospitalaria
La duración de la estancia hospitalaria fue significativamente más corta para los pacientes tratados con análogos de GnRH en comparación con las pacientes del grupo de ningún tratamiento después de la histerectomía (ensayos combinados, DMP = -1,1 días; IC del 95%: -1,2 a -0,9), pero no se encontraron diferencias en un ensayo de placebo o después de la miomectomía.

Tasa de transfusiones sanguíneas
La tasa de transfusiones sanguíneas no difirió tanto para la miomectomía como la histerectomía.

Proporción de incisiones verticales
Se encontró una tasa reducida de incisiones verticales en contraposición con las incisiones transversas, para tanto la histerectomía y la miomectomía después del pretratamiento con análogos GnRH (OR = 0,36; IC del 95%: 0,2 a -0,6 y OR = 0,11; IC del 95%: 0,02 a -0,75, respectivamente).

Proporción de pacientes sometidas a la histerectomía vaginal
Las pacientes de la histerectomía con un pretratamiento con análogos de GnRH tuvieron mayores probabilidades de un procedimiento vaginal que las pacientes del grupo sin tratamiento preoperatorio (ensayos combinados, OR = 4,7; IC del 95%: 3,0 a -7,4), pero los datos del ensayo controlado con placebo grande no apoyaron esta conclusión.

Tasa de cirugía dificultosa
Se encontró una tasa más alta de cirugía dificultosa en el grupo de placebo que se sometió a la histerectomía en comparación con el grupo tratado con análogos de GnRH (OR = 0,6; IC del 95%: 0,4 a -0,9), pero estas diferencias no fueron encontradas entre el grupo con análogos de GnRH y el grupo de ningún tratamiento que se sometieron a la histerectomía.

MEDIDAS DE RESULTADO POSTOPERATORIOS

Los resultados se evaluaron por separado para los dos tipos de cirugía diferentes, la histerectomía y la miomectomía.

Complicaciones postoperatorias
La tasa de complicaciones postoperatorias no varió entre los grupos después de la miomectomía, pero la probabilidad se redujo para las pacientes con los GnRHa después de la histerectomía (OR = 0,62; IC del 95%: 0,4 a -0,97).

Hemoglobina y hematocrito postoperatorios
Los valores de hemoglobina y hematocrito postoperatorios fueron significativamente mayores en el grupo tratado con análogos GnRH en comparación con el grupo de ningún tratamiento después de la histerectomía, pero no se demostraron diferencias de hemoglobina en 1 ensayo de placebo (ensayos combinados, DMP = 0,8 g/dl, IC del 95%: 0,5 a -1,1 y DMP = 1,8%, IC del 95%: 1,1 a -2,4, respectivamente). Además, la hemoglobina fue significativamente mayor después de la cirugía de miomectomía en 1 ensayo (DMP = 0,8 g/dL, IC del 95%: 0,2 a -1,4).

Cambio en la calidad de vida
No se encontraron diferencias en el cambio de la calidad de vida entre los grupos de pacientes de la miomectomía en 1 ensayo pequeño.

Recurrencia de fibromas
Las pacientes del grupo tratado con análogos de GnRH tuvieron mayores probabilidades de recurrencia de los fibromas a los 6 meses después de la cirugía de miomectomía que las del grupo de ningún tratamiento, aunque no se encontró esta diferencia en 1 ensayo pequeño de placebo (ensayos combinados, OR = 4,0; IC del 95%: 1.1 a -14,7).

Cambio en el estado de fertilidad
El odds de embarazo en las mujeres estériles que se sometieron a la miomectomía en 1 ensayo pequeño no varió entre los grupos.

El análisis de sensibilidad no alteró la dirección de los resultados para cualquiera de las medidas de resultado. Sin embargo, los datos para los eventos adversos se informaron principalmente de 1 ensayo de ningún tratamiento y 1 ensayo controlado con placebo de calidad inferior, donde los grupos no fueron comparables al inicio y/o los retiros fueron mayores al 20%.

Se observaron algunas diferencias en los resultados de los ensayos controlados con placebo cuando fueron comparados con los resultados de los ensayos sin pretratamiento. El retiro del estudio debido a efectos adversos posiblemente estuvo afectado por el conocimiento de las participantes de su asignación a tratamientos, y este resultado no fue significativamente diferente entre los grupos de tratamiento en los ensayos controlados con placebo, pero fue más probable en el grupo tratado con análogos de GnRH en un ensayo amplio con un brazo sin pretratamiento.

Hubo diferencias en dos medidas de resultado después de la miomectomía entre los ensayos con un brazo sin pretratamiento y los ensayos controlados con placebo. La hemorragia intraoperatoria y la recurrencia postoperatoria de los miomas no difirieron significativamente entre los grupos de tratamiento en un ensayo pequeño controlado con placebo, pero se encontraron diferencias significativas en los ensayos sin pretratamiento. Hubo poca heterogeneidad en los ensayos sin pretratamiento que evaluaron la hemorragia y una fuerte tendencia a favor de los análogos de GnRH en los ensayos controlados con placebo, por lo que es probable que el resultado general sea válido. Sin embargo, los dos ensayos que evaluaron la recurrencia de los miomas fueron muy pequeños, aunque el resultado general posiblemente no haya sido afectado por el conocimiento del pretratamiento.

Del mismo modo, hubo diferencias en algunas medidas de resultado después de la histerectomía. La duración de la cirugía y la estancia hospitalaria se redujeron significativamente en las pacientes con análogos de GnRH en comparación con las pacientes sin pretratamiento, y este hallazgo fue diferente en los ensayos controlados con placebo. Sin embargo, hubo una fuerte tendencia a favor de los análogos de GnRH para la duración de la cirugía en los 3 ensayos de placebo. La duración de la estancia hospitalaria posiblemente fue afectada por el conocimiento del grupo de tratamiento y no difirió en un ensayo controlado con placebo. Sin embargo, la experiencia del cirujano sobre la cirugía dificultosa fue menos probable en las pacientes tratadas con análogos de GnRH en 3 ensayos de placebo, y este resultado fue diferente en 2 ensayos con un brazo sin pretratamiento (en uno de estos ensayos el cirujano fue cegado), lo que lleva a un resultado general no significativo. Es probable que el conocimiento del grupo de tratamiento influya esta evaluación subjetiva y el resultado de los ensayos cegados sea válido. Las diferencias de hemoglobina postoperatoria fueron significativas en los ensayos sin pretratamiento y no significativas en un ensayo de placebo, pero este resultado tiene pocas probabilidades de ser afectado por el sesgo del tratamiento, y el resultado general apoya firmemente un efecto beneficioso de los análogos de GnRH.

TRATAMIENTO CON ANÁLOGOS DE GNRH EN COMPARACIÓN CON OTRAS INTERVENCIONES ANTES DE LA CIRUGÍA

En el único ensayo controlado aleatorio que comparó la leuprorelina con un pretratamiento con linestrenol, la leuprorelina se asoció con una reducción del volumen del fibroma significativamente mayor que el linestrenol (DMP = 19,2 mm, IC del 95%: 6,4 a -32) antes de la cirugía. También hubo una disminución significativamente inferior del porcentaje en el hematocrito (DMP = 7,8; IC del 95%: -14,3 a -1,3) para las mujeres tratadas con análogos de GnRH después de que se les realizó la cirugía. Sin embargo, estas mujeres tuvieron mayores probabilidades de presentar sofocos y cefaleas como resultado de su pretratamiento (OR = 5,1; IC del 95%: 1,8 a -14,9 y OR = 3,9; IC del 95%: 1,1 a -13,6). Estos resultados se basan en los datos de un ensayo y los intervalos de confianza son amplios. Hubo una mejoría general clara en los síntomas relacionados con el fibroma para todas las participantes y no hubo diferencias entre los dos grupos.


DISCUSIÓN

Esta revisión ha evaluado el efecto de los análogos de GnRH en un número importante de medidas de resultado preoperatorios, perioperatorios y postoperatorios tanto para la miomectomía como la histerectomía en el tratamiento quirúrgico de los fibromas uterinos.

Los resultados combinados de los ensayos con análogos de GnRH y controlados con placebo versus ningún tratamiento indican firmemente que el uso de los análogos de GnRH están asociados con un aumento de la hemoglobina y el hematocrito preoperatorios. Esto puede ser importante en las mujeres con menorragia y anemia graves, aunque un aumento de la media ponderada del 1,3 g/dl para la concentración de hemoglobina y del 3,1% para el hematocrito puede ser de un importancia clínica relativamente pequeña en muchos casos.

El volumen uterino y del fibroma, a pesar de ser medido, se reduce de manera muy significativa mediante el uso de los análogos de GnRH. La diferencia de medias ponderada, cuando se combinan los datos de estos estudios, representa una reducción promedio del volumen uterino de 159 ml y esta reducción puede ser mayor en mujeres con un útero más grande. La reducción significativa del tamaño uterino durante la gestación (2 semanas) apoya este hallazgo. Los fibromas redujeron el tamaño en un promedio de 12,5 ml. Aunque no se estratificó el tamaño en los ensayos, existe una sugerencia de que puede observarse una mayor reducción en las mujeres con fibromas más grandes.

Existen pruebas coherentes de que los análogos de GnRH se asocian con una mejoría del dolor pélvico y las puntuaciones de los síntomas. Estos cambios beneficiosos deben ponderarse contra la proporción significativa de mujeres que experimentan eventos adversos, relacionados con un hipoestrogenismo, como la vaginitis y los sofocos, que pueden afectar el cumplimiento del tratamiento.

Una de las áreas más importantes de incertidumbre que estos estudios han intentado aclarar es si el uso de los análogos de GnRH realmente facilita la cirugía. Los parámetros como el tiempo de operación, la pérdida sanguínea total y la concentración de hemoglobina postoperatoria proporcionan un objetivo, aunque son una medida indirecta de dificultad operatoria. Los parámetros como la dificultad quirúrgica evaluada por el cirujano y el tipo de incisión utilizada pueden ser propensos al sesgo cuando se conoce la asignación del tratamiento.

La combinación de los datos de los ensayos con un brazo de ningún tratamiento muestra que la hemorragia intraoperatoria se reduce en la histerectomía y la miomectomía. En un ensayo pequeño controlado con placebo se observa una tendencia no significativa que favorece a los análogos de GnRH, y los datos de ensayos controlados con placebo, doble ciego, más grandes serían útiles. Estas reducciones de la hemorragia están asociadas con una pequeña mejoría en los índices hematológicos postoperatorios, aunque no se han demostrado beneficios en cuanto a un menor requerimiento de transfusión (esperado dado el número relativamente pequeño de mujeres incluidas en los ensayos que han evaluado estos parámetros).

Los pocos ensayos que informaron del tiempo de operación (una medida indirecta razonable de dificultad operatoria) para la miomectomía no han mostrado beneficios asociados con su uso. Para la histerectomía, se muestra una reducción significativa del tiempo de operación para aquellos ensayos que compararon el tratamiento con ningún tratamiento y una tendencia significativa a favor de los análogos de GnRH para los ensayos de placebo. Sin embargo, la reducción del tiempo de operación es probable que sea aproximadamente de sólo 5 minutos o menos del 10% del tiempo de operación total.

La elección del enfoque quirúrgico (vaginal versus abdominal) y el tipo de incisión (mediana versus transversal) se alteran favorablemente con el uso de los análogos de GnRH en los estudios en los que se han informado, probablemente como consecuencia de la reducción del volumen uterino. Esto indica que estos agentes pueden ser útiles en el período preoperatorio para las mujeres a las que se les propone una histerectomía abdominal o una incisión mediana debido al tamaño uterino.

Cinco estudios han tasado la dificultad operatoria durante la histerectomía. Los ensayos controlados con placebo muestran una reducción significativa de la proporción de pacientes tratadas con análogos de GnRH con una cirugía dificultosa, pero en general cualquier efecto beneficioso sobre la dificultad operatoria parece ser pequeño. No hay datos disponibles para la miomectomía, y el tema de si los análogos de GnRH hacen que el proceso de "separación" de un fibroma sea difícil no ha sido respondido en estos ensayos.

El uso de análogos de GnRH no afecta a las tasas de complicaciones postoperatorias para la histerectomía y la miomectomía, aunque puede haber una pequeña reducción de la duración de la estancia postoperatoria que asciende a un promedio menor que 1 día.

Un tema importante asociado con el uso de análogos de GnRH para la miomectomía es si estos resultan en un mayor riesgo de recurrencia de fibromas, probablemente porque los fibromas pequeños no se ven en el momento de la cirugía. Este tema se ha evaluado en 2 estudios; un ensayo pequeño no cegado que muestra un efecto adverso debido a los análogos de GnRH y un ensayo pequeño controlado con placebo que no muestra diferencias en el riesgo de recurrencia asociado con su uso. Actualmente todavía no se puede responder esta pregunta por los datos aleatorios.

Otra pregunta sin respuesta es si los análogos de GnRH mejoran los resultados de fertilidad después de la miomectomía; Sólo un ensayo aleatorio pequeño ha abordado esta pregunta. Es probable que cualquier diferencia en las tasas de embarazo acumulativas después de la miomectomía sea pequeña, pero sería útil introducir datos de seguimiento sobre los resultados de fertilidad para las mujeres en estos ensayos y en ensayos futuros.

Ya que existen ventajas y desventajas claramente establecidas de los análogos de GnRH, es útil compararlos con otros pretratamientos. Una ventaja de la reducción uterina o del fibroma es la posibilidad que ofrece a las mujeres para obtener acceso a otros tipos de cirugía y beneficios tales como una cirugía más corta, menos hemorragia y tiempo de recuperación más corto. El tratamiento con los GnRHa en un ECA pequeño fue más exitoso para reducir el volumen del fibroma y resultó en una reducción inferior de los parámetros sanguíneos como el hematocrito en el período postoperatorio que un progestágeno, linestrenol. Las mujeres tuvieron mayores probabilidades de presentar sofocos y cefaleas al ser tratadas previamente con los análogos de GnRH, pero los síntomas relacionados con el fibroma mostraron una mejoría similar en ambos grupos. Por lo tanto, el linestrenol no pareció ser tan efectivo como los análogos de GnRH como tratamiento preoperatorio antes de la cirugía para fibromas.

Los análogos de GnRH pueden conllevar costes adicionales significativos al tratamiento quirúrgico de las mujeres con fibromas, pero todavía no se han producido datos del coste-efectividad de los datos aleatorios para justificar su uso.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Existen pruebas claras de los ensayos aleatorios que el uso de los análogos de GnRH están asociados con una reducción significativa del volumen uterino y el tamaño del fibroma. Los índices hematológicos se mejoran levemente y puede haber alguna reducción de la pérdida sanguínea intraoperatoria y el tiempo de operación. Sin embargo, no existen pruebas suficientes para apoyar el uso de agonistas de GnRH para todas las mujeres con fibromas que se someten a la histerectomía o la miomectomía. Pueden recomendarse para uso preoperatorio en las mujeres con un útero muy agrandado, anemia preoperatoria o cuando se debe planificar una incisión mediana en lugar de transversal. Además, algunas mujeres que se someten a la histerectomía podrán beneficiarse con un procedimiento vaginal menos invasivo en lugar de un procedimiento abdominal.

Implicaciones para la investigación

Hasta la fecha, existen pocos datos cegados controlados con placebo que evalúen la dificultad operatoria, y los ensayos futuros deben ser cegados y considerar la posibilidad de evaluar la dificultad operatoria de una manera reproducible.

Faltan datos de coste-efectividad en todos los ensayos publicados hasta la fecha, y dado el coste muy significativo de estos agentes, deben hacerse algunos intentos para incluir tales datos en ensayos futuros.

Las preguntas de si las perspectivas de recurrencia de fibromas aumentan después del uso de los análogos de GnRH y de si los resultados de fertilidad posteriores se mejoran mediante su uso deben evaluarse en futuros ensayos aleatorios.


AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen los útiles comentarios de quienes arbitraron esta revisión. Los autores también agradecen las traducciones de los documentos proporcionados por la Sra. Christine Aguilar, el Centro Cochrane de San Antonio y la Sra. Kirsten Duckitt, al Royal College of Obstetrics and Gynaecology, y a todos los autores de los ensayos que proporcionaron material adicional para esta revisión: Dr A Cagnacci, Dr AJ Friedman, y Dr A Nikolov. Se agradece especialmente a la Sra. Ruth Jepson y la Sra. Sarah Hetrick, Coordinadoras del Grupo de Revisión, por su profesionalidad y la ayuda con los problemas inevitables que se plantean, a la Sra. Sue Furness, Coordinadora de Búsqueda de Ensayos, por su asistencia en la identificación de los ensayos y a la Sra. Sue Hall, Secretaria del Grupo de Revisión, por su colaboración como secretaría.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

No hubo conflicto de interés.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyAudebert 1994 
MethodsRandomisation method not given.
Multi-centre study with no blinding.
Number of women randomised: n=71.
Number of withdrawals: n=24 (mainly for administrative reasons). 6 withdrew before treatment, 9 before surgery, 1 immediately after surgery and 8 during follow up.
No power calculation made and not intention to treat.
No source of funding given. 
ParticipantsPremenopausal women more than 25 years old with a diagnosis of uterine fibroids confirmed by ultrasound scan and awaiting hysterectomy or myomectomy were recruited from a number of different hospitals in France.
Exclusion criteria were pregnancy, patients receiving hormone treatment and patients with serious concomitant illnesses. 
InterventionsRx: Subcutaneous goserelin 3.6mg once every month for 3 months followed by hysterectomy (n=15) or myomectomy (n=10).
Control: Immediate surgery (hysterectomy: n=23, myomectomy: n=8)
Duration: 3 months (treatment group only). 
OutcomesPre-operative haemoglobin
Pre-operative uterine volume (ml)
Pre-operative fibroid volume (ml)
Pelvic symptom score
Adverse events
Intra-operative blood loss (ml)
Degree of difficulty of operation
Duration of surgery (mins)
Duration of hospital stay (days)
Frequency of blood transfusions
Post-operative haemoglobin (g/dL) 
NotesGroups not comparable at baseline (pre-operative uterine and fibroid size greater in the immediate surgery group).
Hysterectomy and myomectomy were both performed as surgical procedures and intra-operative and post-operative outcomes not reported separately for each type of surgery so only pre-operative outcomes considered in the review.
The author was contacted for additional data but no reply received. 
Allocation concealment
StudyBalasch 1995 
MethodsMethod of randomisation not stated.
Single centre study with ultrasonographer and surgeon blinded.
Number of women randomised: n=50.
No withdrawals reported.
No power calculation made.
No source of funding reported. 
ParticipantsWomen aged 37 to 52 years of age with uterine fibroids and a complaint of menorrhagia or pelvic pain or pressure recruited from Provincial Hospital in Barcelona, Spain.
Inclusion criteria: fibroids >= 12 weeks gestational size, no suspicion of uterine or ovarian malignancy, endometriosis or pelvic inflammatory disease from clinical or ultrasound examination, stable general condition. 
InterventionsRx: Intramuscular decapeptyl 3.75mg every 4 weeks for 2 injections before hysterectomy, n=23
Control: Abdominal hysterectomy within 4 weeks of randomisation
Duration: 8 weeks (treatment group) 
OutcomesPre-operative haemoglobin (g/dL)
Pre-operative haemocrit (%)
Pre-operative uterine volume (ml)
Duration of surgery
Type of incision
Frequency of blood transfusions
Duration of hospital stay (days)
Post-operative complications 
NotesGroups not comparable at baseline (measurements of uterine volume and pre-treatment haemoglobin and hematocrit lower in the treatment than in the control group).
Author contacted for additional data but no reply received. 
Allocation concealment
StudyBenagiano 1996 
MethodsRandomisation scheme controlled by Zeneca and women allocated sequentially as they entered the study.
Multinational, multicentre, double-blind study.
Number of women randomised: n=185.
Withdrawals: n=17 (2 refused treatment, 10 during treatment and 5 at the end of the study).
Power calculation made for sample size and analysis by intention to treat.
Source of funding: Zeneca Pharmaceuticals (UK). 
ParticipantsPremenopausal women more than 25 years with menorrhagia or metrorrhagia and anemia associated with uterine fibroids and awaiting hysterectomy recruited from thirty centres in 10 countries.
Inclusion criteria: fibroids confirmed from manual exam, haemoglobin<12g/dL, negative cervical smear within previous 12 months, informed consent.
Exclusion criteria: serious renal, hepatic, hemopoietic or endocrine disorders other than anemia due to fibroids, history of drug and/or alcohol abuse within the previous year, gynaecological malignancy, sex hormone therapy within the past month or GnRH treatment within the past 6 months, blood transfusions within the previous 3 months or other therapy affecting menstrual loss, sensitivity to GnRH or iron replacement, any medical condition which would render the woman unsuitable. 
InterventionsRx 1: Goserelin acetate depot 3.6mg once monthly + iron 600mg/day prior to hysterectomy
Rx 2: Goserelin acetate depot 3.6mg once monthly + placebo iron
Control: Sham injection once monthly + iron 600mg/day prior to hysterectomy
Duration: 3 months 
OutcomesPre-operative haemoglobin (g/dL)
Pre-operative haematocrit (%)
Pre-operative uterine volume (ml)
Pre-operative fibroid volume (ml)
Pelvic symptoms
Adverse events
Duration of surgery (mins)
Intra-operative blood loss (mls)
Frequency of blood transfusions
Degree of difficulty of surgery 
NotesGroups comparable at baseline for age, weight and height but differences in fibroid volumes, uterine volumes and hemoglobin concentrations.
Author contacted for additional information but no reply received. The outcomes with suitable data considered in the review were duration and difficulty of surgery, transfusion rate and withdrawal because of adverse effects. For all other outcomes, the data was not suitable.
The second treatment group was not considered in the review because the control group was not comparable. 
Allocation concealment
StudyBustos Lopez 1995 
MethodsRandomisation method not stated.
Single centre, parallel group, double blinding (investigator and assessor, not patient)
Number of women randomised: n=28
No reported withdrawals
No power calculation performed
Source of funding: Syntex 
ParticipantsWomen less than 40 years old, with a diagnosis of uterine fibroids confirmed by clinical examination, ultrasonography and/or laparoscopy and with a desire to preserve their fertility, were recruited in Mexico City.
Other inclusion criteria: informed consent, normal endometrial biopsy and cervical cytology
Exclusion criteria: women with intolerable side effects, desire to not continue with the study and suspicion of malignancy. 
InterventionsRx: Nafarelin intranasal spray 200ug bd prior to myomectomy
Control: No pre-operative treatment prior to myomectomy
Duration: 3 months 
OutcomesPre-operative uterine volume (cc)
Pre-operative myoma volume (cc)
Pre-operative haemoglobin (g/dL)
Type of incision
Intra-operative blood loss (ml) 
NotesAuthors contacted but no reply received. Paper translated by Christine Aguilar. Some of the calculations with the raw data did not match the means reported in the tables. 
Allocation concealment
StudyCagnacci 1994 
MethodsRandomisation by alternation and no blinding.
Number of women randomised: n=20.
No withdrawals.
No power calculation reported.
No source of funding reported. 
ParticipantsWomen aged 30 to 49 years in good health and with ultrasound evidence of uterine fibroids were recruited from a centre in Italy.
Inclusion criteria: premenopause, requirement for surgery and voluntary informed consent.
Exclusion criteria: abnormal pap test, uterine cancer, alterations of coagulation, glucose or lipid metabolism and liver or kidney disease. 
InterventionsRx: Goserelin depot 3.6mg every 28 days prior to surgery.
Control: No treatment prior to surgery (type not specified by authors).
Duration: 3 months 
OutcomesUterine volume (cc)
Fibroid volume (cc)
Pre-operative haematocrit (%)
Blood loss (ml) (data for this outcome not entered in review) 
NotesAuthors contacted for additional information and reply received. Groups not comparable at baseline (uterine and fibroid volume higher in controls). Type of surgery not reported. 
Allocation concealment
StudyCampo 1999 
MethodsRandomisation according to a computer generated sequence but no description of attempts to conceal allocation and no blinding.
Number of women randomised: 60
Number of women analysed: 60
No power calculation reported.
No source of funding reported. 
ParticipantsWomen aged 25 to 42 years selected for laparoscopic myomectormy between June 1993 and December 1996 at a clinic in Italy.
Inclusion criteria: presence of symptomatic subserosal or intramural myomas; presence of uterine myomas as the only plausible explanation for a history of recurrent abortion or infertility.
Diagnosis by transvaginal sonography indicated by fibroid symptoms.
Exclusion criteria: submucuous myomas; myomas > 10cm in diameter; women with more than 3 myomas >4cm in diameter. 
InterventionsRx: Decapeptyl 3.75mg intramuscularly every 28 days for 3 months prior to surgery.
Control: No pre-operative treatment prior to surgery.
Duration 3 months. 
OutcomesDuration of surgery (mins)
Postoperative complications
Blood transfusion rate
Duration of hospital stay (days)
Fertility rate (number of pregnancies)
Blood loss (ml) 
Notes 
Allocation concealment
StudyCetin 1995 
MethodsRandomisation method not specified and no blinding.
Number of women randomised: 30.
Number of women analysed: 30.
No power calculation reported.
No source of funding reported. 
ParticipantsWomen with symptomatic fibroids attending the Obstetrics and Gynaecology Dept at a hospital in Turkey.
Inclusion criteria: symptomatic fibroids; no other pathology.
Diagnosis confirmed by pelvic, abdominal and ultrasonographic examinations.
Exclusion criteria: none stated.
Main symptoms were infertility in 14 women and menorrhagia in 6 women. 
InterventionsRx: Buserelin intranasally 900ugr/day in 3 doses for 3 months.
Control: No pre-operative treatment.
Duration: 3 months. 
OutcomesVolume of myomas (cm3)
Pre-operative haemoglobin (g/dl)
Duration of surgery (mins)
Blood loss (ml)
Side effects 
NotesThe principal reviewer noted an error in the published paper which was confirmed by the principal author.
The authors were contacted for additional information on side effects rates but a reply has not yet been received. 
Allocation concealment
StudyD'Anna 1994 
MethodsRandomisation method not stated and blinding not clear.
Number of women randomised: n=30.
No withdrawals reported.
No power calculation made.
No source of funding reported. 
ParticipantsPremenopausal women aged 36 to 50 years awaiting hysterectomy for uterine fibroids were recruited from a clinic in Messina, Italy.
Inclusion criteria: uterine fibroids with an average diameter of 3cm.
No exclusion criteria reported. 
InterventionsRx: Leuprolide acetate depot 3.75mg monthly prior to hysterectomy.
Control: Placebo monthly prior to hysterectomy.
Duration: 2 months. 
OutcomesUterine volume (cc)
Adverse events (no control data provided so this outcome not considered in the review) 
NotesPaper translated by Kirsten Duckitt. Groups not comparable at baseline (uterine volume higher in treatment group compared to control group). 
Allocation concealment
StudyFedele 1990 
MethodsRandomisation list on a 1:2 ratio with no blinding.
Number of women randomised: n=24.
No withdrawals reported.
No power calculation made.
No source of funding reported. 
ParticipantsWomen aged 24 to 38 years (mean, 33.6) with symptomatic multiple uterine fibroids recruited from a clinic in Milan, Italy. Prevalent symptoms were infertility in 18 and menorrhagia in 6 women.
No exclusion criteria reported. 
InterventionsRx: Intranasal buserelin 1200ug/day prior to myomectomy, n=8.
Control: Immediate myomectomy surgery, n=16.
Duration: 3 months 
OutcomesPre-operative uterine volume (ml)
Duration of operation (mins)
Intra-operative blood loss (ml)
Adverse events (specific information not available from author)
Post-operative febrile complications
Recurrence of myomas at 6 months 
NotesAuthor contacted for additional information on adverse events but no reply received. 
Allocation concealment
StudyFriedman 1989 
MethodsRandomisation by permuted blocks controlled by pharmacy and stratified into 2 groups: moderate (<600cm3) or large (>=600cm3).
Single centre and double blind.
Number of women randomised: n=20.
Exclusions post randomisation: n=2 in 1992 study (because myomectomy technique different).
No power calculation made and not intention to treat.
Source of funding: Takeda-Abbott Research and Development and General Clinical Research Centre, Brigham and Womens' Hospital. 
ParticipantsPremenopausal women aged 29 to 41 years recruited from Brigham and Womens' Hospital, Massachusetts, USA.
Inclusion criteria: Aged <42 years, premenopausal (FSH<30mIU/mL), not pregnant or lactating, prepared to avoid pregnancy (either sterilised or using contraception), presence of at least 1 fibroid >3cm in diameter or at least 50cm3 with multiple fibroids on ultrasound, absence of uterine calcification on ultrasound, moderate to severe symptoms from fibroids, no suspicion of ovarian or uterine malignancy from physical examination or ultrasound, absence of hyperplasia on endometrial sample in women with menorrhagia. 
InterventionsRx: Intramuscular leuprolide acetate depot 3.75mg monthly for 4 injections prior to myomectomy
Control: Intramuscular placebo monthly for 4 injections prior to myomectomy.
Duration: 12 treatment weeks prior to myomectomy (follow up 27-38 months after surgery) 
OutcomesPre-operative uterine volume (cc)
Pre-operative haemoglobin (g/dL)
Pre-operative haematocrit (%)
Duration of operation (mins)
Intra-operative blood loss (mls)
Post-operative morbidity
Frequency of blood transfusion
Duration of hospital stay (days)
Recurrence of myomas
Change in quality of life 
NotesAuthor contacted for additional information and reply received. Study population stratified into 2 groups after pre-treatment ultrasound: uterine volume <600cc and >=600cc and sensitivity analysis performed in different strata.
Outcomes from 2 separate publications but same study population.
Same surgical technique performed on participants. 
Allocation concealment
StudyGerris 1996 
MethodsRandomisation method not given.
Multinational, multicentre study without blinding.
Number of women randomised: n=254.
Withdrawals post randomisation and before treatment: n=7
Withdrawals after treatment and before surgery: n=32 (20 from treatment group-7 due to side effects, 11 unable/unwilling to continue, 1 ovarian cyst, 1 lost to follow up; 12 from surgery only group-5 unwilling/unable to continue, 3 lost to follow up, 1 menopausal symptoms, 1 started norethisterone, 2 operation could not be performed).
No power calculation made but analysis by intention to treat.
Source of funding: Zeneca Pharmaceuticals. 
ParticipantsWomen aged more than 25 years recruited from 6 clinics or hospitals in 5 countries.
Inclusion criteria: premenopausal, diagnosis of benign uterine fibroids from ultrasound, awaiting hysterectomy, and either symptomatic, haemoglobin level <12g/dL or pelvic mass >12 weeks in gestational size.
Exclusion criteria: pregnant or breastfeeding, concomitant illness that would warrant exclusion, sex hormone therapy within 2 months of entry into the study. 
InterventionsRx: Subcutaneous goserelin 3.6mg monthly prior to hysterectomy
Control: No treatment before hysterectomy
Duration: 3 months 
OutcomesPre-operative uterine volume (cc)
Pre-operative fibroid volume (cc)
Pre-operative haemoglobin (g/dl)
Pre-operative haematocrit (%)
Pelvic symptoms (score)
Withdrawal due to adverse events
Post-operative haemoglobin (g/dl)
Post-operative haematocrit (%)
Intra-operative blood loss (mls)
Duration of surgery (mins)
Degree of difficulty of operation
Frequency of blood transfusions
Duration of hospital stay (days)
Type of operative incision 
NotesAuthor contacted for additional information and request forwarded to Zeneca but no reply received.
2 patients randomised to Zoladex had surgery alone and 3 patients randomised to surgery alone had Zoladex.
Outcomes considered in this review were uterine and fibroid volume, pelvic symptom score, transfusion rate, difficulty of surgery, type of incision and withdrawal due to adverse events. For all other outcomes, the data was unsuitable. 
Allocation concealment
StudyGolan 1993 
MethodsRandomisation method not stated and no blinding.
Number of women randomised: n=53.
No withdrawals reported.
No power calculation made.
No source of funding reported. 
ParticipantsWomen with symptomatology related to uterine fibroids recruited from medical centre in Israel. No other specific inclusion and exclusion criteria specified although all uteri were at least the size of 12 weeks gestation. 
InterventionsRx: Intramuscular D-Trp LHRH 3.2mg microcapsules (Decapeptyl) monthly prior to surgery (hysterectomy, n=17; myomectomy, n=12).
Control: No pre-operative treatment (hysterectomy, n=15; myomectomy, n=9).
Duration: 2 months 
OutcomesPre-operative uterine volume (mls) for all patients.
All other outcomes given separately for hysterectomy and myomectomy patients.
Pre-operative haemoglobin (g/dl)
Duration of surgery (min)
Intra-operative blood loss (ml)
Frequency of blood transfusions
Duration of hospital stay (days)
Post-operative complications 
NotesAuthor contacted for additional information but unable to supply this information. Each treatment group had a combination of hysterectomy and myomectomy surgery. 
Allocation concealment
StudyLumsden 1994 
MethodsRandomisation by third party who opened the code-break.
Multicentre study with double blinding.
Number of women randomised: n=71.
Number of withdrawals: n=6 (3 from treatment group due to adverse events and 3 from the placebo group-1 due to pregnancy, 1 due to inclusion criteria not met, the other not specified).
Previous pilot study conducted, power calculation for sample size performed and analysis by intention to treat.
Source of funding not reported. 
ParticipantsPremenopausal women with mean age 43 years awaiting total abdominal hysterectomy for uterine fibroids recruited from hospitals in Edinburgh, Glasgow and Newcastle, UK.
No other specific inclusion or exclusion criteria reported although all women had regular menstrual cycles, fibroids were confirmed by ultrasound, there was no recent history of dilatation and curettage and none were pregnant. 
InterventionsRx: Subcutaneous goserelin 3.6mg monthly prior to hysterectomy
Control: Subcutaneous placebo monthly prior to hysterectomy
Duration: 3 months 
OutcomesPre-operative uterine volume (cc)
Pre-operative haemoglobin (g/dL)
Pelvic symptoms (score)
Adverse events
Intra-operative blood loss (ml)
Duration of surgery (mins)
Degree of difficulty of surgery
Type of operative incision
Duration of hospital stay (days)
Post-operative haemoglobin (g/dL) 
NotesAuthor contacted for additional data who forwarded the request to Zeneca but reply not received. 
Allocation concealment
StudyNikolov 1997 
MethodsRandomisation by sealed opaque sequentially numbered identical envelopes.
Single centre, parallel group with no blinding.
Number of women randomised: n=34.
No withdrawals or loss to follow up.
No power calculation performed.
Source of funding not reported. 
ParticipantsPremenopausal women aged 25 to 50 years awaiting surgery for uterine fibroids were recruited from the State Maternity Hospital in Sofia, Bulgaria.
Other inclusion criteria: age more than 25 years, benign uterine fibroids confirmed by ultrasound, anemia (Hb<10g/dL or 7nmol/l) or with pelvic mass greater than 12 gestational weeks.
Exclusion criteria: pregnant or breastfeeding, sex hormone therapy for last 12 months, severe illness interfering with the aims of the study. 
InterventionsRx: Subcutaneous goserelin 3.6mg monthly prior to myomectomy(n=6) or hysterectomy (n=11)
Control: No treatment prior to hysterectomy surgery (n=17) but observation period for 3 months.
Duration: 3 months. 
OutcomesPre-operative uterine volume (ml)
Pre-operative fibroid volume (ml)
Pre-operative haemoglobin levels (g/dL)
Intra-operative blood loss (mls)
Duration of surgery (days) 
NotesData given separately for intra-operative outcomes according to whether myomectomy or hysterectomy performed but data entered only for hysterectomy because this was the only surgery performed in the control group.
Author contacted for additional information and reply received. 
Allocation concealment
StudyShaw 1989 
MethodsMethod of randomisation not stated.
Single centre, parallel group design with no blinding.
Number of women analysed: n=32.
No information given about actual numbers randomised or withdrawals.
No power calculation for sample size or intention to treat analysis reported.
Source of funding not stated. 
ParticipantsWomen with large fibroid uteri, from 14 to 30 weeks in gestational size were recruited.
No specific inclusion or exclusion criteria reported. 
InterventionsRx: Goserelin depot 3.6mg prior to surgery (myomectomy and hysterectomy).
Control: No treatment prior to surgery (myomectomy and hysterectomy).
Duration in treated group: 4 months. 
OutcomesUterine volume prior to surgery (mls) (data not given)
Intra-operative blood loss (mls) (reported separately for myomectomy and hysterectomy)
Blood transfusion rate (given for myomectomy only) 
NotesData not provided for uterine volume prior to surgery
Author contacted for additional information but no reply received 
Allocation concealment
StudyShaw 1996 
MethodsRandomisation on a 1:1 basis according to a randomisation schedule controlled by Hoechst and stratified according to uterine size to minimise bias.
Multicentre study (23 centres) with double blinding.
Number of women randomised: 210
Number of women analysed: 196 (intention to treat); 164 (per protocol).
Intention to treat analysis and power calculation performed for sample size.
Source of funding: Hoechst UK. 
ParticipantsWomen aged 29 to 52 years were recruited from 21 medical centers in the UK and 2 in Israel.
Inclusion criteria:
>=20 years of age; willing and able to participate; informed consent; fibroids clinically diagnosed at gynaecological examination and confirmed by US; uterus with size at least 8 weeks of pregnancy; menorrhagia and/or other symptoms of sufficient intensity to require hysterectomy.
Exclusion criteria: persistent symptoms characteristic of menopause; FSH levels suggestive of ovarian failure; rapidly increasing uterine size; irregular vaginal bleeding of unknown origin; requirement for immediate hysterectomy; pregnancy or breastfeeding; history of hypersensitivity to the study medication or similar drugs; likelihood of requiring treatment during the study with drugs not permitted by study protocol; treatment with any other investigational drug in the last 3 months; terminal disease; history of drug or alcohol abuse; any serious endocrine disorder other than stable diabetes; impaired renal or hepatic function; impaired mental condition; history of major depression within last 3 years; treatment with LHRH analogue in previous 6 months; evidence of uncooperative attitude; treatment with oral contraceptives or progestogens; previous entry to the study. 
InterventionsRx: Buserelin 3.6mg monthly (intramuscular)
Control: Placebo monthly
Duration: 3 months 
OutcomesPrimary: menstrual blood loss during treatment; blood loss during surgery.
Secondary: fibroid/uterine volume; haemoglobin levels, ease of surgery; type of incision; type of hysterectomy; duration of surgery; change in symptoms, adverse events. 
NotesUnpublished study released by Hoechst. 
Allocation concealment
StudyStovall 1994 
MethodsRandomisation by computer generated random number table with no blinding.
Number of women randomised: n=150 (in 1994 study).
No withdrawals reported.
No power calculation made.
Source of funding: TAP Pharmaceticals Inc (in part). 
ParticipantsPremenopausal women aged 29 to 51 with symptomatic uterine fibroids scheduled to undergo hysterectomy were recruited in Tennessee, USA.
Inclusion criteria: Inclusion criteria: FSH<30mIU/ml, negative urine pregnancy test, presence of fibroids >=14 gestational weeks on pelvic examination, absence of uterine calcification on ultrasound examination, symptoms of increased vaginal bleeding, pain or pressure, no evidence of ovarian or uterine malignancy from pelvic examination or ultrasonography, benign endometrial endometrial histologic features where sampling was indicated and normal cervical cytologic characteristics.
No specific exclusion criteria were reported. 
InterventionsRx 1: Either subcutaneous leuprolide acetate 0.5mg daily or intramuscular depot leuprolide acetate 3.75mg monthly prior to hysterectomy.
Control: no pre-operative treatment before hysterectomy.
Duration: 2 months (treatment group only). 
OutcomesPre-operative uterine size (gestational weeks)
Pre-operative uterine volume (mls) measured by ultrasound
Duration of surgery (mins)
Intra-operative blood loss (ml)
Post-operative complications
Frequency of blood transfusions
Duration of hospital stay (days)
Proportion undergoing vaginal rather than abdominal hysterectomy
Pre-operative and post-operative haemoglobin and haematocrit (from smaller number of patients in 1991 study) 
NotesAuthor contacted for additional information but no reply received.
Subgroup analysis performed in 2 separate treatment and control groups: women with uterine size 14 to 18 gestational weeks and women with uterine size >18 gestational weeks.
Vaginal hysterectomy attempted if uterus mobile and <=14 weeks in gestational size.
Participants from earlier study in 1991 a subset of later study in 1994 and hematological parameters provided only for the this subset of women. 
Allocation concealment
StudyStovall 1995 
MethodsRandomisation method not stated.
Multicentre, parallel group study with double blinding.
Number of women randomised: n=309.
Exclusions post randomisation: n=44 (due to insufficient washout period after hormone therapy or failure to meet stated hematologic criteria).
Number of additional withdrawals: n=47 (patients who decided not to have surgery).
Power calculation for sample size performed and analysis by intention to treat.
Source of funding: TAP Pharmaceuticals Inc. 
ParticipantsWomen aged 23 to 52 years (mean age, 39 years) recruited from 50 centres in the USA.
Inclusion criteria: not pregnant or lactating, more than 18 years, free of gynaecological malignancy, history of prolonged or excessive bleeding for 3 months, pelvic masses consistent with fibroids established by history and pelvic exam and confirmed by ultrasound and MRI, consent to surgical management, hematocrit of <=30% and/or haemoglobin <=10.2, no evidence of concomitant disease with the potential for producing bleeding that would result in iron-deficiency anaemia.
No additional exclusion criteria reported. 
InterventionsRx 1: Intramuscular leuprolide acetate depot 7.5mg + iron monthly (results for this treatment group not included in the review)
Rx 2: Intramuscular leuprolide acetate depot 3.75mg + iron monthly
Control: Placebo + iron monthly
Duration: 3 months 
OutcomesPre-operative haemoglobin (g/dL)
Pre-operative haematocrit (%)
Pre-operative uterine size (gestational weeks)
Pre-operative uterine volume
Pre-operative fibroid volume
Pre-operative pelvic symptoms
Frequency of adverse events (listed)
Frequency of blood transfusions (not recorded in the review because different types of surgery performed and this data not given separately) 
NotesAuthor contacted for additional information but no reply received. Different types of surgery performed (hysterectomy in 137 patients (63%), myomectomy in 80 patients (37%) and endometrial ablation in 1 patient.
The only outcomes considered in this review were pre-operative haemoglobin and hematocrit (no SD given), pelvic symptoms and adverse events. For all of the other outcomes, the data was not in a suitable form for the meta-analysis.
Results analysed in 2 strata: A: baseline hematocrit <=28%; B: baseline hematocrit >28%.
Data from the first treatment group with the higher dosage of 7.5mg leuprolide acetate not considered in the review. 
Allocation concealment
StudyVercellini 1998 
MethodsMethod of randomisation by computer generated randomisation sequences stratified per centre with consecutively numbered opaque sealed envelopes.
Multicentre study with single blinding.
Number of women randomised: n=127.
Number of withdrawals: n=4 (2 in each group; one who refused treatment, one for personal non-medical reasons, one due to menopause and one who decided to have surgery in another hospital).
Power calculation for sample size performed and analysis by intention to treat.
Source of funding not reported. 
ParticipantsPremenopausal women with median age 46 years (range 43-48) were recruited from 4 Italian centres specialising in vaginal surgery.
Inclusion criteria: premenopausal (FSH<30 mIU/ml), symptomatic fibroids requiring hysterectomy, uterine volume of 12 to 16 gestational weeks, mobile uterus with volume 380-680ml on ultrasound, regular vaginal accessibility, no adnexal tumours at clinical and ultrasound examination.
Exclusion criteria: uncertainty about future childbearing, use of GnRH agonists in the past 6 months, previous pelvic interventions with the exception of caesarian section, pelvic inflammatory disease or endometriosis, urinary stress incontinence, moderate or severe genital prolapse, clotting disorders, unstable general conditions. 
InterventionsRx: Intramuscular triptorelin depot injections 3.75mg (Decapeptyl) monthly prior to hysterectomy
Control: Immediate surgery (hysterectomy)
Duration: 3 months. 
OutcomesPre-operative uterine volume (mls)
Duration of surgery (mins)
Intra-operative blood loss (mls)
Degree of difficulty of surgery
Frequency of blood transfusions
Proportion undergoing vaginal rather than abdominal hysterectomy
Post-operative complications
Post-operative haemoglobin (g/dL)
Post-operative haematocrit (%)
Patient satisfaction (not included in the review) 
NotesHysterectomy was by both the vaginal and abdominal route but data not provided separately for these groups so separate analysis not possible. 
Allocation concealment
StudyVerspyck 2000 
MethodsBalanced randomisation list predefined for each centre and balanced after every 4 women.
Multicentre study (10 centres) with no blinding.
Number of women randomised: 56
Number of women analysed: 46
Exploratory intention to treat analysis but 10 women withdrew before the completion of the study (5 from each group), 2 for inefficacy, 6 for adverse events, 1 for protocol deviation and 1 lost to follow-up.
No power calculation for sample size.
Source of funding not stated. 
ParticipantsWomen with symptomatic fibroids indicating surgery (mean age 41.3 years) were recruited from 10 medical centres in France.
Inclusion criteria: baseline pelvic ultrasound showing evidence of >=1 fibroid >=5cm in diameter or submucuous fibroids.
Exclusion criteria: amenorrhea; progestin or GnRH analogue treatment in previous 6 months; administration of another hormone therapy (except insulin); calcified fibroids; fibroids causing acute compressive complications. 
InterventionsRx: Leuprorelin 3.75mg monthly (subcutaneous)
Control: Lynestrenol 5mg twice daily from day 5 to 25 of the cycle
Duration: 4 months. 
OutcomesUltrasound reduction of myoma diameter
Percentage decrease in myoma diameter
Intensity of pelvic pain
Proportion with change in pelvic pain
Proportion with change in other symptoms
Pre-operative haemoglobin
Post-operative haemoglobin
Blood transfusion rate
Adverse events 
Notes 
Allocation concealment
StudyZullo 1996 
MethodsComputer generated random assignment to 2 centres in the study, with no blinding.
Two centres, parallel group design.
Number of women randomised: n=74.
Number of exclusions post randomisation: n=7 (2 from Rx group and 5 from control group, either because fibroid pedunculated or <4cc in volume or because of severe adhesions or endometriosis).
Power calculation performed and intention to treat analysis.
Source of funding not stated. 
ParticipantsWomen, aged 24 to 45 years (mean 37.2 years), with symptomatic fibroids, recruited from a university department and a private centre for surgery in Naples, Italy.
Inclusion criteria: (1) history of infertility >3 years or recurrent abortions, (2) symptoms of increased vaginal bleeding, pelvic pain or pressure (3) lack of pedunculation of the main myoma with size 4cc-500cc from ultrasound, (4) presence of <=4 myomas per woman, (5) absence of submucosal fibroids from hysteroscope, (6) absence of calcification in main myoma from ultrasound, (7) absence of atypical hyperplasia from endometrial biopsy, (8) absence of abnormal pap smear, (9) negative urine pregnancy test result. 
InterventionsRx: Intramuscular leuprolide acetate depot 3.75mg followed by laparoscopic myomectomy.
Control: No pre-operative treatment before laparoscopic myomectomy.
Duration of GnRH treatment: 2 months. 
OutcomesMain outcomes:
Duration of operation (also analysed separately in strata, number of fibroids, volume of fibroids and echogenicity)
Intra-operative blood loss (mls)
Post-operative haemoglobin (g/dl)
Secondary outcomes:
Pre-operative uterine volume (cc)
Pre-operative fibroid volume (cc)
Post-operative complication rate
Intra-operative blood transfusion rate
Change in fertility status (data not provided) 
NotesAttempt made to contact author for additional data but no reply received. 
Allocation concealment


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Benagiano 1992 The relevant outcome in the publication, post-operative complications, was given as a score rather than a proportion as contained in the table of comparisons. Contact was attempted with the principal author for extra information but no reply was received. 
Ylikorkala 1995 The author was contacted for extra information not contained in the publication but no reply was received. The study population consisted of women with fibroids and women with menometrorrhagia and pelvic pain and data were not provided separately for the women with fibroids. 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Audebert 1994{Solo datos publicados}
Audebert AJM, Madenelat P, Querleu D, Pontonnier G, Racinet C, Renaud R, Gillet J-Y, Raudrant D, Lansac J, Brettes J-P. Deferred versus immediate surgery for uterine fibroids: clinical trial results. Br J Obstet Gynaecol 1994;101(Suppl):29-32.

Balasch 1995{Solo datos publicados}
Balasch J, Manau D, Mimo J, Duran M, Puerto B, Vanrell JA. Trial of routine gonadotropin releasing hormone agonist treatment before abdominal hysterectomy for leiomyoma. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74:562-565.

Benagiano 1996{Solo datos publicados}
Benagiano G, Kivinen ST, Fadini R, Cronje H, Klintorp S, van der Spuy Z. Zoladex (goserelin acetate) and the anemic patient: results of a multicenter fibroid study. Fertil Steril 1996;66:223-229.

Bustos Lopez 1995{Solo datos publicados}
Bustos Lopez HH, Miranda Rodriguez JA, Kably Ambe A, Serviere Zaragoza C, Espinoza de los Monteros A, Alvarado Duran A. Pre-operative medical treatment of uterine leiomyomatosis with hypophysiary gonadotropin releasing hormone analogues [Tratamiento medico preoperatorio de leiomiomatosis uterina con analogos de hormona liberadora de gonadotropinas hipofisarias]. Ginec Obst Mex 1995;63:356-364.

Cagnacci 1994{Solo datos publicados}
Cagnacci A, Paoletti AM, Soldani R, Angiolucci M, Arangino S, Falqui A, Melis GB. Role of goserelin-depot in the clinical management of uterine fibroids. Clin Exp Obst Gyn 1994;21:263-65.

Campo 1999{Solo datos publicados}
*Campo S, Garcea N. Laparoscopic myomectomy in premenopausal women with and without preoperative treatment using gonadotropin-releasing hormone analogues. Human Reproduction 1999;14(1):44-48.

Cetin 1995{Solo datos publicados}
Cetin MT, Vardar MA, Demir SC. Kibar M. Administration of preoperative gonadotropin releasing hormone agonist (buserelin) for uterine leiomyomas. Ann Med Sci 1995;4:102-108.

D'Anna 1994{Solo datos publicados}
D'Anna R, Palmara V, Lo Re C, Scilipoti A, Leonardi I. Short treatment with leuprolide acetate depot before hysterectomy for uterine leiomyomata [Breve trattamento con leuprolide acetato depot prima di intervento chirurgico per leiomiomatosi uterina [Italian]]. Min Ginecol 1994;46:343-46.

Fedele 1990{Solo datos publicados}
Fedele L, Vercellini P, Bianchi S, Brioschi D, Dorta M. Treatment with GnRH agonists before myomectomy and the risk of short-term myoma recurrence. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:393-96.

Friedman 1989{Solo datos publicados}
Friedman AJ, Daly M, Juneau-Norcross M, Fine C, Rein MS. Recurrence of myomas after myomectomy in women pretreated with leuprolide acetate depot or placebo. Fert Steril 1992;58:205-208.

*Friedman AJ, Rein MS, Harrison-Atlas D, Garfield JM, Doubilet PM. A randomized, placebo-controlled, double-blind study evaluating leuprolide acetate depot treatment before myomectomy. Fertil Steril 1989;52:728-33.

Gerris 1996{Solo datos publicados}
Gerris J, Degueldre M, Peters AAW, Romao F, Stjernquist M, Al-Taher H. The place of zoladex in deferred surgery for uterine fibroids. Horm Res 1996;45:279-284.

Golan 1993{Solo datos publicados}
*Golan A, Bukovsky I, Pansky M, Schneider D, Weinraub Z, Caspi E. Pre-operative gonadotropin-releasing hormone agonist treatment in surgery for uterine leiomyomata. Hum Reprod 1993;8(3):450-52.

Golan A, Bukovsky I, Schneider D, Pansky M, Caspi E. Preoperative GnRH-analog treatment in surgery for uterine myomas. 3rd International Sympoisum on Gynaecological Endocrinology, Switzerland, 25-28 Feb 1993. 1993:15.

Lumsden 1994{Solo datos publicados}
Lumsden MA, Thomas E, Coutts JRT et al. Goserelin pre-treatment facilitates abdominal hysterectomy for the removal of uterine leiomyomata (fibroids). Gynecol Endocrinol 1990;4(Suppl):41-44.

*Lumsden MA, West CP, Thomas E, Coutts J, Hillier H, Thomas N, Baird DT. Treatment with the gonadotropin releasing hormone-agonist goserelin before hysterectomy for uterine fibroids. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:438-442.

Nikolov 1997{Solo datos publicados}
Nikolov A, Karageosov I. Preoperative use of zoladex for treatment of uterine fibromyomas (abstract). Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76(Suppl):31.

Shaw 1989{Solo datos publicados}
Shaw RW. Mechanism of LHRH analogue action in uterine fibroids. Horm Res 1989;32(suppl 1):150-153.

Shaw 1996
Shaw RW. Placebo controlled comparison of the effectiveness of the microparticles depot formulation of buserelin in the pre-operative management of patients with uterine fibroids. Clinical/biometric report, Hoechst Marion Roussel, UK Ltd 1996.

Stovall 1994{Solo datos publicados}
Stovall TG, Ling FW, Henry LC. A randomized trial evaluating leuprolide acetate before hysterectomy as treatment for leiomyomas. Am J Obstet Gynecol 1991;164:1420-5.

*Stovall TG, Summitt Jr RL, Washburn SA, Ling FW. Gonadotropin-releasing hormone agonist use before hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1744-51.

Stovall 1995{Solo datos publicados}
Stovall TG, Muneyyirci-Delale O, Summitt Jr RL, Scialli AR. GnRH agonist and iron versus placebo and iron in the anemic patient before surgery for leiomyomas: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1995;86:65-71.

Vercellini 1998{Solo datos publicados}
Vercellini P, Crosignani PG, Mangioni C, Imparato E, Ferrari A, De Giorgi O. Treatment with a gonadotrophin releasing hormone agonist before hysterectomy for leiomyomas: results of a multicentre, randomised controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1998;105(11):1148-54.

Verspyck 2000{Solo datos publicados}
*Verspyck E, Marpeau L, Lucas C. Leuporelin depot 3.75 mg versus lynestrenol in the preoperative treatment of symptomatic uterine myomas: a multicentre randomised trial. European Journal of Obstetrics Gynecology and Reproductive BIology 2000;89:7 - 13.

Zullo 1996{Solo datos publicados}
*Zullo F, Pellicano M, DeStefano R, Zupi E, Mastrantonio P. A prospective randomised study to evaluate leuprolide acetate treatment before laparascopic myomectomy: Efficacy and ultrasonographic predictors. American Journal of Obstetetrics and Gynecology 1998;178:108-112.

Zullo F, Pellicano M, Di Carlo C, DeStefano R, Mastrantonio P, Nappi C. GnRH-a pretreatment and laparoscopic intramural myomectomy: efficacy and ultrasonographic correlations (abstract). American Society of Reproductive Medicine. 1996:S134.


Benagiano 1992
Benagiano G, Morini A, Primiero FM. Fibroids: overview of current and future treatment options. J Obstet Gynaecol 1992;99(Suppl 7):18-22.

Ylikorkala 1995
Ylikorkala O, Tiitinen A, Hulkko S, Kivinen S, Nummi S. Decrease in symptoms, blood loss and uterine size with nafarelin acetate before abdominal hysterectomy: a placebo-controlled, double-blind study. Hum Reprod 1995;10:1470-74.


Gambardella 1995
Gambardella F, Capicotto V, Cuneo P, Daminani A, Proto M. Uso preoperatorio degli analoghi del Gn-RH nel trattamento della leiomiomatosi uterina sintomatica. Giorn It Ost Gin 1995;11:658-662.

Nakano 1998
Nakano H, Kawasima M, Okada S, Igarashi T, Maejima M, Ogino M. The study of the effect of presurgical GnRH agonist treatment for women with uterine leiomyoma - effect on the myoma volume and the operation. Jpn J Fertil Steril 1998;43:289 - 293.

Reinsch 1994
Reinsch RC, Murphy AA, Morales AJ, Yen SSC. The effects of RU 486 and leuprolide acetate on uterine artery blood flow in the fibroid uterus: a prospective randomised study. Am J Obstet Gynecol 1994;170(6):1623-1628.


Buttram 1981
Buttram VC Jr, Reiter RC. Uterine leiomyomas: Etiology, symptamology, and management. Fertil Steril 1981;36:433-445.

Crosignani 1996
Crosignani PG, Vercellini P, Meschia M, Oldani S, Bramante T. GnRH agonists before surgery for uterine leiomyomas. J Reprod Med 1996;41:415-421.

Davis 1995
Davis KM, Schlaff WD. Medical management of uterine fibromyomata. Obs Gynecol Clin Nth Am 1995;22(4):727-738.

Friedman 1990
Friedman AJ, Lobel SM, Rein MS, Barbieri RL. Efficacy and safety considerations in women with uterine leiomyomas treated with gonadotrophin-releasing hormone agonists: the estrogen window hypothesis. Am J Obstet Gynaecol 1990;163:1114-1119.

Gardner 1992
Gardner RL, Shaw RW. GnRH agonists and blood loss at surgery. In: Shaw RW, editor(s). Anaesthesia Reproductive Endocrinology. Vol. 4: Uterine Fibroids, Carnforth, UK: Parthenon Publishing, 1992:123-134.

Geirsson 1993
Geirsson RT. Intrauterine volume measurement techniques and uteroplacental growth. In: Chervenak FA, Isaacson GC, Campbell S, editor(s). Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Boston: Little Brown & Co, 1993:405-12.

Healy 1992
Healy DL, Vollenhoven BJ. The role of GnRH agonists in the treatment of uterine fibroids. Br J Obstets Gynaecol 1992;99(Suppl 7):23-26.

Matta 1989
Matta WHM, Shaw RW, Nye M. Long-term follow-up of patients with uterine fibroids after treatment with the LHRH agonist buserelin. Br J Obstet Gynaecol 1989;96:200-206.

Stovall 1989
Stovall TG. Rationale for the short-term use of luteinising hormone-releasing hormone analogues in the treatment of uterine myomata. Horm Res 1989;32(Suppl 1):134-136.

Stovall 1991
Stovall TG, Ling FW, Henry LC, Woodruff MR. A randomized trial evaluating leuprolide acetate before hysterectomy as a treatment for leiomyomas. Am J Obstet Gynecol 1991;164:1420-1425.

Tamaya 1985
Tamaya T, Fujimoto J, Okada H. Comparison of cellular levels of steroid receptors in uterine leiomyomas and myometrium. Acta Gynaecol Scand 1985;64:307-309.

Vercellini 1993
Vercellini P, Vendola N, Ragni G, Trespidi L, Oldani S, Crosignani PG. Abnormal uterine bleeding associated with iron-deficiency anemia: Etiology and role of hysteroscopy. J Reprod Med 1993;38:502-504.

Vessey 1992
Vessey MP, Villard-Mackintosh L, McPherson K, Coulter A, Yeates D. The epidemiology of hysterectomy: findings in a large cohort study. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:402-440.

Vollenhoven 1990
Vollenhoven BJ, Lawrence AS, Healy DL. Uterine fibroids: a clinical review. Brit J Obstets Gynaecol 1990;97:285-298.

Vollenhoven 1994
Vollenhoven BJ, Pearce P, Herington AC, Healy DL. Steroid receptor binding and messenger RNA expression in fibroids from untreated and gonadotrophin-releasing hormone agonist pretreated women. Clin Endocrinol 1994;40(4):537-544.

Wallach 1992
Wallach EE. Te Linde's Operative Gynaecology. In: Thompson JD, Rock JA, editor(s). Te Linde's Operative Gynaecology. 7th Edition. Philadelphia: Lippincott, 1992.

West 1992
West CP, Lumsden MA, Baird DT. Goserelin (Zoladex) in the treatment of fibroids. Br J Obstet Gynaecol 1992;99(Suppl 7):27-30.

Whitfield 1986
Whitfield CR. Obstetrics and Gynaecology for Postgraduates. In: Dewhurst Sir J, editor(s). Obstetrics and Gynaecology for Postgraduates. 4th Edition. London: Blackwell Scientific Publications, 1986:726-733.

Wilson 1980
Wilson EA, Yang F, Rees ED. Estradiol and progesterone binding in uterine leiomyomata and in normal uterine tissue. Obstet Gynecol 1980;55:20-24.

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
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01 TRATAMIENTO CON ANÁLOGOS DE GNRH VERSUS PLACEBO O NINGÚN PRETRATAMIENTO (RESULTADOS PREOPERATORIOS)
Medida de resultadoNº de estudiosNo.de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Hemoglobina (preoperatoria)9541Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%0.98 [0.74, 1.22]
02 hematocrito (preoperatorio)4138Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%3.14 [1.78, 4.51]
03 Volumen uterino (ml) (preoperatorio)15978Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%-159.04 [-169.05, -149.03]
04 Tamaño uterino (semanas de gestación) (preoperatorio)3273Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%-2.16 [-2.32, -2.00]
05 Volumen del fibroma (ml) (preoperatorio)6461Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%-12.49 [-18.34, -6.64]
06 Puntuación total de síntomas pélvicos3372Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%-2.12 [-2.38, -1.87]
07 Proporción sin cambio en los síntomas pélvicos2495Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.48 [0.33, 0.70]
08 Proporción sin cambio en la dismenorrea1186Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.27 [0.15, 0.49]
09 Proporción sin cambio en la dispareunia1143Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.63 [0.29, 1.38]
10 Frecuencia total de eventos adversos2412Odds-Ratio de Peto IC del 95%2.07 [1.26, 3.40]
11 Eventos adversos - sofocos4534Odds-Ratio de Peto IC del 95%6.49 [4.58, 9.19]
12 Eventos adversos - cefalea4534Odds-Ratio de Peto IC del 95%1.44 [0.98, 2.11]
13 Eventos adversos - dolor2398Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.54 [0.27, 1.07]
14 Eventos adversos - náuseas2398Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.81 [0.37, 1.76]
15 Eventos adversos - mareos2398Odds-Ratio de Peto IC del 95%1.85 [0.84, 4.12]
16 Eventos adversos - depresión3463Odds-Ratio de Peto IC del 95%2.07 [0.90, 4.79]
17 Eventos adversos - artralgia2398Odds-Ratio de Peto IC del 95%1.46 [0.59, 3.61]
18 Eventos adversos - astenia2398Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.76 [0.40, 1.46]
19 Eventos adversos - vaginitis4534Odds-Ratio de Peto IC del 95%4.01 [2.12, 7.58]
20 Eventos adversos - dolor abdominal2398Odds-Ratio de Peto IC del 95%1.77 [0.67, 4.70]
21 Eventos adversos - cambios cutáneos2261Odds-Ratio de Peto IC del 95%1.27 [0.51, 3.14]
22 Eventos adversos - hirsutismo165Odds-Ratio de Peto IC del 95%4.71 [0.89, 24.99]
23 Eventos adversos - cambio en la libido3332Odds-Ratio de Peto IC del 95%2.00 [0.87, 4.62]
24 Eventos adversos - cambio en el tamaño de la mama2261Odds-Ratio de Peto IC del 95%7.73 [2.40, 24.88]
25 Eventos adversos - sudoración2261Odds-Ratio de Peto IC del 95%8.27 [4.46, 15.31]
26 Eventos adversos - dolor mamario2398Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.48 [0.20, 1.15]
27 Retiro debido a eventos adversos4628Odds-Ratio de Peto IC del 95%2.47 [1.04, 5.87]
02 TRATAMIENTO CON ANÁLOGOS DE GNRH VERSUS SIN PRE-RX O PLACEBO ANTES DE LA MIOMECTOMÍA (RESULTADOS OPERATORIOS Y POSTOPERATORIOS)
Medida de resultadoNº de estudiosNo.de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Pérdida sanguínea intraoperatoria (ml)8263Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%-67.46 [-90.55, -44.37]
02 Duración de la cirugía (mins)5190Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%4.20 [-2.69, 11.08]
03 Duración de la estancia hospitalaria (días)278Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%0.10 [-0.46, 0.67]
04 Proporción con incisión vertical128Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.11 [0.02, 0.75]
05 Proporción de transfusiones sanguíneas4121Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.86 [0.26, 2.85]
06 Proporción con recurrencia postoperatoria de fibromas242Odds-Ratio de Peto IC del 95%4.01 [1.09, 14.66]
07 Proporción con complicaciones postoperatorias5190Odds-Ratio de Peto IC del 95%1.13 [0.47, 2.75]
08 Hemoglobina postoperatoria167Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%0.80 [0.22, 1.38]
09 Proporción sin cambio en la calidad de vida118Odds-Ratio de Peto IC del 95%1.00 [0.12, 8.67]
10 Proporción sin cambio en el estado de fertilidad124Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.51 [0.11, 2.47]
03 TRATAMIENTO CON ANÁLOGOS DE GNRH VERSUS SIN PRE-RX O PLACEBO ANTES DE LA HISTERECTOMÍA (RESULTADOS OPERATORIOS Y POSTOPERATORIOS)
Medida de resultadoNº de estudiosNo.de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Pérdida sanguínea intraoperatoria (mL)7419Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%-57.98 [-75.66, -40.30]
02 Duración de la operación (minutos)9748Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%-5.18 [-8.62, -1.75]
03 Duración de la estancia hospitalaria (días)5392Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%-1.06 [-1.22, -0.90]
04 Proporción con incisión vertical4529Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.36 [0.23, 0.55]
05 Proporción de transfusiones sanguíneas7689Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.58 [0.32, 1.04]
06 Número de pacientes sometidas a procedimiento vaginal antes que abdominal4455Odds-Ratio de Peto IC del 95%4.70 [2.97, 7.45]
07 Proporción con complicaciones postoperatorias7620Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.62 [0.39, 0.97]
08 Proporción con cirugía dificultosa5712Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.72 [0.52, 1.00]
09 Hemoglobina postoperatoria3240Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%0.81 [0.51, 1.11]
10 hematocrito postoperatorio2173Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%1.76 [1.14, 2.37]
04 TRATAMIENTO CON ANÁLOGOS DE GNRH VERSUS OTROS TRATAMIENTOS MÉDICOS ANTES DE CUALQUIER CIRUGÍA
Medida de resultadoNº de estudiosNo.de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Disminución en el diámetro del mioma antes de la cirugía (%)146Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%19.20 [6.43, 31.97]
02 Disminución del hematocrito después de la cirugía (%)142Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%-7.80 [-14.32, -1.28]
03 Disminución de la hemoglobina después de la cirugía (%)142Diferencia de medias ponderada (Efectos fijos) IC del 95%-6.60 [-14.17, 0.97]
04 Proporción de transfusiones sanguíneas142Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.21 [0.03, 1.70]
05 Eventos adversos - sofocos156Odds-Ratio de Peto IC del 95%5.11 [1.75, 14.93]
06 Eventos adversos - cefalea156Odds-Ratio de Peto IC del 95%3.89 [1.11, 13.56]
07 Eventos adversos - náuseas156Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.31 [0.06, 1.72]
08 Eventos adversos - aumento de peso156Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.43 [0.07, 2.74]
09 Eventos adversos - edema156Odds-Ratio de Peto IC del 95%2.02 [0.26, 15.66]
10 Eventos adversos - trastornos del sueño156Odds-Ratio de Peto IC del 95%2.02 [0.26, 15.66]
11 Eventos adversos - cambios en el estado de ánimo156Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.33 [0.03, 3.48]
12 Eventos adversos - sequedad vaginal156Odds-Ratio de Peto IC del 95%6.02 [0.78, 46.69]
13 Eventos adversos - trastorno cutáneo156Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.68 [0.09, 5.25]
14 Proporción sin cambio en los síntomas pélvicos antes de la cirugía124Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.97 [0.20, 4.71]
15 Proporción sin cambio en otros síntomas del fibroma antes de la cirugía140Odds-Ratio de Peto IC del 95%0.29 [0.07, 1.15]


CARÁTULA
Titulo

Tratamiento preoperatorio con análogos de GnRH antes de la histerectomía o la miomectomía para los fibromas uterinos

Autor(es)

Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M

Contribución de los autores

Beverley Vollenhoven seleccionó los ensayos para su inclusión en la revisión, evaluó la calidad de los ensayos incluidos y extrajo los datos, analizó el protocolo y el borrador final de la revisión, y redactó la sección de "Conclusiones" en el resumen.
Martin Sowter redactó las secciones "Discusión" y "Conclusiones" de la revisión, y realizó comentarios sobre el borrador final.
Anne Lethaby registró el título, preparó el protocolo e incorporó los cambios sugeridos, realizó las búsquedas, seleccionó los ensayos para su inclusión en la revisión, evaluó la calidad de los ensayos incluidos y extrajo los datos, introdujo los datos, preparó el borrador final de la revisión e incorporó los cambios sugeridos de la evaluación por pares.

La revisión se actualizó en Octubre 2000. Anne Lethaby, Sue Furness y especialistas de la información empleados por BJM Clinical Evidence realizaron búsquedas adicionales. Anne Lethaby y Beverley Vollenhoven seleccionaron los ensayos adicionales para la inclusión y extrajeron los datos de los ensayos incluidos. Anne Lethaby introdujo los datos y realizó modificaciones al texto de la revisión.

Número de protocolo publicado inicialmenteLa información no está disponible
Número de revisión publicada inicialmente1998/4
Fecha de la modificación más reciente08 noviembre 2000
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente10 enero 2001
Cambios más recientes Se realizó una enmienda significativa de esta revisión en Octubre 2000. Se identificaron 7 nuevos ensayos de una búsqueda actualizada y se efectuaron cambios a la estructura de las comparaciones (el tratamiento con los GnRHa fue comparado con un derivado del progestágeno en un ensayo). Se efectuaron enmiendas menores a las estimaciones pero no se alteraron las conclusiones significativas.
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos27 octubre 2000
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Ms Anne Lethaby
Section of Epidemiology and Biostatistics (Level four)
School of Population Health
Tamaki Campus, University of Auckland
Private Bag 92019
Auckland
NEW ZEALAND
tel: 64 9 373 7599
a.lethaby@auckland.ac.nz
fax: 64 9 373 7503
Número de la Cochrane LibraryCD000547
Grupo editorialCochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group
Código del grupo editorialHM-MENSTR


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • Health Research Council, Auckland NEW ZEALAND
Recursos internos
  • Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Auckland NEW ZEALAND

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Antineoplastic Agents, Hormonal [therapeutic use]; Chemotherapy, Adjuvant; Gonadotropin-Releasing Hormone [analogs & derivatives]; Hysterectomy; Leiomyoma [drug therapy] [surgery]; Myometrium [surgery]; Randomized Controlled Trials; Uterine Neoplasms [drug therapy] [surgery]

Mesh check words: Female Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.